Bağışıklamada Yenilikler - Pratisyen Hekimlik Derneği

1
AŞILAMADA/BAĞIŞIKLAMADA
GELİŞMELER
Doç. Dr. Günay SAKA
14. Pratisyen hekimlik kongresi
31.10.2009 - Kemer
2
Sunum planı



Bağışıklamanın halk sağlığı açısından önemi
Aşıların tarihçesi – tarihsel gelişmeler
Aşılama/Bağışıklamada yenilikler


Aşı uygulama yöntemlerinde gelişmeler
Aşı üretim yöntemlerinde gelişmeler


Yeni aşılar







HPV
H1N1
Bilinen aşıların yeni teknolojiyle yeniden üretimi
Aşı kombinasyonlarında gelişmeler
Aşı programlarında yenilikler
Diğer aşı çalışmaları (non enfeksiyöz aşılar)


Reverse vaccinology
Tedavi edici aşılar, kanser aşıları...
DSÖ aşı programları
Ulusal programa yeni aşı eklenmesi
3
Önemi
4
Önemi

Bağışıklama yaşamı tehdit eden enfeksiyon
hastalıklarının kontrol ve eliminasyonunu sağlar
Her yıl 2 milyondan fazla ölümün önlenmesi
Çocuklarda her yıl 750 bin sakatlığın önlenmesi
Maliyet – etkin sağlık yatırımlarının en önemlilerinden
biri
…

Major yaşam stili değişikliği gerektirmez




5


Dünyada her yıl beş yaş altında 10 milyon
çocuk ölmektedir. Bu ölümlerin ¼’ü aşıyla
önlenebilir hastalıklar nedeniyle olmaktadır.
Ortalama 1.3 milyon bebek ve küçük çocuk
pnömokokal hastalıklar ve rotavirusa bağlı
ishallerden ölmektedir. Bu ölümlerin büyük
çoğunluğu aşılamayla önlenebilir.
6
Çocuk ölümünün nedenleri
Diğer
15%
Perinatal
23%
ASYE (diğer)
6%
Konjenital
anom aliler
4%
ASYE (pnöm okok)
8%
HIV/AIDS
4%
ASYE (Hib)
4%
Tetanoz
2%
Sıtm a
11%
Boğm aca
3%
Kızam ık
5%
İshalli hst.
(rotavirus)
3%
Kaynak: GAVI fact sheet – Immunisation, Aug 2006
İshalli hst. (diğer)
12%
Aşısı olan hastalıklar (25%)
7
8
4
Vaka
Aşı oranı
Vaka sayısı (milyon)
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Aşılama oranı%
Aşılar hastalık ve ölüm hızlarını düşürdü
1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999
9
Yıl
9
WHO Regional Office for Europe
10
Aşılamanın çocuk ölümlerine etkisi
3,0
2,5
2,0
1,5
Önlenebilir ölümler; eğer
aşılama oranları %90’a
çıkarılabilir ve yeni aşılar
yaygın kullanılabilir ise
= %60-70
düzeyinde
azalma
1,0
0,5
2015’den önce önlenemez ölümler
0,0
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
20
15
Deaths per year(millions)
Mevcut performans ile önlenebilir
ölümler
11


Enfeksiyon hastalıkları tüm dünyada toplam
ölümlerin 1/3’ünden sorumludur ve her yıl 15
milyon kişinin ölümüne neden olmaktadır. Bu
ölenlerin 5 milyondan fazlası 5 yaş altı
çocuklardır.
Enfeksiyonlara bağlı hastalık ve ölümleri
azaltmanın en etkili yolu hassas populasyonların
aşılanmasıdır.
12


Yaklaşık 9 milyon 14 yaş altı çocuk her yıl enfeksiyon
hastalıkları nedeniyle ölmektedir. Bu ölümlerin en az
1/3’ü var olan aşıların geniş kapsamlı uygulanmasıyla
önlenebilirdi,
… diğer çocuklar ise ancak uygun yeni aşılar
geliştirilirse….
13
14
Aşı oranlarında düşme
Toplumsal
bağışıklığın azalması
Enfeksiyonların süregitmesi
15
Tarihçe – tarihsel
gelişme
16



Az miktarda çiçek virüsünün burundan inhalasyonu
veya deride küçük yaralardan verilmesi (variolation)
yoluyla hastalığa direnç oluşturulması 10-11. yüzyılda
Orta Asya’da başlamıştır.
Bu pratik Asya, Afrika nasal uygulama, Avrupa'da cilt
uygulamaları şeklinde yayılmıştır.
İngiltere’ye 1721 de uygulama girmiştir. 1798’da
Edward Jenner inekten başarılı variolasyon çalışmaları
yaptı.. ilk sistematik çaba!
17
Variolation
Çiçek enfeksiyonunu
önlemek için variola virusu
verilmesi
– 16. yy da – Hindistan
– 18. yy da – Çin, Türkiye
 Lady Montagu, Charles
Maitland, variolationu
İngiltere’ye götürdü.

