GÖMÜLÜ İKİNCİ MOLAR DİŞLERİN ETİYOLOJİSİ, KLİNİK
advertisement
T.C İZMİR KATİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ GÖMÜLÜ İKİNCİ MOLAR DİŞLERİN ETİYOLOJİSİ, KLİNİK ÖZELLİKLERİ ve TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Hazırlayan Hale Nur KAŞIKÇI Danışman Yard. Doçent Dr. Muharrem Şerif ERDOĞAN Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı Şubat 2014 İZMİR T.C İZMİR KATİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ SEMİNER ONAY FORMU Adı Soyadı Anabilim/Bilim Dalı Fakültesi Lisansüstü Öğretim Türü Yüksek Lisans Başarılı Doktora Danışmanı Seminer Konusu Tarih Verildiği Saat Yer Başarı Durumu Anabilim Dalı Başkanı Başarısız Danışman Öğretim Üyesi Semineri İzleyen Öğretim Üyesi İÇİNDEKİLER 1. ÖZET 2. ABSTRACT 3. GİRİŞ 4. GENEL BİLGİLER 4.1.Gömülü 2. Molar dişlerin etiyolojisi ve insidansı 4.2. Gömülü 2. Molar dişlerin klinik tehşisi 4.3.Gömülü 2. Molar dişlerin sınıflaması 4.3.1.Lokalizasyonuna göre; 4.3.1.1. Maksiller gömülü ikinci molar dişler 4.3.1.2. Mandibular gömülü ikinci molar dişler 4.4.2 Lokal tedaviler 4.4.2.1. Hafif gömülü ikinci moların, birinci moların distaline elastik halkalar yerleştirilerek spontan erüpsiyonu 4.4.2.2. Gömülü ikinci moların cerrahi olarak çekimi 4.4.2.3. Gömülü üçüncü molar dişin cerrahi olarak çekimi ve gömülü ikinci molar dişin cerrahi olarak upright edilmesi 4.4.2.4. Gömülü ikinci molar dişin ortodontik olarak upright edilmesi 4.4.2.4.1.İtici springler kullanılarak ikinci molar dişin upright edilmesi 4.4.2.4.2. Hareketli aparey dizaynına itici spring eklenerek ikinci molar dişin upright edilmesi 4.4.2.4.3. Bölgesel ark teli kullanılarak ikinci molar dişin upright edilmesi 4.4.2.4.4 İskeletsel ankraj üniteleri kullanılarak ikinci molar dişin upright edilmesi 4.4.2.4.4.1 Retromolar bölgeye yapılan mini plaklar ile ikinci molar dişin upright edilmesi 4.4.2.4.4.2. Zigoma plağı ve vertikal elastik kullanılarak ikinci molar dişin upright edilmesi 4.4.2.4.4.3 Mini vida kullanılarak ikinci molar dişin upright edilmesi 4.4.2.5. Gömülü üçüncü moların, gömülü ikinci molar dişin cerrahi olarak çekiminden sonra yerine ototransplantasyonu 4.4.2.6 Gömülü ikinci ve üçüncü molar dişlerin çekilmesinden sonra dental implant yerleştirilmesi 5. SONUÇLAR 6. KAYNAKLAR Şekil Listesi Şekil 1. 10 yaşındaki çocuğa ait panoramik görüntüsü. Kanin ve premolarların gecikmiş sürmesi görünmektedir. Tüm dentisyon değerlendirildiğinde dental yaş 12-13 yaşında olmasına rağmen sürekli ikinci molarların özellikle sağ tarafta gecikmiş gelişimi görülmektedir[37]. Şekil 2. 12 yaşındaki hastanın kök gelişimi görülmektedir. Hastanın dental yaşı 9 yaş civarıdır. Süt dişi çekimi bu hastada kontraendikedir[37]. Şekil 3. Mandibular sol ikinci süt molar retansiyonu. Alttaki sürekli ikinci premoların kök gelişmi tamamlanmadığından çekim kontraendikedir. Tam tersi olarak sağ üst kanin dişinin kök gelişmine bakılarak gecikmiş erüpsiyonu olduğu söylenebilmektedir. Persiste süt kanin çekimi endikedir. Şekil 4. Gömülü dişlerin genel insidansı ( Dachi and Howell,1961 [19]. ) Şekil 5. 8 yaşındaki erkek çocuğuna ait panoramik film. Mandibular sol bölgede sağ bölgeye göre, sürekli birinci molar ve ve gelişen 2. Molar arasında daha fazla yer bulunmaktadır[26]. Şekil 6. Aynı çocuğun 11 yaş 6 aylıkken panoramik görüntüsü. Mandibular sol bölgedeki ikinci molar nerdeyse horizontal olarak gömülü kalmasına rağmen sağ taraftaki ikinci molar normal bir şekilde erüpte olmuştur. [26]. Şekil 7. A. Gömülü ikinci molar dişin üzerinde üçüncü molar dişin gelişimi başlamıştır. B.çekim endikasyonu olan gömülü ikinci molar diş (Dr. Maano Miles’in izniyle) [37]. Şekil 8. Muz şekilli maksiler ikinci molar, 13 yaşında bir kız çocuğuna ait panoramik radyografi görüntüsü. Sol maksiller üçüncü molar diş gömülü ikinci molar üzerine süperimpoze olmuştur. Oklüzale yakın bir görüntüsü vardır. Diğer tüm ikinci molarlar sürmüştür[37]. Şekil 9.A,B Çekimi yapılmış muz şekilli üçüncü molar dişlerin bukkal ve oklüzal görümü [37]. Şekil 10. İkinci molar diş muz şekilli üçüncü molar çekildikten 4 ay sonra spontan olarak sürmüştür. Panoramik film tedavi yapıldıktan çok sonra alınmıştır. Bitim aşamasındadır[37]. Şekil 11. Birinci moların geniş kronunun distal kısmına takılmış ve sürememiş ikinci molar diş[37]. Şekil 12. Anormal mezial angulasyona sahip ikinci molar diş. Kuvvetli ihtimalle diş germ halindeyken mezial oryantasyondaydı[37]. Şekil 13. 2002 yılında alınan radyografide ikinci moların meziyo-angular pozisyonda geliştiği görülmektedir. 2006 yılında alınan radyografide ise üçüncü moların vertikal ramus içinden meziale doğru gelişiminin etkisi görülmektedir[37]. Şekil 14. Ramal bölgede gelişmekte olan üçüncü molar diş, ikinci molar dişin erüpsiyon yolunu daraltmış vertikal gömülülüğüne neden olmuştur [37]. Şekil 15. Dentigeröz kist ikinci moların kronunu sarmış şekilde gözükmektedir[37]. Şekil 16. Birer yıl arayla aynı hastadan alınan panoramik radyografi görüntüsü. Sağ mandibular ikinci molar rölatif olarak daha infraoklüzyonda yer almıştır. Birinci molar ile arasında bir boşluk oluşmuştur. Bunlar ankilozun açık belirtileridir[37]. Şekil 17. Mandibulanın alt sınırında görülen odontoma ikinci molar dişi gömülü bırakmıştır. Klinik olarak dışardan palpasyonu mümkündür[37]. Şekil 18. CBCT görüntüsünde izlenen ikinci moların köklerinin arasından geçen inferior alveolar kanal görülmektedir[37]. Şekil 19. A. Tedavi öncesi alınan ağız içi görüntü[39] B. Tedavi öncesi alınan radyografi görntüsü[39]. Şekil 20. 5 aylık gözlem (tedavi yapılmamıştır)[39]. Şekil 21.A Diş ipi kullanılarak ortodontik elastik seperasyon halkalarının yerleştririlmesi. Diş ipi interdental bölgeye konulmakta[39] B. Ortodontik elastik halkaların pozisyonlanması[39]. Şekil 22. Ortodontik elastik halkalar yerleştirildikten 15 gün sonra alının radyografi görüntüsü[39]. Şekil 23.A. Tedaviden 12 ay sonraki ağıziçi görüntüsü[39] B. Tedaviden 12 ay sonraki alınan radyografik görüntü[39] Şekil 24 A. 12 yaşında kız çocuğu çapraşıklık ve sağ/sol gömülü mandibular ikinci molar dişleri görülmektedir[17].B. 14 yaş 9 aylıkken alınan radyografisinde sağ/sol mandibular dişlerinin çekildiği görülmektedir[17].C. 19 yaş 1 aylıkken alınan radyografisinde mandibular sağ üçüncü molar dişin ikinci moların yerine süremediği, sol üçüncü moların ise başarılı bir şekilde sürdüğü gözlenmektedir[17]. Şekil25.A. Gömülü ikinci ve üçüncü molar dişlerin cerrahi olarak çekimi yapılmıştır. B. İkinci molar diş üçüncü molarların çekiminden sonra cerrahi olarak upright edilerek normal pozisyonuna getirilmiştir. (Dr. Maano Miles’ın izniyle) [20]. Şekil26. Gömülü ikinci molar dişin lüksasyonundan sonra normal pozisyonunda sürdüğü görülmektedir[20]. Şekil 27.A. Tedavi öncesi alınan panoramik filmde 37 numralı dişin gömülü odugu izlenmektedir[46]. B.Molar uprighting springinin yerleştirilmesi[46]. C. Kompozit resin bite riser kullanılmıştır[46].D.Tedavi sonrası alınnan panoramik radyografide ikinci molar dişin iyi bir şekilde sürdüğü görülmektedir[46]. Şekil28.A, B. Coil sping bölgesel ark telinin üstüne geçirilir, distal kısmı molar tübünün içinden geçirilir. Ark telinin distal kısmına stop kaynaklanır buda ikinci molar üzerine yapıştırılmış butonunsıkıstırarak distale itilmesine yardımcı olur[37].C. Tedavi öncesi panoramik radyografik görüntü[37].D. Tedavi sonrası panoramik radyografik görüntü [37]. Şekil29.A Panoramik radyografinin incelenmesinde ikinci molar dişin birinci molar seviyesinin altından dişe takılarak gömülü kaldığı ve tüm üçüncü molar dişlerin de konjenital eksik olduğu tespit edilmektedir[75].B. Vakanın tedavi öncesi ağız içi fotoğrafı[76]. Şekil30. Uprighting spring[75]. Şekil31.A. Springin modelde konumlandırılması[75].B.C. Springin aparey içindeki görünümü[75]. Şekil32.A.B. Vakanın tedavi sonrası panoramik radyografik görüntüsü ve ağız içi fotoğrafı[75]. Şekil33A. Gömülü ikinci moların bukkaline ve lingualine buton yapıştırılmıştır[37]. B. Distal heliksi olan loplu tel birinci moların bukkal ve lingual tüplerinden geçirilir. Loplu tel ligutaür teller yardımıyla butonları ve distaldeki heliksi sıkıştırılır[37].C. Tedavi sonucu[37]. Şekil34. Hastanın 8 yaşındaki panoramik radyografik görüntüsü. İkinci molar dişin tomurcuğu yerinde gözükmektedir[76]. Şekil35. Hastanın 12 yaşında alınan panoramik görüntüsü. Hastanın mandibular sağ ikinci moların şiddetli gömüklüğü gözükmektedir[76]. Şekil36. Ortodontik tedavinin başlangıcından aylar sonra alınan periapikal radyografi görntüsü. Mandibular ikinci moların meziyal tippingi arttığı görülmektedir[76]. Şekil37. Mandibular ikinci moların 3 ay sonraki ağız içi görüntüsü görülmektedir[76]. Şekil38. 3 ay sonraki panoramik radyografi görüntüsü. İkinci moların uprightingi ve ekstrüzyonu nerdeyse tamamlanmaktadır[76]. Şekil39. Miniplaklar çıkarıldıktan sonraki panoramik radyografi görülmektedir. İkinci molar diş ortodontik tedaviye dahil edilmiştir[76]. Şekil40.A. 19 yaşındaki hastanın panoramik radyografik görüntüsü, dentigeröz kistle beraber gömülü ikinci molar diş gözlenmektedir. Geç gelişen üçüncü molar diş vardır ve maksiler ikinci molar diş fazla erüpte olmuştur.[37]B. Diş cerrahi olarak açığa çıkarılmıştır. Üçüncü molar aynı anda çekilmiştir.[37] C. Geniş bir yüzey açığa çıktığı için 2 tane ataçman yapıştırılmıştır.[37] D. Açılan bölge sutur ile kapatlmıştır. Hooklar açıkta kalıcak şekilde sutur atılmıştır.[37]E. Cerrahi sonrası periapikal radyografisi.[37] F.Lokal anestezi altında zigomatik plaklar yerleştirilmiştir[37].G.Palatal geçici ankraj vidası yerleştirilmiştir[37].H.Elastik zincir, palatal geçici ankraj vidası ile zigomatik plak arasında fazla erüpte olan ikinci molar dişin oklüzal yüzeyi boyunca asılmıştır. İntermaksiller elastik ise hastanın zigomatik plağı ile molara bondlanan hooklar boyunca yerleştirilmiştir[37].I.Tedavi sonundaki ağız içi görüntüsü.yaklaşık 8 ay sürmüştür.maksiler ikinci molar iyi bir şekilde intruze olmuştur ve mandibular ikinci molar ise oklüzal yüzeye sürmüştür[37].J. Tedavi sonunda mandibular ikinci moların periapikal görüntüsü[37].K.Maksiller ve mandibular ikinci molar dişlerin durumunu gösteren panoramik radyografi kesiti[37]. Şekil41. Tedavi öncesi hastanın panoramik radyografik görüntüsü[56]. Şekil42. Tedavi öncesi intraoral frontal fotoğrafı[56]. Şekil43. Cerrahi öncesi alt dental ark. Hasta tedavinin son aşamasına cerrahi-ortodontik tedavi prosedürene başlanmıştır[56]. Şekil44.A,B,C Cerrahi aşama; sol üçüncü molar çekilmiştir (germektomi). İskeletsel ankraj için 2 mm kalınlılğında 12 mm uzunluğunda vida uygulanmıştır. Roth reçetesi 0.22 slot 2 braket ikinci moların vestibul ve oklüzal yüzeyine yapıştırılmıştır. İkinci molar iki metal ligatür teliyle hemen vidaya bağlanmıştır[56]. Şekil45. Cerrahiden hemen sonra alınan panoramik radyografi görüntüsü [56]. Şekil46. Tedavi sonrası intraoral sağ bölgeden alınan fotoğraf görülmekte. Pasif metal ligatür hala sol ikinci molara bağlı. Tedavi boyunca sadece bir kere gingivektomi, braket pozisyonunu düzeltmek için yapılmıştır[56]. Şekil47. Tedavi sonrası alt dental ark.hasta ortodontik açıdan oklüzyonu düzeltmek ve final durumuna getirmek için değerlendirilecektir[56]. Şekil48.A. Radyografide 37 numaralı dişin gömülü, 38 numaralı dişin ise henüz sürmemiş olduğu görülmektedir. 