kemoterapötik ilaçlar - Ankara Üniversitesi Açık Ders Malzemeleri

KEMOTERAPÖTİK İLAÇLAR

Bakteri, protozoa, mantar, kurt (helmint) veya
virüslerin meydana getirdiği enfeksiyon veya
tümoral (neoplastik) hastalıkların tedavisine
kemoterapi; kullanılan kimyasal bileşiklere
kemoterapötikler denir. İlk kez Paul Ehrlich
tarafından ortaya atılmış latince kökenli bir
kelimedir.
Tarihsel Gelişim


19.yy sonlarına kadar kullanılan ilaçların çoğunu
mineraller ya da bitkisel kaynaklı ilaçlar
oluşturmaktaydı. O dönemlerde kullanılan en önemli
kemoterapötik maddeleri sıtma tedavisinde kullanılan
“kinin” ve frengi’de kullanılan “civa” idi.
İlk antibakteriyel maddeler Cu, Hg, Zn gibi metal
tuzları, halojenler (özellikle iyot) ve fenollerdir.
Ancak günümüzde bu bileşikler toksik etkileri fazla
olduğu için haricen kullanılan antiseptikler sınıfına
dahil edilmişlerdir.

Fenollerden sonra oksijenli su, ozon, borik asit, salisilik ve
benzoik asit gibi bazı organik asitler, alkoller, formol gibi
bileşikler de harici antiseptik bileşikler kullanılmaya
başlanmıştır.

1907 yılında Paul Ehrlich, metilen mavisi veya trypan
kırmızısının sıtma tedavisinde dahilen kullanılabileceğini (bu
boyaların sadece hastalık etkeni olan mikropları boyadığını,
buna karşılık memeli hücrelerinin boyamadığını farkederek)
keşfetmiştir. Fakat Ehrlich’in esas başarısı 1909-1910
yıllarında frengi tedavisinde başarılı olduğunu bulduğu
“Salvarsan” adlı organik arsenik bileşiği olmuştur. Böylece ilk
sistemik etkili ilaçlar Ehrlich’le başlamıştır.
Salvarsan, Arsenamin ya da 606 adıyla bilinen ilk
kemoterapötik ajan
Anti = karşı Biyos = yaşam
Çeşitli mikroorganizmalar tarafından doğal olarak
üretilen veya kimyasal sentez yoluyla elde edilen, diğer
mikroorganizmaları öldüren veya çoğalmasını durduran
maddelerdir.
6
1928 yılında, Alexander Fleming
tarafından bulunan “Penisilin” ilaç
tedavisinde yeni bir dönem açmıştır.
Fleming,
Staphylococcus
aureus
kültürlerinde
çalışırken
“Penicillum
notatum” adıyla bilinen küfün bulaştığı
bölgelerde
bakteri
üremediğini
gözlemlemiş ve kültürden bu küfü izole
ederek üretmiştir. Ürettiği küfün, insanda
hastalık etkeni olan birçok bakteriyi
öldürebilen bir bileşik olduğunu bulmuş
ve “penisilin” adını vermiştir. Ancak
Fleming tarafından izole edilen penisilin,
saf olmaması ve dayanıksız olması
nedeniyle uzun süre kullanılamamıştır.
Penicillium notatum
Penisillum ve aspergillus türleri içeren çeşitli mantarlar
Penisilin temel yapısı
1940 yılında Howard Florey ve Ernst Chain,
penisilini saf olarak izole etmiştir ve bu bileşik
özellikle 2. Dünya savaşı sırasında tifo ve paratifo
hariç hemen hemen bütün gram(+) enfeksiyonlarda
yaygın şekilde kullanılmıştır.
Penisilinin
bulunuşu
antibakteriyel
kemoterapötide antibiyotik çağının açılmasını
sağlamıştır.
The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1945
"for the discovery of penicillin and its curative effect in various infectious diseases"

Sir Alexander Fleming
1/3 of the prize
United Kingdom
London University
London, United Kingdom
b. 1881
(in Lochfield, Scotland)
d. 1955
Ernst Boris Chain
1/3 of the prize
United Kingdom
University of Oxford
Oxford, United Kingdom
b. 1906
(in Berlin, Germany)
d. 1979
Sir Howard Walter Florey
1/3 of the prize
Australia
University of Oxford
Oxford, United Kingdom
b. 1898
d. 1968



















