Sık Karşılaşılan Bakteriyel Enfeksiyonlarda Yaklaşım ve Tedavi

advertisement
Sık Karşılaşılan Bakteriyel
Enfeksiyonlarda Yaklaşım ve
Tedavi Seçenekleri
14 Aralık 2016 İnfeksiyon Dünyası Ankara
Vakalar 120 hekim tarafından muayenesi tamamlandı
%80
%70
Doğru teşhis koydu.
Doğru teşhis koydu.
%50
%80
Hastane
epidemiyolojisine baktı.
Kültür antibiyogram istedi.
%80
%80 Gram Pozitif ve
Gram Negatif
kapsayacak tedavi
uyguladı
%50 BT, %70
USG istedi
USG istedi.
Ayten L.
Volkan Y.
Komplike
İntraabdominal
Enfeksiyon
Komplike Üriner
Sistem
Enfeksiyonu
Gram Pozitif Enfeksiyonların
Tedavisinde Sorunlar
Prof. Dr. İftihar KÖKSAL
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı Trabzon
14 Aralık 2016 İnfeksiyon Dünyası Ankara
Gram Pozitif Organizmaların Sık
İzole Edildiği İnfeksiyonlar
• Sık görülen infeksiyonlar
– Deri ve yumuşak doku infeksiyonları
– Pnömoni
– Osteomiyelit
• Daha ciddi infeksiyonlar
– Endokardit
– Bakteremi
– Menenjit
SENTRY Study Clin Infect Dis 2001
Gram pozitif dirençli bakteriler
giderek artıyor
– Penisilin ve makrolid dirençli S.pneumoniae
– Makrolid dirençli S.pyogenes
– Metisilin dirençli S.aureus (MRSA)
• C-MRSA
– Metisilin dirençli S.epidermidis (MRSE)
– Vankomisine orta derecede dirençli S.aureus (VISA)
– Heteroresistan S. aureus
– Vankomisine dirençli S.aureus (VRSA)
– Glikopeptid dirençli enterokok (VRE)
WHO 2015, CDC 2015
2015 ve sonrası Antibiyotik Direnci
• Direnç her ülkede farklıdır
• CDC verilerine göre antibiyotik direnci
– ABD’de her yıl 2 milyondan fazla
infeksiyondan ve 23 bin ölümden sorumludur
– Direk maliyet; 20 milyar dolar
– İlave giderlerle birlikte maliyet; 35 milyar dolar
WHO 2015, CDC 2015
2015 ve sonrası Antibiyotik Direnci
• Avrupa’da, antibiyotik dirençli
infeksiyonlar nedeni ile
– her yıl yaklaşık 25 bin ölüm meydana
gelmekte
– Maliyet; 1,5 milyar Euro
• Gelişmekte olan ülkelerdeki durum net
bilinmiyor
– Hindistan’da ilaca dirençli neonatal sepsis
nedeni ile 58.000 ölüm
– Tanzanya ve Mozambik’te benzer durum
WHO 2015, CDC 2015
Dirençli Gram Pozitif Enfeksiyonların Risk
Faktörleri
• Hastaneye yatış öyküsü / Bakım evinde kalıyor
olmak
• Önceden antimikrobiyal kullanımı
• Damar içi kateter
• Cerrahi
• İnvazif işlemler,
• Protezler, implantlar
• İmmünsüpresyon, ileri yaş
• Altta yatan hastalık
Graffunder EM, et al. J Antimicrob Chemother 2002; 49: 999-1005.
Safdar N, et al. Ann Intern Med 2002; 136: 834-844.
