Slayt 1

DAMAR
CERRAHİSİNE GİRİŞ
ATEROSKLEROTİK
TIKAYICI ARTER
HASTALIKLARI
Prof. Dr. Ufuk ALPAGUT
İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi
Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı
Öğretim Üyesi
ATEROSKLEROZ






Ateroskleroz damar lümenine protrude olan aterom adındaki
plaklarla karakterizedir.
Çocukluk çağında başlar ve daha sonraki dekadlarda sinsice
ilerlemeye devam eder.
Damar duvarındaki media tabakasını zayıflatabilir ve tromboza
neden olan birçok komplikasyona sebebiyet verebilir.
Tüm arterler etkilenebilir ancak aort, koroner arterler ve serebral
arterler daha fazla tutulmaktadır.
Tromboz ile komplike olursa MI oluşturabilir.
Ekstremite iskemilerinin ve anevrizmatik oluşumlarının en
önemli nedenidir.
ATEROSKLEROZ
Endotel zedelenmesi
↓
Monositlerin intimaya göçü
↓
Lipid yüklü makrofajlar
↓
Sitokinler → İntimaya kas h. göçü
↓
Düz kas h. tarafından ara madde sentezi
↓
Aterosklerotik Plak
Aterosklerotik plak boyut olarak büyüdükçe
türbülansı,akımı ve arter hareketini etkileyerek
plak içi komplikasyonlara neden olur.
✦ Çatlama,ülserasyon ve mural trombüs oluşumu
böylece başlar.
✦ Vasküler duvara gevşek olarak bağlı taze
trombüs kolayca embolize olur.
✦ Oklüsif trombüs oluşumundan 2-3 hafta sonra
pıhtı organize olur ve emboli riski düşer.
✦
✦ Ateroskleroz
Tipleri
1. Ateroskleroz: İntima kalınlaşması ve lipid
birikimi sonucu ortaya çıkar.
✦ 2. Monkeberg’in Medial Kalsifik Sklerozu: Kas
damarlarının mediasının kalsifikasyonudur.
✦ 3. Arterioskleroz: Küçük arterlerin duvarlarının
proliferatif ya da hyalin birikimi nedeni ile
kalınlaşmasıdır.
✦
ATEROSKLEROTİK PLAK
ATEROSKLEROTİK
PLAK
ETYOPATOGENEZ

KLASİK RİSK FAKTÖRLERİ
DM
AİLE ÖYKÜSÜ
HT
OBEZİTE
HİPERLİPİDEMİ
SİGARA
SEDANTER YAŞAM
STRES
İLERİ YAŞ
CİNSİYET
RİSK FAKTÖRLERİ


Yaş; dominant bir faktördür. Erken lezyonlar çocukluk
çağında görülmesine rağmen, asıl hastalık insidansı her
dekad artmaya devam eder. 60 yaşında MI insidansı 40
yaşındakinin beş katından fazladır.
Cinsiyet; Erkeklerde ateroskleroz insidansı kadınlardan
daha fazladır. Kadınlar menopoza dek daha az etkilenir.
Menopozdan sonra kadınlarda koruma azalır ve 7. ve 8.
dekadlarda MI insidansı erkek ve kadınlarda eşit düzeye
gelir.
RİSK FAKTÖRLERİ




Ailesel yatkınlık; Yüksek kan lipid seviyelerine neden olan
lipoprotein metabolizmasındaki bozukluklar da herediter genetik
bozulma ile ilişkilidir. Bu durumların prototipi familyal
hiperkolesterolemidir.
Hipertansiyon; Ateroskleroz için tüm yaşlarda major risk
faktörüdür. Risk faktörü olarak diastolik kan basıncı sistolik kan
basıncından daha önemlidir.
Sigara; Major risk faktörüdür. Son zamanlarda kadınlardaki
ateroskleroz insidansının artmasından sorumlu tutulmaktadır.
Diabet; Metabolik olduğu kadar vasküler de bir hastalıktır.
Hiperkolesterolemiyi indükler ve ateroskleroza yatkınlığı artırır.
YENİ RİSK FAKTÖRLERİ
CRP
LP-A
HOMOSİSTEİN
FİBRİNOJEN
PAI-1
ARTERİYEL SİSTEM
ANATOMİSİ
İntima (endotel – damar tonüsü)
Media (musküler)
Adventitia (vasa vasorum-beslenme)
TIKAYICI DAMAR HASTALIKLARI

ALT EKSTREMİTE
i.
ii.
TİP1 (AORTOİLİAK)
TİP2(AORTOİLİAK+FEMOROPOPLİTEAL)
iii.
TİP3 (FEMOROPOPLİTEAL)

ÜST EKSTREMİTE

i.
ii.
ARCUS AORTA’DAN ÇIKAN ARTERLER
KAROTİS ARTER
SUBCLAVİAN ARTER
ALT EKSTREMİTE
SEMPTOMLAR
 Claudication
intermittans
 Ağrı,acı,bacakta ağırlık hissi
 Eforla ortaya çıkar ve istirahatte
kaybolur.
 Ciltte iskemiye bağlı soğukluk ve
kıllarda dökülme görülebilir.
FİZİK MUAYENE
 Darlık
distalinde nabız amplitüdünde
azalma
 Ayak veya bacaklarda elevasyonla
solukluk
 Ayağın sarkıtılması ile kızarıklık, deride
atrofik değişiklikler
 İskemi bulguları (bacak ülseri,doku
nekrozu vs.
ARTERYEL AĞRI

İhtiyacı artan kas grubuna yeterli kan
ulaşamaması sonucu meydana gelen hipoksik
ortamda anaerobik metabolizma ürünleri
birikerek ağrı meydana getirirler.
ARALIKLI AĞRI (intermittent
klodikasyo)



Kronik arter hastalıklarının başlangıç döneminde
egzersiz ile gelen ve dinlenmekle geçen ağrıdır.
Yürüyüş esnasında ağrının gelme mesafesi, geçmesi için
gereken dinlenme süresi ve ağrı gelen kas grubu
hastalığın yeri ve derecesi hakkında fikir verir.
Distal arter tıkanmalarında ağrı ayak kavsinde, femoral
tıkanmalarda baldırda, ilyak arter tıkanmalarında kalçada
hissedilir.
İSKEMİK İSTİRAHAT AĞRISI
(Devamlı ağrı)





