Nörolojide semiyoloji
advertisement
Nörolojide semiyoloji Nörolojik bakış açısı Sinir sisteminin hangi bölümü / bölümleri etkilenmiş? LOKALİZASYON Etyolojik faktör nedir? NATÜR • İyi bir anamnez, diğer tıp dallarında olduğu gibi, nörolojide de hekime doğru bir yönelim ve yaklaşım sağlar. • Sinir sisteminin birçok hastalıklarında hastanın yakınması, belirtilerin başlayış şekli ve kronolojik gidişi hastanın diğer bazı özellikleriyle birlikte ele alındığında anatomik lokalizasyon ve hatta etyoloji yönünden problemi büyük ölçüde aydınlatır. • Hastalığın doğal gidişi, tanı yönünden olduğu kadar, tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi bakımından da önem taşır. Akut başlangıç, progresif seyir, ataklarla seyreden bir durum ?; SVH, MS, epilepsi… • Bazı hastalıkların tanısı öykü ile konulur; Migren, küme baş ağrısı, trigeminal nevralji vs, ya da epilepsi… Nörolojik muayene ve ilk izlenimler; • Hasta yüzü, bakışları, ses tonu, yürüyüş; • Hemiplejik hastanın kolu gövdesine yapışık, bacağını oraklayarak yürümesi, • Parkinson hastasının kıpırtısız maskeli yüzü, monoton konuşması, sallanmayan kolları ve vücudunun genel fleksör postürü. • Kas distrofilerinin karnı öne çıkık “badi-badi” yürüyüşleri göze çarpar. • Dizartri ve afazi gibi konuşma kusurları da hemen dikkati çeken ilk izlenimlerdendir. Nörolojik Lokalizasyon Tespit edilen nörolojik bulguların bir araya gelmesiyle bir sendrom ortaya çıkar. Hemipleji, parapleji sendromu… • Afazi ile birlikte giden bir sağ hemipleji; lezyon piramidal yolu ve konuşma alanlarında; sol hemisfer lezyonu… • Serebellar ve piramidal bulgulardan oluşan bir tabloyla birlikte diplopi, vertigo gibi belirtiler eşlik ediyorsa lokalizasyon beyin sapıdır. Nörolojik Lokalizasyon • Bacaklarda güçsüzlük, iki taraflı piramidal bulgular, gövdede belirli bir seviyeye kadar çıkan duyu kusuru ve sfinkter bozukluğu varsa böyle bir motor-duyusal parapleji sendromunu yaratacak lezyon medulla spinaliste olmalıdır. • Bel ve bacak arkasına vuran, öksürükle artan ağrılardan yakınan bir hasta; muayenede aşil refleksi alınmıyorsa; 1. sakral radiksin hastalığını gösterir. Lezyonun natürü • Nörolojik tabloya neden olan etyolojik faktörün tespitinde başlayış, seyir ve diğer anamnez özelliklerinin yardımcı olur. • Sağ hemipleji ve afazi; akut olarak başlamışsa, hastada yüksek kan basıncı ve diyabet gibi ateroskleroza yolaçan hastalıklar varsa; vasküler natür (?). Hastalık yavaş yavaş yerleşmişse ve giderek ağırlaşıyorsa beyinde yer kaplayıcı bir olay (primer veya metastatik beyin tümörü gibi) (?). Hastada sinir sistemi dışında primer bir habis tümör tesbit edilmişse metastaz olasılığı ön plana geçer. Lezyonun natürü • Beyinsapı lokalizasyonuna uyan belirtiler; Genç hasta, tablo kısa zamanda yerleşmiş ve daha önce retrobulber nevrit, piramidal paraparezi, sfinkter kusuru gibi sinir sisteminin farklı bölgelerinin etkilendiğini gösteren bulgulardan oluşan epizodlar geçirip düzelmişse; MS (?). Aynı sendrom yavaş yavaş yerleşmişse; tablo bir belirtiye günler veya haftalar içinde yeni bulgular eklenerek progresif bir şekilde oluşmuşsa yavaş gelişen lezyonlar (?). Bu beyin sapı sendromu sistemik ateroskleroz belirtileri olan yaşlı bir hastada dakikalar veya saatler içinde akut bir şekilde ortaya çıktığı zaman serebrovasküler bir olay (?). Lezyonun natürü • Paraplejik hastanın yakınmaları sinsi başlayıp ilerleyici bir nitelik göstermişse; medulla spinalisi bastıran bir lezyon (?). Klinik tablo akut bir şekilde yerlemişse ve örneğin aşı uygulaması veya viral bir hastalığı izleyerek ortaya çıkmışsa bu kez post-vaksinal, post-infeksiyöz bir miyelit akla ilk gelecek etyolojik tanıdır. • Yukarıdaki örneklerden de anlaşılacağı üzere, hastanın özgeçmişindeki özellikler, bu arada yüksek kan basıncı, diyabet, diğer organların habis urları, iltihabi ve diğer hastalıklar ile meslekle ilgili intoksikasyonlar nörolojik tablonun etyolojisini aydınlatıcı olabilir. • Merkezi ve periferik sinir sistemi; • Merkezi sinir sistemi; beyin ve medulla spinalis. Embriyolojik dönemde nöral tübün kaudal parçasından medulla spinalis, rostral parçasından ise önden arkaya doğru prosencephalon (ön beyin), mesencephalon (orta beyin) ve rhombencephalon (arka beyin) gelişir. • Ön beynin bölünmesi ile serebral hemisferler ve diensefalon yapıları ortaya çıkar. Arka beyinden pons, bulbus (medulla oblongata) ve serebellum gelişir. Merkezi sinir sisteminin mezensefalon, pons ve bulbustan oluşan parçasına beyinsapı adı verilir. Santral sinir sitemi: Serebrum, serebellum, beyin sapı, spinal kord • Merkezi sinir sistemi ile onu çevreleyen zarlar kemik ile örtülüdür. • Merkezi sinir sistemini çevreleyen üç zar (meninks); dura mater, araknoid (arachnoidea) ve pia mater adlarını alır. • Pia mater ile araknoid arasında, içinde beyin-omurilik sıvısının (liquor cerebrospinalis) dolaştığı boşluğa subaraknoid aralık (SAA) adı verilir. • Kalın ve esnemeyen bir zar olan dura materin kafa boşluğuna doğru iki uzantısı vardır. Bunlardan tentorium cerebelli kafa boşluğunu üst ve alt olmak üzere ikiye böler. • Supratentoryal bölgede serebral hemisferler, arka çukur adı da verilen infratentoryal bölgede ise beyinsapı ve serebellum yer alır. İki serebral hemisfer arasındaki dura mater uzantısına falx cerebri adı verilir. • Serebral hemisferler, girinti (sulcus) ve çıkıntıdan (gyrus) oluşur. • Serebral hemisferler, ortasında falx cerebri'nin yer aldığı bir yarık (fissura longitudinalis cerebri) ile birbirinden ayrılır. • Yarığın alt bölümünde iki hemisfer arasındaki bağlantıyı sağlayan yoğun lif demetlerinden oluşan corpus callosum yer alır. Corpus callosum, iki hemisfer korteksindeki benzer noktaları bir ayna imajı gibi birbirine bağlar. • Her bir hemisfer dört loba ayrılır. Bu loblar kendilerini örten kemiklerin adını alır. Frontal lob Rolando yarığının (sulcus centralis) önü ve Sylvius yarığının (sulcus lateralis) üstünde yer alır. • Rolando yarığı ile fissura parieto-occipitalis arasındaki loba paryetal lob adı verilir. Sylvius yarığının altında temporal lob, temporal ve paryetal lobların arkasında ise oksipital lob yer alır. • Gri maddeden (substantia grisea) oluşan beyin korteks kalınlığı 1.5-4.5 mm arasında değişir. • Bazı bölgesel değişiklikler göstermekle birlikte, beyin korteksi altı tabakadan oluşur. • Korteks altındaki beyaz madde (substantia alba) içinde bazı gri madde adacıkları bulunmaktadır. Nucleus caudatus ve nucleus lentiformis gibi gri madde yapılarına bazal nüveler veya ganglionlar adı verilir. • Nöron, sinir sisteminin parenkimal hücresidir. İmpuls iletimini sağlayacak şekilde özelleşmiş olan nöron, hücre gövdesi ve bazı uzantılardan yapılmıştır. • Kısa olanlarına dendrit adı verilir. Bir nöronun bir veya çok sayıda dendriti olabilir. Dendritler impulsun hücre gövdesine doğru iletimini sağlar. Nöronun akson denilen ve her nöron için tek olan uzantısı ise sinir impulsunu gövdeden perifere doğru iletir. • Merkezi sinir sisteminin ikinci grup hücrelerine glia veya nöroglia adı verilir. Astrosit, oligodendrosit (oligodendroglia) ve mikroglia hücreleri bu gruba girer. • Substantia alba’da gri maddedeki nöronların uzantıları yer alır. • Sinir sistemi içinde impuls iletimini sağlayan bu lifler projeksiyon, asosiyasyon ve komisural olmak üzere üç gruba ayrılır. • İki hemisfer korteksindeki benzer bölgeleri birbirine bağlayan corpus callosum komisural liflerden oluşur. Asosiyasyon lifleri aynı hemisferin değişik kortikal alanlarını birbirine bağlar. Projeksiyon lifleri ise inen (motor) ve çıkan (duyusal) sinir liflerinin yaptığı sisteme verilen addır. • Beyin kesitinde, nöral yapıların derinliğinde ventrikül adı verilen ve epandim hücreleri ile örtülü boşluklar göze çarpar. • Toplam dört tane ventrikül vardır. Bunlardan iki tanesi hemisferlerin içine sağlı sollu yerleşmiş olan yan ventriküllerdir. • Beyin-omurilik sıvısının (BOS) büyük bölümü yan ventriküllerdeki koroid pleksuslardan salgılanır. • Yan karıncıklar interventriküler foramenler ile (Foramen Monro) diensefalonun ortasında yer alan üçüncü ventriküle açılır. Üçüncü ventriküle geçen BOS aquaductus Sylvii aracılığı ile ponsla serebellum arasındaki dördüncü ventriküle, buradan da foramen Magendie ve Luschka yoluyla beyin ve m. spinalisi çevreleyen subaraknoid aralığa geçer. • Diensefalon beyinsapının rostralinde, serebral hemisferlerin derinliğinde yer alır. Diensefalondaki en büyük ve önemli nöral yapı çok sayıda nukleustan oluşan talamustur. Talamus üçüncü ventrikülün iki yanında bulunan yumurta şeklinde bir yapıdır. • Talamus, somato-sensoriyel duyular, görme ve işitme impulslarının kortekse ulaşmadan önceki durağıdır. Talamusun bu spesifik çekirdeklerinden kalkan nöronlar da serebral korteksin bu duyularla ilgili alanlarına projete olurlar. • Bu alanlar somato-sensoriyel duyular için paryetal, görme için oksipital, işitme için de temporal kortekstedir. İşte, değişik duyular için ayrı ayrı traktuslarla talamusun spesifik çekirdeklerine ulaşan, oradan da korteksin belirli duyu alanlarına varan bu sisteme spesifik projeksiyon sistemi adı verilir. • Beyinsapının üst bölümünden ve talamustaki dağınık çekirdek gruplarından kalkıp korteksin her tarafına yaygın bir şekilde dağılan ve onun sürekli bir uyarılma halinde olmasını sağlayan ikinci bir projeksiyon sistemi daha vardır. Buna difüz veya spesifik olmayan projeksiyon sistemi denir. • Lezyonunda kişinin uyanıklık durumunda bozukluk görülür. • Beyin sapı; serebellumun önünde yer alır ve sinir lifi demetlerinden oluşan üst, orta alt olmak üzere üç çift serebellar pedünkül aracılığıyla serebelluma bağlanır. • Beyinsapı içinde inen (motor) ve çıkan (duyusal) liflerin yaptığı traktuslar ile kranyal sinir çekirdekleri bulunur. • Mezensefalon beyinsapının en üst bölümünü oluşturur. Üçüncü (N. Oculomotorius) ve IV. (N. Trochlearis) kranyal sinirlerin nukleusları buradadır. • Pons, beyinsapının en geniş parçasıdır. Beşinci (N. Trigeminus), VI. (N. Abducens), VII. (N. Facialis) ve VIII. (N. Stato-Acusticus) kranyal sinir çekirdekleri ponsta yer alır. • Ponsun alt sınırı ile foramen magnum arasında kalan beyinsapı parçasına bulbus adı verilir. Dokuzuncu (N. Glossopharyngeus), X. (N. Vagus), XI. (N. Accessorius) ve XII. (N. Hypoglossus) kranyal sinir çekirdekleri de bulbustadır. • Rolando yarığının önündeki motor korteksten başlayarak m. spinalisin ön boynuz hücrelerinde sonlanan kortiko-spinal traktus (piramidal yol) bulbusun alt ucunda çaprazlaşarak decussatio pyramidum'u oluşturur. • Serebellumun ortada vermis ve iki yanda serebellar hemisferler adı verilen üç parçası vardır. • Kesitine bakıldığında, serebral hemisferlerde olduğu gibi, dışta daha koyu renkte serebellar korteks, altında beyaz madde ve bunun içinde gri madde çekirdeklerinin bulunduğu görülür. • M. Spinalis, foramen magnum seviyesinde bulbusun alt ucundan başlar ve lomber birinci vertebra korpusunun altında sonlanır. Bu sonlanım bölümüne conus medullaris adı verilir. • Omurilik vertebral kanal içinde yer alır ve intrakranyal oluşumlar gibi meninksler ile örtülmüştür. M. spinalis'in L1-L2 vertebralar arasında sonlanmasına karşın çevresindeki subaraknoid aralık ikinci sakral vertebraya kadar uzanır. • Omuriliğin transvers kesintinde ortada, ön bölümleri daha