MRSA
• MRSA artışı global sorun
• Önemli morbidite ve mortalite nedeni
Dünyada MRSA oranları
WHO 2015, CDC 2015
Türkiye’deki durum
• Stafilokoklarda direnç;
– MRSA, %52
– VRSA yok
– MRSA suşlarının
• %0.3’ü vankomisine,
• %0.8’i teikoplanine azalmış duyarlı
– Yoğun Bakım Ünitelerinde
• MRSA %50-100
Derbentli, ANKEM, 2005
Dünyada MRSA oranları
WHO 2015, CDC 2015
MRSA Tedavisi ve Vankomisin
• Duyarlılık değişiyor
– Vankomisin duyarlı suşlarda MİK kayması
– Düşük düzeyde vankomisin direnci
• hVISA
• VISA
– VRSA
• ABD
• İran
• Brezilya
MRSA’larda Glikopeptid Direnci
• Özellikler
– Artmış peptidoglikan sentezi
– Vankomisin geçişinde azalma
• Sonuç
– Kalınlaşmış hücre duvarı
– Azalmış çoğalma hızı
– Azalmış otolitik aktivite
Ortaya çıkan diğer patojenler
• VRE
– İlk olarak 1987’de
– 2013’de ABD’de VRE oranı; %77
(E.faecium)
– Avrupa’da enterokakal bakteremilerde %25
• Dirençli S.pneumoniae
WHO 2015, CDC 2015
Vankomisin Dirençli Enterokok
Arias, Murray Expert Rev Anti Infect Rher 2008;6(5):655
• Hastane kökenli enfeksiyonlarda % 12 -20
– % 30 VRE
• E.faecalis > E.faecium
– ( 1,5:1 )
• VRE
– 10 kat E.faecium > E.faecalis
• Ampisilin R
– E.faecium %100
– E.faecalis < %1
Bakteriyemi
mortalite
2,6 kat VRE > VSE
Direncin sonuçları
Uygun Olmayan Tedavi Bakteriyemide
Mortaliteyi Artırır
Uygun olmayan tedavi (n=147)
Uygun tedavi (n=345)
YBÜ hastalarındaki mortalite (%)
100
P<0.001
80
62
60
40
28
20
0
*Enfeksiyon, patojen ve duyarlılığının bilindiği dönemde etkili bir biçimde
tedavi edilmediği zaman uygun görülmeyen tedavi
Veriler ABD’deki bir hastaneden alınmıştır. Başlıca izolatlar koagülaz
negatif stafilokoklar, S. aureus ve Candida spp.’dir.
Ibrahim E et al. Chest 2000;118:146–155
S.aureus Bakteriyemisi ve MORTALİTE
%70
%45
%25
%78
 % 36
% 25
 % 24
Dancer SJ Jac 2008;61:246
MRSA hastalarının yaklaşık yarısı
uygun başlangıç tedavisi almıyor
Bakteremi
(n=152)
DYDE
(n=132)
FEN/FOU*
(n=190)
Endokardit
(n=90)
i.v. kateter
(n=31)
Toplam
(n=605)
Uygunsuz birinci
basamak tedavi**
(%)
45
49
58
49
44
49
İkinci basamakta antiMRSA alması için
geçen süre (gün)
6
10
13
5
5
6
Üçüncü basamakta
anti-MRSA alması
için geçen süre (gün)
6
17
5
15
6
8
MRSA enfeksiyonuna yönelik retrospektif vaka analizi
*FEN febril nötropeni; FOU odağı bilinmeyen ateş
** Uygunsuz birinci basamak tedavi: MRSA’ya yönelik tedavi verilmesi gerekirken, MRSA’yı kapsamayan ajan
verilenler
Ammerlaan H et al. ISCVID 2007
Etkili Bir Tedavi İçin
• Odak kontrol edilmeli
• İlaç etkili olmalı
– In vitro
– In vivo
• Dozu optimum verilmeli
• Söz konusu odağa iyi geçmeli
• Yan etkisi ‘kabul edilebilir’ olmalı
İlacın duyarlı olması yeterli mi?
