lösemi kök hücresi ve patogenez - Türk Pediatrik Hematoloji Derneği
advertisement
LÖSEMİ KÖK HÜCRESİ VE PATOGENEZ Türkan Patıroğlu, Kök hücreler vücudumuzda bütün doku ve organları oluşturan ana hücrelerdir. Henüz farklılaşmamış olan bu hücreler sınırsız bölünebilme ve kendini yenileme, organ ve dokulara dönüşebilme yeteneğine sahiptir. Vücudumuzdaki kas, karaciğer, cilt hücreleri gibi hücrelerin hedefleri bellidir ve bu hücreler bölündükleri zaman kendileri gibi hücreler oluştururlar. Oysa kök hücrelerin bu hücrelerden farklı olarak belirlenmiş bir fonksiyonları yoktur. Bu yüzden aldıkları sinyale göre farklı hücre tiplerine dönüşebilirler. Farklılaşma özelliklerine göre totipotent, pluripotent ve multipotent olarak, elde edildikleri yerlere göre de embriyonik kök hücre, somatik veya erişkin kök hücresi ve fetüs kök hücresi (germinal kök hücre) olarak ayrılırlar. Erkeğin spermi ile kadının yumurtası birleştiğinde yani döllenme meydana geldiğinde oluşan hücre (zigot) tek başına tüm organizmayı meydana getirebilecek genetik bilgiye ve güce sahiptir. Bu hücrelere her şeyi yapabilen anlamına gelen totipotent hücre denir. Döllenmeden sonraki ilk 4 gün içinde oluşan hücrelerin her biri totipotent hücredir ve her bir hücre ayrı bir organizmayı oluşturabilecek güce sahiptir. Döllenmeden sonraki 5. günden itibaren meydana gelen hücreler blastosist denilen küresel bir şekil alır. Bu kürenin içindeki hücreler vücuttaki tüm hücrelere dönüşebilecek potansiyele sahip olmalarına rağmen, artık tek başlarına tüm organizmayı oluşturacak güce sahip değillerdir. İşte bu tür hücrelere pluripotent denir. Pluripotent hücreler, gerekli ortam hazırlandığında bilinen 200 hücre türüne dönüşebilecek güce sahiptirler. Biraz daha özelleşmiş olan kök hücrelere çok yetili anlamına gelen multipotent hücre denir. Blastosist adı verilen hücre kümesinden alınan hücrelerin her birine embriyonik kök hücre denir. Çoğalma ve farklılaşma yetenekleri oldukça yüksektir. Bu hücrelerin telomerleri çok uzun olduğu içinuzun süre çoğalabilmekte, hatta laboratuvar ortamlarında iki yıldan fazla yaşatılabilmektedirler. Embriyonun germinal tabakasından oluşan kök hücreler farklılaşarak belli organları oluşturabilirler. Erişkin kök hücreler ise farklılaşmış dokularda bulunan ancak farklılaşmamış hücrelerdir ve her yaştaki insanda bulunurlar. İhtiyaç duyulduğunda bulundukları dokudaki değişik hücre tiplerine dönüşürler. Erişkin kök hücreler, organizma yaşadığı sürece kendi kopyalarını üreterek çoğalırlar. Bu hücreler bulundukları dokularda eskiyen, hastalanan veya ölen hücrelerin yerine yenilerini üreten yedek parça kaynakları olarak görev yaparlar. Hematopoetik kök hücre (HKH) ve Niş Kemik iliğinde yer alan hematopoetik kök hücre (HKH)’ler multipotent özellikte olup uygun koşullar ve uyaranlar altında periferik kanda yer alan hücreleri oluştururlar. HKH’lerin bir kısmı öncelikle hücre çoğalmasında rolü olan progenitör hücre tipine dönerler. Daha sonra kanın gereksinimine göre hızla bölünerek hemostazı sağlarlar. Diğer bir grup kök hücre ise daha yavaş bölünme özelliğine sahiptir (dormant