Cetvel 1 Yayın Yüksek Kurulu Reklam Beyanname Formu Yayın Yüksek Kurulu Başkanlığı’na Lefkoşa Yayın kuruluşu bilgileri: MŞ No: ..................................................................... Şirket Adı: .................................................................... Bağlı olduğu Vergi Dairesi: Vergi no: ..................................................................... ..................................................................... Reklam gelirleri bildirimi: Bildirimi yapılan ay: ..................................................................... Aylık reklam geliri toplam tutarı: ..................................................................... Kurul payı tutarı (% 3): ..................................................................... Beyannameyi düzenleyene ait bilgiler: Adı soyadı: ..................................................................... Yetki belgesi no.: ..................................................................... İmzası: ..................................................................... Şirket yetkilisinin adı soyadı: ..................................................................... İmzası: ..................................................................... Düzenleme tarihi: ..................................................................... Bilgilerin eksiksiz ve doğru olduğunu beyan ederim. Mühür ve damga pulu.