Perioperatif Masif Kan Transfüzyonu Dr. Ayşe KARCI Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi Anesteziyoloji & Reanimasyon AD Tarihçe 1667’de Dr. Jeam-Baptist Denis tarafından koyun kanı ile gerçekleştirildi XIX . Yy James Blundell (1818) İnsandan insana Tanımı Tüm kan volümündeki miktar / 24 st kaybı (>10 Ü) Kan volümünün %50’si / 3 st kaybı (1 nci) Süregelen kan kaybı 150ml/dk Süregelen kan kaybı 1.5ml/kg/dk 20 min Volüm replasmanı ve girişimsel yaklaşıma karşın dekomzasyon ve dolaşım yetersizliğine neden olan hızlı kan kaybı John B. Holcomb, Trauma and transfusion, 2013 Mitra B, Eur J Emerg Med 2011 Bolliger D, Szlam F, Br J Anaesth 2010 Sihler KC Chest 2009 “İnatçı kanama” John B. Holcomb, Trauma and transfusion, 2013 Kanama riski Öz / soy geçmişinde operatif kanama öyküsü Kalıtsal / edinsel kanama bozuklukları Kanama tipi (mukazal / diğer dokulardan) Antiplatelet / antiagregan kullanımı Fizik bakıda hematom / peteşi / epistaksis Preop. muayene erken yapılmalı (+) kanama öyküsü varsa ileri lab. testleri (trombosit fonksiyonları & koagülasyon profili) Risk faktörlerine yaklaşım Anti-platelet ilaçlar Aspirin kanamaya neden olur (½ Ü / hasta) Akut koroner sendromlarda diğer ilaçlardan daha değerli (Heparin, 2b /3a, trombolitikler vb.) STS Önerileri: çok düşük riskli hastalarda asp. birkaç gün önce kesin / diğerlerinde devam edin Aspirin & Kanama Zamanı Bazılarında aspirine yanıtlar artmıştır (%5) Bu kişilerde bile 2-3 günde KZ normale döner Ferraris VA, et al. Ann Surg. 2002 ASA’dan sonraki gün sayısı Tienopiridinler Postoperatif Kanamaya Neden Olur mu ? Kesilmesi ile ilgili karar aspirinden daha kesin Klopidogrel & KABG ile yapılan 15 çalışmada kanamanın (bazılarında mortalitenin) arttığı gösterilmiş Kanama olasılığı ASA’dan fazla AHA/ACC & STS kılavuzlarına göre mümkünse op.dan 5 gün önce kloridogrel kesilmeli Ferraris VA, et al. STS Guidelines. Ann Thorac Surg. 2005 Terapötik hedefler Kanamanın durdurulması İntravasküler volümün tamamlanması Perfüzyonun sağlanması Yeterli doku oksijenasyonu Pıhtılaşma mekanizmasının düzeltilmesi Kan ile ilgili olaylarda iki kötü durum söz konusudur Kan kaybı Kan transfüzyonu 4,445 kardiyak cerrahi hastasında transfüzyon & ciddi morbidite Transfüze edilen donör ünite sayısı Ferraris, Intl J Angiol, 2006 Ne zaman eritrosit verelim ? Hb, Hct değerleri ? 10 / 30 oranı ? ? Hangi Hb veya Hct değeri ? ? Kan kaybının hesaplanması tam olarak mümkün mü ? Oksijenasyonla ilgili parametreler; Oksijen sunumu (DO2) Total oksijen tüketimi (VO2) Oksijen ayrışma oranı (O2ER) Perioperatif kan tx. endikasyonları Grup ASA Hb (gr/100 ml) Hct Sağlıklı hastalar I-II >6 % 18 Kompanse sistemik hast. olanlar III >8 > %24 Ağır hastalığı olanlar III-IV 10 %30-35 VOLÜM TAMAMLAMA SIVILARI KRİSTALLOİDLER KOLLOİDLER