Pnömotoraks

Pnömotoraks
Asuman Akın Türker
Giriş
Pnömotoraks pariyetal ve visseral plevra arasındaki boşlukta hava bulunması ve
buna sekonder akciğer kollapsı olarak tanımlanır. Pnömotoraksın birçok kaynağı olabilmesine rağmen en yaygın sebep visseral plevranın yırtılması sonucu plevral aralığa hava kaçmasıdır [1].
Sınıflama
1. Spontan pnömotoraks
a- Primer Spontan Pnömotoraks
b- Sekonder Spontan Pnömotoraks
2. Spontan olmayan pnömotoraks
a- İyatrojenik pnömotoraks
b- Barotravma
c- Travmatik
Primer spontan pnömotoraks (PSP)
Sağlıklı insanlarda ve altta yatan herhangi bir hastalık olmaksızın oluşan pnömotorakstır. Erkeklerde daha sık olup yılda 7.4/100.000 kadınlarda ise 1.2/100.000 sıklıkta görülmektedir [2].
Etiyoloji
PSP’nin en önemli nedeni subplevral bleb oluşumlarıdır. Blebler daha çok akciğer
apeksinde yerleşim gösterirler. Pnömotoraksa neden olan bleblerin oluşumu ile ilgili
birkaç teori mevcuttur. Bunlardan biri akciğer apeksinin ventilasyona oranla perfüzyonunun kötü olması nedeniyle apikal bölgenin hasarı sonucu bleb oluşumudur. Diğer
bir teori ise intraplevral negatif basıncın en fazla apikal bölgede olmasından dolayı
bu bölgede daha sık bleb gelişmesidir [3].
PSP’lı hastalar genellikle uzun boylu ve zayıf yapılı astenik tip erkeklerdir. Bu hasta1
Derman Tıbbi Yayıncılık 1
Pnömotoraks
Pnömotoraks
larda toraks kavitesinin ince ve uzun olmasının, intraplevral negatif basıncın akciğer
apeksine doğru gittikçe daha fazla artmasına ve visseral plevrada daha fazla bleb
oluşmasına neden olduğu düşünülmektedir.
PSP‘ın gelişmesinde sigara önemli faktördür. Sigaranın hava yollarında oluşturduğu inflamasyon sonucu meydana gelen subplevral blebler pnömotoraks riskini arttırmaktadır.
Atmosferde gelişen basınç değişiklikleri PSP riskini artırmaktadır. Ani basınç düşmesine bağlı olarak apikal bleblerin iç basıncının artması ile rüptür meydana gelebilmektedir [4].
Yapılan bazı çalışmalarda yüksek sıcaklıklarda veya fırtına gibi meteorolojik değişimlerin yaşandığı dönemlerde pnömotoraks olgularında artış izlenmiştir [5].
Sekonder spontan pnömotoraks (SSP)
SSP etiyolojisinde hastada altta yatan bir akciğer hastalığı mevcuttur. Akciğer hastalığı ve sınırlı kardiyopulmoner rezerv nedeniyle daha ciddi ve potansiyel olarak
ölümcül bir klinik durumdur [6]. SSP sıklığı PSP ile benzerlik göstermekte olup, erkeklerde 6.3/100.000 ve kadınlarda 2/100.000 sıklıkta görülmektedir [7]. SSP kronik akciğer hastalıkları ile eş zamanlı olarak 60–65 yaşlarında pik yapmaktadır. SSP olgularında en sık görülen primer hastalık KOAH’tır [7]. Ülkemizde ise sekonder spontan
pnömotoraksın en önemli nedenlerinden biri pulmoner tüberkülozdur.
