Nuran AY DERELİ

MİNİMAL İNVAZİV
KARDİYAK CERRAHİ
ve PERFÜZYONİST
Dokuz Eylül Üniversitesi
Kalp Damar Cerrahisi A.B.D.
Perfüzyonist Nuran AY DERELİ
GİRİŞ



Minimal invaziv girişim; günümüzde kardiyak cerrahi
uygulamalarında ülkemizde ve dünyada yerini almış bir cerrahi
tekniktir.
Küçük insizyonlarla kardiyak cerrahi operasyonlarının
gerçekleştirilebilmesi,beklediği başarılı kozmetik sonuçlar için
önem taşımaktadır.
Postoperatif iyileşme sürecinin kısa olması, daha az ağrılı olması
ve daha konforlu bir iyileşme dönemi sağlaması açısından klasik
insizyonlara göre daha avantajlıdır.
Endikasyonları
PDA
 ASD
 Vaskuler ring kapatılması
 AVR
 CABG (Lima ve LAD tek damar)
 MVR
 Diğer ( kongenital kalp hast. Örn. Ebstein anomalisi)
(Mart 2007 cilt 35 sayı.2 Türk kardiyoloji dergisi Dr. Oto)

Minimal İnvaziv Kardiyak
Cerrahinin Kriterleri







TÖE hazırlığı ve çekimi yapılabilme imkanı,
Uygun CVP kateteri, swan ganz ve pace maker yerleştirme
imkanı,
Vakum destekli venöz drenaj uygulama imkanı, (Vakum cihazı ve
seti)
Minimal invazive uygun ekartör ve cerrahi aletlerin temini,
Özel kanüllerin temini,
Özel oksijenatör temin,i
Deneyimli cerrahi ekip (cerrah, anestezist,perfüzyonist,hemşire)
Minimal İnvaziv Kardiyak
Cerrahinin Prensipleri






Güvenle aortik klemp yerleştirebilmek , (özel klempler
tercih edilebilir)
Aortik kapağı tam olarak görebilmek,
Güvenle aort kapağı replase edebilmek,
Klasik sternotomideki gibi kardiyopleji verebilmek,
Aort kökü, asendan aort ve arkus aortaya gerektiğinde
kolayca ulaşabilmek,
Olumsuz durumlarda kolaylıkla median sternotomiye
dönebilmek.
Minimal İnvaziv İnsizyon Şekilleri


Alt Uç Sternotomi; Ksifoid çıkıntıdan kaudal yöne
ilerletilen 5cm’lik (4- 12cm) vertikal cilt insizyonu ile
yapılır.
Musculus Pektoralis Majör ve interkostal kaslar üçüncü
kosta seviyesine kadar serbestlenir. Sternum periostu
yine vertikal olarak koterize edilerek açılır. Daha sonra
pnömatik kesici ile sternotomi üçüncü kosta düzeyine
kadar yapılır. Bu düzeyde sağa doğru lateral insizyon ile
sternotomi tamamlanır.

Üst Uç Sternotomi; Sternumun üst ucundan
yaklaşık 5 cm’lik orta hat cilt kesisinin ardından
üçüncü internal aralık düzeyine kadar sternotomi
yapılıp daha sonra bu insizyon sağa doğru
uzatılarak tamamlanır.


Pediatrik olgularda dokuların esnekliğinin
sağladığı avantaj nedeniyle sternumun parsiyel
insizyonu mümkün olmaktadır.
İnteratrial ve interventriküler septumlara yönelik
girişimler için “alt uç mini sternotomi”
insizyonları oldukça yeterli bir cerrahi görüntü
sağlamaktadır.

Kalp tabanı ve büyük damarlara yönelik
girişimler için ise üst uç mini sternotomi
insizyonları önerilmektedir.


Torkotomi ile minimal invaziv; İnsizyon dördüncü
interkostal aralıktan yapılır. Kostal kartilaj çıkarılır veya
çıkarılmaz. LİMA’ nın ulaşılabilen proksimaline kadar
hazırlanır, heparinizasyon sonrası Lima ve LAD
anastomozu çalışan kalpte yapılır.
Limanın kısa gelmesi halinde inferior epigastrik arterin
veya radial arterin eklenmesiyle by-pass gerçekleştirilir.

PTCA aya uygun olmayan veya başarısız PTCA
ile birlikte izole LAD darlığı var ise CABG de
yüksek mortalite beklenen olgularda (ileri yaş,
kanser ile renal yetmezlik, diffuz serebro
vasküler yetmezlik) torokotomi ile minimal
invaziv kardiyak cerrahi uygulanabilir.
Torakotomiyle minimal invaziv kardiyak cerrahide
gerekirse torakoskopik cerrahi de yardımcı teknik olarak
kullanılabilir. Çift lümenli tüp ile entübasyon yapılır.
 Dezavantajı: Tüm Lima yan dallarının bağlanmaması
halinde “steal sendromu” İMA hazırlığında diseksiyon
veya hematom riski,
Anastomoz hattı problemleri
Uzun anastomoz süresi olması halinde myokard iskemisi
oluşması.
Sınırlı myokardiyal revaskülarizasyon.


