anoksi ve hücre ölümü - Faculty of Dentistry diş hekimi

ANOKSİ VE HÜCRE ÖLÜMÜ
1)
Anoksi sonucu izlenen hücre ölümüne ne ad verilir?
2)
Fizyolojik olabilen hücre ölümüne ne ad verilir?
3) Bir dokuya giren kan miktarının az olmasına ne ad verilir?
4) Plazmada çözünmüş oksijen miktarının düşmesine (PaO2 de düşme) ne ad verilir?
5)
Bir dokuda oksijen konsantrasyonunun düşmesine ne ad verilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Apopitoz
Nekroz
İskemi
Hipoksi
Hipoksemi
İnsanda hücre ölümünün en sık nedeni hipoksidir ve oksijenin dokuya ulaşamaması nedenlidir. Dokudaki
kan miktarının azalması iskemi olarak bilinir. Apopitoz patolojik ve fizyolojik olabilen bir hücre ölümüdür ve
genellikle insanın faydasına olan bir hücre ölümüdür.
Hipoksemi respiratuar asidoz, akciğerde ventilasyon, diffüzyon ve perfüzyon defektleri sonrası gelişen kan
Pa02 düşmelerini tanımlar.
Yanıt - 1-B; 2-A; 3-C; 4-E; 5-D
6)
İskemi olmadan anoksi gelişimine örnek hastalık tablosu hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Karbon monoksit zehirlenmesi
Miyokard enfarktüsü
Emboli sonucu orta serebral arter tıkanması
Diyabetik ayak
Hipertansif böbrek hastalığı
İskemi olmadan hipoksi gelişmesi kan içinde taşınan 02 miktarındaki düşmeyi yada 02'nin dokuya geçişindeki
bozukluğu tanımlar. Karbon monoksit zehirlenmesi, hemoglobinopatiler en iyi örneklerdir.
Yanıt - A
7)
İnsan vücudunda hipoksiye en duyarlı hücreler hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Akciğer endotel hücreleri
Kalp kası hücreleri
Kıkırdak hücreleri
Nöronlar
Çizgili kas hücreleri
İnsan vücudunda hipoksiye en duyarlı hücreler nöronlardır; nöronlar içinde hipoksiye en duyarlı olanlar ise
hipokampustaki piramidal nöronlar ve serebellumun Pürkinje hücreleridir. Nöronların ardından hipoksiye en
duyarlı hücreler kalp kası ve iskelet kasıdır.
Yanıt - D
8) Hipoksiye maruz kalan bir hücrede saptanabilen ilk değişiklik hangisidir?
9) Hipoksiye maruz kalan bir hücrede saptanabilen ilk ışık mikroskopik (morfolojik) değişiklik
hangisidir?
10) Hipoksiye maruz kalan bir hücrede saptanabilen ilk elektron mikroskopik değişiklik hangisidir?
11) Hipoksi nedeniyle enerji gereksinimi için glikojen kullanımı başlayan bir hücrede pH düşmesi sonucu
gelişen morfolojik bulgu hangisidir?
12) Hipoksiye maruz kalan bir hücrede sitoplazmada lipid depolanmasının nedeni hangisidir?
13) Organlar ve dokularda uzun süreli hipoksi sonucu izlenen morfolojik bulgu hangisidir?
1
14) Hipoksik bir hücrede geri dönüşümsüz hücre hasarını gösteren bulgular hangisidir?
A) Hücre sitoplazmik membranının bütünlüğünün bozulması ve lizozomal enzimlerin hücre içinde
serbestleşmesi
B) Hidropik dejenerasyon (hidropik şişme)
C) Mitokondride ATP'nin üretiminin azalması
D) Ribozomların endoplazmik retikulumdan ayrılması sonucu protein sentezinde durma ve at-rofi
E) Hücre nükleusunda nükleer kromatinin koyulaşması ve kümeleşmesi
F) Endoplazmik redikulumda şişme
E) Hücre içi protein sentezinde azalma
Oksijen insanda ATP üretimi için temel kaynaktır. Oksijen yoksa hücrede ATP üretimi azalır/durur. ATP
yokluğunda, Na-K pompasının bozulması ve bunun sonucu ilk mikroskopik bulgu hücrede şişme (hidropik
dejenerasyon) meydana gelir.
Uzun süreli hipoksilerde özellikle metabolik olarak aktif hücrelerde ribozomların endoplazmik retikulumdan
ayrılması sonucu protein sentezinde durma, atrofi ve uzun süre etkilenen hücrelerde yağlanma izlenir. En
güzel izlendiği organlar karaciğer, kalp ve ekstremite kaslarıdır.
•
Hidropik dejenerasyon Na/K pompasının bozulması sonucu, nükleer kromatinde kabalaşma pH düşmesi
yada şekerlerin kullanımının sonucu ve sitoplazmik lipid birikimi ve protein sentezinin azalması sonucudur.
•
Hücre sitoplazmik membranının bütünlüğünün bozulması ve lizozomal enzimlerin hücre içinde
serbestleşmesidir. Takiben hücre içine yoğun kalsiyum girişi ve birikimi izlenir (distrofik kalsifikas-yonun
başlangıcı).
Yanıt - 8-C; 9-B; 10-F; 11-E; 12-G; 13-D; 14-A
15) Miyelin figürler neden oluşur?
A)
B)
C)
D)
E)
Granüllü endoplazmik retikulumdan
Schwann hücrelerinden
Nissl cisimlerinden
Sitoplazmik organellerin membranlarından
Mitokondrilerden
Miyelin figürler klasik olarak sitoplazmik organellerin membranlarından kaynaklanır ve intraselüler olarak
görülürler (geri dönüşümlü "reversibl" hücre hasarı).
Hücre sitoplazmik membranından oluşursa ekstra-selüler yerleşimlidir (geri dönüşümsüz "irreversibl"
hücre hasarı) ve fibriller eozinofilik birikimler olarak izlenirler.
Bu soru "iskemideki bir hücrede hücre içi organellerin membranların parçalanması ile oluşan lezyon
hangisidir" tarzında tersten de sorulabilir.
Yanıt - D
2
İskemik zedelenmede olayların varsayılan dizisi
Her ne kadar oksidatif fosforilasyon ve ATP seviyelerinin azalması ana role sahipse de, iskeminin direkt olarak
membran hasarına neden olabileceğine dikkat ediniz. ER, endoplazmik retikulum; CK, kreatin kinaz; LDH,
laktik dehidrogenaz; RNP, ribonükleoprotein.
16) Aşağıdakilerden hangisi geri dönüşümlü hücre hasarında saptanan değişikliklerden değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Hidropik dejenerasyon
Hücrede yağlanma
Hücre nükleusunda kromatinde kaba, koyu görünüm
Karyolizis
Hücre sitoplazmasında vakuoler değişim
Geri dönüşümlü değişiklikler: Hücrede şişme (hidropik dejenerasyon), sitoplazmada bulanıklık, eozinofilik,
vakuoler görünüm, miyelin figürler, mikrovillilerde kayıp, endoplazmik retikulumda şişme, sitplazmada lipid
birikimi, nükleusta kromatinde koyulaşma, kümeleşmiş görünüm.
İrreversible hücre hasarını gösteren bulgular, Karyopiknoz (nükleusta büzülme); Karyoreksis (nükleusta
dağılma); Karyolizis (nükleusta erime) dir.
Yanıt - D
17)
18)
19)
20)
21)
Hipoksik hücrede miyelin figürlerin gelişmesinin nedeni hangisidir?
Hipoksik hücrede nükleer kromatinde kabalaşmasının nedeni hangisidir?
Hipoksik hücrede sitoplazmik lipit birikiminin nedeni hangisidir?
İrreversibl hasarda izlenen nükleer değişikliklerin nedeni hangisidir?
Membran hasarını takiben hücre içine girerek hücre ölümünde baş rol oynayan molekül hangisidir?
22) Hipoksi hücre irreversible hasara girdiğinde sitoplazma ve mitokondri içinde konsantrasyonu artan ve
apopitozu başlatan sitokrom C'nin mitokondri dışına çıkmasına yol açan molekül hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kalsiyum
Na - K pompasında bozulma
Protein sentezinde durma
pH da düşme
Lizozomal enzimlerin hücre içinde serbestleşmesi
Yanıt - 17-B; 18-D; 19-C ; 20-E; 21-A; 22-A
3
Reversible hasarda görülen bulgular
İrreversible hasarda görülen bulgular
Hidropik dejenerasyon
Sitoplazmik vakuoller
Hücre içi myelin figürler
Sitoplazmada lipit birikimi
Kromatinde kabalaşma
Sitoplazmada yoğun eozinofilik görünüm
Karyopiknoz
Karyoreksis
Karyolizis
Hücre dışı myelin figürler
Hürce içi yoğun kalsiyum birikimi
23) Hücreyi hipoksik hasara karşı koruyan, özellikle membran hasarını önleyen amino asitler hangileridir?
A) Glisin ve alanin
C) Fenilalanin ve glisin
B) Hidroksilizin ve alanin
D) Tirozin ve fenilalanin
E) Metionin ve tirozin
Yanıt - A
24) Radyasyona bağlı hücre ölümü hangi yolla gerçekleşmektedir?
A)
B)
C)
D)
E)
Enfeksiyonlara yatkınlık yaratarak
Hipoksi yaratarak
Fibrozis oluşumu nedeni ile
Karsinoma neden olarak
Serbest oksijen radikalleri ile
25) Serbest oksijen radikalleri etkisi ile hücre hasarının oluşmasına örnek aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Lizozomal enzimlerin hücre içinde serbestleşmesi
Hipoksi
Protein denatürasyonu, DNA hasarı
Vitaminlerin parçalanması
Protein sentezinin durması
Serbest oksijen radikalleri dengesiz yapıda olup; hücre içinde kontrolsüz hidrojen kopararak etki gösterirler.
Radyasyon sonucu hücre ölümü, serbest oksijen radikalleri üzerinden gerçekleşir ve dokuda koagülasyon
nekrozuna yol açar.
Serbest oksijen radikalleri sonucu üç yol üzerinden hücresel hasar gelişir:
a- Proteinlerde iki ve üç boyutlu yapıların bozulması; proteinlerde denatürasyon:
b- Hücre membranlarında gliserol omurgaya tutunan fosfolipitlerin ayrılmasıyla membran hasarı;
c- DNA'da G-S ve T-A arasındaki hidrojen bağlarının kopması sonucu DNA hasarı izlenir (radyasyon nedenli
habis tümörlerin çıkışı bu yolla gerçekleşir).
Yanıt - 24-E; 25-C
26) Radyasyon sonrası en sık çıkan lösemi hangisidir?
27) Radyasyon etkisi ile çıkmayan lösemi hangisidir?
28) En sık saptanan postradyasyon sarkomu hangisidir?
29) UV radyasyon nedeni ile çıkmayan deri malignitesi hangisidir?
30) Radyoterapi ile kür elde edilmesi beklenen malignite hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Merkel hücreli karsinom
Malign fibröz histiyositom
Nazofarenks karsinomu
KLL
AML M5
UV radyasyon (güneş ışığı) sadece deri üzerinde etkilidir ve derinin üç majör tümörünün (skuamöz hücreli
karsinom, bazal hücreli karsinom ve malign melanom) en önemli predispozanıdır. Bu tümörler içinde sadece
UV radyasyon etkisi ile çıkan ve güneşe en bağımlı tümör bazal hücreli karsinomdur. Derinin nöroendokrin
hücreleri olan Merkel hücrelerinin malignitesi ise güneşten bağımsızdır.
4
Radyoterapi ile kür elde edilebilen tümörler; Nafofarenks karsinomu, seminom/disgerminom ve Hodgkin
hastalığıdır. Hodgkinde ilk tedavi kemoterapi, seminom/disgerminomda cerrahi; sadece nazofarenks
karsinomlarında ilk tedavi seçeneği radyoterapidir. Özellikle indferansiye nazofarenks karsinomlarında
radyoterapiye cevap çok iyidir.
Yanıt - 26-E; 27-D; 28-B; 29-A; 30-C
31) Hangi eser element antioksidandır?
32) İnsan vücudundaki antioksidan yapısında rol almayan hangisidir?
33) Aşağıdaki hangi ağır metal hücre için yüksek oranda serbest oksijen radikal hasarı yaratır ve vücutta
aşırı biriktiğinde kardiyomyopati, mikronodüler siroz ve sıklıkla hepatoselüler karsinoma neden olur?
A) Selenyum
C) Mangan
B) Bakır
D) Demir
E) Çinko
34) İnsan vücudunda izlenen antioksidanlara örnek olmayan hangisidir?
A) E, A ve C vitaminleri
C) Katalaz
B) Glutatyon peroksidaz
D) Selenyum
E) Sitokrom C oksidaz
•
Antioksidanlar: Serbest radikal oluşumunu baskılayan, oluşan serbest radikalleri inaktive eden ve
hücresel hasarlarını nötralize eden moleküllerdir.
a- C vitamini ve yağda eriyen vitaminlerden E, A
b- Sitoplazmadaki sistein ve glutatyon
c- Eser element olarak selenyum
d- Demir ve bakır gibi metallerin katabolizrnası esnasında oluşan reaktif oksidatif hasarı etkisiz hale
getirenler; transferrin, ferritin, laktoferrin ve serüloplazmin gibi enzimler.
e- Serbest radikal oluşturma potansiyeli bulunan (hidrojen peroksit ve süperoksit anyon) reaksiyonları
nötralize eden enzimler.
•
Katalaz (2H202 → O2 + H2O)
•
Superoksid dismutaz (mangan- superoksid dismutaz mitokondride; bakır ve çinko- superoksid dismutaz
sitozolde bulunur),
•
Glutatyon peroksidaz.
•
Demir hücrede biriktiğinde serbest oksijen hasarına neden olur ki bunun en iyi örneği hemakromatozis
(primer/sekonder) hastalarıdır. Bu hastalarda demirin en çok birikim yeri karaciğerdir ve demir tüm vücutta
fibroblastları uyararak fibrozise yol açar sonuç kardiyomyopati (en sık ölüm nedeni), siroz ve pankreastaki
fibrozis sonucu gelişen diabettir.
Yanıt - 31-A; 32-D; 33-D; 34-E
35) Aşağıdakilerden hangisi serbest oksijen radikal gelişmesiyle doğrudan ilişkili değildir?
A) Karbon tetraklorür zehirlenmesi
C) Çölyak hastalığı
B) Parasetamol toksisitesi
D) Retrolental fibroplazi
E) Hemakromaztozis
Yanıt - C
Element
Enzim
Çinko
Sitoplazmik süperoksit dismutazın komponentidir
Manganese
Mitokondriyal süperoksit dismutazın komponentidir
Bakır
Selenyum
Sitoplazmik süperoksit dismutazın komponentidir
Seruloplazminin (Fe
+++
++
→ Fe ) komponentidir
Glutatyon peroksidazın komponentidir
5
36) İnaktif kimyasalların toksik metabolitlere dönüşümü (özellikle prokarsinojenlerin → karsinojenlere
dönüşümü) aşağıdakilerden hangisi tarafından gerçekleştirilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Karaciğerde hepatositlerde, düz endoplazmik retikülumda bulunan p-450 tarafından
Karaciğerde hepatositlerde, granüllü endoplazmik retikülumda
Karaciğerde hepatositlerde, mitokondri iç zarında
Midede, pariyetal hücreler tarafından
İnce barsakta absorptif hücreler tarafından
Yanıt - A
37) İnsanda en sık izlenen nekroz hangisidir?
38) Beyinde hipoksi sonucu gelişen nekroz hangi tiptedir?
39) Koagülasyon nekrozu gelişen bir dokuda bakteriyel bir enfeksiyonun tabloya eklenmesi ve erime
(likefaksiyon nekrozu) gelişimine ne ad verilir?
40) PAN hastalarında orta boy arterlerin duvarında saptanan nekroz hangi tiptedir?
41) Akut pankreatitde enzimlerin serbestleşmesi sonucu batında gelişen nekroz hangi tiptedir?
A)
B)
C)
D)
E)
Koagülasyon nekrozu
Yağ nekrozu
Likefaksiyon nekrozu
Fibrinoid nekroz
Gangrenöz nekroz
Yanıt - 37-A; 38-C; 39-E; 40-D; 41-B
İnsan dokusunda görülebilen 9 farklı nekroz tipi tanımlanmıştır
Nekroz
Patogenez
Etkilenen bölge
Histopatoloji
Koagülasyon nekrozu
Beyin hariç tüm dokularda
hipoksi sonrası gelişen
nekroz
Kalp, böbrek, dalak ve retinada
soluk infarktüs; akciğer, barsak,
beyinde hemorajik infarktüs
Dokuda çatı korunmuştur,
fakat nükleus piknotiktir;
hücreler eozinofilik (kırmızı)
görünürler
Likefaksiyon nekrozu
Nötrofil, makrofaj ve nekrotik
hücrelerden salınan
destrüktive enzimler
Beyin ve bakteriyel abseler
Dokuda çatı erimiştir, ölen
doku yerinde boşluk bırakır
Kazeöz nekroz
Tüberküloz
(nadiren histoplazma)
infekte olan her bölgede
Dokuda çatının yıkıldığı bir
koagülasyon nekrozudur
Enzimatik yağ nekrozu
Pankreatik enzimlerin
aktivasyonu ve çevre
dokuyu eritmesi
Pankreas
Travmatik yağ nekrozu
Yağdan zengin bölgelerde
travmaya sekonder gelişir
Meme
Gangrenöz nekroz
iskemik koagülasyon nekrozu
(kuru nekroz) ve bunu takip
Ayak, parmak ve kalın barsak
eden infeksiyonu (yaş nekroz)
tanımlar
Koagülasyon nekrozu ve
üzerine eklenmiş bakteriyel
enfeksiyon tablosu
Fibrinoid nekroz
immün sistem nedenli
vaskülitler, özellikle PAN ve
lökositoklastik vaskülit;
malign hipertansiyon
(nekrotizan arteriolitis)
Damar duvarı
Damar duvarında fibrine
benzer proteinöz madde
birikimi
Gummatöz nekroz
Tersiyer sifilisde
En sık proksimal aorta
Postmortem nekroz
Otoliz olarak bilinen
dokunun kendini eritmesi
Postmortem otoliz ilk
pankreasta başlar zamanla
tüm vücudu etkiler
6
Serbestleşen yağ asitleri
kalsiyum çökmesine neden
olur (kalsifikasyon), fibrozis;
akut aşamada makrofajlar ve
nötrofillerden zengin gorunum
42) Koagülasyon nekrozunun ana özellikleri nelerdir?
43) Likefaksiyon nekrozunun ana özellikleri hangisidir?
44) Yaş gangreni tanımlayan hangisidir?
A) Geliştiği dokuda çatı yıkılmaz; nekrozu daima iltihap ve onarım (rejenerasyon veya granülasyon dokusu
ve takiben fibrozis gelişimi) takip eder.
B) Kalsifikasyon ve fibrozis ile karakterize nekroz alanı
C) Etkilenen dokuda çatının yıkılması, bu bölgenin bir boşluk halini almasıdır.
D) Fibrinden zengin nekroz alanı
E) Koagüiasyon nekrozunun üzerine likefaksiyon nekrozunun gelişmesi ve dokunun erimesi, irin oluşumu
Yukarıdaki nekroztablosunda nekroz tiplerinin özellikleri belirtilmiştir.
• Koagüiasyon üzerine bakteriye! likefaksiyon nekrozunun eklenmesine gangrenöz nekroz adı verilir.
Gangrenöz nekrozun iki tipi vardır:
a- Islak gangren (likefaksiyon nekrozu ve püy gelişimi aşamasını tanımlar)
b- Kuru gangren (koagüiasyon nekrozu aşamasını tanımlar)
Yanıt -42-A; 43-C; 44-E
45) Tüberküloz granülomlannda izlenebilen, geliştiği dokuda çatının yıkılmasına neden olan koagüiasyon
nekrozuna ne ad verilir?
A) Kazeöz nekroz
C) Likefaksiyon nekrozu
B) Tüberküloz koagülasyon nekrozu
D) Fibrinoid nekroz
E) Yağ nekrozu
46) Yağ nekrozunun tipik olarak izlendiği dokular aşağıdakilerden hangisidir?
A) Ekstremiteler
C) Beyin ve medülla spinalis
B) Mide ve safra kesesi
D) Pankreas ve meme
E) Barsak ve akciğer
Kazeifikasyon nekrozu temelde bir koagüiasyon nekrozudur, tipik olarak tüberküloz granülomlarında izlenir;
koagüiasyon nekrozundan en Önemli farkı çatının yıkılmış olmasıdır.
Granülomlar damar içermezler, bu nedenle boyutları büyüdüğünde ortalarında iskemiye bağlı nekroz gelişir,
ancak aynı esnada granülomu oluşturan makrofajlardan salınan litik enzimler bu nekrotik dokunun erimesine
ve çatının yıkılmasına neden olurlar.
Yanıt - 45-A; 46-D
47) Akut viral hepatitte karaciğerde özellikle santral bölge hepatositlerinde izlenen apopitotik hücre
ölümlerine ne ad verilir?
A) Buzlu cam görünümü
C) Cowdry-A cisimleri
B) Kumlu görünüm
D) Councilman cisimcikleri
E) Mallory cisimleri
Councilman cisimcikleri virüsü taşıyan hepatosit-lerin viral partikülleri klas 1 MHC üzerinden yüzeyine
çıkarması ve bu moleküldeki değişimi saptayan CD8 + T lenfositlerinin hepatositi Fas üzerinden apopitoza
yönlendirmesi ile oluşur.
Yanıt - D
48) Apopitoza giden hücrede izlenen en karakteristik morfolojik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Nükleus kromatininin koyu ve kondanse olarak hücrenin büzülmesi
Apopitotik cisimlerin oluşumu
Hücrenin şişmesi (hidropik dejenerasyon)
Ribozomların endoplazmik retikufumdan ayrılması
Hücre membran bütünlüğünün kaybedilmesi
7
49) Apopitoza giden hücrede izlenen morfolojik bulgu aşağıdakilerden hangileridir?
A)
B)
C)
D)
E)
Sitoplazmanın erimesi, nükleusun parçalanması
Hücrenin büzülmesi, kromatinin koyu ve kondanse görünümü ve apopitotik cisimlerin oluşumu
Hücrenin şişmesi, kromatinin gevşek görünümü ve apopitotik cisimlerin oluşumu
Hücrenin büzülmesi, sitoplazmanın büzülmesi, miyelin figür gelişimi ve mumyalaşma
Hücrenin büzülmesi, kromatinin koyu ve kondanse görünümü ile hücrenin mumyalaşarak uzun süre içinde
erimesi
Apopitotik hücrede izlenen morfolojik değişiklikler:
a- Hücre apopitozun başlangıcında büzüşür
b- Çekirdek kromatini koyulaşır, kondanse olur (apopitozun en karakteristik morfolojik bulgusudur).
c- Takiben nükleus fragmanlara ayrılır.
d- Sitoplazmik tanecikler ve apopitotik cisimler (küçük, bazıları çekirdek parçaları içeren bazıları içermeyen
sitoplazmik parçacıklar) oluşumu.
e- Oluşan apopitotik cisimcikler inflamasyon oluşturmadan makrofajlar tarafından fagositoz ile temizlenirler.
Apopitozu takiben iltihap gelişmez.
Yanıt -48-A; 49-B
50) Apopitozu başlatan gen hangisidir?
51) Apopitozu durduran gen hangisidir?
52) Erken dönem apopitoz bulgularından sorumlu molekül hangisidir?
53) Mitokondriden dışarı çıktığında intrensek apopitozu başlatan molekül hangisidir?
54) Apopitozda hücre ölümünü geri dönüşümsüz olarak başlatan hangisidir?
55) Hücre sitoplazma membranında bulunan ve uyarıldığında ekstrensek apopitozu başlatan molekül
hangisidir?
56) Apopitoz sürecinde hücreyi parçalayan enzim grubu hangisidir?
A) Myc
B) Sitokrom C
C) bcl-2
D) p53
E) bax
F) Caspas
G) Fac (CD95), TNF tip-1 reseptörü
Apopitozun gelişim mekanizmaları: Apopitozun süreci caspas enzimlerinin çalışması ve hücreyi
parçalamaları ile sonuçlanır. Caspas sisteminin aktivasyonu ise pro- ve anti- apopitotik moleküler yollar
üzerinden düzenlenir. Caspas aktivasyonunda iki farklı yol tanımlanmıştır; mitokondriyal yol (intrensek
apopitoz) ve Ölüm reseptörü yolu (ekstrensek yol).
Mitokondriyal (intrensek) apopitoz yolu: Mitokondride bulunan ve apopitozu uyaran cytocrom c ile
mitokondri membranı üzerinde bulunan ve apopitozu inhibe eden Bcl-2 grubu proteinler (yaklaşık 20 farklı
protein içerir) arasındaki denge üzerinden düzenlenir. Bu yolda apopitoza karar veren mitokondridir.
•
Büyüme faktörleri ve tropik hormonların yetersizliği
•
DNA hasarı
•
Hatalı katlanmış proteinlerin hücre içinde aşırı birikmesi
Sonucunda mitokondri membranı üzerindeki Bcl-2 ailesi üyelerinden pro-apopitotik elemanlar (Bax ve Bak)
aktive olur (bu esnada anti-apopitotik moleküller olan Bcl-2 ve Bcl-XL seviyeleri düşer); mitokondri membranına
yerleşerek bir kanal oluştururlar ve bu kanal cytokrom c ve diğer mitokondriyal proteinlerin sitoplazmaya
çıkmasını sağlar; özellikle sitokrom c bazı kofaktörler ile birlikte caspas-9'u aktive ederek apopitozu
gerçekleştirir. Hücrede büyüme faktörleri normal düzeyde ise yada DNA hasarı gibi bir problem yok ise Bcl-2
ailesinin iki üyesi Bcl-2 (bu aile içinde adı da Bcl-2 olan molekül) ve Bcl-XL mitokondri membranını korur; Bax
ve Bak'ın etkilerini antagonize ederek apopitozu önlerler.
Ölüm reseptörü (ekstrensek) üzerinden gelişen apopitoz yolu: Hücrenin sitoplazma membranı üzerindeki
ölüm reseptörlerinin tetiklenmesiyle gelişen apopitoz yolunu tanımlar. İnsanda bulunan tipik ölüm reseptörleri
TNF tipi reseptörü ve Fas (CD95) dir. FasL aktive T lenfositlerinde bulunan bir yüzey reseptörüdür ve aktive T
8
lenfositi bir hücrenin yüzeyindeki Fas reseptörünü uyardığında caspas 8 üzerinden ve Bcl-2 ailesinin proapopitotik bir üyesi olan Bid'in yardımıyla apopitoz gerçekleşir. Ekstrensek yolu bir caspas antagonisti olan
FLİP bloke eder. Bu yol özellikle virüslere karşı savunma sisteminde kullanılır; ancak bazı virüslerin FLİP
benzeri proteinler üreterek hücre içinde yaşamaya devam edebildikleri gösterilmiştir.
Yanıt - 50-D; 51-C; 52-B; 53-C; 54-E; 55-G; 56-F
57) Sitokrom C'nin mitokondride dışarı çıkışını önleyerek intrensek apopitozu başlatan molekül
hangisidir?
58) Caspas-8'i bloke ederek ekstrensek apopitozu durduran molekül hangisidir?
A) P53
C) Fas
B) Bcl-2
D) FLİP
E) FADD
Yanıt - 57-B; 58-D
59) Aşağıdaki apopitoz nedenlerinden hangisi ekstrensek apopitoza yol açar?
A) Büyüme faktörlerinin yokluğu
B) Radyasyon nedenli DNA hasarı
C) Hatalı katlanmış proteinlerin hücre içinde aşırı birikmesi
D) Viral enfeksiyonlar
E) Tropik hormon yetmezliği
Yanıt - D
60) Koagülasyon nekrozu ile apopitoz arasındaki farklar için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Apopitozda tek hücre ölümü, koagülasyon nekrozunda bir grup hücrenin ölümü izlenir
B) Apopitozda enerji harcanır, koagülasyon nekrozunda neden enerji yokluğudur
C) Apopitozu takiben iltihap gelişir, koagülasyon nekrozundan sonra ise iltihap izlenmez
D) Apopitozda DNA yıkımı düzenli aralıklarla, koagülasyon nekrozunda rastgeledir
E) Apopitozda hücre ölümü endonükleozlar ile koagülasyon nekrozunda ise membran hasarı ile gerçekleşir
Yanıt - C
Mitokondriyal (intrensek) apopitoz yolu
↓
Mitokondri membranında permeabilite artışı
↓
Mitokondri membranında Bcl-2 ve Bcl-xL seviyeleri
düşerken; Bax ve Bak seviyeleri artar
↓
Sitokrom c mitokondriden sitoplazmaya geçer
↓
Caspas-9 aktive olur
↓
Apopitoz
Ölüm reseptörü (ekstrensek) üzerinden gelişen apopitoz yolu
↓
Hücre membranında bulunan ölüm reseptörlerinin tetiklenmesi
(TNF tipi reseptörü ve Fas (CD95))
↓
FADD aktivasyonu
↓
Bid'in uyarılması
↓
Caspas-8 aktive olur
↓
Apopitoz
Bcl-2; sitokrom c'nin sitoplazmaya geçişini engelleyerek FLİP; Caspas-8 ile bağlanarak bu caspas'ı inaktive eder ve bu
bu yolu inhibe eder
yolu inhibe eder
9
Apopitoz ve nekrozun karşılaştırmalı özellikleri
Uyaran
Histoloji
Mekanizmalar
Koagüiasyon nekrozu
Apopitoz
Hipoksi ve toksinler (daima patolojik)
Fizyolojik veya patolojik
Hücre topluluğu etkilenir
Tek hücreleri etkiler
İlk neden ATP azalması
Değişken
İlk morfolojik bulgu hidropik dejenerasyon (hücrenin
şişmesi)
ilk morfolojik bulgu hücrenin büzülmesi
Hücre artıkları makrofajlarca fagosite edilir
Apoptotik cisimcikler makrofajlarla fagosite edilir
Daima enflamatuar yanıt gelişir
Enflamatuar yanıt gelişmez
ATP yetersizliği
Gen aktivasyonu
Protein sentezi durur
Gerçekleşmesi için erken protein sentezi zorunludur
Enerji gerektirmez
Enerji gerektirir
Membran zararı
Endonükleazlar
Serbest radikal hasarı
Proteazlar
61) Aşağıdaki hücre ölümlerinden hangisinde hücrenin DNA'sı nükleozom boyutunda fragmanlara ayrılır,
plazma membranı ve hücresel içerik intakttır ve hücre büzülmüştür?
A)
B)
C)
D)
E)
Koagülasyon nekrozu
Apopitoz
Likefaksiyon nekrozu
Enfarkt
Fibrinoid nekroz
Yanıt - B
62) Aşağıdakilerden hangisi apopitotik hücre ölümünün bir örneği değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
UV radyasyon sonrası genetik materyali hasarlanmış hücrenin ölümü
Regresyon sürecinde tümör hücrelerinin ölümü
Parotiste duktus obstrüksiyonu sonrası gelişen atrofi sürecinde hücre ölümü
Miyokard enfartüsü sonrası gelişen hücre ölümü
Sitotoksik kanser ilaçlarının yarattığı tümör hücre ölümü
Patolojik apopitoz örnekleri:
a- Dokulara hasar veren uyarılar nedeniyle gelişen apopitoz; Radyasyon gibi serbest oksijen radikal nedenli
DNA hasarları, sitotoksik antikanser ilaçlar ve hipoksi gibi farklı etkenler ile gerçekleşen hücre ölümü
apopitoz ile gerçekleşirken; yüksek dozlarda hücre ölümü ise nekroz ile gerçekleşir. DNA hasarı sonrası
gerçekleşen apopitoz temelde hücrede malign transformasyonu önleyen koruyucu (tümör süpressör etki)
bir mekanizmadır.
b- Bazı viral hastalıklarda saptanan hücre hasarı, akut viral hepatitte izlenen Councilman cisimcikleri gibi.
CD8(+) T hücresi içinde virüs bulunan parankimal hücre sitoplazmik membranındaki Fas proteininin
uzantısına bağlanır, bu protein üzerinden hücrenin apopitozunu uyarır.
c- Duktal obstrüksiyon sonrası organlarda izlenen, patolojik atrofi durumları; pankreas, parotis ve böbrek
gibi.
d- Tümör hücrelerinin ölümü; tümör regresyonu ve kemoterapi sonrasında sıklıkla izlenir.
e- Sitotoksik T hücreleri tarafından uyarılan hücre ölümü, özellikle organ ret reaksiyonlarında.
f- Hücre içinde hatalı katlanan proteinlerin birikimi; bu proteinlerin birikimi sıklıkla serbest oksijen radikal
hasarı veya genetik bir mutasyon nedenlidir. Bu hatalı proteinlerin endoplazmik redikulumda birikerek "ER
stresi" yaratmaları apopitozu başlatır.
Yanıt - D
10
63) Aşağıdakilerden hangisi fizyolojik apopitozun örneği değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Erkekte Müller kanalı hücrelerinin ölümü
Hücre içinde hatalı katlanan proteinlerin birikimi
Lenfoid foliküllerde seleksiyonda başarısız olan B lenfositleri
Barsak kriptlerinde izlenen proliferasyonda hücre seçimi
Laktasyon sonrası memede izlenen involüsyon
Fizyolojik apopitoz örnekleri
a- Embriyogenez sırasında implantasyon, organogenez ve gelişimsel involüsyon olaylarında izlenen
programlanmış hücre ölümü.
b- Erişkinlerde hormonlara bağlı involüsyonlarda: Endometriumun menstrüel siklusu, memenin süt
salgılaması gibi hormona bağlı involüsyonlarda ya da kastrasyondan sonra prostatta olduğu gibi.
c- Prolifere hücre popülasyonlarından hücre ayıklanması (Barsak kriptleri gibi)
d- Akut enflamasyon sürecinde nötrofillerin ölümü. İmmün sistem hücrelerinin ölümü, timusta otoreaktif T
hücrelerinin ölümü ve lenfoid foliküllerde ki seleksiyonda başarısız olan B hücrelerinin ölümü.
Yanıt - B
64) Chediak-Higashi sendromunda bozukluk hücrede hangi yapılarda izlenir?
A)
B)
C)
D)
E)
Mitokondride enerji üretiminde
NADPH oksidazda defekt
Defektif mikrotubül polimerizasyonu
Adezyonda bozulma (integrin hasarı)
T lenfosit fonksiyon defekti
Chediak Higashi sendromunun nedeni defekif mikrotubül polimerizasyonu sonucu fagositik hücrelerde
fagosite edilen yapıları içeren vezikül ile lizozomun birleşememesi yani fagolizozom oluşumunun
sağlanamamasıdır.
Yanıt - C
65) Aşağıdaki moleküllerden hangisinin hücre içi birikimi Mallory cisimlerini oluşturur?
66) Kartagener sendromunda siliyalarda saptanan temel patoloji hangi moleküldedir?
A)
B)
C)
D)
E)
Amiloid
Mikrotübül
Sitokeratin
Dynein
Vimentin
•
Mallory cisimleri alkolik hepatitte (alkolik sirozda görülmeleri çok nadirdir) karaciğerde hepatositlerin
içlerinde yoğun sitokeratin (keratin; epiteliyal hücrelerde saptanan intermediyel filament) birikimi ile oluşur.
Mallory cisimlerinin görülmesi beklenen diğer hastalıklar Wilson (özellikle patolojide ışık mikroskobik
düzeyde alkolik hepatit ile Wilsonun karışmasına neden olur); safra akım bozuklukları (primer bilier
siroz) ve hepatosellüler karsinomdur.
•
İnmotil silia sendromunda (bu tablo situs inversus ile bir arada olduğunda Kartagener sendromu
olarak adlandırılır) hücrede hareketten sorumlu (flagella, siliya gibi) yapıların yapı taşı olan 9+2 mikrotubül
yapısı normal olup, bunları bağlayan dyneinin konjenital olarak hatalı olduğu izlenir. Hastalarda spermde
mikrotubül organizasyonunda bozukluk sonucu sperm hareketliliği bozulur (sterilite), solunum epitelindeki
hareketsizleşen siliyalar savunma sisteminde bozukluk yaratır (hastalar ağır solunum sistemi enfeksiyonu
ve bronşektazi adayıdırlar).
Yanıt - 65-C; 66-D
67) Otofaji saptanan bir hücrede ilk düşünülmesi gereken nedir?
A)
B)
C)
D)
E)
Hücre hipertrofiye gidiyordur
Hücre metaplaziye gidiyordur
Hücre hiperplaziye gidiyordur
Hücre atrofiye gidiyordur
Hücre displaziye gidiyordur
11
Otofaji ya da otofagositoz hücrenin kendi organellerini sindirmesine verilen addır. Özellikle atrofiye giden
çizgili kas dokusunda gereksiz kontraktil elemanların yıkımını tanımlar.
Otofaji bir hücrede saptanıyor ise ön planda düşünülmesi gereken hücrenin atrofiye gittiğidir.
Yanıt - D
68) Lizozomal fonksiyon bozukluğuna neden olabilen ilaçlar hangileridir?
A)
B)
C)
D)
E)
Klorakin ve amiodaron
Tiazid ve klorpromazin
Tetrasiklin ve kinolonlar
Kinin
Aminoglikozidler
Klorakin (lizozom içi pH artışına neden olur ki bu da lizozomal enzimleri inaktive eder) ve amiodaron
(lizozomların fosfolipidlerine bağlanır ve onların eritici etkilerine engel olur).
Yanıt - A
69) İnsanda en sık saptanan ekzojen pigment aşağıdakilerden hangisidir?
70) Prusya mavisi ile boyanan pigment hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Karbonsilika partikülleri (antrakoz)
Hemosiderin
Lipofuksin
Melanin
Silika
Antrakoz en sık saptanan eksojen pigmenttir ve genellikle hastalık nedeni olarak kabul edilmez.
Demir Purusya mavisi ile boyanır ve insanda demir içeren (eritrosit yıkımı sonrası oluşan) pigment
hemosiderindir.
Yanıt - 69-A; 70-B
71) İnsanda steatohepatite en sık neden olan hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
72) Karaciğerde mikroveziküler yağlanmaya en sık neden olan hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
73) Karaciğerde yaygın mikro-makro veziküler yağlanmaya neden olan viral hastalık hangisidir?
A) Reye sendromu
C) Hemakromatozis
B) Alkol
D) HCV
E) Wilson sendromu
Karaciğer yağlanmasının en sık saptanan nedeni (ve steatohepatitin en sık nedeni) alkol kullanımı, ardından
diabet ve şişmanlıktır. Alkol kullanımın en başlangıcında kısa bir süre karaciğerde mikroveziküler, sonrasında
daima makroveziküler yağlanma izlenir.
Karaciğerde yağlanma iki şekilde izlenebilir;
a- Makroveziküler yağlanma: Klinik açıdan korkulan bir durum değildir; şişmanlık, diyabet, yüksek kalorili
beslenme sonucu gelişebilir.
b- Mikroveziküler yağlanma: Klinik açıdan korkulan bir tablodur; hemen daima ölümcül hastalıklarla bir
arada izlenir. Mikroveziküler yağlanmanın olası en sık nedenleri Reye sendromu (en sık), gebeliğin yağlı
karaciğeri ve tetrasiklin toksisitesidir.
•
HCV karaciğerde tipik olarak yağlanma (mikro ve makroveziküler) oluşturur.
Yanıt - 71-B; 72-A; 73-D
74) Kalpte yağlanmanın nedeni nedir?
A) Kas içi kanama
C) Alkol kullanımı
B) Yüksek kalorili beslenme
D) Uzun süreli hipoksi
E) Amiloidoz
12
Uzun süreli hipokside organlarda protein sentezinde durma (ribozomların endoplazmik retikulumdan
ayrılması), atrofi ve yağlanma izlenir.
Kalpte uzun süreli orta dereceli hipoksi kaplan görünümü tipinde yağlanmaya; uzun süreli ağır hipoksi ise
difüz yağlanmaya neden olur.
Ancak unutulmamalıdaki hipoksiye bağlı yağlanmanın gelişimi en hızlı ve en iyi olarak karaciğerde görülür.
Yanıt - D
75) Aşağıdaki lezyonlardan hangisinde hücre içi birikim kolesterol içermez?
A) Ateroskleroz
B) Ksantoma
C) Gaucher hücreleri
D) Kolesterolozis
E) Ksantogranülomatöz iltihap
Aterosklerozda kolesterol; damar duvarında intimada; lipid vakuolleri ile dolu makrofajlar ve düz kas
hücrelerinde ya da aterom plağı geliştiğinde ağırlıkla ekstraselüler olarak birikir.
Kalıtsal ve edinsel hiperlipidemik sendromlarda makrofajlarda kolesterolün aşırı birikimi izlenir, ayrıca bu
makrofajların deri altı ya da tendonlarda oluşturduğu kitlelere ksantoma denir.
Enflamasyon ve nekroz alanlarında kolesterol yüklü makrofajlar olarak fagositik hücrelerde birikim saptanır.
Kolesterol yüklü makrofajlardan zengin iltihaplar ksantogranülomatöz iltihap olarak adlandırılır. Tipik olarak
böbrekte saptanır ve sarı-turuncu rengi ve kitle etkisi nedeniyle böbrek hücreli karsinom ile karışır.
Kolesterolozis: Kolesterol yüklü makrofajların safra kesesi lamina propriasında fokal birikimini tanımlar.
Kese makroskobik olarak incelendiğinde sarı çizgiler içerir ve cerrahide çilek kese olarak adlandırılır. Klinik
açıdan anlam taşımaz.
Nieman - Pick gibi lipit metabolizma bozukluklarında da hücrede kolesterol birikimi saptanır.
Yanıt - C
76) Russel cisimleri hangi hücrede saptanır?
A)
B)
C)
D)
E)
Eritrositler
Doğal öldürücü hücreler
B lenfositler
T lenfositler
Plazma hücreleri
Russel cisimleri plazma hücrelerinde, habis ya da selim (kronik iltihap gibi) durumlarda intrasitoplazmik
olarak üretilip sekrete edilemeyen immünoglobülin birikimine karşılık gelir.
Sadece habis plazma hücrelerinde saptanabilen sekrete edilemeyen immünoglobülinlerin intranükleer
birikimine ise Dutcher cismi adı verilir ve tipik olarak Waldenström makroglobülinemisinde (barsak duvarı
ve dalakta izlenen bir lenfoplazmasiter lenfomadır) izlenir.
Yanıt - E
77) Karaciğerde glikojen ve α1 antitripsin birikimini ışık mikroskobik olarak ayırmaya yarayan boyanma
karakteristiği aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Glikojen Prusya mavisi ile pozitif, α1 antitripsin negatif boyanır.
Glikojen Kongo boyası ile pozitif, α1 antitripsin negatif boyanır.
Glikojen Sudan black ile pozitif, α1 antitripsin negatif boyanır.
Glikojenin PAS pozitifliği DPAS He solarken, α1 antitripsinin PAS pozitifliği DPAS ile solmaz.
Glikojen modifiye giemsa ile pozitif, α1 antitripsin negatif boyanır.
Glikojen PAS "pozitif"; ancak diastaz ile muamele sonrası uygulanan PAS boyasında (DPAS) ise "negatif"
olarak boyanır (glikojenin diastaz nedeniyle eritilmesi sonucu), α1 antitripsin birikimi ise PAS ve DPAS boyası
ile "pozitif" boyanır (α1 antitripsin bir glikoprotein olduğundan diyastaz ile sindirilemez).
13
α1 antitripsin eksikliği saptanan kişilerde karaciğerde üretilen ancak dolaşıma verilemeyen malforme molekül
karaciğerde tercihen periportal mesafede bikir. Bu birikimin biyopsilerde glikojenden ayrılabilmesi için PAS
ve DPAS pozitifliğinin gösterilmesi gerekir.
Yanıt - D
78) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi hücre içi protein birikimine örnek değildir?
A) α1 antitripsin eksikliği
C) Ateroskleroz
B) Alzheimer hastalığı
D) Parkinson hastalığı
E) Hungtinton hastalığı
Yanıt - C
79) Lipofuksin birikimi hangi hücrelerde saptanabilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Mide feveolar hücreleri
Eritrositler ve lenfositler
Uzun Ömürlü hücreler (nöronlar, hepatositler ve kas hücreleri gibi)
Keratinositler
Melanositler
Lipofuksinin bir hücrede görülebilmesi için uzun süre birikim olmalıdır. Bu nedenle lipofuksin esasen uzun
ömürlü hücrelerde saptanabilir (nöronlar, kalp kası ve çizgili kas gibi). Ayrıca karaciğer ve vesiküloseminaliste
de lipofuksin saptanabilir.
Bir hücrede lipofuksin birikimi o hücrede geçirilmiş serbest oksijen radikal hasarını, yaşlanmayı ve özellikle
çizgili kas dokusunda atrofiyi (çizgili kas dokusunda (kas doku ihtiyacının azalması sonucu) uzun süreli otofaji
→ atrofi → lipofuksin birikimi → kahve rengi atrofi gelişimi) gösterir.
Yanıt - C
80) Deridemelanini üreten melanositler skuamöz epitelin hangi tabakasında yerleşirler?
A) Spinal tabakada
C) Keratin tabakasında
B) Granüler tabakada
D) Bazal tabaka hücreleri arasında
E) Stratum lucidumda
81) Deride melanosit sayısının azalması ile karakterize hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
A) Vitiligo
C) Lentigo
B) Albinizm
D) Melazma
E) Nevüs
Güneş ışığı ve ACTH deride melanin sentezini uyarır. Aşın melanin sentezine neden olan tipik klinik tablolar
Addison hastalığı (sürrenal destrüksiyonu ve cevap olarak aşırı ACTH üretimi) ve adrenogenital
sendromdur. Nevüsler ve malign melanomda da melanin pigmenti bulunur.
Patolojide melanin Masson Fontana ile boyanır.
Deride, tümör dışı nedenler ile melanosit sayısının artmasına "lentigo"; azalmasına ise "vitiligo" adı verilir.
Albinizmde ise melanosit sayısı değişmez; fakat fonksiyon kaybı nedeni ile pigment üretimi durmuştur.
Çiller, melazma ve güneş altında esmerleşme gibi durumlarda ise melanosit sayısı değişmez; fakat
melanositlerde fonksiyon ve pigment üretimi artar.
Yanıt - 80-D; 81-A
82) Deride bulunan nöroendokrin hücrelere ne ad verilir?
A) Merkel hücreleri
C) Langerhans hücreleri
B) Keratinositler
D) Melanositler
E) Bazal tabaka hücreleri
Merkel hücreleri tıpkı melanositler gibi bazal tabaka hücreleri arasında yerleşirler. Deride keratinize
skuamöz epitel içinde bulunan bir diğer hücre; epidermisin antijen sunma yeteneğine sahip, kemik iliği
kaynaklı, monosit-makrofaj grubu hücrelerden olan Langerhans hücreleridir. Bunlar epitelin her katına
(bazal, spinal, granüler, keratin) yerleşebilirler.
Yanıt - A
14
Hücre içi birikimlere örnekler
Biriken madde
Etkilenen parankimal hücre
Hastalık
Su
Hidropik dejenerasyon Bulanık şişme
Ödem
Hipoksi nedenli
Karaciğer ve kalp'de yağlanma
Karaciğer'de; Reye sendromu, gebeliğin yağlı
karaciğeri, tetrasiklin (mikroveziküler), alkol, diabet,
şişmanlık (makroveziküler), hipoksi, kwashiorkor
Kalpte; kaplan tarzı yağlanma (ağır anemide)
Lipid
Trigliserid
Kolesterol
Makrofaj
Fosfolipildler
Makrofajlar
Atheroskleroz (elastik ve musküler arterin
intiması), lipid pnömoni,
Ksantom (deri altı), ksantelezma (göz
kapakları), kolesterolozis (safra kesesi mukoza
)
Lipid depo hastalıkları
(lizozomal depo
hastalıkları) Miyelin
Protein
SAA, immünglobülin hafif
zincir, Transtiretin,
β amiloid protein
Damar duvarı, tüm vücutta yaygın
Amiloidoz
Sitokeratin
Hepatosit; Mallory cismi
Alkolik hepatit (Wilson, primer biliyer siroz,
hepatosellüler karsinom)
immünglobülin
Plazma hücresi (Russell cismi)
İltihap ve lenfomalar
Sitokeratin
Adenohipofiz (Crooke's hyalin)
Cushing hastalığı (ACTH üreten adenom)
Glikojen
Glikojen depo hastalıkları
Diabet
Lizozomal depo hastalıkları
Glikojen
Glukoz polimerleri
(Corpora amylacea)
Fibröz astrositler, nöronlar
Yaşlılık
Glukoz polimerleri
(Lafora cisimleri)
Nöron, hepatosit, deri (apokrin ter bezleri)
Miyoklonik epilepsi
Mukopolisakkarit
Mukopolisakkaridozlar
Mineraller
Kalsiyum
Kalsifikasyon (distrofik, metastatik)
Bakır
Karaciğer, putamen
Wilson
Demir
Karaciğer
Hemakromatozis
Bilüribin
Karaciğer beyin
Sarılık, kernikterus
Lipofuksin
Uzun yaşayan hücreler (nöron, kalp kası,
iskelet kası, karaciğer, vezikülo seminalis)
Yaşlanma
Brown (esmer) atrofi
Vit E yetersizliği (Brown bowel send)
Melanosis koli
Hemosiderin
Tüm hücreler, serbest oksijen radikal
hasarı, fibrozis Prusya mavisi pozitif
Lokal (kanama alanları, dalakta gamma gandi nodülleri,
kemikte Brown tümör); sistemik kalp (rekstriktif
kardiyomyopati), karaciğer (mikronodüler siroz),
pankreas (diyabet)
Pigmentler
15
Hücre içi birikimlere örnekler
Biriken madde
Etkilenen parankimal hücre
Hastalık
Oksidize ve trivalant Fe içerir
Hematomlarda
Malaria
Pigmentler
Hematin
Prusya mavisi negatif
Melanin
Melanositler
Lentigo (melanosit artışı)
Vitiligo (melanosit azalması)
Nöromelanin
Nöronlar (beyin sapı nükleusları)
Yaşlılıkta azalır
Homojentizik asit
Yüzde okronozis, tüm dokular,
Alkaptonüri
idrarın beklemekle koyulaşması
Antrakoz
Akciğer, mediastinal lenf nodları
Antrakozis
Ürat
Ürik asit
Gut
α-1 antitripsin
Karaciğer
α-1 antitripsin eksikliği
İmmünglobülin
Plazma hücresi
İntrasitoplazmik (Russel cismi), intranükleer (Dutcher cismi)
Hücre iskelet bozuklukları
Hastalık
Patogenez
Sonuç
Chediak Higashi
Defektif mikrotubül polimerizasyonu
Fagolizozom oluşamaması
Kartagener
Silialarda dynein bozukluğu
İnmotil (hareketsiz) silia + situs inversus
Alkolik hepatit
Sitokeratin birikimi
Mallory cisimleri
Alzheimer
Tau protein birikimi
Nörofibriller yumak
Cushing hastalığı
Sitokeratin birikimi
Crooke'un hiyalen dejenerasyonu
Herediter sferositoz
Spektin (ankyrin geni)
Membran elastisitesinde kayıp
Virüs
İnklüzyon
Yeri
Herpes
Cowdry A, Cowdry B
İntranükleer (Tzank testi, beyinde temporal lob)
CMV
Baykuş gözü
Nükleer ve sitoplazmik; Böbrek tubülleri, beyinde ependimal
hücreler
Kuduz
Negri cisimleri
İntrasitoplazmik (serebellum Pürkinje hücreleri, hipokampus
pyramidal nöronları)
Viral inklüzyonlar
83) Mukozaları örten non-keratinize strafiye skuamöz (skuamöz epitel = çok katlı yassı epitel) epitelin en
üst kısmını, yüzeyini örten tabakaya ne ad verilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Stratum basale
Stratum spinale
Stratum lucidum
Stratum granülare
Stratum korneum
Normal insan derisinde en alt tabaka bazal tabakadır (üreme yeteneği olan hücre tabakası), üstünde spinal
(stratum spinale), granüler (stratum granülare) stratum lucidum,ve keratin (stratum korneum) tabakaları
bulunur.
Mukozalar non-keratinize olduğundan stratum korneum içermezler ve en üst tabakada stratum lucidum
bulunur.
Yanıt - C
16
84) Hiperparatiroidi hastalarında kemikte izlenen Brown tümörde, kahverengi rengi veren pigment
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Melanin
C) Lipofuksin
B) Hemosiderin
D) Bakır
E) Kurşun
Hemosiderin demirin hücre içi depolanma şeklidir. Birikime neden olan en sık kaynak kanamaya bağlı
ekstravaze olan ve yıkılan eritrositlerde ortaya çıkan hemoglobindir. Kanama ya da staz alanlarında bulunan
fagositik hücrelerde saptanır.
Brown tümör (en sık mandibula ve femur alt uç metafiz-epifiz arası mesafe) hiperparatiroidi nedeni ile
zayıflamış kemik trabeküllerinde gelişen mikro kırıklar, kanamalar ve bunlara cevaben gelişen bağ doku
artışından oluşur. Kahverengi rengi veren, kanama nedeni ile ortamda saptanan eritrositlerden kaynaklanan
hemosiderindir. Brown tümör gerçek bir tümör değil bir bağ doku artışı, yani skar dokusudur. Bu nedenle
hiperparatiroidinin tedavisi sonrası yok olmaz; ancak küçülebilir. Klinikte sıklıkla dev hücreli tümör ile
karışabilir. (Unutulmaması gereken brown atrofinin kasta lipofuksin birikimi olduğudur)
•
Benzer şekilde Gamma-Gandy cisimleri, uzun süreli splenik konjesyon nedeni ile (en sık neden portal
hipertansiyon; portal hipertansiyonun en sık nedeni siroz) dalakta kapsül altında gelişen siderofibrotik
odakları tanımlar. Olay konjesyon → hemosiderin karakterinde demir birikimi ve bağ doku artışı
sonucudur.
Yanıt - B
85) Aşağıdaki birikimlerden hangisi demir içermez?
A) Gamma Gandy cisimciği
B) Hemosiderin
C) Hemakromatozis
D) Brown atrofi
E) Brown tümör
Brown atrofi çizgili kasta lipofuksin birikimi ile birlikte gelişen kahverenkli atrofiyi tanımlar.
Yanıt - D
86) Primer hemakromatozis olgularında demirin karaciğerde majör birikimi hangisinde saptanır?
87) Sekonder hemakromatozis (hemosiderozis) olgularında demirin karaciğerde majör birikimi hangisinde
saptanır?
A)
B)
C)
D)
E)
Sinüzoiddeki alveol hücrelerinde
Hepatositlerde
İto hücrelerinde
Safra kanal epitelinde
Kupfer hücrelerinde
Konjenital ve öncelikle erkekleri etkileyen bir hastalık olan hemakromatoziste, sıklıkla 60 yaş civarında
vücutta demir birikimine bağlı bronz diyabet ve siroz gelişimi saptanır. Demirin majör birikim yeri karaciğer ve
karaciğerdeki hepatositlerdir.
Özellikle talasemili çocuklarda izlenen ve yoğun kan transfüzyonu sonucu gelişen sekonder hemakromatozis
(hemosiderozis) olgularında demirin majör birikim yeri yine karaciğer fakat majör birikim karaciğerin Kupfer
hücrelerindedir. Kupfer hücreleri endotel hücreleri ile birlikte sinüzoidlerin iç yüzünü döşer.
•
Özellikle demir yükü yüksek kişilerde hastalık yapan (Özellikle talasemili çocuklarda, kış aylarında izlenir)
bakteri yersiniadır; bu çocuklar sıklıkla psödoapendisit tablosu ile doktora baş vururlar.
•
Demir ve dolayısıyla hemosiderin patolojide Prusya mavisi ile boyanır.
•
Hematin ise hemoglobin kaynaklı kahverengi bir pigmenttir ve Prusya mavisi ile boyanmaz.
Yanıt - 86-B; 87-E
88) Metastatik kalsifikasyon en sık hangi dokuda izlenir?
17
89) Metastatik kalsifikasyon en sık hangi organda izlenir?
A)
B)
C)
D)
E)
Damar duvarlarında
Böbrekte
Kemikte
Barsakta
Tırnakta
90) Aşağıdakilerden hangisi distrofik kalsifikasyon örneği değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Psammom cisimcikleri
Aterom plaklarının kalsifikasyonu
Nefrokalsinozis
Miyozitis ossifikans
Yaşlıda gelişen kalsifik aort stenozu
Yanıt -88-A; 89-B; 90-C
Distrofik kalsifikasyon
Metastatik kalsifikasyon
Kan kalsiyumu normal
Kan kalsiyumu yüksek
Nekrotik dokuda kalsiyum birikir
Normal dokuda kalsiyum birikir
Nekrotik doku (yağ nekrozu, kazeifikasyon nekrozu) Aterom
plakları, kalp kapak anomalileri, ven ve arterlerdeki organize
trombûsier Yaşlanma ile pineal glandda, koroid plaksusta,
larink kıkırdaklarında, musküler arterlerin mediasında (Mönckeberg)
Neoplazilerde; beyin tümörleri (kraniofaranjioma, meningiom,
oligodendrogliom), papiller tiroid karsinomu (psammom), seröz
över tümörleri (psammom), nöroblastom, meme karsinomu
Hiperkalsemi en sık neden primer hiperparatiroidi; yani paratiroid
adenomu Sekonder
hiperparatiroidi; böbrek yetmezliği
Metastatik kemik lezyonları sarkoidoz
Paraneoplastik
sendrom (skuamöz
hücreli
akciğer
karsinomu)
Metastatik kalsifikasyonun yeri;
Damar duvarlarında (metastatik kalsifikasyonda kalsiyumun en
sık biriktiği doku), böbrekte (metastatik kalsifikasyonda
kalsiyumun en sık biriktiği organ), mide mukozasında ve
interstisyel doku
91) Patolojik hiperplazinin en karakteristik özelliği aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Uyaran stimülüsün kesilmesini takiben hiperplazinin durması
İhtiyaçta artma sonucu abartılı hücre yapımı
Metaplazi gelişimi
Selim tümör gelişimi
Uyaran stimülüsün kesilmesine karşın hiperplazinin devam etmesi
Yanıt - E
92) Fonksiyonel kapasiteyi artırmak için hücrelerde izlenen organellerde artış ve büyümeye ne ad verilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Hipertrofi
Hiperplazi
Metaplazi
Atrofi
Displazi
93) Aşağıdaki örneklerden hangisi yanlıştır?
A)
B)
C)
D)
E)
ACTH uyarısı ile adrenalde gözlenen değişim hipertrofidir.
Gebelikte memelerde gözlenen değişim hiperplazidir.
Fenobarbital kullananlarda karaciğerde gözlenen değişim hiperplazidir.
Malign hipertansiyonda küçük çaplı arter duvarında gözlenen değişim hiperplazidir.
Psöriaziste epidermiste gözlenen değişim hiperplazidir.
Yanıt - 92-A; 93-C
18
Hücre adaptasyon mekanizmaları
Hiperplazi
Hücre sayısındaki artıştır.
Bölünme yeteneği olan hücrelerde izlenebilir.
Fizyolojik hiperplazi
a- Hormononal hiperplazi (Östrojen stimülasyonundan sonra endometriyum proliferasyonu)
b- Kompansatuvar hiperplazi (Parsiyel hepatektomiden sonra karaciğerin hiperplazisi)
Patolojik hiperplazi
a- Aşırı hormon stimülasyonu (Hiperöstrojenizm ile beraber atipik endometrium hiperplazisi)
b- Lokal üretilen growth faktörlerin hedef hücreler üzerindeki etkileri (Yara iyileşmesinde aşırı bağ doku
proliferasyonu, virüs ile indüklenen (tipik olarak HPV ile) skuamöz epitel proliferasyonu)
Hipertrofi
Hücre boyutlarında artış
Sıklıkla bölünme yeteneği olmayan hücrede izlenir
a- Fonksiyon artması (Kas geliştirenlerde iskelet kası hipertrofisi, çeşitli nedenlerle kardiyak hipertrofi gelişimi)
b- Özel hormonal uyarım (Gebelikte uterus hipertrofisi, ACTH ile adrenal kortekste hipertrofi gibi)
Hipertrofi bir limitten sonra yerini dejeneratif değişikliklere bırakır, hipertrofiyi takiben kalp yetersizliği gelişimi gibi
• Prostat karsinomlu erkek hastaya tedavi amaçlı östrojen verilmesi sonrası memede izlenen büyüme ön planda hiperplazi, kadında
laktasyon sırasında izlenen meme büyümesi ön planda hipertrofidir.
• Sirozda erkek memesinde izlenen büyüme ön planda hiperplaziye örnektir.
• Pubertede ve postmenopozal dönemde verilen östrojen ile kadın endometriyal dokusunda artış hiperplaziye örnektir.
• ilaca bağlı hepatositlerde p450 aktivitesinde artış, detoksifikasyon yeteneğinde artış; bir böbrek çıkarıldığında diğer böbreğin
büyümesi ve TSH etkisi ile tiroidde izlenen hücrelerdeki büyüme hipertrofiye örnektir.
• Ayakkabının ayağı vurması ile oluşan nasır, kronik sistitte mesane epitelin, psöriaziste epidermis ve sigara kullananlarda bronş
epitelinde izlenen değişim (hiperplaziyi takiben metaplazi gelişir) ilk planda hiperplazidir.
• Hipertrofi için tipik örnekler kalp ve iskelet kasındaki fonksiyonel kapasiteyi artırma çabasının bir ürünüdür. Bu hücreler bölünme
yetenekleri olmadığı için hipertrofiye giderler.
• Unutulmamalı ki düz kas hücreleri bölünebilir ve hiperplaziye gidebilirler (hipertansiyonda küçük damarlarda izlenen hiperplastik
arterioloskleroz bir düz kas hücre hiperplazisi örneğidir).
• ACTH uyarısı ile adrenal korteks hücrelerinde izlenen düz endoplazmik redikulum artışı hipertrofinin bir örneğidir.
• Gebelikte uterusun büyümesi ön planda düz kas hücrelerinin hipertrofisi ile gerçekleşir.
• Nefrektomi sonrası vücutta kalan böbrekte hipertrofi gelişir; glomerüller büyür ama sayısı artmaz.
• Kalp ve iskelet kası bölünme yeteneği olmadığı için ihtiyaç arttığında hipertrofiye gider; oysa düz kas mitoz yeteneği olduğu için
hiperplazi yapabilir.
94) Atrofinin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Fonksiyonel ihtiyaçta artma
Fonksiyonel ihtiyaçta azalma
Beslenme bozukluğu
Hormonal azlık
Dışarıdan organa bası varlığı
Atrofi: Hücre boyutlarında küçülme
Fonksiyonel ihtiyaçtaki azalma sonrası etkilenen organın parankimal hücrelerinde küçülmeyi tanımlanır.
Hücrelerde atrofi sıklıkla otofaji yolu ile gerçekleşir.
En sık neden fonksiyonel ihtiyaçtaki azalmadır
Diğer nedenler: açlık, kan akımında azalma, lokal basınç, sekretuar duktusun tıkanması, hormonal etki,
yaşlılık, denervasyon, toksik ajanlar, X-ray, immünolojik mekanizmalar
Atrofinin gelişimi: hücre delesyonu (apopitozis), hücrenin küçülmesi, otofaji
Ekstrasellüler matrikste atrofi: immobilizasyonda kemik ve eklem kıkırdağında azalma; kemik atrofisi,
osteoporoz veya osteopeni olarak bilinir.
19
Konjenital olarak az gelişmiş, tam gelişememiş: hipoplazi (organın yerinde rudimenter bir artık var)
Konjenital olarak hiç gelişmemiş: aplazi (organ yok)
Bir tümenin açılmaması: atrezi
Gelişimini normal tamamlamış bir organın fizyolojik olarak küçülmesi: involüsyon
Yanıt - B
95) Aşağıdaki metaplazi örneklerinden hangisinde dokunun fizyolojik epiteli çok katlı yassı epitele
dönüşür?
A)
B)
C)
D)
E)
Sigara kullananlarda bronş epitelinde
Barret'de özefagusta
Kronik gastritte mide'de
Fibrokistik hastalıkta meme'de
Myozitis ossifıkans'da çizgili kasta
96) Aşağıdaki metaplazilerden hangisi malignite gelişimi için predispozan (preneoplastik bir lezyon)
değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Özefagusun alt 1/3'lük kısmında glandüler metaplazi
Kronik gastrit olgularında saptanan intestinal metaplazi
Memede fibrokistik hastalık zemininde izlenen apokrin metaplazi
Sigaraya bağlı solunum mukozasında izlenen skuamöz metaplazi
Endo-ektoserviks geçiş mukozasında HPV'nin neden olduğu skuamöz metaplazi
Metaplazi: Matür bir hücrenin yerini başka bir ma-tür hücreye bırakması
Sıklıkla kronik iritasyona cevap olarak bir başka matür hücreye reversibl yer değiştirmesini tanımlar
Eğer metaplaziye neden olan iritasyon uzun süre devam ederse etkilenen hücrelerde (büyük sıklıkla)
metaplazi → displazi → in-situ karsinom → invaziv karsinom gelişimi izlenir.
Sigara kullananlarda solunum yollarında skuamöz metaplazi, özefagusta reflüye sekonder glandüler
metaplazi (Baret), midede kronik gastritte intestinal metaplazi, HPV ile enfekte servkste skuamöz metaplazi,
ekstrofi sonrası mesanede intestinal metaplazi, (memede fibrodisplazik hastalıkta apokrin metaplazi malignite
için predispozan değildir), kronik iritasyon ve A vit. eksikliğinde pankreas duktuslarında skuamöz metaplazi
gelişimi, sigara kullananlarda dil ve özofagusta gelişen lökoplazi; travma sonrası kas dokuda kemik metaplazi
(myositis ossifikans; malignite için predispozan değil) gelişimi; uzun kemik kırıkları ve immobilizasyon
sonrası gelişen kondroid metaplazi, kalp kapakların ve kord vokalde şarkıcı nodüllerinde gelişen miksoid
metaplazi
Metaplazi genel kavram olarak reversibledır, ancak bazı örnekler irreversibledır, myositis ossifikans gibi
(Barret ?)
Yanıt -95-B; 96-C
97) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi erken yaşlanma ile karakterizedir?
A)
B)
C)
D)
E)
Sipple sendromu
Turner sendromu
Edwards sendromu
Werner sendromu
Cushing sendromu
Erken yaşlanmanın en iyi örneği Werner sendromu'dur. 8. kromozom defekti ile karakterize, erken yaşta
katarakt gelişimi, saç kaybı, deride atrofi, osteoporoz ve ateroskleroz gelişimi; 5. onyılda habis tümörler ve
miyokard enfarktı sonucu ölüm tipik olarak izlenir.
Erken yaşlanma bulgularının saptanabildiği diğer hastalıklar Cockayne sendromu ve ataksi telenjiyektazidir.
Yanıt - D
20
98) Aşağıdakilerden hangisi yaşlanmada rol oynamaz?
A)
B)
C)
D)
E)
Mitokondride oksidatif fosforilasyonun azalması
Şişmanlık
Kromozom uçlarındaki telomerlierin kısalması
Nükleer genlerde mutasyonların birikimi
Yapısal proteinlerin üç boyutlu yapılarındaki kayıp ve hücre içi birikimi
Yaşlanmanın nedenleri
1. Mitokondride oksidatif fosforilasyonun azalması, bunun nedeni mitokondri genlerinde, nükleus
genlerine göre 10-40 kat daha fazla mutasyon oluşmasıdır.
2. DNA hasarı; hücrelerde nükleer genlerin mutas-yonu sonucu yapısal, enzimatik proteinlerinde, hücre
reseptörleri ve transkripsiyon faktörlerinde bozulma gelişimi
3. Yaşlı hücrelerde; membran yapısındaki kompleks lipidlerin yıllar içinde birikmesi sonucu lipofuksin
birikmesi; glikasyon son ürünlerinde hücre içi birikim (diyabet hastalarında özellikle önemlidir) ve
proteinlerin üç boyutlu yapılarında kayıp (se-nil kataraktta lens proteinlerinde izlenen yapısal bozulma
gibi) izlenir.
4. Kromozom uçlarında bulunan telomerin kısalması
5. Hücrenin repiikasyon (bölünme) ve rejeneratif (onarım) kapasitesinde azalma
6. Hücrelerde metabolik hasarın birikimi
7. Büyüme faktör sinyallerinin azalması (insülin/GF gibi)
Yanıt - B
21
ENFLAMASYON
1)
Aşağıdakilerden hangisi akut iltihabın bulgusu değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
2)
Fibrozis
Ödem
Polimorf nüveli lökosit enfiltrasyonu
Nekroz
Vazodilatasyon
Aşağıdakilerden hangisi akut iltihabın örneğidir?
A) Hashimoto tipi kronik tiroidit
B) Akut viral hepatit
C) Alzheimer hastalığı
D) Femur başı kırığı
E) Berry anevrizma rüptürü
Akut iltihap birkaç saat - birkaç gün süren, vazodilatasyon, iltihap alanında postkapiller venüllerden sıvı ve
plazma proteinlerinde eksüdasyon (damar geçirgenliğinde artma), ödem gelişimi ve polimorf nüveli lökosit
(nötrofil transmigrasyonu) göçü ile karakterizedir.
Kronik iltihap ise uzun süreli (yıllarca sürebilir), çoğunlukla akut enflamasyonu takip eden (viral
enfeksiyonlarda ve otoimmün hastalıklarda iltihap direkt kronik başlar), olay yerinde lenfosit ve makrofajların
bulunduğu (kan damarı proliferasyonu, fibrozis ve skar gelişimi ile karakterize bir reaksiyondur. Mononükleer
iltihabi hücre enfiltrasyonu bulunurken; nötrofiller iltihap alanında saptanmaz.
•
Femur başı kırığı yarattığı doku hasarı ile akut iltihab nedenidir. Akut viral hepatit (adındaki akut patoloji
değil klinik bir tanımlamadır), Hashimoto, Alzheimer ve anevrizma rüptürleri akut iltihap örneği değildir.
Yanıt- 1-A; 2-D
3) İnsan vücudunda kemotaksıse en hızlı yanıt veren iltihap hücresi aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Makrofajlar
B lenfositler
T lenfositler
Polimorf nüveli lökositler (nötrofiller)
Endotel hücreleri
Nötrofiller kemik iliğinde miyeloid seride üretilirler, beklenen ömürleri 6-12 saattir, esasen dolaşan kanda
bulunurlar ve iltihabi uyaranın geldiği bölgeye postkapiller venüllerden dışarı çıkarak (transmigrasyon) en
hızla giden hücrelerdir (hücrelerin iltihap alanına yönelmeleri: kemotaksis).
Nötrofiller için
kemotaktik maddeler:
erimiş bakteri ürünleri, 11-8, C5a, LTB4 dür. Nötrofillerin esas
fonksiyonu opsonin ile işaretli hücre ve moleküllerin fagositozu, ortamdan temizlenmesidir.
Temelde nötrofiller non-spesifik immün yanıtın bir parçasıdır.
Yanıt - D
4) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde kan eozinofil düzeyinin %10'un üstüne çıkması en az beklenir?
A)
B)
C)
D)
E)
Parazit enfeksiyonu bulunanlarda
İlaç yan etkisinde
Astım ve atopik dermatiti olan kişilerde
Hodgkin lenfoma hastalarında
Sıtma
Özellikle tip 1 aşırı duyarlılık reaksiyonlarında, parazit enfeksiyonlarında, alerjik ve ilaç reaksiyonlarında,
Hodgkin - non-Hodgkin lenfomalarda eozınofiller kanda %10 düzeylerine çıkabilir.
22
Eozinofiller; kemik iliğinde miyeloid seride üretilirler; nötrofıllere benzer şekilde hareketli, kemotaksise yanıt
veren ve fagositoz yapabilen hücrelerdir (nötrofillerden çok daha düşük düzeyde). Giardia, sıtma eozinofilinin
beklenmediği hastalıklardır.
Yanıt - E
5)
Kan bazofil sayısı %10'un üstüne çıkan bir hastada, aşağıdaki hastalıklardan hangisi ön planda
düşünülmelidir?
A)
B)
C)
D)
E)
İlaç yan etkisi
Hodgkin lenfoma
Miyeloproliferatif hastalıklar (özellikle kronik miyeloid lösemi)
ALL
Büyük hücreli lenfoma
Bazofiller kemik iliğinde miyeloid seride üretilirler, nötrofıllere benzerler, fakat son derece zayıf düzeyde
kemotaksise yanıt veren ve fagositoz yapabilen hücrelerdir.
Kronik miyeloid lösemi ile lökomoid reaksiyon arasındaki ayrımlardan birisi kan bazofil sayısıdır. Kanda
%10'un üstünde bazofil varlığı daima ön planda kronik miyeloid lösemiyi düşündürmelidir.
Yanıt - C
6) Piyojenik enfeksiyonlara karşı gelişen en önemli immun yanıt hangisidir?
7) İntrasellüler enfeksiyonlara karşı gelişen en önemli immun yanıt hangisidir?
8) Viral enfeksiyonlara karşı gelişen en önemli immun yanıt hangisidir?
9)
Kanser hücrelerine karşı gelişen en önemli immun yanıt hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Doğal öldürücü hücreler
CD8 T lenfositleri (T hücrelerine bağlı sitotoksisite)
Granülom formasyonu (Gecikmiş tip aşırı duyarlılık)
Humoral immunite (Antikor üretimi)
Nötrofiller
Yanıt - 6-D; 7-C; 8-B; 9-A
10) Monositler dokuya geçtiklerinde ne ad alırlar?
11) Bazofiller dokuya geçtiklerinde ne ad a l ı r l a r ?
12) Aşağıdaki hücrelerden hangisi dolaşan kanda bulunmaz
13) Karaciğerdeki majör fagositik hücre hangisidir?
14) Folikül merkezlerinde antijen sunan hücre hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kupffer hücresi
Mast hücresi
Dendritik hücre
Makrofaj
Plazma hücresi
•
Plazma hücreleri daima dokuda oluşur ve dolaşan kana girmezler. Dolaşan kanda plazma hücresinin
görülmesi multipi miyelom başta olmak üzere maligniteler akla gelmelidir.
•
Bazofil dokuya geçince mast hücresi adını alır. Mast hücreleri dokuda histaminin temel kaynağıdır ve
damar çevresinde metakromazi gösteren hücreler olarak saptanırlar.
Yanıt - 10-D; 11-B; 12-E; 13-A; 14-C
23
Kemik iliği
Kan
Doku
Aktive makrofaj
Aktive
Dev hücreler
(Kök hücre)
Promonoblast
Epiteloid hücreler (epiteloid makrofaj)
Monosit
Mikroglia (beyin)
Makrofaj
Kupffer hücresi (karaciğer)
Monoblast
Diferansiye
Alveoler makrofaj (akciğer)
Osteoklast (kemik)
Mezangial hücre (glomerül)
15) B lenfositleri lenf düğümlerinde aşağıdaki bölgelerden hangisinde bulunurlar?
16) Dalakta T lenfositler hangi bölgede yerleşirler?
A) Folikül merkezi
B) Perifoliküler alan da
C) Periarterioler bölge
D) Medülla
E) Sinüzoidler
B lenfositler süperfisiyel kortekste daha doğru bir ifade ile lenf düğümü foliküllerinde (ya da germinal merkez
ve mantle zonlarda) yerleşir.
Lenf düğümlerinde T lenfositler parakortikal (ya da parafoliküler) bölgede; makrofajlar (histiyositler)
sinüzoidlerde ve plazma hücreleri öncelikle medüllada yerleşirler.
Dalakta T lenfositleri periarterioler bölgede, B lenfositleri ise beyaz pulpada (folikül merkezinde) yerleşirler.
Temel olarak lenf düğümleri-lenfatik yolla taşınan; dalakkan yolu ile gelen antijenlere karşı spesifik im-mün
yanıtın geliştiği bölgelerdir.
Yanıt-15-A; 16-C
17) CD8 (+) T lenfositinin (sitotoksik) CD8 reseptörleri hangi hücre reseptörü ile çalışır?
A)
B)
C)
D)
E)
Class I MHC reseptörü
Class Il MHC reseptörü
CD4
CD3
CD2
Class 1 MHC reseptörü insanda nükleusu bulunan bütün hücreler ve trombositlerde saptanır. CD8 (+) T
İenfositinin (sitotoksik) CD8 reseptörleri ile çalışırlar.
CD4 T lenfositleri ise insanda özellikle antijen sunma yeteneği olan makrofajlarda (beyinde mikroglia,
karaciğerde kupffer hücresi, deride Langerhans hücresi, kemikte osteoklast, akciğerde alveolar makrofaj gibi)
bulunan class 2 MHC reseptörü ile çalışırlar. Bu makrofajlar CD4(+) T lenfositlerine antijeni class 2 MHC
reseptörü ile sunarlar.
Yanıt - A
18) B lenfositlerini işaretleyen en geniş belirleyici (en sık kullanılan pan B marker) aşağıdakilerden
hangisidir?
A) CD 1
B) CD 3
C) CD 8
D) CD 20
E) CD 56
24
B lenfositlerini gösteren diğer geniş belirleyiciler ise CD 19 ve CD 79a'dır.
T lenfositler için en geniş ve en sık kullanılan belirleyici CD 3'dür (pan T marker).
Doğal öldürücü hücreler(NK) için kullanılan markerlar ise CD 16 ve CD 56'dır.
Langerhans hücreleri CD 1a pozitiftir.
Yanıt - D
Lenfosit alt tipleri için kullanılan markerlar
Lenfosit
Tanımlayan marker
Bütün lenfositler (T, B, NK)
CD 45 (LCA)
B lenfositler
CD19, CD20 (en önemlisi), CD21, CD79a
Plazma hücreleri
CD38+ CD20-
T lenfosit
CD3
T helper (yardımcı T)
CD3 + CD4+ CD8-
T süpresör, sitotoksik
CD3 + CD8+ CD4-
NK hücreleri
CD16, CD56
Monosit / makrofaj
CD68
Dendritik / Langerhans hücreleri
CD1a
Granülosit (Reed Steinber hücresi)
CD15
19) T lenfositlerinde monoklonaliteyi aşağıdakilerden hangisi ile gösterilebilir?
A) TCR (T cell reseptör)
C) CD 20
B) CD 3
D) Yüzey immünoglobülinleri
E) CD 8
T lenfositleri CD3 reseptörü taşırlar ama bir tek T lenfositinin tekrarlayan bölünmesi ile oluşan monoklonaliteyi
(lezyondaki bütün hücrelerin aynı hücreden köken aldığını) TCR gösterir.
TCR,T lenfositlerinin yüzeyinde bulunur, yapı olarak B lenfositlerin yüzeyinde bulunan Ig'lerin T lenfositlerdeki
karşılığıdır. Her T lenfositi için farklı özellikler taşır.
B lenfositlerde monoklonalite ise yüzey immünoglobülinleri (BCR) ile gösterilir.
Yanıt - A
20) CD 4(+) T lenfositleri karşılaştıkları antijene karşı en uygun antikoru üretebilecek B lenfositi
seçtiğinde, bu B lenfosit aşağıdaki hücrelerden hangisine dönüşür?
A)
B)
C)
D)
E)
Doğal öldürücü hücreler
İmmünoblast
Mantle bölgesi lenfositi
Plazma hücresi
Makrofaj
İnsan vücudunda yabancı bir antijen yumuşak dokuda ise (deri ve deri altındaki bakteriler gibi) etken hızla
lenfatiklerle bölgesel lenf düğümüne taşınır ve bu lenf düğümünde önce parakortikal alanlarda antijenen karşı
hızla antikor üretmek için makrofajlar antijeni B lenfositlere yada CD4+T lenfositlerine sunarlar ve kısa yaşam
süreli IgM üreten plazma hücreleri oluşur; ardından antijen folikül merkezine taşınır ve burada ideal B lenfosit
seçimi için dendritik hücrelere aktarılır. Folikül merkezlerinde B lenfositleri antijenle karşılaştırılarak seçim
yapılır ve en uygun antikoru üretebilecek B lenfositi seçilir ve uzun yaşam süreli (ayrıca bellek) plazma
hücrelerine dönüştürülür.
Eğer patolojik etken dolaşan kanda ise bu yanıtın verildiği organ dalaktır; ve dalak kan içindeki bakterilere
karşı temel immünolojik yanıtı oluşturur.
25
Plazma hücreleri antijene karşı spesifik karakterdeki varyable (değişken) kısmı değişmeden, sadece ağır
zincirini değiştirerek Ig M ve ardından Ig G tipinde antikor üretebilirler (switched).
Yanıt - D
21) Majör temel proteinin üretiminde temel hücre hangisidir?
22) Histamin üretiminde temel hücre hangisidir?
23) Non-spesifik akut immün yanıtta temel hücre hangisidir?
24) Hücresel immünitede temel hücre hangisidir?
25) Humoral immünitede temel hücre hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
T lenfositler
B lenfositler/plazma hücresi
Mast hücresi
Eozinofiller
Nötrofiller
Yanıt - 21-D;
22-C;
23-E; 24-A;
25-B
26) Granülomu oluşturan hücreler aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Epiteloid makrofajlar
Plazma hücreleri
Doğal öldürücü hücreler
Lenfositler
Nötrofiller
Granülom, insan vücudunda öldürülemeyen ya da yok edilemeyen ajanların vücutta sınırlandırılması,
yayılımının engellenmesi amacını güder.
Granülom daima kronik iltihabın bir örneği ve bir parçasıdır.
Antijen sunabilen bir makrofaj tarafından CD 4(+) T lenfositine sunulan antijenin yapısına bağlı olarak T
lenfosit, özellikle ortama saldığı mediyatörler ile (INF-γ daha az oranda IL-2 ve IL-12) makrofajların (bu grup
makrofaj aktive makrofaj olarak adlandırılır) damardan çıkarak iltihap bölgesinde toplanmasını sağlar. Aktive
makrofajlar birbirlerine yapışıp epiteloid görünüm alarak (epiteloid histiyosit olarak adlandırılırlar) granülom
oluştururlar.
T lenfosit gerekli durumlarda INF-γ ve IL-4 uyarısı ile makrofajların dev hücre oluşturmalarına neden olur
(histiyositik dev hücre olarak da adlandırılır; tüberkülozda görülen Langhans tipi dev hücreler buna örnektir).
Yanıt - A
27) Aşağıdakilerden hangisi iltihabın sistemik mediyatörlerindendir?
A)
B)
C)
D)
E)
IL-4
Histamin
Prostaglandinler
Tromboksan A2
Kompleman
İltihabın mediyatörleri kaynaklandıkları alana göre ikiye ayrılır:
a- Sistemik mediyatörler: Karaciğerde üretilen ve her an için dolaşan kanda inaktif olarak bulunan ve iltihap
izlenen alanda aktif hale getirilen me-diyatörlerdir. Bunlar iki tanedir; kompleman ve Hageman faktör.
b- Lokal mediyatörler: İltihap alanında iltihap hücreleri tarafından üretilen mediyatörlerdir. Primer ve
sekonder olmak üzere iki alt gruba ayrılırlar:
Kendi içinde önceden üretilip granüllerde depolananlar primer mediyatörler olarak adlandırılırlar:
Histamin
Proteazlar: a- kinaz, b- triptaz
26
Kemotaktik faktörler
a- ECF (eozinofil kemotaktik faktör)
b- NCF (nötrofil kemotaktik faktör)
Enflamatuar hücreler tarafından antijen ile karşılaştıktan sonra üretimi başlayan, sekonder mediyatör olarak
adlandırılır:
1. Membran fosfolipidlerinden üretilen PAF (trombosit aktive edici faktör)
2. Araşidonik asit sistemi ürünlerini (lökotrienler, prostoglandinler ve tromboksan A2 gibi) içerir.
iltihap hücrelerinde antijen ile karşılaşma sonrası protein yapısında oldukları için endoplazmik retikulumgolgi
üzerinden üretilen sitokinler de (interlökinler) sekonder mediyatördürler.
Akut iltihapta olay yerinde gelişen ilk etkilerden primer mediyatörler sorumludur. Örneğin akut iltihapta
vazodilatasyon, vasküler permeabilite artışından sorumlu mediyator histamindir. Sekonder mediyatörler
primer mediyatörlerin arkasından üretilmekle birlikte, primerlerden çok daha güçlüdürler. Vazodilatasyonda
prostasiklin, permeabilite artışında PAF; histaminden binlerce kat daha güçlü mediyatörlerdir.
Yanıt - E
28) Aşağıdakilerden hangisi histamin tarafından gerçekleştirilmez?
A)
B)
C)
D)
E)
Postkapiller venüllerde dilatasyon
Kemotaksis
Artenyollerde konstriksiyon
Endotel hücrelerinde kontraksiyon
Akut iltihapta ödem
Histamin akut iltihapta rol alan bir primer mediyatördür. Histamin esasen mast hücreleri, bazofiller,
eozinofiller ve trombositlerde yoğun olarak bulunur.
Histaminin tipik etkisi postkapiller venüllerde genişleme ve venüllerde endotel hücre kontraksiyonu sonucu
ödem oluşumuna (vasküler permeabilite artışı) yol açmasıdır (H1 reseptörleri üzerinden). Kısa süre içinde
histaminaz tarafından inaktive edilir, iltihabın geç fazında ve kronik iltihapta rol almaz. Histamin ve serotoninin
kemotaksi etkisi yoktur.
