PETROKLİVAL BÖLGE TÜMÖRLERİ İÇİN

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE
ARAŞTIRMA HASTANESİ 2. NÖROŞİRÜRJİ KLİNİĞİ
KLİNİK ŞEFİ: DOÇ. DR. MUSTAFA BOZBUĞA
PETROKLİVAL BÖLGE TÜMÖRLERİNDE
CERRAHİ YAKLAŞIM TERCİHLERİMİZ VE KLİNİK
TECRÜBELERİMİZ
UZMANLIK TEZİ
DR. GÖKHAN KIZILÇAY
İSTANBUL, 2006
1
İÇİNDEKİLER
-Giriş
-Genel Bilgiler
-Cerrahi Yaklaşımlar
-Materyal ve Metod
- Bulgular
- Tartışma
- Sonuç
- Olgu Örnekleri
4
5
19
38
39
42
49
50
-Tablolar
- Kaynaklar
54
57
2
İyi bir nöroşirürjiyen olarak yetişmem için emeklerini
esirgemeyen Hocam Doç. Dr. Mustafa Bozbuğa’ya, bir
aile
ortamında
mesleğimizi
birlikte
sürdürdüğümüz
uzman, asistan arkadaşlarıma ve servis personeline, her
zaman destek olan aileme sonsuz teşekkürlerimle…
Dr.Gökhan Kızılçay
3
GİRİŞ
Petroklival bölge tümörleri nadir görülen ve tanı ve teknik olarak beyin
cerrahisini zorlayan patolojilerdir. 1970’lerden önce bu bölge tümörleri inoperabl
olarak kabul edilmiş, opere edilen hastalarda da mortalite ve morbidite oranları
oldukça yüksek olmuştur. Bunun en önemli nedenleri petroklival alanın nispi
erişilmezliği, lezyonların minimal semptomlar ile şaşırtıcı büyüklüklere ulaşması,
yetersiz görüntüleme teknikleri nedeniyle tümör-nörovasküler yapılar arasındaki
ilişkinin yeterli değerlendirilememesi olmuştur.(62,65,77)
Son iki dekat içinde görülen görüntüleme yöntemlerindeki büyük ilerlemeler
bu tümörlerin anatomik genişliğinin ve ilişkilerinin daha kesin çizgilerle saptanmasına
fırsat vermiştir. Kafa kaidesi cerrahisindeki ilerlemeler sayesinde bu bölge
lezyonlarına yönelik farklı cerrahi yaklaşımlar geliştirilmiştır. Tümörün rezeksiyonu
için daha iyi cerrahi metodlar,
işlem sırasında vasküler ve nöral yapıların
yaralanmasını azaltan yeni teknikler bulunmuştur. Bu faktörler sayesinde kabul
edilebilir mortalite ve morbidite oranları ile bu tümörlerin cerrahi olarak tedavi
edilmesi mümkün olmuştur.
Bu tümörlerin idaresinde pek çok kafa tabanı yaklaşımı tanımlanmıştır.
Bununla birlikte tek bir hasta için uygun yaklaşımın hangisi olduğuna karar verme
bilgisi ise hala sınırlıdır.
Biz bu çalışmamızda 5 yıllık bir dönemde petroklival kitle nedeniyle opere
ettiğimiz 37 hastayı klinik, radyolojik, kullandığımız cerrahi yaklaşımlar, bu
yaklaşımları seçme nedenlerimiz, kullandığımız cerrahi yaklaşımların avantajları ve
dezavantajların, cerrahi sonuçlarımız yönünden değerlendirdik.
4
GENEL BİLGİLER
CERRAHİ ANATOMİ
Petroklival bölge klivusun üst 2/3’ ünden, petroklival bileşkede ve trigeminal
sinirin medialine verilen isimdir. Klivusun alt 1/3 bölümündeki lezyonlar foramen
magnum lezyonları olarak tanımlanır. Petroklival bölge sfenoid, temporal ve oksipital
kemiklerin birbirine komşu bölgelerinin bileşimi ile oluşan kompleks ve cerrahi olarak
ulaşımı zor bir bölge olup, sıklıkla birden fazla intradural ve ekstradural kompartımanı
tutan ekstansif tümörlerin yerleşim yeridir. Petroklival bölgeden çıkan lezyonlar,
foramen magnuma, foramen jugulareye, serebellopontin köşeye, petroz apekse,
tentoryal açıklığa, temporal fossaya, kavernöz sinüse, Meckel kovuğuna ilerleyebilir.
5
Klivusun üst parçası sfenoid kemikten, alt parçası ise oksipital kemikten
oluşur. Klivus basio-oksiputtan sfenoide kadar uzanır ve dorsum sellada son bulur.
Posterior fossanın anterior-inferior sınırında şekillenir. Klivusun uzunluğu 37 ile 52
mm arasında (ortalama uzunluğu 45 mm) değişir. Genişliği en daralmış kısımda 11
mm ve arka-geniş kısımda 14,3 mm dir.
Klivusun arka yüzünü kalın iki tabaka baziler venöz pleksusu da içeren baziler
dura kaplamaktadır. Baziler dura posteriordan beyin sapı ve vertebrobaziler arter
dallarına doğru uzanır. Anterior olarak superiordan inferiora doğru pituiter fossa,
sfenoid sinüs, anterior servikal ve faringeal kasların yapışma yerlerini içeren
nazofarenks, orofarenks, retrofaringeal alan ile bağlantılıdır.
Klivus ile her bir
temporal kemiğin petroz proçesi arasında petro-oksipital fissür (sfenopetrozal ve
oksipitopetrozal sütür/fissür) vardır. Bu fissür aşağıya doğru olan seyrinde genişler ve
6
juguler forameni oluşturur. Juguler foramenden internal juguler ven, kranyal sinirler
(IX, X, XI), inferior petrozal sinüs ve oksipital arterin meningeal dalı geçer.
Klivusun komşulukları:
•
süperiorda: dorsum sella, sella tabanı, sfenoid sinüs
•
inferiorda: foramen magnum, atlas, dens
•
ekstrakranyal-anterior: faringeal çatının mukozal döşemesini, nazofarenx ve
orofarenxin posterior duvarı
•
intrakranyal-posterior: intradural vertebrobaziler vasküler sistem, pons ve
medulla oblongata
•
süperolateral: petroz apeks, temporal fossa tabanı, tentoriyal açıklık
•
inferolateral: Serebellopontin açı (SPA), foramen jugulare
Tümörün yerini anatomik olarak tam ifade etmek, operasyon yaklaşımını
planlamak, cerrahi çıkarmanın zorluğunu tayin etmek ve sonuçların karşılaştırılması
için bazı parametrelere sahip olmak maksadından dolayı petroklival bölgenin
sınıflandırılması çok önemlidir. Ne yazık ki bütün bu faktörleri göz önünde
tuttuğumuzda günümüzde ideal bir sınıflandırma sistemi bulunmamaktadır.
7
Klivus ve üzerindeki tümörün boyut ve hacimlerini referans alarak ve anatomik
lokalizasyonlarını temel alarak petroklival tümörler için bir sınıflandırma sistemi
düzenlenmiştir. Bu sistem tümör invazyon alanını göz önünde tutarak operatif
yaklaşımın seçiminden rasyonel kararlar almak açısından çok yararlı bulunmuştur.
Klivus cerrahi bakımdan;
–
Üst klivus
–
Orta klivus
–
Alt klivus olarak üç bölüme ayrılır. (37,65,69,74).
8
9
Üst klivus petroz apeksin üzerinde ve orta kranyal fossa posteriorunda
abdusens ve trigeminal sinirin çaprazlaşma noktasının üzerindedir. Dorsum sella ve
posterior klinoidi içerir. Lateralinde kavernöz sinüs, intrakavernöz karotid arter,
tentoryal çentik ve temporal lob,
posteriorda baziller arter ve dalları ile
mezensefalon, anteriorda sella tursika ve sfenoid sinüs bulunur.
Orta klivus 6. kranyal sinirden 9, 10, 11. sinirlerin çıkış foramenlerine kadar
uzanan bölgedir. Posteriorda baziler arter ve dalları, vertebrobaziler bileşke ve
ponsla komşudur. Lateralde inferior petrozal sinüs, petroz apeks 7. ve 8. kranyal
sinirler, anteriorda nazofarenks ve retrofaringeal doku ile ilişkilidir.
Alt klivus 9, 10, 11. sinirlerin altından oksipital kondil, foramen magnum ve
hipoglossal kanala doğru uzanır. Posteriorda vertebral arter ve pontomedüller
bileşke, medulla, spinomedüller bileşke, lateralde hipoglossal sinir, sigmoid sinüs,
juguler bulbus, önde nazofarenks ve retrofarengeal doku vardır.
Cerrahi açıdan petroklival bölgenin intradural kompartımanları, petro-oksipital
fisür hattı esas alınarak üç bölgeye ayrılabilir:
1. Superior petroklival aralık
2. Orta petroklival aralık
3. İnferior petroklival aralık
Superior petroklival aralık
•
Süperior petroklival aralık orta beynin anteriorunda yer alır ve tentoriyal
açıklığın anterior bölümünü oluşturur. Anterior ve anterolateral olarak sellar ve
parasellar bölgeye uzanır. Bu bölgenin tavanı, üçüncü ventrikülün tabanını
oluşturan diensefalik yapılardan teşekkül eder. Posterior sınırında serebral
pedünküller ve posterior perfore cisim bulunur. İnferior sınır ise trigeminal sinir
ve pontomezensefalik sulkus tarafından yapılır.
•
Tentoryumun medyal kenarı süperior petroklival aralığı infratentoriyal ve
supratentoriyal kompartımanlara ayırır. İnterpedünküler sisterna bu aralığın
tam merkezinde yer alır. Lilliequist membranının iki yaprağı interpedünküler
sisternanın sınırlarını yapar. Lilliequist membranının üst yaprağı, diensefalik
membran, interpedünküler sisternayı kiazmatik sisternadan ayırır. Lilliequist
membranının alt yaprağı, mezensefalik membran, interpedünküler sisternayı
prepontin sisternadan ayırır.
•
Her iki tarafta anterolateralde kavernöz sinüsler yer alır.
10
•
Okülomotor sinir interpedünküler fossadan çıkar, posterior klinoid proçesin
lateralinden ilerler ve kavernöz sinüse girer.
•
Troklear sinir inferior kollikulusun altından çıkar, tentoryumun medial kenarının
altından seyrederek kavernöz sinüse, okülomotor trigonun lateral posterior
parçasından kavernöz sinüse ulaşır.
•
Baziler arter (BA) genellikle posterior klinoid seviyesinde superior serebellar
arter (SCA) ve posterior serebral arter (PCA)’ya ayrılır. Posterior komünikan
arter, okülomotor sinirin süperomedialinden seyrederek interpedünküler
sisternada PCA ile birleşir.
•
Pedünküller arasındaki alan posterior perfore cisim olarak adlandırılır ve
buraya BA ve PCA’dan çıkan perforan dallar (posterior talamoperforan
arterler) girer.
•
Süperior petroklival aralığın (üst klivus ve petroz apeksin süperior parçasının)
durasının
arterleri,
intrakavernöz
karotid
arterin
meningohipofizeal
trunkusunun bir dalı olan dorsal meningeal arterden ve orta meningeal arterin
posterior meningeal dalından gelir.
•
Süperior petroklival aralığı drene eden majör venler interpedünküler fossada
yer
alan
pedünküler,
posterior
komünikan
ve
medial
anterior
pontomezensefalik venler ve pontomezensefalik sulkus venidir.
Orta petroklival aralık
•
Orta petroklival aralık pons ve serebellumun anterolateral yüzüdür. Süperior
sınırını pontomezensefalik sulkus; alt sınırını pons ve medulla arasındaki
transvers sulkus oluşturur. Lateralinde petroz kemiğin posterior yüzeyi,
serebellopontin sisterna ve içeriği bulunur.
•
Serebellopontin fissür, ponsun lateral yüzünün ve orta serebellar pedünkülün
etrafında serebellumun petrozal (anterior) yüzeyinin katlanması ile oluşur ve
bu fissür serebellopontin köşe denilen aralığı belirler. Serebellopontin fissürün,
süperior ve inferior bacağı vardır
•
Fasial ve vestibülokoklear sinirler pontomedüller sulkusun lateral ucunda,
serebellopontin fissürün inferior bacağının hemen önünden çıkarlar ve internal
akustik meaya girerler. Sinirlerin meatus içindeki birbirlerine göre pozisyonları
sabittir (VII. ant-sup, kokl. ant-inf, superior vestibüler sinir (SVN) post-sup,
11
inferior vestibüler sinir (İVN) post-inf). Flokkulus serebellopontin açıya fasial ve
vestibülokoklear sinirlerin hemen arkasından girer.
•
Trigeminal sinir, serebellopontin fissürün süperior bacağının yanından çıkar,
petroz apekse doğru anterolateral olarak seyreder ve temporal fossa
tabanında trigeminal impresyonda dural katlanmaya, Meckel kovuğuna ulaşır.
•
Abdusens, pontomedüller sulkus düzeyinden çıkar, öne ve yukarıya doğru
ilerler, durayı geçerek ekstradural alanda baziler venöz pleksus içinde yükselip
petroklinoid ligamentin altında yer alan Dorello kanalından geçerek kavernöz
sinüse ulaşır.
•
Baziler arter ponsun ön yüzünde yükselir, orta petroklival aralıkta anterior
inferior serebellar arter (AICA’yı) verir. Orta petroklival aralığı drene eden
venler trigeminal sinirin etrafındaki alanda toplanır ve süperior petrozal veni
oluştururlar, bu ven de süperior petrozal sinüse dökülür.
12
İnferior petroklival aralık
•
İnferior
petroklival
nörovasküler
aralık
yapılar
foramen
anteriorda
magnum
premedüller
bölgesidir.
sisterna
Bu
içeriği,
bölgedeki
lateralde
serebellomedüller sisterna içeriğindeki yapılardır. Bölgenin süperior sınırı pons
ile medulla bileşkesidir. İnferior limit ise medulla-spinal kord bileşkesidir.
PETROKLİVAL BÖLGENİN PATOLOJİLERİ
•
Tümörler (meningiom, nörinom, kordoma, kondrosarkoma, epidermoid,
paraganglioma, karsinoma,…)
•
Vasküler lezyonlar (Vertebrobaziler sistem anevrizmaları, arteriyövenöz
malformasyon AVM’ler,…)
•
Konjenital anomaliler
•
Dejeneratif lezyonlar
•
Travmatik lezyonlar
PETROKLİVAL BÖLGE TÜMÖRLERİ
İntradural lezyonlar :
1-) meningiom
2-) epidermoid kist
3-) nörilemmoma (başlıca V ve daha nadiren VII, IX, X)
Ekstradural lezyonlar:
Benign :
13
1-) meningiom
2-) nörilemmoma (IX, X)
3-) glomus jugulare
4-) kranyofaringioma
5-) kolesterol granüloma
6-) epidermoid kist
Düşük grade’li :
1-) kordoma
2-) kondrosarkoma
3-) adenoid kistik karsinom
4-) invazif pituiter adenoma
Yüksek grade’li :
1-) skuamoz hücreli karsinom
2-) osteojenik sarkoma
3-) adenokarsinom
PETROKLiVAL MENiNGiOMLAR
Petroklival meningiomlar daha çok orta yaş grubunda görülen, yavaş ve sinsi
belirti veren
lezyonlardır. Doğal seyir bakımından yavaş fakat progresif büyüme
gösterirler ve geç dönemlere kadar klinik belirti ve bulgu vermeyebilirler. (genellikle
>2,5 cm,
klinik belirti-tanı süresi 2,5 yıl). Klivus, sfenoid, foramen magnumla
ilişkilerine göre yayılımları, komşu nörovasküler yapılarla ilişkileri değişir.
•
Klival meningiomlar: Klivusun üst 2/3 bölümünü tutan meningiomlardır. Beyin
sapını posteriora deplase ederler.
•
Petroklival meningiomlar: Klivusun üst 2/3 bölümünü ve petroklival bileşkede
trigeminal sinirin medialini tutan meningiomlardır. Beyin sapını ve baziler arteri
karşı-tarafa doğru deplase ederler.
•
Sfenopetroklival meningiomlar: Klivusun üst 2/3 bölümünü, petroklival
bileşkede trigeminal sinirin medialini ve medial sfenoid kanat boyunca
kavernöz sinüsün lateral duvarını tutan meningiomlardır.
•
Foramen
magnum
meningiomları:
Klivusun
alt
1/3
bölümünü
tutan
meningiomlardır.
•
Serebellopontin
açı
meningiomları:
kaynaklanan meningiomlardır.
14
Trigeminal
sinirin
lateralinden
•
Ekstansif meningiomlar
Petroklival meningiomların yerleşim yeri, komşu nörovasküler yapılarla ilişkisi,
doğası nedeniyle
cerrahisini güçleştiren faktörler mevcuttur. Bu bölgenin vital
yapıları (beyinsapı, vasküler yapılar, kranyal sinirler) içermesi, lezyonun derin
yerleşimi, komşulukları, tümörün büyüklüğü, dural bağlantıları, beyin sapı ile olan
ilişkisi, kavernöz sinüsle ilişkisi, vaskülaritesi
cerrahi rezeksiyonun derecesini
etkileyen faktörlerdir.