1820-1945
1839
1860-1867
1880
1907
1909
1928
1932
1935
1940
1944
1945
1946
1947
1948
1952
1959
1968
1972
Kinin izolasyonu ve sentezi (Pelletier)
İyodun antiseptik etkisi
Fenolün antiseptik etkisi
Civaklorürün antibakteriyel etkisi (Koch)
Trypan kırmızısı (Ehrlich)
Salvarsan (Ehrlich)
Penicillum notatum (Fleming)
Prontosil
Sülfanilamid
Penisilin izolasyonu (Florey ve Chain)
Streptomisin
Basitrasin, Trimetoprim
PAS
Kloramfenikol
Tetrasiklinler
Eritromisin
Yarısentetik penisilinler
Rifamisin
Mikonazol
Kemoterapide Ana Prensip; kullanılan kimyasal
maddenin hastalık etkeni organizmaya etki
göstermesidir.

Bakteri
hücresi,
memeli
hücrelerinden
yapısal
olarak
farklılık gösterir. Bakteri hücre
membranında farklı olarak bir de
“hücre duvarı” denen bir yapı
bulunur. Bunu hücrenin koruyucu
mantosu olarak adlandırmak
mümkündür. Bu hücre duvarı, bir
karbohidrat-peptit polimerinden
oluşan müreinden yapılmıştır. Bu
mantonun genişliği gram (+)
bakterilerde 15-35 mm gram (-)
bakterilerde 6-9 mm dir.
Mürein tabakası;
- Hücreyi osmotik lizize karşı korur.
- Hücreye şeklini verir.
- Bakteri hücre duvarında, NAM-NAG disakkaridleri kısa
amino asit zincirleri ile çapraz bağlanarak peptidoglikan
polimerini oluştururlar.
N-acetyl glucosamine (NAG) ve N-acetyl muramic
acid (NAM) iki şekerdir. NAM, sadece hücre duvarında
bulunur, doğada başka yerde bulunmaz. Bir yan zincir
aracılığıyla NAM moleküllerinden birbirine çapraz
bağlarla bağlanarak birkaç katlı peptidoglikan polimeri
oluşturur.
Örn; penisilinler, bakteri hücre duvarının
yapımını önleyerek bakterinin ölümünü sağlar.
Bazı antibiyotikler ise bakterilerde protein
sentezini inhibe ederek etki gösterir ancak
protein sentezini inhibe ederek etki gösteren
antibiyotikler penisilinlere göre daha toksik
bileşiklerdir.
Kemoterapötikler,
vücut
sıvılarında
oluşturdukları
konsantrasyonda
mikroorganizmalar üzerindeki etki derecelerine göre iki gruba ayrılırlar.
1- Bakteriyostatik etki gösterenler; bakteri hücrelerinin gelişmesini önler, bakteriyi
doğrudan öldürmezler (tetrasiklinler, sülfonamidler, kloramfenikol, makrolitler,
mikonazol (fungustatik).
2- Bakterisit etki gösterenler; bakteri hücresini yok ederler (penisilinler, sülfonamidler,
aminoglikozitler, vankomisin, florokinolonlar, amfoterisin (fungusit)
Bazı bileşikler de bakterilerin gelişmesini yavaşlatır. Bu tür bileşiklere subinhibitör
etkili bileşikler denir ve minimal aktif konsantrasyon (MAK) ile değerlendirilir. Bu
dozda ne bakteriyostatik etki ne de bakterisit etki söz konusudur. Sadece bakterinin
gelişme ve üremesi çok yavaşlamıştır.
.
MİK (Minimum İnhibitör Konsantrasyon) değeri ile antibiyotik etkiler
kıyaslanır (mg/ml).
MİK değeri 1 mg/ml’den az ise kuvvetli etki,
MİK değeri 1-10 mg/ml ise orta kuvvetli etki,
.
MİK değeri 10 mg/ml’den büyük ise zayıf etki kastedilmektedir
Rezistans (Direnç)
Direnç, bir bakterinin antimikrobiyal bir ajanın bakterisit veya bakteriyostatik
etkisine karşı koyabilme yeteneğidir. Direnç gelişimi ve yayılımı genellikle
gereksiz ve uygunsuz antibiyotik kullanımına bağlanmakla birlikte, antibiyotik
direncinin yalnızca yaygın antibiyotik kullanımı sonucu değil, bakterilerin olumsuz
çevre koşullarında yaşamını sürdürmek için kullandığı savunma sürecinin bir
