S1.Kalp Yetersizliği Olan Hastaların Tedavisinde Kıvrım

Kalp Yetersizliği Olan Hastaların Tedavisinde Kıvrım Diüretiklerinin Dozunu
Belirleyen Faktörler
Deniz Kaya, Atike Gül, Damlasu Selcen Bağcaz, Ezgi Sümer, Mehmet Emre Peker, Ceren
Yapar
Danışman: Doç. Dr. Bahar Pirat
ÖZET
Amaç: Kalp yetersizliği (KY) hastalarında konjesyon bulgularını azaltıp semptomatik
iyileşme sağlamak amacıyla kıvrım diüretikleri yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu
çalışmada dekompanse KY nedeniyle hastaneye yatırılan ve KY nedeniyle ayaktan takip
edilen hastalara uygulanan bir kıvrım diüretiği olan furosemid dozunu etkileyen faktörleri
saptamayı amaçladık.
Yöntem: Çalışmaya dekompanse KY nedeniyle hastaneye yatırılan 24 hasta ve ayakta
tedavi edilen 40 hasta dahil edildi. Hastaneye yatırılan hastalara ilk 24 saatte uygulanan
toplam furosemid dozu kaydedildi. Ayaktan tedavi edilen hastaların idame günlük
furosemid dozları belirlendi. Her iki gruptaki hastalara klinik özelliklerini sorgulayan bir
anket uygulandı. Ayrıca hastaların laboratuvar bulguları ve ekokardiyografi sonuçları
kaydedildi.
Sonuç: Hastaneye yatırılan hastaların 14’ü erkek, 10’u kadın, yaş ortalaması 72 ± 14’tü.
Ayakta tedavi edilen hastaların ise 30’u erkek 10’u kadın; yaş ortalaması 70 ± 10’du.
Yatan hastaların ortalama furosemid dozu 94 ± 90 mg, ayakta tedavi edilen hastaların
ise 27 ± 19 mg olarak tespit edildi. Yatan ve ayakta tedavi edilen hastaların ortalama
ejeksiyon fraksiyonları sırasıyla % 38 ± 15 ve % 34 ± 11 idi. Hastaların fonksiyonel
sınıfları sırasıyla 3.0 ± 0.8 ve 2.47 ± 0.6 olarak saptandı. Yatan hastalarda yüksek ve
düşük doz furosemid uygulanan hastalar arasında sadece fonksiyonel sınıf yönünden fark
vardı (p= 0.026). Ayakta tedavi edilen hastalarda sol ventrikül diyastolik işlevi furosemid
dozunun bağımsız belirleyicisi olarak saptandı (p=0.029).
Yorum: KY’nin semptomatik tedavisinde kullanılan furosemidin dozu çeşitli faktörlerden
etkilenmektedir. Yatan hastalarda fonksiyonel sınıf, ayakta tedavi edilen hastalarda
diyastolik işlev, furosemid dozunun önemli belirleyicileridir.
