Manyetik Rezonans Görüntülemede Kontrast Maddeler

MANYETİK REZONANS
GÖRÜNTÜLEMEDE KONTRAST
MADDELER
Hazırlayan:Dr.Mehmet KILIN
Danışman:Uzm.Dr.Oktay ALGIN
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Radyoloji Kliniği
 KONTRAST: Karşıt olmak, zıt olmak
 KONTRAST MADDELER: Organ ve
dokuların içerisine ya da çevresine
verilerek,bu organ ve dokuların
görünür hale gelmesini sağlayan
maddelerdir
MRG DE KULLANILAN KONTRAST
MADDELER
 Kontrastsız görüntülerde yeterli doku
ayrımının yapılamadığı durumlarda
Temel amaç:
 Hem patolojik ile normal dokuların
 Hem değişik karakterdeki lezyonların
ayrımı
MRG DE KULLANILAN KONTRAST
MADDELER
 MRG de kontrast ve sinyal
intensitesini belirleyen parametreler:

Dokudaki su protonları (spin
dansitesi)

Her dokuya özel T1 ve T2 süresi

Manyetik duyarlılık
Kontrast maddeler
 Su molekülünün relaksasyon
zamanını
 Dokunun T1 zamanını kısaltarak T1
ağırlıklı görüntülerde SİNYAL
ARTIŞINA (Hiperintensite)
 T2 zamanını kısaltarak T2 ağırlıklı
görüntülerde SİNYAL KAYBINA
(Hipointensite) neden olurlar
 Kontrast maddelerin etkisi
-Biyo-dağılım
-Puls parametrelerine göre
değişiklik gösterebilir
BİYO-DAĞILIMLARINA GÖRE
1.
2.
3.
4.
5.
Ekstraselüler boşluk KM
RES e yönelik KM
Hepatobiliyer sisteme yönelik KM
Kan havuzu KM
Oral KM
Ekstraselüler boşluk kontrast
maddeleri
 Ekstraselüler boşluk =
İntravasküler+intersitisyel
 Serbest Gadolinyum:
-Aşırı toksik
-Biyo-dağılımı ve
farmakokinetik profili
-biyolojik ortamlarda
verimliliği İYİ DEĞİL
Ekstraselüler boşluk kontrast
maddeleri
 DTPA (dietilentriaminpentaasetik
asid),
 DTPA-BMA
(dietilentriaminpentaasetikasid bismetilamid),
 DOTA (tetraazasiklododekan
tetraasetik asid)
 HP-DO3A bileşikleri
Günümüzde en sık;
 Gadopentat dimeglumin (Gd-DTPA)
(Magnevist,Schering AG)
 Gadodiamid (Gd-DTPA-BMA)
(Omniscan, Nycomed AS),
 Gadoterat meglumin (Gd-DOTA)
(Dotarem, Laboratoire Guerbet),
 Gadoteridol (Gd-HP-DO3A)
(ProHance,Bracco Diagnostics)
Ekstraselüler boşluk kontrast
maddeleri
 T1 ve T2 zamanlarını
 T1 etkisi çok daha yüksek
 T1 ağırlıklı sekanslarda dokunun
sinyalini
Ekstraselüler boşluk kontrast
maddeleri
Pulmoner dolaşım
Sistemik arterler
İntersitisyel boşluk
İdrar(1.gün >%95)
Ekstraselüler boşluk kontrast
maddeleri
 Arteriyel (ilk 30 sn)
 Portal faz(60.sn)
 Ekstraselüler fazlar(intersitisyel
boşluk)(2 dk) EN UZUN
Ekstraselüler boşluk kontrast
maddeleri
 Kan –beyin
 Kan-testis bariyeri
 SSS ve testisteki kapillerlere KM
GEÇİŞ
 İnflamasyon ve Neoplastik
patolojilerde GEÇİŞ(+)
Fibröz dokular
 Hipovasküler
 Geniş intersitisyel boşluk
ES fazda iyi tutulum(+metastazlar)
Retiküloendoteliyal sisteme (RES)
yönelik kontrast maddeler