18





1885 de Louis Pasteur ilk aşıyı (kuduz) geliştirdi.
Difteri ve tetanos toksoidleri 1900 lerin başında
kullanıldı.
BCG 1927’de,
Salk aşısı 1955’de,
kızamık ve kabakuak aşıları 1960’larda geliştirildi.
19
20
18. yüzyıl
1798 Çiçek Aşısı
1799
19. yüzyıl
1885 Kuduz Aşısı
1896 Tifo, Kolera Aşıları
1897 Veba Aşısı
1898
20. yüzyıl ilk yarı
1923 Difteri Aşısı
1926 Boğmaca Aşısı
1927 BCG Aşısı
1927 Tetanoz Aşısı
1935 Sarı Humma Aşısı
1936 İnfluenza Aşısı
1938 Riketsiya Aşısı
20. yüzyıl ikinci yarı
Canlı ve inaktif Polio
Kızamık , Kızamıkçık ,
Kabakulak
Kuduz
Japon Ensefaliti
Pnömokok
Meningokok
Hemophilus İnfluenza b
Hepatitis B, Hepatitis A
Asellüler Boğmaca
Su çiçeği
21. yüzyıl
Rotavirus
HPV
Enfluenza
21
21
Aşıların Başarıları




Çiçek – 1980’de eradike edildi
Polio – 1991’de batı yarıkürede elimine edildi
Kızamık – 2000’de ABD’de elimine edildi
Kızamıkçık – 2004’de ABD’de elimine edildi
22
Yenilikler,
gelişmeler…
23
Gelişmeler








Yeni uygulama şekilleri
Üretim yöntemlerinde değişmeler
Yeni aşılar
Eski aşıların yeni versiyonları
Kombine aşılar
Yeni adjuvanlar
Non enfeksiyöz aşılar
…..
24
Yeni aşı uygulama şekilleri
25
26
27
İğnesiz jet enjektör
28
29
İnhalasyon (toz)
30
Grip aşısı
31
Transcutaneus immunization
32


Epidermisteki Langerhans hücreleri aracılığıyla
olur. Aktive olmuş Langerhans hücreleri
inflamatuar sitokinler ve ko-stimulatör molekiller
üreterek B ve T lenfositlerde etkili olan kuvvetli
antijen spesifik yanıta neden olurlar.
Stratum penetrasyonu için hidrasyon, mekanik
olarak bütünlüğün bozulması veya ikisinin
birlikte uygulanması yapılabilir.
33
34
35
36
Mikro iğneler
37
Üretim yöntemlerinde gelişmeler:
38
Aşı çalışmaları Lisans Öncesi (10 Yıl)
Faz I
Faz II
Faz III
Faz IV
Belli sayıda hastada (toksisite)
Immunüjenite
Güvenlik
Yan etki
Placebo kontrollü/aylar – yıllar
Etkinlik
Yan etki (lokal – sistemik)
102 – 105 vaka
Diğer aşılarla etkinliği/yıllar
Uzun süreli etkinlik
Nadir yan etkiler
Güvenlik izlemi
Kontrollü epidemiyolojik çalışmalar
39
Aşılamada ikinci önemli gelişme Daniel Salmon ve
Theobald Smith tarafından inaktive organizmaların
immünizasyonda kullanılması ile olmuştur.
40
Sonraki yıllarda Enders, Robbins ve Weller hücre kültürlerinde
virusları çoğaltarak, immünizasyon tarihine önemli katkıda
bulunmuştur.
Bu yolla uygulamaya giren ikinci jenerasyon attenüe aşılar fiziksel
yolla zararsızlaştırılan kuduz ve şarbon aşılarından, reassortan aşılara
giden bir yelpazeyi oluştururlar (Şekil ).
Şekilde üst sıralarda yer alan aşılar hücre kültürü öncesi dönemde
geliştirilen aşıları, alt sıralardaki aşılar ise hücre kültürü yardımı ile
üretilen aşıları göstermektedir.
41
42


Moleküler genetik yöntemlerle elde edilen aşılar: En çok
kullanılanı genlerin E. coli, hayvan hücre kültürleri veya mantar
genomlarına entegre edilmesi yoluyla mikrobik proteinlerin
çoğaltılmasıdır. Örneğin hepatit B aşıları bu yolla üretilmektedir.
Replikasyon özelliği giderilmiş partiküllerle de yeni bir papilloma
virus aşısı geliştirilmiştir.
Genom kullanılarak elde dilen yeni aşılar