MRSA Enfeksiyonlarında Erken Tedavi Önemli
• MRSA enfeksiyonu olan hastaların
– ¼ ilk 48 saat içinde uygun tedavi alıyor
– 48 saat sonra tedavi alanların sadece  % 40
uygun
Dancer SJ Jac 2008;61:246
Antibiyotiklerin göreceli bakteriostatik ve
bakterisidal aktiviteleri
Bakteriostatik
Bakterisidal
LIPOGLYCOPEPTIDE
TETRACYCLINE
Tigecycline
Telavancin
Dalbavancin
GLYCOPEPTIDE
OXAZOLIDINONE
β-LACTAMS
Daptomycin
QUINOLONES
Ceftobiprole
Moxifloxacin
Linezolid
LIPOPEPTIDE
Levofloxacin
OTHER
Azithromycin
OTHER
Teicoplanin
Co-amoxiclav
Ciprofloxacin
Minocycline
Doxycycline
Fusidic acid
AMINOGLYCOSIDE
Amoxicillin
Clindamycin
Amikacin
Cefazolin
Oxacillin
Nalidixic Ampicillin
acid
Cephaloridine
Flucloxacillin
Nafcillin
Methicillin
Vancomycin
Oxytetracycline
Mupirocin
Streptomycin
Penicillin
Rifampicin
Gentamicin
Bakterisidal aktivitenin önemi:
MSSA endokarditi hastalarında mortalite
Enfeksiyonla ilişkili mortalite %
100
β-Laktam (n=44)
Vankomisin (n=28)
P=0.08
80
66.7
60
P=0.02
P=0.005
39.3
40
27.3
20
0
40.7
P=0.04
26.3
13.9
11.4
6.1
Tümü
Sol taraflı yada Sağ taraflı tutulum
bilateral tutulum
Duke kriterlerine
göre kanıtlanmış IE
Lodise TP Jr et al. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:3731–3733
Özel durumlarda etkili mi?
• Kateter
• Yabancı cisim (protez vb.)
– Daha çok besin
– Daha az antibiyotik
– Daha az immünite
Stafilokoklarda biyofilmle ilişkili
enfeksiyonlar
• Endokardit
Kateter kontaminasyonu
– Doğal ve yapay
• Kateterle ilişkili bakteremi
• Kronik yara
– Diyabetik ayak ülserleri, bası
ülserleri ve bacaklarda
dolaşım yetersizliği ülserleri
• Cihazla ilişkili ortopedik
enfeksiyonlar
– Protez
– Osteomiyelit
• Göz enfeksiyonları
Dişeti hast.
Catheter
contamination
Protez kontaminasyonu
Implant
contamination
Hall-Stoodley L et al. Nat Rev Microbiol 2004;2:95–108
Biyofilm İçindeki Bakteriye Etki
• Etkili
– Daptomisin
– Minosiklin
– Tigesiklin
• Etkisi yok veya az
– Linezolid
– Vankomisin
– Oksasilin
Artan MİK değerleri
Vankomisin MİK’inde zaman
içerisindeki yükselmeler-(MIC Creep)
Tek bir ABD üçüncü basamak merkezinde ölçülen MRSA izolatları
80
Duyarlılık kırılma noktası
2001
2003
2005
70
İzolatlar (%)
60
50
40
30
20
10
0
0.125
0.19
0.25
0.38
0.5
0.7
1.0
1.5
Vankomisin MİK (µg/ml)
Etest ile ölçülen MİK’ler
Steinkraus G et al. J AntiMİKrobial Chemother 2007;60:788–794
2.0
3.0
4.0
EUCAST/BSAC definitions of vancomycin
susceptibility for S. aureus
MIC breakpoint, μg/ml
Vancomycin
Susceptible
Resistant
≤2
>2
1. S. aureus with vancomycin MIC values of 2 μg/ml are on the border
of the wild-type MIC distribution, and there may be an impaired
clinical response
– The I/R breakpoint was reduced to 2 μg/ml (from 4 μg/ml) to
avoid reporting ‘GISA’ isolates as intermediate, because serious
infections with ‘GISA’ isolates are not treatable with increased
doses of vancomycin
– MICs are method dependent and should be delivered by broth
microdilution (reference ISO 20776)
EUCAST. http://www.srga.org/eucastwt/mictab/MICglycopeptides_v2.html [accessed Mar 2010]
CONSENSUS GUIDELINES:
IDSA, ASHP,SIDP
• Ciddi hastalarda Vankomisin dozu;
•
Yükleme dozu: 25-30 mg/kg (1-2h
infüzyon)
•
Sonraki dozlar: 15-20 mg/kg/8-12h
• Günlük total doz; 2 gr
Hedef: AUC/MIC>400
Sadece MIC 1μg/ml ile mümkün
Copyright Infectious Diseases Society of America (IDSA)
Rybak M et al. Am J Health-Syst Pharm. 2009; 66:82-98
Yüksek Vankomisin Dozlarında Artan
Nefrotoksisite
50
45
40
Nefrotoksisite (%)
35
31
30
25
20
15
10
10
5
0
P=0.04
< 15 mg/L
> 15 mg/L
Vadi düzeyi
Hermsen et al. Expert Opin. Drug Saf. (2010) 9(1):9-14
MİK yükselmesi Türkiye’de sorun
mudur?