NÖRİLEMMOMA (SCHWANNOMA)
Genellikle yavaş büyüyen, benign, kapsüllü tümörlerdir. Tüm primer
intrakranyal tümörlerin yaklaşık % 6-8’ni oluşturur. % 80 ise SPA’da yerleşir. % 10
kadarı trigeminal sinirden çıkar, sert, iyi sınırlı tümörlerdir. Araknoid ve tümör
arasında rölatif olarak iyi tanımlanmış bir cerrahi plan mevcuttur. Medialde beyin
sapını iter ve foramen Luschka yolu ile 4. ventriküle girebilir. Tümör içi nisbeten
yumuşaktır. Mikroskobik olarak Antoni A ve Antoni B adlı iki karakteristik hücre içerir.
Sinir kılıfından kaynaklanan kollajenöz matriks içindeki schwannoma hücrelerinden
köken alır. Bu tümörler glial-nörilemmal bileşkeden başlayıp area kribrozaya kadar
herhangi bir noktadan kaynaklanabilir. Proksimalde oligodendroglia ve distalde
schwann hücrelerinin stroması arasında santral ve periferik myelinin karşılaştığı ara
yüzeyde (Obersteiner – Redlich zonu) neoplastik transformasyon olur. Tümör sinir
kılıfından kaynaklandığı için komşuluğundaki siniri invaze etmekten çok komprese
etme
eğilimi
taşır.
Komşu
sinirler
tümör
üzerine
yayılarak
gerilir.
Yavaş
büyüdüğünden klinik semptomlar oldukça geç ortaya çıkar. Tümör ve sinir arasında
cerrahi diseksiyon için iyi bir araknoid plan mevcuttur. Tümör ilerlerken araknoidin
içine doğru girer ve ileri dönemde tüm tümörü çevreleyen iki katlı bir araknoid kılıf
izlenir. Bu da tümörün komşuluğundaki diğer yapılardan ayrılmasında önemli bir
faktördür. Bu çok önemli cerrahi plan tümörün çıkarılmasında nöro-vasküler yapılara
hasarı en aza indirger.
KORDOMA
Klivus ve omurganın primitif notokord artıklarından köken alan tümördür.
Kranyal kordomaların 2/3’si klivusta görülür.
Sıklıkla 35-50 yaş arasında görülür ve
kadın-erkek oranı eşittir. Kordomalar normalde intervertebral diskin nükleus
pulposusun diferansiye olan primitif notokord artıklarından köken almaktadır. Primer
15
olarak ekstraduraldir. Ancak ekstradural-intradural ve pür intradural yerleşenleri de
mevcuttur. Histolojik olarak benign fakat nüks oranları yüksek, total çıkarımları
güçtür. Geç metastaz yapabilmeleri nedeni ile lokal invazif kabul edilirler. Genellikle
yumuşak ve jelatinöz kıvamdadır. Kordoid tip daha agresif seyreder. Büyük bölümü
(ekstradural olanlar) klivustan çıkar ve durayı kemikten geniş bir alan boyunca
ayırırlar. Nadir olgularda tümör durayı geçerek pia içersine büyür ve beynin
tabanındaki arterleri ve sinirleri sarar. Pons, medulla ve 4. ventriküle basabilir.
Sıklıkla kavenöz sinüs invazyonu görülür. Genellikle kranyal sinir kompresyonu 3. ve
6. sinir felciyle ortaya çıkar. Sfenopetroklival bölgeden köken alanlar oluşturdukları
bulgulara göre üst yani bazisfenoidal ve alt yani bazioksipital grup olaral ikiye ayrılır.
Tümör genellikle avaskülerdir. Litik kemik lezyonlarına yol açar, heterojen kontrast
tutarlar ve total rezeksiyonu oldukça güçtür.(4,5,30)
EPİDERMOİD KİST
Epidermoid tümör
keratin hücre artıklarından, başarısız embriyogenezis
sonucu gelişen benign, konjenital bir tümördür. Genellikle 20- 50 yaş arasında tanı
konur. Beyin tümörlerinin yaklaşık % 1’ini oluşturur. En sık görüldüğü lokalizasyon
parakiazmal ve serebellopontin açıdır. İnfratentoryal alanda klivus, juguler foramen
ve 4. ventrikülde yerleşir. Makroskopik olarak incimsi parlaklığa sahiptir.Tümör kitlesi
lineer şekilde, sulkuslar, fisürler, ventriküller boyunca ilerleyerek subaraknoid alanı
doldurur. Nörovasküler yapıları (özellikle vasküler yapıları) sarar ve zamanla
yapışıklık oluşturur. Klinik belirtiler nöral ve vasküler yapıların deformasyonu,
kompresyonu ya da etrafının sarılmasınına bağlı olarak ortaya çıkar.
Tedavisi radikal cerrahi rezeksiyondur.Total çıkarımı etkileyen en önemli
unsurlar tümörün yerleşimi, büyüklüğü uzanımı ve etraf nörovasküler
yapılara
yapışıklığıdır. Total rezeksiyon için hem kist döşemesinin hem de kist içeriğinin total
olarak çıkarılması gereklidir. Tam olarak çıkarılmadıklarında tekrarlama eğilimine
sahiptir.(84) Epidermoid tümörlerin bazal subaraknoid alan üzerinden büyümesi
sonucu cerrahi bir kanal oluşur. Bu da radikal cerrahi rezeksiyon için lezyonun açığa
konmasında ve yaklaşımda önemlidir.
KRANYOFARİNGİOMA
Yavaş büyüyen ekstraaksiyel tümördür. Benign tümör olmasına karşın, pitüiter
sap boyunca skuamöz hücre artıklarından köken aldığı için sapa yapışıklığı endokrin
16
bozukluk oluşturması ve etraf nöral dokular ile komplike ilişkisi nedeni ile özellikle
çocukluk çağında çıkartılması en zor tümörlerden biridir. Bütün tümörler içersinde %
2,5-4 oranında görülür. Solid ve kistik yapıları vardır. Yoğun kist içinde kolesterol,
trigliserid, skuamöz keratin histolojik olarak tipiktir. Çocukluk çağında embriyonik
hücre artıklarından orijin söz konusu iken erişkinde pituiter hücre metaplazisi söz
konusudur. Çocukluk çağında histolojik olarak daha ziyade adamantinamatöz tip
görülmektedir. Bu grupta rekürrens fazlalığı bu tipin parmak tarzında invazyon
göstermesinden kaynaklanır. Erişkinde ise daha çok solid skuamöz tip görülür. 3. bir
tip ise solid miks tiptir. Klinik hidrosefaliye ve hormonal yetmezliğe bağlı ortaya çıkar.
Sıklıkla kalsifikasyon görülür. Tedavisi mümkünse radikal cerrahi rezeksiyondur.
Ancak benign karakterli olsalar da morbiditesi ve mortalitesi yüksek tümörlerdir.
KLiNiK PREZANTASYON
Petroklival bölge tümörlerinin semptomlarının değişken ve çeşitli olmasından
dolayı erken tanı için kuşkucu davranarak nörolojik ve radyolojik açıdan detaylı bir
inceleme yapılmalıdır. Bu bölge lezyonları başlangıçta klinik bulgu vermeyebilir ya
da başka patolojik proçesleri taklit eder. Yaşlı insanlarda ortaya çıkan semptomlar
sıklıkla vertebrobaziler yetmezliğe atfedilir.
Kafa kaidesi lezyonu şüphesi bulunan her hasta baş boyun bölgesi ağırlıkta
olmak üzere tam bir fizik muayeneden geçirilmelidir. Pek çok hastada lezyona ait
direkt muayene bulgularına rastlanmadığından silik belirtilerin aydınlatılmasında
nörolojik muayenenin özel bir yeri vardır. Bu nedenle kognitif fonksiyonlar, serebellar
testler, kranyal sinir fonksiyonları, spinal refleksler, motor ve duyu fonksiyonları
incelenmelidir. Oftalmoskopi, otoskopi ile destekleyici bulgular elde edilebilir. Bütün
bu fizik muayene yöntemlerine rağmen patolojik bulguya rastlanmayabilir. Bulgu
olmaması kaide lezyonunu ekarte ettirmez. Bu nedenle uzun süreli ve etyolojisi
açıklanamayan semptomları bulunan hastalar muayene bulguları normal olsa bile
tetkik edilmelidir. (63-83)
Tümörün uzanımına göre semptomlar farklılaşır. Başağrısı, yürüme ataksisi,
fasial dizestezi, vertigo en sık karşılaşılan semptomlardır. Ön kaideye uzanan
lezyonlarda görme bozuklukları diplopi, propitozis görülür. Orta fossa lezyonlarında
17
kavernöz sinüs invazyonuna bağlı diplopi ve göz hareketlerinde bozukluk görülür.
Trigeminal ganglion veya trigeminal sinir tutulumuna bağlı paroksismal hemifasial
ağrı ve his kusuru bulunabilir. İnfratemporal lezyonlarda çiğneme fonksiyonunda
bozulma, trismus, östaki disfonksiyonu, effüzyonlu otitis media ait semptomlar
görülebilir. Temporal kemiği tutan lezyonlarda işitme kaybı, tinnitus, dengesizlik ve
fasial paralizi posterior fossa lezyonlarında dengesizliğin yanısıra alt kranyal sinirlere
ait bulgular ortaya çıkabilir.
Lezyon yerine göre görme alanı ve görme keskinliği, odyometrik inceleme,
uyarılmış
işitsel
beyin
sapı
potansiyelleri,
fasial
elektromyelografi,
elektronistagmografi yapılmalıdır. Bunlar hafif dereceli kranyal sinir disfonksiyonlarını
tespit edebileceği gibi intraoperatif ölçümler için bazal ölçümler oluşturur.
RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
DİREKT GRAFİ
Direkt tanı aracı olmayıp yardımcı bulgular verir. Özelikle meningiomlarda
hiperostoz olabilir. Bu bulgu kemiğin tümör dokusu ile istila sonucu olabileceği gibi
tümör invazyonu olmaksızın kemiğin bir reaksiyonu olarak da ortaya çıkabilir. Tümöre
ait kalsifikasyonlar globüler artmış dansite olarak görülmekte olup bazen lokal bazen
de tümör sınırları boyunca uzanabilir. Paranazal sinüslere yayılım hava sinüslerinde
genişleme olarak görülür. Kordomalarda klivusta litik lezyonlar görülebilir. Artmış
intrakranyal basınç sonucu sella tursikanın demineralizasyonu ve kalsifiye pineal
glandın yer değiştirmesi saptanabilir.
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ ve MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME
Günümüzde kafa kaidesi lezyonlarının görüntülenmesi bilgisayarlı beyin
tomografisi (BBT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yöntemleri ile
yapılmaktadır. Bu yöntemler lezyonun lokalizasyonu, büyüklüğü, orta hat yapılarının
şifti, kritik anatomik yapıların invazyonu konusunda detaylı bilgiler sağlamaktadır. Bu
tetkiklerin her birinin önemli rolü vardır ve bu tanı yöntemlerinden hiçbiri diğerinin
yerini alamaz. Aksine birbirlerinin tamamlayıcısıdır.
18
BBT ile normal kemik doku sınırları, kemik destrüksiyonu, tümör kalsifikasyonu
en iyi tanımlanırken MRG ile yumuşak doku detayları, lezyonun yaygınlığı,
nörovasküler yapılar ve bunların tümör ile ilişkisi, tümörün histopatolojisinin tahmini
en iyi değerlendirebilir.
ANJiYOGRAFi
Dört yollu digital serebral anjiyografi (DSA) rutin incelemelerde
temel bir
uygulamadır. Lezyonun vaskülarizasyonu, komşu büyük damarlarla ilişkisi, venöz
yapıların
özelliklerini
belirlemek
amacıyla
yapılır.
Gerek
lezyonun
değerlendirilmesinde gerekse cerrahi girişimin planlamasında yol gösterici olması için
anjiografinin karotid ve vertebrobaziler sistemleri bilateral görüntülemesi ve venöz
incelemesininde yapılması zorunludur. Anjiyografinin bir avantajı da intraoperatif
kanamayı azaltması açısından tümör besleyicilerinin selektif embolizasyonunun
yapılabilmesidir.
DSA ile serebral dolaşım fizyolojisi yeteri kadar aydınlatılamaz. Bu nedenle
internal karotid artere komşu lezyonlarda arterin operasyonda geçici veya kalıcı
oklüzyonu
gerekebileceği
dikkate
alınarak
ipsilateral
serebral
hemisferin
hipoperfüzyon riski balon oklüzyon testi ile değerlendirilmelidir. Oklüzyon testinde kan
akımı 15 dakika durdurulur. Nörolojik defisit veya elektroensefalografi (EEG)
değişikliği kontrol edilir. Ancak tek başına bu da yeterli değildir.
Serebral kan akımı değerlendirilmesi Xenon BT ile yapılır. Xenon gazı
inhalasyonundan sonra oklüzyon testi devam ederken xenon dağılımı incelenir. Her
iki hemisferde eşit xenon tutulumu oklüzyon için düşük riskli kabul edilir. Tutulumun
belirgin azaldığı hastalarda revaskülarizasyon yapılamadan kalıcı karotid oklüzyonu
uygulanmamalıdır.
19
CERRAHİ YAKLAŞIMLAR
Petroklival bölge lezyonlarının cerrahisi, bölgenin karmaşık anatomisi,
lezyonun natürü, mevcut lezyona ulaşmadaki zorluk nedeniyle oldukça problemlidir.
Uzun yıllar boyunca bu lezyonlar inoperabl olarak kabul edilmiş, opere edilen
hastalarda da mortbidite ve mortalite oranları yüksek olmuştur. Ancak yıllar içinde
görüntüleme tekniklerinde, anestezi ve monitorizasyon alanındaki ilerlemeler, yeni
cerrahi yaklaşımlar sayesinde petroklival bölgeye yapılan cerrahi müdahalelerin
başarı oranı artmıştır.
Petroklival lezyonların cerrahisi sırasında anestezi yönünden dikkat edilmesi
gereken temel konular vardır. Bunlar hemodinamik dengenin korunması, intrakranyal
basınç artışının önlenmesi, serebral perfüzyonun ve oksijenlenmenin korunması,
hareketsiz
bir
cerrahi
saha
sağlanması,
lezyonun
ortaya
çıkarılmasının
kolaylaştırılması, elektrofizyolojik monitorizasyona uygun ajan kullanımı,
kan
kaybının karşılanması ve koagulopatilere engel olunmasıdır.
Kranyal kaide cerrahisinin gelişmesinde, postoperatif morbidite oranlarının
düşmesinde olumlu yönde ilerleme sağlayan en önemli nedenlerden biri beynin ve
kranyal sinir fonksiyonlarının intraoperatif izlenebilmesidir. Bu özellikle petroklival
bölge kitle rezeksiyonu için hiçbir yerde olmadığı kadar önemlidir. Operasyon öncesi
beyin sapı uyarılmış potansiyelleri (BSER), somatosensoryel uyarılmış potansiyeller
(SSEP), EEG yapılmalı ve operasyon sırasında BSER izlenmelidir. BSER genellikle
karşıt kulağa konulan bir elektrod vasıtasıyla yapılır ve ipsilateral beyinsapı
aktivitesinin göstergesidir. SSEP karşı bileğe takılır ve median sinir sitümülasyonunu
gösterir.(38,66) Kohlear sinir fonksiyonu BSER ile monitorize edilir ve direkt sinir üzerine
konulan elektrodla aksiyon potansiyelleri kaydedilir. Fasial sinir aktivitesi EMG
elektrodları ile izlenir ve bunlar orbikularis oris, orbikularis okuli ve muskulus frontalis
üzerine konur. Kranyal sinir 3 ve 6’nın EMG’si uygun göz kaslarına konan
elektrotlarla yapılır. Anatomik olarak intakt sinirlerin fonksiyonal durumları ve kranyal
sinirlerin anatomik lokalizasyonlarını direkt sinir sitümülasyonu ile değerlendirmek
çok önemlidir.
20
İntraoperatif navigasyon cerrahi stratejinin saptanmasında, operasyona
başlamadan önce tümörün ve önemli vasküler yapıların tam lokalizasyonunun
belirlenmesinde ve operasyon sırasında tümörün komşu olduğu nörovasküler
yapıların anatomik yerleşimlerinin tanımlanmasında oldukça yardımcı olmaktadır.
Petroklival bölge tümörlerinde cerrahi yaklaşım seçiminde
dikkat edilmesi
gereken bazı detayla mevcuttur. Uygun cerrahi yaklaşımı seçerken hastanın genel
durumu, yaş, nörolojik defisitler, normal vasküler anatomi, planlanan tedavi
(palyatif/radikal,…), lezyonun tahmini natürü & histopatolojisi, yerleştiği kompartıman
(intradural/ekstradural/intra-ekstradural), uzanımı (orta hat/lateral uzanım/ekstansif),
büyüklüğü, nörovasküler yapılar ile ilişkisi
ve de cerrahın deneyimi & tercihi
önemlidir.
Seçilen cerrahi yaklaşım tekniği öncelikle yeterli cerrahi ekspojur sağlayacak
nitelikte olmalıdır. Gerekli olan ekposizyonun genişliği ve şekli genellikle preoperatif
fizik muayene ve radyolojik inceleme bulgularına göre belirlenebilir. Lezyonun
yakınındaki kritik anatomik yapıların tanınması, mobilizasyonu ve korunması için
ekspojur sınırlarının genişletilmesine ihtiyaç duyulabilir. Beynin rahatlaması için BOS
drenajı, uygun cerrahi planın bulunup izlenmesi gereklidir. Morbidite intraoperatif
monitorizasyon yöntemleri ile azaltılabilir. Tümörün devaskülarizasyonu, kitlesinin
küçültülmesi nörovasküler yapıların korunması gereklidir.