Rekombinan protein ürünleri
Replikasyonsuz partiküller veya psödopartiküller
Canlı rekombinanlar
Çıplak DNA plazmidleri
Alfa virus replikonları
Rekombinan vektörler
DNA ve vektör aşıları
“Reverse” genetik materyaller
43
Aşılama alanında önemli diğer bir gelişme de, vektörler,
replikonlar, DNA, lipopeptidler ve adjuvanlar ile hücresel
immüniteyi uyaran aşıların üretilmesidir.
Bu şekilde CMV’nin pp65 proteini conorypox vektörüne
bağlanmış ve elde edilen aşının CMV ile infekte hücrelerde
kuvvetli T-hücre bağımlı litik aktivite gösterdiği
gözlenmiştir.
Ayrıca kombine aşıların geliştirilmesi de, giderek sayısı artan
rutin aşıların az sayıda enjeksiyonla uygulanabilmesine olanak
sağlamıştır.
44
45
Reverse vaccinology




Bu yöntemde, hücreler yerine, genomik bilgi
kullanılarak aşı hazırlanmaktadır.
Buradaki tek kısıtlayıcı basamak, hedef patojene ait
genom dizisinin bilinmesi gerekliliğidir.
Geleneksel yöntemlere göre çok daha hızlıdır ve in-vitro
üretilemeyen patojenler için de uygulanabilir.
Patojenin konsantrasyonu, ekspresyon zamanı ve
immünojenitesinden bağımsız olarak, genom dizisi
bilinen tüm patojenler için uygulanabilirliği vardır.
46
Yeni aşılar
47


1974 de başlatılan GBP ile geleneksel 6 hastalığa (difteri, tetanos,
boğmaca, polio, kızamık, tb.) karşı yapılan rutin aşılama ile
yaklaşık her yıl 2 milyon ölüm önlenmiştir.
Son yıllarda yeni aşıların sayısında önemli artmalar olmuştur.
Zamansız ölüm ve sakatlıkları önlemede ilave koruma sağlayan
bu aşılar pek çok ülkede uygulanmaktadır: hepatitis B, invasive
Haemophilus influenzae type b (Hib), kızamıkçık.
48

Önemli halk sağlığı sorunlarına yönelik diğer pek çok aşı yeni
geliştirildi ve geliştirilmektedir.



Kullanılmakta olanlar: pnömokok, rotavirus,
Bölgesel olarak önemli olan hastalıklara karşı geliştirilen aşılar: Japon
ensefaliti, epidemik memingekokal menenjit, sarı humma, kuduz, tifoid,
Ayrıca jet injektör, nasal sprey aşısı, termostabil aşılar gibi yeni
gelişmeler taşıma, saklama ve aşı sunumunu kolaylaştırmıştır.
49
Son yirmi yılda aşı bilimindeki en önemli on
gelişme*










Acellular pertussis vaccine
Combination vaccines
Varicella vaccine
Live influenza vaccine
Rotavirus vaccine
Protein conjugated bacterial polysaccharides
Genetic engineering
Attenuated vectors
Transgenic plants and plant viruses
Naked DNA
*Stanley Plotkin, in the Jordan Report *Stanley Plotkin, in the Jordan Report
50
Günün ve geleceğin aşıları
2011 sonrası
HIV/AIDS
Gelecek
Sıtma
TB
Dengue
Meningokok (konj)
HPV
Rotavirüs
Fırsatlar
Pnömokok (konj)
Kolera
Az kullanılan
aşılar
Tifo
Hib (conj)
YF
Influenza
J EKızamıkçık
HepB
Kızamık
Geleneksel aşılar
Tetanoz
Polio
Boğmaca
Difteri
Bitirilmemiş gündem
//
//
1960
1980
2000
51
Bazı yeni aşıların durumu (DSÖ)

Rotavirus

RotaRix (GSK), pek çok ülkede lisanslı, özel
piyasada elde edilebiliyor.
Brezilya, El Salvador, Meksika, Panama ve
Venezüella’da bağışıklama programlarına eklendi,
 Güney Afrika ve Malawi’de faz III çalışmaları devam
ediyor

Rota Teq (Merck), Nikaragua’da lisanslı ve aşı
programına eklendi.
 Hedefler: daha ciddi araştırmalar gerekli (yan
etkiler), fiyatı azaltılmalı…

52
Bazı yeni aşıların durumu (DSÖ)

Pnömokok
Prevnar (Prevanar), seven-valent konjüge
aşı, (Wyeth), ABD ve 70 ülkede lisanslı
 1. ve 5. serotipi içeren dokuzlu aşıda faz III
çalışmaları yapılıyor, on veya onüçlüsü
birkaç yıl içinde geliştirilebilir.
 Gelişmekte olan ülkeler için pahalı.
 Genç çocuklarda pnömokok hastalıklarına
karşı etkili koruma sağlar.