Demir oksit
Hücre duvarındaki reseptöre veya
Kan havuzu
KC,dalak,kemik iliği
Makrofaj-monositik sistem hücreleri
T2 ağırlıklı sekanslarda sinyal kaybı
%80 KC, %5-1O Dalak
Retiküloendoteliyal sisteme (RES)
yönelik kontrast maddeler
SPIO (>50 nm): -Ferrumoksit(AMI-25)
(Feridex,Endorem) YAVAŞ İNF.
-Ferrukarbotran(SHU-555A)
(Resovist) BOLUS
USPIO (<50 nm):
-Ferumokstran(AMI-227)
(Sinerem,Combidex) YAVAŞ İNF.
Retiküloendoteliyal sisteme (RES)
yönelik kontrast maddeler
 Süperparamanyetik
 Yüksek manyetik moment




Güçlü lokal alan heterojenitesi
T1 ve T2 sinyal intensitesinde kayıp
AMI-25 ve SHU-555A daha çok T2
AMI-227 T1 ve T2
Retiküloendoteliyal sisteme (RES)
yönelik kontrast maddeler
 Önce KAN HAVUZU
 Sonra RES HÜCRELERİ
 SPIO: Kan yarı ömrü 8-10 dk
 USPIO: Kan yarı ömrü 200 dk
 Genellikle KARACİĞER görüntülemede
(Kupffer ve Endotelyal hc. tutulur)
 AMI-227:MRA ve LN görüntüleme
Retiküloendoteliyal sisteme (RES)
yönelik kontrast maddeler
 Normal KC T2 SİNYAL KAYBI
 Kötü dif.HCC ve Met. SİNYAL KAYBI
 FNH,adenom,iyi dif.HCC SİNYAL
KAYBI
 Hemanjiomlar(kan havuzu etkisisinyal kaybı )
 DALAK:Benign SM
Met.,Lenfoma
?
Hepatobiliyer sisteme yönelik
kontrast maddeler
 Hepatositler
SAFRA YOLU
 Mangafodipir trisodyum
(Mn-DPDP)(Teslascan-1997)
 Gadobenat dimeglumin
(Gd-BOPTA)(MultiHance)
 Gadoksetik asit disodyum
(Gd-EOB-DTPA)(Primovist)
Hepatobiliyer sisteme yönelik
kontrast maddeler
 T1 Normal KC
ve fokal KC
lezyonları
HİPERİNTENS
 Hepatositten
yoksun lezyonlar
HİPOİNTENS
Hepatobiliyer gadolinyum şelatları
 Hepatositlerde anyon taşıyıcı protein





İdrar ve safra
Bolus enjeksiyon
Erken dönem: KC perfüzyonu
Geç dönem: Lezyonların hepatosit +/- ?
Gadobenat dimeglumin (GdBOPTA)(MultiHance)
Gadoksetik asit disodyum (Gd-EOBDTPA) (Primovist)
Hepatobiliyer gadolinyum
şelatları
 Geç dönemde
-Gd-BOPTA :40-120 dk
-Gd-EOB-DTPA :15-20 dk
Tümör hücreleri
HİPOİNTENS
Gadobenatdimeglumin
 KC ve SSS
 %2-4 KC de tutulum
 Proteine zayıf ve geçici bağlanma
MRANJİOGRAFİ
 KC görüntülemede önerilen doz:0.1
mL/kg
 KM dilüe edilmemeli ve takiben SF
Gadoksetik asit disodyum






%42-51 böbrek
%43-53 biliyer sistem
%2-4 enterohepatik dolaşım
Yüksek protein bağlanma oranı(%10)
Plazmadaki T1 relaksivitesi daha yüksek
Biliyer sistem atılımı daha yüksek
MR KOLANJİOGRAFİ
 Kc görüntülemede önerilen doz:0.1 ml/kg
 Gadobenat dimeglumin:<18 y endike
değil
 Gadoksetikasit disodyum:
-Minör yan etkiler
-Ciddi yan etki yok
Kan havuzu kontrast maddeleri
 İntravasküler boşlukta uzun süre kalmalı
 Toksik olmamalı
 Yeterli bir süre sonra yıkılıp atılmalı
 USPIO:MR Anjiografi
 MS-325:Gd-DTPA ya difenilsiklohekzil
eklenmesi %80-96 geri dönüşümlü albümine bağlanır
 Ekstraselüler boşluğa geçmez
ESS Gadolinyum bileşiklerinde
stabilite farklılıkları
 Serbest gadolinyum oldukça toksik