Tıkayıcı arter hastalığının ilerlediğinin işaretidir.
Bu hastaların ekstremitelerinde ya ülser vardır ya da kısa
sürede gelişecektir.
Özellikle geceleri rahatsız edecek şiddette tarsal
kemiklerin distalinde ağrı şeklindedir.
Hastaları uykudan uyandırır, hasta ayağını ovuşturur,
yürür.
Artrite bağlı ağrıdan herhangi bir zamanda, yatmakla
ortaya çıkmasıyla ayrılır.
Devamlı ağrı


Ayak horizontal duruma getirildiği zaman parmaklarda
veya metatars başlarında görülen ağrı, başlangıç
döneminde ayağın aşağı sarkıtılması ile rahatlar.
Ayağın sarkıtılması sırasında, yer çekiminin yardımıyla
kanın kapillerlerde daha uzun zaman kalması geçici bir
rahatlık sağlar.
✍
✍
✍
✍
✍
✍
✍
✍
✍
(Fontaine-Ratschkow) Periferik Arteryel Hastalığın
Klinik Sınıflaması
Evre 1: Asemptomatik dönem (Hastaların %75’i)
Evre 2: Efora bağlı yakınmalar, (Claudication
intermittans)
Evre 2a: Yürüme mesafesi 200 metreden uzun olanlar
Evre 2b: Yürüme mesafesi 200 metreden kısa olanlar
Evre 3: İstirahatte olan iskemik yakınmalar, ağrı
Evre 4: Nekroz/Gangren
Evre 4a: İstirahat ağrısı olan
Evre 4b: İstirahat ağrısı olmayan
Kronik Kritik İskemi




Fontaine III ve IV’ü kapsar.
Ayak bileği basıncı (AB) <50 mmHg
Ayak parmağı sistolik basıncı <30 mmHg
2 haftadan uzun süren sürekli analjezik ihtiyacı
İLERLEMİŞ İSKEMİ
BELİRTİSİ





Baldır kaslarında atrofi ve asimetri
Kıllanmada azalma
Tırnak büyümesinin yavaşlaması ve kalınlaşması
Deri ve ciltaltı dokularında atrofi sonucunda parlak,
deskuame ve iskeletleşmiş görünüm
Parmak pulpasına uygulanan basınç sonrası kapiller geri
dönüşte gecikme
AKUT ARTERİYEL
OKLÜZYON (5 P KURALI)





Pain (ağrı)
Pallor (renkte beyazlaşma)
Pulselessness (nabızların kaybolması)
Paresthesia (parestezi)
Paralysis (paralizi)
ÜLSER VE GANGREN


Arteryel yetmezlik ülserleri iskeminin ilerlediğini
gösterir. Adalelere kadar derinleşebilir. Uçlarda ve
bacağın dış yüzeyinde bulunur.Keskin kenarlı ve
yuvarlaktır.
Venöz yetmezliğe bağlı ülserler staz nedeniyle oluşur.
Ayak bileği iç yüzündedir. Kenarları muntazam değildir.
Etrafında pigmentasyon bulunur. Derin değildirler.
Arteryel ülser ve gangren
Venöz ülser
TANI YÖNTEMLERİ
•
I.
II.
III.
NONİNVAZİF
Segmenter
bacak kan
basıncı ve ABI
Egzersiz testi
Duplex USG
•
I.
İNVAZİF
Anjiografi
SEGMENTER BACAK KAN BASINCI
Hasta istirahat halinde ve supin pozisyondayken
bacak bölgesinde üç değişik bölgeden ve koldan
uygun manşonlarla basınç ölçümü yapılır.
1)
UYLUK (18-20 cm)
2)
BALDIR (14-16 cm)
3)
AYAK BİLEĞİ (12 cm)
Test sonucu iki veriye bakılarak değerlendirilir.Bunlar;
I.
Ayak bileği/Brakial arter basınç oranı (ABI)
II.
Bacak segmentlerinin kendi içindeki basınç
farklılığıdır.

ABI
ABI (ANKLE/BRAKİAL İNDEKS)
ABI > 0.90
Normal
 ABI 0.80-0.90 Muhtemel asemptomatik ya
da hafif dereceli darlık
 ABI 0.50-0.80 Orta dereceli darlık
 ABI 0.50-0.25 Genellikle ciddi ya da ardışık
darlık
 ABI < 0.25
İstirahat ağrısı ve doku
kaybı görülür

❏ Bacak
segmentleri arasında >20 mm Hg
basınç farkı varsa çok büyük ihtimalle arteriyel
sistemde önemli bir darlık vardır.
☛ DİKKAT;
 Manşon genişliği küçük seçilmişse,
 Arter duvarında kalsifikasyon mevcutsa
(örneğin DM)
 Çok iyi gelişmiş kollateral arter varlığında,
 Yanıltıcı sonuçlar elde edilebilir. Bu yüzden
sonuçlar mutlaka fm bulguları ile birleştirilerek
değerlendirilmelidir.
EGZERSİZ TESTİ
Hastalar saatte 2 mil (yaklaşık 3.2km) hızda, %10
eğimde çalışan treadmilde 5 dakika yürütülür ve ayak
bileği kan basıncı ölçülür.
☝ Normal koşullarda bacak egzersizi bacak kan akımını
arttırır.
☝ Egzersiz ile ayak bileği basıncında ya değişiklik
olmaz yada minimal düşme gözlenir.
☝ Ancak alt ekstremite arteriyel sisteminde önemli
darlık varlığında ayak bileği basıncında anlamlı düşüş
gözlenir.
☝ Bu şekilde darlığın ciddiyeti hakkında fikir sahibi
olunur.
☝ Ayrıca claudicatonun ayırıcı tanısı yapılmış olur.
☝
USG




Tanı ve prognostik değerlendirmelerde kullanılır.
Ayrıca, non-iskemik lezyonların ayrımında, medikal
tedavi ile izlenen hastaların temel bulgularının
belirlenmesinde ve lezyonların yaygınlığının
değerlendirilmesinde kullanılır.
Ultrasound ile arterlerdeki akım hızları ve miktarı ile
segmenter sistolik basınç değerleri ölçülür.
Renkli Doppler tekniği ile de lezyonun yeri, çapı ve
distal arterlerin durumu değerlendirilir.
ANJİOGRAFİ
Revaskülarizasyon planlanan hastalara
uygulanır.
 Yalnız tanı amacıyla anjiografi uygulamak
gereksizdir.
 Anjiografi lezyonun yerini, yaygınlığını,
proksimal ve distal arter sisteminin açıklığını
gösterir
 Uygulanacak operatif işlemin seçimini
yönlendirir.

