çocuklarda karın a*rısı,karın muayenes* ve muayene bulguları

ÇOCUKLARDA KARIN AĞRISI,KARIN
MUAYENESİ VE MUAYENE
BULGULARI
Yrd. Doç. Dr. Cengiz ZEYBEK
Not harici yerler slaytta güzelce okundu.Kolay gelsin.
• Karın içi organlarının yerlerinin saptanmasında
bazı hayali çizgiler muayenede kolaylık sağlar
• Sağ hipokondrium: Kc.in sağ lobu,
safra kesesi
• Sol hipokondrium: Midenin bir
kısmı, dalak
• Epigastrium : Mide, duodenum,
pankreas, kc.in sol lobu
• Sağ lumbal bölge: Sağ böbrek ve
çıkan kolon
• Sol lumbal: İnen kolon, sol böbrek
• Umbilikal bölge: Omentum,
mezenter lenf bezleri, transvers
kolon, abdominal aorta, jejenum
ve ileum
• Hipogastrik bölge: Mesane,
uterus
• Sağ inguinal bölge: Çekum,
apandix, sağ üreter
• Sol inguinal bölge: Sigmoid, sol
üreter
• Muayeneye başlamadan önce hastanın uygun
rahat bir durumda olması ve karın kaslarının
gevşek olması gereklidir. Çocuklarda karın kasılı şekilde muayene
yapamayız.
İNSPEKSİYON
vena portada basınç
yüksekliği nedeniyle
vena porta ile özafagus
venleri arasında oluşan
tablo
• Spider nevi
östrojenin
yıkılamamasına bağlı
karaciğer hastalığında
görülür
• Kaput meduza
• Cullen belirtisi
• Karında şişkinlik
(organomegali, kitle, asit, ileus)
Cullen=pankreatitde göbek çevresinde görülen ekimotik alan
Karında şişlikte 4 şey gelecek aklımıza.(ornagoNoMegali,kitle.asit,ileus)
Asit=batın içinde transüda vasfında sıvı birikmesi.
İleus=barsak tıkanması
• Umbilikal herni
Bebeklerde sık görülür.genelde büyüdükçe kaybolur.
Ayriyetten ya da ayrıca Fontanel genişse dili dışardaysa aklımıza
konjenital hipotiroidide düşündürmeli.
• Prune Belly sendromu
Karın duvarının kaslarının yokluğunu görürüz.yanında birde bilateral
hidroüreteronefrozda vardır + bilateral orşidizm?(söylenen net anlaşılmadı
burda)
DİASTASİS REKTİ
Fasyanın ayrılmasıyla oluşan görüntü. Bening bir durum. Doktorluk
hayatımızda aileler bize bunu sorduğunda sıkıntı olmadığını,düzeleceğini o
an bilirsek söylüyeceğiz.
OSKÜLTASYON
Palpasyonla barsak hareketlerini
hızlandıracağımız için ikinci sırada
öskültasyon yapıyoruz
• Palpasyon barsak hareketlerini
uyarabileceği için karın
oskültasyonunun önce yapılması
uygundur.
• Karnın oskültasyonunda gurultu
şeklinde, mide ve ince
barsaklarda fıkırdama veya su sesi
şeklinde sesler duyulabilir.
• Normalde dakikada 4-6 defa
tekrarlayan barsak sesleri duyulur.
• Mekanik nedenli ileuslarda barsak
sesleri şiddetlenir. Diyarede
şiddetlenir. Paralitik ileuslarda ise
barsak sesleri kaybolur.
Mekanik ileus=mesela barsak lümeninde
kanama olduğunda buna mekanik ileus
diyoruz.
Paralitik ileuslarda hipopotasemi gibi
elektiriksel bozukluklarda bağırsakların hiç
çalışmaması diyebiliriz.
Sonra slayt okundu
• Karında renal, mezenter,
iliak arterlerin
daralmasına bağlı olarak
üfürümler duyulabilir.
Bunu saptamak için
karın 5 dakika süre ile
dikkatle dinlenmelidir.
Eğer lumbar bölgedeki üfürümü duyursak çocuklarda hipertansiyon etyolojisi
aydınlatmış oluruz.güzelll.
PALPASYON
• Karın palpasyonu sağ el ile ve hastanın sağ
tarafında iken yapılır
• Hasta sırtüstü rahat yatmalı,
• Hastanın karın duvarının gevşek olması için dikkatini
başka yöne çekmeli,
• Gıdıklanma hissi giderilerek dizleri karına doğru
bükülmelidir.
• Sert manipülasyonlardan kaçınılmalı, soğuk elle
palpasyon yapılmamalıdır.
• Uzun tırnakla ve parmak ucuyla değil el ayası ve
parmakların bütünüyle karına dokunularak yapılmalıdır.
• Palpasyon önce sağlam bölgeden başlayarak yavaş
yavaş hasta bölgeye ilerlenmelidir.