Histamin postkapiller venüllerde dilatasyona ama arteriollerde konstrüksiyona neden olur.
Bradikinin (yavaş kinin) histaminin yavaş bir analoğudur.
Yanıt - B
29) Akut iltihapta ödem sıvısının damar dışına çıktığı bölge hangisidir?
30) Akut iltihapta nötrofillerin damar dışına çıktığı bölge hangisidir?
31) Akut iltihapta histaminin majör etkisini gösterdiği bölge hangisidir?
A) Arterler
C) Arteriyoller
B) Venler
D) Kapillerler
E) Postkapiller venüller
Yanıt - 29-E; 30-E; 31-E
32) Serotoninin insan vücudunda majör kaynağı olan hücreler aşağıdakilerden hangisidir?
A) Doğal öldürücü hücreler
C) Plazma hücreleri
B) Nötrofiller
D) Trombositler ve nöroendokrin hücreler
E) Eozinofiller
Serotoninin (5-HT, 5 hidroksitriptofan) trombosit agregasyonunu uyarması ve karsinoid sendroma neden
olması en önemli özellikleğidir.
Alerjik reaksiyonlarda da IgE uyarısı sonrası mast hücrelerinden salgılanan PAF trombositlerden serotonin
salınımını ve trombosit agregasyonunu uyarır.
Yanıt - D
27
33) Aşağıdaki mediyatörlerden hangisi insanda ağrıdan sorumludur?
A) Lökotrienler
C) Bradikinin
B) Histamin
D) IL-1 + TNF-α
E) Serotonin
Bradikinin düz kas kontraksiyonu, vazodilatasyon ve ağrı oluşumunu sağlar.
Bradikinin dışında ağrıdan sorumlu ikinci mediyatör prostaglandinlerdir.
Yanıt - C
34) Akut iltihapta vazodilatasyon ve damar geçirgenliğinde artıştan sorumlu olan aşağıdakilerden
hangisidir?
35) Damar geçirgenliğini en fazla arttıran aşağıdakilerden hangisidir?
36) Vazodilatasyonu en kuvvetli yaratan aşağıdakilerden hangisidir?
37) Vazokonstriksiyonu en kuvvetli yaratan aşağıdakilerden hangisidir?
38) Kemotaksisde rol alan aşağıdakilerden hangisidir?
A) Lökotrien B4
B) NO, prostasiklin
C) PAF
D) Endotelin, trombaksan A2
E) Histamin
Yanıt - 34-E; 35-C; 36-B; 37-D; 38-A
Enflamasyonun en sık karşılaşılan mediyatörleri
Vazodilatasyon
Histamin (akut iltihapta, zayıf etki)
Prostagiandinler (özellikle prostasiklin)
Nitrik oksit
Kemotaksis ve lökosit aktivasyonu
Erimiş bakteri ürünleri (en güçlü kemotataktik)
Kemokinler (IL-8; insan tarafından üretilen en güçlü kemotaktik)
LT B4
C5a, C3a
TNF + IL-1
Damar geçirgenliğinde artış
Vazoaktif aminler (histamin, serotonin)
C3a ve C5a
Bradikinin
Lökotrien C4, D4, E4
PAF
Maddesi P
Ateş
IL-1, TNF-α, IL-6 beraberliği hipotalamusta PGE2 üzerinden ateşi oluşturur
Ağrı
Prostagiandinler
Bradikinin
Nöropeptitler
Doku hasarı oluşumuna yol açanlar
Nötrofil ve makrofaj lizozomal enzimleri
Serbest oksijen radikalleri
Nitrik oksit
39) Aşağıdakilerden hangisi antijen-antikor kompleksi üzerine oturarak komplemanın klasik yoldan
aktivasyonunu başlatır?
40) Aşağıdakilerden hangisi antijenin üzerine oturarak komplemanın alternatif yoldan aktivasyonunu
başlatır?
41) Aşağıdakilerden hangisi komplemanın en kuvvetli uyaran antikordur?
42) Hangisi komplemanın aktivasyonunda rol alan Ig G'dir?
43) Hangisi opsonin olarak çalışır?
44) Hangisi kemotaktik olarak çalışır?
45) Hangisi anafilotoksin olarak çalışır?
28
46) Hangisi membran atak kompleksi olarak çalışır?
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
C1q
Ig G3
Ig M
C5-C9
C3a-C5a
C5a
C3b
C3
Yanıt-39-A; 40-H; 41-C; 42-B; 43-G; 44-F; 45-E; 46-D
Kompleman sistemi özet
Majör etki
Kompleman
Antijen antikor kompleksine bağlanabilme ve klasik yolu başlatma
C1q
Antijenin üstüne oturarak alternatif yolu başlatan
C3 (C3 → C3b)
Kompleman sisteminde opsonin olarak çalışan
C3b (düşük oranda C4b)
Kompleman sisteminde kemotaktik olarak çalışan
C5a
Kompleman sisteminde anafilatoksinler
C3a, C4a, C5a
Kompleman sisteminde membran atakt kompleksi oluşturan
C5b, C6, C7, C8, C9
47) Kompleman sisteminde C3 ve C5 konvertazları bloke ederek gereksiz kompleman aktivasyonunu
bloke eden ve eksikliğinde paroksismal noktürnal hemoglobinürinin geliştiği faktör aşağıdakilerden
hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
C1 inhibitör
DAF (decay accelerating factor)
Spektin
Membran atak kompleks
Siklooksijenaz
Kompleman aktivasyonunun regülasyonu:
Komplemanın gereksiz ya da aşırı aktivasyonu normal insan hücrelerinide hasara neden olabilir. Bu nedenle
kompleman aktivasyonu daima kontrol edilmeli ve düzenlenmelidir. Bu düzenleme iki aşamada net
gösterilmiştir.
1. C3 ve C5 konvertazlann regülasyonu: Bu regülasyon konvertaz kompleksinin disosiasyonunun
arttırılması (decay-accelerating faktör; DAF) veya C3b'nin proteolitik yıkımı (faktör I) ile gerçekleşir.
2. Aktif kompleman komponentlerinin, plazmadaki spesifik proteinlere bağlanması bu klasik yoldan
aktivasyonun ilk basamağıdır ve Cİ'in immün komplekse tutunması ile başlar; C1 inhibitör (C1INH) ile
bloke edilir. C1NH, C1 kompleksteki iki protenin enzimatik aktivitesini durdurur.
Aşırı kompleman aktivasyonu ayrıca MAC (membran attack kompleks) formasyonunu inhibe eder (CD59;
membranın reaktif lizisini bloke eder)
Yanıt - B
48) Rekürran neisseria enfeksiyonları için yüksek risk taşıyan hasta hangisidir?
A) C3 eksikliği
B) C5-C9 eksikliği
C) C1INH defekti
D) DAF bozukluğu
E) C2-C4 eksikliği
Kompleman düzenlenmesi bozuklukları
1. C3 eksikliği → en sık klinik bulgu veren konjenital kompleman eksikliğidir; tekrarlayan bakteri-yel
infeksiyonlar ile seyreder ve tedavi edilmezse ölümcüldür.
29
2. C2 ve C4 defisiti → SLE tipi otoimmün hastalık gelişimi
3. C5-C9 (MAC) detektif formasyonu → rekürran neisseria enfeksiyonları (artrit ve menenjit)
4. Membran proteinlerinin tutunması için gerekli fosfatidilinositolün sentezi için gereken enzimi kodlayan
gende mutasyon sonucu paroksismal noktürnal hemoglobinüri gelişir. Sonuçta fosfotidilinositol
tutunan membran proteinlerinin defektif ekspresyonu (DAF ve CD59 gibi) ve bunun sonucunda
kontrolsüz kompleman aktivasyonu gelişimi beklenir.
Paroksizmal noktürnal hemoglobülinüri edinsel kök hücre hastalığı olarak kabul edilir ve tüm kan hücreleri
komplemana duyarlıdır ve yıkılır; sonuçta pansitopeni ve venöz trombüs gelişimi izlenir; lösemi riski
artmıştır.
5- C1INH defekti: Herediter angronörotik ödem sendromu olarak bilinir. Karakteristik özelliği deri,
ekstremiteler, larenks ve intestinal mukozada emosyonel stres ve travma sonucu gelişen epizodik
ödemlerdir.
Yanıt - B
49) Araşidonlk asit sisteminde üretilen en kuvvetli kemotaktik aşağıdakilerden hangisidir?
A) Lökotriyen B4
B) Tromboksan A2
C) Erimiş bakteri ürünleri
D) IL-8
E) Kompleman C5a
Yanıt - A
Etki
En kuvvetli metabolit
Diğer etkiler
Vazokonstrüksiyon
Tromboksan A2
Lökotriyen C4, D4, E4
Trombosit agregasyonunu uyarır
Vazodilatasyon
Prostasiklin (PGI2) PGE1,
PGE2, PGD2
Vasküler permeabilite artışı
Lökotrien C4, D4, E4
Kemotaksis ve lökosit adezyonu
Lökotrien B4, HETE,
lipoksinler
Trombosit agregasyonunu inhibe eder
Vazokonstrüksiyon, intestinal ve bronş duvarında düz kas
kontriksiyonu ve mukus üretimini arttırırlar. Bu etkiler ile bu üç
mediyatör beraberce anaflaksinin yavaş etkili maddelerini oluştururlar
(SRS-A; Slow reacting substance of anaphylaxis)
PGD2; mast hücrelerinde majör siklooksiyenaz ürünüdür; PGE2 ve PDF2a ile birlikte vasodilatasyon ve potansiyel ödem oluştururlar.
PGE2; öncelikle immünmedülatör etkilidir; lenfosit proliferasyonu, sitokin üretimi ve nötrofil fonksiyonunu inhibe eder.
Lökotrienlerin trombosit fonksiyonu üzerinde etkileri yoktur. Prostaglandinlerin de damar geçirgenliği üzerindeki etkileri minimaldir ve
bronkokonstriktif etkileri yoktur. Kemotaksis etkisi ise lökotrien B4 tarafından gerçekleştirilir.
Araşidonik asit sisteminin ürünlerinin etkileri
Prostasiklin (PGI2)
Vazodilatasyon, trombosit agregasyonunun inhibisyonu
Tromboksan A2 (TXA2)
Vazokonstriksiyon, trombosit agregasyonunun artması
PGE2, PGD2, PgF2α
Vazodilatasyon, potansiyel ödem
Lökotriyen B4
Kemotaksis
LTC4, LTD4, LTE4
Vazokonstrüksiyon, bronkospazm, permeabilite artışı (slow reacting substance of anaphylaxis -SRS-A-).
LXA4, LXB4
Enflamasyon üzerinde inhibitör etki; nötrofil adezyonu ve kemotaksisinin inhibisyonu
30
50) Aşağıdaki interlökinlerden hangisi T hücreleri üzerinde immünomodülatördür? (hücresel immün
sistemi uyarır)
51) Aşağıdaki interlökinlerden hangisi humoral immüniteyi, IgE üretimini ve alerjik reaksiyonlarda
eozinofilleri uyarır?
52) Aşağıdaki interlökinlerden hangisi immün sistem üzerine negatif (immünsüpresif) etkilidir?
53) Aşağıdaki interlökinlerden hangisi kemotaktik etkilidir?
54) Aşağıdaki interlökinlerden hangisi kemik iliğinde miyeloid seri üretimini uyarır?
A)
B)
C)
D)
E)
IL-8
IL-3
IL-5
IL-10
IL-2
Yanıt-50-E; 51-C; 52-D; 53-A; 54-B
55) Monositleri damar dışına çıkarıp epiteloid makrofajlara çevirip granülom oluşumuna neden olan en
önemli mediyatör hangisidir?
56) Granülomda dev hücre oluşumunu uyaran mediyatör hangisidir?
57) Kronik iltihapta fibrozisi uyaran hangisidir?
58) Doğal öldürücü hücrelerin (NK hücresi) en kuvvetli uyaranı hangisidir?
59) Akut iltihapta makrofajlarca üretilen ilk IL hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
IL- 1
IL-2
INF δ
INF δ + IL-4
TGF-β
Yanıt -55-C; 56-D; 57-E; 58-B; 59-A
60) Ağrı sinyallerinin iletiminde rol alan hangisidir?
61) İltihabın sistemik etkilerinin oluşumunu hangisi sağlar?
62) Hangisi hipotalamusta ateşin oluşumunda rol oynar?
63) Hangisi akut iltihabın tüm aşamalarını uyarır?
64) Hangisi virüs ile enfekte hücrelerce ilk üretilen moleküldür?
A)
B)
C)
D)
E)
INF α-β
Prostoglandin E
IL- 1 + T N F - α
IL- 1 + T N F - α + IL- 6
Substans P
Yanıt - 60-E; 61-D; 62-B; 63-C; 64-A
•
immün sistem üzerinde pozitif etkili sitokinler: IL-2 (hücresel immünite üzerinde) ve IL-4 (humoral
immünite üzerinde)
•
İmmün sistem üzerinde negatif etkili (immünsüpresif etkili) sitokinler: 11-10 ve TGF-β
•
Doğal immünite (iltihabın başlangıcında ilk saptanan sitokinler) ile birlikte bulunan sitokinler: TNF-α
ve β, IL-1, IFN-α, IFN-β ve IL-6.
•
Eozinofilleri uyaran ve IgE üretimini arttıran; IL-5 (en güçlü), IL-4 ve IL-13
•
Aktive inflamatuvar hücrelerde üretilen sitokinler; IFN-γ, TNF-α, TNF-β, IL-5, IL-10, IL-12.
•
Hematopoezi uyaran sitokinler; IL-3 (en güçlü), IL-7, IL-1T.
31
İmmün cevap
Sitokin
Kaynaklandığı hücre
Akut faz cevabı
IH, IL-6, IL-12, TNF-α
Makrofaj
Hücresel immünite
IL-2, INF-γ, IL-12
TH1 CD4+ hepler T lenfosit
Humorai immünite
IL-4, IL-5, IL-6, IL-10
TH2 CD4+ hepler T lenfosit
Kronik iltihapta fibrozis
TGF-β, IL-1+TNF
Makrofaj
Hücresel immünite üzerinde süpressif
IL-10
Th2 CD4+ T
Hümoral immünite üzerinde süpressif
INF-γ
Th1 CD4+T
Hem hücresel hem de hümoral immünite üzerinde süpressif
TGF-β
Makrofaj, T ve B lenfosit
Hücresel immünite üzerinde majör immün stimülan
IL-2
CD4+T
Hümoral immünite üzerinde majör immün stimülan
IL-4
CD4+T
Doğal immünite (iltihabın başlangıcında ilk saptanan sitokinler) ile
birlikte bulunan sitokinler
TNF-α ve β, IL-1, IFN-α, IFN-β ve IL-6
Eozinofilleri uyaran ve IgE üretimini arttıran
IL-5 (en güçlü), IL-4 ve IL-13
Granülom oluşumunda rol alan
INF-γ + IL-2 + IL-12
Dev hücre oluşumu
INF-γ + IL-4
NK majör uyaran
IL-2
Tümöre karşı en aktif
IL-2
Osteoklast aktivasyonu
IL-1, IL-6
İltihabın sistemik etkisi
IL-6 (TNF ve IL-1 ile birlikte)
Otokrin etkili
IL-2
Koloni uyarıcı faktör olarak çalışan; nötrofil ve monosit
üretimi
IL-3
Majör kemotaktik etki
IL-8 (hafif kemotaksis IL-1+TNF)
Kemik iliğinde trombosit üretimi
IL-11
Kemik iliğinde eozinofil üretimi
IL-5
Kemik iliğinde T ve B lenfosit üretimi
IL-7
Mitozu, rejenerasyonu durduran
TGF-β
32
Sitokin Majör kaynak hücre
Majör etki
IFN-α
ve β
Virüsler ile enfekte hücreler
tarafından üretilirler. Bütün
hücreler üzerinde etkilidirler.
IFN-γ
• Makrofajları uyarır, fagosit aktivasyonu, class 1 ve 2 MHC antijenlerinin ekspresyonunu
artırır.
CD4(+)Tlenfositlerce(Th1
• Th2 hücrelerini bloke eder (humoral immünite üzerinde immünsüpresif etki).
hücreleri) üretilir. Makrofaj, B ve • NK hücrelerini aktive eder,
• Monositlerin damar dışına çıkarak makrofaja; onun da epitelloid hücrelere dönüşümünü
T lenfositler üzerinde etkilidir.
sağlar, yani granülom oluşumunu uyarır.
• IL-4 ile birlikte histiyositik dev hücre formasyonunu uyarır.
IL-1
Monosit makrofaj sistemi
hücrelerince üretilir. Endotel ve
T hücreleri üzerinde etkilidir.
• Akut iltihabın her aşamasını uyarır (TNF ile birlikte) (Endotelde prokoagülandır, adezyon
moleküllerini artırır, lenfositleri, sitokinleri uyarır)
• TNF-α ve IL-6 ile birlikte iltihabın sistemik etkisinden sorumludur (ateş, akut faz protein
sentezini vs.)
• TNF-α ile birlikte kronik iltihapta fibroblastları uyararak, kollajen sentezini artırır.
• Osteoklastik kemik yıkımını uyarır.
IL-2
CD4(+) T lenfosit kaynaklıdır
(TH1 hücrelerince üretilir)
T ve B lenfositler üzerine
etkilidir.
Otokrin etki göstermesi bu
mediyatörün karakteristiğidir.
•
•
•
•
•
•
IL-3
T lenfosit kaynaklıdır. Kemik iliği • Kemik iliğinde myeloid ve eritroid farklılaşmayı ve üremeyi uyarır (mast hücre ve nötrofil
polimorf üretimini artırır); koloni uyarıcı faktör olarak çalışır.
üzerine etkilidir.
IL-4
CD4(+) T lenfosit kaynaklıdır
(TH2 hücrelerince üretilir)
•
•
•
•
IL-5
CD4(+) T lenfosit kaynaklı (TH2
hücrelerince üretilir)
• B hücre farklılaşmasını ve humoral irnmüniteyi uyarır.
• Eozinofil kemotaksisi, eozinofillere diferansiasyonunu ve IgE sentezini uyarır; alerjik
tablolarda özellikle astımda önemli rol alır.
IL-6
T lenfosit kaynaklı (TH2
hücrelerince üretilir.
• TNF-α ve IL-1 ile iltihabın sistemik etkisinden sorumludur (ateş, akut faz protein
senteziniv.s.)
• B Lenfositlerin plazma hücresine dönmesi ve Ig sentezini uyarır.
IL-7
Stromal ve epiteliyal hücreler
• Kemik iliğinde lenfositlerin (hem T hem B) üretimini uyarır.
• B hücre farklılaşmasını, T hücrelerinin büyümesini uyarır.
IL-8
T hücreler ve makrofajlar
tarafından üretilir.
• Nötrofil,
madde
IL-9
Lenfositler
• Kemik iliğinde T hücre büyümesini uyarır.
IL-10
T lenfosit kaynaklı (TH2)
• Temelde hücresel immünite üzerinde immünsüpresif etkilidir (özellikle Th1 lenfositler
üzerinde immünsüpresandır ayrıca INF-γ, TNF ve IL-1 sentezini inhibe eder); hafif oranda 3
lenfositleri uyarır.
IL-11
Kemik iliğindeki stromal
hücreler
• Kemik iliğinde trombosit üretimini uyarır.
• Akut faz proteinlerinin yapımını uyarır.
IL-12
Makrofajlar ve B hücreleri
tarafından üretilir
• TM hücreleri ve NK hücrelerince INF-γ üretimini uyarır.
• NK hücrelerinin en güçlü uyaranlarındandır.
• Granülomlarda makrofajların kemotaksisini uyarır.
IL-13
Lenfositler
• Lenfositlerin büyümesi ve IgE sentezini uyarır.
IL-15
Makrofaj
• NK ve CD8 T lenfosit proliferasyonu
IL-17
Bellek-aktive T lenfositler
• Chemokin, IL-1 ve TNF üretiminde artma
IL-23
Makrofaj
• İnflamasyon, bellek CD4+ T hücre proliferasyonu; INF-γ üretiminde artış; Th1
diferansiasyonunda artış
TNF-α
Makrofajlar, mast hücreleri ve TB lenfositler
♦ IL-1 ile birlikte akut ve kronik iltihabın her basamağını uyarır. Fibroblastlardan kollajen
üretimini uyarır.
• TNF-α ve IL-6 ile iltihabın sistematik etkisinden sorumludur.
TGF-β
T hücreleri, makrofajlar, B
hücreleri, mast hücreleri
• İmmünsüpressif etkilidir (antisitokin).
• Kronik iltihapta fibroblastları aktive ederek fibrozisi uyarır
• iltihap alanında rejenerasyonu baskılar
• Antiviral etki, fagositik aktivasyonu artırır.
• Üretildiği hücre üzerinde etkisi yoktur; çevredeki hücreleri virüse karşı korumayı amaçlar,
uyarır.
Majör immünstimütandır
T hücre büyüme faktörüdür (otokrin etkisi vardır);
B hücre proliferasyonunu da uyarır
NK hücrelerinin majör uyaranıdır
Temel etkisi hücresel immünitenin uyanlmasıdır.
Tümöre karşı en aktif interlökindir
TH2'leri uyarır; THVIeri inhibe eder. Bu etki temelde humoral irnmüniteyi uyarır.
B lenfositleri uyararak Ig üretimini artırır. IgE ve lgG1 sentezini artırır.
INFy ile birlikte dev hücre oluşumunu uyarır.
Eozinofiller üzerinde hafif uyarıcı etkisi vardır.
bazofil ve T hücre kemotaksisi; insan tarafından üretilen en kuvvetli kemotaktik
33
65) Eozinofiller için en önemli kemokin aşağıdakilerden hangisidir?
66) NötrofiKer için en önemli kemokin aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
IL-8
Eotaksin
MIP-1 (Makofaj inflamatuar protein)
Lenfotaksin
Histamin
Kemokin (şemokin) hücre tipine özel kemotaktik faktörü tanımlar; eozinofiller için bilinen iki adet önemli
kemotaksis gösteren madde vardır; eotaksin ve IL-5.
İnsanda fonksiyon gören en önemli kemokinler (hücre tipine özel kemotaktik mediyatörler):
Hedef hücre
Önemli kemokinler
NötrofiKer
IL-8, Gro α, β, γ
Monositler
MIP-1 α, MIP-1β, MCP-1, 2, 3
Eozinofiller
Eotaksin
Lenfositler
Lenfotaksin
Bazofiller
IL-8, MIP-1α, MCP-1, 3, RANTES
Yanıt -65-B; 66-A
67) İnsanda bilinen en kuvvetli vasküler permeabilite artırıcı madde aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Prostasiklin
Histamin
PAF
Lökotrienler
Tromboksan A2
İnsanda vasküler permeabilite artırıcı etkisi en kuvvetli mediyatör PAF'dır.
PAF bir sekonder mediyatördür. Majör etkisi: düşük dozlarda vazodilatasyon ve vasküler permeabilite artışı
(vasküler permeabilite artırıcı etkisi histaminden çok daha kuvvetlidir; 100-10000 kat; ancak unutulmalıdır ki
akut iltihabın vazodilatasyon ve vasküler permeabilite artma etkisi başlangıçta histamin nedenlidir), lökosit
agregasyonu, lökosit adezyonu, lökosit kemotaksisi, trombosit agregas yonu ve aktivasyonunu uyarır. PAF'in
yüksek dozlarda ise etkisi değişir ve vazokonstrüksiyon ve bronkospazm oluşturur.
İnsanda PAF kaynağı olan hücreler
a- Nötrofiller
b- Makrofajlar
c- Bazofiller
Yanıt - C
68) Aşağıdaki iltihabi mediyatörlerden hangisi vazodilatasyon, trombosit agregasyonunu engelleme ve
şerbet oksijen radikal etkisi ile bakteri öldürücü etkiye sahiptir?
A)
B)
C)
D)
E)
HOCI
Histamin
Tromboksan A2
H2 02
NO
Serbest oksijen radikalleri: Mikroplar, immün kompleksler, sitokinler ve farklı immün uyaranların etkisi ile
nötrofil ve makrofajlarda NADPH oksidase yolu üzerinden sentezlenirler. NO bu grubun bir örneğidir.
34
Fagolizozomlarda temel işlevi mikroplar ve nekrotik dokuları yıkımaktır. Hücre dışına atıldıklarında
inflamatuar medyatörleri uyarırlar; bunun sonucu ortaya çıkan etkiler;
a- Endotel hücre hasarı, bunu takiben tromboz gelişimi ve permeabilite artışı
b- Proteazların aktivasyonu ve antiproteazların inaktivasyonu; ekstrasellüler matriks yıkımı
c- Diğer hücre tiplerine direkt hasar (tümör hücreleri, eritrositler gibi)
İnsan vücudunda serbest oksijen hasarına karşı farklı antioksidan koruma mekanizmaları bulunur; katalaz,
süperoksit dismutaz, glutatyon gibi.
Nitrik oksit (NO): Pek çok hücrede üretilen, kısa ömürlü, soluble, farklı etkileri olan bir moleküldür. Yarı ömrü
çok kısadır, bu yüzden ancak bulunduğu bölgede etki gösterebilir. Serebrospinal sıvıda nörotransmitter
saiınımı, makrofajlarda partiküllerin öldürülmesi, endotelde guanilat siklazı aktive ederek cGMP'yi artırıp düz
kas gevşemesi (kuvvetli vazodilatatör) sağlaması gibi.
L-arginin, oksijen ve NADPH yardımıyla NOS (nitrik oksit sentaz) enzimi aracılığı ile sentezlenir.
NO sadece makrofajlarda bakteri öldürücü olarak kullanılır (nötrofillerde bu amaçla kullanılmaz). Aterosklerotik damarlarda NO yapımı bozulur; bu nedenle aterosklerotik damarlarda NO kaynaklı vazo-diltasyon
gerçekleşmesi düşmüştür.
NO'in enflamasyondaki etkileri:
a- Vasküler düz kaslarda gevşeme, vazodilatasyon
b- Trombosit agregasyonunun bütün basamaklarınıengelleme
c- Enflamasyon alanına lökosit göçünün azalması
d-Aktive makrofajlarda sitotoksik etkinin artışı
Yanıt - E
69) Akut iltihapta nötrofilin damar dışına çıkışı süresince izlenen değişiklikleri sıra ile belirtiniz?
A)
B)
C)
D)
E)
Marjinasyon, rolling, adezyon, transmigrasyon
Transmigrasyon, marjinasyon, rolling, adezyon
Marjinasyon, adezyon, transmigrasyon, rolling
Rolling, adezyon, marjinasyon, transmigrasyon
Adezyon, rolling, marjinasyon, transmigrasyon
70) Akut iltihap sürecinde lökosit 'rolling'ini (lökositlerin endotele zayıf olarak tutunması ve üzerinde
yuvarlanması) sağlayan endoteliyal reseptörler hangileridir?
71) Akut iltihap sürecinde lökosit adezyonunu sağlayan endoteliyal reseptörler aşağıdakilerden
hangisidir?
72) Akut iltihap sürecinde lökosit transmigrasyonunu sağlayan reseptör aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Sialyl Lewis X (CD15s)
immünglobülin yapısındaki ICAM ve VCAM
Endotel ve lökositlerin üzerinde bulunan CD31 (PECAM)
İntegrinler
Selektinler
Yanıt-69-A; 70-E; 71-B; 72-C
35
Akut inflamasyon ve nötrofillerin bu süreçteki fonksiyonları
Doku hasarı
↓ Endotel kaynaklı "endotelin" nedenli
Vazokonstrüksiyon
↓ Eğer kan kaybı yoksa "histamin" nedenli
↓ (Nötrofiller için kemotaktik maddelerin salınımı; erimiş bakteri ürünleri, IL-8, C5a, LTB4)
Vazodilatasyon
↓ Nötrofillerin kan akımında azalma ve merkez kaç etkisi ile damar duvarına yakın seyretmesi
Marjinasyon
↓ Nötrofillerin siyelin lewis X yüzey antijenleri ile; endotel hücre sitoplazmasındaki Wiebal Palade
cisimlerinin histamin etkisi ile yüzeye çıkması sonrası endotel yüzeyinde beliren selektin reseptörlerine
nötrofillerin zayıf tutunması ve nötrofillerin endotel üzerinde yuvarlanarak hızlarının düşmesi
Yuvarlanma (Rolling)
↓ Nötrofillerin hızlarının yavaşlaması sonrası yüzeylerindeki integrin moleküllerinin endotel yüzeyindeki
immünglobülin yapısındaki ICAM ve VCAM ile sağlam bağ oluşturması; nötrofillerin endotel üzerinde
haraketsiz olmaları
Adezyon
↓ Endotel ve nötrofiller üzerinde bulunan PECAM (CD31) reseptörlerinin tutunmalarını takiben nötrofilin amiboid
hareketler ile postkapiller venüllerden damar dışına çıkması
Transmigrasyom (diapedesis)
↓ Erimiş bakteri ürünleri, IL-8, LTB4, C5a ve diğer kemotaktik maddelerin nötrofil sitoplazmasına teması ile
nötrofilinaktive olması ve amiboid hareketler ile olay yerine ilerlemesi
Kemotaksis
↓ Nötrofilin opsoninlenmiş yapılan (opsoninler; Ig'in Fc kısmı, C3b, lektin ve kollektinler) yüzey
reseptörleri ile tanıyarak fagosite etmeleri
Fagositoz
↓
Etkenin yok edilmesi
Nötrofillerde bulunan en önemli öldürücü ajan serbest oksijen radikalleridir. Fagositozun tetiklediği glikoz
oksidasyonu, glikojenoliz gibi olaylarda lökosit NADPH oksidazının hızlı aktivasyonu oksijen metabolitlerinin
üretimini sağlar. NADPH oksidaz NADPH'ı oksidze eder ve 02 molekülü superoksid iyonuna döner (02-).
•
Nötrofillerin bakteri öldürmede en çok kullandıkları molekül H202'dir.
•
Nötrofillerin bakteri öldürmede kullanabilecekleri en kuvvetli silah HOCI'dir.
Oksidatif reaksiyon dışında nötrofillerde bulunan bakteri öldürmede kullanılan diğer lizozomal maddeler
şunlardır:
a- Bakteriye) permeabiliîy increasing protein (BPI)
b- Lizozim (bütün bakterilerin glikopeptid kılıfları üzerine etkili),
c- Laktoferrin (spesifik granüller içinde bulunur, demire bağlı bir proteindir)
d- Defensin
e- Majör basic protein (eozinofillerdeki katyonik protein).
•
Nötrofillerin iltihabi uyarana karşı hareketleri şu şekilde dizilebilir;
Vazodilatasyon ile marjinasyon (damar duvarına yaklaşma) → Rolling (yuvarlanma) → Adezyon (yapışma)
→ Transmigrasyon (damar duvarını geçme, emigrasyon, diapedesis) → Komotaksis (etkene doğru
yönlenmesi, hareketi) → Fagositosis (etkenin hücre içine alınması) → intrasellüler mikrop öldürülmesi.
36
•
Akut iltihap birkaç saat-bir gün süren bir süreçtir. iltihap başladıkdan sonraki 6-24 saat içinde notrofiller
iltihap alanında baskındır. 24-48 saat içinde nötrofiller iltihap alanında azalırken (etken temizlenememiş
ise) mononükleer hücreler baskın hale geçer ve bu hücreler kalıcıdır. Sadece psödomonas
enfeksiyonlarında nötrofiller olay yerinde 2-4 gün baskın olarak saptanabilir.
Endotel-nötrofil ilişkisini düzenleyen moleküller. 1. Selektin ve glikozilleşmiş proteinlerce sağlanan adezyon
başlangıcı. Spesifik mediatörlerce iltihabi alanda, endotel yüzeyinde E- ve P-selektin oluşur. E- ve Pselektinler lökositler üzerinde belirli çekirdek glikoproteinlerin sialil-Lewis X oligosakkarid epitoplarına
37
bağlanırken, lökosit üzerindeki L-selektin, endotel üzerindeki CD34 gibi glikoproteinlerin üzerindeki şekerlere
bağlanır. Renkli toplar şekerleri göstermekte iken, değişik reseptörler değişik renkte gösterilmiştir (L-selektin
turuncu, CD34 pembe, P-selektin mavi, E-selektin sarı, sialil Lewis X'e bağlı glikoproteinler yeşil). 2. Selektin
veya mediatörlerce lökosit aktivasyonu integrin kümeleşmesini artırır. 3. integrin-endotel hücre reseptör
ilişkileri ile sıkı adezyon. LFA-1 ve Mac-1 integrinleri lökosit üzerindedirler ve endotel üzerindeki ICAM-1'e
bağlanırlar. 4. Lökosit üzerindeki PECAM-1 (CD31) ile endotel hücreleri arasındaki homotipik ilişki, hücreler
arasında transmigrasyonu düzenler.
73) Akut iltihapta nötrofiller için bilinen en kuvvetli kemotaktik madde aşağıdakilerden hangisidir?
A) Lökotrien B4
C) NO
B) Histam in
D) PAF
E) Erimiş bakteri ürünleri
Kemotaksise kuvvetle neden olan mediyatörlerin başında ekzojen ajanlar gelir. Erimiş bakteri ürünleri en sık
izlenen ve en kuvvetli kemotaksis oluşturabilen mediyatörlerdir.
Endojen mediyatörler arasında kemotaksis için en kuvvetli olan IL-8'dir.
Bunun ardından kuvvetli kemotaktik mediyatörler kompleman sistemindeki C5a ve araşidonik asit
sistemindeki lökotrien B4 (LTB4) dür.
Bu dört majör kemotaktik ajan dışında düşük kemotaktik yeteneği olan mediyatörler PAF, IL-1+TNF,
kemokinler ve NO'dir.
Yanıt - E
74) Aşağıdakilerden hangisi iltihapta kullanılan bir opsonindir?
A)
B)
C)
D)
E)
IgG'nin Fc parçası.
IgG'nin değişken kısmı
Ig G ağır zincirlerinin tamamı
IgG hafif zinciri
IgE
Kemotaksis ile damardan iltihap alanına ulaşan nötrofiller hangi hücre ya da antijenik yapıyı fagosite
edeceklerini opsonin yardımı ile saptarlar. Nötrofiller sadece opsoninler ile işaretli antijen ya da hücreleri
fagosite ederler, insanın kullandığı opsoninler şunlardır:
•
IgG'nin Fc parçası (özellikle yabancı partiküle karşı özel olarak oluşmuş ise)
•
C3b (komplemanın opsonin fragmanı; nötrofil fagositozunun %80'i bu yollar gerçekleşir; en önemli
opsonindir)
•
Mikrobiyal hücre duvarına özellikle de karbonhidrata bağlanan lektinler; (kollektinler)
Nötrofülerin sitoplazmik membranında Ig'lerin Fc kısmına karşı (FcyR) ve C3b ye karşı (CR) reseptörler
bulunur. Nötrofülerin bu reseptörleri, opsoninle-ri taşıyan antijenleri yakaladığı anda hücre içine alarak
(fagositoz) yıkarlar.
Yanıt - A
75) Nötrofülerin fagosite ettikleri hücreleri öldürmek için en sık kullandıkları ajan aşağıdakilerden
hangisidir?
76) Nötrofülerin fagosite ettikleri
aşağıdakilerden hangisidir?
hücreleri
öldürmek
77) Hangisi bakterilerin glikopeptit kılıfları üzerine etkilidir?
78) Hangisi demire bağlı moleküldür?
A)
B)
C)
D)
E)
Hidrojen peroksit (H202)
Hipoklor radikalleri (HOCI)
Lizozim
Laktoferrin
Defensin
38
için
kullanabilecekleri
en
kuvvetli
ajan
Nötrofülerin bakteri öldürmede en çok kullandıkları molekül H202'dir. Nötrofülerin bakteri öldürmede
kullanabilecekleri en kuvvetli silah HOCİ'dir.
•
Bakterilerin öldürülmelerinede kimi zaman oksijene bağımlı olmayan mekanizmalar da kullanılır. Oksidatif
reaksiyon dışında nötrofillerde bulunan bakteri öldürmede kullanılan diğer lizozomal maddeler şunlardır:
a- Bakteri permeabilite arttırıcı protein (BPI; yüksekoranda katyonik granül-ilişkili protein olup, fosfolipaz
aktivasyonu, fosfolipid yıkımı ve mikroorganizmaların dış membranında artmışl permeabiliteye neden olur)
b- Lizozim (muramik asit-nasetü-glükozamine bağlanan bir hidrolaz olup bütün bakterilerin glikopeptid kılıfları
üzerine etkilidir),
c- Laktoferrin (spesifik granüller içinde bulunur, demire bağlı bir proteindir)
d- Defensin (arginin'den zengin bir katyonik granül peptidi olup mikroplar için ve bazı memeli hücreleri için
sitotoksiktir)
e- Majör temel protein (eozinofillerdeki bir katyonik protein olup sınırlı bakterisital etkiye sahiptir; fakat
özellikle pek çok parazit için sitotoksiktir).
Yanıt - 75-A; 76-B;
77-C;
78-D
79) Hangisi lökosit adezyonunda görevli integrinlerin kaybıyla gelişen hastalıktır?
80) Hangisi lökosit rollinginde görevli Sialyl-Lewis X (CD15) kaybıyla gelişen hastalıktır?
81) Nötrofil kemotaksisinin bozuk olduğu hastalık hangisidir?
82) CD4 T lenfositlerinde CD 154 (CD 40L) ve antikor "switching"in bozuk olduğu hastalık hangisidir?
83) NADPH oksidaz defektiyle gelişen hastalık hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Hiperimmunglobulin M sendromu
Hiperimmunglobulin E sendromu (Job sendromu)
Lökosit adezyon def ekti 1
Lökosit adezyon defekti 2
Kronik granülamatöz hastalık
Yanıt - 79-C;
80-D; 81 -B; 82-A; 83-E
Lökosit adezyon defekti 1
CD11/CD18 integrinde p zincir defekti (lökosit adezyonu bozulur)
Lökosit adezyon defekti 2
Selektin reseptörü olan silyated oligosakkaridlerde defekt (lökosit
roling'i bozulur)
Job sendromu (hiperimmün globülin E)
Nötrofillerin kemotaktik ajana cevabı bozuk ve T hücre defekti Visseral
ve kutanöz soğuk abseler, kronik mukokutanöz kandidiyazis, kanda ve
etkilenen dokularda eozinofili ve hipergamaglobülinemi E
X'e bağlı kronik granülomatöz hastalık
Oksidatif yıkımda azalma NADPH oksidazda (membran komponenti)
defekt
OR kronik granülomatöz hastalık
Oksidatif yıkımda azalma NADPH oksidazda (sitoplazmik
komponentlerinde) defekt
Myeloperoksidaz
MPO-H202 sisteminin yokluğu defisiti
Chediak-Higashi sendromu
Organel membranlarının füzyonu (fagolizozom) için gerekli membranassociated proteinde defekt
84) Aşağıdaki enfeksiyöz etkenlerden hangisi granülomatöz iltihap gelişimini uyarmaz?
A) Cerrahi süttürler
B) Şistozomiyasis
C) Crohn hastalığı
D) Wegener granülomatozisi
E) Sitomegalovirüs
39
Granülomatöz iltihap örnekleri
Bakteriyel: Tüberküloz, Lepra, Sifilitik gom, Kedi tırmığı hastalığı, Brusella, Salmonellozis, Listeriosis, Q
fever.
Mantar:
Histoplazma
kapsülatum,
Blastomikoz,
Criptococcus
neoformans,
Coccidioides
immitis,
hipersensivite pnömonileri.
Parazit: Şistozomiyasis, Trichiniasis, Filariasis, Capillariasis.
İnorganik metaller ve tuzlar: Berilyozis, Silikozis, Zirconium granülomatosisi.
Yabancı cisim: Sütür, meme protezleri, vasküler greft, yabancı cisim pnömonileri.
Bilinmeyen etkenleri: Sarkoidoz, Crohn hastalığı, Wegener granülomatozisi, dev hücreli (temporal) arterit,
primer biliyer siroz, granüloma anülare, romatoid artrit.
Yanıt - E
85) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi seröz iltihap örneğidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Herpesin intraepiteliyal bülleri
Tüberküloz perikardit
Akut apandisit
Pürülan menenjit
Akciğerde stafilokok absesi
86) Apandiksin hangi tür iltihabında perforasyon beklenir?
A)
B)
C)
D)
E)
Akut iltihap
Gangrenöz iltihap
Kronik iltihap
Seröz iltihap
Fibrinöz iltihap
87) Nezle hangi tip iltihap örneğidir?
88) Abse oluşturmadan dokuyu yıkarak giden iltihap hangisidir?
89) Difteri hangi tip iltihap örneğidir?
90) Likefaksiyon nekrozu yaratan iltihap hangisidir?
91) Romatizmal kalp hastalığında perikardda izlenen iltihap hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Fibrinoid iltihap
Flegmenöz iltihap
Psödomembranöz iltihap
Kataral iltihap
Apse
Akut ve Kronik Enflamasyonun Morfolojik Paternleri
Seröz enflamasyon: Proteinden fakir ve sudan zengin içeriğe sahiptir. Seröz yüzeylerde (nezle), mezotelle
döşeli alanlarda ve deri blisterlerinde (herpes virüs enfeksiyonu gibi) görülür.
Kataral iltihap: Mukozal yüzeylerin seröz iltihabına verilen isimdir. En iyi örnek nezledir.
Fibrinöz enflamasyon: Daha ciddi hasarlarda inf-lamasyon bol protein içerir (özellikle fibrinojen). Hücre dışı
alanda bu fibrin eozinofilik (pembe) fibriler bir madde olarak görülür. Bu proteinöz materyel ya makrofajlarla
uzaklaştırılır, doku kendini yeniler (rezolusyon) ya da organizasyon gelişir ve sıklıkla skar (fibrozis) gelişimi
tabloyu takip eder. Fibrinöz perikardit en iyi örnektir.
Membranöz veya psödomembranöz iltihap: Sıklıkla üst solonum yolu ve kalın barsakta izlenir. Mukozal
yüzeylerin bol fibrin, nekrotik materyal ve iltihap hücrelerini içeren bir membran oluşumu ile karakterizedir. En
iyi örnek difteri ve psödomembranöz kolittir.
40
Süpüratif veya pürülan enflamasyon: İltihabın bakterinin zaferi ile sonuçlandığı, püy oluşumu ile giden
tabloyu tanımlar. Nötrofiller (bu tip enflamasyonlarda nötrofiller baskın hücre tipidir), nekrotik hücreler ve
sıvıdan oluşur. Süpüratif iltihabın iki formu vardır:
•
Birincisi dokuda likefaksiyon nekrozu gelişimi ve kaviter boşluk oluşturarak "apse" formasyonunun gelişimi
Apse odağının ortası nekrotik, çevresi nötrofillerden yoğundur. En dışta dilate damarlar ve fibroblastik
proliferasyondan oluşan (granülasyon dokusu yapısı) bir demarkasyon zonu vardır.
•
İkincisi kaviter boşluk oluşturmadan dokuyu yıkarak ilerleyen flegmenöz iltihap formunun gelişimidir.
Dokuyu yıkarak ilerleyen bakteriler ve nötrofillerden oluşan ama abse oluşumu izlenmeyen iltihaba
flegmenöz iltihap adı verilir. Apandisitlerde perforasyon sıklıkla flegmenöz ve/veya gangrenöz inflamasyon
ile birliktedir.
Gangrenöz iltihap: Koagülasyon nekrozu üzerine yerleşen ve dokuyu eriten (likefaksiyon nekrozu oluşturan)
sıklıkla bakteriyel bir enfeksiyonu tanımlar.
Yanıt -85-A; 86-B; 87-D;
88-B; 89-C; 90-E;
91-A
92) Deride ülser tanımlaması için doku kaybı ne kadar olmalıdır?
93) Mide ve barsaklarda ülser tanımlaması için doku kaybı ne kadar olmalıdır?
A)
B)
C)
D)
E)
Bazal tabaka kaybı bulunmalıdır
Stratum spinale defekti gereklidir
Muskülaris mukoza kaybedilmelidir
Muskülaris propria kaybedilmelidir
Dermişin kollajeni kaybedilmelidir
Çok katlı skuamöz ve değişici epitelde ülser denilebilmesi için, bazal tabaka kaybedilmelidir. Bazal tabakanın
korunduğu doku kayıpları erezyon olarak adlandırılır.
Mide ve barsaklarda ülser tanımlamasının yapılabilmesi için muskülaris mukoza kaybı gereklidir. Muskülaris
mukozanın korunduğu doku kayıpları erezyon olarak adlandırılır.
Aktif ülserde yüzeyden aşağıya doğru 4 tabaka sayılabilir:
a- Ülserin yüzeyinde nekrotik debris
b- Nekrozun altında, yoğun iltihap hücrelerinden oluşan inflamatuar tabaka
c- İnflamatuar tabaka altında damardan zengin (neovaskülarize) granülasyon dokusu
d- En altta fibrozis
Kronik bir ülser zamanla fibrotik ve deprese bir görünüm alır.
Yanıt-92-A; 93-C
94) Aşağıdaki dokulardan hangisinde muskülaris mukoza bulunmaz?
A) Safra kesesi
C) Duodenum
B) Mide
D) Kalın barsak
E) Apandiks
Sindirim sisteminde muskülaris mukozanın izlenmediği tek organ safra kesesidir. Bu nedenle safra kesesinde
mukozal girintiler çok derin olup serozaya kadar uzanabilir; bu durum Rokitanski sinüsleri olarak adlandırılır.
Seroza içermeyen sindirim sistemi kısımları ise özefagus ve rektumdur.
Yanıt - A
95) Aşağıdakilerden hangisi inflamasyonun sistemik etkilerinden değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Hiperkalsemi
Ateş
Kanda nötrofil sayısında artış
Akut faz proteinlerinde artış
Vücutta protein ve enerji mobilizasyonu
41
Enflamasyonun Sistemik Etkileri:
•
Taşikardi (90 üstü)
•
Taşipne (dakikada 20'nin üstü)
•
Yapısal semptomlar (iştahsızlık, yorgunluk, güçsüzlük, sersemlik)
•
Laboratuvar bulguları (lökositoz, eritrosit sedimantasyon hızında artma)
•
Yavaş dalga uyku
•
Kas proteinlerinin parçalanması (rabdomyolisis)
•
Hipotansiyon
•
Akut faz proteinlerinin sentezi
•
Ateş ve terleme en belirgin etkidir.
Yanıt - A
96) İltihabın sistemik etkilerinden yanlış olan hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kemik iliğinde sola kayma olur.
Vücut ısısı artar.
Karaciğerde akut faz reaktanlarının üretimi artar.
Yağ dokusu artar.
Adaptif immün sistem uyarılır.
Yanıt - D
İltihaplarda etkinin başlangıcı makrofajlardan salınan TNF-α ve IL-1 ile başlar; bu iki mediyatöre IL6'nın katılması iltihabın sistemik etkisinin oluşumunu sağlar.
TNF-α/ IL-1 / IL-6'nın sistemik etkileri
Karaciğerde
Kemik iliğinde ve
endotelde
Akut faz proteinleri artar (C- Nötrofil mobilizasyonu
reaktif protein, mannoza
ve üretiminin artması
(Sola kayma)
bağlı protein)
Hipotalamusta PGE
Yağ ve kas dokusu
üzerinden
Vücut ısısında artma
Kompleman
Fagositozun uyarılması
komponentlerinin
aktivasyonu, Opsonizasyon
Artmış vücut ısısı
nedeni ile protein ve
enerji mobilizasyonu
Viral ve bakteriyel replikasyon azalır,
Antijen proçesi artar,
Adaptif immün sistemi uyarır.
Dendritik hücreler
TNF-α uyarısı ile lenf
nodlarına migrasyon
ve matürasyon
Adaptif immün cevabı
başlatır.
97) İmmünoglobülinlerden hangisi epiteli geçebilir?
98) İmmünoglobülinlerden hangisi en kuvvetli opsonizasyon yapar?
99) İmmünoglobülinlerden hangisi mast hücresine duyarlıdır?
100)İmmünoglobülinlerden hangisi kompleman sistemini en kuvvetli aktive eder?
101)İmmünoglobülinlerden hangisi plasentayı geçer?
102)İmmünoglobülinlerden hangisi ekstravasküler alana difüzyon gösterir?
103)İmmünoglobülinlerden hangisi sadece B lenfositlerinin yüzeyinde bulunur ve hiçbir zaman plazma
hücresi tarafından sekrete edilmez?
A)
B)
C)
D)
E)
IgA
IgG (özellikle IgGI)
IgE
IgM ve IgG (özellikle lgG3)
IgD
Yanıt-97-A; 98-B; 99-C; 100-D; 101-B; 102-B; 103-E
Immünglobülinler
1- iki ağır ve iki hafif zincirden oluşur;
a- Hafif zincir iki tipte olabilir; kappa ve lambda
42
b- Ağır zincir beş tipte olabilir alfa, gamma, epsilon, mü, delta; immünglobülinler ağır zincirlerine göre
adlandırılırlar < α (IgA), γ (IgG), µ (IgM), ε (IgE), δ (lgD)>
2.
C bölgesi sabit, değişmeyen alanı
3.
V bölgesi değişken alanı tanımlar
4.
Antijene bağlanan kısma Fab, (Fab değişebilen aminoasit dizisi sayesinde antijene spesifik olarak
değişim gösterir ve spesifik immüniteyi oluşturur)
5.
Immün hücreler için reseptör olan kısma Fc adı verilir
IgG
1.
En fazla üretilen immünglobülindir, monomerdir; plazma Ig'lerinin %75'ini oluşturur. Serum yan ömrü
18-25 gündür.
2.
IgG opsonizasyonda (dolayısıyla antijenin makrofaj ve nötrofil tarafından fagositozunun sağlanmasında)
en önemli Ig'dir (özellikle lgG1).
3.
Kompleman sisteminin kronik iltihapta klasik yoldan aktivasyonunda IgG (özellikle lgG3) rol alır.
4.
Anneden çocuğa plasenta ve barsak yolu ile geçer, neonatal immünitede rol alır.
5.
IgG ayrıca antijenin nötralizasyonunda ve ekstraselüler alanda çalışmada en önemli Ig'dür.
6.
%65'i IgGI; %20'si lgG2; %10'u lgG3; %5'i lgG4 den oluşur.
IgA
1. Monomer yada sıklıkla dimer (sekretuvar IgA) yapıdadır.
2. İki IgA'yı protein J bağlar ve bu sekretuar (ya da transport) protein IgA'nm mukozaları geçişine yardımcı
olur.
3. Kanda çok az bulunurken genellikle göz yaşı, kolostrum, tükrük, nazal, bronşial, intestinal, prostatik
sekresyonlarda ve vajinal sıvıdaki majör Ig'dir. MALT (mukozaya eşlik eden lenfoid doku) tarafından
üretilir
4. Temel fonksiyon antijenin vucüda girişine engel olmaktır.
5. Komplemanı alternatif yoldan aktive edebilir
6. Serum yarı ömrü 6 gündür.
IgM
1.
Genellikle pentamer olarak bulunur (5 adet J peptit kullanılarak) ve kan Ig'lerinin %10'unu oluşturur.
2.
Primer immün cevapta rol alır; bakteri opsoninler.
3.
En etkin aglütinasyonu sağlar; kan grub antikorlarını oluşturur.
4.
IgD ile beraber B lenfositlerinin yüzeyinde bulunan spesifik antijen reseptörü olarak çalışan majör
Ig'dir.
5.
Komplemanın akut iltihapta klasik yoldan akti-vasyonunu sağlar; ve komplemanı en kuvvetli
uyaranıdır.
6.
Serum yan ömrü 5 gündür.
1.
Sıklıkla monomer olarak bulunur.
2.
Mast hücreleri ve bazofillerin plazma membra-nında lokalize reseptörler için afinite gösterirler. IgE
mast hücre yüzeyine yerleştikten sonra, kişi üretildiği antijen ile tekrar karşılaşır ise mast hücre
yüzeyindeki IgE bu antijene bağlanır ve bu mast hücresinin degranülize olmasını sağlar, yani
primer mediyatörlerini ortama salar. Tip 1 aşırı duyarlılıkta (alerjik reaksiyonlarda) temel
mekanizmayı oluşturur. Parazitik infeksiyonlar ve atopik kişilerde yüksektir.
3.
Eozinofil polimorfları ilgilendiren antikora bağımlı hücresel immünitede temel rolü oynar.
4.
Serum yarı ömrü 3 gündür.
1.
Plazma Ig'lehnin sadece %0.2'sini oluşturur. Sekrete edilmeyen sadece B lenfositlerinin yüzeyinde
spesifik antijen reseptörü olarak çalışan bir Ig'dir.
2.
IgD B lenfositlerinde antijen için majör reseptördür.
3.
B hücre aktivasyonunda rol alır
IgE
lgD
43
4.
Serum yarı ömrü 2-3 gündür.
Yaşa göre immünglobülin seviyeleri Doğumda:
•
lgG; Erişkin seviyelerindedir (aktif plasental transport)
•
IgA; Yoktur; (Yüksek seviyede olması in utero infeksiyonu düşündürmelidir)
•
IgM; Yoktur; (Yüksek seviyede olması in utero infeksiyonu düşündürmelidir)
•
lgG seviyeleri 3-6. aylarda düşer (enfeksiyona eğilime yol açar)
Erişkin seviyelerine ulaşma zamanı
•
IgM birinci yılda ulaşır
•
lgG 5-6 yaşlarda ulaşır
•
IgA puberteda ulaşır.
104)Kronik iltihabın bir sonucu olan fibrozisi uyaran mediyatörler, aşağıdakilerden hangileridir?
105)Kronik viral hepatit olgularında karaciğerde fibrozis gelişiminden sorumlu; Disse aralığındaki ito
hücrelerinin fibroblasta transfome olmasını uyaran iltihabi mediyatörler aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
IL-1 + TNF-α ve TGF-β
IL-2
IL-3 ve TGF-β
IL-5
IL-8veTGF-β
Yanıt- 104-A; 105-A
106) Aşağıdakilerden hangisi, oluşturduğu histomorfolojik bulgular açısından diğerlerinden farklıdır?
(Eylül - 1998)
A)
B)
C)
D)
E)
M.tuberalloris
M. lepra
Histoplazma capsulatum
Pseudomonos auroginosa
Coccidioides immitis
Hücre içi üreyen bakteriler ve derin mantar enfeksiyonları gecikmiş tipte hipersensitivite reaksiyonu ile ilişkili
granülomatöz hastalıklardır. Pseudomonas auroginoza ise süpüratif inflamasyon oluşturur.
Yanıt - D
107) Soğuk algınlığına bağlı aşırı mukus salgılanan iltihap türü aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan - 1999)
A) Seröz
C) Fibrinöz
B) Kataral
D) Pürülan
E) Serofibrinöz
Nazal mukozada seröz bezlerin yanı sıra müköz bezler de bulunur. Viral enfeksiyonlarda müköz bez salgısı
belirginse kataral inflamasyon oluşur.
Yanıt - B
108) Aşağıdaki bulgulardan hangisi ikinci evre sitiliz için karakteristiktir? (Nisan - 1999)
A) Sert şankr
C) Mezaortit
B) Sifilitik gom
D) Kondiloma lata
E) Tabes dorsalis
Sifiliz, Treponema pallidumun etken olduğu kronik venerial bir enfeksiyondur. Primer sifiliz inokulasyon
bölgesinde şankr oluşumu ve bölgesel lenf nodlarında ağrısız hafif büyüme ile karakterlidir. Sekonder sifiliz
generalize lenfadenopati ve mukokutanöz iezyonları içerir. Ciltte makülopapüler veya püstüler lezyonlar,
nemli bölgelerde kondiloma lata oluşur. Daha nadiren hepatit, irit, böbrek ve gastrointestinal tutulum
mevcuttur. Tersiyer sifiliz ise kardiyovasküler sistem, santral sinir sistemi İezyonları ve değişik bölgelerde gom
oluşumu ile karakterli selim tersiyer sifiliz şeklinde görülebilir.
Yanıt - D
44
ONARIM
1) Ağır iskemi sonrası böbrek medüllasında akut tubüler nekroz gelişen bir hastada, kaybedilen
tubüllerin bir hafta içinde onarılarak hastanın sağlığını kazanması hangi tip onarımın örneğidir?
2) Miyokard enfarktüsü sonrası kalpte nekrotik alanda izlenen onarım hangi tiptedir?
A)
B)
C)
D)
E)
Fibrozis ve skar gelişimi (organizasyon)
Rejenerasyon
Hiperplazi
Displazi
insitu karsinom
İnsan dokusunda gelişen hasarlar (nekroz ya da apopitoz nedenli) öncelikle iltihapla takip edilir, (iltihap
temelde onarımın bir parçasıdır) iltihabı ise onarım izler.
İnsan dokusunda onarım iki şekilde gerçekleştirilir;
a- Rejenerasyon: Hasarlı dokunun ya da ölen hücrenin yerine aynı tip hücrenin (parankimal) konmasını
tanımlar. Rejenerasyon ölen hücreye komşu parankimal hücrelerin mitozu ile gerçekleşir.
b- Organizasyon (fibrozis ya da skar dokusu gelişimi): Hasarlı dokunun ya da ölen hücrenin yerine konnektif
doku gelişimini (fibroplazi veya fibrozis olarak bilinir) tanımlar. Fibröz dokunun zamanla sağlamlaşması ile
skar doku gelişimi izlenir.
•
Rejenerasyon için bir hücredeki en kritik adım; proliferasyon için en büyük katkı hücrenin durağan
konumdan (G0) hücre siklusuna (G1) sokulmasıdır.
•
Bölünme yeteneği olan hücreler onarımda rejenerasyonu, olmayan hücrelerse fibrozisi kullanırlar.
Fibrozisin gelişimi için bir diğer nedenin kronik iltihap olduğunu hatırlamalıyız. Kronik viral hepatitte
karaciğerde ve Hashimotoda tiroitte fibrozis gelişimi kronik iltihabın bir sonucudur. Bu dokularda rejerasyon
yeteneği vardır ve korunmuştur. Kalp kası, iskelet kası ve nöronlarda ise rejenerasyon yeteneği hiç olmadığı
için defektler daima fibrozis/skar dokusu ile onarılır.
Yanıt - 1-B; 2-A
3) Aşağıdaki hücrelerden hangisi, çoğalma potansiyeli açısından labil hücredir?
4) Aşağıdaki hücrelerden hangisi, çoğalma potansiyeli açısından stabil hücredir?
5) Aşağıdaki hücrelerden hangisi, çoğalma potansiyeli açısından kalıcı hücrelerdir?
6) Aşağıdaki dokulardan hangisinde hücrelerin mitoz (bölünme) yeteneği olmasına karşı bunu çok az
kullanırlar ve bu nedenle hasar sonrası rejenerasyon hemen hiç izlenmez?
A)
B)
C)
D)
E)
Eritroblast
Kalp kası hücresi
Kıkırdak dokusu
Böbrek proksimal tübül epitel hücresi
Eritrosit
Hücre tiplerinin çoğalma (rejenerasyon) potansiyeline göre sınıflandırılmaları
Labil hücreler: Dokuda herhangi bir hasar olmadan sürekli çoğalan, yenilenen hücrelerdir. En iyi örnekleri
kemik iliği hücreleri, epitel hücreleri (özellikle mukozal epitel hücreler) ve germ hücreleridir.
Stabil hücreler: Dokularda G0 fazında durup ihtiyaç olduğunda ya da hasar geliştiğinde rejenerasyon
gösterebilen (bölünebilen) hücrelerdir. Karaciğer, pankreas ve böbrek gibi organların parankimal hücreleri,
endotelyal hücreler, fibroblastlar ve düz kas hücreleri en iyi örneklerdir.
Altında destek doku karakterinde stroma bulunan (özellikle bazal membranı olan) parankimal hücreler hasarı
takiben rejenere olurlar. Eğer dokudaki hasar bazal membranı geniş alanlarda yıkmışsa fibrozis gelişimi
tabloya eklenir.
45
Kalıcı (bölünmeyen) hücreler: Embriyolojik gelişimden sonra hiç bölünmeyen hücrelerdir. Lens hücreleri, kalp
kası ve sinir lifleri en iyi örneklerdir. iskelet kası da bu grupta olmasına rağmen çok sınırlı bir rejenerasyon
kapasitesi vardır.
•
Kıkırdak hücreleri ise bölünme yeteneği olduğu halde bunu en az kullanan hücrelerdir ve kıkırdak
dokusunda rejenerasyon yeteneği yoktur. Kıkırdak dokuda gelişen hasarlar rejenerasyon ile
onarılamadığından hayat boyu kalıcıdır. Osteoartrit ile gelişen kıkırdak hasarının yaşam boyu
onarılamadığı unutulmamalıdır.
Yanıt - 3-A; 4-D;
7)
5-B;
6-C
IL-2'nin üretildiği T lenfositini uyarması hangi tip sinyal iletimine örnektir?
8) Kronik iltihapta makrofajların salgıladıkları mediyatörlerle ortamdaki fibroblastları uyarması hangi tip
sinyal iletimine örnektir?
9)
Hipofizden salınan büyüme hormonunun vücut üzerindeki etkisi hangi tip sinyal iletimine örnektir?
A)
B)
C)
D)
E)
Endokrin sinyal
Otokrin sinyal
Parakrin sinyal
Aksonal ileti
Nörotransmitter
Hücreler arası sinyal iletiminde üç genel yol vardır;
a- Otokrin sinyaller: Hücrelerin kendi sentezlediği ve sekrete ettiği moleküllere yanıt vermesidir. Özellikle
sitokinler (IL-2 → T hücresi); özellikle epiteliyal hiperplaziler (hepatik rejenerasyon gibi) ve tümörlerde
izlenir (tümörler sıklıkla kendi büyüme faktörlerini kendileri yaparlar).
b- Parakrin sinyaller: Bir hücre tarafından üretilen moleküllerin yakın çevresindeki hücreleri direkt olarak
etkilemesi ile gerçekleşir. Yara iyileşmesi, konnektif doku onarımı ve iltihapta izlenir. Makrofajların kronik
iltihapta çevredeki fibroblastları uyarması iyi bir örnektir.
c- Endokrin sinyaller: Endokrin organlarda üretilen hormonların kan yolu ile hedef organlara taşınmasını
tanımlar. Hipofiz ve tiroid hormonlarıörnektir.
Yanıt - 7-B; 8-C; 9-A
10) Aşağıdaki hücrelerden hangisi bulunduğu dokuda kök hücre fonksiyonu taşımaz?
11) Aşağıdaki hücrelerden hangisi karaciğerde kök hücre görevi görür?
12) Aşağıdaki hücrelerden hangisi kalpte kök hücre görevi görür?
A)
B)
C)
D)
E)
Derinin bazal tabaka hücreleri
Kornea limbus hücreleri
Satellit hücreler
Oval hücreler
Hurtle hücreleri
Stem cell (kök hücreler): Kök hücrelerin temel özellikleri uzun süreler boyunca kendini yenileyebilmesi ve
asimetrik replikasyon oluşturmasıdır. Asimetrik replikasyon tanımı kök hücreye özel bir yetenek olup,
bulunduğu yer ve pozisyona göre farklı diferansiasyon süreçlerine girerek farklı matür hücrelere
dönebilmesidir.
• İlk tanımlanan kök hücreler embriyonun pluripotent hücreleriydiler ve embriyonik kök hücre olarak
adlandırılmışlardı. Bu hücreler embriyonun gelişimindeki ilk 32 hücreli aşama (blastokist) da izole edilebilen
hücrelerdir. Bu aşamada hücrelerin birbirlerinden farkları yoktur ve henüz endoderm, ektoderm, mezoderm gibi
gelişim aşamalarına başlamamışlardır. Bu hücrelerin her biri çocuğu hatasız oluşturabilecek yeteneğe sahiptir.
Bu hücreler için bilinen tek transkripsiyon faktörü Nanog'dur ve pluripotent gelişim esasen Wnt-β-katerin yolu
üzerinden gerçekleşir.
• Adult kök hücre ise erişkinden elde edilen bir kök hücreyi tanımlar. Embriyonik kök hücreler ile
karşılaştırıldığında diferansiasyon kapasitesi son derece sınırlıdır ve sıklıkla köken alındığı dokuya spesifiktir,
sadece o dokunun elemanlarını üretebilir (kemik iliği kök hücresi gibi)
46
Erişkin dokularda kök hücrenin lokalize olduğu alanlara "niches" adı verilir. Bu bölgeler şu dokularda
bulunur:
•
Mide'de glandlann boyun kısımları
•
İnce ve kalın barsakta kript dipleri
•
Deride bazal tabaka
•
Kıl foliküllerinde tomurcuklanma bölgeleri
•
Korneada limbus
•
Karaciğerde Hering kanallarını döşeyen oval hücreler (bu hücreler hem hepatosit hem de biliyer -safra
kanal hücresi- hücreye farklılaşabilmektedir)
•
Beyinde olfaktör bulbus ve hippokampusun dentate girus hücreleri
Çizgili kas ve kalp kasında satellite hücrelerde de benzer özellik bulunduğu gösterilmiştir.
Yanıt- 10-E; 11-D; 12-C
13) Hücrelerde rejenerasyonu (dolayısıyla mitozu) uyaran büyüme faktörleri hücre yüzeyinde hangi tip
reseptörlere bağlanırlar?
14) Hücrelerde rejenerasyonu (dolayısıyla mitozu) uyaran sitokinler hücre yüzeyinde hangi tip
reseptörlere bağlanırlar?
15) Rejenerasyon için G-proteini → cAMP yolunu kullanarak, proliferasyonu uyaran moleküller
hangileridir?
16) Hücre siklusu ve mitozun aşamalarının kontrolünü aşağıdakilerden hangisi sağlar?
A)
B)
C)
D)
E)
Kemokinler, adrenalin ve prostoglandin
intrensik tirozin kinaz aktivitesine sahip reseptörler
Siklin bağımlı kinaz (CDK)
N-myc
intrensik tirozin kinaz aktivitesine sahip olmayan reseptörler
İnsanda hücresinde rejenerasyonun karşılığı mitozdur ve mitozun oluşumu için ilk ve zorunlu adım hücrenin
G0'dan G1e girmesidir. Bunun olabilmesi içinde hücrede DNA üzerinde bulunan proonkojenlerin uyarılması
gereklidir.
Proonkojenleri aktif hale geçiren uyarılar hücreye hormonlar ve mediyatörler gibi habercilerle ya da kontakt
inhibisyon yolu ile ulaşır. Hücre yüzeyine rejenerasyon yönündeki uyarıyı taşıyan moleküller hücre duvarında
belli başlı altı reseptöre bağlanırlar; bunlar:
a- İntrensek tirozin kinaz reseptörleri: Rejenerasyonu uyaran çoğu büyüme faktörü için hücrelerde bulunan
reseptörler bu gruptadır. Ligand bağlanması ile tirozinler fosforile olur ve hem hücre içi sekonder molekülleri
aktive ederler, hem de ortamda bulunan diğer bazı proteinleri fosforillerler (otofosforilasyon). Bu bir seri
proteini aktifler bunlar: ras sinyal yolu, PI-3-kinaz yolu, protein kinaz C yolu, src ailesi tirozin kinaz yoludur.
İntrensek tirozin kinaz reseptörlerine bağlanan hormonlar; insülin ve büyüme faktörleridir (EGF, FGF, NGF,
IGFI, IGFII, PDGF).
b- İyon kanal reseptörleri: Asetil kolin ve GABA gibi intrensek katalitik aktivitesi olmayan ve regülatuar
protein içermeyen hormonlardır. Spesifik iyon reseptörlerini uyararak hücrede elektriksel potansiyeli değiştirir,
belirli iyonlara bağlı olarak (Ca gibi) enzimatik aktivitelerini ayarlar.
Nörotransmitterler genellikle bu gruptandır.
c- G-proteini ile ilişkili 7 kısımlı reseptörler: Ser-pentin reseptörleri olarak da bilinir, intrensek katalitik
aktiviteleri yoktur. Regülatuar protein olarak G proteini kullanırlar. En iyi Örnekler; β- adrenerjik, α- adrenerjik,
muskarinik reseptörler, şemokinler (IL-8 gibi), rodopsin, prostoglandinler bu gruba dahil ikinci haberci sistemi
içeren hormonlar cAMP, cGMP ve IP3 kullanırlar.
47
d-İntrensek tirozin kinaz aktivıtesi göstermeyenler: JAK/STAT yolu olarak da bilinirler; en güzel örnekleri
sitokin reseptörleridir. Sitokinler, sitokin reseptöre ulaştığında tirozin kinaz aktivitesi izlenmez onun yerine bir
ya da birçok sitozolik protein fosforilasyonla aktifleşir.
e- İntrensek serin-treonin reseptör kinazlar: TNF-β bu grubun örneğidir. İntrensek katalitik aktivite olarak
serin-treonin kinaz aktivitesi gösterirler. Regülatuar protein içermezler.
f- İntrensek guanilat siklaz reseptörleri: NO ve atrial natriüretik faktör bu grupta yer alır.
g- Kontakt inhibisyon: Katherin-wnt-APC yolu üzerinden çalışır.
Yanıt- 13-B;
14-E;
15-A;
16-C
17) Hücre içinde JAK/STAT yolu üzerinden çalışan uyaran aşağıdakilerden hangisidir?
18) Hücre içinde MAP-kinaz - RAS yolunu kullanan uyaran aşağıdakilerden hangisidir?
19) Hücre içinde G proteini cAMP yolunu kullanan uyaran aşağıdakilerden hangisidir?
20) Hücre içinde serin-treonin kinaz aktivitesi yolunu kullanan uyaran aşağıdakilerden hangisidir?
21) Hücreler arasında kontakt inhibisyonun sağlanmasında rol alan moleküller aşağıdakilerden
hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Growth faktör (VEGF, FGF, PDGF gibi)
TGF-β
Katberin-Wnt-APC yolu
Sitokinler
Kemokinler, prostoglandin
Yanıt-17-D; 18-A; 19-E; 20-B; 21-C
22) Hücre nükleusunda proonkojenlerin (myc, fos, jun gibi) mitozu uyarırken ilk aktive ettikleri siklin
hangisidir?
23) Hücrenin S fazına girmesi için zorunlu bir aşama olan RAS proteininin fosforilizasyonu (bu hücrede
mitozu geridönüşümsüz olarak başlatır) uyaran aktif kompleks aşağıdakilerden hangisi ile
oluşturulur?
24) Hücrenin mitoza giderken G2/M geçişini gerçekleştirebilmesi için zorunlu olan ciklin kompleksi
hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Siklin B
Siklin D
Siklin D / CDK4/6
Siklin B/ CDK1
Siklin A
Yanıt-22-B;
23-C; 24-D
48
Hücre siklusu ve siklinler: Hücrelerin, G0/G1 geçişini yapıp, hücre siklusunun G1 aşamasına girdiğinde mitozun
kontrolü "siklin bağımlı (depending) kinaz" (CDK) yardımı ile yaparlar.
Bir hücrenin G1 fazından S fazına geçmesi mitozun hücre içi kontrol aşamasıdır ve retinoblastom (RB) geninin
fosforillenmesi hücrenin G1/S geçişini sağlar.
Mitoz sürecinin siklinler tarafından yönlendirilmesi
Dış uyaran (büyüme faktörleri, sitokinler gibi) G0'daki hücreye ulaşır
↓
Uyaranlar hücrenin sitoplazma membranına ulaşır ve uygun reseptöre bağlanır
• Büyüme faktörleri ve insülin; intrensek tirozin kinaz aktivitesi gösteren reseptörlere
• Sitokinler, büyüme hormonu ve prolaktin; tirozin kinaz aktivitesi göstermeyen reseptörlere
• TGF-β; Serin-tireonin kinaz reseptörlerine bağlanması gibi
↓
Bu uyarı sekonder medyatörler ile hücre içinde taşınır
• MAP kinaz yolu (Growth faktörler sıklıkla kullanır; RAS bu yolda görev alır)
• Fosfoinozitid-3-Kinaz yolu
• İnositol-Üpid (IP3) yolu
• cAMP yolu
• JAK/STAT yolu gibi (sitokinler kullanır)
↓
Nükleusda proonkojenlerin aktivasyonu (myc, ras, jun, fos gibi)
↓
Cyclin D
(diğer siklinler gibi cyclin D kararsız bir molekül olup aktive CDK4 ile bağlanamaz ise ubikuitin -* proteozom
üzerinden hızla yıkılır)
↓
↓ ← CDK4/6
↓
Cyclin D / CDK4/6 (aktif kompleks)
Hücrenin mitoza girip giremeyeceği bu aşamada kontrol edilir
↓
• mitozun inhibisyonu ← p21 (CDK inhibitörü) ← p53
• mitozun inhibisyonu ← p16INK4
↓
RB PROTEİNİNİN FOSFORİLASYONU (HÜCRENİN S FAZINA GİRMESİ)
E2F / DP1 / RB kompleksi
↓
Aktif E2F
↓
Cyclin D-CDK4 ; Cyclin D-CDK6 ; Cyclin E-CDK2; G1/S geçişini (RB proteininin fosforilizasyonunu kontrol
eder)
↓
Cyclin A-CDK2 ve Cyclin A-CDK1 "S" fazı sürecinde aktive olur.
↓
Cyclin B / CDK1 (G2/M geçişi için zorunlu)
↓
HÜCRE G2 - M GEÇİŞİNİ YAPAR
Mitoz gerçekleşir
25) Cyclin D/CDK4/6 aktif kompleksinin RAS proteinini fosforilleyerek hücrede S fazını başlatmasını
önleyen CDK inhibitörü hangisidir?
26) Apopitoz sürecinde P53'ün etkisi ile hücrenin mitozunu G1/S geçişini önleyerek (RAS proteininin
fosforillenmesini önleyerek) durduran CDK inhibitörü hangisidir?
49
27) G1 sürecinde mitozu durdurabilen CDK inhibitörü hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
p21(CDKN1A)
p27 (CDKN1B)
p57(CDKN1C)
p16lNK4 / p21
p14
CDK inhibitörleri mitotik hücre siklüsü üzerinde inhibitör rol oynarlar. İki farklı grupta sınıflandırılırlar;
a- INK4 grubu inhibitörier; cyclin D-CDK4 ve cyclin D-CDK6 komplekslerini seletktif olarak inhibe eder; bu
grubun dört üyesi vardır, bunlar: p15 (CDKN2B), p16 (CDKN2A), p18 (CDKN2C), ve p19(CDKN2D)dur.
p16, cyclin D-CDK4 kompleksini bloke ederek, RB fosforilizasyonunu inhibe eder, mitozu durdurur. CDKN2A
gen lokusunda yer alan (p16 INK4 dışında) ikinci molekül p14ARF ise p53 yolunu aktive eder (antiapopitoz
gen olan MDM2 yi bloke ederek). p16 ve p14 tümör süpressör etkili moleküllerdir. CDKN2A lokusunda
germline mutasyon melanom gelişen ailelerinde %25 saptanmıştır. CDKN2A lokusunda kazanılmış somatik
delesyon
ve
inaktivasyon
pankreas
karsinomlarında
%75,
glioblastomlarda
%40-70,
özofa-gus
karsinomlarında %50 saptanır.
b- Diğer grupta üç inhibitör protein bulunur; bunlar: p21 (CDKN1A), p27 (CDKN1B), p57(CDKN1C) dir.
p21 tipik etkisi DNA hasarı sonrası aktive olan p53 ile uyarılması ve apopitoz sürecinde hücrenin
mitozunun durdurulmasını sağlamasıdır.
p27 ise cyclin E-CDK2 kompleksini inhibe ederek G1 sürecinde mitozu durdurur.
Yanıt -25-D; 26-A; 27-B
28) Aşağıdakilerden hangisi rejenerasyonu inhibe eder?
A)
B)
C)
D)
E)
TGF-β kontakt inhibisyon, p21, p27.
IL-1+TNF-α
VEGF
Siklin bağımlı kinaz (CDK)
N-myc
Hücrede rejenerasyonu durduran uyaranlar:
•
TGF-β: Tipik etki immünsüpresif etki, rejenerasyonun durdurulması ve fibrozisin uyarılmasıdır.
•
Kontakt inhibisyon: Epitel hücrelerini birbirlerine bağlayan terminal barlarda hücreleri bağlayan en
sağlam bağ olan zonula okludensin bir parçası olan katherinler kontakt inhibisyonu sağlarlar; Katherinler
epitel hücresinin bir başka epitel hücresine dokunduğunu ve mitozu durdurması gerektiğini nükleusa ileten
bir tür reseptörlerdir. Kontakt inhibisyonun sağlanması epitel hücrelerinde rejenerasyonu (mitozu)
durdurur.
•
p21 ve p27: CDK'ı ınaktıve ederek mitozu (ve dolayısıyla rejenerasyonu) durdururlar.
Yanıt - A
29) Aşağıdakilerden hangisi anjiogenezin oluşumunda en önemli büyüme faktörüdür?
30) Aşağıdakilerden hangisi damar düz kas proliferasyonunda rol alan en önemli büyüme faktörüdür?
31) Aşağıdakilerden hangisi fibroblastları uyararak fibrozisin gelişiminde rol alan en önemli büyüme
faktörüdür?
32) Tümör hücrelerinde anjiogenezisten sorumlu faktörler hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
TGF-β
IL-1+TNF-α
VEGF ve bFGF
PDGF
IL-5 ve IL-10
Normal dokuda iskemik duruma düşen hücrelerde (örneğin miyokard enfarktüsü sonrası ağır iskemik duruma
düşen kalp kası hücrelerinden) de VEGF ve b FGF salınır. Amaç yine neovaskülarizasyon ya da anjiogenezisi
uyarmaktır.
50
Tie2 ise anjiogenezis üzerinde inhibitör etkiye sahiptir. Ayrıca Tie2; PDGF ve TGF-β ile birlikte damarlarda
matürasyonu ve remodelingi uyarır.
Yanıt -29-C; 30-D; 31-A; 32-C
Majör etkilerine göre growth faktörlerinin sınıflanması
Monosit kemotaksisi: PDGF, FGF, TGF-(3
Fıbroblast migrasyonu: PDGF,EGF, FGF, TGF-p, TNF, IL-1
Fibrobiast proliferasyonu: PDGF, EGF, FGF, TNF
Anjiogenezis: VEGF, Ang, FGF
Kollajen sentezi: TGF-p1 PDGF
Kollajen sekresyonu: PDGF, FGF, EGF, TNF, TGF-|3 inhib.
Temel bilinmesi gerekenler: Anjiogenezde VEGF ve bFGF; kollajen sentezi ve fibroziste TGF-|3 ve damar
duvarında düz kas proliferasyonunda PDGF'ün ön planda rol aldığıdır.
33) Aşağıdakilerden hangisi ekstraselüler matriksin elemanlarından biri değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Elastik lifler
Kollajen
Baza) membran
Amiloid
Mukopolisakkaritler
Ekstraselüler matriksi oluşturan 5 komponent
a- Kollajen (ekstraselüler protein)
b- Elastik lifler (elastin)
c- Yapısal glikoproteinler (fibronektin, laminin)
d- Bazal membran
e- Proteoglikanlar (mukopolisakkaritler): Proteogli-kanlar ekstraselüler matriksin turgorundan ve ekstraselüler
matrikse giren ve çıkan maddelerin filtre edilmesinden sorumludur.
Yanıt - D
34) C vitamini kollajen sentezinin hangi aşamasında gereklidir?
35) Bakır kollajen sentezinin hangi aşamasında gereklidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Protein zincire amino asit eklenmesi
Hücre dışında çapraz bağların oluşması
Hidroksilasyon
Kollajenin ekstraselüler aralığa atılması
Prokollajenin kollajene dönüştürülmesi
•
Endoplazmik retikulumda prolin (az oranda da lizin) artıklarının hidroksilasyonunda zorunludur.
Yokluğunda gelişen skorbüt kollajen sentezinde bozulma ile karakterizedir (yara iyileşmesinde gecikme,
damar duvarının yapımında defekt ve kanamaya eğilim gibi).
•
Ekstrasellüler aralıkta kollajenin çapraz bağlarla sağlamlaşması lizil oksidaz tarafından sağlanır. Lizil
oksidazın ko-enzimi ise bakırdır.
Yanıt - C
36) Kollajen tipik üçlü a-heliks yapısını hangi organelde kazanır?
37) Kollajen sentezinde hidroksilasyon hangi organelde gerçekleşir?
A)
B)
C)
D)
E)
Fibroblastın sitoplazmasında
Fibroblastın granüllü endoplazmik retikulu-munda
Fibroblastın golgi organellerinde
Ekstraselüler aralıkta
Lizil oksidaz etkisi sonucu
51
Kollajen daima ekstraselüler aralıkta depolanan bir proteindir.
Fibroblastın granüllü endoplazmik retikulumunda translasyon ile tek zincir halinde üretilen kollajen, bu
aşamada C vitamini yardımı ile prolin ve lizin hidroksilasyonu yapılır.
Üretilen tek zincir yapısındaki kollajen golgide üçlü α-heliks yapısını kazanır. Ardından prokollajen olarak
ekstraselüler aralığa atılır.
Yanıt -36-C; 37-B
38) Kollajenin ekstraselüler aralıkta birbirlerine çapraz bağlar yaparak sağlamlaşmasını sağlayan enzim
hangisidir?
39) Kollajen ve diğer ekstraselüler proteinleri yıkarak skar dokusunda şekillenmesinden (remodeling)
sorumlu enzim hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Lizil oksidaz
Hidroksilaz
Matriks metalloproteinazları
Tip 4 kollejenaz
Elastaz
40) Lizil oksidazın koenzimi hangi eser elementtir?
41) Matriks metalloproteinazlarının koenzimi hangi eser elementtir?
A)
B)
C)
D)
E)
Çinko
Bakır
Demir
Selenyum
Flor
Yanıt -38-A; 39-C; 40-B; 41-A
42) Aşağıdakilerden hangisi kollajen sentezini artıran sitokinlerden biri değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
TNF
IL-1
IL-4
IL-13
IL-2
Kollajen sentezini artıran büyüme faktörleri: TGF-β, PDGF, FGF
Kollajen sentezini artıran sitokinler: TNF, IH, IL-4, IL-13
Yanıt - E
43) Kemiğin majör kollajeni hangisidir?
44) Kıkırdak dokusunun majör kollajeni hangisidir?
45) Granülasyon dokusunda fibroblastlar tarafından üretilen kollajen hangisidir?
46) Bazal membranlarda hangi kollajen bulunur?
47) Dermoepidermal bileşkenin majör kollajeni hangisidir?
48) Endotel-Descement membranın majör kollajeni hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
F)
Tip 4 kollajen
Tip 2 kollajen
Tip 7 kollajen
Tip 3 kollajen
Tip 1 kollajen
Tip 8 kollajen
Yanıt-43-E; 44-B; 45-D; 46-A; 47-C; 48-F
52
Kollajen tiplerinin majör dağılım alanları
Tip I: Deri (%80), kemik (%90), tendon ve matür skar dokusunda
Tip II: Kıkırdağın majör kollajeni (%50), vitröz humor.
Tip III: Kan damarı, uterus ve deride bulunur. Embriyoya özgü kollajendir. Granülasyon dokusunun (onarım
sürecinde ilk sentezi başlayan kollajendir) majör kollajenidir.
Tip III kollajen, retiküler liflerin ana elemanıdır. Retiküler lifler, argirofilik ve PAS pozitiftir. Glikoprotein içeriği
diğer kollajen liflerine göre fazladır.
Tip IV: Tüm bazal membranların yapısında bulunur.
Tip V: İnterstisyel doku, kan damarları
Tip VI: İnterstisyel dokular (konnektif dokunun majör komponentı).
Tip VII: Dermo-epidermal bileşke.
Tip VIII: Endotel-Descement membran.
Tip IX: Kıkırdak.
Tip X: Mineralize kıkırdak.
49) Yapısında kollajen bulunmayan organ hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Akciğer
Karaciğer
Dalak
Beyin
Kalp
Yanıt - D
50) Elastik lifler hangi amino asidi hemen hiç içermezler?
A)
B)
C)
D)
E)
Alanin
Glisin
Lizin
Hidroksilizin
Valin
Elastik lifler fibroblastlar ve damar duvarında düz kas hücreleri tarafından üretilir. Elastik liflerin ana
komponenti elastin (glisin, lizin, alanin, valin, prolinden zengindir; ama hiç hidroksilizin içermez) bir kor ve
bunu çevreleyen mikrofilamentlerden oluşur. Elastik liflerde elastik koru çevreleyen bu mikroflamentlerin yapı
taşı ise fibrillindir (Marfan sendromunda temel bozukluk fibrilindedir ve elastik lifler patolojiktir. Marfan'da aort
gibi elastik arterlerde patolojinin saptanması bu nedenledir).
Yanıt - D
51) Bazal tabakalarda bulunan, epiteliyal hücrelerin integrinlerinin tutunmasını sağlayan gli-koproteinler
hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Tenaskin
Tip 4 kollajen
Tip 1 kollajen
Laminin ve fibronektin
Osteonektin
Bazal membranm esas yapısal elemanları laminin ve tip 4 kollajendir. Bazal tabakada en yüksek oranda
saptanan glikoprotein (amilindir. Fibronektin ise laminine ek olarak epiteliyal hücreleri bazal tabakaya
bağlamada rol alır.
Fibronektin özellikle hücrelerin ekstraselüler mat-rikse tutunmalarını sağlar ve aynı zamanda fibroblast ve
endotel hücre göçü ve anjiogeneziste rol alır. İntegrinler ise glikoprotein yapısındaki hücre yüzey
reseptörleridir ve hücre-hücre ve hücre-matriks adezyonunu sağlarlar.