AORTOİLİAK HASTALIK







Aterosklerotik darlık distal abdominal aorta ve ana
iliac arterlerde sınırlıdır.
Alt ekstremite aterosklerozunun %10-15’ini
oluşturur.
35-55 yaş erkeklerde sık görülür.
Sigara içenler ve hiperlipidemiklerde sıktır.
Claudication alt ekstremite proksimali, kalça ve
uyluktadır. Baldır kaslarına doğru progresyon
gösterir.
Fm’de azalmış femoral arter nabzı ve femoral arter
trasesinde üfürüm mevcuttur.
Pedal nabızlar genelde açıktır.
FEMORAL NABIZ
YOKLUĞU
LERİCHE TRİADI
EMPOTANS
BİLATERAL BACAK
CLAUDİCATİONU
AORTOİLİAK+
FEMOROPOPLİTEAL HASTALIK





Tip1 deki lezyonların eksternal iliac arterleri de
içine alacak şekilde kasık distaline doğru uzanmış
şeklidir.
Alt ekstremite aterosklerozunun %66’sını
oluşturur.
Birden fazla risk faktörüne sahip hastalarda
görülür.(sigara,HT,Tip2 DM, Hiperlipidemi)
Ciddi claudication
Komplikasyon sıktır. (istirahat ağrısı,iskemik
ülser,gangren)
FEMOROPOPLİTEAL
HASTALIK







Femoral arter ve distalindeki lezyonları içerir.
Alt ekstremite aterosklerozunun %20’sini
oluşturur.
Baldır claudicationu mevcuttur.
Ortalama görülme yaşı 50-70’tir.
Sigara içenlerde sık görülür.
KAH ve SVO birlikteliği sıktır.
Fm’de femoral nabızlar iyi ancak popliteal ve pedal
nabızlar azalmış veya kaybolmuştur.
TEDAVİ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Risk faktörlerinin modifikasyonu
(sigara, HT, Hiperlipidemi, DM)
Egzersiz
Medikal tedavi
Revaskülarizasyon
Sempatektomi
Amputasyon
MEDİKAL TEDAVİ
Günümüzde aorta-iliak tıkanıkların küratif medikal
tedavileri mümkün değildir.
◈ Claudication’lu olgularda pentoxifilin (2X400-600
mg/gün) ile olguların %25 kadarında yürüme
mesafelerinde artış sağlanabilmektedir.
◈ Vasodilatör ajanlar (Ca kanal blokerleri,Alfa
antagonistler)
◈ Antiplatellet ajanlar (Aspirin,Tiklodipin,Klopidogrel)
◈ Metabolik ajanlar (L-karnititn)
◈ Prostanoidler (Prostoglandin E1 veya Prostasiklin)
◈ Vasküler endotelyal büyüme faktörleri
◈
REVASKÜLARİZASYON
Revaskülarizasyon için aday olan hastalar,
progresyon gösteren ve günlük yaşamı
kısıtlayacak düzeyde claudicationu bulunan
hastalardır.
● Revaskülarizasyon;
 Trombolitik tedavi
 PTA/stent
 Cerrahi tedavi ile sağlanır.
● Stratejiyi belirleyen lezyonun lokalizasyonu
ve yaygınlık derecesidir.
●
REVASKÜLARİZASYON



AORTO-İLİAC ARTER darlıklarında ilk
seçenek PTA/stent’dir. (5 yıllık açık kalma oranı
%93)
Cerrahi sadece hastalığın diffüz olduğu ve
anatominin PTA’ya uygun olmadığı durumlarda
endikedir.
Tam tıkanıklık durumunda önceleri ilk seçenek
cerrahi tedavi iken, son zamanlarda trombolitik
tedavi ile kombine PTA uygulaması ilk seçenek
olarak önerilmektedir. ( özellikle son 1 ayda
gelişmiş tıkanıklıklar için)
İLİAC PTA STENT
PTA ÇEŞİTLERİ
1.
2.
3.
4.
5.
Balon PTA
Rotasyon PTA
Laser PTA
Balon PTA-Stent implantasyonu
Diğer tedavilerle kombine PTA
PTA KOMPLİKASYONLARI
 Arter
rüptürü
 Kateter giriş yerinde kanama
 Ani arter tıkanması
 Allerjik reaksiyon
 Opak nefropatisi
 Pseudoanevrizma
 ANA

FEMORAL ARTER darlıklarında
ilk seçenek cerrahi tedavidir.
PTA daha çok bypass sonrası şiddetli fibrozis
gelişen hastalarda tercih edilir.
 DERİN
FEMORAL ARTER proksimal
darlıklarında ilk seçenek cerrahidir.
(endarterektomi+yama) Orta ve distal
lezyonlara ise ulaşmak teknik olarak güçtür.
Cerrahi için iyi aday olmayan vakalarda PTA
düşünülmelidir.
 SFA
VE POPLİTEAL ARTER
darlıklarında kısa lezyonlarda PTA ilk
seçenektir.( 5yıllık açıklık %43-70)
 Uzun darlık varlığında tedavi cerrahidir.
 Total oklüzyonlarda
 <7 cm PTA
 >10 cm cerrahi
 İNFRAPOPLİTEAL ARTER kısa darlık
veya fokal oklüzyonlarda PTA, uzun darlık
ve diffüz hastalık durumunda cerrahi tercih
edilmelidir.
• Yeni trombüs veya tromboemboli kliniği
varsa trombolitik tedavi faydalı
olabilmektedir.
AORTO-İLİAK ENDARTEREKTOMİ
Endarterektomi için lezyonların terminal aortada
ve common iliak arterlerin proksimal kısmında
lokalize olması gerekir.
 Hastaların %5-10’unda uygulanır.
 Endarterektomiden sonra aorta primer
kapatılabilir yada patch uygulanabilir.
 Endarterektomi için damar duvarındaki klivaj
planı eksternal elastik lamina düzeyindedir.
Teknik olarak bypass graft uygulamasından
daha zordur.

AORTO-BİFEMORAL BYPASS
Bu yöntem olguların %90’ından fazlasında
uygulanan standart yöntem haline gelmiştir.
 Greft, renal arterlerin distalinde abdominal
aorta ile kasık bölgesinde femoral arterler
arasında uygulanır.
 Abdominal aortadaki proksimal anastomoz
uç-uça veya uç-yan olarak yapılabilir.

Distal anastomozlar uygun durumlarda
eksternal iliak arterlere de yapılabilir. (Aortoiliac bypass)
 Ancak yaygın yöntem, teknik olarak daha
uygun olan femoral arterlere anastomozların
yapılmasıdır.
 Superfisiyal femoral arterlerde tıkayıcı lezyon
bulunması durumunda distal
anastomozun,profunda dalı üzerine uzatılması
gerekir (Profundaplasti)
 İliak arter lezyonlarının tek taraflı olduğu
durumlarda, tek taraflı aorta femoral bypass
greft uygulanır.