38 numaralı dişin Hertwig epitelyal kını furkasyon oluşturmaya başlamıştır[67].B. 37 numaralı dişin çekiminden sonraki görüntüsü[67].C. 38 numaralı dişin dental folikül ile birlikte çıkarılması[67]. D.37 numaralı dişin çekim sonrası soketinde hala dental folikül kalıntıları görülmektedir[67].E.38 numaralı diş 37 numaralı dişin soketine yerleştirildikten hemen sonra alınan radyografi görüntüsü[67].F.Transplantasyondan 3 ay sonra alınan ağız içi fotoğrafta dişin sağlıklı gingival dokusu görülmektedir[67].G.Transplantasyondan 7 ay sonra lamina dura oluşumu ve yeni 37 numaralı diş ile 36 numaralı dişin distal kökü arasında alveolar kemik oluşumu görülmektedir[67].H.İkinci olar mişin yeni transplante edilmiş dişin upright olmasını engelleyecek şekilce uzadığı göürlmektedir[67].I.2.5 yıl sonra yeni 37 numaralı dişin mesial marjinal sınırı 36 numaralı diş ile teması için kompozit resin yapılmıştır[67].J. 3 yıllık takip sonrası alınan radyografi görüntüsü. Alverolar kemik ve lamina dura hem 37 numaralı diş için hem de 36 numaralı dişin distal kısmında gelişmiştir[67].K. Transplantasyon sonra yeni 37 numaralı dişin ağız içi görünümü[67]. 1.ÖZET Literatürde ikinci molar dişlerin gömülü kalması nadir olarak görülmesine rağmen, ortodontik tedavinin tam anlamıyla yapılabilmesi ve istenilen oklüzyonun sağlanabilmesi için bu dişlerin tedavileri gereklidir. İkinci molar dişlerin gömük kalma prevalansı %0.03 olup bu dişlerin gömük kaldığı durumlarda pek çok tedavi alternatifi bulunmaktadır. Gömülü ikinci molar dişlerin seviyelenmesi ortodontist için çaba gerektiren bir tedavidir. Hasta kooperasyonu gerektiren, uzuk soluklu bir tedavi olucaktır. Bundan dolayı tedavi boyunca hastanın kooperasyonu klinisyen için çok önemlidir. Tedavi aşamasında ise bir ortodontist ve bir oral ve maksilofasiyal cerrahın birlikte çalışmasını gerektirecek multidisipliner tedavilerdir. Tedavi seçenekleri, günümüzde yeni tekniklerin gelişmesiyle iskeletsel ankrajlar kullanılarak genişletilmiştir. Hem hastanın konforu hem de klinisyenin konforu düşünülerek tedavi seçenekleri değerlendirilmelidir. Bu seminerin amacı ikinci molar dişlerin gömülü kaldığı durumları değerlendirmek, klinik olarak tehşisleirni kolaylaştırmak ve tedavi seçenekleri açısından bilgi vermektir. 2.ABSTRACT Although impaction of second molar teeth are rarely seen in literature, their treatment is necessary to provide a fully accomplished orthodontic treatment and required occlusion. Prevalance of impacted second molar teeth is 0.03% and there are many treatment alternatives in case of their impaction. Aligning impacted molar teeth is another problem for othodontist. Patient cooperation is needed for his long running treatment. Hence patient cooperation is importent for clinician. This is a multidicipliner treatment which needs an orthodontist and a maxillofacial surgeon cooperation. Treatment options,in nowadays, by developing of new techniques, is extended by using skeletal anchorage. Treatment options should be assessed due to patient and clinicians comfort The aim of this seminar is to evaluate impacted second molar teeth, facilitate the diagnosis and state the treatment options. 3. GİRİŞ Genel olarak gömülü bir dişin anlaşılması ve tedavisinin yapılabilmesi için, öncelikli olarak normal dentisyonun gelişiminin anlaşılması gerekir. Hastanın büyümesi ve gelişimi normalden hızlı veya yavaş olabilir ve hastanın yaşının yaşını gelişimi sınırlarında değerlendirmemiz gerekir [1]. Genç hastaların el-bilek radyografileri alınarak epifizyal kartilajdaki ossifikasyonun değerlendirilmesiyle (carpal indeks) ve aynı yaş grubundaki hastaların gelişimlerinin birbirleri arasında karşılaştırılmasıyla, hastaların iskeletsel yaşlarını tayin edebiliriz. Aynı şekilde primer ve sekonder seksüel özelliklerin ortaya çıkmasıyla seksüel yaş değerlendirilmesi, mental yaş değerlendirilmesi (zeka testleri) ve davranış değerlendirlmesi yapılabilir.. Bu kriterler çocuğun kronolojik yaşına ek olarak büyüme ve gelişimiyle ilgili bilgiler verir. Dental yaş ise diğer başka bir parametredir ve özellikle en önemli ve alakalı değerlendirmedir. Ortodontik tedavinin başlama zamanınına karar vermek için en etikili değerlendirme yöntemidir. Schour ve Massler [2], Moorres ve arkadaşları [3,4], Nolla [5], Demerjian ve arkadaşları [6] ve Koyoumdjisky – Kaye ve arkadaşları [7] tablolar oluşturmuş ve her dişin kalsifikasyon aşamasından başlayıp kök apeksinin tamamlanmasına kadar gelişimini, her aşamada kronolojik yaşla beraber değerlendirip bir diagramatik çizelge oluşturmuşlardır. Her değişik diş grubunun sürmesi belli bir zamanda beklenir, fakat sürme zamanı lokal faktörlerden etkilendiği için geniş bir zaman aralığı uyumsuzluğu olan prematür veya gecikmiş sürmeler görülebilir. Bu nedenle erüpsiyon zamanı dental yaşın değerlendirilmesi için güvenli bir metod değildir. Periapikal veya panomik filmlerden diş gelişminin dental yaşın tesbitinde kullanılması daha hassas bir yöntemtir. Örneğin 11-12 yaşındaki bir çocuğun sadece dört birinci molar ve keser dişlerinin sürdüğünü, süt kaninlerinin ve molarlarının ise hala ağızda olduğu durumlar karşımıza çıkabilir. Böyle bir durumda radyografiler dikkatlice incelenmelidir. Bu durumda iki şey karşımıza çıkabilir. Eğer çocuğun sürekli kanin dişleri ve premolar dişleri beklenen kök uzunluğuna ulaşmışlarsa, dental yaş ile kronolojik yaş birbirleriyle uyumludur. Süt dişleri kök rezorpsiyonundaki yetersizliğe bağlı olarak, doğal yollarla düşmemiştir. Bu durumda sürekli dişlerin normal sürmesine engel olan şeyin persiste süt dişleri olduğunu düşünürüz ve altından gelen sürekli dişlerin gecikmiş erüpsiyonuna neden oduklarını söyleyebiliriz. Bu durumda persiste süt dişlerinin çekilmesi mantıklıdır. Şekil 1. 10 yaşındaki çocuğa ait panoramik görüntüsü. Kanin ve premolarların gecikmiş sürmesi görünmektedir. Tüm dentisyon değerlendirildiğinde dental yaş 12-13 yaşında olmasına rağmen sürekli ikinci molarların özellikle sağ tarafta gecikmiş gelişimi görülmektedir[37]. İkinci olasılık ise radyografilerde, çok az bir kök gelişimi görülebilir hatta radyografilerde izlenen görüntü 9 yaşındaki bir çocuğun diş gelişimine benzer özellikler gösterebilir. Çocuğun yaşı, vucüt gelişimi, zekası 12 yaşında olduğunu desteklesede, dentisyonu 3 yaş geriden seyredebilir. Böyle bir durum çekim kararı yanlış bir tedavi seçeneğidir. Dişler dental yaşa paralel olarak zamanı geldiğinde doğal yollarla düşebileceği için beklenmelidir. Çekim yapılırsa erken çekim sekellerinin karakteristikleri ilerde daha büyük problemler olarak karşımıza çıkacaktır. Şekil 2. 12 yaşındaki hastanın kök gelişimi görülmektedir. Hastanın dental yaşı 9 yaş civarıdır. Süt dişi çekimi bu hastada kontraendikedir[37]. Persiste süt dişi ile sürekli dişin gecikmiş erüpsiyonu arasındaki farkın iyice anlaşılması gerekir. Persiste süt dişi, pozitif anlamı ile altında sürekli dişin hiç oluşmaması veya gecikmiş gelişimine bağlı olarak normal düşme zamamına kadar yerini koruyan süt dişlerine denir. Tam tersi olarak ise negatif anlamıyla alttaki sürekli diş geriminin kökünün 2/3’ü oluşmasına rağmen normal zamanında düşmeyen süt dişlerine denir. Sürekli dişlerin ise gecikmiş erüpsiyonu, kök gelişmi istenen boyuta gelmiş olmasına rağmen spontan erüpsiyonu bir süre sonra beklenen dişlerdir. Eğer dişin sürmesi belli bir zaman içerisinde beklenmiyorsa bu durumdaki dişler GÖMÜLÜ olarak değerlendirilmelidir. Şekil 3. Mandibular sol ikinci süt molar retansiyonu. Alttaki sürekli ikinci premoların kök gelişmi tamamlanmadığından çekim kontraendikedir. Tam tersi olarak sağ üst kanin dişinin kök gelişmine bakılarak gecikmiş erüpsiyonu olduğu söylenebilir. Persiste süt kanin çekimi endikedir. Dental yaş sadece bir dişe bakılarak değil tüm dentisyona bakılarak karar verilmelidir. Bazı diş grupları arasında çeşitli varyasyonlar görülebilir. Bütün olarak değerlendirme yapılmalı ve ondan sonra karar verilmelidir. Bununla birlikte maksiler yan kesici dişler, mandibular ikinci premolarlar ve üçüncü molarların sürme zamanları genellikle beklenen zamanda olmamakla beraber parsiyel anadontiyle (oligodonti) birlikte en çok konjenital eksik olan dişlerdir. Full mouth periapikal radyografi ya da panaromik filmler incelenirken belirli kriter kullanılarak diş gelişimi değerlendirilebilir. Kök gelişimi aşamaları değerlendirmesi ise en kolay olanıdır. Dental papilla kök ucunda belirgin hale geldiği zaman, apeks hala açıktır ve gelişimine devam etmektedir. Kök ucu tamamen kapandığında ise papilla kaybolur ve devamlı lamina dura kök boyunca çepeçevre sarar. Sürekli dişlerin kök gelişimi, normal erüpsiyonundan sonra 2.5-3 yıl sonra tamamlanır [5]. Bu bilgi bizi mandibular keser dişlerin 9 yaşında (6 yaşında sürmeye başlarlar) ilk köklerinin kapanan diş olduğunu ve devamında birinci molar dişlerin köklerinin kapanacağı sonucuna çıkarır. Yani dental olarak 9 yaşı başlangıç noktası olarak alabilir. Eğer mandibular santral kesici kökleri kapanmışsa hastanın en az 9 yaşında olduğunu (dental yaş ) söyleyebiliriz. Birinci molarların 9-9.5 yaşında, mandibular yan kesicilerin 9.5 yaşında, maksiler santral kesici dişlerin 10 yaşında, maksiler lateral dişlerin 11 yaşında, mandibular kaninlerin ve premolarların 12-13 yaşında, maksiler birinci premoların 13-14 yaşında, ikinci premolarların ve maksiler kaninlerin 14-15 yaşında, ikinci molarların ise 15 yaşında normal gelişim süresince beklendiğini söyleyebiliriz. Bu bilgiler ışığında dentisyonun tamamlanmasında karşımıza çıkabilecek 4 durumdan bahsedebiliriz. 1. Geç gelişen dentisyon; hastanın dental yaşı kronolojik yaşıyla uyumsuzdur. Radyografik olarak incelendiğinde kök gelişminin beklenenden daha erken safhalarda olduğu görülür. Klinik olarak süt molarların ve kaninlerin ağızda olduğu görülür. Süt dişlerin çekimi kontraendikedir. Dişlerin zamanla kendiliğinden düşmesi beklenmelidir. 2. Persiste süt dişi; hastanın dental yaşı kronolojik yaşıyla uyumludur fakat radyografilerde bir diş veya dişlerin köklerin gelişimi iyi olmasına rağmen sürmedikleri görülür. Tek bir alanda lokalizedir ve sürekli diş tomurcuğunun ektopik olması nedeniyle üstünde süt dişinin tek bir bölgesinde rezoprsiyon oluşturup, rezobe olmayan kısımlardan dolayı sürememesinden kaynaklanabilir. Tek bir bölgede veya her iki çenede de simetrik olarak bulunabilir. Persiste dişin çekimi endikedir. 3. Normal dental yaş, bir veya birden fazla geç gelişen sürekli dişler; bu durum genelde maksiler yan keser dişler ve mandibular ikinci premolar dişleri ilgilendirir. Üzerlerindeki süt dişinin çekiminden kaçınılmalıdır. 4. Hepsinin kombinasyonu olan durumlar; bazen yukarıdaki durumların hepsi tek bir dentisyonda görülebilir. Diş ne zaman gömülü olarak değerlendirilmelidir? Literatürde diş erüpsiyonundaki bozuklukları tanımlamak için bir çok terim kullanılmaktadır. Erüpsiyon, dişin çene içinde bulunduğu pitten oral kaviteye doğru alveolar proçesteki final pozisyonuna ulaşmasını sağlayan bir takım gelişimsel proseslerdir. Dinamik bir prosestir ve kök gelişiminin tamamlanmasını, periodontium oluşumunu ve fonksiyonel oklüzyonun devamını kapsar[8]. Emerjans; dişin kronunun veya kaspının gingivada görülmesine denir. Erüpsiyon zamanının sinonimidir. Erüpsiyon için klinik bir işarettir[33] Gömülü diş; sürme yolunda fiziksel bir bariyer ile karşılaşmış dişlere denir. Etiyolojilerindeki genel faktör dental arklardaki çapraşıklık nedeniyle yer olmaması ve ya süt dişlerinin erken kaybıdır. Çoğu kez diş tomurcuğunun rotasyonu ve ya diğer pozisyonel deviyasyonları sonucunda dişin yanlış yöne doğru gelişmesiyle oluşur.