TESTİS TÜMÖRLERİ

BÖLÜM :7 : 4
TESTĠS TÜMÖRLERĠ:
Prof.Dr.H.Murat Tunç
-------------------------------------------------------------------------------------------------Testis tümörleri en sık olarak 20-40 yaş arası erkeklerde görülmektedir.Ancak, 0-10 yaş
arasında ve 60 yaşının üzerinde de görülebilmektedir.Bilateral görülme olasılığı yaklaşık % 23 civarındadır.Bilateral görülme,eş zamanlı olabildiği gibi farklı zaman dilimlerinde de ortaya
çıkabilmektedir.Bilateral görülen testis tümörlerinin büyük bir çoğunluğu seminom dur.Bir
kişinin hayatı boyunca testis tümörü olma riski % 0,2 dir.
Testis de karsinoma insitu görülebilme olasılığı % 1- 5 arasında değişmektedir.Testis
tümörlü hastalarda orşiektomi sonrası tümör ile birlikte karsinoma insitu bulunması
durumunda diğer testise biopsi yapılarak karsinoma insitu araştırılmalıdır
Etyoloji:
Testis tümörlerinin etyolojisinde rol oynıyan faktörler tam olarak bilinmemektedir.Bilinen
etyolojik faktörleri konjenital ve edinsel olarak ele almak mümkündür.
A-Konjenital faktörler: Testis tümörlerinin etyolojisinde rol oynıyan en önemli konjenital
faktör Kriptorşizimdir.Testis tümörlü hastaların yaklaşık % 7 - 10 da kriptorşizim hikayesi
vardır.Kriptoridi de,testisde malignite gelişmesinede rol oynıyan 5 önemli faktör
vardır.Bunlar,1-Anormal germ hücre morfolojisi,2-Yüksek ısı,3-Testis kanlanmasında
bozukluk,4-Endokrin disfonksiyon,5-Gonodal disgenezi dir.Kriptorşidili hastalarda testis
tümörü gelişme riski normal beklenenden 3 ila 14 misli daha fazladır.Kriptorşidili hastaların
yaklaşık % 5 ila 10 unda karşı taraf da normal lokalizasyonyon da ki testis de tümör gelişme
riski vardır.
B-Edinsel faktörler: Üç edinsel faktör vardır. 1-Travma,2-Hormonlar,3-Atrofi.
1-Travma:Çinko ve bakır ile oluşturulan kümes hayvanı teratomlarında travmanın katkısı
ıolduğu bilinmektedir .Ançak kesin birşey söyliyebilmek için daha geniş çaplı çalışmalara
ihtiyaç vardır.
2-Hormonlar:Havan deneylerinde gebe annelere dışarıdan östrojen verildiğinde erkek
bebeklerde testis kanseri gelişme riskinin çok arttığı bilinmektedir.
3-Atrofi:Nonspesifik nedenlerle veya kabakulak orşiti sonrası atrofiye olan testislerde kanser
riskinin yüksak olduğu bildirilmiştir.Ançak,kesin değildir.
Son zamanlarda kanser genetiği ile ilğili gelişmeler testis tümörü içinde önemli mesafelerin
alınmasına neden olmuştur.Bununla ilgili kromozomal belirleyici nın i(12p)
olduğu ileri sürülmektedir.Bu,i( 12p)kromozon belirleyicisinin pozitif ( bulunduğu ) olduğu
olguların tedaviye olmayanlara göre daha iyi cevap verdiği saptanmıştır.
.
Patoloji:
Testis tümörlerinin histopatolojik olarak çok sayıda değişik tipleri vardır (ŞEKİL:7
.4:.1).Bunlar içinde en sık olarak klinikte karşılaştığımız testis tümörleri germinal hücreli
testis tümörleridir.Testis tümörlerinin % 90 -95 i germinal hücrelidir.Geri kalanlar
nongerminal tümörlerdir.
Embiryonal gelişme esnasında ,totipotansiyel germ hücreleri normal şekilde diferansiye
olurlarsa spermatositler oluşur.Bu totipotansiyel germ hücreleri anormal şekilde diferansiye
olurlarsa seminom veya embiryonal karsinom gelişir.Eğer embiryonal hücreler
intraembiryonik gelişmeyi takip ederek , daha ileri diferansiye olurlarsa teratom gelişir.Eğer
embiryonal hücreler ekstraembiryonik gelişmeyi takip ederek,daha ileri diferansiye olurlarsda
koriyokarsinom veya yolk sak tümör oluşur.
I-TESTĠSĠN PRĠMER TÜMÖRLERĠ:
A- GERMĠNAL HÜCRELĠ TÜMÖRLERĠ
Germinal hücreli testis tümörleri tedavilerindeki farklılk nedeni ile seminomatöz ve nonseminomatöz germinal hücreli testis tümörleri olarak ikiye ayrılır.
1-Seminom:
Germinal hücreli tümörler içinde en sık rastlanılan tümördür.Tek başına görülme sıklığı %
35 dır.Seminomun üç ayrı tipi mevcuttur.1-KLASİK SEMİNOM ,
2-ANAPLASTİK SEMİNOM,
3-SPERMATOSİTİK SEMİNOM.
Prognostik açıdan dan bakıldığında üçü arasında fark yoktur.
Seminomların % 85 i klasik tip dir.Klasik seminomda hücreler büyük,şefaf sitoplazmalı ve
koyu boyanan nükleusludur.% 10-15 inde sinsiytiotrofoblastik elemanlar bulunur.Bu tip
seminomlarda - hCG üretimi olacağı için kanda  hCG yüksek bulunur .
Seminomların ,% 5-10 i anaplastik tip seminomdur.Mikroskop altında büyük büyütme ile
her sahada 3 veya daha fazla mitoz vardır.Nükleuslar aşırı derecede pleomorfizm gösterir.