80
MSSA
n=112 (%)
MRSA
n=180 (%)
MİK ≤ 1
mg/L
86 (%77)
108 (%60)
MİK= 1,5
mg/L
17 (%15)
57 (%32)
MİK = 2
mg/L
9 (%8)
15 (%8)
MRSA
70
60
50
40
69
30
57
20
10
0
15
1
0,38
0,5
23
0,75
15
1
1,50
2
%23
10 merkezden izole edilen 292 S. aureus MİK dağılımı, 2006-2007
verileri
Tigen-Tükenmez E, 9. FEN Simpozyumu, P34
%40
Yükselen Glikopeptid MİK Değerleri ve
Tedaviye Yansıması
Sakoulas G. et al J. Clin. Microbio.l. 2004;42:2398-402
50
50
45
45
40
35
35
30
25
24
20
15
10
5
0
n=33
n=17
≤0.5
2.0
Ortalama hastaneye yatış
harcaması (bin $)
Hastane içi mortalite (%)
Yüksek vankomisin MİK’i nedeniyle daha fazla hastane
içi mortalite ve hastane harcaması
40
35
30
MRSA bakteriyemisi olan hemodiyaliz hastaları
Maclayton DO et al. Clin Ther 2006;28:1208–1216
26,792
25
20
15
10
5
0
Vankomisin MİK (µg/ml)
47,624
n=33
n=17
≤0.5
2.0
Vankomisin MİK (µg/ml)
SONUÇ;
MRSA ve Vankomisin Tedavisinin Başarısızlık Nedenleri
• Yetersiz doz
– Vankomisin dozu, obesler dahil hastanın vücut ağırlığına göre
hesaplanmalı
• Zayıf doku konsantrasyonu
– inflamasyondan etkilenir
• Yavaş bakterisidal aktivite ve bakteriyel inokulum
• Vankomisin duyarlılığında azalma
– VISA
– hVISA
– MIK kayması “MIC creep”
Corey GR CID 2009;48:(Suppl 4): S254
Tedavisi Zor Gram pozitif İnfeksiyonlar
• Ciddi seyirli hastalar
– Ciddi sepsis ve septik şok
– Nötropeni
• Ciddi infeksiyonlar
– Bakteremi
– Infektif endokardit
• Zor infeksiyonlar
– Osteomiyelit
Gram pozitif Enfeksiyonlarda Tedavi
Önerileri
• Bakteri yükünü azaltın
– Yabancı cismi/enfekte materyali uzaklaştırın
– Apseyi drene edin
• Dozları, yüksek lokal konsantrasyonları
sağlayacak şekilde ayarlayın
• Biyofilmdeki bakteriye etkinliği gözetin
• Ciddi enfeksiyonlarda bakterisidal ilaç seçin
MRSA Tedavisinde Vankomisine Alternatif
İlaçlar
• Daptomisin
– Konsantrasyona bağımlı
öldürme
– Bakterisidal
– Günde tek doz
• Seftarolin/Seftobiprol
– Bakterisidal
– Günde 2-3 kez
• Linezolid
– Bakteriyostatik
– Günde iki kez
• Televansin
– Konsantrasyona bağımlı öldürme
– Bakterisidal
– Günde tek doz
• Teikoplanin
– Bakterisidal
– Günde tek doz
• Dalbavansin
– Bakterisidal
– Günde tek doz
• Tedizolid
– Bakteriyostatik
– Günde tek doz
• Oritavansin
– Konsantrasyona bağımlı
öldürme
– Bakterisidal
– Günde tek doz
Daptomisin
 Siklik lipopeptid sınıfının ilk üyesi
 Streptomyces roseosporus’dan izole edilen bir
fermentasyon ürünü (1980)
 1991’de iki dozla iskelet kaslarına olan
yan etkisi
 Çalışmalar durduruldu
 2003 ABD’de tek doz olarak onaylandı
Avrupa’da 2006’da tedavi onayı
Türkiye’de 9 Ağustos 2010’da
1.
