Çocuklarda Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisinde Yenilikler Doç.Dr.Cemşit Karakurt İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediyatrik Kardiyoloji Bilim Dalı Sunum Planı • Kalp yetersizliği-hemodinamik değişiklikler • Kalp yetersizliği tanısında kullanılan yeni biyolojik belirteçler • Yeni İlaçlar • Mekanik destek sistemleri • CRT • Kök hücre tedavisi • Pulmoner Banding TANIM • Kalp yetersizliği kardiyovasküler veya kardiyovasküler olmayan nedenlerle meydana gelen ödem, solunum sıkıntısı, gelişme geriliği, ekzersiz intoleransı gibi belirti ve bulgularla birlikte dolaşım, nörohormonal ve moleküler bozuklukların eşlik ettiği ilerleyici klinik ve patofizyolojik bir sendromdur. Tanım • Akut kalp yetersizliği/Kronik Kalp yetersizliği • Yüksek kardiyak debili kalp yetersizliği/Düşük kardiyak debili kalp yetersizliği • Sağ kalp yetersizliği/Sol kalp yetersizliği • Sistolik kalp yetersizliği yetersizliği/Diyastolik kalp Etiyoloji • Konjenital Kalp Hastalıkları Soldan sağa şantlı defektler VSD, PDA, AVSD Atriyoventriküler veya semiluner kapak yetersizlikleri Aort yetersizliği, Pulmoner yetersizlik Etiyoloji • Konjenital Kalp Hastalıkları Basınç yüklenmesine neden olan durumlar Ağır AS, AK PS Kompleks Konjenital Kalp Hastalıkları Tek ventrikül (HPLHS, dengesiz tip AVSD) L-TGA (corrected TGA) Etiyoloji • Primer Kardiyomiyopatiler Dilate Kardiyomiyopati Restriktif Kardiyomiyopati Hipertrofik Kardiyomiyopati Aritmojenik sağ ventrikül displazisi Etiyoloji • Sekonder Kardiyomiyopatiler Aritmojenik İskemik Toksik İnfiltratif Enfeksiyöz Etiyoloji KONTRAKTİLİTE ART YÜK ÖNYÜK DİYASTOLİK ATIM VOLÜMÜ FONKSİYON KALP HIZI KARDİYAK DEBİ RENİN-ANJİYOTENSİN- ALDOSTERON SİSTEMİ Kardiyak debi Perfüzyon basıncı Renin Anjiyotensinojen Angiotensin I ACE Anjiotensin II Sürrenaller Vazokonstriksiyon Aldosteron Artyük Na ve su tutulumu, K kaybı Kalpte kollagen sentezi ve fibroblast proliferasyonunda artma Antidiüretik Hormon Arjinin Vazopresin (ADH) V1 Vazokonstriksiyon V2 Su ve tuz Tutulumu Natriüretik Peptidler Atriyum ve ventrikülün gerilmesi ANP, BNP • Vazodilatasyon Aldosteron sentezi • Diürez, natriürez OTONOM SİNİR SİSTEMİ Kardiyak Debi Arteriyel baroreseptörlerin SSS’ni baskılayıcı uyarıları Katekolamin salgılanması α adrenerjik β adrenerjik etki etki Vazokonstriksiyon Kalp hızı Kontraktilite Dolaşımın yeniden O2 gereksinimi yönlendirilmesi Aritmi olasılığı Kapillerlerin Myokard hipertrofisi İşlev gören β adr. res molekülleri seyrekleşmesi Gen ekspresyonu Myokard NE depolarında Fonksiyonlarda değişimi H lerde Ca Apoptozisin uyarılması Myosit hasarı Kalp yetersizliği ve inflamasyon Tanı • • • • • • Öykü Fizik inceleme EKG Telekardiyografi Ekokardiyografi Biyolojik belirteçler Kalp Yetersizliği Tanısında Kullanılan Biyolojik Belirteçler • • • • • • • • Natriüretik Peptidler (ANP, BNP) Troponin T, I MR-pro-ANP, MR-pro-Adrenomedullin ST-2 GDF-15 Galectin-3 Osteoprotegerin Chromogranin A TEDAVİ 1) Altta yatan nedenin tedavisi 2) Enfeksiyon, aritmi, anemi, ateş gibi olayı presipite eden nedenin ortadan kaldırılması, 3) İlaç tedavisi (diüretik, inotropik, vazodilatör ilaçlar..) 