[33] Primer retansiyon; emerjanstan önce belirgin bir fiziksel bariyer olmaksızın normal yerinde ve gelişmesine devam eden dişin erüpsiyonunun durması anlamına gelir.[8,34] Sekonder retansiyon; emerjanstan sonra fiziksel bir bariyer olmaksızın ve ya dişin ektopik pozisyonu ile alakalı erüpsiyonda oluşan duraksamaya denir[8]. Primer veya idiopatik erüpsiyon bozuklukları; bu durum Profit ve Vig [36] tarafından tanımlanan bir durumdur. Erüpsiyon mekanizmasında herhangi sorundan kaynaklanan ankiloze olmayan dişlerin erüpsiyonunun tamamen ve ya kısmı olarak durması anlamına gelir. Erüpsiyon yolunda herhangi bir bariyer olmamasına rağmen oluşur ve erüptiv kuvvetlerde primer bir defekt oluştuğunda gelişir[35,36]. Gecikmiş erüpsiyon, geç erüpsiyon, deprese erüpsiyon, bozuk erüpsion; bu terimlerinin tanımlanması kök oluşumundaki bozukluklardan kaynak alır.Grᴓn’un yaptığı çalışma sonucunda [12],normal şartlar altında diş gelişen bir kökle beraber diş kökünün 3/4’üne ulaştığı zaman sürer. Mandibular santral kesiciler ve birinci molarlar daha az kök gelişimiyle mandibular kaninler ve ikinci molarlar daha çok kök gelişimi ile beraber sürerler. Bizde bu temel bilgilere dayanarak dişlerin gelişimi ile ilgili genel olarak değerlendirme yapabiliriz. Eğer diş az bir kök gelişimi ile sürmüşse buna prematüreerupte diş denir. Genellikle çürüğe bağlı periapikal patolojisi olan erken süt dişi kaybı durumunda görülür. Tam tersi olarak kök gelişimini tamamlamış fakat süremeyen dişlerde vardır. Bu dişlerin sürmesi çeşitli etiyolojik nedenlerle engellendiği düşünülmektedir. Bu nedenler arasında süt dişlerinin kökündeki resoprsiyon sorunları, anormal erüpsiyon yolu, süpernumere dişler, dental çapraşıklık, olağandan büyük dental folikül/ dentigeröz kistler, yumuşak doku patolojileri ve dişin sürme mekanizmasındaki bozukluklar sayılabilir. Çekim sonrası ve travma sonrası kalınlaşmış mukoza potansiyel sürmeme nedenleri arasında sayılamaz. Seminerimizin amacı gömülü ikinci molar dişlerin epidemiyolojisi, etiyolojisi, klinik görünümleri ve tedavi seçenekleriyle ilgili bilgi verme amaçlıdır. 4.GENEL BİLGİLER 4.1.Gömülü 2. Molar dişlerin etiyolojisi ve insidansı; Gömülü terimi erüpsiyon yolundaki bir engel veya dişin anormal pozisyonu sebebiyle diş erüpsiyonunda bir hata olarak değerlendirilir [8]. En çok etkilenenler üçüncü molarlar olmakla beraber maksiler kaninler ve mandibular ikinci premolarlar tarafından takip edilir. [9,10]. Sürekli ikinci molarların gömülü kalması ise nadirdir ve genellikle mandibular arkta görülür. Gömülü görülme insidansı ise % 0.06-0.3’tür [10,11]. Şekil 4. Gömülü dişlerin genel insidansı ( Dachi and Howell,1961 [19] ) Bazı molarların erüpsiyonu gecikmiş olabilir hatta bazen hiç sürmeyebilir. Bu erüpsiyon problemleri birçok medikal durumla beraber olabilir[28]. Yine de birinci ve ikinci molarların gömülü kalması herhangi bir sistemik hastalıkla alakalı değildir[29]. Valmaseda’ya[31] göre alt ikinci molarlar en çok etkilenen dişlerdir. Üst ikinci molarlar daha az gömülü kalırlar. Genellikle ikinci molarların gömülülüğü bilateralden çok unilateraldir, kadınlarda erkeklere oranla daha fazla görülür ve maksilladan çok mandibulada görülür.[20] Varpio ve Wellfeltin [21] is yaptıkları çalışmada erkeklerde kadınlara göre daha fazla ikinci molarların gömülü kaldığını, bilateral gömülülük oranını %23 olarak vermiştir ve ayrıca çenelerin sağ tarafında gömülü kalma oranının daha baskın olduğunu söylemişlerdir. Cho ve arkadaşaları [22] erkek-kadın oranını 1:1.7 olarak tanımlamıştır, unilateral gömülü kalma oranınını daha fazla olduğunu ve çenelerin sol tarafında daha baskın olduğunu bulumuşlardır. Fu ve arkadaşları [23] ise erkek- kadın oranını 1:1.2 olarak vermiştir, sağ tarafta unilateral gömülülüğün daha fazla olduğunu söylemişlerdir. Bununla birlikte yine Fu ve arkadaşları [23] cinsiyet ve gömülü ikinci molarlar arasında herhangi bir korrelasyon yapılamayacağını söylemişlerdir. Gömülü ikinci molar etiyolojisine bakıldığında, ikinci süt molar kaybedildiğinde birinci sürekli molarlar öne doğru hareket ederek ikinci sürekli moların sürmesi için uygun ortam sağlar. Eğer bu durum gerçekleşmezse, ikinci moların erüpsiyonu tehlikeye girmiş olur ve tippinge yol açar. Eğer gelişmekte olan üçüncü molar, ikinci moların erüpsiyonu için gerekli olan yere doğru yönelirse, mesial tipping oluşur(şekil 5). Ayrıca birinci molar bantlarını oturtmak meziyale tip yapmış ikinci molarlar oluşumuna neden olur[20]. Arklarda yer darlığı özellikle ikinci moların gömülü kalmasında ana nedendir[30]. Valmaseda’ya [31]göre ikinci molarların gömülü kalmasında üçüncü molarlar primer sebeb değildir. Çünkü; üçüncü moların formasyonu ve erüpsyonu farklı zamanlarda oluşmaktadır. Palma ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise dentoalveolar orantısızlıklarda ana neden üçüncü moların ektopik olması ve indirekt olarak ikinci moların erüpsiyonunu etkilemesidir. Andereasen ve arkadaşlarına göre erüpsiyon yolundaki 3 ana sebeb, ektopik pozisyon, erüpsiyon yolundaki engel ve erüpsiyon mekanizmasındaki bozukluklardır.[12]diş erüpsiyonundaki bozukluklar sistemik ve lokal olarak ikiye ayrılır[13]. Heredite ayrıca etiyolojik faktörlerden sayılabilir. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda paratiroid hormon receptör 1 (PTH1R)’deki mutasyonlar sonucu primary failure of eruption sendromuna sebeb olur[14,15]. Lokal faktörler olarak süt dentisyondaki maloklüzyon bozuklukları, komşu dişin pozisonundaki sorunlar, dental arktaki yer problemi, idiyopatik faktörler, süpernumere dişler ya da kistler sayılabilir[9,11,12,14]. Anderasen ve Kurola[41] göre ikinci moların sürmediği durumlar 3’e ayrılır; Gömülü kaldığı durumlar; yer darlığına bağlı olarak fiziksel bir engel oluşması sonucu görülür. Bu durumda ikinci ve üçüncü moların folikülleri birbirine çarpar. Gerçekte, ikinci moların mesiale inkline olduğu ektopik erüpsiyonunda, genellikle ön dişlerin dizilimi ile alakalıdır[18] Ayrıca diğer engeller ile karşılaşılması muhtemeldir. Fazladan diş olması, odontomalar, odontojenik tümörler, dev hücreli fibramatozis gibi sürme yolunda oluşan engellerdir. Sonuç olarak gömülülük durumu sürme yolundaki bir engel tarafından oluşur[41]. Primer retansiyon (erüpsiyon diş etini aşmasından önce durmuştur); çoğunluk vakada sebebi tam olarak bilinmemektedir. Geri kalan vakalarda ise osteoklastik aktivitenin bozuldupu sendromlarda görülür[41]. Sekonder retansiyon (gingival marjinde diş ortaya çıktıktan sonra, fiziksel bir engel olmaksızın erüpsiyonun durması) ; primer retansiyondan daha fazla görülür. İnterradiküler zone’da üçük bir ankiloz alanı vardır[8]. Ankilozun bulunduğu durumlarda, genetiğin etkisi[43] ve sistemik faktörlerden bahsedilebilir[21] Mandibular posterior bölgedeki ve ya mandibulanın anterior segmentindeki ark uzunluğu uyumsuzluğu ve çapraşıklık [21,24,25], mandibular ikinci moların gömülü kalmasının ana nedenidir. Anterior çapraşıklığın düzeltimi için birinci moların distale hareket ettirilmesi (lip bumber kullanımı), gömülü kalmasına neden olur. Bununla birlikte normal gelişen ikinci molar bilinmeyen bir nedenle angulasyonunu değiştirip gömülü kalabilir. Shapira ve arkadaşları 8 yaşında erkek çocuğunun ikinci moların sürmesi için yeterli mesafe var iken 3.5 yıl içinde bilinmeyen bir nedenle horizontal olarak gömülü kaldığını bildirmişlerdir[26]. Şekil 5. 8 yaşındaki erkek çocuğuna ait panoramik film. Mandibular sol bölgede sağ bölgeye göre, sürekli birinci molar ve ve gelişen 2. Molar arasında daha fazla yer bulunmaktadır[26]. Şekil 6. Aynı çocuğun 11 yaş 6 aylıkken panoramik görüntüsü. Mandibular sol bölgedeki ikinci molar nerdeyse horizontal olarak gömülü kalmasına rağmen sağ taraftaki ikinci molar normal bir şekilde erüpte olmuştur[26]. Sürme rehberliği teorisi bu fenomen için yapılacak en doğru açıklamadır. Maksiler kaninler sürerken maksiler yan kesici dişlere ihtiaç duyarlar. Aynı şekilde ikinci molarlarda sürerken birinci molarların rehberliğine ihtiyaç duyarlar[27]. Şekil 7. A. Gömülü ikinci molar dişin üzerinde üçüncü molar dişin gelişimi başlamış B. Çekim endikasyonu olan gömülü ikinci molar diş (Dr. Maano Miles’in izniyle) 4.2. Gömülü 2. Molar dişlerin klinik tehşisi İkinci molar gömülülüğü ve retansiyonu ortodontik tedavi sırasında ikinci bulgu olarak farkedilir ve çok nadir primer neden olarak ortodonti kliniğine yönlendirilme sebebidir[18]. Pamela L. Alberto’ya göre panoramik görüntüleme methodu, gömülü ikinci molarlar için en idealidir. Periapikal radyografilerde, klinik kronun bukkale veya linguale devrildiğini saptamada, özellikle Clark’s kuralını uygularken kullanışlıdırlar. Eğer ikinci molar horizontal olarak gömükse ve inferior alveolar kanala yakınsa 3D CBCT alınması tavsiye edilir [20]. Gömülü ikinci molarlarla beraber görülen problemler genellikle çürükler, periodontitis, komşu dişin rezorpsiyonu, kist formasyonu, maloklüzyon ve ağrı görülebilir[12, 16, 17]. 4.3.GÖMÜLÜ İKİNCİ MOLAR DİŞLERİN SINIFLANDIRILMASI 4.3.1.LOKALİZASYONUNA GÖRE; 4.3.1.1. MAKSİLER GÖMÜLÜ İKİNCİ MOLAR DİŞLER Maksillanın posterior bölgesindeki çapraşıklık genelde tüber bölgesinde görülür. Henüz sürmemiş olan ikinci ve üçüncü molar dişler sürmüş olan birinci molarların hemen üstünde vertikal olarak birbirlerinin üstüne distale doğru istiflenmiş şekilde görülürler. Apeksleri mezialde ve kronları distalde olacak şekildedir. Maksillanın bazal kısmının kısa olmasına orantısız olarak büyük dişlerdir. Bu durumda, ikinci molar dişler bazen sürme problemi yaşarlar bu da ortodontik tedavinin tamamlanmasını geciktirir. Üzerlerindeki kalın mukoza kesilip çıkarıldıktan sonra çoğu ikinci moların spontan olarak sürmesinde herhangi bir engel yoktur. Bununla birlikte, çoğunlukla alt ikinci molarla crossbite oluşturacak şekilde maksiller arkın bukkal kısmından sürebilirler ve bütün ortodontik tedavinin son aşamalarında sıralanması gerekir. İkinci molar bazen mesial kurvatürü, birinci premoların distal konkavitesi üzerine yüzey altından mesial tip yapabilir. Radyografiyi takiben, birkaç gün elastik seperatör halkalar yardımıyla ayırarak ikinci moların yeri bir miktar değiştirilir, ama genelde bu dişler sürerler. Maksiler ikinci moların gömülü kalmasına neden olabilcek panoramik radyografilerde rahatlıkla gözlenen, son bir durum daha vardır. Bu da, komşu üçüncü molar dişlerde görülen gelişim anomalisidir. Bu dişler muz şekilli kronlarıyla karakterizedirler ve çok az ve ya hiç kök gelişimileri yoktur ve ikinci molarların kronunun altında yer alırlar. Böylelikle ikinci moların erüpsiyonu için bir obstrüksiyon görevi görürler(Şekil 8,9) [37]. Gerçekte diş muhtemelan ikinci molara göre palatal ve inferior pozisyonda olmasına rağmen ikinci moların erüpsiyonu için bir engel oluşturur. Bu dişler radyografilerde görülür görünmez tanınır ve cerrah için çekimi sıkıntılıdır. Çünkü bu dişlerin ikinci moların lingual ve oklüzaline yakın olması cerrah için beklenmedik bir durumdur. Çekimleri sıkıntılıdır. Buna rağmen çekimden hemen sonra ikinci molar dişler hızlıca sürerler. Şekil 8. Muz şekilli maksiler ikinci molar, 13 yaşında bir kız çocuğuna ait panoramik radyografi görüntüsü. Sol maksiller üçüncü molar diş gömülü ikinci molar üzerine süperimpoze olmuştur. Oklüzale yakın bir görüntüsü vardır. Diğer tüm ikinci molarlar sürmüştür[37]. (A) (B) Şekil 9.A,B çekimi yapılmış muz şekilli üçüncü molar dişlerin bukkal ve oklüzal görümü [37] Şekil 10. İkinci molar diş muz şekilli üçüncü molar çekildikten 4 ay sonra spontan olarak sürmüştür. Panoramik film tedavi yapıldıktan çok sonra alınmıştır. Bitim aşamasındadır[37]. 