• Kas defansı karın içi
iltihabi olayları gösterir
• McBurney noktasındaki
ağrı akut apandisiti
gösterir
• Hastalıklı bölgenin
karşısına kuvvetlice
basılıp birden el
kaldırıldığında hastalıklı
bölgede bıçak saplanmış
gibi ağrı hissedilmesine
“rebound hassasiyeti”
denir
(peritoniti gösterir)
ASİTDE BALLOTMAN
Karın şişliği nedenleri: organomegali, kitle, asit, ileus
Portal hipertansiyon,sağ kalp yetmezliği,siroz,nefrotik sendromlarda asiti görebilirz.
Asidi ballotmanla tespit ederiz.
Vurarak dalga oluşturarak asit varlığı saptanıyormuş.
3.Kişi elini yalancı dalgayı önlemek için koyuyor
• Karaciğer palpasyonu
hastanın sağında durulup
sağ elle yapılır. Büyüklüğü,
kıvamı, ağrılı olup olmadığı
belirlenmelidir
(normalde yumuşak kıvamlı,
pürüzsüz yüzeyli, ince (keskin) kenarlı)
• Yenidoğanlarda karaciğer
sağ kosta kenarını 3.5 cm,
daha büyük çocuklarda ise 2
cm’e kadar geçebilir. Bu
sınırların ötesindeki
büyüklük hepatomegali
olarak değerlendirilmelidir
• Dalak palpasyonu da sağ
elle yapılır. Sertliği,
üzerinin düz veya ağrılı
olup olmadığı ve varsa
üzerindeki oluşumlar
belirlenir.
• Dalak yenidoğanların
%15’inde ve sağlıklı
çocukların ise %10’unda
kosta altında 1-2 cm ele
gelir. Patolojik olarak
büyümüş dalak genellikle
sert ve düzensiz yüzeylidir
(normalde ağrısız, yumuşak ve pürüzsüzdür)
PERKÜSYON
• Batında kitle, sıvı,
distansiyon ve organ
büyüklüğünü belirlemek
amacıyla yapılır.
• Sol el ayası karın cildine
tamamiyle temas ettirilip,
sağ el orta parmağı ile sol el
orta parmağına vuruş
yapılır. Vuruşlar hafif
olmalıdır.
• Perküsyon ksifoidden batına
doğru ışınsal tarzda yapılır.
• Normalde barsak gazları
nedeniyle timpan ses alınır.
• Batında asit olduğu
zaman açıklığı yukarı
bakan matite alınırken
açıklığı aşağı bakan
matite over kist ve
tümörlerine bağlıdır
• Traube alanı :
• Üstte 6. kosta (sol
akciğer alt kenarı)
• Lateralde sol koltuk altı
çizgisi, ön
• Sol inferior kosta yayı.
Normalde traube alanında timpan ses alırız. Timpan ses alırsak traube
açık diyoruz.
Eğer traube de matit ses alırsak ya dalak ya karacaciğerin sol lobu
büyümüştür ya da solda plevral sıvı vardır.
• Normalde Traube
alanından timpan ses
alınır
• Dalak büyümesinde,
karaciğerin sol lobu
büyümesi ve sol plevral
sıvı varlığında ise matite
alınır; Traube kapalıdır
• Kc perküsyonuna kc.in
üst sınırının
belirlenmesi ile başlanır.
• Absolü matite göğüs
duvarı ile direkt olarak
temastaki kısmı olup
vertikal çizgi üzerinde 5.
veya 6. interkostal
aralıktan başlar. (rölatif
matite 4. aralıktan
alınır)
• Kr akciğer hastalıklarında ve amfizemde
karaciğer pitotik olup matitesi aşağıdan alınır.
• Barsakların distansiyonu, ileri derecede asit
veya fibrotik karaciğer gibi nedenlerde
karaciğer matitesi daha yukarıdan alınır
Fibrotik karaciğerde k.c küçüldüğü için
matite yukarıdan alınır.
Akciğer hastalıklarında ittiriyo karaciğeri
matite aşağıdan alınıyor.
ÇOCUKLARDA KARIN AĞRISI
• Çocuklarda poliklinik ve
acil başvurularına
neden olan en sık ağrı
nedeni karın ağrılarıdır.
• Karın ağrısı akut ve kronik karın ağrısı diye
ikiye ayrılır.
• Kronik karın ağrısı 2 haftadan daha uzun süre
devam eden devamlı veya tekrarlayıcı
nitelikteki karın ağrısıdır.
Konjenital gelişime göre mide bölmesinde karın ağrıları
apigastrik bölgeye daha çok yansır.
İnce bağırsaklar umbulical bölgeye,kalın barsaklardaki
ağrı daha çok hipogastirik bölgeye yansır.
ÇOCUKLARDA AKUT KARIN AĞRISI
Çocuklarda en sık fonksiyonel nedenli ağrıları görüyoruz.
Organik nedenli daha çok akut gastroenterit ve kronik kabızlığı bağlı
karın ağrıları görüyoruz.
