Aç - TKHK
advertisement
Nefes Darlığı ile Başa Çıkabilme Yöntemleri Uzm Dr Dicle KAYMAZ Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi EAH Kronik Solunum Yetmezliği Kliniği Pulmoner Rehabilitasyon ve Evde Sağlık Hizmetleri Merkezi Palyatif Bakım Yaşamı tehdit eden hastalıklardan kaynaklanan problemler ile karşılaşan hasta ve hasta ailesi merkezli, hastaların fiziksel, psikolojik ve sosyal problemlerini çözmeye yönelik, amacı hayat kalitesini arttırmak olan multidisipliner bir bakımdır. Palyatif Bakım Gerektiren Hastalıklar • Motor nöron hastalıkları ve ilerleyici nörolojik hastalıklar (Alzheimer,ALS) • İleri dönem organ yetmezlikleri (kalp,akciğer,böbrek,karaciğer,beyin) • Tedaviye yanıtsız kanserler • HIV/AIDS • Çocuklarda genetik/konjenital,ilerleyici hastalıklar Nefes Darlığı Nefes darlığı çok yönlü fizyolojik, psikolojik, sosyal ve çevresel faktörler ve bunlara eşlik edebilen fizyolojik ve davranışsal etkilenimlerden kaynaklanan , kişinin solunumunu rahatsız edici bir his olarak algılamasıdır. American Thoracic Society. Dyspnea: mechanisms, assessment and management-a consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1999 Nefes Darlığı • Sosyal izolasyon • Günlük yaşam aktivitelerinin zorlukla yapılması • Yaşam kalitesinde bozulma Nefes Darlığının Tedavisi • Farmakolojik • Farmakolojik olmayan yöntemlerle tedavi Farmakolojik Tedavi • Bronkodilatörler, sistemik steroidler • Diüretikler: ileri dönem kalp yetmezliği olgularında • Anksiyolitikler- Antidepresanlar • Opioidler: morfin, kodein, dihidrokodein, diamorfin ve oral transdermal fentanilin Opioidler • Santral güdünün baskılanması • Egzersiz ve istirahatte oksijen tüketiminin azaltılması • Dispnenin santral algılamasının değiştirilmesi ve azaltılması Opioidler • Diğer tedavilere cevap vermeyen istirahatte dahi olan nefes darlığında • Çok ciddi şiddetli nefes darlığı bulunan yaşamın son dönemindeki olgularda Palliat Med 2013 Non –Farmakolojik Tedavi Oksijen Tedavisi • İstirahatte,hipoksemisi olan hastalarda uzun süreli oksijen tedavisi nefes darlığını azaltmakta fakat hipoksemik olmayanlarda yeterli çalışma bulunmamaktadır Humidified High-Flow Nasal Oxygen Utilization in Patients with Cancer at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center • Hipoksisi olan 183 kanser hastasının %72 sine yoğun bakımda Yüksek akımlı oksijen tedavisi verilmiş. • %41’i önceki durumlarına göre daha iyi hissetmiş. • %44’ü stabil • %15’i kötüleşmiş. J Palliat Med 2011 Jul;14(7):835-9 Pulmoner Rehabilitasyon Pulmoner rehabilitasyon, kronik solunum hastalarının fiziksel ve emosyonel durumlarını düzeltmeyi hedefleyen ve sağlığı geliştirici kalıcı davranışları sağlamayı hedefleyen, hasta değerlendirmesini takiben bireysel olarak belirlenen egzersiz eğitimi, eğitim ve davranış değişikliği gibi yaklaşımları içeren, kapsamlı bir uygulamadır. Am J Respir Crit Care Med Vol 188, Iss. 8, pp e13–e64, Oct 15, 2013 Pulmoner Rehabilitasyon • Obstrüktif AC hastalıkları KOAH Persistan Astım Bronşiektazi Kistik Fibrozis • Resriktif AC hastalıkları İAH Göğüs duvarı hastalıkları Nöromusküler hastalıkları BOOP • Diğer Ac Ca PPH Pre-post Cerrahi Pre-Post Ac Transplantasyonu Ventilatöre bağımlı hasta Obezite ilişkili Ac hastalığı Pulmoner Rehabilitasyon • Pulmoner Rehabilitasyonu öneren Rehberler GOLD (2013) ERS/ATS (2013) “ Persistan semptomu olan tüm olgular” BTS (2013) • Fonksiyonel kapasitede artma •Nefes Darlığında azalma • Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinde artma Kanıt A Noninvazif pozitif basınçlı ventilasyon • İnspiratuar akım hızını iyileştirir. • Hipoventilasyonu düzeltir. • Solunum kaslarındaki yükü ve dolayısıyla solunum işini azaltarak dispne hissinde azalma • Santral solunum dürtüsünü yeniden yapılandırır. Kanser Hastalarında Noninvazif pozitif basınçlı ventilasyon • Solid tümörü olan hastaların %20-80’ninde solunumsal semptomlar ve nefes darlığı görülmekte, • Kanser hastalarında gelişen akut solunum yetmezliği yoğun bakım başvurularında en önemli neden. • Entübasyon