KAFA TRAVMALARI Dr. Berkant ŞAHİN Prof.Dr.Aşkın GÖRGÜLÜ ÇOCUKLUK ÇAĞI KAFA TRAVMALARI • Çocukluk çağı kafa travmaları bir çok açıdan yetişkinlerdekinden farklılık göstermez. • Kafa travması geçirmiş bir çocukla karşılaşan hekimin, zaman zaman gündeme gelmekte olan, çocukların küçük erişkinler veya tam tersine tamamen farklı canlılar oldukları şeklindeki iki zıt görüşün de etkisinde kalmaması ve ortak yolu bulması gerekir. Bazı yaş gruplarının özellikleri • Yeni doğanlarda kafa vücuda oranla büyüktür. Bundan dolayı sadece politravmalar değil epidural gibi küçük kan kayıpları bile şoka yol açabilir • Medulla spinalis ve medulla oblangatada distorsiyon, venöz epidural hematom, büyüyen kırıklar, ping-pong kırıkları, intrakranyal hiperemi, iskemi ve şişme, vakumlu doğuma bağlı ekstra ve intrakranyal kanamalar bu yaş grubunda sık görülür • Süt çocuklarında da kafa vücuda oranla büyüktür ve kolay şoka girme riski devam etmektedir. Klinik muayene ve radyolojik değerlendirme • Özellikle ağır kafa travmasında, travma anından merkeze tansport süresinde normal hemeostazın sağlanmasının ikincil hasarı önlediği bilinmektedir. • Ayrıca ilk müdaheleyi yapan kişinin modifiye bir GKS değerlendirmesini gerçekleştirmesi önemli bir noktadır. • FM’de skalp palpe edilerek harici lezyonlar belirlenir. Subgaleal hematomların bile küçük çocuklarda ciddi kan kayıplarına yol açabileceği unutulmamalıdır. • 7-8 yaşından küçük çocuklarda GKS’yi değerlendirmek zordur ve bu nedenle bazı modifiye sistemler geliştirilmiştir. Gözler 4 3 2 1 Sözel Motor 3 2 1 4 3 2 1 Modifiye çocuk koma skoru Takip eder Ekstraoküler kaslar sağlam, pupillalarda ışık yanıtı var Fikse pupillalar veya ekstraoküler kaslarda fonksiyon kaybı Fikse pupillalar veya ekstraoküler kaslar paralizi Ağlar Spontan normal solunumda Apneik Spontan hareket eder Ağrılı uyarandan kaçırır Hipertonik Flask • Kafa travması ağırlık skalası (Stein) Minimal GKS: 15, bilinç kaybı yok Hafif GKS: 14-15, BK 5 dk dan az, veya amnezi veya konfüzyon Orta şiddette GKS:9-13, BK 5 dk dan fazla ve/veya fokal nörolojik bulgu • Hızlı nörolojik değerlendirme ve kan testlerinden sonraki adım radyolojik değerlendirmedir. • Komadaki hastalarda yetişkinlerde % 46, çocuklarda %24 oranında cerrahi girişim gerektirecek kitle lezyonları olabileceği için BT gerekli bir tetkiktir. • Ciddi kafa travmasında % 6 oranında servikal travma ortaya çıkabileceği için boynun immobilizasyonu ve servikal grafilerin temini önemlidir. Ayrıca kranyal BT sırasında C1-2 seviyesinin görüntülenmesi basit ve yararlıdır. • Hafif kafa travmasında kranyal BT 1. Kısa süreli bilinç kaybı, GKS: 15; BT veya en az 12 saat gözlem (% 3-5 oranında cerrahi patoloji) 2. 5 dk dan uzun bilinç kaybı ve fokal nörolojik bulgu, GKS: 13 altı ise; kesin BT 3. Periorbital ekimoz,retroaurikular morluk varsa; kesin BT (ön,orta kafa tabanı kırığı ?) •MRG kafa travmasında özellikle destek tedavi yöntemlerini ve prognoz belirleme amacıyla gider daha sık kullanılmaktadır. Hastaneye yatış kriterleri 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Belirgin bilinç kaybı, kaide kırıkları Ciddi ve ısrarlı baş ağrısı Israrlı kusmalar veya nöbet Çocuk suistimali kuşkusu Uzamış posttravmatik amnezi Anormal BT bulguları Delici yaralanma Rinore veya otore BT temininin mümkün olmaması Hastanın evden geri getirilmesinin güç oluşu veya evde yeterli bakım ve gözetimin olmaması Kafa kemiği