ES sıvıların yerine konmasında intravasküler volüm kayıplarının yerine konmasında (bir bölümü IV alandadır) - İzotonik NaCl - Ringer laktat, vb. Viskoelastik testlerde hiperkoagülabilite !!! S. Kozek, Minerva Anestesiol, 2007 ÖRNEKLER Tabii kolloidler - Human albumin - Plazma protein sol. Sentetik kolloidler - Jelatin deriveleri - Dekstranlar - Hidroksi-etil nişasta Dekstranlar* Dekstran 1 Mol. Ağ. 1000 Anaflaktoid reaksiyonlara karşı hapten olarak kullanılır Dekstran 40 Dekstran 70 Mol. Ağ. 40.000 Mol. Ağ. 70.000 Mikrosirkülasyonu iyileştirmede Volüm tamamlamak için değildir Volüm yerine koymada **Kanama riskinden korunmak için max. doz 1.5 g / kg Hidroksi etil nişasta (HES) Amilopektin HES 450/0.7 HES 200/0.5 HES 70/0.5 Mol. Ağ. 450.000 Mol. Ağ. 200.000 Mol. Ağ. 70.000 Yüksek molekül ağırlığı ve yüksek derecede volüm tamamlama Volüm yerine koyma Orta molekül agırlığı, düşük derecede volüm tamamlama Volüm yerine koyma Düşük molekül ağırlığı, düşük derecede volüm tamamlama Mikrosirkülasyonu iyileştirir Jelatin deriveleri (örn.: Haemaccel & Gelofusin) Jelatin Suksinik anhidrit Hekzametilen-diizosiyanat Süksinillenmiş jelatin Üre zincirli jelatin *Modifiye sıvı jelatin *Polijelin -Çapraz karşılaştırmayı bozmaz -Esas olarak negatif yüklüdür -Molekül şekli uzun -Çapraz karşılaştırmayı bozar -Küçük bir negatif yük -Molekül şekli küresel Hemostaz üzerinde çok az etki !!! TROMBOSİT K A N TAZE DONMUŞ PLAZMA +/- KRİYOPRESİPİTAT K O M P O N E N TAM KAN DEPOLANMIŞ ÇOK TAZE ERİTROSİT SUSPANSİYONU T T E D A V İ S İ TAZE DEPOLANMIŞ < BEŞ GÜN KRİSTALLOİD VEYA KOLLOİD PLAZMA PROTEİN SOLÜSYONU Hb seviyesi ve hemostazın laboratuar testleri ile kontrolü KANAMANIN BAŞLAMASI % 50 % 100 % 150 % 200 REPLASE EDİLENİN TOTAL KAN VOLÜMÜNE YÜZDESİ Kolloid replasman sıvılarının özellikleri Hidroksi-etil solüsyonları Jelatinler & Dekstranlar 1. Trombosit fonksiyonlarını 2. Fibrin polimerizasyonunu bozar 3. von Willebrand sendromunu indükler Kolloid replasman sıvılarının özellikleri Hipertonik salin : Antikoagülan & antiplatelet etki Kanamayı artırabilir Glisin, glikoz ve sorbitol : etkileri belirgin değil Kristalloid & Kolloid Cochrane Veritabanı Sistematik Derleme Perel ve ark. ‘kolloidler prognoza katkıda bulunmamaları ve daha pahalı olmaları nedeniyle, günümüzde bu kadar yaygın olarak kullanılmalarının amacı anlaşılamamıştır…….’ Nolan ve ark.: “Anemi, hipovolemiden daha iyi tolere edildiği için, yeterli volüm verilmesi koşulu ile hangi sıvının uygulandığı çok önemli olmayabilir “ Kanama ile ilişkili: kolloidler kristalloidlere kıyasla pıhtılaşma üzerinde daha fazla etki gösterirler Kan kaybı ile ilgili parametrelerin kritik değerleri Kan kaybı Totalin % < 10 > 10 ile < _30 Yaklaşık litre (l) < 0.5 _ > 0.5 ile _ < 1.5 Klinik sonuç Yok. Vücut tarafından kompansasyon