Charcot-Marie-Tooth hastalığı (CMT )

CHARCOT-MARIE-TOOTH HASTALIĞI
CMT nasıl bir hastalıktır?
Charcot-Marie-Tooth hastalığı (CMT) en sık görülen kalıtımsal nörolojik bir bozukluk
olup, Amerika BirleĢik Devletlerinde sıklığı 2500 kiĢide bir görülmektedir. Üç doktor
tarafından tanımlandığı için bu adı almıĢtır: Ġlk tanımlayan doktor 1886 yılında Profesör JeanMartin Charcot ve öğrencisi Dr. Pierre Marie Paris’te; Henry Tooth Ġngiltere’de bu hastalığı
tanımladılar.
Diğer adları: Herediter motor ve duysal nöropati veya peroneal müsküler atrofidir.
Bu hastalıkta ilk olarak ayağı yukarı doğru kaldırmayı sağlayan ve baldırın ön kısmından
aĢağı inen peroneal kas etkilenir. ZayıflamıĢ peroneal kas dağınık yürümeye, düĢük ayak ise
takılıp düĢmeye neden olduğundan parmak uçları kurtuluncaya kadar hasta bacağını kaldırma
gereğini hisseder, yere koyduğunda ise ayak bir tarafa eğilir.
CMT kalıtsaldır, hem hareket ve hem de duyu sinirlerini etkileyebilir. Çoraplarının üzerinden
bacak veya ayaklarıyla hissedemeyen, ayak bilek ve parmaklarını oynatamayan ve hatta
dizden alt tarafını hiç hareket ettiremediği gibi hiçbir Ģey hissetmeyen hastalar vardır. En çok
görülen de hareket kaybıdır.
CMT hastalığının belirtileri nelerdir?
Nöropati hem motor hem de duysal sinirleri etkiler. Tipik bulgusu ayak ve alt bacak kaslarının
kuvvetsizliğidir. Bu durum düĢük ayak veya yüksek adımla yürüme, tökezleme ve düĢmedir.
Ayakta Ģekil bozukluğu oluĢabilir: ayak kavsi yükselir, çekiç parmak oluĢur. Daha sonraki
dönemlerde ellerde de kas incelmeleri(atrofi) oluĢabilir, ince motor beceri kaybı olabilir.
Hastalığın baĢlangıcı genellikler ergenlikte veya erken eriĢkin yaĢta baĢlayabilir. Belirtilerin
Ģiddeti hastadan hastaya değiĢir, aile bireyleri içinde de farklılık gösterebilir. Belirtiler yavaĢ
ilerler. Hafif veya orta düzeyde ağrı Ģikayeti olabilir. Bazı hastalar yürümede zorluk çekebilir
ve ayak veya bacak için cihaza ihtiyaç duyar. Nadiren solunum kaslarını etkileyebilir. Hayatı
tehdit eden bir hastalık değildir, hastalığın pek çok formunda yaĢam süresini etkileyen bir
ayaklar çok normal bir görüntü de verebilir.
Kollardaki belirtiler, parmaklar, el ve bilekte ona bağlı olarak kavramada zayıflık, kas
zayıflamasına bağlı olarak baĢ parmak hareketlerinin azalması, el ve bilekte duyu ve hareket
kaybı Ģeklindedir. Ġnsanlar çoğu zaman dikkatsiz ve savruk zanneder çünkü ellerinden bir
Ģeyleri düĢürürler veya düğme, para ve toplu iğne gibi eĢyayı yerden toplayamazlar. Normal
bir görünümde olmasına rağmen CMT elleri etkiler ve zayıflatır.
Ayak kaslarının zayıflamasından denge her zaman için etkilenir ve yürüme anında hız
değiĢtirmeyi veya aniden durmayı kompanse edemez. CMT li bir hasta için ayakta sabit
durmak çok zordur bunu sağlamak için bir Ģeye dokunmak tutunmak ihtiyacını hisseder.
Reflekslerin zayıflığı veya yokluğu yanında Ģüphesiz ailenin hikayesini bilmesi hekime CMT
teĢhisi koymada çok yardımcı olur.
1
Her CMT hastası için bir tecrübe olarak görünen yorgunluk, bitkinlik en önemli
semptomlardan biridir.
Hastalığın farklı tipleri tanımlanmıştır.
CMT hastalığının birçok farklı tipi tanımlanmıĢtır:CMT1, CMT2, CMT3, CMT4, ve CMTX.