Daptomisin Kısa Ürün Bilgisi
2.
Kern M. Int J Clin Pract 2006;60:370–378
1.
Daptomisin: Etki Mekanizması
 Lizise neden olmadan bakteriyel plazma membran fonksiyonunu
bozarak gram-pozitif bakterileri öldüren yeni bir etki mekanizmasına
sahip
 Kalsiyuma bağlanarak gram-pozitif bakterilerin sitoplazmik hücre
membranına girer1
 Membranda potasyum kanalı oluşumu
 Hücre membranını hızla
depolarize eder2
 potasyum iyonlarının hücre
dışına akışı
 depolarizasyon, DNA, RNA ve
protein sentezi inhibisyonuna
neden olur
 Bu durum lizis olmadan hücre
ölümüyle sonuçlanır
Membran
Depolarizasyonu
Canepari P et al. Antimicrob Agents Chemother
1990;34:1220–1226
2.
Steenbergen JN et al. J Antimicrob Chemother
2005;55:283–288
Daptomisinin etki spektrumu
Stafilokoklar
Streptokoklar
Enterokoklar
Diğerleri
Staphylococcus
aureus
Beta-hemolitik
streptokoklar
Enterococcus faecalis
Bacillus spp.
•Vankomisine duyarlı
Corynebacterium spp.
•Metisiline duyarlı
•Streptococcus pyogenes
•Vankomisine dirençli
Listeria spp.
•Metisiline dirençli
•Streptococcus agalactiae
Enterococcus faecium
Koagülaz negatif
stafilokoklar
•Streptococcus
dysagalactiae equisimilis
•Vankomisine duyarlı
Clostridium
perfiringens
Clostridium difficile
•Staphylococcus
epidermidis (Metisiline
duyarlı, Metisiline dirençli)
Viridans streptokoklar
•Vankomisine dirençli
Enterococcus spp.
Eubacterium spp.
•Staphylococcus
haemolyticus (Metisiline
duyarlı, Metisiline dirençli)
•Staphylococcus
saprophyticus
•Penisiline duyarlı
Propionibacterium
acnes
•Penisiline dirençli
Streptococcus
pneumonia*
Finegoldia magna
•Penisiline duyarlı
•Penisiline dirençli
Streptococcus bovis
Gram negatif ve kanıtlanmış
anaerobik etkinlik yok
1.