Seminomların ,% 5-10 nu spermatositik tip seminomdur. Hücre boyutları değişkendir.Sabit
değildir.sitoplazmaları daha koyu boyanır.Yoğun kromatin içeren yuvarlak nukleusları
vardır.Spermatositik seminom en çok 50 yaş üzerindeki erkeklerde görülür.
2-Embiryonal Karsinom:
Tek başına görülme sıklığı % 20 dir.Adult ve infantil iki tipi mevcuttur.Adult tip de
mikroskopik olarak belirgin pleomorfizm dikkat çekicidir.Mitoz ve dev hücreler
I-Primer tümörleri
A- Germinal tümörler
1-Seminom
a-Klasik tip
b-Anaplastik tip
c-Spermatositik tip
2- Embiryonal karsinom
3- Teratom
a-Matür
b-İmmatüre
4- Koriyokarsinom
5- Yolk sak tümör ( Endodermal sinus tümörü veya embiryonal adenokarsinoma)
B- Testisin NongerminalTümörleri
1- Gonadal stromal tümörler
a- Leydig hücreli tümörler
b- Sertoli hücreli tümörler
c-Gonadoblastoma
2- Diğer Tümörler
a-Rete Testis in Adenokarsinomu
b-Mezenkimal tümörler
c- Karsinoid
d-Adrenal rest tümör
e-Epidermoid Kist
f-Adenomatoid Tümör
II-Sekonder tümörler
A-Lenfoma
B-Testisin Lösemik İnfilrasyonu
C-Metastazlar
III-Paratestiküler tümörler
A-Adenomatoid
B-Epididimin Kistadenomu
C-Mezenkimal tümörler
D-Mezoteliyoma
E-Metastazlar
ŞEKİL : 7:. 4 : 1:Testis tümörlerinin histopatolojik sınıflaması
vardır.Hücreler,papiller ,glandüler yapılardaki gibi dizilim gösteririler.Yaygın kanama ve
nekroz vardır.
İnfantil tip ,endodermal sinus tümörü veya yolk sac tümörü olarak da adlandırılır.Hücreler
geniş ve vakuollü sitoplazmalıdır.Çünki,yağ ve glikojen ihtiva eder.Embiryoid cisimler
görülür.Sinsiytiotrofoblast ve sitotrofoblast lar ile cevrili kaviteler bulunur.
3-Teratom:
Tek başına görülme olasılığı % 5 dir.İki tipi vardır. 1-Matür Teratom
2-İmmatür Teratom
Matür teratom ektoderm,mezoderm ve endoderm den kaynaklanan selim karekterli yapılara
sahiptir.Ektoderm,skuamöz epitel veya nöral doku hücreleri içerir.Endoderm
akciğer,pankreas,barsak hücreleri içerir.Mezoderm,adele,kıkırdak ve kemik hücreleri içerir.
İmmatür teratom,kötü diferansiye primitif dokular ihtiva eder.
4-Koriyokarsinom :
Tek başına görülme insidensi % 1 den azdır.Mikroskobik olarak sinsitiotrofoblastlar ve
sitotrofoblastlar görülür.Sinsitiotrofoblasttik elemanlar,geniş ,çok sayıda nükleuslu eosinofilik
sitoplazmalıdır.Sitotrofoblastik elemanlar,tek nükleuslu lu şeffaf sitoplazmalı hücrelerden
oluşmuştur.
Oldukça agresif bir tümördür.Erken hematojen metastaz yapma özelliği nedeni ile diğer
nonseminomatöz testis tümörlerinden farklıdır.
5- Mikst hücreli tümörler:
Bu tümörlerin görülme olasılığı % 40 civarındadır.B u tip combine tümörlerin yaklaşık %
25 I teratokarsinomdur.Teratokarsinom ,teratom ile embiryonal karsinom
kombinasyonudur.Bu tümörlerin yaklaşık % 6 sında kombinasyon içinde mutlaka seminom
vardır.
6- Karsinoma insitu :
Testis tümörü olan hastaların % 5,2 sinde diğer testisde karsinoma insitu bulunmuştur.Çok
iyi bilinmemekle birlikde bunların daha sonra invaziv kansere dönüşme riski vardır.
GERMĠNAL HÜCRELĠ TÜMÖRLERDE,TÜMÖR GELĠġME HĠPOTEZĠ :
Embiryonal gelişme esnasında totipotansiyel (çok yönlü ve değişken gelişme özelliği olan)
germ hücreleri normal yoldan diferansiye olurlarsa sonuçda spermatositler oluşur.Eğer,bu
totipotansiyel germ hücreleri anormal bir yolla diferansiye olurlarsa seminom,embiryonal
karsinom gelişir.
Embiryonal hücreler,intraembiryonik yoldan daha ileri bir diferansiyasyon gösterirlerse
teratom oluşur.Eğer embiryonal hücreler ekstraembiryonik yoldan daha ileri doğru diferansiye
olurlarsa ya koriyokarsinom yada yolk sak tümörü biçimlenmektedir.
Semptomlar :
Testis tümörlerinde en belirgin semptom testis de görülen ağrısız ĢiĢliktir.Bu tüm testisi
içine alaçak kadar belirgin bir şişlik olabilir.Küçük bir nodül şeklinde ve testisin bir
yüzeyinde lokalize olabilir(- hasta eğer infertilite nedeni ile hekime başvurmuş ise tümörü bu
küçüklükde yakalamak mümkün olabilir-).Hasta kendikendini muayene ederkende tümörü
yakalayabilir.
Testis tümörlerinin küçümsenmiyeçek bir kısmıda( % 10 dan fazla) testis de akut ağrılı
ĢiĢlik nedeni ile kliniğe başvurur.Bu durumda,testis tümörünün ağrısız olaçağı ve ağrılı
testisin epididimit,orşit veya torsiyon dan başka birşey olamıyacağı düşüncesinin yanlışlığı
açıktır.Ağrılı testis değerlendirilirken tümör olasılığı akıldan
çıkarılmamalıdır.Unutulmamalıdır ki,önce epididimit v.s. gibi yanlış tanı koyarak ,testis
tümörünün tedavisinde geçikilmesi prognozu çok olumsuz etkiler .