CMT1 tipinde sinir kılıfı (myelin örtüsü) etkilenmiĢtir. CMRT1 kendi içinde üç tipi vardır:
CMT1A otosomal dominant bir hastalıktır, 17. kromozomun gen duplikasyonu( çiftleĢmesi)
sonucunda periferik myelin protein-22’de (PMP-22) bozukluk olur. Bu protein sinir kılıfının
önemli bir öğesidir. Bu hastalarda ergenlik baĢlangıcında bacaklarda kas kuvveti azalır, daha
sonra duyu azalması ve ellerde zaaf geliĢir.
CMT1B yine otosomal dominant geçiĢli olup, myelin protein sıfırdaki (PS) mutasyon(gende
oluĢan değiĢiklik) sonucudur. Bu mutasyonlar fark nokta Ģeklinde mutasyonlar olup, bu güne
kadar bilim adamları PS proteininde 30 farklı nokta mutasyonu tespit etmiĢlerdir.
CMT2 periferik sinirin hücresindeki (akson) bozukluktur. Bir çok alt grubu tanımlanmıĢtır.
Alt gruplar A-L harfleriyle belirtilmiĢtir. her biri farklı kalıtımsal geçiĢle geçer, genin farklı
bölgelerindeki bozukluklara bağlı geliĢir.
CMT3 veya Dejerine-Sottas hastalığı bebeklikte baĢlayan ağır seyirli bir demyelinizan
nöropatidir. Bebeklerde ciddi kas atrofisi, zaaf ve duyu problemleri oluĢur. Nadir görülür, PS
geninde veya PMP-22 genindeki nokta mutasyonu ile meydana gelir.
CMT4 otosomal resesif geçiĢli demyelinizan motor ve duysal nöropatilerdir. Pek çok alt
grubu tanımlanmıĢtır. Her alt gruptaki nöropatinin farklı bir genetik mutasyona bağlı olarak
meydana gelmektedir. Farklı etnik gruplarda değiĢik belirtiler oluĢur. CMT4 hastalarında
genellikle çocuklukta belirtiler baĢlar ve ergenlik çağına geldiklerinde yürüme becerilerini
kaybedebilirler. CMT4 hastalığına bağlı gen anomalileri henüz belirlenmemiĢtir.
CMTX hastalığı X kromozomuna bağlı geçiĢ gösteren ve konneksin-32 genindeki nokta
mutasyonu ile oluĢur. Konneksin-32 sinirin aksonunu saran hücreler olan Schwann hücrelerini
belirleyen bir gendir.
CMT tanısı nasıl konur?
CMT, en kesin Ģekilde EMG (elektromyogram) uygulanarak teĢhis edilir. EMG kasların
fonksiyonlarını ölçüp, sinir hücrelerinin uyarı taĢıma hızını test ve sinirlerin uyarıları
gönderme ve alma yeteneklerini tespit eden bir cihazdır.
CMT ye bağlı yakınmalar nedeniyle hekime baĢvurulduğunda genellikle bir nörologa
gidilmesi önerilir. Yaygın Ģikayetler, çorap veya eldiven Ģeklinde el ve ayaklarda duyu kaybı,
yürürken sıkça tökezleme, bilek burkulması ve denge kaybıdır. Çok dikkatli biçimde hasta ve
ailenin bu yakınmalarla ilgili öyküsü alınır. Ailede benzer semptomları taĢıyan kiĢiler varsa
onlar da görülebilir. Sonra hasta dikkatle muayene edilir, yürüyüĢü, ayak kemer yüksekliği ile
el ve ayaklardaki diğer Ģekil bozuklukları incelenir, kol ve bacaklarda incelme olup olmadığı
2
ölçülür. Keskin nesnelere karĢı duyu kapasitesini anlamak için küçük bir toplu iğne ile
bacaklardaki deri üzerinde çizik atılır. YumuĢak nesnelere olan duyu yeteneğini saptamak için
de bir parça pamuk veya yün kullanılır. Diyapazonla bilek, dirsek, diz, ayak bileği gibi
kemiklerdeki titreĢim iletimi gözlenir. Refleks çekici ile ayaklardaki plantar veya Babinski,
ayak bileğindeki aĢil, dizdeki patellar,el bileğindeki brachiodorsal, dirsekteki biseps
refleksleri test edilir. Karın derisi üzerinde hızla hareket ettirilen bir cisim yardımıyla
abdominal refleks testi yapılır.
Bütün bunlar reflekslerin normal olup olmadığını saptamak için yapılır. Plantar testinde
sağlıklı kiĢilerde parmaklar içe doğru kıvrılır. Ancak beyin veya omurilikte bir tutulum varsa
test sonucu negatiftir. O itibarla hastalığın beyine ulaĢıp ulaĢmadığını anlamada bu refleks
sonucu CMT tanısı için önemlidir.