geniş olan kelebek şeklinde bir gri madde kitlesi dikkati çeker. • Beyaz madde dıştadır ve gri maddeyi çepeçevre sarar. Burada sinir liflerinin yaptığı fasikuluslar yer alır. Gri maddenin ortasında epandim hücreleri ile çevrili canalis centralis bulunur. • Gri madde içinde, beyinde olduğu gibi, hücre gövdeleri ve uzantıları yer almıştır. , • Gri maddenin öndeki çıkıntılarına ön boynuz, arkadaki çıkıntılarına da arka boynuz adı verilir. • Omuriliğin beyaz maddesi boynuzların yaptığı çıkıntılarla funikulus veya kordon adı verilen bölümlere ayrılmış gibidir. Arka boynuzlar arasında arka, ön boynuzlar arasında ön, arka ve ön boynuzların arasında ise yan kordonlar yer alır. • Kordonlarda inen (motor) ve çıkan (duyusal) traktuslar bulunur. • M. spinalisin ön ve arka radiksleri intervertebral foramenler hizasında birleşerek spinal sinirleri yaparlar. • Omurilik boyunca herhangi bir segmenter bölünme olmadığı halde sağlı sollu 31 çift spinal sinir dıştan bakıldığında m. spinalise segmenter bir görünüm verir. • Bu nedenle omuriliğin 31 segmenti olduğu kabul edilir. Bunların 8'i servikal, 12'si dorsal, 5'i lomber, 5'i sakral, 1'i de koksigealdir. • • • • • Spinal sinirler mikst sinirlerdir. Duyusal impulsları taşıyan spinal sinir lifleri arka radiks olarak m. spinalise ulaşır. Omuriliğin ön boynuz hücrelerinden başlayan motor lifler ise ön kökleri oluştururlar. Ön boynuzdaki bu motor nöronlar kortiko-spinal yollar (I. motor nöron) aracılığı ile buraya ulaşan motor impulsları çizgili kasa taşırlar. Motor nöronların yaptığı ve ön boynuzdan iskelet kasına kadar uzanan bu sisteme periferik motor nöron (II. motor nöron) adı verilir. Periferik sinirler içinde seyreden ve çevreden gelen impulsları m. spinalise taşıyan duyusal liflerin hücre gövdeleri ise arka kök üzerinde yer alan spinal gangliyonlardadır. Duysal dorsal kök ganglionu: Arka kökte yer alan duyu nöronu gövdeleri. Uzantıları spinal korda girerek impulsu yukarıya taşırlar. Üst motor nöron (I. motor nöron) : Frontal lob presantral girusta gri maddede yerleşmiş nöronlar ve aksonları. Ön boynuza kadar gelir. Alt motor nöron (II. motor nöron) : Spinal kord ön boynuzda yerleşmiş nöronlar. Sinir - kas kavşağına kadar uzanır. • Ön ve arka radiksler spinal subaraknoid aralıkta bulunurlar. Servikal bölge dışındaki radiksler aynı sayılı vertebra korpusunun altından geçerek spinal kanal dışına çıkar. Örneğin L2 radiksi L2 ile L3 vertebralar arasındaki intevertebral foramenden geçer. Yukarda belirtildiği gibi erişkinde m. spinalis L1 vertebranın alt kenarı hizasında sonlandığından lomber ve sakral radiksler kendi foramenlerine ulaşana kadar subaraknoid aralık içinde aşağıya yönelirler. Bu radikslerin omurilik sonlandıktan sonraki görünümü at kuyruğuna benzetilerek cauda equina olarak adlandırılır. • Kalp kası, iç organlar ve damarların düz kasları ve dış ifrazlı salgı bezleri otonom sinir sisteminin yönetimi altındadır. • Otonom sinir sisteminin sempatik ve parasempatik olmak üzere iki parçası vardır. • İskelet kasını uyaran spinal sinirler, doğrudan kasta bulunan ve terminal plak adını alan motor sonlanma bölgesine varırlar. Oysa otonomik (vejetatif) sinir lifleri için durum farklıdır. • Merkezi sinir sistemindeki vejetatif merkezlerden başlayan otonomik lifler, ilgili organa varmadan önce merkezi sinir sistemi dışındaki sempatik veya parasempatik ganglionlarda sonlanır. Bu liflere preganglionik lifler denir. Ganglionlardaki nöronların uzantısı olan ve postganglionik adı verilen sinir telleri ise kalp kası, düz kas ve salgı bezlerinde çıplak sinir uçları halinde son bulur. • Merkezi sinir sisteminde otonom sinir sistemini düzenleyen önemli yapılardan biri diensefalonda yer alan hipotalamustur. • Beyinsapı ve m. spinaliste de bazı nörovejetatif merkezler bulunmaktadır. Otonom sinir lifleri, II. motor nöron aksonları gibi, kranyal ve spinal sinirler içinde seyrederek perifere giderler. I.Motor Nöron • İstemli hareketi sağlayan yolun ilk nöronudur. Buna üst motor nöron, santral motor nöron da denir. • Bu nöronların yaptığı yola piramidal yol veya kortikospinal yol adı da verilir. • Bu yol Rolando yarığının hemen önündeki motor kortekste yer alan hareket hücrelerinin aksonlarından oluşur. • Piramidal demet capsula interna ve beyin sapından geçerek aşağıya doğru iner. Aksonların büyük kısmı bulbusun alt ucunda çaprazlaşıp medulla spinalis'in karşı tarafına geçerler ve ön boynuzdaki II. motor nöronlarla sinaps yaparlar. I.Motor Nöron • Piramidal sistemin m. spinalis'e uzanan bu bölümü karşı taraftaki ekstremite ve gövde kaslarının istemli hareketiyle ilgilidir. • Birinci motor nöronların başka bir bölümü ise korteksten aşağıya inerken beyin sapında (mezensefalon, pons, bulbus) değişik düzeylerde çaprazlaşarak kranyal sinirlerin motor çekirdeklerine varıp sinaps yaparlar. • Birinci motor nöronun bu bölümüne kortikoulber yol denir. I.Motor Nöron • Piramidal yolların çaprazlaşması nedeniyle beynin örneğin sol hemisferinin lezyonunda ortaya çıkan hemipleji karşı tarafta, yani sağdadır. • Buna karşılık, piramidal yol m. spinalis'te hastalanırsa, aksonlar çaprazlaşmalarını daha evvel yaptıkları için, felç lezyon tarafında görülür. I.Motor Nöron • Yutma, dil ve fonasyonla ilgili kaslar bilateral inervasyonludur. Yani her iki hemisferden de kortikobulber aksonlar alırlar. • Kortikobulber yolların tek taraflı lezyonunda bu fonksiyonlar bozulmaz. Buna karşılık bu yollar iki taraflı tutulmuşsa hastanın yutması ve konuşması bozulur. (Psödobulber paralizi). II. Motor Nöron. • • • Alt motor nöron veya periferik motor nöron da denir. Bunlar m. spinalis boyunca uzanan ön boynuzda veya beyin sapındaki motor kranyal sinirlerin (III., IV., V., VI., IX., X., XI., ve XII. kafa çiftleri) nukleuslarında yerleşmişlerdir. Ön boynuz hücrelerinin uzantıları spinal periferik sinirleri yaparak aynı taraftaki kol, bacak ve gövde kaslarının hareketini sağlar. Kranyal sinirlerin aksonları ise ipsilateral göz, yüz, dil, çiğneme, yutma, vb kaslarına giderler. Sinir-kas bağlantısı. • Motor sinirlerin uç dalları çizgili kas telleriyle sinaps yaparlar (miyo-nöral plak). • İkinci motor nöronla aşağı inen impuls sinir uçlarındaki vezikülleri patlatır. Bunların içindeki asetilkolinin sinaptik yarığa dökülmesi sonucu kas membranının depolarizasyonuyla kas teli kasılır. Asetilkolin, kolinesteraz adı verilen bir enzim tarafından parçalanır. • Sinir-kas iletisinin bozulması da değişik kas gruplarında kuvvetsizliğe yol açar. Myasthenia gravis bunun iyi bir örneğidir. Çizgili Kas. • İstemli hareketin ortaya çıkmasını sağlayan son organdır. • Kas distrofisi veya polimiyozit gibi hastalıklar sonucu çeşitli hareket bozuklukları ortaya çıkabilir. • İstemli hareketi sağlayan bu dört kademeden herhangi birinin hastalığında kas gücünde azalma veya felç görülebileceği anlaşılmaktadır. • Bu tabloları birbirinden ayırmak, yani lezyonun hangi kademede olduğunu tayin etmek için bazı özelliklerini dikkate almak gerekir. Kas Zaafının Dağılımı. • Birinci motor nöron hastalıklarında, örneğin bir hemiparezide, kas zaafı belirgindir. üst ekstremitede ekstensor kaslarda, bacakta ise fleksor kaslarda • İkinci motor nöron hastalıklarında lezyon ön boynuzda, ön kökte veya periferik sinirde olabilir. Ön boynuz veya ön radiks lezyonunda zaaf aynı medulla segmentinden inerve edilen kaslarda (miyotom) görülür. Kas Zaafının Dağılımı. • Periferik sinir lezyonunda ise zaaf o sinirin dağıldığı kaslardadır. • Birden fazla periferik sinirin hastalığı olan polinöropatilerde ise zaaf, az çok simetrik olarak, ekstremitelerin uçlarında belirgindir. Kavşak. • Miyo- nöral plak hastalığının örneği myasthenia gravis'tir. Burada zaaf başlıca beyin sapı inervasyonlu kaslardadır. Yani göz hareketleri, çiğneme, yutma ve fonasyonla ilgili kaslar özellikle tutulmuştur. • Ekstremitelerde zaaf varsa başlıca proksimal kasları tutar. Bu hastalıkta zaafının bir özelliği de yorulunca ortaya çıkmasıdır. Kas. • Çizgili kas hastalığına örnek olarak kas distrofileri ve polimiyozitler gösterilebilir. Buradaki zaaf, II. motor nöron hastalıklarından farklı olarak segmenter veya periferik sinir dağılımına uymaz. • Ekstremitelerin köklerinde belirgindir ve sıklıkla iki yanlıdır. Bu nedenle, hasta oturduğu yerden ayağa kalkarken elleriyle kademeli bir şekilde bacaklarına tutunarak doğrulmak zorunda kalır. Tonus. • Tonus, klinik açıdan, istirahat halindeki kasta pasif hareket sırasında hissedilen gerginlik olarak tanımlanabilir ve segmanter bir mekanizmayla sağlanır. • Reflekslerde olduğu gibi beyin sapı, serebellum ve serebral hemisferdeki üst nöral yapıların tonus ayarlanmasında rolü vardır. • Bu nedenle, suprasegmanter mekanizmalardaki bozukluklarda da tonus değişiklikleri ortaya çıkar Kas tonusunun azalmasına hipotoni, artmasına hipertoni adı verilir. Tonus. • Birinci motor nöron hastalıklarında tonus artar. Bu hipertoni kolda fleksor, bacakta ise ekstensor kas grubunda baskındır. Bir kas grubunda daha belirgin olan bu tip hipertoniye spastisite denir. • İkinci motor nöron hastalıklarında ise tonus azalır (hipotoni). Ekstremitelerin pasif hareketi sırasında kasların gevşek olduğu hissedilir. M. gravis'te kas tonusu değişmez. Primer kas hastalıklarında bazen hipotoni görülebilir. Derin tendon refleksleri • Piramidal yol hastalıklarında artar. Bunun nedeni, piramidal sistemin spinal refleks kavsi üzerindeki inhibitör etkisinin kalkmış olmasıdır. • İkinci motor nöron lezyonunda ise refleks kavsinin eferent kolu hastalandığı için tendon refleksleri azalmış veya kaybolmuştur. • M. gravis'te tendon refleksleri normaldir. Primer kas hastalıklarında belirgin bir kas atrofisi olmadıkça normal kalabilir. Patolojik refleks • Kortikospinal yol hastalıklarında Babinski, Hoffmann delilleri ve klonus gibi patolojik refleksler ortaya çıkar. • Alt motor nöron, m. gravis ve primer kas hastalıklarında ise patolojik refleks yoktur. Atrofi • Birinci motor nöron hastalıklarında felçli kol ve bacakta atrofi yoktur. Sadece inaktiviteye bağlı global bir incelme görülebilir. • Alt motor nöron hastalıklarında ise kaslar atrofiktir. • M. gravis'te atrofi yoktur. Kas distrofisi ve polimiyozit ise genellikle kas erimesiyle birlikte gider. Fasikülasyon • Piramidal yol hastalıklarında kaslarda fasikülasyon görülmez. • II. motor nöron hastalıklarında lezyon ön boynuz hücrelerinde ise kaslarda fasikülasyonlar dikkati çeker. Bunlar deri altında seyirmeler şeklindedir. Spontan olarak görülebilir. Bazen de ortaya çıkarmak için kaslara elle veya çekiçle vurmak gerekebilir. Duyu • Tek başına kortikospinal yol ve ön boynuz hastalıklarında duyu kusuru yoktur. • Lezyon periferik sinirde ise kas zaafı ile birlikte duyu kusuru bulunabilir. Miyo-nöral plak ve çizgili kasın primer hastalıklarında da duyu kusuru görülmez. Duyu • Yüzeysel duyular (Eksteroseptiv duyular) : Dokunma, ağrı ve ısı (sıcak, soğuk) duyuları. • Derin duyular (Proprioseptiv duyular) : Pozisyon, pasif hareket, vibrasyon ve derin ağrı duyaları. • Kortikal duyular: Bunlar yukarıdaki duyuların parietal kortekste entegre edilen kombine şekilleridir: Stereognozi, grafestezi, taktil lokalizasyon, iki nokta ayırımı gibi. Duyu • Periferik sinirler içindeki duyu liflerinin hücre gövdeleri spinal sinirlerde arka köklerin üzerindeki