kırıkları • Kafa kemiği kırıkları muhtemelen yetersiz kemikleşme nedeniyle özellikle küçük çocuklarda daha sıktır. • Tanı için en yararlı yöntem direkt grafilerdir. Ancak BT zaman zaman lineer kırıkları (özellikle aksiyel kesitlere paralel) kaçırabilse de asıl önemli olan beyin parakim hasarı hakkında yeterli bilgiyi vermektedir. Lineer kırıklar • Kırıkların 2/3’ünü oluşturur. • Genelde 1 ay içerinde kendiliğinden iyileşir ve özel bir tedavi gerektirmez. Ancak ortada ciddi bir travma olduğunu ve nörolojik muayenesi normal çocuklarda bile, kırık saptanmasının, intrakraniyal kanama ihtimalini yüz kat arttırdığını bilmek gerekir. • % 70’nde subgaleal veya subperiosteall (sefal) hematom görülebilir. Çökme kırıkları • • • 1. 2. 3. 4. Kırıkların % 25’ini oluşturur ve genellikle düşmeler veya fokal darbeler sonucu ortaya çıktığından bilinç kaybı pek görülmez. YD’da ise çoğunlukla düşmelere bağlı olarak, pingpong olarak adlandırılan, parankimin genellikle normal olduğu kırıklar sık görülür. Cerrahi endikasyonlar Bir tabula veya 1 cm den daha derine inen Ciddi beyin basısına yol açan Estetik kusur oluşturan BOS ve parankim fistülü • Çökme kırıklarının geç epilepsiye neden olduğu iddia edilmişse de bugün artık mevcut beyin hasarının sonucu olduğu kabul edilmektedir. Kafa tabanı kırıkları • • Menenjit, BOS fistülü ve KS (1-2-7-8) açısından takip edilmelidir. Bos fistülü açısından hemen her zaman konservatif tedavi uygulanır. Proflakttik anb kullanımı tartışmalıdır. Leptomeningeal kistler • • • Tüm kırıkların % 1’nde görülür. Genellikle 3 yaş altı,dura ve parankimde yaralanmaya yol açacak, arası 3 mm den fazla, ciddi konveksite kırıkların sonra görülür. Normal büyüyen beyin, hidrosefali veya porensefalik kavite gibi dışa doğru itici kuvvetin var olduğu durumlarda, BOS pulsasyonlarıyla kemiği erode ederek leptomeningeal kist oluşturur. Epileptik nöbetler ve fokal nörolojik bulgular sık görülür. Cerrahi tedavi ile kistin çıkartılarak duranın ve kemik açıklığın tamiri gerekir. Akut epidural hematomlar • Tüm kapalı kafa travmalarının % 3.4 nde görülür. Çocuklarda akut ED’nin yavaş gelişebileceği, bilinç kaybı-lusid interval-bilinçte kötüleşmehemiparezi ve anizokoriden oluşan klasik seyrin görülmeyebileceği unutulmamalıdır. • Yetişkinlerde genelde kırık hattının a. Meningea mediayı çaprazladığı yerlerde görülmesine karşın, çocuklarda daha yaygın lokalizasyonlarda görülür ve bazen kendiliğinden emilip kaybolabilir. • Çocuklarda genellikle oksipital kırıklara bağlı olarak arka çukur EDH ları daha sık görülür ve zaman zaman hidrosefaliye yol açabilen bu hematomların cerrahi sonuçları yüz güldürücüdür. Cerrahi endikasyonlar 1. Fokal nörolojik bulgu, bilinç bozukluğu 2. Belirgin korteks basısı (genelde 15 mm den fazla kalınlık) 3. 30-35 ml den fazla hacim 4. Özellikle temporal lob yerleşimli, orta hat şiftine veya unkal herniasyonuna yol açan hematom 5. Eşlik eden İSH veya kitle etkisi olan ASH 6. Nörolojik bulgusu olan çocukta ana dural sinüsleri çaprazlayan bir kırığın EDH’a eşlik etmesi Ayrıca 3 ay sonraki BT’ lerde hematomun emilmemiş olduğu görülürse, kalsifikasyona ve buna bağlı epilepsiye neden olmaması için opere edilmesi uygun olur. Akut subdural hematomlar • YD’da oldukça seyrektir ve tedavi hastanın nörolojik durumu, beyn sapı basısı ve BOS dolanım yollarındaki sıkışıklık göz önüne alınarak biçimlendirilir. • Süt çocukluğu döneminde etyolojide düşmeler