4.3.1.2 MANDİBULAR GÖMÜLÜ İKİNCİ MOLAR DİŞLER Mandibular ikinci molar dişlerin gömük kalması çok yaygın değildir fakat gömülü kaldıklarında görüntü olarak üçüncü molar dişlerle beraber gömülü kalırlar. Maksiler birinci moların tersine, mesiale inkline olmuş mandibular ikinci molar sıklıkla erüpte olamamıştır ve rutin dental muayene sırasında alınan radyografilerde farkededilir. Periapikal film veya panoramik film alındığında kronundan apeksine kadar ve sürmemiş üçüncü moar ile ilişkisi detaylı bir şekilde görülebilir. İkinci molar dişler bukkale veya linguale doğru devrilmiş halde bulunabilirler ve ağız içi muayenesinde palpasyonla farkedilebilir. Lingual inklinasyonu panoramik filmde anlayabilmek için lingual kaspları bukkal kasplardan ayırtedebilmemiz gerekmektedir. Vertikal uyumsuzluğu görmek için her molar dişin lingual kasplarını bukkal kaspları üzerine süperimpozisyon yapabiliriz. Eğer lingual kasplar süperimpoze olmuş bukkal kasplardan daha aşağıda yer alıyorsa, dişin çok şiddetli bir lingual inklinasyon gösterdiği sonucuna varabiliriz. Mandibular ikinci molarların gömülü kaldığı durumlarda bazı etiyolojik olasılıklardan söz etmek mümkündür. Bunlar; Molar dişin geniş kontura sahip olması; bazı hastaların dişleri ince köklerin üzerinde yer alan normalden daha fazla geniş krona sahiptir. Bunun sonucunda dişin mesial ve distal kısımlarında derin konkaviteler görürüz. Molar bölgede, derin konkavite gösteren dişlerin distal komşuluğunda olan dişin sürme yolunda bir engel oluşturur. Şekil 11. Birinci moların geniş kronunun distal kısmına takılmış ve sürememiş ikinci molar diş[37] İkinci molar diş germinin anormal mezial angulasyonu; bazen gelişen ikinci molar diş germi çene içinde gömülü durumdayken görülebilir. Başlangıçtan itibaren meziyal oryantasyona sahip olabilir. Bu pozisyondayken diş kendine meziyale oryante bir erüpsiyon yolu çizmeye başlar. Şekil 12. Anormal meziyal angulasyona sahip ikinci molar diş. Kuvvetli ihtimalle diş germ halindeyken mezial oryantasyona sahip [37]. Posterior çapraşıklk üçüncü molar dişin vertikalde ramus içinde gelişmesi; dişler normalde mandibulanın horizontal gövdesi içinde, alveolar kemikte gelişmeye başlarlar. Çapraşıklık, dişlerin gelişmi, sürmesi ve her iki arkın anterior kısımlarında süt kaninler arası yer için rekabet sonucu keserler bölgesinde görülür. Mandibulanın retromolar bölgesinde ise üçüncü moların vertikal ramus içinde beklendiğinden daha yüksek bir bölgede ve diş tomucuğunun meziyale rotasyonu ile görülür. Erüpsiyon potansiyeli mesiale doğru, ikinci moların bulunduğu bölgenin üzerinden ikinci moları, birinci moların distal konkavitesine doğru iterek olacaktır. Bu durumda ikinci moların sürmesi sekteye uğramış olur. Şekil 13. 2002 yılında alınan radyografide ikinci moların meziyo-angular pozisyonda geliştiği görülmektedir. 2006 yılında alınan radyografide ise üçüncü moların vertikal ramus içinden meziale doğru gelişiminin etkisi görülmektedir.[37] Şekil 14. Ramal bölgede gelişmekte olan üçüncü molar diş, ikinci molar dişin erüpsiyon yolunu daraltmış vertikal gömülülüğüne neden olmuştur [37]. Mesial/Distal kök uzunluğu farkı; bu tip vakalarda görülen mezial angulasyonlu dişlerin normal bir şekilde sürerken birden erüptiv kuvvetlerin sekteye uğrayıp gömülü kaldıklarıdır. Mezial kökün distal kökten kısa olmasıyla birden kesilen erüptiv kuvvetin arasında bir ilişki olduğunu savunulmaktadır[37]. Aynı şekilde distale angulasyon gösteren ikinci molarların distal kökü daha kısadır. Her iki kökünde aynı zamanda ve aynı hızda geliştiğini farz edersek daha uzun mezial ya da distal kök, diğer köklerin apeksifikasyonu tamamlandıktan sonrada gelişmeye devam etmiştir. Bunun sonucunda da dişin tam tersi yönde oryantasyonu değişerek gömülü kalır[38]. Heredite; Shapira ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada iki değişik popülasyon karşılaştırılmış ve otozomal dominant herediter faktör bulunmuştur[38]. Genişlemiş folikül/ dentigeröz kist; genişlemiş foliküler veya dentigeröz kist varlığında dişlerde sürmeme durumu olabilir. Bunun nedeni ise intra-kist basıncı, dişin doğal erüpsiyon kuvvetine karşı gelmesidir. Şekil 15. Dentigeröz kist ikinci moların kronunu sarmış şekilde gözükmektedir[37]. Ankiloz; diğer gömülü dişlerde olduğu gibi bu diagnoz nadirdir. Etiyolojik faktörlere bağlı değildir. Ankilüze dişin varlığı demek ne kadar ortodontik kuvvet uygulanırsa uygulansın dişin sürmeyeceği anlamına gelmektedir. Şekil 16. Birer yıl arayla aynı hastadan alınan panoramik radyografi görüntüsü. Sağ mandibular ikinci molar rölatif olarak daha infra oklüzyonda yer almıştır. Birinci molar ile arasında bir boşluk oluşmuştur. Bunlar ankilozun açık belirtileridir[37]. Diğer lokal patolojiler ; Şekil 17. Mandibulanın alt sınırında görülen odontoma ikinci molar dişi gömülü bırakmıştır. Klinik olarak dışardan palpasyonu mümkündür[37]. İnferior alveolar kanala dolanan kökler; INFERIOR DENTAL KANAL Şekil 18. CBCT görüntüsünde izlenen ikinci moların köklerinin arasından geçen inferior alveolar kanal görülmektedir [37] 4.4.2. LOKAL TEDAVİLER Gömülü ikinci moların lokasyonu ve gömülülüğün şiddeti tedavinin cerrahi mi, ortodontik mi ve ya her ikisinin kombinasyonu olmasına karar verir. Gözlem yapmak tedavi seçenekleri arasında değildir. Gömülü ikinci molarların tedavisi hemen yapılmalıdır çünkü periodontal hastalığa sebeb olabilir ve kemik kaybı ile sonuçlanabilir. Birinci ve ikinci molarlar kaybedilebilir. Gömülü ikinci molar dişler için tedavi seçenekleri aşağıdaki tabloda verilmiştir. Hafif gömülü ikinci moların, birinci moların distaline elastik halkalar yerleştirilerek spontan erüpsiyonu Gömülü ikinci moların cerrahi olarak çekimi Gömülü üçüncü molar dişin cerrahi olarak çekimi ve gömülü ikinci molar dişin cerrahi olarak upright edilmesi Gömülü ikinci molar dişin ortodontik olarak upright edilmesi Gömülü üçüncü moların, gömülü ikinci moların cerrahi olarak çekiminden sonra yerine ototransplantasyonu Gömülü ikinci ve üçüncü moların çekilmesinden sonra dental implant yerleştirilmesi Gömülü ikinci molarları tedavi etmek için en uygun zaman, 11-14 yaş arasıdır. Adölasan yaşların erken safhasında ikinci moların kök formasyonu henüz tamamlanmadığında ve üçüncü molarlar ikinci molara yaklaşmasını tamamlandığında tedaviler başarılı sonuçlanır[26]. 4.4.2.1 Hafif gömülü ikinci moların, birinci moların distaline elastik halkalar yerleştirilerek spontan erüpsiyonu; Gömülü ikinci molar dişlerin erken diagnozu yapılırsa cerrahi olarak ya da ortoontik müdahale yapılmadan ikinci moların spontan erüpsiyonu sağlanabilir. Eğer ikinci molar mesiale hafifçe tip yapmışsa, klinisyen pirinçten yapılmış ligatür telini ve ya seperasyon bandını kullanarak ikinci molar dişi ideal pozisyona getirerek kendi kendine düzelmesini ve erüpsiyonunu sağlayabilir. Celia ve arkadaşları, kliniklerine, her iki mandibular ikinci molarlar bölgesinde nükseden ağrı şikayeti 16 yaşındaki kız hastada ortodontik elastik seperasyon halkası tekniğini uygulamışlardır[39]. İntraoral klinik muayenesi sırasında ikinci molarların mesail tippingi ve birinci moların distal kısmına takılarak kısmı olarak erüpte olduğunu ve oklüzal düzlemin altında kaldığını bildirmişlerdir(Şekil19 A). İkinci molar dişin distalindeki yumuşak doku inflame olmuştur. Her iki molar dişinde kök formasyonun 2/3’ü oluşmuştur (Şekil19 B). A B Şekil 19. A. Tedavi öncesi alınan ağız içi görüntü[39] B. Tedavi öncesi alınan radyografi görntüsü[39] Başlangıç tedavi planı akut durumdaki perikronitisin çözülmesi olarak ve 5 aylık gözlem olarak kararlaştırılmıştır. Bu aşamadan sonra klinik ve radyografik olarak incelemeler yapılmış, kök gelişiminin arttığı gözlemlenmiştir fakat kısmi olarak gömülü ikinci moların pozisyonunda herhangi bir değişiklik gözlemlenmemiştir(Şekil20). Bu değerlendirmeler sonucunda elastik seperasyon halkaları kullanılarak ikinci molarların erüpsiyonun tekrar yönlendirilmesine karar verilmiştir (Şekil21 A,B). Şekil 20. 5 aylık gözlem (tedavi yapılmamıştır) [39] Uprighting protokolü bu hasta için, ortodontik elastik seperasyon halkaları (açık mavi renkte, 4mm çapında Dental Morelli) 15 gün boyunca uygulanmıştır(Şekil 22). 15 gün halkalar çıkarılmış daha sonra 15 gün daha halka takılmıştır. Bilateral kısmi gömülü ikinci molarlar 12 ay sonra upright olmuş ve oklüzyon sağladığı görülmektedir(Şekil23 A,B). A B Şekil 21.A diş ipi kullanılarak ortodontik elastik seperasyon halkalarının yerleştririlmesi. Diş ipi interdental bölgeye konulmaktadır[39]. B. Ortodontik elastik halkaların pozisyonlanması[39] Şekil 22. Ortodontik elastik halkalar yerleştirildikten 15 gün sonra alının radyografi görüntüsü[39] A B Şekil 23.A. Tedaviden 12 ay sonraki ağız içi görüntüsü[39] B. Tedaviden 12 ay sonraki alınan radyografik görüntü[39] 4.4.2.2 Gömülü ikinci moların cerrahi olarak çekimi; İkinci gömülü molar dişlerin tedavisinde başka bir seçenekte, bu dişlerin çekimi ve üçüncü molar dişlerin ikinci molar dişlerin pozisyolandığı yere doğru drift yapmasına izin vermektir[20]. Bu tedavinin zorluğu üçüncü molar dişlerin erüpsiyonun tahmin edilememesidir. Çoğu zaman üçüncü molar dişler anteriora doğru çok az bir drift yaparlar ve sonra ikinci moların bulunduğu yere doğru devrilirler. Üçüncü moların, ikinci moların boşluğuna yaptığı devrilme periodontal hastalıklar için predispozan faktördür. Magnusson ve arkadaşlarının gömülü ikinci molar dişlere sahip 135 hastada yaptığı çalışmada,27 ikinci moları çekmiş ve yerine üçüncü moları sürdürtmüştür. Tedavinin başarı %11 olmuştur[17]. A B C Şekil 24 A. 12 yaşında kız çocuğu çapraşıklık ve sağ/sol gömülü mandibular ikinci molar dişleri görülmektedir[17]. B. 14 yaş 9 aylıkken alınan radyografisinde sağ/sol mandibular dişlerinin çekildiği görülmektedir[17]. C. 19 yaş 1 aylıkken alınan radyografisinde mandibular sağ üçüncü molar dişin ikinci moların yerine süremediği, sol üçüncü moların ise başarılı bir şekilde sürdüğü gözlenmektedir[17]. Gömülü veya retansiyonulu ikinci molar çekimi ve üçüncü molar dişin yerine erüpsiyonu en başarısız tedavi seçeneğidir[17]. Bu tedavilerin başarısızlıkla sonuçlanmasının bir nedenide periodontal membranda yapılan bozuklulardır[40]. Sadece birkaç üçüncü molar hem maksilla hem de mandibulada malpoze sürmüşlerdir ve sonucunda crosbite ve ya scissor bite oluşturmuş ve tam olarak sürememişlerdir. Ek olarak üçüncü molar dişin geç sürmesinden dolayı antagonist dişin uzaması söz konusudur[21]. İkinci molar çekimi üçüncü molarlar küçük veya kötü şekilli, horizontal pozisyonda ve maksiller sinüs içerisinde veya şiddetli yer uyumsuzluğu var ise kontraendikedir[20]. Eğer üçüncü molar dişin erüpsüyonu tahmin edilemiyorsa hasta uyarılmalıdır. Üçüncü molar dişlerin çekimi ayrıca gerekebilir. 