53
Bazı yeni aşıların durumu (DSÖ)

Human Papillomavirus (HPV)






Gardasil (Merck), 6-11-16-18. tipleri içeriyor
Cervarix (GSK), 16-18 tipleri içeriyor.
Aşı immünitesinin süresi henüz tam olarak
bilinmiyor. İzleme çalışmaları bunu gösterecektir.
Preadölesan veya adölesan dönemde başlaması
uygun olacak.
Gelişmekte olan ülkelerde mevcut aşı programına
uygulanması için kısıtlı kaynaklar
Gelişmekte olan ülkelerde uygulanması için
tartışmalar devam etmekte
54
Bazı yeni aşıların durumu (DSÖ)

Meningococcal meningitis A (Men A)
Polisakkarid aşı çocuklarda çok etkili değil,
sadece salgın başlangıcında önerilir.
 Men A Conjugate aşı: faz II, III çalışmalar
yapılıyor (Menenjit Aşı Projesi MPV)
 Heptavalent, A ve C serotipi içeren konjüge
aşı özel sektörce geliştirildi (DTB Hep B
Hib ile)
 Tetravalent aşı ABD ve Kanada’da lisans
aldı (Sanofi-Pasteur)
 Ucuz
55

Yeni lisanslı aşılar (1,6,09)
(AAP-American Academy of Pediatric)
Aşı
Uygulama yaşı FDA lisansı
DTaP/IPV
4-6 yaş
Haziran-08
Hib/DTaP/IPV
2,4,6 – 15-18 ay
Haziran-08
Hepatitis A
12 ay ve üzeri
Ağustos-05
Hep A ve Hep B
≥18 yaş:0,7 ve 21-30 Mart-07
günler 12 ayda
booster
Herpes zoster aşısı
≥ 60 yaş
Mayıs-06
HPV (Gardasil)
9-26 yaş, üç doz
27-45 yaş
Haziran-06
Gözden geçiriliyor
HPV (Cervarix)
Veri yok
Gözden geçiriliyor
Influenza aşıları
İnfluenza-LAIV-T
Değişik
24-49 yaş arası
Kasım-07
56
Yeni lisanslı aşılar
(AAP-American Academy of
Pediatric)
Aşı
Uygulama yaşı
FDA lisansı
Japon ensefaliti
≥17
Gözden geçiriliyor
MCV4
11-55 YAŞ
Ocak -05
MMRV
1-12 yaş arası 1
veya 2 doz
Eylül-05
Rotavirus
2,4,6 aylar
Şubat-06
Tdap
10-18 yaş
Mayıs-05
Tdap
11-64 yaş
Haziran-05
Varicella virus
second dose
11-64 yaş
Nisan-05
57
BM kuruluşlarınca satın alınacak aşılar listesi, şubat 2009
Üretici
Aşılar
Berna Biotech
TT, MR
Berna Biotech Korea Corp.
Hep B (recombinant),
DTwP-Hep B-Hib
Bharat Biotech İnt.Ltd.
Hep B (recombinant)
Bio Farma, İndonesia
DT, DTwP, DTwP-Hep B
Biomanguinhos, Brezilya
Yellow fever, polisakkarid
meningokoksal A ve C aşısı
Center for genetic engineriing
and biotechnology, Cuba
Hep B (recombinant)
Novartis
DTwP, Rabies
Novartis, India
Rabies
Novartis, İtalya
OPV, Hib, DTwP-Hib
58
BM kuruluşlarınca satın alınacak aşılar listesi, şubat 2009
Üretici
Aşılar
GSK
Hep B (recombinant), Hib, OPV,
meningococcal A+C,
meningococcal ACW 135,
DTwP-Hep B, DTwP-Hep B-Hib,
measles, MMR, Rotavirus
Haffkine Bio Pharma. India
OPV
Paster Instut. Daar, Senegal
Yellow fever
Japan BCG
BCG
LG Life Scences, Korea
Hep B (recombinant)
Merck – ABD
MMR, Hib, rotavirus (oral,
pentavalan)
BB-NCIPD ltd. Bulgaria,
Intervax Canada
BCG, TT, DT, dt
59
BM kuruluşlarınca satın alınacak aşılar listesi, şubat 2009
Üretici
Aşılar
Panacea Biotec, India
DTwP-Hib, DTwP-Hep B, Hep B,
OPV
Sanofi Pasteur, France
DT, dt, DTwP, DTwP-Hib, IPV,
OPV, mOPV1, TT, measles,
MMR, Hib, rabies, yellow fever,
meningococcal A+C
SBL vaccin AB, İsveç
İnactive oral kolera
Serum Institute of India
BCG, DT, dt, DTwP, DTwP-Hep
B, Hep B (recomb.), Hib, TT,
MR, MMR, measles, rubella
Shantha bitech., India
Hep B (recomb.), DTwP-Hep B,
TT, DTwP-Hep B-Hib
Statens seruminstitut, Denmark
BCG
Zydus Cadila India
Rabies
60
61
62
63
Üzerinde araştırma ve geliştirme çalışmaları
yapılan aşılar (şubat 2006)

İshalli hastalıklar






Kolera
ETEC
Rotavirus
Sigella
Tifo
Solunum sistemi







İnfluenza virus
Parainfluenza tip 3
RSV
SARS
Strep. Pnö
Tbc
Bakteriyel hastalıklar






Anthrax
Neisseria Meningitis
Plague (veba)
Grup A strep.
Grup B strep.
Cinsel yolla bulaşan h.