Torokotomi ‘latissimus dorsi’ kasının parsiyel
paralizisine bağlı olarak ‘kanat skapula deformitesi
‘serratus anterior’ kasının atrofisine bağlı olarak toraks
duvarında asimetri, kotların füzyonu sonucu
solunumsal sıkıntı, torosik skolyoz, skar dokunun
toraks duvarına fiksasyonu sonucunda hareket kısıtlılığı,
meme dokusunda asimetrik gelişim gibi
komplikasyonlar kozmetik sonucun her zaman
memnuniyet verici olmadığını göstermektedir.
Kapak hastalarında minimal invaziv



Cosgrove transvers mini sternotomi yolu ile aort ve minimal
kapak operasyonlarını geliştirmiştir. 2. intercostal aralıklar
arasından transvers 4-5 cm insizyon yapılmaktadır. Sonra bilateral
olarak memoryal arterler bağlanarak insizyona ekartör yerleştirilir.
Aort ve venöz kanüller yerleştirilerek geleneksel yöntemle kapak
operasyonu gerçekleştirilir .
Avantajı: median sternotomi yapılamamasıdır.
Dezavantajı: memorial arterin kesilmesi gerekliliğidir.

Lin ve arkadaşları video yardımlı mini sağ antero-lateral
torakotomi yapmıştır. Submemorial insizyon
gerçekleştirmiştir. Femoro femoral kanulasyon yapmıştır.
Myokard koruması için elektirikli ventriküler fibrilasyon
ve devamlı koroner perfüzyon ile aortik klemp koymadan
gerçekleştirmiştir. Nörolojik problem bildirilmemiştir. Bu
yöntemde insizyon yerinden aortik klemp koymak
mümkündür.
Avantajlar;








Kozmetik ,
Postop ağrıda azalma,
Postop iyileşme sürecinin hızlı olması,
Postop pulmoner fonksiyonlar daha hızlı düzelmesi,
Kalbin sadece gerekli olan kısmına ulaşım sağlanması, gereksiz
diseksiyondan korunulması,
İleride oluşabilecek reoperasyonda daha kolay erişim sağlanması,
Sternumun iyileşme sürecinde (3-6) ay pozisyona bağlı
oluşabilecek sıkıntılar minimalize edilmesi,
Enfeksiyon oranında dolaylı olarak düşüş olmasıdır.
Dezavantajlar;




Kardiyopleji verilmesinde sorun yaşanabilme
olasılığı,
Pace etmekde sorun yaşanabilme olasılığı,
Vakum destekli venöz drenaj gerekliliğinin
olması,
Aortik kross klemp süresini uzaması olasılığıdır.
DİYEBİLİRİZ Kİ…
“Minimal invaziv” kalp cerrahisinde giderek daha fazla
kabul görmektedir. CABG de daha yaygın olarak video yardımlı
minimal invaziv ve çalışan kalpte by-pass operasyonlarında erken
dönem sonuçları oldukça başarılıdır.
Yeni geliştirilmekte olan “endovasküler balon aortik klemp”
yöntemi ameliyat endikasyonlarını ve alanlarını geliştirecek gibi
görünmektedir.
Günümüzde çok yaygın olmamakla birlikte konjenital
anomalilerde, kapak hastalıklarında pek çok merkezde “minimal
invaziv kardiyak cerrahi” başarıyla uygulanmaktadır. Ancak
minimal invaziv kardiyak cerrahide vakum destekli venöz drenaj
tekniğinin kombine olarak kullanım zorunluluğu hazırlık
aşamasında gözardı edilmemelidir.
Hastanede kalış süresi açısındanda avantaj sağlayan bu teknik
medyan sternotomide 4-12 gün olan süreyi 2-8 güne
indirmektedir.
Vacuum Asisted Venous Drainage





Venöz dönüşün iyi olmasını sağlar,
Prime volümünün daha düşük olmasına imkan sağlar,
(venöz hat boş bırakılabilir)
Küçük venöz kanül kullanımına imkan sağlar,
Dolaylı olarak kan kullanımını azaltır,
Tüm bunlar gelecekte çocuk kardiyak cerrahisinde
vakum destekli venöz drenaj ve minimal invaziv
tekniklerinin değerli olmasını ve tercih edilmesini
sağlayacaktır.
VAVD’ın 3 kriteri



Venöz oklüzyon olmamalıdır,
Sistemde rezervuar olmalıdır,
Özel vakum cihazı kullanılmalıdır.
Not:Vakuma uygun oksijenatör
Deneyimli perfüzyonist de kriter olarak ilave
edilmelidir.
VAVD’ın kullanım alanları







Heart port,
Femoral kanülasyon gerekliliğinde,
Minimal invaziv kapak cerrasinde,
.Bikaval kanülasyon,
.Tek atriyal kanülasyon,
.Femoral kanülasyon,
Normal CABG operasyonları ve kapak replasmanı,
Küçük venöz kanül kullanımı,
Atriumdan internal jugulere doğru kanül yerleştirilen mini
sternotomi olgularında,
Prime azaltılması amaçlandığında(ince venöz line, küçük
kanüller, prime edilmeyen venöz hat) uygulanabilir.