Yanıt - D
53
52) Aşağıdakilerden hangisi granülasyon dokusunda bulunmaz?
A) Tip 1 kollajen
C) Nötrofiller
B) Tip 3 kollajen
D) Neovaskülarizasyon
E) Fibroblastlar
Granülasyon dokusunu oluşturan elemanlar:
a- Neovaskülarizasyonla karakterize, yüksek oranda damardan zengin doku
b- Fibrobiast göçü ve proliferasyonu
c- Tip 3 kollajen üretimi ve ödem
d- Zeminde az miktarda iltihap hücresi
•
Yara iyileşmesi sürecinde
"proteoglikanlar" dır.
ilk
sentezlenen
ve
depolanan
ekstrasellüler
matriks
komponenti
•
Yara iyileşmesi sürecinde fibroblastlar tarafından ilk sentezlenen ve depolanan kollajen " tip III" dür.
Yanıt - A
53) Aşağıdakilerden hangisi VEGF fonksiyonu değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Anjiyogenezisi artırmak
Vasküler permeabiliteyi azaltmak
Endotel hücre migrasyonunu uyarmak
VEGF-C'nin seçici olarak lenfatikleri uyarması
Endotel hücrelerinde plazminojen aktivatörü, plazminojen aktivatör inhibitörü, doku faktörlerini ve
interstisyel kollajen üretimini düzenlemek
Yanıt - B
54) Yara iyileşmesinin ilk gününde olay yerinde baskın olarak aşağıdaki hücrelerden hangisi bulunur?
55) Yara iyileşmesinde 2. ve 3. günlerde baskın olan hücre hangisidir?
56) Yara iyileşmesinde 4-6. günler arasında baskın olan hücre hangisidir?
57)Yara kontraksiyonunu (yara gerimi) hangi hücre sağlar?
A)
B)
C)
D)
E)
Miyofibroblastlar
Fibroblastlar
Polimorf nüveli nötrofiller
Makrofajlar
Trombositler
Yanıt -54-C; 55-D;
56-B;
57-A
Yumuşak dokuda yara iyileşmesi
Hasar
↓
İlk dakikalar; kanama pıhtılaşma
↓
Birinci gün; Baskın hücre nötrofiller (akut iltihap)
↓
2-3. günler; Baskın hücre makrofajlar (dokuyu temizlerler)
↓
4-6. günler; Baskın hücre fibroblast + Tip III kollajen + anjiogenezis + ödem + hafif iltihap =
Granülasyon dokusu
lizil oksidaz çapraz bağlar ile kollajeni sağlamlaştırır
↓
7. günden sonra Tip 1 kollajene dönüşüm başlar
↓
3 ay içinde myofibrobiastlar tarafından üretilen matriks metalloproteinazları ile yara gerimi oluşur
(3 ay içinde %80 ile tamamlanır)
54
58) Primer yara iyileşmesinde epitelizasyon ne zaman başlar?
A)
B)
C)
D)
E)
6. saat
12. Saat
2. Gün
4. Gün
7. Gün
Yanıt - B
59) Aşağıdakilerden hangisi sekonder yara iyileşmesinin bir sonucu değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Daha büyük skar doku gelişimi ile sonuçlanması
2. günde epitelizasyonun başlaması
Yüksek oranda inflamasyon bulunması
Daha uzun sürede iyileşmesi
Yara kontraksiyonunun daha yavaş gelişmesi
Sekonder yara iyileşmesinin primer yara iyileşmesine göre farkları: a- Sekonder yara iyileşmesinde daha
yüksek oranda inflamasyon bulunur. b-Sekonder yara iyileşmesinde defekti doldurabilmek için büyük miktar
granülasyon dokusu gereklidir, c- Sekonder yara iyileşmesinde yara kontraksiyonu daha yavaş gelişir, dSekonder yara iyileşmesi daha büyük skar doku gelişimi ile sonuçlanır, e- Sekonder yara iyileşmesi daha
uzun sürede iyileşir.
Yanıt - B
60) Yara iyileşmesini etkileyen en önemli faktörler hangilesidir?
A)
B)
C)
D)
E)
C vitamini alımı
Ateroskleroz
Diabetes mellitus
Lokal faktörler
Aneminin varlığı
Yara iyileşmesi sistemik ve lokal faktörler tarafından etkilenir; ancak unutulmaması gereken yara
iyileşmesinde en önemli olanın lokal faktörler olduğudur.
Lokal faktörler
•
Kanlanma
•
Denervasyon
•
Lokal infeksiyon
•
Yabancı cisim
•
Hematom
•
Mekanik stress
•
Nekrotik doku
•
Koruma amaçlı örtme
•
Cerrahi tetkikler
•
Dokunun tipi
•
Radyasyon
Sistemik faktörler
•
Yaş
•
Anemi
•
İlaçlar (steroidler, sitotoksikler, aşırı antibiyotik kullanımı)
•
Genetik hastalıklar (osteogenesis imperfekta, Ehler-Danlos, Marfan)
•
Hormonlar
•
Diyabet
•
Habis hastalıklar
55
•
Malnütrisyon
•
Şişmanlık
•
Sistemik infeksiyon
•
Yüksek ısı
•
Travma, hipovolemi ve hipoksi
•
Üremi
•
Vitamin eksikliği (C vitamini gibi)
•
Eser element eksikliği (bakır, cıva gibi)
Yanıt - D
61) Travma bölgesinde izlenen aşırı kollajen birikimine ne ad verilir?
A) Yara gerimi
C) Keloid
B) Skar dokusu
D) Agresif fibromatozis
E) Hemakromatozis
Keloid hipertrofik skar olarak da adlandırılır; yara bölgesinde gerekenden çok fazla kollajen üretiminin
yapılması ile karakterizedir. Temelde hastanın fibroblastlarının bir bozukluğudur. Aynı hastada her hasar
keloid ile sonuçlanabilir. Ancak bilinmesi gereken keloidin en sık görüldüğü bölgeler; kulak çevresi, omuz,
sternum üzeridir.
Yanıt - C
62) Sıklıkla doğum sonrası batın ön duvarında izlenen agresif fibromatozise ne ad verilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Desmoid tümör
Peyroni hastalığı
Duputren kontraktürü
Laderhausen hastalığı
Keloid
Agresif fibromatozislerin dört tipi
Dupuytren kontraktürü; palmar kontraktür.
Lederhousen hastalığı; plantar kontraktür
Peyroni hast (peniste kavemöz doku kontraktürü)
Desmoid tümör batın ön duvarı yerleşimlidir. Kadınlarda normal doğum ya da rekürren seksiyo sonrası
sıklıkla batın ön duvarında izlenir (batın ön duvarı dışında desmoid tümör, kadın erkek eşit oranda izlenir).
Diğer fibromatosislere göre daha büyük ve daha agresiftirler. Unutulmaması gereken desmoid tümör
Gardner sendromunun bir komponentidir. Desmoid tümörü olan her hasta kalın barsakta adenomatöz
polip varlığı yönünde araştırılmalıdır. Agresif fibromatozisler lokala gresif (yetersiz cerrahi çıkarım sonrası
sıklıkla nüks eden ama metastaz yapmayan) lezyonlardır.
Yanıt - A
63) Beyinde likefaksiyon nekrozu gelişen bölgeyi onarmakla görevli olan hücreler aşağıdakilerden
hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Schwann hücreleri
Nöronlar
Oligodenroglial hücreler
Ependimal hücreler
Astrositler
64) Astrositler beyinde onarım esnasında aşağıdakilerden hangi proteini üretirler?
A)
B)
C)
D)
E)
Lamilin
Glıal fıbrıfer asidik protein (GFAP)
Kollajen tip 1
NSE
Kollajen tip 4
Yanıt - 63-E;
64-B
56
Beyin enfaktüsünde onarım
Beyinde damar tıkankması ve likefaksiyon nekrozu gelişimi (beyinde fibroblast bulunmaz ve kollajen üretimi
olmaz)
↓
Birinci gün; Baskın hücre nötrofiller (akut iltihap)
↓
Takip eden günler; Baskın hücre makrofajlar (beyinde mikroglia)
↓
Daha sonra beyinde onarımdan sorumlu hücreler, yani astrositler olay bölgesinde toplanmaya başlar; nekroz
alanı çevresinde gliozis saptanır (astrosit sayısının bir bölgede artışı gliozis olarak bilinir)
↓
Astrositler beyinde onarın amaçlı olarak ürettikleri protein olan GFAP'ın üretimine başlarlar
↓
GFAP hücre dışına atılmaz ve astrositler GFAP'ı sitoplazmalarında tutup kendilerini büyütürler (gemistositik
astrosit olarak adlandırılırlar)
↓
Gemistositik astrositler ile dolu bölge glial skar dokusu olarak adlandırılır.
65) Böbrekte bulunan hangi dokuda rejenerasyon yeteneği yoktur ve hasarlandığında daima skar gelişir?
A)
B)
C)
D)
E)
Henie
Proksimal tubül
Kaiiks epiteli
Glomerüller
Toplayıcı kanallar
Böbrekte glomerül hasarı rejenerasyon ile iyileşemez, glomerül hasan gelişmiş ise sonuç daima
glomerülosklerozdur (glomerüllerin fibrozisi). Böbrekte tubül epitelleri ve kaiiksi döşeyen değişici epitel hücre
tabakası rejenerasyon gösterebilir. Böbreğe gelen antijen antikor kompleksleri glomerülonefritlerin temel
nedenidir.
Poststreptokoksik
glomerülonefrit
antijen-antikor
kompleksinin
glomerüllerde
birikimi
ile
karakterizedir; ancak böbrek bir defalık böyle bir saldırıyla karşılaştığı için glomerüllerde bulunan fagositik
hücreler (mezangial hücreler) tarafından tama yakın temizlenir ve kişi minimal hasarla düzelir. Ancak sistemik
lupus eritematozıs gibi kronik antijen-antikor kompleksleri île giden hastalıklarda mezangial hücreler
temizlemeye çalışsa da tekrarlayan ataklar sonucu ve her atakta bir miktar glomerülün skleroza gitmesi
nedeni ile uzun süre sonunda böbrek yetersizliği gelişir.
Yanıt - D
66) Karaciğerde fulminan hepatit ve kronik viral hepatit sonrası gelişen siroz tablolarında kollajeni üreten
hücre hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Hepatosit
Kupfer hücresi
Oval hücreler
İto hücresi
Safra kanal epitel hücresi
Karaciğerde akut hepatiti takiben iyileşmede tam rejenerasyon sıklıkla izlenir. Burada virüsü taşıyan
hepatositlerin CD8+T lenfositleri tarafından apopitozla öldürülmeleri ve tek hücre kaybı olduğu için kolayca
(kontakt inhibisyon bozulması üzerinden) rejenerasyon ile onarılmaları ile sonuçlanır.
57
Kronik hepatitte ise kronik iltihap ve özellikle köprüleşme nekrozu ve organın çatısında oluşan hasar sonucu
gelişen fibrozis ile giden (organizasyon) bir iyileşme izlenebilir; bu sürecin korkulan sonucu siroz gelişimidir.
Siroz gelişse dahi hepatositlerde rejenerasyon yeteneği korunmuştur; bu nedenle sirotik nodüller zamanla
hepatosit proliferasyonu sonrası büyür (mikronodüler siroz, zamanla makronodüler siroza dönüşür).
Karaciğerde fibrozis, Disse aralığındaki ito (stallate) hücreleri tarafından üretilir. ito hücrelerini fibroblast'a
dönüştürüp kollajen üretimine sevk eden en önemli medyatör ise TGF-β'dır.
Fulminan hepatiti takiben gelişen (viral hepatit sürecinde patolojik bir immün cevap sonucu ağır karaciğer
hasan oluşumu) sirozun ön planda nedeni ise karaciğer dokusunda organın çatısının ağır hasardır; sonuçta
fulminan hepatit gibi geniş nekrozlarla karakterize tablolarda makronodüler siroz gelişimi izlenir.
Yanıt - D
67) Periferik sinir kesilerinde onarımı sağlaması beklenen hücreler aşağıdakilerden hangileridir?
A)
B)
C)
D)
E)
Astrositler
Fibroblastlar
Nöronlar
Schwann hücreleri
Makrofajlar
Periferik sinir sisteminde hasar sonucu nöron ve aksonda rejenerasyon izlenmez, sadece aksonu çevreleyen
Schwann hücrelerinin proliferasyon yeteneğine sahiptir.
Periferik sinir kesileri sonrası sinir uçları birbirlerinden uzaklaşırlar ve schwann hücresi prolifere olsa da
kesilen aksonun diğer ucuna ulaşamaz ve genellikle kesik sinir ucunda 2-3 cm çaplı ağrılı tümörler olan
travmatik nöroma gelişimine neden olurlar.
Eğer cerrahi olarak kesilen sinirin iki ucu uçuca getirilirse schwann hücresi prolifere olarak kesinin diğer
tarafına atlayabilecek ve sinirdeki iletiyi %80 civarında sağlayacaktır (periferik sinir kesileri sıklıkla cerrahi
müdahaleyi zorunlu kılan lezyonlardır).
Yanıt - D
68) Kemik kırıklarından sonra ilk gelişen hangisidir?
69) Kemikte granuiasyon dokusu (prokailus) için gereken kollajeni üreten hücre hangisidir?
70) Kemikte remodelling'den sorumlu hücre hangisidir?
71) Kemikte matriks metalloproteinazlarının kaynağı olan hücre hangisidir?
72) Osteopetroziste bozuk olan hücre hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Osteoklast
Osteoblast
Fibroblast
Makrofaj
Hematom
Yanıt -68-E; 69-B; 70-A; 71-A; 72-A
58
Kemik kırığının onarımı
Kemik kırığı
↓
İlk dakikalarda hematom gelişimi
↓
Birinci gün: Baskın hücre nötrofiller (akut iltihap)
↓
2-3. günler: Baskın hücre makrofajlar (dokuyu temizlerler)
↓
4-6. günler: Baskın hücre osteoblast + Tip III kollajen + anjiogenezis + ödem + hafif iltihap = Prokailus
↓
2. hafta: Fibrokartilajenöz kallus; tip II kollajen
↓
3. hafta: Osseöz kallus; tip I kollajen
↓
Kemiğin kullanılması (alçının açılması) sonucu 3-6 ay içinde tip l kollajenin fazlasının atılıp, en ideal formasyona
getirilmesi = remodeling
•
Kallusu üreten hücre (kollajeni kemikte üreten hücre); Osteoblast
•
Kemikte fagositik hücre; yaşlı kemiği kemikten uzaklaştıran hücre; osteoklast
•
Remodeling'den sorumlu hücre; osteoklast
•
Remodeling'den sorumlu enzim; MMP, ko-enzimi; çinko
Osteopetrozis'de osteoklastlar bozuktur, kemikler kalın, kemik iliği mesafesi yaşlı kemik ile doludur. Hasta
pansitopeni, hepatosplenornegali ve multipl kemik kırıklarıyla karakterizedir, ölümcül bir hastalıktır. Bu
kişilerde izlenen kalın fakat kolay kırılan kemiklerde kallusun gelişmesi ve osseöz kallusa kadar ilerlemesi,
fakat remodeling'in gerçekleşmemesidir.
59
HEMODİNAMİK HASTALIKLARI
1)
Filariazis tablosunda gelişen ödemin nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
2) Konjestif kalp yetersizliğinde gelişen ödemin nedeni hangisidir?
3)
Granülasyon dokusunda gelişen ödemin nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
4)
Nefrotik sendromda gelişen ödemin nedeni hangisidir?
5) Böbrek kan akımı azaldığında gelişen ödemin nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Yüksek kan hidrostatik basıncı
Düşük plazma onkotik basıncı
Lenfatik obstrüksiyon
Sodyum ve su tutulması
Enflamasyon
Yanıt - 1-C;
2-B;
3-E; 4-B;
5-D
Ödem oluşumunda rol oynayan mekanizmalar:
a- Yüksek kan hidrostatik basıncı
•
Bozulmuş venöz dönüş nedenli gelişir. Örnekler: Konjestif kalp yetersizliği, konstriktif perikardit, asit
(karaciğer sirozu → portal hipertansiyon nedenli), venöz obstrüksiyon ve kompresyon (tromboz, dıştan bası,
uzun süreli alt ekstremite inaktivasyonu), (renal hipoperfüzyon → renin-anjiotensin-aldesteron aksının
tetiklenmesi → böbrekte sekonder aldesteronizm nedenli su retansiyonu)
•
Arterioler dilatasyon (ısı, nörohumoral disregülasyon)
b- Düşük plazma onkotik basıncı (hipoproteinemi)
•
Protein kaybettiren glomerülopatiler (nefrotik sendrom),
•
Karaciğer sirozu (albümin üretiminin azalması, asit),
•
Malnütrisyon (yetersiz alım ya da kayıp),
•
Protein kaybettiren gastroenteropatiler.
Dolaşımdaki plazma proteinlerinde (özellikle albümin) azalmaya bağlıdır. Bu plazma onkotik basıncını
düşürerek sıvının damar içine hareketini azaltır; ayrıca azalan kan hacmi böbrek kanlanmasını azaltarak
aldosteron artışına neden olur, bu da sıvı tutulmasını arttırır ve ödemi ağırlaşır.
c- Lenfatik obstrüksiyon (lenfödem)
•
Enflamasyon,
•
Neoplastik,
•
Postoperatif,
•
Postradyasyon nedenli lenfatik dolaşımın bozulmasına sekonderdir, Filariyazis, meme karsinomu
operasyonunda uygulanan aksiller küretaj sonrası gelişen kol ödemleri, meme karsinomunda meme
derisinde izlenen portakal kabuğu (peau d'orange) görünümü örnektir.
d- Sodyum ve su tutulması
•
Renal yetersizlik durumlarında aşırı tuz verilmesi,
•
Sodyumun artmış tubüler reabsorbsiyonu,
•
Renal hipoperfüzyon,
•
Artmış renin, anjiotensin, aldosteron sentezi ile beraberdir.
Tuz tutulumu artınca beraberinde su tutulumu da artacaktır, bu da damar içi hidrostatik basıncı artıracak ve
ödeme neden olacaktır.
Poststreptokoksik glomerülonefrit ve akut böbrek yetersizliğinde izlenen tablo buna uymaktadır. Ayrıca
konjestif kalp yetersizliği ve sirozda da benzer tablo izlenir.
60
e- Enflamasyon (anjiogenezis, damar geçirgenliğinde artış)
6)
•
Akut enflamasyon,
•
Kronik enflamasyon,
•
Anjiogenezis gelişen bölgelerde (granülasyon dokusu gibi) ödem izlenir.
Sağ kalp yetersizliğinde gelişen sistemik konjesyon tablosunda karaciğerde izlenen değişikliğe ne ad
verilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Hepatosteatoz
Perimerkezi yağlanma
Lannec sirozu
Nutmeg (muskat ya da hindistan cevizi) karaciğeri
Kardiyak siroz
Sağ kalp yetersizliğini takiben gelişen sistemik konjesyon tüm vücudu etkilese de en ağır olarak karaciğerde
kendini gösterir. Sağ kalp yetmezliğinin ilk klinik bulgusu olan yer çekimine uygun tibia ön yüzde (hasta
yatıyor ise sırtta) ödem bu konjesyonun sonucudur.
Sağ kalp yetersizliği sonucu karaciğerde sentrilobüler (santral bölge, zon 3, ilk ve en ağır etkilenen bölge
santral bölgedir) hipoksi izlenir, erken aşamada izlenen sentral ven ve sinüzoidlerde dılatasyon, konjesyon ve
sentral hepatositlerde dejenerasyon, akut hepatik konjesyon olarak adlandırılır. Bu dönemde daha iyi
oksijenlenen periportal bölge hepatositlerinde hafif hipoksiye sekonder yağlanma izlenir. Zamanla
karaciğerde hepatik lobüllerin santral bölgeleri kırmızı-kahverengi, deprese görünüm alır; periportal alanlar ise
hafif kahverengi – yağlanmış görünüm izlenir bu süreç kronik pasif konjesyon olarak bilinir ve bu dönemdeki
karaciğer "nutmeg" (hint cevizi) ya da "muskat" karaciğer olarak adlandırılır. Zamanla daha ağırlaşan tablo
karaciğerde santral zonlarda nekroza ve bu nekrozun giderek artması ve fibrozis ile iyileşmesi sonucu siroz
gelişimine neden olur. Bu zeminde gelişen siroz "kardiyak siroz" olarak bilinir.
Yanıt - D
7)
Akciğerde alveoler septalarda ödem ve fokal intraalveoler hemorajiler aşağıdaki tablolardan hangisini
düşündürür?
8)
Akciğerde alveoler septalarda kalınlaşma, fibrozis ve alveol boşlukları çok sayıda hemosiderin yüklü
makrofaj (kalp yetersizliği, kalp hatası hücreleri) saptanması aşağıdaki tablolardan hangisini
düşündürür?
A)
B)
C)
D)
E)
Nutmeg akciğeri
Akciğerde hepatizasyon
Akut pulmonel konjesyon
Kronik pulmonel konjesyon
Akciğer ödemi
Yanıt - 7-C; 8-D
9)
Trombosit sayı ve fonksiyon bozukluklarında deride görülebilen hemoraji çeşidi hangisidir?
10) Genel olarak lökosıtoklastik vaskülitte gelişen deride görülebilen hemoraji çeşidi hangisidir?
11) Hemofili hastalarında gelişen hemoraji çeşidi aşağıdakilerden hangisidir?
12) Kanın damar dışında kitle oluşturmasına ne ad verilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Purpura
Peteşi
Anafilaksi
Hematom
Ekimoz
Yanıt-9-B;
10-A;
11-D; 12-D
Kanın (eritrositlerin) damar dışına çıkışı hemoraji olarak bilinir. Deride izlenen hemorajiler üç alt grupta
incelenir. Bunlar;
61
a- "Peteşi" 1-2 mm çaplı kanamalar peteşi olarak bilinir. Sıklıkla peteşiye neden olan hastalıklar: Lokal olarak
intravasküler basınç artışı (konjesyon gibi), düşük trombosit sayısı, trombosit fonksiyon bozukluğu;
nadiren pıhtılaşma faktör defektlerinde izlenir.
b- "Purpura" çapı 3mm'den büyük ya da eşit olan kanamalar purpura olarak bilinir. Sıklıkla küçük damar
patolojilerine sekonderdir. Olası nedenleri: Travma, vaskülitler, artmış vasküler frajilite -amiloidoz- dir.
c- "Ekimoz" kanama odakları 1-2 cm. ye ulaşırsa ekimoz adını alırlar. Olası neden çoğunlukla travmadır.
Kanama alanındaki eritrositlerin fagositozu ile ortaya çıkan hemoglobin (kırmızı-mavi renk) enzimatik
olarak yıkılırsa billirubin oluşur (mavi-yeşil renk); son olarak da hemosiderine döner (sarı-kahve renk) ve
makrofajlarla temizlenir.
"Hematom" kanama doku içinde birikip kitle oluşturuyor ise hematom adını alır. Hemofili ve büyük damar
yaralanmaları en sık nedendir. Masif retroperitoneal hematom, sıklıkla dissekan aort anevrizmasının rüptürü
ile oluşur. Aşırı doku içi kanamalarda yıkılan eritrositler nedeniyle hastada sarılık gelişebilir.
13)
vWF insan vücudunda aşağıdaki hücrelerden hangisi tarafından üretilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Pariyetal hücre
Endotel
Eritrosit
Trombosit
Jukstaglomerüler aparat
vWF esasen endotelde üretilir (az oranda megakaryositte) ve endotel hücrelerinde Weibel-Palade cisimleri
içinde depolanır.
Yanıt - B
14) Travmaya bağlı dokularda izlenen ilk vasküler reaksiyon olan vazokonstrüksiyonda rol alan mediyatör
aşağıdakilerden hangisidir?
15) Travmaya bağlı gelişen vasküler rüptür sonrası vazokonstrüksiyonun devamını sağlayan mediyatör
ve kaynağı olan hücre aşağıdakilerden hangisidir?
16) Trombosit adezyonunu sağlayan hangisidir?
17) Trombosit agregasyonunu sağlayan hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Prostasiklin
Trombositin glikoprotein Ib -Gplb- yüzey reseptörü ile vWF üzerine oturması
Trombosit kaynaklı tromboksan A2
Endotel hücreleri tarafından üretilen endotelin
Trombositlerin fosfolipid komplekslerle birbirlerine ve Gp llb-llla ile fibrinojene bağlanması
Hemostaz (kanın damar içinde tutulma çabası):
a- Vücutta oluşan bir hasardan sonra olay yerinde bulunan arteriolerde öncelikle vazokonstrüksi-yon oluşur.
Bu refleks nörojenik mekanizmalar ve endotel kaynaklı lokal ve güçlü bir vazokons-trüktör olan "endotelin"
ile sağlanır. Geçici bir etkidir.
Dokudaki hasar sonucu kan ile kollajenin karşılaşması, kan içinde inaktif olarak dolaşan ve karaciğer kaynaklı
bir sistemik medyatör olan Hageman faktörü (Faktör XII) aktive eder. Hageman faktör pıhtılaşma sistemi ve
fibrinolitik sistemi beraberce uyarır.
b- Endotel hasarı ile subendotelyal ekstraselüler matriks ortaya çıkar (kollajenden zengin), bu (Hageman
faktörü uyarır ve aynı zamanda) trombositlerin yapışacağı bir zemin oluşturur.
Hasarlı bölge çevresindeki sağlam endotel hücrelerince histaminin etkisi ile kana verilen vWF (Weibel-Palade
cisimlerinin yüzeye çıkması sonucu) serbestleşir ve ekstraselüler matriksteki kollajene oturur, trombositler
direkt kollajene oturabilirse de vWF varlığında bu tutunma çok daha sağlam olarak gerçekleşir.
Trombositin hasarlı bölgede kollajene (özellikle vWF yardımı ile) yapışmasına trombosit adhezyonu diyoruz.
Adhezyon gösteren trombositler yassılaşırlar ve derhal granüllerini ortama boşaltırlar (Granüllerdeki
tromboksan A2, Ca++ ve ADP özellikle önemlidir) bu süreç trombosit sekresyonu olarak bilinir.
62
Tromboksan A2 endotelin ile başlayan vazokonstriksiyonun devam etmesini sağlar; ADP ve Ca (ve
granüllerdeki diğer maddeler) ise Hageman faktörün başlattığı pıhtılaşma sisteminin ara ürünlerini aktifleyerek
fibrinojenin oluşumunu sağlar.
Trombositlerden ortaya çıkan ADP ve TXA2 ayrıca olay yerinde trombosit agregasyonunu uyarır ve hasarlı
bölgede trombosit kümelerinden oluşan hemostatik bir tıkaç oluştur. Bu zayıf tıkaç "Primer hemostaz" olarak
adlandırılır.
c- Hasarlı bölge çevresinden salgılanan doku faktörleri sayesinde trombosit yığınındaki trombositleri
birbirine bağlayan fosfolipid kompleksler oluşur, ayrıca pıhtılaşma faktörlerinin aktivasyonu sonrası
trombin ve ardından fibrin polimerize olur.
Primer hemostazı oluşturan trombosit kümesi üzerine pıhtılaşma faktörlerinin peş peşe aktifleşmesi ile bir son
ürün olarak polimerize olan fibrin çöker. Fibrin polimerleri trombositlere hızla tutunarak pıhtıyı
sağlamlaştırırlar. Trombositlerin fibrin polimerlerine (fibrinojen) tutunması trombosit agregasyonu olarak
bilinir.
Trombin (fibrinden bir ön aşamadaki ara ürün) bu süreçte sürekli trombosit agregasyonuna ve trombosit
granü) salınımına neden olur.
Pıhtılaşma faktörlerinin aktive olması ile gelişen, finrinojenin trombositlere tutunarak pıhtıyı sağlamlaştırma
süreci "sekonder hemostaz" olarak adlandırılır.
d- Polimerize fibrin ve trombositler solid, dirençli bir tıkaç (permanent plug) oluştururlar.
Bu süreçte t-PA (fibrinolizis) ve trombomodülin (koagülasyon faktörleri zincirini bloke eder) çevre sağlam
endotel tarafından salınır; amaçları gereksiz ya da tam oluşmamış pıhtının yıkılması ve pıhtının çevre normal
endotel üzerine ilerlemesinin engellenmesidir.
Pıhtı sertleşirken içine nötrofiller ve eritrositler gibi kan elemanlarını alır ve kanın kaybedilmesine karşı tam bir
tıkaç (trombüs) oluşur; endotel hasarı olan bölge bu tıkaç sayesinde kapatılmış, kan kaybı durmuş yani
hemostaz sağlanmıştır.
Yanıt - 14-D; 15-C; 16-B; 17-E
18)
19)
20)
21)
Trombositlerin kollajene tutunmasını sağlayan reseptörü hangisidir?
Trombositlerin vWF'e tutunmasını sağlayan reseptörü hangisidir?
Trombositlerin fibrinojene tutunmasını sağlayan reseptörü hangisidir?
Trmbositler tarafından üretilen fibrin stabilize eden faktör hangisidir?
A) Glikoprotein lb-IX
C) Glikoprotein la-lla
B) Glikoprotein IIb-IIIa
D) Faktör XIII
E) PDGF
Yanıt-18-C; 19-A; 20-B; 21-D
1- Yüzey reseptörleri
• Glikoprotein llb-IX (Gplb-IX)
Trombositin vWF tutunmasını sağlar (adezyonda görev alır)
• Glikoprotein llb-llla (Gpllb-llla)
Trombositin fibrinojene tutunması (agregasyonda görev alır) integrin
yapısında bir reseptördür
• Glikoprotein la-lla (α2β1)
Trombositin kollajene tutunmasını sağlar (adezyon) integrin yapısında bir
reseptördür
• Yedi kısımlı reseptör (serpentine)
Thrombin (PAR1) ve TXA2 ye bağlanır
• Glikoprotein VI/FcγRlla
Kollajene bağlanır
2- Sitoplazmik özellikleri
• Faktör XIII
Fibrini stabilize eder
• Trombosit kaynaklı endotel büyüme faktörü Endotel hücre proliferasyonunu uyarır
63
22) Aşağıdakilerden hangsi trombosit adezyon defektidir?
23) Aşağıdakilerden hangisi trombosit agregasyon defektidir?
24) Aşağıdakilerden hangisi trombosit sekresyon defektidir?
A) Glanzmann trombastenisi
B) Bemard-Soulier sendromu
C) Okulokutanöz albinizm
D) Trasseau sendromu
E) Faktör V mutasyonu (Leiden mutasyonu)
Yanıt -22-B; 23-A; 24-C
Trombosit fonksiyon bozuklukları
1-Adezyon bozuklukları
• Genetik
- Bernard-Soulier sendromu,
- von Willebrand hastalığı
• Kazanılmış
- Üremi
- Kazanılmış vonWİllebrand hastalığı
2- Agregasyon bozuklukları
• Genetik
- Glazmann trombastenisi
- Afibrinojenemi
• Kazanılmış
- Fibrin yıkım ürünlerinin inhibisyonu
- Disproteinemiler
- ilaç yan etkisi (tiklopidine, clopidogrel)
3-Trombosit degranülasyon (sekresyon) bozuklukları
• Genetik
- Okulokutanöz albinizm (Hermansky-Pudlak sendromu)
- Chediak-Higashi sendromu
- Ağır δ granül eksikliği (storage pool hastalığı)
- Kombine α ve δ granül eksikliği (gri trombosit sendromu)
- Scott sendromu
• Kazanılmış
- Kardiyopulmonel bypass
- Myeloproliferatif hastalıklar
- İlaçlar (aspirin ve diğer NSAİ)
25) Trombositlerde TXA2 üretimine engel olarak trombosit fonksiyon bozukluğuna neden olan hangisidir?
26) Karaciğerde protein C/S üretimini önleyen hangisidir?
27) Antitrombin lll'e bağlanarak aktive olan hangisidir?
28) Endotel hücresi tarafından üretilip vazodilatasyona ve trombosit agregasyonuna engel olan
hangisidir?
29) Endotel hücresi tarafından üretilen ve trombolitik özelliği olan hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
t-PA
Heparin
Aspirin
Kumadin
NO/PGI2
•
spirin siklooksijenazı irreversibl olarak inhibe eder; bu da trombositlerde TXA2 üretimini azaltır; bu
trombosit fonksiyon bozukluğuna neden olur ve kanama zamanını uzatır.
64
•
Kumadin, protein C ve protein S ürünlerini bloke eder.
•
PT ekstrensek yol proteinlerinin (faktörlerinin; VI-I, X, II, V ve fibrinojen ) aktivitesini gösterir; ayrıca
hastanın sitratlı kanında ki fosfolipidler ve doku faktörleri ile ilişkilidir. Hastanın PT'si ile bir grub normal
kişinin PT'lerinin oranlanması INR ve bu değer ekstrensek yol faktörlerinin normal aktivasyonun takibi için
kullanılır. En sık kumadin tedavisinin takibinde kullanılır ve değerin 2 ile 3 arasında olması istenir.
•
a PTT intrensek yoldaki faktörlerin aktivitesini gösterir (faktör XII, XI, IX, VIII, X, V, II ve fibrinojen). aPTT
ile takip heparin kullanılan akut tromboz ve embolizasyonda kullanılır.
•
Heparin, antitrombin III ile aktive olur; faktör II ve X'u inhibe eder; PTT'de uzamaya neden olur.
•
K vitaminine bağlı faktörler II, VII, IX, X' dur. (ekstrinsik faktörler)
•
Faktör XIII (fibrin stabilizan faktör), trombositlerde üretilir
Yanıt -25-C; 26-D; 27-B; 28-E; 29-A
30) Aşağıdaküerden hangisi endotel kaynaklı protrombotik bir madde değildir?
A) vWF
B) Plazminojen aktivatör inhibitörünü (PAI)
C) Trombomodülin
D) Tromboplastin (doku faktörleri, FIIl)
E) Subendotelyal kollajen
Yanıt - C
31) Aşağıdaküerden hangisi endotel hücre kaynaklı protrombotik etkili moleküldür?
A) t-PA
B) Antitrombin III
C) Trombomodülin
D) vWF
E) NO
Endotelin ürettiği antitrombotik (pıhtıyı önleyen) maddeler:
a- Antitrombosit etki; Trombositlerin fonksiyona geçebilmesi için aktive olmaları gereklidir. Aktivasyonları da
endotel hücresinden salınan PGI2 ve NO ile engellenir. Prostasiklin direkt trombosit agregasyonunu inhibe
eder. Bu iki mediyatör aynı zamanda kuvvetli vazodilatatördür.
Endotel hücreleri aynı zamanda adenozine difosfataz enzimi üretirler ki bu ADP'yi yıkarak trombosit
agregasyonuna engel olur. Doku faktörleri plazma inhibitörleri (TFPI), endotel tarafından sekrete edilir ve
faktör Xa ve doku faktörü-faktör Villa kompleksini inaktive eder.
b- Antikoagülan etki: Antitrombin III; karaciğerde üretilir ve endotel assos'ıye heparin benzeri moleküllerin
kofaktörüdür.
Antitrombin III endotelde üretilen ve endotel hücre yüzeyinde yerleşen heparin benzeri molekülle birleşirse,
faktör Xa ve diğer bazı faktörleri (Xla, XIIa ve IX) inaktive eder.
Trombomodülin: (Spesifik bir trombin reseptörü, trombine direkt olarak bağlanır) Trombomodülin trombinle
bağlandığında aynı zamanda kan içinde bulunan ve K vitamini üzerinden karaciğerde üretilen protein C
aktivasyonunu da başlatır. Protein C, faktör Va ve Vllla'yı proteolitik olarak yıkarak pıhtı oluşumunu inhibe
eder.
c- Fibrinolitik etki; çevre endotellerden salınan t-PA ile sağlanır, direkt fibrinolitik etkisi vardır, endotel
yüzeyindeki fibrin birikimlerini temizler.
Endotelin ürettiği protrombotik (pıhtıyı kolaylaştıran) maddeler:
Endotelyal hasar sonucu ortaya çıkan subendotelyal alandaki kollajene trombosit yapışmasına neden olur,
bu vWF tarafından kolaylaştırılır.
vWF, endotel (Weibel-Palade granüllerinde depolanır) hücrelerince yapılır ve hasar bölgesinde plazma içinde
dolaşır. Unutulmaması gereken Faktör VIH'in plazma içinde yarı Ömrü, vWF yokluğunda çok kısadır ve hızla
yıkılır; bu nedenle vWF yokluğunda rölatif bir faktör VIII eksikliği tablosu oluşur.
65
Endotel hücreleri özellikle bakteriyel endotoksinler ve sitokinler (TNF ve IL-1) etkisiyle tromboplastini (doku
faktörleri, FIIl) sentezlerler. Doku faktörleri ekstrensek pıhtılaşma yolunu başlatırlar; faktör IXa ve Xa'yı aktive
ettiğinde endotel hücrelerinin bu pıhtılaşma faktörleri üzerindeki katalitik etkisini kuvvetlendirir.
Son olarak endotel hücreleri plazminojen aktivatör inhibitörünü (PAI) sentezlerler.
Yanıt - D
32) Faktör VIH'in majör yapım yeri neresidir?
33) Protein C ve S'in majör yapım yeri neresidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Karaciğer
Dalak
Endotel
Beyin
Kalp
Yanıt - 32-A;
33-A
34) Aşağıdaki pıhtışalma faktörlerinden hangisi trombositlerde üretilir?
35) Aşağıdaki pıhtışalma faktörlerinden hangisi kanda vWF'e bağlıdır?
36) Trmbomodüline bağlanarak protein C'yi aktive eden pıhtılaşma faktörü hangisidir?
37) Karaciğerde üretilen ve kollajen ile karşılaştığında pıhtılaşma sistemini aktive eden faktör hangisidir?
38) Christmas faktör aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Faktör 11
Faktör VIII
Faktör XIII
Faktör IX
Faktör XII
Yanıt-34-C; 35-B; 36-A; 37-E; 38-D
39) Karaciğerde üretilen ve endotel yüzeyinde bulunana heparin benzeri molekül ile bağlandığında faktör
lXa, Xa, Xla ve Xlla'yı bloke eden hangisidir?
40) Normal endotel hücreleri üzerinde bulunan, trombin (faktör Ila) ile bağlandıpında protein C/S sistemini
aktive edip faktör VIlla ve Va'yı bloke eden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
t-PA
NO/PGI2
Antitrombin III
Trombomodülin
Plazmin
Pıhtının oluşumu, hasarın onarımı ve hemostaz için zorunludur; fakat pıhtı oluşum sürecinin hasarlı bölge ile
sınırlı olması gerekir. Gereğinden fazla ya da gereksiz bölgelerde pıhtı oluşumu insan için tehlikeli bir süreçtir.
Bu nedenle oluşan pıhtı sınırlandırılmalıdır. Bu beş yolla gerçekleşir:
1. Karaciğer tarafından üretilen ve dolaşan kanda bulunan antitrombin III, endotel tarafından üretilen ve
endotel hücre yüzeyinde bulunan heparin benzeri moleküle bağlanır. Bu beraberliğin kurulması faktör
IXa, Xa, Xla ve Xlla'yı bloke eder. (ayrıca doku faktörleri-faktör Vlla kompleksini inhibe eder)
2. Pıhtı hasarlı bölge çevresindeki normal endotele doğru genişlediğinde, normal endotel hücreleri
üzerinde bulunan trombomodülin, pıhtılaşma faktörlerinden trombin (faktör Ila) ile bağlanır. Trombintrombomodülin beraberliği kurulduğunda protein C (karaciğerde vitamin K'ya bağlı olarak üretilir)
aktive olur ve protein C, faktör Va ve faktör Vllla'yı proteolitik olarak yıkar. Protein S, protein C için
kofaktordür.
3. Endotel hücresi tarafından üretilen ve ortama sekrete edilen PGI2 ve NO vazodilatasyon ve trombosit
agregasyonunda inhibisyona neden olur.
66
4. Endotel hücresi tarafından üretilen ve gerektiğinde ortama sekrete edilen t-PA (doku tipi plazminojen
aktivatörü) fibrinolitik etkilidir. t-PA, yine endotel tarafından üretilen aktive PAI (plazminojen aktivatör
inhibitörü) tarafından bloke edilir.
5. Karaciğerde üretilen ve dolaşan kanda bulunan plazminojen hageman faktör, t-PA ve trombin
tarafından plazmin'e çevrilir. Plazmin fibrini yıkar, oluşan fibrin yıkım ürünleri trombini inhibe eder.
Yanıt -39-C, 40-D
41) Aşağıdakilerden hangisi sekonder hemostaz defektinde saptanmaz?
A)
B)
C)
D)
E)
Lokal basınç uygulaması kanamayı durdurmaz
Hematom gelişimi tipiktir
Genetik geçiş sıklıkla bulunur
Derin dokularda kanama beklenir
Kanama travmadan hemen sonra başlar
Yanıt - E
Primer ve sekonder hemostaz defektleri arasındaki farklar
Bulgu
Primer hemostaz defekti (trombosit
defektleri)
Sekonder hemostaz defekti
(plazma protein defektleri)
Travma sonrası kanamanın
başlaması
Hemen
Geç (saatler-günler sonra)
Kanama alanı
Yüzeyel (deri, mukozal membranlar, burun,
sindirim sistemi, genitoüriner system)
Derin (eklem, kas, retroperiton)
Fizik muayene bulgular/
Peteşi, ekimoz
Hematom, hemartroz
Aile hikayesi
Otozomal dominant
Otozomal ya da X'e bağlı resesif
Tedaviye cevap
Kısa sürede; lokal basınç uygulaması etkili
Uzun sürede; sistemik tedavi gerekli
42) Endotel hasarı nedeniyle trombüs gelişiminin (sıklıkla arteriyal trombüs oluşumu) örneği
aşağıdakilerden hangisidir?
43) Kan akımındaki bozukluğa bağlı trombüs gelişimi (sıklıkla venöz trombüs oluşumu) için aşağıdaki
tablolardan hangisi bir örnektir?
44) En sık genetik nedenli, kan komponentlerindeki değişime bağlı hiperkoagülabilite nedeni
aşağıdakilerden hangisidir?
45) En sık genetik nedenli, kanamaya meyile neden olan hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
46) En sık genetik nedenli ölümcül kanamalara neden olan hastalık hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Uzun süreli staz
Atherom plaklarında ülser gelişimi
vWF eksikliği hastalıkları
Faktör 5 Leiden mutasyonu
Hemofili
Trombüs oluşumunda predispozan faktörler: (Wirchow triyadj olarak bilinir)
a- Endotel hasarı: Özellikle arteriyel dolaşımda trombüs oluşumunda önemli bir nedendir. Ülsere
atherosklerotik plaklar; enflamasyon ya da travma nedeni ile hasarlanmış damarlarda trombüs gelişimi;
homosistinüri, hiperkolesterolemi, sigara içindeki toksinler, hipertansiyon, immünolojik reaksiyonlar
(vaskülitler) ve bakteri toksinleri bu tip trombüslerin gelişimine örnektir.
b- Normal kan akımında değişiklik: Dolaşımın her hangi bir bölgesinde staz, türbülans gibi kanın normal
laminer akımında bozukluk tromboz gelişi. Anevrizma, mitral kapak stenozuna sekonder atriyal dilatasyon
ve fibrilasyon, miyokard enfarktüsü nedeni ile kontrakte olamayan kalp kasında trombüs gelişimi
örneklerdir.
67
c- Kan komponentlerinin değişimi (Hiperkoagülabilite):
Primer (genetik) nedenler:
a- Faktör V mutasyonu: (Leiden mutasyonu; 506. pozisyondaki arginin yerine glutamin geçmesi) En sık
izlenen nedendir. Beyaz popülasyonun %2-15'i taşıyıcıdır. Klinikte tekrarlayan derin venöz tromboz ile
karakterizedir. Trombüs gelişimi üretilen anormal faktör V proteininin trombüs gelişimini uyarması
sonucudur.
b-Antitrombin III defisiti.
c- Protein C ve S defisiti.
Yanıt-42-B; 43-A; 44-D; 45-C; 46-E
47) Karaciğerde üretilen antitrombin III, faktör IXa, Xa, Xla ve Xlla'yı hangi molekülle birleşerek inhibe
eder?
48) Trombin (faktör Ila), endotel üzerindeki trombomodulin ile birleştiğinde hangi molekülü aktifleyerek
faktör Va ve Vllla'yı proteolitik olarak yıkar?
49) Endotel tarafından üretilen vazodilatör ve trombosit agregasyonunu inhibe eden moleküller
hangileridir?
50) Hageman faktör ve trombin tarafından aktiflenen molekül hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Heparin benzeri molekül
t-PA
Plazminojen
Protein C
NO ve PGI2
Yanıt-47-A; 48-D; 49-E;
50-C
51) Aşağıdakilerden hangisi endotel tarafından üretilen antitrombosit etkili maddelerdir?
52) Aşağıdakilerden hangisi endotel tarafından üretilen antikoagulan etkili maddelerdir?
53) Aşağıdakilerden hangisi endotel tarafından üretilen fibrinolitik etkili maddelerdir?
54) Aşağıdakilerden hangisi endotel tarafından üretilen protrombotik etkili maddelerdir?
A)
B)
C)
D)
E)
vWF ve subendoteliyal kollajen
Protein C-S
PGI2 ve NO
t-PA
Heparin benzen molekül ve trombomodulin
Yanıt-51-C;
52-E;
53-D;
54-A
55) İnsanda endotel hasarına bağlı trombus gelişiminin en sık yeri hangisidir?
56) İnsanda endotel hasarına bağlı trombus gelişiminin en sık nedeni hangisidir?
57) İnsanda staza bağlı trombus gelişiminin en sık yeri hangisidir?
58) İnsanda staza bağlı trombus gelişiminin en sık nedeni hangisidir?
A) Ven (diz üstü derin venler)
B) Arter
C) immobilizasyon
D) Ateroskleroz
E) Leiden mutasyon
Yanıt - 55-B; 56-D; 57-A; 58-C
59) Kanda pıhtılaşma artışına neden olan en sık genetik hastalık hangisidir?
60) Kanamaya neden olan en sık genetik hastalık hangisidir?
68
61) Ağır kanamaya neden olan en sık genetik hastalık hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Hemofili
Faktör V mutasyonu (Leiden)
vWF eksikliği
HÜS
Enfektif endokardit
Yanıt-59-B; 60-C; 61-A
62) Aşağıdakilerden hangisi venöz trombüste izlenmez?
A)
B)
C)
D)
E)
Staza sekonder gelişmeleri
Çok sayıda eritrosit nedeniyle kırmızı görülmeleri
Damarı tıkayıcı karakterde olması
Zahn çizgileri içermeleri
Lümendeki kan akımı ile aynı yönde uzamaları
Yanıt - D
Arteriyal trombus
Venöz trombus
Sıklıkla koroner, serebral ve femora) arterde izlenir
En sık diz üstü derin venlerinde izlenir
Sıklıkla endotel hasarını takiben oluşur; en sık neden
aterosklerozdur
Sıklıkla stazı takiben oluşur; en sık uzun süreli istrahat sonrası
diz üstü derin venlerde izlenir
Damar duvarına sıkıca tutunur (endotel hasarı sonucu oluştuğu
için)
Damar duvarına zayıf tutunur (net endotel hasarı bulunmadığı
için)
Tromboemboli riski yüksek değildir, ama vardır
Tromboemboli riski yüksektir
Gri-beyaz renktedir
Kırmızı renktedir (hemorajik trombus)
Genellikle tıkayıcı karakterdedir
Değişik oranda tıkayıcıdır
Kan akımının aksi yönünde büyür
Kan akımı ile aynı yönde büyür
63) Miyokard enfarktüsü geçiren bir hastada, sol ventrikülde enfarktüse uğrayan bölgenin aktif kasılmaya
katılamaması sonrası yüzeyinde gelişen sıvanmış tarzdaki trombüse ne ad verilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Soluk trombus
Hemorajik trombus
Mural trombus
Zahn çizgileri
Enfektif endokardit
Arteriyal trombüs kalp bölmeleri veya aort tümeninde saptanırsa (lümeni geniş arteriyel bir bölge olmalı)
genellikle duvarın altındaki yapılara tutunmuşlardır ve yüzeye sıvanmış tarzda izlenirler (normal trombüsler
lümene vejetan tarzda kabarırken, mural trombüsler yassıdır) ve "mural trombüs" olarak adlandırılır. Mural
trombüsler "Zahn çizgileri" adı verilen tabakalanmalar içerir (açık bölgeler: fibrin, koyu bölgeler: kan
hücreleri). Anormal miyokard kasılması ve anevrizma gelişimi (olasılıkla miyokard enfarktüsü sonrası,
aritmiler ve dilate kardiyomiyopati) kardiyak mural trombüs oluşumunda en sık nedendir.
Yanıt - C
64) Kalpte non-bakteriyel trombotik endokarditin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Karsinoid sendrom
Habis tümörler, özellikle de pankreas adenokarsinomları.
Akut romatizmal ateş
SLE
Amiloidoz
69
65) Kalpte habis tümörler nedeniyle gelişen non-bakteriyel trombotik endokarditin en sık tuttuğu kalp
kapağı aşağıdakilerden hangisidir?
66) SLE olgularında izlenen kalp tutulumu (Libman-Sacks) en sık hangi kalp kapağında saptanır?
67) Karaciğere metastaz yapmış ileum karsinoidli bir hastada non-bakteriyel trombotik endokardit en sık
hangi kapakta saptanır?
A)
B)
C)
D)
E)
Aort
Triküspit
Pulmoner
Mitral
Korda tendinalar üzeri
Yanıt - 64-B; 65-A; 66-D; 67-B
Non-bakteriyel trombotik endokardit nedenleri
En sık neden malignite;
Trousseau sendromu
Pankreas karsinomu
Aort kapağı
SLE
Libman-Sacks
Mitral kapak alt yüz (bazen mitral kapağın her iki yüzü)
Karsinoid sendrom
Triküspit kapak (sağ kalp)
Bakteriyel endokardit
ARA
Mitral kapak üst yüz, hareketli uç kısımlar ikinci sırada aort kapağı
İV ilaç kullanımı
Triküspit (sağ kalp)
68) Kalpte trombüs oluşturma olasılığı en yüksek hastalık hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Miyokard enfarktüsü
Atriyal fibrilasyon
Kardiyomiyopati
SLE
Karsinoid sendrom
Kalpte trombüs gelişimine en sık neden olan dört tablo:
•
Miyokard enfarktüsü (en sık saptanan neden)
•
Atriyal fibrilasyon (trombüs gelişme olasılığı en yüksek neden)
•
Kardiyomiyopati
•
Bakteriyel Endokardit
Yanıt - B
69) Aşağıdakilerden hangisi trombüs için beklenen bir sonuç değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Trombüs gelişen bölgede anjiogenezis gelişimi
Trombüsün büyümesi
Trombüsün erimesi
Trombüsün embolize olması
Trombüsün organize ve rekanalize olması
Trombüsün sonuçları:
a- Trombüs büyüyebilir (trombüsler kalbe doğru bü-yür).
b- Embolize olabilir (tromboemboli gelişimi).
c- Çözünebilir (trombolizis).
d- Organizasyon (fibrozis gelişimi) ve rekanalizasyona gidebilir (damar içindeki trombüsün iki ucu arasında
küçük bir kanalın açılması ve az miktarda kanın iskemik ya da enfarkte bölgeye geçişini tanımlar).
Yanıt - A
70
70) Mikotik anevrizma için risk kabul edilen hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Hipertansiyon
Arterioloskleroz
Enfektif endokardit
Ateroskleroz
Dibetes mellitus
Bir anevrizma bakteriler tarafından enfekte ise mikotik anevrizma olarak adlandırılır.
Bakteriler trombüslere ulaşabilirlerse ideal bir kültür ortam, bulurlar; üreyerek damar duvarını zayıflatırlar ve
mikotik anevrizmaların gelişimine neden olurlar. Mikotik anevrizma gelişimi için bilinen en önemli predispozan
hastalık enfektif endokardittir.
Ateroskleroz nedenli gelişen en sık merkezi anevrizma abdominal anevrizmadır. Eğer bu anevrizma bakteriler
ile enfekte olursa bu tabloda mikotik anevrizmalar olarak adlandırılır. Abdominal aort anevrizmasını en sık
enfekte eden bakteriler salmonellalardır.
Yanıt - C
71) Venöz trombüslerin hangi etkileri klinik açıdan en önemlidir?
72) Arteriyel trombüslerin hangi etkileri klinik açıdan en önemlidir?
A) Tıkayıcı olmaları
B) Emboli yapmaları
C) Kanamaya neden olmaları
D) Sepsise neden olmaları
E) Yağlanmaya neden olmaları
Klinik açıdan venöz trombüslerin emboli yapma; arteriyel trombüslerin ise tıkayıcı özellikleri ön planda
önemlidir.
Staz sonrası derin bacak venlerinde, trombüs gelişimine sekonder izlenen pulmoner emboli özellikle
osteoporotik yaşlı hastalarda kırık sonrası kemik iyileşmesi için gerek duyulan uzun yatak istrahati esnasında
en sık ölüm nedenidir.
Miyokard arterlerinde gelişen aterosklerotik plakların rüptürü sonrası gelişen arteriyel trombüslerin arter
lümenini tota! olarak tıkaması sonrası miyokard enfarktüsü gelişir.
Yanıt - 71-B;
72-A
73) Akciğerin hangi maiign tümöründe paraneoplastik sendrom olarak Trasseau sendromu gelişimi
izlenir?
A)
B)
C)
D)
E)
Küçük hücreli akciğer karsinomu
Adenokarsinomları
Skuamöz hücreli karsinom
Büyük hücreli karsinom
Karsinoid tümör
Tümör hücreleri tarafından üretilip, dolaşan kana sürekli geçen maddelerin (prokoagülanlar; en önemlisi
müsin'dir) uyarısı ile gelişen migratuar karakterdeki (sürekli yer değiştiren) trombüslerin oluşması Trousseau
sendromu olarak adlandırılır. Bu tabloyu oluşturan tümörler tipik olarak adenokarsinom yapısındadır ve
trombüs gelişimini uyaran temel faktör tümör hücreleri tarafından üretilen müsinin yavaş yavaş kana
girmesidir (bu tablonun DİK gelişimine neden olabileceği unutulmamalıdır).
Trasseau sendromunun en sık nedeni pankreas adenokarsinomlarıdır. Akciğer karsinomları içinde de
müsin üretebilen, dolayısıyla Trousseau sendromu gelişimine neden olan karsinomlar ise
adenokarsinomlardır. Bunlar dışında müsin üreten tüm malignitelerde Trousseau nedeni olabilir.
Yanıt - B
74) Venöz sistem içinde gelişen bir trombüsün atriyal septal defekten geçerek aorttan sistemik dolaşıma
atılması ve arteriyal sistemde tıkayıcı etkisini göstermesine ne ad verilir?
71
75) 60 yaşındaki şişman bir kadının trafik kazası sonrası 3. günde gelişen ani dispne bulgusunda ilk akla
gelmesi gereken aşağıdakilerden hangisidir?
A) Yağ embolisi
B) Paradoksal emboli
C) Amniyon sıvı embolisi
D) Tromboemboli
E) Kolesterol embolisi
76) İntrakardiyak mural trombüs kaynaklı, aorttan sistemik dolaşıma atılan bir trombüsün tıkama riski en
yüksek olduğu bölge aşağıdakilerden hangisidir?
A) Beyin
B) Koroner arter
C) Alt ekstremiteler
D) Böbrek
E) Ulnar arter
•
Venöz sistemdeki bir trombüsün atriyal yada ven-triküler septal defekten sol kalbe geçerek sistemik
dolaşıma atılması; paradoksal emboli olarak adlandırılır.
•
Yağ embolisi sıklıkla uzun kemik kırıklarından sonra gelişir, (kemik iliğindeki yağın kan dolaşımına
girmesi nedeni ile) fraktürü olan kişilerin %90'ında yağ embolisi gerçekleşir, ancak sadece %1 kadarında
klinikte anlamlı problem yaratır. Yağ embolisi gelişimi akut hastalık tablosuna neden olur ve hastada
pulmoner yetersizlik, nörojenik semptomlar, anemi, trombositopeni izlenir.
Klinik bulgu veren hastaların %10'u fatal seyreder. Tipik olarak travmadan 1-3 gün sonra oluşur. Ani başlayan
taşipne, dispne ve taşikardi ile karakterizedir. Peteşiyal tipte deri döküntülerinin (özellikle vücudun üst
yarısında) tabloya eklenmesi tipiktir.
Tanı için akciğer frozen doku kesitlerine yağ boyası uygulanmalıdır.
•
Sistemik emboli; sistemik arteriyel dolaşım içindeki emboliyi tanımlar. %80 kadarı intrakardiyak mural
trombüslerden kaynaklanır, 2/3'ü sol ventrikül duvar enfarktı nedenlidir. 1/4 kadarı ise dilate sol
atriyumdan kaynaklanır.
Kalp kaynaklı sistemik arterioler embolizasyondan en çok etkilenen bölge alt ekstremiteler (%75, en sık
tıkadığı yer femoral arterin çıkış noktasıdır) ardından beyin (%10; beyinde bu yolla en sık tıkanan damar
orta serebral arterdir) sonra ise barsak, böbrek, dalak ve üst ekstremiteler gelir.
Yanıt - 74-B; 75-A; 76-C
77) Caisson hastalığına neden olan kan gazı aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Karbon monoksit
Oksijen
Azot (nitrojen)
Helyum
Karbondioksit
Dolaşan kan içinde gaz baloncuklarının varlığı ile karakterize tablo hava embolisi adını alır.
Özel bir formu dalgıçlarda görülen dekompresyon hastalığıdır (Caisson hastalığı). Burada tipik olarak gaz
embolileri (vurgun olarak bilinir. Azotun yüksek basınçtan düşük basınca geçişte kan içindeki eriyebilirliğini
kaybedip, gaz formuna dönmesi sonucu gelişir) tipik olarak kemiklerde multipl iskemik nekrozlara neden olur;
en sık femur, tibia ve humerus etkilenir.
Yanıt - C
78) Amniyon sıvı embolisi gelişen bir annede en sık ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Pulmoner emboli
C) DİK gelişimi
B) ARDS
D) Kan kaybı
E) Herniasyon
Amniyon sıvı embolisi: 50.000 doğumda 1 görülür. İzlendiğinde %80'in üstünde mortalite söz konusudur.
Hastada ani ve ağır dispne, siyanoz ve hipotansif şok izlenir. Hasta bu krizi atlatırsa pulmoner ödem ve DİK
gelişimi izlenir.
72
Temel neden amniyon sıvısının (plasentanın ayrılması anında negatif basıncın etkisi ile) anne kanına
girmesidir. Bu tablo sıklıkla plasenta zarlarında bir yırtık ya da uterus venlerinde rüptürü takiben gelişebilir.
Klasik tanısı annenin pulmoner mikrosirkülasyonunda, çocuğa ait (amniyon sıvısı içine dökülmüş) skuamöz
hücreler, lanugo tüyleri, verniks caseosa yağının ve fetal musinin bulunuşudur. Akciğer ödemi (difüz alveoler
hasar ile ARDS'ye kadar gidebilir) ve DİK gelişimi karakteristiktir.
DİK gelişiminde amniyon sıvısında yüksek konsantrasyonda bulunan tromboplastin esas tetiği çeken
maddedir. Anne ölümünün majör nedeni DİK gelişimidir. Anne ölümü %80 DİK sonucu ve sadece %20
pulmoner emboli nedenlidir.
Yanıt - C
79) Kalpten kaynaklanan bir embolinin insanda en sık tıkaması beklenen nokta aşağıdakilerden
hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Beyin, orta serebral arter
Kalp, sol koroner arter
Alt ekstremite, femoral arterin çıkış noktası
Alt ekstremite, popliteal arter
Beyin, karotis interna
Yanıt - C
80) Aşağıdaki organların hangisinde tipik olarak soluk enfarkt gelişimi izlenir?
81) Aşağıdaki organların hangisinde tipik olarak hemorajik enfarkt gelişimi izlenir?
A) Akciğer
C) Beyin
B) Dalak
D) Deri
E) Kıkırdak
82) Aşağıdakiterden hangisi soluk enfarktüsün bulgusudur?
83) Overde torsiyon sonrası gelişir ve organın büyümesine neden olur?
84) Miyokard enfarktüsü tipik bir örneğidir?
85) Sıklıkla enfarkt alanında gelişir?
A)
B)
C)
D)
E)
Soluk enfarktüs
Apse gelişimi
Hemorajik enfarktüs
Demarkasyon hattı
Koagulasyon nekrozu
Enfarktüs, beyin hariç tüm vücutta temelde bir koagülasyon nekrozudur ve sıklıkla da iskemi/hipoksi
nedenlidir.
Enfarktlar genelde hemorajik enfarkt (kırmızı) ve anemik (soluk) en farkt ve nadiren de septik veya aseptik
enfarktlar olarak sınıflandırılırlar.
Hemorajik enfarktların nedenleri
•
Venöz oklüzyonlar (över ve testis torsiyonu)
•
Över torsiyonuna en sık neden olan tümör, teratom; testis torsiyonunun en sık nedeni inmemiş testis;
inmiş testislerde en sık neden ise pubertede travmadır.
•
Enfarkt bölgesinde kan toplanmasına izin veren gevşek yapılı organlarda (akciğer, barsak gibi)
•
Akciğer, karaciğer ve barsak gibi çift sistemden kan alan organlarda
•
Enfarkt öncesinde konjesyonu olan dokularda
•
Enfarkt alanına, enfarkt geliştikten sonra tekrar kan sağlanması durumunda.
Soluk enfarktlar: Solid (sert) organlarda ve arteriyel tıkanmalarda izlenir. Bütün enfarktlar tıkanan damarın
tepede, enfarkt alanının periferinin tabanda olduğu bir üçgen görünümündedir.
Zaman geçtikçe lezyon sınırları belirginleşir ve granülasyon dokusu oluştuğunda sınırlar hiperemik
görünümde izlenir. Bu yapı "demarkasyon hattı" olarak bilinir, enfarktı takiben 1-3 günde gelişir.
73
Böbrek, dalak ve kalp soluk enfarkt için en iyi örneklerdir. Retina ve safra kesesi enfarktları da soluk enfarkt
yapısındadır.
Septik enfarktüs: Kalp kapaklarındaki bakteriye! vajetasyonlar embolize olur ve oluşan nekrotik dokularda
mikropların üremesini tanımlar.
Yanıt -80-B; 81-A; 82-D; 83-C; 84-A; 85-E
86) Geri dönüşümsüz hipovolemik şok tablosundaki bir hastada karaciğerde ilk nekroz nerede gelişir?
A)
B)
C)
D)
E)
Karaciğerde santral bölgede (zon 3)
Karaciğerde periportal bölgede (zon 1)
Karaciğerde total olarak
Karaciğer kapsülü altında
Karaciğer hilusunda
87) Geri dönüşümsüz şok tablosundaki 20 yaşındaki bir hastada kalpte ilk olarak nekroz nereden başlar?
A)
B)
C)
D)
E)
Subendokardiyal bölge
Subendoteliyal bölge
Subperikardiyal bölge
Atriyumlar
Ventriküller
88) Geri dönüşümsüz şok tablosundaki bir hastada barsakta nekroz ilk olarak nerede başlar?
A)
B)
C)
D)
E)
Serozada
Muskülaris propriada
Submukozada
Mukoza tabakasında
Bütün tabakalarda beraber
Şokun morfolojisi
Temel olay hipoksik hasar sonunda multipl organ sistemlerinde yetersizliğin ortaya çıkmasıdfr.
En önemli organlar beyin, kalp, akciğerler, böbrek, adrenaller ve sindirim sistemidir.
•
Beyin: İskemik ensefalopati (yaygın nöron ölümü ile karakterize), nekroz alanları gelişir. Son ana kadar
beyne giden kan miktarının korunduğu unutulmamalıdır. Hipovolemide beyinde ilk nekrozun geliştiği bölge
orta serebral arter trasesinde ki Watershed alanlarıdır. Hipoksiye en duyarlı hücreler olan pürkinje ve
hipokampal pyramidal hücreler ise beyin kan akımları korunduğu için hipokside en son ölen
hücrelerdendir.
•
Kalp: Fokal ve yaygın koagülasyon nekrozları, subendokardiyal hemoraji gelişir. Kalbin görece en kötü
kanlanan yeri olan subendokardiyal bölge en ağır iskeminin izlendiği bölgedir; dolayısıyla ağır vücut
hipoksisine sekonder gelişen ilk kardiyak nekroz yaygın ve multifokal subendokardiyal nekrozlardır.
•
Subendotelyal bölge direkt lümendeki kandan difüzyon ile beslendiğinden nekroz hemen hiç izlenmez.
Subperikardiyal bölge ise kan damarlarının kalpte ilk oksijenlerini verdikleri bölge olduğu için rölatif olarak
iyi kanlanırlar.
•
Böbrekler: ağır hipovolemi olgularında hızla bilateral yaygın akut tubüler nekroz (akut böbrek
yetmezliğinin en sık nedeni) gelişir. Böbrek korteksi böbreğe giren kanın %90'ını aldığı için hipovolemiden
minimal etkilenir. Oysa medülla kortekse oranla çok az kanlandığı için hipovolemiden çok daha fazla
etkilenir. Oligüri, anür'ı ve elektrolit bozukluğu buna bağlı olarak şok'da tabloya eklenir.
•
Akciğerler: Hipoksik hasara nispeten dirençlidir, fakat özellikle bakteriyel sepsis ve travma sonucu
gelişen şok tablolarında difüz endotelyal hasarla (takiben diffüz alveolar hasar) birlikte "şok akciğeri"
oluşur. Şok akciğerinde tablo ARDS ile benzerdir. Akciğerde yaygın endotel hasarını kan damarlarında
geçirgenliğin artışı ve kan içindeki proteinlerin alveole geçişi ile sonuçlanır. Bu proteinler nefes ile alveol
duvarına sıvanır, ve hyalen membran-lar oluşur. Bu membranlar kan-gaz bariyerini arttırarak hastayı kısa
sürede alveol boşluğundaki oksijenin kana geçişini engeller ve hastayı ağır hipoksiye sokar. Sonuç
ARDS'dir.
•
Sindirim sisteminde ilk bulgular mukozalarda hemoraji ve nekroz gelişimidir. Çünkü barsak duvarında
kanın dıştan içe doğru aktığı düşünülürse, kanın en son ulaştığı kısım mukozadır ve hipovolemide kan
oksijeni bu tabakaya kadar biteceği için barsak duvarında hipoksi en çok mukozayı etklilenir.
74
•
Adrenallerde ise kortikal hücrelerde lipid kaybı saptanır. Ancak şokta kanlanması gayet iyidir.
•
Karaciğerde yağlı değişiklik ve hipoksinin en ağır izlendiği bölge olan santral alanlarda (zon 3) ilk
nekrozun geliştiği görülür.
Yanıt - 85-A;
87-A;
88-D
89) Endotoksik şok (septik şok) tablosunun gelişiminde aktive monositler tarafından ilk üretilen medyatör
hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
TNF
IL-1
IL-2
IL-6
IL-8
Yanıt - A
90) Aşağıdaki araşidonik asit metabolitlerinden hangisi trombosit agregasyonu ile ilişkilidir?
A)
B)
C)
D)
E)
LTB4 (Lökotriyen B4)
PG12 (Prostosiklin)
PGG2
LTE4 (Lökotriyen E4)
TXA2 (Tromboksan A2)
Trombosit agregasyonu temel olarak tromboksan A2 ile prostosiklin arasındaki denge ile sağlanır;
tromboksan A2 agregasyonu uyarırken, prostosiklin inhibe etmeye çalışır.
Yanıt - E
91) Venöz pulmoner emboli en sık aşağıdaki bölgelerden hangisinden köken alır?
A)
B)
C)
D)
E)
Pelvis venleri
Diz üstündeki bacak venleri
Diz altındaki bacak venleri
İnferior vena kava
Renal venler
Venöz pulmoner emboliler sıklıkla inmobilizasyonla ilişkilidir ve en sık derin (diz üstü) femoral yenlerden
kaynaklanır; dolayısıyla en sık diz üstündeki bacak venleri bu hastalığa neden olacaktır.
Venöz tromboz risk faktörleri
a > 40 yaş, erkek
b. Postmenopozal kadın
c. Oral kontraseptif kullanımı
d. Gebelik
e. immobilizasyon
f.
Obezite
g. Post-operatîf dönem
h. Anti-trombin III, protein C, protein S ve faktör V leiden mutasyonu
i. Polisitemia vera
j. Tromboz
k. Vücutta yaygın kanser
I. Sepsis endotel hasarı
m. Sigara
Bacaklarda oluşan tromboembolilerin tanısında ilk yapılması gereken ilk tetkik doppler US' dır. Kesin tanı
anjiyografi (venografi) ile konur. Pıhtının kopması, V.cava inferior-sağ atrium- sağ ventrikül- pulmoner arter
yolu ile akciğerde emboliye sebep olabilir.
Yanıt - B
75
NEOPLAZİ
1) İnsan vücudunda kontrolsüz, otonom hücre artışını en iyi tanımlayan aşağıdakilerden hangisidir?
2)
Tümör hücrelerinin kan, lenfatik ve vücut boşluklar yolu ile yayılmasına ne ad verilir?
3) Glandüler epitelden köken alan lümene doğru gelişim gösteren benign lezyonlara ne ad verilir?
4) Derinin skuamöz epitelinden köken alan karnabahar tarzı parmaksı çıkıntılara ne ad verilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Papillom
Displazi
Adenomatöz polip
Neoplazi
Metastaz
Neoplazi: Dokuda kitle oluşturan, kontrolsüz ve otonom hücre artışını tanımlar (selim ve habis ayrımı
yapmaz). Neo; yeni; hiperplazi; hücre artışı; neoplazi; yeni hücre artışı olarak tanımlanabilir.
Kanser: Bütün habis tümörleri tanımlar.
Tümör: Vücuttaki bütün şişme ve kitleleri tanımlar (neoplastik olabilir ya da olmayabilir).
Benign (selim) tümör: İnvazyon ve metastaz potansiyeli olmayan lezyonu tanımlar.
Malign (habis) tümör: İnvazyon ve metastaz potansiyeli olan lezyonu tanımlar.
İnvazyon: Neoplastik hücrelerin komşu dokulara infiltre olmasını tanımlar.
Metastaz: Neoplastik hücrelerin kan, lenfatik ya da vücut boşlukları yolu ile bir başka organa göçünü
tanımlar.
Karsinoma: Epiteliyal hücre kökenli habis tümörü tanımlar.
Sarkom: Mezankimal orjinli habis tümörü tanımlar.
Displazi: Matür bir hücrenin immatür bir hücreye dönüştüğünü tanımlar. Neoplastik hücrelerin (normal
hücrelerden farklı nükleer boyut, şekil ve boyanma özelliği taşır ve atipik mitoz içerebilirler) epitelin bir kısmını
kapladığı ancak bazal membran invazyonunun olmadığı duruma karşılık gelir. Malignite gelişimi için
prekürsördür. Genel kavram olarak reversibledır.
Karsinoma insitu; Neoplastik hücrelerin epitelin tüm katlarını kapladığı ancak bazal membran invazyonunun
olmadığı durumu tanımlar. Displaziyi takip eder ve epiteliyal habis neoplaziler için kuvvetli bir prekürsördür.
Genel kavram olarak reversibledır.
Lösemi: Kemik iliğindeki kok hücre kaynaklı malign tümörü tanımlar, (lenfoid ya da miyeloid, serileri kök
hücrelerinden kaynakalır). Lösemi tanısı kemik iliği ve kanda habis hücrenin varlığı ile konabilir.
Lenfoma: Kemik iliğini sorunsuz olarak terk etmiş ve dokulara (lenf düğümü, dalak, mide gibi) geçmiş
lenfositlerin buralarda habis forma dönmesi ile oluşan habis tümörleri tanımlar.
Diferansiyasyon: Hücrelerin adult (matür, ideal) forma benzerliklerini, ya da matürasyonlarını tanımlar
(skuamöz
hücreli
karsinom
normal
epidermisteki
hücreler
gibi
keratinizasyon
gösteriyorlarsa
iyi
diferansiye/düşük grade; hiç keratin üretimi yok ve skuamöz epitele benzemiyorsa kötü diferansiye/yüksek
grade malignite olarak tanımlanır).
Anaplazi: Bir tümörde diferansiyasyonun tamamen kaybını tanımlar. Grade IV tümöre karşılık gelir.
Metaplazi: Matür bir hücre tipinin sıklıkla kronik irritasyona cevap olarak bir başka matür hücre tipine
dönüşmesini tanımlar. Genel kavram olarak reversibledır.
Pleomorfizm: Hücreler veya nükleuslar arası farklı boyut, şekil ve boyanma varlığını tanımlar.
Transformasyon: Normal bir hücrenin neoplastik bir hücreye dönüşümünü tanımlar.
76
Regresyon: Habis bir tümör içindeki bazı hücrelerin selim matür forma dönmelerini tanımlar, insanda
regresyon gösterdiği bilinen habis tümörler: Nöroblastom, retinoblastom, habis melanom, koryokarsinom.
Karsinojen: Bir maddenin direkt ya da indirekt olarak hücreyi malignite yönünde değişime (transformasyon)
sokmasını tanımlar.
Tümör süpresör gen: Hücre siklusunu kontrol eden protein yapısındaki bir molekülü kodlayan geni tanımlar.
Bozulduğunda malignite gelişimine neden olan genlerdir. Karsinogenezin başlaması için her iki kromozom
üzerindeki genlerinde bozulması, hasarlanması gereklidir (retinoblastom gibi).
Onkojen: Hücre siklusunu kontrol eden ya da hücrede mitoz sinyal yolunda görevli bir proteini kontrol eden
geni tanımlar. Çok çalıştığında maligniteye neden olan genlerdir. Dominant tablolar oluşturur; bir kromozom
üzerindeki bir genin bozulması (bir mutant allel kontrolsüz hücre bölünmesini başlatır) tetiği çeker.
Adenoma: Glandüler epitel kaynaklı selim tümörü tanımlar (kalın barsak adenomları gibi). Kalın barsak
malignitelerinin (adenokarsinomlarının) en önemli predispozan lezyonları oldukları unutulmamalıdır.
Kist adenom: Büyük bir kist ve bunun duvarında yerleşmiş adenomdan oluşan selim tümörü tanımlar. En sık
över (seröz kistadenom) ve apendikste izlenir.
Polip: Glandüler mukozalardan dışa doğru selim parmaksı çıkıntıları tanımlar.
Papillom: Glandüler olmayan epitellerden (epidermis ve değişici epitel gibi) kaynaklanan dışa doğru selim,
parmaksı çıkıntılar oluşturan lezyonları tanımlar.
Yanıt - 1-D; 2-E; 3-C; 4-A
5) Desmoplazi hangi tümörlerin bir özelliğidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Lösemi
Lenfoma
Sarkoma
Karsinoma
Beyin tümörleri
Yanıt - D
6) Aşağıdakiler içinde desmopiazisi en belirgin olan tümör hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Papilier tiroid karsinomu
Değişici epitel hücreli karsinom
invazif duktal karsinom
Hipofiz adenomu
Mide karsinomu
Yanıt - C
Her neoplazi iki komponentten oluşur
1- Parankim
(Neoplaztik özellikte, kontrolsüz bölünen
tümörün köken aldığı hücrelerden klonal
olarak gelişen hücreler)
2- Stroma
(Tümör hücrelerinin salgıladığı uyaranlar ile çevre selim dokudan gelişen ve
tümörün içine ilerleyen kontrolsüz proliferasyon göstermeyen hücrelerdir.
Damarlar -anjiogenezis- ve destek dokudan -fibrozis- oluşur)
Destek dokunun non-tümöral mezankimal hücrelerden zengin, yoğun fibrozis
içermesi desmoplazi olarak adlandırılır.
Desmoplazi sadece karsinomların bir özelliğidir ve desmoplazisi en fazla olan
tümör meme invazif dukta! karsinomudur; bu tümörde aşırı desmoplazi
saptandığında skiröz karsinom olarak adlandırılır.
77
7)
İnsanda adenom olarak adlandırılmasına rağmen, neoplastik hücrelerin adeno (halka; gland) yapısı
oluşturmayan tümör aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
8)
Aşağıdaki tümörlerden hangisi maligndir?
A)
B)
C)
D)
E)
9)
Sürrenal korteks adenomu
Kalın barsak adenomu
ince barsak adenomu
Karaciğer adenomu
Mide adenomu
Karsinoid tümör
Lipom
Hemanjiom
Leiomiyom
Kondroid hamartom
Aşağıdaki tümörlerden hangisi benigndir?
A)
B)
C)
D)
E)
Nöroblastom
Retinoblastom
Osteoblastom
Hepatoblastom
Nefroblastom
10) Aşağıdaki tümörlerden hangisi biyolojik olarak benign ama klinik seyir açısından maligndir?
11) Aşağıdaki tümörlerden hangisi biyolojik olarak malign ama klinik seyir açısından benigndir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kraniofarengioma
Apendiks karsinoidi
Seminom
Hodgkin lenfoma
ALL
Adenom: Glandüler epitel (hücrelerin halka/tüp/ gland formasyonu oluşturduğu) kaynaklı benign epiteliyal bir
neoplazmdır, tümöral hücrelerin glandüler yapı oluşturmaları ile karakterizedir. Kalın barsağın adenomatoz
polipleri, hipofiz, sürrenal, paratiroid adenomları gibi. Fakat glandüler yapı oluşturmayan adenomlar da vardır;
renal tubüler adenom, paratiroid ve sürrenal adenomları glandüler yapı oluşturmayan adenomlara örnektir.
• Tümörlerin adlandırılmalarında "-oma" eki selim tümörleri tanımlamada kullanılır. Hemangioma, fibroma,
adenoma, nöroma gibi. Ancak istisnaları vardır; örneğin seminoma, lenfoma, mezoteliyoma, nöroblastoma,
nefroblastoma vs. gibi.
Benign tümör örnekleri; kondrom, meningioma, mol hidatiform, pleomorfik adenom (miks tümör), matür
teratom, dermoid kist, glomus tümörü, osteoblastom, filoides tümör.
Malign tümör örnekleri; kondrosarkom, kordoma, mezoteliyoma, habis meningioma, lösemiler, lenfomalar,
bronşiyal adenom (karsinoid tümör), melanom, koryokarsinom, seminom, habis mikst tümör, habis
sistosarkoma filloides, WİlIms tümörü, inmatür teratom, teratokarsinom.
Kraniofarenjioma: Rathke kesesi (damaktan yukarı doğru ilerleyerek anterior hipofizi oluşturan uzantı)
artığından (ektoderm; çok katlı yassı epitelden) gelişen bir tümördür.
Kraniofarenjioma biyolojik olarak benigndir; metastaz ve invazyon yapmaz ancak kafa içi basınç artışına
neden olarak hastanın ölüm nedeni olabilir.
Apendiks karsinoidi: Biyolojik olarak malign bir tümördür. (Tüm karsinoidler habistir; bazı karsinoidler
yüksek oranda habis -mide ve pankreas karsinoidleri— bazı karsinoidler ise düşük oranda habistir -apandiks
ve rektum karsinoidleri-) Ancak apendiks karsinoidlerinin klinik gidişi sıklıkla benign olan tümörlerdir. 2cm'den
büyük apandiks karsinoidlerinde hemikolektomi uygulandığını ve karaciğer metastazı gelişebildiği
unutulmamalıdır.
78
Meningiomların %96'sı selimdir; bu nedenle tek başına "meningiom" selim bir lezyonu tanımlar. Eğer tümör
%4'lük malign kısımda kalırsa "malign meningioma" olarak adlandırılmalıdır. Mezoteliyomalar %94 oranla
malign lezyonlardır.
Bu nedenle mezoteliyoma tanımı habis lezyonu tanımlar; eğer tümör %6'lık kısımda ise "benign
mezoteliyoma" olarak adlandırılmalıdır.
Yanıt-7-A; 8-A; 9-C; 10-A;
11-B
12) Mesane yüzey epitelinden çıkan seüm tümörün adı nedir?
A)
B)
C)
D)
E)
Değişici epitel hücreli papillom
Değişici epitel hücreli karsinom
Değişici epitel hücreli adenom
Değişici epitel hücreli sarkom
Değişici epitel hücreli karsinoid tümör
13) Glandüler dokunun selim tümörüne ne ad verilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Blastom
Sarkom
Adenom
Adenokarsinom
Karsinom
14) Epidermiste HPV etkisi ile gelişen çok katlı yassı epitel hiperplazisi ile karakterize, dışa doğru
büyüyen selim tümöre ne ad verilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Adenom
Skuamöz hücreli papillom
Skuamöz hücreli polip
Değişici epitel hücreli papillom
Skuamöz hücreli karsinom
15) Çizgili kas hücrelerinden kaynaklanan selim tümöre ne ad verilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Rabdomiyom
Leiomiyom
Papillom
Wartin tümörü
Glomus tümörü
Çizgili kasın selim tümörü rabdomiyom, habis formu rabdomiyosarkom olarak adlandırılır.
Yanıt - 12-A;
13-C;
14-B;
15-A
16) Düz kas hücrelerinden kaynaklanan selim tümöre ne ad verilir?
17) Periferik sinirlerde miyelini üreten schwan hücrelerinden çıkan habis tümörün adı nedir?
18) Aşağıdakilerden hangisi glial hücre kökenli bir tümördür?
19) Endotel hücresinden kaynaklanan habis tümör aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Leiomiyom
Rabdomiyom
Habis periferik sinir kılıf tümörü (Habis schwannom)
Astrositom
Kaposi sarkomu
Yanıt-16-A; 17-C; 18-D; 19-E
79
Monofazik neoplaziler
Benign
Mezankimal
Malign
Epitelyal
Mezankimal
Epitelyal
Sekretuar mukozal alanlardan
Hemanjiom, lipom gibi köken aldığı
kaynaklandığında polip
dokuya göre adlandırılır (sıklıkla Nonsekretuar epitelyumden
oma eki ile bitecek şekilde
kaynaklandığında papillom
adlandırılırlar)
olarak adlandırılır
Sarkom olarak adlandırılırlar;
rabdomyosarkom, liposarkom
gibi köken aldığı dokuya göre
adlandırılır
Karsinom olarak adlandırılırlar;
skuamöz epştel kökenli ise
skuamöz hücreli karsinom;
glandüler epitelyumden kçkenü
ise adenokarsinom olarak
adlandırılır
Çocukluk çağının en sık selim tümörü: Hemanjiom
Çocukluk çağının en sık malign tümörü (0-10 yaş): ALL
İnsanın en sık selim tümörü: Lipom
10-20 yaş aralığında en sık malign tümör: Lenfoma
Mide ve kolonun en sık tümörü; Hiperplastik polip
0-1 yaş aralığında en sık malign tümör: Nöroblastom
Kolon ve midenin en önemli prekanseröz lezyonu;
adenomatöz polip
Çocukluk çağının en sık malign mezankimal tümörü:
Rabdomyosarkom
Deride benign tümör; skuamöz hücreli papillom
İnsanın en sık Öldüren habis tümörü: Akciğer karsinomu
Mesane en sık benign tümör; değişici epitel hücreli papillom
Kadının en sık habis tümörü: Meme karsinomu
Glandüler epitelin benign tümörü adenom olarak adlandırılır.
Erkeğin en sık habis tümörü: Prostat karsinomu
Kist duvarında adenom karakterinde benign tümör varsa;
kistadenom; över ve apendikste sık izlenir
İnsanın en s ı k habis mezankimal tümörü (sarkomu):
Malign fibröz histiyositom
20) İnsanda en sık saptanan bifazik malign tümör (karsinosarkom) hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Mezotelioma
Sistosarkoma filoides
Sinovyal sarkom
Malign mikst müllerian tümör
Fibroadenom
Yanıt - D
Bifazik tümörler
Benign
Malign (karsinosarkom)
• Memenin en sık benign tümörü fibroadenom
• Tükrük bezinin en sık benign tümörü pleomorfik adenom (mikst
tümör)
• Ameloblastom
• En sık malign mikst mülleriyan (mezodermal) tümör endometriyum
• Mezotelioma
• Sinovyal sarkom
21) İnsanda selim olma ihtimali en yüksek olan teratomlar aşağıdakilerden hangileridir?
22) Over teratomlannda habasetin görtergesi aşağıdakilerden hangisidir?
23) Testis teratomlannda klinik gidişi gösteren en önemli veri aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Nekroz varlığı
İmmatür eleman özellikle de immatür nöral doku (immatür beyin) varlığı habaseti gösterir
Mitoz sayısı
Sakrokoksigeal teratomlar (ortalama 2 yaş civarında ve kız çocuklarda sıklıkla izlenir)
Hastanın yaşı
Teratomlar birden fazla germ hücre tabakasından kaynaklanır ve kimi olgularda her üç germ tabakasının
parankimal hücrelerini de bir arada içerir (ektoderm: deri, nöral doku; endoderm: barsak ve bronş benzeri
yapılar; mezoderm: kemik, kıkırdak gibi). Bu tümörler totipotansiyel hücrelerden kaynaklanır ve sıklıkla testis
ve överde izlenir; ancak orta hat boyunca her yerde (beyinde pineal bezde) görülebilirler. Çocukluk çağında
en sık kız çocuklarda ve sakrokoksigeal bölgeden çıktığı hatırlanmalı.
80
Over teratomu tamamen matür elemanlardan oluşmuş ise matür teratom (sıklıkla kistiktir ve matür kistik
teratom olarak adlandırılır) adını alır ve selim kabul edilir; dermoid kist tanımlaması geniş alanlarda matür
deriden (ve diğer matür elemanları da içerebilir) oluşan teratomu tanımlar; selim bir lezyondur. Överin germ
hücreli tümörlerinin %90'ını oluştururlar.