Cerrahi rezeksiyon sırasında vital yapıların tanınması ve korunması,
gereğinde rekonstrüksiyonu gerekebilir. Rekonstrüksiyonda dura su geçirmez tarzda
kapatılmalı; gerekirse, fibrin yapıştırıcılarla ve uygun greftlerle desteklenmelidir.
Viserokranyum ile nörokranyum arasında bütünlüğü bozulan kritik anatomik
bariyerlerin restorasyonu sağlanmalıdır. İntrakranyal yapılar açılmış mukoza
yüzeylerinden (nazal kavite, nazofarenks, paranazal sinüsler, mastoid hava hücreleri)
korunmalıdır. Rezeksiyon sırasında açılabilecek geniş mukoza yüzeyleri (lateral ve
posterior faringeal duvarlar) tamir edilmelidir. Ölü boşlukların doldurulması ile
enfeksiyon için potansiyel teşkil eden kaviteler ortadan kaldırılır ve kısmen kozmetik
yarar sağlanır. Vasküler yapılar septik ortamdan izole edilmelidir.
Operasyon
sırasında geçici olarak rezeke edilen kemik segmentler anatomik lokalizasyona
yerleştirilmeli ve tespit edilmelidir.
21
CERRAHİ YAKLAŞIM TERCİHLERİ
1. Anterior Ekstradural Yaklaşımlar
(Transoral,
transpalatal,
transservikal,
transsfenoidal,
transetmoidal,
transmaksiller, transbazal,… yaklaşımlar)
2. Konvansiyonel İntradural Yaklaşımlar ve Kombinasyonları
(Pterional,
subtemporal-transtentoriyal,
suboksipital,…
ve
kombine
yaklaşımlar)
3. Lateral Yaklaşımlar
(Orbitozigomatik frontotemporal, subtemporal
transkavernöz transpetroz
apeks, zigomatik genişletilmiş temporal fossa, petrozal (parsiyel labirentektomi
petroz
apisektomi
yaklaşımı)(65,69),
transkondiler/retrokondiler
total
transjuguler,
infratemporal fossa, kombine yaklaşımlar
22
petrozektomi,
ekstrem
lateral
subtemporal-preauriküler
Tümörün yerleştiği anatomik alana, klivusla ilişkisine, uzandığı bölgeye göre
farklı yaklaşımlar tercih edilebilir. Klivus petroklival tümörlerin merkezinde yerleşen
bir anatomik yapı olup
bu bölgeyi rahatlıkla açığa koyabilen yaklaşımlar tercih
edilmelidir. Klivusun anatomik bölümlerine göre farklı cerrahi yaklaşım seçenekleri
mevcuttur.
Bölgeye Göre Yaklaşımlar
ÜST KLİVUSUN AÇIĞA KONMASI
•Pterional transsylvian yaklaşım
•Kombine pterional transsylvian ve pre (anterior) temporal yaklaşım
•Subtemporal transkavernöz transpetroz apeks yaklaşımı
•Kombine pterional transsylvian ve pre (anterior) temporal + subtemporaltranskavernöz-transpetroz apeks yaklaşımı (+/- orbitozigomatik osteotomi OZO)
•Orbitozigomatik frontotemporal yaklaşım
•Zigomatik genişletilmiş temporal fossa yaklaşımı
ÜST + ORTA KLİVUS KLİVUSUN AÇIĞA KONMASI
Kombine pterional transsylvian ve pre (anterior) temporal yaklaşım
•
•Subtemporal transkavernöz transpetroz apeks yaklaşımı
•Kombine pterional transsylvian ve pre (anterior) temporal + subtemporaltranskavernöz-transpetroz apeks yaklaşımı (+/- OZO)
•Petrozal yaklaşım (Parsiyel labirentektomi petroz apisektomi –PLPA- yaklaşımı)
•Kombine PLPA + Pterional transsylvian yaklaşım
•Kombine PLPA + Pterional ve pre (anterior) temporal yaklaşım
•Kombine PLPA + Pterional transsylvian ve pre (anterior) temporal + subtemporaltranskavernöz-transpetroz apeks yaklaşımı (+/- OZO)
•Kombine PLPA + Subtemporal transkavernöz transpetroz apeks yaklaşımı
•Suboksipital retrosigmoid yaklaşım
ORTA KLİVUS KLİVUSUN AÇIĞA KONMASI
•Petrozal yaklaşım (Parsiyel labirentektomi petroz apisektomi –PLPA-) yaklaşımı
•Subtemporal transkavernöz transpetroz apeks yaklaşımı
•Zigomatik genişletilmiş temporal fossa yaklaşımı
23
•Subtemporal-preauriküler infratemporal fossa yaklaşımı
•Genişletilmiş frontal transbazal yaklaşım
•Suboksipital retrosigmoid yaklaşım
ALT KLiVUS KLiVUSUN AÇIĞA KONMASI
Ekstrem lateral transkondiler/retrokondiler transjuguler yaklaşım
•
Genişletilmiş frontal transbazal yaklaşım
•
Petroklival bölgeye yönelik cerrahi müdahalelerde en geniş ekspojurla lezyona
ulaşmak, total kitle rezeksiyonu yapabilmek, nörovasküler yapılara zarar vermemek
için dikkat edilmesi gereken bazı cerrahi prensipler vardır.
Cerrahi sırasında geniş sisternal diseksiyon ve bol miktarda BOS drenajı beyin
relaksasyonu, uygun cerrahi planın bulunması ve izlenmesini sağlayacaktır. Uygun
cerrahi plan bulunduktan sonra keskin diseksiyonla vital yapılar identifiye edilir ve
tümörden diseke edilir. Tümör kitlesi devaskülarize edildikten sonra küçültülür.
Gereken olgularda vasküler/kranyal sinir anastomozları, geçici klipleme ile serebral
koruma yapılmalıdır.
24
PTERİONAL YAKLAŞIM(85,86,87)
İlk kez Yaşargil tarafından anevrizma cerrahisinde kullanılan pterional
yaklaşım günümüzde pek çok kranyal patolojide sıklıkla kullanılan ve çok iyi bilinen
bir yaklaşımdır. Pek çok yaklaşımla kombine edilerek ön, orta ve arka fossaya
ulaşımı sağlamaktadır.
subfrontal bölge,
Bu yaklaşımla ulaşılabilen
kranyal alanlar; frontal &
orbital & retro-orbital bölge, sellar, parasellar bölge, kavernöz
sinüs, kiazmatik bölge, tentoryum açıklığı, interpedünküler fossa & perimezensefalik
alan, prepontin bölge, üst klivus & retroklival alandır.
Pterional yaklaşım anterior temporal yaklaşımla kombine edildiğinde frontal &
subfrontal bölge, orbital & retro-orbital bölge, sellar-parasellar bölge, kavernöz sinüs,
kiazmatik & retrokiazmatik bölge, tentoryum açıklığı, interpedünküler fossa &
perimezensefalik alan, prepontin bölge, üst klivus & retroklival alana ulaşılabilir. Bu
kombine yaklaşım kullanılırken temporal pol venlerinin koagülasyonu ve kesilmesi ile
temporal lobun serbestleştirilmesi ve laterale-posteriora ekartasyonu sağlanır.
(böylece interpedünküler ve perimezensefalik alanın daha geniş bir biçimde ortaya
konması sağlanır). Gereken durumlarda ek olarak anterior klinoid-optik kanal çatısı
rezeksiyonu, ICA dural ringlerinin açılması ve böylece ICA klinoidal segmentinin
açığa konması,
posterior klinoid-dorsum rezeksiyonu,
tentoryum ensizyonu
yapılabilir. Bu kombine yaklaşıma orbitozigomatik osteotomi (OZO) eklenmesi ile
anterior kranyal fossa,
temporal kranyal fossa, kavernöz sinüs, kiazmatik &
retrokiazmatik bölge, tentoryum açıklığı, interpedünküler fossa & perimezensefalik
alan ve üst klivustaki bazal lezyonlar daha iyi bir şekilde açığa konabilirler. OZO
lezyona bakış açısını; subfrontal yaklaşımda
%75,
pterional
yaklaşımda
%46,
subtemporal yaklaşımda %86 oranında artırır.
SUBTEMPORAL TRANSKAVERNÖZ TRANSPETROZ APEKS YAKLAŞIMI
Bu yaklaşım ile temporal fossa tabanı, tentoryum açıklığı, interpedünküler
fossa & perimezensefalik alan, prepontin bölge, üst klivus & retroklival alan, orta
klivus, petroz apeks & petroklival bölgeye ulaşılabilir. Ekstradural temporal fossa
diseksiyonu ile lateralden mediale, posteriordan anteriora doğru diseksiyon yapılır.
Bu yolla arkuat eminens, büyük süperior petrozal sinir (GSPN), petroz ICA’nın
horizontal segmenti, foramen spinozum, middle meningeal arter (MMA), V3, V2,…)’e
ulaşılır.
Gerekli olgularda kemik rezeksiyonu (sfenoid kanat, temporal fossa
tabanı,…), tentoryum ensizyonu, trigeminal kök ve ganglionun identifikasyonu, petroz
25
apeksin rezeksiyonu yapılır. Anteromedialde trigeminal kök ve ganglionuna, lateralde
petroz ICA’nın horizontal segmentine, posteriorda internal akustik kanal ve kokleaya
ulaşılabilir.
TRANSFRONTAL EKSTRADURAL YAKLAŞIM
Bu yaklaşım ile anterior fossada özellikle frontal etmoid sfenoid sinüsler ile
optik kanallar çok iyi ortaya konur. Bikoronal insizyon ve bilateral frontal kranyotomi
yapılır.
TRANSFRONTAL İNTRADURAL-TRANSBAZAL YAKLAŞIM
Anterior yaklaşıma benzemekle birlikte daha posteriora lokalize klivus ve
sfenoid kemik gibi lezyonlar için uygun yaklaşımdır. Üst klivus meningiomalarında ve
kordamalarda uygulanabilir. Bikoronal cilt insizyonu ve bifrontal kranyotomi
yapılabilir. Bilateral üst orbita duvarları kaldırılır. Gerekirse optik unroofing yapılır.
BOS drene edilerek beyin ekarte edildiğinde ön fossa tabanından orta bölüme kadar
geniş bir açıklık sağlanır.
Bu yaklaşımdaki ana sorun posterior klinoidin yeteri kadar görülememesidir.
Birçok vakada durada çıkarıldığı için BOS fistülünü önlemek için kaideye flep ile
rekonstrüksiyon gerekir. Fibrin yapıştırıcılar ile desteklenebilir. Kemik flepler
yerleştirilmelidir. Eğer kemik defekt var ise uygun rekonstrüktif materyaller ile
düzeltilir. Vaskülarize perikranyal
flepler operasyonun başlangıç aşamasında
hazırlanmalıdır.
EKSTRAKRANYAL-İNTRAKRANYAL KOMBİNE YAKLAŞIMLAR
Anterior kafa kaidesi yaklaşımları ilk kez 1960’lı yıllarda tanımlanmıştır.
Değişik varyasyonlarla kombinasyonu tanımlanmış ve kullanılmıştır. Kombine
yaklaşımlardaki amaç radikal rezeksiyon yapabilmek, nöral vasküler tüm vital
yapılara hakim olmak gereğinde rekonsrüksiyonun yapılabilmesi için gerekli
ekspozisyonu mümkün kılmaktır.
Tümörün primer lokalizasyonu ve yayılım özelliğine göre operasyona öncelikle
ekstrakranyal veya intrakranyal başlanacağına karar verilir. Özellikle kombine
yaklaşımlarda, kafa kaidesinin eksansif rezeksiyonları söz konusu olduğundan
26
kitlenin çıkarılmasından sonra defeklerin tamiri için rekonstrüksiyon çok önemlidir. Bu
nedenle
vaskülarize
perikranyal
flepler
operasyonun
başlangıç
safhasında
hazırlanmalı ve operasyon süresince korunmalıdır.
ANTERİOR SUBFRONTAL KRANYOFASİAL YAKLAŞIM
Bifrontal kranyotomi ve gerektiğinde orbital osteomi ile lateral rinotomi,
midfasial
degloving
veya
diğer
trasfasial
yaklaşımlardan
birinin
kombine
edilmesinden oluşur. Bu girişim, özellikle nazal kavite ve paranazal sinüslerden orijin
alır. Anterior fossa kaidesini ve orbitayı invaze eden tümörler (estesinöroblastoma,
squamöz hücreli karsinom, adenokarsinom) için uygundur.
Bikoronal cilt insizyonunu takiben perikranyum flebi, operasyon sonunda
rekonstrüksiyonda kullanılmak için kaldırılır. Frontal kemik flebi kaldırılarak frontal
sinüs ve frontal loblar ekpoze edilir. Orbita tavanı ve lateral duvarının 2/3’ü birlikte
kaldırılır. Ekstradural planda frontal loblar ekarte edilerek dura ve krista galli kribrifom
plateden ayrılır. Bu sırada genellikle olfaktör sinir lifleri kesilir. BOS kaçağı açısından
duranın sütüre edilmesi veya greft rekonstrüksiyonu ile kontrol altına alınması
gerekir. Takiben her iki orbita tavanı planum sfenoidale ve anterior klinoid proçeslerin
tabanı ekspoze edilir. Orbita tavanı kaldırılarak optik sinirleri korumak için görüş
alanına alınması gereklidir. Lezyonun yaygınlığına göre değişen büyüklükte
osteotomiler ile ön kaidedeki lezyon sağlam kemik sınırlardan nazal kaviteye indirilir.
Frontal sinüsler abdominal yağ ile doldurulur. Nazal kavite ve anterior fossa
arasındaki geniş defekt pediküllü perikranyal flep ile ön fossa kaidesine döşenmesi
ile kapatılır. Frontal kemik flebi yerleştirilerek fikse edilir. Yaklaşımın intrakranyal
kısmı tamamlanmış olur. İntrakranyal uzantısı serbestleştirilen lezyon transfasial
yaklaşımlardan birisi kullanılarak rezeke edilir.
TRANSFASİAL-TRANSBAZAL YAKLAŞIM
Temel olarak anterior kranyofasial yaklaşıma benzemekle birlikte daha
posteriorda lokalize klivus ve sfenoid kemik lezyonları için uygundur. Üst klivus ve
sfenoid gövdesini tutan kitlelerde uygulanabilir. Bikoronal cilt insizyonundan sonra
frontal kranyotomi flebi ve üst orbita kaldırılır. Optik unroofing yapılarak optik sinirler
açığa çıkarılır böylece orta fossanın santral bölümüne kadar geniş bir ekspozisyon
27
sağlanır. Rezeksiyondan sonra aynı şekilde BOS fistülüne karşı uygun bir fleple
kaide döşenir. Çıkarılan kemik flepleri uygun şekilde yerleştirilip tespit edilir.
TRANSNAZAL-TRANSETMOİDAL-SFENOİDAL YAKLAŞIM
Sfenoid sinüs ve hipofizer fossanın lezyonlarında özellikle kavernöz sinüsün
medial duvarını infiltre eden kitlelerin rezeksiyonunda ayrıca büyük lezyonlarda
biyopsi alınmasında kullanılır.
LATERAL RİNOTOMİ – MEDİAL MAKSİLLEKTOMİ
Anterior sfenoid, nazofarenks, pterigopalatin fossa, maksilla ve etmoid bölgeye
geniş görüş açısı sağlar daha çok baş boyun cerrahları tarafından kullanılır. Sınırlı ve
küçük lezyonlarda rezeksiyon yapılması mümkündür. Lateral kompartmana uzanan
lezyonlarda lateral yaklaşım teknikleri ile kombine edilir. Medial kantustan başlayan
insizyon paranazal sulkusta ilerletilir. Burun alasından ve filtrumdan üst dudaktan
oral yüze geçilir. Gingivobukkal sulkustan mukoza insizyonu ile yanak flebi laterale
ekarte edilir. Nazal kemik orbita medial duvarı ve maksilla medialinden osteotomi
yapılır. Anterior ve posterior etmoidektomiyi takiben ön fossa kaidesine ulaşılır.
TRANSORAL- TRANSPALATAL YAKLAŞIM
Nazofarenks ve kranyovertebral bileşke ortahatta lokalize sınırlı lezyonların
rezeksiyonunda kullanılır. Mandibulatomi ile kombine edildiğinde internal karotid arter
bifurkasyonundan temporal kemiğe girişine kadar olan segmentin diseksiyonu
mümkündür.
TRANSMAKSİLLER
VE
LEFORT
1
OSTEOTOMİ
YAKLAŞIMI
MİDFASİAL
DEGLOVİNG
Burun ve her iki maksiller sinüsten ekspozisyon sağlaması nedeniyle büyük
santral kompartman lezyonlarına müdahale için uygundur. Bilateral intranazal
insizyonlar ve gingivobukal mukaza insizyonu ile cilt ve yumuşak dokular fasial
iskeletten ayrılır. Flep yukarıya doğru kaldırılır. Medial maksillektomi anterior
posterior etmoidektomi sfenoidetomi yapılır. Lefort 1 osteotomi yaklaşımı orta fossa
28
kaidesinin santral kompartmanına daha inferior bakış açısı sağlayan bir tekniktir. Sert
ve yumuşak damağın inferior deplasmanı ile oro-nazofarenks ve klivusa ulaşımı
sağlar.