SeptomatĠk hidrosel,testis tümörlerine eşlik eder.Bu nedenle,daha önce olayan ve birden
gelişen hidrosellerde testisin durumu mutlaka açıklığa kavuşturulmalıdır.Testis USG bu
konuda çok yardımcı olaçaktır.
Testis tümörlü hasta retroperitoneal bölgede kitle nedeni ile de doktora başvurabilir.Bazı
hastalar subraklaviküler bölgede kitle nedeni ile başvururlar.Yapılan biopsi sonucu testis
tümörü oldukları anlaşılabilir.
Hemoptizi,öksürük,dispne, testis tümörlerinin akciger metastazına bağlı olarak görülen
semptomlarındandır.Kemik metastazlarına bağlı olarak,kemik ağrıları olabilir.
Retroperitoneal lenfadenopatilere bağlı iĢtahsızlık,bulantı,kusma şikayetleri görülebilir.
Bulgular :
Testis de kitle palpe edilir.Büyük ve skrotumu dahi büyüyten bir kitle olabileçeği gibi
küçük ve yanlız testis in bir yüzeyinde lokalize küçük bir nodül tarzında olabilir.Kitleye
transluminasyon yaplırsa ,ışığı geçirmediği görüleçektir.Batın palpasyonu sırasında kitle
palpe edilebilir.Bütün germinal hücreli tümörlerin % 5 inde sertoli ve leydig hücreli
tümörlerin % 25-30 unda jinekomasti vardır.Jinekomastinin, hCG,prolaktin,östrojen ve
testosteron arasındaki karşılıklı etkileşim sonucu oluşduğu iddia edilmektedir.
Laboratuar ve Tümör Belirleyicileri:
Kemİk iliği metastazlatrına bağlı anemi bulunabilir.Retroperitonel kitlenin yaptığı
bilateral obstrüksiyona bağlı olarak böbrek fonksiyon testlerinde bozulmalar tesbit edilir.
Alfa fetoprotein( AFP),Beta- Human korionik gonodtropin (HCG) ,Laktik Dehidrogenaz
(LDH ).Plesental alkalen fosfataz (PLAP),Gamma-glutamil transpepdidas(GGT),Testis
tümörlerinde kullanılan tümör markerleridir.Bunların içinde spesifik olarak klinikde yaygın
kullanım olanağı bulan AFP ve HCG dir.
AFP ,bir glikoproteindir.Molekül ağırlığı 70.000 daltondur.Yarılanma süresi 4-6 gündür.
Fetus serumunda yoğun şekilde bulunur.Bir yaşından sonra kanda eser düzeyde tesbit
edilir.Nonseminomatösgerminal hücreli tümörlerin(NSGT) varlığında değişik derecelerde
yükselir.Yolk sac tümörde % 75,embiryonal karsinomda % 70,Teratokarsinomda % 64
oranında yükselir. Saf seminom ve koriokarsinomda yükselmez.
HCG,moleküler ağırlığı 38000 dalton olan bir glikoproteindir.Yarılanma süresi 24 saat
tir.Alfa ve beta zincirinden oluşmaktadır.Alfa zinciri,LH ,FSH ve TSH benzer .Bu nedenle
testis tümörlerinde beta zinciri kullanılır.Koriokarsinomda % 100,embiryonal karsinomda %
60,teratokarsinomda % 55,yolk sac tümörde % 25 oranında yüksek olarak
bulunur.Seminomların % 7 sinde yüksek olarak saptanır.
Diğer markerler özellikle ülkemizde,Testis tümör belirleyicileri olarak yaygın kullanım
alanı bulamamışlardır.
Testis tümör belirleyicileri,testis tümörlerinin tanısında ,evrelendirilmesinde,tedaviye
cevabı değerlendirmede,prognoz hakkında ön görüde bulunmakta yardımcı olur.
Radyoloji:
Testis tümörü şüphesi olan hastalarda skrotal ultrasonografi tanı da çok yararlı
olaçaktır.Non invazif bir yöntem olaması büyük bir avantajdır.Testiküler kitleyi kolay
belirler.Epididim ile ilgli patolojileri kolayca saptar.Hidrosel olan olgularda,testisin sağlıklı
olarak durumu hakkında hekimi bilgilendirir.
Fizik muayene ve Ultrasonografi sonucu testis tümörü teşhisi konulunca hastaya
derhal,yüksek ingiunal orĢiektomi yapılmalıdır.
Orşiektomi sonrası klinik evrelendirme işlemlerine başlanır.Testis tümörünün histolojik tipi
belirlenir.Evreleme,Akciğer ,batın ve pelvis içi organların CT ile incelenmesi ile yapılır.Testis
tümörlerinin en çok metastz yaptığı yerler akciğer ve retroperitoneal bölgedir.Bu alanlar en
sağlıklı şekilde CT ile taranır.
TESTĠS TÜMÖRLERĠNĠN YAYILMA YOLLARI :
Testİs tümörleri Koriokarsinoma hariç tüm metastazlarını lefatik yolla
yapar.Koriokarsinomlar hematojen yolla metastazlarını yapmaktadır.Testis tümörlerinin
primer olarak metastaz yaptığı lenf nodülleri T1 ile L4 arasına yayılmıştır.Ancak testis
börekle aynı orijini paylaştığı için böbrek hilus cevresinde daha yoğundur.Önce metastazlar
bu bölgede oluşur daha sonra mediasten ve supraklaviküler lenf nodullerine metastaslar
gerçekleşir.Yukarıya doru metastazlar olurken aynı zamanda lenfatik yayılımaşağıya iliak lenf
nodüllerine doğru da gerçekleşir.İleri evlerede,akciğer,karaciğer,kemik ve beyin metastazları
görülür.