Anahtar kelimeler: Kalp yetersizliği, furosemid, fonksiyonel sınıf, diyastolik işlev
GİRİŞ
Kalp yetersizliği (KY) kısaca, kalbin kan pompalama görevini, vücudun oksijen ve enerji
ihtiyacını karşılayamayacak kadar kaybetmesi durumudur. Son 50 yılda birçok KY tanımı
yapılmıştır. Bu tanımlar, bu karmaşık sendromda hemodinamik, oksijen tüketimi ya da
egzersiz kapasitesi gibi bir ya da birden çok özelliği vurgulamaktadır. Son yıllardaki
tanımların çoğunda hastada hem KY semptomları, hem de sıvı tutulmasına işaret eden
fiziksel bulgular olması gerektiği vurgulanmaktadır. KY, hastalarda şu özelliklerin
görüldüğü bir sendromdur: Tipik olarak dinlenme ya da egzersiz sırasında nefes darlığı
ve/veya halsizlik gibi KY semptomları; pulmoner konjesyon ya da ayak bileklerinde şişme
gibi sıvı retansiyonu bulguları; dinlenme sırasında kalpte yapısal ya da işlevsel bir
anormalliğe işaret eden objektif bir kanıt. KY’yi hedef alan tedaviye yanıt alınması tanıda
tek başına yeterli değildir, ancak uygun tanısal incelemelerden sonra tanının belirgin
olmaması durumunda yararlıdır. KY bulunan hastalarda görece hızlı semptomatik
düzelme sağlaması beklenen (diüretik ya da vazodilatator uygulaması gibi) tedavilerle,
genellikle semptom ve bulgularda belli bir düzelme beklenecektir.(1)
Başlıca
KY
nedenleri;
idyopatik
kardiyomiyopati,
akut
ya
da
kronik
iskemi,
hipertansiyonla damar direncinde artış ya da önemli kapak hastalıklarıdır. Koroner arter
hastalığı en yaygın KY nedenidir ve KY bulunan hastaların yaklaşık %70’inde başlatıcı
nedendir.
Kalp yetersizliğinin modern tedavisinde kontraktiliteyi artırmaya yönelik ilaçlardan
uzaklaşılmıştır. Kardiyak kontraktilitenin arttırılması için verilen ilaçlar ile erken dönemde
semptomatik bir düzelme sağlansa da miyokard rezervinin erken tükenmesi ile yaşam
süresi kısalmaktadır. Bugün için tedavi temel patofizyolojiye yönelik yapılmaktadır. Sol
ventrikül atım hacminin düşmesi ile vücutta gelişen kompansasyon mekanizmaları
çerçevesinde, Renin Angiyotensin Aldesteron Sistemi (RAS) ve sempatik sistem (SS)
hiperaktivitesi oluşmaktadır. Bunun sonucunda aldesteron, su ve tuz tutulumuna (volüm
ekspansiyonu) sebep olmakta, bu da ventriküler dolum basıncını (preload) artırmaktadır.
Tüm
bu
etkilerin
sonucunda
kardiyak
yeniden
şekillenme
gelişir.
Başlangıçta
kompansasyon olarak başlayan bu iki sistemin hiperaktivitesi bir süre sonra miyokard
dokusu için toksik olmaktadır. Kalp yetersizliğinde aşırı aktif olan RAS’ı baskılayan ACE
inhibitörleri ve aldesteron antagonistleri ile SS’yi bloke eden B blokörler yaşam süresini
uzatmaktadır.
Volüm
ekspansiyonu
sonucu
gelişen
konjesyonun
tedavisinde
ise
diüretikler semptomatik iyileşme sağlamaktadır.(2)
Diüretikler adından anlaşıldığı gibi, idrar çıkarma hızını arttıran maddelerdir. Diüretiklerin
çoğu çözünmüş maddelerin özellikle de sodyum ve klorürün atılmasını artırırlar. Klinikte
kullanılan diüretiklerin çoğu tübüllerde sodyum geri emilim hızını azaltarak etkirler ve bu
da natiüreze (sodyum atımının artışı) ve dolayısıyla diüreze (su atımının artışı) neden
olur. Potasyum, klor, magnezyum ve kalsiyum gibi birçok çözünmüş maddenin renal
tubüler geri emilimi de aynı şekilde sodyum geri emiliminden sekonder olarak etkilenir,
diüretiklerin çoğu bu maddelerin atılmasını da artırır(3). Kıvrım diüretikleri Henle
kulbunun çıkan kolunda lümen tarafındaki hücre zarlarında Na/K/Cl birlikte geçişini
baskılarlar. Böylece Na, K, Cl’un geri emilimini azaltırlar. Çıkan kolda filtre edilen NaCl’ün
%25-30’u geri emildiğinden ve daha sonraki bölgeler bu artmış sodyum yükünü
kompanze edemediklerinden en etkili diüretik grubu kıvrım diüretikleridir(4). Bu nedenle
kalp yetmezliğinde görülen konjesyonu azaltmada en sık kullanılan diüretikler, kıvrım
diüretikleridir. Diüretik tedavisi ile sıvının uzaklaştırılması
sonucu
kalp içi
doluş
basıncındaki azalma damar içi basıncı düşürür ve böylece interstisyumdan ödem sıvısının
hareketlenmesini sağlar. Diğer taraftan diüretiklerle sağlanan kalp doluş basıncındaki
azalma ventrikül duvar gerilimini azaltarak kalp debisini düşürebilir(5). Tedavi sırasında
hastalarda belirgin semptomatik düzelme ve artmış egzersiz toleransına rağmen, kalp
debisi %20 oranında azalabilir. Hastaların bir kısmında ise debide başlangıçta çok az bir
değişiklik görülür veya hiçbir azalma görülmeyebilir(6).