mümkün Yok İntravasküler volüm < Normalin % 90’nı Venöz dönüş düşer Kalp debisi düşer Şok gelişir Hematokrit < 30 Hemoglobin < 10 g/dl Yetersiz oksijen taşıma kapasitesi > 2.0 ile <_ 3.0 Kolloid osmotik basınç < 20 mmHg İnterstisyel ödem (Islak akciğer riski) > 3.0 ile <_ 4.0 Koagülasyon faktörleri < Normalin % 30’u > 30 ile < _40 > 1.5 ile <_2.0 > 40 ile < _60 > 60 ile < _80 > 80 Parametrenin kritik değeri > 4.0 Trombositl sayısı < 50.000/mm3 Koagülasyon bozukluğu MAJOR KAN KAYIPLARINDAN SONRA KOAGÜLOPATİ Hipotermi (< 350c) 1. Hipotermi + Asidoz = %90’a kadar mortalite 2. Nedenleri: Ortam 0C; ısı üretiminide ↓ (hipoperfüzyon); soğuk sıvılar 3. Enzimatik reak. yavaşlar, trombosit sayı ve fonk. azalır 4. Fibrinoliz tetiklenir 5. Trombin yapımında bozulma (ısıya bağlı enzimatik süreç); fibrinolizde (370C’da ölçümde PT/APTT değerleri güvenilir değil; 33 – 350C’de uzama) Satral ısıda 10C düşüş koagülasyon faktör aktivitesinde %10 azalma !!! 1. Dilüsyonel 2. Tüketim Crit Care Med, 2004. MAJOR KAN KAYIPLARINDAN SONRA KOAGÜLOPATİ Hipotermi (< 350c) 35ºC’de faktörlerin % 80 mevcut 33ºC’de faktörlerin % 40 mevcut 31ºC’de faktörlerin % 20 mevcut PT, INR, aPTT değerlerine yansımaz Trombositler yeterince yapışmaz & splanknik dolaşım ve dalakta sekestre olur Koagülopati nasıl ortaya çıkar Tam kan tx, hemorajik diyateze neden olmamıştır Cerrahi Travma = Doku hasarı Doku Plazminojen Aktivatörü Koagülasyon Hiperfibrinoliz Fibrinoliz Hemostaz için faktörlerin % 100 aktivitesi gerekmez Faktör V sadece %30 Faktör X sadece %30 Faktör XI sadece %20 Fibrinogen sadece %40 Şok Doku hasarı Kaogülopati Koagülasyon faktörleri Trombosit tüketimi Hemodilüsyon SONUÇ : Prokoagülan aktivitede azalma MAJOR KAN KAYIPLARINDAN SONRA KOAGÜLOPATİ ASİDOZ (Ph < 7.0) Uç-organ hipoperfüzyonu (metabolik asidoz) Nedeni: Düşük akım Cl soln. SONUÇ: Trombin oluşumunu Fibrin polimerizasyonunu Pıhtının sertleşmesini bozar Fibrinojen degredasyonu Pıhtılaşma F aktivitesinde azalma MAJOR KAN KAYIPLARINDAN SONRA KOAGÜLOPATİ ASİDOZ pH 7.4 7.0 F VII a %90 F VII a / Doku kompleksi %55 F Xa / Va %70 azaltır Sitrat içeren masif ES tx Düşük iyonize Ca seviyeleri Düşük hematokrit (<%30) kanama diyatezi Post-hemorajik koagülopati gelişimini etkileyen faktörler A1 Kaybedilen kan volümü: Normal VKI - > 35 mL / kg >30kg/m2 - > 30 mL / kg %90 ortak görüş A2 IV sıvı uygulamasında, plazmanın yapısı, ozmolalitesi, tampon sistem ve infüzyon sıvılarındaki Ca2+ göz önüne alınmalıdır %90 ortak görüş A3 En az 5 Ü kan alan hastalarda koagülopati gelişebilir >5 ünite ES; <1 ünite TDP, < 1 ünite trombosit alanlarda %90 ortak görüş %80 ortak görüş Kan Ürünleri Replasmanı 2 Ü TDP /8 Ü ES (1/4) > 10 ES 10 Ü tro PT veya aPTT uzamış ise 2 Ü TDP Trombosit < 50 000 Fibrinojen<100mg/dL 2 Ü kriyopresipitat NIH