SGK Doz Düzeltme Dilekçesi

advertisement
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
AFYONKARAHİSAR SOSYAL GÜVENLİK İL MÜDÜRLÜĞÜ
SAĞLIK SOSYAL GÜVENLİK MERKEZİ
AFYONKARAHİSAR
Hastanın Kurumu:
SGK
Hasta Adı Soyadı:
TC Kimlik No:
Dozu hatalı girilen ilacın adı ve kayıt
tarihi:
Doz Düzeltme Nedeni:
Hatalı girilen ilaç dozunun düzeltilmesini ve hasta mağduriyetinin giderilmesini saygılarımla
arz ederim.
Download