4) Cerrahi/kardiyak kateterizasyon 5) Kardiyak mekanik destek sistemleri/ECMO 6) Transplantasyona köprü tedaviler 7) Kardiyak transplantasyon Anjiyotensin Reseptör Blokürleri AT 1 reseptör blokürleri Losartan Candesartan Irbesartan Beta Blokür İlaçlar Metoprolol Karvedilol Nebivolol Fosfodiesteraz III inhibitorleri Amrinon Milrinon • • • • Pozitif inotrop + vazodilator Hipotansiyon Aritmi Trombositopeni Fosfodiesteraz III inhibitorleri Enoximone • Selektif Fosfodiesteraz III inh. • Kalp nakli için köprü • β blokür ilaçlarla kombinasyon • Karaciğerden metabolize olur. Aldosteron antagonistleri • Epleronone • Spironolactone Kalsiyum Sensitize Edici ilaçlar Levosimendan OR-1896 Pimobendan EMD 57033 CGP 48506 Natriüretik peptidler Rekombinan BNP (Nesiritide ) Nötral Endopeptidaz İnhibitörleri Candoxatril Ecodatril Omapatrilat Vazopresin Antagonistleri Conivaptan Relcovaptan Tolvaptan Kardiyak Mekanik Destek Sistemleri Endikasyonlar • • • • • • • • Miyokardiyal disfonksiyon (iyileşmeye köprü) Miyokardiyal disfonksiyon (transplantasyona köprü) Preoperatif hemodinamik stabilizasyon ARDS Ağır pulmoner hipertansiyon Malign aritmiler Ağır siyanoz Kardiyopulmoner resüstasyon Kardiyak Mekanik Destek Sistemleri Kısa Süreli Mekanik Destek Sistemleri ECMO Roller Pump Sentrifugal Pump (Biomedicus Biopump, Rotaflow, Thoratec PediMag) IABP Kısa Süreli Kardiyak Destek Sistemleri Kısa Süreli Kardiyak Destek Sistemleri Kısa Süreli Kardiyak Destek Sistemleri Uzun Süreli Kardiyak Destek Sistemleri Uzun Süreli Kardiyak Destek Sistemleri Uzun Süreli Kardiyak Destek Sistemleri Yapay Kalp ECMO ECMO EKİPMANI Ana komponentler Güvenlik aletleri ve monitörler • Kan pompası (Roller vs Sentrifugal) • Venöz rezervuar • Oksijenatör (Bubble, membran ve hollow-fiber) • Isı değiştirici • Hava kabarcık dedektörleri • Arteriyel hat filtresi • Basınç monitörleri • Venöz oksijen saturasyon monitörü • Isı monitörü Tarihçe Tarihçe Kalp yetmezliği Mustard atrial baffle sonrası, 1972. Tarihçe Esperanza, 1günlük mekonyum aspirasyonu ve persistan fetal sirkülasyon Kardiyak Cerrahisinde ECMO Endikasyonları -Doğumsal kalp hastalıkları -Postkardiyotomi sendromu -Preoperatif stabilizasyon -Kardiyopulmoner bypass dan ayrılamama -Postop. düşük kardiyak debi sendromu Kalp Cerrahisi dışı ECMO Endikasyonları • Kardiyopulmoner arrest • Miyokardit • Pulmoner hipertansiyon • Malign aritmiler • Solunum yetersizliği • ARDS ECMO öncesi cevaplanması gereken sorular Nörolojik ve diğer organ sistemleri yeterli fonksiyona sahip midir? ECMO kararı vermek için hastanın konvansiyonel tedavi ile tahmin edilen mortalitesinin > % 80 olmalıdır. ECMO Kontrendikasyonları Prematürite <34 hafta veya <1700-2000 gr Geri dönüşümsüz akciğer hasarı İntrakraniyal kanama, kanama diyatezi, DIC Trizomi 13,18 vb genetik sendromlar Pulmoner vasküler hastalık Akut/Kronik ciddi SSS hasarı Kontrol altına alınamamış septik şok Uzamış iskemik organ hasarı ECMO-VAD • ECMO en sık kullanılan sistem • ECMO da enfeksiyon, tromboembolik komplikasyonlar, multiorgan yetersizliği daha fazla • VAD takılan hastalar mobilize olur, antikoagülasyon ihtiyacı daha az, enfeksiyon riski daha az • VAD-transtorasik kanulasyon gerektirir, ECMO da periferik kanulasyon yapılabilir. • VAD 4- kanulasyon, ECMO 2 kanulasyon gerektirir. Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Çocuklarda CRT Tedavisi Pulmoner Banding Kök Hücre Tedavisi Kök Hücre Tedavisi • Optimal kök hücre sayısı ? • Olgu sunumlarında endojen kök hücre aktivasyonu nedeniyle mi düzelme oluyor? • İskemik hasar sonrası ideal enjeksiyon zamanı? • İdeal verilme metodu? • Kök hücrenin uzun süreli fonksiyonlara etkisi? • Aritmojenik potansiyel? Gelecek • • • • • • • Biventriküler etkileşim Mikro RNA Fibrozisin moleküler hedefleri Antifibrotik tedavi Miyokardiyal rejenerasyon Kök hücre Hücre iskeleti çalışmaları