Uzlaşı Raporu, 1998 Aktif kanamada TDP/ES ½ Klinik durum veya PT düzelene kadar Hedef kan ürünü uygulaması (Tr. < 50 000 ise Tr. Tx.) Holcomb et al. J Trauma, 2007 Gonzales et al. J Trauma, 2007 Trombosit ES TDP Yıllar Kriyopresipitat Post-hemorajik koagülopati gelişimini etkileyen faktörler A4 Aktif kanaması olan hastalarda kan ürünleri toplam infüzyonun ≥ yarısı olmalıdır A5 Bu hastalarda vücut ısısı monitorize edilmelidir A6 Tedavi sırasında pH > 7.2 ve arteryel BE < -10 mEq/L, tutulmalıdır A7 Laktat > 5 mmol/L = periferik doku iskemisi Laktat seviyesinin düşmesi = etkin tedavi, doku perfüzyonunun sağlanması, koagülopati riskinin azalması Medyan > 0.75 anlamlıdır !!! Post-hemorajik koagülopati tanısı B1. Cerrahi sahanın gözlenmesi, mikrovasküler kanama %90 ortak görüş B2. Aktif kanamada: PT, aPTT, fibrinojen, D-dimer %100 ortak görüş aPTT: heparinizasyon, hemofili araştırmaları PT: kumadin dozlarının monitorizasyonu Trombosit sayısı: ?? Fibrinojen: B3. TEG :Viskoelastik tam kan testi Fibrinolize duyarlıdır, hiperfibrinoliz tanısına yardımcıdır Post-hemorajik koagülopatide yaklaşım C1. Antifibrinolitikler: C2. Desmopressin: von Willebrand hst. (tip 1 ve 2) trombositopati, hemofili tip A veya antidotu bilinmeyen antikoagülan sağaltımı almış olan hastalarda C3. Protamin sülfat. C4. Katekolaminler. C5. Protrombin faktör konst. (F II, VII, IX, X) Kc. Yetm., vit K antagonisti alanlar Volüm yükü riskli olanlar !!! %100 ortak görüş Post-hemorajik koagülopatide yaklaşım C4. Rekombinant aktive faktör VII (rFVIIa)(Hemostatik ajan) Aktif kanaması ve masif kan kaybı Aşırı doku hasarından kaynaklanan koagülopati Replasman tedavisine yanıt alınamayan durumlarda % 90 ortak görüş Trombosit disfonksiyonu Vasküler diyatez Antikoagülan alımı ayrı endikasyondur Ancak, pH>7.2, santral vücut ısısı >350C, rasyonel kanama kontrolü, fibrinojen 1 g/L, trombosit 50 000 üzerinde tutulması ile optimal etki Kanama ve transfüzyon protokolleri Damage Control Rescucitation (DCR) AMAÇ: Hipotermi Asidoz Koagülopati Kan ürünlerine daha erken ulaşılması Yüksek plazma, trombosit /ES uygulanması Kanama ve transfüzyon protokolleri Kullanılan üç strateji: Formüllere göre yapılan uygulamalar (1 : 1: 1 gibi) Geleneksel laboratuar sonuçlarına göre yapılan tx. Hedefe yönelik testler ve koagülasyon yaklaşımları Kanama ve transfüzyon protokolleri Formüllere göre yapılan uygulamalar TDP / ES için 2:3 Trombosit / ES 8:10 TDP:Trombosit:ES = 1:1:1 Tam kan tx’na yakındır TDP : ES > 1:3 mortalitede anlamlı düşüş Artan TDP:ES oranlarının iyi prognoz açısından bağımsız belirteçler Lab analizine yer verilmez Erken ve yüksek orantda TDP & trombosit Prognozu iyileştirir ES gereksinimini azaltır Etkisi ilk 6 saatte en belirgindir Borgman et al. J Trauma 2007 Obstetrik Kanamalar Obstetrik