Eğer bir över teratomunda immatür eleman özellikle de immatür nöral doku (nöroepiteliyal doku) saptanırsa
habis ve kötü prognozlu olarak kabul edilir.
Over teratomu, overin en sık saptanan germ hücreli tümördür; %95'den fazlası benigdir. Genç yaşlarda
sık izlenir (20 li yıllar); sıklıkla tek taraflıdır, görülme yaşı nedeni ile gebeliğe en sık eşlik eden över tümörüdür.
Over teratomlannda maligniteyi gösteren bulgu inmatür eleman özellikle de nöral dokunun (beyin)
görülmesidir. Over teratomlannda nöral doku görülmesi kötü prognoz bulgusudur.
Testis teratomları 0-5 yaş arasında ise hemen daima (immatür eleman içersin ya da içermesin) selim
seyirlidir. Aksine testis teratomları 20 yaş üstünde saptanırlarsa hemen daima habisdir (immatür eleman
içersin ya da içermesin). 5 yaş altında testisin en sık tümörü yolk sac; ikinci sırada sık tümör ise teratomlardır.
Testis teratomlarında maligniteyi en iyi gösteren bulgu tanı anındaki hastanın yaşıdır.
Yanıt-21-D; 22-B; 23-E
24) Matür bir hücrenin normal hali ile başka bir organa göç etmesine ne ad verilir?
A) Hamartom
C) Koristom
B) Displazi
D) in situ karsinom
E) Metastaz
Koristomlar temelde ektopik artıklardır. En iyi örnekleri pankreas asinüs hücre adalarının barsak duvarında
izlenmesi; nazal kavitede ektopik beyin dokusunun bulunmasıdır.
Yanıt - C
25) İnsan vücudunda en sık saptanan hamartom aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Cowden sendromu polipleri
Peutz-Jeghers sendromu polipleri
Akciğerin kondroid hamartomu
Derinin kondroid hamartomu
Spina bifida
Hamartomlar temelde bir malformasyondur, bir dokuda bulunması gereken öğelerin disorganize ve kitle
oluşturacak tarzda o dokuda bulunmasıdır.
Akciğerde; kan damarları, bronşlar ve kartilajın disorganize şekilde tümöral kitle oluşturarak bir arada
bulunması "akciğerin kondroid hamartomu" olarak adlandırılır. Sıklıkla erişkin yaşta ve akciğerin üst
yarısında iyi sınırlı (radyolojide patlamış mısır benzeri kalsifikasyon ve iyi sınırlı kitleler-"coin lezyon") lezyon
olarak izlenir. Eğer nevüsler sayılmaz ise (bugün için nevüsler hamartom olarak kabul edilmiyorlar) insanın en
sık izlenen hamartomlarıdır. Ayrıca kondroid hamartom akciğerin en sık benign neoplazisidir.
Hamartomlar selim lezyonlardır ve genel olarak prekanseröz değildirler. Ancak sindirim sisteminde izlenen iki
hamartomatöz polip bilinmelidir; Cowden sendromunun polipleri (daima selimdir; habisleşmez; ancak meme
ve tiroid karsinomu riski ile bir aradadır) ve Peutz-Jeghers sendromunun polipleri (temelde selimdir ancak %5
olasılıkla sekonder etkiler ile habisleşebilirler; ancak akciğer, meme, endometriyum ve pankreas karsinomu
için risk taşır)
Yanıt - C
26) Aşağıdaki deri tümörlerinden hangisi selim bir lezyon olmasına karşın habis tümörlerden daha hızlı
büyür?
A) Bazal hücreli karsinom
C) Habis melanom
B) Keratoakantom
D) Nevüsler
E) Seboreik keratoz
81
Klasik bir veri olarak habis tümörler selimlerden daha hızlı büyür. Bu bilginin aksi olan tipik bir örnek derinin
keratoakantomu ve skuamöz hücreli karsinomudur. Bu iki lezyon çoğunlukla makroskobik ve mikroskobik
olarak birbirlerinden ayrılamaz. Benzer şekilde memedeki filloides tümör selim olmasına karşın habis
tümörlerden daha hızlı büyür.
Yanıt - B
27) Neoplazilerde saptanan stromal fibröz doku artışına ne ad verilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Metaplazi
Desmoplazi
Displazi
Atrofi
Anaplazi
28) Aşağıdakilerden hangisi habis karakterde bifazik (habis epiteliyal ve habis mezankimal alanlar içeren
tümör) bir tümördür?
A)
B)
C)
D)
E)
Mezoteliyoma
Wilms tümörü
Skiröz karsinom (meme)
Pankreasın adenokarsinomu
Habis teratom
Destek doku, yani stroma (tümör hücrelerinin salgıladığı uyaranlar ile çevre selim dokudan gelişen ve
tümörün içine ilerleyen kontrolsüz proliferasyon göstermeyen hücrelerdir; damarlar -anjiogenezis- ve destek
dokudan -fibrozis- oluşur). Destek dokunun non-tümöral mezankimal hücrelerden zengin, yoğun fibrozis
içermesi desmoplazi olarak adlandırılır (meme karsinomlarında kullanılan "skiröz karsinom" tanımı
desmoplazi gösteren invazif duktal karsinom ile eş anlamlıdır).
Yanıt - 27-B;
28-A
29) Meningiomalar sıklıkla hangi hormon reseptörü içerirler?
30) Uterusun leiomiyomlan hangi hormon reseptörünü taşır?
31) Nazofarengil anjiyofibrom hangi hormon reseptörünü taşır?
A)
B)
C)
D)
E)
Progesteron
Östrojen
Serotonin
Androjen
ADH
Hormona duyarlı dokulardan kaynaklanan tümörler hastanın hormon düzeyine bağlı büyüme gösterebilir
(Miyom meme ve prostat tümörlerinde saptanabilir). Meningiomlarda progesteron, uterus leiomiyomları ve
desmoid tümörde östrojen ve nazofarengeal anfiofibromlarda testosteron reseptörü varlığı unutulmamalıdır.
Meme ve endometriyal karsinomlarda tümör hücrelerinde hem östrojen hem de progesteron reseptörleri
bulunur
Yanıt-29-A;
30-B;
31-D
32) Bir tümörün malign olduğunu en kesin gösteren bulgu aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Metastaz
Tümörde nekroz varlığı
Tümörün hızla büyümesi
Tümörde mitoz sayısının çokluğu
Tümör hücre nükleoluslannın büyük olması
Metastaz tümörler için en güvenilir malignite bulgusudur.
Yanıt - A
33) Epiteliyal dokularda malignite (karsinom tanısında) tanısında temel özellik hangisidir?
82
34) Mezenkimal dokularda malignite (sarkom tanısında) tanısında temel özellik hangisidir?
35) Hematopoetik dokularda malignite (lenfoma, lösemi tanısında) tanısında temel özellik hangisidir?
36) Daima benign lezyonlarda saptanan hangisidir?
A) Bazal tabakanın invazyonu
C) Monoklonalite
B) Kapsül
D) Mitoz/fokal nekrozlar
E) Pleomorfizm
Epiteliyal tümörlerde malignite tümöral hücrelerin bazal tabakayı invaze edip, bazal tabakayı aşmaları ile
karakterizedir.
•
Sarkomlarda malignitenin temel bulgusu tümöral hücrelerindeki yüksek mitoz sayısı ve nekrozun varlığıdır
(tümör çapı, nekroz varlığı, anaplazi diğer önemli bulgulardır).
•
Lösemi lenfomalarda malignitenin temel bulgusu ise monoklonalitenin gösterilmesidir.
•
Unutulmamalıdır ki malignitenin en güvenilir bulgusu metastazdır.
Yanıt - 33-A; 34-D;
35-C;
36-B
37) Malign bir tümörde diferansiasyonun tamamen kaybına ne ad verilir?
38) Epiteliyal bir dokuda hücrelerin diferansiasyon kaybı göstermeleri ve pleomorfizm kazanmalarına ne
ad verilir?
39) Bazal tabaka invazyonu oluşturmadan epitel tabakasının tamamını dolduran atipik, diferansiasyon
kaybı gösteren hücreler içeren lezyona ne ad verilir?
A) Displazi
C) İn-situ karsinom
B) Anaplazi
D) Metaplazi
E) Karsinom
Yanıt-37-B; 38-A; 39-C
40) Aşağıdaki tümörlerden hangisinde habis olduğu ancak metastazı saptandıktan sonra söylenebilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Renal hücreli karsinom
Mide karsinomu
Foliküler tiroid karsinomu
Habis melanom
Feokromositoma
Feokromositoma, paraganglioma, dev hücreli kemik tümörü, paraganglioma, çoğunlukla hipofiz karsinomları
ve paratiroid karsinomlan yalnızca metastaz yaptığında habis kabul edilebilen tümörlerdir. Metastaz
yapmadıkları sürece selim oldukları kabul edilir; ancak kesin selim denilebilmesi için hasta tanı sonrası uzun
süre takip edilmelidir.
Yanıt - E
41) Aşağıdaki habis tümörlerden hangisinde metastaz gelişimi hemen hiç beklenmez?
A)
B)
C)
D)
E)
Glioblastom
Habis melanom
Kolon karsinomu
Akciğerin karsinod tümörü
Wİlms tümörü
• insanda habis olduğu halde metastaz yapmadığına inanılan iki tümör vardır: Beyin tümörleri (grup hafinde)
ve derinin bazal hücreli karsinoması. Ancak her ikisinin de istisnası vardır.
Derinin skiröz bazal hücreli karsinomlar lenf nodu metastazı yapabilir ve bazı beyin tümörleri
(medüllblastom → karaciğer metastazı gibi) iç organ metastazı yapabilir.
Glioblastom beynin (sıklıkla astrosit kaynaklı) en sık yüksek gradeli primer habis tümörüdür. 6 ay - 2 yıl içinde
hastanın ölümüne neden olur. Seyri süresince hemen hiç metastaz gelişimi izlenmez.
Yanıt - A
83
42) Aşağıdakilerden hangisi bir habis tümörün vücut kaviteleri yolu ile gelişen bilateral över metastazını
tanımlar?
43) Aşağıdaki habis tümörlerden hangisi hemen hiç kan ve lenfatik yol ile metastaz yapmayıp sadece
vücut boşlukları yolu ile yayılır?
44) Primer beyin tümörleri içinde en sık beyin omurilik sıvısı içinden yaygın beyin ve medüllo spinalis
metastazı yapan (seeding metastaz) tümör aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Mezoteliyoma
Krukenberg tümörü
Medülloblastom
Pankreas adenokarsinomu
Prostat karsinomu
Vücut kaviteleri yoluyla metastazın en iyi örnekleri: Krukenberg tümörü (midenin sıklıkla taşlı yüzük hücreli
karsinomunun veya kolon karsinomlarının övere, periton yolu ile övere bilateral metastazı); psödomiksoma
peritonei'dir (müsin yapan över ve apandiks karsinomlan).
Özellikle vücut kaviteleri yolu ile metastaz yapma eğilimi olan tümör "mezoteliyoma"dır (kan ve lenfatik
metastaz çok nadirdir).
Vücut kavitelerini kullanarak sıklıkla metastaz yapan tümörlere bir diğer örnek ise över karsinomlarıdır; över
karsinomlan batın içine dökülen tümör hücreleri ile asit ve yaygın intraabdominal ve uzak peritoneal alanlara
metastazlar oluştururlar.
Yanıt - 42-B; 43-A; 44-C
45) En sık hematojen metastaz alan organ hangisidir?
46) Kalın barsak tümörleri en sık hematojen metastazlarını en sık hangi organa yaparlar?
47) Akciğer karsinomlarının en sık hematojen metastazlarını hangi organa yaparlar?
48) Akciğer karsinomlannda prognostîk önemi olan en sık hematojen metastaz hangi organa olur?
49) Prostat karsinomlan en sık hematojen metastazlarını hangi dokuya yaparlar?
A)
B)
C)
D)
E)
Kemik
Akciğer
Sürrenal
Beyin
Karaciğer
Yanıt - 45-B; 46-E; 47-C; 48-D; 49-A
50) Lenfatik metastaz yapması beklenen sarkom aşağıdakilerden hangisidir?
51) Lenf nodu metastazından daha sık kan yolu ile metastaz oluşturan karsinom aşağıdakilerden
hangisidir?
52) Kadın hastada beyin zarlarında multipl metastaz (karsinomatöz menenjit ya da leptomeningeal
karsinomatozis) tablosu oluşturabilen tümör hangisidir?
53) Erkek hastada beyin zarlarında multipl metastaz (karsinomatöz menenjit ya da leptomeningeai
karsinomatozis) tablosu oluşturabilen tümör hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Malign fibröz histiyositom
Böbrek hücreli karsinom (renal hücreli karsinom)
Osteosarkom
Lobüler meme karsinomu
Prostat karsinomu
Lenfatiklerin invazyonuyla lenf düğümüne metastaz sıklıkla karsinomlarda izlenir; meme karsino-munda
sıklıkla aksular lenf nodu metastazı gelişmesi gibi. Karsinomlar genellikle lenfatik metastazın ardından
hematojen metastaz yaparlar. Sarkomlar ise ön planda hematojen metastaz yapan tümörlerdir. Osteosarkom
hastalarında hemen hiç lenf metastazı olmamasına karşın olguların %90'dan fazlasında hematojen yolla
akciğer metastazı oluşturur. Hematojen metastaz öncelikle venöz damarlarla gerçekleşir (Arter duvarı kalın
84
ve invazyona daha dirençlidir). Sistemik venöz dolaşımın yönü nedeniyle en sık akciğer metastazı izlenir;
eğer batın içindeki bir tümörde venöz metastaz gelişirse bu sıklıkla karaciğere olacaktır.
Arter duvarı ve kıkırdak doku yapıları nedeniyle tümör invazyonuna en dirençli dokulardır.
Lenfatik yolla metastaz yapabilen sarkomlar malign fibröz histiyositom ve daha düşük oranda
rabdomiyosarkomdur.
Karaciğer ve böbrek karsinomlan ise lenf nodu metastazından daha sık kan yolu ile (akciğere) metastaz
yaparlar.
Sindirim sistemi özellikle de pankreas tümörleri ise portal ven üzerinden karaciğer metastazı yapmaları
tipiktir.
Sıklıkla kemik metastazı yapması beklenen tümörler ise meme ve prostat karsinomudur.
Beyne en sık metastaz yapması beklenen tümörler ise meme ve akciğer karsinomlartdır.
Beyin zarlarında multipl metastaz (karsinomatöz menenjit ya da leptomeningeal karsinomatozis) tablosu
oluşturan tümörler; meme (özellikle lobüler karsinom), prostat, akciğer karsinomlan, lenfoma, lösemi.
Yanıt - 50-A;
51-B;
52-D;
53-E
54) Çocukluk çağında kemiğe en sık metastaz yapan tümör hangisidir?
55) Serebrospinal sıvı içinden en sık metastaz yapan tümör hangisidir?
56) Sürrenale en sık metastaz yapan tümör hangisidir?
57) Erkekte kemikte sıklıkla osteoblastik metastaz yapan tümör hangisidir?
58) Kadında kemikte osteoblastik metastaz yapabilen tümör hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Nöroblastom
Medulloblastom
Prostat karsinomu
Akciğer karsinomu
Meme karsinomu
Yanıt -54-A;
55-B;
56-D; 57-C;
58-E
59) Dalağı en sık infiltre eden tümör hangisidir?
60) Beyni en sık tutan lösemi tipi hangisidir?
61) Beyni en sık tutan miyeloid lösemi hangisidir?
62) Overe en sık metastaz yapan meme tümörü hangisidir?
63) Plasentaya en sık metastaz yapan tümör hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Lobüler meme karsinomu
Hodgkin lenfoma
ALL
AML M5
Malign melanom
Yanıt - 59-B;
60-C; 61-D;
62-A;
63-E
64) İnsanda çok fazla kanlanmasına rağmen hemen hiç arteriyel yolla metastaz almayan organ
aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Akciğer
Çizgili kas
Beyin
Karaciğer
Sürrenal
Eğer arteriyel alana tümöral hücereler girerse, kanlanması yüksek organlar beyin, sürrenal, kemik sıklıkla
metastaz alır. Çizgili kas ve dalak kanlanması bol olmasına karşın, hemen hiç kan yolu ile karsinom
metastazı almazlar. Ancak unutulmaması gereken metastaz sadece organların aldıkları kan miktarı ile
85
bağlantılı değildir; örneğin akciğer karsinomlarının en sık izlenen hematojen metastazı sürrenaledir
(olguların %50'den fazlasında saptanır); olasılıkla hematojen metastazda tümör hücre yüzey reseptörleri rol
almaktadır.
Yanıt - B
65) Aşağıdaki tümörlerden hangisi paravertebral pleksus yolu ile yaygın vertebra metastazı oluşturabilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Tiroid, prostat ve meme karsinomları
Akciğer ve serviks karsinomu
Hepatoselüler karsinom
Glioblastom ve melanom
Non-Hodgkin lenfomalar
Yanıt - A
66) Organ veni içinde, giderek uzayan tümöral trombüsler oluşturan ve bu yolla sağ kalpte metastaz
oluşturabilen habis tümör aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Böbrek hücreli karsinom
Seminom
Akciğer karsinomları
Pankreas karsinomu
Multipl miyelom
Belirli organlarda izlenen tümörler bu organın ana venine invazyon yapma, tümöral trombüs oluşturma
eğilimindedirler; böbrek hücreli karsinom, hepatoselüler karsinom ve çocukta Wilms tümörü en iyi örneklerdir.
Oluşan trombüsler progresif olarak büyüyerek sağ kalbe kadar ilerleyerek metastazlarını oluşturabilirler.
Yanıt - A
67)
68)
69)
70)
71)
0-1 yaş arasının en sık habis tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
0-10 yaş arasının en sık habis tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
10-20 yaş arasının en sık habis tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
Kadınların en sık saptanan habis tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
Erkeklerin en sık saptanan habis tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
ALL (akut lenfoblastik lösemi)
Nöroblastom
Prostat karsinomu
Meme karsinomu
Lenfomalar
Yanıt - 67-B; 68-A;
69-E;
70-D; 71-C
72) En çok insan ölümüne neden olan habis tümör aşağıdakilerden hangisidir?
73) 0-10 yaş arası çocukluk çağının en sık sarkomu aşağıdakilerden hangisidir?
74) İnsanın en sık sarkomu hangisidir?
75) Çocukluk çağının en sık selim tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
76) İnsanın en sık selim tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Malign fibröz histiyositom
Lipoma
Akciğer karsinomları
Hemangioma
Rabdomiyosarkom
Yanıt-72-C; 73-E; 74-A;
75-D; 76-B
77) Aşağıdaki malign tümörlerden hangisi otozomal dominant geçiş gösterebilir?
78) Aşağıdaki malignite gelişime olasılığı yüksek hastalıklardan hangisinde DNA onarım bozukluğu söz
konusudur?
86
79) 40 yaşında bir kadın hastada peş peşe gelişen meme, kolon ve beyin tümörlerini takiben
anjiokarsinom gelişmesi hangi sendromu öncelikle düşündürmelidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Retinoblastom
Ataksi Telanjiektazi sendromu
Li-Fraumeni sendromu
Nöroblastom
Akciğer karsinomlan
Yanıt-77-A; 78-B; 79-C
80) Radyasyon sonrası meme karsinomu gelişme olasılığı artan hastalık hangisidir?
81) Deride güneş ışığı sonrasında skuamöz hücreli karsinom gelişme olasılığı yüksek olan hastalık
hangisidir?
82) Çekum ve çıkan kolonda 50 yaş altında karsinom gelişme olasılığı yüksek olan hastalık hangisidir?
83) EBV enfeksiyonu sonrası lenfoma gelişme olasılığı yüksek olan hastalık hangisidir?
84) Osteosarkomun sıklıkla eşlik ettiği hastalık hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Retinoblastom
Kseroderma pigmentozum
Herediter non-poliposis kolon kanser sendromu (Lync sendromu)
Ataksi-telenjiyektazi
X'e bağlı lenfoproliferatif sendrom
Yanıt - 80-D, 81-B, 82-C, 83-E,
84-A
85) Aşağıdakilerden hangisinde DNA onarım hasarı saptanmaz?
A) Kseroderma pigmentozum
B) Ataksi telenjiektazi
C) Nörofibromatozis tip 1
D) Bloom sendromu
E) Fanconi anemisi
Günümüzde bazı malignitelerin genetik
temelli geçişlerinin olduğu gösterilmiştir. Bu maligniteler
incelendiğinde geçişin otozomal dominant; resesif ya da X'e bağlı olabildiği; ve otozomal dominat geçen
malignite tablolarında; tümör süpressör gen defeklerinin; otozomal resesif tümör tablolarında ise DNA'nın
onarımında bozukluk ya da kromozomda instabilite bulunduğu saptanmıştır. X'e bağlı geçişte ise temel
patoloji immün yetersizlik tabloları ve bu zeminde malignite gelişmesidir.
Yanıt - C
Genetik geçişli malignite tabloları
Hastalık
Geçiş
Özellik
Otozomal dominant geçen malignite tabloları: Tümör süpressör gen defekti içerirler
OD
Bu olgularda retinoblaston gelişmesi normal retinoblastom olgularına göre daha erken yaşta
(4 yaş yerine 2 yaşında), her iki gözde ve multifokal olarak gelişir. Hastalar 10 yaşın üstünde
yaşarlarsa sıklıkla osteosarkom tabloya eşlik eder.
Familial adenomatöz
polipozis koli
OD
Normalde 50-60 yaş üstünde kalın barsakta bir adet görülen kolon karsinomlan bu hastalarda
30'lu yaşlarda ve multipl olarak saptanır. Kalın barsakta 10-20 li yaşlarda yüzden fazla
adenomatöz polip gelişir; eğer total kolektomi yapılmaz ise hastalarda 40-50 yaş altında
multiple kolon karsinomlan gelişir. Familial poliposis koli olgularında ekstraintestinal tümörler
saptanmaz. (Gardner sendromu hatırlanmalıdır; kolonda multipl adenomatöz polipler, ve buna
eşlik eden desmoid tümör, mandibula ve kafatası kemiklerinde multipl osteomlar, sabeseöz
kistler)
MEN 1 (Werner)
OD
Hipofîz adenomu (prolaktînoma en sık), paratiroid hiperplazi ve pankreasta adacık hücreli
tümör (gastrinoma en sık)
MEN 2 (Sipple)
OD
Medüller tiroid karsinomu, feokromasitoma, paratiroid hiperplazi
Retinoblastom
87
Genetik geçişli malignite tabloları (devam)
Hastalık
MEN 3 (veya 2B)
Nörofibromatozis tip 1
Geçiş
OD
OD
Özellik
Medüller tiroid karsinomu, feokromasitoma, paratiroid hiperplazi, mukozal nöromlar ve
marfanoid görünüm
Beyin ve optik sinirde gliomlar, akustik nörinöm, meningiom, feokromasitom
Wilms tümörü
OD
Böbrekte Wilms tümörü ve diğer konjenital anomaliler
Li Fraumeni send.
OD
50 yaş altında 3 majör tümör; en sık saptanan habasetler; yumuşak doku sarkomları, kolon
karsinomu, osteosarkom, meme karsinomu, lösemi, beyin tümörleri, adrenal korteks
karsinomu
OD
Tipik olarak 50 yaş altında; çekum-çıkan kolonda (sağ taraf kolonda), polip zemini ile ilişkisiz
gelişen kolon karsinomlarını tanımlar (tüm kolon tümörlerinin %15'ini oluştururlar) En sık
MSH2 (2p16) ve MLH1 (3p21) hasarı, DNA replikasyonunda mismatch hataları ve
mikrosatellit instabilitesi sonucu gelişir.
Lync sendromu 1; tümör sadece kalın barsakta
Lync sendromu 2; kolon tümörüne ek olarak ekstraintestinal tümör gelşimimi vardır (en sık
endometriyum, ardından över ve meme tümörleri; hasta erkekse en sık böbrek kaliksinin
değişici epitel hücreli karsinomları saptanır)
Herediter non-poliposis
kolon kanser sendromu
(Lync sendromu)
Otozomal resesif geçen malignite tabloları; DNA'nın onarımında bozukluk, kromozomda instabilite içerir
Kseroderma
pigmentozum
OR
Bazal hücreli ca, skuamöz hücreli ca ve melanom (en sık skuamöz karsinom gelişir)
Kseroderma pigmentozum olgularında iç organ tümörlerinin gelişme olasılığı toplum ile aynı
düzeydedir. UV radyasyon etkisi ile gelişen pyrimidin dimerlerinin düzeltilememesi en
önemli habaset nedenidir.
Pirimidin dimerleri uvrABC enzimi tarafından tanınır ve onarımı başlar; ardından DNA
polimeraz ve DNA ligaz onarımı tamamlar, (nükleotit eksizyon onarım; NER yolu)
Bloom sendromu
OR
Akut lösemi (defektif DNA ligaz sonucu farklı kanserler), yüzde telanjiektaziler, büyüme geriliği
ve immünite yetersizliği saptanır
Hastalar DNA'ya hasar veren ajanlara karşı çok hassasdır.
Fanconi anemisi
OR
Akut lösemi (özellikle AML yüksek oranda gelişir), aplastik anemi, skuamöz hücreli
karsinom, hepatosellüler karsinom
Hastalar özellikle DNA'ya çapraz bağlanan ajanlara karşı çok hassasdır.
Akut lösemi, lenfoma, kadında meme karsinomu (iyonize radyasyona özellikle duyarlı
hastalardır ve radyografi özellikle mamografi çekilmesi kontrendikedir), immün yetersizlik.
Ataksi-telenjiyektazi
OR
ATM gen mutasyonu sonucu gelişir. ATM'nin kodladığı protein DNA'da çift iplik kırıklarına
karşı duyarlıdır (radyasyon ve serbest oksijen hasan sonucu gelişen). Hasar sonrası hücrede
ATM proteini hızla artar ve p53'ü uyarır. ATM'de bozulma radyasyon hasarı alan hücrede
apopitoz gelişimini ve DNA onarımını bozar ve malignite gelişimi için zemin hazırlar.
X'e bağlı geçen malignite tabloları; İmmün yetersizlik sendromlarında gelişen malignite tabloları
X'e bağlı
agamaglobülinemi
XR
Wiskott-AIdrich
XR
Akut lösemi, lenfoma
X'e bağlı lenfoproliferatif
sendromu
XR
EBV + B hücreli, difüz, büyük hücreli ve immünoblastik tip
Lenfoma, lösemi
*Burkitt lenfomanın da EBV ile ilişkili olduğu unutulmamalıdır. Bu tablonun dışında genetik geçiş paterni net saptanamayan ailesel
kanserler söz konusudur; meme, över, pankreas, kolon karsinomları ve beyin tümörleri gibi.
88
86) Genetik temelli bir maligniteler için aşağıdakilerden hangisi yalnıştır?
A)
B)
C)
D)
E)
Pozitif aile hikayesi bulunur
Genellikle organları bilateral tutar
Genellikle vücutta tek bir tümör bulunur
Tümör (o tümör için beklenen ortalama yaşa oranla) daha erken yaşta saptanır
Aynı embriyolojik kökenden gelen diğer dokularda da multipl tümörler gelişimi beklenir
Genetik temelli kanser sendromlarında 6 karakteristik bulgu
a- Tümör (o tümör için beklenen ortalama yaşa oranla) daha erken yaşta saptanır
b- Otozomal dominanttır (DNA onarım bozuklukları hariç; bunlar otozomal resesiftirler)
c- Pozitif aile hikayesi bulunur
d- Genellikle organları bilateral tutar
e- Tutulan organda multiple primer odak saptanır
f- Aynı embriyolojik kökenden gelen diğer dokularda da multiple tümörlerin gelişimi beklenir.
Yanıt - C
87) Preneoplastik hastalıklar için aşağıda verilen eşleşmelerden hangisi yanlıştır?
A)
B)
C)
D)
E)
Hemakromatozis sirozu → Hepatosellüler kar-sinom
Yanık zemini → Marjolin ülseri (skuamöz hücreli karsinom)
Divertikülozis → Kolon karsinomu
Gonadal disgenezi → Disgerminom
Kemiğin Paget hastalığı → Osteosarkom
Preneoplastik Hastalıklara örnekler:
Karaciğer sirozu (HBV, HCV, hemakromatoz) ⇒ Hepatoselüler karsinom
Solar keratoz (Aktinik keratoz) ⇒ Skuamöz hücreli karsinom
Kronik atrofik gastrit (H. pylori ya da pernisiyöz anemi nedenli) ⇒Mide karsinomu
Ülseratif kolit, Crohn hastalığı ⇒ Kolon adenokarsinomu
Kemiğin Paget hastalığı, osteomyeliti, avasküler nekrozu⇒Osteosarkom
Oral ve genital mukozada lökoplaki ⇒ Yassı epitel hücreli karsinom
Hashimoto, Graves hastalığı ⇒ Papiller tiroid karsinomu.
Yanık, skar gelişimi ⇒ Marjolin ülseri (yassı/skuamöz epitel hücreli karsinom)
Villöz adenomlar gibi bazı selim tümörler de kolon adenokarsinomu gelişimi için predispozisyondur.
Gonadal disgenezi ⇒ Germ hücreli tümörler Down sendromu ⇒ AML (sıklıkla m7) ve ALL
Kseroderma pigmentozum ⇒ Skuamöz hücreli karsinom (ve diğer deri tümörleri)
Kemiğin Page hastalığı ⇒ Osteosarkom
Plummer-Vilson sendromu ⇒ Özofagus skuamöz hücreli karsinom
Sürekli rejeneratîf hücre proliferasyonu; osteomiyelit fistüllerinin ağzından skuamöz hücreli karsinom çıkması,
sirozda rejeneratif hepatositlerde hepatoselüler karsinom çıkması gibi.
Hiperplastik ve displastik proiiferasyonlar; atipik endometriyal hiperplazi zemininden endometriyal
adenokarsinom çıkması, displastik bronş mukozasından skuamöz hücreli karsinom çıkması gibi.
Yanıt - C
88) Burkitt lenfomada aktif hale geçerek habaseti başlatan, 8. kromozom üzerinde bulunan proonkojen
aşağıdakilerden hangisidir?
89) KML olgularında Phıladelphia kromozomu oluştuğunda -t(9;22)- aktif hale geçerek intrensik tirozin
kinaz aktivitesine sahip füzyon proteini oluşumuna yol açan onkojen hangisidir?
90) Küçük hücreli akciğer karsinomunda saptanan onkojen aşağıdakilerden hangisidir?
91) Akciğerin adenokarsinomunda rol aldığı gösterilen onkojen aşağıdakilerden hangisidir?
89
92) Aşağıdaki onkojenlerden hangisi meme karsinomunda saptandığında kötü prognoz ile bir aradadır?
93) Nöroblastom gelişiminde rol alan onkogen hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
myc
abl-bcr
ras
Erb-B2
sis
Proto-onkogenler, normal hücrede büyüme ve farklılaşmayı sağlamakla görevli genlerdir. Fizyolojik görevleri
hücreyi gerektiğinde mitoza sokmak (G0 → G1 geçişini yapmak) dır. Ancak patolojik durumlarda özellikle
translokasyonlar sonrasında patolojik olarak aşırı kullanılmaya başlarlar ise hücreyi kontrolsüz proliferasyona
(sürekli mitoz göstermeye) süreklerler ve bu maligniteye geçişte ilk adımlardan birdir. Proonkojenler patolojik
kullanılıp malignite için zemin oluşturduklarında onkojen olarak adlandırılırlar (proonkogen ve onkogen aynı
gendir; aradaki fark proonkogenin fizyolojik, onkogenin patolojik çalışmasıdır). Retrovirüslerle veya
karsinojenik maddelerin etkisi ile proonkojenler, onkogenlere dönüşebilirler.
Yanıt - 88-A; 89-B; 90-A; 91-C; 92-D; 93-A
Tümöre neden olan onkogon aktivasyonları
Kategori
Protoonkogen Mekanizma
Beraber bulunduğu tümör
Büyüme faktör reseptörleri
erb-B1
Overekspresyon
erb-B2
Ampifikasyon
Meme, över, akciğer, mide kanseri
GTP-bağlı
Ras
Nokta mutasyon
Non-reseptör tirozin kinaz
abl
Akciğerin adenokarsinomu, kolon, pankreas
kanseri, lösemiler
KML, ALL
EGF-reseptör ailesi
Akciğer, skuamöz hücreli kanseri
Sinyal ileti proteinleri
Translokasyon
Nükleer regülasyon proteinleri
Transkripsiyonal aktivasyon
myc
Translokasyon
Burkitt lenfoma
N-myc
Ampifikasyon
Nöroblastom, küçük hücreli akciğer karsinomu
L-myc
Ampifikasyon
Küçük hücreli akciğer karsinomu
Translokasyon
Mantle hücreli lenfoma
Ampifikasyon
Meme, karaciğer, özefagus kanseri
Ampifikasyon
Glioblastom, melanom, sarkom
Hücre siklüs regülasyonu
Siklinler
Sikline bağlı kinaz
Cyclin D
CDK4
94) t (8; 14) ve myc aktivasyonuyla karakterize tümör hangisidir?
95) t(11;14) ve cyclin D1 aktivasyonuyla karakterize tümör hangisidir?
96) t (14;18) bel - 2 aktivasyonuyla karakterize tümör hangisidir?
97) t(9;22) ve Abl-bcl aktivasyonuyla karakterize tümör hangisidir?
98) t(11;12) ve FL-1 - EWS aktivasyonuyla karakterize tümör hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Mantle hücreli lenfoma
Ewing sarkomu
Burkitt lenfoma
KML
Foliküler lenfoma
Yanıt -94-C; 95-A; 96-E; 97-D; 98-B
90
Onkogen aktivasyonuna neden olan belli başlı
translokasyonlar
Tümör
Translokasyonlar
KML: t(9,22)
abl / bcr
AML, ALL: t(4,11); t(6,11)
AF4 / MLL, AF6/MLL
Burkitt lenfoma, T hücreli
ALL: t(8,14)
c-myc / IgH
Mantle celi lenfoma:
t(11,14)
cyclin D / IgH
Foiiküler lenfoma: t(14,18)
IgH / bcl-2
T-hücreli ALL: t(8,14);
t(10,14)
c-myc / TCR-α; Hox 11 /
TCR-α
Ewing sarkomu: t(11,22)
FL-1 / EWS
99) Aşağıdakilerden hangisi osteosarkoma neden olan bir tümör süpresör gendir?
100)Aşağıdakilerden hangisi meme karsinomu gelişiminde rol oynayan bir tümör süpresörgendir?
101)Kontakt inhibisyonun sinyal iletimini bozarak kolon karsinomuna neden olan gen aşağıdakilerden
hangisidir?
102)11. kromozom üzerinde bulunan Willms tümörü için predispozan gen hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
WT-1
APC
BRCA
NF-1
Retinoblastom
Yanıt - 99-E; 100-C; 101-B; 102-A
91
İnsan neoplazilerinde rol alan tümör süpressör genler
Hücrede
lokaüzasyon
Gen
Fonksiyon
Somatik mutasyonla
gelişen tümör
Genetik mutasyona eşlik
eden tümör
Hücre yüzeyi
TGF-β reseptör
E-Katerin
Büyüme inhibisyonu
Kolon kanseri
Hücre adezyonu
Mide karsinomu
Bilinmiyor
Ailevi mide karsinomu
Schwannomfar
Nörofibromatozis tip 1 ve
sarkomlar
Plazma
NF-1
Membran iç yüzü 17q11
Hücre iskeleti
NF-2
Schwannom ve
Nörofibromatozis tip 2,
akustik schwannom
Sinyal iletimin inhibisyonu
Mide ca, kolon ca,
pankreas ca ve melanom
Familial adenomatöz
polipozis koli ve kolon ca
PI-3 kinaz sinyal iletimi
Endometriyal ve prostat
kanseri
Silinmiyor
Hücre siklüs düzenlenmesi
Retinoblastom,
osteosarkom, meme ve
kolon kanseri
Retinoblastom,
osteosarkom
P53
Hücre siklüs düzenlenmesi,
Pek çok insan
17p13
apopitozun bozulması
malignitesi
Nükleer transkripsiyon
Wilms tümörü
CDK inhibisyonu, hücre siklüs
Pankreas, özefagus
regülasyonu bozukluğu
kanseri
DNA onarımı
?
Kadın meme ve över
kanseri
DNA onarımı
?
Erkek ve kadın meme
kanseri
5q21
PTEN
RB
13q14
WT-1
Nükleus
inhibisyonu
menningiom
22q12
APC / β katerin
Sitozol
Ras sinyal iletiminin
npi3
p16
BRCA-1
17q21
BRCA-2
13q
Bilinmiyor
Li-Fraumeni sendromu
Wilms tümörü
Habis melanom
103)P53 geninde konjenital bozukluk ile gelişen tablo aşağıdakilerden hangisidir?
A) Familiyal polipozis koli
C) Nörofibromatozis
B) Retinoblastom
D) Li Fraumeni sendromu
E) Wilms tümörü
104)Bütün insan habis tümörleri düşünüldüğünde en sık saptanan genetik bozukluk aşağıdakilerden
hangisidir?
105)Aşağıdaki genlerden hangisinin mutasyon ile bozulması tümörün agresif seyretmesine yol açar?
A) Bcl-2 geninde
C) Retinoblastom geninde
B) p53 geninde
D) Myc geninde
E) Ras geninde
Li-Fraumeni sendromu: Hastalarda 50 yaş altında oldukça farklı multipl tümör gelişimini (sıklıkla 3 farklı
tümör) tanımlar. Li-Fraumeni hastalarında en sık saptanan tümörler meme kanseri (%21), yumuşak doku
sarkomları (%19), beyin tümörleri (%14), akciğer kanseri (%5), mide ve kolon karsinomu, adrenal korteks
kanseridir.
Li-Fraumeni tanısı için gereken veriler
•
Hastada 3 farklı primer kanser olmalıdır
•
En az biri 45 yaş altında saptanmalıdır ve
•
Hastanın birinci derece akrabalarından birinde 45 yaş altı tümör gelişimi bulunmalıdır.
p53 geni (önemli bir tümör süpresor molekül olup genomun gardiyanı olarak da adlandırılır) ürünü olan
protein, DNA hasarı ya da hipoksi durumlarında aktifleşir ve DNA'ya bağlanır. Bu hücrede p53'ün aktivasyonu
ile p21 (CDK inhibitörü) üretilir ve hücreyi Gl'de durdurur; mitoza gidişine engel olur. Mitozu durdurulan
92
hücrede bcl-2 ile uyarılan GADD45 (DNA onarımından sorumlu) DNA'yı onarmaya çalışır. Eğer onarım
sağlanamaz ise bax (apopitoz geni) aktif hale geçer ve hücre apopitoz ile yok olur. 8u sayede malignite riski
taşıyan bir hücre yok edilmiş olur ki bu insanda bilinen en önemli tümör süpressör etkilerden biridir.
DNA hasarı gerçekleşen hücrede p53 geni mutasyon nedeni ile aktive olamıyor ve işlevini yerine getiremiyor
ise DNA hasarı olan hücrede siklus durmayacak ve DNA onarımı yapılamayacaktır. Bu mutant hücre ek
mutasyonların da eklenmesi ile habaset yönünde değişim gösterme potansiyeli taşıyacaktır.
Li-Fraumeni sendromunda hasta kişide doğumda bütün vücut hücrelerinde p53 hasarlıdır. Sonuç, tümör
süpressör etkinin ortadan kalkışı ve erken yaşta multipl malşgnitelerin oluşumudur.
Sporadik olarak gelişen meme ve kolon karsinomu gibi malignitelerde ise habis hücrelerin kontrolsüz
bölünmeleri esnasında sadece bu malign hücrelerde p53 geni yıkılır. Bu habasetnin agresifliğini artırır (tümör
hücrelerinde DNA hasarı olsada elemine edilemezler, buda sınırsız mutasyon kazanabilmelerine karşın
apopitozla ölmeyip yaşamaları anlamına gelir; buda agresif seyir için zemin hazırlar) ve sık rastlanan bir
özelliktir (meme ve kolon karsinomlarında %80 p53 bozulur). Bütün insan habasetleri söz konusu olduğunda
en sık saptanan genetik bozukluk p53 genindedir.
Yanıt- 103-D; 104-B; 105-B
106) İyonize radyasyon sonrası hücrelerde malignite gelişmesine en sık neden olan genetik defekt
hangisidir?
A) Ras
C) WT-1
B) P53
D) APC
E) NF-1
Yanıt - B
107) Aşağıdaki habis tümörlerden hangisinde t (14;18)'i takiben bcl-2'nin aşırı üretimi sonrası apopitozisin
durdurulması patogenezde rol alır?
A) Burkitt lenf oma
C) Büyük hücreli lenfoma
B) Foliküler lenfomalar
D) Habis melanoma
E) Glioblastoma multiforme
bcl-2 programlanmış hücre ölümü, yani apopitozisin önlenmesinde prototipik bir gendir, bcl-2 nin neden
olduğu malignitelere tipik örnek B hücreli foliküler lenfomalardır. Foliküler lenfoma olgularının %85'inde bcl-2,
93
t (14:18) ile Ig ağır zincir lokusuna taşınır ve B lenfositlerinin sitoplazmasında aşırı bcl-2 yapımı izlenir. Bu
üretim p53'ün apopitotik etkisini bloke ederek hücrenin apopitozunu önler. Sonuçta hücre genetik haşarıyla
yaşamaya ve bölünmeye başlar ki buda malignite gelişimi için zemin oluşturur.
Yanıt - B
108) Aşağıdaki eşlemlereden hangisi yanlıştır?
A) PTCH → Gorlin sendromu
B) APC → Familial polipozis koli
C) P16 INK4a → Malign melanom
D) VHL → Böbrek hücreli karsinom
E) PTEN → Over karsinomu
Yanıt - E
109) Malign tümör hücrelerinin dolaşan kan içinde bulunduklarında metastaz oluşturacakları organın
damar duvarına tutunmalarını sağlayan adezyon molekülü aşağıdakilerden hangisidir?
A) Lamilin
B) Fibronektin
C) CD44
D) Tip IV kollajen
E) CD95
Yanıt - C
Malignite gelişiminde rol alan bazı genler
INK4a /ARF lokusu
Familial melanom
P16 INK4a sporadic Pancreas adenokarsinomu
mutasyon
Özofagus karsinomu (SCC)
CyclinD/CDK4 aktivitesinin blokajı gerçekleşmez; hücrenin mitoza girişi
kolaylaşır.
TGF-β
Lync sendromu (HNPCC)
Pankreas karsinomu
TGF-β büyümeyi inhibe eden sinyal yolunun bozulması; SMAD2 ve SMAD4
bu yolun diğer kompenetleridir.
NF-1 17q1î.2
Nörofibromatozis -1
Nörofibromlar, optik gliom
NF-1, RAS üzerinden sinyal iletimini uyarır; NF-1'in kaybı RAS'ın sürekli aktif
kalması ile sonuçlanır ve bu hücrede sürekli mitozu başlatır.
NF-2 22q12.2
Nörofibromatozis -2
Bilateral akustik nörinom
Multipl meningiom
Multipi ependimom
NF-2; merlin olarak bilinir. Hücre-hücre bağlantısını stabilize eder.
VHL
Von Hippel Lindau
Renal karsinom
Feokromasitoma
Hemanjioblastom
Retinal anjiom
HIF-1 (hipoksi ile uyarılan transkripsiyon faktörü-1) hipokside hücrenin VEGF
ve PDGF üretimini uyarır. VHL geni bozulduğunda HIF-1 'in hücre içinde ubikuitin
üzerinden gerçekleşmesi gereken yıkımı izlenmez; anjıogene-zi uyaran sürekli
uyaran HIF-1 nedenle tümörler oluşur.
PTEN
Endometriyum karsinomu
Glioblastom
PTEN hücre siklüs düzenlenmesi ve apopitozda rol alır. PTEN bozulduğunda
hücre ölümü engellenir. Ayrıca p27, Cip/Kip siklüs İnhİbitörlerinin blokajı ile
hücre siklüsü artar.
WT-Î 11p13
Wİlms tümörü
WT-1 ve WT-2 renal ve gonadal differansiasyonda ve böbreğin gelişiminde rol
alır.
KLF6
Prostat karsinomu
KLF6, bir transkripsiyon faktörüdür ve TGF-β’ yi uyaran bir reseptöre karşılık
gelir. P53'den bağımsız olarak p21 üzerinden çalışır ve hücre proliferasyonunu
bloke eder.
PTCH (Patched)
9q22.3
PTCH bir tümör süpressör gendir ve bir hücre membran proteini olan
Gorlin sendromu, deride bazal PATCHED'İ kodlar. Bu protein Hedgehog olarak bilinen bir reseptör ailesinin
hücreli karsinom
üyesidir. Hedgehog/ PATCHED hücrede TGF-β ve PDGF-R gibi birkaç geni
kontrol eder.
94
Metastatik subklonun oluşumu
↓
Tümör hücrelerinde katherinlerin kaybı (bu tümör hücrelerinin tek başlarına hareket edebilmelerini sağlar)
↓
Bazal membran yada ekstrasellüler elemanlara tutunma (lamilin ve fibronektine tutunma)
↓
Bazal membran ve ekstrasellüler matriksin eritilmesi Serin, cysteine ve matriks metalloproteinazlarının üretilmesi
Özellikle bazal membraniçin tip IV kollejenazın üretilmesi
↓
Tümör hücresinin dokuda ilerlemesi
↓
Damar (lenfatik, ven yada arter) duvarını eritmesi Vasküler invazyon
↓
Konak lenfoid hücreleri ile karşılaşma
↓
Damar içinde trombüs (emboli) oluşumu Trombüs içinde bulunmaları tümör hücrelerini immün cevaptan korur
↓
Hedef organada damar duvarına tutunma (adezyon) CD44 adezyon molekülü olarak aktif rol oynar
↓
Bu alanda üreme ve damar dışına çıkış (ekstravazasyon)
↓
Metastaz alanında anjiogenezis
↓
Tümörün metastaz alanında büyümesi
110)Aşağıdakilerden hangisi direkt karsinojenlere bir örnektir?
111)Aşağıdakilerden hangisi sigarada bulunur ve bronş karsinomu gelişiminde rol aldığı gösterilen bir
indirekt karsinojendir?
112)Aşağıdakilerden hangisi karaciğerde anjiosarkom gelişimi için predispozandir?
113)Aşağıdakilerden hangisi karaciğerde hepatoselüler karsinom gelişimi için predispozandir?
114)Aşağıdakilerden hangisi işlenmiş et ürünlerinde bulunur ve mide karsinomu gelişiminde rol alan bir
indirekt karsinojendir?
A) Siklofosfamid
B) Polisiktik aromatik hidrokarbonlar
C) Vinil klorid
D) Nitrosamidler
E) Aflotoksin
115)Mesane kanseri gelişiminde rol oynayan hangisidir?
116)Karaciğerde anjiyosarkom gelişiminde rol oynayan hangisidir?
117)Lösemi gelişiminde rol oynayan hangisidir?
118)Akciğer karsinomu gelişiminde rol oynayan hangisidir?
119)Vajende berrak hücreli karsinom gelişiminde rol oynayan hangisidir?
120)Prostat karsinomu gelişiminde rol oynayan hangisidir?
121)Burun kanseri gelişiminde rol oynayan hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
Vinil klorid
Dietil stilbestrol
Berilyum
Anilin boyaları
Benzen, etilen oksit
Kadmiyum
Nikel bileşikleri
Yanıt-110-A; 111-B; 112-C; 113-E; 114-D; 115-D; 116-A; 117-E; 118-C; 119-B;120-F; 121-G
95
Kansere neden olan maddeler
Direkt etkili
karsinojenler
Alkalize edici ajanlar: Beta propiolakton, dimetil sülfat, diepoksibutan, anti-kanser ilaçlar (siklofosfamid, klorambusil, nitrozüre ve diğerleri). Sıklıkla lenfoma ve lösemi gelişimi
izlenir.
Asetilleyici ajanlar: 1-asetil imidazol, dimetilkarbamil klorid. Bu grup zayıf karsinojendir.
Ağır metaller: Nikel, krominium, uranyum. Sıklıkla akciğer ve deri habasetleri gelişir.
İndirekt etkili
karsinojenler
Polisiklik aromatik hidrokarbonlar: (Benzantrasen, benzopiren, dibenzantrasen, metilkolantren,
dimetilbenzantrasen) sigara içinde bulunurlar.
Aromatik aminler ve Azo boyaları: Beta-naftilamin ve anilin boyaları, karaciğerde p-450 oksijenaz
sistemi ile aktive edilip sıklıkla mesane değişici epitel hücreli karsinomuna neden olurlar.
Doğal olarak oluşan karsinojenler: Aflotoksin B (Aspergillus flavus tarafından üretilir)
hepatoselüler karsinom etyolojisinde rol alır. Tahıl ve fıstık depolarında ürer, kontamine besinler ile
insan tarafından alınır. Özellikle HBV nedenli sirozu bulunan kişilerde hepatoselüler karsinom
gelişimini sinerjistik olarak arttırır.
Nitrosamidler ve amidler (işlenmiş et ürünlerinde bulunurlar): Sindirimle alınan nitritlerden
sentezienirler. Sıklıkla mide ve özofagus karsinomu gelişimi nde rol oynarlar.
Kimyasal
karsinojenler
İyonize radyasyon; En sık neden olduğu malignite lösemi; en sık lösemi ise AML'dir.
ionize radyasyon sonrası (tedavi amaçlı radyoterapi) en sık çıkan sarkom (postradyasyon sarkomu) malign
Fiziksel
karsinojenler fibrözhistiositomdur.
Ultraviole radyasyon deri tümörlerinde en önemli etkendir. Derinin skuamöz ve bazal hücreli karsinomları ile
melanomun en önemli nedenidir.
UV radyasyona en bağımlı deri tümörü bazal hücreli karsinom
UV radyasyondan bağımsız deri tümörü Merkel hücreli karsinomdur.
En sık saptanan postradyasyon sarkomu ise malign fibröz histiyositomdur.
Viral
karsinojenler
Bugün için HAV ve CMV virüslerinin habasete neden olmadıklarına inanılıyor.
RNA virüslerinden HTLV-1; Erişkinin CD4(+) T hücreli lösemi/lenfoması
RNA virüslerinden HTLV-2; Hairy celi lösemi
DNA virüslerinden HPV (özellikle 16,18); Skuamöz hücreli karsinom (serviks, penis, deri)
DNA virüslerinden EBV; Burkitt, Hodgkin, B hücreli büyük hücreli lenfoma, nazofarenks karsinomu, NK hücreli lenfoma
DNA virüslerinden HBV (ayrıca HCV); Hepatosellüler karsinom, HCV lenfoblastik lenfoma
DNA virüslerinden Herpes virüs tip 8; Kaposi sarkomu, primer effüzyon lenfoma, multisentrik Castleman Hastalığı
Kanserojen
Kanser
Anilin boyalan
Mesane, üreter ve renal pelviste transizyonel hücreli karsinom
Mesane, üreter ve renal pelviste transizyonel hücreli karsinom
Prostat karsinomu
Akciğer karsinomu
Mesane karsinomu
Vajınal adenosis üzerinden berrak hücreli vajinal adenokarsinom
Akciğer karsinomu
Lösemi, Hodgkin lenfoma
Mesane, üreter ve renal pelviste transizyonel hücreli karsinom
Mesane, üreter ve renal pelviste transizyonel hücreli karsinom
Karaciğerde anjiosarkom
Kolanjiokarsinom, hepatosellüler karsinom
Deride skuamöz hücreli karsinom, akciğer karsinomu
Akciğer karsinomu (sigara ile sinerjistik etkili), mesotelioma (fibröz plakları takiben), larinks, kolon
Karaciğer adenoma, meme karsinomu?
Meme, endometriyum, karaciğer karsinomu
Prostat karsinomu
Karaciğer özofagus, baş-boyun karsinomu
Hepatosellüler karsinom
Prostat karsinomu, akciğer karsinomu
Küçük hücreli ve skuamöz akciğer karsinomu, oral kavite, özofagus, larinks, mesane transizyonel
hücreli karsinom, pankreas karsinomu
Akciğer karsinomu
Akciğer, nasal kanser
Akciğer karsinomu
Mide ve özefagus karsinomu
Benzidin
Kadminyum
Radon gazı
Klorpromazin
Dietiisitilbesterol
Berilyum
Benzen
Siklofosfomid
Fenasetin
Vinil klorid (PVC)
Torotrast
Arsenik
Asbest
Oral kontraseptif
Östrojen
Androjen
Etil alkol
Aîlotoksin
Kadminyum
Polisiklik hidrokarbon
(sigara)
Krom
Nikel
Uranyum (radon gazı)
Nitrit ve nitrozaminler
96
122) Ultraviyole radyasyon etkisi ile gelişen bütün deri karsinomlarında ilk saptanan genetik bozukluk
aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Timin-timin dimerleri
DNA onarımında bozukluk
Histonlann kaybı
Mitozun durması
Hidropik dejenerasyon
123) Aşağıdaki hangi deri tümörlerinden hangisinin gelişiminde ultraviyole radyasyon predispozan
değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Bazal hücreli karsinom
Skuamöz hücreli karsinom
Habis melanom
Merkel hücreli karsinom
Aktinik keratoz
124) Aşağıdaki tümörlerden hangisinin gelişiminde ultraviyole radyasyon predispozan değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Akut lösemi
Bazal hücreli karsinom
Aktinik keratoz
Skuamöz hücreli karsinom
Habis melanom
125) Aşağıdaki dokulardan hangisi üzerinde iyonize radyasyonun prekanseröz etkisi en azdır?
A)
B)
C)
D)
E)
Kemik iliği
Deri
Kemik
Akciğer
Tiroid
126) Aşağıdaki habisitelerden hangisinin gelişiminde iyonize radyasyon predispozan değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
KLL
ALL
AML
KML
Tiroid karsinomu
Radyasyon ultraviyole (UV) ve iyonize olmak üzere iki farklı tipte incelenir.
a- Güneş kaynaklı ve dalga boyu kısa radyasyon UV radyasyon olup; kısa dalga boyu nedeni ile sadece
deri üzerinde etkilidir, iç organlara etkisi yoktur. UV radyasyon majör deri karsınomları (skuamöz ve bazal
hücreli) ve melanom gelişimine en önemli predispozandır.
UV radyasyonun en tipik etkisi timin-adenin arası hidrojen bağlarının kopması ve timinierin karşı sıradaki
timinler ile patolojik bağlar kurmalarıdır. Oluşan bu patolojik tablo timin dimerleri (pirimidin dimerleri) olarak
adlandırılırlar.
Deri habis tümörlelerinden sadece Merkel hücreli karsinomfarda UV radyasyonun prekarsinojen etkisi
gösterilememiştir.
b- İyonize radyasyon (İR) atom bombası ve radyografilerden sonra maruz kalınan radyasyondur. Uzun
dalga boyu nedeni ile deride minimal etki oluştururlar ve esas hasarı iç organlarda oluştururlar. İnsanda en
hızla üreyen hücrelerde en fazla etkiyi gösterir (kemik iliği ve gonadlar). Bölünme yeteneği olmayan hücrelere
ise etkisi en azdır (nöronlar, kalp kası ve çizgili kas).
Hücreler üzerinde en yüksek etkiyi bölünmenin G2 ve mitoz aşamasında gösterir.
Etkisini serbest oksijen radikalleri üzerinden gerçekleştirdiği için oksijenlenmesi yüksek dokularda etkisi daha
yüksektir.
97
Karsinogenezis radyasyonun kronik bir sonucudur.
Radyasyonun kronik komplikasyonlan; atrofi, damarlanmada azalma, fibrozis, kanser gelişimidir.
*Radyosensitif dokular: Lenfoid, hemapoetik, germ ve sindirim mukoza hücreleri. Ayrıca hızla üreyen tümör
hücreleri radyosensitiftir.
*Kısmen radyosensitif dokular: Fibroblastlar, endotel hücreleri, elastik doku, tükrük bezi ve göz.
*Radyorezistan dokular: Nöronlar, kas hücreleri, kemik, kıkırdak, böbrek, karaciğer, endokrin glandlar. Deri
iyonize radyasyona dirençli fakat UV radyasyonun en yoğun etkilediği dokudur.
UV radyasyon nedenli maligniteler: Skuamöz hücreli deri karsinomu, bazal hücreli karsinom, malign
melanom
UV radyasyon etkisi ile çıkmayan den tümörü:
Merkel hücreli karsinom
İR etkisiyle en sık çıkan lösemi: AML
İR nedenle çıkmayan lösemi: KLL
Radyoterapiden 10-20 yıl sonra çıkan postradyasyon sarkomu: Malign fibröz histiyositom
•
Radyologlar deri karsinomları ve lösemi için risk altındadır.
•
Uranyum mineralleri sıklıkla akciğer karsinomuna neden olur.
Yanıt-122-A; 123-D; 124-A; 125-B; 126-A
127)Aşağıdaki virüslerden hangisi karsinojen değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
CMV
HBV
HCV
EBV
HTLV-1
128)Erişkinin CD4+T hücreli lösemi/lenfomasının gelişiminde rol oynayan hangisidir?
129)Hairy celi (saçlı hücreli) gelişiminde rol oynayan hangisidir?
130)Hepatoselüler karsinom gelişiminde rol oynayan hangisidir?
131)Kaposi sarkomu gelişiminde rol oynayan hangisidir?
132Nazofarenks karsinomu gelişiminde rol oynayan hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
HCV
Herpes virüs tip 8
HTLV-1
EBV
HTLV-2
Viral karsinojenler: Bugün için HAV ve CMV virüslerinin maligniteye neden olmadıklarına inanılıyor.
•
RNA virüslerinden HTLV-1: Erişkinin CD4(+) T hücreli lösemi/lenfoması
•
RNA virüslerinden HTLV-2: Hairy celi lösemi
•
DNA virüslerinden HPV (özellikle 16,18): Skuamöz hücreli karsinom (serviks, penis, deri), endoservikal
adenokarsinom
•
DNA virüslerinden EBV: Burkitt lenfoma, Hodgkin lenfoma, B hücreli büyük hücreli lenfoma, nazofarenks
karsinomu, NK hücreli lenfoma
•
DNA virüslerinden HBV (ayrıca HCV): Hepatosellüler karsinom, HCV =Lenfoplazmasiter lenfoma
•
DNA virüslerinden Herpes virüs tip 8: Kaposi sarkomu, Primer effüzyon lenfoma, Multisentrik Castleman
hastalığı
Yanıt - 127-A;
128-C;
129-E;
130-A; 131-B;
132-D
98
133) HPV insanda aşağıdaki hücrelerden hangisinde yaşayabilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Epidermisin çok katlı yassı epitelin bazal tabakasında
Epidermisin çok katlı yassı epitelin spinal tabakasında
Epidermisin çok katlı yassı epitelin granüler tabakasında
Epidermisin çok katlı yassı epitelin keratin tabakasında
Epidermisin çok katlı yassı epitelin bütün tabakalarında
Bir virüsün bir insan hücresinde yaşayabilmesi için bu hücrenin yaşıyor olması ve tercihen bölünebilir olması
gereklidir. Epidermisin (çok katlı yassı epitelin) hücre tabakalarından sadece bazal tabaka hücreleri
üreyebilirdir ve HPV'nin enfekte edip içinde yaşadığı hücre bazal tabaka hücreleridir; straum korneumdaki
keratin tabaka ise ölü hücrelerden oluşmakta ve virüsün yaşaması için elverişsiz bir bariyer oluşturmaktadır.
Yanıt - A
134)Sıklıkla habaset yönünde transformasyon gösteren Buschke-Löwenstein dev kondülomu aşağıdaki
virüslerden hangisi ile gelişir?
135)Habaset yönünde transformasyon gösteren larinks papillomlarına neden olan virüs aşağıdakilerden
hangisidir?
136)Aşağıdaki HPV tiplerinden hangisi invazif serviks karsinomu gelişimi için yüksek riskli gruba ait
değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
HPV tip 6
HPV tip 16
HPV tip 18
HPV tip 31
HPV tip 33
Yanıt- 134-A; 135-A; 136-A
Klinik tablo
HPV tipi
Klinik seyir
Common (palmar, plantar gibi)
1, 2, 4, 7
Selim
Genital (ayrıca ağız, perianal, mesane,
akciğer)
6, 11(düşük risk)
Kadın servikal displazı ve koilositozların %28'inde
16, 18,31,33
(yüksek risk)
16
İnvazif serviks karsinomlarının %50'den fazlası
16, 18
Eksternal genital bowenoid papüllozislerin %80'inden sorumlu
Buschke-Löwenstein dev kondülomu, sıklıkla habis; servikal displazı,
larenksl tümörü
Penis karsinomu, anal karsinom
18, 16
Endoservikal adenokarsinom
Butcher's (meat handler's)
7, 10
Sıklıkla selim
İmmünsüprese transplant hastalardaki
kutaneöz wartlar
8
Sıklıkla habis, güneş ışığı kofaktör
Larengiyal papillomlar
6, 11, 16,30
Habasetye transforme olabilir. Akciğere yayılabilir.
Oral papillomatozis (Heck's disease)
13
Selim
6a, b, c, d, e
137) Aşağıdaki habis tümörlerinin hangisinin gelişiminde EBV prekarsinojen olarak rol almaz?
A)
B)
C)
D)
E)
Hodgkin lenfoma
Hepatoselüler karsinom
Burkitt lenfoma
Nazofarengeal karsinom
B hücreli, difüz büyük hücreli lenfoma
EBV bugün için bilinen 5 malignitenin gelişiminde rol oynar;
1.
Burkitt lenfoma (Afrika tipi)
2.
İmmün yetersizliğinde (AİDS, konjenital X'e bağlı immün yetersizlik tabloları ve transplant
hastalarında) B hücreli, difüz büyük hücreli lenfoma
99
3.
Bazı Hodgkin lenfoma olguları
4.
Nazofarengiyal karsinoma (Güneydoğu Asya'da) ile ilişkilidir.
5.
NK hücreli lenfoma
Yanıt - B
138)HPV'nin E6 molekülü aşağıdaki moleküllerden hangisini bloke ederek maligniteye yol açar?
139)HPV'nin E7 molekülü aşağıdaki moleküllerden hangisini bloke ederek maligniteye yol açar?
140)EBV'nün üretiği latent membran protein-1 (LMP-1) B hücrelerinde bulunan aktive edici bir sinyal
reseptörü olan CD40'a bağlandıktan sonra aşağıdaki moleküllerden hangisini bloke ederek
maligniteye yol açar?
141)EBV'ün ürettiği EBNA-2 gen ürünü aşağıdaki moleküllerden hangisini bloke ederek maligniteye yol
açar?
A)
B)
C)
D)
E)
CYCLIN D ve src
NFKB ve JAK/STAT yolu
Rb-E2F-CDKN1A/p21-CDKN1B/p27
p53 ve BAX
APC
Yanıt- 138-D;
139-C;
140-B;
141-A
142)İnsan habis tümörlelerinde en sık saptanan paraneoplastik sendrom aşağıdakilerden hangisidir?
143)Aşağıdaki tümörlerden hangisinde insülin benzeri peptit üretimi ile hastada paraneoplastik sendrom
olarak hipoglisemi gelişimi beklenir?
144)Aşağıdaki tümörlerden hangisinde pür eritroid aplazisi gelişimi beklenir?
145)Aşağıdaki tümörlerden hangisinde dermatomiyozit gelişimi beklenir?
146)Eaton-Lambert sendromu en sık aşağıdaki habis tümörlerden hangisi ile bir arada saptanır?
A)
B)
C)
D)
E)
Kaşeksi
Retroperitoneal fibrosarkom
Timoma
Akciğer-meme karsinomu
Küçük hücreli akciğer karsinomu
147)En sık endokrinopati gelişen habis tümörler aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Akciğer karsinomları
Timoma
ALL
Sürrenal karsinomu
Glioblastoma
En sık izlenen paraneoplastik sendrom (dahiliye kitaplarında) kaşeksi ve etkeni TNFα'dır.
En sık endokrinopati nedenli paraneoplastik sendrom akciğer kanserinde izlenir.
Paraneoplastik sendrom maligniteferin salgıladıkları hormon (endokrin etkili) ya da hormon benzeri
moleküller sonucu gelişen (invazyon ve metastaz dışı etki) sistemik etkilerini tanımlar.
Multipl miyelomda izlenen hiperkalsemi bir paraneoplastik sendrom değildir; çünkü tümör tarafından salınan
bir maddeye cevaben değil, miyelomun direkt kemiği eritme etkisi ile oluşur.
Yanıt - 142-A; 143-B; 144-C; 145-D; 146-E; 147-A
100
Paraneoplastik sendromlar
Klinik sendrom
En sık neden
Neden olan mekanizma
Cushing sendromu
En sık → Küçük hücreli akciğer karsinomu
Pankreatik karsinom
Nöral tümörler
ACTH ve ACTH benzeri molekül üretimi nedenli
Uygunsuz ADH
sekresyonu sendromu
En sık → Küçük hücreli akciğer karsinomu
İntrakraniyal neoplaziler
ADH veya atriyal natriüretik hormon üretimi
Hiperkalsemi
En sık → Skuamöz hücreli akciğer karsinomu
Paratiroid hormon benzeri peptit, TGF-α, TNF-α,
Meme kanseri
IL-1 üretilmesi
Renal kanseri
Trousseau fenomeni
En sık → Pankreas adenokarsinomu
Sindirim sistemi adenokarsinomları
Akciğer adenokarsinomu
Müsir üretimi ve müsinin kana geçmesi
Jinekomasti
Büyük hücreli akciğer karsinomu
FSH-LH üretimi
Myastenia gravis
Timoma / timik hiperplazi
Asetilkolin reseptörlerine karşı oto antikor
Erişkinde → Timoma
Pür red celi aplazi (anemi) Çocukta → Diamond-Blackfan sendromu
Hipoglisemi
En sık → Fibrosarkom
Hepatoselüler karsinom
İnsülinoma
insülin ve insülin benzeri madde üretimi
Karsinoid sendrom
En sık → Bronşial karsinoid
Küçük hücreli akciğer karsinomu
Pankreatik karsinoid
Gastrik karsinoid
Serotonin, bradikinin, histamin (?) üretilmesi
Polistemi
En sık → Böbrek hücreli karsinom
MSS'deki hemanjioblastomlar
Hepatoselüler karsinom
Eritropoetin üretimi
148) Myastenia gravis tablosu bulunan bir kişide en sık saptanan tümör hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Küçük hücreli akciğer karsinomu
Non-Hodgkin lenfoma
Timoma
ALL
ileum karsinoidi
Miyasteniya gravisi bulunan kişilerde timusta yüksek oranda timik hiperplazi (2/3 olguda), daha az oranda
(1/3 olguda) timoma saptanır. Soru myastenia gravise en sık eşlik eden tümörü soruyorsa yanıt timoma;
myastenia gravise en sık eşlik eden timik lezyonu soruyorsa timik hiperplazi olmalıdır.
Yanıt - C
149)Sıklıkla ağır mide karsinomlarında saptanan, derinin katlanma bölgelerinde kalın ve koyu renkte
olması ile karakterize tabloya ne ad verilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Akantozis nigrigans
Saf eritroid aplazi
Eaton-Lambert sendromu
Trousseau fenomeni
Kaşeksi
150)Migratuar (göç eden) trombofilebit (Trousseau fenomeni) en sık hangi habis tümörlerle bir arada
görülür?
A) Pankreas adenokarsinomu
C) Mide karsinomu
B) Kolon karsinomları
D) Tiroid karsinomları
E) Beyin tümörleri
→ Habis tümörlere bağlı gelişen hiperkoagülabilite durumları üç kategoride incelenir:
101
a- Venöz trombüs gelişimi: Adenokarsinomlarda üretilen müsinin kan içine girmesi ve trombüs
oluşturmasıdır. Tipik klinik tablo migratuar trombofilebittir ve Trousseau fenomeni adını alır. En sık
Trousseau fenomenine neden olan tümör ise pankreasın adenokarsinomudur. Akciğer karsinomları içinde
Trousseau fenomeni oluşturma özelliği olan ise adenokarsinomlardır.
b- DİK gelişimi: Sıklıkla AML (özellikle AML M3, promyelositik lösemi) ve adenokarsinomlarda izlenir.
c- Non-bakteriyel trombotik endokardit: En sık pankreas adenokarsinomları nedeniyle gelişir ve en sık aort
kapağını tutar.
Yanıt - 149-A;
150-A
151) Erken çocukluk çağında saf eritrosit aplazinin (kan ve kemik iliğinde eritroid serinin totale yakın
yokluğu) en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
AML
ALL
Diamond-Blackfan sendromu
Lenfoblastik lenfoma
Down sendromu
152) Tümör hücrelerine karşı en aktif immün sistem hücresi aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
T lenfositleri
B lenfositleri
Plazma hücreleri
Makrofajlar
NK hücreleri
Yanıt-151-C;
152-E
153)Paraneoplastik olarak hiperkalsemiye en sık neden olan malign tümör hangisidir?
154)Karsinoid sendroma en sık neden olan malign tümör hangisidir?
155)ACTH ve ADH üretebilen malign tümör hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Akciğer adenokarsinomu
Akciğerin skuamöz hücreli karsinomu
Küçük hücreli akciğer karsinomu
Büyük hücreli akciğer karsinomu
Multiple miyelom
Yanıt-153-B;
154-C;
155-C
Akciğer karsinomlannda izlenen paraneoplastik sendromlar
Tümör tipi
Paraneoplastik sendrom
Skuamöz hücreli karsinom
Parathormon, paratiroid hormon ile ilişkili peptit, prostagiandin E ve bazı sitokinlerin yapımına bağlı
hiperkalsemi
Adenokarsinom
Migratuar trombofilebit (Trousseau fenomeni), nonbakteriyel endokardit, DİC
Büyük hücreli karsinom
FSH-LH üretimi, jinekomasti
a- ACTH üretimi sonucunda Cushing send.
b- Uygunsuz Antidiüretik hormonun (ADH) salınım sendromu
c- Kalsitonin üretimi sonucu hipokalsemi
Küçük hücreli karsinom
d- Gonadotropin üretimi sonucu jinekomasti
e- Serotonin üretimi sonucu karsinoid sendrom gelişimi
f- Eaton- Lambert (myasteni-benzeri) sendrom
g- Periferal nöropati: genellikle pür sensoryaldir
Tüm tiplerde izlenen
a- Akantozis nigritans
b- Lökomoid reaksiyon gibi hematolojik anormallikler
c- Hıpertrofik osteoartropati; (1- uzun kemiklerin distal uçları, metatarsal, metakarpal, ve proksimal
falankslarda periosteal yeni kemik oluşumu, 2- komşu eklemde artrit, 3- çomak parmak)
d- Dermatomiyozit ve polymiyozit
102
156)Bütün habis tümörler düşünüldüğünde prognozun belirlenmesi için en iyi veri aşağıdakilerden
hangisidir?
157)Karsinomlarda prognozun belirlenmesi için en iyi veri aşağıdakilerden hangisidir?
158)Sarkomlar ve beyin tümörleri için prognozun belirlenmesi için en iyi veri aşağıdakilerden hangisidir?
159)Beyin tümörlerinde prognoz aşağıdakilerden hangisi ile yakın ilişkilidir?
160)Aşağıdakilerden hangisi bir tümörün grade'inin belirlenmesinde kullanılan bir veridir?
161)Hodgkin lenfomalarda prognozun belirlenmesinde kullanılan hangisidir?
162)Non-Hodgkin lenfomalarda prognozun belirlenmesinde kullanılan hangisidir?
A) Stage (evre)
B) Grade
C) Tümörün yerleşim yeri ve grade'i
D) Tümörün diferasiyasyon derecesi ve mitoz sayısı
E) Tümörün çapı
163)Skuamöz karsinomlarda grade'in belirlenmesinde hangisi kullanılır?
164)Adenokarsinomlarda grade’in belirlenmesinde hangisi kullanılır?
165)Beyin tümörlerinde grade’in belirlenmesinde hangisi kullanılır?
166)Prostat karsinomlarında grade’in belirlenmesinde hangisi kullanılır?
167)Sarkomlarda grade’in belirlenmesinde hangisi kullanılır?
168)Melanomda grade'in belirlenmesinde hangisi kullanılır?
A)
B)
C)
D)
E)
Müsin üretimi ve glandüler formasyon
İnvazyon derinliği
Keratin üretimi
Mitoz, nekroz, pleomorfizm
Gleason sınıflaması
Malignitelerde hastanın sürvisini belirlemede grade ve stage (evre) olmak üzere iki ana kriter vardır; bunların
amacı:
•
Tümörün prognozu ve kilinik seyrinin saptanması
•
Tümör için en uygun tedavi planını çizebilmek için kullanılır.
•
Bir kanserin derecesi (grade) tümör hücrelerinin diferansiyasyonunun derecesi ve tümördeki mitoz
sayısını tanımlar.
Neoplazmın agresifliği ile orantılıdır (tümör hücreleri arasında nükleositoplazmik oranın artması, pleomorfizm
ve artmış mitoz grade'lemede kullanılır).
Genelde grade 1-4 arasında numaralandırılır.
İyi diferansiye tümörler grade 1 (bol keratin üreten diferansiasyon kaybı az olan skuamöz hücreli karsinomlar
gibi); diferansiyasyon göstermeyen tümörlerde (anaplazik tümörler) grade 4'dür.
•
Bir kanserin evresi (stage) primer lezyonun boyutunu, lokal invazyonunu, bölgesel lenf nodlarına
metastazının olup olmamasını ve uzak metastazın bulunup bulunmayışını tanımlar.
Malign tümörlerde stage'in belirtilmesinde en sık kullanılan sistem TNM'dir. Burada kullanılan kriterler
tümörün çapı, lenf nodu metastazı, ve uzak metastazdır.
•
Genel olarak bir kanserlerde stage, grade'den daha büyük klinik (prognostik) önem taşır. Meme
karsinomları düşünüldüğünde en önemli prognostik kriter tümörün TNM'idir.
•
Sarkomlarda ve beyin tümörlerinde ise grade prognostik açıdan stage'e göre daha önemlidir. Beyin
tümörlerinde prognoz için en değerli veri tümörün yerleşim yeri ve grade'idir.
•
Hodgkin lenfomada proznozda stage (Hodgkin lenfomalar için yapılan stage'i hatırlayalım); non-Hodgkin
lenfomada ise grade (non-Hodgkin lenfomaların düşük grade, yüksek grade olarak ayrıldığını hatırlayalım)
ön plandadır.
Yanıt -156-A; 157-A; 158-B; 159-C; 160-D; 161-A; 162-B; 163-C; 164-A; 165-D; 166-E;
103
167-D;
168-B
169)Aşağıdakilerden hangisi ince filamenttir?
A) Aktin
C) Keratin
B) Desmin
D) Vimentin
E) GFAP
170)Keratin bir intermediyel filamenttir ve hangi habis tümörlerde saptanır?
171)Vimentin bir intermediyel filamenttir ve hangi habis tümörlerde saptanır?
172)Desmin bir intermediyel filamenttir ve hangi habis tümörlerde saptanır?
173)58 yaşında 20 yıldır günde 2 paket sigara kullanan bir kişide, akciğerde saptanan habis tümör
hücreleri küçük çaplı, hiperkromatik ve çok dar sitoplazmah hücrelerden oluşmaktadır.
İmmünohistokimyasal olarak kromogranin, sinaptofizin ve keratin pozitiftir. Olası tanınız
aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Karsinomlar
Sarkomlar
Rabdomiyosarkom ve leiomiyosarkom
Akciğerin küçük hücreli karsinomu
Lenfomalar
174)8 yaşındaki bir kız hastada, infiltratif karakterde büyüyen ve dış kulak yoluna sarkan 5
cm çaplı tümöral kitle saptanmıştır. Yapılan biyopsi sonrası gelen patoloji raporu "küçük yuvarlak
hücreli habis tümör; desmin ve aktin pozitif" olarak gelirse ön planda hangi habis tümör
düşünülmelidir?
A) Leiomiyosarkom
C) Ewing sarkomu
B) Lösemi
D) Rabdomiyosarkom
E) Habis melanom
Yanıt-169-A;
170-A;
171-B;
172-C; 173-D; 174-D
Filament
Saptandığı hücre tipi
Tümör
Keratin (sitokeratin)
Epiteliyal hücrelerde, saç ve tırnakta
Karsinomlar
Vimentin
Mezankimal hücreler
(fibrobiast, lökosit, endotel)
Sarkomlar, lenfoma/lösemiler
Desmin
Bütün kas hücreleri
Kas kökenli tümörler (rabdomyom;
rabdomyosarkom; leiomyom, leiomyosarkom)
Glial fibriller asidik
protein (GFAP)
Astrosit, ependimal, oligodendroglial
(glial hücreler) ve schwann hücreleri
Glial tümörler (astrositomlar gibi)
Nörofilament
Nöronlar
NSE ile beraber nöral tümörlerde (nöroblastom gibi)
Çocukluk çağı küçük yuvarlak mavi hücreli tümörlerden dört tanesinin ayrımı patolojide önemlidir:
•
Demsin pozitif ise rabdomiyosarkom
•
NSE ve nöroflament pozitif ise nöroblastom
•
CD 45 (LCA) pozitif ise lösemi/lenfoma
•
Kuvvetli PAS pozitif, CD99 pozitif ise Ewing sarkomu
Retinoblastom, medülloblastom gibi diğer küçük yuvarlak hücreli tümörler lokalizasyonları nedeni ile ayırıcı
tanıda sorun çıkarmaları beklenmez.
175) AFP üretimi
176) HCG üretimi
177) µ2 mikroglobulin
178) Bombesin
104
179) CA-15-3
180) CA125
181) CA 19-9
182) CEA
183) NSE
184) PSA
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
Hepatoselüler karsinom, yolk sac
Küçük hücreli akciğer karsinomu, nöroblas-tom
Multipl miyelom
Meme karsinomu
Koryokarsinom, sinsisyal hücreleri içeren tümörler
Överin yüzey epiteli kökenli tümörler
Pankreas, kolon kanseri
Prostat karsinomu
İmmunohistokimyasal boyamalar içinde en önemlileri:
Sitokeratin (keratin), EMA (epiteliyal membran antijen): Bir hücrede saptanması o hücrenin epiteliyal
kökenli olduğunu gösterir. Bütün karsinomlar ve epiteliyal selim tümörlerde pozitiftir.
Vimentin: Mezankima) kökeni gösterir. Tüm sarkomlar ve lenfomalarda pozitiftir.
Aktin ve desmin: Kas (düz ve çizgili kas) kökeni gösterir. Rabdomiyosarkom, leiomiyosarkom, rabdomiyom
ve leiomiyomlarda pozitiftir.
NSE (nöron spesifik antijen): Nöral doku kökeni gösterir, küçük hücreli akciğer karsinomu ve
nöroblastomlarda saptanır.
LCA (lökosit common antijen; CD 45): Bütün lenfositlerde pozitiftir; bütün lenfomalar pozitif boyanır.
CD15 ve CD30; Hodgkin hastalığında uygun morfolojideki hücrelerde beraberce saptanmaları ReedSteinberg hücrelerini gösterir.
GFAP (glial fibriler asidik protein): Glial dokuda saptanır; özellikle astrositomlar kuvvetli pozitiftir.
PAP, PSA: Normal prostat ve prostat kanserlerini pozitif boyar. PLAP; (plasental alkali fosfataz); seminomda
pozitiftir.
AFP: Hepatoselüler karsinom ve non-seminomatöz testis tümörlerinde (özellikle yolk sac tümöründe)
pozitiftir.
HCG: Koryokarsinom, mol hidatiformda, (trofoblastik hücrelerde), non-seminomatöz testis tümörlerinde
pozitiftir.
Kalsitonin: Medüller tiroid karsinomunda pozitiftir.
Tiroglobülin: Tiroid dokusu ve tiroid karsinomları için pozitifdir.
CEA: Kolon, pankreas, akciğer, mide ve meme kar-sinomlarında (hemen bütün adenokarsinomlarda)
pozitiftir.
Kromogranin, NSE ve sinaptofizin: Nöroendokrin (karsinoid) tümörlerde saptanır, üç boyadan en az ikisinin
pozitif olması tanıyı koydurur. Kromogranin nöroendokrin granüllerin majör proteinidir. Akciğerdeki düşük
habaset potansiyeline sahip nöroendokrin tümör "karsinoid tümör" olarak; yüksek habaset potansiyeline sahip
nöroendokrin tümör ise "küçük hücreli akciğer karsinomu" olarak adlandırılır. Bütün karsinoid tümörler ve
küçük hücreli akciğer karsinomu kromogranin, sinaptofizin ve NSE pozitiftirler.
Yanıt - 175-A;
176-E;
177-C;
178-B; 179-D; 180-F;
105
181-G; 182-G;
183-B; 184-H
Bazı tümör 'marker'ları
α-Fetoprotein (AFP)
Onkofetal bir antijendir. Hepatosellüler karsinom, germ hücreli tümörler (yolk sac, embriyonal karsinom)
α1-Antitripsin (AAT)
Enzimdir. (Hepatosellüler karsinom, yolk sac tümörü)
β-hCG
Hormon. (Trofoblastik tümörler (koryokarsinom, seminom, disgerminom, mol hidatiform))
β2-Mikroglobülin
Protein. (Multipl miyelom (iyi prognostik faktör), Bence-Jones protein idrardaki adı)
Bombesin
Peptit. (Akciğerin küçük hücreli karsinom, nöroblastom)
CA15-3
Glikoprotein. (Meme karsinomu)
CA19-9
Glikoprotein. (Pankreas karsinomu (iyi prognoztik faktör), kolon karsinomu)
CA125
Glikoprotein. (Överin yüzey epiteli kaynaklı tümörleri)
CEA
Onkofetal bir antijendir. Kolorektal, pankreas, meme, akciğerin küçük hücreli karsinomu
LDH
Enzim. Hodgkin, kistik teratom, başta olmak üzere non-spesifik bir tümör marker'ıdır.
NSE
Enzim. Akciğerin küçük hücreli karsinom, nöroblastom
PSA
Glikoprotein. prostat adenokarsinomu
En sık tümörlerden seçmeler
0-1 yaş arasının en sık habis tümörü
Nöroblastom
0-10 yaş arasının en sık habis tümörü
ALL (akut lenfoblastik lösemi)
10-20 yaş arasının en sık habis tümörü
Kadınların en sık saptanan habis tümörü
Lenfomalar
Erkeklerin en sık saptanan habis tümörü
Prostat karsinomu
En çok insan ölümüne neden olan habis tümör
Akciğer karsinomları
0-10 yaş arası çocukluk çağının en sık sarkomu
Rabdomiyosarkom
İnsanın tüm yaşlarda en sık sarkomu
Habis fibröz histiyositom
Çocukluk çağının en sık selim tümörü
Hemangioma
İnsanın tüm yaşlarda en sık selim tümörü
Lipoma
İnsanda radyasyon tedavisi sonrası en sık izlenen
sarkom (post radyasyon sarkomu)
Habis fibröz histiyositom
Meme karsinomu
insanda en sık karın sarkomu
0-10 arasının en sık primer kemik tümörü
15-25 yaş arasının ve tüm yaşların en sık primer kemik
tümörü
40 yaş üstünün en sık primer kemik tümörü
Liposarkom
Ewing sarkomu
Osteosarkom
Kondrosarkom
Çocukluk çağında kemiğe en sık metastaz yapan tümör Nöroblastom
Erişkinde kemiğe en sık metastaz yapan tümör
Akciğer karsinomları
10 yaş altının en sık solid tümörü
Çocukta santral sinir sisteminin en sık habis tümörü
Çocukta serebellumun en sık habis tümörü
Beyin tümörleridir
Erişkinde santral sinir sisteminin en sık habis tümörü
Astrositom (glioblastoma multiforme)
Çocukta en sık izlenen non-Hodgkin lenfoma
Burkit (yada lenfoblastik; sıklıkla T hücreli ALL ye dönüştüğünden
lenfoma olarak kabul edilmez) lenfoma
Erişkinde en sık izlenen non-Hodgkin lenfoma
Diffüz büyük hücreli B hücreli non-Hodgkin lenfoma
Astrositomlar (sıklıkla düşük grade, pilositik astrositom)
Medülloblastom
Erkek çocukta testisin en sık primer tümörü
Yolk sac
Erkekte testisin en sık primer tümörü (üreme çağında)
Seminom
60 yaş üzerinde testisin en sık primer tümörü
Lenfoma
Çocukta testise en sık metastaz yapan tümör
ALL (akut lenfoblastik lösemi)
20 yaş altında överin en sık primer tümörleri
Germ hücreli (özellikle teratom)
20 yaş üstünde överin en sık primer tümörleri
Yüzey epiteli kaynaklı özellikle seröz tümörler
106
ÇEVRE VE BESLENME NEDENLİ HASTALIKLAR
1)
Sigaraya bağlı akciğerde gelişen aşağıdaki patolojilerden hangisi geri dönüşümsüzdür?
A)
B)
C)
D)
E)
2)
Aşağıdaki malignitelerden hangisinin sigara ile ilişkisi gösterilmemiştir?