4.4.2.3 Gömülü üçüncü molar dişin cerrahi olarak çekimi ve gömülü ikinci molar dişin cerrahi olarak upright edilmesi; Gömülü ikinci molar dişlerin upright edilmesi genellikle ortodontist tarafından alınan bir karardır. Hasta daha sonra oral ve maksillofasiyal cerraha ortodontik ve cerrahi kombine tedaviyi tartışmak için yönlendirilir. Bu tedavi seçeneği eğer ikinci molar dişin kökünün 2/3’ü oluşmuşsa başarılı olmayabilir. Bu tedavi prosedürü aşağıdaki sırayla takip eder; Lokal anestezik blok yapıldıktan snra birinci moların servikal kısmından eksternal oblik sınıra kadar insizyon yapılır ve full-thickness flap kaldırılır. Yuvarlak bur kullanılarak gömülü ikinci molar dişin kronu ortaya çıkarılır. İkinci molar dişin mine-sement snırının ve kök yüzeyinin açığa çıkarılmasından kaçınılmalıdır çünkü bu tip durumlarda periodontal defekt oluşumu ve eksternal rezopsiyonlar görülmektedir[20]. Üçüncü molar ikinci molar dişten ayrılır. Diş soketinden çıkarılarak çekilir. Elevatör dikkatlice kullanılarak gömülü olan ikinci molar diş eleve edilir. Eğer ikinci molar diş istenilen pozisyonuna getirilirse, herhangi bir ortodontik aparey kullanımına gerek kalmamaktadır[20]. Bazen upright edilmiş ikinci molar dişi stabilize etmek problem olabilir. Eğer kendinden stabilize olmuyorsa, ortodontik bonding materyali kullanılar ikinci molar diş birinci molar dişe bağlanır. Bu maksiller ikinci molar dişler için geçerli değildir. Gömülü ikinci molar dişin lüksasyonu erüpsiyonu stimule eder. Başka bir tedavi alternatifi olarak Şekil 26’ da ikinci molar diş cerrahi olarak lükse edilmiştir. 6 ay içersinde, diş sürmüştür. Erüpsiyondan sonra üçüncü molar diş çekilmiştir. [20]. A B Şekil25.A. Gömülü ikinci ve üçüncü molar dişlerin cerrahi olarak çekimi yapılmıştır. B. ikinci molar diş üçüncü molarların çekiminden sonra cerrahi olarak upright edilerek normal pozisyonuna getirilmiştir. (Dr. Maano Miles’ın izniyle) [20]. Şekil26. Gömülü ikinci molar dişin lüksasyonundan sonra normal pozisyonunda sürdüğü görülmektedir[20]. M. Anthony Porgel[44]’in 16 hastada yaptığı çalışmada 22 gömülü ikinci molarlar cerrahi olarak upright edilmiştir. Hastaların ortalama yaşı 14.1 (11.7 yaş – 17.9 yaş aralığında)’dir. İkinci molar köklerinin 2/3’ü tamamlanmamıştır. Her vakada standart aynı cerrahi prosedür uygulanmıştır. Cerrahi lokal anestezi altında, bazı gereken durumlarda ise inravenöz sedasyon uygulaması yapılmıştır. Standart bukkal flap birinci moların distalinden başayarak distabkkal sulkusa kadar kaldırılmıştır. 22 gömülü dişin komşuluğundaki 18 üçüncü molar diş çekilmiştir. 4 vakada üçüncü molar tomurcukları radyografide görülemediği için çekilmemiştir. İkinci molar dişin distalinden bur ile kemik kaldırılmıştır. İkinci moların kuronun en konkav kısmı açığa çıkarılmıştır. Düz bir elevatör yardımıyla ikinci moların meziyaline yerleştirilerek cerrahi oarak tip yaptırılmıştır ve doğru pozisyonuna eleve edilmiştir. Oklüzyon kontrol edilmiştir. Diş ideal oklüzyonuna getirilmiştir. 22 dişin 17’si splint yapılmaya ihiyaç duymadan önde birinci molar arkada kemik olacak şekilde başarılı bi şekilde pozisyonlandırılmıştır. 5 vakada lüksasyon olduğu için birinci molara kompozit rezin kullanılarak 0.5mm çapında tel ile splintlenmiştir. Tel yaklaşık 4 hafta boyunca kalmıştır. Yumuşak doku repoze edilmiştir. İkinci moların distal ve meziyal kısımlarında dikkatlice suture edilmiştir. 22 diş 18 ay boyunca takip edilmiştir. En uzun takip 6 yıl sürmüştür. 1 diş erken postoperativ süre içinde periodontal enfeksiyon sonucunda kaybedilmiştir. Diğer 22 diş oklüzyondadır ve yeni kemik yapımı ile çene içinde sıkıca muhafaza haldedir. 12 hastada kök formasyonu devam etmiştir. Diğer tüm hastalarda kök apeksi tamamen kapanmıştır 6 dişte elektriksel pulpa testi pozitif sonuç vermiştir, fakat vitalite testi yanıltıcı olabilmektedir. 8 hastada pulpal kalsifikasyon görülmüştür. Mandibular gömülü ikinci molarların cerrahi olarak upright edilmesi hızlı ve pratik bir tedavi seçeneğidir. İyi bir prognozu vardır. Tüm prognoz dişin soketinden çıkarılıp yerine transplante edilmesinden daha iyidir. Birçok vakada apikal damarlar intakt durumda kalmıştır. Cerrahi upright minimal apikal hareket ile gerçekleştirilir, dişler soketinden çıkarılmaz. Pulpa kan kımında bozukluklar olduğundan dolayı pılpal kalsifikasyonlar görülebilir.[45]. Profilaktik olarak endodontik tedavi endike değildir. Bugüne kadar yapılan ikinci moların cerrahi upright edilmesinde eksternal ve ya internal kök rezorpsiyonu bildirilmemiştir. Bunların dışında cerrahi olarak gömülü ikinci molarların upright edilmesinde istenmeyen yan etikler olabilir. Ankiloz, yer değiştirme rezorpsiyonu diş vitalitesinin kaybı bunlardan birkaçıdır. 4.4.2.4 Gömülü ikinci molar dişin ortodontik olarak upright edilmesi Eğer ikinci moların gömük kalmasın üçüncü molar dişte eşlik ediyorsa üçüncü molar dişin çekimi endikedir. Cerrahlar 12-13 yaş civarında üçüncü moalr diş çekmeyi çok fazla sevmeselerde tedavi gereksinimi için üçüncü molar dişin çekimi gereklidir. Alternatif sabit aparey tedavileri çok sayıda olmakla beraber iki veya üç dişle sınırlıdır. İkinci moları upright ederken ankraj alınan dişleri mesiale hareket ettirmeye veya premolar dişleri intruze etmeye ve ya bukkale tip yaptırarak crossbite oluşturmaya eğimlidir. İdeal olarak mandibular arktaki dişlerin hepsi ankraj ünitesine dahil edilmelidir. Böylelikle muhtemel mandibular çapraşıklık oluşması önlenmiş olur. Önerilen minimum ankraj ünitesi her iki birinci moların bantlanması ve etkilenen taraftaki premolar dişlerin braketlenmesidir. Eğer bilateral gömüklük var ise lingual ark kullanımı çok etkili bulunmaktadır. Buna alternatif olarak keserlerin ve kaninlerin lingualine multistrand telden yapılmış retainer yapımı ve telin birinci premoların meziyalinden oklüzal pitine kadar uzatmak kullanışlı olabilir. Böylelikle ankraj ünitesi sağ sol birinci premolarlardan birinci molarlala beraber bölgesel ark ile bağlanmış olmaktadır. Bu şekilde anterior braketleme yapılmadan 12 diş ankraj ünitesine dahil edilmiş olur. Eğer ikinci molar diş hafif bir gömülük gösteriyorsa yani ikinci moların bir kısmı birinci molar dişin distal konkavitesine takılmış ve sürememişse sadece bonded tüp veya dişin yüzeyine yapıştırılan diğer ataçmanlarla upright edilip sürdürülebilir. Daha şiddetli durumlarda yaratıcı ve problem çözmeye yönelik mekanikler kullanılabilir. 4.4.2.4.1 İtici springler kulanılarak ikinci molar dişin upright edilmesi Aktif elemanlar pek çok şekilde tasarlanabilir; 1. Serbest kaydırma telleri braketlerden ve etkilenen taraftaki molar tüpünden içeri geçirilir ve elastik modülde aktive edilir. Bölgesel telin distal ucu küçük bir kanca şeklinde eğilir ve ucu gömülü olan dişin bukkal veya oklüzal yüzeyindeki ataçmana bağlanır. Bu moları distale doğru bukkal yüzeyi açığa çıkıp tüp yapıştırılacak kadar distale iter. Bundan sonra bukkal seviyeleme arkı takılarak dişin oklüzyona gelmesi sağlanır [37]. Dr. Akashi Setti[46] kliniklerine üst dişlerinin önde olması şikayetiyle gelen 14 yaşındaki kız hastanın ağız içi muayenesinde ikinci molar dişin kısmı olarak sürdüğünü gözlemlemiştir. Hastanın panoramik görüntüsünde ise ikinci molar diş meziale doğru inkline olarak gömülü kaldığını gözlemlemektedir.(Şekil 27A,B,C,D) İkinci molar dişin upright edilmesine aynı taraftaki üçüncü molar dişin çekiminden sonra başlanmıştır. 22 slot preadjusted MBT braket sistemi kullanılmıştır. Alt ve üst arklara transpalatal ve lingual ark yaparak ankraj ünitelerini oluşturmuştur. Hastada 0.017'' x 0.025 '' paslanmaz çelik tel var iken gömülü ikinci molar dişin oklüzal yüzeyine Begg tipi braket yerleştirilmiştir. Molar uprightingi için 0.016'' A. J Wilcock Premium paslanmaz çelik telden sping bükümü yapılmıştır. Oklüzal interferans oluşmaması için oklüzyon yükseltilmiştir. 4 aylık uprightingten sonra ikinci molar diş bantlanarak 0.016 yuvarlak Ni-Ti bölgesel tel birinci ve ikinci molar tüplerinden geçirilerek seviyelenmeye başlanmıştır. Seviyelenme tamamlandıktan sonra devamlı ark teli birinci ve ikinci molar dişin tüplerinden geçirilmiştir. A B C D Şekil 27.A. Tedavi öncesi alınan panoramik filmde 37 numralı dişin gömülü odugu izlenmektedir[46]. B.Molar uprighting springinin yerleştirilmesi[46]. C.Kompozit resin bite riser kullanılmıştır[46]. D.Tedavi sonrası alınnan panoramik radyografide ikinci molar dişin iyi bir şekilde sürdüğü görülmektedir[46]. 2. Aynı method coil-springler kullanılarak yapılabilir. A B C D Şekil28.A, B. Coil sping bölgesel ark telinin üstüne geçirilir, distal kısmı molar tüpünün içinden geçirilir. Ark telinin distal kısmına stop kaynaklanır buda ikinci molar üzerine yapıştırılmış butonu sıkıştırarak distale itilmesine yardımcı olur. [37] C. Tedavi öncesi panoramik radyografik görüntüsü[37] D. Tedavi sonrası panoramik radyografik görüntüsü [37] 4.4.2.4.2 Hareketli aparey dizaynına itici spring eklenerek ikinci molar dişin upright edilmesi Hareketli apareyler kulanarak ikinci molar dişin upright edilmesi, sabit tedavilere altenatif bir yöntemdir. Araştırmacılar ikinci molar dişin upright edilmesinde çok çeşitli yöntemler kullanmışlardır. Literatüre giren tüm yöntemler başarılı sonuçlar vermiştir. İkinci moların upright edilmesinde daha öncede bahsedildiği gibi hasta kooperasyonunun iyi olması, aparey dizaynının kolay olması ve kolayca etkili sonuca ulaşılması gibi özellkler göz önünce tutulmalıdır. Aşağıda vaka raporunda Dr. Doruk ve Dt. Sökücü [75] gömülü üst ikinci molar dişi sürdürmek amacıyla, 0.016'' x0.022'' TMA telden hazırlanarak hareketli aparey içine yerleştirilen bir uprighting spring tasarımı sunulmuştur. 16 yaşındaki erkekhasta bilateral sınıf II molar ve kanin ilişkiye sahiptir. Ayrıca üst sağ ikinci molar dişi dışında dişler indifa etmiştir. Hastanın diğer ortodontik tedavilerine geçmeden önce ikinci moların eksik olduğu tespit edilmiştir. Şekil29.A.Panoramik radyografinin incelenmesinde ikinci molar dişin birinci molar seviyesinin altından dişe takılarak gömülü kaldığı ve tüm üçüncü molar dişlerin de konjenital eksik olduğu tespit edilmektedir[75]. B. Vakanın tedavi öncesi ağız içi fotoğrafı[75]. Hastadan ölçü alınarak elde edilen model üzerinde, sürdürülerecek gömülü diş üzerine yapıştırılıcak olan butonun yeri tespit edilmiştir. Daha sonra alçı model üzerinde 0.016'' x0.022'' TMA telden tasarlanan uprighting srping bükülmüştür. Aktif kol ile retansiyon kolu arasındaki açı 90⁰ olacak şekilde bükülen spring tek heliks içermektedir. Springin button içine yerleştirilecek olan aktif kolunun ucuna kanca şekli verilmiştir. Şekil30. Uprighting spring [75]. Spring bükümü tamamlandıktan sonra heliks birinci molar dişin distopalatinaline gelecek şekilde mumla sabitlenip akril tepimini takiben aparey tamamlanmıştır. A B C Şekil31.A. Springin modelde konumlandırılması [75]. B. C. Springin aparey içindeki görünümü[75]. Bu aşamadan sonra lokal anestezi altında, dişin oklüzal yüzeyindeki yumuşak doku ve kemik kaldırılarak daha önceden model üzerinde tespit edilmiş olan yere bir button yapıştırılmıştır. Spring aylık kontrollerle distal yönde doğru 45⁰ aktive edilerek button içine yerleştirilmiştir. Spring her randevuda uygun aktivasyonu yapılarak üçüncü ayın sonunda gömülü dişin uprightingi sağlanmıştır ve birinci moların kökünden kurtarılarak aparey çıkartılmıştır. Pekiştirmeye gerek duyulmadan dişin çiğnemeyle oklüzyona gelmesi beklenmiştir. Aparey çıkarıldıktan 5 ay sonra istenilen oklüzyona ulaşılmıştır. A B Şekil32.A.B.Vakanın tedavi sonrası panoramik radyografik görüntüsü ve ağız içi fotoğrafı[75] Bu aşamadan sonra vakanın diğer ortodontik problemlerinin çözülebilmesi amacıyla sabit tedaviye başlanmıştır. Dr.Doruk ve Dt Sökücü’nün tasarladığı bu aparey hasta kooperasyonu gerektirmemiş ve kolayca tasarlanabilmiştir. Hastadan alınan bir ölçüyle direkt uygulamaya geçilebilecek bu apareyin tasarımı kolaydır ve kullanışlıdır. Yinede, basit ve kolay kullanımı ile daha ziyade kompleks konfigürasyonlarının kullanımı neticesinde oluşan doku irritasyonlarıda engellenmiş olmaktadır. Kullanılan TMA tel ile hafif ve sürekli kuvvetler elde edilmesi ve springin daha etkin çalışması hedeflenmektedir. Springin sık aktivasyon gerektirmemesi hasta için önemli bir avantaj sağlamış, hekimler içinde çalışmayı kolaylaştıran bir faktör olmuştur. Yazarlar uygulanan aparey sadece periyodik kontrolerle çıkarılıp temizlemiştir. Fazla hijyenik olmadığı düşünülsede, hasta ağız hijyeni açısından motive edildiği için herhangi bir komplikasyon gelişmediğini bildirmişlerdir[75]. 