kanama protokolleri (California Maternal Guidelines) kullanımı yaygınlaşmaktadır Öneri TDP: ES 1:1 veya 1:2 Kanama ve transfüzyon protokolleri Geleneksel lab sonuçlarına göre PT ve aPTT yetersiz Hücresel ve plazma komponentleri değerlendirilemez Gecikmeye neden olur Gonzales E, Thromb & Hemost 2010 Martini WZ, J Trauma 2008 Steiner ME, Hematol Oncol Clin North Amer 2007 Kanama ve transfüzyon protokolleri Hedefe yönelik yaklaşım Rotasyon tromboelastometri (ROTEM) Tam kan empedans agregometri Masif Transfüzyon Protokellerinin Getirisi Çoklu organ yetersizliği Enfeksiyon Abdominal kompartman sendromu Ventilatörde kalma süresi MORTALİTE Hedefe yönelik yaklaşım Fibrinojen konsantresi Protrombin kompleks konsantresi Taze donmuş plazma (TDP) Faktör XIII konsatresi Rekombinant aktive F VII (rFVIIa) Hedefe yönelik yaklaşım Fibrinojen konsantresi Plazmatik pıhtılaşma faktörlerinin %85 – 90’ı Kanama sırasında azalan ilk faktör Enflamasyon ve sepsiste artar Vücutta toplam 10 g Fibrinojen replasmanı için 15 – 30 mL/kg Trombosit fonksiyon bozukluklarında da etkilidir Hedefe yönelik yaklaşım Fibrinojen konsantresi Hedefe yönelik yaklaşım Trombosit transfüzyonu Tx.dan önce trombosit sayısı kontrol edilmeli Trombosit fonksiyonları değerlendirilmeli 100 x 109/L nadiren 50 x 109/L genellikle endikasyon vardır Bilinen trombosit disfonksiyonu (antiplatelet ilaçlar, CPBP gibi) Mikrovasküler kanamalar 50 – 100 x 109/L arasında trombosit disfonksiyonu, kapalı alana kanama riski vb.) Trombosit yıkımı ile ilişkili trombositopenide (HIT, ITP) profilaktik uygulama etkili değildir Hedefe yönelik yaklaşım Taze donmuş plazma (TDP) Kanayan hastada koagülasyon testleri yapılmalıdır (PT, aPTT, INR) Mikrovasküler kanamalar PT > X 1.5 aPTT > 2 INR > 2 Warfarin sağaltımının acil geri dönüştürülmesi Spesifik faktör konsantrelerinin yokluğunda Heparin rezistansı (AT III eksikliği) Hedefe yönelik yaklaşım Taze donmuş plazma (TDP) TDP uygulaması plazma F konsant.nunun min. %30’unu sağlamalıdır = 10 – 15 ml / kg = Warfarin geri dönüştürülmesinde 5 – 8 ml/kg 2 – 4 mg fibrinojen /mL TDP Hedefe yönelik yaklaşım Kriyopresipitat Kriyoprep. uygulanmadan önce fibrinojen düzeyi bakılmalıdır Fibrinojen > 150 mg/dL ise end. yoktur “ < 80 – 100 mg/dL + mikrovasküler kanama Masif transfüzyon ve mikrovasküler kanama Fibrinojen ile ilişkili konjenital defektler 150 – 250 mg fibrinojen /1 Ü kriyopresipitat (15 ml) DIK, hemofili A, von Willebrand hst., trombolitik tedavinin hızla geri döndürülmesi Hedefe yönelik yaklaşım Rekombinant aktive F VII (rFVIIa) Mikrovasküler kanamada geleneksel yöntemlerin yetersiz kaldığı durumlarda Allerjik reaks. Yapmaz 3 dk.da bolus şeklinde Volüm etkisi yapmaz SONUÇ: Viskoelastik tam kan testleri TEG/ ROTEM, koagülapatinin değerlendirilmesinde yararlıdır Masif