HASTALIĞIN EVRELENDĠRĠLMESĠ :
Yüksek radikal orşiektomi ameliyatını takiben hastalığın evrelendirilmesi için,tümörün
histolojik yapısı ve özellikleri belirlenir.Ameliyat sonrası tümör belirleyici
lerin (HCG,AFP) değerlerine tekrar bakılır.Akciğer,batın ve pelvis CT tetkiki
yapılır.(ŞEKİL:7 . 4 : 2-3) .Evrelendirme de Royal Marsden sınıflaması veya Ameikan
Birleşik Kanser Komitesi ( AJCC) nin TNM sınıflaması kullanılır.
Royal Marsden sınıflamasına göre evreleme :
EVRE I :
Tümör testis dedir.Yapılan tetkikler sonucu hiç bir yerde metastaza ait bir
bulgu saptanmamıştır.
EVRE I M : Orşiektomi sonrası tümör belirleyicilerde hala devam eden yüksek değerler
vardır.
EVRE II :
Retroperitoneal lenfadenopati mevcuttur.
IIA Lenfadenopati  2 cm çapında
IIB
Lenfadenopati 2 - 5 cm çapındadır.
IIC
Lenfadenopati  5 cm çapındadır.
EVRE III : Supradiyafragmatik lenfadenopati vardır.
EVRE IV :
Organ metastazı / hematojen yayılım vardır.
Amerikan Birleşik Kanser Komitesinin ( AJCC ) evrelemesine göre:
Primer Tümör ( T )
Primer tümörün evrelendirilmesi radikal orşiektomiden sonra yapılır
Primer tümör belirlenemiyor.Radikal orşiektomi yapılmamışsa T x kullanılır
Primer tümör varlığına ait bir belirti yok.( örneğin testisde histolojik olarak.
Tx :
To :
nedbe görülmesi)
Tis :
İntratubuler germ hücreli neoplazi.( karsinoma insitu )
T1 :
Tümör testis ve epididim içinde sınırlı ve vasküler / lenfatik invazyon
yapmıyor.
T2
:
Tümör testis ve epididim içinde sınırlı ve vaslüler / lenfatik invazyon
Yapıyor veya tunica albuginea içinden uzanarak tunica vaginalise
invazyon yapıyor.
T3
:
Tümör spermatik kordon invazyonu yapıyor.Vasküler / lenfatik invazyon
var veya yok.
T4
:
Tümör skrotuma invazyon yapıyor.Vasküler invazyon var veya yok
Bölgesel Lenf Nodülleri ( N ):
Nx :
Bölgesel lenf nodülleri değerlendirilemiyor.
No :
Bölgesel lenf nodülü metastazı yok.
N1 :
Lenf nodül metastazı var.Bir lenf düğümünde en büyük çapı 2 cm veya
daha küçük,veya birden çok lenf nodülünde hiçbirinin en büyük çapı 2 cm den büyük
olmayan metastaz.
N2 :
Lenf nodül metastazı .Bir lenf nodülünde en büyük çapı 2cm den büyük,fakat 5
cm den küçük metastaz
N3 :
Lenf nodüllerinde en büyük çapı 5 cm den büyük olan metastaz mevcut.
Uzak Metastaz ( M ) :
Mx
:
Uzak metastaz değerlendirilemiyor.
Mo
:
Uzak metastaz yok.
M1 :
Uzak metastaz var
M1a
Bölgesel olmayan lenf nodülünde veya akciğerde metastaz.
M1b
Bölgesel olmayan lenf nodüllerinde ve akciğer dışında uzak metastaz.
Ayırıcı Tanı :
Testİs tümörü,skrotum içi diğer hastalıklarla kolayca karışır.Bu nedenle testis tümörlü
hastalaraın yaklaşık % 25 ilk muayenede yanlış tanı ile değerlendirilir.Epididimit veya
orşioepididimit en çok hatalı teşhise neden olan hastalıklardır.Ateş,miksiyon bozukluklarına
bağlı semptomların varlığı,ateş,testisin eleve edilmesi ile düzelen ağrın şiayeti epididimit
lehine olan bulgulardır.Bunların dışında testis tümörü daima akılda tutulmalıdır.
Hidrosel,bir diğer yanlış tanı nedeni olabilir.Hidrosel transluminasyon verir.Ancak,testis
deki bir tümörü de arkasında saklıyabilir.Testis tümörlerinin % 10-15 hidrosel ile
birliktedir.Yapılaçak bir skrotal ultrasonografi tanıyı doğrulamaya yeterli olaçaktır.
Diğer karışabileçek hastalıklar sırası ile : spermatosel,hematosel,varikosel, tüberküloz
orşit,epidermoid kist dir.
Tedavi :
Başlangiç tedavisi yüksek inguinal orşiektomidir.Kuşkulu durumlarda açık testis biopsisi
veya iğne biopsisi kesinlikle yapılmamalıdır.Orşiektomi sonrası tümörün histopatolojisine ve
evresine göre tedavisi düzenlenir.
ERKEN EVRE SEMĠNOMUN TEDAVĠSĠ ( EVRE I - IIA ): Radyoterapiye aşırı duyarlıdır
Retroperitoneal paraaortik lenf nodüllerine 2500 - 3600 c G y dozunda radyoterapi
yapılır.Erken evre seminomların % 95 ila 100 ünde , yüksek inguinal orşiektomi ve
radyoterapi ile kür elde edilebilir.Kemoterapinin primer olarak seminom tedavisinde yeri
yoktur.Radyoterapi sonrası nükslerde devreye sokulur.
ĠLERĠ EVRE SEMĠNOM TEDAVĠSĠ ( EVRE IIB , IIC, III ,v.s) :Kemoterapi bu grup hastalar için
primer tedavi seçeneğidir.Cisplatin,vincristine ve bleomycin kemoterapi rejimi veya
vinblastine,cyclophosphamide,dactinomycin,bleomycin veya cisplatin,etoposide
kombinasyonlarından biri kullanılabilir.Kitle vücudun neresinde olursa olsun kemoterapi
iletamamen yok edilmeye çalışılır.Kemoterapiye rağmen kitle tedaviye cevap vermiyor veya
rest kitle(küçülmüş ) olarak devam ediyorsa cerrahi olarak çıkarılır.
