Konjenital Kalp Hastalıkları Cerrahisi`nden sonra kızılötesine yakın

Konjenital Kalp Hastalıkları
Cerrahisi’nden sonra kızılötesine
yakın spektroskopi (NIRS)
ölçümündeki değişim, düşük
kardiyak output için iyi bir belirteç
değildir.
Dr. Fatma Derya Bulut
Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 5
• Düşük kardiyak output sendromu, konjenital kalp
hastalıkları için yapılan cerrahi girişimlerden sonra
kardiyak outputta bariz düşüşle seyreden ve peroperatif
morbidite ve mortliteyi artıran bir durumdur.
• Düşük kardiyak output bu hastaların %25’inde görülür.
• Çocuk yoğun bakım uzmanları tarafından düşük kardiyak
outputun erken saptanması, postoperatif kritik dönemde
kliniğin daha da bozulmasını engeller.
• Klinisyenler; nabız hacmi, uzamış kapiller dolum zamanı,
artmış periferik-santral vücut ısısı farkı, hipotansiyon,
azalmış idrar çıkışı ve metabolik asidoz gibi belirteçleri
kardiyak outputun ve oksijen dağılımının indirek
belirteçleri olarak kullanmaktadır.
• Özellikle çocuklarda bu indirek belirteçler klinisyeni
yanlış yönlendirebilmektedir.
• Sürekli kardiyak output monitörizasyonu ise ya
yapılamamaktadır, ya invazivdir, ya potansiyel olarak
zararlıdır, ya da kullanışsızdır.
• Bu yüzden, günümüz pratiğinde, konjenital kalp hastalığı
için yapılan cerrahilerde postoperatif düşük kardiyak
output tanımında oligüri, metabolik asidoz ve inotrop
desteğinde değişiklik kullanılmaktadır.
• Splanknik vazokonstriksiyon, düşük kardiyak output’a
erken cevaptır. Böylece kan akımı, vital organlar olan
kalp ve beyine yönlenir.
• Near-infrared spektroskopi (NIRS), invaziv olmayan
yöntemlerle bölgesel doku oksijenizasyonunu
değerlendiren bir tekniktir.
• NIRS ile renal ve splanknik oksijenizasyon
monitörizasyonu, postoperatif dönemde KKH ola
çocuklarda venöz saturasyon ve laktat ile korelasyon
gösterir.
• Fakat bu çocuklarda postoperatif dönemde düşük
kardiyak outputu göstermede etkinliği ile ilgili yeterli veri
yoktur.
• Bu yüzden, bu çalışmada konjenital kalp hastalığı olan
çocuklarda cerrahi sonrası düşük kardiyak outputu
saptamak için NIRS’ın splanknik ve renal
oksijenizasyonun monitörizasyonunda etkinliğini
göstermek için bu çalışma gerçekleştirilmiştir.
MATERYAL VE METOD
• Bu çalışma, Kasım 2007 ve Ağustos 2008 arasında 10
aylık dönemde Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi’nde
konjenital kalp hastalıkları için cerrahi yapılan çocukların
prospektif olarak gözlemlendiği bir çalışmadır.
• Çalışmaya 0-21 yaş arası, kardiyopulmoner bypass ile
konjenital kalp hastalığı için cerrahi yapılan ve
sonrasında Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi’nde yatan
çocuklar katılmıştır.
• Nekrotizan enterokoliti olanlar çalışmadan çıkarılmıştır.
• Risk Adjustment for Congenital Heart Surgery
skorlamasına göre hastalar risk gruplarıa ayrılmıştır.
• Hastaların hepsi postoperatif dönemde ÇYBÜ’de
izlenmiştir.
• İnotrop olarak sadece dopamin veya dopamin ile
epinefrin veya milrinon verilmiştir.
• Tüm hastaların arteryel kan gazı ve laktat düzeyleri
ekstübasyona kadar gerekirse saatlik takip edilmiştir.
• Ayrıca, idrar çıkışı, ekstübasyona kadar saatlik takip
edilmiştir.
• Tüm hastalarda somatik bölgesel oksijen
saturasyonu (rSo2) multikanllı NIRS cihazıyla
yapılmıştır.
• NIRS probları yaş ve kiloya uygun olarak,
splanknik ve renal bölgeri ölçmesi için umblicus
üzerine ve böğür bölgelerine konulmuştur.