●
●
●
●
●
Greft materyali olarak DACRON yada PTFE
(polytetrafloroetilen) bifurkasyon greftleri
kullanılabilir.
DACRON greftlerde, greft duvarından kanama
olmasını önlemek için “preclotting” işlemini
uygulamak gerekir.
Bu işlemde heparin verilmeden önce alınan hasta kanı
ile greft porozitesi azaltılır.
Yüzeyi kollagenle kaplı dacron greftlerde preclotting
gerekmemektedir.
Greft çapının seçimi de önemlidir. Geniş çaplı
greftlerde, akım hızının yavaşlaması ve türbülansı ile
greftin distal bölümünde aşırı psödointima oluşumu
ortaya çıkar. Bu da greftin tıkanmasına yada
embolilere neden olur.
En sık kullanılan 16x8 mm. çaplı
bifürkasyon greftleridir. Son yıllarda greftin
distal bacağında direnci azaltmak için 16x9
mm greftler tercih edilmektedir.
➨ Aorta-bifemoral rekonstruksiyonlarda
operatif mortalite %2-3 düzeyindedir.
➨ Ölümler genellikle infarktüs, nörolojik
disfonksiyon, solunum ve böbrek yetmezliği
sonucudur.
➨ Geç dönemde 5 yıllık yaşam oranı %85, 10
yıllık yaşam oranı ise %70 düzeyindedir.
➨
SAFEN GREFT
DACRON GREFT
PTFE GREFT
EKSTRAANATOMİK BYPASS’LAR




Anatomik lokalizasyonda bypass şansının olmadığı veya
uygulanmasının tehlike arz ettiği durumlarda iskemik
bölgeye kan akımını sağlamak amacıyla yapılan girişimlerdir.
Daha önce uygulanan greftte infeksiyon sonucu greft
oklüzyonu yada sütür anevrizması meydana geldiği
durumlarda kullanılır.
Ekstraanatomik bypass’lar aorta’daki lezyonların çok yaygın
olması yada yandaş hastalıkların riski artırması
durumlarında kullanılır. Bunlar;
A.Femoro-femoral bypass
B.Aksillo-femoral bypass
C.Subclavian-femoral bypass
D.Obturatuar bypass yöntemleridir.
ÜST EKSTREMİTE
Üst ekstremite tıkayıcı arter hastalığının en sık
görülen sebebi atherosklerozdur.
 Arteriyel bifurkasyonlarda olma eğilimindedir.
 Klinik pratikte karotis ve subclavian arter tıkayıcı
hastalıkları önemlidir.
 En fazla subclavian arter orjininde yer alır.

TANI
Arteriyel iskeminin başlıca semptomu
claudication nadirdir.
 Bunun sebepleri üst ekstremite ile yapılan işlerin
hafif oluşu ve ekstremitenin intermittant
kullanılmasıdır.
 Diğer bir sebep ise alt ekstremiteye oranla çok iyi
gelişmiş kollateral varlığıdır.
 Genellikle asemptomatiktir.
 Tanı genellikle fizik muayene ve laboratuvar
taraması esnasında konur.

ARCUS AORTADAN ÇIKAN
TIKAYICI ARTER
HASTALIKLARI
1-KAROTİS
STENOZU
2-SUBCLAVİAN
ARTER
STENOZU
Anatomi




A.Carotis Communis, boyun damar sinir paketi
içinde yukarı doğru ilerleyerek tiroid kıkırdağı
hizasında carotis externa ve carotis interna kollarına
ayrılır.
Carotis interna boyunda hiçbir yandal vermeden kafa
içine girer. A.ophtalmica yegane yandalıdır.
Kafa içinde 4 kola ayrılır; a.cerebri ant., a.com. post.
,a. cerebri media, a.choroidea
A.cerebri media, a.com.post ve ant. beyinin arterleri olup iki
vertebral arterin birleşmesiyle oluşan a.basilarisin kolları
olan cerebri post. ile birleşerek WILLIS altıgenini
oluşturur.
Anatomi (2)



Willis poligonu serebral dolaşımın sigortası
durumundadır. 4 arter arasında bağlantıyı sağlamak
suretiyle yeteri kadar kanı beyinin her bölgesine
gönderme imkanını sağlar.
Beyine gelen kan miktarı 800 cc/dak’dır. Her karotis
interna arteri 350 cc kan taşır. Vertebral arterlerdeki
akım ise 50 cc’dir.
Bir karotis arteri kapatılırsa vertebral arterde % 40 akım
artışı olur.
Anatomi (3)



WİLLİS POLİGONU KAROTİS VE VERTEBRAL
SİSTEMİ BİRBİRİNE BAĞLAR.
DİĞER BİR KOLLATERAL SİSTEM KAROTİS
İNTERNA VE EKSTERNA ARASINDAKİ
OFTALMİK ARTER ARACILIĞI İLE OLUŞAN
ANASTOMOZLARDIR.
Böylece interna sisteminde daralma veya tıkanma olsa
dahi karotis eksterna bu yolla beyin dolaşımını
sürdürmeye çalışır.
KAROTİS STENOZU






Karotis stenozunun %90’ı atheroskleroza bağlıdır.
Aortit, neoplazi ve travma diğer nedenleri oluşturur.
Hipoperfüzyon ve emboliye bağlı iskemi sonucu
semptomlar ortaya çıkar.
Beyin vasküler yapısının çok başarılı bir kollateral
oluşturma kapasitesi vardır.
Arter oklüzyonunu takip eden günler içinde kollateral
dolaşım oluşur ve 2 hafta sonra maksimum düzeye ulaşıp
stabil halde devam eder.
Sonuç olarak beyin iskemisinde temel mekanizma
hipoperfüzyon değil embolidir.
SEMPTOMLAR
 Bu
emboliler klinik pratikte karşımıza 3
şekilde çıkar.
 Transient
iskemik atak (TİA)
 Reversible
 İnme
iskemik nörolojik defisit
(stroke)
TİA (Transient İskemik Atak)
✦
Klasik olarak TİA 24 saatten az süren ve sekel
bırakmadan tamamen düzelen akut nörolojik
semptomlar olarak tanımlanır.
✦
Karotis sisteminden kaynaklanan TİA’da;
✦
Hemiparezi
Hemiparestezi
Geçici monooküler körlük (amarozis fugaks)
Konuşma bozuklukları görülür.
✦
✦
✦
✦ Vertebrobaziller
sistemden
kaynaklanan TİA’da;
✦
✦
✦
✦
✦
✦
Baş dönmesi
Ataksi
Yüzde uyuşukluk
Bilateral göz semptomları
Ekstremitelerde bilateral zayıflık, uyuşukluk
görülür.
Çoklukla bu semptomlar dakikalar içinde sonlanır.