kanaması olan hastada hemostatik kontrol stratejileri hayatı kurtarabilir Transfüzyonda plazma ve trambositlerin erken ve agresif uygulamasına geçiş vardır Mortalite oranı Morbidite oranı Masif ve hızlı kan transfüzyonunun zararları Oksijen transportunda yetersizlik: Mikroağregatlar Volüm yüklenmesi Eritrosit fonksiyon defekti Hemoğlobin fonksiyonunda yetersizlik DIC ARDS MODS Hemostatik yetersizlik: Dilüsyon Azalma Üretimde azalma DIC Metabolik bozukluklar: Elektrolit ve metabolik bozukluklar Hiperkalemi veya gecikmiş hipokalemi Aşırı sodyum yüklenmesi Asit-baz bozukluğu Sitrat toksisitesi Hipotermi Vazoaktif reaksiyonlar: Kinin aktivasyonu Trombosit ve granülositlerde hasar Serolojik uyumsuzluk RES’te yetersizlik Isbister JP: Blood transfusion. Intensive Care Manual. 2003. Yapay Kan Avantajları Elde edilmesi kolay Cross-match gerekmez O2 taşıma kapasitesi iyi Oda ısısında depolanabilir Enfeksiyon, immunolojik ve metabolik kompl. riski düşüktür Dezavantajları 24 – 48 st gibi kısa raf ömrü Laboratuar parametreleri ile etkileşim Toksisitesi ile ilgili yeterli veri yoktur Volüm tamamlama sıvılarının klinik olarak önemli karakteristikleri (I ) Karakteristikler MSJ Polijelin HES Dekstran 40 70 200/0.5 450/0.7 Volüm etkisi ~ % 100 ~ % 70 % 140-175 % 100-140 % 100-140 % 100-300 Etki süresi ~ 3 saat ~ 1 saat ~ 4 saat ~ 6 saat ~ 4 saat ~ 8 saat Vücutta kalış Günler Haftalar Haftalar Haftalar Aylar Atılma şekli Çoğu değişmeden Hidrolizden sonra idrarla. Peptidazlarla idrarla. Yaklaşık !/3’i parçalanma mümkündür okside olur Hipervolemi yapma riski Minimal MSJ = Modifiye sıvı jelatin Yüksek Hidrolizden sonra idrarla. Oksidasyon yoktur Oldukça Çok yüksek Volüm tamamlama sıvılarının klinik olarak önemli karakteristikleri (II ) Karakteristikler MSJ Polijelin HES Dekstran 40 70 200/0.5 450/0.7 Etkileri ; Böbreklere Diüretik Trombositlere Yok Tabakalaşma Kanama zamanı Yok Uzamış Kan grubu tayini ve çapraz karşılaştırma Yok Psödoaglütinasyon Doz Sınırlama yok (*) 12 ml/kg/gün % 10 Dekstran 40 için 20 ml/kg diğerleri için Diüretik. Özellikle kristalloid eklenmeden hiperkolloidosmotik modifikasyonları kullanılırsa oligüri mümkündür (*) Prensip olarak, hipervolemi ve aşırı hemodilüsyon oluşmadığı sürece. MSJ = Modifiye sıvı jelatin Martinowitz U. et al. J Trauma 2001;51:431-8 rFVIIa uygulaması Donör grubu Hasta grubu ES TDP transfüzyonu transfüzyonu O Sadece O O, A, B, AB A A, O A, AB B B, O B, AB AB AB, A, B, O Sadece AB İntraoperatif hemostaz monitorizasyonu ve masif transfüzyon için önerilen zaman dilimleri Mevcut kanama miktarı veya kanamanın olduğu alan göz önüne alınarak (kapalı alana- beyin gibi) Beklenilen kanamalarda Tam bir kan volümü replase edildiğinde Prokoagülan terapötik girişimden sonra Postoperatif dönemde hiperkoagülabilite tanısı için