parçası olduğu da belirtilmektedir. Günümüzde tüm dünyada bir yandan hızla yeni
ilaçlar geliştirilmekte iken, öte yandan bunlara süratle direnç kazanan
mikroorganizmalarla oluşan enfeksiyonlar bildirilmekte ve sorunun boyutları
giderek büyümektedir.
Eğer bir bakteriye karşı saptanan antibakteriyel ilacın MİK değeri, ilaç için
saptanan en yüksek serum ve doku konsantrasyonundan daha büyükse bakterinin bu
ilaca karşı direnç kazanmış olduğunu gösterir. Genelde iki tip direnç vardır.
a-Doğal Direnç
Bu tür direnç bakterinin temel özelliğidir ve ilaç kullanımı ile ilgisi
yoktur, kalıtsal değildir. Mikroorganizmaların tür özelliği olarak
ilacın hedefi olan yapıyı taşımamaları veya ilacın yapısal özelliği
nedeniyle hedefine ulaşamamasının sonucudur. Örneğin, ilacın
dış membrandan geçememesi nedeniyle gram(-) bakteriler
vankomisine doğal olarak dirençlidirler. Ayrıca Pseudomonas
aeruoginosa’ya karşı benzilpenisilin, E. coli’ye karşı da tetrasiklin
duyarlı değildir.
Direnç kendiliğinden oluşur. Bu durumda tedaviye başlamadan
önce in-vitro duyarlık testleri (antibiyogram) yapılmalıdır.
b-Sonradan (kazanılmış) Direnç
Bir ilacın ilk kullanımından sonra bakteride bir mutasyon görülür ve
ilaçta doz aşımı olursa, yani ikinci kullanımında daha yüksek dozda ilaç
verilmesi gerekiyorsa, bu durumda kazanılmış direnç ortaya çıkar.
Sonradan oluşan bu direnç tipi oluşum hızına göre ikiye ayrılır:
Tek basamaklı direnç (Streptomisin tipi)
Çok basamaklı direnç (Penisilin,tetrasiklin tipi)
Birçok mikroorganizmada, özellikle bakterilerde kromozomlarda
oluşturdukları yeni oluşumlarla direnç ortaya çıkar. Buna kromozomal
direnç denir.
-
Bunun yanında kromozom dışında DNA bağımlı direnç
de görülür. Buna ekstrakromozomal direnç denir. Bu durum
genetik materyalde oluşan değişimi simgeler. Bakterilerde
oluşan bu direnç plasmitlerde bulunur. Oluşan bu dirençli
plasmitlerle diğer bakteriler arasında bir taşınım ( transfer) söz
konusu olur. Böylece antibiyotik direnci bir çok bakteri için
yaygınlaşmış olur.
Dirençli plasmit
Genelde plasmit bir halkalı formda DNA molekülüdür. Bir
veya birçok gen yanında saptanabilir. Rezistans-transfer-faktör
(RTF aracılığı ile plasmitin hücrelerarası taşınımını sağlanır.
Gram (-) bakterilerde bu taşınım konjügasyonla olur. Bu
konjügasyon tek bakteriye özel olmayıp diğer bakterilere de
kolayca transfer olur.
Çapraz direnç (paralel direnç)
Birden fazla antibakteriyel bileşiğe olan dirençtir. Bakteri bir ilaca
direnç kazanmışsa yapı olarak ona yakın tüm bileşiklere de aynı direnci
gösterir. Aynı grup maddeler veya aynı etki mekanizmasına sahip ilaçlara
karşı oluşan dirence denir (Çift taraflı çapraz direnç). Tek taraflı çapraz
direnç ise
aynı grup antibiyotiklerde görülür. Örneğin streptomisine
gelişen direncin kanamisin grubuna gelişmesi (aminoglikozit antibiyotikler)
veya penisiline gelişen direncin sefalosporin grubuna (Beta-laktam
antibiyotikler) gelişmesi v.s gibi.
Antimikrobik Spektrum
- Bir kemoterapötik ilacın mikroorganizma
türleri üzerine olan etkisinin incelenmesi, o
ilacın antimikrobik spektrumunu verir ve iki
şekilde ifade edilir.
- Geniş spektrumlu antibiyotikler ( birçok türe
etkili)
- Dar spektrumlu antibiyotikler (bir veya birkaç
türe etkili).
Antibakteriyel Kemoterapötiklerin Etki Mekanizmaları