Ch. Trachomatis
HSV tip2
HIV/AIDS
64
Üzerinde araştırma ve geliştirme çalışmaları
yapılan aşılar (şubat 2006)

Vektörlerle bulaşan





Dengue fever
Japon ensefaliti
Batı nil virüsü




Parazitik



Kancalı kurt
Leishmaniasis
Sıtma




Preeritrositik
Blood-stage
Sexual stage
Hepatitler ve kanserler



Helicobacter pylori
Hepatitis B
Hepatitis C
Hepatitis E
HPV
Ebstein barr virüsü
Enteroviruslar

Polio
Şistozomiasis
65
66
DÜNYA - SON DAKİKA 24 Eylül 2009, Perşembe

AIDS virüsünün bulaşmasının önlenmesine yardımcı olacak aşı
geliştirildiği bildirildi.
Amerikan ordusu ve Taylandlı yetkililerin Bangkok’ta
düzenledikleri basın toplantısında, Tayland’da 16 bin
gönüllünün katılımıyla yapılan deney sonucu aşının, ölümcül
AIDS virüsünün bulaşma riskini yüzde 31 oranında azalttığı
açıklandı.
67
Non enfeksiyöz aşı çalışmaları





Sigarayı bırakmak için nikotine karşı aşı
Obesite tedavisi için GIP aşısı
Post travmatik anksiyetenin immünizasyonla azaltılması,
Kancalı kurt aşısı
Tedavi edici aşılar
 Kronik viral enfeksiyonlar (HBV, HCV, HIV, HPV,
HSV)
 Kanser aşıları
 Nörodejeneratif hastalıklara karşı aşı: Alzheimer
 Nikotin bağımlılığı aşısı
68
 Kronik hastalıklara karşı aşılar : aterosklerozis…
Diğer çalışmalar…




A Vaccine against Nicotine for Smoking Cessation: A
Randomized Controlled TrialAuthors: Cornuz J, Zwahlen S,
Jungi WF, et al.Source: PLoS ONE, June 25, 2008, Vol.
3(6):e2547
Vaccination against GIP for the Treatment of Obesity
Authors: Fulurija A, Lutz TA, Sladko K, Osto M, Wielinga PY,
Bachmann MF, Saudan P
Source: PLoS ONE, September 9, 2008, Vol. 3(9):e3163
Immunization in Alzheimer's Disease: Naïve Hope or
Realistic Clinical Potential?
Authors: Foster JK, Verdile G, Bates KA, Martins RN
Source: Mol Psychiatry, October 28, 2008
Reducing Post-Traumatic Anxiety by Immunization
Authors: Lewitus GM, Cohen H, Schwartz M
Source: Brain Behav Immun, October 2008, Vol. 22(7):1108-14
69



Is Intranasal Vaccination a Feasible Solution for
Tuberculosis? Authors: Giri PK, Khuller GK
Source: Expert Rev Vaccines, November 2008, Vol. 7(9):1341-56
Estradiol-induced vaginal mucus inhibits antigen
penetration and CD8+ T cell priming in response to
intravaginal immunization Matthew M. Seaveya, b and Tim
R. Mosmanna,
Expert Review of Vaccines, December 2008, Vol. 7, No. 10,
Pages 1481-1492 (doi:10.1586/14760584.7.10.1481) Model for
product development of vaccines against neglected tropical
diseases: a vaccine against human hookworm, Maria Elena
Bottazzi† and Ami Shah Brown
70
21 yy eğilimler





Yaşam boyu koruma
Çocukluk çağından adölesan ve erişkin aşılamaya
geçme
Pek çok hastalıkta yabancı proteinlere karşı
koruma...
Anneyi aşılayarak bebeği dolaylı koruma..
Önleyici aşılardan tedavi edici aşılara
71
DSÖ aşı programları
72
DSÖ Tarafından rutin önerilen aşılar ocak 2009
Herkes için önerilenler
Çocuk
Adölesan
Erişkin
Td
Td
BCG
1 doz
DTP
3 doz
Hib
3 doz DTP ile
Hep B
3-4 doz DTP ile 3 doz (aşılı değilse, yüksek
riskli)
Pnömokok
3 doz DTP ile
OPV
3 doz DTP ile
Kızamık
2 doz
73
DSÖ Tarafından rutin önerilen aşılar ocak 2009
Belirli bölgeler için önerilenler
Çocuk
Adölesan
Japon
ensefaliti
Canlı atenüe: 1
doz, bir yıl
sonra booster.
Mause beyni
türevi: 2 doz, 1
yıl sonra
booster, sonra
3 yılda bir
Mause beyni
türevi: 10-15
yaşa kadar 3
yılda bir
booster
Yellow fever
1 doz kızamık
ile
Rotavirus
Rotarix:2 doz
Rota Teq: 3
doz
Erişkin
74
DSÖ Tarafından rutin önerilen aşılar ocak 2009
Yüksek riskliler için önerilenler
Çocuk
Adölesan
Erişkin
Tifoid
Vi aşısı: 1 doz, Ty21a aşısı: 3-4 doz. Booster
dozları 3-7 yıl sonra
Kolera
2 doz
Meningokok
(polisakkarid)
1 doz
Hep A
2 doz
Kuduz
3 doz
75
DSÖ Tarafından rutin önerilen aşılar ocak 2009
Özelliği olan bağışıklama programları için
önerilenler
Çocuk
Adölesan
Erişkin
Kabakulak
2 doz kızamık
ile
Kızamıkçık
1 doz
1 doz
İlk aşı
kullanımı: 2
doz. Her yıl 1
doz
Yıllık aşı
Influenza
(inaktive)
76
HPV AŞISI