TĠP I CMT de ayak bileği, diz, el bileği ve dirsek refleksleri genellikle yoktur. TĠP II CMT de
ise bu refleksler bazen yavaĢ olmakla beraber çoğunlukla mevcut değildir. Hastanın gözleri
kapalıyken el ve ayak parmaklarını oynatıp hastadan parmağının hangi yöne doğru
oynatıldığının bilmesi istenir. Bu testle, göz teması olmaksızın vücut organlarının nerede
olduğunu ve hareket yönünü anlama yeteneği saptanır. Duyularla ilgili baĢka bir test Ģöyle
yapılır, ayakta ayaklar bitiĢik ve gözler kapalı durumdayken, gözlerin açık olması haline göre
hasta daha fazla sallanıyorsa, Romberg belirtisi pozitiftir yani hasta, gözleri kapalıyken vücut
ekstremitelerinin nerede olduğunu anlamada güçlük çekiyor denge sorunları yaĢıyor demektir.
Fiziksel muayene tamamlanınca EMG çekilmesi istenir. Bu testte 2 bölüm vardır. Ġlki, çeĢitli
sinirlerin kaslara mesaj iletme yeteneği, iletim hızı ve hangi mesajları iletebildiğini test eder.
Bu iĢlemde tıpkı kalp elektrosunda olduğu gibi kas boyunca özel noktalara konan
elektrodlarla küçük elektriksel Ģoklar uygulanarak hangi elektriksel Ģokun hangi hızla hangi
hızla kasa ulaĢıp kasta kasılmaya yol açtığı ölçülür. Bu test hem motor hem duyu sinirlerine
uygulanır. TĠP I CMT de elektriksel iletim hızı yavaĢlamıĢtır. TIP II CMT de ise sinir iletimi
genelde normal veya kısmen azalmıĢtır. ġayet kaslardan kaynaklanan bir rahatsızlık varsa,
sinir iletimi normal düzeyde kalır.
Testin ikinci bölümü kasların sinirler tarafından uygulanan elektriksel impulslara cevap verme
yeteneğini ortaya koyar. Akupunkturda kullanılanlara benzer çok ince iğneler adale içine
yerleĢtirilerek kasın aktivitesi osiloskopla kaydedilir, kas aktivitesi, kasın normal veya
anormal aktivite taĢıdığını gösteren bir dalga formu üretir. Bu testin sonucu kasın durumunu
ortaya koyar böylece hastalığın adaleden mi yoksa sinirden mi kaynaklandığı ve vücudun
nerelerini tuttuğu anlaĢılır. Aynı zamanda hekim de adale, beyin veya omurilik hastalığı
taĢıdığınız konusunda bir karara varır.
EMG den sonra özellikle ailede hastalıkla ilgili öykü yoksa kan ve idrar testleri yapılır.
Diabet, B12 yetmezliği, ağır metal zehirlenmesi, beslenme yetersizliği, alkolizm gibi tedavisi
mümkün diğer sorunları elimine ettiği için bu testler CMT tanısında çok yardımcıdır. Çünkü
CMT yi taklit eden çok sayıda hastalık vardır ve doğru CMT tanısı için bunların ekarte
edilmesi gerekir.
Hekimin isteyebileceği baĢka bir inceleme de kas ve sinir biyopsisidir. Mikroskop altında
incelenmek üzere çok küçük bir parça adale ve hasta sinir alınarak doğru ve kesin tanıya
varılır. Ancak bu test her zaman önerilmez çünkü CMT ye bağlı olarak biyopsi alanının
iyileĢmesi uzun zaman almakta ve hasta acı çekmektedir. ġayet EMG de kesin
demiyelinizasyon belirtisi bulunmamıĢsa veya felç Ģüphesi ya da aile öyküsüne göre
3
hastalığın genetik olarak x kromozomu ile aktarıldığı yolunda kanıtlar varsa DNA testi
yapılır.
Halen kullanılan DNA testi sadece TIP I A CMT , HNNP, X-KROMOZOMUNA BAĞLI
CMT tanısında kullanılmaktadır. CMT TIP I B yi ortaya koyabilecek kan testi çalıĢmaları
deneysel aĢamadadır. O nedenle DNA testleri CMT nin tüm tiplerinin tanısında henüz yararlı
olamamaktadır. Hastalığın bilinen karakteristik özelliklerini ortaya koyan bütün bu bilgiler
birleĢtirilerek CMT tanısına varılır. Semptomların derecesi ve aile öyküsüne bağlı olarak tüm
testler tamamlanmadan da hastalığın CMT olup olmadığını söylemek mümkündür.
CMT Tedavisi
CMT hastalığının tedavisinde amacımız zayıflayan kasların gücünü korumak, eklem ve
kemiklerde Ģekil bozukluğunu önlemek veya azaltmak ve genel vücut kondisyonunu
sağlamaktır.
4