Kalp yetersizliği tedavisinde kıvrım diüretikleri çok sık kullanılmasına rağmen, bu ilaçların
gerek başlangıç dozları gerek idame dozları ile ilgili yeterli veri ve kılavuzlarda kesin
öneriler bulunmamaktadır(7). Biz bu çalışmada akut ve kronik kalp yetersizliği olan
hastaların tedavisinde kullanılan kıvrım diüretiklerinin dozunu belirleyen faktörleri
saptamayı amaçladık.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmaya Ocak 2012-Nisan 2012 tarihleri arasında akut dekompanse kalp yetersizliği
tanısı ile koroner yoğun bakıma yatırılan ve kronik kalp yetersizliği tanısı ile takip edilip
belirtilen tarihler arasında kardiyoloji polikliniğine başvuran hastalar dahil edildi. Bu iki
grup hasta, çalışmanın eş zamanlı yürüyen iki ayrı kolunu oluşturdu. Kalp yetersizliği
tanısının Avrupa Kardiyoloji Derneği’nin ilgili kılavuzunda belirtildiği şekilde aşağıdaki
kriterlere göre konmuş olması şartı arandı (1).Bu kriterler: dinlenme ya da egzersiz
sırasında nefes darlığı, halsizlik, yorgunluk, ayak bileklerinde şişme gibi kalp yetersizliği
semptomları; taşikardi, takipne, pulmoner raller, pleural effüzyon, jugular ven basıncında
artış, periferik ödem, hepatomegali gibi kalp yetersizliği bulguları ve kardiyomegali, S3,
kalp üfürümleri, ekokardiyografide anormallikler, natriüretik peptid konsantrasyonunda
artış gibi kalpte yapısal ya da işlevsel anormalliğe işaret eden objektif kanıtların varlığı.
Orta-ciddi aort ve mitral darlığı olan hastalar, orta-ciddi aort yetersizliği olan hastalar,
hipertrofik kardiyomiyopati, son dönem böbrek yetmezliği ve kronik karaciğer hastalığı
olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.
Akut dekompanse kalp yetersizliği tanısı ile koroner yoğun bakıma yatırılan hastalara ilk
24 saat içinde intravenöz olarak uygulanan toplam kıvrım diüretik dozu ve kardiyoloji
polikliniğinde ayakta tedavi edilen kalp yetersizliği hastalarının kesitsel olarak çalışmaya
dahil edildikleri tarihte kullanmakta oldukları günlük kıvrım diüretik dozu kaydedildi.