Splenik dejenerasyon
KC de sentral lobuler nekroz
Enzim inh.
Ca kanal blokajı
Çeşitli hematolojik anormallikler
Toksik etkilerini azaltmak için güçlü bir
şekilde şelata bağlanmalı
ESS Gadolinyum bileşiklerinde
stabilite farklılıkları
 Lineer-Siklik
 İyonik- non-iyonik
 Gd iyonu 9 adet koordinasyon
bölgesi(+)
 Koordinasyon bölgesi: Metalik
merkeze bağlanmış atom ya da ligand
sayısı
 İYONİK LİNEER MOLEKÜLLER(GdDTPA,Magnevist)
 NON-İYONİK LİNEER
MOLEKÜLLER(gadodiamid,omniscan
-gadoversetamid-optimark)
 Non-iyonik şelat Gd(+3) e daha zayıf
bağlanır ve stabilitesi daha az
 Makrosiklik moleküllerde Gd daha
sıkı bağlanır
 Lineer moleküllerde fleksibl açık zincir
daha zayıf koruma sağlar
 Yan zincirlerin sayısı ve özelliği
stabilitede önemli-(asidite ve
karmaşıklık)
DOTAREM>PROHANCE>GADOVIST
Stabilite




İonik-makrosiklik>non-iyonik – lineer
Yarı ömür
Stabilite değerleri
Aşırı şelat miktarı(ticari
preparatlarda)
İn-vivo ölçümler
 Gd ayrışınca fosfatlar ve sitratlar gibi
endojen iyonlar
DOKU
 Dokuda birikim non-iyonik lineer
şelatlarda –iyonik lineer şelatlara göre 3
kat daha fazla
 Birikim makrosiklik ajanlarda daha az
 En az birikim non-iyonik makrosiklik
ajanlarda
 İn-vitro iyonik - non-iyonik fark yok




Renal fonk.normal:1.5 st
İleri derecede böbrek bzk.: >30st
Diyaliz hast:3 seans-6 günde >%97
Peritoneal diyaliz-20gün-%69
GADOLİNYUM TUZLARI
DOKUDA MAKROFAJLAR
TGF-BETA
FİBROBLASTLAR
FİBROTİK DEĞİŞİKLİKLER
KOLLAJEN BİRİKİMİ
Gadolinyum içeren kontrast
ajanlarına bağlı yan etkiler
 Renal- Renal olmayan
 Akut- Geç –Uzun dönem
 Akut yan etki gelişme riski belirgin
olarak iyotlu kontrast maddelere göre
daha az
Böbrek dışı yan etkiler
 Akut- 1 st içinde
 Hafif:B/k,ürtiker,kaşıntı
 Orta:Şiddetli kusma,belirgin
ürtiker,bronkospazm,yüz ve larinks
ödemi,vazovagal atak
 Ciddi:Hipotansif şok,solunum
arresti,konvülziyon
AKUT YAN ETKİLER
 Risk fak.:Daha önceki akut
reaksiyon,astım,tedavi gerektiren
alerji
 Tetkik sonrası en az 30 dk gözlem
 Alternatif yöntem-farklı ajanpremedikasyon
 Premedikasyonun yararlılığı
GEÇ YAN ETKİLER
 Enjeksiyon sonrası 1st-1 hafta
içerisinde
 NSF:1 hafta
UZUN DÖNEM YAN ETKİLER
 >1 hafta
 NSF
Nefrojenik Sistemik Fibrozis
 NSF & Gd-KM
2006
 Başlangıç 2-3 ay içinde,bazen yıllar sonra
 Başlangıç:ağrı,kaşıntı,şişlik,eritem,
genellikle bacaklarda
 Sonra:Cilt ve cilt altı dokularda kalınlık
artışı
 İç organlarda(kas,diyafram,kalp,KC,AC)
fibrozis
 SONUÇ:Ekstremitelerde kontraktür,kaşeksi
ve ölüm
NSF-Risk Faktörleri








Ciddi veya son dönem BY
doz Gd şelatlarının birikimi
doz EPO
serum PO4
serum Ca++
Eşlik eden cerrahi,enf.,vasküler olay
Demir mobilizasyonu
Metabolik asidoz
RİSKLİ HASTALAR
 Yüksek risk:-KBH Evre 4-5