Pfaller MA, Sader HS, Jones RN. Diagn Microbiol Infect Dis 2007;57:459–465
MRSA Suşlarında
DaptomisinTürkiye Sonuçları 2009
•
MİK 90
MİK 50
Dağılım
Daptomisin
1,0
0,50
0,064-1,5
Vankomisin
2,0
2,0
0,75-4,0
Teikoplanin
8,0
4,0
0,125-16
Linezolid
2,0
1,0
0,50-4,0
Toplam izolat sayısı: 260
(Dokuz Eylül Üniversitesi, Erciyes Üniversitesi, Hacettepe Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Karadeniz Teknik Üniversitesi,
Marmara Üniversitesi, Selçuk Üniversitesi)
İn vitro konsantrasyona bağlı hızlı bakterisidal etki
Daptomisinin in vitro olarak vankomisin ve linezolide karşı hızlı
bakterisidal etkinliği (vejetasyon modeli)
12
Üreme kontrolü
Linezolid
Vankomisin
Daptomisin
11
Log10 CFU/g
10
9
8
7
6
5
Linezolid bakteriyostatik,
Vankomisin yavaş etkili
4
72 saatte yetersiz bakterisidal etki
3
2
1
0
8
16
24
32
40
Süre (saat)
48
56
64
72
Yüksek inokulumlu
MRSA kullanılmıştır
24 h.de MSSA ve MRSA suşlarının %99.9’unu öldürüyor
72 h devam eden bakterisidal etki
LaPlante KL & Rybak MJ. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:4665–4672
Ortalama hücre sağkalımı
Daptomisinin biyofilm etkinliği
MRSA biyofilmlerine in vitro maruziyetin ardından biyofilm
ile ilişkili hücre sağkalımı
100%
80%
60%
%45
%43
40%
%19
20%
%4
0%
1.
Smith et al, International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 374–378
Daptomisin klinik farmakoloji
 ~8 saatlik yarılanma ömrü günde tek doz kullanım kolaylağı sağlar1
 Daptomisinin sistemik klirensi öncelikle böbrek atılımı yoluyla olur1
 PK/PD çalışmaları kDYDE için günde bir kez 4 mg/kg ve SAB/EE
için günde bir kez 6 mg/kg’lık dozu desteklemektedir1
 %90–93’ü plazma proteinlerine zayıf ve geri dönüşümlü olarak
bağlanır1
 Plazmada metaboliti yoktur1
 Yaş, cinsiyet, obezite ya da karaciğer bozukluğuna göre doz
ayarlaması gerekli değildir1
 Kreatinin klirensi 30 ml/dak olan hastalar için doz ayarlaması
yapılması gerekli değildir1
 Sitokrom P450 (CYP450) enzim sistemi ile etkileşim gözlenmemiştir1
1.Cubicin Kısa Ürün Bilgisi
Daptomisin doku penetrasyonu
Steenbergen JN. et al. J Antimicrob Chemother 2005;55:283-288
Daptomisin kombine kullanım
• Daptomisin etki mekanizması sayesinde diğer
antibiyotiklerle kombine kullanılabilmektedir
• Diğer antibiyotiklerle kombine kullanımda herhangi bir
antagonistik etkiye rastlanmamıştır.
• Daptomisin bazı antibiyotiklerle kombine kullanımda
sinerjistik etki gösterir. Bu antibiyotikler:
– Beta-laktamlar
– MRSA ve VRE’ye karşı gentamisin,
– VRE ve Enterococcus faecium’a karşı rifampisin
Niçin Daptomisin?