4.4.2.4.3 Bölgesel tel kullanılarak ikinci molar dişin upright edilmesi Distalinde heliks bulunan yuvarlak ark teli birinci moların bukkal ve lingual tüpünden geçirilmiştir. İkinci molar üzerine bondlanan ataçmanlara ligatür teli bağlanmıştır. Aktivasyonları 4 günde bir yapılmıştır[37]. A B C Şekil33A. Gömülü ikinci moların bukkaline ve lingualine buton yapıştırılır[37]. B. Distal heliksi olan loplu tel birinci moların bukkal ve lingual tüplerinden geçirilir. Loplu tel ligutaür teller yardımıyla butonları ve distaldeki heliksi sıkıştırılır[37]. C. Tedavi sonucu[37]. 4.4.2.4.4 İskeletsel ankraj üniteleri kullanılarak ikinci moların upright edilmesi Klasik distalizayon tekniklerinin en genel dezavantajı ankraj kaybıdır. Ankrajın Newtonun 3. Yasası ile direk ilişkisi vardır. ‘her aksiyonun, aynı şiddette tam tersi bir reaksiyonu vardır.’ İstenmeyen diş hareketi rezistansı olarak tanımlanır. (Daskalogiannakis 2000). Ortodontistler sıklıkla ankraj kontrolü için yetersiz mekanik sistemleri elde ederler bu da sonuncunda reaktif ünitede ankraj kaybı ve maloklüzyonun düzeltilemesi ile sonuçlanır. Bu tip yan etkilerden kurtulmak için ortodontistler çoğu zaman akrilik ve ya ekstraoral apareyler kullanırlar. Hasta kooperasyonu bunların kullanımında önemlidir. Kesin veya tam ankraj ankraj ünitesinin hiç hareket etmemesi (sıfır ankraj kaybı) anlamına gelir. Bu tip ankraj üniteleri sadece ankiloze dişlerden, kemik plaklarından veya dental implantlardan sağlanabilir. Her ikisi de kemikteden alınan istenmeyen hareketleri öneleyen ankraj üniteleridir. Ortodontik tedavi boyunca ortodontistlerin ankraj kontrolü ihtiyacı duymasından dolayı ‘geçici ankraj üniteleri’ gelişimini sağlamıştır. Bunlar geçici olarak kemiğe fikse edilen kemiğe fikse edirler. Reaktif ünitedeki dişlerin ankrajını artırarak (indirekt ankraj) veya reaktif üniteye ihtiyaç duyulduğunda kullanılırlar ve kullanıldıktan sonra çıkarılırlar. 4.4.2.4.4.1 Retromolar bölgeye yapılan mini plaklar ile ikinci molar dişin upright edilmesi Vaka raporu 8 yaşında ortodonti kliniğini ziyaret eden hastanın, anamnez ve klinik muayenesinden sonra başlangıç kayıtları alınmıştır. Hastanın sağ ikinci molar diş normal sürme yolunda gözükmektedir. Diş tomurcuğunun pozisyonunda herhangi bir patolji gözükmemektedir. Hastanın genel iskeletsel gelişiminde herhangi bir anormallik olmadığı için hasta 6 aylık rutin kontrollere alınmıştır[76]. Şekil34. Hastanın 8 yaşındaki panoramik radyografik görüntüsü.İkinci molar dişin tomurcuğu yerinde gözükmektedir[76]. Hasta 12 yaşına gelene kadar kontrollerine gelmemiştir. Hastanın ailesi mandibular sağ ikinci moların sürmemesinden kaygılanarak 12 yaşındayken kliniğe geri getirmişlerdir. Hastadan yeni kayıtlar alınmış, panoromik filminde sağ ikinci moların yaklaşık 45⁰ meziyale tip yaptığını ve birinci moların distal kökü ve üçüncü moların kronunun arasında gömülü kaldığı gözlenmektedir. Sağ ikinci moların gömülü kalmasında etiyoloji çok büyük olasılıkla üçüncü molar dişin sürmesi için yerini işgal eden erken gelişimidir. Hastanın öncelikli olarak ikinci molar dişinin upright edilmesi daha sonra seviyeleme sıralama şeklinde tedavi sırası belirlenmiştir. Şekil35. Hastanın 12 yaşında alınan panoramik görüntüsü. Hastanın mandibular sağ ikinci moların şiddetli gömüklüğü gözükmektedir[76]. Tedavi aşaması; Gömülü ikinci molar dişin inklinasyonunu düzeltmek için, üçüncü moların çekilmesi gerekmektedir. İkinci moların okluzal yüzeyine ortodontik kuvvet uygulaması için yardımcı aksesuar bondlanmıştır. Miniplate uygulamadan önce dişi geriye doğru tip yaptırmak için 0.017'' x 0.025'' –in beta-titanyum alaşımlı tellerden kantilever yapılmıştır. Mandibular arka edgewise braketler bondlanmıştır. Ankraj için 0.9 mm çelik telden lingual ark yapılmıştır. Buna rağmen bu terapötik prosedürün limitasyonları oluşmuştur. Gömülü ikinci molar dişin meziyal tippingi artmıştır. Şekil36. Ortodontik tedavinin başlangıcından aylar sonra alınan periapikal radyografi görntüsü. Mandibular ikinci moların meziyal tippingi arttığı görülmektedir[76]. Tedavinin bu aşamasından sonra iskeletsel ankraj uygulamasına karar verilmiştir. Seçilen iskeletsel ankraj ünitesi miniplaklardır. Mandibular ramusa uygulanmıştır. 4 delikli T şekilli –mm 2.0 genişlikte vidaları olan titanyum plaklar (Osteomed, Addison, tex.) kullanılmmıştır[76]. Cerrahi prosedür; Gömülü ikinci moların 2 cm distalinden mandibulanın eksternal oblik çizgisi boyunca alveolar mukozada kesi yapılmıştır. Mukoperiostal flep kaldırıldıktan sonra, 10 ve 12 mm uzunlukta iki vida kullanılarak plaklar fikse edilmiştir. Plakların büyük parçası oral kavitede vestibuler yönde oklüzal düzleme pararlel şekilde açıkta durmaktadır. L şeklindeki plağın en son deliğinde preparasyon yapılarak elastik zincir takılması için uygun hale getirilmiştir. Gömülü dişin kronuna braket bondlanmıştır. Sutur 5-0 ethicom naylondan (Johnson&Johnson, Sao Jose dos Campos, Sao Paulo, Brazil) atılmıştır. Miniplak yapılmasından ve ortodontik kuvvet uygulanmasından 3 ay sonra panoromik radyografilerde ikinci molar dişin nerdeyse upright olduğu gözükmektedir. Şekil37. Mandibular ikinci moların 3 ay sonraki ağız içi görüntüsü görülmektedir[76]. Şekil38. 3 ay sonraki panoramik radyografi görüntüsü. İkinci moların uprightingi ve ekstrüzyonu nerdeyse tamamlanmaktadır[76]. Bu aşamadan sonra miniplaklar çıkarılmıştır. İkinci molar diş arka dahil edilmiştir. Edgewise mekanikleri dahilinde ikinci molar dişe uprighting loop yapılmıştır. Şekil39. Miniplaklar çıkarıldıktan sonraki panoramik radyografi görülmektedir. İkinci molar diş ortodontik tedaviye dahil edilmiştir[76]. Bu klinik vaka Wellfelt ve Varpio[24]’nun gömülü dişlerin erkek hastalarda sağ tarafta unilateral ve sıklıkla mandibula olduğu raporunu doğrulamaktadır. Sherwood ve arkadaşları[77] miniplakların ankraj için stabil parçalar olduğunu raporlamışlardır. Choi ve arkadaşları[78] retromolar gibi bölgelerde miniplakların başarısızlık ve mobilite oranlarının fazla olduğunu, daha iyi bir değerlendirme için daha çok çalışma yapılması gerektiğini söylemektedirler. Miyawaki ve arkadaşları[79] mini-implantların etrafındaki inflame doku ve artmış mandibular açı, 10 mm ve ya daha küçük titanyum vidalarda mobilite ve başarısızlığa yol açtığını raporlamışlardır. Miniplaklar, diğer konvansiyonel apareylere göre birkaç dezavantajı olmasına rağmen oldukça kullanışlı apareylerdir: cerrahi prosedür gerektirmesi, pahalı olmaları, miniplak etrafında oral hijyenin sağlanmasının zor olması, enfeksiyon riski ve retromolar bölgede bir apareyin olmasının rahatsızlığı bu dezavantajlar olarak sayılabilir. 4.4.2.4.4.1 Zigoma plağı ve vertikal elastik kullanarak ikinci moların upright edilmesi Şiddetli gömüklük durumunda, dişin mandibula gövdesi ve ramus arasında bulunduğu durumlarda iki ana problem vardır. Birincisi gömülü dişin bulunduğu alana ataçman yapıştırmak için ulaşım güç olabilir. İkincisi ise uygun biyomekaniği kurup, dişi istenilen yönde hareket ettirmektir. Komşu dişlere kuvvet uygulamak, dişi sadece intuze etmekle kalmaz oklüzal düzlemde de kant oluşumuna neden olur. Dahası, looplu mekanikleri ark telinde kullanmak, ikinci molar bölgesindeki bukkal sulkus yutmayı yardımcı bölge olduğu için çok zordur. Bununla birlikte lingual sulkus daha derindir ve biraz beceriyle birlikte uprighting, seviyeleme ve sıralama için uygun dizaynda apareyler yapılabilir. Maksiller arktan destek alınarak uygulanan kuvvetler, zaten uzun zamandır antagonisti olmayan ve uzamış halde olan komşu moların istenmeyen erüpsiyonuna neden olabilir. Geçmişte high pull headgear kullanılarak komşu dişe sürmesi için vertikal kuvvet uygulanırken antagonist moların vertikal pozisyonu ayarlanıyordu. Bugünlerde bunun yerini geçici maksillaya veya zigomatik bölgeye iskeletsel ankraj üniteleri kullanılarak tedavi yapılıyor. Geçici ankraj ünitelerinin avantajı ortodontik apareyin çeneleri etkilememesidir. Bununla birlikte, vertikal kuvvetler dişi yükseleterek ideal pozisyonuna getirmektedirler. A C B D E F G I H J K Şekil40.A. 19 yaşındaki hastanın panoramik radyografik görüntüsü, dentigeröz kistle beraber gömülü ikinci molar diş gözlenmektedir. Geç gelişen üçüncü molar diş vardır ve maksiler ikinci molar diş fazla erüpte olmuştur.[37] B. Diş cerrahi olarak açığa çıkarılmıştır. Üçüncü molar aynı anda çekilmiştir.[37] C. Geniş bir yüzey açığa çıktığı için 2 tane ataçman yapıştırılmıştır.[37] D.Açılan bölge sutur ile kapatlmıştır. Hooklar açıkta kalıcak şekilde sutur atılmıştır.[37] E. Cerrahi sonrası periapikal radyografisi.[37] F.Lokal anestezi altında zigomatik plaklar yerleştirilmiştir.[37] G.Palatal geçici ankraj vidası yerleştirilmiştir.[37] H.Elastik zincir, palatal geçici ankraj vidası ile zigomatik plak arasında fazla erüpte olan ikinci molar dişin oklüzal yüzeyi boyunca asılmıştır. İntermaksiller elastik ise hastanın zigomatik plağı ile molara bondlanan hooklar boyunca yerleştirilmiştir.[37] I.Tedavi sonundaki agız içi görüntüsü. Tedavi yaklaşık 8 ay sürmüştür. Maksiler ikinci molar iyi bir şekilde intruze olmuştur ve mandibular ikinci molar ise oklüzal yüzeye sürmüştür .[37] J. Tedavi sonunda mandibular ikinci moların periapikal görüntüsü.[37] K. Maksiller ve mandibular ikinci molar dişlerin durumunu gösteren panoramik radyografi kesiti .[37] Pratikte basit bir extrüzyon kuvveti dişi upright etmek için yeterli olmaz, diğer kuvvetlerede ihtiyaç vardır. Bu yüzden ortodontik aparey seviyeleme hareketleri için geçici ankraj ünitelere ihtiyaç duymaktadır. Hastanın verilen elastikleri kullanabilmesi ayrı bir problemdir. Ortodontist extrüzyon oluşturan elastikleri takarken hastanında ankraj ünitesinden ikinci molara bondlanmış hooklara vertikal elastikleri düzgünce asmalıdır. 4.4.2.4.4.2 Mini vida kullanılarak ikinci moların upright edilmesi Mini vidaların ankraj için kullanımı 1945 yıllara dayanır. Gainsford ve Higley [47 ] 6 köpeğin ramusuna Vitallium vidalar yerleştirerek kanin dişlerini retrakte etmeye çalışmıştır. İlk klinik kullanım raporu 1983’te Creekmore ve Eklund [48]tarafından gelimiştir. Vitallium vidalar anterior nasal spine’e yerleştirilerek artmış overbite’ıolan hasta tedavi edilmiştir. Bununla birlikte mini vidalar bi anda popüler olmamıştır. Bundan sonra ortodontik ankraj kontolu için mini vidaların, onplantların ve palatal implantların kullanımıyla ilgili birçok yayın yapılmıştır. 