spinal ganglionlarda, kranyal sinirlerde ise özel adlarla anılan ganglionlarda yeralır (Trigeminal sinirin Gasser ganglionu gibi). • Spinal ganglionlardaki nöronların santral uzantıları arka köklerle m. spinalis’e girerler ve değişik duyu modalitelerine göre farklı bir yol izleyerek Rolando yarığının arkasında parietal kortekse ulaşırlar. Duyu • 1- Ağrı ve ısı duyusunu ileten teller m. spinalis arka boynuzunda sinaps yaparlar. Buradan kalkan ikinci duyusal nöronun uzantıları canalis centralis'in önünde çaprazlaşıp lateral spino-talamik traktusu oluşturarak ipsilateral talamusun ventro-lateral çekirdeğine varırlar. Talamustan kalkan üçüncü dizi duyusal nöronlar post-rolandik kortekse ulaşırlar. Spinotalamik sistem Duyu • 2-Yüzün ağrı ve termal duyusunu taşıyan lifler ise n. trigeminus’un duyusal ganglionu olan Ganglion Gasseri’den kalkıp ponsa girerler. Aşağıya doğru yönelen bu teller n. trigeminus’un inen kökünü (spinal traktus) oluşturup aynı adı taşıyan uzun bir çekirdekte sonlanırlar. İkinci duyusal nöronun uzantıları çaprazlaşarak karşı talamusun ventro-lateral çekirdeğinde sonlanırlar. Üçüncü duyusal nöronların aksonları buradan başlayarak post-rolandik kortekse projete olurlar. Duyu • 3- Dokunma duyusuyla ilgili bir bölüm lifler de, tıpkı ağrı ve ısı yolları gibi çaprazlaşarak yukarı çıkarlar. Bunlar m. spinalis’te anterior spino-talamik traktusu yaparlar. Bu tellerin basit dokunma duyusunu ilettikleri sanılmaktadır. • 4- Bilinçli derin duyuları taşıyan aksonlar ise arka boynuzlarda sinaps yapmadan ve çaprazlaşmadan aynı taraftaki arka kordon içinde yukarı çıkarlar. Bunlar bulbusun üst ucundaki nucleus gracilis ve n. cuneatus’ta sonlanırlar. • Buradan kalkan ikinci dizi nöronların aksonları çaprazlarını yapıp karşı talamus ventro-lateral çekirdeğine varırlar. Buradaki üçüncü dizi nöronların uzantıları ise post-rolandik kortekse varırlar. Arka kordon Duyu bozukluğu tipleri • Periferik sinirlerin büyük kısmı mikst sinirlerdir, motor ve duyusal teller taşırlar. Bunlar bütün vücutta belirli alanların duyusal inervasyonunu sağlarlar. • Tek bir periferik sinirin lezyonunda duyu kusurunun yanısıra, motor liflerin de tutulması sonucu, felçler ve kas atrofileri de görülür. Ayrıca hastalanan sinirle ilgili refleks kavsi de bozulacağından tendon refleksleri azalmış veya kaybolmuştur. Duyu bozukluğu tipleri • Polinöropati çok değişik etyolojik faktörlere bağlı olarak birden fazla periferik sinirin az veya çok simetrik şekilde hastalanması demektir. • Motor ve duyusal lifler birlikte tutuduğunda kas gücünde azalma, duyu kusuru ve tendon reflekslerinin alınmayışı beraberce görülür. Bununla beraber, bazı polinöropatilerin başlıca motor, bazılarının da başlıca duyusal olabileceğini unutmamalıdır. • Polinöropatilerde duyu kusuru ellerde eldiven, bacaklarda çorap şeklindedir, yani distal bir yerleşim gösterir. • Hastalar ayrıca el ve ayaklarında ağrı ve çeşitli parestezilerden yakınırlar. Duyu bozukluğu tipleri • Her spinal kökün vücutta belirli bir duyu alanı vardır. Bu alanlara dermatom adı verilir. • Dermatomlar gövdede birbirine paralel horizontal bantlar halindedir. Kol ve bacakta ise ekstremitenin uzun aksı boyunca uzanırlar. Bir fikir vermek için omuzların C4 , meme hizasının D3 , göbeğin D10 , kasığın ise L1 dermatomuna uyduğunu söyleyebiliriz. • Tek bir kökün hastalanmasında belirgin bir duyu kaybı görülmez. Bunun nedeni her dermatomun inervasyonuna bir üst ve alt kökün de katkıda bulunmasıdır. • Spinal kök hastalanmasında önemli bir yakınma da radiküler ağrılardır. Bunlar kol ve bacaklarda uzunlamasına, gövdede ise kuşak şeklinde (çember gibi) yayılan ağrılardır. Öksürme ve ıkınma gibi BOS basıncını arttıran hareketler ağrıyı şiddetlendirir. Duyu bozukluğu tipleri • Medulla spinalis hastalıklarında; • A-Gövdede belirli bir düzeyin altında bütün duyu modelitelerinin kaybı mı, spinalis’in tranvers bir lezyonunu gösterir. Hemen daima piramidal parapleji ve sfenkter kusuruyla birliktedir. • B- Brown-Sequard sendromunda duyu kusuru: M. spinalis’in sağ veya sol yarısını tutan lezyonlarda ortaya çıkan bir tablodur. Lezyonun karşı tarafında vücutta belirli bir düzeye kadar çıkan analjezi ve termo-anestezi (lateral spino-talamik yol lezyonuna bağlı) vardır. Lezyon tarafında ise vibrasyon, pozisyon ve pasif hareket duyu bozukluğuyla (arka kordon tutulması) birlikte piramidal tipte felç vardır (kortiko spinal yolun tutulması). Duyu bozukluğu tipleri • C- Zırh veya pelerin şeklinde duyu kusuru : M. spinalis’te canalis centralis civarındaki lezyonlarında görülür. Sirengomiyeli bunun iyi bir örneğidir. Bu alanda ağrı ve ısı duyusu kaybolmuştur. Bu iki duyu modalitesini taşıyan sinir lifleri kanalın önünde çaprazlaşırken sirengomiyelik kavite nedeniyle kesintiye uğramıştır. Derin duyu sağlam kalır. Dokunma duyusunu ileten tellerin bir bölümü arka kordonda yol alındığından bu duyu da bozulmaz. En çok sirengomiyelide görüldüğü için bu tip bölümü duyu kusuruna sirengomiyelik disosyasyon adı verilir. • En sık rastlandığı servikal bölgede sirengomiyelik kavite genellikle kortikospinal traktusu, ön boynuzu ve silyo-spinal merkezi de (göze giden sempatik sinir tellerinin çıktığı yer) bastırıldığından sırasıyla piramidal bulgular, el kaslarında atrofi ve C. Bernard-Horner sendromu da duyu kusuruna eşlik eder. Duyu bozukluğu tipleri • D- Eyer şeklinde anestezi: Perianal bölgeyi ve gluteusları içine alır. Cauda equina ve conus medullaris lezyonarında görülür. Genellikle, belirgin sfenkter kusuru ve Aşil reflekslerinin kaybıyla beraberdir. Duyu bozukluğu tipleri • • • E- Derin Duyu Bozukluğuyla Giden Medulla Spinalis Hastalıkları Tabes dorsalis : Spinal arka köklerin sifilitik hastalığı sonucu arka kordonların dejenerasyonuna bağlıdır. Pozisyon, vibrasyon ve pasif hareket duyuları özellikle bacaklarda ileri derecede bozulmuştur. Göz kontrolu ortadan kalktığı için hasta karanlıkta yürümekte güçlük çeker. Romberg delili de pozitiftir. Ayrıca derin ağrı duyusu kaybolmuştur. Aşil tendonu ve testislerin sıkılması ağrısızdır. Şiddetli radiküler ağrılar görülebilir. Patella ve Aşil refleksleri alınmaz. Argyll Robertson pupillası tesbit edilebilir. Medulla spinalis’in subakut kombine dejenerasyonu (Nöro-anemik sendrom): B12 vitamini eksikliği sonucu ortaya çıkan bir medulla spinalis hastalığıdır. Beyin, periferik sinir ve optik sinir lezyonlarına da neden olabilir. M. Spinalis’te arka kordon ve piramidal yollar hastalanır. Hastalığın erken belirtisi genellikle el ve ayak parmaklarında uyuşma, karıncalanma gibi paresteziler ile derin duyu kusurlarıdır. Tendon reflekslerinde artma ve patolojik refleksler görülür. Hematolojik incelemelerde pernisyöz aneminin bulunmadığı durumda kesin tanıya B 12 vitamini emiliminin bozulduğunu gösteren Schilling testi ile gidilir. Duyu bozukluğu tipleri • Beyin sapı lezyonlarında; En sık görülen şekli yüzün bir yarısında ve karşı taraftaki kol, bacak ve gövdede ağrı ve ısı duyusunun kaybolmasıdır. • Dokunma duyusu sağlamdır. Bu çapraz duyu kusuru n. trigeminus’un inen duyusal traktusu ile lateral spino-talamik lezyonuna bağlıdır. Genellikle bulbusun yan bölümdeki infarkt sonucu görülür. Tabloya başka beyin sapı belirtileri de eşlik eder. (Wallenberg Sendromu). Duyu bozukluğu tipleri • Talamus lezyonu; Karşı vücut yarısında, yüzü de içine alacak şekilde, bütün duyu modaliteleri kaybolmuştur. • Tabloya genellikle hemipleji teşkil eder. Duyu kusuru ve hemipleji vücudun aynı tarafındadır. Duyu bozukluğu tipleri • Paryetal lobun işlevi elemanter duyu modalitelerini algılamaktan çok bunların entegrasyonu sağlamak ve nüanslarını yorumlamaktır. • Hastalığında ağrı ve ısı gibi elementer duyu çeşitleri bozulmaz, çünkü bunlar talamus düzeyinde alglanırlar. • Korteks lezyonlarında stereognozi, iki nokta ayırımı, grafestezi, taktil lokalizasyon gibi daha üst düzeydeki duyusal işlevler bozulmuştur. Taktil inatansiyon görülür. Bu tip duyu kusuruna kortikal duyu bozukluğu adı verilir. Üst Motor Nöron Artar Alt Motor Nöron Azalır Patolojik refleks Var Yok Tonus Artar Azalır Atrofi Yok / az Belirgin DTR Nörolojik muayene • Bilinç: • Somnolans (letarji) : Hasta uykuya eğilimlidir. Sesli uyaranlarla uyanıp sorulanlara doğru cevaplar verir. Fakat kendi haline bırakılınca yeniden uyuklamaya başlar. • Stupor : Sesli uyaranlara cevap alınamaz. İlişki kurabilmek için kuvvetli uyaran uygulamak gerekir. Tekrarlanan uyaranlarla hasta gözlerini açar. Bu sırada sözlü emirleri yerine getiremez veya emri yavaş ve yetersiz şekilde uygular. • Koma : Hasta dış uyaranlarla uyandırılamaz. Hafif ve orta dereceli komada hasta ağrılı uyaranı lokalize edip eliyle uzaklaştırmak ister. Yahut, yüz buruşturma gibi genel bir cevap verir. Derin komada ise her türlü uyarıya refleks düzeyde bir cevap bile alınamaz. Sadece vejetatif fonksiyonlar korunmuştur. Nörolojik muayene • Bilinç: • İnsanda uyanıklığın asandan retiküler aktivatör sistem (ARAS) adı verilen anatomik bir yapı tarafından sağlandığı kabul edilmektedir. Bu yapı, dağınık hücre grupları halinde beyin sapında rostral pons ve mezensefalon tegmentumunun paramedyan bölgesinden başlayıp talamus düzeyinde posterior paramedyan, parafasikuler ile sentromedyan ve intralaminer çekirdeklerin medyal bölgesini içine alarak korteksin her tarafına projete olan yaygın bağlantılardan oluşmaktadır. • Bu yapıları etkileyen metabolik (örneğin hipoglisemi) veya yapısal her türlü değişiklik (örneğin beyin kanaması) komaya yol açabilir. Yani koma bir hastalık olmayıp çeşitli etyo-patolojik süreçler sonucu gelişen klinik bir tablodur. Nörolojik muayene • Solunum • Cheyne-Stokes solunumu : Başlangıçta derinliği artan inspiryum-ekspiryum periyodları giderek yüzeyselleşir ve kısa bir süre için solunum durur (Apne). Apneyi izleyerek solunum ritmi yavaşça geriye döner, giderek derinleşir ve benzer şekilde yavaşlayarak yeni bir apne ortaya çıkar (Şekil 15.2 A). Bu solunum tipi çeşitli metabolik komalar ve özellikle komaya yol açan sürecin iki yanlı serebral hemisfer düzeyinde olduğu durumlarda görülür. • Santral Nörojenik Hipervantilasyon : Birbirini izleyen derin inspiryum ve ekspiryumdan oluşan ve sıklığı dakikada 40 ile 70 arasında değişen bir solunum tipidir (Şekil 15.12 B). Komaya yol açan patolojik sürecin mezensefalon - üst pons seviyesini etkilediğini gösterir. • Apnöstik Solunum : Her inspiryumu izleyen bir apne periyodu vardır. Ortaalt pons seviyesindeki lezyonlarda ortaya çıkar. • Ataksik Solunum : Son derece düzensiz bir solunum ritmidir ve aşağı beyin sapı (bulbus) lezyonu, dolayısıyla kötü bir pognozu gösterir. Nörolojik muayene • • • • • • Pupilla değerlendirmesi: 1. Komalı hastada pupillalar normal büyüklükte, eşit ve ışık refleksi normal olabilir. 2. İki yanlı ileri derecede dar pupilla (iğne başı pupilla) : Morfin zehirlenmesi, talamus ve pons kanamalarında görülür. 