MİDFASİAL SPLİTİNG TEKNİĞİ
Büyük klivus tümörlerinde ve bilateral transmaksiller yaklaşım gerektiğinde
uygulanır. Bu teknik vertikal düzlemde anterior fossa kaidesinden 2. servikal
vertebraya kadar ve her iki jugular fossa arasında kalan tüm santral kompartmana
geniş ekspozisyon sağlar. Bu yöntemin temeli midfasial iskeletin her iki maksilla,
orbita tabanı ve damağın kranyofasial olarak ayrılması tekniğidir.
Nasion ve üst dudaktan yapılan iki horizontal insizyon orta hattan geçen bir
vertikal insizyonla birleştirilir. Üst dudak ve gingivobukkal hat insizyonların eklenmesi
ve nasal kartilajları içeren yumuşak doku fleplerinin yanlara açılaması ile her iki
maksillanın ön duvarları açığa çıkarılır. Osteotomi yapılarak medial ve inferior orta
duvarları anterior maksilla ve nasal kemikler tek parça halinde çıkarılır. Sert damağa
yapılan osteotomi ile klivusa ulaşılabilir. Lezyonun rezeksiyonundan sonra çıkarılan
kemik üniteler fikse edilir.
İNFRATEMPORAL FOSSA YAKLAŞIMI
Bu yaklaşım 3 değişik varyasyon içerir. Sigmoid sinüs ile kondiller fossa
arasında ekspozisyon sağlayarak petröz apeks ve infralabirentin sahaya ulaşmayı
sağlar. Bu tip yaklaşım temporal kemik kolesteatomları, meningiomlar ve glomus
tümörlerinde kullanılır. Sigmoid sinüs ile petroz apeks arasındaki sahadan geçilerek
horizontal internal karotid arter ve foromen ovale ekspozisyonu ile klivus lezyonlarına
müdahale edilebilir. Diğer bir varyasyonda da geniş bir ekspozisyonla parasellar
bölge, kavernöz sinüs, foramen rotundum ve foramen laseruma ulaşılmasını sağlar.
Hatta pterogoid çıkıntının rezeksiyonuyla nazofarenkse müdahale edilebilir. Bu
yaklaşım
küçük
nazofarenks
karsinomları,
adenoid
kistik
karsinomlarında
kullanılabilir.
Fisch bu yaklaşımda masteidektomi intratemporal fasial sinir diseksiyonu ve
transpozisyonu östaki tüpü orta ve dış kulak yolu obliterasyonu yapmaktadır.
Dolayısıyla kalıcı işitme kaybıyla sonuçlanmaktadır. Ayrıca petroz karotid arterin
29
diseksiyonu ve kontrol altında tutulması ile önde orta fossa kaidesine doğru geniş
ekspozisyon sağlar. (10,29)
KOMBİNE TRANSFASİAL İNFRATEMPORAL FOSSA
Özellikle nazal boşluklara infiltre olup aynı anda infratemporal fossaya ve
laterale uzanım gösteren tümörlerde kullanılır. İnfratemporal fossa yerleşen
anjiofibrom adenoid kistik karsinom gibi malignitelerde uygulanır. Temporal kas ve
zigomatik arkusun eksposize edilmesi için temporal ve preaurikular insizyon yapılır.
Fasial sinirin frontal dalı cilt flebi içinde bırakılarak aşağıya devrilir. Temporal kas
ekarte edilerek temporal squamadan diseke edilip aşağıya devrilir. Bu vakalarda
gerektiğinde temporal kas rotasyonu ile operasyon kavitesinin obliterasyonu
sağlanabilir.
PREAURİKULAR SUBTEMPORAL İNFRATEMPORAL YAKLAŞIM
Bu teknikle sfenoid kanadı petroz apeks orta alt klivus sfenoid sinüs superior
orbital fissüre ulaşılabilir. Orta fossa kaidesinde geniş ekspozisyon sağlanır.
Bikoronal veya temporal insizyon preaurikuler ve servikal bölgeye ulaşılarak temporal
kas zigomatik ark parotis ve boyun üst kısmı ekspoze edilir. Temporal fossa cilt flebi
ile kaldırılarak fasial sinirin frontal dalı korunur. İnsizyonun servikal uzantısı ile
internal karotis arter internal juguler ven IX, X, XI. kranyal sinirler ekspoze edilir.
Parotis SCM de diseke edilir. Zigomatik arkus rezeke edilir. Orbitayı invaze eden
lezyonlarda lateral orbita duvarı zigoma ile birlikte çıkarılır.(13)
Mandibula kondili aşağıya retrakte edililerek sfenoid kemik meningea media
nervus manibularis ekspoze edilir. Temporal kranyotomiyi takiben ekstradural
diseksiyon ile temporal lob orta fossa kaidesinden kaldırılır. Burada rehber yapılar
olan GSPN, meningea media, V2,V3 tanınır. Gerekirse sfenoid büyük kanadı
alınması ile V2 ve V3 serbestleştirilir. İnternal karotid arterin petrozal segmenti,
karotid kanalın infratemporal açıklığından internal karotis arterin kavernöz sinüse
girdiği foramen laserumun üst kısmına kadar ekspoze edilir. TUR ile karotid kanal
açıldıktan sonra internal karotis arter kemik kanalından öne çıkarılabilir. Bu işlem
klivus ve petroz kemik lezyonlarının manüplasyonları için faydalıdır. Bu yaklaşımdaki
teknik aşamalar lezyonun türüne ve lokalizasyonuna göre farklılıklar gösterebilir.
Tekniğin
aşamaları
vakanın
durumuna
uygulanmayabilir.
30
göre
modifiye
edilebilir
veya
hiç
Lezyonun çıkartılmasını takiben dura defekti varsa otogreftler ile onarılır ve
tercihen fibrin yapıştırıcılar ile desteklenir. Dura onarımına ek olarak intrakranyal
boşluk ile baş boyunun viseral kompartmanları arasına fonksiyonel bir bariyer
koymak gereklidir. Bunun
için squamadan serbestleştirilen temporal kasın
interpozisyonu genellikle yeterlidir. Geçici olarak rezeke edilen zigomatik arkus ve
kemik kranyotomi segmentleri yerleştirilip tespit edilir.
Bu yaklaşımın sınırlayıcı özelliği, ipsilateral SPA (VII ve VIII. kranyal sinir) ve
serebellomedüller köşenin (IX ve XII. kranyal sinirler) yetersiz açılmasıdır. Ayrıca
kontralateral karotid arterin kontrolünün sağlanmasındaki başarısızlıklar tümörle ilgili
olabilir. Potansiyel komplikasyonlar, sfenoid sinüs veya östaki tüpünden BOS fistülü
ve petröz internal karotid arter, fasyal sinir ve kohlea yaralanmalarıdır. Major
avantajları orta ve alt klivusun geniş açılımı ve bunun serebellum ve beyin sapında
retraksiyonu olmadan yapılabilmesidir. Beyin sapının anterolateral görünüşü
sayesinde tümör diseksiyonuna daha elverişlidir.
TRANSFASiAL YAKLAŞIMLAR
Başlangıçta malign tümörlerin radikal rezeksiyonu için tanımlanmış olan bu
cerrahi yöntemler ciddi morbidite ve mortalite ile sonuçlanmıştır. Kranyofasial ayırma
tekniklerinin ve çeşitli rekonstriktif fleplerin gelişmesi ile fasyal iskeletin parçalara
ayrılması, derin yerleşimli lezyonların rezeksiyonu ve daha sonra fonksiyonel
rekonstriksiyon mümkün hale gelmiştir.Böyle bir teknikle visseral yapılar bir engel
olmadan çıkmakta ve tüm infratemporal fossa ile birlikte sfenoid bölgeye, nazal
kaviteye, nazofarenkse, pterigopalatin fossaya ulaşılabilmektedir. (13)
TRANSMANDİBULAR- TRANSSERVİKAL YAKLAŞIM
Orta fossa kaidesinin hem santral hem de lateral kompartmanlarına müdahale
imkanı sağlar. Alt dudakta orta hattan geçen cilt insizyonu boyuna uzatıldıktan sonra
orta hatta mandibulatomi yapılır. Lateralde ağız tabanından geçen mukoza
insizyonuyla retromolar trigona ulaşıldıktan sonra hemipalatal mukoperiostal flep
kaldırılarak yumuşak damak ve sert damak mukozası ekarte edilir.
Bundan sonra sert damağın parsiyel rezeksiyonu farenks duvarınının
serbestleştirilmesi
nazofarenks,
ve
östaki
kartilajının
insizyonuyla
santral
kompartmanda
klivus ve servikal vertebralara ulaşılabilir.Bu teknik özellikle karotid
arterin boyundan petröz segmentinin distaline kadar ekspoze edilmesini sağlayan
31
orta fossa kaidesinde rahat manipulasyon için elverişli ve güvenli bir yöntemdir.
İnternal karotid arterin medialden kontrolune imkan verdiği için güvenle uygulanabilir.
Ancak mandibulanın orta hatta ayrılması gerektiğinden dış yapılarının çok iyi
korunması gereklidir. Dilin ayrılması ise ancak dilin gerisine doğru uzanım gösteren
ve ekarte edilemeyen tümör alanları olması durumunda kullanılması uygundur.
FASİAL TRANSLOKASYON TEKNİĞİ
Lateral rinotomi insizyonu ile preaurikular bölgeye uzatılan hemikoronal skalp
insizyonu, zigomatik arkus üzerinden horizontal bir insizyonla birleştirilir.Bu aşamada
fasyal sinirin frontal dalları diseke edilir ve operasyon sonunda anastomoz yapılmak
üzere kesilir.Bu horizontal insizyonla tek bir cerrahi saha elde edilir ve kafa kaidesinin
3 boyutlu ekspozisyonu sağlanır. Yumuşak doku flepleri subperiostal olarak zigoma
ve maksilladan kaldırılır. Orbita lateral, inferior ve medial duvarları kaldırılır.Temporal
kemiğin zigomatik proçesi, zigomanın frontal proçesi, maksillanın alveolar ve frontal
proçesleri, orbita tabanından yapılan osteotomiler ile orbitozigomatikomaksiller bölüm
çıkarılır
Temporal adale aşağı deplase edildikten sonra subtemporal kafa kaidesi
tamamen ekspoze edilir.Bundan sonra lezyonun lokalizasyonuna göre rezeksiyon
sınırları değiştirilebilir. Subtemporal, frontal ve/veya temporal kranyotomi gerekiyorsa
yapılır. Pterigoid çıkıntıların ve kasların rezeksiyonu ile orta fossa kaidesinin santral
bölümüne de ulaşılabilir.(14) Kitle rezeksiyonu yapıldıktan sonra rekonstrüksiyona
geçilir. Dura tamiri yapılır. Eğer kemik kaide defekti varsa temporal kas rotasyonu ile
örtülebilir. Kemik segmentler yerleştirilir ve tespit edilir. Diğer dokular da anatomik
plana uygun olarak kapatılır.
TRANS TEMPORAL YAKLAŞIMLAR
Orta fossaya ulaşmayı sağlayan standart nöroşirürjikal yaklaşımdır. Temporal
lob içindeki ve orta fossanın lateral bölümündeki ekstradural lezyonlara en kısa
yaklaşım yoludur. Ancak orta fossa kaidesindeki lezyonlarda superolateral,
inferomedial kısıtlı görüş açısı nedeniyle temporal lobun ekartasyonuna gerek vardır.
Serebral dokunun bu şekilde ekartasyonu intraoperatif veya postoperatif ödem,
temporal ensefalomalazi nedeniyle konuşma, hafiza, algı bozuklukları meydana
gelebilir. Daha medialdeki lezyonlarda daha fazla ekartasyon gerekeceğinden riskler
32
daha da artmaktadır. Kemik kranyotomi flebinin mümkün olduğunca aşağıdan
yapılması kaide ekspozisyonu için ekartasyonu biraz azaltabilir.
FRONTOTEMPORAL TRANSKAVERNÖZ VE TRANSPETRÖZAL YAKLAŞIM
Bu yaklaşım, medial üst klival alan ve kavernöz sinüsü kaplayan tümörlerde
kullanılır.Bu operasyonunun birinci amacı intrakavernöz tümörün çıkarılmasıdır. Bir
frontotemporal kranyotomi yapılır ve bunu izleyen orbitozigomatik osteotomi yapılır.
Üst klival tümörlere girildiğinde supraklinoid internal karotid arter ve III. kranyal sinir
arasında, III. ve IV. kranyal sinirler arasında veya IV. kranyal sinir ve V1 arasında
çalışılır.
Tümörün çıkarımı için ipsilateral posterior klinoid proçes ve dorsum sella
çıkartılır. Bu üst klival alandan tümör rezeksiyonunu kolaylaştırır. Lateral ve medial
trigeminal kökten petröz apeks kemiği intradural olarak uzaklaştırılır. Bu inferior
açılım, yaklaşık VI.kranyal sinir seviyesine kadar indirilir. İntrakavernöz karotid arter,
tümör rezeksiyonunun bir kısmında eksize edilirse (internal karotid arter grefti olsun
ya da olmasın) sfenoid sinüse yan duvarı kaldırılarak ulaşılabilir. Sfenoid sinüs
üzerinde çalışılarak klivus açılabilir ve tümör bulunabilir. Uygun rekonstrüksiyonla
postoperatif BOS fistülünü önlemek açısından önemlidir. Sfenoid sinüs üzerine,
perikranyal bir flep koyularak ve otolog yağlarla tıkaç yapılarak ve ayrıca duranın
kenarı dairesel olarak fasya lata ile sütüre edilerek kapatılır.
Bu yaklaşımın en büyük avantajı posterior temporal lob retrakisyonuna
ihtiyaç olmadan orta kranyal fossa vasıtasıyla üst klivusa yaklaşılmasıdır ve tümör
operasyonunun erken safhasında devaskülarize edilebilir. Yaklaşımın dezavantajı ise
kavernöz sinüs içinden çalışıldığından yüksek morbiditeye sahip olmasıdır.
Yaklaşımın sınırlı uygulanabilirliğinden ötürü sadece kavernöz sinüsü ilgilendiren
tümörlerde kullanılır.
POSTERİOR
SUBTEMPORAL/TRANSZİGOMATİK
VE
PRESİGMOİD
TRANSPETRÖZ YAKLAŞIM
Bu yaklaşım Al Mefty, Hakuba, Malis ve Sami tarafından popüler hale
getirilmiş ve Sekhar tarafından da modifiye edilerek kullanılmıştır. (3,8,31,32,44,54,55)Aynı ya
da izleyen operasyonlarda preaurikular infratemporal yaklaşımla da kombine
edilebilir. Bu yaklaşımda dural açılış, presigmoid dura ve temporal durayı içerir.
Böylece Al Mefty ve arkadaşlarının tariflediği gibi sigmoid sinüs korunmuş olur. Malis,
33
internal akustik kanalın altındaki yapıları daha iyi açmak için karşıdaki sinüs yoluyla
ve Labbe venlerinin kan akışını koruyarak transvers sinüsü kesmeyi yeğlemiştir. (3,4,6,
31,44,54)
Bu sadece transvers sinüsdeki torkuler herofili ile dominant olmayan taraftaki
kısım arasında iyi bağlantı olan hastalar arasında yapılabilir. Retrosigmoid yaklaşımla
karşılaştırıldığında bu yaklaşımın avantajı daha az serebellar ve temporal lob
retraksiyonu içermesi ve 3cm’e kadar olan tümörlerde operatif mesafenin
kısalmasıdır. Operasyonu yapan kişi, beyin sapını anterior ve lateral görünüşü için
uygun bir yola sahip olur. Bununla birlikte cerrah hala V.ve IX kranyal sinir arasında
çalışır. Bu sinirler tümör yakınında
uzanmadığı zaman bir dezavantaj oluşturur.
Posterior temporal lob retraksiyonu Labbe’s venlerinin yaralanması olasılığını
meydana getirir. Labbe’s venlerinin değişik lokalizasyonları ve temporal lobun süzen
venlerinin hacmi de dezavantajlardandır.
Bu yaklaşım, santral veya sentrolateral klivusu içeren tümörlerden ziyade
sentrolateral orta klival ve petröz apeks lezyonları için daha uygundur. Üst klival alan,
ekspozisyonu mümkün olmakla beraber önemli posterior temporal lop retraksiyonları
gerekebilir. Alt klivus açılımlarında özellikle yüksekte ise sınır, jugular bulbusdur. Bu
yalnızca sinüsün bölünmesi zararına veya arka taraftan çalışılıyorsa geçerlidir. V.
kranyal sinir, IX. kranyal sinir
kronik olarak tümör yanında
uzanmıyorsa
bu
yaklaşım hasar açısından sinirleri önemli risklere sokacağından dikkatli olunmalıdır.
Bu yaklaşım çoğunlukla kondiler fossayı kapsayan zigomatik osteotomi ile kombine
edilir. Gerektiğinde petröz apeks rezeksiyonuda uygulanır. Bu gibi açılımlar için her
iki insizyon da uygulanabilir ya da pinnanın bölünmesiyle birlikte bir retroaurikular
insizyon yapılabilir. Labirent ve sigmoid yaklaşımda açılımın sınırıdır. İpsilateral
kulakta işitme duyusu zayıf ve kontrlateral kulakta iyi ise translabirentin yaklaşım
subtemporal açılım ile kombine edilir. Bu serebellopontin köşenin oldukça iyi
ekspozisyonunu sağlar.