REVERSİBLE İSKEMİK NÖROLOJİK
DEFİSİT
24 saatten uzun süren ancak kısa sürede sekel
bırakmadan kaybolan nörolojik semptomlara denir.
İNME
Serebrovasküler olayın infarktla sonlanması ve sekelle
iyileşmesi durumudur.
Ciddi karotis arter stenozu sonucu gelişen TİA’lar tedavi
edilmezse her 3 hastadan 1’i 5 yıl içinde inme
geçirmektedir.
Genelde bu inmeler ilk haftalar hatta günler içinde
gelişir.
TANI
TİA ve inme varlığında kardiyak bir orjin
bulunmayan hastalarda karotis atherosklerozu
mutlaka düşünülmelidir.
 Fizik muayenede tek bulgu karotis trasesine
uygun lokalizasyonda duyulan sistolik üfürüm
olabilir.
 Bu üfürümün karotis stenozuna ait olduğunun
gösterilmesi ve olası darlığın derecesinin ve
lokalizasyonunun belirlenmesi açısından indirekt
ve direkt non-invazif laboratuvar yöntemleri
mevcuttur.

İNDİREKT TANI YÖNTEMLERİ
✦
OKÜLER PNEUMOPLETİSMOGRAFİ
(OPG)
✦
İnternal carotisin ilk dalı olan oftalmik arter basıncı
ölçümü esasına dayanır.
Karotislerde %50 darlık yapan lezyonlar %85-95
doğruluk oranında saptanır.
Darlığın fonksiyonel önemini gösterir.
Plak lokalizasyonu ve anatomisi hakkında bilgi
vermez.
Her iki oftalmik arter basıncı farkı ve ipsilateral
oftalmik arter / brakial arter basıncı oranı
hesaplanarak yorumlanır.
✦
✦
✦
✦
DİREKT TANI YÖNTEMLERİ
✦ DUPLEX
USG
Karotis arter darlığı tanısındaki sensitivite ve
spesifisitesi %90’ın üzerindedir.
✦ OPG’den farklı olarak ciddi darlık ve tam
tıkanıklığı %95-97 oranında ayırtedebilir.
✦ Temel prensip değişik darlık dereceleri için sabit
akım hızı değerlerinin referans olarak kabul
edilmesidir.
✦
USG ENDİKASYONLARI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Asemptomatik servikal üfürüm
Nonspesifik nörolojik semptom
Daha önce <%50 darlık bulunan hastalar
(takip için)
Endarterektomi yapılmış hastalar (restenoz
takibi için)
Baş-boyun cerrahisi yapılacak hastalar
Endarterektomi uygulanmış olup erken
dönemde nörolojik defist gelişen hastalar
Semptomatik hastalar (TİA veya inme
kaynağının aydınlatılabilmesi için)
USG SONUCU VE KLİNİK YORUMU
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Normal (klinik önemi yok)
%1-15 darlık, pik sistolik hızda değişiklik
yok.(klinik önemi yok)
%16-49 darlık, pik sistolik hız <125
cm/sn+spektral genişleme mevcut. (nadiren sv
iskemiye yol açar, öneri yıllık USG takibi)
%50-79 darlık, pik sistolik hız>125 cm/sn ve
diyastol sonu hız<140cm/sn (6 ayda bir USG ve
progresyon varsa revaskülarizasyon)
%80-99 darlık, diyastol sonu hız>140 cm/sn
(revaskülarizasyon)
Tam tıkalı :akım örneği yok
TEDAVİ
1.
2.
i.
ii.
Medikal tedavi
Revaskülarizasyon
Perkütan revaskülarizasyon
Cerrahi revaskülarizasyon
MEDİKAL TEDAVİ
I.
ANTİPLATELLETLER
a.
d.
ASPİRİN (300-325 mg/gün)
DİPRİDAMOL(Dispril) (375 mg/gün)
TİKLODİPİN (Ticlid)(2x250 mg/gün)
KLOPİDOGREL(Plavix)(75 mg/gün)

SV mikroemboliyi önlerler.
b.
c.
II. ANTİKOAGÜLANLAR



Ciddi lezyonu bulunan fakat yüksek risk
nedeniyle opere edilemeyen hastalarda iyi bir
alternatifdir.
Büyük arterlerde ciddi darlık varlığında INR 2.03.0 arasında olacak şekilde 3 ay süreyle kullanımı
önerilmektedir.
Yeni gelişmiş tam oklüzyon durumunda tedaviye
heparin ile başlanmalı ve warfarin ile devam
edilmelidir.(eğer emboli kaynağı kardiyaksa >3
ay nonkardiyak ise 3-6 hafta devam edilmelidir.)
PERKÜTAN REVASKÜLARİZASYON

ENDİKASYONLARI
1.
Yüksek servikal bölgede yer alan damarlarda veya
ana karotis proksimalinde bulunan lezyonlarda,
Boyun bölgesine RT uygulanmış hastalarda,
Radikal boyun disseksiyonu uygulanmış hastalarda,
Boynu kısa olan hastalarda,
Cerrahinin yüksek riskli olduğu ve cerrahi başarı
oranının düşük olduğu hastalarda,
Karşı taraf karotisi tam tıkalı olan hastalarda
revaskülarizasyon PTA ile sağlanır.
2.
3.
4.
5.
6.



516 vakanın stent ile tedavi edildiği, total oklüzyon ve
şiddetli kalsifikasyon bulunanların çalışma dışı
bırakıldığı,bugüne kadar bildirilen en büyük seride;
Stent trombozu %0.5, restenoz oranı %6 olarak
bildirilmiştir.
3 yıllık takip yapılan bu vakalarda nörolojik
komplikasyon oranı endarterektomi ile benzer oranlarda
bildirilmiş olup komplikasyonların hemen hepsi hastane
içi dönemde meydana gelmiştir.Taburcu edilen
hastalarda 3 yıllık takipte nörolojik semptom
gözlenmemiştir.