HPV aşısı 2006 yılında onaylanmış ve kullanıma
sunulmuştur.
Toplumda HPV’nin onkojenik türlerinin yaygınlığına
bağlı olarak aşının HPV enfeksiyonlarını %65-76
oranında önlediği kanıtlanmıştır.
Öte yandan aşı, HPV tip 16 ve 18 tarafından meydana
getirilen prekanseröz servikal lezyonların önlenmesinde
%100 başarılıdır.
Halk Sağlığı Uzmanları Derneği Teknik Raporları No: 03 / 2007
77



HPV aşısı serviks kanserinden korunma
konusunda yeni bir açılım getirmiştir.
Aşı, rekombinan teknoloji kullanılmak suretiyle
virüse benzer parçacıklardan (virus-like particles)
üretilmektedir.
Halen iki tür aşı mevcuttur.


Gardasil, kuadrivalan aşı olup yüksek riskli olan HPV
16 ve 18 genotipleri ile düşük riskli HPV 6 ve 11
genotiplerini içermektedir.
Cervarix, bivalan aşıdır ve yalnızca yüksek riskli
genotiplerden (HPV 16 ve 18) hazırlanmıştır
78





Aşının uygulanma şekli, 6 aylık süre içinde 3 kez 0.5
ml. intramuskuler enjeksiyon yapılmasıdır.
Enjeksiyon yerinde kızarıklık, şişlik ve ağrı
olabilmektedir. Bu belirtiler geçicidir.
Geniş çaplı toplumsal çalışmalarda her iki tür aşının
da HPV 16 ve 18 genotipleri tarafından meydana
getirilen prekanseröz lezyonlar bakımından %100
koruma sağladığı kanıtlanmıştır.
HPV 16 ve 18 genotipleri ile önceden enfekte olmuş
kadınlarda meydana gelen prekanseröz lezyonların
önlenmesi konusunda aşının yararlı etkisi
saptanmamıştır.
Daha önce enfeksiyonu almış olan kişilerin tedavisi
yönünden de aşının yararlı etkisi yoktur.
79
İrdelenmesi gereken noktalar:

Aşının maliyeti:


Aşının koruyuculuk düzeyi:


HPV enfeksiyonlarının %15-30’luk bir bölümü için koruma
sağlamaz
Aşının koruyuculuk süresi:


Pahalıdır. Bir dozun fiyatı 100 doların üzerindedir.
Aşının koruyuculuk süresi henüz net olarak ifade
edilmemekle birlikte en az 5 yıl süre ile koruma sağladığı
bilinmektedir.
Aşının uygulanacağı hedef kitle:


HPV aşısının lisansı 9-26 yaşlar arasındaki genç kızlara ve
kadınlara yapılmak üzere alınmıştır.
Aynı yaş grubundaki erkeklerin de aşılanmasının gerekliliği
tartışma konusudur.
80
İrdelenmesi gereken noktalar:



Aşının uygulanma kolaylığı:

Ergenlik öncesi dönemde uygulanması gerekmektedir. Bu
yüzden HPV aşısının yapılabilmesi özel bir aşılama
yaklaşımına gereksinim göstermektedir.
Aşının toplum tarafından kabul edilmesi:

Ailelerin kız çocuklarını aşılatmaları konusunda çekiniklik
yaratabilir.
Aşının sitolojik tarama çalışmalarını zayıflatma olasılığı:

HPV aşısı genç kızlara uygulanacaktır. Oysa yetişkin
yaşlarda serviks kanseri bakımından rsik altında olan çok
sayıda kadın vardır.