A)
B)
C)
D)
E)
3)
Atelektazi
Kronik bronşit
Öksürük
Amfizem
Skuamöz metaplazi
Hepatoselüler karsinom
Mesane karsinomu
Akciğer karsinomu
Mide karsinomu
Uterus serviks karsinomu
Akciğer karsinomları içinde sigara ile en ilişkisiz tip hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Skuamöz hücreli karsinom
Adenokarsinom
Küçük hücreli karsinom
Büyük hücreli karsinom
Bronkioloalveolar karsinom
4) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinin sigara ile ilişkisi gösterilmemiştir?
A) Burger hastalığı
B) Osteoporoz
C) Atheroskleroz
D) Peptik ülser
E) Osteoartrit
Aktif sigara içiciliği ile direkt bağlantılı hastalıklar:
a- Maligniteler
Akciğer karsinomu (özellikle küçük hücreli ve skuamöz hücreli karsinom)
Sindirim sistemi maligniteleri: Dudak, oral kavite, farinks, larinks, özefagus, mide, pankreas maligniteleri
Genito-üriner sistem maligniteleri: Mesane değişici epitel hücreli karsinom, renal hücreli karsinom, uterus
serviks karsinomu
b- KOAH (akut ve kronik bronşit, amfizem)
c- Koroner kalp hastalığı: Miyokard enfarktüsü, konjestif kalp yetersizliği
d- Sistemik ateroskleroz, aort ve ana dallarında ateroskleroz gelişimi
e- Periferik vasküler hastalıklar: Burger hastalığı
f- Felç gelişimi ve serebrovasküler hastalıklar
g- Diğerleri : Peptik ülser, osteoporoz vs.
Sigara içindeki en önemli karsinojen, polisiklik aromatik hidrokarbonlardır. Ayrıca karbon monoksit ve nitrojen
oksit solunum sistemi hücrelerine direkt toksik etkiye sahiptir. Nikotin ise nikotinik reseptörleri uyarır; sigara
bağımlılığından sorumludur.
Yanıt - 1-D;
5)
2-A;
3-E; 4-E
Kronik östrojen kullanan bİr kadında aşağıdakilerden hangisinin gelişmesi beklenmez?
A)
B)
C)
D)
E)
Pigment tipi safra taşı
Kolesterol tipi safra taşı
VenÖz trombüs
Endometriyum karsinomu
Meme karsinomu
107
6)
Düzenli oral kontraseptif kullanımı aşağıdaki malignitelerden hangisine karşı koruyucudur?
A)
B)
C)
D)
E)
7)
Safra kesesi karsinomu
Över karsinomu
Pankreas karsinomu
Malign melanom
Bazal hücreli karsinom
Gebeliği süresince stilbesterol kullanan annenin çocuğunda adelosan çağda en sık beklenen patoloji
aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Berrak hücreli karsinom
Meme karsinomu
Granüloza hücreli tümör
Vajinal adenozis
Müsinöz över karsinomu
Düzenli östrojen kullanımı sıklıkla postmenopozal dönemde izlenir; böyle bir hastada gelişmesi beklenen
patolojiler:
a- Maligniteler; endometrial karsinom, meme karsinomu (siklik projestinlerin kullanımı bu riski artırmaz)
b- Venöz tromboz ve pulmoner emboli (özellikle sentetik östrojenler bu riski artırırken düşük doz doğal
östrojenlerin kullanımı bu riski artırmaz). Günümüzde kullanılan kombine haplarda östrojen miktarı çok
azalmıştır. Venöz tromboz riski 45 yaş altı ve sigara kullanmayanlarda tamamen normale inmiştir; fakat sigara
kullananlarda tromboz riski hala yüksektir.
c- Safra kesesinde kolesterol tipi taş gelişimi ve safra kesesi hastalıklarının görülme oranı artar.
Annenin gebeliği süresince stilbesterol kullanımı sonucu doğan kız çocukta sıklıkla adelosan çağda %70 gibi
sık bir oranda "vajinal adenozis", nadiren de vajinal adenozisin predispozan olduğu "berrak hücreli vajinal
adenokarsinom" gelişimi (20'li yaşlarda) gözlenir.
Oral kontraseptifler över karsinomu gelişme riskini ve memenin fibrokistik hastalığının maligniteye dönüşüm
oranını azaltırlar.
Ayrıca trisiklikler gibi kombine haplar içlerindeki progesteronun etkisi ile endometriyum karsinomu riskini
azaltırlar.
Yanıt - 5-A;
6-B; 7-D
8) Aşağıdakilerden hangisi akut alkol toksisitesi sonucu gelişebilir?
A) Demans
B) Siroz
C) Dilate kardiyomiyopati
D) Karaciğerde yağlanma
E) Wernicke Korsakoff sendromu
9)
Tiamin eksikliği ve alkol toksisitesi sonucu gelişen Wernicke-Korsakoff sendromu en sık nereyi
etkiler?
A)
B)
C)
D)
E)
Serebellum
Hipokampus
Hipotalamus mamıller cismi
Medülla spinalis arka kökler
Frontal korteks
10) Kronik alkol kullanımında gelişmesi beklenmeyen hastalık hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Demiyelinizan periferik nöropati
Korsakoff sendromu
Lanec sirozu
Akut pankreatit
Pernisiyöz anemi
108
11) Aşağıdakilerden hangisi kronik alkol kullanıcılarında, etanolun direkt etkisi ile kalpte gelişir?
A)
B)
C)
D)
E)
•
Anjina pektoris
Miyokard enfarktüsü
Yağlanma
Dilate kardiyomiyopati
Hipertrofi
Akut alkolizmde gelişmesi beklenen bulgular: Akut olarak yüksek doz alkol alınımında esas etki
merkezi sinir sisteminde izlenirse de karaciğerde yağlı değişim (akut yağlı değişim ve ya hepato- steatoz) ve
midede erozif gastirit/ülser tabloya eklenebilir.
Merkezi sinir sistemindeki etkisi, gama aminobü-tirik asidin nöral ağdaki inhibe edici etkisini ortadan
kaldırmasıdır. Alkolün temel etkisi beyinde inhibisyonların baskılanması sonrası sitümülan bir etki
oluşturmasıdır.
• Kronik alkoliklerde gelişmesi beklenen patolojiler:
a- Karaciğerde yağlı değişim, alkolik hepatit (santral ven çevresinde hepatoseiüler nekroz, fibro-zis, nötrofil
birikimi; Mallory cisimleri) ve uzun süre sonunda alkolik siroz (Lannec sirozu) gelişimine neden olabilir. Konik
alkoliklerin sadece %15'inde alkolik siroz gelişir ve başlangıçta mikronodüler, 2-3 yıl sonra ise makronodüler
karakterdedir. Tüm sirozlar gibi alkolik siroz da zaman içinde hepatosellüler karsinom gelişimine yol açabilir.
Takiben portal hipertansiyon, özefagus varisleri ve takiben masif kanamalar sonucu ölüme neden olabilir.
Alkolün en sık steatohepatit nedeni olduğu unutulmamalıdır.
b- Merkezi sinir sisteminde tiamin eksikliğine bağlı Wernicke sendromu, ardından tiamin eksikliği ve alkolün
direkt toksisitesi sonucu Korsakoff sendromu oluşur.
Alkol direkt toksisite ile serebral atrofi, optik nöropati ve beslenme bozukluğuna bağlı serebellar dejenerasyon
gelişimine de yol açar.
c- Periferik sinirlerde tiamin eksikliğine bağlı demiyelinizasyon sonucu periferik nöropatiler gelişir.
d- Kalp: Etanol miyokard üzerinde direkt hasar oluşturarak alkolik dilate konjestif kardiyomiyopatiye neden
olabilir. Alkolik kardiyomiyopati olarak da adlandırılır. Kronik alkoliklerde hipertansiyon gelişme olasılığı da
artmıştır.
e- Akut ve kronik pankreatit gelişimi sık izlenir.
f- Akut ve kronik gastrit sıklıkla izlenir.
g- Ayrıca aspirasyon pnömonisi, kafa travması, rabdomiyolizis, kaslarda güçsüzlük ve ağrı, sirozu takiben
testiküler atrofi gelişebilir.
h-Alkol ile ilişkili maligniteler: Oral kavite, farenks, larenks, özefagus karsinomlan sık gelişirken; mide,
meme karsinomlan ve sirozu takiben hepatosellüler karsinom gelişimi nadirdir.
Karaciğerde retinolün yıkımı arttığı için, hastalarda vitamin A eksikliği bulunur ki bu da karsinom gelişimine
neden olur.
i- Fötal alkol sendromu; alkol özellikle ilk trimesterde çocuk için çok zararlıdır ve mikroensefali, büyüme
geriliği, yüz anomalileri, ileri yaşlarda mental fonksiyonlarda azalma izlenir.
Yanıt-8-D; 9-C; 10-E; 11-D
12) Yüksek doz metanol alan kişide gelişmesi beklenmeyen bulgu aşağıdakilerden hangisidir?
109
13) Metanole maruz kalan kişilerde ölümün temel nedeni hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Böbrekte obstrüktif nefropati
Bulantı kusma
Solunum depresyonu ve metabolik asidoz gelişimi
Retinal ganglion hücrelerinde dejenerasyon
Selektif bilateral putamen nekrozu
14) Etilen glikolun yüksek doz alındığında ölüme neden olabilen bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Selektif bilateral putamen nekrozu
Böbrek tubüllerini tıkayarak obstrüktif nefropati oluşturması
Retinal ganglion hücrelerinde dejenerasyon
Hepatik ensefalopati
Kanama diatezi
15) Etanolun, metanol ve etilen glikol zehirlenmesinde tedavi edici rolü aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Metanol ve etilen glikolu bağlayarak şalasyon oluşturur
Metanol ve etilen glikolun metabolizmasını yavaşlatarak idrarla atılımlarını artırır
Metanol ve etilen glikolun metabolizmasını hızlandırır
Metanol ve etilen glikolun bütün etkilerini nötralize eder
Metanol ve etilen glikolun karaciğerden atılma hızlarını artırır
Metanol, insan vücudunda formaldehit ve formik aside metabolize edilir, bunun sonucu metabolik asidoz
gelişir. Klinikte baş dönmesi, bulantı, kusma izlenir. Ayrıca metanolün direkt etkisi ile retinal ganglion
hücrelerinde dejenerasyon (doza bağlı görme bulanıklığı ve körlük) ve selektif bilateral putamen nekrozu
meydana gelir.
Etilen glikol, insan vücudunda aldehitlere metabolize edilir, çok miktarda glikolat, oksalat, ve laktat oluşur.
Böbrek tubülleri kalsiyum oksalat kristalleri ile tıkanarak, obstrüktif nefropati tablosu gelişir. Bunun tipik
sonucu akut böbrek yetmezliğidir; hastada ölüm nedeni olabilir.
Akut metanol ve etilen glikol zehirlenmesi, hastaya etanol verilerek tedavi edilebilir. (Etanol toksik
metabolitlerin oluşumunu yavaşlatır; dolayısıyla toksik seviyelere çıkmadan atılmalarını kolaylaştırır)
Yanıt- 12-A;
13-C; 14-B; 15-B
16) Kurşun zehirlenmesi düşünülen bir çocukta tanı için ilk yapılması gereken hangisidir?
17) Kurşun zehirlenmesi düşünülen bir erişkinde tanı için ilk yapılması gereken hangisidir?
18) Kurşun zehirlenmesi düşünülen kişilerde kesin tanı için hangisi yapılmalıdır?
19) Kurşun zehirlenmesine maruz kalan kişilerde temel ölüm nedeni hangisidir?
20) Kurşunun eritrositlerde sıklıkla yapısını bozduğu enzim hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kan kurşun düzeyinin ölçülmesi
Aminolevulinik asit dehitrataz
Kronik tübülointerstisyel nefrit
Periferik yaymada eritrositlerde bazofilik noktalanma
Diz grafisinin çekilmesi
21) Kurşun insan vücudunda en yüksek oranda hangi dokuda birikir?
A) Karaciğer
C) Böbrek
B) Kemik iliği
D) Kıkırdak
E) Kemik
22) Yüksek doz kurşun alan çocuklarda beklenen tipik radyolojik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Osteoların gelişmesi
Dekalsifikasyon
Brown tümör gelişimi
Uzun kemiklerin epifizlerinde radyodens depozitlerin varlığı
Osteofit gelişimi
110
Kurşun insan vücuduna en çok şu iki yoldan girer; kurşundan zengin boyaların yenilmesi ile (sindirim
sisteminden) veya otomobil egzozlarından çıkan kurşunun alınımı ile (solunum yolundan).
Absorbe edilen kurşunun %85'i kemikler ve gelişmekte olan dişlerde birikir, %10 kadarı kanda ve geri kalanı
yumuşak dokuda birikir. Kemikte biriken kurşunun net patolojik etkisi yoktur.
Kan ve yumuşak dokulardaki kurşunun patolojik etkileri
a- Özellikle enzim yapısındaki proteinlerin sülfidril gruplarına bağlanarak bunları denatüre ederler. Etkisini
tipik olarak hem sentezinin yapıldığı eritrosit prekürsörlerinde gösterir.
Periferik kanda koproporfirin molekülü ile demirin birleşmesini sağlayan (hem oluşumunu sağlayan)
enzimlerin (aminolevulinik asit dehidretaz) yapısını bozarak, hipokrom mikrositik anemiye neden olur.
Etkilenen eritrositlerin sitoplazmasında bazofilik granüller görülür. Bu, tipik ve tanısal açıdan önemli bir
bulgudur.
b- Beyin hasarı özellikle çocuklarda ve süt çocuklarında oluşur (kan-beyin bariyerinin yetersiz gelişimi
nedeniyle). Serebral ve serebellar beyaz madde de global demiyelinizasyon (çocukta epilepsi ve koma ile
fatal seyredebilir), perivasküler ödem ve hemoraji izlenir. Erişkinlerde baş ağrısı, baş dönmesi, hafıza kaybı
ve sinir ileti hızında azalma gelişir.
c- Perîferik sinirlerde tipik tutulum bilek ve parmakların ekstansör kaslarını inerve eden sinirlerdir ve
demyelinizasyonla karakterizedir, El ve ayakta bilek ve parmaklarda düşük görünüm gelişebilir.
d- Böbrekte tubulointerstisyel nefrit (proksimal tubülleri etkiler) oluşturur ve fankoni sendromuna (renal
tubüler asidoz) neden olabilir. Proksimal tubül epitel hücrelerinde izlenen eozinofilik intranükleer inklüzyonlar;
kurşun zehirlenmesinde karakteristiktir. Kurşun zehirlenmesinde en sık ölüm nedeni böbrek
yetersizliğidir.
e- Sindirim sisteminde kolik ağrı ve anoreksi izlenir, görülebilen tek bulgu diş-gingiva sınırında oluşan
kurşun çizgisidir. Bu bulgunun saptanması tanıya yardımcıdır.
f- Çocukta kurşun zehirlenmesinin tanısında kullanılan bir diğer tanı yöntemi uzun kemik epifizinde artmış
radyodens depolanımın saptanmasıdır.
Erişkinlerde kurşun zehirlenmesi düşünülüyorsa ilk olarak periferik yaymada eritrositlerde bazofilik kırıntılar
araştırılır. Kesin tanı kan kurşun düzeyi ile konulur. Kanda 5 µg/dL'nin üstünde bulunuşu patolojiktir.
Yanıt - 16-E; 17-D; 18-A; 19-C; 20-B; 21-E; 22-D
23) Kokain kullanıcılarında gelişmesi beklenen anevrizma aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Abdominal aort anevrizması
Dissekan aort anevrizması
Berry anevrizması
Popliteal arter anevrizması
Sifilitik anevrizma
111
24) Akciğerde yaygın granülomlarm varlığı kişide aşağıdaki madde bağımlılıklarından hangisini
bulunduğunu düşündürür?
25) Aşağıdakilerden hangisi amiloidoz gelişimi için risk taşır?
A)
B)
C)
D)
E)
Clark
Eroin
Kokain
Esrar
Kronik analjezik kullanımı
Kokain ve "crack": MSS uyaranıdırlar, postsinaptik reseptör alanında nörotransmitterlerin seviyesini
artıracak şekilde geri emilimlerini bloke ederler. Ayrıca dopamin ve noradrenalin sentezini artırır.
Kokain kullananlarda gelişen komplikasyonlar:
a- Duygudurum yükselmesi, öfori, takiben irritabilite, anksiyete, depresyon ve intihara meyil.
b- Akut kokain toksisitesi sempatomimetik ve dopaminerjik etki sonucudur, Taşikardi, hipertansiyon,
aritmiler, hipertermi ve psikoz gelişimi izlenir. Ağır olgularda epilepsi, beyin kökünde depresyon ve
kardiyovasküler kollaps tabloya eklenir.
c- Hipertansiyona bağlı serebral hemorajiler ve dissekan aort anevrizması gelişimi.
d- Nazal ülserasyonlar ve septal perforasyon (septal perforasyon yapabilen diğer hastalılar: Wegener
granülomatosisi, Sjögren sendromu ve sifilis, lepra gibi enfeksiyöz hastalıklar)
e- Koroner arter hastalığı, taşikardi, ölümcül aritmiler ve koroner arterde vazokonstriksiyon sonucu
miyokard enfarktüsü gelişebilir
112
f- Nadiren hipersensitivite reaksiyonu ve mikrovasküler vazokonstrüksiyon sonucu kardiyomiyo-pati
oluşabilir.
g- Miyokard enfarktüsü, koma ve beyin kanamasından ani ölüm gelişebilir.
h- Gebelerce kullanılırsa plasental ablasyo, prematür doğum, fetal gelişme geriliği ve ölü doğuma
neden olabilir.
Eroin: Vücutta geniş olarak bulunan (çoğu MSS'de) opioit reseptörlerini etkiler. Sonuçta doza bağlı olarak
iyilik hissi ve sedasyon yaratır. Çok yüksek oranlarda bağımlılığa neden olur.
Eroin yüksek oranda yabancı cisim içerdiği ve intravenöz kullanıldığı için sıklıkla akciğerde, ama uzun
süre kullanılırsa bütün vücutta yaygın yabancı cisim granülomları oluşumuna neden olur (bütün vücutta
yaygm gramülom yapabilen hastalıklar: tüberküloz, sarkoidoz, berilyos ve eroindir).
Eroin kullananlarda gelişen komplikasyonlar:
a- Fiziksel bağımlılık
b- Pulmoner komplikasyonlar, aşırı duyarlılık reaksiyonları, ARDS gelişimi, ödem, enjeksiyon alanından
kaynaklanan enfeksiyon ve pulmoner embolizm, yabancı cisim granülomları.
c- Kan yolu ile geçen enfeksiyonlar: HBV, HCV, AİDS dışında triküspit kapakta vejetatif endokardit, deri
abseleri, sellülit, injeksiyon alanındaki ülserlerde açık yara oluşumu.
d- Kronik enfeksiyona sekonder amiloidoz gelişimi
e- Sürekli intravenöz antijen verilmesi nedeni ile kanda antijen-antikor komplekslerinin oluşumu ve böbrekte
fokal segmental glomerüloskleroz gelişimi.
f- Diğer komplikasyonlar: Tetanus, periferik nöropati, miyopati, osteomiyelit, akut vaskülit
Ölüm sıklıkla solunum ve kardiyak arrestten veya pulmoner ödem sonucu gelişir.
Yanıt-23-B; 24-B; 25-B
26) Kronik eroin kullanıcıları ve AİDS olgularında en sık gelişmesi beklenen glomerülonefrit hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Membranöz glomerülonefrit
Minimal değişiklik hastalığı
Fokal segmental glomerülonefrit
Membranoproliferatif glomerülonefrit
Berger hastalığı
Yanıt - C
27) Derinin bütün katlarının yanması ile oluşan yanık kaçıncı derecedir?
A)
B)
C)
D)
E)
1. derece
2. derece
3. derece
4. derece
5. derece
28) Yanıkta en önemli prognostik gösterge aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Yanığın genişliği (vücutta yanığın yüzdesi)
Yanığın derinliği
Yanığın yeri
Yanığın türü
Yanığın gelişme süresi
29) Genellikle şok gelişimi ve ölüm riskinin oluşumu için yanık alanının vücudun ne kadarını etkilemesi
beklenir?
A)
B)
C)
D)
E)
%20'den fazlasını
%50'den fazlasını
%70'den fazlasını
%90'dan fazlasını
%100
113
30) Isı şoku gelişen bir hastada aşağıdakilerden hangisi yaşamı tehdit eder?
A)
B)
C)
D)
E)
Hipokalemi
Hiperkalemi
Hiperkalsemi
Hipovolemi
Hipokalsemi
Yanıkların klasifikasyonu
Tutulan doku
Bulgular
Birinci derece
Sadece epidermis
Kırmızı ve ağrılı
İkinci derece (yüzeyel)
Epidermis ve yüzeyel dermis
Kırmızı, ıslak, ağrılı ve blister oluşumu
İkinci derece (derin)
Epidermis ve derin dermis
Beyaz, kuru ve hassas
Üçüncü derece
Epidermis ve tüm dermis
Kömürleşmiş, inci gibi beyaz, hassas
değil
Dördüncü derece
Dermisden, kemik, kas ve fasia
arasında
Yanıklar: Vücudun etkilenme yüzdesi (en önemli prognostik gösterge), yanığın derinliği ve sekonder
enfeksiyonlar prognozda önemlidir.
Yanığa bağlı sistemik tablolar şöyle sıralanabilir, yanık sonrası öncelikle nörojenik şok, takiben sıvı, elektrolit
ve protein kaybı sonucu hipovolemik şok (yanık alanı %20'yi geçerse) gelişir. Zemin enfeksiyon için çok
uygun olduğundan (sıklıkla psödomonas aeruginosa) septik şok ve beraberinde böbrek yetersizliği ya da
ARDS gelişebilir.
Isı şokları (güneş çarpması); vücuttaki ısı dağılımının bozulması nedeniyle oluşan, hipovolemi,
hipotansiyon, senkop ve koma gelişebilen tabloyu tanımlar. Sıklıkla iki durumda gelişir; febril hastalar ve uzun
süre ısıya (genellikle %40) maruz kalmış dehidrate hastalar. Etkilenen kişilerde deri kuru ve sıcaktır.
Hastalarda generalize vazodilatasyon, kan volümünde azalma, hücrelerde hipoksi, yaşamı tehdit eden
hiperkalemi gelişimi izlenebilir. Beraberinde kas yıkımı, miyoglobinüri ve akut tubüler nekroz gelişebilir.
Yanıt-27-C; 28-A; 29-A;
30-B
31) Elektrik kazalarında beklenen en sık ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
DİK gelişimi
Yanık alanın yüzeyi
Ventriküler fibrilasyon ve kalp bloğu
Hipovolemi
Sepsis
32) Aşağıdaki dokulardan hangisi elektriğin geçişine karşı yüksek oranda direnç gösterir?
33) Elektriğin vücuda en sık girdiği bölge neresidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Mukoza
Deri
Kas dokusu
Karaciğer
Kalp
İnsan vücudunda bütün dokular elektriği iletir, fakat dokudaki su oranı arttıkça dokunun elektriğe geçirgenliği
artar. Elektriğin yüksek dirençli bir organdan geçişi zordur ve geçişi esnasında direnç ile orantılı olarak ısı
oluşturur.
Kuru deri elektriğe özellikle dirençlidir (derinin en üst tabakasını oluşturan ölü hücre tabakasında su içeriği
son derece düşüktür), fakat ıslak derinin direnci ileri derecede düşer.
114
Kuru deride elektrik sadece yüzeyel yanıklar oluştururken (vücuda giren elektrik az olduğundan iç organ
hasarı oluşturmaz), ıslak deride ve mukozalarda yüzeyde hiçbir bulgu vermeden (bir yanık oluşmaksızın) iç
organlara yüksek oranda elektrik geçirir; en sık olarak ventriküler fibrilasyon ve kalp bloğu ölüme neden
olabilir.
Yanıt-31-C;
32-B;
33-A
34) Akciğer alveollerine aspirasyon ile ulaşan inorganik tozlara karşı gelişen defansta hangi hücre ön
planda rol alır?
A)
B)
C)
D)
E)
Doğal öldürücü hücreler
B lenfositler
T lenfositler
Alveoler makrojaj
Eozinofilier
İnhale edilen inorganik mineral tozlarının neden olduğu non-neoplastik, inflamasyon ve fibrozis ile giden bir
akciğer hastalığıdır. Uzun süreli tedavisiz olgularda restriktif akciğer hastalığı gelişimi izlenir.
Hastaların akciğerlerinde gelişen patoloji inhale edilen tozun miktarına, partiküllerin boyut (1-5 mm çaplı
olanlar terminal hava yollarına ulaşabilirler, en tehlikeli durum) ve şekline, eriyebilırliğine, ek intan bulunup
bulunmamasına göre değişir.
Akciğer alveollerine aspirasyon ile ulaşan inorganik tozlara karşı gelişen defansta ön planda rol alan hücreler
alveoler makrofajlardır.
Yanıt - D
35) Klinikte en az anlam taşıyan pnömokonyoz hangisidir?
36) Malignite gelişme olasılığı en yüksek olan pnömokonyoz hangisidir?
37) Akciğer ve tüm vücutta granülom gelişimi ile karakterize pnömokonyoz hangisidir?
38) Akciğerde en hızlı ve en yüksek oranda fibrozis gelişimi ile karakterize pnömokonyoz hangisidir?
39) KOAH gelişimi için riskli olan pnömokonyoz hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Asbest
Antrakoz
Silikozis
Berilyozis
Kömür işçisi pnömokonyozu
Yanıt-35-B; 36-A; 37-D; 38-C; 39-E
40) Mediastinal lenf nodlarında "yumurta kabuğu" formunda kalsifikasyon aşağıdaki pnömokonyozlardan
hangisinde görülür?
41) Tüberküloza karşı duyarlılığı en fazla artıran aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Berilyozis
Silikozis
Kömür işçisi pnömokonyozu
Bisinozis
Bagozis
• Silikozis: Taş, toprak ve camda bulunan, silika kristallerinin inhalasyonu ile gelişen bir tablodur.
Silikozis dünyada en sık rastlanan meslek hastalığıdır.
Akciğerin sıklıkla üst zonlarını tutar. Slikoziste, kömür/toz pnömokonyozunda izlenen tabloya ters olarak
erken lezyonları çok fibrotik (sert kollajenöz skarlar) ve az selülerdir (silika partikülleri makrofajlardan
fibroblastik büyüme faktörü salınımını uyarır).
Kaplan sendromuna neden olabilir. Pufmoner fonksiyon geç dönemde bozulur.
115
Lenf nodunda da fibrozis izlenebilir ve nadiren yumurta kabuğu tipinde (eggshell) kalsifikasyon
oluşumu izlenir. Silika kristalleri polarize ışıkta çift kırıcılık gösterirler.
Bu hastalarda tüberküloza karşı belirgin ölçüde artmış duyarlılık vardır; fakat silikozis karsinom için
predispozan değildir.
Yanıt - 40-B; 41-B
Pnömokonyozlar
Tip
Silikozis
Patolojik özellikler
Uzun süreli sonuçları
Üst lobları tutar,
Yumurta kabuğu tipinde kalsifikasyon
Yeryüzünün en sık meslek hastalığıdır
Erken başlayan fibrozis ile karakterizedir
Tüberküloz riski artmıştır
Malignite riskinde artış yoktur
Kaplan sendromu ile karışabilir
Malignite riskinde artış yoktur
Üst loblarda küçük nodüller yapar
Kaplan sendromu ile karışması tipiktir
Kömür işçisi pnömokonyozu KOAH riski her durumda artmıştır; sentrlobüier
Akciğerde histiyosit topluluklarında oluşan odaklar
amfizem nedenidir
izlenir; buralarda fibrozis başlayabilir
Progresif masif fibrozis
(kömür işçisinde)
2-10 cm çaplı nodüller
Akciğerde histiyosit topluluklarından
oluşan bu nodüllerde fibrozis başlar
Tüberküloz riski ileri derecede artmıştır Malignite
riskinde artış yoktur
Kaplan sendromu
Pulmoner nodüller ve romatoid artrit
Akciğerde romotoid nodüllerin varlığını
tanımlar
Silikozis ve kömür işçisi pnömokonyozunda benzer
tablo izlenebilir. Tüberkülozdan ayrılmalıdır
Asbestozis;
Asbeste maruz kalma
ince granüler radyoloji
Plevral lokalize fibröz plaklar
Akciğerin alt foblarını tutar
Kanlı perikart ve plevra sıvısına neden
olabilir
Mezoteyoma, akciğer, larinks ve kolon karsinomu
Beriliyozis
Aşırı duyarlılık reaksiyonu
Granülomlann varlığı tipik (önce akciğer
ardından tün vücutta)
ince granüler radyoloji
Akciğer karsinom riskinde hafif artış
Granülomların fibrozise gidişi sonrası İnterstisyel
fibrozis gelişimi
42) Asbeste maruz kalan kişilerde en sık saptanan malign tümör hangisidir?
43) Sadece asbest etkisi ile gelişen malign tümör hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Mide karsinomu
Akciğer karsinomu
Böbrek tücreli karsinom
Mezotelioma
Hepatosellüler karsinom
Yanıt - 42-B,
43-D
44) Asbeste maruz kalan kişilerde plevrada gelişme olasılığı en yüksek tablo aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Mezoteliyoma
Difüz fibrozis
Lokalize fibröz plaklar
Kanlı sıvı birikimi
Adenokarsinom
• Asbestozis: Genelde meslek hastalığı olarak değil, yaşanılan ortamda bulunması sonrası hastalık
oluşturur.
116
Uzun yıllar asbest soluyan kişilerde en sık izlenen patoloji lokalize plevral plaklardır (sıklıkla pariyetal
plevranın anterior ve posterolateral yüzlerinde izlenir).
Gelişmesi beklenen maligniteler;
a- Akciğer karsinomu (asbeste maruz kalan kişilerde en sık saptanan malign tümör; hasta sigara
kullanıyorsa asbest ile birlikte sinerjik olarak akciğer kanserine yol açar)
b- Mezoteliyoma (mezoteliomaların en az %60'ı asbest nedenlidir, asbest ile en yakından ilişkili maügnitedir;
sigaranın mezoteliyoma gelişimi için predispozisyon yaratmaz). Asbeste maruz kalanlarda mezotelioma
gelişiminin öncül lezyonu plevrada saptanan lokalize fibröz plaklardır.
c- Laringeal ve belki de diğer neoplazmlar (kolon karsinomu gibi). Asbestin neden olduğu diğer tablolar:
Parankimal interstisyel fibrozis (asbestozis), plevral efüzyon (kanlı olabilir), nadiren difüz plevral fibrozis.
Asbestozda, sigaranın aksine, kişi asbestten uzaklaştığında karsinom gelişme riskinde azalma izlenmez.
Asbest ile kazanılan risk hayat boyu sabit kalır.
Asbest nedenli fibrozis respiratuvar bronşiyol ve alveoler duktuslar çevresinde başlar ve alveollere doğru
genişler. Zamanla bal peteği akciğeri görünümü ve kor pulmonale gelişebilir.
Pnömokonyoz ve silikozis'in aksine asbestozis akciğerde öncelikle alt lobları etkiler.
Yanıt - C
45) Demir oksit solunması ile gelişen meslek hastalığı hangisidir?
46) Pamuk keten kenevir solunması ile gelişen meslek hastalığı hangisidir?
47) Baryum sülfat solunması ile gelişen meslek hastalığı hangisidir?
48) Kalay oksit solunması ile gelişen meslek hastalığı hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Siderozis
Baritozis
Stannozis
Bisinozis
Çifci akciğeri
Yanıt-45-A; 46-D; 47-B; 48-C
49) Kwashiorkor (yetersiz protein alınımı) için aşağıdakilerden hangisi karakteristik bir bulgudur?
50) Marasmus (yetersiz kalori alınımı) için aşağıdakilerden hangisi karakteristik bir bulgudur?
A)
B)
C)
D)
E)
Haftalar içinde gelişmesi ve ödem
Haftalar içinde gelişmesi ve kilo kaybı
Aylar içinde gelişmesi ve Ödem
Aylar içinde gelişmesi ve büyüme geriliği
Yıllar içinde gelişebilir
Yanıt - 49-A;
50-D
51) Anoreksia nervosa olgularında gelişen majör ölümcül komplikasyon aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
DİK
Hiperkalsemi
Hipokalemi sonucu gelişen aritmi
Pankreatit
Kanamaya meyil
117
Marasmus ve Kwashiorkor'un karşılaştırılması
Bulgu
Marasmus
Kwashiorkor
Klinik tablo
Kronik hastalık
Akut, katabolik hastalık
Gelişim süreci
Aylar içinde (uzun)
Haftalar içinde (hızlı)
Kilo kaybı hikayesi
Normal yağ ve kas
Kas kitlesinde erime
Ödem
Subkutan yağ doku yok
Kolay kopan saçlar
Laboratuvar veriler
Normal ya da hafifçe azalmış serum proteini
Serum albümini 2.8 gr/dL'nin altında
Prognoz
Değişken (nedene bağlı)
Kötü
Karaciğer
Normal
Nadiren epitel turnoveri azalmış
Büyük, yağlanmış
İnce barsakta
Kemik iliği
Hiposelüler
Hiposellüler
Beyin
Serebral atrofi
Serebral atrofi
Klinik özellikler
Epitelde turn-oven azalmış
52) Özellikle kadınlarda izlenen, nöbetler halin de aşın yemek yeme ve bunu takiben kasıtlı kusmalarla
karakterize nörotik tabloya ne ad verilir?
A) Bulimia
C) Depresyon
B) Anoreksia nervosa
D) Mani
E) Şizofreni
Anoreksia nervoza: Psikotik bir tablodur; hastaların hemen hepsi kadındır (sıklıkla 15-25 yaş arası), ağır
kilo kaybı ile karakterizedir.
Hasta hastalığını saklamaya çalışır; genellikle tanı annenin amenoreyi fark etmesi ile konulur.
Amenore ve diğer hormonal bozukluklar (tiroid hormonunda azalma gibi), soğuk intoksikasyonu, bradikardi,
kabızlık, saç (soluk ve ince olup, kıllan-mada artış vardır) ve deri (kuru ve pullu görünümde) değişiklikleri
tabloya eklenir. Major komplikasyon hipokalemi sonucu gelişen aritmiler ve ani ölümdür.
Bulimia: Sıklıkla kozmetik kaygıları yüksek kadınlarda izlenen, düşük oranda erkeklerde görülebilen nörotik
bir hastalıktır. Bulimia aşırı yemek yeme atakları ve bunu takiben kasıtlı ağır kusma nöbetleri ile
karakterizedir. Elektrolit bozukluğu (özellikle hipokalemi), mide içeriğinin aspirasyonu, özofajiyal ve mide
kardia rüptürü gelişebilir.
Yanıt - 51-C;
52-A
53) Eksikliğinde kızamığa karşı duyarlılığın geliştiği vitamin aşağıdakilerden hangisidir?
54) Eksikliğinde süt çocuğunda hemolitik anemi gelişen vitamin aşağıdakilerden hangisidir?
55) Eksikliği raşitizm bulgularına neden olan vitamin aşağıdakilerden hangisidir?
56) Eksikliği kanama diyatezine neden olan vitamin aşağıdakilerden hangisidir?
57) Eksikliği yara iyileşmesinde gecikme, perifoliküler peteşi, anemi, depresyon, anksiyete, gingivit,
çocuklarda kemik deformiteleri gelişimine neden olan hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
E vitamini
D vitamini
C vitamini
A vitamini
K vitamini
Yanıt -53-D; 54-A;
55-B;
56-E;
57-C
58) Kollajenin sağlamlaşması için gerekli olan çapraz bağlan kuran lizil oksidaz enziminin kofaktörü
aşağıdakilerden hangisidir?
59) Sitokrom-c oksidazın koenzimi hangisidir?
118
60) Matriks metalloproteinazlarının koenzimi aşağıdakilerden hangisidir?
61) Eksikliği "akrodermatitis enteropatika"ya neden olan eser element aşağıdakilerden hangisidir?
62) Antioksidan özellik taşıyan eser element aşağıdakilerden hangisidir?
63) Eksikliğinde kollajenin ekstraselüler sağlamlaşmasını önleyen (tip 3 kollajenin tip 1'e dönüşümünün
bozulması) eser element hangisidir?
64) Eksikliğinde yara gerimi ve "remodeling"in bozulduğu eser element hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Bakır
Çinko
Selenyum
Demir
iyot
Yanıt -58-A; 59-A; 60-B;
61 -B; 62-C; 63-A; 64-B
Eser elementler
Element
Fonksiyon
Eksikliğinde izlenenler
Demir
Hemogiobin ve demir içeren metalloenzimlerin
esansiyal komponenti, (hemoglobin ve myoglobinde
oksijen transportu), sitokromlar gibi.
Hipokrom mikrositik anemi
Çinko
Özellikle oksidaziar olmak üzere enzimlerde kofaktör
olarak kullanılır; ayrıca aminoasit metabolizması,
seksüel matürasyon, kollajen sentezi, enerji
metabolizması
Matriks metalloproteinazlarının koenzimi çinkodur.
Akrodermatitis enteropatika (gözler, ağız, burun ve
anüs çevresinde deri döküntüleri)
Anoreksi ve diyare,
Çocuklarda büyüme geriliği
Mental fonksiyonlarda depresyon
Gece görmede bozulma
Infertilite, cücelik, hipogonadizm
Yara iyileşmesinde gecikme
Selenyum
Antioksidan (vit. E ile birlikte), glutatyon
peroksidazın bileşenidir.
Miyopati, nadiren kardiyomiyopati
Keşan sendromu
Bakır
Sitokrom c oksidaz, dopamin βhidroksilaz, tirozinaz,
keratinin çapraz bağlanmasını sağlayan enzim olan
lizil oksidaz'ın koenzimidir; sonuçta bakfr hemoglobin
formasyonu, solunum zinciri, fosfolipid, kollajen ve
melanin sentezinde rol alır.
Anemi
Kan güçsüzlüğü
Nörojenik defekt
Hipopigmentasyon
Anormal kollajen çapraz bağları
Mangan
Oksidoredüktaz, hidrolaz ve lipazları içeren
metalloenzimlerin bileşeni
Flor
Dişlerde hidroksiapatit ile fluorapatit yer değiştirir.
Magnezyum
intraselüler, kemik dokuda ve pek çok enzimde
kofaktör olarak bulunur.
Kalsiyum
İyot
Kemik ve diş dokusunda fosfor ile birlikte temel
Tanımlanan bulgu yok.
Diş çürümesi
Osteoporoz
Kas güçsüzlüğü
yapısal eleman
Çocukta raşitizm, erişkinde osteomalazi, uzun dönemde
osteoporoz (?)
Tiroid hormonları (tiroksin, triyodotironin,
diyodotirozin)
Miksodem, kretinizm
Guatr, hipotiroidi,
65) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi şişmanlığın neden olduğu hastalıklardan değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Tip 1 diabetes mellitus
Hipertansiyon
Osteoartrit
Endometriyum karsinomu
Kolesterol tipi safra taşı gelişimi
119
Şişmanlığın neden olduğu medikal komplikasyonlar
•
Sindirim sistemi: Safra taşı, pankreatit, abdominal herni, steatoz, steatohepatit, gastroözefageal reflü
•
Endokrin / metabolik: Metabolik sendrom, insülin direnci, glukoz toleransında bozulma, tip II diyabet,
dislipidemi, polikistik över sendromu
•
Kardiyovasküler: Hipertansiyon, koroner arter hastalığı, konjestif kalp
hipertansiyon, iskemik felç, venöz staz, derin ven trombozu, pulmoner emboli
•
Solunum: Anormal pulmoner fonksiyon, obstruktif uyku-apne sendromu, obezite hiperventilasyon
sendromu
•
İskelet sistemi: Osteoartrit, gut, bel ağrısı
•
Jinekolojik: Adet düzensizliği, infertilite
•
Genitoüriner: Üriner stres enkontinansı
•
Göz: Katarakt
•
Nörojenik: idiyopatik kraniyal hipertansiyon (psödotümör serebri)
•
Malignite: Özefagus, kolon, safra kesesi, prostat, meme, uterus, serviks, böbrek
yetersizliği,
pulmoner
Postoperatif süreç: Atelektazi, pnömoni, derin ven trombozu, pulmoner emboli
Şişmanlığa neden olan hastalıklar (sekonder şişmanlık): Hipotalamik hastalıklar (Froehlich sendromu,
Lawrence-Moon-Biedl
sendromu,
Prader-Willi
sendromu,
Kraniofaranjioma),
Hipotiroidizm,
Cushing
sendromu, Polikistik över sendromu.
Yanıt - A
66) Yüksek hayvansal yağ alınımının predispozan olarak kabul edildiği karsinom aşağıdakilerden
hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Safra kesesi karsinomu
Meme ve kolon karsinomu
Pankreas karsinomu
Över karsinomu
ALL
67) Yüksek yağlı diyet ve yükek kalorili beslen menin predispozan olarak kabul edilmediği
malignite aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Özefagus karsinomu.
Kalın barsak karsinomu
Meme karsinomu
Pankreas karsinomu
Endometriyum karsinomu
Şişmanlık ile ilişkili maligniteler: Endometriyum ve meme
Yüksek hayvansal yağ alınımı ile ilişkili maligniteler: Meme ve kolon karsinomlan
Yüksek yağlı diyet ve yüksek kalorili beslenmenin predispozan olarak kabul edildiği maligniteler:
Kolon, meme, pankreas, prostat ve endometrium karsinomlan
Yanıt - 66-B; 67-A
120
ÇOCUKLUK ÇAĞI HASTALIKLARI
1) ABD 2001 verileri doğrultusunda 0-1 yaş arası çocukların en sık ölüm nedeni aşağıdakilerden
hangisidir?
2)
ABD 2001 verileri doğrultusunda 1-25 yaş arası çocukların en sık ölüm nedeni aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Habis tümörler
C) Enfeksiyonlar
B) İmmatürite
D) Diyabet
E) Kazalar (travma)
3)
Aşağıdakilerden hangisi ani bebek ölümü sendromu gelişimi için risk faktörü değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
İlk çocuk olmama
Düşük doğum ağırlığı
Multipl doğum
Kız çocuk olma
Annenin 20 yaş altında olması
Ani bebek ölümü için risk faktörleri şunlardır;
•
Maternal faktörler: 20 yaş altında olma, evli olmama, doğumların arasının kısa olması, düşük
sosyoekonomik seviye, gebelik süresince sigara kullanımı, ilaç ve uyuşturucu bağımlılığı, siyah ırk.
•
Bebeğe bağlı nedenler: Beyin kökünün gelişimsel anomalisi, Prematürite, düşük doğum ağırlığı, erkek
olma, multipl doğum, ilk kardeş olmama, bir önceki çocuğun ani ölümü, geçirilmiş solunum yolu
enfeksiyonu.
•
Çevresel faktörler: Yüz üstü uyuma pozisyonu, yumuşak yüzey üzerinde uyuma, hipertermi, pasif sigara
içiciliği
Yanıt - 1-B; 2-E;
3-D
4) İntrauterin büyüme geriliğinin en sık nedeni aşağıdakiierden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kromozomal hastalıklar
Plasental kan akımındaki azalma
Ablasyo plasenta
Plasental trombüs
Konjenital enfeksiyonlar
İntrauterin büyüme geriliği: Bu tablonun nedenleri üç başlık altında toplanır:
a- Fetal nedenler: Kromozom hastalıkları (sıklıkla trizomi 13, 18 ve 21, canlı doğan monozomi X ve
triploidi), konjenital anomaliler ve konjenital enfeksiyonlar.
b- Plasental nedenler: Ablasyo plasenta, plasenta previa, plasental trombozis ve enfarktlar, plasental
enfeksiyonlar ve multipl gestasyon.
c- Matemal nedenler: En sık rastlanan intrauterin büyüme geriliği nedeni budur. Farklı nedenler ile oluşursa
da ortak sonuç, plasental kan akımında azalmadır. Gebelik toksemisi, kronik hipertansiyon, beslenme
durumu, annenin narkotik kullanımı, alkol kullanımı, sigara tiryakiliği) nedenler arasındadır.
Yanıt - B
5) İmmün hidrops fötalisin en sık nedeni hangisidir?
6) Non-immün hidrops fötalis'in en sık nedeni hangisidir?
7) Aşağıdakilerden hangisi hidrops fötalis nedeni değildir?
A) Turner sendromu
C) Eritroblastosis fötalis
E) Gilbert sendromu
B) Parvovirüs B19
D) CMV enfeksiyonu
Yanıt -5-C; 6-B; 7-E
8)
Mozaizmin en sık etkilediği kromozomlar hangisidir?
9) Yaşamla bağdaşan en sık otozomal mozaizm hangi hastalıkta görülür?
10) Yaşamla bağdaşan en sık seks kromozom mozaizm hangi hastalıkta görülür?
121
11) Yaşamla bağdaşmayan ancak en sık izlenen mozaizm hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Seks kromozomları
Tumer sendromu
5. kromozom delesyonu
Down sendromu
7. kromozom mozaizmi
Yanıt-8-A, 9-D,
10-B,
11-E
12) Yenidoğan çocuklarda tüberkülozun en sık tuttuğu organ hangisidir?
A) Akciğer
B) Böbrek
C) Karaciğer
D) Kemik
E) Beyin
Yanıt - C
13) Akciğerlerin tam olarak gelişebilmesi için ne kadar süre gereklidir?
14) Yenidoğanda beyinde miyelinizasyon ortalama ne kadar sürede tamamlanır?
A) 6 ay
C) 2 yıl
B) 1 yıl
D) 8 yıl
E) 15 yıl
Yanıt - 13-D;
14-C
15) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi yenidoğan çocukta doğum sürecindeki ağır hipoksinin sonucu
olarak gelişmez?
A)
B)
C)
D)
E)
intrakraniyal hemoraji
Sefalhematom
Nekrotizan enterokolit
Patent ductus arteriosus
Hiyalin membran hastalığı
Yenidoğanda doğum sürecindeki ağır hipoksinin sonucu olarak gelişmesi beklenen hastalıklar
a- İntrakraniyal hemoraji (periventriküler ve germinal matriks kanamaları)
b- Respiratuar distres sendromu (hiyalin membran hastalığı)
c- Patent ductus arteriosus
d- Nekrotizan enterokolit
e- Sepsis
f- Uzun süreli komplikasyon: Büyüme-gelişme geriliği
Yanıt - B
16) Yenidoğanda doğum sürecinde oluşan ağır hipoksinin sonucunda gelişen beyin kanamalarının yeri ve
tipik klinik sonucu hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kapsüla interna - Motor defisit
Temporal lop - Epilepsi
Periverntriküler germinal merkez - Kuadriplazi (spastik çocuk)
Oksipital lop - Görme bozuklukları
Frontal lop - Kişilik bozukluğu
Yanıt - C
17) İnsanda en sık saptanan malformasyon aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Hipospadias
Anensefali
Spina bifida
Damak-dudak yarığı
Ventriküler septal defekt
122
18) Aşağıdakilerden hangisi tek başına bulunduğunda kromozomal anomali saptanması beklenmez?
A)
B)
C)
D)
E)
Edwards sendromu
Down sendromu
Frajil X sendromu
Konjenital kalp hastalıkları
Patau sendromu
19) En sık deformasyon gelişim nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Genetik
CMV
Uterusun çocuğu sıkıştırması
Kromozom anomalisi
Konjenital enfeksiyonlar
20) Aşağıdakilerden hangisi Potter dizisinin bir bileşeni değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Gebelikte oligohidramniyos gelişimi
Renal agenezi
Deformasyon
Akciğerlerde hipoplazi
Hipospadias
21) Malformasyona en sık neden olduğu gösterilen enfeksiyöz etken aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Toksoplazma
CMV
Uterusun çocuğu sıkıştırması
Travma
Kromozom anomalisi
22) Malformasyon gelişimi için en yüksek risk hangi dönemdir?
23) Deformasyon gelişimi için en yüksek risk hangi dönemdedir?
24) Teratojen etkinin gelişimi için en yüksek risk hangi dönemdedir?
A)
B)
C)
D)
E)
1. trimester
2. trimester
3. trimester
Her üç trimesterde eşit
Doğumu takiben 1 ay
Konjenital malformasyonlar: Yaklaşık % 3'ünde majör malformasyonlar yenidoğumların vardır.
Malformasyonlar multigenik patolojilerdir ve kromozom anomalisi saptanmaz (eğer saptanan malformasyon
bir sendromun komponenti ise sendroma yönelik kromozom anomalisi bulunacaktır). İnsanın en sık
saptanan malformasyonu erkek hipospadiasıdır.
Yanıt -17-A;
18-D;
19-C;
20-E;
Malformasyon
Hipospadias
MSS anomalisi bulunmayan "dubfoot"
(yamuk ayak)
Patent ductus arteriosus
Ventriküler septal defekt
Yarık dudak (yarık damak var ya da yok)
Spina bifida
Konjenital hidrosefali
Anensefali
21-B; 22-B; 23-C; 24-A
10.000 doğumdaki sıklığı
29
25.7
16.9
10.9
9.1
5.5
4.8
3.9
123
Malformasyon: Nedeni gelişim sürecinin rölatif olarak erken evresinde oluşan intrinsik patolojilerdir
(gebeliğin 2. trimesterinde gelişir). İki temel nedenle gelişir:
a- Genetik (karyotipik anormallikler, tek gen mu-tasyonları, multifaktoriyel hastalıklar)
b- Çevresel nedenler: Virüsler <(CMV, kızamıkçık, HSV gibi) ilaçlar (talidomid, folat antagonistleri, androjenik
hormonlar, alkol, antikonvülsanlar, ve 13-cis retinoik asit) radyasyon. CMV, en sık malformasyona neden
olan fetal viral enfeksiyondur (ikinci viral etken kızamıkçıktır) ve sıklıkla asemptomatiktir.
Tek (anensefali ve konjenital kalp hastalığı gibi) ya da multipl organ sistemini etkileyebilir. Tekrarlama riski
malformasyonun tipine göre farklıdır; yaklaşık %2-7 arasında değişir.
Deformasyon: Fetal hayatın rölatif olarak geç evresinde bir mekanik faktör (en sık uterusun basıncı) sonucu
gelişir. Genel bulgu vücutta şekil, biçim, form veya pozisyonunda anormallik gelişimidir. Marformasyona
oranla deformasyonun ikinci kardeşte tekrarlama riski çok düşüktür. En sık deformasyon nedeni uterusun
çocuğu sıkıştırmasıdır. Predispozan faktörleri maternal (ilk gebelik, uterus leiomyomlan) ya da
fetalplasenta! (oligohidramniyons, multipl fetus, anormal fetal yerleşim) olabilir.
Sequence (dizi): Bir dizi halinde oluşan multipl konjenital anormalliği tanımlar. Organogenezde tek, lokalize
bir bozuklukla başlar, bu patolojiye bağlı olarak diğer organları da sekonder etkiler yaratır. Primer etki
malformasyon, deformasyon ya da 'disruption' olabilir.
En iyi örnek oligohidramniyos sekuensi (Potter sendromu)dir. Renal agenezi veya amniyon sıvı kaybı gibi
çeşitli faktörler sonucu amniyotik sıvıda azalma (oligohidramniyos) bunun sonucu fetusa basınç ile
yassılaşmış bir yüz, el ve ayaklarda pozisyonel anormallikler gelişmesidir. Ayrıca pulmoner hipoplazi de
tabloya eklenir.
25) Dudak, vertebra ve kraniofasiyel yapıların şekillenmesini sağlayan gen grubu hangisidir?
26) Waardenburg sendromu hangi gelişimsel aktif gen bozukluğudur?
27) Anîridi hangi gelişimsel aktif gen bozukluğu sonucu gelişmesi beklenir?
28) Renal-coloboma sendromu hangi gelişimsel aktif gen bozukluğudur?
A)
B)
C)
D)
E)
Homeobox genleri
PAX2
PAX3
PAX6
PAX9
Yanıt -25-A; 26-C; 27-D; 28-B
29) Plasental membranların iltihabına ne ad verilir?
30) Umbilika kordun iltihabına ne ad verilir?
31) Neonatal respiratuar distres sendromunun en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Funisit
Potter dizisi
Koryoamniyonit
Deformasyon
İmmaturite
Yanıt - 29-C; 30-A; 31-E
32) Akciğerde solumun zorluğuna neden olan alveolar hiyalin membranların gelişimi, akciğerdeki hangi
hücrelerin yaygın hasarına sekonder gelişir?
A)
B)
C)
D)
E)
Endotel hücresi
Aiveoler makrofajlar
Tip 2 pnömosit
Bronş epitel hücreleri
Alveol hücreleri
124
33) Respiratuvar distres sendromu saptanan bir hastada, aşağıdaki hastalıkların hangisinin riski
artmamıştır?
A)
B)
C)
D)
E)
İntraserebral kanama
Nekrotizan enterokolit
Pulmoner enfeksiyon
Patent duktus arteriosis
Fallot tetralojisi
34) Aşağıdakilerden hangisi hiyalen membran hastalığında tedavi amaçlı uygulanan yüksek basınçlı
oksijenin bir komplikasyonu değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Amfizem gelişimi
Retrolental fibroplazi
Sarılık gelişimi
Bronkopulmoner displazi
Masif pulmoner hemoraji
Hiyalin membran hastalığının etyolojisinde; çocukta ağır hipoksiye yol açan pek çok neden bulunur: Doğum
sırasında kan ya da amniyon sıvı aspirasyonu; immatürite, doğum sırasında oluşan travmatik beyin hasarı
veya MSS'de solunum merkezlerinde bozulmaya sekonder başarısız solunum çabası infant boynuna göbek
kordonunun dolanması sonucu asfiksi ve aşırı maternal sedasyon sık izlenen nedenlerdir.
• Hyalin membran hastalığının gelişiminde en sık saptanan neden ise immatürite ve buna bağlı
alveoüerde gelişim yetersizliğidir. Neden Tip 2 pnömositler tarafından 35. gestasyon haftasından sonra
sentezlenen surfaktanın yetersiz oluşudur.
• Bütün nedenlerde sonuç ağır hipoksemidir. Hi-poksiyi asidoz, pulmoner vazokonstrüksiyon, pulmoner
hipoperfüzyon ve yaygın kapiller endoteli-yal hücre hasarı (beraberinde alveol epitel hasarı da oluşur),
takiben kanın damar dışına kaçışı ve plazmanın alveol içine sızması sonucu alveol içinde fibrin ve nekrotik
pnömositler ile birleşerek hyalin membranları oluşturmasıdır. Bu, mevcut hipoksiyi daha da artırır.
• Hipokisinin gelişimi immatürite üzerinden sürfak-tan üretim yetersizliğinin sonucudur (tip 2 pnömosit
yetersizliği). Hiyalin membran ve solunum zorluğunda ise hipoksi nedenli yaygın endotel hasarı temel
patolojiyi oluşturur. Endotel hasarını alveol epitel hasan ve hyalin membranların oluşumu takip eder.
Gelişen tablo respiratuar distres sendromudur.
• Akciğerler solid, havasız ve kırmızı-mor renktedir. Mikroskobik olarak alveolün gelişimi kötüdür, sıklıkla
kollabedir; alveoller, alveoler duktuslar ve respiratuar bronşioller pembe hiyalini membran ile örtülüdür.
• Doğum sırasında bebekte spontan solunum ve normal renk saptanır. Göbek kordonu kesilmesi sonrası
bebekte solunum zorluğu ve siyanoza girer (bu aşamada radyografik olarak akciğerlerde difüz
retikülogranüler dansite artışının bulunması karakteristiktir).
• Bu infantlarda basınçlı oksijen tedavisi bulguları düzeltir, bazı infantlar cevapsız olabilir. Bu durumda
surfaktan replasmanı ve solunum desteği gereklidir. Komplike olmayan olgular (bebekler enfeksiyona aşırı
meyillidir) 3-4 günde düzelir.
Yüksek doz ve basınçlı oksijen tedavisinin bebekteki olası yan etkileri:
a- Akciğerde alveollerin patlayarak amfizem gelişiminin izlenmesi
b- Masif pulmoner hemoraji
c- Oksijen kaynaklı serbest radikaller üzerinden infantlarda bronkopulmoner displazi gelişimi, burada alveol
sayısı azalır (alveolar hipoplazi)
d- Retrolental fibroplazi (prematür retinopatisi); oksijen uygulamasından 3-4 gün sonra oluşur; tedavi
esnasında gelişen hiperoksik fazda VEGF belirgin Ölçüde azalır ve endotel hücrelerinde apopîtoz gelişir;
çocuk oda havasına alındığında rölatif olarak oksijen düşer ve VEGF sentesi yeniden başlar. Bu durum
retinal damarlarda proiiferasyona neden olur (neovaskülarizasyon) ki bu da körlüğe yol açar. İnsüline
benzeyen büyüme faktörü (IGF-1) VEGF regülasyonunda anahtar rol oynar. IGF-1 düşüklüğü VEGF
sinyalini baskılar.
125
Neonatal respiratular distres sendromlu çocuklarda gelişmesi beklenen diğer hastalıklar; ağır hipoksi
nedeniyle gelişen diğer hastalıklar; patent duktus arteriosus, intraventriküler hemoraji ve nekrotizan
enterokolit
ARDS'nin çocuk ve erişkinde farklı nedenlerden ötürü gelişiminde temel neden akciğerde yaygın endotel
hücre hasarının bulunmasıdır. Mikroskobik olarak akciğerde saptanan temel bulgu ise endotel hasarını
takiben kanın alveole geçmesi ve burada yüzeyi örtmesi ile oluşan hiyalin membraniardır.
Yanıt - 32-A; 33-E; 34-C
35) Bir organın ve rudimenter artığının tamamen yokluğuna ne ad verilir?
36) Gelişim bozukluğu sonucu bir organın yokluğu, fakat rudimental bir artığın bulunmasına ne ad verilir?
37) Yetersiz gelişmiş ya da az sayıda hücre içeren gelişmemiş organı aşağıdakilerden hangisi tanımlar?
38) Lümenli organların (Çimenlerinin açılmamasına ne ad verilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Atrezi
Aplazi
Hipoplazi
Agenezi
Displazi
Yanıt- 35-D; 36-B; 37-C; 38-A
39) Aşağıdakilerden hangisi genom mutasyonu için bir örnektir?
40) Aşağıdakilerden hangisi kromozom mutasyonu için bir örnektir?
41) Aşağıdakilerden hangisi 'missense' mutasyonu için bir örnektir?
42) Aşağıdakilerden hangisi 'non-sense' mutasyonu için bir örnektir?
43) Aşağıdakilerden hangisi trinükleotit tekrarlayan mutasyon için en sık rastlanan örnektir?
A)
B)
C)
D)
E)
Frajil X sendromu
45 X0 Turner sendromu
Talasemi
11. kromozom kısa kol defekti (Wilms tümörü ve aniridi gelişimi)
Orak hücreli anemi
Mutasyon: DNA'da kalıcı bir patolojiyi tanımlar. Mutasyon germ hücrelerini etkilerse herediter bir bozukluğa
yol açabilir. Somatik hücreleri etkilerse herediter bir bozukluk oluşmaz, kansere dönüşüm ve bazı konjenital
malformasyonlara neden olabilir.
Genom mutasyonu: kromozomlarda kayıp ya da kazancın varlığını tanımlar (monozomi ve trizomiler gibi).
Kromozom mutasyonu: kromozom sayısı değişmeden, genetik materyalin yeniden dizilimini ve
kromozomda yapısal bir değişimin gerçekleşmesini tanımlar. Kromozomdaki değişim submikroskopik-tir.
Parsiyel ya da komple gen delesyonları örnektir.
Nokta mutasyonu: Diğerlerinden daha sık izlenir. Bir ya da iki baz çiftini ilgilendiren araya girme veya
delesyon tipinde değişimdir.
"Missense" mutasyon (burada gelişen nokta mutasyon sonucu normal dizideki amino asit değişir. Orak
hücreli anemide;
β-globülin dizisinde glutamik asit yerine valinin geçmesi -CTC veya GAG yerine CAC veya GUG geçmesi- iyi
bir örnektir.)
Nonsense mutasyon (stop kodon): β-talasemide CAG (glutamin) yerine UAG (stop) geçmesi. Üretilen
proteinin eksik, kısa üretilmesi. Daha nadiren bir veya iki baz çifti DNA'ya eklenebilir (insertion), ayrılabilir
(delesyon); DNA'da dizininin okunmasını değiştirir (frameshift mutasyonu).
Trinükleotit tekrarlayan mutasyonlar üç nükleotitlik bir dizinin anlamsız bir şekilde binlerce kez
tekrarlanmasıdır. Bu diziler hemen daima ve sadece G ve C içeren dizilerdir. Bunlar içinde en çok Frajil X
sendromu izlenir.
Yanıt - 39-B; 40-D; 41-E; 42-C; 43-A
126
44) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde neden tekrarlayan trinükleotit mutasyonlar değildir?
A) Miyotonik distrofi
C) Spinoserebellar ataksi
B) Huntington hastalığı
D) Friedreich ataksisi
E) Angelman sendromu
Yanıt - E
Trinükleotit unstabil nükleotit tekrarlan ile gelişen diğer hastalıklar
Tekrarlayan dizi
Hastalık
Geçiş
Etkilenen protein
Noncoding (promoter ya da intronlar) bölgeyi etkileyen genişlemele
CGG
Frajil X sendromu
X
FMR-1
CTG
Miyotonik distrofi
OD
Miyotonik protein kinaz
GAA
Friedreich ataksisi
OR
Frataksin
GC rich 12 mer
Progresif miyoklonus epilepsi
OR
Cystastatin B
Coding (ekson) bölgeyi etkileyen genişlemeler
CAG
Spinobulbar musküler atrofi (Kennedy hastalığı)
XR
Androjen reseptör
CAG
Huntington hastalığı
OD
Huntingtin
CAG
Spinoserebellar ataksi tip 1
OD
Ataksin 1
CAG
Dentorubropallidolusian atrofi
OD
Atrophin
45) Dominant ya da resesif olarak eksprese edilmeyen ve gen çiftlerinin her iki allelini de heterozigot
olgularda tam olarak eksprese edilmesine ne ad verilir?
46) Bir gende gelişen mutasyona bağlı olarak çok sayıda fenotipik etkisinin görülmesine ne ad verilir?
47) Birkaç farklı genetik bölgede gelişen mutasyonlar, klinikte aynı patolojik bulguları oluşturmasına ne ad
ve r i l i r ?
48) Nörofibromatosis tip 1 hastalarında saptanan ortak mutant gene karşılık klinikte farklı ağırlıkta
tabloların görülmesine ne ad verilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Pleotrofi
Kodominans
Genetik heterojenite
Mutasyon
Ekspresivite
Gen ekspresyonu genellikle dominant veya resesif olarak tarif edilmekle birlikte bazı genlerde gen çiftinin her
iki alleli heterozigotlarda tam olarak ekspre edilebilir kodominans. Kan grubu antijenleri, histokompatibilite
antijenleri en güzel örneklerdir.
Tek bir gen mutasyonu çok sayıda fenotipik etki yapabilir pleotrofi. Marfan sendromunda bağ dokusu
elemanlarından elastik liflerin yapı taşı olan fibrilinde defekt vardır ve bu defekt iskelet, göz, kardiyovasküler
sistem gibi vücuttaki pek çok sistemde etkisini gösterir.
Pleotrofinin tersine birkaç farklı genetik bölgedeki mutasyonlar, klinikte aynı bulguları oluşturabilir; bu genetik
heterojenite olarak adlandırılır. Retinitis pigmentoza örnektir.
Yanıt -45-B; 46-A; 47-C; 48-E
49) Otozomal dominant hastalıklar için doğru olmayan aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Membran reseptörü yapısında görev alan veya transport proteinlerini ilgilendiren hastalıkları içerir
Anne-babadan birinde hastalık saptanması beklenir
Hastalığın penetransı tamdır (%100)
Ailenin çocuklarının yarısında hastalık görülmesi beklenir
Önemli yapısal proteinleri ilgilendiren hastalıkları içerir
127
Otozomal Dominant Hastalıkların Özellikleri:
a- Heterozigot olarak hastalığı taşıyan kişilerin ebeveynlerinden en az birinde hastalık saptanır.
b- Hem erkek hem kız çocuklarında görülebilir ve onlarda hastalığı sonraki nesillere geçirebilirler. Hasta kişi
sağlam kişi ile evlendiğinde çocukların yarısında hastalığın gelişme riski vardır.
c- Eğer mutasyon ovum veya sperm aşamasında oluşursa ebeveynler hastalığı taşımaz ve hastalık
kardeşlerde görülmez. Akandroplazi olgularının %80'i bu şekildedir
d- Klinik bulguların şiddeti, penetrans ve ekspresitive derecesi ile değişir.
Penetrans: Mutant geni almış bazı kişiler fenotipik olarak normal olabilir. Penetransının azalması dominant
hastalıklarda beklenen bir tablodur;"% 50 penetrans" terimi geni taşıyanların % 50 sinde hastalık yönünde
belirti oluşacağı anlamına gelir.
Ekspresivite: Mutant geni taşıyan kişilerde bulgular farklı şekillerde ortaya çıkabilir. Değişken ekspresivite
özellikle otozomaf dominant hastalıklarda beklenen bir tablodur. Nörofibromatozis tip 1 olgularının bazılarında
yalnızca cilt lekeleri ile kendini gösterir; bazı hastalarda ise cilt lekeleri, nörofibromlar, skolyoz, maligniteler ve
göz bulguları gibi çok geniş klinik bulgular izlenir.
e- Genellikle otozomal dominant hastalıklarda ilk bulgunun saptanması ileri yaşlardadır.
Örneğin Huntington hastalığında ilk bulgu 30 yaş üstünde saptanır.
Otozomal dominant hastalıklarda iki ana (non-enzim) protein grubu etkilenir;
Kompleks metabolik mekanizmaların düzenlenmesinde görev alan proteinler: Membran reseptörü
yapısında görev alan veya membran transport proteinleri (LDL reseptörü gibi)
Önemli yapısal proteinler: Kollajen veya spektrin gibi.
Yanıt - C
50) Otozomal resesif hastalıklar için doğru olmayan aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Genellikle penetrans tamdır
Akraba evliliği hastalığın ortaya çıkma olasılığını artırır
Anne babadan birinde hastalık saptanması beklenmez
ilk klinik bulgular ileri yaşlarda başlar
Sıklıkla enzim yapısında proteinler etkilenmiştir
Otozomal resesif hastalıklar: En sık görülen mendelian bozukluklardır. Ancak her iki allel mutant ise
hastalık oluşur. Otozomal resesif hastalıklarda saptanan özellikler:
a- Hastalık ebeveynleri her zaman etkilenmese de kardeşlerde hastalık görülebilir.
b- Kardeşlerde hastalık görülme olasılığı %25 tir.
c- Daha çok akraba evliliklerinden sonra ortaya çıkar.
d- Otozomal dominant hastalıklara göre defektler daha uniformdur.
e- Sıklıkla otozomal resesif hastalıklarda tam penetrans saptanır.
f- Sıklıkla otozomal resesif hastalıklarda ilk klinik bulgu doğumla beraber başlar (erkendir).
g- Somatik mutasyonlar, resesif gen bozukluğu formunda oluşursa hastalığın ortaya çıkması zaman alır.
Otozomal
resesif
hastalıklarda
olguların
çoğunda
enzim
yapısındaki
proteinler
etkilenmiştir.
Heterozigotlarda normal ve defektif enzim eşit miktarda sentezlenir; normal genler tarafından üretilen
enzimler gerekli fonksiyonu yerine getirebilir. Homozigot bireylerde ise enzim eksikliği daima oluşur.
Hemen tüm doğuştan metabolizma bozuklukları otozomal resesif hastalıkların sonucudur.
Yanıt - D
51) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi en sık otozomal dominant hastalıktır?
52) Aşağıdakilerden hangisi Türkiye'de en sık izlenen otozomal resesif hastalıktır?
128
53) Aşağıdakilerden hangisi X'e bağlı resesif geçişlidir?
54) Aşağıdakilerden hangisi X'e bağlı dominant geçişlidir?
55) Aşağıdakilerden hangisi genomik imprinting sendromlarına örnektir?
A)
B)
C)
D)
E)
Talasemi, fenılketonün
Alport sendromu, D vitaminine bağlı raşitizm
Familiyal hiperkolesterolemi
Hemofili, Duchenne musküler distrofi
Angelman, Prader Willi sendromu
X kromozumuna bağlı hastalıkların özellikleri
a- Cinsiyete bağlı genetik hastalıkların hepsi X kromozomuna bağlıdır ve hemen tüm X'e bağlı bozukluklar
ise resesif karakterdedir.
b- Bilinen tek X'e bağlı dominant hastalık "vitamin D'ye dirençli raşitizm" dir.
c- Y kromozomu X'e homolog olmadığından erkekler X'e bağlı mutasyonlarda hemizigottur. Bu nedenle X'e
bağlı hastalık hemen daima erkeklerde görülür. Erkek hastalığı oğullarına geçiremez ama tüm kız
çocukları taşıyıcıdır.
d- Heterozigot kadınlarda normal allel bazen inaktive olabilir; bu durumda kadınlarda X'e bağlı bir hastalık
ortaya çıkabilir.
Sıklıkla bu kadının tüm hücrelerinde değil sadece bazı hücrelerinde gerçekleşecektir. Bu tablo kadında
hastalığın parsiyel olarak eksprese edildiği anlamına gelir.
e- Heterozigot anneden, oğul ve kızlarının yarısına hastalığı taşıyan X kromozomu geçer. Hasta babadan ise
hastalığı taşıyan X kromozomu tüm kızlarına geçer; ancak erkek çocuklarına geçmez.
Yanıt - 51-C;
52-A;
53-D;
54-B;
55-E
56) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinin intraute-rin mutasyon sonucu gelişme olasılığı en yüksektir?
A)
B)
C)
D)
E)
Fenilketonüri
Frajil X sendromu
Talasemi
Akandroplazi
Gaucher hastalığı
Yanıt - A
57) Marfan sendromunda bozuk olan ve elastik liflerin yapı taşı olan glikoprotein aşağıdakilerden
hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Faktör VIII
Distrofin
Kollajen tip 1
Spektin
Fibrilin tip 1
58) Bilateral ektopi lentis aşağıdaki hastalıklardan hangisinde saptanır?
A)
B)
C)
D)
E)
Travma
Alkaptonüri
Nörofibromatozis
Marfan sendromu
Von-Hippel Lindau
59) Marfan sendromunda en sık saptanan genç yaş ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
60) Marfan sendromunda en sık saptanan ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Dissekan aort anevrizması
Beyinde hemiasyon
Aort yetersizliği sonucu kalp yetersizliği
Tabes dorsaIis
Miyokard enfarktüsü
129
Marfan Sendromu
Temelde bağ dokusunun bir hastalığıdır. Genetik defekt, fibroblastlar tarafından yapılan bir ekstraselüler
madde glikoproteini olan "fibrilin-1" (15q21; 5q3) dedir. Fibrilinin esasen elastik liflerin yapı taşı olduğu
hatırlanmalıdır. Temel klinik patoloji iskelet, göz ve kardiyovasküier sistemi etkiler. Fibrillin-2 (FBN2) deki
defekt "konjenital kontraktüral arakrodaktili" olarak adlandırılır.
•
Göz anormallikleri: Ektopia lentis (lensin dislokasyonu ya da subluksasyonu), bilateral ektopia lentis
Marfan sendromu için tipiktir (lens dislokasyonunun görülebildiği diğer hastalıklar homosistinüri ve Alport
sendromudur). Miyopi ve retina! ayrışma ek göz komplikasyonlarıdır.
•
Kardiyovasküier sistem anormallikleri
a- Mitral kapak prolapsusu (triküspit kapakta da prolapsus saptanabilir)
b- Çıkan (proksimal) aortun mediasında yırtık, sonrasında dissekan aort anevrizması (hastaların 1/3 ünde
ölüm nedeni) gelişimi (20-30'lu yıllarda ölüm nedeni olabilir)
c- Aort duvarında mediada destek dokuda kayıp, uzun vadede aort kapak halkasında progresif dilatasyon,
bunu takiben aort yetersizliği ve sonucunda konjestif kalp yetersizliği gelişimi izlenir (ileri yaşlarda ölüm
nedeni).
•
İskelet anormallikleri: Uzun boy, uzun ekstremiteler ve uzun parmaklar (arakrodaktili), üst vücut
yarısının alta oranla kısa olması, eklemlerde aşırı esneklik (özellikle bilek ve parmaklarda), baş
dolikosefalik (uzun baş), alın basık ve düz, belirgin supraorbital halkalar, vertebrada kifoz, skolyoz,
rotasyon ve kayma izlenebilir, göğüste klasik deformiteleri pectus excavatus (güvercin göğsü
deformitesi) saptanmasıdır.
Marfan hastalarında hipertansiyon tedavi edilir ve aort kapak greftleri konulursa normal yaşam süresinde
yaşayabilirler. Marfan hastalarında zekanın ve beynin normal olduğu unutulmamalıdır.
Yanıt -57-E;
58-D;
59-A; 60-C
61) Enler Danlos sendromunda bozuk olan aşağıdakilerden hangisidir?
62)
63)
64)
65)
A) Kollajen
B) Elastik lifler
C) Fibronektin
D) Bazal membranlar
E) Kemik yapımı
Kornea rüptürü ve retinal ayrışma ile karak-terize, körlük ve kifoskolyoz gelişimi beklenen EhlersDanlos hastalığı tipi aşağıdakilerden hangisidir?
Bakır metabolizmasındaki bozukluk sonucu gelişen, mesane rüptürü ve iskelet anormallikleri ile
karakterize Ehlers-Danlos hastalığı tipi aşağıdakilerden hangisidir?
Kolon ve büyük arterlerde spontan rüptür ile karakterize Ehlers-Danlos hastalığı tipi aşağıdakilerden
hangisidir?
Diafragma hernisi ile karakterize Ehler Danlos hastalığı tipi aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Ehlers-Danlos hastalığı tip 9
Ehlers-Danlos hastalığı tip 6
Ehlers-Danlos hastalığı tip 4
Ehlers-Danlos hastalığı tip 1
Ehlers-Danlos hastalığı tip 7
Ehler Danlos Sendromu (EDS): Koilajenin sentez ve yapısında defekt ile karakterize, heterojen bir hastalık
grubudur. Ehler Danlos sendromunun tüm tiplerinde sıklıkla izlenen bulgular:
En iyi bilinen 5 Ehler Danlos sendromu:
a- Kolon ve büyük arterlerde spontan rüptür ile karakterize: EDS tip 4 (tip III kollajen defekti)
b- Kornea rüptürü ve retinal ayrışma ile oküler frajilite ile karakterize: EDS tip 6 (en sık saptanan otozomal
resesif form EDS'dur). Körlük ve kifoskolyoz gelişimi beklenir.
c- Diyafragma hernisi ile karakterize: EDS tip 1
d- EDS tip 7'de vücut yaygın olarak etkilenir.
130
e- EDS tip 9'da primer defekt bakır metabolizmasındadır, serum bakır ve serüloplazmin seviyeleri düşükken
hücrelerde bakır miktarı çok artmıştır. Bakır bağlayan proteinde defekt vardır, bu bakıra bağımlı bir enzim
olan lizil oksidaz'ın aktivite-sinin kaybına neden olur. Bu enzim kollajen ve elastik liflerde çapraz bağların
yapımından sorumludur. Mesane rüptürü ve iskelet anomalileri gelişimi izlenir.
Yanıt-61-A; 62-B; 63-A; 64-C; 65-D
66) Prematür ateroskleroz için en yüksek risk aşağıdaki hastalıklardan hangisinde bulunur?
A)
B)
C)
D)
E)
Marfan sendromu
Ehlers-Danlos sendromu
Homosistinüri
Homozigot familiyal hiperkolesterolemi
Hemofili
Ehlers-Danlosta genel klinik
Deri
Elastisitede artış, zayıflama, ince
anormal kollajen
Atrofi, stria oluşumu, keloid formasyonu (anormal skar),
yırtılmalar, yara iyileşmesinde gecikme
Kan damarları
Ven ve arterlerde frajilite
Prematür variköz veriler, küçük ve orta boy arterlerde
anevrizma
Gözler
Vizyel ve refrakter bozukluklar
Korneal kurvatür, retinal ayrışma, skleral rüptür
Eklemler
Hipermobilite
Artralji, instabilite, dislokasyon
İskelet sistemi ve dişler
Osteoporoz
Distorsiyon, yumuşak doku hasarı, displastik dişler, artmış
fraktür riski
Nadir bulgular
Herniler
Divertiküi
Pnömotoraks, barsak perforasyonu, peritonit, rektal ve
pelvik prolapsus
67) Hiperkolesterolemili hastalarda deri altı ve tendonlarda biriken lipid yüklü makrofajlardan oluşan
lezyonlara ne ad verilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kolesterolozis
Ateroskleroz
Ksantom
Arterioloskleroz
Hiyalinizasyon
Familiyal Hiperkolesterolemi: Kolesterolün transport ve metabolizmasında rol alan LDL reseptörünü
kodlayan genlerde (19. kromozom) mutasyon ile karakterize bir reseptör hastalığıdır. Sonuçta 'feed-back'
kontrol kaybolur; kan kolesterol seviyesi artar (homozigot olgularda normalin 5-6 katına çıkar). Prematür
ateroskleroz ve yüksek oranda miyokard enfarktüsü riski (20'li yaşlarda) gelişir. Bu bireylerde deride
ksantomlar, erken yaşta serebral ve periferik vasküler ateroskleroz gelişimi tabloya eklenir.
Heterozigot familiyal hiperkolesterolemili bireylerde LDL reseptör sayısı yarıya inmiştir. Plazma LDL seviyesi
artmıştır (normalin 2 katı).
Homozigot familiyal hiperkolesterolemili bireylerde normal LDL reseptörü bulunmaz, plazma LDL seviyesi
çok yükselir (normalin 6-10 katı).
Yanıt - 66-D; 67-C
68) Hiperkolesterolemiler içinde en sık izlenen hangisidir?
69) Hiperlipidemiler içinde en sık izlenen hangisidir?
70) LDL reseptör proteininin sentezinde komple bozukluk saptanan hangisidir?
131
71) Akut pankretit gelişme olasılığı en yüksek olan hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Hiperlipoproteinemi tip 1
Hiperlipoproteinemi tip 2
Hiperlipoproteinemi tip 4
Hiperlipoproteinemi tip 5
Hiperlipoproteinemi tip 3
Yanıt-68-B; 69-C; 70-A; 71-D
72) Sandhoff hastalığında aşağıdaki hangi enzim defekti saptanır?
73) Fabry hastalığında aşağıdaki hangi enzim defekti saptanır?
74) Krabbe hastalığında aşağıdaki hangi enzim defekti saptanır?
75) Austin hastalığında aşağıdaki hangi enzim defekti saptanır?
A)
B)
C)
D)
E)
α-galaktosidaz A
Heksozaminidaz-β alt birimi
Galaktozilseramidaz
Arilsülfataz A, B, C
Heksozaminidaz-α subünit
Yanıt-72-B; 73-A;
74-C; 75-D
76) Lizozomal depo hastalıkları içinde sadece santral sinir sistemi ve gözü tutan hangisidir?
77) Lizozomal depo hastalıklarından hangisi sadece hemapoetik organları (kemik iliği, karaciğer, dalak)
tutar ve en sık izlenir?
78) Lizozomal depo hastalıklarından hangisi hem santral sinir sistemi ve gözü hem de hemapoetik
organları (kemikiliği, karaciğer, dalak) tutar?
79) Lizozomal depo hastalıklarından hangisi glomerülleri tutarak böbrek yetersizliğine yol açar?
80) Lizozomal depo hastalıklarından hangisi kalbi tutarak erken yaşta ölüme neden olur?
81) Lizozomal depo hastalıklarından hangisi insanın en sık demyelinizan hastalığıdır?
A)
B)
C)
D)
E)
F)
Gaucher hastalığı tipi
Pompe hastalığı
Fabry hastalığı
Tay-Sachs hastalığı
Nieman-Pick hastalığı
Metakromatik lökodistrofi
Lizozomal depo hastalıklarından üçü özellikle önemlidir; bunlar Tay-Sachs, Gaucher ve Niemann-Pick
hastalıklarıdır. Bu üç tablo arasındaki en önemli fark ise Tay-Sachs hastalığının sadece santral sinir sistemi
ve gözü tutması; Gaucher'in (olguların büyük çoğunu oluşturan tip I için) santra) sinir sistemi ve gözü hiç
tutmayıp; yaygın iç organ tutulumu göstermesi; Niemann-Pick hastalığının ise hem santra) sinir sistemi ve
gözü hem de yaygın iç organ tutulumu yapmasıdır.
•
En sık izlenen lizozomal depo hastalığı: Gaucher hastalığı
•
Lizozomal depo hastalıkları karaciğer, dalak ve kemik iliği gibi hemapoetik organları tutar; bunun dışında
tutulumlar özeldir; bunlar:
•
Sadece santral sinir sistemi ve gözü tutan; Tay-Sachs hastalığı
•
20'li yaşlarda böbrek yetersizliği ve deride anjiyokeratomlar ile tanı alan Fabry hastalığı
•
2 yaşında kalp ve iskelet kası tutulumu ile Öldüren Pompe hastalığı
•
En sık dismiyelinizan hastalık (lökodistrofi) Metakromatik lökodistrofi
•
Glikoproteinlerdeki mannozun fosforilasyonunun yapılamaması ve lizozomlarda birikmesi; I hücre
hastalığı
Yanıt-76-D; 77-A; 78-E; 79-C; 80-B; 81-F
82) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde, tüm olgularda gözde makülada "japon bayrağı" görünümü
saptanır?
83) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde 6 aylık hasta çocukta karın şişliği, muayenede ileri derecede
büyümüş dalak ve kemik iliğinde deniz mavisi histiyositler saptanır?
132
84) 10 yaş üstünde, mental retardasyonu olmayan, hepatosplenomegali, pansitopeni ve patolojik kırık ile
hekime başvuran hastada, kemik iliği aspirasyonunda depo hücrelerinin görülmesi aşağıdaki
hastalıklardan hangisini düşündürmelidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Niemann-Pick hastalığı
Familiyal hiperkolesterolemi
Tay-Sachs hastalığı
Wolman hastalığı
Gaucher hastalığı
Tay-Sachs hastalığı: Gangliosidozlardan biridir (GM2-gagliosidoz, tipi), kromozom 15'teki heksosaminidaze
A – α subünitteki mutasyonun sonucudur. (Sandhoff hast 5. kromozomdaki GM2 aktivatör proteinin βsubünitinde mutasyon sonucu heksosaminidaze A ve B'nin her ikisinde defekt gelişir; GM2-gagliosidoz, tip2)
Hekzosaminidaz A her dokuda yoktur ve defekt özellikle santral ve otonom sinir sistemi nöronlarını ve retinayı
etkiler.
Bu nöronlarda oil red O ve sudan black B gibi yağ boyalan ile {+) boyanan sitoplazmik vakuoller bulunur.
Makülada "cherry-red spot (Japon bayrağı, kiraz lekesi)" görünümü hemen tüm hastalarda izlenir.
Etkilenen bebekle bulgular 6-10. ayda başlar; ana bulgular motor - mental geri kalma ve körlüktür. Hastalık 23 yaşlarında ölümle sonlanır.
Niemann-Pick hastalığı: Sfingomiyelinaz'ın genetik defekti (11p15) sonucu sfingomyelinin lizozomlarda
birikimi ile karakterizedir. Belli başlı iki tipi vardır;
Tip A: Olguların %75-80'i tip A varyanttadır (en sık izlenen ve en ağır form). Bu tip ağır infantil form olarak
bilinir; nörolojik tutulum, sfingomyelinin viseral organlarda ağır birikimi, progresif erime ve ilk 3 yaş içinde ölüm
ile karakterizedir.
Tip B: Santral sinir sistemi tutulumu olmayan ve organomegali ile seyreden hafif formdur. Zeka normaldir.
Tip C: Kolesterol transportunda defekt ve kolesterol ve gangliosidlerin sinir sisteminde birikimi ile
karakterizedir. Etkilenen çocuklarda ataksi, dizartri ve psikomotor regresyon saptanır.
Sfingomyelin lîzozomlar içinde (özelliklede fagositik hücrelerde) progresif birikir, etkilenen hücrelerde
dondurulmuş doku Örnekleri yağ birikimine karşılık gelen oil red O ve sudan black B gibi yağ boyaları ile (+)
boyanır. Hücrelerde elektron mikroskobu ile "zebra cisimleri" saptanır.
Fagositik hücrelerin (sifingomiyelin fagositozu nedeniyle köpüksü görünümdedirler) birikimi sonucu dalak (10
katına çıkabilir), karaciğer, lenf nodu, kemik iliği, tonsil, sindirim sistemi ve akciğerler büyür. Kemik iliği
aspirasyonunda "sea blue" (deniz mavisi) histiyositler izlenir (kemik iliğinde deniz mavisi histiyositlerin
görülmesi depo hastalıkları için patognomoniktir). Beyinde gri bölge büzülür, sulkuslar genişler. Bütün
nöronlar etkilenir, zamanla hücre ölümü ve beyin dokusu kaybı, demiyelinizasyon gelişir.
1/3 olguda gözde, (Japon bayrağı veya kiraz kırmızısı lekesi şeklinde maküla) izlenir.
Klinik bulgular doğumda bulunabilirse de, genellikle 6. ayda ortaya çıkar. İlk dikkat çekici bulgu karın şişliğidir.
Hastada gelişme geriliği, kusma ve ateş izlenir. Psikomotor bozukluklar tabloya eklenir ve hastalık 3-4 yaş
içinde ölümle sonlanır.