3. Tek taraflı geniş ve ışığa cevabı azalmış pupilla: Anlamı: Geniş pupilla tarafındaki beyin hemisferinde kitle etkisi yapan lezyon (tümör-hematom). Mekanizma : Kitlenin bulunduğu tarafta temporal lobun unkusu tentorium cerebelli açıklığında aşağıya doğru fıtıklaşarak n. oculomotorius ‘u bastırır. Buna temporal, unkal veya transtentoryal herniasyon denir. Unkal herniasyonda N.oculomotorius basısının erken belirtisi genellikle lezyon tarafında pupilla ışık refleksinin alınmamasıdır. Basının devamı halinde pupilla yuvarlak görünümünü kaybederek oval şekil alabilir. Temporal fıtıklaşmanın ilk belirtisi olan, lezyon tarafında pupillanın genişlemesi nörolojik komalarda çok acil bir durumun göstergesidir. Çünkü fıtıklaşan nöral yapılar kısa bir süre sonra üst beyin sapını bastırarak ölüme yol açar. Nörolojik muayene • İki yanlı genişlemiş ve ışık cevabı azalmış-kayıp pupilla : Anlamı: Orta beyin yapılarının yaygın ve ağır şekilde etkilendiğini gösterir. Pupillalar genellikle 5 mm.den büyüktür ve IR kaybolmuştur. Koma ve komalı hastanın nörolojik muayenesi konusunu inceleyen Plum ve Posner supratentoryel yer kaplayıcı lezyon nedeniyle orta hat yapılarının aşağı doğru fıtıklaşarak üst beyin sapını iki yanlı bastırması sonucu gelişen santral transtentoyel fıtıklaşma'ya bağlı komalarda beyin işlevlerinin rostral-kaudal yönde yıkıldığını ileri sürmüşlerdir. Nörolojik muayene • Yazarlar bu olgularda rostrokaudal yıkılmanın değişik basamaklarını yansıtan bilinç, solunum, göz hareketleri bozukluklarını tanımlamışlardır. • Bu değerlendirmede iki yanlı orta büyüklükte genişlemiş ve ışığa cevap vermeyen pupilla ölüme gitmekte olan komalı hastada ağır beyin sapı yıkımını gösteren bir bulgudur. Nörolojik muayene • I.kranyal sinir: N. Olfactorius II. kranyal sinir: N. Opticus III. kranyal sinr:i N. Oculomotorius IV. kranyal sinir: N. Trochlearis V. kranyal sinir: N. Trigeminus VI. kranyal sinir: N. Abducens VII. kranyal sinir: N. Facialis VIII. kranyal sinir: N. Stato-Acusticus IX. kranyal sinir: N. Glossopharyngeus X. kranyal sinir: N. Vagus XI. kranyal sinir: N. Accessorius XII. kranyal sinir: N. Hypoglossus Nörolojik muayene • Kranyal alan: • CN1 (Olfaktor sinir); Burun mukozasını tahriş etmeyen ve herkesce bilinen kokular kullanılmalıdır. • CN 2 (Optik sinir): Gözün retina tabakasındaki ganglion hücrelerinin uzantıları bir araya gelerek n. opticus’u oluşturur. Sinirin göz küresinden çıktığı parça optik sinir başı veya papilla nervi optici adını alır. Retinanın nazal ve temporal yarısından gelen görsel impulsları taşıyan optik sinir telleri sella turcica bölgesine kadar gelir. Burada, her iki gözün nazal retinasından gelen lifler çaprazlaşıp karşıya geçer. Çaprazlaşan sinir tellerinin oluşturduğu yapıya chiasma opticum denir. Kiyazmadan sonra görme lifleri tractus opticus adını alır. Tractus opticus’taki lifler – ışık refleksinin aferent telleri bir tarafa bırakılırsa – talamusun corpus geniculatum laterale adı verilen çekirdeğinde sonlanır. Yani, retinadan başlayarak talamusa kadar kesintiye uğramadan uzanan görme yolları burada sinaps yapar ve radiatio optici adını alarak temporal ve parietal lobların derinliklerinden geçip oksipital lobların iç yüzlerindeki primer görme korteksine (kalkarin korteks) ulaşır. Nörolojik muayene • Retinada ışık reseptörleri (impuls) - Bipolar hücreler - Ganglion hücreleri - Aksonları göz küresi arka bölümünde papillayı oluşturur Nervus opticus - Chiasma opticum (nazal retinadan gelen lifler çaprazlaşır) - Tractus opticus -Talamus - Radiatio optici - Görme korteksi. Nörolojik muayene • Görme keskinliğini ölçmek. Görme bozukluğu varsa herşeyden önce refraksiyon kusuru, retina ve lens hastalıkları gibi göze ait nedenleri ekarte etmek. • Görme alanı muayenesi ile görme yolları veya vizüel korteksteki bir lezyonu araştırmak • Gözdibi muayenesi ile optik sinirin kendisine ait bilgi edinmek, retina ve damarların durumunui görmek. • • • • • Görme kaybına neden olan, korneadan retinaya kadar göz küresinin çeşitli bölümlerinin hastalıkları oftalmolojinin konusudur. Nörolojiyi ilgilendiren görme bozuklukları optik sinir hastalıklarına bağlı olanlardır. Multipl skleroz, santral sinir sisteminde miyelin harabiyetiyle giden bir hastalıktır. Sinir sistemine dağınık bir şekilde oturan demiyelinizasyon plakları nedeniyle piramidal tipte felçler, serebellar bulgular ve duyu kusurları görülür. Optik sinir tutulması sıktır. Hastaların vizyonu saatler veya günler içinde bozulur. Genellikle tek taraflıdır. Bu akut görme kaybı tablosuna optik nevrit adı verilir. Lezyon papillada ise papilla sınırlarının netliğini kaybettiği (papilla ödemi) dikkati çeker. Vizyon bozukluğu ve papilla ödeminin birlikte bulunduğu bu tabloya papillit denir. Demiyelinizasyon optik sinirinin göz küresi arkasındaki bölümünde ise görme azalmasına karşın başlangıçta papilla tamamen normal görünümdedir. Bu tabloya da retrobülber nevrit adı verilmektedir. Optik nevritteki vizyon kusuru mercekle düzeltilemez. Ancak bir süre sonra görme keskinliğinde az veya çok bir iyileşme görülür. Gerek papillit, gerekse retrobülber nevritte zamanla papillanın tümünün veya daha sık olarak temporal yarısının soluklaştığı dikkati çeker. • Görme kaybı • Dakikalar veya saatler içinde geçen tek taraflı körlükler oldukça sık görülür. Buna, amaurosis fugax adı verilir. Bunların büyük kısmı retina iskemisine bağlıdır. Retinanın kanlanması aynı taraftaki a. carotis interna’dan sağlanır. Bu damarın boyun parçasındaki daralmalarında aynı tarafta amaurosis fugax nöbetleri dikkati çeker. Bunların bir kısmında a. carotis interna yetersizliği aynı taraftaki hemisferin dolaşımını da bozacağından karşı tarafta hemipleji görülebilir. • Görme kaybı • Temporal arteritte de optik sinir veya retina iskemisine bağlı tek veya çift taraflı ani körlükler görülür. Bunların bir kısmı geçici, bir kısmı ise kalıcıdır. • Optik siniri direkt olarak bastıran fronto-bazal yerleşimli tümörler de sinirin liflerini zamanla atrofiye uğratarak görme kaybına neden olurlar. Bu durumda, bir staz döneminden geçmeden papillanın soluklaştığı dikkati çeker. Buna primer optik atrofi denir. • Görme alanı defektleri: • Hemianopsi: Bir görme alanının nazal veya temporal yarısını görememe. • Kuadrantanopsi: Görme alanının dörtte birini görememe. Görme defekti üstte ise üst, altta ise alt kuadrantanopsi denir. • Homonim hemianopsi: Bir gözün temporal, öbür gözün nazal yarıyı görememesi. • Homonim görme alanı defektleri, görülmeyen yarının sağda veya solda oluşuna göre adlandırılır : Örneğin, sağ homonim hemianopsi denince sağ görme alanında temporal, sol görme alanında ise nazal yarının görülmediği anlaşılır. Kuadrantanopsiler için de aynı adlandırma kuralı geçerlidir. Yalnız burada “üst” veya “alt” kelimesini eklemek gerekir; sağ üst homonim kuadrantanopsi, sol üst homonim kuadrantanopsi gibi. • Heteronim hemianopsi: Her iki gözün temporal veya nazal yarıları görememesi. Bunlardan birincisine bitemporal, ikincisine binazal hemianopsi denir. Bitemporal hemianopsi chiasma opticum lezyonunu gösterir. Özellikle hipofiz tümörlerinde görülür. Nörolojik muayene • Göz dibi; • Fundus oculi muayenesi nörolojik muayenenin en önemli ve vazgeçilmez noktalarından biridir. Göz dibi; • Papillanın soluk ve sınırlarının keskin oluşu primer optik atrofiye yol açan direkt optik sinir basısını, sifiliz veya demiyelinizan bir hastalığı, örneğin mültipl sklerozu düşündürür. Nörolojik muayene • Baş ağrısı ve kusma ile birlikte giden KİBAS’ın gözdibi bulgusu ise papilla ödemidir. Fundusa bakıldığında papilla sınırlarının silindiği, ödem nedeni ile papillanın retinaya oranla daha kabarık olduğu ve normalde boylu boyunca izlenmesi gereken arter ve venlerin ödem yüzünden yer yer seçilemediği dikkati çeker. Bazen bu görünüme kanamalar da eşlik eder. • KİBAS’a bağlı papilla ödemi başlangıçta görmeyi bozmaz. Papillitte ise baştan itibaren görme bozukluğu vardır. KİBAS uzun sürmüşse optik sinir telleri zamanla bozulur ve sekonder veya poststaz optik atrofinin yerleşmesiyle vizyon düşer. • KİBAS değişik serebral olaylarda ortaya çıkabilen bir sendromdur. Bunların başında tümör, hematom, kist, abse gibi beynin yer kaplayıcı lezyonları (YKL) gelir. Nörolojik muayene • (N.Oculomotorius, N. Trochlearis, N.Abducens) • Bu üç sinir göz hareketlerini sağladığından üçüne birden oküler motor sinirler adı verilir. Nörolojik muayene • N. Oculomotorius: Çekirdeği mezensefalondadır. Göz küresini hareket ettiren altı kastan dördünü (m. rectus internus, superior, inferior ve obliquus inferior) innerve eder. • Böylece göz küresinin içe, yukarı, aşağı ve yukarı- dışa hareketlerini sağlar. Üst göz kapağını kaldırır (m. levator palpebrae superior). Taşıdığı parasempatik teller pupilla refleksinin eferent yolunu yaparak ışık karşısında pupillayı daraltır (miyozis). Nörolojik muayene • N. Trochlearis: Çekirdeği mezensefalondadır. Saf motor bir sinirdir. M. obliquus superior’u inerve eder. • Bu kas vertikal göz hareketi sırasında m.rectus inferior gibi aşağı bakışı sağlayan kaslardan biridir. • Anatomik olarak değerlendirildiğinde bu kasın tek başına hareketi sırasında göz küresi aşağıya ve dışa (abduksiyon) hareket eder.. Klinik uygulamada ise esas işlevi m.rectus inferior ile birlikte aşağıya bakışı sağlamak olan m.obliquus superior bu işlevin en belirgin olduğu pozisyon olan göz küresi adduksiyonda iken test edilir. • Benzer şekilde dördüncü kranyal sinir felci olan hastalar da vertikal hareketin en belirgin olduğu adduksiyonda aşağı bakış sırasında çift görmeden yakınır. Nörolojik muayene • N. Abducens: Çekirdeği ponstadır. Saf motor bir sinirdir. M. rectus externus’u uyarak göz küresini dışa çeker. • Oküler motor sinirler beyin sapından çıktıktan sonra sella turcica’nın iki yanında yer alan kavernöz sinus içine girerler. Bu üç sinir kavernöz sinustan çıktıktan sonra fissura orbitalis superior’dan geçerek orbitada göz kaslarına dağılırlar. Nörolojik muayene • Konjuge bakış: • Her iki gözden gelen görme impuslarının sabit kalabilmesi için göz kasları ve her iki göz küresinin birlikte hareketinin iyi koordine edilmesi gerekir. Oküler motor sinirlerin dengeli ve işbirliği içinde çalışmasını korteks ve beyin sapında yer alan merkezler sağlar. • Horizontal plandaki göz hareketlerinin supranukleer kontrolunun kontralateral frontal lobda yer alan frontal konjuge bakış alanı “frontal eye field” bölgesinde başladığı kabul edilir. • Bu bölgeden kalkan kortikofugal lifler horizontal plandaki sakkadik göz hareketlerini sağlar. Premotor bölgeden kalkan kortikofugal lifler kapsula interna ön bacağından geçer ve alt mezensefalon üst pons bölgesinde çaprazlaşarak kontralateral ponsta altıncı sinirin nukleusu seviyesindeki pontin paramedian reticular formation‘a (PPRF) ulaşır. • Ponstaki bakış merkezinden kalkan eferentler ipsilaretal altıncı sinir çekirdeği ile sinaps yapar. PPRF den kalkan diğer eferentler n.abducens nukleer kompleksindeki ara nöronlarla sinaps yaptıktan sonra pons düzeyinde çaprazlaşarak medyal longitudinal fasikulus lifleri (MLF) içinde kontralateral okulomotor sinirin m.rectus medialis hücre grubuna ulaşır. • Böylelikle premotor bölgedeki frontal konjüge bakış alanı uyarıldığında her iki göz küresi uyarılan hemisferin karşı yönüne bakmış olur. Ponstaki PPRF’nin uyarılması gözleri uyarılan tarafa baktırır. Nörolojik muayene • Oküler motor sinirler göz kürelerinin her yöne hareketini sağlar, üst göz kapağını kaldırır, pupillayı daraltır. • Muayenenin Amacı • 1-Göz hareketlerini, 2- Gözkapağını ve 3- Pupillayı incelemek, 4- Varsa nistagmusu değerlendirmek. Nörolojik muayene • Göz Hareketleri • Göz küresinin içe hareketini m. rectus