1997 yılında Kanomi [49]mini implantların özelikle ortodontik kullanımı olduğunu tanımlamıştır. Retromolar bölgede mini implant kullanımı Roberst ve arkadaşları[50] tarafında 1990 yılında tanıtılmıştır. Yazarlar kemik entegre titanyum mini implantlar kullanarak birinci molar çekiminden sonra ikinci ve üçüncü molar protraksiyonu yapmışlardır. Retromalar bölge kompakt kemik yapısında olduğu için mini implant yerleştirildiğinde primer ve sekonder stabilitesi çok iyidir. Vidaların yerleştirilmesinin yan etkileri inflamasyon ve mukaza hipertrofisidir. Bu da mini vidanın üzerinin kapanmasına ve ek gingivektomi ihtiyacını doğurur. Nöroljik komplikasyon oluşmaması için mandibular kanal değerlendirilmesi çok iyi yapılmalıdır. Gömülü ikinci moların upright edilmesi için mini vida kullanımı ilk kez Shellhart ve arkadaşları[51] tarafından bildirilmiştir. Yazarlar diş olmayan daha önceden birinci moların olduğu bölgeye mini vidayı yerleştirmişlerdir İlk defa gömülü ikinci molar uprightin için retromlar bölgeye mini vida yapan Park[52],50-80 gr arasında elastomerik kuvvetler kullanarak distalizayon yapmıştır Giancotti[53]ve Necka ve arkadaşları[54] ayda bir aktive ettiği elastomerik zinciler ve ya 50 gr kuvvet uygulayan NiTi coil springler kullanmıştır. Ortalama tedavi süresi bu vakalarda 7-9 aydır. Yetişkin hastalarda üçüncü molar diş çekilmediyse retromolar bölgeye mini vida yapılması zordur. Üzerini kaplayan kalın yumuşak doku ve yerleştirilecek bölgeye girişin zayıf olmasından dolayı mini vida yapımı zordur. Bu tip vakalarda mini vidalar bukkal alveolar kemiğin meziyal kısmına yapılabilir. Bu durumda itici bir kuvvet oluşturulur. Lee ve arkadaşları[55] mini vidayı birinci molar ve ikinci premolar arasındaki interradiküler alana yapmışlardır. 0.016'' ve ya 0.016'' x 0.022'' paslanmaz çelik tele lehimlenmiş hook ve opencoil springler ile kuvvet uygulamışlardır. 14 yaşında iskeletsel sınıf I, normal vertikal ölçümleri olan,orta derece sınıf II molar ve kanin ilişkiye sahip, anterior alt/üst modarate çapraşıklığıyla beraber, ikinci molar dişi gömülü olan hasta Siviolella ve arkadaşları [56] kliniğine başvurmuştur. Şekil41. Tedavi öncesi hastanın panoramik radyografik görüntüsü Şekil42. Tedavi öncesi intraoral frontal fotoğrafı[56] Alt birinci moların bukkal yüzeyine cerrahi öncesi metal ligatürün stabilizasyonu ve hasta konforu için braket yapıştırılmıştır.(Şekil33) Şekil43. Cerrahi öncesi alt dental ark. Hasta tedavinin son aşamasına cerrahi-ortodontik tedavi prosedürene başlanmıştır[56] Cerrahi prosedür şu şekilde ilerlemiştir; Distal ekstansiyonla beraber tam kalınlık flap kaldrılmıştır. Üçüncü molar diş çekilmiştir. Aynı zamanda ortodontik traksiyon için çelik vidalar yerleştirilmiştir. Gömülü ikinci molar dişin kronuna ise braket yapıştırılmış ve iki metal coil spring ile ikinci molar diş ve vida birbirine bağlamıştır. Flap kapatılmış ve suturlanmıştır. A B C Şekil44.A,B,C Cerrahi aşama; sol üçüncü molar çekilmiştir (germektomi). İskeletsel ankraj için 2 mm kalınlılğında 12 mm uzunluğunda vida uygulanmıştır. Roth reçetesi 0.22 slot 2 braket ikinci moların vestibul ve oklüzal yüzeyine yapıştırılmıştır. İkinci molar iki metal ligatür teliyle hemen vidaya bağlanmıştır[56]. Şekil45. Cerrahiden hemen sonra alınan panoramik radyografi görüntüsü [56]. Hasta ek bir tedaviye gereksinim duyabileceğinden (ek gingivektomiler, braket pozisyonunun ayarlanması eğer gerekliyse etc.) her 3 haftada bir kontrole çağrılmıştır. Şekil46. Tedavi sonrası intraoral sağ bölgedden alınan fotoğraf görülmekte. Pasif metal ligatür hala sol ikinci molara bağlı. Tedavi boyunca sadece bir kere gingivektomi, braket pozisyonunu düzeltmek için yapılmıştır[56]. Şekil47. Tedavi sonrası alt dental ark.hasta ortodontik açıdan oklüzyonu düzeltmek ve final durumuna getirmek için değerlendirilecektir[56]. Bu tedavi methodu minimal invaziv sayılabilir. Gömülü dişin ortaya çıkarılması, üçüncü molar dişin çekimi ve mini vida yerleştirilmesi tek bir kerede gerçekleştirilebilir. Üçüncü moların çekimi Finotti ve arkadaşlarına[57] göre ikinci moların distalinde kortiko medullar bir boşluk yaratarak, tedavi süresini kısaltmaktadır. Gömülü dişe direk kuvvet uygulanması komşu dişlerin istenmeyen hareketini engellemektedir. Mini vidaların direkt çıkarılması hasta için önemli riskleri ve sonuçları yoktur. Mini vidaların kullanılması ve başarı oranları tahmin edilebilirdir[58][59][60][61]. 4.4.2.5. Gömülü üçüncü moların, gömülü ikinci moların cerrahi olarak çekiminden sonra yerine ototransplantasyonu Mandibular ikinci molar dişin gömülü olduğu durumlarda, üçüncü molar dişin ototransplantasyonu oldukça uzun süreli bir tedavidir[62][63]. Kökünün bir kısmı gelişmiş olan dişin ototransplantasyonu yapıldığında daha iyi sonuçlar verir[64][65]. Diş germi erken Hertwig epitelyal kök kını formasyonu safhasında, diş soketine iyi bi şekilde yerleştirildiğinde ve üstü yumuşak dokuyla sarıldığında başarılı bir şekilde transplante edilebilir[66]. Bell safhasının sonunda, mine organı kron içinde morfodiferansiye olarak, cerrahi boyunca diş germinin kolayca transplante edilmesini sağlar, çünkü mine organın hücreleri olan dental papilla ve dental folikül, efektör, modülatör ve reseptörler hücreler ile doğrudan ilişkidir (hücre sinyali)[68]. Atravmatik transplante edilmek isenen diş gelişimi için optimal şartlardır[67] Operasyon hassasiyet ister, özellikle hassas dental foliküle sahip donor diş germini kemik içinden ve üzerini kaplayan mukpperiostal dokudan ayırmak çok zordur[67]. Vaka raporu; 14 yaşında erkek hasta Dr. Lai’nin ofisine gömülü ikinci molar dişin çekimi için gelmiştir. A B C D E F G H I J K Şekil48.A. Radyografide 37 numaralı dişin gömülü 38 numaralı dişin ise henüz sürmemiş olduğu görülmektedir. 38 numaralı dişin Hertwig epitelyal kını furkasyon oluşturmaya başlamıştır[67]. B. 37 numaralı dişin çekiminden sonraki görüntüsü[67]. C. 38 numaralı dişin dental folikül ile birlikte çıkarılması [67]. D.37 numaralı dişin çekim sonrası soketinde hala dental folikül kalıntıları görülmektedir[67]. E.38 numaralı diş 37 numaralı dişin soketine yerleştirildikten hemen sonra alınan radyografi görüntüsü[67]. F. Transplantasyondan 3 ay sonra alınan ağız içi fotoğrafta dişin sağlıklı gingival dokusu görülmektedir[67]. G.Transplantasyondan 7 ay sonra lamina dura oluşumu ve yeni 37 numaralı diş ile 36 numaralı dişin distal kökü arasında alveolar kemik oluşumu görülmektedir[67]. H.ikinci olar mişin yeni transplante edilmiş dişin upright olmasını engelleyecek şekilce uzadığı görülmektedir[67]. I.2.5 yıl sonra yeni 37 numaralı dişin mesial marjinal sınırı 36 numaralı diş ile teması için kompozit resin yapılmıştır[67]. J. 3 yıllık takip sonrası alınan radyografi görüntüsü. Alverolar kemik ve lamina dura hem 37 numaralı diş için hem de 36 numaralı dişin distal kısmında gelişmiştir[67]. K. Transplantasyon sonra yeni 37 numaralı dişin ağız içi görünümü[67]. Diş erüpsiyonunda dental folikülün rolü çok büyüktür. Mine organı ve dental folükülü dişin gelişimi sırasında bir kese gibi sarar. Sementoblast, osteoblasts ve periodontal ligament fibroblastları için prekursör görevi görür[69][70]. Dental folikülün olması erüpsiyonun birebir işlemesine yardımcı olur aynı şekilde yokluğunda ise diş erüpsiyonu imkansızdır[70][71]. Dental folikülün kendini yenileme kapasitesi ise inanılmazdır[72]. Vriens ve Freihofer [73] üçüncü molar dişin ototransplantasyonu sırasında dental folikül zarar görmesine rağmen 5 yıllık takip sonucunda bile klinik sonuçlar iyi olmuştur. Bu vaka raporunun iki belirgin sonucu vardır; birincisi transplante edilmek istenen üçün molar minimal hasarla başarılı bir şekilde alıcı bölgeye yerleştirilmiştir. Üçüncü molar dişin daha derine yerleştirmek yerine alıcı bölgedeki dental foliküle zarar vermemek için bölge cerrahi olarak genişletilmemiştir. Kök formasyonu sırasında kron kemik içindeki gömülü olduğu yerden yukarı doğru ilerler, kökler çene içinde aşağı doğru uzayarak oluşmaz[74]. Bu vakada transplante edilen diş germi köklerin gelişimi için az yer olmasına rağmeni, kök gelişimi oluşmuştur. İkincisi ise prosedür dental folikül ile ilgili güncel ve genel bilgilere dayanarak yapılmıştır. Dental folikül yanlızca ait olduğu dişin fonksiyonlarını görmekle kalmaz herharngi diğer diş germi için bile işlev gördüğü gösterilmiştir. 4.4.2.6 Gömülü ikinci ve üçüncü moların çekilmesinden sonra dental implant yerleştirilmesi Gömülü ikinci ve üçüncü moların çekilip yerine dental implant yapılması, kök formasyonu olmayan yaşlı hastalar için tedavi opsiyonudur. Dental implantların başarısındaki artışla, gömülü ikinci moların çekilip yerine dental implant yapılması iyi sonuçlar verir. 5. SONUÇLAR İkinci molar dişlerin gömülü kalması literatürde çok fazla raporlanmamasına rağmen, klinik olarak tespit edildiğinde hem ortodontist için hem de hasta için zorlu bir süreçtir. Birçok klinik vakada ikinci molar dişin hem upright edilmesi hemde distal yöne hareketi istenmektedir. Genellikle gömülü dişlerin meziyal sırtı proksimal temas noktasının altında sıkışmış durumdadır. Tedavilerinde ise bu bölgesinin temastan kurtarılması gerekmektedir. Günümüzde ikinci molar dişin sürdürülmesinde gelişen teknolojiyle beraber çok değişik tedavi seçenekleri kullanılmaktadır. Gömülü dişin şiddetine göre ortodontist ve maksilofasiyal cerrah tarafından multidisipliner bir çalışma ile, ideal tedavi seçeneği belirlenir. Tedavileri cerrahi ve ya cerrahi olmayan şeklinde basitçe ayırmak mümkündür. Genel olarak gömülü dişlerin ortodontik kuvvetler ile oral kaviteye sürdürülmesinde şu 3 uygulamanın yapılması tavsiye edilmektedir. Cerrahi işlem, ataçman yapıştırılması ve ortodontik kuvvetlerin uygulanması. Cerrahi seçenekleri arasında ise gömülü dişin ve/veya onu etkileyen üçüncü molar dişin çekimi, dental implantlar düşünülebilir. Hem hasta hemde hekim açısından uzun süreçli ve zorlu tedaviler olmasına rağmen ikinci molarlar ideal oklüzyonun sağlanması ve korunması açısından önemlidir. 6. KAYNAKLAR 1) Krogman WM. Biological timing and the dentofacial complex. J Dent Child 1968; 35: 175185. 2) Schour I, Massler M. The development of the human dentition. J Am Dent Assoc 1941; 28: 1153–1160. 3) Moorrees CFA, Fanning EA, Grøn A-M, Lebret L. The timing of orthodontic treatment in relation to tooth formation. Trans Eur Orthod Soc 1962; 38: 1–14. 4) Moorrees CFA, Fanning EA, Hunt EE Jr. Age variation of formation stages for ten permanent teeth. J Dent Res 1963; 42: 1490–1502. 5) Nolla CM. The development of permanent teeth. J Dent Child 1960; 27: 254–266. 6) Demerjian A, Goldstein H, Tanner JM. A new system of dental age assessment. Hum Biol 1973; 45: 211–227. 7) Koyoumdjisky-Kaye E, Baras M, Grover NB. Stages in the emergence of the dentition: an improved classification and its application to Israeli children. Growth 1977; 41: 285–296. 8) Raghoebar GM, Boering G, Vissink A, Stegenga B. Eruption disturbances of permanent molars: a rewiev. J Oral Pathol Med. 1991; 20:159-166 9) Sawicka, M. , B. Racka-Pilszak , and A. Rosnowska-Mazurkiewicz . Uprighting partially impacted permanent second molars. Angle Orthod 2007. 77:148–154. 10)Grover, P. S. and L. Lorton . The incidence of unerupted permanent teeth and related clinical cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985. 59:420–425. 