1. VISA ve hVISA’ya etkili
2. Hızlı bakterisidal
3. PVL toksin inhibisyonu
4. Slime formasyonunun inhibisyonu
Daptomisin Endikasyonları
Endikasyon
Doz
Uygulama
KDYDİ
Cerrahi alan infeksiyonları
Diyabetik ayak infeksiyonları
4 mg/kg*
Kemik-eklem infeksiyonları
S. aureus’a bağlı sağ kalp
endokarditi
6 mg/kg*
Günde tek doz 30 dk.lık
İV infüzyon veya 2
dk.lık İV enjeksiyon
S.aureus bakteremisi
Kateter ilişkili bakteremiler
6 mg/kg*
Febril nötropenik hastalar
*For dosing intervals in patients with renal impairment, please refer to the Summary of Product Characteristics1
Novartis Europharm Ltd. Cubicin® (daptomycin) Summary of Product Characteristics. 2009
Yüksek doz Daptomisin
• Rasyonel kullanım
– Artmış etkinlik
– Direnci önlemek
• Kullanım durumları
– Yüksek bakteriyel yük
– Kapak vejetasyonları, abseler gibi lokal
antibiyotik konsantrasyonunun zor sağlandığı
enfeksiyon odakları
– Ciddi sepsis hastaları
Bakteriyemi / İnfektif Endokardit
tedavisinde Daptomisin
Vankomisin MIC >1 mcg/mL olan MRSA
Bakteremisinde Erken Daptomisin Kullanımı
Retrospektif olarak 170 hasta vanko vs dapto olarak eşlenmiş
Daptomisin grubunda her hasta önceden <72 saat vankomisin almış
p<0.001
p=0.001
p=0.047
Murray KP, et al. Clin Infect Dis 2013; February 28
Hastalar (%)
Bakteriyemide daptomisin etkinlik:
EU-CORE sonuçları
Klinik başarı kür veya iyileşme olarak tanımlandı; Klinik başarı: kateter ilişkili bakteriyemi %59 kür
ve %17 iyileşme, diğer bakteriyemi %49 kür ve %24 iyileşme
Gonzalez-Ruiz A et al. ECCMID 2010, Abstract P-1228
Sepsisli Hastaların Tedavisinde Daptomisin ile
Yüksek Başarı Oranları EU-CORE sonuçları
Dohmen P Results from the European Cubicin® Outcomes Registry and Experience (EU-CORE): High success rates with
daptomycin in the treatment of patients with sepsis ECCMID 2012 P 1844
MRSA Bakteremisi: IDSA
Kılavuzu
• Komplike bakteremide Daptomisin 8-10
mg/kg/gün
• Vankomisine cevap vermeyen vakalarda
ve kalıcı MRSA bakteremisinde
– Daptomisin 10 mg/kg/gün
•
•
•
•
Gentamisin
Linezolid
TM-SMX
Beta-laktam ile kombine edilerek kullanılabilir
Sol kapak infektif endokarditte
yüksek doz Daptomisin
• Uluslararası Endokardit Konsensusu
– 2008-2010 kohort çalışması
– S.aureus, CoNS ve E.faecalis’ın etken olduğu
endokardit vakaları
• 29’u daptomisin, 149’u standart tedavi
– Ortalama daptomisin dozu 9.2 mg/kg/gün
– Mortalite oranları benzer
– MRSA bakteremisinin temizlenme zamanı
daptomisinde 1 gün, standart tedavide 5 gün(p<.01)
– Yüksek doz daptomisinde yan etki insidansında artış
görülmedi
Febril Nötropenik Hastalarda
Daptomisin
Nötropenik hastalarda empirik
antibiyotik rejimleri
• Gram pozitif infeksiyonlar
– (KoNS, MRSA/MSSA, streptokok)
• Gram pozitif ajan eklenebilir
– MDR gram pozitiflere etkili
– Biyofilm aktivitesi ve bakterisidal
– Güvenli ve kolay kullanım
İmmunsupresse hastalarda etkinlik: EU-CORE 2006
Daptomisin ile ağır immunsupresyonlu hastalarda gelişen gram
pozitif enfeksiyonlarda klinik başarı oranları
100
93
Enfeksiyon Tipi
85
Klinik başarı (%)
90
(n=72)
(n=34)
(n=28)
nötrofil/mm3
Rolston KV, Clin Adv Hematol Oncol. 2010 Apr;8(4):249-56, 90..
(n=10)
Yüzde
Kateter ilişkili
bakteriyemi
53
Diğer bakteriyemiler
24
DYDE
13
Üriner sistem /
piyelonefrit
10
Osteomiyelit
3
Tanımlanamamış
7
Nötropenik Hastalarda Etkinlik:
EU-CORE 2006-2010
Daptomisin nötropenik hastalarda etkinlik sonuçları
Klinik başarı (%)
100
76
80
79
74
58
Genel
(n=259)
Galloway et al.ECCMID 2011
Kateter ilişkili Kateter ilişkili
bakteriyemi
olmayan
(n=77)
bakteriyemi
(n=31)
DYDE
(n=61)
Endokardit
(n=9)
Osteomiyelit
(n=5)
IDSA 2010 Febril Nötropeni Kılavuzu
Daptomisinin MRSA ve VRE riskinde erken dönemde
tedaviye eklenmesi önerilmektedir.