stem cell-sessiz kök hücre). Bu hücreler daha sonra kullanılmak üzere rezerv olarak tutulurlar ve hemen hepsi hücre döngüsünün G0 fazındadır ve DNA replikasyon mekanizmasını tamamen kapatırlar. Bu hücreler mutasyona karşı en iyi korunan hücrelerdir ama en yüksek düzeyde kendini yenileme potansiyeline de sahiptirler. Bu hücreler gereksinim durumunda hızlı çoğalma evresine girerler. Bu aşama mutasyon olasılığının en fazla arttığı evredir. Kök hücreler kemik iliğinde uygun bir yuva içinde (niş) bulunurlar. HKH ve spesifik mikroçevre arasındaki etkileşim, hücre yenilenmesi ve farklılaşması mekanizmalarında anahtar role sahiptir. Niş içinde yerleşmiş olan kök hücreler çoğalma sinyali almadığı sürece sessiz formdadır. Periferik kanda hücrelerin eksilmesi sessiz konumdaki hücrelere uyarı olarak gelir. Bu uyarılar ile çoğalma sinyali alan HKH öncelikle kendi kendini yeniler (self renewal). Bir kısım hücre de gereksinim duyulan hücre tipine farklılaşır. Kök hücrenin kendi benzerini oluşturması kemik iliğinde devamlı bir kök hücre depolanması sağlar. Bütün kök hücreler kendi kendini yenileme ve farklılaşma arasındaki dengeyi korumakla yükümlüdür. HKH’lerin kemik iliğinde bölünmeden sessiz konumda kalması için bazı uyaranlar ve metabolik olaylar gereklidir. Wnt/-Catenin, Notch, BMI-1, Shh, HOX genleri gibi sinyal ileti yolları normal hematopoetik kök hücrelerin kendi kendisini yenileme mekanizmalarinda da rol oynamaktadır. Hox genlerinin yüksek oranda proteine kodlanması ile HKH sayısı artar. Wnt, Notch ve Hedgehog yolaklarının aktive olması ile HKH çoğalmaya başlar. Wnt sinyal ileti sistemi reseptörlerinin bağlanması ile aktif hale gelir, kateninin yıkılım kompleksinden ayrılmasını sağlar, nükleusa geçer ve burada Cyclin D1 ve C-MYC gibi genlerin tarnskipsiyonunu düzenleyerek kök hücrelerin kendi-kendini yenilemesini ve farklılaşmasını sağlar. Normalde kök hücrelerinin kendi-kendilerini yenilemesini düzenleyen sinyal ileti sistemlerinde bir aksilik olursa tümör gelişir, progenitör bölgeyi kaplar ve iyileşmeyi takiben tekrar nişlerine geri döner ve uyku dönemine geçerler (Şekil1). Kök hücre sessizliği, kendini yenileme ve hücrenin kaderi ile ilgili adezyon molekülleri ve farklı tip sinyallerin çoğu bilinmektedir. HKH sessizliği, yenilenme ve farklılığı intrensek ve ekstrensek mekanizmalarla düzenlenir. İntrensek mekanizmalar niş bağımsızdır ve HKH’nin genetik/epigenetik durumunu etkiler, kromatin remodelleri (transkripsiyon faktörleri) ile kontrol edilir. Ekstrensek mekanizmalar ise kök hücredeki değişiklikleri kapsar ve niş tarafından kontrol edilir. HKH için osteoblastik ve vasküler olmak üzere iki farklı niş vardır. Normal ve lösemik kök hücre (LKH) ya osteoblastik ya da vasküler nişte bulunur. Osteoblastik niş (trabeküler kemik kavitesi) HKH’nin uyku döneminin devamı için esastır. Bu durum onları enfeksiyon, iyonize radyasyon, mutasyon ve kemoterapötik ilaçların sitotoksisitesinden korumaktadır. Vasküler niş ise proliferasyon, farklılaşma ve HKH’nin göçünden sorumludur. Osteoblastik nişte ve endosteuma yakın bölgede bulunan osteoblastlar, osteoklastlar