11) Bondemark, L. and J. Tsiopa . Prevalence of ectopic eruption, impaction, retention and agenesis of the permanent second molar. Angle Orthod 2007. 77:773–778. 12) Andreasen, J. O. , J. K. Petersen , and D. M. Laskin . Textbook and Color Atlas of Tooth Impactions. Copenhagen, Denmark Munksgaard. 1997. 199–208. 13) Suri, L. , E. Gagari , and H. Vastardis . Delayed tooth eruption: pathogenesis, diagnosis, and treatment. A literature review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004. 126:432–445. 14) Frazier-Bowers, S. A. , D. Simmons , K. Koehler , and J. Zhou . Genetic analysis of familial non-syndromic primary failure of eruption. Orthod Craniofac Res 2009. 12:74–81 15) Frazier-Bowers, S. A. , D. Simmons , J. T. Wright , W. R. Proffit , and J. L. Ackerman . Primary failure of eruption and PTH1R: the importance of a genetic diagnosis for orthodontic treatment planning. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010. 137:160.e1–7. 16) Kurol, J. Impacted and ankylosed teeth: why, when, and how to intervene. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006. 129:86–90 17) Magnusson, C. and H. Kjellberg . Impaction and retention of second molars: diagnosis, treatment and outcome. Angle Orthod 2009. 79:422–427. 18) Evans R. Incidence of lower second permanent molar impaction.Br J Orthod. 1988;15:199–203. 19) Thilander B and Jacobasson SO: Local factors in impaction of maxillary canines. Acta odontol Scand 26: 145, 1968 20) Pamela L. Alberto,DMD, management of impacted Canine & 2nd Molar 21) Varpio M, Wellfelt B. Disturbed eruption of the lower second molar: clinical appearance, prevalence, and etiology. ASDC J Dent Child. 1988;55:114-8 22) Cho SY, Ki Y, Chu V, Chan J. Impaction of permanent mandibular second molars in ethnic Chinese schoolchildren. J Can Dent Assoc. 2008;74:521 23) Fu PS, Wang JC, Wu YM, Huang TK, Chen WC, Tseng YC, et al. Impacted mandibular second molars. Angle Orthod. 2012;82:670-5. 24) Wellfelt B, Varpio M. Disturbed eruption of the permanent lower second molar: treatment and results. J Dent Child 1988;55:183-9. 25) Johnsen DC. Prevalence of delayed emergence of permanent teeth as a result of local factors. J Am Dent Assoc 1977;94:100-6. 26) Shapira Y, Borell G, Nahlieli O, Kuftinec MM. Uprighting mesially impacted mandibular permanent second molars. Angle Orthod 1998;68:173-8. 27) Becker A, Zilberman Y, Tsur B. Root length of lateral incisors adjacent to palatally displaced maxillary cuspids. Angle Orthod 1984; 54:218-25. 28) Canut Brusola JA. Ortodontica clinica y terapeutica. 2nd ed. Barcelona: Masson, pp 2542. 2000 29) Kaban LB, Needleman HL, Hertzberg J. Idiopathic failure of eruption of permanent molar teeth. Oral Surg 42: 155-63, 1976. 30) Johnson JV, Quirk GP. Surgical repositioning of impacted mandibular second molar teeth. Am J Orthod Dentofac Orthop 91: 242-51, 1987. 31) Valmaseda-Castellón E, De-la-Rosa-Gay C, Gay-Escoda C. Eruption disturbances of the first and second permanent molars: Results of treatment in 43 cases. Am J Orthod Dentofac Orthop 116: 651-8, 1999. 32) Palma C., Coelho A., González Y., Cahuana A, Failure of eruption of first and seond permanent molars. J Clin Pediatr Dent 27(3): 239-246, 2003 33) Suri L,BDS,DMD,MS, Gagari E.,DDS,DMSc, Vastardis H,DDS,DMSc, Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 126:432-45 34) Andreasen JO, Petersen JK, Laskin DM. Textbook and color atlas of tooth impactions. ST. Louis: Mosby; 1997 35) Profit WR, Vig KW. Primary faulire of eruption: a possible cause of posterior openbite. Am J Orthod 1981;80:173-90 36) Pytlik W. Primary faulire of eruption: a case report. Int Dent J 1991;41:274-8 37) Becker A. Orthodontic treatment of impacted teeth 3rd edi. 2012 38) Shapira Y, Finkelstein T, Shpack N, Lai YH, Kuftinec MM, Vardimon A. Mandibular second molar impaction – Part 1: Genetic traits and characteristics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011; 140: 32–37. 39) Celia T.M.H. Saito, Pereira A.L.P, Panzarini S.R, Bernabe P.F.E, Mendonça M.R,Uprighting impacted second molars with orthodontic elastic seperating rings.Quintessence Int. 2009;40:359-361 40) Becktor KB, Nolting D, Becktor JP, Kjaer I. Immunohistochemical localization of epithelial rests of Malassez in human periodontal membrane. Eur J Orthod. 2007;29:350– 353. 41) Andreasen JO, Kurol J. The impacted first and second molar. En: Andreasen JO, Petersen JK LD eds. Textbook and color atlas of tooth impactions. Copenhage:Musnksgaard; 1997. P. 197-218 42) Oliver RG. Richmond S, Hunter B. Submerrged permanent molars: four case reports. Br Dent J 1986;160:128-30 43) Reid DJ. Incomplete eruption od the first permanent molar in two generations of the same family. Br Dent J 1954;96:272-3 44) Porgel MA. The surgical uprighting of mandibular second molars. Am J Orthod Dentofac Orthop 1995;108:180-3. 45) Porgel MA. An evaluation 400 autogenous tooth transplants. J Oral Maxilofac Surg 1987;45:205-11 46) Shetty A., Amarnath BC., Dinesh MR. Uprighting impacted mandibular second molar; A case report. Journal of dental siences & Research 2:1: pages 7-11 47) Gainsforth BL, Higley LB. A study of orthodontic anchorage possibilities in basal bone. Am J Orthod Oral Surg 1945;31:406-17. 48) Creekmore TD, Eklund MK. The possibility of skeletal anchorage. J Clin Orthod 1983;17:266-9. 49) Kanomi R. (1997). Mini-implant for orthodontic anchorage. Journal of Clinical Orthodontics; Vol. 31, (1997), pp. 763-767. 50) Roberts W.E., Marshall K.J., Mozsary P.G. (1990). Rigid endosseous implant utilized as anchorage to protract molars and close an atrophic extraction site. Angle Orthodontics. Vol. 60, No. 2, (Summer 1990), pp. 135-152. 51) Shellhart W.C., Moawad M., Lake P. (1996). Case report: implants as anchorage for molar uprighting and intrusion. Angle Orthodontics, Vol. 66, No. 3, (1996), pp. 169-72 52) Park H.S., Kyung H.M., Sung J.H. (2002). A simple method of molar uprighting with microimplant anchorage. Journal of Clinical Orthodontics, Vol. 36, (2002) pp. 592-6 53) Giancotti A., Arcuri C., Barlattani A., (2004). Treatment of ectopic mandibular second molar with titanium miniscrews. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Vol. 126, No. 1 (July 2004), pp. 113-117 54) Nęcka A., Skrzypczyński J., Antoszewska J. (2010). Miniscrew-Anchorage in Treatment of Impacted Second Molar in Mandible – Case Report. Dental and Medical Problems, Vol. 47, No. 3, (2010) 379–383 55) Lee KJ, Park Y.C., Hwang W.S., Seong E.H. (2007). Uprighting mandibular second molars with direct miniscrew anchorage. Journal of Clinical Orthodontics, Vol. 41, No. 10 (October 2007) Oct, pp. 627-35. 56) Stefano Sivolella, Michela Roberto, Paolo Bressan, Eriberto Bressan, Serena Cernuschi, Francesca Miotti and Mario Berengo (2012). Uprighting of the Impacted Second Mandibular Molar with Skeletal Anchorage, Orthodontics - Basic Aspects and Clinical Considerations, Prof. Farid Bourzgui (Ed.), ISBN: 978-953-51-0143-7, InTech 57) Finotti M., Del Torre M., Roberto M., Miotti F.A. Could the distalization of the mandibular molars be facilitated? A new therapeutic method. Orthodontie Francaise. Vol. 80, No. 4, (December 2009), pp. 371-378. 58) Motoyoshy M., Yoshiba T., Ono A., Shimizu N. (2007). Effect of cortical bone thickness and implant placement torque on stability of orthodontic mini-implants. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, Vol. 22, No. 5, (September-October 2007) pp. 779-84 59) Yanosky M.R., Holmes J.D. (2008). Mini-implant temporary anchorage devices: orthodontic applications. Compendium of Continuing Education in Dentistry (JanuaryFebruary 2008), Vol. 29, No. 1, pp. 12-21 60) Moon C.H., Lee D.G., Lee H.S., Im J.S., Baek S.H. (2008). Factors associated with the success rate of orthodontic miniscrews placed in the upper and lower posterior buccal region. Angle Orthodontics. Vol. 78, No. 1 (January 2008), pp. 101-106. 61) Manni A., Cozzani M., Tamborrino F., De Rinaldis S., Menini A. (2011). Factors influencing the stability of miniscrews. A retrospective study on 300 miniscrews. European Journal of Orthodontics. Vol. 33, No. 4, (August 2011), pp. 388-395. 62) García-Calderón M, Torres-Lagares D, González-Martín M, Gutiérrez- Pérez JL. Rescue surgery (surgical repositioning) of impacted lower second molars. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005; 10(5):448–53. 63) McAboy CP, Grumet JT, Siegel EB, Iacopino AM. Surgical uprighting and repositioning of severely impacted mandibular second molars. J Am Dent Assoc 2003; 134(11):1459–62. 64) Clokie CM, Yau DM, Chano L. Autogenous tooth transplantation: an alternative to dental implant placement? J Can Dent Assoc 2001; 67(2):92–6. 65) Mendes RA, Rocha G. Mandibular third molar autotransplantation — literature review with clinical cases. J Can Dent Assoc 2004; 70(11):761–6. 66) 5. Thoma KH. Oral surgery. 5th ed. St. Louis: Mosby; 1969. p. 402–3. 67) Fou Shaou Lai, Autotransplantation of an Unerupted Wisdom Tooth Germ without Its Follicle Immediately After Removal of an Impacted Mandibular Second Molar: A Case Report. JCDA; April 2009, Vol. 75, No. 3 68) Avery JK, Chiego DJ Jr. Essentials of oral histology and embryology: a clinical approach. 3rd ed. St. Louis: Mosby; 2006. p. 67. 69) Nanci A, Somerman MJ. Periodontium. In: Nanci A, editor. Ten Cate’s oral histology: development, structure, and function. 6th ed. St. Louis: Mosby; 2003. p. 245–51. 70) Wise GE, Yao S, Henk WG. Bone formation as a potential motive force of tooth eruption in the rat molar. Clin Anat 2007; 20(6):632–9. 71) Ten Cate AR, Nanci A. Physiologic tooth movement: eruption and shedding. In: Nanci A, editor. Ten Cate’s oral histology: development, structure, and function. 6th ed. St. Louis: Mosby; 2003. p. 278–80. 72) Andreasen JO. Response of oral tissues to trauma. In: Andreasen JO, Andreasen FM, editors. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. 3rd ed. St. Louis: Mosby; 1994. p. 81–2. 73)Vriens JP, Freihofer HP. Autogenous transplantation of third molars in irradiated jaws — a preliminary report. J Craniomaxillofac Surg 1994; 22(5):297–300. 74) 7. Ten Cate AR, Sharpe PT, Roy S, Nanci A. Development of the tooth and its supporting tissues. In: Nanci A, editor. Ten Cate’s oral histology: development, structure, and function. 6th ed. St. Louis: Mosby; 2003. p. 105–9. 75) Dr. Cenk Doruk, Dt. Oral Sökücü. Gömülü ikinci molar dişlerin sürdürülmesinde bir uprighting spring tasarımı: bir olgu nedeniyle #. Türk Ortodonti Dergisi 16(2) 127-133 Ağustos 2003. 76) Miyahira Y.I, Maltagliati L.A, SiqueiraD.F, Romano R. Miniplates as skeletal anchorage for treating mandibular second molar impactions (Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;134:145-8) 77) Sherwood KH, Burch JG, Thompson WJ. Closing anterior openbites by intruding molars with titanium miniplate anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;122:593-600. 78) Choi BH, Zhu SJ, Kim YH. A clinical evalution of titanium miniplates as anchors for orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;128:382-4. 79) Miyawaki S, Koyama I, Inoue M, Mishima K, Sugahara T, Takano-Yamamoto T. Factors associated with the stability of titanium screws placed in the posterior region for orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;124:373-8.