sıktır. Bu yaş grubunda subaraknoid mesafe geniştir ve gergin olan köprü venlerinin yırtılması kolay olur. • Daha büyük çocuklarda ise yetişkinlerdekini andırır ve benzer şekilde tedavi edilir. • Kitle etkisine neden olan ve nörolojik durumu bozan hematomların acil tedavisi gerekir Kronik subdural hematomlar • En sık 6 ay- 1 yaş arası görülür • Erkeklerde daha sık ve yavaş geliştiği için her iki konveksiteye de yayılır • Baş çevresinde artış, iştahsızlık, B/K olabilir. % 40’a varan oranda nöbet • Tedavi için tekrarlayıcı subdural ponksiyonlar, subdural drenajlar ya da valvsiz subduro-peritoneal şantlar önerilmektedir. Kaza olmayan beyin travmaları • Çocuk suistimali, sallanmış bebek yada dövülmüş bebek send olarak bilinen bu travmalar son 20 yılda daha fazla önem kazanmıştır. • Genellikle yaralanmalar hakkında tatmin edici anamnez alınamaz. • Prognozu pek de iyi olmayan, ileriki dönemlerde de nörokognitif fonksiyon kayıplarının sık olduğu, önemli bir halk sağlığı problemi olan bu travmalar konusunda uyanık olmak, retinal kanamaları, farklı evrelerde subdural hematomları, açıklanması zor fiziksel yaralanmaları olan bir çocukla karşılaşıldığında resmi makamları haberdar etmeyi ihmal etmemek gerekir. Posttravmatik epilepsi • Çocukluk çağında hem açık hem de kapalı kafa travmalarından sonra epileptik nöbetlere erişkinlere göre daha sık rastlanır. • Özellikle ağır kafa travmalı hastalarda, nöbet hipoksiye yol açarak ikincil hasarı arttırabileceğinden ilk bir haftada proflaksi önerilmektedir. Yine akut SDH’u, yaygın beyin ödemi, parankim hasarı yapmış çökme kırığı olan hastalarda proflaksi uygulanmalıdır. • Geç epilepsiye (1 hf sonrasında) yönelik proflaksi önerilmemektedir. Bu durumla karşılaşıldığında yeni başlamış nöbetlere yönelik rutin değerlendirme ve tedavi yolları izlenebilir. ERİŞKİNDE KAFA TRAVMALARI Bir kişinin kafa travmalı sayılması için bazı kriterlere ihtiyaç vardır 1. 2. 3. Kafaya bir darbenin olduğunu belirten güvenilir bir hikaye Skalp veya alında travmaya ait iz bulunması Süresi ne kadar kısa olursa olsun şuur değişmeleri varlığı (posttravmatik amnezi) Yüz kesileri, alt çene kırıkları, göz, burun ve kulakta yabancı cisim, ayrıca yukarıdaki kriterlerden herhangi biri ile birlikte olmayan epistaksis kafa travması tanımlaması dışında tutulmaktadır. ERİŞKİNDE KAFA TRAVMALARI • Kafa travmalarını; künt ve penetran veya açık ve kapalı travma şeklinde sınıflayabiliriz. Ancak kafa travmasının en önemli yönü beyin üzerine olan yapısal ve fonksiyonel etkilerdir. Mekanik travma sonucu oluşan total zedelenmeyi, primer mekanik hasarın yanısıra onu izleyen fizyopatolojik olayların karmaşık etkileşimleri belirler. • Zedelenmenin oluşum mekanizmaları Kafa travmasında beyin harabiyetinden başlıca iki mekanizma sorumludur. Kontakt (dokunma, çarpma) ve akselerasyon (hızlandırma). Kontakt zedelenmelerinde kafaya bir darbenin olması gereklidir, kafanın hareketi gerekli değildir. Akselerasyon için tersi söz konusudur. patofizyoloji 1. Primer zedelenme (Skalp ve kranyum zedelenmeleri, kurşun ve bıçak yaralanmalarından kaynaklanan parankimal zedelenmeler) • Fokal Primer beyin zedelenmesi: Serebral kontüzyon ve laserasyonlar, hematomlar, beyin sapı-hipofiz sapı ve kranyal sinir zedelenmelerini içerir. • Diffüz Primer beyin zedelenmesi: Serebral konküsyon ve diffüz aksonal zedelenmeyi içerir 2. Sekonder zedelenme (Çarpmayı izleyen veya hemen sonra