1-KronikObstrüktifAkciğerHastalığı(KOAH)
SSP’ın en sık nedenidir. Genellikle 5 veya 6. dekattan sonra görülür. Çoğunda nefes
darlığı şikâyeti mevcuttur. Bunun dışında ipsilateral göğüs ağrısı, siyanoz ve hipotansiyon sık görülen bulgulardır. KOAH’lı bir hastada pnömotoraks ciddi hipoksemi veya
hipotansiyon ile birlikte ölümcül olabilir. Genel durumu zaman zaman akut ataklarla
bozulan KOAH’lı olgularda pnömotoraks akla getirilmelidir. Pnömotoraks seviyesi küçük dahi olsa mutlaka hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir. Hayati tehlikesi olduğu için küçük pnömotorakslarda dahi ilk basamak olarak tüp takılması önerilmektedir. Hastalar stabilize edilmeden opere edilmemelidirler.
2-Neoplaziler
Primer akciğer tümörleri, büllöz veya kaviter metastazlar, karsinomatozis lenfanjitis
gibi neoplaziler pnömotoraksa neden olabilirler. Bu olguların tedavisinde seçilecek
yöntem kapalı su altı tüp drenajı olup, torakotomi nadiren gerekmektedir. Pnömotoraks nükslerini önlemek için kimyasal plöredez uygulanabilir [8].
3-Enfeksiyonlar
Özellikle kaviter lezyon yapma eğiliminde olan enfeksiyonlarda pnömotoraks meydana gelebilir. Tüberküloz pnömotorakslarda iğne aspirasyonu ya da drenaj kateterinin çoğu zaman yetersiz kalmasından dolayı tüp torakostomi uygulanmalıdır. Ayrıca bu hastaların antitüberkülöz tedavisinin de tam olarak yapılması gerekmektedir.
Stafilokok enfeksiyonuna bağlı gelişen kaviter lezyonlar da pnömotoraksa neden olabilir. Özellikle bu hastalarda enfeksiyon çoğu zaman komplike hale gelerek ampiyeme
ilerler. Yine etkin drenaj için tüp torakostomi önerilmektedir.
AİDS’li hastalardaki pnömotoraksın tedavisi pnömotoraksın nedenine, AİDS’in evresine ve çeşitli tedavi stratejilerine olan cevaba göre tüp torakostomiden video yardımlı torakoskopik cerrahi veya açık torakotomiye kadar değişmektedir [9].
2 Derman Tıbbi Yayıncılık
2
Pnömotoraks
4-Kistik Fibrozis
Bu hastalarda alveollerdeki mukus tıkaçları ve daha proksimal hava yollarındaki inflamatuar değişikliklere bağlı olarak alveol içinde hava hapsi olur, basınç ve hacim artarak alveolün plevral boşluğa doğru rüptürüne neden olur. Fiziksel durumu cerrahi
için uygun olmayan ve bir göğüs dreni ve aspiratör ile re-ekspansiyonu haftalar alacak olan hastalarda plöredez alternatif bir strateji sunmaktadır [10]. Plöredezin akciğer nakli için aday olan bu hastalarda aşırı yapışıklık nedeni ile göreceli bir kontrendikasyon oluşturduğu düşünülmektedir [11].
5-Katamenyal Pnömotoraks
Reprodüktif çağdaki kadınlarda menstürasyon başlangıcından itibaren ilk 72 saat
içinde meydana gelen pnömotoraksa katamenyal pnömotoraks adı verilir. Tekrarlayıcı niteliktedir ve çoğunlukla sağ tarafta görülür. Patogenezi ile ilgili çeşitli hipotezler ileri sürülmüştür. Bunlar; bleblerin spontan rüptürü, prostoglandin tarafından
uyarılmış bronşial konstrüksiyona bağlı alveolar rüptür, visseral plevrada endometrial implant olması ve buna bağlı hava kaçağı, servikal mukus yokluğu nedeniyle genital trakttaki hava pasajının diyafragmadaki endometrial implantlara bağlı defektler
yoluyla toraksa geçmesi şeklindedir.