internus, dışa hareketini ise m. rectus externus sağlar. Bu kaslar test etmek için hasta içe ve dışa baktırılır. • Vertikal göz hareketini sağlayan kaslardan üst ve alt rektus kasları vertikal hareketin yanısıra göz küresini kısmen içe oblik kaslar ise kısmen dışa hareket ettirirler. • Gözler dışa bakar durumdayken (abduksiyon) m. rectus superior yukarıya m. rectus inferior ise aşağıya baktırır. • Oblik kaslar ise gözler içe bakarken (adduksiyon) test edilir. Bu sırada aşağı bakışı m. obliquus superior, yukarı bakışı ise m. obliquus inferior sağlar. Nörolojik muayene Nörolojik muayene • Bu duruma göre: Dış rektus kası veya onu uyaran VI. sinir paralizinde göz küresi dışa doğru hareket edemez. • Nörolojik muayene • Dördüncü sinir felcinde hasta göz küresi adduksiyonda iken aşağıya bakamaz. Hasta özellikle merdiven inerken çift görmeden yakınır. Üçüncü sinir paralizisinde hasta yukarı ve aşağı bakamaz. Bu en iyi şekilde göz abduksiyondayken tesbit edilir. Ayrıca içe bakış bozulur. Bu bulgulara, ilerde söyleneceği gibi pitoz ve midriyazis de eşlik eder. • Oküler motor sinirlerin felcinde hastalar diplopiden yakınırlar. Nörolojik muayene • Üçüncü sinir paralizisinde; Patolojik durumlar • Bu üç sinirin felcinde lezyon ya bu sinirlerin beyin sapındaki çekirdeğinde veya beyin sapından kaslara kadar olan parçasındadır. • Oküler motor sinirlerin birlikte tutulmaları yakın komşuluk gösterdikleri sinus cavernosus veya fissura orbitalis superior bölgesi hastalıklarını düşündürür. Patolojik durumlar • N. abducens’in izole felci değişik etyolojilere bağlı pons lezyonlarında görülebileceği gibi kafaiçi basıncının arttığı durumlarda da ortaya çıkabilir. • Yani KİBAS’a neden olan süreç n. abducens’i doğrudan doğruya hastalandırmadığı halde sinirin işlevi yüksek basınç nedeniyle aksar. KİBAS’lı bir hastada tek başına n.abducens felcinin lokalizasyon değeri yoktur. Patolojik durumlar • İzole n. trochlearis paralizisi son derece nadir görülür. • İzole n. oculomotorius felci mezensefalon lezyonlarında ve intrakranyal anevrizmalarda ortaya çıkar. Supratentoryel YKL’de temporal lob fıtıklaşmasına bağlı olarak III. kranyal sinir felci görülebilir. Nörolojik muayene • N. oculomotorius, m.levator palpebrae superioris’i uyararak gözkapağını kaldırır. Felcinde ptoz görülür. • Ancak gözkapağını kaldıran ve sempatik sinirler tarafından inerve edilen bir kas daha vardır (tarsal kas). Bu nedenle, sempatik liflerin felcinde de hafif bir ptoz görülür. Ancak bu durumda hasta gözkapağını istemli olarak kaldırır. • Bu iki tip ptoz arasında başka farklar da tesbit edilebilir: Okulomotor sinir felcine bağlı ptoza gözkapağı kaldırılınca pupillanın geniş olduğu (midriyazis); gözün yukarı, aşağı ve içe hareketlerinin bozulduğu görülür. Sempatik felçte ise pupilla daralmıştır (miyozis), enoftalmi vardır. Göz küresi hareketleri ise normaldir. • Sinir-kas iletisinin bozulduğu hallerde de, örneğin myasthenia gravis’te göz hareketlerinde bozukluk olur, gözkapağı düşer, hasta çift görmeden yakınır. Burada oküler kasların dışındaki kaslarda da (yutma, ses telleri, boyun ve ekstremite kasları) kolay yorulma dikkati çeker. • Kuvvetsizlik genellikle akşama doğru artar. Bazı hastalarda myasthenia gravis’in ilk ve tek belirtisi yorgunlukla ortaya çıkan ptoz olabilir. Bazı hastalarda ise ptozun nedeni göz kaslarının primer hastalığıdır; oküler miyopati ve miyotonik distrofide olduğu gibi. Nörolojik muayene • Pupillanın ışıkta ve yakına bakarken daralmasını, buna karşılık karanlıkta ve uzağa bakarken genişlemesini otonom sinir sistemi sağlar. • Işık refleksinin getirici yolu optik sinir, götürücü yolu ise n.oculomotorius içindeki parasempatik liflerdir. Sonuçta m. sphincter pupillae kasılarak pupillayı daraltır. Nörolojik muayene • Bu nedenle III. kranyal sinir felcinde pupilla midriyatiktir, ışığa cevap vermez. Böylece, dilate, fikse bir pupilla tesbit edilir. Midriyazisin tek başına görüldüğü durumlarda ilk sorulacak şey göze midriyatik ilaç damlatılıp damlatılmadığıdır. Nörolojik muayene • Pupillayı genişleten m. dilator pupillae sempatik sinirler tarafından inerve edilir. Felcinde pupilla miyotiktir. Buna yarı ptoz, enoftalmi, aynı taraf yüz yarısında terleme azlığı da eşlik eder. Bu tabloya Claude Bernard-Horner sendromu denir. • Sempatik zinciri bastıran akciğer apeksi urlarında, boyun yaralanmaları ve bu bölgenin diğer patolojilerinde görülür. Bazen de sempatik teller beyin sapından geçerken veya C8,D1 medulla segmentlerindeki merkezinde (cilio-spinal merkez) tutulur. Nörolojik muayene • Pupillanın ışığa cevap vermemesi iki durumda görülür: • 1-Işık düşürülen gözde amoroz varsa. Bu halde aynı taraftaki ışık refleksi (direkt ışık refleksi) bozulduğu gibi karşı taraftaki pupilla da cevapsızdır. Yani endirekt veya konsansüel ışık refleksi de kaybolmuştur. Buna karşılık, karşı göze ışık tutulması her iki pupillanın daralmasına neden olur. • 2- N. oculomotorius felci varsa. Bu halde o gözün direkt ve endirekt ışık refleksleri alınmaz. Parasempatik yolu sağlam olan karşı taraftaki gözde ise heriki refleks de alınır. • Pupillanın mesafeye cevabı hasta yakına ve ardından da uzağa baktırılarak aranır. Bu sırada gözbebeğinin ilkin daraldığı, sonra da genişlediği görülür. • Bazen pupilla ışığa cevap vermezken mesafeye cevabının korunduğu görülür. Bu durumda pupillalar çoğu kez miyotik, kenarları düzensiz ve anizokoriktir. Buna Argyll Robertson pupillası adı verilir. Genellikle sinir sistemi sifilizinde görülen bir bulgudur. Nörolojik muayene • • • • • • • • • CN V- Trigeminal sinir. Motor ve duyusal işlevi olan mikst bir sinirdir. Duyusal Parça Üç çekirdeği vardır; 1- Mezensefalik nukleus: Çiğneme ve göz kaslarından kalkan proprioseptiv impulsları alır. 2-Esas duyusal çekirdek: Ponstadır. Yüzden kalkan dokunma duyusu liflerini alır. 3- Spinal nukleus : Ponstan m. spinalis’in üst segmentlerine kadar uzanır. Ağrı ve ısıyla ilgilidir. Duyusal ganglion os petrosum üzerinde bulunan Gasser ganglionudur. N. trigeminus’un üç dalı vardır: n. ophthalmicus, n. maxillaris ve n. mandibularis. Nörolojik muayene • Motor parça • Nukleusu ponstadır. Motor teller n. mandibularis içinde çiğneme kaslarına gider. N. trigminus’un dalları kafa tabanını ayrı deliklerden terk eder. Bunlardan n. ophthalmicus III., IV., ve VI. kranyal sinirlerle birlikte kavernöz sinus ve fissura orbitalis superior’dan orbitaya girer. Maksiler sinir foramen rotundum, mandibuler sinir de foramen ovale’den kafatası dışına çıkar. • İşlevi; • Yüz, saçlı derinin ön bölümü, göz, ağız, burun ve paranazal sinusların mukozasıyla dilin 2/3 ön bölümünden kalkan tüm duyu modalitelerini beyin sapındaki duyusal çekirdeklere taşır. • Aynı yüz yarısındaki çiğneme kaslarını inerve eder. • Dilin duyu siniri. • Kornea refleksinin getirici, çene refleksinin hem getirici hem de götürücü yolunu oluşturur. Nörolojik muayene • N. trigeminus’a ait yüz bölgesinin duyusu genel yüzeysel duyu muayenesinin yapıldığı şekilde pamuk (dokunma), iğne (ağrı) ve sıcak soğuk tüplerle (ısı) yapılır. • Muayene sırasında sağ ve sol yüz yarısına ait duyu hastaya sorularak karşılaştırıldığı gibi trigeminal sinirin uç dalları olan oftalmik, maksiler ve mandibüler alanlar arasında bir fark olup olmadığı da sorulmalıdır. • N. trigeminus gözden gelen yüzeysel duyuyu da taşıdığından kornea refleksinin getirici yolunu oluşturur. Ucu inceltilmiş ve hastanın göremiyeceği pozisyonda – örneğin hasta muayene edilen gözün karşı tarafına baktırılarak-bir pamuk parçası korneaya değdirilir. Normal cevap her iki gözün kapanmasıdır. Göz kapağını kırpma işlevini, refleksin götürücü yolunu oluşturan n. facialis gerçekleştirir. Nörolojik muayene • Motor işlev muayenesinde ise hekim iki elini karşılıklı olarak maseter ve daha sonra temporal kaslar üzerine koyarak hastanın çenesini sıkmasını ister. Böylelikle kasların kitlesi ve eşit kasılıp kasılmadığı değerlendirilir. Daha sonra hastaya ağzını açması söylenir. Çiğneme kaslarında zaaf varsa alt çenenin, kuvvetsizlik olan tarafa doğru kaydığı görülür. Örneğin, sağ n. trigeminus lezyonunda ağız açılınca çene sağa kayar. • Trigeminal sinirin beyin sapı içinde yaygın bir duyusal nukleus kompleksi bulunduğu için buradaki lezyon bütün duyu modalitelerini birlikte tutmayabilir. • En sık görülen bozukluk sinirin spinal çekirdeğinin lezyonu sonucu ipsilateral yüz yarısında sadece ağrı ve ısı duyusunun kaybolmasıdır. Bu nüve, karşı vücut yarısından gelen ağrı ve ısı duyusunu taşıyan lateral spino-talamik traktusa yakın olduğundan ortaya çıkan duyu kusuru aynı taraf yüz yarısında ve karşı vücut yarısı ile ekstremitelerinde, yani çapraz bir ağrı –ısı duyusu kaybı şeklindedir. • Bu bulgulara, bu bölgenin anatomisi gereği genellikle ipsilateral serebellar sendrom, Horner sendromu, yutma ve fonasyon kusurları eklenir. Bu bulgular Wallenberg sendromu adı verilen vasküler bir beyin sapı sendromunu oluşturur. • Kornea refleksinin aferent yolunun trigeminal sinir olduğunu söylemiştik. Bazı hallerde bir tarafta kornea refleksinin alınmayışı V. kranyal sinir lezyonunun ilk ve tek bulgusu olabilir. • Varicella-Zoster virusunun Gasser ganglionuna yerleşmesiyle oftalmik zona görülür. Burada, ağrıyla birlikte alın ve kornea üzerinde veziküller dikkati çeker. Körlüğe sebep olabilir. Nörolojik muayene • CN VII- N.fasialis • Başlıca motor bir sinirdir. Az sayıda duyusal sinir lifi taşır. Ayrıca parasempatik fonksiyonu da vardır. • Motor ve duyusal çekirdekleri ponsta yeralır. Sinir beyin sapını terk ettikten sonra petroz kemiğin içindeki Fallop kanalına girer. Kanalı geçip foramen stylomastoideum’dan çıkarak yüz kaslarına dağılır. Nörolojik muayene • CN VI- N.fasialis • Yüz kaslarını inerve eder. Dışkulak yolunda ufak bir alanın duyusunu sağlar. Dilin 2/3 ön bölümünün tad almasıyla ilgilidir. • Submandibuler ve sublingual tükrük bezlerine parasempatik teller taşır. Kornea refleksinin götürücü yolunu oluşturur. Nörolojik muayene • Yüzün üst bölümüne ait kasların muayenesinde hastanın kaşlarını kaldırması, çatması, gözlerini kapatması; yüzün alt yarısını için de dişlerini göstermesi, ıslık çalması ve ağzını açması istenir. Bu sırada yüzün sağ ve sol yarısında hareketlerin aynı kuvvetle yapılıp yapılmadığına, bir asimetri bulunup bulunmadığına dikkat edilir. • Tat muayenesinde dört temel tat test edilir. Tatlı için şeker, tuzlu için tuz, ekşi için limon, acı için de kinin eriyiği kullanılır. Hastanın dili ucundan tutulur, kurulanır ve dilin kenarına bu solüsyonlardan birine batırılmış bir pamuk parçası dokundurulur. Nörolojik muayene • Santral ve periferik olmak üzere iki tip yüz felci vardır. Santral tipte olanda yüzün sadece alt bölümünde zaaf görülür, periferik yüz felcinde ise yüzün alt ve üst yarısındaki bütün kaslar tutulur. Nörolojik muayene • CN VIII- N. Vestibülo-kohlear. • Sekizinci kafa çifti işitmeyi sağlayan n. cochlearis ile dengeyi sağlayan n. vestibularis’ten oluşur. • Bu iki sinir iç kulakta yer alan koklea ve vestibülden başlar, ponstaki duysal çekirdeklerde sonlanırlar. Ponsta kokleer nukleuslardan kalkan işitme yollarının büyük kısmı çaprazlaşarak temporal lobdaki işitme korteksine projekte olur. • Vestibüler çekirdekler ise serebellum, m. spinalis ve gözlerin konjüge hareketleriyle ilgili anatomik yapılarla bağlantılıdır. Vestibüler yolların da temporal loblara kadar ulaştığı ileri sürülmektedir. • Sekizinci kranyal sinirin temporal kemikteki canalis acusticus internus içinde n. facialis ile yakın komşuluğu vardır. Nörolojik muayene • Hastanın kulaklarını teker teker kapayarak fısıltıyla yapılan bir muayenede hipoakuzi tesbit edilirse işitme kaybının tipinin tayinine çalışılır. • İki tip işitme kaybı vardır: 1- Orta kulak tipi sağırlık. Buna iletim veya kondüksiyon tipi sağırlık da denir. 