Bakteri hücre duvarının sentezini inhibe etmek suretiyle etki;
bakterisit etkilidirler. Hücre duvarı sentezini tamamlamış (gelişmiş)
bakterilere etki etmezler (Penisilinler, Sefalosporinler, Basitrasin,
Vankomisin). Hücre duvarının yapısı Mürein denilen peptid yapıda bir
bileşikten oluşmaktadır. Görevi; sitoplazma içindeki yüksek osmotik
basınca direnerek hücrenin bütünlüğünü korumaktır. Mürein sentezinde
pentapeptid dalının ucunda D-alanil-D-alanin vardır. Penisilin ve
sefalosporinler pentapeptid dalının ucundaki D-alanil-D-alanin yapısının
“antimetaboliti” olduklarından peptid oluşumunu katalize eden
transpeptidaz enzimini inhibe eder ve mürein sentezini bozarlar. Mürein
sentezini tamamlayamayan bakteri hücresi parçalanır.
N-AcGlu
N-AcM ur
N-AcGlu
N-AcM ur
L-Ala
L-Ala
D-Glu
D-Glu
mDAP
+
mDAP
D-Ala
D-Ala
D-Ala
D-Ala
2 D-Ala
Transpeptidaz
N-AcGlu
Penisilin, Sefalosporin
N-AcGlu
N-AcM ur
N-AcM ur
L-Ala
L-Ala
D-Glu
D-Glu
mDAP
mDAP

D-Ala
D-Ala
D-Ala
N-AcM ur
= N-Asetilmuramikasit
N-AcGlu
= N-Asetilglikozamin
mDAP
= meso.--Diaminopimelik asit
H
CH3
H2N
CO
N
H
COOH
H CH3
D-Alanil-D-alanin
H
H
S
N
O
N
Penisilinlerin
Genel Yapisi
S
N
O
N
Sefalosporinlerin
Genel Yapisi
N
H
O
S
N
CH3
CH3
COOH
S
N
H
O
N
CH3
CH3
COOH
O H
CH
O H
CH
Transpeptidaz enzimi
Açillenmis transpeptidaz enzimi
Sitoplazma membranının geçirgenliğini artırmak suretiyle etki;
Sitoplazma membranı seçici geçirgen özellikte olup aktif transport
yapar. Bu şekilde hem hücre içi basıncı 5-20 atmosfer civarında
tutulmuş, hem de bakteri için gerekli maddeler içeri alınmış olur.
Ayrıca, üzerinde solunum enzimlerini taşıyarak solunum işlevi,
besinleri parçalayıcı enzimleri hücre dışına atıp daha sonra dış
ortamda parçalanan besinleri hücre içine alarak da sindirim işlevini
yürütür
Deterjan özelliğe sahip yüzey aktif antibiyotikler sitoplazma
membranının geçirgenliğini artırarak bakteri için fonksiyonel
önemi olan bileşiklerin (amino asit, nükleotid, potasyum gibi)
hücreden dışarı sızmasına neden olurlar ve bakterisid etki
oluştururlar (polipeptid antibiyotikler, Amfoterisin). Gelişmesini
tamamlamış bakterileri de öldürürler.

Ribozomlarda protein sentezini inhibe etmek süretiyle etki;
Bakteri
ribozomlarında
yapılan
protein
sentezini
bozarlar
(tetrasiklinler, kloramfenikol, aminoglikozitler, makrolitler). Etki
spektrumları geniştir. Bakteriyostatik, bakterisit etki gösterirler,
genellikle memeli hücresindeki protein sentezini bozmazlar.

Bakteri genetik materyali üzerine etki (DNA ve RNA sentezini
bozarak); genetik materyal içinde DNA sentezini veya DNA kontrolü
altında yapılan RNA sentezini bozmak suretiyle etki gösterirler
(Aktinomisinler, rifamisin, flusitozin). Bu ilaçlar memeli hücresine de
etkili olduklarından sitotoksiktirler. Yani seçici etki göstermezler, bu
nedenle de çoğu antibakteriyel amaçla kullanılmaz, Antineoplastik,
Antiviral olarak kullanılırlar.