Çalışmaya dahil edilen hastaların aşağıda sayılan özellikleri belirlendi: Boyu- kilosu, yaşı,
cinsiyeti, New York Kalp Cemiyeti kriterlerine göre fonksiyonel sınıfı, hipertansiyonu olup
olmadığı, diyabeti olup olmadığı, sigara kullanımı, kalp yetersizliği nedeni (iskemikidyopatik), tanı alma zamanı, ekokardiyografik olarak hesaplanan sol ventrikül ejeksiyon
fraksiyonu (EF), diyastol sonu volüm, sistol sonu volüm, atım hacmi kardiyak gevşeme
bozukluğu
bozukluğu),
türü
kalp
(gevşeme
gecikmesi/yalancı
yetersizliğine
sekonder
normalleşme/restriktif
gelişmiş
mitral
kapak
tip
gevşeme
yetersizliği,
ekokardiyografi ile hesaplanmış tahmini pulmoner arter basıncı (PAB), kalp pili ve
kardiyak resenkronizasyon tedavisi (CRT) varlığı, hastaneye yatış öyküsü, kan basıncı,
kalp hızı, ritim özelliği (normal sinüs ritmi/atriyal fibrilasyon), konjesyon bulgusu varlığı
(akciğerde raller/boyun ven dolgunluğu/pretibial ödem), laboratuar değerleri (Na /K/ üre/
kreatinin/hemoglobin), kullanmakta olduğu diğer ilaçlar, tuz tüketimi.
Dekompanse KY nedeniyle hastaneye yatırılan hastalar, uygulanan intarvenöz furosemid
dozuna göre düşük (<80 mg) ve yüksek (≥80 mg) doz gruplarına ayrıldı. Ayaktan tedavi
edilen hastalar da uygulanan günlük oral furosemid dozuna göre düşük (<40 mg) ve
yüksek (≥40 mg) doz olmak üzere iki gruba ayrıldı.
Çalışmanın her iki kolundaki hasta özellikleri ayrı ayrı belirlendi, numerik bazal değerler
ortalama ± SD olarak rapor edildi. İki grup karşılaştırmaları student t-test ve ki-kare testi
ile yapıldı. Yüksek doz furosemid kullanımının bağımsız belirleyicilerini saptamak için
lojistik regresyon analizi uygulandı. P<0.05 düzeyi istatistiksel anlamlı kabul edildi.
İstatistiksel analiz SPSS 15.0 istatistiksel paket programında yapıldı.
BULGULAR
Hastaneye yatırılan hastaların 14’ü erkek, 10’u kadın, yaş ortalaması 72 ± 15’ti. Ayakta
tedavi edilen hastaların ise 30’u erkek 10’u kadın; yaş ortalaması 70 ± 10’du. Hastaların
klinik özellikleri tablo 1’de sunulmuştur. Hastaların fonksiyonel sınıfları sırasıyla 3.0 ± 0.8
ve 2.47 ± 0.6 olarak saptandı. Yatan hastaların ortalama furosemid dozu 94 ± 90 mg,
ayakta tedavi edilen hastaların ise 27 ± 19 mg olarak tespit edildi. Furosemid dışında
hastaların kullandıkları ilaçlar her iki grup için ayrı ayrı kaydedildi (Tablo 2). Yatan ve
ayakta tedavi edilen hastaların ortalama ejeksiyon fraksiyonları sırasıyla % 38 ± 15 ve %
34 ± 11 idi. Hastaların ekokardiyografik özellikleri tablo 3’de sunulmuştur.
Yatan hastalarda yüksek ve düşük doz furosemid uygulanan gruplar karşılaştırıldığında
yüksek doz furosemid alanlarda NYHA sınıfı anlamlı olarak yüksekti (3.5 ± 0.7 ve 2.7 ±
0.7, p= 0.026). Diğer parametreler açısından 2 grup arasında anlamlı fark saptanmadı.
Ayakta tedavi edilen hastalarda yüksek doz ve düşük doz furosemid uygulanan gruplar
karşılaştırıldığında cinsiyet, pulmoner arter basıncı, sol ventrikül diyastolik işlevi ve
fonksiyonel
sınıf
açısından
iki
grup
arasında
anlamlı
fark
vardı
(tablo
4).