EVRE I NONSEMĠNOMATÖZ GERMĠNAL HÜCRELĠ TESTĠS TÜMÖRÜ TEDAVĠSĠ (NSGTT) :
Evre I NSGTT İN % 75 I yüksek ingiunal orşiektomi ile tam küre kavuşmaktadır.% 25
kadarı ise kullanılan evereleme yöntemlerinin hata payından dolayı mikroskobik evre IIA
dır.Bu çelişki birden fazla tedavi seçeneğinin ortaya çıkmasına neden olmuştur.
Takip : a- tümör tunica albuginea içine sınırlı ise
b- histolojik olarak tümör vasküler invazyon göstermiyorsa
c- orĢiektomi sonrası tümör belirleyiciler normal sınırlara inmiĢ ise
d- radyolojik olarak gösterilebilir bir lezyon yoksa hasta takibe alınabilir
Takipde ilk iki yıl için her ay hasta kontrole çağırılır.Tümör belirleyicilerine
bakılır.Üçüncü yıl 2 ayda bir tümör belirleyicileri değerlendirilir.Her üç ayda bir akciğer ve
batın CT çektirilir.Hastalık nüksü genellikle ilk 8 - 10 ay içinde görülür.
: Evre I testis tümörlerinde hastalığın gidişatını önceden belirlemek amacı ile prognozu
etkileyeçek bazı bulgular elde edilmiştir.NSGTT de 4 prognostik faktör vardır.
a -orĢiektomi materyelinde histolojik olarak embiryonal karsinom varlığı
b- yolk sac tümörün bulunması
c- lenfatik invazyonun bulunması
d--vasküler invazyonun bulunması
Takip kriterleri ve kötü prognostik faktörler göz önüne alınarak hastalarda tedavi
seçeneklerine yönelinir.Kötü prognostik faktörlerden hiç biri bulunmayan hasta düşük riskli,1
veya 2 kötü faktörü olan hasta orta riskli,3-4 faktörü olan yüksek riskli hasta olarak
değerlendirilir.
Düşük riskli hasta gurubunda nüks oranı % 0 bulunurken,orta riskli hasta gurubunda nüks
oranı % 9 -25 bulunurken,yüksek riskli olarak tanımlanan hasta gurubunda nüks oranı% 58
olarak bulunmuştur.Bizim kliniğimizin yaklaşımıda düşük riskli hastaların takibe alınması
yönündedir.Yüksek ve orta riskli hastalara retroperitoneal lenfadenektomi veya kemoterapi
seçeneğinden biri uygulanmalıdır.
Retroperitoniyal lenfadenektomi : Evre I yüksek riskli hasta gurubuna uygulanaçak tedavi
modellerinden birirdir.1980 lerde yaygın olarak uygulanmıştır..Evre I NSGTT de
retroperitoneal lenfadenektomi hastalığın patolojik evrelemesini en doğru şekilde yapan
yöntemdir.Ayrıca,klinik evre I olduğu düşünülen aslında Patolojik evre II A olan yaklaşık %
30 hastanın hastalığinda kür sağlıyan bir yöntemdir.Avantajlarının yanı sıra dezavantajları da
vardır. Lomber sempatik zincirin operasyon esnasında tahrip olması dry ejekülasyona neden
olduğu için hastalarda ciddi psisişik sorunlar yaratmıştır( ŞEKİL :7 :4 : 4) .Bilateral
retroperşitoneal lenfadenektomi yapılmıl bir hastanın lenfadenektomi sonrası
retroperitonyumunun görünüşü)Gerci,daha sonra modifiye metodlarla bu komplikasyon
oranı azaltılaya çalışılmıştır.Ancak, % 70 hastada da gereksiz yere yapıldığı anlaşılmıştır.Bu
hastalarda tek başına orşiektomi yeterli tedavidir. Çünki bu hastalar gerçek evre I hastalardır.
Kemoterapi ile de benzer küratif sonuçların alınması EVRE I tümörlerde retroperitoneal
lenfadenektominin yerine kemoterapiyi gündeme getirmiştir.
Kemoterapi : Bu evredeki hastalara kemoterapi de gereksizdir.Lenfadenektomi sonrası N 1
olduğu saptanan hastalar için kür sözkonusu olduğundan bu hasta gurubunada kemoterapi
gerekmez.N 2 olan hastalarda en az iki kür kemoterapi yapılmalıdır.
Kliniğimizde klinik Evre I olan ve orta ve yüksek risk gurubuna giren hastalara primer
kemoterapi yapılmakta ,daha sonra takip sırasında nüks görülürse kitle çıkarılması
yapılmaktadır.Çıkarılan kitlede canlı hücre varsa kemoterapi tekrarlanmaktadır.
ĠLERĠ EVRE NONSEMĠNOMATÖZ TESTĠS TÜMÖRLERĠNĠN TEDAVĠSĠ ( EVRE IIA,IIB,IIC,III,v.s)
:
Orşiektomi sonrası ,retroperitonyumda kitlesi olan hasta, içinde cisplatin bulunan bir
kemoterapi protokolü ile tedavi edilir.Kemoterapiyi takiben,tümör belirleyicileri normale
inmiş olabilir.Ançak,görüntüleme yöntemleri ile belirlenebilen kitle varsa.,kitlenin çıkarılması
zorunludur.Genellilkle çıkartılan retroperitoneal kitlelerin histolojik olarak,% 20 sinde
rezidüel kanser,% 40 ında teratoma,%40 ında fibrozis bulunur.Çıkarılan kitlede rezidüel
tümör bulunursa bu genellikle embiryonal kanserdir.Rezidüel tümörün bulunması halinde
hasta iki kür daha kemoterapi almak zorundadır.