TOTAL PETROZEKTOMİ YAKLAŞIMI
Kohleanın kaldırılması ve infratemporal fasyal sinirin posteriora doğru yer
değiştirmesini içeren lateral ekstradural yaklaşım transkohlear yaklaşım olarak
adlandırılmış ve ilk olarak House ve Hitselberger tarafından uygulanmıştır.(35) Sekhar
ve arkadaşları da bu yaklaşım petröz İCA’yı anteriora mobilize ederek petroklival
kemiği kaldırarak modifiye etmiş ve buna total petrozektomi yaklaşımı denmiştir. (38,66)
34
Bu yaklaşım dev kompleks petroklival bölge tümörlerinde kullanılmıştır. Başlangıç
olarak temporal alanda soru işareti insizyonu yapılır ve bu mastoid alanın ve kulağın
arkasına doğru uzatılır. Sternomastoid alanın önünden aşağı doğru kavisleştirilerek
mandibulanın köşesine gelinir. Periost altındaki subkutanöz yüzeyde deri flebi diseke
edilir. Eksternal kulak kanalı, kıkırdak ve kemik parçalarının birleşme yerinden ayrılır
ve sütüre edilerek kapatılır.(3,6,65)
Mastoid proçese bağlı noktadan sternomastoid ve digastrik kaslar
ayrılır.Splenius ve semispinalis kapitis kasları da kemikten ayrılır. Distal olarak
parotis glandın içinden ve stilomastoid foramenin çıkış yerinin hemen yanından,
fasyal sinir gövdesi diseke edilir. Mandibular kondil ve çevreleyen eklem kapsülü
glenoid fossadan diseke edilir. Mandibulanın boyun kısmı çapraz kesilir ve kondil
kaldırılır. Zigomatik arkus, glenoid fossa ile birlikte ayrılır. Prosedürün petrozektomi
kısmı mastoidektomi ile başlar. Bundan sonra eksternal akustik kanalın kalan kısmı
ve orta kulak içeriği kaldırılır. Fasyal sinirin içinde olduğu internal akustik kanalın
açıldığı yerden labirent turlanır. Yaklaşımın aşağı sınırı jugular bulbusdur. Bu
yaklaşım transkohlear yaklaşımdan daha geniş açılım sağlar. Tümör hafif bir
serebellar, temporal lob ve petröz İCA retraksiyonu ile kaldırılır. Klival dura ve
posterior kavernöz sinüsden tümörün bağlantısını kesmek ilk yapılacak iştir.
Bu yaklaşım petroklival tümörlerde geniş olanaklı açılımlar sağlamasını sağlar.
İpsilateral alt klival alana ulaşılmasında alt sınır jugular bulbus ve IX ve X. kranyal
sinirlerdir. Bu operasyonda intrapetröz VII. kranyal sinirin yaralanması yaygındır ve
olursa fasyal sinir rekonstrüksiyonu
gerekirse greft ile müdahale edilir. Total
petrozektomide komplet işitme kaybı kaçınılmaz bir sonuçtur.
KOMBİNE SUPRATENTORYAL VE İNFRATENTORYAL YAKLAŞIM
Petroklival alandan çıkan kitleler zaman zaman tentoryumun üzerine,
kavernöz sinüse doğru
genişleyebilir. Bu geniş yayılımlı tümörler
tek başına
subtemporal veya infratemporal yaklaşım kullanılarak total olarak rezeke edilemezler.
Bu durumda kombine kafatabanı yaklaşımları uygulanmalıdır. Lateral yaklaşımlar
çeşitli derecede petroz kemik rezeksiyonu ile kombine lateral oksipital ve
subtemporal kranyotomileri içerir.(34,41,54,59,73,77)
Çeşitli şekillerde isimlendirilirler;
posterior subtemporal ve saf sigmoid transpetrozal yaklaşım, petrozal yaklaşım,
kombine retroaurikuler ve preaurikuler transpetrozal trantentoryal yaklaşım, kombine
35
supratentoryal ve infratentoryal yaklaşım ve kombine supraparapetrozal ve
infraparapetrozal yaklaşım gibi.
Kemik çıkarılması ise basit retrolabirentin presigmoid kesimden total
petrozektomi ve fasial sinir transpozisyonu arasında değişir. Basit kemik çıkarımlı
yaklaşımlar bazen iki basamaklı girişimlerdir. Tümör genişlemesi göz önüne alınarak
cerrahinin primer amacına göre düzenlenir. Sami tarafından tanımlanan daha basit
formda ise posterior subtemporal kranyotomi lateral suboksipital kranyotomi ile
genişletilir. Ayrıca petroz kemikte ekstralabirentin presigmoidal mastoidektomi ile
ekstra bir alan sağlanır. (55,56,77)
Cilt insizyonu temporal alana doğru yukarı ve öne eğilimli genişletilmiş basit
retromastoid insizyonu şeklindedir. Kranyotominin temporal kısmı ilk olarak yapılır ve
orta fossa tabanına doğru transvers sinüsün altına kadar uzatılır. Arkasından kesici
havalı dril ile suboksipital kranyotomi yapılır. Sigmoid sinüs üstündeki son kemikte
kaldırılarak presigmoid dura sinodural açıklık ortaya çıkarılır. Turlama piramid
boyunca apekse kadar devam ettirilir. Daha sonra dura açılır temporal lobda Labbe
veni eleve edilir. Sonrasında petrozal sinüse yer değiştirilir ve tentoryum petroz hatta
yapıştığı yere yakın kesilir. Bu alanda Labbe veni sinüs sistemine dökülür ve
korunmasına çok özen gösterilmelidir. Daha sonra dural insizyon sigmoid sinüs ön
kenarı boyunca aşağıya doğru uzatılır ve süperior petrozal sinüsü çaprazlar.
Temporal lobun posterior kısmı ekartör ile retrakte edilir. Bundan sonra tentoryum
lateralden mediale doğru petroz sırta paralel kesilir. Tentoryumun kesilmesi üst
klivus, beyin sapının anterior ve lateralinin, baziller arterin III, IV. ve V. kranyal
sinirlerin çok güzel bir şekilde görüntülenmesini sağlar.
Serebellar retraksiyon hafif olabilir. Zira tentoryumun kesilmesi ile serebellum
piramitden kendi kendine bir miktar uzaklaşır. Bu açıklıklardan cerrah V. ile IX.
kranyal sinirler ile orta ve alt klivusun iyi bir görüntüsünü yakalar.
Bu yaklaşım
cerraha tümöre 2 cm’e kadar yakın çalışmaya imkan verir. Tentoryumun kesilmesi
serebellum ve temporal lob retraksiyonunu azaltmakta Labbe venini korumakta ve
mükemmel bir görüş sağlamaktadır. Sinüs kesilmesi olmadan kombine posterior
subtemporal suboksipital presigmod transpetroz yaklaşım kafa tabanının alt klivustan
parasellar alanan kadar olan çok geniş bir kısmını tutmuş klivus tümörlerine ulaşım
ve rezeksiyon sağlamak için en seçkin ve en az tehlikeli yoldur. Bu yaklaşım Labbe
veninin lateralinden transvers sinüsün bağlanması ve kesilmesi ile genişletilebilir. Bu
santral klival tümörler için en basit yaklaşımdır. Bu yaklaşımın avantajı cerrahın kısa
36
bir sürede tümör üzerinde çalışmaya başlıyabilmesi ve hafif serebellar tentoryal
retraksiyonun iyi tolere edilmesidir. Translabirentin ve total petrozektomi yaklaşımı
petroklival alanın geniş bir şekilde ortaya çıkmasını sağlar. Ancak duyma kaybı
değişen derecelerden fasial paralizi ve cerrah tarafından bakılacak olursa da yüksek
oranda kemik işi ve rekonstrüksiyon gerektirir.
RETROSİGMOİD YAKLAŞIM
Genelde hastaya yarı oturur pozisyonda hafif fleksiyonda ve lezyon tarafına
dönük şekilde pozisyon verilir. Kemiğin kesilmesinde yukarı ve laterale doğru sigmoid
ve transvers sinüslere ulaşılacak şekilde dikkat edilmelidir. Uygun sisternal BOS
drenajı ile birlikte önemsenmeyecek düzeyde serebellar retraksiyon olur. Bu
yapıldıktan sonra insize edilen dura yukarı ve kenarlara doğru suture edilerek
tutturulur.Kranyal sinirler beyin sapı ve arterlerin yanında bulunan araknoid
tabakaların tanımlanması ve korunmasına çok dikkat edilmelidir. İşlemin bu
aşamasında koagülasyon yapılmamalı ve sürekli irrigasyon yapılmalıdır.(62,65,82)
SPA tümöründen tamamen kurtarıldığı zaman beyin sapı ve tentoryumun
serbest kenarı arasında supratentoral alana ulaşılabilecek bir boşluk kalır. Bu boşluk
sayesinde
tümörün
orta
kranyal
fossa
ve
parasellar
alana
doğru
olan
projeksiyonlarına ulaşılarak tümörü III. ve IV. kranyal sinirler ve willis poligonu
arterlerinden diseke edebilir. Tümör tentoryal hiatusa lokalize olduğunda tentoryal
flebin rezeksiyonu ile genişletilebilir. Bu durumda tümör üst kutbu eğer parasellar
duraya yapışık değilse aşağıya doğru yer değiştirilebilir ve interpedünküler karotid ve
kiazmatik sisterna araknoid tabakasından ayrılarak uzaklaştırılabilir.
Hatta bazı olgularda tentoryum orta kranyal fossa tabanına doğru
yönlendirilebilir.
Çalışma
sahası
serebellopontin
köşeyi
çaprazlayan
kranyal
sinirlerden dolayı dar koridorlara bölünür. Tümörün büyük parçası tentoryum
tirigeminal sinir ve vestibulokohlear sinir arasındaki alt açıklıktan çıkarılır.
Orta
klivusa VII, VIII ve alt kranyal sinirler arasındaki açıklıktan ulaşılabilirken alt klivusa alt
kranyal sinirlerin altından çalışılırak ulaşılabilir. Tümör beyin sapı ve piramid
arasındaki boşluğu laterale doğru tentoryumu süperiora doğru genişletir. Ve
serebellumun intolerabl retraksiyonu olmadan klival alana giriş imkanı, tentoryumun
tümör tarafından elevasyonu tentoryal boşluğa ulaşmak için kullanılabilecek yeterli bir
alan sağlar.
37
Lateral suboksipital yaklaşımın açıklığı tentoryumu tentoryal hat boyunca
laterale ve aşağıya doğru açarak ve transkondiller ve C1 laminektomi eklenerek
genişletilebilir. Alt klivus ve foramen magnumu tutan tümörlerde retrosigmoid
kranyektomiden sonra mastoid proçesin medial 2/3’ü ve oksipital kondilin posterior
yarısıda çıkarılır. Sonrasında sigmoid sinüs tamaman açıkta bırakılır ve C1 laminası
çıkarılır. Bu yaklaşım beyin sapının anteriorunda yerleşen tümörlere ulaşım için
yeterli lateral açıklık sağlarken nöral yapıları retraksiyonuna gerek olmaz. Ayrıca
stabilite etkilenmediğinden füzyon presedürlerine gerek yoktur.
Retrosigmoid
yaklaşım
yandan
sfenoid sinüs üzerinde
uygun
kemik
kaldırmaya imkan verir. Duradaki sigmoid sinüsün lateral rotasyonuna imkan verir.
Bu yaklaşımın avantajı nisbeten kolay olması ve hafiften ortaya doğru olan serebellar
retraksiyonun genellikle iyi tolere edilmesidir.
Bu yaklaşımın dezavantajı serebellopontin köşedeki kan damarları ve kranyal
sinirler arasında çalışma gerekliliği olması ve özellikle tümörün şiddetli distorsiyonu
olduğu zaman beyin sapının zayıf bir şekilde gözlenebilmesidir. Bu yaklaşım daha
medialdeki lezyonların açılması için uygun değildir. Lezyonlar kontralateral
uzanmadıkça tümör için geniş bir lateral pencere açılabilir. Bu operasyon sırasında
en büyük risk anterior inferior serebellar arter ve VIII, IX, X. kranyal sinirlerin
zedelenebilmesidir.
38
MATERYAL VE METOD
Bu çalışmada, Ekim 2000 – Aralık 2005 tarihleri arasında kliniğimizde kafa
tabanı lezyonu nedeniyle opere edilmiş 153 hasta içinden petroklival bölge lezyonu
bulunan 37 hasta retrospektif olarak incelenmiştir. Tüm hastalar klinik prezantasyon,
mevcut lezyonun lokalizasyonu, cerrahi yaklaşım tercihi, cerrahi sonuçlar yönünden
irdelenmiştir.
Hastaların preoperatif ve postoperatif dönemde standart sistemik, nörolojik
muayeneleri ve Karnofsky Performans Skala Skoru (KPSS)’na göre puanlamaları,
preoperatif dönemde rutin olarak multiplanda BBT, MRG, seçilmiş hastalarda 4 yollu
serebral anjiyografi incelemeleri yapıldı. Radyolojik olarak lezyonlar yayıldıkları fossa,
büyüklük, beyin sapı kompresyonu, internal akustik meatus (IAM) ile ilişkisi, kavernöz
sinüs tutulumu yönünden incelendi (Tablo 1).
Tümör boyutları aksiyel, koronal ve sagital plandaki
MRG imajlarına göre
hesaplandı.(Tablo 2) İntraoperatif somatosensorial ve beyin sapı uyarılmış
potansiyeller, fasial sinir monitorizasyonu uygun donanım bulunmadığı için hiçbir
hastada uygulanmadı. Postoperatif erken dönemde olgularda kranyal MRG, geç
dönemde
belirli periyotlarla
sistemik, nörolojik ve radyolojik değerlendirmeler
yapılarak takip süreleri tespit edildi. Olgulardan elde edilen materyallerin tümü, İ.Ü.
İstanbul Tıp Fakültesi Nöropatoloji Bölümü’nde Prof. Dr. Çiçek Bayındır tarafından
histopatolojik olarak incelendi.
Tüm hastalarda preoperatif nörolojik, erken (postoperatif ilk 30 gün) ve geç
(postoperatif ilk 30 günden sonra) dönem nörolojik değerlendirme yapıldı. Hastaların
uzun dönem takipleri ilk 1 yıl 3 ay, ardından da 1 yıl ara ile nörolojik ve radyolojik
tetkikler ile yapıldı.
39
BULGULAR
Hastaların 25’İ kadın 12’si erkek olup ortalama hasta yaşı
47(14,71) idi.
Semptomların başlaması ve teşhisi arasındaki süre 1 ay – 7 yıl olarak (ortalama 1,9
yıl) saptandı. Hastaların başvuru şikayetleri Tablo 3’te, nörolojik muayeneleri Tablo
4’de gösterilmiştir.
37 hastada 41 operasyon yapıldı. Hastaların patolojilerine göre dağılımı Tablo
5’de gösterilmiştir. Tercih edilen yaklaşımlar ve hangi patolojilerde kullanıldığı Tablo
6’da gösterilmiştir. Total kitle rezeksiyonu 31 hastada (%83.7), subtotal kitle
rezeksiyonu 6 hastada (%16.3) gerçekleştirildi. Subtotal tümör rezeksiyonunun en
sık nedeni beyin sapı pia materinin tümörle infiltrasyonu, damarların (PICA, ICA,
vertebral ve baziler arterler) adventisyasının tutulumudur.
Postoperatif erken dönem
(ilk
30 gün)
komplikasyonlar
Tablo
7’de
gösterilmiştir. En sık görülen komplikasyon 7. kranyal sinir paralizisidir. 5 hastada
kalıcı tarsorafi yapılmış olup tarsorafi için göz kapağı içine altın plak yerleştirilmesi
tercih edilmiştir. Erken dönem (postoperatif ilk 30 gün) cerrahi mortalite oranı
%10.8’dir. Postoperatif dönemde hastaların ortalama taburcu süresi 15 (7-31 gün)
gün olup taburcu olurken ortalama KPSS’u 75 idi.
Bilateral posterior fossa epidermoid kitlesi olan hastamız da retrosigmoid
yaklaşım kullanılarak iki seansta total kitle rezeksiyonu yapıldı. 2 hasta rezidü, bir
hasta nüks kitle nedeni ile ikinci kez opere edildi.
Reoperasyonlarda sadece bir hastada subtotal diğer 3 hastada total kitle
eksizyonu yapıldı. Orta ve posterior fossa uzanımlı petroklival meningiomu olan bir
hastada kombine transsilviyan yaklaşım-anterior temporal +OZO uygulandı.
İlk
operasyonda mevcut lezyonun sert ve çevre dokulara yapışık olması nedeniyle
subtotal kitle rezeksiyonu yapıldı. 1 ay sonra aynı yaklaşım kullanılarak yeni bir
operasyon yapıldı. Ancak bu seansta lezyonun çok sert ve çevre dokulara yapışık
olmasından dolayı subtotal kitle rezeksiyonu yapılabildi. İlk ameliyattan sonraki
nörolojik durumu bozuk olan hasta ikinci ameliyatından 20 gün sonra
40
eks oldu.
İntradural klivus kordoması nedeniyle sağ anterior temporal- transsilviyan yaklaşım+
OZO yapılan hastamızda total kitle rezeksiyonu yapıldı. Takipler sırasında ilk
operasyondan 3 yıl sonra nüks kitle nedeniyle aynı yaklaşım kullanılarak total kitle
eksizyonu gerçekleştirildi.
41
Ad
Yaş C Şikayeti
Soyad
Patoloji
Yaklaşım
Tümör
boyutu
1
GB.