Daha az invazif oluşu ve sonuçlarının
endarterektomi ile benzer oluşu nedeniyle
günümüzde bir çok merkezde PTA
uygulanması cerrahiye tercih edilmektedir.
NORMAL ANJİOGRAFİ
KAROTİS BİFURKASYONU VE İKA
PROKSİMALİNDE İLERİ DERECEDE
STENOZ
İKA PROKSİMALİNDEKİ LEZYONA
PTA UYGULAMASINDAN SONRA
BRACHİOSEFALİK
TRUNKUS’TA STENOZ
PTA UYGULAMASINDAN
SONRA
CERRAHİ REVASKÜLARİZASYON
SEMPTOMATİK KAROTİS STENOZU
☮ NASCET ve ESCT çalışmalarında 3500 hasta
prospektif olarak değerlendirilmiş ve karotis’te >%70
darlık bulunan semptomatik hastalarda cerrahi
tedavinin medikal tedaviye oranla inme riskinde %3253 arasında azalma sağladığı gösterilmiştir.
☮ Darlık derecesi %30-69 olan hastalarda çalışmalar
halen devam etmekte olup tedavi stratejisi için kesin
bir öneri mevcut değildir.
 BİLATERAL
KAROTİS
STENOZUNDA;
Semptoma yol açtığı düşünülen tarafa ilk
müdahele yapılmalıdır.
 Eğer karşı taraf lezyonu da hemodinamik
olarak kritik ise (%70-80 darlık)
 İkinci darlığa en az 5-7 gün beklendikten
sonra endarterektomi uygulanmalıdır.

 Eğer
karşı taraf lezyonu ;
Hemodinamik olarak önemli değilse,
 İlk endarterektomi sonrası kranial sinir
hasarı meydana gelmişse,
 Hastanın cerrahi riski yüksekse,


Bu hastalar yeni semptom gelişene kadar ya
da darlık derecesi progresyon gösterene
kadar takip edilmelidir.
ASEMPTOMATİK KAROTİS STENOZU
 ACAS,VAACST,MALE,CASANOVA
çalışmalarının sonuçları gözden geçirildiğinde
ortaya çıkan netice;
 Asemptomatik karotis darlığı bulunan hastaların
sadece darlık derecesi ciddi (%80-99) olanlarda
endarterektominin medikal tedaviden daha iyi
sonuç verdiği şeklindedir.
 Bu iyi sonucun ön koşulu hastaların operasyon
riskinin düşük olmasıdır.
KAROTİS OKLÜZYONU
 Akut
inmelerin %20’lik bir kısmı ekstrakranial
internal karotis arter oklüzyonuna bağlı olarak
gelişmektedir.
 Karotisin akut olarak tam tıkanması ve buna
bağlı inme gelişmesi durumunda;
 Eğer hasta ilk 3 saat içinde görülmüşse
trombolitik tedavi(tPA) uygulanabileceği
yolunda 1996 yılında FDA onay vermiştir.
 Akut
semptomatik ika oklüzyonunda bir tedavi
yaklaşımı da ENDARTEREKTOMİ’dir.
 Operasyon semptomların başlamasından itibaren
2-3 saat içinde yapılmalı veya 1-3 hafta
ertelenmelidir.
 Endarterektomi işlemi bu koşullarda düşük
mortalite ve morbidite ile %65-70 oranında
başarıyla uygulandığını bildiren az sayıda çalışma
vardır.
İKA semptomatik oklüzyonuna bir diğer
yaklaşım;
 Eğer hastada eksternal karotiste de önemli
darlık varsa buna endarterektomi
uygulanmasıdır.
 Hem total hem de bölgesel kan akımı
arttırılarak ika oklüzyonuna bağlı
semptomların ortadan kalkması
sağlanmaktadır.

Müdahele edilmeyen karotis oklüzyonlarının
doğal seyri iyi bilinmemektedir.
 Kimi çalışmalar bu hastalarda %25 oranında
yeni TİA, %10-15 oranında ise yeni inme
geliştiğini bildirmektedir.
 Birçok hasta ise hayat boyu asemptomatik
olarak kalmaktadır.

KAROTİS ARTER
OKLÜZYONU
Karotis stenozuna eşlik eden KAH varlığında
tedavi stratejisi
✎ Risk
faktörlerinin benzer olmasından dolayı
karotis stenozu bulunan birçok hastada aynı
zamanda KAH’da bulunmaktadır.
✎ Bu durumda hangi lezyona müdahelenin
öncelik taşıdığı sorusunun yanıtı; hangi
lezyonun daha semptomatik olduğu sorusunun
yanıtına bağlıdır.
✎ Örneğin
medikal tedavi ile kontrol
edilemeyen,ciddi göğüs ağrıları bulunan ve
operasyon planlanan KAH’da, aynı zamanda
asemptomatik ciddi karotis darlığı da
bulunuyorsa bu hastaya öncelikle koroner
bypass uygulanmalıdır.
✎ Bu hastalarda operasyon sırasındaki
hemodinamik değişikliklere bağlı inme oranı
oldukça düşüktür.
✎ Operatif inmelerin çok büyük bir kısmı
emboliktir.
✎ Yeni
geçirilmiş (3 ay içinde) TİA veya sekel
bırakmayan inme bulunan bir hastada aynı
zamanda ciddi KAH bulunuyor, ancak göğüs
ağrısı yok ya da var ama medikal tedavi ile
kontrol altında ise, bu hastada öncelik karotis
endarterektomisinin olmalıdır.
✎ Bu vakalarda iyi bir medikal yaklaşımla
peroperatif MI riski rölatif olarak düşük
değerlerde tutulabilmektedir.
✎ Her
iki bölgede de ciddi ve semptomatik
lezyon varlığında iki operasyonun aynı
seansta uygulanması düşünülmelidir.
✎ Bu operasyonun mortalite ve morbiditesi ayrı
ayrı yapılan operasyonların toplamından daha
fazladır.
✎ Özellikle inme riski belirgin olarak daha
fazladır.
KAROTİS ENDARTEREKTOMİ
Cerrahi Tedavi (Endarterektomi)



Lokal veya servikal blok anestezi yada genel anestezi ile
yapılabilir.
Amaç; disseksiyonun karotis arterin media tabakası ile
hastalıklı intima arasında yapılarak karotis interna
distalindeki sağlam bölgeye kadar ateromatöz plağın
intima ile beraber çıkarılmasıdır.
En önemli nokta internal karotid arterde yumuşak,
giderek incelen bir son nokta sağlamaktır.
Cerrahi Tedavi (2)


Operasyon sırasında karotis arterine geçici olarak klemp
uygulandığı zaman, lezyonu çıkarmak için gereken süre
esnasında beyin fonksiyonlarını sağlayan yeterli kan
sirkülasyonunun olduğundan emen olmak gerekir.
Serebral kan akımının dak./100 gr beyin dokusu için
15-20 ml altına inmesi geri dönüşümsüz beyin
iskemisine yol açar.
Cerrahi Tedavi (3)