Kliniğimiz ve Onkoloji Enstitüsünün ortak yapmış olduğu bir çalışmada Evre II NSGTT de
kemoterapi sonrası kaybolmayan kitleleri olan 22 hasta değerlendirilmiştir.8 hastaya modifiye
retroperitoneal lenfadenoektomi,10 hastaya sadece kitle çıkarılması 4 hastaya da kitle
çıkarılamadığı için kapsül içinden tümör temizlenmiştir..4 hastada(%18,2)germ hücreli tümör
saptanmış.11 tanesinde ( % 50 ) olgun teratom saptanırken, 2 tanesi immatür alanlar
içermekteydi( % 9.1),5 hastada ( % 22) nekroz ve fibrosis saptanmıştır.
Kemoterapi sonrası ,sebat eden lefadenopatilerin çıkarılması esnasında retroperitoneal
lenfadenektomi yapılabileçeği gibi sadece kitle çıkarılması işlemide yapılabilir. Her ikisinin
klinik anlamlı olarak birbirine üstünlüğü gösterilememiştir.
B-TESTĠSĠN NON-GERMĠNAL TÜMÖRLERĠ
1-Gonadal Stromal Tümörler :
Üç histolojik tipi vardır.
1-LEYDĠG HÜCRELĠ TÜMÖR,
2-SERTOLĠ HÜCRELĠ TÜMÖR,
3-GONADOBLASTOMLAR
Bütün testis tümörlerinin % 5 ini teşkil ederler.
1-LEYDİG HÜCRELİ TÜMÖR :
Leydig hüğcreli tümörler tüm testis tümörlerini % 1-3 ünü teşkil eder.Bimodal yaş dağılımı
vardır. En sık 5-9 yaş arası veya 25-35 yaş arası görülür.Nedeni bilinmemektedir.
Histolojik tetkik de küçük sarı renkli sınırları belirgin hemoraji veya nekroz alanları içeren
bie görünümü vardır.Mikroskobik olarak ,heksagonal yapılı granuler eozinofilik sitoplasma
ihtva eden hücrelerden oluşmuştur.İçinde Reinke kristalleri bulunur.
Puberte öncesi çocuklarda,virilizm en belirgin semptomdur.Tümör benign bir tümördür.
Erişkinlerde durum farklıdır.Tümör malign karekterdedir.Hastaların % 25 inde jinekomasti
vardır.Laboratuar değerlerine göre,serum ve idrar da 17 ketosteroid ve östrojen de artış vardır.
Tedavi olarak yüksek radikal orşiektomi yapılşmalıdır.Daha sonra germinal hücreli
tümörlerdeki gibi evreleme yapılır.Serum ve idrar 17 ketosteroid düzeyi önemlidir.Normalin
10-20 katı yükseklik malinite işareti dir.Kemoterapinin etkinliği tam bilinmemektedir.Bu
nedenle retroperitoneal lenfadenektomi önerilir.Malign lezyonlarda prognoz kötüdür.
2-SERTOLİ HÜCRELİ TÜMÖRLER:
Oldukça nadir tümörlerdir.Görülme sıklığı % 1 den azdır.Bimodal yaş dağılımı gösterir.Ya
1 yaş veya altında yada 25-40 yaş arasında sık olarak görülür.% 90 benign lezyonlardır.
Klinik olarak en bellibaşlı semptom ve bulgu testis de sişlik ve kitledir.Çocukluk yaşlarda
virilizasyon görülür.Erişkin tümörlerin % 30 unda jinekomasti vardır.
Primer tedavi yüksek inguinal orşiektomidir.Malign tümörlerde Retroperitoneal
lenfadenektomi yapılır.Kemoterapi ve radyoterapinin etkinliği tam bilinmemektedir.
3-GONADOBLASTOMLAR :
Tüm testis tümörlerinin % 0,5 ini teşkil eder.30 yaşının altında görülme olasılığı fazladır.
Etyolojisinde gonadal disgenezinin rolü vardır.Hasta da kriptorşidi ve/ veya hipospadias
bulunur.Klinik olarak fenotip kadına yakındır.
Yüksek radikal orşiektomi öncelikle yapılmalıdır.Bu vakalarda % 50 bilateralite olduğu
için diğer gonad da çıkarılmalıdır.Prognoz oldukça iyidir.
2-Testisin diğer tümörleri :
A-Rete Testisin Adenokarsinomu : Ç ok habis bir tümördür.Nadir görülür.Testis de
ağrısız kitle belli başlı olan semptom ve bulguyu oluşturur.Bu kitleye semptomatik hidrosel de
istirak eder.
Testisin ,rete testis tubuluslarından kaynaklanmaktadır.Yüksek radikal orşiektomiye
rağmen tümör süratle yayılır..Böşgesel lenf nodüllerine,akciğer,karaciğer ve kemiğe metastaz
yapar.Kemoterapi yapılır.Uzak metastaz yokluğunda,retroperitoneal kitle var ise
Retroperitoneal lenfadenektomi ameliyatı yapılabilir. Prognoz kötüdür
B- Mezenkimal Tümörler : Tunika Albuginea veya nadiren testis içindeki mezenkimal
elemanlardan kaynaklanır.Benign ve malign tipleri vardır.Oldukça nadir tümörlerdir.Her
yaşda görülebilirler.Benign tipleri,fibrom,anjiom,nörofibrom,leiomyom dur.Malign
tipi,malign mezotelyomadır.
Klinikde ağrısız kitle biçiminde kendini gösterir.Selim-habis tümör ayırımının yapılması
gereklidir.Yüksek inguinal eksplorasyon yapılır.Kuşku duyulursa ,frozen a başvurulur.Malign
mesoleliyoma da yüksek inguinal orşiektomi yapılır.Mallign mesoteliyomanın lokal nüks
etme olasılığı çok yüksektir.Abdominal ve akciger metastazlarıda görülür.