Freifeld et al CID 2011:52
kDYDE’ da Daptomisin etkisi
Daptomisin ile kDYDE tedavisinde yüksek klinik başarı
Komparatör: Vankomisin ya da teikoplanin
Gollnick H et al. ECCMID 2010
Diyabetik ayak enfeksiyonlarında Daptomisin
Kemik eklem enfeksiyonlarında Daptomisin
Diyabetik ayak enfeksiyonlarında Daptomisin: EUCORE 2005-2006
Daptomisin hem osteomiyelitin eşlik ettiği hem etmediği diyabetik ayak enfeksiyonları
tedavisinde yüksek etkinlik gösterir.
Johnson K et al. J wound Care.2009 Sep; 18(9):396-400
Diyabetik ayak enfeksiyonlarında Daptomisin:
EU-CORE verileri 2006-2010
Daptomisin subkutan dokulara iyi penetre olarak diyabetik ayak ülseri /
enfeksiyonu olan hastalarda yüksek klinik başarı sağlar.
Cogo A et al. High clinical success rates with daptomycin in the treatment of diabetic ulcer or diabetic foot infections: results from the European
Cubicin® Outcomes Registry and Experience (EU-CORESM), 17-20 Eylül 2011, 51st ICAAC, Chicago, IL, ABD. L1-1492.
Osteomiyelit: Yüksek doz Daptomisin
gerekçeleri
•
•
•
•
•
Derin yerleşimli infeksiyon
Uzamış tedavi ihtiyacı
Protez varlığı
Biyofilm ilişkisi
Vasküler yetersizlik
– Diyabetik ayak infeksiyonları
IDSA 2012 Diyabetik Ayak Kılavuzu
Clin Infect Dis 2012;54
Cerrahi alan enfeksiyonlarında
daptomisin
Daptomisin ile cerrahi alan
enfeksiyonlarında başarı:
EU-CORE 2007
Dirençli patojenler de dahil Gram-pozitif bakteriler ile gelişen cerrahi alan
enfeksiyonlarının tedavisinde Daptomisin ile yüksek başarı sağlanmıştır.
Chamberlian et al. Surgery 2009 Aug;145(2):316-24
Daptomisin ile cerrahi alan
enfeksiyonlarında başarı:
EU-CORE 2007
Daptomisin ile cerradi alan enfeksiyonlarının tedavisinde % 91 tedavi
başarısı gözlenmiştir.
Chamberlian RS. et al. Surgery 2009 Aug;146(2):316-24
Güvenlilik: CPK yükselmesinde yönetim
 Daptomisin tedavisi sırasında CPK yükselmesi durumunda;
 Miyopati gelişme riski yüksek olan hastalarda CPK ölçümü
haftada 1’den daha sık yapılmalıdır.
 Daptomisin tedavisi aşağıdakidurumlarda kesilmelidir:
 1000U/L’nin üzerinde CPK artışı ile birlikte açıklanamayan
kas semptomları
 Herhangi bir semptom bildirilmeksizin 2000U/L’nin
(≥10XNÜS) üzerinde belirgin CPK artışı
Cubicin Kısa Ürün Bilgisi
Pozoloji
Renal Yetmezlikte doz ayarlaması
 Aynı doz ayarlaması hemodiyaliz ya da sürekli ayaktan periton diyalizi
(CAPD) alan hastalar için de geçerlidir.
 Mümükünse diyaliz günlerinde diyaliz tamamlandıktan sonra
uygulanmalıdır.
Cubicin Kısa Ürün Bilgisi
Özet
• Doğru seçilecek antibiyotik hastanın
iyileşmesine doğrudan etkili
• Zor tedavi edilecek seçilmiş hastalarda
daptomisin yüksek dozda etkili ve
güvenilirdir
Teşekkürlerimle..
Download