35
K
Başağrısı
Meningiom
31x22x24
Total
2
NK
33
K
Başağrısı , işitme kaybı
Meningiom
3
DZ
39
E
Schwannom
4
FK
50
K
Yüzünde uyuşma,
başağrısı
Yüzünde uyuşma,
başağrısı
5
NA
49
E
Başağrısı , bulanık görme
Schwannom
Pteryonel transsilvian
anterior temporal +
OZO
Subtemporal transpetroz
apeks- transkavernoz
yaklaşım
Retrosigmoid
transmeatal yaklaşım
Subtemporal transpetroz
apeks- transkavernoz
yaklaşım
Retrosigmoid yaklaşım
6
GK
52
K
Başağrısı , işitme kaybı
Schwannom
Retrosigmoid yaklaşım
7
FÖ
46
K
Başağrısı , işitme kaybı
Schwannom
Retrosigmoid yaklaşım
8
ŞC
40
K
Başağrısı , bulantı
Meningiom
9
KC
44
E
Sağ gözde ağrı , yanma
Trigeminal
nörinom
10
MY
60
E
Yüzde uyuşukluk
Schwannom
Subtemporal transpetroz
apeks- transkavernoz
yaklaşım
Sağ pteryonal
kranyotomi + OZO
+anterolateral
subtemporal yaklaşım
Retrosigmoid yaklaşım
35x30x35
Total
25x10x15
Total
35x40x45
Total
11
ZG
33
k
İşitme kaybı
Nörinom
12
FÇ
65
K
Başağrısı , baş dönmesi
meningiom
13
HT
58
K
Çift görme, görme
bulanıklığı
Meningiom
14
FA
58
K
Sağ yüz ağrısı
Meningiom
Retrosigmoid yaklaşım
2 operasyon
Subtemporal transpetroz
apeks- transkavernoz
yaklaşım
Sağ pteryonal
kranyotomi + kliniod
rezeksiyonu + optik
unroofing
Retrosigmoid yaklaşım
15
EK
47
K
Başağrısı, uyuşma
Meningiom
Retrosigmoid yaklaşım
16
HE
54
E
Başağrısı , işitme kaybı
Schwannom
Retrosigmoid yaklaşım
17
ŞS
67
E
LY
67
K
Anaplastik
glial kitle
Schwannom
Retrosigmoid yaklaşım
18
Yürümebozukluğu,işitme
kaybı
Baş dönmesi
19
SB
49y
K
Başağrısı
Schwannom
Retrosigmoid yaklaşım
20
NŞ
33
K
Başağrısı , işitme kaybı
Schwannom
Retrosigmoid yaklaşım
Meningiom
42
Retrosigmoid yaklaşım
50x50x40
Total
40x30x50
Total
30x35x30
Subtotal
40x40x30
Total
50x20x25
Total
20x20x15
Total
20x30x30
Total
48x40x38
Total
25x20x20
Total
20x30x40
Total
30x32x26
Total
20x20x20
Total
30x20x20
Total
40x40x40
Total
20x20x20
Total
18x15x14
Total
43
Ad
Soyadı
Yaş
C Şikayeti
Patoloji
Yaklaşım
Tümör
boyutu
21
NT
27
K
Schwannom
Retrosigmoid yaklaşım
22
CC
62
E
Astrositom grade
2
Retrosigmoid yaklaşım
50x40x40
Total
30x40x40
Total
23
Sİ
55
K
Schwannom
Retrosigmoid yaklaşım
24
MÖ
49
K
Akustik nörinom
Retrosigmoid yaklaşım
25
SB
37
E
Başağrısı, işitme
kaybı
Yürüme
bozukluğu,
yutma güçlüğü
Başağrısı, yutma
güçlüğü
Başağrısı, işitme
kaybı
Baş ağrısı
2 operasyon
Meningiom
26
MT
28
K
Başağrısı,
görme
bozukluğu
Adenoid kistik
karsinom
27
KÖ
33
K
Schwannom
28
KK
47
K
29
15
K
30
MMT
2
operasyo
n
AG
Baş ve kulak
ağrısı
Başağrısı, çift
görme
Başağrısı,
görme
bozukluğu
Posteriora genişletilmiş
pteryonal kranyotomi
OZO +anterolateral
subtemporal yaklaşım
Posteriora genişletilmiş
pteryonal kranyotomi +
anterolateral subtemporal
yaklaşım
Transpetrozal yaklaşım
34
E
İnsidental
Kranyofaringiom
Retrosigmoid yaklaşım
2 operasyon
Posteriora genişletilmiş
pteryonal kranyotomi
OZO +anterolateral
subtemporal yaklaşım
Retrosigmoid yaklaşım
31
JT
46
K
Schwannom
Retrosigmoid yaklaşım
32
MY
45
E
Başağrısı, denge
kaybı, işitme
azlığı
Görme kaybı
Meningiom
Pterional
33
MA
21
E
Başağrısı, denge
bozukluğu
Epidermoid
34
MT
72
E
Epidermoid
35
PO
49
K
36
HK
41
K
Başdönmesi,
yürüyüş
dengesizliği
Başağrısı,
yürüme
bozukluğu
Başağrısı, görme
bozukluğu
Posteriora genişletilmiş
pteryonal kranyotomi +
OZO +anterolateral
subtemporal yaklaşım 2
operasyon
Genişletilmiş pteryonel
kranyotomi +
transsylvian dis.
Pterional kranyotomi
Meningiom
Sağ frontotemporal
kranyotomi, sağ OZO
( orbitozigomatik
osteotomi) , sfenoid kanat
rezeksiyonu, anterior
klinoid rezeksiyonu,
transylvian yaklaşımla total
kitle eksizyonu
40x20x25
Total
37
İK
59
E
Başağrısı, solda
işitme azlığı,
yüzde uyuşukluk
Meningiom
Retrosigmoid yaklaşım
40x50x40
Total
Epidermoid kist
Kordoma
meningiom
44
50x48x46
Subtotal
42x35x40
Total
60x60x60
Subtotal
90x70x40
Subtotal
30x30x20
60x40x20
Subtotal
25x35x17
Total
18x21x20
Total
20x13x12
Total
32x26x31
Total
60x50x50
Subtotal
40x50x40
Total
20x20x20
Total
TARTIŞMA
Petroklival ve sfenopetroklival tümörlerin cerrahi tedavisinde morbidite ve
mortalite hızı geçmişte yüksek idi. Bunun en önemli nedeni bu bölgenin karmaşık
anatomisi, lezyon çeşitliliği ve cerrahi rezeksiyondaki zorluklar idi. Ancak gelişmiş
görüntüleme teknikleri sayesinde tümör ve çevre nörovasküler yapıların anatomisi
daha anlaşılabilir hale gelmiş, yeni cerrahi teknikler geliştirilmiş, intraoperatif
monitorizasyon sayesinde
postoperatif morbidite
ve mortalite oranlarında düşüş
sağlanmıştır.(5,6,21)
Petroklival bölgeye ulaşmak için pek çok kafa tabanı yaklaşımı alternatifi
mevcuttur. İhtiyaca uygun olarak klasik yaklaşımlar modifiye edilmiş ya da birkaç
kafa tabanı
yaklaşımı kombine edilerek kullanılmıştır. Ancak bu yaklaşımlardan
hangisinin uygun olduğuna karar vermek için pek çok faktörü göz önünde
bulundurmak gerekmektedir. Mevcut lezyonun yerleştiği kompartımanlar, lezyonun
komşu nörovasküler yapılarla ilişkisi, tahmini histopatolojisi seçilecek cerrahi
yaklaşım ile bire bir ilişkilidir.
1928 yılında ilk kez Dandy tarafından tanımlanan
lateral suboksipital
yaklaşım, SPA tümörlerine ulaşmak için en sık kullanılan cerrahi yoldur. SPA ve
lateral klivusa en kolay ulaşım yolu olan bu yaklaşımı kullanarak derin petroklival
bölgedeki lezyonları fizyolojik bir yoldan radikal olarak rezeke edebilmekteyiz. Bu
yaklaşım SPA’ya rahat
bir giriş yolu olup tentoryumun petrozal hat ile yaptığı
yapışma açısına kadar ulaşım sağlamaktadır. Petroklival lezyonların rezeksiyonu
sırasında ilk olarak petroz kemiğin posteriorunda daha sonra da klivus üstündeki
dural bağlantıların açılması ile tümöre ulaşılır. Takiben tentoryum ve V, VII, VIII, IX,
X. kranyal sinirler ve vasküler yapılar arasından tümör rezeke edilerek kranyal sinir
ve beyin sapı dekomprese edilir. Son olarakta petroz apeks, tentoryum ve üst
klivustaki bağlantı yerleri ayrılır. Bu rotanın ana dezavantajı tümör tarafından invaze
edilmiş dural ve ekstradural yapıların kranyal sinirler tarafından çevrilmiş bir alandan
çıkarılmasıdır. Bu anatomik ilişki, postoperatif dönemde kranyal sinir defisitlerinin sık
görülmesine neden olmaktadır. Büyük SPA kitleleri için retrosigmoid yaklaşım
petrozal yaklaşım, subtemporal yaklaşım, transkohlear–translabirentin yaklaşım ile
45
kombine edilebilir.(26,30,31) Bu kombine yaklaşımların avantajı büyük tümörlerde
medialde beyin sapının ve fasial sinirin minimal beyin retraksiyonu ile lateralden daha
iyi görüntülenmesini sağlamalarıdır. (3,4,6,54)
Serimizde 20 hasta (schwannom (12), meningiom (4), kondrosarkom (1), glial
tümör (2), kraniofaringioma (1), bilateral epidermoid (1) retrosigmoid yaklaşımla
opere edilmiştir. Bu seride en sık kullandığımız yaklaşım olan regrosigmoid yaklaşım
tamamen posterior fossada yerleşmiş lezyonlar için uygun olup orta fossa veya
anterior fossa uzanımı olan lezyonlarda total tümör rezeksiyonu için yetersiz
kalmaktadır. Bizim serimizde de sadece posterior fossada sınırlı, petroklival bölgede,
IAM medialine
uzanımı olan vakalarda kullanılmış olup tüm olgularda total kitle
rezeksiyonu sağlanmıştır. Peroperatif gözlemde fasial sinir intakt olmasına rağmen
postoperatif dönemde fasial parezi ve paralizi sık rastlanan bir komplikasyon olmuş
ve 5 hastada kalıcı tarsorafi yapılmıştır. Retrosigmoid yaklaşım sadece infratentoryal
kompartmanda sınırlı, SPA uzantısı olan petroklival lezyonlarda oldukça avantajlı bir
yaklaşımdır. Özellikle IAM medialine uzanan büyük petroklival kitleler için fizyolojik bir
yol sağlayan bu yaklaşımın nöroşirürjiyenler tarafından iyi bilinmesi ve sık kullanılıyor
olması diğer bir avantajıdır. Bu serideki schwannom olgu sayısı yüksek bulunabilir.
Ancak bu seriye dahil ettiğimiz schwannom olguları kliniğimizde opere edilen SPA
kitlelerinin küçük bir bölümünü oluşturmakta olup tamamen İAM medialine uzanımı
olan büyük lezyonlardır.
Pterional yaklaşım ilk kez Yaşargil tarafından anevrizma cerrahisi için tarif
edilmiş olup o günden bu güne kadar pek çok kranyal patolojinin tedavisi için tercih
edilen, tek başına veya başka kafa tabanı yaklaşımları ile kombine edildiğinde
anterior, orta ve posterior fossa lezyonlarının cerrahi rezeksiyonunu sağlayan bir
yaklaşım olmuştur.(85,86,87) Bu yaklaşımın başka kafa tabanı yaklaşımları ile kombine
edilmesi sayesinde tentoryal açıklığa, beyin sapına, SPA’ya, basiona kadar tüm
klivusa, komşu nörovasküler yapılara yeterli ekspojur sağlanabilir. Subtemporal
yaklaşım tentoryal açıklık, üst ve orta klivusa, anterior temporal yaklaşım ise aşırı
temporal lob retraksiyonuna ihtiyaç duymadan tentoryal çentik, üst klivus ve kavernöz
sinüse
ulaşımı
sağlar.(59,73,74) Posterior
subtemporal
yaklaşım,
temporal
lob
retraksiyonuna bağlı potansiyel Labbe ven hasarı ve serebral ödem açısından büyük
risk altında olduğundan yüksek morbidite ile birlikte olabilir. Ancak, anterior temporal
yaklaşım özellikle transsylvian yaklaşımı ile kombine edildiğinde ve geniş sylvian
diseksiyonu yapıldığında temporal lop retraksiyonu minimale indiğinden subtemporal
46
yaklaşıma göre daha avantajlıdır. Anterior temporal yaklaşım transslyvian yaklaşımla
kombine edildiğinde üst–orta klivus ve tentoryal çentik tümörlerinin rezeksiyonu için
mükemmel bir açılım sağlanır. Seçilmiş vakalarda zigomatik veya orbitozigomatik
osteotomi eklenerek kavernöz sinüs, parasellar alan, baziona kadar uzanan bir klival
ekspojur sağlanabilir. OZO eklenmesi ile yapılan orbitokranyal yaklaşım ile üst ve
orta klivus lezyonları için minimal posterior beyin ekartasyonu, kavernöz sinüs,
trigeminal sinir, petroz apekse maksimum mikroskobik ekpojurla kısa bir çalışma
alanı sağlar.(2,8,31) Transsilviyan yaklaşım sırasında silvian fissür proksimalden distale
yöne doğru geniş bir şekilde açılır. Bu yaklaşım, üst klivusun ipsilateral tarafı ve
anterior temporal çentiğin açılması için de uygundur. SPA ve orta klivus tentoriumun
kesilmesi veya sütürle laterale ekarte edilmesi ile rahat bir şekilde görülebilir. (32,33).
Serimizde kombine trans-sylvian ve anterior temporal yaklaşım OZO ile veya
OZO olmaksızın intradural klival kordoma (1), sfenopetroklival meningiomlarda (7),
trigeminal nörinom (1), epidermoid kitle (3) rezeksiyonunda kullanılmıştır. Biz bu
kombine yaklaşımı kullandığımızda cerrahi sırasında önce rutin olarak slyvian ve
tüm komşu sisterleri açarak BOS drenajı yapıyoruz ve maksimal beyin relaksasyonu
sağlıyoruz. Ardından sylvian diseksiyonu distale doğru ilerletilerek frontal lop
süperomediale,
temporal lopta posterolaterale doğru ekarte ediyoruz. Geniş
ekspojur sağlandıktan sonra tentoryal açıklıktan posterior fossaya ulaşılır. Bazı
yazarlar bu işlemler ardından okülomotor sinirin lateralinden daha iyi bir ekspojur
sağlamak amacıyla tentoryuma bir dikiş atarak laterale ekarte etmektedirler. (34) Ancak
biz hiçbir olgumuzda böyle bir uygulama yapmadık.
Klivus lezyonlarında lezyonun etyolojisi (tümör veya vasküler, kemik veya
yumuşak doku), nöral yapılarla ilişkisi, mevcut kemik ve nöral yapı anomalileri
kullanılacak yaklaşımı seçmede etkilidir. Bu faktörler göz önüne alınarak klivus
lezyonlarının
rezeksiyonu
için
transbazal,
lateral
infratemporal,
subtemporal
transzigomatik, transpetrozal, posterolateral, far lateral transkondiler, transoral
yaklaşımlar kullanılabilir. Kordomaların büyük bir bölümü ekstradural yerleşimli
olmasına rağmen ekstradural-intradural veya tamamen intradural yerleşimli olgular
da bildirilmiştir. (4,65) Bizim serimizdeki klivus kordoması tamamen intradural yerleşimli
olup
cerrahi rezeksiyon için kombine trans-sylvian-anterior
temporal yaklaşım
(+OZO) seçilmiştir. Bu yaklaşımda sylvian fisür geniş bir şekilde açılarak tentoriyal
insisuraya ulaşılmış, temporal polde köprü venler koagüle edilip kesilerek orta fossa
dışına temporal lop hareketi sağlandığı için geniş bir ekspojur sağlanmıştır.
47
Tentoriyal açıklıktan posterior fossaya ve klivusa ulaşılmış, baziler arter rahatlıkla
identifiye edilmiş, baziona kadar uzanan ekspojur sayesinde lezyon total olarak
çıkarılmıştır.
Tentoryumdan kaynaklanan meningiomlarda ise genellikle supratentoryal ve
infratentoryal komponenti bulunmakta olup
tümörün medial, paramedian, lateral
uzanımına göre uygulanacak cerrahi yaklaşım seçilmektedir. Orta fossada yerleşen
ve posterior fossaya uzanımı bulunan tentoriyal sfenopetroklival meningiom
olgularımızda da bu kombine yaklaşım kullanılarak tek seansta
kitle eksizyonu
yapılmıştır. Trigeminal nörinomlarda, SPA, kavernöz sinüs, petroz apeks ve diğer
anotomik yapılarla tümör arasındaki ilişki cerrahi rezeksiyon sırasında karşılaşılan
problemlerin en önemli nedenidir.
süperiorundaki bölüm için
(58)
Dumbbell trigeminal nörinomlarda tentoryum
anterior temporal, infratentoryal bölüm için lateral
suboksipital yaklaşım kombine edilebilir. Ancak özellikle kavernöz sinüse uzanan
komponenti bulunan olgularda
kombine trans-sylvian- anterior temporal yaklaşım
tek seansta total kitle rezeksiyonu sağlamaktadır.
trigeminal
nörinom
olgularımızda,
yapılan
Bu yaklaşımı kullandığımız
sylvian
diseksiyon
parakiazmatik, lamina terminalis, ambient sistern açılarak
sayesinde
sağlanan beyin
rahatlaması sayesinde orta fossa, Meckel kovuğu tentorial açıklıktan da posterior
fossa ekspojuru sağlanarak total kitle rezeksiyonu sağlanabilmiştir.