ve stromal hücreler HKH ve LKH mikroçevresini sağlar. Sinüsoidler çevresinde vasküler nişte CD146(+) mezenkimal progenitörler transendotelial göç, yerleşim, çoğalma ve farklılaşmayı kolaylaştırır. Oksijen basıncı vasküler nişten osteoblastik nişe doğru dereceli olarak azalır ve nişteki hipoksik ortam LKH çoğalması ile sonuçlanır (Şekil 2). Şekil 1. HKH ve niş arasındaki etkileşim Şekil 2. HKH ve niş Lösemik kök hücre Lösemi, hematopoetik kök hücre ve kök hücreden oluşan progenitör hücrelerde ortaya çıkan mutasyonlar sonucunda transformasyon oluşması ile görülen bir hastalıktır. Kronik miyeloid lösemide (KML) olduğu gibi ya tek bir mutasyonla (“Philadelphia” kromozomu) ya da farklı lösemi türlerinde olduğu gibi birbirini tamamlayan mutasyonlar ile lösemi oluşur. LKH için ilk tanımlama Lapidot ve ark. tarafından AML’li hastalarda yapılmıştır. Bağışıklık sistemi baskılanmış NOD/SCID farelere insan lösemi kök hücreleri verilerek lösemi oluşturulması ile LKH hakkındaki bilgiler günden güne artış göstermektedir. Farelere insan AML olgularında gözlenen kimerik genler [NUP98- HOXA9, MOZ-TIF2] viral yoldan aktarılarak farelerde belli mutasyona sahip özgün lösemi tablosu oluşturulmuş tur. Bonnet ve Dick adlı araştırıcılar ise ksenograft fare modelinde LKH’nin CD34(+) CD38(–) olduğunu göstermişlerdir. LKH nadirdir ama AML’de 10 4 -10 7 kadar hücre olabilir ve bu da lösemi oluşması için yeterlidir. HKH ile LKH arasında hücre yüzey belirteçleri, kendi-kendisini yenileme ve apoptotik mekanizma yönünden farklılıklar vardır. Niş içinde yerleşmiş olan sessiz kök hücreler mutasyona karşı en iyi korunan hücrelerdir, gereksinim durumunda hızlı çoğalma evresine girerler ki mutasyon olasılığının en fazla arttığı evre bu aşamadır. Bu aşamada ortamda oksijen azlığı veya pH değişiklikleri gibi ani ve istenmeyen olaylar mutasyon olasılığını arttırır. Hızla çoğalan hücrede ortaya çıkabilecek en küçük bir sorun önemli bir hastalık nedeni olabilir. Bu nedenle HKH’lerin olgun kan hücrelerine farklılaşması çok sıkı kontrol edilen bir süreçtir. Metabolik nedenler veya çevresel faktörlerle hücre çoğalmasını, farklılaşmasını kontrol eden genler ve gen kontrol mekanizmalarında ortaya çıkan her mutasyon kanser nedeni olabilir. Normal şartlarda hücrede bir sorun veya mutasyon oluşması ile hücre programlı hücre ölümüne (apopitoz) yönelir. Hücre ölümü için önemli ilk mekanizma olan kaspaz enzim sistemi aktive edilir. Hücre bu yolla kendisini bilinçli olarak programlı hücre ölümüne yönlendirilir. Hücrenin bu aşamada programlı hücre ölümünü yapamaması genellikle kanser oluşum mekanizmalarını tetikler. Apopitoza giremeyen hücre istenmeyen yönde farklılaşır, ölümsüzleşir ve malign şekle döner. Lösemide normal hematopoeze benzer bir hiyerarşi var ise de farklılaşma blokajı mevcuttur LÖSEMİ NORMAL CD34+/ CD38- HSC LÖKOMOJENİK ETKİ lenfoid progenitor myeloid progenitor Lösemik hücre yumağ ı Terminal farklılaşma blokajı John Dick and Dominique Bonnett B-lenfosit T-lenfosit Eritrosit Trombositt Monosit Nötrofil Şekil 3. Lösemi oluşumunda lökomojenik etki Lökomogenez, farmakogenetik (yatkınlık) ve kimyasal muta jenler ve ionize radyasyon gibi çevresel faktörler arasındaki etkileşime bağlıdır (Şekil 3). Lökomogenezin moleküler temeli hematopoetik proliferasyon, diferansiyasyon ve apopitozu kontrol eden düzenleyici anahtar oluşumun değişimidir. Mutasyonlarla hücre sinyal yolağındaki değişimleri kapsayan spesifik kinazların ve diğer proteinlerin ekspresyon veya aktivitesini etkileyen protoonkogenlerin aberan ekspresyonu veya süpresör genlerin baskılanması ve kromozomal translokasyonlar ile kodlanan kimerik transkrips iyon ekspresyonu gibi çeşitli mekanizmalar ile lösemi gelişir. Lösemi kliniği çıkmadan önce, yıllarca küçük prelösemik bir klonda mutasyon olabilir. Normal lenfoid gelişim sırasında İmmünglobulin (Ig) oluşumu ve TCR gen düzenlenmesi sırasında mutasyon riski artar. ALL’de gözlenen kromozomal translokasyonlar klonal gelişimde anahtar role sahiptirler. Genellikle translokasyonlar aşırı ekspresyona sebep olan TCR veya Ig lokusundaki bir protoonkogen veya değişik onkogenik etki ile yeni bir kimerik proteinin kırılması sonucu genlerin füzyonu ile oluşur. Genomik çalışmalar tek gen mutasyonlarının ötesinde moleküler patogenezin olduğunu göstermektedir. Diğer potansiyel mekanizmalar apopitozu önleyen mutasyonlardır. Erişkin foliküler ve B-hücre lenfomasındaki t(14;18) , BCL-2 proteininin apopitozu önlediği gösterilmiştir. Lösemik blastlarda BCL-2 artması ile de ALL ve AML prognozunun kötü gidişi arasında korelasyon vardır. Sitogenetik anomalilerin tek başına losemi oluşumu icin yeterli olup olmadığı tartışılmaktadır. Bu nedenle AML oluşumunda multistep patogenez (sitogenetik anomali ortaya çıktıktan sonra, ek bir başka moleküler anomali daha oluşmakta ve lösemi ortaya çıkmaktadır) teorisi geliştirilmiştir. Deneysel modellerde bu füzyon geni myeloid farklılaşmayı bloke edebilmekte ancak aşikar lösemiye neden olmamaktadır. Ancak buna FLT3 ya da RAS ailesi üyelerinden birinin aktivasyonu eşlik ederse aşikar lösemi ortaya çıkmaktadır. Bazı germline mutasyonların, RUNX1 gibi, 10–30 yıl sonra lösemiye neden olmaları bu duruma örnek olarak gösterilmektedir. AML patogenezinde rol oynayan mutasyonlar genelde iki alt grupta tanımlanmaktadır. Nadiren aynı hastada aynı gruptan iki mutasyon bir arada olmakla birlikte genelde iki gruptan ayrı mutasyonlar aynı hastada olma eğilimindedir. BCR-ABL, AML1ETO gibi translokasyonlar veya RAS mutasyonları veya FLT3 ve c-KİT gibi tirozin kinaz reseptörleri lösemide genellikle gözlenen sinyal yolu farklılıklarıdır. Bu genetik lezyonların sonucunda HKH de değil ama LKH sinde NF-kB aktif hale gelir ki bu sıklıkla RAS yolu ile olur. BCR-ABL onkogeninin antiapopitotik etkisi de NF-kB aktivasyon yolu ile oluşur (Şekil 4). t(8:21) taşıyanların %20-30 ’ unda c-KIT mutasyonlarının varlığı bildirilmektedir. Bu mutasyon varlığında. t(8:21) ya da inv (16) taşıyan hastalarda relaps riski artmaktadır. FLT3ITD, tek başına AML hastalarında en çok görülen (%25) mutasyondur. Bazı serilerde FLT3ITD varlığının yüksek relaps riski ve kısa ömürle sonuçlandığı bildirilmiştir. t(8;21) mutasyonu neticesinde