gelişen fizyolojik prosesler sonucudur. Çoğu kez klinik gerilemeye yol açan ek nöral hasara neden olur) 2. a. • • • • • • • • Sekonder zedelenme İntrakranyal kaynaklı Kafa içi basınç artması Beyin ödemi Serebral hiperemi Beyin şifti ve herniasyonu Geç intrakranyal hematomlar Epilepsi nöbetleri İntrakranyal enfeksiyonlar Serebrovasküler zedelenme b. . . . . . . . . Sistemik kaynaklı Hipoksi Hipotansiyon Hiperkarbi Hipertermi Hiper / hipoglisemi Elektrolit dengesizliği Sepsis Anemi Glasgow koma skalası Göz Açma Skor Spontan 4 Konuşmaya 3 Ağrıya 2 Hiç yok 1 Motor Cevap Emirlere uyuyor 6 Ağrıyı lokalize ediyor 5 Ağrıyla çekme (normal fleksiyon) 4 Anormal fleksiyon (dekortike) 3 Ekstansiyon (deserebre) 2 Hiç yok 1 Verbal Cevap Oryante 5 Konfü 4 Uygunsuz kelimeler 3 Anlaşılmaz sesler 2 Hiç yok 1 • 1. 2. 3. 4. 5. Koma skalası yalnız başına beyin fonksiyonlarını yeterince tanımlamaz. Bu yüzden komada sebep ve lezyon bölgesinin belirlenmesinde 5 fizyolojik fonksiyonun değişim paterni göz önünde bulundurulmalıdır Şuur seviyesi Pupil reaksiyonu ve çapı Göz hareketleri ve oküler refleksler Motor cevap paterni Solunum paterni • GKS temel alınarak travmalı hastalar 3 gruba ayrılır Zedelenme şiddeti Koma puanı mortalite Ağır veya şiddetli 3-8 % 30-40 Orta şiddeti 9-12 %3 Basit veya hafif 13-15 sıfır Klinik Değerlendirme ve Tedavi Yaklaşımı • • • • • 1. • 2. • Olay yeri ve acil transport Kazalarda hastaların % 20 si yeterli ve uygun olmayan tedavi yaklaşımları sonucu hastaneye yatırılmadan kaybedilir Yapılması gerekenler: üst solunum yolunun temizlenmesi, gerekiyorsa suni solunum, oksijen verilmesi, hasta şokta ise ve yeterli hava yolu sağlanamıyorsa en yakın hastaneye nakil Hastane Kafa travması geçiren hastalar intrakranyal zedelenme riskine göre üçe ayrılır ve ona göre bir protokol izlenir Düşük riskli grup Baş ağrısı, baş dönmesi, skalpte travma izi varsa Gözlem Orta riskli grup Şuur bozukluğu hikayesi, ilerleyici B/A, kusma, epileptik nöbet, alkol veya ilaç intoksikasyonu ,multipl travma varsa BT, gözlem (BT normal, başlangıç GKS 13 ve orta risk kriterlerinden sadece şuur bozukluğu hikayesi ve arkasından asemptomatik olması, hastayı gözleyebilecek güvenilir kişilerin olması durumunda taburcu 3. • • • • 1. 2. 3. 4. Yüksek riskli grup Şuur depresyonu, fokal nörolojik bulgular, kafatası penetrasyonu veya çökme kırığı varsa Hastaneye yatış, BT, Fokal bulgular için ameliyathanenin hazırlanması Yoğun bakım Tüm ağır kafa travmalı hastalar ve intrakranyal hematom nedeniyle opere edilenler YBÜ nde izlenmeli ve tedavi edilmelidir BT endikasyonları Orta veya yüksek risk kriterlerinin bulunması Geç gerilemenin nörolojik takibi yapılamayacağından başka prosedürler için uygulanacak genel anestezi öncesi Ağır kafa travmasında ilk BT den sonra 3-5. günde ve 10-14. günde Herhangi bir nörolojik gerilemede BT kontrolü yapılır Prognoz ve Sonuç • 1. 2. 3. Prognostik kriterler İnfant ve küçük çocuklarda iyileşme derecesi daha iyi GKS da motor cevap puanı en önemli prognostik kriterdir BT de bazal sisternlerin kompresyonu veya silinmesi mortalite ile yakın ilişkilidir • 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kötü sonucun sıklığı şunlarla artmaktadır Deserebre postür veya motor cevapsızlık Pupil reaksiyonunun kaybı Göz hareketlerinin kaybı KİB nın hiperventilasyona rağmen 20 mmHg nin altına düşmemesi Yaşlılık Hipotansiyon, hiperkarbi, hipoksemi veya anemi