Pür SPA yerleşimli epidermoid kitlelerde suboksipital retrosigmoid yaklaşım,
supratentoryal uzanımı olan olgularda ise suboksipital retrosigmoid ve subtemporal
yaklaşım önerilmektedir.
(42,47,84).
Ancak biz serimizde supratentoryal ve infratentoryal
kompartımanı olan ve sadece infratentoryal yerleşimli iki epidermoid kist olgusunda
kombine anterior temporal ve trans-sylvian yaklaşım kullandık. Her iki olguda da
transsylviyan yaklaşımla fizyolojik yol kullanarak önce beyin relaksasyonu sağlanmış,
tentoryal açıklıktan
beyin sapı, SPA’ya ulaşılmıştır. Epidermoid kitleler için
subtemporal yaklaşımda tentoryal ensizyon kullanılmışsa da biz bu grup hastada
subaraknoid diseksiyon sayesinde yaptığımız BOS drenajı sayesinde tentoryum
ensizyonuna gerek duymadık .(42) Bu kombine yaklaşım sayesinde supratentoryal ve
infratentoryal yerleşimli hastada tek seansta kitle eksizyonu yapılmış olup sadece
infratentoryal yerleşim gösteren olguda ise supratentoryal bir yaklaşımla fizyolojik bir
yol kullanılarak tek seansta kitle rezeksiyonu yapılmıştır. Kombine transsylviananterior temporal yaklaşım
kullandığımız
bir
yaklaşım
bizim farklı pek çok patolojide tercih ettiğimiz ve
olup
literatürde
48
baziler
arter
anevrizmaları,
kraniofaringiom, Gasserian ganglion nörinomu, tentoryal açı ve üst petroklival alan
meningiomlarında kullanılmıştır.
Petrozal yaklaşım üst ve orta klivusa direkt ulaşmayı sağlayan, pek çok yazar
tarafından başka yaklaşımlar ile de kombine edilerek kullanılmış popüler bir
yaklaşımdır. Supratentoryal ve infratentoryal kompartımana uzanımı olan tümörlere
direkt
ulaşım
sağlamasına
rağmen
morbiditesi
oldukça
yüksektir.
Anterior
transpetrozal yaklaşım ilk kez Kawase tarafından 5. sinire komşu sfenopetroklival
meningiomlarda kullanılmış, orta klivus ve kavernöz sinüse ulaşımı sağlamıştır. Bu
yaklaşımdaki petrozal kemiğin rezeksiyonu beyin sapı ve petroklival oluk lateralden
açığa konmasına izin vermesiyle petroklival alanın cerrahi ekspojurunu artırır.
(37,38)
Tümörün yayılımına göre anterior, posterior veya kombine petrozal yaklaşım
kullanılabilir. Bu yaklaşımlardan hangisinin seçileceğine karar verirken tümör
lokalizasyonu iyi değerlendirilmeli, kavernöz sinüs tutulumu, petroklival oluk (İAM
mediali ve laterali) boyunca uzanımı, tümörün klivus boyunca orta hattı geçip
geçmediği dikkate alınır. Posterior fossada İAM’ye lateral, Meckel kovuğunda
posterior kavernöz sinüse uzanan tümörlerde posterior petrozal yaklaşım, anterior
kavernöz sinüsün tutulduğu, orta hatta ve kontralateral alana uzanan yada IAM
üzerine lokalize tümörler için ise anterior petrozal yaklaşım uygundur. IAM altına
uzanan lezyonlarda posterior petrozal, kombine petrozal veya komplet petrozektomi
gereklidir. Büyük tümörlü ve işitme kaybı olan hastalarda komplet petrozektomi en
geniş cerrahi ekspojuru sağlar ve petroklival alana anterior, posterior ve lateral
yaklaşıma izin verir. Bu yaklaşımın dezavantajı petroz kemik drillenmesi için geçen
süredir. Sekhar bu yaklaşımı kullanacaksa petrozektomiyi bir günde, takip eden
günde de tümör rezeksiyonu yapmayı uygun bulduğunu belirtmektedir. Komplet
petrozektomi yapılan vakalarda postoperatif işitme kaybı kaçınılmaz olduğundan
işitme kaybı olmayan hastalarda tercih edilmez. Bu yaklaşımda ayrıca fasial sinir
zedelenmesi riski var. Bu riski azaltmak için de petrozektomi sırasında sinir etrafında
ince bir kemik kılıf bırakılır. (3,37,65)
Özellikle orta fossa ve posterior fossa uzanımı olan büyük meningiom
olgularında total kitle rezeksiyonu için en çok tercih edilen yaklaşım petrozal
yaklaşımdır. Büyük petroklival meningiomlar komplet petrozektomi sonrasında bile
total çıkarılamamakta ve rezidü veya nüks lezyonlar için reoperasyon gerekmektedir.
Meningiomlar için petrozal yaklaşım yapılan major cerrahi serilerinde total kitle
eksizyon oranı %25 ila %100 oranındadır. Bu bilgiler ışığında total kitle eksizyon
49
oranı ortalama %60’larda, morbidite oranları %50’lerdedir. Vakaların yarısında
değişen oranlarda kalıcı morbidite görülmekte olup ciddi komplikasyonlar göz ardı
edilebilir bir oranda değildir (%15 ila %20). Bu nedenle de petroklival meningiomlar
için yapılan petrozal yaklaşımlarda son 10 yıldaki ilerlemeleri
şu şekilde
açıklayabiliriz: kompleks yaklaşımda hafif artış, total rezeksiyon oranında azalma,
cerrahi morbiditede anlamlı azalma. Bu durumda şu düşünülebilir: nörocerrahlar
tutulmuş nörovasküler yapılardaki yaralanmayı önlemek için tümör rezeksiyonunda
daha az agresif davranmışlar ya da tümörü birden fazla seansta çıkarmışlardır.
Başkaları tarafından da paylaşılan bu düşünce bugünkü teknik kapasite temelinde
daha iyi klinik sonuçlar sağlamaktadır. (6,28,62)
Bizim serimizde ise sadece bir schwannom olgusunda KBB ile işbirliği
yapılarak petrozal yaklaşım kullanıldı. Bu olguda petrozal yaklaşımı seçme
nedenimiz
mevcut
lezyonun
İAM’den
orta
kulak
içine
uzanan
büyük
bir
kompartımanının olması idi. Bu yaklaşımı çok tercih etmememizin nedeni
postoperatif morbidite riskinin yüksek olması ve bu yaklaşıma göre retrosigmoid ve
kombine transsilviyan-anterior temporal yaklaşımın çok daha fizyolojik bir yol
olmasıdır.(3,6,50) Ancak fizyolojik bir yol olmasına rağmen kombine anterior temporal
transsylvian
yaklaşım
büyük,
sert,
vaskülarize
meningiomlarda
yetersiz
kalabilmektedir. Bizim olgularımızdan büyük meningiomu olan iki hastada kombine
anterior temporal transsilviyan yaklaşım yetersiz kalmış, reopere ettiğimiz bir hastada
ikinci operasyonda da total kitle rezeksiyonu yapılamamıştır.
Subtemporal transkavernöz transpetroz apeks yaklaşımı kavernöz sinüs içine
uzanım gösteren üst klivus ve petroz apeks bölgesindeki intradural lezyonlar için
kullanılır . Bu yaklaşım, serimizde üç
petroklival meningiom olgusunda petrozal
yaklaşım ile kombine edilerek kullanılmıştır . Bu kombine yaklaşım ile petroklival
bölge ve üst klivusun yanı sıra temporal fossa tabanı, kavernöz sinüs ve parasellar
bölge de cerrahi ekspojur içine alınarak, kafa tabanında son derece geniş bir alana
ulaşmak mümkün hale gelmiştir. Bu kombine yaklaşım, ancak çok büyük ve/ya da
hem temporal fossa hem de posterior fossa olmak üzere birden fazla kompartımanı
dolduran kitleler için uygun bir yaklaşım olarak düşünülebilir.
Tecrübelerimize dayanarak söyleyebiliz ki, lezyon patolojisi tedavi sonuçlarını
etkileyen en önemli faktör olup seçilecek cerrahi yaklaşım lezyonun yerleştiği
anatomi ile bire bir ilişkili olsa da lezyonun patolojisi de cerrahi yaklaşım tercihini
etkilemektedir. Örneğin orta ve posterior fossa uzanımı olan geniş tabanlı bir
50
meningiom için en uygun yaklaşım petrozektemi ile kombine edilen girişimler
olmasına rağmen tamamen posterior fossada yerleşmiş bir epidermoid tümör
retrosigmoid veya kombine trans-silviyan
anterior temporal yaklaşımla (+/- OZO)
rezeke edilebilir. Biz serimizde en çok retrosigmoid ve kombine anterior temporaltransslyvian yaklaşımı tercih ettik. Bu iki yaklaşımın en önemli özelliği fizyolojik bir yol
kullanarak lezyona ulaşılmasını sağlaması, pratikte çok kullanılan ve başka
yaklaşımlarla kolayca kombine edilebilmesidir.
51
SONUÇ
Petroklival bölge karmaşık bir anatomiye sahip, önemli nörovasküler yapıları
barındıran, cerrahi olarak ulaşımı zor bir bölgedir. Bu nedenle de bu bölge
lezyonlarının değerlendirilmesi ve cerrahi rezeksiyonu her dönemde büyük
problemler ile birlikte olmuştur.
Nörogörüntüleme, mikrocerrahi ve kafa tabanı
yaklaşımları ile ilgili gelişmeler, daha iyi bir preoperatif tanımlama yapılmasını
sağlarken bu tümörlerin çıkarılmasını kolaylaştırmış ve iatrojenik hasar oluşumunu
azaltmıştır. Mikrocerrahi tekniklerindeki ve ilgili kafa tabanı yaklaşımlarındaki
gelişmeler bu tümörlerin total rezeksiyonuna imkan verirken mortalite ve morbidite
oranlarında düşüşe neden olmuştur.
Bu bölge lezyonlarının cerrahisinde esas olan tümörü gözünde canlandırma ve
bu tümöre komşu nöral ve vasküler yapıların kompresyonu, bu yapıların tümör
tarafından infiltre edilip edilmediğidir. Çünkü tümörün yayılımı ve kafa tabanı yapıları
ile ilişkisine göre mevcut kafa tabanı yaklaşımlarından biri veya birkaçının
kombinasyonu gerekebilmektedir.
Petroklival bölge tümör cerrahisi hala morbiditesi ve mortalitesi yüksek bir
patoloji olduğundan hasta idaresindeki en önemli hedef maksimum tümör
rezeksiyonu ve minimum komplikasyon oranı sağlayacak uygun cerrahi yaklaşımı
seçmektir. Kliniğimizde petroklival lezyonların cerrahisinde en çok kullandığımız
yaklaşımlar retrosigmoid ve kombine transslyvian – anterior temporal (+/- OZO)
yaklaşım olmuştur. Bu iki yaklaşımın en önemli özelliği fizyolojik bir yoldan lezyona
ulaşmayı sağlıyor olmalarıdır. Kliniğimizde petroklival kitlelerde
cerrahi yaklaşım
seçimindeki prensibimiz tümöre en kısa yoldan değil en fizyolojik yoldan ulaşmaktır.
52
OLGU ÖRNEKLERİ
53
Olgu 1: 14 yaşında bayan hasta. Kranyal MRG’de klivusta lobüle konturlu, baziler
arter internal karotid arterlerin supraklinoid parçası, beyin sapı oluşumlarına optik
sinirlere bası oluşturan suprasellar sisterni tamamen dolduran kitle saptandı
(solda).Hastada OZO + sağ pterional kranyotomi kullanılarak trans-sylvian ve
anterior temporal yaklaşım ile intradural yerleşimli klival kitle total olarak rezeke
edildi. (ortada) Postoperatif olarak geçici III. kranyal sinir parezisi gelişti.
Histopatolojik tanı: Kordoma
İlk rezeksiyondan 3 yıl sonra nüks kitle (sağda)
saptanan hasta aynı yaklaşımla tekrar opere edildi ve total kitle eksizyonu yapıldı.
Olgu 2: 22 yaşında bayan hasta. Bir yıldır ses kısıklığı, yüzünde ve sol beden
yarısında uyuşukluk şikayeti mevcut. Nörolojik muayenede sol VI. sinir parezisi, sol
54
trigeminal sinir alanında hipoestezi, sol kulakta sensorinöral işitme kaybı, öğürme
refleksi ↓, solda XII. sinir paralizisi mevcut. Sol paramedian suboksipital retrosigmoid
yaklaşım yapılan hastada total kitle eksizyonu yapıldı. Postoperatif dönemde VII.
sinir paralizisi (grade 5) gelişti. 20 günlük nazogastrikle besleme süreci sonunda gag
rekleksi normale döndü, sol göz kapağına altın plak yerleştirilerek kalıcı tarsorafi
yapıldı. Histopatolojik tanı kondrosarkom olarak değerlendirildi.
Olgu 3: 70 yaşında erkek hasta. Bir aydır baş dönmesi, dengesizlik, kusma
şikayetleri mevcut. Nörolojik muayenede sağda VI. kranyal sinir paralizisi ve ataksi
saptandı. Kombine transsylvian–anterior temporal yaklaşım kullanılarak total kitle
eksizyonu yapıldı. Postoperatif dönemde
gelişti. Histopatolojik tanı epidermoid kist.
55
geçici sağda III. kranyal sinir paralizisi
Olgu 4: 59 yaşında bayan hasta. 3 yıldır baş ve bir yüz yarısında ağrı mevcut.
Nörolojik muayenesi normal olan hastada sağ retrosigmoid yaklaşımla total eksizyon
yapıldı. Postoperatif dönemde sağ alt kranyal sinir paralizilerine bağlı minimal yutma
güçlüğü ve SCM ve trapezius kaslarında hafif parezi, sağ VII. sinir paralizisi gelişti ve
56
göz kapağına altın plak konarak tarsorafi yapıldı. Histopatolojik tanı transizyonel
meningiom
Tablo 1: Patolojilere göre lezyonların yayılımı
Kavernöz sinüs
Beyin sapı basısı
İnternal akustik
tutulumu
Meningiom
Schwannom
Trigeminal nörinom
Epidermoid
meatus tutulumu
6
8
4
1
7
2
3
Tablo 2: MRG’ ye göre tümör boyutları ( 37 hasta)
Kitle Boyutu
0-3cm
3-6cm
6cm ve üzeri
Hasta sayısı
9
24
4
Yüzde
% 24.3
% 64.8
%10.8
Tablo 3 : Hastaların başvuru şikayetleri (Hasta sayısı 37)
Klinik prezentasyon
Sayı
%
Başağrısı
23
63,8
İşitme kaybı
10
27,7
Bulantı
8
22,2
Görme bozukluğu
6
16,6
Yürüme bozukluğu
4
11,1
Mental değişiklik
3
8,3
Yüzünde uyuşukluk
3
8,3
Nöbet
2
5,5
Yutma güçlüğü
2
5,5
Kuvvetsizlik
2
5,5
Belirtiler/Bulgular
57
Tablo 4 : Nörolojik muayene bulguları (37 hasta)
Bulgular
Kranyal sinir defisiti
Serebellar bulgular
Anormal duyu
Anormal mental durum
Hemiparezi
Sayı
14
10
6
3
2
%
38,8
27,7
16,6
8,3
5,5
Tablo 5 : Patolojilere göre dağılımı (37 hasta)
Patoloji
Meningiom
Schwannom
Epidermoid tümör
Trigeminal nörinom
Anaplastik glial kitle
Kordoma
Kranyofaringiom
Adenoid kistik karsinom
Sayı
14
13
3
2
2
1
1
1
58
%
37,8
35,1
8,1
5,4
5,4
2,7
2,7
2,7
Tablo 6 : Patolojilere göre uygulanan cerrahi yaklaşımlar (37 hasta)
Retrosigmoid
Transsilvian
Transsilvian
Subtemporal
anterior
anterior
transpetroz
temporal +
temporal
apeks-
OZO
Meningiom
Schwannom
Trigeminal
4
12
1
4
nörinom
Epidermoid kist
Anaplastik glial
1
2
1
kitle
Kordoma
Kranyofaringiom 1
Adenoid kistik
1
Transpetroz
transkavernoz
3
3
1
1
1
1
karsinom
Tablo 7 : Patolojilere göre komplikasyonlar ve sonuçları (37 hasta)
PATOLOJİK
KOMPLİKASYON
SEYİR, MORBİDİTE VE
LEZYON
Benign tümör
(34 hasta)
MORTALİTE
Hemiparezi(5)
4’ünde tam 1’sinde parsiyel iyileşme
Pnömoni(1)
Tedavi ile iyileşti (1)
Diabetes insipidus(1)
Spontan düzelme (1)
Derin ven trombozu(1)
Tedavi ile iyileşme(1)
Kranyal sinir paralizisi (20)
Spontan iyileşme(15), kalıcı tarsorafi (5)
BOS fistülü (3)
Tedavi ile iyileşme (3), (eksternal lomber
Postoperatif koma (4)
drenaj)
Malign tümör
Hemiparezi (1)
Eksitus(4)
Tedavi ile iyileşti (1)
(3 hasta)
BOS fistülü (1)
Tedavi ile iyileşti(1) (eksternal lomber drenaj)
Kranyal sinir paralizisi (1)
Tedavi ile iyileşti (1)
Postoperatif koma (0)
Eksitus (0)
59
KAYNAKLAR
1. Alaywan M, Sindou M: Fronto-tomporal approach with orbita-zygomatic
removal. Surgical anatomy. Acta Neurochir (Wien) 104(3-4):79-83,
1990.