Bu
parametrelerin değerlendirildiği lojistik regresyon analizinde yüksek doz furosemid
kullanımının tek bağımsız belirleyicisi olarak diyastolik işlev bulundu ( p=0.029)
Tablo 1: Yatan ve Ayakta Tedavi Edilen Hastaların Klinik Özellikleri
Parametre
Yatan (n=24)
Ayakta (n=40)
Yaş (yıl)
72±14
70±10
Cinsiyet(E)
14
30
Boy(m)
1.65 ± 0.11
1.67 ± 0.08
Kilo(kg)
76.4 ± 16.1
75.5 ± 11.9
VKİ (kg/m²)
27.7 ± 4.8
27.1 ± 3.9
HT(n)
19
23
DM(n)
12
13
Sigara(n)
5
7
NYHA Sınıfı
3.0 ± 0.8
2.47 ± 0.6
1≤x<5
15
16
5≤x<10
1
6
10≤x
8
18
1≤x<3
8
10
3≤x<7
10
18
7≤x
6
12
KY süresi(yıl)
Tuz Tüketimi, gr
VKİ: Vücut kitle indeksi, HT: Hipertansiyon, DM: Diyabet mellitus, NYHA: New York kalp
cemiyeti, KY: Kalp yetersizliği
Tablo2 : Yatan ve Ayaktan Tedavi Edilen Hastaların Kullandıkları İlaçlar
İlaçlar(n)
Yatan (n=24)
Ayakta (n=40)
Aspirin
15
24
ADEİ ve ARB
16
31
Beta Bloker
12
28
Spironolakton
9
18
Digoksin
9
12
Tiyazid
7
17
ADEİ: Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, ARB: Anjiyotensin reseptör blokörleri
Tablo 3. Yatan ve Ayakta Tedavi Edilen Hastaların Ekokardiyografik Bulguları
Parametre
Yatan (n=24)
Ayakta (n=40)
EF (%)
38 ±15
34 ± 11
SSH (ml)
138 ± 53
145 ± 60
DSH(ml)
90 ± 51
101 ± 55
AH (ml)
48 ± 16
44 ± 12
Normal
2
3
Gevşeme gecikmesi
3
11
Yalancı normalleşme
2
2
Restriktif tip
3
7
53 ± 11
45 ± 13
Yok
4
10
Hafif
9
9
Orta
3
13
Orta-ciddi
8
7
Ciddi
-
1
Diyastolik İşlev
PAB (mmHg)
MY şiddeti
EF: Ejeksiyon fraksiyonu, SSH: Sistol sonu hacim, DSH: Diyastol sonu hacim, AH: Atım
hacmi, PAB: Pulmoner arter basıncı, MY: Mitral yetersizliği
Tablo 4: Ayakta tedavi edilen hastalar için bağımlı anlamlı bulunan parametreler
Parametre
Düşük doz
Yüksek doz
p değeri
Cinsiyet (K)
3
7
0,049
PAB
41,5±13,2
50,0±12,5
0,048
NYHA Sınıfı
2,3±0,5
2,7±0,7
0,048
Diyastolik İşlev
0.049
Normal
2
1
Gevşeme gecikmesi
8
3
Yalancı normalleşme
2
-
Restriktif tip
1
6
PAB: Pulmoner arter basıncı, NYHA: New York kalp cemiyeti
TARTIŞMA
Kalp yetersizliği nedeniyle yatarak ve ayakta tedavi edilen hastalarda semptomatik tedavi
amacıyla kullanılan furosemid dozu farklı faktörlerden etkilenmektedir. Yüksek doz ve
düşük
doz
furosemid
uygulanan
gruplar
karşılaştırıldığında
ayakta
tedavi
edilen
hastalarda cinsiyet, pulmoner arter basıncı, sol ventrikül diyastolik işlevi ve fonksiyonel
sınıf açısından iki grup arasında anlamlı fark varken, yatan hastalarda sadece fonksiyonel
sınıf yönünden fark vardı. Ayakta tedavi edilen hastalarda yüksek doz furosemid
kullanımının tek bağımsız belirleyicisi diyastolik işlevdi.