RUNX1-CBFA2T1 füzyon proteini ortaya çıkmakta ve nispeten iyi bir prognoz sağlamaktadır. İnv(16) ya da daha nadiren t(16;16) neticesinde de CBFB-MYH11 füzyon geni oluşmakta ve bu da nispeten iyi prognoz sağlamaktadır. Tümör süpresör genlerden PTEN inaktivasyonu ile P13-K/akt aktiflenir, böylece AML dönüşüm yolağı aktifleşmiş olur. AML dönüşüm yolağının en önemli basamaklarından biri de m TOR aktivasyonudur, ve kendi kendine yenilenmeyi sağlar. Kemik iliği nişi içinde ekstrasellüler matriks komponentleri ve salınan fak törler LKH’nin biyolojisini oluşturur. Osteoblastlar osteopontin kaynağıdır ve stromal hücreden oluşan faktör 1 alfa (SDF1alfa), CXCR4 eksprese eden LKH nin osteoblastik nişe doğru göçünü uyarır. Benzer olarak mezenkimal kök hücre (MKH) de SDF1-alfa ve hücreyi çoğalmaya yönelten, yaşamı destekleyen sinyalleri aktive eden, anti apopitotik moleküllerin ekspresyonunu modüle eden, potansiyel olarak ilaç direnci ile sonuçlanmayı uyaran sitokinleri salar. Ek olarak, Wnt gibi yenilenme yolaklarının aktivasyonu ile LKH nin ömrünün uzaması sağlanır. (Şekil 5). Şekil 4. LKH nişindeki sinyal ileti yolları Şekil 5. LKH ve niş etkileşiminin düzenleyicileri Lösemik kök hücre ve yüzey belirleyicileri CD34 progenitör hücrelerde eksprese edilmesine rağmen hematopoetik diferansiyasyon sırasında kaybolur. Benzer şekilde CD34, LKH davranışı için bir prototip olan AML kök hücresinde de eksprese edilir. Miyeloid farklılaşma için kullanılan yüzey belirteci ise CD38 dir ama bu belirteç miyeloid olmayan birkaç hücrede de bulunmaktadır. LKH için CD38 ekspresyonunun önemi farklıdır. LKH, CD34(+) CD38(-) tir ama Taussing ve ark. yedi AML örneğinin hepsinde de CD34 ve CD38’i pozitif bulmuşlardır. Bazen de aberran belirteçler saptanabilir ki bunlar “sorting” stratejileri için çok faydalı olabilir ve klinikte minimal rezidüel hastalık (MRD) tayini için önemlidirler. Bu aberran yüzey antijenleri (Ag) lenfoid hücre belirteçleridir ve sıklıkla CD4 veya CD7’ye benzeyen T- hücre antijenleridir. Özellikle interlökin-3 (IL-3) reseptörü olan CD123, LKH için çoğu vakada kuvvetli pozitiftir ama HKH’de ise eksprese edilmez. Thy-1 (CD 90) ve c-Kit (CD117) LKH’inde eksprese edilmezler. HKH’de pozitif iken CLL-1 (C-tip lektin-benzeri molekül-1) fonksiyonu tam olarak bilinmemekle birlikte çoğu LKH’de sentezlenmektedir. AML’li hastaların %92’inde erken relapsta (+) olduğu saptanırken HKH’de negatif olduğu gözlenmektedir. Yeni belirlenen diğer bir belirteç ise hyaluronik asit ve kemik iliği niş komponentine karşı reseptör olan bir adezyon molekülü CD44 tür (Tablo 1). Tablo 1. Hücre yüzey belirteçlerindeki farklılıklar __________________________________________ HKH LKH __________________________________________ CD34+ CD34+ CD38 – CD38 – CD123 – (IL-3 R alfa) CD123 + CD33 + CD33 + CLL-1 – (C tip lektin like mol1) CLL-1 – HLA-DR – HLA-DR – CD90 + (THy-1) CD90 - CD117 + (c-Kit) CD117 CD 44+ ___________________________________________ Lösemik kök hücre ve Tedavi Lösemi günümüzde belli oranda tedavi edilebilir bir hastalıktır. Amaç, LKH ve HKH arasındaki kendini yenilemedeki