Gaucher hastalığı: En sık izlenen lizozomal depo hastalığıdır, (β-) Glukoserebrosidaz'ı (bir tip lizozomal asit
β-glukozidaz) kodlayan genlerdeki mutasyonun neden olduğu, otozomal resesif bir hastalıktır. Vücuttaki bütün
fagositik hücrelerde glukoserebrosid birikir. Üç alt tipi bulunur;
Tip l (kronik non-nöropatik form): Olguların %80' ini oluşturur. Bu tipte glukoserebrosid depoları içeren
fagositik hücreler beyin hariç bütün vücutta bulunurlar (zeka normaldir). Dalak (splenomegali sıklıkla ilk klinik
bulgudur), karaciğer ve iskelet sistemi en ağır etkilenen bölgelerdir. Sıklıkla femur başı ve uzun kemiklerde
133
erezyon (patolojik kırık gelişimi), uzun kemiklerde kalınlaşma (Erlen-Mayer-Flask deformitesi; uzun
kemiklerde kalınlaşmayı tanımlar; Page ve osteopetrozis'de de izlenebilir), hafif anemi saptanır. Sıklıkla
hastalar normal ömürlerini yaşarlar.
Tip 11 (infantil tip): 6 ay civarı çocuklarda belirgin santral sinir sistemi tutulumu ile 1 yıl içinde ölümcül
seyreden bir hastalıktır. Beyinde birikim Virchow-Robin boşluklarında izlenir.
Tip III (Juvenil form): Hem beyin hem iç organ tutulumu olan; tip ll'den daha hafif bir tablodur. Başlangıç
bulgusu hepatosplenomegalidir. Ataksi, periferik nöropati oftalmopleji tabloya eklenir.
Glukoserebrosid biriken fagositik sistem hücrelerine "Gaucher hücresi" adı verilir (buruşmuş sigara kağıdı
tipi makrofaj). Dalakta, karaciğerde, kemik iliğinde (kemik iliği aspirasyonunda deniz mavisi histiyositler
izlenir), lenf nodunda, tonsilde, timusta ve payer plaklarında izlenirler. İleri derecede büyümüş bu hücreler
PAS (+) dir.
Tip 1 Gaucher hastalarında tablo genellikle erişkin yaşta başlar (10 yaş üstünde), ilk bulgular sıklıkla ağrısız
splenomegali, hepatomegali, hipersplenizm bulguları ve pansitopeni gelişimidir. Kemik tutulumu sonucu
sıklıkla ağrı ve patolojik fraktür izlenir. Karakteristik radyolojik görünüm distal femoral kortekste genişleme
(Erlen-Mayer-Flask deformitesi) saptanmasıdır. Progresif tablo uzun yıllar yavaş yavaş ilerlerse de
hastalarda genellikle normal yaşam süresi beklenir.
Tanı glukoserebrosidaz aktivitesinin lökositlerde ya da deri fibroblast kültürlerinde ölçülmesi ile konulur.
Kemik iliği transplantasyonu tedavi için uygulanmaktadır.
Yanıt -82-C; 83-A; 84-E
85) Niemann-Pick hastalığında kemik iliği aspirasyonunda izlenen tanı koyduruzu makrofajlara ne ad
verilir?
86) Gaucher hasralığında kemik iliği aspirasyonunda izlenen makrofajları tanımlayan hangisidir?
87) Lizozomal depo hastalığı olan tek glikojen depo hastalığı hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Gaucher hastalığı
Metakromatik lökodistrofi
Pompe hastalığı
Tay-Sachs hastalığı
Fabry hastalığı
Yanıt - 85-A; 85-E; 87-C
88) Deride çok sayıda anjiokeratomların bulunması ve glikosfingolipid ile dolu köpüksü makrofajların
yaygın iç organ tutulumu ile karakterize, sıklıkla glomerüler birikim nedeni ile 3. onyılda böbrek
yetersizliği gelişen hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
89) Seramidaz defekti ve vücutta yaygın lipogranülomların bulunması ile karakterize hastalık
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Tay-Sachs hastalığı
B) Niemann-Pick hastalığı
C) Gaucher hastalığı
D) Fabry hastalığı
E) Farber hastalığı
Fabry hastalığı; X kromozomuna bağlı geçen, α-galaktozidaz A yetersizliğine bağlı bir lizozomal depo
hastalığıdır. Sonuçta galaktoserebrositlerin sistemik birikimi, özellikle göz (kornea ve lenste, körlük gelişir),
kalp, iskelet kası, santral ve otonom sinir sisteminde (el ve ayakta ağrılı parasteziler), endotel, düz kas ve
böbrekte birikir ve tipik olarak hastalarda deride çok sayıda anjiokeratom izlenir. Zeka normaldir.
Böbrek en ağır düzeyde etkilenen organdır, böbrekte birikim özellikle glomerüllerdedir; yoğun birikim nedeni
ile glomerüller büyüktür ve köpüksü makrofaj birikimi saptanır. Majör klinik bulgu 3. dekatta renal yetmezlik
gelişimidir. Hastalar renal transplantasyondan fayda görürler.
134
Farber hastalığı (seramidaz yetersizliği) seramidin deri, lenf bezleri, beyin ve iç organlarda birikimi
(karaciğer, böbrek gibi) ile karakterize bir hastalıktır. Histolojik olarak vücutta yaygın lipogranülomlar ile
karakterizedir. Eklem şişliği ve deri altı nodülleri ilk klinik bulgudur. Eklem çevresi doku biyopsileri tanı
koydurur.
Yanıt - 88-D;
89-E
90) Aşağıdakilerden hangisi mukopolisakkaridozlarda beklenen klasik bulgulardan biri değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kaba yüz görünümü
Eklemlerde aşırı esneklik
Korneada bulanık görünüm (katarakt)
Mental retardasyon
Hepatosplenomegali
91) Hürler sendromunda hastanın ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kanama diatezi
Kardiyovasküler patolojiler
DİK gelişimi
Solunum durması
ARDS
92) Gargolism görünümü aşağıdaki hastalıklardan hangisinde görülür?
93) X'e bağlı geçiş gösteren; görece hafif klinik tablo ve kataraktın bulunmaması ile karakterize hastalık
aşağıdakilerden hangisidir?
94) Normal zeka, cücelik, katarakt ve atlantoaksiyel dislokasyon gelişimi izlenen hangisidir?
95) Mukopolisakkaridozların tüm bulgularını içeren, en ağır formu hangisidir?
96) Normal zeka, katarakt, eklem sertliği, aort kapağında patolojiler ve uzun yaşam süresi ile karakterize
olan hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
San Filippo hastalığı
Scheie sendromu
Hürler sendromu
Hunter sendromu
Morguio hastalığı
Mukopolisakkaridozlar: Farklı dokularda muko-polisakkaridlerin yıkılımının bozulması (lizozomal enzim
defekti) ve sonucunda depolanımının artışı ile karakterize hastalıklardır. Dokularda özellikle dermatan sülfat,
heparan sülfat, keratan sülfat ve kondroitin sülfat birikimi saptanır (birikimler PAS + dir).
Tüm mukopolisakkari dozlarda saptanabilecek tipik bulguları:
a- Kaba yüz görünümü,
b- Korneada bulanık görünüm (katarakt),
c- Eklem sertliği,
d- Zeka geriliği
Biriken MPS'lerin idrarla atılmalarının artışı, hepatosplenomegali, iskelet deformiteleri, valvüler lezyonlar,
subendoteliyal arteriyel (damar duvarı) depolanımı (özellikle koroner arterde) tüm mukopolisak-karidozlu
olgularda beklenen bulgulardır.
Hürler sendromu: MPS-1H olarak da adlandırılır. Otozomal resesiftir. α-L-iduronidaz enzim defekti söz
konusudur. Etkilenen çocuklar 6-10 yaşına kadar yaşarlar. Pek çok diğer MPS'da olduğu gibi kaba yüz
özellikleri ve iskelet deformiteleri ile karakterizedir. Hürler olgularında kaba yüz gönümüne "gargolism" adı
verilir.
Ölüm nedeni genellikle; kalp kapaklan ve koroner arterlerde mukopolisakkaritlerin depolanmasıyla gelişen
endoteliyal ve endokardiyal lezyonlara sekonder gelişen kalp komplikasyonlarıdır.
135
Katarakt, gingival hiperplazi, hepatosplenomegali ve üst hava yolu obstrüksiyonu ilk saptanan klinik bulgular
olabilir. Erken uygulanan kemik iliği transplantasyonundan fayda görürler.
Hunter sendromu: MPS-II olarak bilinir. Hur-ler'den farklı olarak, X-bağlı geçiş gösterir, korneal bulanıklılık
yoktur ve daha hafif klinik bulgular verir. Defektin bulunduğu enzim L-iduronat sCilfatazdır.
•
En sık mukopolisakkaridoz: Sanfilippo
•
En ağır mukopolisakkaridoz: Hürler
•
X'e bağlı resesif geçen mukopolisakkaridoz: Hunter
•
Kataraktı olmayan mukopolisakkaridozlar: Hunter, Sanfilippo
•
Zekası
•
Mitral yetersizlik gelişebilen mukopolisakkaridozlar: Hürler, Hunter
•
Kısa gövdeli cücelik atlantoaksiyel subluksasyon saptanan mukopolisakkaridoz: Morquio
Yanıt - 90-B;
normal olan mukopolisakkaridozlar: Scheie, Morquio, Hunter
91-B; 92-C; 93-D; 94-E; 95-C; 96-B
97) Trombosit disfonksiyonu, karaciğer adenomu, renomegali, gut gelişimi ve ksantomlar-la karakterize
hastalık hangisidir?
98) Glikojen depo hastalıkları içinde hangisinde, glikojenin birikimi lizozomlar içindedir?
99) Glikojen depo hastalıkları içinde hangisinde siroz gelişimi kaçınılmazdır?
100)Aşağıdaki glikojen depo hastalıklarından hangisinde ilk bulgu ileri yaşlarda egzersizi takiben kas
gruplarında ağrı, kan laktat düzeyinde artış olmaması, hipoglisemi bulunmaması ve iyi prognoz ile
karakterizedir?
101)Glikojen depo hastalıkları içinde hangisinde iyi prognoz ve hemolitik anemi gelişimi beklenir?
102)Glikojen depo hastalıkları içinde kalp tutulumu ve 3 yaşın altında ölümle karakterize, kötü prognozlu
alt tipi hangisidir?
103)İlk tanısı genellikle yirmili yaşlarda akut böbrek yetersizliği ile konan glikojen depo hastalığı
hangisidir?
104) Prognozu en iyi olan glikojen depo hastalığı hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
F)
Glikojen depo hastalığı, tip 2 (Pompe)
Glikojen depo hastalığı, tip 7 (Tauri)
Glikojen depo hastalığı, tip 1 (von Gierke hastalığı)
Glikojen depo hastalığı, tip 4 (Andersen)
Glikojen depo hastalığı, tip 5 (Mc Ardle)
Glikojen depo hastalığı, tip 6 (Hers)
Glikojenin sentezi veya yıkımındaki metabolik defektin sonucu gelişen hastalıklardır.
von Gierke hastalığı (tip I): (Hepatik ya da hepa-torenal form); Enzim defekti glükoz-6-fosfatazdır.
Hepatomegali, renomegali, gelişme geriliği, hipoglisemi, hiperlipidemi (ksantom gelişebilir; yüz özelliklede
yanakta oluştuğunda taş bebek yüzü görümüne neden olur), hiperürisemi (gut gelişebilir), trombosit
disfonksiyonu ve karaciğerde adenom gelişimi (hepatoselüler karsinoma dönüşüm olasıdır) karakterizedir.
Siroz ve splenomegali gelişmez.
Generalize glikojenoz -Pompe hastalığı (tip II): Enzim defekti: lizozomal glukosidaz olan alfa-1,4glukosidaz (asit maltaz) dadır. Klinik bulgular kalp, iskelet kası ve karaciğer birikimi ile şekillenir. Hafif
hepatomegali, kardiyomegali (sarkoplazmada glikojen birikimi), iskelet kası etkisi (hipotoni) gelişir ve
sonuçta kardiyorespiratuar yetersizlik ile 2-3 yaş arası ölümle sonuçlanır. Kalpte PR kısalığı; QRS yüksekliği
ve hipertrofik kardiyomiyopati izlenir.
Diğer bütün glikojen depo hastalıklarındakinin aksine glikojenin sitoplazmada difüz birikmesi yerine lizozomal
birikimi saptanır.
Forbes (Cori) hastalığı (tip III): Amilo-1,6-glukosidaz (glikojendeki dallanmayı yıkan enzim) defekti vardır.
Sadece karaciğer ve iskelet kası etkilenir. Klinikte erken çocuklukta büyüme geriliği, hepatomegali, hafif
136
hipoglisemi, kas güçsüzlüğü ve kaslarda erime saptanır. Hepatik fibroz ve siroz gelişebilir; görece iyi
prognozludur ve hastalar erişkin yaşa kadar yaşar.
Andersen hastalığı (tip IV): Çok nadirdir. Glikojenin dallanmasını sağlayan enzimde (amilo-<1,4-1,6>
transglukosidaz) bozukluk bulunur (glikojende dallanma sağlanamaz). Karaciğerde amilopektin formunda
glikojen birikir. 2-4 yaş arası portal hipertansiyon ve siroz gelişimi ile karakterizedir (bu hastalıkta siroz
gelişimi kaçınılmazdır).
McArdle sendromu (tip V): Enzim defekti kas fosforilazındadır; subsarkolemmal alanda glikojen birikimi
saptanır. Hastalarda sadece iskelet kası etkilenir, klinikte ileri yaşlarda (20 yaş sonrası; erişkinde en sık tanı
alan glikojen depo hastalığı) ağır egzersizleri takiben ağrılı kas kramplarının izlenmesi ve egzersize
zorlanan olgularda rabdomiyoliz, miyoglobinüri ve akut böbrek yetersizliği gelişimi karakteristik bulgulardır.
Hastalarda egzersiz sonrası venöz kanda laktat seviyesinde (normal kişilerde saptanan) artışın
saptanmaması tipiktir. Hipoglisemi gelişimi izlenmez. Hastalarda istirahat sonrası prognoz çok iyidir; uzun
yaşam süresi beklenir.
Hers Hastalığı (tip VI): Glikojen fosforilazın hepa-tik defektiyle karakterizedir. Sadece karaciğerde glikojen
birikimi saptanır. Klinikte hafif hipoglisemi, hepatomegali, büyüme geriliği saptanır. Prognozu en iyi olan
tablodur.
Tauri Hastalığı (tip VII): Fosfofruktokinaz defekti söz konusudur. McArdle'a benzer, iyi prognozludur; açlıkta
derin hipoglisemi gelişir (karaciğerde glikojen deposu olmadığı için), klinikte hemoliz (hemolitik anemi)
izlenebilir. Ayrıca egzersizle artan hiperürisemi ve hafif miyopati izlenir.
Yanıt-97-C; 98-A; 99-D; 100-E; 101-B; 102-A; 103-E; 104-F
105)Yeryüzünde cüceliğin en sık nedeni hangisidir?
106)Enkondra) ossifikasyon bozukluğu (uzun kemiklerin kısa kalması), gövdenin normal boyutta olduğu
cücelik nedeni hangisidir?
107)Yassı kemikler özelikle vertebraların kısa olması sonucu gövdenin kısa, ekstremitelerin normal
boyutta olduğu cücelik nedeni hangisidir?
108)Simetrik cücelik nedeni olan hastalık hangisidir?
109Cücelik nedeni olabilen tip 1 kollajen sentezi defekti hangisidir?
A) Morquio hastalığı
B) Osteogenezis imperfekta
C) Akandroplazi
D) Marfan sendromu
E) Laron tipi cücelik
Yanıt - 105-C, 106-C, 107-A, 108-E, 109-B
110)Albinizmli hastalarda gelişme olasılığı azalan habis tümör hangisidir?
111)Albinizmli hastalarda gelişme olasılığı artan habis tümör aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Bazal hücreli karsinom
Malign melanom
Skuamöz hücreli karsinom
ALL
Hepatoblastom
Albinizm: Melaninin anormal veya azalmış biyosentezi sonucu gelişen hipopigmentasyon ile karakterize,
en az 10 farklı çeşidi bulunan heterojen bir hastalıktır. En sık izlenen tip okülokutanöz albinizmdir (OCA;
deri, kıl folikülleri ve gözde pigment komple yok). İki majör formu var; tirozinaz pozitif OCA en sık izlenendir.
Tüm OCA hastalarının ağır oftalmik problemleri (fotofobi, strabismus, nistagmus, görmede azalma gibi)
bulunur. Derileri güneş ışığına çok duyarlıdır. Özellikle tirozinaz negatif OCA'da skuamöz hücreli karsinom
gelişme olasılığı belirgin ölçüde artmıştır. Albinizm olgularında genel olarak melanom riski azalmıştır.
Yanıt- 110-B; 111-C
137
112)Zeka geriliğine en sık neden olan genetik hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
113)En sık saptanan kromozomal hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
114)Aile içi geçişi olan, genetik nedenli mental retardasyonun en sık nedeni hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Down sendromu
Turner sendromu
Edwards sendromu
Patau sendromu
Frajil X sendromu
115)Down sendromu olgularında anne yaşının önemli olmadığı hasta grubu hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
İlk çocukta gelişen Down sendromu olguları
21. kromozom trizomisi saptananlarda
TORCH grubu enfeksiyonlarını takiben gelişen Down sendromu olguları
Nöroblastom gelişen Down sendromu olguları
Translokasyon ve mosaizmi takiben gelişen Down sendromu olguları
116)Down sendromunda en sık saptanan eksternal anomali aşağıdakîlerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Yarık damak dudak
5. el parmağında klinodaktili
Örümcek parmak
Akondroplazi
At nalı böbrek
117)Translokasyonla gelişen Down sendromu olgularında ekstra 21. kromozomun en sık hangi
kromozoma translokasyonu saptanır?
A) 21. kromozoma
B) 12. kromozoma
C) X kromozomuna
D) 14. kromozoma
E) 1. kromozoma
118)Down sendromlu hastalarda gelişmesi beklenmeyen hastalık hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Hirschprung hastalığı
Alzheimer hastalığı
Ventriküler septal defekt
AML M7
İleal atrezi
Trizomi 21 (Down sendromu): En sık izlenen kromozomal hastalıktır. (1/700; ABD'de) İnsanda genetik
nedenli mental retardasyonun en sık nedenidir.
Kromozomal incelemede üç tip Down sendromu ayrılır:
•
• Down hastalarının %95'inde, hastanın her hücresinde 47 kromozom saptanır (üç adet 21. kromozom)
•
Down hastalarının %4'ünde translokasyon gelişir; translokasyon en sık 14. (%50) ikinci sırada 21. (%40)
kromozomda saptanır. Bu hastaların hücrelerinde 46 kromozom vardır; fakat fazla 21. kromozom bir
başka kromozoma tutunmuştur (en sık 14. kromozom) ve bu kromozom anormal boyutta uzamıştır. (21.
kromozom insanın en küçük kromozomudur)
•
Down hastalarının %1'inde ise neden mosaizmdir. Vücuttaki bazı hücrelerde normal kromozom yapısı
saptanırken bazı hücrelerde 47 (+21) kromozom izlenir.
Down olgularının gelişimi için bilinen en iyi risk faktörü anne yaşının yüksekliğidir (translokasyon ve
mosaizmin rol oynadığı Down sendromunda anne yaşı önemli değildir).
Down olgularının çoğu 4-8. haftalar arasında spontan abortus ile kaybedilir.
Down hastası doğduğunda yassı yüz, sarkık palpabl fissürler, epikantus, açıkağız, sentral pilisi olmayan büyük
dil ve doğumda kas tonusunda yokluk (floppy <yumuşak, sarkık> bebek), alçak yerleşimli kulaklar, avuçta tek
çizgi (simian çizgisi), radyografik anormallikler (orta falanks ve pelviste hipoplazi), iriste "Brushfield lekeleri",
umbilika! nemi saptanabilir.
138
Down hastalarında kalp defektleri (en sık saptanan konjenital kalp hastalığı %40 olguda saptanan
endokardiyal yastık defekti, (atriyoventriküler kanal formunda membranöz tip ventriküler ve ostium primum
tipi atriyal septal defektler) Fallot tetralojisi ve patent duktus arteriozus saptanabilir.
En sık saptanan eksternal anomali elde 5. parmakta klinodaktilidir. Bu radyolojik olarak orta falanksın
hipoplazisi ve aplazisinin bulunuşu ile verifiye edilir. Sıklıkla orta falanksta eğrilik ile bir aradadır (virgül
parmak).
Çocukluk çağında mikrosefalı', kısa boy daima bulunurken, sırt ve boyunda deride artış ve katlanmış
görünüm saptanır.
Down sendromlu çocuklarda duodenal atrezi veya stenoz, imperfore anüs, Hirschsprung hastalığı gelişme
olasılığı artmıştır. Genellikle yumuşak ve çekingen davranış biçimi gösterirler.
Down sendromlu çocuklar eğer uzun yaşarlarsa gelişme olasılığı artan hastalıklar şunlardır; ağır respiratuar
infeksiyonlar (özellikle T hücre defekti), sıklıkla lösemi (ALL ve AML gelişebilir) gelişimi, hipotiroidizm, ileti tipi
duyma kaybı, atlantoaksiyel instabilite ve Alzheimer hastalığı (40 yaş civarı).
Down hastalarında en sık izlenen lösemi AML'dir. Lösemi riski 10-20 kat artmıştır. AML içinde M7 özellikle
sık izlenir ve normal kişilerde oldukça kötü prognozlu M7 Down olgularında saptandığında iyi prognozludur.
Down sendromlu erkekler değişik oranda sterildir, kadınlar gebe kaldıklarında %40 olasılıkla Down sendromlu
çocuk doğururlar.
Yanıt- 112-A; 113-A; 114-E; 115-E; 116-B; 117-D; 118-E
119)18. kromozom trizomisi aşağıdaki sendromlardan hangisini tanımlar?
120)13. kromozom trizomisi aşağıdaki sendromlardan hangisini tanımlar?
121)Holoprosensefali ile en sık beraberlik gösteren aşağıdakilerden hangisidir?
122)Polidaktili, yarık damak dudak ve siklopi (alında tek göz) varlığı aşağıdaki sendromlardan hangisini
düşündürmelidir?
123)Spontan abortusa en sık neden olan trizomi aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Edwards sendromu
16. kromozom trizomisi
Patau sendromu
Down sendromu
Turner sendromu
124) 18. kromozom trizomisinde en sık izlenen renal anomali aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Ektopik yerleşim
Renal agenezi
Renal aplazi
At nalı böbrek
Renal arter stenozu
Trizomi 18 (Edwards sendromu): En sık saptanan bulgu prenatal gelişme geriliğidir. Bunun dışında küçük
çene (mikrognati), üst üste binen el parmakları (3-4. parmaklar), sallanan sandalye altı tarzı ayaklar (sandal
ayak), mental retardasyon, düşük kulak yerleşimi, konjenital kalp defekti (polivalvüle defektler), renal
malformasyonlar (en sık at nalı böbrek), kalça ekleminde abduksiyonda sınırlanma.
Trizomi13 (Patau sendromu): Küçük baş (mikrosefali), mental retardasyon, küçük gözler (mikroftalmi),
elde polidaktili, yartk damak dudak. Bazı ağır olgularda tek serebra) hemisfer (özellikle ön beyin gelişim
bozukluğu; holoprosensefali) ve tek göz (siklops) bulunur. Simian çizgisi saptanabilir.
Spontan abortusların en sık kromozamal nedeni trizomilerdir; spontan abortusa en sık neden olan trizomi ise
16. kromozom trizomisidir.
Yanıt- 119-A; 120-C; 121-C; 122-C; 123-B; 124-D
125)Polidaktili saptanması beklenen hangisidir?
126)3-4. Parmakların üst üste görünümünün saptanması beklenen hangisidir?
139
127)5. Parmak klinodaktilisinin saptanması beklenen hangisidir?
128)El ve ayakların ileri derecede küçük olup, şişmanlık ve ağır hipotoni gelişmesi beklenen hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Prader-Willi sendromu
Down sendromu
Patau sendromu
Edwards sendromu
Angelman sendromu
Yanıt-125-C; 126-D; 127-B; 128-A
129)Retinoblastom
130)Willims tümörü
131)Kedi miyavlaması tarzı ağlama
132)Di George sendromu
133)Li Fraumeni
A)
B)
C)
D)
E)
5. kromozom- kısa kol delesyonu
11. kromozom
22q11 delesyonu
17. kromozom
13. kromozom
5.Kromozom kısa kol delesyonu (cat-cry ya da eri du chat send): ileri derecede zeka geriliği olan
hastalardır ama erişkin çağa kadar yaşayabilirler. Ayrıca kedi sesi gibi ağlama, düşük doğum ağırlığı,
mikrosefalı', yuvarlak yüz, hipertelorizm, epikantal büklümler, konjenital kalp hastalığı, kısa el ve ayaklar,
simian çizgisi saptanabilir.
11 p- sendromu: 11. kromozom kısa kol delesyonu söz konusudur. Aniridi ve WİIms tümörü ile
karakterizedir. Ayrıca gonadobiastom gelişimi ve erkekte ambigius genitale gelişebilir.
13q- sendromu (13. kromozom uzun kol delesyonu) retinoblastom gelişimi ile karakterizedir. Ayrıca düşük
doğum ağırlığı, mikrosefali, konjenital kalp hastalığı saptanabilir.
Di George sendromu: 22 q11- ile karakterizedir.
Yanıt - 129-E; 130-B; 131-A; 132-C; 133-D
134)Aşağıdakilerden hangisi baba kaynaklı genomik imprinting sendromu için bir örnektir?
135)Aşağıdakilerden hangisi anne kaynaklı genomik imprinting sendromu için bir örnektir?
A)
B)
C)
D)
E)
Prader Willî sendromu
Turner sendromu
Angelman sendromu
Klinefelter sendromu
5. Kromozom kısa kol delesyonu
Genetik imprinting tablosu: Anne ve babada mayoz bölünme sonucu oluşan; aynı kromozomda aynı gen
bölgesinde defekt ile karakterizedir. Çocuklarda, anne ve babadan geçişe göre farklı fenotipik özellikte ayn
hastalık oluşturan tablolardır.
Baba kaynaklı (babanın kromozomlarında delesyon var) hastalıkta fenotipik tablo
Prader-Willi sendromu Hipotoni (gevşek bebek) aşırı yemek yeme sonuçta ileri derecede şişmanlık,
hipogonadizm, mental retardasyon, kısa boy ve küçük el ve ayaklar ile karakterizedir.
Anne kaynaklı hastalıkta fenotipik tablo
Angelman sendromu: (gülen kukla sendromu) hiperaktivite, uygunsuz çok fazla gülme, ani kukla tarzı
hareketler (ataksi, epilepsi), mental retardasyon, mikrosefali ve çok büyük çene.
Yanıt - 134-A;
135-C
140
136)Kadında hücrelerde bulunan iki X kromozomundan birinin inaktif hale getirilip kullanılmamasına ne ad
verilir?
137)Kadında hücrelerde bulunan iki X kromozomundan birinin inaktif hale getirilip hücre nükleus zarı
üzerine çökmesi ile oluşan görünüme ne ad verilir?
138)Erkekte hipogonadizmin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
139)20 yaşında sterilite ile başvuran, marfanoid görünümde, sekonder seks karakterleri gelişmemiş, ama
libido ve ejekülasyonu bulunan bir erkekte ilk düşünülmesi gereken aşağıdakilerden hangisidir?
140)Erkekte Barr cismi görüldüğünde hangisi düşünülür?
141)Kadında Barr cismi görülmüyorsa hangisi düşünülür?
A)
B)
C)
D)
E)
Lyon etkisi
Barr cismi
Klinefelter sendromu
Marfan sendromu
Turner sendromu
X kromozomu: Lyon etkisi: erken embroyogenez sürecinde X kromozomlarından biri irreversibl olarak
inaktive olur, bu heterokromatik bir kromatin kümesi olarak iç nükleer membrana tutulu olarak interfaz
süresince görülür ve Barr cismi olarak adlandırılır. Bir hücrede sahip olduğu X kromozomundan bir eksik
Barr cisimciği görülür.
Normal erkek (XY), testiküler feminizasyon olguları ve Turner olgularında (45 XO) Barr cismi bulunmaz.
Bir erkekte barr cisimi görülüyorsa Klinefelter sendromu düşünülmelidir.
Klinefelter sendromu
Hipogonadizmi bulunan erkek hastada; X kromozomunun birden fazla olması 47 (en sık saptanan "XXY";
%82 olguda) ile karakterizedir.
Hastada fazla X kromozomu sayısı kaç olursa olsun tablo Klinefelter olarak adlandırılır (örnek; 48XXXY)
Klinefelter sendromu erkek hipogonadizminin en sık nedenidir.
Klinik tablo uzun kollar ve bacaklar (Marfanoid görünüm), küçük testisler, küçük penis, sekonder erker
karakterlerinde kayıp (özellikle yüz, vücut ve pubik kıllanmada azalma), ağır akne gelişimi, sıklıkla yüksek
sesle konuşma ve hafif kellik izlenir.
Jinekomasti gelişebilir, IQ normalden biraz düşüktür. Klinefelter hastalarında libido ve ejekülasyon normaldir;
ancak hastalar sterildirler. Plazmada testesteron düşük, FSH ve östradiol seviyesi yüksektir.
Pubertede testislerde germ hücreleri ve sertoli hücreleri karakteristik olarak yoktur; Leydig hücre vardır, sayısı
artmıştır (ama fonksiyonları yetersizdir, testosteron üretimi yok); seminifer tubüllerde atrofi, hiyalinizasyon ve
peritubüler yoğun fibrozis bulunur.
Tedavide kullanılan testosteron ile virilizasyonu sağlanır ama fertilite sağlanamaz.
Klinifelter hastalarında görülme olasılığı artan hastalıklar;
•
Meme karsinomu
•
Ekstragonadal germ hücreli tümörler
•
SLE gibi otoimmün hastalıklar
•
Lösemi (özellikle AML)
•
İnmemiş testis tabloya eklenmişse testis tümörleri (seminom)
Polizomik X taşıyan bireylerde (taşınan X kromozomu sayısı artmış hastalarda), ek olarak kriptorşidi,
hipospadias, testiste ağır hipoplazi ve iskelet sistemi anormallikleri (prognatizm ve radioulnar sinostoz) ve
ağır mental retardasyon tabloya eklenme olasılığı artar.
Yanıt - 136-A;
137-B;
138-C;
139-C; 140-C;
141-E
141
142) Turner sendromu olgularında hangi durumda gonadlar profilaktik olarak çıkarılmalıdır?
A)
B)
C)
D)
E)
Erkek zigottan gelişmiş (46XY/45XO) mosaizm saptanan olgular
Bütün Turner olgular
Aort koarktasyonu olan Turner olgular
10 yaş altında tanı konulan Turner olgular
Amenore saptanan Turner olgularında
143)Turner sendromu olgularında en yüksek oranda saptanması beklenen kalp patolojisi aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Aort kalsifikasyonu
B) Dissekan aort anevrizması
C) Aort yetersizliği
D) Aort koarktasyonu ve biküspit aort kapağı
E) Fallot tetralojisi
144)Turner sendromu olgularında doğumda tanı konulması için en yardımcı bulgu aşağıdakilerden
hangisidir?
145)Turner sendromu olgularında en sık tanı konulmasını sağlayan bulgu aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kanama diatezi
Çok sayıda nevüsler
Kubitus valgus
Amenore
Pretibial lenfödem
146)Gonadal disgenezisli (46 XY/45 XO) Turner hastalarında gonadlardan en sık gelişmesi beklenen tümör
hangisidir?
147)Bu tümör içerisinde en yüksek oranda bulunması beklenen germ hücreli tümör komponenti
hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Disgerminom
Koryokarsinom
Gonadoblastom
Yolk saik tümör
Granüloza hücreli tümör
Turner sendromu (45X0) X kromozomunun komple ya da parsiyel monozomisi olup, etkilenen kadınlarda
bipogonadizm ile karakterizedir.
Kromozom analizlerine göre üç tip Turner vardır;
a- %80 olguda bütün hücrelerde 45X0 saptanır (klasik tablo)
b- %15 olgu dişi zigottan gelişen 45X0/46XX mo-zaizm zemininde gelişmiş Turner saptanır ki bunlarda
fenotipik bulgular daha hafiftir
c- %5 olguda ise erkek zigottan gelişen 45X0/ 46XY mozaizmi bulunur. Bu olgularda (en az %20 olasılıkla)
germ hücreli kanserler gelişebilir; ' bu nedenle saptandıklarında gonadlar profilaktik olarak çıkarılmalıdır.
Bu gonadlarda gelişmesi beklenen tümör gonadoblastomdur ve tipik olarak hemen daima disgerminom
komponenti içerir.
Doğum esnasında (genellikle tanınmaz ve atlanır) alt ekstremite lenf kanallarının tam gelişmemesi nedeniyle
doğumda el ve ayak dorsumunda (pretibial ödem) ödem ve boyunda kistik higroma gelişimi izlenebilir.
Turner olgularında genellikle tanıya götüren ilk bulgu ise primer amenoredir (överlerin fibrotik yapıda olması,
üretilen östrojenin azalması; sekonder seks karakterlerinde azalma).
Turner sendromunda beklenen diğer bulgular; kısa boy, pelerin tarzı boyun, kalkan göğüs, kubitis valgus
(dirseklerde dışa dönme), konjenital kalp defekti (aort koarkasyonu ve biküspit aort valvülü bu defektler
sonucunda dissekan aort anevrizması ve erken yaşta aort kapak kalsifikasyonu gelişme olasılığında artış),
çok sayıda pigmente nevüs varlığı tipiktir.
142
Ayrıca atnalı böbrek gelişimi, görme ve duymada defekt, artmış tiroid hastalığı riski saptanır.
Büyüme hormonu ve östrojen verilerek sorunsuz yaşayabilirler. Hastalar daima sterildirler ve gelişmesi
muhtemel diğer hastalıklar yönünden takip edilmelidirler.
Yanıt - 142-A;
143-0;
144-E;
145-D; 146-C; 147-A
148)Erkek psödohermafroditizminin en sık nedeni hangisidir?
149)Kadın psödohermafroditizminin en sık nedeni hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Konjenital adrenal hiperplazi
Testiküler feminizasyon
Turner sendromu
Klinefelter sendromu
Down sendromu
Hermafroditizm ve interseks durumları: Gerçek hermafroditlerde, hem över hem de testis dokusu vücutta
bir arada bulunur. Psödohermafroditlerde ise fenotipik ve gonadal seks arasında uyumsuzluk vardır.
Kadın psödohermafroditlerde (kromozom 46 XX) over bulunur fakat eksternal genitaller erkek yönündedir
(en sık neden konjenital adrenal hiperplazi).
Erkek psödohermafroditlerde testis bulunur fakat eksternal genitaller kadın yönündedir (kromozom 46 XY).
En sık izlenen form komple androjen duyarsızlığı sendromu - testiküler feminizasyondur.
Yanıt- 148-B, 149-A
150) Pubertede otistik karakterde, kaba yüz görünümü, esnek eklemler, mitral vaiv prolap-susu ve aşırı
büyümüş testisler ile karakterize mental retarde erkek hastada ilk düşünülmesi gereken
aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Konjenital adrenal hiperplazi
Testiküler feminizasyon
Klinefelter sendromu
Frajil X sendromu
Down sendromu
Frajil X Sendromu: Üçlü bir nükieotit dizisinin (CGG) defalarca tekrarlanması ile (Xq27 frajil bölgesinde)
karakterize. Tekrarlayan trinükleotit dizi mutasyonlarının insanda en sık izlenen örneğidir.
Erkekte 1/1250, kadında 1/2500 sıklıkla izlenir ve Down sendromunun ardından mental retardasyona neden
olan en sık genetik anomalidir. Özellikle otistik erkek çocuklar frajil X kromozomunu sıklıkla taşırlar ve ek
bulgular da saptanırsa bu yönde araştırılmalıdırlar. Hastalarda büyük, uzun, kaba yüz, büyük mandibula,
büyük katlanmış kulaklar, Özellikle postpubertal dönemde büyük testisler (makroorşidizm), aşırı esnek
eklemler, yüksek damak ve mitral kapak prolapsusu sıklıkla izlenir.
Yanıt - D
151) Tedavisiz fenilketonüri hastasında saptanması beklenmeyen bulgu hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Açık saç ve deri rengi
Motor-mental geri kalma
İdrarda fare leşi kokusu
Böbrek yetersizliği
Pilor stenozunu anımsatan kusmalar
Fenilketonüri (FKÜ) (1:15.000 sıklığında görülür) Diyet ile alınan fenilalaninin %50'si protein sentezi için
kullanılırken geri kalanı fenilalanin hidroksilaz ile tirozine dönüştürülür ve melanin sentezine yönlendirilir.
Fenilalanin hidroksilaz geninde mutasyon ve sonucunda fenilalanin hidroksilaz enziminde defekt,
hiperfenilalaninemi yani kanda fenilalanin düzeyinin artışı ile sonuçlanır.
En sık rastlanan bu mutasyon sonucu gelişen tabloya "klasik FKÜ" denir. Bazı mutasyonlar sonucu
fenilalanin hidroksilazda parsiyel bir defekt izlenir, bu kişilerde nörojenik sekel oluşmaz; bunlar selim
hiperfenilaleninemi olarak adlandırılır.
143
Bazı mutasyonlar ise fenilalanin hidroksilaz sisteminde birden çok enzimi etkiler ve sonucunda diğer
aminoasitlerin metabolizmasında da (tirozin ve triptofan gibi) problemler izlenir. Bu olgularda diyette
fenilalanin kısıtlaması tedavi için yeterli değildir.
Etkilenen bebek doğumda normal görülür, ilk birkaç hafta içinde plazma fenilalanin düzeyi yükselir, sonuçta
beyin gelişimi bozulur (beyinde Pürkinje hücrelerinin dendritik proçeslerinde azalma) ve mental retardas-yon,
epilepsi, konvülsiyon, Parkinson benzeri klinik, mikrosefal!, şiddetli kusmalar, açık göz ve deri rengi, seboreik
deri döküntüleri, idrarda fare leşi kokusu ve egzama gelişimi oluşur. Klinik tablo bir yaşından sonra oturur.
Doğumda fenilalanin metabolitlerinin idrarda aşırı derecede yüksekliği erken tanı için önemlidir (Guthrie
testi). Test doğumdan bir süre sonra tekrarlanmalıdır (genelde ilk 15 gün içinde; çocuğun fenilalaninli
beslenmesi ile kan ve idrar fenilalanin değerlerinin yükselmesi sonrası test tekrarlanır).
Diyette fenilalanin kısıtlaması klinik sekeli anlamlı ölçüde azaltır. Erken diyet kısıtlaması sonucu hastalar
erişkin çağa ulaşabilmektedir. Fenilalaninin esansiyel bir aminoasit olduğu ve alınımının sıfırlanması değil
sınırlanmasının gerektiği unutulmamalıdır.
FKÜli bir gebenin çocuğunda (fenilalanin ve metabolitlerinin teratojen etkisi sonucu) %75-90 mental
retardasyon ve mikrosefali, %15 konjenital kalp hastalığı saptanır. Bu nedenle gebe annede sıkı fenilalanin
kısıtlaması zorunludur.
Yanıt - D
152)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi çocukluk çağında siroza ve yüksek oranda siroz zemininden
hepatoselüler karsinom gelişimine neden olur?
153)Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde çocukluk çağında düşük fenilalanin ve düşük tirozinli diyetle kür
sağlanır?
A)
B)
C)
D)
E)
Glikojen depo hastalığı tip 4
Herediter tirozinemi; tip2
Herediter tirozinemi; tipi
Galaktozemi
Zelweger sendromu
Herediter tirozinemi: Tip 1: Otozomal resesif bir hastalıktır; fumaril-asetoasetat hidroraz defisiti ile
karakterizedir. Akut olgularda hayatın ilk haftasında gelişme geriliği, kusma, ateş, diyare, hepatomegali
saptanır.
Kronik
olgularda
siroz
zemininde
çocukluk
çağında
hepatoselüler
karsinom
gelişimi
sıktır
(hemokromatozisle birlikte siroz zemininden hepatoselüler karsinom gelişimi için bilinen en yüksek orana sahiptir; %40). NTBC + diyet tedavisi yapılır.
Tip 2: Otozomal resesif bir hastalıktır; hepatik tirozin aminotransferaz defisiti söz konusudur. Majör klinik
bulgular deri ve gözdedir (okülokutanöz tirozinemi). Hasta çocuklarda mental retardasyon, komeal ülser,
palmar ve plantar hiperkeratinoz tipiktir. Tirozinemi ve tirozinüri bulunur.
Tedavi olarak yapılması gereken düşük fenilalanin ve düşük tirozinli diyet ile kür sağlanır.
Yanıt - 152-C;
153-B
154) Alkaptonürî hastalan aşağıdaki hangi hastalık için en yüksek oranda risk grubundadır?
A)
B)
C)
D)
E)
Sekonder osteoartrit
Siroz
Kanama diyatezi
Mental retardasyon
Kısa boy
155) Alkaptonüri hastalarında sıklıkla sklera, kulak, burun ve yanakta homojentisik asit birikimi ve mavisiyah renk değişimine ne ad verilir?
A) Lipofuksin
C) Okronozis
B) Melanozis
D) Hemakromatozis
E) Sekonder hemakromatozis
144
Alkaptonüri: Otozomal resesif bir hastalık olup, homojentisik oksidaz (3q21) yokluğu sonucu fenilalanin
metabolizmasında homojentisik asit seviyesinde blok gelişimi izlenir.
Takiben homojentisik asit birikimi izlenir; bu madde sıklıkla kollajen, tendon ve kartilaja bağlanma
eğilimindedir. Zamanla bu dokularda mavi-siyah pigmentasyona neden olur ki, bu okronozis olarak
adlandırılır. En sık sklera, kulak, burun ve yanakta izlenir.
En ağır klinik sonuç okronozisin eklem kıkırdağındaki birikimidir. Kıkırdakta erezyon, yıkım ve yapışıklıklar
gelişir. Vertebral kolum özellikle intervertebral disk en ağır etkilenen bölgedir. Hastanın idrarı homogentisik
asidin non-enzimatik oksidasyonu sonucu beklemekle hızla koyulaşır.
Genetik hata doğumda mevcutsa da dejeneratif artropati 30'lu yıllarda saptanır. Yaşamı kısaltmaz; fakat
ağır deformitelere yol açabilir. Hastalarda zekâ normaldir.
Yanıt- 154-A; 155-C
156) Mental retardasyon gelişmesi beklenen hastalık hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Gaucher hastalığı
Morquio hastalığı
Akçaağaç şurubu hastalığı
Marfan sendromu
Alkaptonüri
Yanıt - C
157) Marfanoid görünüm, gözde tek taraflı lens dislokasyonu, mental retardasyonu olan ve tromboemboli
hikayesi bilinen hastada aşağıdakilerden hangisi düşünülmelidir?
158) Hayatın ilk haftasında yoğun kusma, konvülsiyonlar ve koma gelişimi ile karakterize; dallanmış
zincirli amino asit metabolizmasında bozulma ile giden hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Marfan sendromu
Akçaağaç şurubu hastalığı.
Homosistinüri
Down sendromu
Klinefelter sendromu
Homosistinüni: Hastalarda vücutta homosistein ve metionin birikir. Hastalar uzun boylu, Marfanoid
görünümlüdür, optik lens dislokasyonu, oste-oporoz, mental retardasyon, küçük ve büyük damarlarda
tromboemboli (endotel hasarına sekonder) izlenebilir. Ayrıca damar duvarlarında intimada fibröz kalınlaşma,
elastik fregmantasyon izlenir.
Tedavi; sülfür içeren amino asit alınımının sınırlanması, B6 vitamini, folat ve betain verilmesi ile yapılır.
Akçaağaç şurubu hastalığı: idrar, ter ve tükrük akçaağaç şurubu tarzında koktuğu için bu ad verilmiştir. Lösin,
izolösin ve valin gibi dallanmış zincirli amino asitlerin metabolizmasındaki defektin bir sonucudur.
Hayatın ilk haftasında kusma, konvülsiyon ve koma gelişir. Yavaş gelişen formlarda ise daha ileri dönemlerde
yüksek protein alınımı ve enfeksiyon ile provake olur. Karaciğer, böbrek ve beyin genellikle büyümüştür.
Yanıt - 157-C; 158-B
159) Yenidoğanda katarakt saptanması, hayatın ilk günlerinde kusma, diyare, hiperbilirubinemi gelişimi,
takip eden süreçte hepatosplenomegali ve renal tübüler disfonksiyon gelişimi ile karakterize, tedavi
edilmez ise siroz ve mental retardasyonla sonuçlanan hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Galaktozemi
Mukopolisakkaridoz
Mukolipidoz
Homosisteinüri
Down sendromu
Galaktozemi: Diyetteki laktoz (özellikle süt kaynaklı) intestinal mukozada laktaz tarafından glukoz ve
galaktoza parçalanır, sonrasında galaktoz üç ek enzim ile glukoza dönüştürülerek vücutta kullanılır.
145
En sık izlenen ve klinik açıdan en anlamlı form galaktozemi, otozomal resesif geçişli, galaktoz-1-fosfat üridil
transferaz (GALT) enzim defekti ve sonucunda dokularda galaktoz-1-fosfat birikimi ile giden formdur. Bebek
doğumda iyi gelişmemiştir ve süt ile beslenmeden birkaç gün sonra kusma, diyare, hiperbilirubinemi,
hepatosplenomegali ve renal tübüler disfonksiyon başlar.
İlk saptanan bulgu doğumda ya da takip eden birkaç hafta içinde gözlerde katarakt gelişimidir. Karaciğerde
erken yağlı değişim ve hepatomegali, sarılık, takiben tedavisiz olgularda 6 ay içinde siroz ve 6-12 ay içinde
beyinde mental retardasyon gelişir.
Hastalarda fulminan E. coli septisemisi gelişme olasılığı oldukça yüksektir.
Diyetteki galaktozun ilk iki yıl uzaklaştırılması pek çok klinik ve morfolojik sekelin oluşumunu önler. Tedavi süt
ve süt ürünlerinin diyetten çıkarılmasıdır.
Yanıt - A
160)Galaktozemi
161)Talasemi (demir yükü yüksek hasta)
162)Orak hücreli anemi
163)Silikozis
164)Kistik fibrozis
A)
B)
C)
D)
E)
E. coli
Staf. aureus
M. tuberculosis
Yersinia
Salmonelta
Yanıt- 160-A;
161-D;
162-E;
163-C;
164-B
165)En sık izlenen peroksizomal hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
166)Mikronodüler siroz ile giden peroksizomal hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
167)Peroksizomların yapı ve fonksiyonu normal, fitanik asit oksidasyonunda patoloji bulunan hastalık
aşağıdakilerden hangisidir?
168)2 yaş altında ölüme en sık neden olan; böbrek, karaciğer ve beyin patolojileri ile karakterize
peroksizomal hastalık hangisidir?
169) 4 yaş üstünde tanı alan ve 10 yaş altında ölüme neden olan, miyelin kaybıyla seyreden peroksizomal
hastalık hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Adrenolökodistrofi
Farber hastalığı
Refsum hastalığı
Zellweger sendromu
Metakromatik lökodistrofi
Peroksizomal hastalıklar:
X'e bağlı adrendökodistrofi: En sık peroksizomal hastalıktır. Lignoceroyl-KoA-sentetaz enziminde defekt
saptanır. 4-8 yaşlarda ilk bulgularını verir; 10 yaş civarında da ölürler. Adrenaller küçük ve zona fasıculatada
karakteristik lameller yapıda sitoplazmik lipid inklüzyonlar bulunur. Lipidler MSS'de de birikir ve tablo ağır
demiyelinizasyon ile sonlanır.
Zellweger sendromu: OR; peroksizomlar bulunmaz. Yenidoğanda tipik yüz, epilepsi, göz anormallikleri ile
birkaç ay içinde ölümle sonuçlanır. Majör patoloji karaciğer (karaciğer büyük ve fibrotik; mikronodüler siroz),
böbrek (fetal lobülasyon, kortikal böbrek kistleri) ve beyindedir (fokal JissensefaJi, heterotopik serebral
korteks, korpus kallozum agenezisi, dismyelinizasyon)
Klasik Refsum hastalığı: OR; alfa oksidasyonunda defektle karakterizedir. Doku ve sıvılarda fitanik asit
birikimi ile karakterizedir.
146
Peroksizom yapı ve fonksiyonu korunmuştur. Retinitis pigmentoza, duyma kaybı, periferik nöropati ve
serebellar ataksi saptanır. Fitanik asit seviyeleri çok yükselirse aritmi ya da kalp ileti bozuklukları oluşur.
Yanıt -165-A;
166-D;
167-C;
168-D;169-A
170)İntestinal bakır emiliminin bozuk olduğu, karaciğerde bakır miktarının ileri derecede düşük olduğu
hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
171)Bakırın transportunda bozuklukla gelişen, karaciğer ve beyin bazal gangliyonlarında yüksek oranda
bakır birikimi ile karakterize olan hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Wilson hastalığı
Menkes sendromu
Adrenolökodistrofi
Zellweger sendromu
Refsum hastalığı
Wilson hastalığı: Yüksek hepatik bakır ve düşük serum serüloplazmin seviyeleri karakteristiktir. Tipik klinik
tablo karaciğer tutulumu (akut hepatit, kronik aktif hepatit ve genç yaşlarda karaciğer yetersizliği), hemolitik
anemi, santral sinir sistemi bulguları (majör birikim bazal gangliyonlarda) ve retinada Kayser-Fleischer
halkası saptanmasıdır.
Menkes sendromu: X'e bağlı resesif bir hastalıktır. Menkes'in 'kinky hair' sendromunun karakteristik
bulguları, erkek bebeklerde intestinal bakır emilimindeki defekt sonucunda bakır ve serüloplazminin serum
seviyelerinde düşüklüktür. Dağınık, kaba ve kırılgan saçlar (kinky hair) yumuşak yanak ve kemik
değişiklikleri (metafizlerde genişleme, kosta ve femurda osteofitler), progressif serebral dezoryantasyon ve
epilepsi, arterlerde yaygın genişlemeler ve arter duvarında internal elastik membranda defekt saptanabilir.
Yanıt -170-B;
171-A
172)Çocukluk çağının en sık saptanan selim tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
173)Çocukluk çağının en sık saptanan habis tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
174)10-20 yaş arası çocukların en sık habis tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
175)Çocukluk çağının en sık saptanan sarkomu aşağıdakilerden hangisidir?
176)0-1 yaş arası infantlarda en sık saptanan habis tümör aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Rabdomiyosarkom
ALL
Nöroblastom
Lenfomalar
Hemanjiomlar
177)Çocukluk çağında (özellikle 2-4 yaş) teratomların en sık yerleşim yeri neresidir?
178)İnsanda selim olma potansiyeli en yüksek olan teratomlar aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Sakrokoksigeal bölge teratomları
Över teratomları
Testis teratomları
Anterior mediasten teratomları
Posterior mediasten teratomları
179) Aşağıdaki habis tümörlerden hangisi çocukluk çağı "küçük yuvarlak mavi hücreli tümör" grubuna
dahil değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Rabdomiyosarkom
ALL
Pilositik astrositom
Nöroblastom
Ewing sarkomu
147
Çocukluk çağı selim tümörleri
Hemanjiyomlar. Süt çocuklarında ve çocukluk çağında en sık izlenen selim tümörlerdir. Sıklıkla deride
öncelikle yüz ve saçlı deride izlenir. Kapsülsüzdürler, mavi-kırmızı düzensiz sınırlı basık lezyonlardır, zaman
içinde büyüyebilirler ya da sıklıkla birkaç ay içinde spontan regrese olurlar. Kapiller (daha sık) ve kavernöz
tipleri bulunur.
Unutulmaması gereken iç organ hemanjiomlarının ise sıklıkla kavernöz karakterde olduğu ve sıklıkla
karaciğerde saptandığıdır.
Lenfanjiyomlar: Sıklıkla deride bulunurlar. Ayrıca derin dokularda boyun (en sık), aksilla, mediasten ve
retroperitoneal dokuda da yerleşebilirler. Histolojik olarak kıstık ve kavernöz lenfatik boşluklardan oluşan
tümörlerdir. Lenfatik damarların anormal dilatasyonlarına ise lenfanjiyektazi adı verilir. Posterior servikal
higroma pek çok genetik ve non-genetik sendrom ile birarada bulunabilir: Trizomi 13, 18, 21, Turner
sendromu.
Teratomlar: 2 yaş civarındaki çocukluk çağı teratomları sıklıkla sakrokoksigeal bölgede yerleşimlidir (benign
olma olasılığı en yüksek olan teratomlardır). K/E oranı 4/1 dir ve %10 konjenital anomaliler ile bir aradadır. En
sık izlenen anomaliler; arka barsak veya kloakal bölge defektleri ya da orta hat defektleri (spina bifida) dir.
%75'i yalnızca matür dokulardan oluşur ve klinikte selim karakterdedir.
Çocukluk çağında en sık izlenen doğru tümörler:
0-1 yaş: Nöroblastom
0-10 yaş: Akut lösemi %36; beyin tm %13; lenfoma %10; Wilms tm %10
10-19 yaş: Akut lösemi %13; beyin tm %15; lenfoma %26; kemik %11
15 yaş altı çocuklarda habaset nedenli ölümlerde en sık neden akut lösemilerdir.
Histolojik olarak çocukluk çağı tümörlerinin büyük kısmı çok primitif, küçük, yuvarlak hücrelerden oluşurlar.
Rutin yöntemler ile birbirlerinden ayrılmaları ya da tümörlerin hangi hücreden köken aldığının saptanması
kolay değildir.
Bu nedenle benzer morfolojiye sahip (nöroblastom, lenfoma-lösemi, rabdomiyosarkom, Ewing sarkomu/PNET
gibi) tümörlere ek yöntemler uygulanarak -immünhistokimyasal markerlar ve elektron mikroskobu gibi
yöntemler- ayrım yapılamadığı ya da tüm çabalara rağmen köken aldığı doku belirlenemediği taktirde genel
olarak "küçük yuvarlak mavi hücreli tümör" adı verilir.
Yanıt -172-E;
173-B;
174-D;
175-A;176-C; 177-A;
178-A;
179-C
180)Çocukluk çağında kemiğin en sık malign tümörü hangisidir?
181)Çocukluk çağında testisin en sık malign tümörü hangisidir?
182)Çocukluk çağında tiroidin en sık malign tümörü hangisidir?
183)Çocukluk çağında böbreğin en sık malign tümörü hangisidir?
184)Çocukluk çağında tükrük bezinin en sık malign tümörü hangisidir?
185)Çocukluk çağında karaciğerin en sık malign tümörü hangisidir?
186) Çocukluk çağında serebellumun en sık malign tümörü hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
Mukoepidermoid karsinom
Ewing sarkomu
Medulloblastom
Papiller karsinom
Hepatoblastom
Willims tümörü
Yolk salk tümör
187)t(11;22) aşağıdaki tümörlerden hangisinde görülmesi tipiktir?
188)t(2;13) aşağıdaki tümörlerden hangisinde görülmesi tipiktir?
189)t(8;14) aşağıdaki tümörlerden hangisinde görülmesi tipiktir?
190)13q14 delesyonunun aşağıdaki tümörlerden hangisinde görülmesi tipiktir?
148
191)11p13 delesyonunun aşağıdaki tümörlerden hangisinde görülmesi tipiktir?
A)
B)
C)
D)
E)
Ewing sarkomu
Alveolar rabdomyosarkom
Retinoblastom
Wİlms tümörü
Burkitt lenfoma
Yanıt-187-A; 188-B; 189-E; 190-C; 191-D
Çocukluk çağının küçük yuvarlak hücreli tümörleri
Tümör tipi
Kromozomal anomali
Tanıda kullanılan
Nöroblastom
17q kazanımı, 1p delesyonu
N-myc ampifikasyonu
NSE, noroflament, sinaptofizin, kromogranin
Ewing sarkomu
t(11;22); EWS-FU1
PAS pozitif
Rabdomyosarkom
t(2;13) alveolar RMS
Demsin, aktin, miyogenin
Burkitt lenfoma
t(8;14)
CD45, CD20, CD 10
Lenfoblastik lenfoma / T
hücreli ALL
Hiperdiploidi, hipodiploidi,
t(12;21); TEL-AML1
t(9;22) ; BCR-ABL
CD 45, CD 3, TdT
Wilms tümörü
11p13 WT1 delesyonu/mutasyonu
WT1
Retinoblastom
13ql4 RB delesyon/mutasyonu
NSE, synaptofizin, S-100, GFAP
Medulloblastom
17p delesyonu
NSE, noroflament, sinaptofizin, kromogranin
192)Homer-Wright rozetlerinin görülmesi beklenmeyen tümör hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Nöroblastom
Ewing sarkomu
Küçük hücreli akciğer karsinomu
Primitif nöroektodermal tümör (PNET)
Medülloblastom
193)Homer-Wright rozetlerinin ortasında hangisi bulunur?
194)Flexner-Wintersteiner rozetlerinin ortasında hangisi bulunur?
195)Psödorozetlerin ortasında hangisi bulunur?
196)Senil plakların ortasında hangisi bulunur?
197)Granüloza hücreli tümörlerde hangisi bulunur?
A)
B)
C)
D)
E)
Damar
Nöral tüp benzeri formasyon
Beta-amiloid
Call-Exner cisimleri
Nöropil
Gerçek rozetler (Flexner-Wintersteiner), tümör hücrelerinin matür nöral dokulara benzeme çabasıdır.
Palizatik, organoid dizilimli tümör hücrelerinin ortasında, beyinde nöronlar arası ara maddeye benzeyen
nöropil benzeri doku izlenir.
149
Gerçek rozetler sadece nöral kökenli tümörlerde görülebilir; nöroblastom, retinoblastom, medülloblastom,
ganglionöroblastom gibi.
Psödorozetler (Homer-Wright), tümör hücrelerinin hayatta kalabilmek için damar duvarlarına tutunmaları ile
oluşur (ya da sadece damar duvarına yakın olanların yaşayabilmesi sonucu); sonuçta tümör hücreleri damar
çevresinde psödopalizatik dizilim gösterir. Gerçek rozetlerin aksine mitotik indeksin yüksek olduğu bütün
tümörlerde görülebilir.
Unutulmaması gereken psödorozetlerin sıklıkla nöroblastomda gerçek rozetlerin ise sıklıkla retinoblas-tomda
izlendiğidir.
Yanıt-192-B; 193-E; 194-B; 195-A; 196-C; 197-D
198)Sıklıkla çocukta, sürrenal medülladan çıkan habis tümör aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Nöroblastom
Wilms tümörü
Paraganglioma
Gangliogliom
Feokromasitoma
199)Nöroblastom en sık metastazını hangi organa yapar?
200)Wilms tümörü en sık metastazını hangi organa yapar?
A)
B)
C)
D)
E)
Karaciğer
Böbrek
Kemik
Akciğer
Dalak
Tümörlerde saptanabilen rozetler
Rozet
Görünüm
En sık saptandığı tümörler
Perivasküler psödorozet
Yüksek mitoz oranına sahip tümörlerde izlenen
rozetlerdir
Turn-over'ı yüksek tüm tümörler
Homer-Wright
Nörojenik tümörlerde izlenen, nöropil çevresinde
dizilen tümör hücrelerinde oluşan psödorozetler
Nöroblastom
Medülloblastom
Nöroendokrin tümörler
Flexner Wintersteiner
Embriyolojik gelişimdeki nöral tübü taklit eden
gerçek rozetler
Retinoblastom
201) Aşağıdakilerden hangisi nöroblastom için kötü prognoz bulgusudur?
A)
B)
C)
D)
E)
Trk A reseptörünün ekspiresyonunun fazla olması
Stage 1 ve 2
Stage 4S
Hiperdiploidi veya near-triploid tümörler
1 yaş üstü hasta
Nöroblastom: Sıklıkla 5 yaş altında görülür; ancak 1 yaş altı böbreklerde en sık tanı alan habis tümördür.
Nöroblastom en sık adrenal medülladan, ardından posterior mediastenden ve retroperitondan kaynaklanır.
Nöroblastom mikroskobik olarak nörofıbriler bir zeminde, tabakalar oluşturmuş küçük yuvarlak hücrelerden
meydana gelen ve gerçek rozetler (Flexner-Wintersteiner) ve beraberinde tipik psödorozetler (HomerWright -kimi zaman gerçek rozetlere de bu isim verilir-) oluşturan bir tümördür.
Sıklıkla büyüdüğünde orta hattı geçer ve nöroblastomlar yüksek mitotik indeksleri nedeniyle sıklıkla nekrotik
ve kalifiyedirler.
150
Klinik bulgu tipik olarak batında kitle oluşturmadan, hızla ve yaygın metastaz yapan, ilk klinik bulgularını
genellikle metastazları ile veren tümörlerdir. En sık metastazlar sırası ile karaciğer, kemik iliği, kemik ve lenf
düğümlerinedir.
%90 olguda katekolamin üretimi vardır. İdrarda HVA (Homovalinik asit), VMA (Vanilmandalik asit) düzeyleri
artmıştır; bu veri tanıya yardımcıdır.
Nöroblastomda iyi prognoz kriterleri
•
1 yaş altı hasta
•
Stage 1, 2 ve 4S
•
Hiperdiploidi veya triploide yakın tümörler
•
Trk A reseptörünün ekspresyonunun fazla olması
•
Mitozun düşük olması
•
Schwanian stroma ve ganglion hücrelerinin çok olması
•
İntratümoral kalsifikasyon
•
CD44 ekspresyonu
Nöroblastomda kötü prognoz kriterleri
•
1 yaş üstünde hasta
•
Stage 3 ve 4
•
Near-diploid tümörler
•
Kromozom d İsta i kısa kol delesyonu
•
14. kromozom uzun kol delesyonu
•
N-myc ampifıkasyonu
•
MRP ekspresyonu
•
17. kromozom uzun kolunda kazanç (en sık karyotipik anomali)
Yanıt -198-A; 199-A; 200-D; 201-E
202)Rakun gözü, Pepper sendromu, Horner sendromu, opsomiyoklonus
203)Heliotropik diskolorasyon, Groton papülleri
204)Horner sendromu, çomak parmak
205)Akantozis nigrikans, kilo kaybı, üst GİS kanama
206)Ekzoftalmi, diabetes insipitus, otitis media, ateş
A)
B)
C)
D)
E)
Dermatomiyozit
Mide karsinomu
Nöroblastom
Skuamöz hücreli akciğer karsinomu
Hand-Schüller-Christian
Yanıt - 202-C; 203-A; 204-D; 205-B; 206-E
207)Yenidoğanda batında ele gelen kitlenin en sık nedeni hangisidir?
208)1 yaşındaki çocukta batında ele gelen kitlenin en sık nedeni hangisidir?
209)5 yaşındaki çocukta batında ele gelen fakat orta hattı geçmeyen kitlenin olası nedeni hangisidir?
210)9 yaşında çocukta tüm batını kaplayan çok hızla büyüyen kitlenin olası nedeni hangisidir?
211)2 yaşındaki çocukta, sağ alt kadranda kolik tarzında ağrı, dışkıda kırmızı kan ve ele gelen kitlenin en
sık nedeni hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
WilIm's tümörü
Burkitt
İnvajinasyon
Renal kistik displazi
Nöroblastom
Yanıt - 207-D; 208-E; 209-A;
210-B; 211-C
151
212)Aşağıdakilerden hangisi retinoblastom için karakteristik bir bulgudur?
A)
B)
C)
D)
E)
Lökokori
Hemianopsi
Kanama
Glokom gelişimi
Akciğer metastazı
213)Retinoblastom en sık metastazını nereye yapar?
A)
B)
C)
D)
E)
Merkezi sinir sistemi
Böbrek
Karaciğer
Akciğer
Kemik iliği
214)Aşağıdaki habis tümörlerden hangisi tümör süpressör gen defektini takiben, tipik olarak erken
çocukluk çağında multipl tümör gelişimi ile izlenir?
A)
B)
C)
D)
E)
ALL
Hepatoblastom
Nöroblastom
Rabdomiyosarkom
Retinoblastom
Retinoblastom
Çocukluk çağının en sık habis göz tümörüdür.
Herediter (familiyal) retinoblastom (tüm retinoblas-tomların %40'ını içerir) genellikle 2 yaşında tanı alır, sıklıkla
multifokal ve bilateraldir. Otozomal dominant geçişlidir; genetik temelli olgularda 13. kromozom uzun kol
yerleşimli bir tümör süpresör gen olan retinoblastom geninin allellerinden biri doğum esnasında defektlidir.
Diğer allel kolayca yıkılır ve erken yaşta, multifokal tümörler çıkar (çift hata teorisi). Bu olgularda RB gen
kaybı sonrası retinoblastoma ek olarak oste-osarkom başta olmak üzere diğer yumuşak doku tümörlerine
yatkınlık izlenir.
Sporadik olgularda tümör 4 yaşında, %90 tek taraflı ve unifokaldir. Genetik ya da sporadik olarak oluşan
retinoblastomlarda prognoztik fark yoktur.
13q14 RB delesyon / mutasyonu bulunan
otozomal dominant retinoblastom olguları
Sporadik retinoblastom olguları
• Tüm olguların %4U'ı
• Ortalama 2 yaşında başlar
• Her iki gözde ve multifokaldir
• Osteosarkom ile beraberliği var
• Tüm olguların %60'ı
• Ortalama 4 yaşında başlar
• Tek gözde tek odaktadır
• Osteosarkom ile beraberliği yok
Hastalar genelde göz ağrısı, hassasiyet, kötü görme, strabismus ve papillada beyaz renk ile doktora gelirler.
Doktorun muayenede saptadığı en karakteristik bulgu, pupilde izlenen beyaz refleksdir (cat's eye pupil, kedi
gözü papilla veya lökokori olarak adlandırılır); genel anestezi alında pupil dilatasyonu sonrası indîrekt
oftalmoskop ile incelenerek tanınır.
Histolojik görünüm tabakalar halinde küçük yuvarlak hücrelerden oluşmuştur, tanı koydurucu bulgu bir arada
izlenen sıklıkla saptanan gerçek rozetler (Flexner Wintersteiner) ve nadiren izlenen psödorozetlerdir
(Homer-Wright). Yüksek oranda kal-sifiye tümörlerdir.
Retinoblastomlar tomografide yüksek kalsifikasyon özelliği ile kolayca tanınırlar.
En sık metastaz yeri: optik sinir invazyonu ile beyin ve kafatası, distal kemik ve lenf nodlarıdır.
Yanıt- 212-A; 213-A; 214-E
152
215)Wilms tümöründe prognostik açıdan en önemli morfolojik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Böbrek kapsülünü aşması
Anaplazi
Tümörde yüksek mitoz
Tümörde nekroz varlığı
Hücreden zengin ve pleomorfizm
216)Aşağıdakilerden hangisi Wilms tümörü için predispozan değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
WAGR
Diamond-Blackfan sendromu
Denys-Drash sendromu
Beckwith-Wiedeman sendromu
Nefroblastomatozis
217) Wilms tümörü ve aniridi beraberliği saptanan bir hastada en sık beklenen kromozo-mal anomali
aşağıdakilerden hangisi olmalıdır?
A)
B)
C)
D)
E)
11. kromozom kısa kol defekti
13q-sendromu
5. kromozom kısa kol defekti
Turner sendromu
Down sendromu
Wilms tümörü: Çocukluk çağının en sık primer renal tümörüdür. Primitif metanefrik blastemden kaynaklanır.
Sıklıkla 4 yaş üstünde tanı alır. Wims olgularının çoğu sporadik olmakla beraber, kromozom 11 p'deki
bozuklukla ilişkili olarak en az üç farklı grup malformasyon sendromu ile Wilms tümörünün sıkı birlikteliği
vardır.
a- WAGR (Wilms tümörü, aniridi, genital anomaliler, mental retardasyon): Tablo kromozom 11p'de 13. bantta
yerleşen Wilms tümörü 1 (WT-1) tümör süpressör geninde delesyon ile ilişkilidir. Aynı zamanda aniridiye
neden olan gen, aynı lokalizasyonda ancak WT-1'in distalin-de yerleşmiştir.
b- Denys-Drash sendromu: Hastalarda gonadal disgenezi (erkek psödohermafroditizmi) ve nefropati ve
bunun neden olduğu renal yetmezlikle karakterizedir.
c- Beckwith-Wiedeman sendromu: Hastalarda vücut organlarında büyüme, hemihipertrofi, renal medüller
kist, adrenal sitomegali ve Wilms tümörü (ve diğer primitif tümörler) gelişimi için predispozisyon söz
konusudur.
"Nefroblastomatozis" böbrekte izlenen immatür böbrek adalarını tanımlayan ve Wilms tümörü için premalign
kabul edilen bir lezyondur.
Perlman sendromu da Willims için predispozandır.
Klinik: Wilms tümörü hastalarında sıklıkla batında palpabl kitle, hematüri, ateş, anoreksi, bulantı ve kusma
izlenir.
Tipik klinik bulgu batında ele gelen kitledir; genellikle orta hattı geçmez; metastaz geç dönemde izlenir.
Karakteristik olarak mikroskobik incelemede, trifazik histolojik özellik gösterir. Bunlar:
a- Blastom
b- immatür stroma
c- Tübüllerdendir.
Bu elemanlar nefrogenezis aşamalarına benzeyen aşamaları içerir.
Histolojik olarak olguların yaklaşık %5-15 inde görülen "anaplazi" kötü prognoz ile beraberdir. Anaplazi
Wilm's için bilinen en değerli morfolojik prognostik veridir; varlığı anlamlı kötü prognozu gösterir.
Wilm's tümörü olgularında en sık metastaz akciğeredir; ardından bölgesel lenf nodlarına, diğer böbreğe ve
karaciğere metastaz saptanır.
153
Wilms tümörü hastalarına en sık eşlik eden anomali genitoüriner malformasyonlardır; aniridi genetik
sendromlar ve 11. kromozom defektlerine sıklıkla izlenen bir bulgudur.
Yanıt - 215-B; 216-B; 217-A
218)Çocukluk çağı habis tümörleri içinde ilk metastazını akciğere yapması beklenen hangisidir?
219)Çocukluk çağı habis tümörleri içinde ilk metastazını kemik iliğine yapması beklenen hangisidir?
220)Çocukluk çağı habis tümörleri içinde kemiğe en sık metastaz yapması beklenen hangisidir?
221)Çocukluk çağı habis tümörleri içinde santral sinir sistemini en sık tutması beklenen hangisidir?
222)Çocukluk çağı habis tümörleri içinde serop-rospinal sıvı içinden yaygın medüllospinalis metastazı
yapması beklenen hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Medülloblastom
ALL
Nöroblastom
WilIms tümörü
Retinoblastom
Yanıt-218-D; 219-C; 220-B; 221-A
223) İçinde kalsifikasyon saptanması beklenmeyen tümör hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Retinoblastom
Oligodendrogliom
Medulloblastom
Kraniofrengioma
Nöroblastom
Yanıt - C
224) Aşağıdaki tümörler içinde eritropoetin üretimi yapma olasılığı en düşük olan hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Böbrek hücreli karsinom
Hemanjiyoblastom
WilIm's tümörü
Osteosarkom
Hepatoblastom
Yanıt - D
225) Aşağıdaki tümörlerden hangisinin 10 yaşın altında görülmesi beklenmez?
A)
B)
C)
D)
E)
WilIms tümörü
Hepatoblastom
Osteosarkom
Medulloblastom
Retinoblastom
Yanıt - C
154
İMMÜN SİSTEM HASTALIKLARI
1)
Anafilaksi, saman nezlesi, gıda alerjileri, arı sokması sonrası gelişen alerji, nazal polipler, anjionörotik
ödem, astım ve atopik dermatit hangi tip aşırı duyarlılık tablosunun örneğidir?
2)
Antijenin, mast hücre ve bazofillerin yüzeyindeki IgE'ye tutunması ile akut olarak başlayan aşırı
duyarlılık tablosu aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Tip 1 aşırı duyarlılık
Tip 2 aşın duyarlılık
Tip 3 aşırı duyarlılık
Tip 4 aşırı duyarlılık
ARDS
Tip 1 aşırı duyarlılık (anafilaktik) reaksiyonu
Klinikte hızla gelişim ile karakterize, akut bir reaksiyondur. Prototipi bronşial astımdır. Burada eksojen bir
antijen solunum sistemi mukozasından vücuda girer.
Antijen sunabilen makrofajlar yardımı ile ya da direkt olarak T hücrelerine (CD4+) ulaşır.
T hücreler IL-4 ve IL-5 üreterek ve B lenfositlerine antijeni tanıştırarak B lenfositlerin antijene karşı IgE
üretmelerini sağlar.
T lenfositler aynı zamanda IL-5 ile lokal eozinofilleri ve IL-3 ve GM-CSF yardımıyla kemik iliğinde eozinofillerin
üretimini uyarır.
Ayrıca mukozal epitel hücre hasarı, eozinofillere özel bir kemotaktik olan eotaksin salınımına neden olur.
Antijenle ilk kez karşılaşıldığında üretilen IgE yapısındaki antikorlar bronş mukozayındaki mast hücre
yüzeyindeki reseptörlerine (IgE Fc reseptörlerine) otururlar.
Eğer aynı antijenle tekrar karşılaşılır ve antijen iki IgE'nin ortasına oturursa, mast hücre degranülas-yonuna
neden olur (öncelikle primer mediyatörler salınır)
Ardından membran fosfolipidierinden sentezi başlayan sekonder mediyatörler üretilir.
Sonuçta düz kas spazmı, ödem, vazodilatasyon, lökosit enfiltrasyonu ve mukozal sekresyonda artışı ile tipik
astım tablosunun gelişimine neden olur.
Mast hücre degranülasyonuna yol açabilen diğer (alierjenler dışında) uyaranlar: C3a, C5a (anafilatoksin),
bazı ilaçlar (kodein, morfin), mellitin (arı zehiri), güneş ışığı, travma, sıcaklık ve soğuk.
Tip 1 aşırı duyarlılık tablosu hastalıkları klinik açıdan iki alt grupta incelenir:
a- Sistemik anafilaksi
Allerjenin parenteral ya da oral alınımını takiben gelişen, ağır aşırı duyarlılık tablosudur. Sıklıkla şok ve Ölüm
ile sonuçlanır.
Antijenle karşılaşmayı takiben bir kaç dakika içinde kaşıntı, ürtiker ve eritem gelişir.
Takiben bronkokonstriksiyon ve larinjiyal ödem, kusma, abdominal kramplar ve diyare gelişir.
Hastalarda takiben saatler içinde şok ve ölüm izlenir.
Sistemik anafilaksiye tipik örnek penisilin anafilaksisidir. Heterolog proteinler (serumlar), hormonlar,
enzimler, polisakkaridler ve ilaçlar nedeni ile de gelişebilir.
b- Lokal anafilaksi (atopik alerjenler)
İnhale ya da injeste edilen antijenlere karşı gelişen herediter temelli lokalize tip 1 aşırı duyarlılık
reaksiyonudur. Toplumun yaklaşık %10'unu etkiler.
Atopik kişilerde alerji yönünde pozitif aile hikayesi %50 olguda izlenir.
155
Ürtiker(soğuk ürtikeri, kolinerjik ürtiker), anjionörotik ödem, saman nezlesi, egzema, nazal polipler, gıda
alerjileri, böcek ısırması ve alerjik (ekstrinsik) bronşiyal astım tipik örneklerdir.
Yanıt - 1-A; 2-A
3) Eritroblastozis fetalis, otoimmün trombositopeni, Myastenia Gravis, antireseptör antikorlarla gelişen
Basedow Graves hastalığı, Good Pasture, pernisiyöz anemi, antifosfolipid antikorlar hangi tip aşın
duyarlılık tablosunun örneğidir?
4)
Antijenin dokuda ya da bir hücre üzerinde bulunduğu, dolaşan kanda antijen-antikor komplekslerinin
saptanmadığı durumlarda, antijene karşı gelişen reaksiyon hangi tip aşırı duyarlılık tablosunun
örneğidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Tip 1 aşırı duyarlılık
Tip 2 aşırı duyarlılık
Tip 3 aşırı duyarlılık
Tip 4 aşırı duyarlılık
ARDS
Tip 2 aşırı duyarlılık (sitotoksik) reaksiyonu: Hücre yüzeyi veya diğer doku komponentlerine yerleşmiş
intrensik veya ekstrensîk antijenlere karşı, antikor gelişimi ile oluşan reaksiyonu tanımlar. Dolaşan kanda
antijen antikor kompleksi oluşmaz; çünkü antijen tek başına kan içinde bulunmamakta, hücre ya da doku
üzerinde izlenmektedir. Tip 2 aşırı duyarlılık reaksiyonlarında doku hasarı üç yolla gerçekleşir:
a- Komplemana bağlı reaksiyon: Herhangi bir antijeni taşıyan, bir hücreye karşı antikor üretimi ve hücre
yüzeyinde oluşan antikorantijen kompleksi üzerinden komplemanın aktive olduğu reaksiyonu tanımlar. Aktive
olan kompleman ya direkt lizis yoluyla hücreyi yıkar; ya da C3b üzerinden opsonizasyon ile fagositik
hücrelerin hücreyi yıkmasını sağlar.
Hatalı kan transfüzyon reaksiyonları, eritroblastozis fetalis, otoimmün trombositopenî, agranülositoz, otoimmün
hemolitik anemi bu reaksiyonlar için örnektir.
b- Antikora bağımlı hücresel sitotoksisite: Herhangi bir antijeni taşıyan bir hücreye karşı antikor üretimi ve
hücre yüzeyinde antikor-antijen kompleksi oluştuktan sonra kompleman aktive olmaksızın, hücre yüzeyindeki
Ig antikorlarının varlığını saptayarak bu hücrenin sitotoksik olarak yıkılmasını; monositler, nötrofiller,
eozinofiller ve doğal öldürücü (NK) hücrelerin saldırısı ile ortadan kaldırılmasını tanımlar. Parazitik
enfeksiyonlar, tümörler ve bazı graft rejeksiyonlarında anlamlı rol oynar (parazitik enfeksiyonlar ve graft
redlerinde temel aşırı duyarlılık tıp 4'tür).
c- Antikorun neden olduğu hücresel disfonksiyon: Miyasteniya gravis'de nöromusküler iletinin bozulmasına
neden olan, asetilkolin reseptörlerine karşı gelişmiş antikorlar, Basedow-Graves hastalığında gelişen
hipertiroidizmde tiroid stimülan hormon reseptörlerine karşı gelişen antikorlar bu tip reaksiyonun en iyi
örnekleridir. Ancak günümğzde uyarıcı karakterde oto-antikorlarla gelişen hastalıkları tip 5 aşırı duyarlılık
olarak tanımlayan kitaplar vardır. Tip 5 aşırı duyarlılık kabul edilir ise bu grubun en iyi örneği Basedow-Graves
olacaktır.
Tip 2 aşırı duyarlılığın diğer örnekleri
Good Pasture hastalığında glomerül ve akciğer alveol bazal membranmdaki tip 4 kollajene karşı oto-antikor
gelişimi;
SLE olgularında sıklıkla saptanan ve trombotik fenomen oluşturan antifosfolipid antikorlar; tip 2 aşırı duyarlılık
örneğidirler.
Yanıt -3-B; 4-B
156
Tip 2 aşırı duyarlılık reaksiyonu örnekleri
Hastalık
Hedef
Klinik
Otoimmün hemolitik anemi
Eritrosit membrane proteinleri (Rh kan grubu
antijenleri, 1 antijeni)
Hemoliz, anemi
Otoimmün trombositopenik
purpura
Trombosit membrane antijen (gpllb, gpllla)
Kanama
Pemfigus vulgaris
Epidermal hücre intersellüler bağlarına karşı
(epidermal katerin, desmozom)
Büllöz deri hastalığı
ANCA pozitif vaskülitier
Nötrofil granül proteinlerine karşı otoantikor
Vaskülit
Goodpasture sendromu
Böbrek ve akciğer bazal membranına karşı
otoantikor
Kresentik glomerülonefrit, akciğerde
kanama
ARA
Streptokok hücre duvar antijeni, myokard
antijenleri ile çapraz reaksiyon
Miyokardit, artrit
Myasthenia gravis
Asetilkolin reseptörlerine karşı
Kas güçsüzlüğü, paralizi
Graves hastalığı
TSH reseptörüne karşı
Hipertiroidi
Insüline duyarlı diabet
İnsulin reseptörleri
Hiperglisemi, ketoasidoz
Pernisiyöz anemi
Mide pariyetal hücrelerine yada intrensek
faktöre karşı
Megaloblastik anemi
5)
6)
Poststreptokoksik glomerülonefrit, poliarteritis nodosa, eroin nedenli glomerülonefritler, antinükleer
anikorlar ile gelişen SLE; anti-lg anikorlar ile gelişen romatoid artrit hangi tip aşırı duyarlılık
tablosunun örneğidir?
Antijenin dolaşan kanda tek başına bulunduğu ve bu antijenlerin antikorla birleşerek kan içinde
antijen-antikor komplekslerin oluştuğu aşırı duyarlılık reaksiyonu aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Tip 1 aşırı duyarlılık
Tip 2 aşırı duyarlılık
Tip 3 aşın duyarlılık
Tip 4 aşırı duyarlılık
Anafilaksi
Tip 3 aşırı duyarlılık (immün kompleks hastalığı) reaksiyonu
Antijenin bir doku ya da hücre üzerinde olmaksızın, tek başına dolaşan kanda bulunması ve bu antijene karşı
gelişen antikorların kan içinde birleşerek, antijen-antikor komplekslerinin (immün kompleks) oluşumu ile
giden reaksiyonu tanımlar.
Kan içindeki bu antijen-antikor kompleksleri üç alana klasik olarak çökerler (genellikle kompleman sisteminin
aktivasyonu da tabloya eklenir ve hasar oluşur) ve buralarda hastalık tablolarına neden olurlar;
•
Damarlar (vaskülit)
•
Glomerüller (glomerülonefrit) ve
•
Eklemler (artrit)
Tip 3 aşırı duyarlılık reaksiyonuna neden olabilen antijenler eksojen ya da endojen olabilir.
Tip 3 aşırı duyarlılık reaksiyonuna neden olabilen eksojen ajanlar: Streptokok (poststreptokoksik
glomerülonefrit), Yersinia enterokolitika (artrit), Treponema pallidium (glomerülonefrit), Hepatit B (poliarteritis
nodosa), Plazmodium (glomerülonefrit); yabancı serumlar (serum hastalığı), kinidin (hemolitik anemi), eroin
(glomerülonefrit)
Tip 3 aşırı duyarlılık reaksiyonuna neden olabilen endojen ajanlar: Nükleer antijenler (SLE), immünglobülinler
(RA), tümör antijenleri (glomerülonefrit).
157
Tip üç aşırı duyarlılık reaksiyonunun prototipi akut serum hastalığıdır. Akut serum hastalığı, kuduz antiserumu
veya tetanoz antitoksini gibi tedavi amaçlı kullanılan yabancı serum proteinlerine karşı gelişen reaksiyonu
tanımlar.
Yabancı serum proteinlerinin verilmesinden yaklaşık 5 gün sonra (antijen protein dolaşan kanda tek başına
bulunur) vücutta antijene karşı gelişen antikorlar ile dolaşan kandaki antijenler, antijen-antikor komplekslerini
(immün kompleksler) oluştururlar.
Dolaşan kandaki bu büyük kümeler üç tabloya neden olur:
a- Damar duvarında immün kompleksler birikir, bu komplemanı aktive eder; polimorflar olay yerine gelir,
iltihap ve trombosit agregasyonunda tabloya eklenmesi ile bütün vücutta yaygın vasküler iritasyon sonucu
fibrinoid nekroz ile karakterize vaskülit tablosu oluşur.
b- Dolaşan kandaki immün kompleksler sirkülasyon esnasında glomerüllerde birikir. İmmünfloresan
mikroskop ile bunlar kaba granüler Ig ve kompleman birikimi olarak saptanır. Sonuç glomerülonefrit
gelişimidir. Burada glomerülde izlenen birikimler Good-Pasture'un aksine lineer değil kaba granüler
karakterdedir.
c- Son olarak dolaşan kandaki immün kompleksler (bugün için çok iyi bilinmeyen şekilde) artrite neden
olurlar.
Kronik form serum hastalığı: Antijen ile tekrarlayan uzun süreli karşılaşma sonucu gelişir.
Temelde uzun süreli antijen antikor komplekslerinin oluşumu ve bunların etkisi ile (özellikle vasküler duvarda
birikimi ve hasarı ile) gelişen klinik tabloları tanımlar. SLE, RA, PAN, membranöz glomerülonefrit ve bazı
vaskülitler bunun en iyi örnekleridir.
Lokal immün kompleks hastalığı (Arthus reaksiyonu): İmmün komplekslerin fokal oluşumu veya
depolanımı sonucu lokalize doku vasküliti ve fibrinoid nekroz gelişir. Deneysel olarak oluşturulur ya da büyük
komplekslerin çökmesi ile oluşur.
Ağır nekrotizan vaskülit, yoğun nötrofil birikimi, deneysel olarak cilt içine enjeksiyon yapılan bölgede görülür
Hiperakut transplant rejeksiyonu bu tip bir reaksiyondur (bazı yazarlar bu tip redleri tip 2 aşırı duyarlılığın
örneği olarak kabul ederler).
Yanıt-5-C;
7)
Sarkoidoz, berılyoz, tüberküloz granülomiarı, kontakt dermatit ve viral hepatitlerde karaciğer hasarı
hangi tip aşırı duyarlılık reaksiyonunun örnekleridir?