2- Sinirsel tipte veya persepsiyon tipi sağırlık. Bu iki tip ağır işitmenin ayırımında Rinne ve Weber testleri kullanılır. • Rinne testi : Titreşim halindeki bir diyapazon hastanın mastoid kemiği üzerine konur. Titreşimler algılanmaz hale geldiğinde diyapazon dış kulak yolu önüne getirilir. Normalde hava yolundan işitme süresi kemik yoluna göre daha uzundur. Testin normal olması “Rinne testi pozitif” diye ifade edilir. Orta kulak tipi sağırlıkta bu durum tersine döner. Buna “Rinne testi negatif” denir. Sinirsel sağırlıkta da Rinne pozitiftir. Ancak hem kemik, hem de hava yoluyla işitmenin süresi kısaltılmıştır. • Weber testi: Diapazon alnın ortasına yerleştirilir. Hastaya, titreşimi, hangi kulakta duyduğu sorulur. İşitme siniri iki yanlı sağlamsa titreşimi ortada algılar. Sinirsel tipte sağırlıkta vibrasyon sağlam tarafta duyulur. • Persepsiyon tipi sağırlık Meniere Hastalığı, ilaç ve toksik maddelere bağlı koklea lezyonlarında, serebello-pontin köşe tümörlerinde (akustik nörinom, meningioma) görülür. Bu tümörlerde, yakın komşuluğu nedeniyle, genellikle VIII. kranyal sinir lezyonunun yanısıra fasyal ve trigeminal sinir bulguları da birarada görülür. • İletim tipi sağırlıklar ise orta kulak hastalıklarıyla ilgilidir. • CN IX-X. N.Glossopharyngeus ve N. Vagus • Bu iki sinir, işlevlerini birbirinden ayırmak güç olduğundan ve anatomik benzerliklerinden ötürü birlikte ele alınacaklardır. • İkisi de motor, duyusal ve parasempatik teller taşırlar. Her iki sinirin de çekirdekleri bulbustadır. Birlikte foramen jugulare’den geçip kafa boşluğunu terk ederler. Burada n. accessorius ile yakın komşulukları vardır. • İşlevleri • 1- Duyu : Farinks, tonsilla ve yumuşak damağın duyusu başlıca IX kranyal sinir tarafından sağlanır. Dilin 1/3 arka bölümünün, timpan boşluğunun ve Eustachi borusunun duyusundan da bu sinir sorumludur. • Vagusun dış kulak yolunda ufak bir duyusal inervasyon alanı vardır. Larinksin duyusunu da tek başına n. vagus sağlar. Her iki sinir de dura mater’e duyusal lifler verirler. • 2-Tat alma: Dilin 1/3 arka bölümünün tat duyusunu IX. sinir sağlar. • 3- Motor: N.glossopharyngeus motor lifleriyle stilofaringeal kası uyararak farinksi yukarıya doğru çeker. Farinksin diğer kaslarının ve ses tellerinin motor siniri ise n. vagus’tur. • 4- Otonomik : Dokuzuncu kranyal sinir parotisin parasempatik tellerini verir. Bütün göğüs ve karın boşluğu organlarının parasempatik inervasyonu ise vagus tarafından sağlanır. • Görüldüğü gibi, bu iki sinirden birincisinin işlevi başlıca duyusaldır. Vagusun ise motor fonksiyonu ön planda gelmektedir. Nörolojik muayene • Hastanın sesi ve konuşmasına dikkat edilir. Nazone konuşma (burundan, hımhım konuşma) yumuşak damak felcinde görülür. Plica vocalis felcinde sesin çatlak bir tonalitesi vardır. Konuşma sırasında tükürüğünü yutma güçlüğü dikkati çekebilir. Hastaya yutma esnasında öksürüğü olup olmadığı, içtiği sıvıların burnundan gelip gelmediği sorulur. • Ağzını açmış olan hastadan kuvvetli bir ekilde “Aaaa” demesi istenir. Normalde yumuşak damak simetrik şekilde yukarı kalkar. Bu sırada uvula orta hatta kalır. Farinksin iki tarafı da simetrik olarak kasılır. Nörolojik muayene • Velum ve faringeum refleksleriyle muayene edilir. Çünkü bu bölgeden kalkan duyusal lifler bu reflekslerin afferent kanadını oluşturur. • Muayene için ucuna biraz pamuk sarılmış bir stile veya bükülüp ince çubuk haline getirilmiş bir kağıt parçası önce yumuşak damak, sonra da farinkse dokundurulur. • Normalde yumuşak damak yukarı kalkar, farinks kasılır ve hasta öğürür. Bu cevap iki yanlıdır. Nörolojik muayene • Tek yanlı felçte aynı tarafta yumuşak damak ve farinks hareket etmez. Motor fonksiyon ve refleks muayenesinde yumuşak damak sağlam tarafa doğru çekilir. • Refleks alınmayışı tek taraflı duyu kusurundan kaynaklanıyorsa karşı tarafın uyarılmasıyla normal refleks cevap alınır. • İki yanlı paralizide hiç hareket yoktur. Refleksler alınmaz. Bu durumda hastada nazal konuşma ve yutma güçlüğü vardır. • Bu iki sinirin tek taraflı felci daha çok lokal patolojileri düşündürmelidir. Foramen jugulare bölgesindeki lezyonlarda tabloya n. accessorius’un tutulmasına bağlı sterno-kleido-mastoideus ve trapezyus kaslarının felçleri eklenir. Nörolojik muayene • Tek taraflı plica vocalis felci n. recurrens lezyonunda görülür. Bu sinir n. vagus’tan ayrıldıktan sonra göğüs boşluğuna girer, sağda a. subclavia, solda a.aortae’nin altından dolaşıp tekrar yukarıya çıkar, larinkse ulaşır. • Bu yol üzerindeki lezyonlar, özellikle toraks içindeki kitleler siniri bastırabilir. Böyle bir hastada akciğerlerin radyolojik incelemesi ihmal edilmemelidir. Nörolojik muayene • CN XI- N.Accessorius. • Saf motor bir sinirdir. Bir kısım lifleri bulbustan, bir kısmı da servikal m. spinalis’in üst segmentlerindeki ön boynuz hücrelerinden çıkar. Kranyal kaviteyi foramen jugulare’den geçerek terk eder. Burada IX. ve X. Kranyal sinirlerle yakın komşuluğu vardır. • M.sterno –cleido-mastoideus ve m. trapezius’un üst parçasını inerve eder. Nörolojik muayene • Sterno-kleido-mastoid kasın muayenesi için hekim elini hastanın yüzünün sağ tarafına koyar ve ondan yüzünü aynı yöne çevirmeğe çalışmasını ister. Sol sterno- kleido -mastoid kas kasılarak belirginleşir. Hekim bu sırada sağ eliyle kası palpe eder. Aynı şey karşı taraf için de tekrarlanır. • M. trapezius’un muayenesi üst kısmı çıplak hastanın arkasına geçilerek yapılır. Kas zayıf olduğu zaman o tarafta omuz çökük durur. Kas normal konturunu kaybetmiştir. Boyun-omuz açısı genişlemiş, skapula aşağı ve dışa doğru yer değiştirmiştir. Bundan sonra hasta omuzlarını yukarı doğru kaldırırken hekim her iki omuzu kuvvetle aşağıya bastırır. Nörolojik muayene • Bilateral sterno-kleido-mastoid ve trapezyus kaslarının zaafı motor nöron hastalığı, kas distrofileri ve polinöropatilerde görülür. • Tek taraflı zaafa özelikle aynı taraf foramen jugulare bölgesindeki tümöral olaylarda rastlanır. Sinir bu noktada IX. ve X. sinirle yakın komşulukta bulunduğu için klinik tabloda bu üç sinire ait belirtiler görülür. Buna, bazen gene yakın komşuluğu olan XII. kranyal sinirin felci de eklenir. Nörolojik muayene • N.Hypoglossus • Dilin motor siniridir. Çekirdeği bulbustadır. Kafatasından oksipital kemiğin kondili hizasında canalis nervi hypoglossi’den geçerek çıkar. • Ağız açık durumda iken dilin pozisyonu, atrofi ve fasikülasyon bulunup bulunmadığı gözden geçirilir. Sonra hastadan dilini çıkarması istenir. Tek taraflı XII. kranyal sinir felcinde dil felçli tarafa doğru sapar. Dilin aynı yarısında atrofi görülür. İki taraflı n. hypoglossus lezyonlarında dilin dışarı çıkarılmadığı, hatta ağız tabanında hiç hareket etmediği dikkati çeker. Nörolojik muayene • N. hypoglossus’un tek taraflı felci seyrek görülür. Bulbusun sirengomiyeli gibi hastalıklarında rastlanır. Sinir, canalis nervi hypoglossi hizasında da tutulabilir. Basis cranii’nin genellikle tümöral hastalıklarına bağlı olan bu son durumda dil hareketlerindeki bozukluğa, yakın komşuluktan ötürü, IX., X. ve XI. kranyal sinir felçleri de eklenir. • İki yanlı dil felçlerine en çok motor nöron hastalığı ve psödobulber paralizide rastlanır. Motor nöron hastalığında dildeki felç II. motor nöron tipindedir. Yani, atrofi ve fasikülasyonlarla birlikte giden nükleer bir felçtir. Psödobulber paralizide ise kortikobulber traktus iki taraflı hastalanmıştır. Öyleyse I. motor nöron tipinde supranükleer bir felç söz konusudur. Bu nedenle atrofi ve fasikülasyon görülmez. Nörolojik muayene • Motor sistem muayenesinde kas kuvveti, kas tonusu ve istem dışı hareketler değerlendirilir. Ayrıca kas kitleri gözden geçirilip bir kas erimesi olup olmadığı kontrol edilir. • Kas kuvveti, sıfır ile beş arasındaki sayılarla derecelendirilir: • 5= Normal kas gücü • 4= Kas normal hareketini yapmakta, ancak karşı yönde bir kuvvet uygulandığında yenilebilmektedir. • 3= Kas yalnızca yer çekimine karşı koyabiliyor • 2= Test edilen kas ancak yer çekimini ortadan kaldıran bir pozisyona getirildiğinde hareket edebiliyor. • 1= Kasta ancak gözle görülebilen veya palpasyon ile farkedilen bir hareket vardır. Fakat bu, eklem hareketine sebep olmaz. • 0= Tam felç. Nörolojik muayene • I-Yüzeyel (Eksteroseptiv), II- Derin (proprioseptiv), III- Kortikal duyular muayene edilir. • • Yüzeyel Duyu Muayenesi a- Dokunma duyusu : Ufak bir pamuk parçasını yüz ve bedenin her tarafına değdirerek muayene edilir. Hasta gözlerini kapar. Pamuğu her duyduğunda "evet"demesi istenir. "evet" demediği bölgelerde hipoestezi olduğu düşünülür. Hastanın bazen duyduğu halde haber vermeyebileceğini düşünerek ikaz edilmesi gerekebilir. Bu muayene, kooperasyonu iyi olan bir hastada, pamuğu önce duyusu normal olduğu düşünülen bir bölgeye değdirerek ve sonra vücudun başka bölgelerinde aynı derecede duyup duymadığı sorularak ta yapılabilir. Diğer nörolojik bulgular hastadaki duyu kusurunun yüzün ve vücudun yalnız bir tarafında olduğunu düşündürüyorsa hasta ve sağlam tarafın az çok simetrik noktalarını kıyaslayarak muayene etmek de mümkündür. b- Ağrı : Muayene iğne ile yukarda tanımlanan şekilde tekrarlanır. c- Isı : Çapları eşit iki deney tüpünden birine sıcak, diğerine soğuk su konularak ve gözler kapalı iken yapılır. Hastaya ilkin tüplerin ısı farkı öğretilir. Daha sonra vücudun değişik yerlerine değdirilen tüplerden hangisinin sıcak hangisinin soğuk olduğunu söylemesi istenir. • • • • • • • • • • II- Derin Duyu (Proprioseptif Duyu) Pozisyon, pasif hareket, vibrasyon ve derin ağrı, duyuları muayene edilir. Bu duyu türlerine bilinçli duyu adı verilir. a- Pozisyon duyusu : Hastanın gözleri kapalıdır. Ekstremitelerden biri belli bir pozisyona getirilerek hastadan karşı ekstremiteyi de benzer duruma getirmesi istenir. b- Pasif hareket duyusu : Gözler kapatılır. Hastanın el veya ayak parmaklarından biri iki yandan tutularak yukarıya veya aşağıya doğru hareket ettirilir. Bu sırada hastadan hareketin yönünü belirtmesi istenir. c- Vibrasyon duyusu: Titreştirilmiş bir diyapazon ile yapılır. İlkin hastanın titreşimi öğrenmesi için klavikula veya sternum üzerine konur. Daha sonra gözler kapalı iken ekstremite uçlarında bir kemik üzerine konularak titreşimi algılayıp algılamadığı sorulur Algılıyorsa bu kez titreşin sonlandığı anı belirtmesi istenir. Böylece titreşimi algıladığı süre belirlenir. Bu süre normal gençlerde 20 saniye kadardır. Yaş ilerledikçe alt ekstremitelerde vibrasyon süresinin kısaldığı unutulmamalıdır. Romberg delili : Derin duyu kusuru aramak için kullanılan bir testtir. Hasta ayaklarını birleştirdiği halde gözlerini kapayınca dengesi bozulur, olduğu yerde sallanmaya başlar, hatta yere düşebilir. Tabes dorsalis, m. spinais'in subakut kombine dejenerasyonu ve duyusal nöropatilerde görülür. d- Derin ağrı : Aşil