• NIRS cihazı, postoperatif 1. saatten itibaren 6-30
sn’de bir splanknik and renal oksijen
saturasyonu ölçmüştür.
• Ölçümler hastaların klinik yönetiminde
kullanılmamıştır.
• NIRS olayı, splanknik ve/veya renal oksijen
saturasyonunda (SrSo2 and RrSo2), bazal
değere göre ≥20% düşüş olarak tanımlanmıştır.
SONUÇLAR
• Çalışmaya 17 hasta katılmıştır, 828 saatlik ölçüm
yapılmıştır.
• Hastaların 6 tanesinin tek ventrikülü vardı (bi tanesi
pulmoner atrezi olmak üzere), iki tanesinin triküspit
atrezisi, iki tanesinin hipoplastik sol kalbi vardı,bir tanesi
çift çıkışlı sağ ventrikülü vardı.
• Bir tanesi sekundum ASD, bir tanesi TGA, altı tanesi
Fallot tetralojisi, iki tanesi geniş VSD, bir tanesi AVSD idi.
• Bazal değere göre splanknik ve/veya renal oksijen
saturasyonunda (SrSo2 and RrSo2) ≥20% düşüş NIRS
olayı olarak kaydedildi.
• Çalışmada 273 NIRS olayı ve 31 düşük kardiyak output
gözlemlendi.
• 31 düşük kardiyak output epizodu görüldü. 2
tanesi oligüri, 17 tanesi sıvı bolusu, 5 tanesi
metabolik asidoz, 7 tanesi inotrop desteğinde
artış şeklindeydi.
• 7 düşük kardiyak output epizodu arasında
inotrop desteğinde artış olarak 2 tanesi epinefrin
ihtiyacında artış, 2 tanesi dopami ihtiyacında
artış, 1 tanesi milrinon ihtiyacında artış, 2 tanesi
dopamine tekrar başlama şeklindeydi.
• NIRS olaylarının %48’inde (15/31)düşük
kardiyak output eşlik etmekteydi.
• Sensitivitesi 48.3% (95% CI: 30.5%–66.6%) ve
spesifitesi 67.6% (95% CI: 64.2%–70%) idi.
TARTIŞMA
• NIRS’ın splanknik ve renal oksijenizasyon
monitörizasyonu ile ilgili çok az çalışma yapılmıştır.
• Splanknik ve renal dokuda hipoksemi düşük kardiyak
outputun erken belirteçlerinden olabilir, bu yüzden NIRS
ile bölgesel oksijen monitörizasyonu LCO için erken bir
marker olarak kullanılabilir.
• Fakat bu çalışmadaki veriler, NIRS monitörizasyonunun
LCO için zayıf prediktif değeri olduğunu göstermiştir.
• Bu sonuç şaşırtıcıdır, çünkü daha önceki çalışmalarda
NIRS ile LCO’un indirek belirteçleri arasında daha iyi bir
korelasyon olduğu gösterilmiştir.
• Diğer çalışmalarla bu çalışma arasındaki bu farklılığın
nedeni halihazırdaki sensörlerin uygun olmamasından
kaynaklanabilir.
• Ayrıca karın duvarının kalınlığı probun çalışmasına engel
olabilir. Bu nedenle, çalışmadaki hastaların yaşı 5 ay
altına çekildi, fakat yine de sonuç değişmedi.
• Yine LCO’nun indirek markerları süreğen olmadığı için
NIRS ölçümü ile korelasyon bulunamamış olabilir. Bu
çalışmada LCO’da erken bozulmayı tanımlayacak bir
NIRS eşiği bulunamamıştır.
• Kabul edilen NIRS olayları da LCO ile ilişkili
bulunamamıştır. Bu yüzden, bu çalışma LCO için
NIRS’ın rutin kullanımını desteklememektedir.
• Bu çalışmanın kısıtlamalarından biri de prospektif olması
ve örnek grubunun sayıca az olmasıdır.
ÖZETLE
• NIRS ile tespit edilen splanknik ve/veya
renal doku hipoksemisi, açık kalp cerrahisi
olan çocuklarda düşük kardiyak outputu
tespit etmede yeterince sensisitif değildir.
• DİNLEDİĞİNİZ İÇİN
TEŞEKKÜRLER… 