Önceden HPV enfeksiyonunu almış olan kadınlarda aşının
herhangi koruyucu etkisi olmadığı dikkate alındığında, risk
altındaki kadınlar için tek korunma yöntemi olan sitolojik
tarama çalışmalarının aksatılmadan sürdürülmesi çok
önemlidir.
81
SONUÇ



HPV aşısının geliştirilmiş olması çok önemlidir.
Uygulama ve maliyet konusunda bugün için tartışılan
güçlüklerin aşılması durumunda HPV aşısının yaygın
olarak kullanıma girmesi beklenir.
Bugün yetişkin yaşta olan kişilerin korunması
bakımından en geçerli yaklaşımın sitolojik tarama
yöntemi olduğu ve tarama çalışmalarının
yaygınlaştırılması gereği üzerinde durulmalıdır.
82
HPV aşısının ruhsat durumu ve
DSÖ Avrupa Bölgesinde uygulama
Merck Gardasil™ lisansı ile: 34 ülkede
Avusturya, Belçika, Bulgaristan, Hırvatistan, Güney Kıbrıs, Çek
Cum., Danimarka, Estonya, Finlandiya, Fransa, Almanya,
Yunanistan, Macaristan, İrlanda, İtalya, Latviya, Litvanya,
Luxemburg, Malta, Hollanda, Norveç, Polonya, Portekiz,
Romanya, Rusya, Sırbistan, Slovakya, Slovenya, İspanya, İsveç,
İsviçre, Türkiye, İngiltere
HPV aşısı uygulayan ülkeler (9 ülke):
Avusturya, Belçika, Fransa, Almanya, İtalya, Luxemburg, Norveç,
İsviçre, İngiltere
83
H1N1

AŞI YAPILMALI Nedenleri:





Hastalık genelde hafif geciyor ama hic beklenmedik ve önceden tahmin
edilemeyen gruplarda (cocuk ve genc eriskinler) fatal olabiliyor.
Bu asi yeni değil. 60 yildir yapılan bir aşi. Farkı monovalan olması ve
pandemik suj olmasi.
Yan etki profili eski grip asilariyla ayni: daha cok lokal hassasiyet, agri, vb.
Asi ilk olarak 20 Eylul'de Avustralya'da yapildi, sonra da Fransa,
Danimarka, Cin, Katar, vs olmak uzere 10'dan fazla ulkede uygulandi ve
yan etkileri beklendiginden de az goruldu.
WHO asiyi tartismiyor. Lisanslarin duzgun alindigindan emin olmak icin
calismalar yapiyor ve yaklasik 70 ulkeye bagis olarak aldigi asilari Kasim
itibariyla dagitmaya baslayacak.
84
HASUDER:

H1N1 aşısı: Ülkemizin aşı üretim kapasitesi 1980’lerin
sonuna kadar vardı. Ne yazık ki aşı üretilmemesi için
bilimsel bir neden olmamasına karşın, ülkemizde aşı
üretilmemektedir. Gereksinimimizi dışarıdan
karşılamaktayız. Bu da dışarıdan sağlanan aşı ile ilgili
soru işaretlerine yol açmaktadır. Aşılar insanlık
yararına etkinliği saptanmış materyallerdir. Dünya
sağlık örgütü onaylı olan ve dünyada kullanılan diğer
aşılarda olduğu gibi pandemik A(H1N1) aşısı da
ülkemizde güvenle kullanılabilir.
85

The adjuvant in Focetria (Novartis) is called MF59C.1
and contains:




Squalene
polysorbate 80
sorbitan trioleate
The adjuvant in Pandemrix (GSK) is called AS03 and
contains:



Squalene
DL-α-tocopherol
polysorbate 80
86

Squalene



Polysorbate 80


An emulsifier frequently used both in medicines as well as in food (e.g. ice
cream)
DL-α-tocopherol




Naturally occuring intermediate product during the cholesterol
metabolism in the human body and is naturally occuring in the human
blood
Component of the outer wall of human cells
The chemical name for Vitamin E.
It is a nutrient and the daily requirement for humans is 20-30mg
This vitamin is a component of the outer wall of human cells
Sorbitan trioleate

An emulsifier frequently used both in medicines as well as in cosmetics
87
Aşı programlarında
yenilikler
88
Amerika Birleşik Devletleri’ndeki
aşı uygulamalarının tarihsel süreci







1989: İki doz kızamık aşısı yapılması (KKK olarak, 12. ay ve 4-6
veya 11-12 yaşlarda)
1990: Konjuge Hib aşının bebeklik çağı aşı programına eklenmesi
1992: Rapel için asellüler boğmaca aşısı kullanılması
1996: Suçiçeği aşısının tek doz olarak 12. ayda uygulanması, İkinci
aydan itibaren asellüler aşı kullanılması
1997: IPA kullanılabilir
1998: KKK ikinci doz aşının 4-6 yaşta yapılması
1999: Rotavirüs aşısının ikinci aydan itibaren bebeklik çağı aşı
programına eklenmesi
89
Amerika Birleşik Devletleri’ndeki
aşı uygulamalarının tarihsel süreci