tendonu sıkılarak veya kaslar kuvvetli bir şekilde bastırılarak ağrı duyup duymadığı araştırılır. • • • • • • • • • III- Kortikal Duyu Muayeneden önce hastanın yüzeysel ve derin duyusunun normal olduğundan emin olmak gerekir. a- Stereognozi : Bir objeyi şekil, büyüklük ve yapısal özelliklerinden tanıma yeteneğidir. Muayene sırasında hastanın gözleri kapalı olmalıdır. Bu sırada eline kolayca tanıyabileceği anahtar, kalem, çakmak gibi objeler verilerek adlandırması istenir. Hastanın objeyi tanıyamamasına astereognozi denir. b- İki nokta ayırımı : Deriye aynı anda değdirilen uçları künt bir pergeli iki ayrı nokta olarak algılayabilme yeteneğidir. Muayene sırasında gözler kapalı olmalıdır. Normalde, el parmak uçlarında 5 mm mesafedeki iki nokta algılanabilirken ayak sırtında bu mesafe 5 cm'e kadar çıkar. c- Grafestezi : Gözler kapalı iken künt bir cisim ile deriye yazılan bir harf veya sayının tanınmasıdır. Bu amaçla en sık avuçlar kullanılır. d- Taktil lokalizasyon : Gözler kapalı iken vücudun değişik yerlerine dokunularak bu noktaları lokalize etme yeteneği araştırılır e- Taktil inatansiyon (Sönme fenomeni) : Muayene için yüzeyel duyunun normal olması gerekir. Hasta gözlerini kapatır. Sağ veya sol beden yarısına aynı anda birer iğne değdirilir. Taktil inatansiyonu olan hasta bunlardan yalnızca birini algılar. (Inattention=Dikkatsizlik). Bu muayene bir başka şekilde de yapılabilir. İğne önce şüpheli beden yarısına değdirilir. Hasta başlangıçta bunu duyarken ikinci bir iğne sağlam vücut yarısına değdirildiğinde ilk değdirilen iğne fark edilmez olur. Bütün kortikal duyu bozuklukları karşı taraf paryetal lobun hastalığını gösterir. • • • • • • • • • 1. Ölçülü Hareket Testleri Parmak- Burun Testi a-Kol omuzdan tam abduksiyonda iken hasta işaret parmağını burnuna değdirir. Bu hareketi ardarda yapması istenir. b-Hasta işaret parmağını karşısında oturan hekimin işaret parmağına değdirdikten sonra kendi burnuna değdirir. Bu hareketi ardarda tekrarlarken hekim her defasında parmağının yerini değiştirir. Diz-Topuk Testi Sırtüstü yatar durumda muayene edilir. a. Hasta bir ayağını havaya kaldırarak topuğunu diğer bacağının dizine değdirir. Ardından ayağını tekrar eski durumuna getirir. Bu hareketi ilkin bir, sonra öteki ayağı ile ardarda tekrarlaması istenir. b- Hasta topuğunu karşı dizine değdirdikten sonra ayağını tibya kemiği boyunca düz bir çizgi üzerinde sürterek aşağı indirir. Bu hareketi birkaç kez tekrarladıktan sonra aynı hareketi diğer ayağı ile de yapar. Serebellar sistem hastalıklarında, hasta lezyon tarafındaki parmağını burnuna yaklaştırırken hedefi bulmakta güçlük çeker. Bu durumda parmak ya hızla buruna çarpar (dismetri), ya da buruna yaklaşırken sağa-sola, yukarı-aşağı sapmalar yaparak hedefe ulaşır. Bu son duruma intansiyonel tremor adı verilir. Parmak-burun testinin alt ekstremitedeki eşdeğeri olan diz-topuk testi de ipsilateral serebellar hemisfer lezyonunu gösterir. Hasta topuğu ile dizini bulmakta güçlük çeker veya topuğunu dizine değdirdikten sonra topuğunu bu pozisyonda tutamaz ve tibya üzerinde aşağı doğru indirdikten ayak sağa sola sapar. • 2. Ardısıra Hareket Testleri • Hastaya hızlı ardısıra hareketler yaptırılır. • a. Kollarını dirsekten fleksiyona getirerek önkol vertikal pozisyonda iken her iki el ile hızlı pronasyon- supinasyon hareketleri yapar. • b. Hasta bir elini, avucu yukarı gelecek şekilde açar. Diğer elinin sırtını ve palmer yüzünü ön kolun ardarda hızlı pronasyonsupinasyon hareketleriyle açık avucuna değdirir. • c. Bir elinin parmaklarını yanyana bitiştirir. Sonra bu parmakların palmer yüzüyle diğer elinin sırtına ardarda hızlı ve küçük hareketlerle vurur. • Ardısıra hareketler de serebellar hemisfer lezyonu ile ipsilateral olarak beceriksiz, düzensiz ve yavaş bir karekter alır. Buna disdiadokokinezi adı verilir. • 3. Hedefi Aşma (Past Pointing) • Hasta ile hekim karşılıklı olarak kollarını öne uzatırlar. Hasta, işaret parmaklarını hekimin işaret parmaklarının karşısına getirir. Sonra kollarını aşağıya indirir ve tekrar hekimin parmakları hizasına kadar başlangıçtaki durumuna getirir. Test, kollar yukarı kaldırılarak da yapılabilir. Gözler açık ve kapalı durumda olmak üzere uygulanır. • Serebellar sistem hastalıklarında hasta serebellum hemisferi ile aynı tarafta olan kol lezyon tarafına doğru dışa sapar. İçkulak hastalıklarında da sapma hasta labirent tarafına doğrudur. Fakat bu hareket her iki kolda birden görülür. • Tendon reflekslerinin muayenesinde iyi bir refleks çekicine gerek vardır. Muayene sırasında hastaya verilecek pozisyon her refleks için aşağıda ayrı ayrı tarif edilmiştir. Bu arada, hastanın kendisini rahat hissedip gevşek bırakması önem taşır. Tendona vururken refleks çekici sapın en ucundan tutulmalı ve el bileği vuruş sırasında serbestçe hareket ettirilmelidir. • Tendon refleksleri muayene kağıdına aşağıdaki şekilde kaydedilebilir : • 0 = Kayıp veya alınmıyor • ± = Azalmış • + = Normal • ++ = Canlı • +++ = Artmış • ++++ = Polikinetik (Bir vuruşa birkaç hareketle cevap) • Biseps Refleksi • Teknik : Ön kol dirsekten yarı fleksiyonda iken sol el parmağı biseps kasının tendonu üzerine yerleştirilip üzerine çekiçle vurulur. • Normal cevap önkolun fleksiyonudur. • Periferik sinir : N. Musculocutaneus. • Segmanter inervasyon : C5, C6 m. Spinalis. • Triseps Refleksi • Teknik : İki şekilde muayene edilir. • Omuz abduksiyonda iken önkol bedene paralel pazisyonda tutularak serbestçe aşağıya sarkıtılır. Bu durumda triseps tendonuna vurulur. • Normal cevap önkolun ekstansiyonudur. • Periferik sinir : N. Radialis. • Segmenter inervasyon : C6, C7 m. Spinalis. • Stiloradyal Refleks • Teknik : Kol yarı pronasyonda iken radiusun stiloid çıkıntısını vurur. • Normal cevap önkolun fleksiyon ve hafif supinasyonudur. Parmaklarda da hafif bir fleksiyon görülebilir. • Periferik sinir : N. radialis. • Segmanter inervasyon : C5, C6 m. Spinalis. • Patella Refleksi • Teknik : Hasta otururken veya yatar durumdayken bakılabilir. • Hasta muayene masasının kenarına oturarak ayaklarını sarkıtmış durumdayken patella tendonuna vurulur. • Normal cevap bacağın ekstansiyonudur. • Periferik sinir : N. Femoralis. • Segmanter inervasyon : L2 - L4 spinalis. • Aşil Refleksi • Teknik : İki durumda bakılabilir. • Yatar durumda bacak hafifçe dışa rotasyon ve dizden fleksiyona getirilir. Bu sırada muayene eden sol avucunu ayak tabanına koyarak ayağı bilekten hafifçe dorsal fleksiyona getirip aşil tendonuna vurur. Normal cevap ayak bileğinin planter fleksiyonudur. • Periferik sinir : N. Tibialis. • Segmanter inervasyon : S1 m. Spinalis. • • II- Yüzeysel Refleksler Deri ve mukozanın uyarılması ile ortaya çıkan refllekslerdir. Bunlardan kornea refleksi n. trigeminus, farinks refleksi de n.glossopharyngeus ve n. vagus'la ilgili bölümlerde anlatıldı. • • Karın Derisi Refleksi Teknik : Hasta sırt üstü yatar. Karın derisi anahtar veya kalem gibi künt uçlu bir cisimle kaburga kenarına paralel, göbekten dışa ve pubisten yukarı-dışa doğru hafifçe çizilir. Normal cevap çizilen bölgede karın kaslarının kasılması ve göbeğin çizilen tarafa doğru çekilmesidir. Segmanter inervasyon : D1-L1 m. spinalis. Şişman kişilerde ve çok doğum yapmış kadınlarda alınmayabilir.Refleks arkının bozulduğu segmanter lezyonlar D7 m. spinalis segmentinin yukarısındaki piramidal lezyonlarda alınmaz. Alınmayan karın derisi refleksi piramidal yol lezyonunun karşı tarafındadır. • • • • • • Kremaster Refleksi Teknik : Uyluk iç kısmı çizildiğinde aynı taraftaki testis yukarı çekilir. Periferik sinir : N.Femoralis. Segmanter inervasyon: L1-L2 m. spinalis. • • • Anal Refleks Teknik : Perianal bölge hafifçe çizilir. Normal cevap anüs sfinkterinin kasılmasıdır. Segmanter inervasyon : S4,S5 m. spinalis. • • Taban Derisi Refleksi (Planter Refleks) Teknik : Ayak tabanı ucu künt bir cisimle dış kenarı boyunca topuktan orta parmak metatarso-falengeal eklemine doğru çizilir. Normal cevap parmakların fleksiyonudur. Periferik sinir: N. Tibialis Segmanter inervasyon : S1, S2 m. spinalis. • • • • • • • • • • • • • • Babinski Delili Taban derisi refleksinin patolojik şeklidir. Piramidal yol hastalıklarında görülür. Yukarda yazıldığı gibi taban derisi künt bir cisimle tabanın dış yanından orta metatarso-falangeal ekleme doğru çizildiğinde normalde görülmesi gereken parmakların planter fleksiyon cevabı yerine başparmağın dorsifleksiyona gelmesidir. Bazen taban derisinin çizilmesinde parmaklarda hiçbir hareket görülmez. Bu duruma taban derisi refleksinin cevapsız veyalakayd olması adı verilir. Başparmağın dorsifleksiyonu, taban derisi refleksinin cevapsız kalışı piramidal yol hastalığını gösteren ve klinik nörolojide büyük önem taşıyan belirtilerdir. Dikkat edilecek noktalar 1. Taban derisi refleksi bir yaşına kadar olan çocuklarda ekstensor cevap verir. 2. Bazı hastalar taban derisinin çizilmesinden rahatsız olduklarından istemli olarak parmaklarını dorsifleksiyona getirerek uyarandan kaçmaya çalışırlar. Bu durumda Babinski delilini değerlendirmek mümkün değildir. Hastayı rahatlatıp dikkatini başka yöne çekerek ayağın dış yüzünden tabana doğru yavaşça uyararak tekrar muayene edilmelidir. Piramidal yolun hastalanmasında ortaya çıkan ve Babinski delilinde olduğu gibi ayak parmağının dorsifleksiyonu ile giden dört patolojik refleks daha vardır. Bunlara Babinski delili eşdeğerleriadı verilir. 1. Oppenheim Refleksi: Tibia kemiği baş ve işaret parmakları arasında yukardan aşağıya doğru bastırılarak aranır. 2. Gordon refleksi : Baldır kasları sıkılır. 3. Schaeffer delili : Aşil tendonu sıkılır. 4.Chaddock refleksi : Dış malleonun alt kenarı künt bir cisim ile çizilir. • Hastanın düz bir çizgi üzerinde yürümesi, daha sonra da bir ayağının topuğunu diğer ayağının ucuna değdirerek yürümesi (tandem walk) isenir. Özellikle sereballar sistem lezyonlarında hasta bu testleri başaramaz, sendeleyip yere düşebilir. • Arka kordon tipi atakside gözler kapatılınca yürüme güçlüğü daha da artar. Konuşma Değerlendirmesi. • Dizartri: Burada bozukluk hecelerin birbiriyle mafsallanması (artikülasyon) konuşmanın rezonansı ve normal ses tonundaki iniş çıkış gibi unsurlardadır. • Konuşmayla ilgili kasların ve bunların hareket ve koordinasyonunu sağlayan nöral mekanizmaların hastalıklarında görülür. Fonksiyonu bozulan anatomik yapıya göre farklı dizartri tipleri vardır. • a. Piramidal dizartri: Başlıca psödobülber paralizi gibi bilateral piramidal lezyonlarda görülür. Hasta kelimeleri ağzının içinde yuvarlar, net bir şekilde telaffuz edemez. Özellikle b ve p gibi dudak, d ve t gibi dille ilgili harfleri söylemekte güçlük çeker. Piramidal dizartriye hemiparezilerde de rastlanır. • b. Ekstrapiramidal Hastalıklarda Dizartri: • Parkinson Hastalığı: Ses tonu düşük, konuşma monotondur; heceler birbirinden ayrılmaz. Bazı hastalar cümlenin sonundaki kelime veya heceleri hızlı bir şekilde tekrar ederler. Buna palilali adı verilir. • Kore ve distonilerde de ağız, dil ve solunum kaslarındaki istemsiz hareketler nedeniyle konuşma dizartrik hal alabilir. • c. Serebellar dizartri: • Kesik, kesik vurgulamaların yanlış yerlerde yapıldığı, zaman zaman patlayıcı nitelikte bir konuşma şeklidir. Konuşmayla ilgili kaslardaki asinerjiye bağlıdır. Sarhoş konuşmasına benzetilir. Serebellar