farklılıkları dikkate alarak normal HKH’ye zarar vermeden LKH’sini ortadan kaldırmak olmalıdır. Klasik tedaviler lösemik hücrelere etkilidir ancak LKH’ye etkili değildir ve genetik/epigenetik değişikliklerin birikimi kontrolsüz hücre çoğalması ve tedaviye direnç gelişmesine neden olur. Kanser hücrelerinde sayısız büyüme faktörünün, “adenosine 5’-triphosphate (ATP)-binding cassette (ABC) multidrug efflux transporters”, antiapoptotik faktörlerin (MYC, BCL-2, NF-kB and survivin) aktivasyonun değişmesi veya aşırı sentezlenmesi ile tümör baskılayıcı genlerin (P53, PTEN) aktivasyonun azalması veya sentezinin azalması ilaca dirençlilik ve hastalığın relapsi ile ilgili olabilir. PTEN kaybı, HKH’in çoğalmasına neden olmaktadır. BCR-ABL, AML1- ETO gibi translokasyonlar veya RAS mutasyonları veya FLT3 ve c-KİT gibi tirozin kinaz reseptörleri lösemide genellikle gözlenen sinyal yolu farklılıklarıdır. Bu genetik lezyonların sonucunda HKH de değil ama LKH sinde NF-kB aktif hale gelir ki bu sıklıkla RAS yolu ile olur. BCR-ABL onkogeninin antiapopitotik etkisi de NF-kB aktivasyon yolu ile olur. Sonuçta partenolid veya proteasom inhibitörleri gibi ilaçlar NF-kB antiapopitotik yolun inhibisyonunu sağlayarak akut ve kronik lösemide tedavi seçeneği olabilir Rapamisin de m- TOR’u baskılayarak LKH’in azalmasını ve normal HKH’nin fonksiyonunun yenilenmesini sağlamaktadır (Şekil 6). LKH niş etkileşimini hedefleyen tedaviler, sitokinler, kemokinler ve ekstrasellüler matriks sinyal yolaklarını aktive eder. PI3K,MAPK, STAT3 ve NF-kB, LKH çoğalması ve yaşamını düzenler. Tedavinin hedefi, LKH’nin mikroçevre içinde adezyon moleküllerini ve sitokin antagonistlerini, hücre içi yaşam inhibitörlerini ve yenilenme yolaklarını kapsar. Bu yaklaşımlar ile normal kök hücre yenilenmesini etkilemeden LKH eredike edilebilir. İnsan AML hücrelerinin az bir kısmında VLA-4 (alfa4 beta1 integrin) proteini sentezlenmektedir. Hücre zarında bulunan bu protein nişte görev yapar ve fibronektin ile vasküler hücre adezyon molekülü-1’in etkileşimi için gereklidir. Çalışmalarda VLA-4 (+) AML hücrelerinin VLA-4 (-) olanlara göre kemoterapiye daha dirençli olduğu bulunmuştur ki bu durum prognoz yönünden önemli bir göstergedir. CD44 MoAb (hyaluronik asit için ve kemik iliği niş komponentine karşı reseptördür) tedavisi AML ve KML modellerinde LKH’nin engraftını önleyebilir. CD47, konağın doğal (innate) immün cevabını gösterir ve buna karşı yapılan bir tedavi fagositozu artırır ve LKH miktarını azaltır. Esas olarak LKH’nin spesifik hedefi CD123 (IL-3 R alfa) e karşı MoAb olmalıdır. Çünkü bu sayede konağın doğal immünitesi artırılarak kemik iliğine yerleşme (homing) önlenebilir ve yaşam uzatılabilir. Löseminin ilk tanı aşamasında yüksek oranda LKH saptanması prognozun kötü olacağının göstergesidir. Bu nedenle lösemi tedavisinde temel hedef LKH’sini tamamen yok etmek olmalıdır. Sonuç olarak, hastalıkların tanı ve sınıflandırılmasının yapılması, prognozun belirlenerek tedaviye karar verilmesi, yeni biyobelirteçlerin geliştirilmesi, normal kök hücreler korunurken LKH’de aktif olan moleküler yolakları özel olarak bozan yeni tedavilerin geliştirilmesi açısından LKH’sinin tanınması önemlidir. Şekil 6. LKH ve Tedavi Kaynaklar 1. Patıroğlu T, Karakukcu M. Lymphocyte Trafficking in Transplantation. Turkiye Klinikleri J Hem Onc-Special Topics 2009;2:20-25. 