• Akut gastroenterit veya kronik kabızlık sıklıkla
akut karın ağrısına neden olabilmekle beraber
burada esas amaç akut apandisit,
invajinasyon, volvulus gibi acil tanısal
değerlendirme ve bazen cerrahi tedavi
gerektiren hastalıkların hızlı şekilde
farkedilmesidir.
Ağrının başlangıç zamanı, ağrının yeri, şiddeti, karakteri, ağrıyı azaltan
ve arttıran nedenler ve eşlik eden semptomlar sorgulanmalıdır.
Örneğin dışkılama ile azalan karın ağrısı kolonla ilgili bir patolojiyi,
kusma ile azalan karın ağrısı ise üst sindirim sistemi patolojilerini akla
getirmelidir
ÇOCUKLARDA KRONİK KARIN AĞRISI
• Kronik karın ağrısı okul çağı çocuklarının %1015’inde görülür ve hastaneye en sık başvuru
nedenleri arasındadır.
• Kronik karın ağrılarının %70-90 nedeni
fonksiyonel, %10-30’u organik nedenlidir.
FONKSİYONEL KARIN AĞRISI
• 2 aydan uzun süredir devam eden, haftada en
az 1 veya daha sık tekrarlayan ya da devamlılık
gösteren yaygın karın ağrısı olarak tanımlanır.
• Ağrı karnın tümünde hissedilir.
• İBH’dan farklı olarak ağrı, dışkılama sayı/sıklığı
ile ilişkili değildir ve dışkılama ile ağrı azalmaz.
• Patogenezde visseral aşırı duyarlılığın rol
oynadığı düşünülmekte olup birçok ruhsal
hastalıkla beraberlik gösterir
İbh=inflamatuar bağırsak hastalıkları
Psikojenik durumlardada araştırıyoruz bişey bulamıyoruz bunada
fonksiyonel diyomuşuz.
KABIZLIK
• Pratik olarak seyrek ve ağrılı dışkılama olarak tarif
edilir
• Çocuklarda kabızlık sıklığı %2 ile %15 arasında
değişmektedir.
• Hastaların öyküsünde bazen kanamanın eşlik
ettiği ağrılı dışkılama sonrası karın ağrısında
azalma tipiktir.
• Kabız olan çocuklarda mesane boynuna bası ve
staz nedeniyle idrar yolu enfeksiyonu da sık
Kabızlığı sert dışkılama mı diye sormamız lazım.(2 gün 3 günde
olurlar.
bir değilde sert olması önemli)
Kabızlık nedeniyle anal fissür(çatlak) oluyo ve kanlı olabiliyor.
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonun önemli nedenide kronik
kabızlıktır.
• Çocuklarda kabızlık nedenleri genellikle
fonksiyoneldir
• Yanlış tuvalet eğitimi,
• sıvı besinden katı besinlere geçişte çiğneme
sorunları nedeniyle posalı gıdaların az
tüketilmesi,
• yetersiz sıvı tüketimi,
• daha büyük çocuklarda kreş/okuldaki
tuvaleti(okul tuvaleti pis diye) kullanmayarak
dışkı tutma sonucu gelişebilir.
• Ancak kabızlıkta organik nedenler de etiyolojide
yeralabilir:
• Hipotiroidi başta gelmek üzere
• anatomik malformasyonlar (anterior yerleşimli
anüs, anal stenoz, pelvik kitle, Hirschprung
hastalığı),
• metabolik hastalıklar (hipokalemi, hiperkalsemi,
kistik fibroz, Çölyak hastalığı),
• nörolojik hastalıklar ve kas hastalıkları açısından
hastalar değerlendirilmelidir.
• GİS motilitesinde kronik kullanılan ilaçlar da
kabızlık nedeni olabilirler.
T4 ve tsh a bakarak hipotroidimi değilmi bakarız.
KRONİK KARIN AĞRISINDA ORGANİK NEDEN
DÜŞÜNDÜREN BULGULAR
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Disfaji veya mide yanması
Uykudan uyandıran karın ağrısı
Kronik ishal
Tekrarlayan kusma
İdrar yapmada zorluk
Kilo kaybı
Perianal hastalık
Büyüme geriliği
Sebebi bilinmeyen ateş
FM’de karında kitle, defans, hepatomegali, splenomegali olması
GIS kan kaybı bulguları (bariz kan ya da GGK pozitifliği)
Ailede İBH, Çölyak hastalığı, peptik ülser ve diğer karın patolojileri olması
Artrit
Ggk=gaytada gizli kan
PARAZİTOZLAR
Pişmemiş sucuk yemek,kıymayla(etli)çiğ köfte ve toprak yemekte
parazitozların önemli nedeni
• Gelişmekte olan ülkelerde karın ağrısının en
sık nedenlerinden birisidir.
• Asemptomatik olabileceği gibi iştahsızlık, karın
ağrısı, ishal, gelişme geriliği, beslenme
yetersizlikleri , malabzorbsiyon, ateş gibi
tablolarla başvurabilirler