Asemptomatik, küçük pnömotorakslarda konservatif tedavi, büyük semptomatik
pnömotorakslarda ise tüp torakostomi uygulanmalıdır. Nüks pnömotoraks olgularında ise her bir epizodun tüp torakostomi ile tedavisi, ovulasyonu baskılamak için oral
kontraseptif verilmesi, kimyasal plöredez yapılması, histerektomi ve bilateral ooferektomi yapılması, torakotomi ile plevral abrazyon veya plörektomi gibi farklı tedavi seçenekleri belirtilmiştir [8]. Ayrıca VATS ile intratorasik endometriozis dokusunun
rezeksiyonu ve diyafragma tamiri de uygulanmaktadır [12].
6-Neonatal Pnömotoraks
Yenidoğan döneminde görülen spontan pnömotorakslardır. Çoğunlukla asemptomatik olarak görülür. Özellikle yenidoğan döneminde konjenital lober amfizem, konjenital kistik hastalıklar, diyafragma hernisi, hyalin membran hastalığı gibi patolojiler
pnömotoraksın ayırıcı tanısında düşünülmelidir. Tedavisinde çoğunlukla oksijen yeterli olup takiplerinde akciğer kendiliğinden ekspanse olur. Zorlu doğum hikâyesi ile
beraber semptomatik hastalarda tüp torakostomi uygulanmalıdır. Bu hastalarda çoğunlukla 24 saat içinde akciğer ekspanse olur ve hava kaçağı kesilir.
Spontan Olmayan Pnömotorakslar
1.Travmatik pnömotoraks:
Künt veya penetran travma sonucunda oluşur. Kot fraktürleri, akciğer laserasyonu,
visseral veya mediastinal plevra yırtılması, bronş rüptürü, özofagus perforasyonu
gibi nedenlerden dolayı oluşmaktadır. Oluşum mekanizmasına göre iki sınıfa ayrılmaktadır;
a) Basit / kapalı pnömotoraks: Sıklıkla kot fraktürü gelişen travmalarda karşımıza çıkar. Cilt altı amfizemi olan ve penetran travması olmayan olgularda kot fraktüründen kaynaklı pnömotorakstan şüphe edilmeli ve akciğer grafisini incelerken dikkat
edilmelidir.
b) Açık pnömotoraks: Bu durumda toraks boşluğuna hava giriş çıkışı mevcuttur. Genellikle penetran yaralanmalarda gözlenir. Açık pnömotoraks gelişen hastalarda ciddi solunum sıkıntısı mevcuttur. Tedavisinde en önemli yapılması gereken, neden olan
3
Derman Tıbbi Yayıncılık 3
Pnömotoraks
Pnömotoraks
hava giriş çıkışının önlenmesidir. Ancak tansiyon pnömotoraksa neden olmamak için
tüp torakostomi uygulanmadan defekt tamamen kapatılmamalıdır.
2.İyatrojenikpnömotoraks: Transtorasik iğne biyopsisi, Transbronşial akciğer biyopsisi, Santral kateterizasyon, Toransentez, Laparoskopik cerrahi, Pacemaker takılması işlemlerinin komplikasyonu olarak karşımıza çıkmaktadır.
3.Barotravmayabağlıpnömotoraks: Alveollerin basınç değişikliği ile gelişen distansiyonu ile ortaya çıkan durumdur. Yüksek pozitif basınç uygulandığı durumlarda
alveol rüptürü ile pnömotoraks gelişir.
Klinik
Pnömotorakslarda en sık karşılaşılan semptom göğüs ağrısı ve nefes darlığıdır. Ağrı
daha çok pnömotoraks tarafında lokalizasyon gösterir ve çok hafif olacağı gibi keskin ağrı olarak da karşımıza çıkabilir. Klinik semptomlar genellikle pulmoner kollapsın derecesi ile ilgilidir. Pnömotoraks alanı küçükse hiçbir semptom olmayabilir [8].