Ana karotis arteri ve karotis externa klempe edildikten
sonra karotis interna arterinden güdük basıncı ölçülür.
50 mmHg üstünde güdük basıncı olduğunda kollateral
dolaşım yeterlidir.
Güdük basıncı düşükse klempaj süresince geçici olarak
ana karotis arteri ile internal karotis arteri arasında şant
uygulanır.
TA in yüksek tutulması önemlidir.
EEG monitörizasyonu, somatosensorial uyarılmış
potansiyellerin ölçümü diğer yardımcı yöntemler.
ENDARTEREKTOMİ
KOMPLİKASYONLARI







Yara yerinde hematom
Yara yeri enfeksiyonu
Peroperatif ve postoperatif TİA veya stroke
Postoperatif hiper veya hipotansiyon
Periferik sinir harabiyeti
Asemptomatik tromboz
İntrakranial kanama
SUBCLAVİAN ARTER STENOZU
Proksimal subclavianın ciddi darlığı veya oklüzyonu
sonucu; tıkalı subclavian arter kontralateral vertebral
arter ve baziler arterden retrograt olarak vertebral arter
yoluyla beslenir. Buna “ subclavian çalma (steal)
sendromu” denir.
☛ Radyografik olarak ilk kez 1960 yılında asemptomatik
bir hastada Controni tarafından gösterilmiştir.
☛ Vertebral arter akımının tersine dönmesi normal
kollateral cevaptır ve tek başına cerrahi endikasyon
değildir.
☛
SUBCLAVİAN STEEL
SENDROMU





İnnominate ve ana karotid arter lezyonlarına göre
daha sık görülür.
Sol subclavian>Sağ subclavian
İzole subclavian arter lezyonu olan hastalar baş boyun
ve omuzların zengin kollateral damar ağı nedeniyle
genellikle asemptomatiktir.
Lezyonlar üst extremite yada posterior serebral
dolaşımda iskemiye neden olabilir.
Semptomatik lezyonlar karşı taraf vertebral arterin eş
zamanlı lezyonlarıyla birliktedir yada %35-85 hastada
karotid arterlerin biri yada her ikisinde lezyon
mevcuttur.
ETYOPATOGENEZ
♥
♥
♥
♥
♥
♥
Ateroskleroz (en sık)
Torasik outlet sendromu (TOS)
Arteritler
Otoimmün hastalıklar
Travma
Kardiyak kökenli emboliler
SEMPTOMLAR
♣
♣
♣
♣
♣
Genellikle iyi seyirlidir ve hastaların büyük
bölümü asemptomatiktir.
Eğer semptomlar ortaya çıkarsa en sık belirtiler
ipsilateral kol ve el ile ilgilidir.
Kolun kullanımı ile kolda soğukluk, kuvvetsizlik
ve ağrı olur.
Üst ekstremitede istirahat ağrısı, ülser ve digital
nekroz görülebilir.
Seyrek olarak diplopi, bulanık görme
görülebilir.

Vertebro-baziller yetmezlik gelişirse;

Görme bozuklukları(bilateral)
Vertigo
Ataxia
Senkop
Disfazi
Dizartri
Yüzde his kaybı
Extremitelerde motor ve duyu kaybı görülür.







FİZİK MUAYENE
BULGULARI
İpsilateral kolda nabız amplitüdü
düşüktür, kan basıncı azalmıştır.
♠ Üst ekstremitede iskemik bulgular
(ülser, digital nekroz)
♠ Supraklaviküler fossada üfürüm
duyulabilir
♠
TANI
♦
♦
♦
Anamnez
Fizik muayene
Doppler USG; vertebral arterdeki retrograd akımı
göstermek açısından önemlidir.
♦
Konvansiyonel anjiografi; (altın standart) Arcus
aortografisi ve özellikle 4 damarın da görüntülenmesi
gereklidir.Darlık tarafındaki VA dolmazken, geç
arteryel filmler çekilirse, vertebral arterin retrograd
olarak dolduğu görülebilir.
REVASKÜLARİZASYON
1-PERKÜTAN REVASKÜLARİZASYON
2-CERRAHİ REVASKÜLARİZASYON
ENDARTEREKTOMİ
☺ CAROTİD-SUBCLAVİAN BYPASS
☺ SUBCLAVİAN-SUBCLAVİAN BYPASS
☺ AORTO-AKSİLLER BYPASS
☺ TRANSPOZİSYON
☺
PERKÜTAN REVASKÜLARİZASYON
☢
☢
☢
Büyük damarlara PTA uygulaması, özellikle
subclavian arter için takayasu arteriti ve
aterosklerotik lezyonuna yönelik artan
sıklıkta uygulanmaktadır.
Erken dönem başarı oranları yüksektir.
Fakat uzun dönem sonuçları ve cerrahi ile
karşılaştırılmaları konusunda kesin bilgi
bulunmamaktadır.
CERRAHİ ENDİKASYONLARI
1.
Vertebro-baziller yetmezlik
2.
Üst extremite iskemisi
3.
İMA grefti olan CABG geçirmiş
hastalarda myokardiyal iskemi
ENDARTEREKTOMİ
✎ Bazı
olgularda özellikle sadece sağ
subclavian arterin tutulduğu durumlarda
endarterektomi uygun seçenek olabilirken
sol subclavian lezyonlarında sadece
endarterektomi yetersiz kalmaktadır.
CAROTİD-SUBCLAVİAN BYPASS