2. Terzi YK, Güran Ş. Kök hücre biyolojisi ve hematolojik malignitelerde kök hücrenin rolü. Cumhuriyet Tıp Derg 2012;34:235-241. 3. Evans M. Discovering pluripotency: 30 years of Mouse embriyonic stem cells. Nat Rev Mol cell biol 2011; 12: 680-686. 4. Nwajei F, Konoplava M. The bone marrow microenvironment as niche retreats for hematopoietic and leukemic stem cells. Advances in Hematology 2013; doi.org/ 10.1155/953982. 5. Tuna M. Solid tümörlerde ve lösemilerde kanser kök hücreleri. http://onkoder.org/text.php3?id=718. 6. Oxford Journals. Signaling pathways in self-renewing hematopoietic and leukemic stem cells: do all stem cells need a niche. Hum Mol Genet 2006;15: 210-219. 7. Lapidot T, Sirard C,Vormoor J et al. A cell initiating human acute myeloid leukaemia after transplantation into SCID mice. Nature 1994;367:645-648. 8. Bonnet D, Dick JE. Human acute myeloid leukemia is organized as a hierarchy that originates from a primitive hematopoietic cell. Nat Med 1997;3: 730-737. 9. Lane S W, Scadden DT, Gilliliand DG. The leukemic stem cells niche: current concepts and therapeutic opportunities. Blood 2009; 114: 61150-1157. 10. Celso CL, Scadden DT. Haematopoietic stem cell niche at a glance. J Cell Sci 2011;124: 3529-3535. 11. Peled A, Tavor S. Role of CXCR4 in the pathogenesis of acute myeloid leukemia. Theranostics 2013;3:34-39. 12. Konopleva M, Jordan CT. Leukemic stem cells and microenvironment: biology and therapeutic targeting. J Clin Onco 2011;28: 1-9. 13. Buss EC, Ho AD. Leukemic stem cells. Int J Cancer ‘011;129: 2328-2336. 14. Saydam G. Akut Lösemiler. Türk Hematoloji Derneği-Moleküler Hematoloji Kursu. 15. Senyuk v, Zhang Y, Liu Y et al. Critical role of miR-9 in myelopoiesis and EVI1induced leukomogenesis. Proc Natl Acad Sci 2013; Epub ahead of print. 16. Chen T, Meng Z, Wang X et al. The viral oncogene Np9 acts as critical molecular switch for co-activating beta-catenin, ERK, Akt and Notch1 and promoting the growth of human leukemia stem/progenitor cells. Leukemia 2013; Epub ahead of print. 17. Lobry C, Ntziachristos P,Ndiaye-Lobry D et al. Notch pathway activation targets AML-initating cell homeostasis and differentation. JExp Med 2013;210: 301-319. 18. Hamurcu Z, Donmez-Altuntas H, Patiroglu T. Basal level micronucleus frequency in stimulated lymphocytes of untreated patients with leukemia.Cancer Genet Cytogenet. 2008 Jan 15;180:140-144. 19. Schlis KD, Armstrong SA. Infant leukemias. In: Orkin SH,Fisher DE, Look DT,Lux SE, Ginsburg D,Nathan D,(Eds). Oncology of Infancy and childhood. Philadelphia, Saunders, 2009. 20. Cooper TM, Halse H, Smith FO. Acute myeloi Leukemia, myeloproliferative and myelodysplastic disorders. In: Pizzo AP, Poplack DG, (Eds) Pediatric Oncology. Philadelphia, Lippincott 2011. 21. Lane SW, Gilliland DG. Leukemia stem cells. Seminar Cancer Biol 2010;20: 71-78.