İntermediyer metabolizmayı bozmak suretiyle etki (sülfonamidler,
isoniazid, PAS gibi); bakteri metabolizması için gerekli maddelerin
sentezini bozarak etki ederler.
Örn; bakteri, kendisi için gerekli folik asidi dışardan alamaz, kendisi
sentezlemek zorundadır. Folik asidin ön bileşiği PABA (p-amino benzoik
asit) dir. Bakteri, sülfonamitle karşılaştığında folik asit sentezinde PABA
yerine sülfonamiti kullanır, folik asit sentezi yapılamaz, bakteri ölür.

Memeli folik asidi dışardan alır, kendisi sentezlemez.
SO2NH2 Ar
COOH
NH2
NH2
Sülfonamitler
p-Amino benzoik asit
dihidropteroat difosfat + p-amino benzoik asit (PABA)
dihidropteroat sentetaz
X
sülfonamitler
dihidropteroik asit
dihidrofolik asit
dihidrofolat redüktaz
X
trimetoprim
tetrahidrofolik asit
Hastane Enfeksiyonu (Nosokomiyal Enfeksiyon)
Hastanelerde oluşan enfeksiyonlardır. Bu enfeksiyonlar, hastane
mikrobiyal florası tarafından oluşturulur. Sitostatik tedavi gören hastalarda
gelişen enfeksiyonlara da nosokomiyal enfeksiyon denir. Genelde bu
enfeksiyon etkenleri MRSA (metisiline dirençli Staphylococcus aureus),
MRKNS (Metisiline dirençli koagülaz negatif stafilokoklar), gram negatif
enterik basillerden Klebsiella pneumoniae ve E. coli ayrıca Pseudomonas
aeruginosa ve Candida albicans da hastane enfeksiyonuna neden olan etkenler
arasında yer almaktadır.
Hastanelerdeki mikroplar toplum içinde edinilen mikroplara göre tedavisi
daha zor enfeksiyonlara neden olmaktadır. Hastanelerde yoğun antibiyotik
kullanımı nedeniyle pek çok antibiyotiğe dirençli mikropların bulunması, tedaviyi
daha da zorlaştırmaktadır. Gereksiz ve aşırı antibiyotik uygulamaları hem
hastalarda yan etkilerin ortaya çıkmasından hem de tedavi maliyetini artırmaktan
başka işe yaramamaktadır. Bu nedenle doğru ve yeterli dozda antibiyotik
kullanılmalıdır.
Nosokomiyal enfeksiyonlarla mücadelede, genel hijyenik tedbirler yanında
(dezenfektan ve sterilizasyon, kapalı alanın hava, döşeme ve kullanılan alet ve
eşyanın dezenfeksiyonunun büyük önemi vardır.
Ayrıca epidemi bölgelerinin özel önlemlerle karantina edilmesi önemlidir.
Gerektiğinde büyük hastanelerin belli bölümleri de karantina edilebilir ve genel
dezenfeksiyona tabi tutulur
Kemoproflaksi
Bir patojen mikroorganizmaya karşı hastanın önceden korunması için
verilen ilaca kemoproflaksi denir. Profilaktik kemoterapi doğru
endikasyonlarda oldukça önemlidir ve oldukça büyük anlam taşır.
Profilaksi üç amaçla yapılır.
Enfeksiyon proflaksi: Seyahatlar sırasında endemik epidemi riski
taşıyan bölgelerde çoğu zaman başvurulan yoldur. Çoğunlukla tropikal
epidemilere karşı kemoterapi ile veya aşılama suretiyle oluşturulan
profilaksi uygulanır.
Rezidiv proflaksi: Akut romatizmal ateş veya AIDS vakalarıında
Pneumocystis-carinii-pneumonie olaylarında kullanılan koruyucu
kemoterapiye rezidiv proflaksi denir.
Komplikasyon proflaksi: Akciğer, kalp, batın, kulak burun boğaz
gibi organlardaki çeşitli açık ameliyatlar da operasyon önce ve sonrasında
uygulanır. “Agranülositozisde glukokortikoit tedavisi; immünosupressif
veya sitostatik tedavi sonrası kullanılan koruyucu kemoterapiye”,
komplikasyon profilaksisi denir.

