İli: Eczanenin Adı Ve Adresi: Reçete Seri Hastanın No Adı Soyadı Hasta TC No Teşhis KAN ÜRÜNÜ REÇETE FORMU (Human Albumin,Immunglobulin) Reçete Tarih Dr.Adı Soyadı Eczanenin ve Protokol Diploma No Verdiği İlaç ve No Miktarı Ait Olduğu Ay: Ürün Seri No Fiyatı