-Diyaliz hastaları

-Böbrek fonk.zayıflamış
KC transplant aday/olmuş hastalar
 Düşük risk:-KBH Evre 3
-<1 y çocuklar
 Risk yok:Böbrek fonk. Normal
YÜKSEK RİSKLİ AJANLAR
 GADODIAMID (Omniscan)
-Non-iyonik lineer
-%3-7 insidans riskli grupta
 GADOPENTAT DİMEGLUMİN
(Magnevist)
- İyonik lineer
-%0.1-1 insidans riskli grupta
 GADOVERSETAMİD (Optimark)
-Non-iyonik lineer
-İnsidans bilgisi yok
YÜKSEK RİSKLİ AJANLAR
 KONTRENDİKE
-KBH Evre 4-5
-Böbrek fonk.zayıflamış KC
transplant aday/olmuş hastalar
 DİKKAT EDİLMELİ !
-KBH Evre 3
-<1 y çocuklar
-Kullanım öncesi serum Kr.(eGFR) ölçümü
gerekli
ORTA DERECEDE RİSKLİ
AJANLAR
 GADOBENATE DİMEGLUMİN (Multihance)
-İyonik-lineer
-Rapor edilen vaka yok
-Düşük dozda kullanılabilir
 GADOFOSVESET TRİSODYUM (Vasovist)
-İyonik-lineer
-Vaka yok ,fakat yeterli klinik tecrübe
yok
-Düşük dozda kullanılabilir, yarı ömrü
12 kat daha uzun
ORTA DERECEDE RİSKLİ
AJANLAR
 GADOKSETATE DİSODYUM
(Primovist)
-İyonik-lineer
-Vaka yok ,fakat yeterli klinik
tecrübe yok
-Organ spesifik-hepatosit
-Düşük dozda kullanılabilir
 Kullanım öncesi serum Kr.(eGFR) ölçümü
zorunlu değil
DÜŞÜK RİSKLİ
 GADOBUTROL(Gadovist)
-Non-iyonik siklik
-Vaka yok
 GADOTERATE MEGLUMİN(Dotarem)
-İyonik-siklik
-Vaka yok
 GADOTERİDOL(Prohance)
-Non-iyonik siklik
-Vaka yok
 Kullanım öncesi serum Kr.(eGFR) ölçümü
zorunlu değil
RENAL YAN ETKİLER
 Gadolinyumlu ajanlar önerilen dozda
kullanıldığında nefrotoksisite riski çok
düşük
 Gd-KM böbrek fonksiyonları bozulmuş
hastalarda kulanılmamalı
 Radyografik incelemelerde iyotlu KM e
göre eşit X-ışını dozu verildiğinde
daha nefrotoksik
DİĞER YAN ETKİLER
 Ekstravazasyon
 Gebelerde
- en düşük dozda,
-kesinlikle gerek görülüyorsa
-Kullanım sonrası neonatal testler
gerekli değil
 Emzirenlerde en az 24 st emzirme kesilmeli
 Böbrek fonk. bozuk gebe veya emzirenlerde
kulanılmamalı
KC spesifik MR-KM e bağlı yan etki
ve önlemler
 Benzer yan etkiler
 Bel-sırt ağrısı(Süperparamanyetik
demir oksit)
 Hayat tehdit edici etki yok
 Demir oksit:Parenteral demir veya
dekstran a karşı bilinen
hipersensitivite
KONTRENDİKASYON
 Demir oksit:Parenteral demir veya
dekstran a karşı bilinen
hipersensitivite veya alerji
 Mn:Alerji,gebelik,emzirme ve ciddi
böbrek bzk.
 ÖNLEMLER:
 Demir oksit:HemosiderozisHemokramatozis
 Mn:KC yetm.-Kalp yetm.
SONUÇ
 Tanı için gerekli en düşük dozda
kullanım
 Klinik olarak kesin endikasyon varlığı
 Vücutta en az birikimi olan ajan
seçimi
“All things are poison and nothing is
without poison, only the dose permits
something not to be poisonous.”
Paracelsus
Mangafodipir trisodyum
 Mn:5 adet eşlenmemiş elektron
GÜÇLÜ PARAMANYETİK ETKİ
HEPATOSİTLERİN T1 ZAMANI KISALTIR
-Önerilen doz: 0.1 mL/kg