KY tedavisinde çok sık kullanılan kıvrım diüretiklerinin başlangıç ve idame dozları
hakkında yeterli prospektif veri bulunmamaktadır. Gerek dekompanse KY nedeniyle
yatırılan hastalarda gerekse ayakta tedavi edilen hastalarda belirlenmiş bir furosemid
dozu bulunmamaktadır. Uygulanan kıvrım diüretiği dozu hastaya, klinisyene, merkezin
alışkanlıklarına göre değişmektedir. Yüksek dozda kıvrım diüretiği kullanımı istenmeyen
etkilere sebep olmaktadır. Akut dekompanse KY’nde yüksek ve düşük doz uygulama
arasında 60 günlük klinik iyileşme yönünden fark gösterilememiştir (8). Çalışmamızda,
KY’nde önemli bir prognostik gösterge olan fonksiyonel sınıfta kötüleşme, yüksek doz iv
furosemid uygulanmasıyla ilişkili görünmektedir. Diğer faktörler yönünden gruplar
arasında fark bulunmaması hasta sayısının kısıtlı olmasına bağlı olabilir. Çalışmaya dahil
edilen hastalarda böbrek işlevinde önemli azalma olmaması da kreatinin değerinin etkili
bir faktör olarak bulunmamasına sebep olabilir.
Diyastolik işlevde bozulma sol ventrikül dolum basıncında artışa yol açmaktadır. Ayakta
tedavi edilen KY hastalarında yüksek doz furosemid kullanımı diyastolik işlevde kötüleşme
ile ilişkili bulunmuştur. Bu bulgu belirgin sistolik işlev bozukluğu olmayan bazı KY
hastalarında yüksek doz diüretik ihtiyacını açıklayabilir. Diyastolik kalp yetersizliği de
sistolik KY gibi konjesyonla ilişkili semptomlara yol açmaktadır. Atrial fibrilasyonu olan
hastaların
rutin
ekokardiyografi
değerlendirmesinde
diyastolik
işlevleri
saptanamamaktadır. Yatan 24 hastanın 14’ünde ritim atrial fibrilasyon olduğu için bu
hastaların diyastolik işlevleri belirlenememiş, dolayısıyla az sayıdaki bu hastalar için
diyastolik işlev ve furosemid dozu arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.
Sonuç olarak gerek yatarak gerek ayaktan takip edilen kalp yetersizliği hastaları için
belirlenmiş standart furosemid dozu bulunmamaktadır. Bu hastalara uygulanan furosemid
dozu çeşitli faktörlerden etkilenmektedir. Ayakta tedavi edilen hastalarda diyastolik işlev
önemli bir belirleyici iken, yatarak tedavi edilen hastalarda New York kalp cemiyeti
fonksiyonel sınıfı özellikle önemlidir. Bu konuda yapılacak daha geniş çaplı prospektif
çalışmalara ihtiyaç vardır.
KAYNAKLAR
1. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G et al. ESC Guidelines for the diagnosis
and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2008;29:23882442.
2. Erol Ç. İç hastalıkları Kardiyoloji,1.baskı, MN medikal NOBEL, Ankara, 2008, 236.
3. Guyton, A.C., Hall, J.E.: Tıbbi Fizyoloji , 11.Basım , Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul
; 2007:402
4. Mycek
M.J.,Harvey
R.A.,Champe
P.C.,Farmakoloji,Lippincott’s
İllustrated
Rewiews,1998, 2.baskı,sf:227
5. Felker GM. Diuretic management in heart failure. Congest Heart Fail. 2010;16 (4):
S68-72.
6. Jentzer JC, Dewald TA, Hernandez AF. Combination of loop diuretics with thiazidetype diuretics in heart failure. J Am Coll Cardiol.2010;56:1527-1534.
7. Felker
GM.
Loop
diuretics
in
heart
failure.
Heart
Fail
Rev.
2011:
DOI
10.1007/s10741-011-9245-3.
8. Felker GM, Lee KL, Bull DA, et al. Diuertic strategies in patients with acute
decompansated heart failure. N Engl J Med 2011;364:797-805.