sistem hastalıklarında, özellikle multipl sklerozda, alkol intoksikasyonunda görülür. • d. İkinci motor nöron hastalıkları: • Tutulan kas veya kaslara göre konuşmada farklı özellikler görülür. Periferik yüz felçlerinde dudaktaki zaaf nedeniyle hasta b, p gibi harfleri söylemekte güçlük çeker. Dil felçlerinde d, n, s, t gibi harflerin telaffuzu bozulmuştur. Yumuşak damak felçlerinde konuşma genizdendir. Buna rinolali veya nazone konuşma adı verilir. • Motor nöron hastalığında genellikle I. ve II. motor nöron bulguları birlikte bulunur. Hastalığın bülber yerleşimli tiplerinde yutma güçlüğünün yanısıra konuşma da erkenden bozulur. Ses, velum felci nedeniyle nazone bir tonalite alır. Dil hareketlerindeki yetersizlik de konuşma güçlüğünü arttırır. İkinci nöron tipindeki bu kas zaafına piramidal yolların iki taraflı tutulmasının neden oldugu psödobülber tablo da eklenir. Böylece, bir süre sonra hastanın söylediğini anlamak imkansız hale gelir • e. Myasthenia gravis: • Konuşma kaslarındaki yorgunluk nedeniyle dizartri görülür. Konuşma başlangıçta normale yakın olsa bile zamanla bozulduğu dikkatiçeker. Tensilon (edrophonium) gibi kısa sürede etkili antikolinesterazların parenteral olarak verilmesi konuşmayı geçici olarak hızla düzeltir. • • f. Kas hastalıkları: Yüz kaslarını tutan miyopatilerde de dizartri görülebilir. Afazi. • Afazi, dil fonksiyonunun, konuşmanın öğrenilmesinden sonra ortaya çıkan ve psikiyatrik bir sorundan ya da kas düzeyindeki bir engellemeden ileri gelmeyen bozulmasıdır. Bu bakımdan, çocukta ileri yaşlara kadar süregelen bir konuşma gecikmesine afazi demeyeceğimiz gibi, afazileri vokal aparat kaslarının zaafı ya da inkoordinasyonundan ileri gelen dizartri gibi artikülasyon bozukluklarından ve disfoniden de ayıracağız. • Afazi beynin belli bölgelerinin vasküler, travmatik ya da tümöral zedelenmelerine bağlı olarak ortaya çıkar. Burada söz konusu olan, konuşma becerisinde genel ve homojen bir zedelenme değildir. Beynin çeşitli bölgelerinin zedelenmeleri, dil fonksiyonunun belli yönlerini seçici olarak bozar. • Bu bakimdan, afazide, ya anlamayı, ya ifade etmeyi, ya da her ikisini birden içeren bir dil kapasitesi bozulması söz konusudur. • Klinikte afazi genellikle bir sağ hemipleji veya sağ hemiparezi ile birlikte görülür. Çok daha az sayıda da, sol hemipleji ile birlikte olan afazi ile karşılaşabiliriz. Tabii pek çok defa afazisiz hemipleji ile karşılaşabileceğimiz gibi, hemiplejisiz afazi ile de karşılaşrız. • Afazileri, afaziye neden olan lezyonun beynin daha anterior veya daha posterior bölgelerinde yer almasına göre, tutuk (nonfluent) afaziler ve akıcı (fluent) afaziler şeklinde iki büyük gruba ayırabiliriz. • Anterior lezyonlarla birlikte görülen afazide, anlama korunmuş ya da az etkilenmiştir, konuşma ise tutuktur. Tutuk konuşmada kelimenin telaffuzu büyük gayret sarfedilerek, zorlanarak gerçekleştirilir, kelimeyi oluşturan hecelerin eklemlenmesi bozuktur, bir dakikada söylenebilen kelime sayısı çok düşüktür, cümleyi oluşturan kelime sayısı çok azalmıştır. Anterior afazilerle birlikte, genellikle, hemipleji veya hemiparezi görülür. Beynin posterior lezyonlarında ortaya çıkan afaziler ise Akıcı afazilerdir; bunlarda konuşma akıcıdır, hecelerin eklemlenmesinde sorun yoktur, hasta hızla ve çok konuşabilir; anlama ise çok bozulmuştur. Posterior afazilerde genellikle hemipleji/hemiparezi yoktur. Dil aparatı: • 1- Wernicke; Dominan temporal lobda superior temporal girusun arka bölgesine, Brodman'ın 22. alanı; Sözcüklerin anlamsal engramının depolandığı yer. a) anlama, b) işitme ve görme mesajının semantik anlamını çıkarma, c) ifade edilecek yani söylenecek ya da yazılacak mesajın sembolik formülasyonunu yapma, d) isimlendirme. Dil aparatı: • 2- Broca; Dominan hemisfer frontal lobunun arka alt kısmında, frontal operkulum'da yer alır. • Konuşmanın motor gerçekleştirilmesinden sorumlu olan bu bölgede de, kelimeyi telaffuz etmek için motor engramlar ve dilin gramer yapısı depolanmıştır. Örnek olarak, çocuk "elma" demeyi öğrenirken, bu sesi çıkarmakta kullandığı motor patern, bu kelimenin motor engramı olarak burada depolanır. Konuşacağımız zaman, buradaki engramlar uyarılır ve konuşmanın gerçekleştirilmesi için motor kortekse iletilir. Dil aparatı: • Dil aparatının 3. önemli yapısı da, arkada Wernicke bölgesinden kalkıp, parietal lobun alt yüzünden öne doğru ilerleyip Broca bölgesinde sonlanan kalın lif demeti, Arkuat fasikülüs'tür. Wernicke-Geschwind modeline göre, Wernicke bölgesinde gerçekleştirilen dilin sembolik formülasyonu, Arkuat fasikülüs aracılığı ile öne, Broca alanına iletilir, burada dilin gramer yapısı ve motor ses paternlerini uyarır, böylece oluşan kelime ya da cümle, artiküle edilmek üzere, motor kortekste yüz kaslarıyla ilgili bölgeye gönderilir. Klasik Afazi Sendromları. • Broca Afazisi (Motor Afazi): Broca bölgesindeki bir lezyon, bu bölgenin motor korteksle ilişkisini kestiği için, böyle bir diskoneksiyonun sonucu olarak, ses çıkarmaya ait motor paternler ve gramer yapıları motor kortekse iletilemez ve konuşma bu yüzden bozulur. Gerçekten de bu afazi türünde, konuşulanı anlamak bir ölçüde sağlam kaldığı halde hasta kendini ifade etmekte, cümle kurmakta, kelimeleri telaffuz etmekte, hatta ses çıkarmakta ve konuşmada kullanılan kaslara hakim olmakta derece derece güçlükler çeker. Klasik Afazi Sendromları. • En ağır şeklinde, hasta istemli olarak ağzından hiçbir ses çıkaramaz; bazı sesleri hatta kelimeleri otomatik olarak yeri geldiğinde söyleyebilse de, istemli olarak bunları çıkaramayabilir. En hafif şeklinde, hasta gramer yapısı çok bozuk kırık dökük cümleler ya da tek tek kelimelerle, güçlükle de olsa kendini ifade edebilir; ama bu "akıcı olmayan" (non-fluent) bir konuşmadır, dakikada söyleyebildiği kelime sayısı çok düşüktür ve kelimeyi ağzından çıkarmakta hasta çok güçlük çekmektedir. Bu şekilde konuşabilen Broca afazikleri, genellikle kelime içindeki seslere yer değiştirtirler: "çiçek" yerine "çeçik", "zürafa" yerine "züfera" demek gibi; bu bozulmaya "literal parafazi" denir Klasik Afazi Sendromları. • Broca afazikleri, bazen tek bir kelime söyleyebilirler; o zaman her istediklerini anlatmakta hep bu kelimeye başvururlar. Örnek olarak, yalnızca "yani" kelimesini söyleyebilen hasta, "Sen nasılsın?" diye sormak için de "Yani, yani", "Bana su ver" demek için de "Yani, yani, yani" diye sürekli aynı kelimeyi tekrarlar. Klasik Afazi Sendromları. • Wernicke Afazisi (Sensori Afazi): En önde gelen özelliği, hastanın anlamasının ileri derecede bozuk oluşudur. Wernicke alanında bir lezyon olduğu zaman, görme ve işitme kortekslerine gelen imaj ve kelimeler bu bölgeyi uyaramaz, dolayısıyla da dil sistemini harekete geçiremez; hasta bu bilgiyi dil bağlamında işleyemez, onun için de duyduğu konuşmayı anlayamaz, gördüğü yazıyı okuyamaz. Wernicke afaziklerinde okuma, hastanın yazmasına kıyasla daha ağır olarak zedelenmiştir. Klasik Afazi Sendromları. • Hastanın isimlendirme becerisi de, tekrarlama becerisi de bozuktur. Hasta gördüğü cismin doğru ismini bulup çıkaramaz, kelime bulma güçlüğü çeker. Tekrarlama bozukluğunun nedeni de, hastanın anlama güçlüğüdür; hasta işittiği kelimenin anlamına da ulaşamadığı, bunun sessel çözümlemesini de yapamadığı için tekrarlayamaz. Klasik Afazi Sendromları. • Hasta kendi söyleyeceği sözleri de doğru olarak işleyemez, bu nedenle de yaptığı konuşma absürd, saçma sapan bir şekilde ağzından dökülür. • Hastanın konuşması "akıcı" (fluent) bir konuşmadır; dakikada söylediği kelime sayısı normal hatta normalden fazladır, telaffuzu, hecelerin eklemlenmesi akıcıdır. Bir cümle içinde normalden de çok sayıda kelime kullanır. Ancak anlamdan yoksun bir konuşmadır. • Hasta, bir kelime yerine hiç ilgisiz başka bir kelime söyler; buna "verbal parafazi" denir (Örnek olarak hasta "Buraya gel" demek isteyerek "Ambara koy" diyebilir). Hastalar bazan da "neolojistik parafazi" ya da "jargon" tarzında konuşurlar (anlamlı bir kelime oluşturmayan sesleri yanyana dizmek gibi). Klasik Afazi Sendromları. • İletim Afazisi (Kondüksiyon Afazisi): Bu afazi tipinde lezyon, Wernicke bölgesini Broca bölgesine bağlayan arkuat fasikülüstedir; fakat lezyonun kritik bir kortikal bölgeye, supramarjinal girusa ya da angular girusa da uzanması gerekir. • Bu hastaların anlaması normaldir. Wernicke bölgesi sağlam olduğu için, vizüel ve oditif mesajların dil açısından anlam analizi doğru olarak yapılabilir. Dolayısıyla hasta, gerek kulaktan duyduğu konuşmayı, gerekse okuduğu yazıyı anlayabilir. • Broca bölgesi de sağlam olduğu için hasta söylemek istediği şeyi ifade edebilir; yalnız hasta konuşurken çok sayıda literal parafaziler yapabilir. • Wernicke bölgesi sağlam, dolayısıyla hastanın anlaması iyi olduğu halde, arkuat fasikülüsteki lezyon nedeniyle bu mesaj Broca bölgesine iletilemez, onun için de hasta duyduğu ve anladığı sözü tekrar edemez. Klasik Afazi Sendromları. • Hastanın spontan olarak söyleyebildiği herhangi bir şeyi, tekrarlaması isteği ile kendisine verdiğinizde, bunu tekrar edemediğini görürsünüz. Aynı şekilde bu hastalar herhangi bir yazıyı içlerinden okuduklarında rahatça anladıkları halde, aynı yazıyı yüksek sesle okumaları istendiğinde bunu yapamazlar; çünkü görsel mesaj sol angüler girusta okunup anlaşıldığı ve Wernicke alanına aktarıldığı halde, bu mesaj arkuat fasikülüsteki lezyon dolayısı ile Broca alanına iletilemediği için, yüksek sesle söylenmesi mümkün olmaz. • Transkortikal afaziler: Bu afazilerin başlıca özelliği, hastanın "tekrarlama" becerisini korumasıdır. Transkortikal motor afazide, hiç konuşamayan hasta, kendisine söylenen sözü rahatlıkla tekrar edebilir. Transkortikal sensoryel afazide, kelime bulmakta güçlüğü olan ve kendisine söyleneni anlamayan hasta, söyleneni gayet akıcı bir şekilde tekrarlayabilir. Transkortikal mikst afazide de, hem kendisi konuşmayan, hem anlaması bozulmuş olan, hem de Wernicke afazisi gibi konuşmakta olan hasta, duyduğu şeyi kolaylıkla tekrar edebilir. • Transkortikal afaziler, anterior, medial ve posterior serebral arterlerin sulama alanlarının birleştiği sınır bölgelerde, yani "watershed" alanlardaki hasarlanmalara bağlı olarak ortaya çıkar. Dolayısıyla hasar, diğer afazi tiplerinden farklı olarak, perisilviyen dil bölgesinin dışındadır; yani Wernicke bölgesi, arkuat fasikülüs ve Broca bölgesinden oluşan perisilviyen dil cihazı kendi içinde sağlamdır. Klasik Afazi Sendromları. • Özetlersek: Afazi, dile ilişkin becerilerden bir ya da birkaçının sonradan kaybı demektir; genellikle bir sağ hemipleji ile birlikte olur. • Klasik kortikal afazilerden Broca afazisinde hasta bir ölçüde anladığı halde konuşmakta güçlük çeker; Wernicke afazisinde, başlıca anlaması bozuktur, konuşmada bir güçlüğü olmadığı halde söylediklerinden pek bir anlam çıkmaz; iletim afazisinde, hastanın anlaması da, nisbeten konuşması da iyidir, fakat duyduğunu tekrar edemez, konuşmasında isim kelimeler ya yoktur ya da literal parafaziktir, ve yüksek sesle okuyamaz; anomik afazide hastanın başlıca güçlüğü kelime bulma becerisinde ortaya çıkar, konuşması isim türü kelimelerden boşaltılmış bir konuşmadır; Global afazide de dil becerilerinin tümünde bozulma vardır; transkortikal afazilerde ise, yalnızca tekrarlama becerisi sağlam kalmış olabilir.