Eğer aynı taraftaki ana karotis sağlıklı ise prostetik
materyal kullanılarak yapılan karotid-subclavian arter
bypass ençok tercih edilen metoddur.
Sentetik greftler,özellikle de DACRON greftler, PTFE
ve SAFEN ven greftlerine göre daha iyi açıklık
oranlarına sahiptir.
En düşük açık kalım oranları safen ven greftleri ile
bildirilmiştir.Bunun nedeni arter-ven arasındaki çap
uyumsuzluğu ile boyun ve omuz hareketleriyle oluşan
axial kuvvetlere bağlı olduğu düşünülmektedir.
◈ Carotid-subclavian
arter bypass greftleri düşük
morbidite ve mortalite oranlarıyla mükemmel
sonuçlar vermektedir.
☞ Vitti
ve arkadaşları 124 vakalık 22 yıllık
deneyimlerinde %0.8 mortalite ve %0 stroke
bildirmiştir.
☞ Crawford
ve arkadaşları 116 vakalık serilerinde
%0 mortalite ve %1,3 stroke oranı bildirmiştir.
◈ Bu hastalarda stroke nedeni erken dönemde
greft trombozu ve bu trombüsün carotis içine
protrüde olarak distal serebral sisteme
embolizasyonudur.
◈ Bu nedenle bu hastalarda agresif
SC ARTER TRANSPOZİSYONU
kez 1964 yılında Parrot tarafından
tanımlanmıştır.Avantajları;
☺ Düşük morbidite ve mortalite oranına sahiptir.
☺ Bu yöntem sentetik greft kullanma ihtiyacını
ve 2. bir anastomoz gereğini ortadan
kaldırmaktadır.
☺ Mükemmel uzun dönem açık kalma oranlarına
sahiptir.
☺ Hospitalizasyon süresi kısadır.
☺ İlk
☞ Shardey
ve arkadaşları 108 vakalık serilerinde
yalnızca 2 vakada TİA saptadılar. Bu çalışmada
stroke oranı %0, 70 aylık açık kalma oranı %100
olarak bildirilmiştir.
☞ Sandman
ve arkadaşları 72 hastalık
transpozisyon serilerinde hiç stroke vakası
bildirmemişlerdir.
☞ Strepti
ve arkadaşlarının yaptığı bypass ve
transpozisyonun karşılaştırıldığı, ortalama 470
hafta izlenen 46 vakalık çalışmada;
 Transpozisyon için 7 yıllık açıklık oranı %100
iken,
TRANSPOZİSYON TEKNİĞİ
Hastanın pozisyonu, insizyonu greft
yöntemiyle aynıdır.
 Subclavian arter mediastene doğru vertebral
arter ve İMA proksimaline kadar disseke
edilmelidir.
 Subclavian arter distalinin kontrolü olası
embolizasyon açısından önemlidir.
 Sc arter serbestleştirildikten sonra juguler ven
arkasından karotid artere yaklaştırılarak
anastomoz edilir.

TRANSPOZİSYON
KONTRENDİKASYONLARI
☹
☹
☹
☹
Myokardiyal iskemisi olanlarda,
İMA gretfi kullanılan CABG geçiren
hastalarda,
Vertebral arterin proksimal orijinli olması
Aterosklerotik darlığın vertebral arter
çıkımının ilerisine uzanması durumunda
VASKÜLER GREFTLER


İngilizce-Türkçe sözlüklerde graft kelimesi için yaralı yere
parça ekleme anlamı yüklenmiştir.
Kalp ve damar cerrahisinde ise greft kelimesi daha ziyade
hastanın mevcut damar sisteminde gelişen tıkanıklık,
disseksiyon gibi sorunlar karşısında kullandığımız doğal
yada sentetik yapıdaki damarları içermektedir.
GREFT SINIFLAMASI
1-Biyolojik kökenli olanlar:

Kişinin kendi dokusundan (otogreft)

Bir başka insandan alınan(homogreft)

İnsan dışı canlıdan alınan (heterogreft)
2-Sentetik kökenli olanlar:

Tamamen sentetik

Bileşik (kompozit)= Sentetik+doğal greft
OTOGREFTLER
(büyük gözenekli iskelet,canlı parankim)
1-VENÖZ





V.safena magna
V.safena parva
Yüzeyel femoral ven
Kol venleri
İnternal juguler ven
OTOGREFTLER
2- ARTERİYEL
 İnternal torasik arter
 Radyal arter
 İnternal ilyak arter
 Gastroepiploik arter
 İnferior epigastrik arter
 Ulnar arter
 Femoral arterin lateral sirkumfleks dalı
 İnferior mezenterik arter
 Splenik arter
 Subskapular arter
OTOGREFT DIŞI BİYOLOJİK GREFTLER
(kimyasal tespit işlemi uygulanmış, büyük gözenekli iskelet
doku ve canlılığını yitirmiş parankim)
1- Allojenik venöz greftler
 Umblikal ven
 Safen venleri
2- Aort dahil her türlü arteriyel homogreftler
3- Ksenojenik arteriyel greftler
 Sığır karotis arteri
 Sığır internal torasik arteri
 Köpek karotis arteri
SENTETİK GREFTLER
(çok küçük hava boşlukları içeren ve bu şekilde kan sızmasını
engelleyen sentetik iskelet doku)
1- Kumaş türevleri
 Dacron
2- Kumaş olmayanlar
 PTFE (teflon)
 Poliüretan
Sentetik greftler
İdeal Greftin Özellikleri





Cerrahi işleme uygunluk (dikilebilirlik, kesilebilirlik,
bükülebilirlik)
Sızdırmazlık
Trombojenik olmamak
İyileşme ve vücuda uyum sağlama yeteneği
Geometrik özelliklerini koruyabilme kapasitesi
İNSAN VÜCUDUNDA GREFTLERİN
ARTERİYEL UYGULAMA ALANLARI
1- Tercihli Arteriyel Bölge: Kardiyak bölge
2- Tercihli Prostetik Bölge: Kardiyak bölge hariç tüm
gövdeyi içerir.
3- Venoprostetik Bölge: Bacakların üst kısmını (uyluk
bölgesi) ve boynu içerir.
4- Venöz Bölge: Alt ekstremitelerin diz aşağısında kalan
bölümleriyle birlikte üst ekstremiteleri içerir.
GREFT YETMEZLİĞİ



Erken Yetmezlik; İlk 6 ayda olur.%10-15 olguda görülür. Nedeni
uygun olmayan hasta seçimi ya da teknik hatalardır.
Orta Dönem Yetmezlik; 12-18 ay arası olur. En önemli neden
intimal hiperplazidir. Ven greftlerinde %20-30 görülür, sentetik
greftlerde distal anastomoz bölgelerinde görülür.
Geç Dönem Yetmezlik; 18 ay ve üzeri dönemleri kapsar. Nedeni
aterosklerozun ilerlemesidir.
GREFT PATENSİNİ
ETKİLEYEN FAKTÖRLER










Cerrahi teknik hataları (greft torsiyonu, uygun hazırlanmayan tunel, intimal
flep)
Greft kalitesi ve uygunluğu
Yetersiz proksimal akım yada yetersiz distal yatak
Hiperkoagülabilite
Sigara içiminin devamı
Asıl hastalığın hastanın damarlarında devamı
Diabetes Mellitus
Kadın cinsiyet (özellikle hormon replasmanı alanlar)
Yüksek C-reaktif protein seviyesi
İlk ameliyatın yapıldığı esnada istirahat ağrısı ve doku kaybı varsa