Akciğer parankiminde ya da toraks duvarında oluşan hasarın tek yönlü valf mekanizması oluşturması ile intraplevral aralığa giren havanın geri çıkamaması sonucu tansiyon pnömotoraks oluşur. Toraks travmaları içerisinde hayatı tehdit eden durumlardan biridir. Tansiyon pnömotoraksta plevral aralıkta biriken basınçlı hava ile mediasten karşı tarafa itilerek kalbe ve karşı akciğere bası yapar. Böylece respiratuar
ve kardiyak stres gelişir. Dispne, göğüs ağrısı, taşikardi, hipotansiyon gelişir. Arteryel kan gazında oksijen saturasyonu hızla düşerek respiratuar asidoz gelişebilir. Bu
durumda intraplevral havanın tahliyesi ile intratorasik yüksek basıncın düşürülerek
mediastinal basının ortadan kaldırılması için tüp torakostomi hemen uygulanmalıdır. Tansiyon pnömotoraks daha çok mekanik ventilasyon ve resüsitasyon uygulanan
hastalarda komplikasyon olarak karşımıza çıkar [13].
Tanı
Anamnez
Özellikle zayıf ve uzun boylu genç erkeklerde ani başlayan ve çoğunlukla istirahat
halinde olan nefes darlığı ve göğüs ağrısı spontan pnömotoraksı düşündürür. Ancak travma hikayesiyle birlikte dispnenin ortaya çıkması travmatik pnömotoraks için
şüphelendirmelidir. Acil servise başvuran kişinin toraks bütünlüğüne bakılmalı, açık
pnömotoraksa sebebiyet verecek yaralanma hattı gözden kaçmamalı, çocuklarda toraks duvarının esnek yapısı nedeniyle var olan intratorasik yaralanma atlanmamalıdır [14].
Fizik muayene
Hastanın fizik muayene bulguları akciğerin kollaps durumuna bağlıdır. Kollaps belirgin ise pnömotoraks olan hemitoraksta taktil fremitusta azalma, perküsyonda hiperrezonans ve solunum seslerinde azalma saptanır. Hastanın travma dolayısıyla gelişen cilt altı amfizemi basit pnömotoraksı düşündürmeli ancak anamnezinde travma
yok ise spontan pnömotoraks özellikle sekonder spontan pnömotoraks etyolojisi irdelenmeli ve hastanın mevcut durumuna göre tanı yöntemine başvurmalıdır.
Akciğerinspiryumgrafisi
Ayakta çekilmiş posteroanterior akciğer grafisinde visseral plevraya ait parankim
4 Derman Tıbbi Yayıncılık
4
Pnömotoraks
hattı ve toraks duvarı arasında hava dansitesine ait radyolusen görünüm tanı koydurur. Ekspirasyonda çekilmiş grafiler apikal bölgede yer alan küçük pnömotoraksları daha iyi gösterebilmektedir. İlk başvuruda tanı için inspirasyonda çekilen standart grafiler ekspiryum grafilerine göre daha fazla tercih edilmektedir. Bütün pnömotorakslar aynı çeşit değildir. Akciğer grafisinde az oranda sıvı ile karşımıza çıkabilir (hidropnömotoraks), bazen kan içerebilir (hemotoraks). Bazı durumlarda anormal
bulgu ‘derin sulkus işareti’ olarak adlandırılan göğüs duvarı ile diyafram arasında sıvı
görülebilmektedir [15]. Travmaya bağlı gelişen kot fraktürü kolaylıkla grafide izlenebilir ve mevcut durumda gerekmeyen, sonrasında mekanik ventilasyona ihtiyacı olacak olan hastayı önceden saptama olanağı verir (Resim1). Kot fraktürüne bağlı basit pnömotoraksı tespit etmemizi sağlarken akciğer kontüzyonu şüphelenilen durumda Toraks BT ile doğrulamamıza imkan verir.