A)
B)
C)
D)
E)
8)
6-C
Tip 1 aşırı duyarlılık
Tip 2 aşırı duyarlılık
Tip 3 aşırı duyarlılık
Tip 4 aşırı duyarlılık
Anafilaksi
Granülom gelişimi hangi tip aşırı duyarlılık reaksiyonunun örneğidir?
9) CD8+ sitotoksik T lenfositleri tarafından virüsle enfekte hücrenin yıkılması hangi tip aşırı duyarlılık
reaksiyonunun örneğidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Tip 1 aşırı duyarlılık
Tip 2 aşırı duyarlılık
Tip 3 aşırı duyarlılık
Gecikmiş tip aşırı duyarlılık (tip 4)
T hücrelerine bağlı sitotoksisite (tip 4)
Tip 4 aşırı duyarlılık (hücresel yanıta bağlı) reaksiyonları
Spesifik olarak enfeksiyoz ajanlara karşı duyarlı hale gelen T lenfositlerince geliştirilen, granülom veya
sitotoksiteyi tanımlar. İki alt tipi vardır:
158
Gecikmiş tip aşırı duyarlılık
İltihabi reaksiyonlarda antijen sunma yeteneğindeki makrofajlar, fagosite ettikleri antijeni class 2 MHC
üzerinden CD4+ T yardımcı hücrelerine sunması sonrası, CD4+ T hücreleri antijenin yapısına ve karakterine
göre gelişecek iltihabı granüîom yönüne kaydıracaksa, IFN-y ve IL-2 üretir.
Özellikle IFN-y monositlerin kandan olay yerine gelmelerini, prolifere ve aktive olmalarını sağlar. Makrofajlar
epiteloid nitelik kazanarak granülomu oluştururlar.
Tip III aşırı duyarlılık nedeni olan hastalıklar
Hastalık
Hedef
Klinik
SLE
DNA, nükleoproteinler
Nefrit, atrit, vaskülit
PAN
HBV yüzey antijeni
Vaskülit
Poststreptokoksik GMN
Streptokok hücre duvarı antijeni
Akut proliferatif GMN
Reaktif atrit
Bakteriyel antijenler (Yersinia gibi)
Akut artrit
Arthus reaksiyonu (deneysel)
Farklı yabancı proteinler
Kutanöz vaskülitler
Serum hastalığı
Farklı proteinler
Artrit, vaskülit, GMN
Granülom, tip 4 aşırı duyarlılık reaksiyonunun gecikmiş tip aşırı duyarlılık tipinin karakteristik yapısıdır.
Granülom gelişimi ile giden her durum bunun bir örneğidir; M. tüberkülozis, mantar, protozoa ve parazitlere
karşı gelişen granülomatöz iltihaplar, ayrıca kontakt dermatit ve greft rejeksiyonu bu tablo için örneklerdir.
Granülom, kronik iltihabın bir örneğidir ve öldürüleni eyen bakterilerin ve yok edilemeyen yabancı maddelerin
sınırlandırılması vücutta dağılımının engellenmesi amacı ile gelişen bir reaksiyondur.
Bu tabloya gecikmiş tip aşırı duyarlılık adının verilmesinin nedeni, granülom gelişiminin antijenle
karşılaşılmasından 8-12 saat sonra başlaması ve 24-72 saatte pik oluşturması nedeniyledir.
T hücresine bağımlı sitotoksisite
Viral enfeksiyonlar, tümör ve greft rejeksiyonu sırasında CD8+ sitotoksik T hücreleri tarafından class 1
MHC ler kullanılarak oluşturulan sitotoksik bir reaksiyondur.
Tipik olarak virüsü taşıyan bir hücre virüse ait bir partikülü MHC class 1 molekülü ile yüzeyine çıkarır ve CD8+
T hücreleri tarafından, bu hücrede class 1'de değişim saptanır.
CD8+ T hücresi direkt olarak bu hücreyi yıkar; bu reaksiyon T hücresine bağlı sitotoksisite olarak bilinir.
Tüberkülin testi, sarmaşık zehiri ve neomisin merhemi gibi yabancı cisimlere karşı gelişen kontakt dermatitler,
sarkoidoz ve berilyum tozlarına karşı gelişen granülomlar, viral döküntüler, viral hepatitlerdeki karaciğer
hasarı, pigmente nevüslerin ve habis melanomun spontan regresyonu tip 4 aşırı duyarlılık reaksiyonlar)
örnektir.
Yanıt - 7-D; 8-D; 9-E
10) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi tip 1 aşırı duyarlılık örneğidir?
11) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi tip 2 aşırı duyarlılık örneğidir?
12) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi tip 3 aşırı duyarlılık örneğidir?
13) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi tip 4 aşırı duyarlılık örneğidir?
159
14) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi tip 5 aşırı duyarlılık örneğidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Basedow - Graves
Lupus vulgaris
Anafilaksi
Antifosfolipid antikor
SLE
Yanıt -10-C;
11-D;
12-E;
13-B;
14-A
Tip IV aşırı duyarlılık nedeni olan hastalıklar
Hastalık
Hedef
Klinik
Tip 1 diabetes mellitus
Pankreas adacıklarında β hücrelerine
karşı saldırı
Insülitis, β hücrelerinde yıkım, diyabet
Multiple skleroz
Temel miyelin proteini ve proteolipid gibi
proteinlere karşı saldırı
Demielinizasyon, paralizi, oküler lezyonlar
Romatoid artrit
Eklem sinovyasında bilinmeyen bir
antijene karşı (tip II kollajen ?)
Kronik artrit ve inlamasyon, pannus gelişimi, ankloz
Guillain-Barre sendromu
Periferik sinir miyelininin protein
antijinenine karşı
Demyelinizan nöropati, paralizi
Enflamatuar barsak hastalığı Antijen bilinmiyor; olasılıkla intestinal
mikroorganizmalardan kaynaklanıyor
(Crohn hastalığı)
İleum ve kolonda kronik enflamasyon, sıklıkla
granülomlar, fibrozis, striktür gelişimi
Kontakt dermatit
Kaşıntılı dermatit, sıklıkla kısa sürelidir; etkene uzun
süre maruz kalınır ise kronikleşebilir
Çevresel kimyasallar
15) Aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Tip aşırı duyarlılık reaksiyonunda Ig E, mast hücresi ve eozinofiller rol alır; yabancı bir antijen tarafından
akut başlar.
B) Tip II aşırı duyarlılık reaksiyonu hücre ya da dokuda sabit bir antijene karşı gelişen, sıklıkla Ig G yapısında
antikorlarca oluşur; genelde organa özel hastalık oluşturur.
C) Tip IIl aşırı duyarlılık reaksiyonu dolaşan kanda oluşan immun kompleksler ile gelişir; artrit,
glomerulonefrit, vaskülit ile karakterize sistemik hastalık oluşturur.
D) Gecikmiş tip aşırı duyarlılık hücresel immunite üzerinden gelişir; granülom formasyonu ile karakterizedir.
E) T hücrelerine bağlı sitotoksisite bakteriyel enfeksiyonlarda sıklıkla izlenir ve CD8 +T lenfositlerince
gerçekleştirilir.
Yanıt - E
16) Hasta kişinin ikiz kardeşinden alınan doku transplantasyonuna ne ad verilir?
A) Allograft
C) Ksenograft
B) Otograft
D) İzograft
E) Transgraft
Allograft: Aynı türden, genetik olarak farklı bireyler arası yapılan transplantasyonu tanımlar.
Otograft: Kişinin kendi dokusu kullanılarak yapılan transplantasyonu tanımlar.
İzograft (sinerjik): Kişinin ikizinden alınan doku kullanılarak yapılan transplantasyonu tanımlar.
Ksenograft: Ayrı türden bir canlıdan yapılan transplantasyonu tanımlar.
Yanıt - D
160
Aşırı duyarlılık reaksiyonları, özet
İmmün mekanizması
Hasarın mekanizması
Örnek hastalık
Ig E antikorları, eozinofiller
ve mast hücreleri
Mast hücre mediyatörlerinin salınımı
Vasküler dilatasyon, ödem, düz kas
kontraksiyonu, mukus üretimi,
inflamasyon
Atopik astım
Atopik dermatit
Saman nezlesi
Böcek sokması
Anafilaksi
Hücre ya da doku üzerinde
sabit bir antijene karşı gelişen
IgG antikorları
a- Kompleman aktivasyonu ile
gerçekleşen reaksiyon
b- Sadece antikor ile gerçekleşen
reaksiyon
c- Antireseptör antikorlar ile
gerçekleşen reaksiyon
Eritroblastosis fötalis Yanlış
kan transfüzyonu GoodPasture sendromu Pernisiyöz
anemi Tümöre karşı red
reaksiyonu Myasthenia gravis
Tip 3:
immune
kompleks
Soluble immune kompleksler,
kompleman aktivasyonu
Fibrinoid nekroz ile giden vaskülit
Glomerulonefrit
Artrit
(Lokalize tip 3 reaksiyonu;
Arthus reaksiyonu)
Glomerülonefritler
SLE
Serum hastalığı
Poststreptokoksik glomerulonefrit
PAN
Tip 4:
hücresel
cevap
Antikor kullanılmadan gelişen
hücresel immune cevap
a- Gecikmiş tip aşırı duyarlılık (granülom
gelişimi)
b- Sitotoksik tip aşırı duyarlılık
(CD8+T lenfosit reaksiyonu)
Tüberküloz
Sarkoidoz
Kontakt dermatit
Viral hastalıklar
Tip 5:
uyarıcı
antikorlar
Hormone reseptörlerini
uyaran antikorlar
Etkilenen endokrin organda hormon
üretiminin artışı
Basedow-Graves
Tip 1:
allerjik
Tip 2:
sitotoksik
Tip 5 aşırıduyarlılık patoloji ve dahiliye kitaplarının pek çoğunda yer almaz. Ancak özellikle çocuk kitaplarında son yıllarda sıklıkla
yazılmaktadır. Temel özelliği hormon reseptörlerine karşı gelişen ve bağlandığında bu reseptörleri uyaran otoantikorların varlığıdır.
Graves tek güzel örneğidir. Eğer tip 5 aşırıduyarlılığın kabul edilmediği bir kaynak söz konusu ise Graves tip 2 aşırıduyarlılığın bir
örneğidir.
17) Aşağıdaki rejeksıyon tablolarından hangisi damarlarda hızla yaygın fibrinoid nekroz gelişimini takiben
yaygın trombüsler ve takılan organda iskemik nekroz gelişimi ile karakterize, transplantasyon
öncesinde gelişeceği saptanabilen ancak geliştikten sonra tedavi edilemeyen humoral bir reddi
tanımlar?
18) Aşağıdaki rejeksiyon tablolarından hangisi ilk 4 ay içinde gelişen, T lenfositleri tarafından oluşturulan
interstisyel iltihabi hücre infiltrasyonu ile karakterize; transplantasyon öncesinde saptanamayan,
ancak tedavi edilebilen bir reddir?
19) Aşağıdaki rejeksiyon tablolarından hangisi genellikle transplantasyon sonrası 6 ay içinde gelişen,
nekrotizan vaskülit ve intimal proliferasyon tablosu ile karakterize, humoral bir reddi tanımlar?
20) Aşağıdaki rejeksiyon tablolarından hangisi sıklıkla 6 ay içinde başlayan, hücresel ve humoral reddin
birlikte görüldüğü, uzun yıllar içinde fibrozisle sonuçlanan, transplantasyon öncesinde saptanamayan
ve geliştikten sonra tedavi edilemeyen bir reddir?
21) Böbrek rejeksiyonlarında en sık izlenen red reaksiyonu aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Akut rejeksiyon vasküliti
Akut hücresel red
Hiperakut rejeksiyon
Granülomatöz red
Kronik red
Host-versus graft reaksiyonunda izlenen red reaksiyonları
a- Hiperakut rejeksiyon: Önceden graftın antijenlerine karşı duyarlı hale gelen bireylerde (kan transfüzyonu,
gebelik, enfeksiyonlar vs.), transplantasyonu takiben dakikalar-saatler (en fazla 72 saat) içinde gelişen bir
red reaksiyonudur. Mikroskop altında damarlarda yaygın fibrinoid nekroz ile karakterize vaskülit, trombüs
gelişimi ve organda iskemik nekroz saptanır.
161
Hiperakut red, temelde humoral bir reddir. Transplantasyon öncesi bu tablonun gelişeceği saptanabilir,
dolayısıyla önlenebilirdir; fakat geliştikten sonra tedavi şansı yoktur.
b-Akut rejeksiyon: Transplantasyondan birkaç gün ile aylar sonra veya immün süpresif tedavinin kesilmesi
sonrası başlayabilir. Sıklıkla ilk 3-4 ay içinde başlar. Hücresel ve humoral mekanizmalar farklı oranlarda bir
arada bulunurlar. Humoral red vaskülit ile, hücresel red ise interstisyel mononükleer hücre infiltrasyonu ile
karakterizedir.
İnterstisyel mononükleer (ön planda T) iltihabi hücre infiltrasyonu ile karakterizedir; vaskülit saptanmaz.
Hücresel bir reddir ve immünsüpresif tedaviye cevap verir.
Akut hücresel reddi durdurmak için kullanılan ilaçlar:
1.
Siklosporin (IL-2 üretimini bloke ederek T lenfositleri baskılar, fakat nefrotoksiktir),
2.
Azotiopürin (T lenfositler üzerine etkilidir),
3.
Monoklonal anti-T hücre antikorları (anti-CD3).
Akut hücresel reddin gelişeceği, transplantasyon öncesi saptanamaz; ancak geliştiğinde tedavi edilebilir bir
reddir.
Akut rejeksiyon vasküliti (subakut vaskülit): antidonör antikorlarca gerçekleşen, nekrotizan bir vaskülittir
ve humoral bir red tablosudur. Olguların çoğunda vaskülit, fibrinoid nekroz ve intimal proliferasyon ile
karakterizedir; donorün iskemi ve nekrozu ile sonuçlanır. Tedavi şansı yoktur.
c- Kronik rejeksiyon: Aylar-yıllar sonra gelişebilen (sıklıkla 4-6 ay içinde), progresif organ disfonksiyonu ile
karakterize bir tablodur. Organda saptanan en belirgin bulgu fibrozis gelişimidir.
Hücresel ve humoral red bir arada rol alır; transplantasyon öncesi gelişeceği saptanamaz ve tedavi edilemez
bir red reaksiyonudur.
Yanıt-17-C; 18-B; 19-A; 20-E; 21-B
22) En fazla immün yanıt (en fazla antijenik özellik taşıyan) hangi transplantasyon sonrası gelişir?
23) Minimal immün yanıt (en az antijenik özellik taşıyan) hangi transplantasyon sonrası gelişir?
24) Hangi transplantasyon sonrası immün yanıt oluşumu beklenmez?
25) Hangi organ transplantasyonunda iskemik süreç en az önemlidir?
26) Hangi organ transplantasyonunda iskemik süreç en önemlidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Böbrek
Kemik iliği
Kalp
Kornea
Karaciğer
Böbrek, karaciğer, kalp, akciğer, pankreas, kemik ılığı transplantasyonları günümüzde yapılmaktadır.
En fazla immün yanıt oluşturan kemik iliği; en az oluşturan karaciğerdir.
Kornea transplantasyonu immün yanıt oluşturmaz. Transplantasyonlarda iskemik sürecin en az önemli
olduğu organ böbrek; en çok önemli olduğu organ kalptir.
Yanıt-22-B; 23-E;
24-D; 25-A; 26-C
27) Organ transplantasyonu sonrası en sık saptanan red reaksiyonu hangisidir?
28) Gelişip gelişmeyeceği önceden saptanabilen ama geliştiğinde tedavi edilemeyen organ reddi
hangisidir?
29) Gelişip gelişmeyeceği önceden saptanamayan ama geliştiğinde tedavi edilebilen organ reddi
hangisidir?
162
30) Gelişip gelişmeyeceği önceden saptanamayan ve geliştiğinde tedavi edilemeyen organ reddi
hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Hiperakut doku reddi
Akut hücresel doku reddi
Kronik hücresel doku reddi
Anafilaksi
Granülamatöz red
Yanıt-27-B; 28-A; 29-B; 30-C
31) Aşağıdaki morfolojik bulgulardan hangisi tedavi şansı olmadığı için kötü prognozu gösteren humoral
reddin bulgusudur?
32) Aşağıdaki morfolojik bulgulardan hangisi tedavi şansı olan hücresel reddin en önemli bulgusudur?
A)
B)
C)
D)
E)
Granülamatöz reaksiyon
İnterstisyumda lenfosit infiltrasyonu ve tek hücre ölümleri
Flegmenöz iltihap
Vaskülît
Abse formasyonu
Yanıt - 31-B;
32-D
33) Graft-versus hoşt hastalığı hangi organ transplantasyonlarından sonra gerçekleşir?
34) Graft-versus hoşt hastalığının ön planda etkilediği organlar aşağıdakilerden hangisidir?
Böbrek reddi
Hiperakut
Akut hücresel
Kronik
Başlama zamanı
Dakika-saat
5 gün - 3 ay
3 ayın üstü
Medyatör
Humoral (antikor, kompleman)
Hücresel (T hücresi)
Humoral + hücresel
Histoloji
Enfarkt
Vaskülit (PNL, trombosit, fibrinojen)
Tübülit, endotelit
Obliteratif kronik endovaskülit
Klinik
• Önlenebilir
• Tedavi edilemez
• Önlenemez
• Tedavi edilebilir
• Önlenemez
• Tedavi edilemez
Tedavi
Net tedavi yok
Aspirin
Azotiopürin
Balık yağı
Nefrektomi
35) Graft-versus hoşt hastalığının akut bulguları nerede saptanır?
36) Graft-versus hoşt hastalığında deri ve sindirim sisteminde hücre ölümü hangi şekilde gerçekleşir?
37) Kronik graft-versus hoşt hastalığının deride ön planda saptanan bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Karaciğer, sindirim sistemi (barsaklar), deri
Fibrosiz, skleroderma benzeri tablo
Apopitozis
Kemik iliği, nadiren akciğer ve karaciğer
Deri ve sindirim sistemi
Kemik iliği transplantasyonu
Hematolojik ve nonhematolojik maligniteler, aplas-tik anemi ve ağır immün yetersizlik durumlarında kullanılan,
yüksek doz radyoterapi veya kemoterapi sonrası yok edilen iliğin yerine donör iliğinin konulması ile
gerçekleştirilir.
Diğer organ redlerinden ayrı olarak iki ayrı red reaksiyonu gerçekleşir:
•
Transplant rejeksiyonu
163
Hastanın kemik iliğini ortadan kaldıran kemoterapi sonrası periferik kan ve dokuda hayatta kalan az sayıdaki
dirençli NK hücreleri ve T lenfositleri, hastaya transplante edilen kemik iliği hücrelerine saldırır (host-versusgreft reaksiyonu).
Nadiren anlamlı transplant rejeksiyonuna neden olur.
•
Graft-versus-host hastalığı (GVHD)
Kemik iliği (nadiren karaciğer ve akciğer) transplantasyonunda, greft (transplante edilen kemik iliği) tarafından
üretilen immün sistem hücrelerinin konağın (hoşt; alıcı) vücut hücrelerini yabancı olarak algılaması sonucu
gelişen red reaksiyonudur. Baskın olarak CD4+ ve CD8+ T lenfositlerince konak doku (özellikle deri, safra
kanal epiteli ve özefagus-barsak epitelinde) hasarı oluşur.
Akut GVHD, günler-haftalar sonra başlar. Klinikte immün sistem yetersizliği, karaciğer, deri ve sindirim
sistemi mukozası tutulumu ile kendini gösterir.
Safra duktus harabiyeti ile kolestatik sarılık, özefagus (üst GİS kanaması), mide ve barsak mukoza
ülserasyonu ile kanlı diare, ciltte jeneralize döküntüler gelişebilir.
Etkilenen organlarda hücre ölümleri T lenfositlerinin etkisi ile apopitosizle gerçekleşir.
Bu dönemde CMV sık enfeksiyon oluşturur ve özellikle göz tutulumu sıktır; CMV pnömonisi ise genellikle fetal
seyreder.
Kronik GVHD, akut tabloyu takiben sinsi başlar (100 günü geçen hastalıkta kullanılır).
Tipik bulgusu yaygın deri atrofisi ve fibrozisi (skleroderma benzeri tablo) ardından kronik karaciğer hastalığı
(kolestatik sarılık), sindirim sistemi tutulumu (özefageal striktür) sıklıkla izlenir. Kronik GVHD sıklıkla
enfeksiyoz komplikasyonlar ile fatal seyreder.
Yanıt -33-D; 34-A;
35-E; 36-C; 37-B
38) Transplantasyon hastalarında
aşağıdakilerden hangisidir?
izlenen
"posttransplant
lenfoproliferatif
A) EBV
C) HAV
hastalık"da
etken
B) CMV
D) VZV
E) HCV
39) İnsan vücudunda immün sistem hücreleri ile karşılaştığında otoimmüniteye neden olan ve insan
vücudunda immün sistemden saklanan antijenler aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Sperm, miyelin temel proteini ve lens kristalleri
Tiroglobülin
Kollajen
Bazal membran
Trombositler
40) Aşağıdaki antinükleer antikorların hangisi SLE için spesifiktir?
41) Aşağıdaki antinükleer antikorların hangisi skleroderma için spesifiktir?
42) Aşağıdaki antinükleer antikorların hangisi Sjögren sendromu için spesifiktir?
43) Aşağıdaki antinükleer antikorların hangisi dermatomiyozit ve polimiyozit için spesifiktir?
44) Aşağıdaki antinükleer antikorların hangisi CREST sendromu için spesifiktir?
45) İzoniazid kullanan tüberküloz hastasında ilaca bağlı lupus gelişimini doğrulamak için gereken
antinükleer antikor hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
F)
SS-B
JO-1
Anti-sentromer
Scl-70
Anti-Sm (Smith)
Anti-histon
Yanıt - 38-A;
39-A; 40-E; 41-D; 42-A; 43-B; 44-C; 45-F
164
46) SLE'un kalp tutulumuna ne ad verilir?
47) Aşağıdakilerden hangisi SLE olgularında glomerülde tipik olarak saptanan bir bulgudur?
48) SLE olgularında böbrekte en sık saptanan glomerulonefrit hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Libman-Sack endokarditi
Wire loop (tel halka) görünümü
Lupus hücresi
Homojenöz LE cismi
Difüz proliferatif glomerulonefrit
49) SLE'de hastanın doktora gitmesinin en sık nedeni hangisidir?
50) SLE'de ölümün en sık nedeni hangisidir?
51) SLE'de yüzdeki tipik görünüm hangisidir?
52) SLE'de hastalığın aktivitesinde kullanılan marker hangisidir?
53) SLE'de kalp tutulumu olacağını gösteren marker hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Böbrek yetersizliği
Kanda kompleman düzeyi (C3)
Kelebek tarzı malar eritem
Artrit
SS-A(Ro)
Yanıt-46-A; 47-B; 48-E; 49-D;
50-A;
51-C; 52-B;
53-E
Sistemik lupus eritematozus (SLE); 2500 kişide bir izlenen, K/E oranı 9/1 olan bir hastalıktır. Her yaşta
izlenebilirse de 20-30'lu yaşlar en sık başlangıç yaşıdır. Akut, sinsi veya kronik olabilir; devamlı ya da
relapslarla seyredebilen, deri, eklem, böbrek ve seröz membranları sıklıkla tutan, febril bir hastalıktır. HLA-DR2
ve DR3 en sık saptanan doku tipleridir.
Antijenin natürü
Antikor
Doğal DNA
Anti-çift iplikli DNA
(anti-dsDNA)
%60
SLE
Anti-Sm (Smith)
%30-50
SLE
U1RNP
%90
Mikst konnektif doku hastalığı (ve SLE'de %5)
Anti-H/ston
%60
ilaçla oluşan LE
SS-A (Ro)
%80
Sjögren sendromu (ve SLE'de %50)
SS-B (La)
%50
Sjögren sendromu (ve SLE'de %15)
Scl-70
%25
Skleroderma
%70
Lokalize skleroderma (CREST)
%25
İnflamatuar myopatiler
Küçük nükleer ribonükleoprotein
partiküllerinin core proteinine karşı
Ribonükleoprotein (RNP)
Histonlar(H2A-H2B)DNA kompleksi
Ribonükleoprotein (RNP)
Ribonükleoprotein (RNP)
DNA topoizomeraz 1
Sentromerİk proteinler
Histidil-tRNA sentetaz
Prevelans
Antisentromer
JO-1
Ağırlıkla düşündürdüğü hastalık
Tanı amaçlı kullanılırken unutulmaması gereken ANA'un sensitivitesinin yüksek, fakat spesifikliğinin düşük olduğudur.
Normal kişilerin %5-15'inde ve pek çok diğer otoimmün hastalıkta da ANA pozitifliği gözlenebilir. Bu nedenle tanı amaçlı kullanılırken
dikkatli olunmalı yukarıdaki tabloda yer alan ANA alt tipleri ve eşlik ettiği hastalıklar göz önünde tutulmalıdır.
• Otoimmün hastalıklar kadınlarda sıktır.
• Bir otoimmün hastalığı olan bir kişide bir başka otoimmün hastalığın gelişme olasılığı yüksektir.
• Otoimmün hastalıklar genellikle akut öldüren değil kronik süründüren hastalıklardır.
• Uzun süreli immünsüpressif tedaviye gerek duyarlar; bu nedenle zamanla tabloya çok sayıda tedaviye bağlı komplikasyon eklenir.
165
SLE'deki visseral lezyonların çoğu nekrotizan vaskülit temel patolojisi ile gelişir ve klasik olarak endojen bir
antijen olan ANA'lara karşı gelişen bir "tip 3 aşırı duyarlılık" reaksiyonudur.
SLE için tipik saptanan çift iplikli DNA ve daha spesifik olan (anti-simith antikorlar olarak) testlerle
saptanırlar. Bunlara ek olarak SS-A (anti-Ro) SLE'de %50'nin üstünde bir sıklıkla saptanır ve neonatal
lupustan sorumludur.
ANA pozitif hastalıklar
1.
SLE (%95)
2.
Sjögren sendromu (%80)
3.
Polimiyozit / dermatomiyozit (%80)
4.
Romatoid artrit (%3Û)
5.
Skleroderma
6.
Kronik enfeksiyonlar
7.
Malignite
Hastalarda ek olarak eritrosit, lenfosit ve trombositlere karşı gelişen otoantikorlar ve antifosfolipid
antikorlar saptanabilir. Bunlar tipik olarak "tip 2" aşırı duyarlılık reaksiyonun bir örneğidir.
ANA'lar sitoplazması bulunan sağlam hücreye girip nükleusa hasar veremez. Ne zaman hasarlı hücre
(sitoplazmasını kaybetmiş, parçalanmış) ile ANA karşılaşır ise dolaşan kan içinde antijen-antikor kompleksleri
oluşur. Nükleuslarda kromatin paterni gevşer ve tipik olarak homojenöz LE cismi (hemotoksilen cisimler)
görünümünü alır.
Dolaşan kanda nötrofiller ve makrofajlar tarafından LE cisimlerinin fagositozu ile lupus hücreleri oluşur ki
bunlar SLE'lu olguların %70 inde saptanır ve tanıda kullanılır.
SLE olgularının %20-40'ında antifosfolipid antikorlar saptanır (fosfolipid-β2-glikoprorein'e karşı antikorlar).
Bunlar kardiolipin antijeni bağlayarak VDRL testinde yalnış pozitifliğe neden olabilir. Antifosfolipid antikorlorın
önemli klinik etkileri; reküren vasküler trombüs, rekürren düşük ve serebral iskemidir.
SLE tip 3 aşırı duyarlılığın klasik bulgularını gösterir (vaskülit, artrit ve glomerülonefrit); tipik olarak bütün
dokularda küçük arter ve arteriollerde fibrinoid nekrozla giden vaskülit izlenir.
SLE'de saptanan klinik bulgular: Hematolojik (% 100), artrit (%90), deri tutulumu (%85), ateş (%8.3),
güçsüzlük (%81), kilo kaybı (%63), böbrek (%50), MSS (%50), plörezi (%46), myalji (%33), perikardit (%25),
gastrointestinal (%21), Raynauld fenomeni (%20), oküler (%15), periferik nöropati (%14).
SLE'de önemli klinik tablolar
Böbrek: Bütün SLE olgularında tutulur, 5 ayrı tablo tanımlanmıştır;
Class 4: Difüz proliferatif GMN; en sık izlenendir, hastaların %40-50'sini içerir. Mikroskopik veya gross
hematüri, proteinüri (bazen nefrotik boyutta), hipertansiyon, GFR de azalma, hafif-orta renal yetersizlik izlenir.
Bu tablo yaygınlaşırsa "wire loop" (tel halka) görünümü oluşur (wire loop lezyonlar en tipik olarak class 4
difüz proliferatif GMN'de izlenir, ancak class 3 ve 5'de de saptanabilir).
Hipertansiyon ve orta-ağır renal yetersizlik daima saptanır. Ağır bir tablodur ve prognoz kötüdür.
Deri: Hastaların çoğunda deri tutulumu izlenir. Klasik olarak burun üzerinde birleşen kelebek tarzında malar
eritem bulunur. Eritemden büle kadar farklı lezyonlar gelişebilir. Güneş ışığı lezyonlan artırır (fo-tosensitivite).
Hastalarda alopesi ve oral aftlar izlenebilir.
Eklemler: Sık tutulur (SLE hastalarında en sık semptom; en sık doktora başvuru nedenidir), tipik olarak nonspesifik, non-erozin sinovit izlenir.
RA'in aksine eklem deformitesi minimaldir.
166
MSS: Nöropsikiatrik bulgular tam açıklanamamışsa da vaskülit (endotel hasarı) ve damar oklüzyonu
(antifosfolipid antikor nedenli) nedeniyle geliştiği düşünülmektedir. Baş ağrısı, epilepsi, felç, kafa çiftlerinde
tutulma, transvers miyelit ve periferik nöro-patiler izlenir.
Serozit: Akut, subakut veya kronik olabilir. Başlangıçta fokal vaskülit ile fibrinöz plörit gelişir, sonrasında
fibrinoid nekroz ve ödem ardından progresif adezyonlar ve sonuçta seröz kavitelerde parsiyel ya da difüz
obliterasyon gelişir.
SLE'nin sık saptanan bir bulgusudur; genç yaş bayanda plevra veya perikardda sıvı varlığı (serözit bulgusu)
daima SLE'yi düşündürmelidir.
•
Öncelikle plevra-perikardı sıklıkla tutan, akciğer parankimini nadiren tutan hastalık; SLE
•
Öncelikle akciğer parankimini tutan; plevra-perikardı ise nadiren tutan hastalık; Skleroderma
•
Hem plevra-perikardı, hem de akciğer parankimini sıklıkla tutan hastalık; Romatoid artrit
Kalp; Karakteristik olarak nonbakteriyel verrüköz endokardit (immün kompleks depolanımına sekonder;
(Libman-Sacks endokarditi) izlenir. Günümüzde steroid kullanımı sonrası çok az 'izlenir. Tipik olarak mitral
ve triküspit kapakların fonksiyonel yüzlerinde (ventriküle bakan yüz) 0.5-4 mm çaplı çok sayıda vejetasyonlar
izlenir. Kimi zaman kapağın her iki yüzünü tutabilir.
SLE olgularında perikardit ve miyokardit gelişebilir.
SLE'li hastalarda koroner arter hastalığı riski anlamlı boyutta artmıştır. Bunun nedenleri genç yaşta uzun süre
kortikosteroid kullanımı başta olmak üzere, hipertansiyon, obesite ve hiperlipideminin tabloya eklenmesi ile
multifaktöriyeldir.
Dalak: Belirgin splenomegali, kapsülde kalınlaşma ve folikül hiperplazisi izlenir. Dalakta plazma hücre sayısı
artmıştır. Santral ve arterlerde karakteristik perivasküler fibrozis ile soğan zarı görünümü oluşur.
Akciğer: Akciğer parankimi SLE'de nadiren tutulur, sıklıkla izlenen plörit ve plevral efüzyon (en sık
akciğer bulgusu, %50 olguda) gelişimidir. Sadece nadir olgularda interstisyel pnömoni, difüz interstisyel
fibrozis ve pulmonel hipertansiyon saptanabilir.
Sindirim sistemi: Nadiren tutulur. İntestinal vaskülit ve hepatosplenomegali saptanabilir. Karaciğerde portal
alanlarda akut vaskülit bulguları ve portal lenfositik enfiltrasyon gelişimi saptanabilir.
Göz: Optik nöropati, üveit, sklerit, episklerit ve retinit gelişebilir.
Kan: Otoantikorlar sonucu, trombositopeni, lokopeni ve anemi gelişir. LE hücresi ve hematoksilen
cisimciklerinin kemik iliğinde görülmesi SLE tanısını yüksek oranda koydurur. Kronik hastalık anemisi zaman
içinde sıklıkla gelişir.
Neonatal lupus:
Anneden çocuğa geçen anti-Ro (SS-A) antikorları ile gelişir. Kardiyak blok ve aritmi, hemolitik anemi,
trombositopeni ve deri döküntüleri ile karakterizedir.
SLE'de tedavi:
Kortikosteroid ve immünsüpresyon ile yapılır. 10 yıllık sürvi %80 dir. SLE'de hastalığın aktivitesi kan
kompleman düzeyi (özellikle C3) ile takip edilir, kompleman seviyesi düştüğünde tedavi dozu arttırılmalıdır.
SLE'de ölüm sıklıkla böbrek yetersizliği ya da rekürren enfeksiyonlar ile ve daha az oranda difüz MSS
hastalığı sonucundadır.
İlaç ile uyarılan LE
Hidralazin, prokainamid, izoniazid ve D-penisillamin sıklıkla ANA(+)'leşmesine yol açar ve LE benzeri
tabloya neden olabilir (fakat nadiren SLE benzeri klinik tablo gelişir, ancak 1/3 olguda).
167
Multiorgan tutulumu izlense de, böbrek ve CNS tutulumu nadirdir.
Çift zincir DNA antikorları nadir, fakat anti-histon antikorları sıktır. HLA DR-4 bu bireylerde sıklıkla saptanır.
İlaç kesilince LE benzeri tablo hafifler ya da tamamen düzelir.
54) SLE olgularında tabloya en sık eşlik eden oto-immün hastalık hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Anti-fosfolipit sendrom
Primer biliyer siroz
Otoimmün tiroidit
Otoimmün hepatit
Pernisiyöz anemi
SLE'ye eşlik eden otoimmün hastalıklar
•
Anti-fosfolipit sendrom (en sık)
•
Otoimmün tiroidit
•
Otoimmün hepatit
•
Primer biliyer siroz
Yanıt - A
55) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi seröz yüzeyleri (plevra ve perikard) sıklıkla tutarken akciğer
parankimini tutması nadirdir?
56) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi seröz yüzeyleri (plevra ve perikard) nadiren tutarken sıkiıkla akciğer
parankimini tutar?
57) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi seröz yüzeyleri (plevra ve perikard) ve akciğer parankimini beraber
tutması beklenir?
58) Akciğer parankimini tutarak ölüm nedeni olabilen hangisidir?
59) MALT lenfomayla en yüksek oranda beraberliği olan hangisidir?
60) Özefagus üst kısmını tutarak disfaji yapması beklenen hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
SLE
Romatoid artrit
Skleroderma
Dermatomiyozit
Sjögren sendromu
Yanıt-55-A;
56-C;
57-B; 58-C;
59-E;
60-D
61) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde ankiloz gelişmesi beklenmez?
A)
B)
C)
D)
E)
Romatoid artrit
Psöriatik artrit
Osteoartrit
Ankilozan spondilit
Skleroderma ankilozu
62) Romatoid artritte sinovyada gelişen non-süpüratif proliferasyona ne ad verilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Granülasyon dokusu
Nedbe
Pannus
Ankiloz
Osteofit
63) Romatoid artit en sık olarak hangi eklemleri simetrik olarak tutar?
64) Romatoid artit aşağıdaki eklemlerden hangisini en az olasılıkla tutar?
A)
B)
C)
D)
E)
Metakarpofalengeal ve proksimal înterfalen-geal eklemler
Atlantoaksiyal eklem
El bilekleri
Sakrokoksigeal eklem
Ayak bilekleri
168
65) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde en sık sekonder amiloidoz gelişir?
A)
B)
C)
D)
E)
SLE
Skleroderma
Mu İtip l miyelom
Romatoid artrit
Lepra
66) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi primer böbrek tutulumunun en az olduğu hastalıktır?
A)
B)
C)
D)
E)
Romatoid artrit
SLE
Skleroderma
Amiloidoz
Sjögren sendromu
Yanıt-61-C; 62-C; 63-A; 64-D; 65-D; 66-A
Romatoid artrit (RA): Öncelikle RA tip 4 aşırı duyarlılığın bir örneği olarak kabul edilen (subkutan nodüllerin
granülom karakterinde olduğu hatırlanmalı) ve ANA'lar ile ilişkilendirilmeyen bir hastalıktır.
RA sistemik, kronik enflamatuar bir hastalıktır. Karakteristik bulgu nonsüpüratif, proliferatif sinovittir (RA
sinovyanın enflamatuar bir hastalığıdır). Bunun etkisiyle ancak uzun bir süre sonunda eklem kartilajında
destrüksiyon ve eklemlerde progresif hasar oluşabilir.
Ne zaman ekstraartiküler tutulum gelişirse (deri, kalp, kan damarı, kas ve akciğer tutulumu) oluşan tablo SLE
ve sklerodermaya benzerdir.
En sık 4-5. onyılda ve kadınlarda sıklıkla (K/E oranı 5/1) saptanır. HLA DR4 ile sıklıkla beraberdir.
RA, özellikle el ve ayaktaki küçük eklemleri, ikinci sırada el ve ayak bilekleri, dirsek, diz ve omuzu
tutar; tipik olarak simetrik artrit oluşturur.
En sık tuttuğu eklemler proksimal interfalanjial ve metakatpofalanjial eklemlerdir, distal interfalanjial
eklemlerin tutulması beklenmez (osteoartritin bu eklemleri tuttuğu unutulmamalı).
El eklemlerinde tutulma
Distal interfarangial eklem
•
•
•
Osteoartrit
Psöriatik artrit
Reiter sendromu
Proksimal interfarangial eklem
•
•
•
•
Osteoartrit
SLE
Romatoid artrit
Psöriatik artrit
Metakarpofarangeal eklem
•
•
•
Romatoid artrit
Psödogut
Hemakromatozis
1. Karpometakarpal eklem
•
Osteoartrit
Bilek
•
•
•
•
•
Romatoid artrit
Psödogut
Gonokokal artrit
Juvenil artrit
Carpal Tünel sendromu
Vertebrada tutulum üst servikal vertebra ile sınırlıdır (vertebra tutulduğunda atlanto-aksiyel
subluksasyon riski vardır ve bu ölüm nedeni olabilir), lomber-sakral tutulum beklenmez (osteoartritin bu
bölgeyi tuttuğu unutulmamalı).
169
Etkilenen eklemde sinovyal hücrelerde proliferasyon ve hipertrofi sonucu villöz projeksiyonlar gelişir. Ağır
lenfosit, makrofaj ve plazma hücresi enfiltrasyonu izlenir, belirgin neovaskülarizasyon oluşur. Bu
vaskülarizasyon, enflamasyon ve reprodüktif prolifere sinoviya "pannus" olarak bilinir. Hastalık ilerlediğinde
10-20 yıl içinde pannus bütün eklem boşluğunu doldurur; bu aşamada komşu eklem kıkırdağını erode
edebilir.
Ağır olgularda bunu takiben subartiküler kemik tutulur ve hasarlanır. Son dönemde eklem boşluğunu dolduran
pannusta fibrozis ve kalsifikasyon gelişir, eklemde kalıcı ankiloz oluşur.
Pannusun eklem aralığını doldurduğu aşamada, yapısı bozulan eklemde subluksasyon (kuğu boynu
deformitesi) ve sublukse aşamada ankiloz gelişimi tipiktir (unlar deviasyon). Karpal tünel sendromu
gelişebilir.
Her ne kadar sinovyada kronik enflamasyon izlenirse de, sinovyal sıvıda akut enflamatuar hücreler
(polimorflar) bulunur. Bu nötrofillerde immün kompleks fagositozuna bağlı granüler inklüzyonlar bulunur.
Sinovyal sıvı sterildir, viskozitesi azalmıştır.
RA enflamatuar bir hastalık olduğu için tutulan eklem muayenede ısı artışı saptanır (osteoartritte eklemde ısı
artışı olmaz).
Romatoid arritte izlenebilen sistemik bulgular
Romatoid subkutan nodüller: %25 olguda sıklıkla ön kolun ekstansör yüzünde (ve mekanik etkinin sık
olduğu diğer alanlarda), 2cm den küçük olarak izlenirler. Nodüller, ortasında fibrinoid nekroz ve bunun
çevresinde palizatik dizilimli makrofajlardan meydana gelen granülomatöz enflamasyondan oluşur.
Bu nodüller visseral organlarda da görülebilir; ve akciğer, dalak, perikard, aorta, ve kalp kapakları en sık
etkilenir.
Kan damarları: Sistemik RA olgularında, küçük damarları etkileyen akut fibrinoid nekrozla giden vaskülit
gelişir. Özellikle vasa nervorum ve parmak arterleri sık tutulur, ve bu arterlerde zamanla obliterasyon izlenir.
Sonuçta nöropati, ülser ve gangrenler gelişir. Lökositoklastik venülit gelişen olgularda ise purpura, tırnak
yatağı infarktları ve deri ülserleri gelişir.
Ayrıca RA'de fibrinoz plörit veya perikardit tipinde serozal tutulum, akciğerde progresif interstisyel fibrozis
gözde sklerit, episklerit, üveit ve keratokonjunktivit (sjögren de görülene benzer) görülebilen
bulgulardır. Kalpte perikardit, miyokardit, kapak patolojileri izlenebilir.
RA ve skleroderma akciğer parankimini en sık tutan otoimmün konnektif doku hastalıklarıdır; RA'in nodüler
tutulumu Kaplan sendromu olarak bilinir.
Böbrek tutulumu diğer otoimmün hastalıklara göre minimaldir. Sadece amiloidoz gelişimi sonrası böbrek
tutulumu ölümcül olabilir.
RA olgularının %80'inde romatoid faktör (RF) (IgG nin Fc parçasına karşı gelişen Ig M yapısında
otoantikorlar; RA-lgG) serumda ve sinovyal sıvıda bulunur. RF; SLE, sarkoidoz, lepra, sifiliz, tüberküloz
ve bakteriyel endokarditte pozitif bulunabilir. RF'ün en yüksek oranda pozitif olduğu hastalığın Sjögren
sendromu (%90-95 pozitif) olduğu, ve Sjögren ile RA'in birbirlerine yüksek oranda eşlik ettiği unutulmamalıdır.
RA'de %20 olguda ANA pozitif olabilir. RF konsantrasyonu yüksek olan hastalarda eklem dışı bulgular daha
sıktır. RF pozitif olgularda eklem hasarı daha fazladır.
Romatoid faktör pozitifliği saptanan diğer durumlar:
• Konnektif doku hastalıkları (titre 1/160'ın üstünde)
a- Romatoid artrit (%80; ekstraartiküler tutulan olgularda %100)
b- Sjögren sendromu (%75-100)
c- Romatoid artrit + sicca (Sjögren) sendromu (%98)
170
d- SLE (%20-40)
e- Skleroderma (%5-10)
Bu antikorun dolaşan kanda oluşturduğu antijen-antikor komplekslerinin neden olduğu reaksiyon tip 3 aşın
duyarlılık tablosunun bir örneğidir.
Tipik klinik tanı 7 bulgunun 4 tanesinin 6 haftadan uzun sürmesi ile konur:
•
Eklemlerde sabah tutukluğu (1 saatten fazla)
•
3 veya daha fazla eklemde artrit
•
El eklemlerinde artrit
•
Simetrik artrit
•
Romatoid nodüller
•
Serumda romatoid faktör (+)'liği
•
Tipik radyolojik bulgular
İleri dönem hastalarda (10-20 yıllık hastalarda) sıklıkla gelişmesi beklenen bulgular şunlardır:
a- Etkilenen eklemlerde komple ankiloz (özellikle ellerde kuğu boynu ve unlar deviasyon)
b- Kronik hastalık anemisi (kemik iliğinde demir depoları dolu ancak kullanılamıyor)
c- Amiloidoz (AA tipi; en sık amiloidoza neden olan otoimmün hastalık, RA'de böbrek yetmezliği nedeni)
d- Kronik non-steroid antienflamatuar drog yan etkileri (özellikle midede ülser ve böbrekte kronik
tubulointerstisyel nefrit; renal papilier nekroz)
e- Sistemik nekrotizan vaskülit sonucu gelişen damarlarda fibrozis ve iskemi bulgularına ek olarak
Raynaud fenomeni ve kronik ayak ülserlerinin gelişmesi
f- Artmış intraartiküler basınç nedeni ile özellikle dizde posterior bölgede büyük sinovyal kistler (Baker
kisti) gelişimi
Diğer hastalıklardan ayrımında değerli veriler:
Radyografik bulgular (el parmaklarında fleksiyon -hiperekstansiyon anormallikleri; kuğu boynu defor-mitesi)
Sinovyal sıvının steril ve azalmış viskozitede, kötü müsin pıhtı formasyonu oluşturması ve Ig inklüzyonları
içeren nötrofillerin bulunuşu ve RF pozitifliği tanıda yardımcıdır.
RA genellikle ölüm nedeni olmayan, yaşamı ancak 4-10 yıl kısaltan bir hastalıktır.
RA, sekonder amiloidozun USA'da en sık nedenidir ve uzun süreli olguların %5-10 unda amiloidoz
gelişir. Amiloidoz üzerinden böbreği tutarak ölüm nedeni olabilir.
Romatoid artritte kötü prognoz bulguları:
•
RF pozitifliği
•
HLA DR4 pozitifliği
•
Eklem dışı tutulum
•
Tutulan eklem sayısının yüksekliği
•
Akut faz göstergelerinin sürekli yüksek olması
Felty sendromu: RA, RF pozitifliği, splenomegali, nöropati, hepatomegali, lenfadenomegali, trombositopeni,
ateş ile karakterize ağır bir formdur.
67) Elde distal ve proksimal interfalengeal eklemlerin asimetrik tutulduğu hastalık hangisidir?
68) 40 yaşındaki kadında elde metakarpofalengeallerin tutulduğu, ağır eklem hasarı, sosis parmak,
teleskopik eklem ve ankiloz gelişiminin izlendiği hastalık hangisidir?
69) 50 yaş üzerinde, asimetrik diz, kalça ve bel tutulumunun izlendiği hastalık hangisidir?
70) 30 yaşındaki erkekte ayakta 1. parmak meta-karpofalengeal eklemin tutulduğu hastalık hangisidir?
71) 8 yaşındaki kız çocukta ANA pozitifliği, asimetrik büyük eklem tutulumuyla seyreden hastalık
hangisidir?
72) ANA pozitifliğinin sıklıkla iridosklit ile beraber olduğu hastalık hangisidir?
171
73) 45 yaşında metakarpofarangeal ve proksimal interfarangeal eklemlerin simetrik tutulduğu kadın
hastada düşünülmesi gereken hangisidir?
74) 65 yaşında bir erkek hastada el eklemlerinde ağrı (metakarpofarangeal eklemlerde), siroz ve kalp
yetmezliği gelişen olguda düşünülmesi gereken hangisidir?
75) 20 yaşında bir bayanda diz ağrısı varsa aşağıdakilerden hangisi düşünülür?
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
Juvenil romatoid artrit
Osteoartrit
SLE
Psöriasis
Romatoid artrit
Gut
Hemakromatozis
Juvenil romatoid artrit (JRA)
Çocuklarda oluşan kronik idiyopatik bir artrittir. Heterojen bir hastalıktır. Erişkin RA'inden anlamlı ölçüde
farklıdır; bu farklar:
•
JRA'de oligoartrit çok sıktır, RA'in aksine osteoartritte olduğu gibi asimetrik eklem tutulumuyla
karakterizedir
•
Sıklıkla sistemik hastalık olarak başlar, uzun bir süre sonra ekleme lokalize olur
•
Küçük eklemlere oranla büyük eklemleri çok daha sık tutar (JRA'in en sık tuttuğu eklem, diz
eklemidir).
•
Romatoid nodul ve romatoid faktör JRA'de genellikle saptanmaz
•
JRA'de ANA seropozitivitesi RF'den daha sık izlenir, ANA pozitifliği özellikle iridosiklit ile
beraberdir.
Genellikle 16 yaş altında, erken çocukluk çağında tanı alır, E/K=1/2'dir.
JRA'in üç klasik alt tipi vardır;
Pauciartikular (oligoartiküler) (%70)
1.
İlk altı ay boyunca en çok dört eklem tutulmalı
2.
Sıklıkla ANA pozitif
3.
Anterior üveit ile güçlü beraberliği vardır
4.
Eklem prognozu çok iyi
Poliartiküler (%20)
1.
İlk altı ayda beş yada daha fazla eklem tutulmalı
2.
%10 romatoid faktör pozitifdir; bu olgularda sıklıkla ağır romatoid artrit gelişir
Sistemik - Stili - hastalığı (%10)
1.
Ateş
2.
Maküler ve eritematöz döküntü (somon pembesi renkte)
3.
Artritler (sistemik hastalık bulguları artritten önce başlar)
4.
Organomegali (hepatosplenomegali)
5.
Lenfadenomegali
6.
Amiloidoz gelişebilir
Stili hastalığı akut febril bir tablo ile başlayıp, lökositoz (15000-25000/mL), hepatosplenomegali,
lenfadenomegali ve deri döküntüleri gibi sistemik bulgular içerir (klinikte lösemi/lenfoma ve enfeksiyonlar ile
karışır). İlk altı ay sonrası sistemik bulgular geriler ve hastalık ekleme lokalize olur. Sıklıkla RF ve ANA
negatiftir.
172
Erişkin tip Stil hastalığı için tanı kriterleri
Bu grubtaki tüm maddeler hastada bulunmalıdır:
1.
Ateşin ataklar halinde 39'un üstüne çıkması
2.
Artralji / artrit
3.
Romatoid faktör negatif
4.
ANA negatif
Bu dört bulguya ek olarak aşağıdakilerden ikisi hastada saptanmalıdır:
1.
9
Lökositosis (> 15 x 10 /l)
2.
Serözit (plörit / perikardit)
3.
Hepatomegali
4.
Splenomegali
5.
Generalize lenfadenomegali
• JRA tanılı %70-90 hastada düzelme gerçekleşirken sadece %10 olguda kalıcı eklem deformitesi gerçekleşir.
Yanıt-67-B; 68-D; 69-B; 70-F; 71-A; 72-A; 73-E; 74-G; 75-C
76) Aşağıdaki klinik bulgulardan hangisi seronegatif artopatilerde beklenmez?
A)
B)
C)
D)
E)
Asimetrik tutulum
Ankloz gelişimi
HLA B27 pozitifliği
Kıkırdaklı eklemlerin sıklıkla tutulması
Sindirim ve üriner sistem bulguları
Seronegatif spondylartropatiler:
Bu gruba dahil hastalıklar (Behçet hariç) HLA-B27 ile birlikteliği vardır
1.
Anklozan spondilit
2.
PsÖriatik artrit
3.
Enteropatik artrit
a- Crohn hastalığı
b- Ülseratif kolit
c- Whipple hastalığı
4.
Reither sendromu / reaktif artrit
5.
Behçet hastalığı (Behçet aynı zamanda vaskülitler içinde de sınıflandırılır)
Seronegatif spondylartropatilerin genel özellikleri:
1.
RF negatif
2.
Asimetrik enflamatuar periferik artrit (oligoartrit)
3.
Radyolojik sakroileit
4. Spondlit
5.
Enterit
6.
HLA-B27 pozitif (en yüksek ankilozan spondilit %96)
7.
Anterior üveit
Yanıt - D
173
Seronegatif ve seropozitif romatoid artrit karşılaştırması
Seronegatif
Seropozitif
Periferik artrit
Asimetrik
Simetrik
Spinal tutulum
Ankloz
Servikal subluksasyon
Kartilajinous eklemler
Sıklıkla tutulur
Nadiren tutulur
Doku tipi
HLA-B27
HLA-DR4
Göz
Anterior üveit
Konjunktivit
Sklerit
Sicca sendromu
Deri
Psöriasis
Keratoderma
blenorrhagica
Mukozal ülserler
Ertema nodozum
Kutanöz nodüller vaskülit
Kalp
İleti defektleri
Perikardit
Akciğer
Göğüs duvarında
ankloz Apikal fibrozis
Nodüller
Effüzyon
interstisyel fibrozis
Sindirim sistemi
İnce ve kalın barsakta ülserler
İlaca bağlı etki
Üriner sistem
Üretrit
Genital ülserasyon
77) Glomerülonefrit ile karakterize klinik seyir hangisinde görülür?
78) Vaskülit nedenli giomerüler iskemi- nekroz ve hipertansiyon gelişimi ile karakterize klinik seyir
hangisinde görülür?
79) Tübülointerstisyel nefrit formunda klinik seyir hangisinde görülür?
80) AA tipi amiloidoz ve analjezik nefropatisi üzerinden böbrek tutulumu görülen hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Dermatomiyozit
Skleroderma
SLE
Sjögren
Romatöid artrit
Yanıt - 77-C; 78-B;
79-D; 80-E
81) Aşağıdakilerden hangisi spondiloartropati nedeni değildir?
82) HLA-B27 ile en yakından ilişkili, erkeklerde sık görülen ve bambu kamışı ile karakterize olan hastalık
hangisidir?
83) Artrit, non gonokokal üretrit ve konjunktivitle karakterize olan hangisidir?
84) Progresif sırt ağrısı ve radyografide bambu kamışı görünümü ile karakterize hastalık hangisidir?
85) Üst ekstremite eklemleri ve deri tutulumunun ön planda olduğu spondilartropati hangisidir?
86) HLA- B27 pozitif bireylerde ülseratif kolite sekonder gelişebilen hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Psöriatik artrit
Enteropatik artrit
Reiter sendromu
Romatöid artrit
Ankilozan spondilit
Yanıt -81-D; 82-E; 83-C; 84-E; 85-A; 86-B
87) Gözyaşı ve majör tükrük bezlerinin birlikte şiştiği hastalık hangisidir?
88) Ağız kuruluğu nedeniyle disfajinin geliştiği hastalık hangisidir?
89) Özefagusun alt 2/3 kısmının tutulması ile disfaji gelişen hastalık hangisidir?
174
90) Özefagusun üst 1/3 kısmının tutulması ile disfaji gelişen hastalık hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Dermatomiyozit
Sjögren hastalığı
Skleroderma
Mikulicz sendromu
Romatoid artrit
Yanıt - 87-D; 88-B; 89-C; 90-A
91) Aşağıdakilerden hangisi Sjögren sendromunda beklenmeyen bir bulgudur?
A)
B)
C)
D)
E)
Kserostomi
Tubulointerstisyel nefrit
Raynaud fenomeni
RF pozitifliği
Glomerülonefrit
Sjögren sendromu: Kuru göz (keratokonjunktivitis sicca) ve kuru ağız (kserostomi) ile karakterize
hastalık olup, lakrimal ve tükrük bezlerinde oto-immün yıkımın sonucudur. Olguların %90'ı 40-60 yaş arası
bayanlardır.
a- İzole hastalık (primer form); sadece lakrimal gland ve tükrük bezlerini tutar.
b- Sekonder hastalık tablosunda, beraberinde başka bir otoimmün hastalık ile birlikte bulunmasını tanımlar.
Büyük sıklıkla RA (en sık eşlik eden otoimmün hastalık), daha az oranda SLE, polimiyozit veya skleroderma
eşlik eder. Hastaların çoğunda RA bulguları olmaksızın RF (+)'dir ve ANA'lardan ribonükleoproteinlerlere
karşı gelişmiş SS-A ve SS-B özellikle (+)'dir (SS-A SLE'de de sıklıkla pozitiftir).
Sjögren sendromunda klinikte korneal enflamasyon, erezyon ve ülserasyon, oral mukozada atrofi,
enflamatuar fissür ve ülserasyon, solid gıdaları yutmakta güçlük, nazal kuruluk ve ülserasyon, nadiren septal
perforasyon, larinjit, bronşit ve pnömonit, respiratuar tutulum bulguları izlenir.
Nazal septum perforasyonu görülebilen hastalıklar: Wegener granülomatozisi, Sjögren sendromu, kokain
kullanıcıları ve enfeksiyonlar (sifilis, lepra gibi).
Az sayıda olguda primer form Sjögren sendromu ekstraglandüler tutulum yapabilir (%25 olguda).
Böbrek, akciğer, deri, MSS ve kas sık etkilenir. Böbrek tutulumunda genellikle tubüler atrofi ile tubülo
interstisyel nefrit ve bunun neden olduğu renal tubüler asidoz sonunda ise aşırı ürat ve fosfat atılımı
izlenir. Sjögren sendromunda glomerüler lezyon beklenmez.
Sjögren sendromunda düşük grade B hücreli (MALT lenfoma) lenfoma gelişimi 40 kat artmıştır (organa
spesifik otoimmün hastalıkların hepsinde izlenir).
Sjögren sendromuun tanısında minör tükrük bezlerinin incelenmesi için dudak biyopsisi yapılması en sık
kullanılan yöntemdir.
Primer sjögren sendromunda klinik bulgular:
1.
Ekzogrin glandlarda (göz, ağız, solunum yolu, vajina) kuruluk (%100); kuru göz (keratokonjunktivitis
sicca) ve kuru ağız (kserostomi).
2.
RF yüksek oranda pozitif (%95)
3.
SS-A ve SS-B tipi ANA pozitif; ancak SS-A (anti-RO) SLE'de %50 pozitif olduğu için SS-B sjögren
tanısı için daha spesifiktir.
4.
Tükrük bezinde düşük grade B hücreli lenfoma (MALT tipi) olasılığında artış.
5.
Artralji / artrit (%60)
6.
Raynaud fenomeni (%37)
7.
Böbrekte tubulointerstisyel nefrit gelişimi (%25)
8.
Lenfadenopati(%14)
9.
Vaskülit (%11)
175
10. Renal tubüler asidoz tip 1 (%9)
11. Karaciğer tutulumu (%7)
12. Splenomegali (%3)
13. Periferik nöropati (%2)
14. Myozit(%1)
Mikulicz's sendromu (lakrimal ve tükrük bezlerinin beraberce büyümesi); Sjögren Sendromu dışı nedenleri
sarkoidoz, lösemi ve lenfomadır (son derece nadir tüberküloz ve sifilizde neden olabilir). Ayrımı ve tanı için
biyopsi yapılır.
Yanıt - E
92) Nefes darlığı şikayeti ile doktora baş vuran ve muayenede gözyaşı bezleri ve tükrük bezlerinin
beraberce şiş olduğu saptanan bir hastada aşağıdaki hastalıklardan hangisi düşünülmelidir?
A) Bakteriyel siyaladenit
C) Mikst tümör
B) Kabakulak
D) Skleroderma
E) Sarkoidoz
Yanıt - E
93) Romatoid faktörün en yüksek oranda pozitif olduğu hastalık hangisidir?
94) Tanıda SS-B'nin SS-A'ya oranla daha güvenilir olduğu hastalık hangisidir?
95) Göz ve ağızda kuruluk, keratit üzerinden körlüğe neden olabilen hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Dermatomiyozit
Sjögren hastalığı
Skleroderma
Mikulicz sendromu
Romatoid artrit
96) Sjögren hastalığına en sık eşlik eden otoimmün hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Skleroderma
SLE
Romatoid artrit
Dermatomiyozit
Primer biliyer siroz
Yanıt - 93-B; 94-B; 95-B; 96-C
97) Skleroderma hastalarında en sık saptanan ilk klinik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kronik böbrek yetersizliği
Akut böbrek yetersizliği
Yüzde ödem
Parmak uçlarında ülser ve otoampütasyon
Raynaud fenomeni
98) Skleroderma hastalarında en sık tutulan iç organ aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Böbrek
Özefagus
Karaciğer
Beyin
Barsaklar
99) Barret özefagusu, hipertansiyon ve rekstriktif kardiyomiyopati için predispozisyon taşıyan hastalık
aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Romatoid artrit
Skleroderma
SLE
Sjögren hastalığı
Dermatomiyozit
176
100)Sklerodermada böbrek yetersizliğinin nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
101)Skleroderma hastalarında gelişen hipertansiyonun nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Tubülointerstisyel nefrit
Primer glomerülonefrit
Sekonder glomerülonefrit
Böbrekte interlobüler arterlerde vaskülit sonrası gelişen daralma, glomerüler iskemi ve nekroz
Pyelonefrit
102)Skleroderma hastalarında gelişmesi beklenen kalp hastalığı aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Aort yetersizliği
Rekstriktif kardiyomyopati
Anjina pektoris
Miyokard enfarktüsü
Aterosklerotik anevrizma
103)Skleroderma hastalarında gelişmesi beklenen akciğer hastalığı hangisidir?
104)Skleroderma hastalarında gelişmesi beklenen kalp hastalığı hangisidir?
105)Skleroderma hastalarında gelişmesi beklenen özefagus hastalığı hangisidir?
106)Skleroderma hastalarında gelişmesi beklenen deri hastalığı hangisidir?
107)Skleroderma hastalarında gelişmesi beklenen damar hastalığı hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Hipertansiyon
Restriktif kardiyomiyopati
Barret özefagusu
Maske yüz, parmaklarda otoamputasyon
Restriktif akciğer hastalığı
Sistemik skleroz (skleroderma): Sıklıkla deride, fakat aynı zamanda sindirim sistemi, böbrekler, kalp, kas
ve akciğeri de etkileyen mikrovasküler dolaşım hasarına sekonder gelişen sistemik fıbrozis ve farklı
immünolojik anormallikler ile karakterize bir hastalıktır.
K/E oranı 3/1 'dir. Ortalama yaş 40-60'dır. %50 hastada DNA topoizomeraz l'e karşı (anti-Scl-70), %30
sentromere (CREST'de %90) karşı otoantikor gelişimi izlenir.
Deri: %95 olguda tutulur. Hastalığın başlangıcı deride difüz sklerotik atrofi ile karakterizedir. En sık etkilenen
bölge üst ekstremite distali (parmaklar) ve uzun sürede proksimale ilerleme gelişir. Temel tablo yıllar içinde
sürekli tekrarlayan küçük çaplı arterleri etkileyen fibrinoid nekrozla giden vaskülit atakları ve bunların fibrozisle
iyileşmesidir. Zaman içinde damarların tıkanıklığının artması sonrası özellikle parmaklarda kronik iskemi ve
Raynaud fenomeni ile oto ampütasyon arasında tüm lezyonlar gelişir.
El ve parmaklar dışında daha az oranda omuz, boyun ve yüz derisi tutulur. İlk bulgu parmakların derisinde
simetrik ödem ve kalınlaşma veya Raynaud fenomeni iledir (en sık ilk klinik bulgu, %70 hastada).
Zamanla deride diffüz sklerotik atrofi gelişir. Deride kollajen artar, epidermis incelir, deri eklerinde atrofi, deri
damarlarında kalınlaşma ve fokal ve nadiren diffüz subkutan kalsifikasyonlar (özellikle CREST
sendromunda) saptanır.
Zamanla parmaklarda iskemik ülserler ve hatta oto-ampütasyonlar izlenir. Yüzde maske yüz görünümüne
neden olabilir.
Sindirim sistemi; %90 olguda tutulur. Sklerodermada en sık tutulan iç organ ise özofagustur.
Özofagusun alt 1/3'ünde düz kas tabakasını besleyen damarlarda parmaktakilere benzer şekilde tekrarlayan
fibrinoid nekroz ile karakterize vaskülit ve fibrozis gelişimi izlenir. Sonuç kasta atrofi, fibrozis gelişimi,
peristaltizmin durması, reflü özofajit ve Barrett metaplazisi gelişimidir.
177
iç organlar içinde en ağır ve en sık olarak özofagus etkilenir. Özellikle özofagusun alt 2/3'ünde belirgin
(disfonksiyon) bunun sonucu disfaji (hastaların %50'den fazlasında), ağır reflü özofajit ve Barrett
metaplazisi gelişir.
Bütün sindirim sisteminde mukoza incelir, ülserasyon ile mural kollajenizasyon izlenir ve sonuçta
malabsorpsiyon gelişebilir.
Eklem: Eklem semptomları RA'dekine benzer. Erken dönemde sinovyal hipertrofi ve hiperplazi; geç dönemde
fibrozis (ankiloz) gelişir. Eklem destrüksiyonu %10 olguda saptanır.
Böbrek: Olguların 2/3'ünde tutulur. En ağır lezyon damar duvarlanndadır; bütün vücutta (parmaklar ve
Özofagusta olduğu gibi) izlenen ve tip 3 aşırı duyarlılığın bir bulgusu olan fibrinoid nekroz ile karakterize
vaskülit böbrekte sıklıkla interlobüfer arterlerde gelişir. Vaskülitin ardından damarlarda fibrozis (intimal
kalınlaşma) ve bunu takiben belirgin glomerüler iskemi gelişir. Tablo ağırlaştıkça damar tümeninin ileri
derece daralması ve trombüs gelişimi ardından glomerüllerde nekroz gelişir. Klinikte en az %70 olguda
proteinüri saptanır.
Glomerüler iskemi nedenli olarak %30 olguda hipertansiyon (iskemi sonrası renin-anjiotensin sisteminin
devreye girmesi sonucu) ve bunların %20'sinde malign hipertansiyon gelişir. Skleroder-malı olguların en
önemli ölüm nedenlerinden biri böbrek yetersizliğidir.
Akciğer; Olguların %50'sinde tutulum bulunur (akciğer parankimini en sık tutan konnektif doku hastalıklarındandır).
İnterstisyel damarlarda fibrinoid nekrozla giden vaskülit, ve uzun süre sonunda interstisyel pulmonel fibrozis
ve pulmonel hipertansiyon gelişimi izlenir. Sklerodermada önemli ölüm nedenlerinden birsi de
interstisyel fibrozis zemininde gelişen akciğer yetersizliğidir.
Kalp: Effüzyonlu perikardit ve miyokardiyel fibrozis olguların %33 ünde izlenir. Kalp tutulumunda da tipik
etkisi küçük çaplı artrelerde tekrarlayan kronik vaskülit ve fibrozisle iyileşme atakları, etkilenen damarın
perifehnde iskemi ve fibrozis gelişimi izlenir. Sıklıkla kalp tutulumu klinik bulgu vermez. Nadiren aritmi veya
rekstriktif kardiyomyopati üzerinden kalp yetersizliğine neden olabilir.
Skleroderma Raynaud fenomeni, maske yüz gelişimi, Barrett özofagusu, interstisyel akciğer hastalığı,
pulmonel hipertansiyon, sistemik hipertansiyon ve rekstriktif kardiyomyopati gelişimi için predispozan bir
hastalıktır.
Yanıt-97-E; 98-B; 99-B; 100-D; 101-0; 102-B; 103-E; 104-B; 105-C; 106-D; 107-A
108) Aşağıdaki klinik bulgulardan hangisi lokalize skleroderma (CREST sendromu) da beklenmez?
A)
B)
C)
D)
E)
Deride distal uçların tutulması
Yavaş seyir
Kalsinozis
Böbrek yetersizliği
Telenjiektaziler
Sklerodermanın iki alt grubu vardır:
•
Difüz skleroderma: Yaygın kutanöz ve erken visseral tutulum, hızlı progresyon ile karakterizedir. DNA
topoizomeraz 1 (anti-Scl 70) antikorları spesifiktir.
•
Lokalize skleroderma: CREST sendromu (kalsinozis, Raynaud fenomeni, özofageal dismotilite,
sklerodaktili ve telenjiektazi).
•
Minimal deri tutulumu (tipik olarak parmaklar ve yüzde) ve geç visseral tutulumla gider ve yavaş seyir ile
karakterizedir.
•
Antisentromer antikorların varlığı spesifiktir.
Yanıt - D
178
Diffoz skleroderma ve CREST ayrımı
CREST
Diffuz
skleroderma
Deri tutulumu
Distal uçlar ve yüz
Generalize
Progresyon
Yavaş
Hızlı
Tanı
Antisentromer
Anti scl-70
Prognoz
iyi
Kötü
Kalsinozis
+++
+
Telenjiektazi
+++
+
Böbrek yetmezliği
++
109)Vücutta simetrik olarak ekstremitelerin proksimal kısımlarını tutan, ayrıca özefagusun üst 1/3'ünü
tutarak disfajiye neden olan hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
110)Akciğer ve meme karsinomları sonrası paraneoplastik olarak gelişebilen otoimmün hastalık
hangisidir?
A) Skleroderma
B) Dermatomiyozit
C) Romatoid artrit
D) SLE
E) Sjögren hastalığı
111)Dermatomiyozit olgularında tipik olarak saptanan, sıklıkla üst ekstremitelerde eklemlerin ekstansör
yüzlerinde izlenen kırmızı erüpsiyonlara ne ad verilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kelebek tarzı eritem
Gottron bulguları
Heliotropik diskolorasyon
Nikolsky bulgusu
Romatoid subkutan nodüller
Enflamatuvar miyopatiler: Bu grupta dermatomiyozit ve polimiyozit bulunur.
Dermatomiyozit: Deri ve iskelet kasını tutmasıyla karakterizedir. Habis tümörlerle birlikte görülmesi söz
konusudur. Sıklıkla akciğer ve meme karsinomuna eşlik eder. Çocukları ve erişkinleri etkileyebilir.
Klasik deri döküntüsü, periorbital ödem ile üst göz kapaklarında lila veya heliotrop diskolorasyon
tarzındadır. Ayrıca el eklemleri, dirsek ve dizde, eklemin ekstansör yüzlerinde kabarık kırmızı erüpsiyonlar
(Gottron lezyonları) sıklıkla görülür.
Kas güçsüzlüğü yavaş başlar ve tipik olarak proksimal kas gruplarını ve bilateral simetrik olarak etkiler. 1/3
olguda orofarenjial-özefageal kas gruplarının tutulumu sonucu disfaji gelişir.
ANA grubu içinde Jo-1 antikoru (t-RNA sentetaza karşı) bu grup için spesifiktir.
Yanıt- 109-B; 110-B; 111-B
179
Enflematuar miyopatilerin karşılaştırılması
Veri
Polimiyozit
Dermatomiyozit
İnklüzyon cisimciği miyoziti
Yaş
18 yaş üstü
Çocuk-erişkin
50 yaş üstü
Aile hikayesi
Yok
Yok
Var
Ekstramusküler bulgu
Var
Var
Var
Eşlik ettiği konnektif doku
hastalığı
SLE, romatoıö artrit
Sjögren, skleroderma, mikst
konnektif doku hastalığı
Skleroderma ve mikst
konnektif doku hastalığı
%20
SLE, romatoid artrit
Sjögren, skleroderma, mikst
konnektif doku hastalığı
Sistemik otoimmün
hastalıklarla beraberliği
Sık
Crohn, vaskülit, sarkoidoz,
primer biliyer siroz, erişkin
tipi çölyak hastalık, kronik
greft versus host, v.s.
Nadir
Nadir
Rash ve kalsinosis
Yok
Var
Yok
Kas enzimleri
50 kata kadar artmış
50 kata kadar artmış
10 kata kadar artmış
Kas tutulumu
Simetrik proksimal
Simetrik proksimal
Asimetrik distal
112)Mikst konnektif doku hastalığında aşağıdaki ANA'lardan hangisinde pozitiflik saptanır?
A)
B)
C)
D)
E)
Ribonükleoproteinlere karşı gelişen U1-RNP
Anti-Sm (Smith)
Scl-70
SS-B
JO-1
Yanıt - A
113)Primer immün yetersizlik sendromları B hücre nedenli ise ilk klinik bulgularını ne zaman verirler?
114)Primer immün yetersizlik sendromları T hücre nedenli ise ilk klinik bulgularını ne zaman verirler?
115)Değişken immün yetersizlik olguları ilk klinik bulgularını ne zaman verirler?
A) 6. aydan sonra
B) Doğumdan hemen sonra
C) 1. yılın sonunda
D) 5. yılın sonunda
E) 2. onyılda
İmmünolojik yetersizlik sendromları:
Primer immün yetersizlik sendromları herediter nedenlidir; eğer B hücre defekti içeriyor ise 6 ay - 2 yaş
arasında ilk klinik bulgularını verir. Çocuk ilk 6 ayı anneden geçen antikorlar ile sorunsuz geçirir. T hücre
defekti ya da ağır kombine immün yetersizlik tablolarında klinik bulgular doğum ile birlikte başlar.
Yanıt- 113-A; 114-B; 115-E
116)Aşağıdakilerden hangisi primer B hücre defektidir?
117)Aşağıdakilerden hangisi primer T hücre defektidir?
118)Yenidoğanda graft versus hoşt benzeri klinik tablo oluşumu ile giden immün yetersizlik hastalığı
aşağıdakilerden hangisidir?
119)Aşağıdaki immün yetersizlik tablolarından hangisinde lenfoid habaset gelişimi beklenir?
180
120)Konjenital C5-C9 kompleman eksikliği bulunan bir hastada aşağıdakilerden hangisinin gelişmesi
beklenir?
A)
B)
C)
D)
E)
Rekürren Neisseria enfeksiyonları
Ağır kombine immün yetersizlik hastalığı
Bruton'un X'e bağlı agamaglobülinemisi
Di George sendromu
Değişken immün yetersizlik ve Wİskott-Aldrich sendromu
Primer immün yetersizlik sendromları herediter nedenlidir, eğer B hücre defekti içeriyor ise 6 ay - 2 yaş
arasında ilk klinik bulgularını verir. Çocuk ilk 6 ayı anneden geçen antikorlar ile sorunsuz geçirir. T hücre
defekti yada ağır kombine immün yetersizlik tablolarında klinik bulgular doğum ile birlikte başlar.
Bruton'un x'e bağlı agammaglobülinemisi 6-8 aylık erkek çocuklarda (anneden geçen antikorlar biter
bitmez) tekrarlayan bakteriel enfeksionlar (sıklıkla etkenler stafilokok, H. influenza'dır) ile başlayan; B hücre
prekürsörlerinin kemik iliğinde yetersiz matürasyonu ile karakterize bir hastalıktır. Temel defekt erken gelişim
evresindeki B hücrelerinde tirozin kinaz genindeki bir mutasyon sonucudur (B hücre tirozin kinazı; Xq21.22).
Kemik iliğinde pro-B ve pre-B lenfositlerden matür B hücresi oluşamaz. Kemik iliğinde normal sayıda pre-B
hücresi bulunur, fakat periferik dokularda B lenfositi yoktur. Lenf nodu ve dalakta germinal merkezler boştur
ve hiç plazma hücresi bulunmaz (dolayısıyla hiç Ig üretilmez → agammaglobülinemi). Serumda Ig (tüm
sınıflar) yoktur; fakat hücresel (T hücreleri) immün fonksiyon normaldir, bunun sonucunda pek çok viral ve
fungal enfeksion önlenebilir. Bruton hastalarında Strep. pnömoni, Staf. aureus, H.influenza (sıklıkla deri enf.
ve otit nedeni; bu üç ajanın temizlenmesi Ig ile opsoninlenip makrofajların fagositozu iledir), enterovirüsier
(echovirüs, polivirüs, koksakivirüs), giardia, mikoplazma (%35 olguda artrit gelişimine neden olur)
enfeksiyonları sıktır.
Canlı polio aşısı yapılmamalıdır; paralitik mye-lit veya ensefalit gelişebilir.
Olgularda tedavi olarak İ.V. gamma globülin uygulanır. Bu sayede pek çok hasta erişkin çağa ulaşabilir.
Fakat %20 hastada otoimmün konnektif doku hastalığı (en sık artrit ve dermatomiyozit) gelişir.
Değişken immün yetersizlik: Hetorojen bir hastalıklar grubudur (yaklaşık 50 farklı hastalığı içine alan bir
grubun ortak adıdır). Konjenital ya da akiz, sporadik ya da familial olabilir.
Temel patolojik kemik iliğinde üretilen B lenfosilerin dokularda plazma hücrelerine dönüşümünün son
derece az gerçekleşebilmesidir. Familial CVI olgularında ve HLA ortaklığı gösteren hastalarda selektif IgA
eksikliği yüksek oranda saptanır.
Klinikte Bruton hastalığının tersine hastalık hem erkek hem kız çocuklarda görülür; ayrıca ileri yaşlarda (2-3.
dekatta; ortalama 15 yaşında) immün yetersizlik tablosu ortaya çıkar.
Brutonda izlenen agammaglobülineminin aksine CVI'hastalarında hipogammaglobülinemi saptanır.
(genellikle
tüm
Ig
sınıflarını
etkileyen
fakat
bazen
yalnızca
IgG'de
azalma
ile
giden
bir
hipogammaglobulinemidir)
Genel olarak CVI olgularında kemik iliği ve periferik dokularda izlenen B hücre sayısı normal veya fazladır. Bu
B lenfositleri antijene cevap olarak prolifere olurlar fakat plazma hücresine farklılaşma izlenmez ya da çok
azdır. Az plazma hücresi sonucu hipogammaglobüiinemi gelişir. Lenf düğümü, dalak gibi lenfoid organlarda
lenfoid folliküller karakteristik olarak hiperplaziktir (lenfoid malignite riskinde artmaya neden olur).
Klinik bulgular tekrarlayan bakterial enfeksiyonlar (özellikle sinopulmoner), %20 olguda rekürren herpes ve
ağır enterovirüs, giardia enfeksiyonları tipik bulgulardır.
Hastalarda otoimmün hastalıklar (%20 olguda ve sıklıkla RA, pernisiyöz anemi ve hemolitik anemi) ve
lenfoid malignite gelişme olasılığı (özellikle kız çocuklarda) yüksektir. Ayrıca gastrik karsinom riski 50
kat artmıştır. Otoimmün hastalık gelişme olasılığı en yüksek immün yetmezlik tablosudur.
181
İzole IgA yetersizliği: En sık görülen (600 kişide bir) immün yetersizlik tablosudur.
Serumda ve sekresyonlarda IgA'nın yokluğu (bazen ek olarak lgG2 ve lgG4 ün yokluğu eklenebilir) ile
karakterizedir.
Temel bozukluk lgA(+) B hücrelerinde matürasyonun defektidir. %40 olguda IgA'ya karşı antikor saptanır.
İzole IgA yetersizliği familiyal olabilir ya da tokzoplazma, kızamık veya viral enfeksionları takiben akiz olarak
gelişebilir.
Her ne kadar hastalar genelde asemptomatik ise de, tekrarlayan sinopulmoner ve sindirim sistemi
enfeksiyonları, tekrarlayan diareler, ayrıca respiratuar tract allerjisi ve otoimmün hastalıklara eğilim (özellikle
SLE ve RA), çölyak hastalık ve enflamatuar barsak hastalığı gelişme riski bulunur.
Hastalar giardia enfeksiyonlarına meyillidirler (bütün a- ve hipogammaglobülinemiler gibi).
Ayrıca izole (gA yetersizliği olan hastalarda kan ve kan ürünleri kullanıldığında veya immünglobülin
uygulandığında anafilaksi tipinde reaksiyonlar görülebilir.
Hiper IgM sendromu; Etkilenen hastalarda, IgG, IgA ve IgE üretiminde defekt varken IgM ve IgD üretimi
yapılabilmektedir.
Temelde bir CD4+ T hücre hastalığıdır ve CD4+ T lenfosit yüzeyindeki CD154'de (CD40L) mu-tasyon
söz konusudur (bu molekül CD4+ T ve B hücreler arası bağı kurar; B lenfosit yüzeyindeki CD40 a bağlanır;
Xq26'da yerleşmiştir).
Sonuçta CD4+ T lenfositler ile B lenfositler arasında CD154 (CD40L)-CD40 bağlantısı kurulamaz. Bu nedenle
B lenfositlerinde antikor ağır zincir değişimi gerçekleştirilemez ve B lenfositlerde Ig G, A, E üretimi yapılamaz.
IgM ve IgD yapımı ise artar.
X'e bağlı formlarda erkek hastalarda pyojenik enfeksiyonlar ve P. carinii sık izlenen hastalık nedenleridir.
IgM antikorları otoimmün hemolitik anemi, trombositopeni ve nötropeniye neden olabilir.
Di George sendromu: Gestasyonun 8. haftasından önce 3. ve 4. farengial yarık gelişimindeki hasar sonucu
gelişen, multiorgan tutulumlu kongenital, non-familial bir hastalıktır.
Olguların %90'ında 22q11 delesyonu saptanır.
•
Timik hipoplazi veya aplazi: T hücre yetersizliği ve
•
hücresel immünitenin kaybına neden olur.
•
B ve plazma hücreleri ayrıca Ig seviyeleri genellikle
•
normaldir.
•
Paratiroid hipoplazisi: anormal Ca++ regülasyonu ve sonuçta hipokalsemik tetani ile sonuçlanır.
•
Kalp ve büyük damarlarda kongenital defekt (prognozu belirler).
•
Dismorfik yüz
Hastalarda üst solunum yolunda skuamöz karsinom gelişme olasılığı (az oranda) artmıştır. → Hastalar fetal
timus veya timik epitel transplantasyonumla tedavi edilir.
Çocuk 5 yıl yaşarsa T hücre fonksionu normale döner.
Ağır kombine immün yetersizlik hastalığı (SCID): Heterojen bir hastalıklar grubudur (yaklaşık 100 farklı
hastalığı içeren ortak bir hastalık grubunu tanımlar). Etkilenen bebekte ağır ve yaygın oral kandidiasis, yaygın
bebek bezi döküntüsü ve gelişme geriliği saptanır.
Bazı çocuklarda doğumdan sonra transplasental geçen, matemal T lenfositleri graft-versus-host hastalığına
neden olur ve çocukta tipik morbiliform döküntüler izlenir.
Sıklıkla T hücre defekti ve buna sekonder gelişmiş bumora! defekt söz konusudur; sonuçta hastalarda T ve
B hücre fonksionlarında defekt bir aradadır ve lenfopeni ile karakterizedir.
182
•
X'e bağlı hastalar (ağır kombine immün yetersizlik tabloları içinde en büyük grup), erkeklerde çok daha
sıktır ve bir kaç sitokin reseptöründe rol alan "ortak" γ zincirinde mutasyon (IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL11 ve
11-15 reseptörlerinde yer alan) izlenir.
•
Otozomal resesif formdaki ağır kombine immün yetmezlik hastalarının %50'sinde, eritrositler ve
lenfositlerde adenozin deaminaz (ADA) enzim kaybı ve bunun sonucunde lenfositler için toksik olan
deoksiadenozine ve deoksi-ATP metabolitlerinde lenfositler içinde birikim izlenir. T ve B hücre
matürasyonu bozulur.
Olgularda lenf nodu, dalak, tonsil ve appendikste lenfoid doku bulunmaz (Bruton'da sadece B lenfositler
yokken burada hem B hem T lenfositi yoktur). Antikor sentezi yoktur. Hücresel yanıt yoktur. Candida,
P.Carinii, psödomonas, CMV ve varisella sık etkenlerdir.
Ağır kombine immün yetersizlik hastalarında hayatın ilk bir yılı içinde fırsatçı enfeksiyonlar nedeniyle ölüm
izlenir.
Ağır kombine immün yetersizlik hastalarında kemik iliği transplantasyonu tek tedavi yoludur.
Wiskott-AIdrıch
sendromu;
X'e
bağlı
resesif
bir
hastalıktır.
Karakteristik
olarak
hastalarda
trombositopeni, ekzema ve rekürrent enfeksiyonlar izlenir.
Timus normal görünümde fakat periferik lenfoid dokularda T hücre sayısı azalmıştır ve hücresel immünitede
defekt vardır. Antikor cevabı ve B hücre fonksiyonu değişkendir (sıklıkla IgG normal, IgM düşüktür), özellikle
polisakkarid antijenlere antikor cevabı kötüdür.
Wiskott-AIdrich sendromlu hastalarda erken yaşta ölümle sonuçlanır. Kemik îliği transplantasyonu tek tedavi
yoludur.
Wiskott-AIdrich sendromu lenfoma/lösemi gelişimi için predispozandır.
Chediak-Higashi sendromu otozomal resesif bir hastalıktır ve nötropeni (nötrofil sayısında azalma), detektif
degranülasyon ve azalmış mikrop öldürme yeteneği ile karakterizedir. Nötrofiller dev granüllere sahiptirler,
bu granüller füzyon ile oluşur ve periferik yaymalarda kolayca görülebilirler. Bu hastalıkta detektif mikrotubül
polimerizasyonu lökositlerde fagolizozom (ya da sekonder lizozom) oluşumunu engelleyip bakterilerin
öldürülmesini önler. Ayrıca melanositlerdeki anormallikler (albinizme neden olabilir), nöral hücre defektleri
(özellikle sağırlık tabloya eklenebilir), ve trombosit fonksiyon bozukluğu (kanamaya meğile neden olur)
tabloya eklenebilir. Sıklıkla sitotoksik T lenfosit defektide izlenir.
Kompleman sisteminin genetik defektleri
C1q disfonksiynu: SLE; C1q defekti: SLE, glomerü-lonefrit
C1-inhibitör defekti: Herediter anjionörotik ödem.
C1 esteraz inhibitörü yokluğu: Herediter anjioödem ile birliktedir (vazoaktif C2 kinin kontrolünün bozulması
nedeniyle).