gerekiyorsa mortalite %75-80 • Entübasyon ve ventilasyon terminal dönem kanserli hastada 2 major belirleyici Scala R, Nava S. European Respiratory Monograph 41, November 2008 Palliative use of non-invasive ventilation in end-of-life patients with solid tumours: a randomised feasibility trial • Yaşam beklentisi 6 aydan az olan • Akut solunum yetmezliği gelişmiş 200 solid tümörlü hasta n=99 NIMV n=101 Oksijen (Venturi veya rezervuarlı maske) İlk bir saatte ve hiperkapnik hastalarda nefes darlığı daha fazla azalmış. İlk 48 saatte total morfin dozu daha az gerekmiş. Lancet Oncol 2013 Mar;14(3):219-27 Noninvazif pozitif basınçlı ventilasyon İleri evre stabil KOAH’lı hastalarda NIMV ile dispne algısında azalma olsa da son dönem kanser hastalarının bu tedaviye uyum sağlamaları zor! Eur Respir J 2007 Crit care Med 2007 Terminal dönem -(near dying): Ölüm sürecini uzatabilir. Tedaviye başlamadan önce amaç, sürdürme kriterleri ve sonlandırma planı belirlenmelidir J Palliat Med 2010 Non-pharmacological interventions for breathlessness in advanced stages of malignant and non-malignant diseases Metaanaliz 47 çalışma 2532 hasta • • • • Non-farmakolojik tedaviler sınıflandırılmış. Nöromusküler elektriksel stimülasyon Yüksek Kanıt Düzeyi Göğüs duvarı vibrasyonu Yürüme yardımcıları Orta Kanıt Düzeyi Solunum eğitimi Cochrane Database Syst Rev.2008 Apr 16;(2) Nöromusküler Elektriksel Stimülasyon Dispneik ve güçsüz hastalarda Dispneyi ↓ Egzersiz kapasitesini ↑ Kasları güçlendirir. Chest. 2006 Jun;129. Thorax. 2002 Apr;57 Respir Med. 2007 Jun;101 Göğüs Duvarı Vibrasyonu • İnterkostal kaslardaki kas iğciklerinin aktivasyonu • Periferal mekanoreseptörlerin uyarılması ve uyarının • Ön boynuz spinal motor nöronlar ile somatosensoryal kortekse ulaşarak solunum hissinin modifikasyonu Solunum tekniklerinin amacı; kaslarının güç ve dayanıklılığında ► Torakoabdominal hareketlerin optimizasyon ►Hiperinflasyonu azaltarak ,gaz değişimini iyileştirmek ► Solunum Dispne ↓ Yaşam kalitesi ↑ Büzük Dudak Solunumu Yavaş ve Derin Solunum • • • • Solunum sayısı ↓ PCO2 ↓ Tidal volüm iyileşir Oksijen saturasyonu iyileşir • DİSPNE ↓ Nefes darlığı azaltma pozisyonları • Torakoabdominal hareketlerde anlamlı iyileşme • Skalen ve sternokleidomastoid kasların EMG aktivitesinde ↓ • Transdiyafragmatik basınçta ↑ Solunum Kontrolü 3 R solunum kontrolü -Rise(Yükselme)= Nefes alırken karnınız yükselir -Relax(Gevşeme)=Nefes verirken karnınızı gevşetin -Rest (Dinlenme)=Bir sonraki nefes için acele etmeden bekleyin -Solunum dikdörtgeni gibi «hatırlatıcılar» Enerji Koruma Teknikleri Enerji korumanın 4 prensibi vardır. 1 - Planlama 2 - Zamanlama 3 - Önceleme 4 - Pozisyonlama Enerji Koruma Teknikleri • • • • • • • Yavaş ve ritmik hareket edilmeli. Solunum kontrolü uygulanmalı. Gereksiz ve ağır aktiviteden kaçınılmalı. Aktivite için en uygun pozisyon seçilmeli. En uygun zaman seçilmeli. Gerekirse dinlenme araları verilmeli. Gevşeme pozisyonları kullanılmalı. Günlük Yaşam Aktivitelerine Özel Enerji Koruma Teknikleri Yürüme Yardımcıları • Öne eğilme pozisyonu ile üst ekstremitenin desteklenmesi sağlanır • Üst göğüs kafesi stabilizasyonu sağlar • Maksimal istemli ventilasyonu artırır CHEST 2012; 141(5):1224–1232 Yürüme Yardımcıları •60 Stabil kronik solunum yetmezliği olan KOAH ‘lı hasta •İki farklı modaliteye randomize ediliyor •Yürüme yardımcısı kullanarak yürüdüklerinde 6 Dakika Yürüme Testinde Yürüme yardımcısı olmadan Yürüme yardımcısı ile CHEST 2007; 131:1068–1074 Non-pharmacological interventions for breathlessness in advanced stages of malignant and non-malignant diseases Metaanaliz 47 çalışma 2532 hasta Non-farmakolojik tedaviler sınıflandırılmış. • Akupunktur/Acupressure • • • • • • Dikkat çakici sözlü uyarı (Müzik) Gevşeme Danışma ve destek Vaka yönetimi Psikoterapi Fan Düşük Kanıt Düzeyi Yeterli Kanıt Yok Cochrane Database Syst Rev.2008 Apr 16;(2) Fanlar Mekanoreseptörlerin uyarılması Cilt ısısının düşmesi Nervus trigeminus uyarılması Santral inhibisyon Nefes Darlığı algısında azalma TEŞEKKÜRLER