Resim 1. Sol hemitoraksta multiple kot fraktürü ve pnömotoraks olgusu
Akciğerekspiryumgrafisi
Rutin PA akciğer grafisi çekiminin tersine hastanın maksimum ekspiryum yaptığı esnada çekim yapılır. İnspiryum grafisinde şüphede kalınan durumlarda ya da hastanın
kliniği ile inspiryum grafisi arasında uyumsuzluk olduğu düşünülen vakalarda ekspiryum grafisinin faydası görülmektedir. Ancak pnömotoraksın rutin değerlendirilmesinde ek fayda sağlamadığını bildiren yayınlarda mevcuttur [16].
Toraks Ultrasonu (USG)
Özellikle yoğun bakım ünitelerinde uygun şartlarda PA akciğer grafisi çekilemeyen
veya mekanik ventilatöre bağımlılık nedeniyle toraks BT tetkiki yapılamayan hastalar için toraks ultrasonunun pnömotoraks tanısında fayda sağladığı görülmüştür.
Toraks USG’un kolay uygulanabilir ve noninvaziv bir yöntem olması avantajdır [17].
5
Derman Tıbbi Yayıncılık 5
Pnömotoraks
Pnömotoraks
Toraks BT
Küçük pnömotoraksların varlığını ortaya koymada ve boyutunu değerlendirmede altın standart olarak kabul edilebilir [18]. BT ile her iki akciğer değerlendirilerek bül
veya bleb mevcudiyeti saptanabilir. Bül veya bleb mevcutsa sayısı, boyutu ve yerleşimi tespit edilebilir. Hemotoraks varsa miktarı ve olası operasyon kararı için bilgi verir.
Bazen PA akciğer grafisinde özellikle küçük pnömotorakslarda plevra çizgisi arka
kostalarla süperpoze olarak tanıyı güçleştirebilir. Bu tür olgularda klinik şüphenin devamı nedeniyle ileri tetkik amacıyla, ayrıca amfizem varlığını, chest tüp yerleşimini
veya ek akciğer patolojisini göstermede toraks BT kullanışlı bir yöntemdir [19] (Resim 2).
Resim 2. Yaygın parankimal amfizemi olan sol pnömotoraks olgusu
Tedavi
Radyolojik incelemelerde pnömotoraksın tanısı teyit edildikten sonra hastanın kliniği
göz önüne alınarak tedavi şekli planlanır. Tedavi hastalığın semptomuna, akut durum
varlığına, altta yatan hastalık varlığına, akciğer grafisinde hesaplanan pnömotoraks
büyüklüğüne ve bazı durumlarda kişisel tercihe göre değişmektedir [20].
1. Gözlem
Pnömotorakslı hastada pnömotoraks oranı %15’in altında, hasta asemptomatik ve
spontan pnömotoraks için ilk atak ise bu hastalar herhangi bir müdahale yapılmaksızın seri akciğer grafileri ile takibe alınabilirler. Takip kararı verildikten sonra en az 24
saat gözlemlenmeli, sonrasında tam rezorbsiyon sağlanıncaya kadar akciğer filmleri ile kontrol edilmelidir. Gözlem altında verilen nazal oksijen desteği, intraplevral havanın rezorbsiyonunu kolaylaştırıp rezorbsiyon zamanını kısaltacaktır.
2.İğneAspirasyonu
Spontan pnömotoraks için tedavi yöntemi olarak BTS (British Thoracic Society) tarafından önerilen ilk yöntem iğne aspirasyonudur [20]. BTS’ye göre 50 yaş altı, pnömotoraks alanı 1cm’den küçük ve dispnesi olmayan vakalarda iğne aspirasyonu denenebilir, fakat yine de ilk tercih tüp torakostomi olmalıdır. İğne aspirasyonunda,
sıklıkla kateterde bükülme olması, cilt altı amfizemi gelişmesi, deneyim eksikliği, 2-3.
nükste tedavi başarısızlığı işlemin dezavantajları arasındadır.