Kemoterapötiklerin Yan Etkileri






Allerjik reaksiyonlar (özellikler anaflaktik şok),
Nörolojik yan etkiler,
GI bozukluklar,
Barsak florasını bozarak süper enfeksiyona neden olurlar.
(Barsaktaki
yararlı
mikroorganizmalar
geniş
spektrumlu
antibiyotikler
tarafından
ortadan
kaldırılır,
patojen
mikroorganizmalar artar ve yeni bir enfeksiyon oluşur.
Nefrotoksik ve hepatotoksik etki,
Kemik iliği depresyonu ve diğer hematolojik bozukluklar.
Kemoterapötik İlaçların Sınıflandırılması







Hastalık etkeni olan mikroorganizmalar üzerindeki etki derecelerine göre;
 Bakteriyostatik,
 Bakterisit.
Etki mekanizmalarına göre,
Orijinlerine göre
 Doğal kökenliler,
 Sentetik bileşikler.
Kullanılışlarına göre,
 Antiseptikler (haricen),
 Sistemik kemoterapötikler (oral ve parenteral).
Kullanım zamanına göre,
 Kemoprofilaktikler,
 Kemoterapötikler.
Hastalık etkenine göre,
 Antibakteriyel ilaçlar,
 Antifungal ilaçlar,
 Antitüberküloz ilaçlar,
 Antiviral ilaçlar,
 Antihelmentik ilaçlar,
 Antineoplastik ilaçlar.
Yeni Antibiyotikler












Oksazolidinonlar (Linezolid)
Streptograminler (Kinupristin/Dalfopristin)
Ketolidler (Telitromisin ve Ketromisin)
Lipopeptidler (Daptomisin)
Yeni Glikopeptidler (Dalbavansin,Oritavansin)
Karbapenemler (Ertapenem)
Glikolipodepsipeptidler (Ramoplanin)
Peptit Deformilaz (PDF) İnhibitörleri
Vikuron (LBM-415)
Kinolonlar (WCK-771)
Dihidrofolat Redüktaz İnhibitörleri (Iklaprim)
Tetrasiklinler (Tigesiklin)
43
Bir antibiyotiğin taşıması gereken nitelikler
1. Geniş m.o spektrumuna karşı etkili
2. Bakteriostatik değil bakterisidal olmalıdır
3. Kolay direnç oluşturmamalıdır
4. Kullanım süresince, etki gücü değişmemelidir
5. Yüksek doz ve uzun kullanım süresinde dahi önemli bir yan etki
oluşturmamalıdır
6. Antimikrobik gücü, kan, plazma, doku sıvısı, doku enzimleri ve
eksudalar karşısında değişmemelidir.
44
7. Bütün yollardan aynı etkinlikle kullanılabilmeli; ağız yolundan
verildiği zaman, parenteral uygulama kadar etkili olmalıdır
8. Suda iyi erimeli; sulandırılmış veya sulandırılmamış halde oda
ısısında uzun süre bozulmamalı, etkisi azalmamalıdır
9. Emilim, dokularda dağılım, inaktive oluş ve vücuttan atılım
özellikleri bakımından, kanda, dokularda, vücut sıvılarında, hücre
içinde ve serebrospinal sıvıda, hızlı ve sürekli bakterisid etki
sağlayacak şekilde olmalıdır.
45
1. Akciğer dokusuna girişi iyi olan antibiyotikler
Penisilin G, Ampisilin
Tetrasiklin
Eritromisin, Spiramisin
Florokinolonlar
2. Kemik dokusuna girişi iyi olan antibiyotikler
Metisilin
Sefazolin
Klindamisin, Linkomisin
46
3. İntraselüler penetrasyonu iyi olan antibiyotikler
Tetrasiklinler
Makrolitler
Etambutol
Kloramfenikol
Rifampisin
Florokinolonlar
Klindamisin
Trimetoprim
47
4. Barsaklardan emilmeyen ve mide sıvısında parçalanmayan
antibiyotikler
Aminoglikozidler: Kanamisin, Neomisin, Paromomisin
Kolistin, Polimiksin B
Vankomisin
48
5. Kan-beyin engelini aşabilen antibiyotikler
Kolay Aşabilenler
Kloramfenikol
Ko-trimaksazol
3. Kuşak Sefalosporinler
Florokinolonlar
Yüksek Dozda Aşabilenler
Penisilinler, Ampisilin
Gentamisin
Tüberküloz Menenjitte Kullanılanlar
Rifampisin
İzoniazid
Streptomisin
49
6. İdrarla aktif şekilde atılanlar:
Ampisilinler
Sefalosporinler
Aminoglikozidler
Kolistin, Polimiksin B
Ko-trimoksazol
Kinolonlar
7. Safradan aktif şekilde atılanlar:
Ampisilin
Makrolitler
Linkomisin
Tetrasiklin
Tiamfenikol
50