İlk iki doz IPA, sonra IPA veya OPA aşılaması yapılması
2000: Rotavirüs aşısının durdurulması
IPA’nın tüm dozlar için önerilmesi (belirli durumlar dışında)
Hepatit A aşısı (Yüksek riskli bölgelerde)
2001: Konjuge yedi-valan pnömokok aşısının ikinci aydan itibaren
bebeklik çağı aşı programına eklenmesi
2002: Hepatit B aşısının ilk dozunun tüm bebekler için hastaneden
çıkmadan yapılması
Altı aydan büyük riskli bebeklere influenzae virüs aşısı önerilmesi
2003: 6-23 aylık sağlıklı bebeklere de influenzae virüs aşısının
yapılmasının tercih edilmesi
90
Amerika Birleşik Devletleri’ndeki
aşı uygulamalarının tarihsel süreci









2004: 6-23 aylık sağlıklı bebeklere influenzae virüs aşısı
yapılmasının önerilmesi
Canlı attenüe influenzae virüs aşısının beş yaştan sonra
kullanılabilmesi
2005: Adolesanlara tetravalan konjuge meningokok aşısı yapılması
2006: Adolesanlara Tdap aşısı yapılması 12 aydan büyük tüm
çocuklara hepatit A aşısı yapılması
Yeni oral Rotavirus aşısının tekrar bebeklik çağı aşı programına
eklenmesi
2007: İkinci doz suçiçeği aşısının (4-6 yaş) tüm çocuklara
önerilmesi
6-59 aylık çocuklara yıllık influenzae virus aşısının,
11-12 yaş kızlara HPV aşısının önerilmesi
2008: Canlı attenüe influenzae virüs aşısının iki yaştan sonra
kullanılabilmesi
91

Bir aşının bir ülke programına eklenmesi
için gerek ülke ile ilgili gerekse aşı ile ilgili
özellikler önemlidir.
92
Ulusal programa yeni
aşı eklenmesi
93

Şu soruların cevaplanması gerekmektedir:
– Hastalık bir halk sağlığı sorunu mudur?
– Hastalıkla ilgili en iyi kontrol yöntemi aşılama mıdır?
– Varolan aşılama programı yeni bir aşının yükünü
kaldıracak kadar iyi çalışmakta mıdır?
– Aşının etkinliği, güvenilirliği ve gideri nedir?
– Aşıdan beklenen tam yarar nedir?
– Yeni aşı programa nasıl yerleştirilecektir?

Bu sorular iki bölümde ele alınabilir: politika ile ilgili ve
programın uygulanması ile ilgili. Buna göre aşı
uygulama kararı şekildeki gibi oluşacaktır.
94
Yeni Bir Aşının Ulusal Bağışıklama Programına Girişinde Anahtar
Konular
Halk Sağlığı Önceliği
Politika Geliştirme
Hastalık Yükü
Diğer Müdahaleler
Yeni Aşı
Etkililik, Kalite ve
Güvenirlik
Ekonomik ve Finansman
Konuları
Programlama Konuları
Aşının Özellikleri
Programı Güçlendirme
Temininde
devamlılık
Aşılamaya Geçiş
Erteleme
95
95
Ulusal aşı programına yeni bir aşı
eklendiği zaman;
1.
2.
3.
4.
Ülkede yeni bir antijenin yaygınlaştırılması
Hastalığın epidemiyolojik örüntüsünün değişmesi
( Kişi, yer ve zaman değişkenlerinde değişmeler)
Salgınlar yaşama
Aşı sonrası yan etkilerin ortaya çıkması
21.7.2017
96
96
Ulusal Aşı Programına Yeni Bir
Aşı Eklenirken Ön Koşullar
Aşı ile korunulması planlanan hastalığa ait
bir korunma-kontrol programı olması
2. Ülkede aşının ruhsatlandırılmış olması
3. Ülkede aşının bulunuyor olması
1.
21.7.2017
97
97
98
99

Bağışıklamada diğer bir gelişme : ŞNT
100
Thomas McKeown
“the modern rise of population”

… sağlıklı kalmamızın nedeni, aşılama gibi özgül
önlemler değil, iyi beslenme ve sağlıklı çevrede
yaşamaktan memnun oluşumuzdur…!!
101
Kaynaklar












http://www.who.int/topics/vaccines/en/
http://www.cdc.gov/vaccines/
http://aapredbook.aappublications.org/
http://www.immunize.org/journalarticles/toi_poten.asp
http://www.path.org/vaccineresources/
Elif N. Özmert. Dünya'da ve Türkiye'de aşılama takvimindeki gelişmeler.
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2008; 51: 168-175
J.S. Oxford∗ The end of the beginning: Vaccines for the next 25 years. Vaccine
26 (2008) 6179–6182.
Nazmi Bilir. SERVİKS KANSERİ KONTROLÜ ÇALIŞMALARI ve HPV
AŞISI. Halk Sağlığı Uzmanları Derneği Teknik Raporları No: 03 / 2007
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs289/en/print.html
http://www.who.int/vaccine_research/documents/Dip%20814.pdf
www.immunize.org/catg.d/p4207.pdf •
http://www.asicalismagrubu.org
102