6 Derman Tıbbi Yayıncılık
6
Pnömotoraks
3.Kısadalgadiatermi
Küçük SP’lı hastalarda etkilenmiş tarafta toraksın üst kısmına uygulanan kısa dalga
diatermi tedavisinin, intraplevral havanın absorbsiyonunu artırarak akciğerin reekspansiyonunu hızlandırdığı bildirilmiştir [21].
4. Perkütan Drenaj Kateter
Klasik göğüs tüplerine alternatif olarak 9 F’lik ince kateterlerin kullanılabileceğini,
bu tüplerin kullanımının daha az invaziv ve iğne aspirasyonuna göre daha etkili olduklarına dair yayınlar mevcuttur [22]. Komplike olmamış iyatrojenik pnömotoraksların ve basit PSP‘lerin tedavisinde bu yöntemin başarılı bir şekilde uygulanabileceği önerilmiştir [23].
5. Tüp Torakostomi
Yapılan iğne aspirasyonu başarısız olmuşsa, yeterince ekspanse olmayan akciğer nedeniyle plevral boşluk sebat ediyorsa tüp torakostomi uygulanmalıdır. Tüp torakostomi intraplevral havanın hızlı bir şekilde boşaltılmasını sağlayarak akciğerin hızlı bir
şekilde ekspanse olmasını sağlar. Bu hastalarda çoğu zaman 2 gün içinde hava kaçağı kesilir ve akciğer ekspanse olur. Hastaların çoğunda sualtı drenajı yeterli olmakla birlikte bazen negatif basınç uygulanması gerekebilir. Tüp torakostomi işlemi sonrasında negatif basınç uygulamaları akciğerin ekspansasyonunu kolaylaştırmakta ve
hızlandırmaktadır. Ancak reekspansasyon ödemi gelişimini arttırabileceği için birçok
yazar önermemektedir [20].
Travmatik pnömotoraksta tüp torakostomi çoğunlukla tedavide yeterli olmasına karşın daha önceden de belirtildiği gibi Toraks BT ile tüm toraks incelenmeli olası hemotoraks, büyük damar yaralanması, bilateral pnömotoraks gibi durumların varlığına göre tedavi planı değişmektedir. Spontan pnömotoraks ile travmatik pnömotoraksta belkide dikkat edilmesi en önemli fark; tüp torakostomi uygulandıktan sonra
hava kaçağı çok miktarda olan travma hastasında trakeobronşial yaralanmayı göz
ardı etmemektir. Böyle bir durumda yapılması gereken bronkoskopik kontroldür. Nadir görülen bir posttravmatik komplikasyondur, görülme oranı % 0.03-2.5 olarak bildirilmiştir [24] (Resim3).
Resim 3. Tüp torakostomi uygulanmasına rağmen ekspanse olmayan bronş rüptürü olgusu.
7
Derman Tıbbi Yayıncılık 7
Pnömotoraks
Pnömotoraks
Pnömotorakslarda cerrahi tedavi
1-Uzamış hava kaçağı (5-7 günden fazla drenaj) veya re-ekspansasyonun olmaması
2-Dev bül varlığı
3-Nüks pnömotoraks
4-Bilateral pnömotoraks
5-Diğer akciğerde pnömotoraks hikâyesi olan ilk pnömotoraks
6-Pnömonektomili hastada ilk pnömotoraks atağı
7-Pilot, dalgıç gibi basınç nedeniyle mesleki tehlikeye maruz kalanlarda ilk pnömotoraks
8-Sağlık merkezine uzak alanlarda yaşayanlarda ilk pnömotoraks
9-Gebelik durumunda cerrahi tedavi endikasyonu mevcuttur.