2. Al-Mefty O, Anand VK: Zygomatic approach to skull-base lesions. J
Neurosurg 73(5): 668-675,1990
3. Al-Mefty O, Ayoubi S, Smith RR: The petrosal approach: indications,
technique, and results. Acta Neurochir Suppl (Wien) 53:166-170,1991
4. Al-Mefty O, Borba LA. Skull base chordomas: a management
challenge. J Neurosurg Feb;86(2):182-189, 1997
5. Al-Mefty O,Demonte F:Cavernous sinus meningioma management with
carotid
preservation.The
Cavernous
Sinus,Lippincott
Williams&Wilkins,2000
6. Al-Mefty O, Fox JL, Smith RR: Petrosal approach for petroclival
meningiomas. Neurosurgery 22(3):510-517, 1988
7. Al-Mefty O, Holoubi A, Rifai A, Fox JL: Microsurgical removal of
suprasellar meningiomas. Neurosurgery 16(3):364-372,1985
8. Al-Mefty O:The cranio-orbital zygomatic approach for intracranial
lesions.Contemporary Neurosurgery 14(9)1992
9. Al-Mefty O: Supraorbital-pterional approach to skull base lesions.
Neurosurgery 21:474-477,1987
10. Andrews JC, Fisch U, Valavanis A, Aeppli U, Makek MS: The surgical
management
of
extensive
nasopharyngeal
angiofibroma
with
infratemporal fossa approach. Laryngoscope 99(4):429-437, 1989
11. Australas
Radiol.
1993
Aug;37(3):259-64.
Clival
chordomas.
Schamschula RG, Soo MY. Nepean Hospital, Penrith, NSW, Australia
12. Bambakidis NC, Gonzalez LF, Amin-Hanjani S, Deshmukh VR, Porter
RW, Daspit PC, Spetzler RF. Combined skull base approaches to the
posterior fossa. Technical note. eurosurg Focus. 2005 Aug 15;19(2):E8.
60
13. Bochenek Z, Kukwa A: An extended approach through the middle
cranial fossa to the internal auditory meatus and the cerebello-pontine
angle. Acta Otolaryngol 80:410-414,1975
14. Bozbuga
M:
Total-removal
of
giants
juvenile
nasopharyngeal
angiofibroma using the combination of the subtemporal-preauricular
infratemporal fossa approach and the facial translocation approach: A
technical note. Med Bull İstanbul 31:88 1998
15. Bozbuga M, Polat G, Celikoglu E, Diriker K, Gürel I: Travmatik lezyonlar
için kafa tabanı yaklaşımları (26 olguda klinik deneyim) Kartal Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Nöroşirürji Kliniği, İstanbul; Ulusal Travma ve Acil
Cerrahi Dergisi, Cilt:4 Sayı:1 45-52 1998
16. Bozbuğa M, Bayındır Ç, Polat G, Çelikoğlu E, Diriker K, Gürel I: Kafa
tabanı cerrahisi (91 olguda klinik deneyim); Klinik Gelişim Dergisi Cilt:11
No:5-6, Mayıs-Haziran 1998 İstanbul
17. Bozbuga M, Polat G, Diriker K, Gürel I: Cranial base approaches to
intracranial complex aneurysms (Clinical experience in 18 consecutive
patients) Med.Bull. İstanbul 32:1 1999
18. Catalano PJ, Biler HE:Extended osteoplastic maxillotomy. A versatile
new procedure for wide access to the central skull base and
infratemporal fossa. Arch Otolaryngol Head Surg 119(4): 394-400, 1993
19. Cho CW, Al-Mefty O: Combined petrosal approach to petroclival
meningiomas. Neurosurgery 51:708-718, 2002
20. Conley JJ: Tomors of the infratemporal fossa. Arch Otolaryngol;
79:498-504,1964
21. Couldwell WT, Fukushima T, Giannotta SL, Weiss MH. Petroclival
meningiomas: surgical experience in 109 cases. J Neurosurg
Jan;84(1):20-28, 1998
22. Darrouzet V, Guerin J, Aouad N, Dutkiewicz J, Blayney AW, Bebear JP.
The widened retrolabyrinthe approach: a new concept in acoustic
neuromasurgery. J Neurosurg 86(5):812-821, 1997
23. Davies HT, Neil-Dwyer G, Evans BT, Lees PD. The zygomaticotemporal approach to the skull base: a critical review of 11 patients. Br
J Neurosurg 6(4):305-312, 1992
61
24. Day JD, Giannotta SL, Fukushima T: Extradural temporopolar approach
to lesions of the upper basiler artery and infrachiasmatic region. J.
Neurosurg 81(2):230-235, 1994
25. Day JD, Kellogg JX, Tschabitscher M, Fukushima T. Surface and
superficial surgical anatomy of the posterolateral cranial base:
significance
for
surgical planning
and
approach.
Neurosurgery
38(6):1079-1083, 1996
26. Drake CG:Bleeding aneurysms of the basiler artery.Direct surgical
management in four cases.J. Neurosurgery 18:230-238,1961
27. Drake CG:Microsurgical evaluation of the pterional approach to
aneuryms
of
the
distal
basiler
circulation.Neurosurgery
3:140-
141,1978(comment)
28. Erkmen K, Pravdenkova S, Al-Mefty O. Surgical management of
petroclival meningiomas: factors determining the choice of approach.
Neurosurg Focus. 2005 Aug 15;19(2):E7
29. Fisch U,Pillsbury HC,SasakiT:İnfratemporal approach to the skull base
;Surgery of skull base ,Lippincott,Phıladelphia,1984
30. Gay E, Sekhar LN, Rubinstein E, Wright DC, Sen C, Janecka IP,
Snyderman CH. Chordomas and chondrosarcomas of the cranial base:
results and follow-up of 60patients. Neurosurgery 36(5):887-896, 1995
31. Hakuba
A,Liu
S,Nishimura
S:The
orbitozygomatic
infratemporal
approach:A new surgical technique.Surg. Neurol 26(3):271-276,1986
32. Hakuba A, Nishimura S,Jang BJ:A combined retroauricular and
preauricular
transpetrosal
transtentorial
approach
to
clivus
meningiomas. Surg Neurol 30(2):108-116,1988
33. Harsh IV GR,Sekhar LN:The subtemporal,transcavernous,anterior
transpetrosal approach to the upper brain stem and clivus.J Neurosurg
77(2):709-717,1992
34. Heros RC,Lee SH:The combined pterional/anterior temporal approach
for aneurysms of the upper basiler complex.Technical report.
Neurosurgery 33(2):244-250;1993
35. House WF, Hitselberger WE: The transcochlear approach to the skull
base. Arch Otolaryngol 102:334-342,1976
62
36. Ikeda
K,Yamashita
J,Hashimoto
M,Futami
K:Orbitozygomatic
temporopolar approach for a high basiler tip aneurysm associated with
a short intracranial internal carotid artery: A new surgical approach.
Neurosurgery 28(1):105-110,1991
37. Janecka IP,Sen CN,Sekhar LN,Arriaga M:Facial translocation:A new
approach to the cranial base. Otolaryngol Head Neck Surg 103(3):413419,1990
38. Jung HW, Yoo H, Paek SH, Choi KS. Long-term outcome and growth
rate of subtotally resected petroclival meningiomas: experience with 38
cases. Neurosurgery 6(3):567-574, 2000
39. Kaston
DL,Stein
BM:Combined
supratentorial
and
infratentorial
exposure for low-lying basiler aneurysms.Neurosurgery 4(5):422426,1979
40. Kawase T, Shiobara R, Toya S. Middle fossa transpetrosaltranstentorial approaches for petroclival meningiomas. Selective
pyramid resection and radicality. Acta Neurochir (Wien) 129(3-4):113120, 1994
41. Kawase T, Shiobara R, Toya S: Anterior transpetrosal-transtentorial
approach for sphenopetroclival meningiomas: Surgical method and
results in 10 patients. Neurosurgery 28(6): 869-875, 1991
42. Kobata H, Kondo A, Iwasaki K. Cerebellopontine angle epidermoids
presenting with cranial nerve hyperactive dysfunction: pathogenesis
and long-term surgical results in 30 patients. Neurosurgery 50(2):276285, 2002
43. Leonetti JP, Reichman OH, al-Mefty O, Li J, Smith PG. Neurotologic
considerations in the treatment of advanced clival tumors. Otolaryngol
Head Neck Surg 107(1):49-56, 1992
44. Malis LI: Surgical resection of tumors of the skull base, in Wilkins RH,
Rengachary SS (eds): Neurosurgery. New York: McGraw-Hill, 1985,
Vol 1, pp 1011-1021
45. McDermott MW, Durity FA, Rootman J, Woodhurst WB. Combined
frontotemporal-orbitozygomatic approach for tumors of the sphenoid
wing and orbit. Neurosurgery 26(1):107-116, 1990
63
46. Miller
CG;Loveren
JM:Transpetrosal
HR,Keller
JT,
Pensak
approach:surgical
M,El-Kalliny,Tew
anatomy
and
technique.Neurosurgery 33(3):461-469,1993
47. Mohanty A, Venkatrama SK, Rao BR, Chandramouli BA, Jayakumar
PN,
Das
BS.
Experience
with
cerebellopontine
angle
epidermoids.Neurosurgery 40(1):24-29, 1997
48. Morrison
AW, King
TT: Experiences
with a
translabyrinthine-
transtentorial approach to the cerebellopontine angle. Technical note. J
Neurosurgery 38:382-390,1973
49. Ohata K, Haque M, Morino M, Nagai K, Nishio A, Nishijima Y, Hakuba
A. Occlusion of the sigmoid sinus after surgery via the presigmoidaltranspetrosal approach. J Neurosurg 89(4):575-584, 1998
50. Öner K, Övül İ, KirazlıT: Petrozektomi ve transpetorzal girişim.Türk
Nöroşirürji Derg. 6:107,1996
51. Pomeranz S, Umansky F, Elidan Y, Shalit M. [Cranial base surgery]
Harefuah ;131(10):377-81 1996
52. Raveh J,Laedrach K,Speiser M,Chen J,Vuillemin T,Seiler R,Ebeling
U,Leibinger
K:The
anteroposterior
subcranial
skull-base
approach
tumors.Arch
for
fronto-orbital
Otolaryngol
Head
and
Neck
Surg119(49):385-393,1993
53. Raveh J, Turk JB, Ladrach K, Seiler R, Godoy N, Chen J, Paladino J,
Virag M,Leibinger K. Extended anterior subcranial approach for skull
base tumors: long-term results. J Neurosurg 82(6):1002-1010,1995
54. Sami M, Tatagiba M: Experience with 36 surgical cases of petroclival
meningiomas. Acta Neurochir (Wien) 118:27-32, 1992
55. Samii M, Ammirati M, Mahran A, Bini W, Sepehrnia A. Surgery of
petroclival meningiomas: report of 24 cases. Neurosurgery 24(1):12-17,
1989
56. Samii M, Ammirati M. The combined supra-infratentorial pre-sigmoid
sinus avenue to the petro-clival region. Surgical technique and clinical
applications. Acta Neurochir (Wien) 95(1-2): 6-12, 1988
57. Samii M, Carvalho GA, Tatagiba M, Matthies C. Surgical management
of meningiomas originating in Meckel's cave. Neurosurgery 41(4):767774, 1997
64
58. Samii M, Migliori MM, Tatagiba M, Babu R. Surgical treatment of
trigeminal schwannomas. J Neurosurg 82(5):711-718, 1995
59. Sano K: Temporopolar approach to aneurysms of the basiler artery at
and around the distal bifurcation: Technical note. Neurol Res 2:361367,1980
60. Sano K,Shiokawa Y:The temporopolar approach to basiler aneurysms
with or without zygomatic arch translocation.Acta Neurochir(Wien) 30(14):14-19,1994
61. Schuller DE,Goodman JH,Brown BL,Frank JE,Erwin-Miller KJ:Maxillary
removal and reinsertion for improved Access to anterior cranial base
tumors.Laryngoscope 102(2):203-212,1992
62. Schmidek&Sweet
Operative
Neurosurgical
Techniques
İndications,Methods, and results W.B.Saunders Company 2000
63. Seifert V, Dietz H. Combined orbito-frontal, sub- and infratemporal
fossa approach to skull base neoplasms. Surgical technique and
clinical application. Acta Neurochir (Wien) 114(3-4):139-144, 1998
64. Sekhar LN, Estonillo R. Transtemporal approach to the skull base: an
anatomical study. Neurosurgery 19(5):799-808, 1989
65. Sekhar LN, Janecka IP (Eds): Surgery of Cranial Base Tumors. Raven
Press, NY, 1993
66. Sekhar LN,Kalia KK,Yonas H,Wright DC,Ching H:Cranial base
approaches
to
intracranial
aneurysms
in
the
subarachnoid
space.Neurosurgery 35(39):472-481,1994
67. Sekhar LN,Nanda A,Sen CN,Snyderman CN,Janecka IP:The extended
frontal approach to tumors of the anterior,middle, and posterior skull
base.J Neurosurg 76(2):198-206,1992
68. Sekhar LN,Narayana KS Swamy,Vıswadarshı J,Rubinstein E,Hisch
WE,Wright DC:Surgical excision of meningiomas
involving
the
clivus:preoperative and intraoperative features as predictors of
postoperative functional deterioration.J Neurosurg 81:860-868,1994
69. Sekhar LN, Oliviera E: Cranial Microsurgical Techniques and
Approaches. Thieme Medical Publishers, April 1998.
70. Sekhar LN, Pomeranz S, Sen CN: Extradural petrous bone and
petroclival neoplasms. Acta Neurochir Suppl (Wien) 53:183-192, 1998
65
71. Sekhar
LN,Schramm
VL,Jones
NF:Subtemporal-preauricular
infratemporal fossa approach to large lateral and posterior cranial base
neoplasm.J neurosurg 67(4):488-499,1987
72. Sekhar LN, Sen CN:Anterior&Lateral basal approaches to the clivus.
Contemporary Neurosurgery 24(1)1-7,1989
73. Sen CN,Sekhar LN:The subtemporal and preauricular infratemporal
approach to intradural structures ventral to the brainstem.J Neurosurg
73(3):345-354,1990
74. Shiokawa
Y,Saito
I,Aoki
N,Mizutani
H:Zygomatic
temporopolar
approach for basiler artery aneurysms. Neurosurgery 25(5):793797,1989
75. Siwanuwatn R,Deshmukh P,Figueiredo EG,Crawford NR,Spetzler
RF,Preul MC:Quantitative analysis of the working area and angle of
attack for the retrosigmoid,combined petrosal,and transcochlear
approaches to the petroclivalregion.J Neurosurg 104(1):137-142,2006
76. Smith KA, Spetzler RF. Supratentorial-infraoccipital approach for
posteromedial temporal lobe lesions. J Neurosurg. 1995 Jun;82(6):9404.
77. Spetzler RF, Daspıt CP, Pappas CT: The combined supra- and
infratentorial approach for lesions of the petrous and clival regions:
experience with 46 cases. J Neurosurg 76:588-599, 1992
78. Swearingen B, Joseph M, Cheney M, Ojemann RG. A modified
transfacial approach to the clivus. Neurosurgery 36(1):101-4, 1995
79. Taha JM, Tew JM Jr, van Loveren HR, Keller JT, el-Kalliny M.
Comparison of conventional and skull base surgical approaches for the
excision of trigeminal neurinomas. J Neurosurg 82(5):719-725, 1995
80. Taniguchi M, Perneczky A. Subtemporal keyhole approach to the
suprasellar and petroclival region: microanatomic considerations and
clinical application. Neurosurgery 41(3):592-601, 1997
81. Tedeschi H, Rhoton AL Jr Surg Neurol. 1994 Mar;41(3):180-216.
Lateral
approaches
to
the
petroclival
region.
Department
of
Neurological Surgery, University of Florida, Gainesville
82. Temel Nöroşirürji :Aksoy K,Palaoğlu S,Pamir N,Tuncer R;Türk
Nöroşirürji Derneği(TND) yayınları 2005
66
83. Uttley D,Archer DJ,Marsh HT,Bell BA:İmproved Access to lesions of the
central skull base by mobilization of the zygoma.Experience with 54
cases.Nurosurgery 28(1):99-103,1991
84. Vinchon M, Pertuzon B, Lejeune JP, Assakar R, Pruvo JP, Christiaens
JL: Intradural epidermoid cysts of the cerebellopontine angle: diagnosis
and surgery. Neurosurgery, 36 (1): 52-57, 1995.
85. Yasargil MG, Antic J, Laciga R: Microsurgical pterional approach to
aneurysms of the basilar bifurcation. Surg Neurol 6:83-91, 1976.
86. Yasargil MG: Aneurysms, Arteriovenous Malformations and Fistulae.
Microsurgery Applied to Neurosurgery. Stuttgart, Georg Thieme Verlag,
1969, pp 119-150
87. Yaşargil MG Intracranial microsurgery. Clin Neurosurg. 1970;17: 250-6.
Review
67