C-Testisin Epidermoid Kisti: Tüm testis tümörlerinin % 1 kadardır.Epidermoid kistlerin
yaklaşık yarısı yirmi yaş civarında görülür.Makroskobik olarak enkapsüle,sert,yuvarlak ve
keskin sınırlı görünümdedir.Selim karekterli tümördür.Ancak,mikroskobik olarak yanında
germ hücreli testis tümörü görüldüğü bildirilmiştir.Yerinde bırakılırsa ileride duvarlarından
skuamöz hücreli karsinom gelişebileceği ileri sürülmektedir. Nadiren bilateral olabilir.
Klinik ayırıcı tanı güçlüğü nedeni ile çoğunlukla tanı orşiektomi sonrası konur.Ameliyat
esnasında frozen yapılır ve selim karekterli epidermoid kist olduğu anlaşılırsa lokal eksizyon
yapılması tavsiye edilmektedir.
D-Aderenal Rest Tümör :Kojenital adrenal hiperplazi ile birlikte görülen testai
stümörleridir.Çoğunlukla bilateraldir.Uygun kortikosteroid tedavisi klinik endokrin
belirtilerin ve tümörün iyileşmesine neden olur.Bu tümör,adrenokortikotrop hormona
bağımlıdır.Onun sayesinde büyür.Testis içindeki adrenokortikal rest hücrelerden kaynağını
alır.Tedavisi :Kortikosteroidler ve tümör için gerekirse orşiektomidir.
E-Karsinoid :Gastrointestinal sistem dışında çok nadirdir.Testis de şimdiye kadar 23 olgu
bildirilmiştir.Testis de sertlik kitle palpasyonu en belirgin bulguyu oluşturur.Metastaz yapar
ançak yavaş seyirlidir.Uzak metastaz yoksa orşiektomi tek başına yeterlidir
F-Adenomatoid Tümör : Küçük selim bir tümördür.Primer görülme yeri epididimdir.
Testisde daha nadir görülmektedir.Tanı çoğunlukla orşiektomi sonrası konur.
II-TESTĠSĠN SEKONDER TÜMÖRLERĠ :
Nadir tümörlerdir.Klinikte üç şekilde görülür.
a-lenfoma
b-lösemik testis infiltrasyonu
c-metastatik tümörler
a-LENFOMA:
Testisin en sık görülen sekonder tümörüdür.50 yaşın üzerindeki erkeklerde görülür.
Klinikte üç değişik biçimde kendini gösterir.
1-yaygın lenfomanın geç belirtisi olarak,
2-klinik okült hastalığın ilk belirtisi olarak,
3-primer lenf ganglionları dışı hastalık olarak görülür.
Testisin ağrısız şişliği ve kitle klinik belirtilerdir.Hastaların % 50 sinde testis tutulumu
bilateraldir.
Tanı için yüksek inguinal orşiektomi yapılmalıdır.Prognoz hastalığın evresi ile
ilişkilidir.Primer testiküler lenfoma için neoadjuvan kemoterapi yapılır.
b-LÖSEMİK TESTİS İNFİLTRASYONU:
Ç ocuklarda görülen akut lenfositik löseminin en sık görülen nüks yeri testislerdir. Bilateral
görülme olasılığı vardır.Orşiektomi yerine bilateral testis biopsisi tercih edilmelidir. 20 Gy
radyoterapi ve kemoterapi yapılır.
c-METASTATĠK TÜMÖRLER:
Testis e metastaz nadirdir.En çok prostat kanseri tetis metastazı yapar.Diğerleri,akciğer
tümörü,melanom,böbrek tümörü,gastrointestinal tümörlerin metastaz yaptığı bildirilmiştir.
III-PARATESTĠKÜLER TÜMÖRLER :
1-Adenomatoid Tümör :Paratestiküler dokunun en sık görülen tümörüdür.Paratestiküler
tümörlerin yaklaşık % 30 unu teşkil eder.Epididimde ,testisin tunicasında nadir olarak da
spermatik kordonda lokalize olur.Selim karekterlidir.
Klinik olarak epididimin herhanği bir yerinde tunikaya gömülü oalarak bulumur.Önemsiz
derecede ağrı ve sert şekilsiz nodülün varlığı şikayet nedeni olur.Tümör küçüktür.Selim
karekterlidir.Metastaz yaptığı gösterilememiştir.Bu nedenle tedavi cerrahi olarak kitlenin
çıkarılmasıdır.
2-Mesoteliyoma : Her yaşda görülme olasılığı vardır.Ancak yaşlı gurupta görülme olasılığı
daha fazladır.Tümör ağrısız,kitle şeklinde görülür.Yaklaşık vakaların % 50 sinde büyük bir
hidrosel tümöre eşlik eder.Hastaların % 50 si kendileri tümörlerini palpe etmiş olarak kliniğe
başvururlar.
Yüksek orşiektomi yapılır.
3-Kistadenoma : Epididim den kaynaklanır.Selim epitelial bir hiperplazidir.Vakaların
yaklaşık 1/3 ü bilateraldir.Hipper-Lindau hastalığının bir parçasıdır.Bariz bir şikayate neden
olmaz.Daha çok gençlerde görülür.Semptom olarak skrotumda hoşnutsuzluk hissi verir.
Makroskobik olarak küçük kistlerden oluşmuştur.Çapları 1cm ile 5 cm arasında
değişir.Mikroskobik olarak ,böbrek hücreli kanserin metastazından ayırmakta güçlük
çekilebilir.
Tedavi olarak,eksplorasyonda,biopsi alınarak frozen yapılır.Kistadenom tanısı
konulursa,sadece kitle çıkarılmaya çalışılır veya epididimektomi yapılır.
4-Paratestiküler Mezenkimal Tümörler :
a-Rabdomyosarkom: Paratestiküler rabdomyosarkom,daha çok çocuklarda ve adolesanlarsda
görülür.Nadirdir.paratestiküler tümörler içinde habis tümör olarak, rabdomiyosarkom örülme
sıklığ % 29 oranındadır. Klinik bulgu testisi ve epididmi komprese eden skrotal
kitledir.Kitle bazen ekternal inguinal halkaya kadar çıkabilir.Histopatolojik olarak iki tipi tarif
edilmiştir1-alveoler tip2-embiryonal tip.