 -B6 vit.benzer - α2 makroglobuline bağlanır
 Met:Defosforilasyon-Zn ile transmetalasyon
 Etki:15dk-4st
Mangafodipir trisodyum
 T1:KC de sinyal artımı
 Hemanjiom,metastaz,intrahepatik
kolanjiokarsinom,lenfoma
FARK BELİRGİNLEŞİR
 Metastaz:24st sonra
PERİFERAL KONTRASTLANMA
Mangafodipir trisodyum
 İyi dif.HCC,adenom,FNH VE rejenerasyon
nodülleri:Mn-DPDP tutar
 Fokal lezyonların tanımlanmasında İYİ
 Lezyon karakterize etmede SINIRLI
 Metastaz cerrahisi(Kolorektal met)
 Hepatosit fonk.,safra yolları bütünlüğü
 Siroz:Heterojen boyanma
 Fibrozis:Kontraslanma
Mangafodipir trisodyum
 Pankreas,böbrekler,
adrenal bezler,kalp kasları,
endokrin tm. Kc met.
 Yüksek tesla gücüne ve nefes tutmaya
gerek yok
 YÇ görüntü için spoiled eko sekansları
 En sık YE:bulantı,baş ağrısı,kaşıntı
 %15-25 idrar,%47-59 5 gün içinde dışkıyla
Oral kontrast maddeler
 Pozitif oral KM(T1 ve T2 sinyal
intensitesini
 Negatif oral KM(KM(T1 ve T2 sinyal
intensitesini
 T1 ARTIRIP- T2 azaltabilirler
 Peristaltik aktiviteye ve solunuma
bağlı barsak hareketleri
HAYALET ARTEFAKTLARI
Negatif Oral KM
1. Demir oksit gibi süperparamanyetik
ajanların manyetik hassasiyet ile T2
yi kısaltması
2. Kaolin,pektin ve baryum gibi
diamagnetik ajanların hidrasyon
tabakasındaki protonların T2 yi
kısaltmaları
3. Barsakların proton içermeyen gaz
veya perflorokarbon ile doldurulması
Oral kontrast maddeler
 Perflorokarbon veya gaz dışında su
ile süspansiyon gerekli
 Konsantrasyona-dilüsyon
 Konsantrasyon-manyetik hassasiyet
artefaktlarını artırır
 Gaz:Mide için etkili-duodenum sonrası
etkili değil-mukozal tayin zor
Oral kontrast maddeler
 Gadopentat dimeglumin: sodyum
sitrat ve mannitol tamponu
 Oral-rektal yolla uygulanabilir
 Ferrik amonyum: T1 relaksasyonu
GIS POZİTİF KONTRAST
PARAMANYETİK AJANLAR
 DÜŞÜK DOZ
T1 zamanında
kısalma etkisi
 YÜKSEK DOZ
T2 kısalması bariz
SİNYAL
İNTENSİTESİNDE
KAYIP
Oral kontrast maddeler
 Kaolin,pektin,bentonit:
-T2 KISALMASI
-İNTRALÜMİNAL SİNYAL KAYBI
 AMI-121(GastroMARK):ORAL demir
oksit bileşiği
SÜPERPARAMANYETİK
T2 KISALMASI
Perflorooktil bromid (PFOB)
 Hidrojen atomu içermeyen sıvı.
 Brom atomu-Radyoopak
 T1 veya T2 relaksasyon
zamanlarını etkilemez
 Proton içermez
 Doldurduğu lümenden sinyal
alınmaması
Perflorooktil bromid (PFOB)
 Tüm puls sekansları ve manyetik
alan güçlerinde etkili
 Konsantrasyon-dilüsyon yok
 Bolus özelliğini kaybetmeden
barsak lümeni geçişi
 Yağlı tad-rektal dolgunluk hissi
 HASTA UYARILMALI!
Transmetalasyon
 Çinkoyla transmetalasyon
 Dokuda suda çözünmeyen bileşikler
halinde birikim
 Lineer(non-iyonik) şelatlarda daha
fazla
 Gadodiamid tek uygulama sonrası
plazma Zn seviyesi %32 azalma
 Makrosiklik-iyonik eks. Etki yok