Kaynaklar
1. Fry AW, Paape K. Pneumothorax. In: Shields TW, Lo CiceroIII, Ponn RB, eds. General Thoracic Surgery.5th.ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2005:794-805
2. Melton LJ, Hepper NG, Offord KP. İncidence of spontaneous pneumothorax in Olmsted Country, Minesota:1950-1974,
Am Rev Respir Dis 1979;120:1379-82
3. Withers JN, Fishback ME, Kehl PV, Hannon JL. Spontaneous Pneumothorax. Suggested etiology and comparison of treatment methods. Am J Surg.1964;108:772-6
4. Scott GC, Berger R, McKean HE. The role of atmospheric pressure variation in the development of spontaneous pneumothoraces. Am Rev Respir Dis 1989;139:659-62
5. Smith HJM, Deville WL, Schramel FMNH. Atmospheric pressure changes and outdoor temperature changes in realtion
to spontaneous pneumothorax. Chest 1999;116:676-81
6. Baumann MH, Noppen M. Invited Review Series: Pleural Diseases Pneumothorax. Respirology 2004;9:157–64.
7. Sahn SA, Heffner JE. Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med 2000;342:868-74.
8. Beauchamp G; Spontaneous pneumothorax and pneumomediastinum. In: Pearson FG, Deslauriers J, Ginsberg RJ, Hiebert CA, McKneally MF, Urschel HC; (eds.). Thoracic Surgery. Philadelphia: Churchill Livingstone Inc; 1995.p.1037–8.
9. Trachiotis GD, Vricella LA, Alyono D, Aaron BL, Hix WR. Management of AIDSRelated Pneumothorax. Ann Thorac Surg
1996;62:1608–13.
10. Spector ML, Stern SC. Pneumothorax in cystic fibrosis: a 26-year experience. Ann Thorac Surg 1989;47:204-7
11. Curtis HJ, Bourke SJ, Dark JH, Corris PA. Lung transplan-tation outcome in cystic fibrosis patients with previous pneumothorax. J Heart Lung Transplant 2005;24:865-9.
12. Alifano M, Roth T, Broët SC, Schussler O, Magdeleinat P, Regnard JF, Catamenial Pneumothorax A Prospective Study.
Chest 2003;124:1004–8.
13. Baumann MH, Strange C.Treatment of spontaneous pneumothorax. A more aggresive approach. Chest 1997;112:789804
14. The manual of emergency. Lippincott Williams and Wilkins; 2000
15. Leigh-Smith S, Harris T (January 2005). “Tension pneumothorax—time for a re-think?”. Emergency Medicine Journal 22(1):8–16.
16. Schramel FMNH, Wagenaar M, Sutedja TG et al. Diagnosis of pneumothorax not improved by additional roentgen pictures of the thorax in the expiratory phase. Ned Tijdschr Geneeskd 1995; 139: 131-3.
17. Lichtenstein DA, Menu Y. A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the ciritically ill. Lung sliding. Chest
1995;108:1345–8.
18. Kelly AM, Weldon D, Tsang AY, Graham CA. Comparison between two methods for estimating pneumothorax size
from chest x-rays. Respir Med 2006;100:1356-9.
19. Gayer G, Rozenman J, Hoffmann C et al. CT diagnosis of malpositioned chest tubes. Br J Radiol 2000;73:786-90
20. MacDuff A, Arnold A, Harvey J; BTS Pleural Disease Guideline Group (December 2010). “Management of spontaneous
pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010”. Thorax 65 (8): ii18–ii31.
21. Ma Y, Li J, Liu Y. Short wave diatermi for small spontaneous pneumothorax. Thorax 1997;52:561–6.
22. Conces DJ, Tarver RD, Gray WC, Pearsy EA. Treatment of pneumothoraces small caliber chest tubes. Chest
1988;94:55-7
23. Martin T,Fontana G, Olak J,Ferguson M.Use of a pleural cathater for the management os simple pneumothorax. Chest
1996;110:1169-72
24. Battistella FD, Benfield JR. Blunt and penetrating injuries of the chest wall,pleura, and lungs. In: Shields TW. General
Thoracic Surgery. Fifth ed.Philadelphia:2000; 815-863.
8 Derman Tıbbi Yayıncılık
8