Histopatolojik olarak diğer sarkomlardan ayırmak ğüçlüğü vardır.Elektronmikroskopisi ile
bakıldığında sitoplazmik miyoflamentler ve z bandı bulunur.Bunlar paratestiküler
rabdomyosarkom için karekteristiktir.
Evrelemesi testis tümörlerindeki gibidir.Rabdomiyosarkomda retroperitoneal
lenfadenektomi yapılır.Radyoterapİ ve kemoterapi tedaviye ilave edilir.
b-Leiomyosarkom:Epididim ve spermatik kordondan orijin alır.Oldukca nadir görülür.Düz
adele tümörüdür.Düz adeleden kaynaklanan paratestiküler tümörlerin % 70 I selim % 30
habis tümörlerdir.Lipom,fibrom,leiomyom v.s selim, v.s. habis tümörlerdir. leiyomyosarkom(
% 24 oranında görülür), liposarkom( %!9 oranında görülür) ve fibrosarkom,v.s. dur.Tanısı
oldukça güçtür. Herni ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır.
Klinikte skrotum içinde lokalize kitle biçiminde görülür.Metastazlarını genel olarak
hematojen yolla yapar.
Tedavide ,skrotal eksplorasyon yapılır. Ancak,eksplorasyon tanının en doğru şekilde
yapılmasını sağlar.İngiunal insizyon ile girilir.Frozen yapılır.Habis tümör varlığında yüksek
radikal orşiektomi yapılır.Histolojik tip belirlenirSarkomlarda yüksek inguinal orşiektomi
esasdır.Selim tümörlerde yanlız kitlenin çıkarılması yeterli olur.
5-Metastazlar:Oldukça nadirdir.
EKSTRAGONADAL GERM HÜCRELĠ TÜMÖRLER :
Oldukça nadir görülür.Bu tümörlerin orijini konusunds tartışmalar vardır.İki teori vardır.
Birinci teoriye göre,Embiryonik hayatta,testisin migrasyonu sırasında primitif germ
hücreleri normal iniş yolundan ayrılarak farklı yerlere yönelir.Ektopik lokalizasyonda
yerleşirler.İkinci teoriye göre ise,embiryogenezin erken döneminde çok yönlü-değişken
hücreler yerlerinden ayrılır.Ektopik yerlerde tecrit edilmiş olarak kalır.Bunlardan daha sonra
ekstragonadal germ hücreli tümör geliştiği ileri sürülmektedir.
Klinik bulgu ve semptomlar tümörün lokalize olduğu yere bağlıdır.Mediasten
lokalizasyonunda ,solunum sistemi ile ilgili şikayetler ortaya çıkar.Retroperitoneal
lokalizasyonda,palpabl kitle,bel ağrısı,Karında ağrı şikayetleri ön plandadır.Sakrokoksijial
lokalizasyon,en çok çocukluk yaşında görülür.Barsak ve üriner obstrüksiyon belirgin
semptomlara yol açar.Hipofiz sapında lokalize olan tümörlerde baş ağrısı görme ile ilgili
bozukluklar ve hipopituitarizm şikayetleri verdır.
Testis muayenesi bu hastalarda zorunludur.Okült testis tümörü ekarte edilmelidir.Bunun
için Testis Ultrasonu,gerekirse MRI çekilir.
Metastazlar bölgeye en yakın lenf nodüllerine olur.Akciğere,karaciğere,kemiğe ve beyine
metastaz yaparlar.Tedavide,öncelİkle lokalize olduğu yerden kitle çıkarılmaya
çalışılır.Eğer,çıkarılması için güçlük var ise iğne biopsisi yapılır.Seminom da radyoterapi
yeterli olabilir.Non seminomatöz tümörler için kemoterapi uygulanır.Kaybolmayan kitleler
çıkarılmaya çalışılmalıdır.
KAYNAKLAR:.
Richie JP.,:Neoplasm of The Testis .inWalsh PC.,Retik AB.,Vaughan EDJr.,Wein AJ (Eds)”
Campbell’s Urology”Vol : 3 , chapter 78 , 2411 – 2453 Seventh edition,W.B.Saunders
Company,Philadelphia,Toronto,London,Montreal,Sydney,Tokyo,1998.
Presti JCJr., : .Genital Tumors . in Tanago EA.,McAinch JW.,( Eds ) Smith’s General
Urology, Chapter 24 , 422-435 , fifteenth edition ,Lange Medical Books / McGraw-Hill,New
York,London,Caracas,Toronto,Milan,Mexico City,2000.
Özen H.,:Testis Tümörleri-Üro-genital Tümörler.Editörler,Anafarta K.,Göğüş O.,Bedük
Y.,Arıkan N.,”Temel Üroloji” Bölüm 17, s:751-759 ,Güneş kitabevi,Ankara,1998.
Ġnanç SE.,Onat H., Darendeliler E.,Tunç M.,Esen T ve ark.:Seminom Dışı Testis
Tümörlerinde Kemoterapi Sonrası Kaybolmayan Kitlelerin Cerrahi Sonuçları.Türk Onkoloji
Dergisi Cil 10 . 1 : 7 – 10 , 1995.
Özcan F., Esen T., Tunç M., Ander H., Akıncı M.,:Evre II Testis Tümörlerinde Kemoterapi
Sonrası Kitle Çıkartılması Cerrahisi .XI.Ulusal Kanser Kongresi 28 mayıs – 2
Haziran,Antalya, 1995
Lange PH., Narayan P., Fraley EE.,:Fertiliy Issues Following Therapy For Testicular
Cancer.Semin Urol.4 : 264 – 267,1984.
Henderson BE.,Ross RK., Pike MC.,:Epidemiology of Testicular Cancer. In Skinner
DG.,Lieskovsky G.,( Eds ).Diagnosis and Management of Genitourinary
Cancer,W.B.Saunders,Philadelphia,London,Toronto,1988.