C2 defekti (erken kompleman komponentierinde defekt olarak da bilinir)
Kandaki dolaşan immün komplekslerin temizlenmesinde bozulma ve immün-kompleksleriyle oluşan
hastalıkların gelişme riskinde artışla birliktedir; SLE (en sık), kronik glomerülonefrit, membranoproliferatif
glomerülonefrit.
C3'de defekt: bakterial enfeksiyonlara artmış duyarlılık, SLE, membranoproliferatif glomerülonefrit
C5-C9 defekti: Rekürrent neisseria enfeksiyonlarına (gonokok ve neisserial (meningokok) enfeksiyonlarına)
neden olur.
Yanıt- 116-C; 117-D; 118-B; 119-E; 120-A
121)6-8 ay arası erkek çocuklarda agammoglobülinemi ve sık bakteriyel infeksiyon gelişimi ile karakterize
immünyetmezlik tablosu aşağıdakiler içinde hangisidir?
122)10-20 yaş arası hopogammoglobülinemi ve sık bakteriyel infeksiyon gelişimi ile karakterize
immünyetmezlik tablosu aşağıdakiler içinde hangisidir?
123)Mikoplazma artrit gelişme olasılığı en yüksek olan immün yetersizlik tablosu aşağıda-kilerden
hangisidir?
183
124)Oral polio virüs aşısının kontrendike olduğu immünyetmezlik tablosu aşağıdakilerden hangisidir?
125)En sık izlenen immünyetmezlik tablosu aşağıdakilerden hangisidir?
126)Kan transfüzyonu esnasında anfiiaktik şok gelişme olasılığı bulunan immün yetersizlik tablosu
aşağıdakilerden hangisidir?
127)T hücre bozukluğu sonucu gelişen immün yetersizlik tablosu aşağıdakilerden hangisidir?
128)Yeni doğanda abartılı bebek bezi döküntüsü ve graft versus hoşt gelişimi beklenen immün yetersizlik
tablosu aşağıdakilerden hangisidir?
129)Yenidoğan erkek çocukta trombositopeni, ekzema ve rekürrent enfeksiyonlar ile karakterize immün
yetersizlik tablosu aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
Rekürren Neisserial enfeksiyonlar
Ağır kombine immün yetersizlik hastalığı
Bruton'un X'e bağlı agamaglobülinemisi
Di George sendromu
Değişken immün yetersizlik
Wiskott-AIdrich sendromu
İzole IgA eksikliği
Hiperimmünglobülin M sendromu
Yanıt -121-C; 122-E; 123-C; 124-C; 125-G; 126-G;
127-H; 128-B; 129-F
130)Tirozin kinaz eksikliği, kemik iliğinde B lenfosit üretilememesi, dokularda B lenfosit ve plazma hücresi
yokluğu, agammaglobuline-mi ile karakterize 6 aylık erkek bebekte hangisi düşünülür?
131)B lenfosit üretimi normal, dokularda B lenfositlerinin plazma hücresine dönüşmesinin çok az olduğu,
hipogammaglobulinemi ile karakterize 15 yaşındaki kız hastada olası tanı hangisidir?
132)T ve B lenfositlerinin kemik iliğinde üretilemediği, 1 yaş altında ölümle sonuçlanan hastalık
hangisidir?
133)Trombositopeni, egzema ve rekürren enfeksiyonlarla karakterize, kombine immün yetersizlik
saptanan 1 yaşındaki erkek bebekte hangisi düşünülür?
134)Dismorfik yüz, tetani, kalp anomalileri ile karakterize, T hücre defekti taşıyan hastada olası tanı
hangisidir?
A) Di Goerge sendromu
C) Bruton hastalığı
B) ADA eksikliği
D) Wiskot-AIdrich sendromu
E) Değişken immün yetersizlik
Yanıt-130-C;
131-E;
132-B;
133-D;
134-A
135)Payer plaklarında folikül merkezleri boş, parafoliküler alanlar normal saptanırsa olası tanı hangisidir?
136)Payer plaklarında folikül merkezleri aşırı hücresel, çok az plazma hücresi, parafoliküler alanlar normal
saptanırsa olası tanı hangisidir?
137)Payer plaklarında folikül merkezi ve parafoliküler alanlar boş saptanırsa olası tanı hangisidir?
138)Payer plakları normal saptanan immün yetersizlik hangisidir?
A) Common variable
B) Bruton hastalığı
C) Di Goerge sendromu
D) ADA enzim eksikliği
E) izole Ig A eksikliği
Yanıt - 135-B; 136-A; 137-D; 138-E
139)En sık saptanan (klinik anlamı olan) ve bakteriyel enfeksiyonlara karşı duyarlılıkla karakterize
kompleman eksikliği hangisidir?
140)Kandaki immun komplekslerin temizlenememesi ve SLE benzeri klinik ile karakterize olan hangisidir?
141)Rekürren Neisserial enfeksiyonlarla karakterize olan hangisidir?
142)Herediter anjiyonörotik ödem gelişimi ile karakterize olan hangisidir?
184
143)Paroksismal noktürnal hemoglobinüri gelişimi ie karakterize olan hangisidir?
A) C3
C) C5-C9
B) C1 inhibitör
D) DAF-CD55-CD59
E) C2
Yanıt- 139-A;
140-E;
141-C;
142-B;
143-D
Kompleman eksiklikleri
C1 defisiti
SLE
C2 defisiti
SLE, erken çocukluk çağında pnömokok nedenli rekürren pyojenik enfeksiyonlar, otoimmün
hastalıklar
C3 defisiti
Doğumda kapsüllü bakterilerle rekürren pyojenik enfeksiyonlar, glomerülonefrit, antijen-antikor
kompleks hastalıkları, sepsis
En sık klinik anlamı olan konjenital kompleman yetersizliği
C4 defisiti
SLE, otoimmün hastalıklar
C5-9 defisiti
Rekürren Neisseria enfeksiyonu
C1 inhibitör defisiti
Herediter anjionörotik ödem; Hastalarda emosyonel stres ve travma tarafından provoke oian
deri, ekstremiteler, larenks ve intestinal mukozada epizodik ödem gelişimi ile karakterizedir
Faktör I defisiti
C3 defisitine benzer
Faktör H defisiti
C3 defisitine benzer
Decay accelerating
faktör (DAF)
Paroksismal noktürnal hemoglobinüri. DAF içeren fosfotidilinozitole bağlı membran proteinlerinin
ekspresyonunda bozulma söz konusudur. Edinsel bir kök hücre hastalığı olup bütün kan
elemanlarında CD55 ve CD59 yokluğu (eritrositler, trombositler ve lökositler) ve kompleman
tarafından yıkılması ile karakterizedir. Sonuçta hastalarda komplemana bağlı rekürren
intravasküler hemoliz gelişir.
144)İnsan vücudunda üretilen ama yıkılamayan, daima ekstraselüler mesafede biriken ve enflamasyonu
uyarmayan proteine ne ne ad verilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kollajen
Alfa-fetoprotein
Amiloid
İmmünglobülinler
Proteoglikan
145)En sık izlenen amiloidoz tipi hangisidir?
146)Kronik enfeksiyonları takiben gelişen amiloidoz tipi hangisidir?
147)Primer amiloidoza en sık neden olan hastalık hangisidir?
148)En sık sekonder amiloidoz nedeni olan oto-immün hastalık hangisidir?
149)Senil kardiyak amiloidozda kalpte biriken amiloid aşağıdakilerden hangisinden kaynaklanır?
A)
B)
C)
D)
E)
Primer (AL) amiloidoz
Multipl miyelom
Romatoid artrit
Transtiretin
Sekonder (AA) amiloidoz
150)Aşağıdaki tümörlerden hangisinde stromada amiloid birikimi en yüksek oranda beklenir?
A)
B)
C)
D)
E)
İnsülinoma
Akciğer karsinomu
Papiller tiroid karsinomu
Prostat karsinomu
Gastrinoma
185
Amiloidoz; Amiloid heterojen bir grup patojenik fibriler (%90'ı dallanmayan; 7.5-10 nm kalınlığında fibrillerden
oluşur) proteindir, tipik olarak beta helisk oluştururlar, doku ve organlarda aşın yapım ya da yıkılamama
nedeniyle birikir. Tıpkı prion gibi amiloidde yabancı olarak kabul edilmez ve iltihaba neden olmaz.
Daima ekstrasellüler birikir ve etkilenen organda basınç etkisine bağlı atrofiye yol açar.
Amiloidin klinik bulguları, doku dağılımı ve tutulumunun boyutuna bağlı olarak, asemptomatik veya hayatı
tehdit edici boyutta olabilir. İki temel klinik tablo söz konusudur;
a- Sistemik amiloidoz
Primer amiloidoz: B hücre diskrezilerinin neden olduğu AL amiloidozu tanımlar, sistemik amiloidozun en
sık izlenen formdur.
En sık multipl miyelom olgularında saptanır (%5-15'ni etkiler). Biriken protein Ig hafif zinciri (Light; baş
harfi kullanılarak AL adı verilmiştir) proteinidir. Bu nedenle amiloidoz gelişen tüm multipl miyelom hastalarında
daima Bence-Jones proteinürisi bulunur. Amiloidoza neden olan hafif zincirlerin büyük kısmı lambda-λtarafından yapılır.
AL amiloidozun tipik tutulum yeri kalp, sindirim sistemi, periferik sinirler, deri ve dildir.
Primer amiloidoz USA'da en sık görülen amiloidoz tipidir.
Sekonder amiloidoz
Sistemik amiloidozun diğer tipidir, reaktif amiloidoz olarakta bilinir. Karaciğerde sentezlenen bir akut faz
reaktanı olan "serum amiloid-assosiated (SAA)" olarak adlandırılan bir proteinden köken alır; bu
nedenle AA amiloidoz olarak adlandırılır.
SAA akut faz reaktanı olup enflamasyonun ilk 24 saatinde serumda 1000 katına dek çoğalabilir.
Karaciğerde SAA, diğer akut faz reaktanları gibi iltihabın sistemik etkisinden sorumlu olan IL-1 + TNF-α ve IL6'nın etkisi ile sentezlenir. Sekonder amiloidin köken aldığı protein nedeniyle AA amiloidoz olarak adlandırılır.
Romatoid artrit (RA'lerin %3'ünde gelişir, USA'da en sık izlenen reaktif amiloidoz nedeni), skleroderma,
dermatomiyozit, tüberküloz, bronşiektazi, ülseratif kolit, Crohn, kronik osteomiyelit ve eroin kullanımı
amiloidoz gelişimi için predispozandır. Seyri sırasında AA amiloidoz gelişme olasılığı en yüksek hastalık
ise FMF'dir (tedavisiz FMF olgularının %80'inde AA amiloidoz gelişir).
AA amiloidozun non-immün geliştiği en sık iki durum; böbrek hücreli karsinom ve Hodgkin'dir.
AA amiloidozun tipik tutulum yerleri; böbrek, karaciğer, dalak lenf nodu, adrenal ve tiroiddir.
β2 mikroglobülin
Bu tipte amiloidin köken aldığı protein class I MHC molekülü ile ilişkilidir.
Uzun
süreli hemodializ
hastalarında izlenen bir komplikasyon olarak birikime uğrar.
Birikim özellikle eklemler, sinovya ve tendon kılıflarındadır.
Bilekte karpal ligamen etkilenirse median sinir sıkışabilir ve karpal tünel sendromunda oluşabilir.
Herediter form amiloidozlar, özel geografik dağılım gösterirler. En sık izlenen FMF'dir. FMF olgularında
klasik olarak AA tipi sistemik amiloidoz oluşur.
En önemli özelliği FMF olgularının büyük kısmında (%80) hastalığın seyri sürecinde amiloidozun gelişmesidir;
seyri süresince amiloidoz gelişme olasılığı en yüksek olan hastalıktır.
Ailevi akciğer ateşi (FMF): Ortadoğu halklarını (Araplar, Ermeniler, Yahudiler ve Türkleri) etkileyen bir
poliserozittir.
Klinik bulgular; Peritonite bağlı abdominal ağrı, kusma, konstipasyon, pirexia, plörezi, büyük eklem artriti,
döküntü, kutanöz vaskülit, miyalji, episklerit, baş ağrısı, perikardit, splenomegali Sıklıkla AA tipi (sekonder)
186
amiloidoz gelişimi Tanı amaçlı olarak intravanöz metraminole kullanılır Tedavi uzun süreli kolşisin kullanılır
Ölüm sıklıkla amiloidoz nedenli böbrek yetmezliğidir
Ailevi amiloidik polinöropati: Otozomai dominant bir hastalıktır ve transthiretin variantları perife-rik ve
otonomik sinirlerde birikir.
Transtiretin normal bir serum proteinidir, tiroksin ve retinolün transportunu sağlar. Mutant form transtiretin bu
genetik hastalıkta birikir.
b- Lokalize amiloidoz: Tek bir organ veya dokunun amiloidozudur.
Üç klasik tipi vardır;
•
Senil kardiyak amiloidoz; 8-9.onyılda, sıklıkla transtiretin, nadiren atrial natriüretik faktör prote
inlerinden köken alan birikim sonucu gelişen bir amiloidozdur.
Burada biriken transtretin ailevi amiloidik polinöropatidekinin aksine mutant değildir, yapısı normaldir.
• Senil serebral amiloidoz
Alzheimner hastalığında görülen, beyindeki plaklar ve beyin damarlarının duvarında bulunan A, amiloid
protein depolanımını tanımlar. Ancak unutulmamalıdır ki insan beyninde yaşlanma ve I travmaya bağlı olarak
A, amiloid protein birikir. Bu brikimin hastanın yaşına göre umulandan daha fazla olması ve klinik bulgularla
birlikte Alzheimer tanısı konur.
• Tümörlerle birlikte depolanan üç tümörde bu dikkat çekicidir;
Tiroidin medüller karsinomunda, tümör stromasında biriken amiloid, prokalsitoninden köken alan
proteinden üretilir;
Insülinomalarda amilin kökenli amiloid üretini;
Hipofiz adenomlarında üretilen hormona dayalı amiloid birikimi saptanabilir (özellikle prolaktinomalarda).
Tip II diabetes mellitus olgularında pankreas adacıklarında Amilin adlı amiloid yapıdaki bir protein
birikimi izlenir.
Amiloidozun patolojide görünümü
HE ile amorf, eozinofilik, hiyaleni özellikte, ekstrasellüler bir madde olarak izlenir. Progressif birikim sonucu
etkilenen organda atrofiye neden olur. Kongo kırmızısı ve krezil viole ile boyanır. Kongo ile boyanmış
dokunun polarize ışıkta karakteristik sarı-yeşil (elma yeşili) çift kırıcılık vermesi (en spesifik ve güvenilir
boyanma budur; sonra Kongo kırmızısı gelir) karakteristiktir.
Amiloidin dokulardaki birikim karakteristiği:
Amiloidin en sık biriktiği doku küçük damar duvarlarıdır (küçük çaplı arter duvarı). En biriktiği organ ve
prognozu belirleyen organ ise böbrektir. Amiloid böbrekte küçük arter duvarlarını öncelikle tutar (afferent
arteriol ve glomerül damarları gibi).
Böbrek etkilenince, büyük, soluk ve sert görülür. İleri hastalık durumunda arter oklüzyonu sonucu böbrek
küçülebilir.
Amiloid birikimi öncelikle afferent arteriol ve glomerüldedir, glomerülde ise mezangiyum ile subendotelial
alanda, ayrıca tubulusların bazal membranlarında, interstisyumda ve kan damarlarında da izlenir.
Amiloidozlarda en önemli prognoz faktörü ve ölüm nedeni böbrek tutulumudur. Hastalarda klasik
nefrotik sendrom tablosu oluşturur (protein kaybı 10-15 gramlarda) ve hızla (2 yıl içinde) böbrek yetmezliği
gelişir.
AA amiloidozun öncelikle böbreği tutmasına karşın, AL'nin böbreği ön planda tercih etmediği unutulmamalıdır.
Ancak multiple myelomda AL amiloidoza neden olan Ig hafif zincirlerinin böbrekten atılırken distal tubülleri (ve
toplayıcı tubülleri) tıkaması ve inflamasyona neden olarak obstrüktif nefropati yaratmaları sonucu miyelom
nefropatileri gelişir. Bu tablo amiloidin böbrekte birikmesi sonucu değil atılırken tubülleri tıkaması sonucudur.
187
Dalak tutulumunda 800 gr'a kadar büyüktür. Splenik foliküllere (beyaz pulpa) sınırlı depolanım varsa "sago
dalağı", kırmızı pulpada birikim varsa "Lardaceous dalak" adı verilir.
Karaciğerde büyüme, soluk ve sert görünüm izlenir. İlk depolanım Disse aralığında başlar. Sonra
parankim ve sinüsler etkilenir.
Kalp serttir ve tipik olarak atriumda fokal birikim tarzında subendokardial pembe-gri nodüller olarak saptanır.
AL amiloid özellikle kalbi tutar. Rekstriktif kardiyomiyopatiye neden olabilir.
Sürrenallerde amiloid ilk olarak zona glomerüloza'yı tutar.
Amiloidozun özet anlatımı
Tipleri
Örnekler
Biriken protein
En sık birikim yeri
- Multiple miyelom (en
sık neden)
- Tüm B hücre
diskrazileri
AL (immünglobülin hafif zincir)
-
Kalp
Sindirim sistemi
Periferik sinirler
Deri
Dil
Primer
amiloidoz
Sekonder
amiloidoz
- Tüm kronik iltihaplar
(tüberküloz, FMF,
romatoid artrit gibi)
AA ("serum amiloid-assosiated (SAA)" olarak
adlandırılır; Karaciğerde diğer akut faz
reaktanları gibi iltihabın sistemik etkisinden
sorumlu olan IL-1 + TNF-α ve IL-6'nın etkisi ile
sentezlenir.)
-
Böbrek
Karaciğer
Dalak
Lenf nodu
Adrenal
Tiroid
Dializ
hastalarında
izlenen beta-2
mikroglobülin
birikimi
Dializ hastaları
Beta-2 mikroglobülin (class I MHC molekülü ile - Eklemler, sinovya ve
tendon kılıfları
yapısal benzerliği vardır)
Sistemik
amiloidoz
Lokalize
amiloidoz
-
Böbrek
Karaciğer
Dalak
Lenf nodu
Herediter form
amiloidozlar
(özellikle FMF)
FMF
AA (sekonder amiloidoz ile aynı)
Genetik form
Ailevi amiloidik
polinöropati
Transtretin (ATTR; temelde normal bir serum
proteinidir, tiroksin ve retinolün transportunu
- Periferik ve otonomik
sağlar. (Transtiretin) Mutant form transtiretin bu sinirlerde birikir.
genetik hastalıkta birikir)
Senil kardiyak
amiloidoz
Yaşlılarda
Sıklıkla transtiretin (mutant değildir), nadiren
atrial natriüretik faktör proteinlerinden köken
alan birikim izlenir.
-Kalp
İzole atriyal
amiloidoz
Yaşlılarda
AANF (Atriyel natriüretik faktör)
- Kalp (atriyum)
-
Aβ amiloid protein
- Beyin
- Tiroid; medüller
karsinom
Tümör stromasında biriken amiloid,
prokalsitoninden köken alan proteinden üretilir
- Tiroid
- Pankreas; insülinoma
Amilin yapısında proteinden köken alan amiloid
- Pankreas
üretilir
- Hipofiz; prolaktinoma
Prolaktinden köken alan bir protein birikir
Senil serebral
amiloidoz
Alzheimner hastalığı
Tüm yaşlılar
Down sendromu
- Hipofiz
Dil'de nodüler depolanım ve sonucunda makroglossi gelişir ve "dilde tümör oluşturan amiloid birikimi" adı
verilir. Özellikle AL amiloidde izlenir.
Amiloid olgularında tanı, biyopsi ve Kongo kırmızısı ve pofarize ışık incelenmesi ile konur.
188
Biyopsi böbrekten yapılırsa amiloid tanısı konabilir ve böbrekteki tutulumun derecesinin belirlenmesi ile aynı
zamanda hastanın prognozu saptanır.
Biyopsi rektum ve gingivadan yapılırsa sadece amiloid tanısı konur (sistemik amiloidoz olgularının %75'inde
rektuv veya gingiva örneklerinde amiloid saptanır), prognozu göstermez,
Biyopsi abdominal yağ aspirasyonu ile yapılabilir, en önemli özelliği en az invazin yöntem olmasıdır. USA'da
en sık kullanılan biyopsi yeridir. Değerlendirme için immünfloresan mikroskopi gereklidir. Özellikle kitle
taramalarında kullanılır.
Yanıt - 144-C;
145-A; 146-E;
147-B;
148-C; 149-D;
150-A
151)Seyri sırasında amiloidoz gelişme olasılığı en yüksek hastalık hangisidir?
152)Öncellikle kalp ve sindirim sisteminde birikme eğilimi olan amiloidoz hangisidir?
153)Öncelikle böbrekte birikip nefrotik sendromla seyreden amiloidoz hangisidir?
154)Ailevi amiloidik polinöropatide mutasyona uğramış olarak biriken hangisidir?
155)Sekonder amiloidozda biriken, karaciğerde iltihabın sistemik mediyatörleri tarafından (IL-1 + TNF-α +
IL-6) sentezlenen protein hangisidir?
156)İmmunglobulin hafif zincirinden oluşan amiloid tipi hangisidir?
157)Tip II diyabet ve insülinomada pankreas adacıklarında birikerek amiloidoza neden olan protein
hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
F)
Transtretin
AL
SAA
Ailevi Akdeniz ateşi
AA
Amilin
Yanıt- 151-D; 152-B; 153-E; 154-A; 155-C; 156-B; 157-F
158) Tip III hipersensitivite reaksiyonu aşağıdakilerden hangisi ile ilgilidir? (Nisan - 1998)
A)
B)
C)
D)
E)
T-sitotoksik
Mast hücreleri
İmmün kompleks
IgE
Bazofiller
Tip III hipersensitivite reaksiyonu immün kompleks oluşumu ile ilişkilidir. Sistemik formu serum hastalığı,
lokalize formu Arthus reaksiyonu olarak adlandırılır.
Yanıt - C
159) Amiloidozda en sık ölüm sebebi hangi organın tutulumuna bağlıdır? (Nisan - 1998)
A) Karaciğer
C) Kalp
B) Akciğer
D) Dalak
E) Böbrek
Amiloidozda en önemli prognoz faktörü ve en sık ölüm sebebi böbrek tutulumudur. Amiloid birikimi böbrekte
glomerül mezangiyumundan başlar; zamanla damar duvarlarına yerleşir. Reaktif sistemik amiloidozda böbrek
tutulumu daha sıktır.
Yanıt - E
160) Hangisinin seyrinde immünohistokimyasal olarak AA tipinde amiloid vardır? (Eylül- 1998)
A)
B)
C)
D)
E)
FMF
Multipl miyelom
Orak hücreli anemi
Porfiriya
Amebiyazis
189
Uzun süreli ve hücre yıkımı ile karakterize hastalıklarda oluşan sistemik amiloidozda biriken amiloidin
kimyasal yapısı AA proteinidir. Sistemik reaktif amiloidoz denir. FMF de bu grupta yer alır. Multipl miyelom
olgularında ise biriken amiloid AL yapısında olup primer amiloidozdur.
Yanıt - A
161) Edinsel immün yetersizlik sendromunda (AİDS) pnömoniye en çok neden olan fırsatçı patojen
aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan - 1999)
A) Atipik mikobakteri
C) Candida albicans
B) Herpes virüsleri
D) Citomegalovirüs
E) Pnömosistis carini
P. carinii AİDS hastalarında en sık paraziîik enfeksiyon etkeni ve en sık pnömoni oluşturan fırsatçı
patojendir. Olguların çoğunda ilk bulgu P. carinii pnömonisidir. Geçirilmiş latent enfeksiyonun reaktivasyonu
sonucunda gelişir
Yanıt - E
162)Kronik böbrek yetersizliği olan ve 5 yıldan beri hemodiyaliz tedavisi gören bir hastanın, sağ
dirseğinde amiloid fibril protein birikimi saptanmıştır. Bu proteinin tipi aşağıdakilerden hangisi
olabilir? (Nisan - 1999)
A)
B)
C)
D)
E)
Amiloid-A protein
Beta-2 mikroglobulin
Transtiretin
Beta-2 proteini
Lambda hafif zincir
Beta-2 mikroglobulin normal bir serum proteini olup Klas l MHC moleküllerinin bir komponentidir. Uzun süreli
hemodiyaliz hastalarında oluşan amiloidozda, amiloid fibril subuniti olarak belirlenmiştir.
Yanıt - B
163)Libman-Sacks endokarditi aşağıdaki hastalıklardan hangisinde görülür? (Nisan - 1999)
A) Habis hipertansiyon
C) Akut eklem romatizması
B) SLE
D) RA
E) Septisemi
Sistemik lupus eritematozus olgularında kalp kapakçıklarında, kapakların her iki yüzünde birden yerleşen 1-3
mm boyutlarında vejetasyonlarla karakterli non-bakteriyel verrüköz endokardit Libman - Sacks endokarditi
olarak isimlendirilir.
Yanıt - B
164) Graft versus host reaksiyonu aşağıdakilerden hangisinde en şiddetlidir? (Nisan - 2000)
A) Otolog kemik iliği
C) Allojenik karaciğer
B) Otolog stern cell
D) Allojenik böbrek
E) Allojenik kemik iliği
Otolog doku nakli kişinin kendi dokusunun kullanılmasıdır. immün yanıt oluşturmaz. Aynı cins (insandan
insana) doku nakli yapıldığında GVH reaksiyonu en şiddetli olarak kemik iliği naklinde oluşur.
Yanıt - E
165) Aşağıdakilerden hangisinde, primer olarak hücresel immünite rol oynar? (Eylül - 2000)
A)
B)
C)
D)
E)
Gecikmiş tipte hipersensitivite reaksiyonu
Antikora bağımlı hücresel reaksiyon
Komplemana bağımlı hücresel reaksiyon
Lokal immün kompleks hastalığı
Sistemik anaflaksi
190
Hücresel immünite yalnızca tip IV aşırı duyarlılık reaksiyonunda ön planda rol oynar. Bu da iki alt gruba
ayrılır:
•
Yardımcı T lenfositlerinin ön planda olduğu gecikmiş tipte aşırı duyarlılık reaksiyonu, immün granülomları
oluşturur.
•
Sitotoksik T lenfositlerinin ön planda olduğu sitotoksik reaksiyon; viral enfeksiyonlar, habis tümörler,
transplantasyon gibi durumlarda etkilidir.
Yanıt - A
166)Akkiz immün yetersizlik sendromunda (AİDS) en sık görülen habis hastalık aşağıdakilerden
hangisidir? (Nisan - 2001)
A) Akut lenfositik lösemi
C) Epidermoid karsinom
B) Santral sinir sisteminin primer lenfoması
D) Liposarkom
E) Kaposi sarkomu
AİDS'li hastalarda en sık görülen habis tümör Kaposi sarkomudur. Etkeni HHV tip 8 (KSHV)'dir.
Ayrıca ekstranodal lenfomalar sık olup en sık SSS'e yerleşirler, etken EBV'dir. Bunun dışında HPV etkisi ile
serviks karsinomu, EBV etkisi ile leiomyosarkom, HHV tip 8 ile nadir görülen efüzyon lenfomaları vardır.
AİDS'li çocuklarda en sık görülen habis tümör ise Burkitt lenfomadır.
Yanıt - E
167)Uzun süredir diyalize giren hastalarda gözlenen amiloidin öncü proteini, aşağıdakilerden hangisidir?
(Nisan - 2001)
A) Transtiretin
C) Apo-SAA
B) Beta2 mikroglobulin
D) Gelsolin
E) Atrial natriüretik faktör
Uzun süre diyalize giren böbrek yetersizliği olan hastalarda sistemik amiloidoz gelişebilir. Birikimler beta2
mikroglobulin yapısındadır.
Yanıt - B
168) AİDS'in gelişmesinde HIV virüsü reseptörü olarak işlev gören molekül aşağıdakilerden hangisidir?
(Eylül - 2001)
A) CD3
C) CD20
B) CD8
D) T hücre reseptörü
E) CD4
HIV virüsü hücre yüzeyinde bulunan CD4 molekülünü reseptör olarak kullanarak hücreleri enfekte edebilir.
İmmün sistem de yüzeyinde CD4 molekülü bulunan yardımcı T lenfositleri ve makrofajları enfekte eder.
Yanıt - E
169) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde, dokularda "AL" tipi protein birikimi görülür? (Eylül-2001)
A) Multipl miyelom
C) Kronik böbrek yetersizliği
B) Tüberküloz
D) Alzheimer hastalığı
E) Tiroid medüller karsinomu
AL tipi amiloid birikimi hafif zincir yapısında immunglobulinden oluşur ve plazma hücreleri tarafından üretilir.
Primer amiloidoz olarak isimlendirilir ve plazma hücre diskrazilerinde görülür. Multipl miyelom en sık görülen
habis plazma hücre diskrazisi olup, %6-15 olguda primer amiloidozla birliktedir.
Yanıt - A
170)Kongo kırmızısı boyası ile polarize ışık altında sarı-yeşil çift kırınım (birefrenjans), aşağıdaki
tümörlerin hangisinde beklenen bir bulgudur? (Nisan - 2002)
A)
B)
C)
D)
E)
Papiller tiroid karsinomu
Överin seröz papiller karsinomu
Medüller tiroid karsinomu
Memenin medüller karsinomu
Memenin lobüler karsinomu
191
Stromasında amiloid bulunması ile karakterize tümörler: Medüller tiroid karsinomu, hipofiz adenomları ve
insülinomalar.
Yanıt - C
171) Bir antijen ile daha önce sensitize edilmiş bir kişinin aynı antijen ile tekrar karşılaşması durumunda
mast hücre yüzeyinde antijen-antikor etkileşmesi sonucu çok kısa sürede gelişen hipersensitivite
reaksiyonu aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan - 2003 )
A) Tip I
C) Antikora bağımlı Tip II
B) Komplemana bağımlı Tip II
D) Tip III
E) Tip IV
Hipersensitivite reaksiyonları akut tablo ile seyreden klasik olarak tip 1 aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Mast
hücresinin yüzeyinde antijen antikor kompleksi oluşumu ile gerçekleşir (daha önceden maruz kalınan bir
antijene karşı IgE yapısında bir antikor üretilir. Aynı antijen ile tekrar karşılaşıldığında oluşan bu antikor
antijenin üzerine oturur).
Bu sorudaki en önemli ip ucu mast hücresinin adının geçmesidir. Yapı ve fonksiyon olarak eozinofile ileri
derecede benzeyen bu hücre tipik olarak tip 1 aşırı duyarlılık reaksiyonunun bir parçasıdır; diğer tiplerde rol
almaz.
Yanıt - A
172) Aşağıdakilerden hangisi AL tipi amiloidoza neden olur? (Nisan - 2003)
A) Tüberküloz
C) B hücre proliferasyonu
B) Osteomyelit
D) Romatoid artrit
E) Ailevi Akdeniz ateşi
AA amiloid sistemik amiloidozda; karaciğerde üretilen SAA adlı protein kaynaklı iken birikimlere verilen addır.
AL amiloid plazma hücrelerinde üretilen (en sık neden multiple myelom) ig hafif zinciri (amiloid light -lg hafif
zincir kaynaklı amiloid olduğunu tanımlamak için baş harfleri alınarak AL adı verilir) kaynaklı proteinlerin
birikimine denir.
Bu bilgi ile düşünüldüğünde AL amiloidin nedeni aşırı İg üretimi ile giden bir hastalık olmalıdır ki buna en iyi
örnek multipl miyelomdur ama şıklarda B hücre proliferasyonu (aslında diskrezileri olmalı) var ve diğer
şıkların hepsi kronik enfeksiyon ve karaciğerde SAA üretimi ile giden sistemik amiloidoz nedenidir.
Soruyu hazırlayan kişi multipl miyelom yerine B hücre proliferasyonu yazarak yanıltmaya çalışıyor; biz ise AL
için tümöral karakterde; aşırı monoklonal lg üretimi nedeni aramamamız gerekiyor ve en iyi cevap tartışmasız
"C".
Yanıt - C
173)Aşağıdaki immün sistem fonksiyonlarından hangisi AİDS'de beklenen bir bozukluk değildir?
(Eylül - 2005)
A)
B)
C)
D)
E)
Hipogammagloblünemi
IL-2 üretiminde azalma
Hafıza T hücrelerinde azalma
Mitojenlere karşı proliferatif aktivitede azalma
Gecikmiş tip hipersensitivitede azalma
AlDS, CD4+ T lenfositleri başta olmak üzere hücresel immüniteyi baskılayan bir hastalıktır. Humoral immünite
ise genellikle T lenfositlerinin baskısından kurtulduğu için prolifere olur; bu tablonun örnekleri foliküler
hiperplazi ile karakterize generalize lenfadenopati ve AİDS olgularında gelişen lenfomaların B hücreli
olmasıdır. Bu tablolar oluşurken hipergammaglobülinemi izlenir ki bu soruda kullanılan bilgi budur. Diğer
seçenekler hücresel immünite baskılanması üzerinedir.
Yanıt - A
192
DAMAR HASTALIKLARI
1)
Lamina elastika interna musküler arterin neresinde bulunur?
2) Lamina elastika eksterna musküler arterde nerede bulunur?
A)
B)
C)
D)
E)
3)
Endotel altında
Adventisyanın dış yüzünde
İntima ile media arasında
Media ile adventisya arasında
intimadan adventisyaya doğru
Aşağıdaki bölgelerden hangisinde damarlar fenestre endotel ile döşelidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Glomerüller
Kalp
Merkezi sinir sistemi
Akciğer
Dalak
4) Kapillerlerde damar duvarında medianın bulunduğu bölgede hangi hücreler bulunur?
A)
B)
C)
D)
E)
Düz kas hücresi
Endotel
Perisitler
Glomus hücreleri
Pilositler
Damarın iç yüzünde endotel hücreleri ve altındaki bağ dokusu tunika intima'yı oluşturur.
Düz kaslardan oluşan orta tabaka tunika media adını alır (kapillerler ve postkapiller venüllerde media
tabakası bulunmaz; medianın yerini perisitler alır).
En dışta bulunan ve damarı besleyen damarları (vazo vazorum) içeren bağ dokusu ise tunika adventisya'dır.
Lamina elastika interna: İntima ile media arasındadır. Lamina elastika eksterna: Media ile adventisya
arasındadır.
Yanıt - 1-C; 2-D; 3-A; 4-C
5) Hangisi elastik arterdir?
6) Hangisi musküler arterdir?
7)
Hangisi damar duvarında saptandığında o damarın arter, özellikle de musküler arter olduğunu
gösterir?
8)
Aterom plağında kolesterol damarın hangi tabakasında bulunur?
9) Musküler arterlerde düz kas, elastik arterlerde elastik liften oluşan tabaka hangisidir?
A) İntima
C) Adventısya
E) Pulmoner arter
B) Media
D) Koroner arter
F) Lamina eiastika interna
Arterler:
Elastik arterler majör arterlerdir (pulmoner trunkus ve aort). Tunika media içinde elastik lif ağı içerirler.
Lamina elastika interna inkompfettir.
Musküler arterler: Organları beslerler. Tunika mediada daha az elastik içerirler. Lamina elastika interna ve
eksterna belirgindir.
Arterioller: Arteriyel sistemde kan basıncını ayarlayan küçük çaplı damarlardır. Tunika mediada düz kas
hücresi azdır. Lamina elastika interna içermezler.
Kapiller (metarteriol) ince duvarlı ve endotel ile döşelidirler. Tunica media ve adventisya içermezler.
193
Kalp, çizgili kas, akciğer, sinir sistemi ve ciltte kesintisiz kapillerler endokrin organlar, böbrek glomerülleri ve
barsak gibi emilim bölgelerinde fenestre kapillerler karaciğer, dalak, kemik iliği gibi retiküloendoteliyal sistem
organlarında sinüzoidal kapillerler bulunur.
Yanıt -5-E; 6-D; 7-F; 8-A; 9-B
10) 50 yaş civarı kadınlarda orta boy musküler arterlerde izlenen distrofik medial kalsifikasyona ne ad
verilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Psammom cisimleri
Mönckeberg medial kalsinozu
Ateroskleroz
Arterioloskleroz
Metastatik kalsifikasyon
Mönckeberg'in medial kalsifik sklerozu: Karakteristik tablo, orta boy musküler arterlerin medialarında
yaşlılıkla gelişen distrofik kalsifikasyondur. Sıklıkla 50 yaş üzerindeki kadınlarda izlenir. Palpasyon ile nodüler
bir görünüm saptanır ve radyolojik olarak kalsifikasyon görülebilir. Bazen kalsifik depolar ossifikasyona
dönüşebilir.
Yanıt - B
11) Abdominal aortada saptanan bir aterom plağının beklenen uzun dönemli komplikas-yonu
aşağıdakilerden hangisidir?
12) Koroner arterde saptanan bir aterom plağının beklenen komplikasyonu aşağıdakilerden hangisidir?
13) Femoral arterde saptanan bir aterom plağının beklenen uzun dönemli komplikasyonu aşağıdakilerden
hangisidir?
14) Renal arterde saptanan aterom plağında sıklıkla görülmesi beklenen komplikasyon hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kolesterol embolisi
Trombüs gelişerek tıkanma
Damar rüptürü
Anevrizma gelişimi
Progresıf kalsifikasyon ile lümenin tıkanması
15) Aortta aterom plaklarının en az nerede görülmesi beklenir?
16) Aortta aterom plaklarının en ağır olarak nereyi etkilemesi beklenir?
A)
B)
C)
D)
E)
Abdominal aorta
Torasik aorta
Çıkan aort
Popliteal arter
Karotis interna
17) Abdominal aort anevrizmasının oluşma nedeni hangisidir?
18) Berry anevrizmalarının oluşma nedeni hangisidir?
19) Disekan aort anevrizmalarının oluşma nedeni hangisidir?
20) Anevrizmaların patlamasının en sık nedeni hangisidir?
21) Mikroanevrizma oluşumuna neden olan vaskülit hangisidir?
22) Çıkan aortta anevrizmatik dilatasyona hangisi neden olur?
A) Konjenital
B) Hipertansiyon
C) Ateroskleroz
D) Sifilis
E) PAN
194
23) Aterom plaklarında patlamanın en sık nedeni hangisidir?
A) Hipertansiyon
B) Vaskülit
C) Plak içi kanama
D) Kalsifikasyon
E) Embolizasyon
Ateroskleroz: Aterosklerozda morfolojik değişiklikler; hayatın ilk yılında, subendoteliyal yerleşimli 1 mm çaplı
yumuşak, sarı, intimal renk değişimi (fatty dots - yağ damlacıkları) şeklinde başlar. Bunlar progresif olarak
büyürler ve 10-20 yaş arasında hafifçe yüzeyden kabarık, damarın uzun aksına paralel tipik yağ çizgileri
(fatty streaks) halini alırlar.
En iyi görüldükleri yer aortadır. Aortta en sık izlendikleri yerler; aort valvülü çevresi, desandan torasik
aortanın arka duvarı ve torasik aortadan çıkan interkostal arterlerin orifisleri çevresidir.
Gerçekte aterosklerozun karakteristik lezyonu, aterom plaklarıdır. Bu plaklar birkaç santimetre çapa
ulaşabilen ve lipid içeriklerine bağlı olarak gri-sarı renkte, yüzeyden birkaç milimetre yükselmiş olarak
görülürler.
Aterom plaklarının sık görüldüğü yerler abdominal aorta, koroner arterler, popliteal arterler, inen torasik aorta,
internal karotis arter ve Willi's poligonudur.
Aort üzerinde aterosklerozun en ağır etkilediği bölge abdominal aort; en az etkilenen bölge ise çıkan aorttur
(ilk 10 cm). Çıkan aortta sadece altta bir hastalık varsa (örneğin sifilitik aortit) aterom plağı görülür.
Aterom plaklarında düz kas hiperplazisine neden olan, damar hasarına sekonder salınan PDGF'dür.
Bu noktadan sonra aterom plağında dört olası komplikasyon izlenir ve "komplikasyonlu plak" adını alır.
Olası komplikasyonlar:
a- İleri olgularda plak ya küçük odak halinde ya da masif olarak kalsifiye olabilir. Bu damarda progresif
daralmaya ve arter içindeki akımda azalmaya neden olur. Örneğin: Popliteal arterin darlığa yol açan
aterosklerozu sonucu alt bacakta gangren ve kladikasyo intermittans oluşabilir.
b- Plağın rüptüre olmasıyla lümene bakan yüzde endotelde yırtılma ya da ülserasyon gelişebilir. Sonuçta
plağın içindeki yağdan zengin debris kan akımına girer ve kolesterol embolisi oluşabilir Örneğin: Aorttaki
ülsere aterosklerotik plaktan kaynaklanan kolesterol embolisi ile renal enfarktüs oluşabilir).
c- Rüptür sonrası gelişen fissür ya da ülser üzerinde trombüs oluşabilir ve bu trombüs geliştiği damar
lümenini tıkayabilir (Örneğin: miyokard enfarktüsleri).
d- Plak içine kanama sonucu (yeni gelişen damarlardaki kanama sonucu) üzerindeki epitel kaybedilir, ülser
oluşur. Duvar içi kanama aynı zamanda arter cidarını da zayıflatır (örneğin abdominal aort anevrizması
gelişimi).
Yanıt- 11-D; 12-B; 13-E; 14-A; 15-C; 16-A; 17-C; 18-A; 19-B; 20-B; 21-E; 22-D; 23-C
24) Aortta 0-10 yaş arasında görülmesi beklenen lezyon hangisidir?
25) Aortta 10-20 yaş arasında tipik olarak görülmesi beklenen lezyon hangisidir?
26) 20 yaş üzerinde oluşmaya başlayan 40-50 yaş arası sıklıkla bulgu veren musküler arter lezyonu
aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Atheroskleroz
Arterioloskleroz
Yağ damlacıkları
Yağlı çizgiler
Mönkeberg
Yanıt-24-C; 25-D; 26-B
195
Yağ çizgilerinin en sık izlendiği yerler; torasik aorta ve koroner arterler.
Yaş
Lezyon
0-10 yaş
arası aorta
Yağ damlacıkları
İntimada köpüksü makrofajlar
10-20 yaş
arası
Yağlı çizgiler intrasellüler lipid birikimi
Ateroskleroz (Küçük ekstrasellüler lipid birikimi)
↓
Aterom plağı (Ekstrasellüler lipid kor oluşumu)
↓
Fibröz plak (Lipid kor ve fibrotik tabaka; kalsifikasyon)
20 yaş
sonrası
↓
Komplikasyonlu plak (aterom yüzeyinde defekt, kanama, hematom, trombüs)
• Tromboembolizm
• İskemik tablolar
• Anevrizma
• Progressif kalsifikasyon
• Kolesterol embolisi
27) Hiperplastik arterioloskleroz aşağıdaki hastalıklardan hangisinde görülür?
28) Hiyalini arterioskleroz hangi hastalıkta görülür?
29) Nekrotizan arteriolit hangi hastalıkta görülür?
A)
B)
C)
D)
E)
Selim hipertansiyon
Habis hipertansiyon
Diabetes meilitus
Yaşlılık
PAN
30) Habis hipertansiyonda nekrotizan arteriolit en sık ve ağır olarak hangi organda izlenir?
31) Hipertansiyonun en sık ve en ağır tuttuğu organ hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Beyin
Kalp
Böbrek
Karaciğer
Pankreas
32) Hipertansiyonun böbrekte hangi damar üzerinde patolojik etkisinin görülmesi beklenir?
33) Aterosklerozun patolojik etkisinin böbrekte hangi damar üzerinde görülmesi beklenir?
A)
B)
C)
D)
E)
Orta-küçük çaplı venler
Küçük çaplı arter (afferent arteriyol)
Kapillerler
Büyük boy arter (renal arter)
Renal ven
34) Habis hipertansiyon hastalarında en sık ölüm nedeni hangisidir?
35) Habis hipertansiyon hastalarında beyin kanamasının en sık yeri hangisidir?
36) Habis hipertansiyon hastalarında genellikle tabloya eklenmesi beklenen hastalık hangisidir?
37) Aterosklerozun tutmasının beklenmediği damar hangisidir?
38) Dissekan aort anevrizmasının neden olduğu lezyon hangisidir?
A) Kalp yetersizliği
C) Ateroskleroz
B) Pulmoner arter
D) Bazal gangliyalar (putamen)
E) Retroperitoneal hematom gelişimi
196
Arterioloskleroz: Hipertansiyon hastalarında izlenen küçük çaplı damar değişiklilerini tanımlar (ateroskleroz
büyük çaplı damarları, arterioloskleroz küçük çaplı damarları tutar. İki tipi bulunur:
Hiyalini arterioloskleroz: Yaşlılar, diyabet hastaları ve selim hipertansiyonda tipik olarak izlenir. (Hiyalini
arterioloskleroz selim nefrosklerozun karakteristik morfolojik bulgusudur). Damar duvarında hiyalini madde
artışı ve lümenîn daralması tipik görünümüdür. Sonuçta etkilenen organda kanlanmada azalma saptanır. En
ağır ve sık olarak böbreği tutar.
Hiperplastik arterioloskleroz: Bu bulgu habis hipertansiyonun karakteristiğidir. Işık mikroskobunda tipik
görünümü; soğan zarı tarzında, konsantrik ve lameller düz kas hücre hiperplazisidir. Uzun süre sonunda
damar lümeninde progressif daralma izlenir.
Sıklıkla damarlardaki bu hiperplastik değişikliklere, fibrinoid ve akut nekroz eklenir ve bu tablo "nekrotizan
arteriolit" adını alır. Bu lezyon bütün vücut arterîollerini etkileyebilir, en sık etkilediği bölgeler böbrektir.
Yanıt - 27-B; 28-A, C, D; 29-B; 30-C; 31-C; 32-B; 33-D; 34-A; 35-D; 36-C; 37-B; 38-E
39) Aşağıdakilerden hangisi atheroskleroz için predispozan değildir?
A) Nefrotik sendrm
C) Hipertansiyon
B) Diyabet
D) Hipertiroidi
E) Hiperlipidemi
Yanıt - D
40) Aşağıdakilerden hangisi hipertansiyonun beklenen bir komplikasyonu değildir?
A) Retinopati
anevrizması
C) Renal arter stenozu
B) Dissekan aort
D) Berry anevrizma rüptürü
E) Böbrek yetmezliği
Renal arter stenozu hipertansiyona neden olur, ama hipertansiyon renal arter stenozu oluşturması son
derece nadirdir.
Yanıt - C
Hipertansiyonun komplikasyonlan
Kalp
Sol ventrikül hipertrofisi ve/veya yetmezliği, iskemik kalp hastalığı / miyokard infarktüsü
Beyin
Basal ganglialarda mikroanevrizma (en sık putamende), intraserebral kanama,
Berry anevrizma rüptürü (subaraknoid kanama),
Hipertansif ensefalopati (demans)
Böbrek
Arterioloskleroz,
İskemik kortikal hasar,
Nekrotizan glomerülonefrit,
Akut/kronik böbrek yetersizliği
Akciğer
Sol ventrikül yetersizliğine sekonder pulmoner ödem
Kan damarları
Ateroskleroz,
Anevrizma gelişimi (ateroskleroza sekonder abdominal aort anevrizması;
hipertansiyona sekonder dissekan aort anevrizması),
Arterioloskleroz
Retinopati
41) Böbrekte kortikal toplayıcı tubülerde ENaC proteininde mutasyon sonucu Na tutulması ve K atılımı
artan hastalık?
42) Böbrekte Henlenin çıkan kolunda NaCI geri emilimi bozulma ile karakterize hastalık?
197
43) Böbrekte distal tubüllerde Na+-CI- beraber atılımında artış ile karakterize hastalık?
A)
B)
C)
D)
E)
Liddle sendromu
Gitelman sendromu
Bartter sendromu
Primer hiperaldesteronizm
Hipertansiyon
Yanıt -41-A; 42-C; 43-B
Hastalık
Tutulum yeri
Temel patoloji
Bartter sendromu
Henlenin çıkan kolu
NaCI geri emilimi bozulma
Gitelman sendromu
Distal tubül
Na -CI beraber atılımında artış
Liddle sendromu
Kortikal toplayıcı tubüller
ENaC proteininde mutasyon; Na tutulması artar; K atılımı
artar
+
_
44) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde c-ANCA pozitifliği saptanır?
45) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde p-ANCA pozitifliği saptanır?
A)
B)
C)
D)
E)
Mikroskobik PAN ve Churg-Strauss Sendromu
PAN ve lökositoklastik vaskülit
Kawasaki hastalığı
Wegener Granülomatozisi
Dev hücreli arterit
46) Aşağıdakilerden hangisi yalnıştır?
A) ANCA pozitifliği vaskülitin akciğeri tutacağını gösterir
B) ANCA pozitifliği vaskülitin böbrekte nekrotizan glomerülonefrit ve/veya hızla ilerleyen glomerulonefritle
seyredeceğini gösterir
C) Wegenerde hastalığın aktivitesi ANCA düzeyleriyle saptanır
D) PAN, ANCA pozitiftir ve akciğerle böbreği tutar
E) ANCA, tip II aşırı duyarlılık örneğidir
Antinötrofilik sitoplazmik antikorlar (ANCA), immünfloresan olarak iki farklı paternde görülebilirler,
perinükleer (P-ANCA) ve sitoplazmik (c-ANCA) otoantikorların varlığı.
P-ANCA, nötrofillerin primer granüllerindeki miyeloperoksidaza karşılıktır.
C-ANCA ise nötral lökosit proteazı (proteinaz 3) na karşılıktır.
Bu ANCA tiplerinin klinik anlamı, spesifik vaskülit sendromlarının tanı ve ayrımında kullanılmasıdır. ANCA
pozitif vaskülitlerin ortak özellikleri akciğer ve böbreği tutmaları ve böbreği tuttuklarında hızla giden (rapidly
progressif, kresentik) glomerülonefrite neden olmalarıdır.
C-ANCA paterni sıklıkla aktif Wegener granülomatozisinde, P-ANCA ise mikroskopik polianjiitis ve ChurgStrauss Sendromunda saptanır.
Yanıt -44-D; 45-A; 46-D
198
ANCA
Boyanmanın
dağılımı
Antijen
Hastalık
Sitoplazma
Proteinase 3 (PR3)
Wegener
p ANCA Perinükleer
Myeloperoksi daz (MPO)
Mikroskopik PAN
Churg-Strauss sendromu
p ANCA Perinükleer
Non-spesifik alt grup
Elastaz
Laktoferrin lizozim
SLE
Mikst konnektif doku hastalığı
Ülseratif kolit
Renal tubüler asidoz
interstisyel akciğer hastalığı
cANCA
47) Poliarteritis nodosa aşağıdaki organlardan hangisini tutmaz?
A)
B)
C)
D)
E)
Akciğer
Çizgili kas
Böbrek
Cilt altı yağ dokusu
Sindirim sistemi
48) Aşağıdakilerden hangisi poliarteritis nodosanın böbrek tutulumunu tanımlar?
A)
B)
C)
D)
E)
Piyelonefrit
Tubülointerstisyel nefrit
Glomerülde antijen antikor kompleks birikimi
Glomerülde lineer antikor birikimi
Renal orta-küçük damarlarda vaskülit, fibröz sekeller ve takiben glomerüler iskemi gelişimi
49) Merkezi sinir sistemini en sık tutan vaskülit hangisidir?
50) Mononöropati multiplekse en sık neden olan vaskülit hangisidir?
51) Pulmoner hipertansiyon, çıkan aortta dilatasyon ve genç yaş kadında miyokard enfarktüsüne neden
olabilen vaskülit hangisidir?
52) Septum perforasyonu, ağır hemoptizi atakları, üre yüksekliği ile karakterize vaskülit hangisidir?
53) HBsAg ile ilişkili vaskülit hangisidir?
54) Deride palpabl purpura gelişimine neden olan vaskülit hangisidir?
55) Pulmoner arterde anevrizma gelişimine neden olan vaskülit hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Wegener
Lökositoklastik vaskülit
PAN
Takayasu
Behçet hastalığı
Poliarteritis Nodosa (PAN): Orta boy ve küçük arterlerin, atlamalı, transmural tutulumu ve akut nekrotizan
inflamasyonu ile karakterize sistemik kronik bir vaskülittir. PAN her yaşta görülebilirse de sıklıkla orta yaşlı
erişkinlerin hastalığıdır.
Esasen vücutta herhangi bir organ ya da dokuyu tutabilir, fakat akciğeri ve aortadan çıkan damarları özellikle
tutmaz.
PAN en sık böbreği (renal arter dallarını) tutar, sonrasında kalp, karaciğer, sindirim sistemi, pankreas,
testis, iskelet kası, sinir sistemi ve deriyi tutabilir.
Arterleri tutuşu fokal, rastgele dağılımlı ve atlamalıdır; hasar öncelikle bifurkasyon bölgelerinde izlenir.
Etkilenen damarda fibrinoid nekroz gelişimi ardından gelişen onarım sürecinde lümendeki kanın basıncı ile
vasküler ve anevrizmal dilatasyonlar; onarım dokusunun yoğun fibrozise dönmesi ile damarda nodülarite ve
199
obstrüksiyon; aynı noktada yada damarın farklı seviyelerinde yıllar içinde sürekli tekrarlayan ataklar sonrası
damar duvarının giderek kalınlaşıp lümenin daralması sonrası dokularda enfarktüs gelişimi ile sonuçlanır
(geliştiği bölgeye göre klinik bulgu verir).
Vaskülitin etkilediği alanda; bütün damar katlarını içine alan bir inflamasyon vardır ve bu sıklıkla yoğun
polimorf lökosit, eozinofil, mononüklear hücre infiltrasyonu, beraberinde özellikle arterin iç 1/2'sinde fibrinoid
nekroz bulunur. Tipik olarak inflamatuar reaksiyon adventisyaya ulaşır.
Lümende trombüs oluşabilir; varsa enfarkt nedenidir. Bu yapı tamamen normal arter duvarına komşu olarak
bulunur ve normal-hasta bölge geçişi çok keskindir.
Olay daha ileri evreye ilerlediğinde akut enflamatu-ar infiltrat gözden kaybolmaya başlar ve yerine damar
duvarında mononükleer hücre enfiltrasyonu ve fibröz kalınlaşma kalır.
Fibroblastik proliferasyon adventisyaya ilerleyebilir ve sonuçta sert nodüller oluşturur ki bu PAN için tipik
lezyonlardan biridir. %50 olguda etkilenen damar alanında mikroanevrizmalar gelişir.
Daha ileri evrelerde anlamlı bir enflamatuar enfiltrasyon olmaksızın etkilenen damarda belirgin fibrotik
kalınlaşma gelişir. Buda tutulan damarın periferinde iskemi gelişimine neden olur.
PAN'ın karakteristik görünümü, aynı ya da farklı damarlar üzerinde lezyonların farklı dönemlerinin bir
arada bulunuşudur. PAN granülomatöz bir vaskülit değildir.
Klinikte izlenen bulgu ve semptomlar, damarların tutulduğu bölgelere göre değişir. Genel klinik bulgular
non-spesifik olup; yorgunluk, ateş, güçsüzlük ve kilo kaybıdır. Bunlara ek olarak artralji, miyalji, polinöropati,
epididimit, barsak infarktları, hipertansiyon gelişimi gibi organ hasarları görülür.
Özellikle orta yaş erkeklerde testis ağrısı PAN'ı düşündürmelidir. Ayrıca PAN beyni en sık tutan
vaskülittir ve nörolojik bulgular verebilir.
Özellikle renal tutulum önemlidir; çünkü PAN olgularında majör ölüm nedeni böbrek tutulumudur. PAN renal
arter dallarını tutduğunda tekrarlayan fibrinoid nekroz atakları ve bunların iyileşmesi ile fibrozis gelişimi ve
lümende daralmaya neden olur. Zaman içinde renal arter dallarında yaygın daralma sonucu renal iskemi ve
renin-anjiotensin sisteminin devreye girmesi ile hipertansiyon gelişimi izlenir. PAN olgusunda hipertansiyonun
varlığı hastalığın böbreği tuttuğu ve kötü prognozlu olacağı anlamına gelir. PAN'da hipertansiyon gelişimi
sıktır, bu PAN'ın oluşturduğu renal hasarın dahada ağırlaşmasına neden olur.
PAN olgularının yaklaşık %30'unun serumlarında HBV antijeni bulunur; bugün için PAN, HBV nedenli tip 3
aşırı duyarlılık örneği olarak gelişen bir hastalıktır.
Hastalığın prazentasyonunun çok değişiken; sıklıkla non-spesifik olması hemen daima tanı için böbrek ve kas
biyopsilerinin yapılmasını zorunlu kılar (PAN tanısında ANCA gibi testlerin anlamı sınırlıdır).
PAN tedavi görmeyen hastalarda akut atak ile fatal seyreder, fakat kortikosteroid ve siklofosfamid tedavisi ile
%90 remisyon ve kür sağlanır. Hipertansiyonun tedavi edilmesi hastanın prognozu için anlamlıdır.
Yanıt-47-A; 48-E; 49-C; 50-C; 51-D; 52-A; 53-C;
54-B;
55-E
56) En küçük boy damarları tutan vaskülit hangisidir?
57) En büyük boy damarları tutan vaskülit hangisidir?
58) Hem en küçük hem en büyük damarları tutan vaskülit hangisidir?
59) Orta boy damarları tutan vaskülit hangisidir?
60) Malignitelere eşlik edebilen vaskülit hangisidir?
A) Takayasu
B) PAN
C) Lökositoklastik vaskülit
D) Temporal arterit
E) Behçet hastalığı
200
•
En küçük çaplı damarları tutan vaskülit: Lökositoklastik vaskülit, kimi zaman Wegener ve Behçet
•
En büyük boy damarları tutan vaskülit: Takayasu,
•
En sık arterit: Temporal arterit
•
Mikroanevrizma gelişimine neden olan vaskülitler: PAN, Kawasaki
•
Tedavide steroidin kontrendike olduğu vaskülit: Kawasaki
•
Damarlardaki bütün lezyonların aynı aşamada olduğu vaskülit: Lökositoklastik vaskülit
•
Dev hücreli vaskülitler: Temporal arterit, Takayasu
•
En küçükten en büyüğe bütün boy damarları tutabilen vaskülit: Behçet
•
Pulmonel arter anevrizması: Behçet
•
Pulmoner hipertansiyon, nabızsızlık, çıkan aortta anevrizma: Takayasu
•
Çocukta koroner arterit: Kawasaki
•
Erişkinde koroner arterit: Astım ile beraberlik; Churg-Strauss
•
Akciğerde kanamaya en sık neden olan vaskülit: Wegener
•
Burunda septum perforasyonu izlenen vaskülit: Wegener
•
HBV ile ilişkili vaskülit: PAN
•
Çocukluk çağının en sık vasküliti: Henoch-Schönlein
•
50 yaş üstü kadın + polimiyalji romatika + 100'ün üstünde sedimentasyon: Temporal arterit
•
Oftalmik arter tutulumu ile körlük: Temporal arterit
•
Ateş, oral ve konjunktival eritem, avuç içi ve ayak tabanında soyulma, posterior servikal bir adet
lenfadenopati: Kavvasaki
•
Tibial ve radial arter tutulumu: Burger
Yanıt - 56-C; 57-A; 58-E; 59-B; 60-D
61) 40 yaşındaki bir erkek hastada burun septum perforasyonu saptanırsa aşağıdaki hastalıklardan
hangisi ön planda düşünülmelidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Lökositoklastik vaskülit
Wegener granülomatozisi
Dev hücreli arterit
PAN
Mikroskobik PAN
62) Wegener granülomatozisinde böbrek tutulumu sıklıkla hangi tipdedir?
A)
B)
C)
D)
E)
Hızla ilerleyen glomerülonefrit (kresentik glomerülonefrit)
Minimal değişiklik nefriti
Membranöz glomerülonefrit
Membranoproliferatif glomerülonefrit
Fokal segmental glomerüloskleroz
63) Wegener granülomatozisi en sık hangi organı tutar?
A)
B)
C)
D)
E)
Böbrek
Burun
Akciğer
Aort
Çizgili kas
Wegener Granülomatozisi (WG); WG daha çok erkeklerde ve 40 yaş civarında sık izlenir.
WG izlenen klasik klinik bulgular:
a- Üst ve/veya alt solunum yollarında (kulak, burun, boğaz) nekrotizan granülomlar, (tipik bulgu septum
perforasyonudur)
b- Sıklıkla akciğerde bulunan fakat herhangi bir bölgede görülebilen, kapiller, venül, arteriol ve arterleri
etkileyen nekrotizan veya granülomatöz vaskülit, (tipik tablo nekrotizan granülomatöz vaskülit)
201
c- Fokal nekrotizan, daha çok kresentik (hızla ilerleyen) glomerülonefrit. (nekrotizan ve kresentik
glomerülonefrit)
Bu üç klasik tablonun aksine Wegener yalnızca böbreği tutup, vücutta başka hiçbir organı tutmayabilir (sınırlı
WG) ya da bütün vücutta çok yaygın tutulum yapabilir ve göz, deri ve diğer organlarda vaskülit oluşturabilir.
Özellikle bu yaygın form akciğer tutulumu ile birlikte PAN'a benzeyen bir tablo yaratabilir.
Üst solunum yolu lezyonları, vaskülit ve nekrotizan granülomatöz olayın burun (septum perforasyonu), damak
ve farenkste, ülseratif lezyonlar ve mukozal granülomlar geliştirmesi sonucu çok ağır bulgulardan,
enflamatuar sinüzite kadar değişen tablo oluşturabilir.
Akciğerlerde yaygın fokal nekrotizan granülomlar ve bunların birleşerek oluşturdukları nekroz ve kavitasyonlar
bulunabilir ki bunlar radyografik olarak saptanabilir (Türkiyede bu tablo özellikle tüberküloz ile ayrılmalıdır;
çünki tedavileri tamamen farklıdır). Bu granülomlar jeografik paterndedir ve lenfosit, plazma hücresi, makrofaj
ve dev hücre içerirler.
Bu tablo WG için tipik olan nekrotizan ve/veya granülomatöz vaskülit tablosudur ve küçük (kimi zaman daha
büyük) arter ve venleri tutar.
İzlenen nekrotizan vaskülit tablosu PAN'dan ayrılamaz (WG'inde ANCA pozitifliği ve PAN'ın akciğeri tutmadığı
hatırlanmalı). WG'da inflamasyonda eozinofillerin bol bulunuşu özeldir. Ağır olgularda, alveoler kapiller
seviyesinde yaygın damar tutulumu, geniş akciğer bölgelerinde kanamaya neden olabilir.
Böbrek, WG olgularının çoğunda tutulur ve en sık ölüm nedenidir. Böbrekte izlenen en sık morfolojik tablo
nekrotizan, kresentik (hızla ilerleyen) veya nadiren fokal segmental glomerülonefritdir.
WG'de patogenez net bilinmemekledir; hastaların %95'inde serumda c-ANCA pozitiftir.
Klinikte en sık izlenen tutulum yerleri, bilateral, nodüler ve kaviter enfiltrasyonla karakterize persistan
pnömoni (%95), kronik sinüzit (%90), nazofarenkste mukozal ülserasyonlar (%75), renal hastalık (%80).
Diğer olası bulgular deri döküntüleri, kas ağrısı, eklem tutulumu ve ağrıdır.
WG, tıbbi tedaviden çok fayda gören bir hastalıktır. Tedavi edilmeyen olgularda hızla böbrek yetersizliği
gelişir ve 2 yıl içinde mortalite %90'nın üzerindedir.
Oysa siklofosfamid, prednizolon ve uygun antibiyotik tedavisi ile olgular rölapslarla giden uzun bir döneme
girerler (normal yaşamını sürebilir). Kritik nokta hastalığın böbreği tutmadan erken tanınabilmesidir. Uygun
tedavi hastalığın böbreği tutmasını önler ve diğer klinik bulguları silebilir. Hasta düzenli c-ANCA ölçümleri ile
takip edilmeli ve buna göre tedavi dozu ayarlanmalıdır. Bu takip hastalık alevlendiğinde immünsüpresif
dozunu arttırarak hastalığın böbrek hasarı oluşturmasını önlemede anlamlıdır.
Yanıt-61-B; 62-A; 63-C
64) Kapillerler ve postkapiller venülleri tutan vaskülit aşağıdakilerden hangisidir?
65) Aşağıdaki vaskülitlerden hangisinde vücutta izlenen bütün lezyonlar aynı yaşta aynı aşamadadır?
66) SLE olgularında izlenen vaskülit hangi tip vaskülit olarak kabul edilir?
67) Derite tipik bulgusu palpabl purpura olan vaskülit aşağıdakilerden hangisidir?
68) Henoch-Schönlein purpurası olgularında deride saptanan vaskülit aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Lökositoklastik vaskülit
Temporal arterit
Kawasaki hastalığı
PAN
Takayasu hastalığı
202
69) Böbrekte kresentik glomerülonefrit gelişimi saptanan, akciğer problemi olmayan, p-ANCA pozitif bir
hastada aşağıdaki hastalıklardan hangisi ön planda düşünülmelidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Churg-Strauss sendromu
PAN
Wegener granülomatozisi
Kawasaki hastalığı
Mikroskobik PAN
70) Bronşiyal astım, eozinofilisi bulunan kişilere eşlik edebilen vaskülit aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kawasaki hastalığı
Churg-Strauss sendromu
Mikroskobik PAN
PAN
Behçet hastalığı
71) Churg-Strauss sendromu bulun kişilerde en sık ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kanama diyatezi
Progresif solunum yetersizliği
Koroner arterit ve miyokardit
Akut solunum yetersizliği
Böbrek yetersizliği
Lökositoklastik Vaskülit (Mikroskobik polianjitis; aşırı duyarlılık vasküliti); PAN'dan daha küçük
damarları (arteriol, kapiller ve postkapiller venülleri) etkileyen, nekrotizan bir vaskülittir.
PAN'dan ayrı olarak lökositoklastik vaskülit olgularında vücutta izlenen bütün lezyonlar aynı evre ya
da aynı düzeydedir.
Lökositoklastik vaskülit bir hastalık olmaktan çok; pek çok hastalıkta saptanabilen ortak bir mikroskopik
bulgudur. Aşağıda sayacağımız pek çok hastalıkta biyopsi materyellerinde lökositoklastik vaskülit görünümü
saptanır ve bu yönde rapor edilir; klinik bulgular ve laboratuar değerlerle birleştirilerek hastalığın klinik adı
konur.
Tipik tutulum yeri deri (hastalık deriye sınırlı tutulum gösterirse klinikte lökositoklastik vaskülit olarak
adlandırılır, tipik bulgu palpabl purpuradır), mukozal membranlar, akciğer, beyin, kalp, böbrekler ve kastır.
Deri etkilenmeden sadece iç organ tutulumu varsa, (özellikle böbrek ve akciğer tutulumu gösteren) ve pANCA pozitif olan olgular klinikte mikroskopik PAN olarak adlandırılır; bu olgular kötü prognozludur; böbrekte
nekrotizan, kresentik glomerülonefrit üzerinden sıklıkla ölüm nedenidir. Lökositoklastik vaskülit ve mikroskobik
PAN mikroskop altında ayırt edilemeyen aynı lezyonlardır; fark klinikte tutulum yerine bağlıdır.
Lökositoklastik vaskülit olgularının çoğunda lezyonlar deride sınırlıdır (Kutanöz lökositoklastik vaskülit
olarak da adlandırılır), bunlar klinikte palpabl purpura ile karakterizedir.
Pek çok olguda olayın başlangıcı, ilaçlar (penisilin gibi) mikroorganizmalar (streptokok gibi), hetero-log
proteinler ve tümör antijenleridir. Bu olgularda damarlarda immün depozitler saptanmaz. Mikroskobik PAN
olgularında ise hemoptizi, hematüri, proteinüri, barsaklarda kanama ve ağrı, kas ağrısı ve güçsüzlük saptanır.
Histolojik görünüm (her iki klinik tabloda da aynıdır) genellikle mediada, segmental fibrinoid nekroz, polimorf
infiltrasyonu (beraberinde çok miktarda parçalanmış, polimorf parçacıkları - lökositoklazi) ve ekstravaze
eritrositler izlenir. Lökositoklastik vaskülit bir granülomatöz vaskülit değildir. Mikroskobik PAN (p-ANCA pozitif)
hızla böbrek yetersizliğine gidebilen (kresentik/hızla ilerleyen) kötü prognozlu bir tablo; deriye sınırlı
lökositoklastik vaskülitler ise kendi kendine düzelen benign bir klinik tablodur.
Işık mikroskobik olarak lökositoklastik vaskülit ile karakterize hastalıklar: Henoch-Schönlein pur-purası,
esansiyel mikst kriyoglobülinemi, konnektif doku hastalıklarına eşlik eden vaskülitler (tip 3 aşırı duyarlılıkta
izlenen fibrinoid nekroz ile giden vaskülitler klasik olarak lökositoklastik vaskülitlerin bir örneğidir; SLE, RA ve
sklerodermanın vaskülitleri gibi), malignitelere eşlik eden vaskülitler bu gruptandır.
203
Henoch-Schönlein purpurası, çocukluk çağının en sık izlenen vaskülitidir. Morfolojisi tipik olarak lökositoklastik vaskülittir.
Alerjik Granülomatozis ve Anjiitis (Churg-Strauss Sendromu): Bu hastalarda izlenen lezyonların
histolojisi PAN ve mikroskobik PAN ile aynıdır. Bu vaskülit tablosunun alerjik rinit, bronşiyal astım ve
eozinofili ile birlikteliği bulunur. (WHO astım tanısı almayan hastalara Churg-Strauss sendromu tanısı
konmaması gerektiğini söyler). Akciğer, kalp, dalak, periferik sinirler ve deri damarları sıklıkla etkiler.
Etkilenen bölgede intra ve ekstavasküler granülomlar, damarların cidarında eozinofillerden zengin,
enflamasyon izlenir. Churg-Strauss sendromu granülomatöz bir vaskülittir.
Koroner arterit ve miyokardit morbidite ve mortalitenin temel nedenidir. p-ANCA %70 olguda pozitiftir.
Yanıt - 64-A; 65-A; 66-A; 67-A; 68-A; 69-E; 70-B; 71-C
72) 55 yaşındaki bir kadın hasta, polimyalji romatika tanısı ile doktora baş vuruyor ve sedimentasyonu
100 seviyelerinde bulunursa, ön planda düşünülmesi gereken aşağıdakilerden hangisidir?
73) Aşağıdaki vaskülitlerden hangisi lamina elestika internada parçalanma ve bu parçaların Langhans tipi
dev hücreler tarafından fagosite edilmesi ile karakterize, granülomatöz bir vaskülittir?
A)
B)
C)
D)
E)
Takayasu arteriti
Temporal arterit
PAN
Churg-Strauss sendromu
Lökositoklastik vaskülit
74) Temporal arterit tanısı almış bir hastada sol gözde akut görme azalması ve çift görme şikayeti ile
doktora başvurur ise ön planda yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Oftalmik arter tutulumu düşünülüp, düzenli takip edilir
Oftalmik arter tutulumu düşünülüp, non-ste-roid antienflamatuar verilir
Normal bir bulgudur, hasta düzenli takip edilir
Oftalmik arter tutulumu düşünülüp, acil korti-zol verilmeli
Tedavinin yan etkisidir, tedavi kesilir
Temporal (dev hücreli; kraniyal) Arterit
En sık kronik vaskülittir ve arteritler arasında en sık olanıdır.
Sıklıkla baştaki büyük arterleri, özellikle karotisten çıkan arter dallarını tutan, karakteristik olarak segmental
(atlamalı) tutulum gösteren, akut ya da kronik seyirli, granülomatöz bir vaskülittir.
En sık tuttuğu lokalizasyonlar, temporal arter, vertebral ve oftalmik arterin terminal dallarıdır ki bu damarın
tutulumu sıklıkla unilateraldir (nadiren bilateral). Oftalmik arter tutulumu körlük nedeni olabilir, temporal arterit
hemen hiçbir zaman akciğerleri tutmaz.
Temporal arterit sıklıkla yaşlıların hastalığıdır (50 yaş üstü) ve K/E oranı 3/1 'dir. Olguların yaklaşık yarısında
arterit nedeni olarak geri planda polimiyalji romatika tablosu bulunur.
Bu yaşlılarda izlenen bulanık bir tablodur; kalça ve omuz kuşağı, özellikle proksimal kaslarda (özellikle boyun
ve çenede) ağrı ve tutulma ile seyreder. Polimiyalji romatika temporal arteritlerin en az yarısında ilk klinik
bulgudur.
Bazı olgularda ise başlangıç klinik bulguları non-spesifiktir; ateş, güçsüzlük, sedimantasyonda anlamlı
ölçüde yükseklik (100 mm/1 saat'in) ve kilo kaybı gibi (bu dönemde lokalize bulgu izlenmez), fakat zaman
içinde yüz ve baş ağrısı gibi lokal bulgular ön plana geçer. Bu dönemde sıklıkla bir taraf temporal arterin ağır
olarak etkilendiği görülür. Bu damar palpasyon ile nodüler ve ağrılı olabilir.
Tabloya zaman içinde oküler bulgular sıklıkla eklenir. Olguların yaklaşık yarısında diplopi, geçici ya da tam
görme kaybı gelişir. Bu olgular acildir, hızla tanı alıp, kortizol tedavisine başlanılmaz ise göz kaybedilebilir.
Zaman ile viseral organların tutulumu sonucu miyokardiyal iskemi, gastrointestinal ve nörolojik bozukluklar
izlenebilir.
204
Karakteristik olarak, bir ya da birkaç arteri, kısa segmentler halinde tutan, arter lümenlerinde trombüs
oluşturan ya da lümenin daralmasıyla karakterize nodüler kalınlaşmalar oluşturan bir hastalıktır.
Tipik görünüm medianın iç yarısında granülomatöz bir enflamasyon, internal elastik laminada parçalanma ve
internal elastik lamina parçalarını fagosite eden yabancı cisim ya da Langhans tipi dev hücreler ve
mononüklear enfiltrasyondur.
Temporal arterit granülomatöz bir arterittir. Bilinen iki adet dev hücreli arterit bulunur; Temporal Arterit ve
Takayasu Arteriti. Lamina elastika interna her ikisinde de yıkılmıştır.
Tanı için biyopsi gereklidir (biyopside en az 2-3 cm damar alınmalı), fakat negatif biyopsi tanıdan
vazgeçirmez. Atlamalı tutan lezyonlarda pozitif biyopsi değerli, negatif biyopsi anlamsızdır. Temporal arteritte
1/3 biyopsi negatiftir.
Yanıt -72-B; 73-B; 74-D
75) Aşağıdaki vaskülitlerden hangisinde pulmo-ner arter tutulabilir?
76) Aşağıdaki vaskülitlerin hangisinin seyrinde proksimal aortanın tutulumu ön planda beklenir?
A)
B)
C)
D)
E)
Takayasu arteriti
Dev hücreli arterit
Burger hastalığı
Poliarteritis nodosa
Lökositoklastik vaskülit
Takayasu Arteriti (nabızsızlık hastalığı) Tipik olarak aort ve aorttan çıkan ana arterleri, kimi zaman ise
pulmoner arteri tutan bir kronik granülomatöz vaskülittir. Aortun tutulumu aort arkına (proksimal aort) sınırlı
olabilir, ya da tüm aortu tutabilir. Sıklıkla aorttan çıkan majör dallar, aorttan daha fazla etkilenir. Göz, koroner
ve renal arterlerde benzer etkiler bulunabilir, ileri evre olguların en az yarısında pulmoner arter tutulumu
izlenir.
Takayasu sıklıkla 40 yaş altında ve kadınlarda izlenir.
Takayasu damar duvarında mediadan başlayan, intimada belirgin bir kalınlaşma ile lümende daralma yaratan
bir hastalıktır; bu tutulan damarlar üzerinden nabız alınamayışının nedenidir.
Hastalığın erken evresinde dev hücreler içeren granülomatöz arterit söz konusudur ve sıklıkla media ve
adventisya etkilenmiştir. Geç dönemde ya da steroid tedavisi sonrasında, enflamatuar reaksiyon baskın
olarak, bülün duvar katlarını ama özellikle de intimayı tutar. Tutulan damarda kollajenöz fibrozis ve lenfositik
infiltrasyon izlenir.
Takayasu bir, dev hücreli ve granülomatöz vaskülittir.
Proksimal aort etkilenirse, uzun sürede aortta dilatasyon ve sonuçta aort kapağı yetersizliğine neden
olabilir.
Kimi olgularda staz gelişen çıkan aortta, aterosklerotik plaklar gelişir ve bu plakların koroner arterlerin
ağızlarını daraltması sonrası miyokard infarktüsüne neden olabilir. Takayasu, genç yaş kadın hastada
miyokard enfarktüsü gelişimi için risk yaratır.
Takayasu hastalarında sıklıkla izlenen bulgu, genç bayanlarda ekstemitelerde (özellikle üst ekstremitede)
parmaklarda soğukluk ve uyuşukluğa yol açan vasküler yetersizliktir.
Aortun çok distal kısımları etkilendiğinde, ayaklarda kladikasyon izlenir, kraniyal damarlar etkilendiğinde
vizüel bozukluklar ve nörolojik bulgular oluşur. Pulmoner arteri etkilediğinde pulmoner hipertansiyon ve kor
pulmonale izlenir. Hastalığın progresyonu değişkendir. Kimi olgular 1-2 yıl içinde son döneme ulaşırken, kimi
olgularda bu çok uzun süre alabilir.
Yanıt - 75-A; 76-A
205
77) Genç bayanlarda miyokard enfarktüsüne neden olabilen vaskülit hangisidir?
78) 4 yaş altındaki çocuklarda miyokard enfarktüsüne neden olabilen vaskülit hangisidir?
79) Tabloya böbrek tutulumunu takiben hipertansiyonun eklenmesi en olası vaskülit hangisidir?
80) Steroid tedavisinin kontrendike olduğu vaskülit hangisidir?
81) Tedavide by-pass yapılmasının kontrendike olduğu vaskülit hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Behçet, Buerger hastalığı
Kawasaki
Takayasu
PAN
Wegener
Yanıt -77-C; 78-A;
79-D; 80-B; 81-A
82) Aşağıdaki vaskülitlerden hangisi 4 yaş altında çocuklarda görülür?
83) Aşağıdaki vaskülitlerden hangisinde tedavide kortizol kullanımı kontrendikedir?
84) Aşağıdaki vaskülitlerden hangisinde ateş, konjunktival ve oral eritem, el ve ayak tabanında ödem,
eritem ve döküntüler, servikal lenfadenopati izlenir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kawasaki hastalığı
Poliarteritis nodosa
Takayasu arteriti
Burger hastalığı
Dev hücreli arterit
85) Çocukluk çağının en sık izlenen vasküliti hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kawasaki hastalığı
Poliarteritis nodosa
Henoch Schönlein sendromu
Takayasu arteriti
Dev hücreli arterit
Kawasaki Hastalığı
Bebeklik ve erken çocukluk çağının akut febril bir hastalığıdır.
Diğer adı mukokutanöz lenf nod sendromudur. Olguların çoğunda hastalık kendi kendine iyileşir; fakat az
sayıdaki olguda koroner arter vasküliti görülebilir. Bu durum anevrizma oluşumu ve sonrasında bunun
üzerine oturan tromboz ile karakterizedir. Sonuçta, hastaların %1 kadarı miyokard enfarktüsü geçirir.
Hastalığın akut fazında, ateş, konjonktival ve oral eritem, erezyon, el ve ayaklarda ödem, avuç içi ve
ayak tabanında eritem, deri döküntüleri ve boyunda büyümüş lenf nodu saptanır.
Kawasaki hastalarında erken dönemde küçük damarlarda (arteriol, venül ve kapillerlerde) vaskülit ve
perivaskülit izlenir. Bu küçük damar değişiklikleri mikroskobik polianjitise benzerdir ve inflamasyon intimada
maksimumdur.
Sonrasında vücudun daha büyük arterleri (koroner arter gibi) etkilenir ve tablo PAN'a (orta-ağır transmural
inflamasyon) benzer. Bu sürede hastada miyokardit, perikardit ve valvulit görülebilir. Akut faz spontan olarak
ya da tedavi sonrası azalabilir, fakat akut vaskülitin gerileme sürecinde koroner arterlerde sıklıkla anevrizma
gelişimi ve bunu takiben trombozlar ve miyokard enfarktüsü gelişebilir.
Kawasaki hastalığı çocukta miyokard enfarktüsüne neden olabilen granülamatöz olmayan bir vasküIittir.
Tanı esnasında sıklıkla servikal lenfadenopati bulunur; genellikle boyunda tek lenf nodu büyümesi
şeklindedir. Tedavi görmeyen olgularda izlenen komplikasyonlar; aritmiler, mitral yetersizlik sonucu kardiyak
dilatasyon, konjestif kalp yetersizliği ve en ağır tablo olan myokard enfarktüsüdür.
206
Tedavide koroner anevrizma gelişimine neden olduğu için steroidler kullanılmamalıdır. Tedavide aspirin ve
intravenöz IgG verilir.
Endotel ve düz kas hücrelerine karşı gelişen oto-antikorlar saptanır ve olasılıkla bir viral enfeksiyonu takiben
ya da stafilokok ve streptokokların süperantijenleri nedeni ile gelişir. Kawasaki ileri yaş olgularda saptanır ise
AİDS akla gelmelidir.
Yanıt-82-A; 83-A; 84-A; 85-C
86) Aşağıdaki vaskülitlerden hangisi sıklıkla tibial ve radial arteri tutar?
87) Aşağıdaki vaskülitlerden hangisi arter lümeninde trombüs gelişimi, mikroabseler ve peri-vasküler
fibrozisle gider?
88) Aşağıdaki vaskülitlerden hangisi sigara ile en yakın ilişkilidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Tromboanjitis obliterans (Buerger hastalığı)
Kawasaki hastalığı
Poliarteritis nodosa
Takayasu arteriti
Dev hücreli arterit
Tromboanjitis Obliterans (Buerger hastalığı)
Genellikle tibial ve radial arterleri tutan, fakat karakteristik olarak ortay boy damarlarda tromboz gelişimi ve
sekonder olarak komşu ven ve siniri fibrozis gelişimi ile etkileyen; inflamatuar nitelikte, iyileşmeler ve
rölapslarla giden, sigara kullanımı ile ilişkili bir granülomatöz vaskülittir.
Buerger hastalarında klasik klinik tablo 25-50 yaşları arası, sigara içeren erkeklerde görülmesidir. 1970
sonrası sigara tüketiminde artışa sekonder bayanlarda da görülme oranı artmaktadır.
Buerger hastalığı ekstremitelerde vasküler yetersizliğe yol açarak zaman içinde gangrene neden olur. Bu
tabloyu oluşturabilen ateroskleroz ve tromboembolizm'den ayrılmalıdır. Olgularda HLA-A9 ve B5, sık
saptanan doku grubu antijenleridir.
Karakteristik morfolojik tablo, orta boy ve küçük arterlerde, atlamalı, keskin sınırlı segmental akut ve kronik
vaskülit ve bunun sekonder olarak çevre ven ve sinirlere yayılımı ve son aşamada gelişen fibrozis ile damarsinir paketlerinin boğülmasıdır.
Sıklıkla ekstremitelerde (çok sık olarak alt ekstemite) vasküler yetersizliğe neden olur. Olgularda damar
lümeninde tromboz ve duvarda akut ve kronik inflamasyon tipiktir, trombüsü takiben organize ve rekanalize
olur.
Karakteristik olarak trombüs küçük mikroabseler içerir, bu mikroabselerin ortası nötrofil ile doludur,
trombüsün çevresinde granülomatöz inflamasyon içerirler. Tabloya eşlik eden, ven ve sinir tutulumu,
enflamatuar proçesin atlaması (yayılması) ve fibrozis sonucunda izlenir. Buerger hastalığında ve Behçette
damarda by pass operasyonu yapılması kontrendikedir; eğer yapılırsa, yapıldığı yerden damar 1-2 gün
içinde tekrar tıkanır ve tıkanıklık daha üst bir seviyeye taşınmış olur.
Buerger hastalığında sık izlenen klinik bulgular, Raynaud fenomeni veya süperfisyel venlerde tekrarlayan
epizodlar halinde tromboflebit gelişimidir; bunlar ilk klinik bulgu olabilir.
Diğer bulgular etkilenen ekstremitede kladikasyo, renk ve ısı değişiklikleri zamanla tabloya eklenir. Kronik
ülserler, (sıklıkla ayakucu ve parmakta) zamanla gangrene dönebilir.
Hastalığın erken döneminde sigara bırakılırsa dramatik düzelme izlenir.
Gangren gelişen olgularda tek tedavi ampütasyondur.
Yanıt-86-A; 87-A; 88-A
89) Sigara içen bir erkekte, ayak parmak uçlarında ağır iskemi, ayağın soğuk, soluk, tüylerinin dökülmüş
olduğu saptanırsa hangisi düşünülür?
207
90) Diz ağrısı, giuteal purpuralar, aralıklı karın ağrısı ve proteinüri hangisinde görülür?
91) Raynoud fenomeni, disfaji ve hipertansiyon hangisinde görülür?
92) Polimiyalji romatika, görme bozukluğu ve başta tek taraflı duyusal bozukluklar hangisinde görülür?
93) 30 yaşında koldan nabız alınamayan kadın hastada hangisi düşünülür?
A)
B)
C)
D)
E)
Skleroderma
Takayasu
Henoch- Schönlein purpurası
Temporal artrit
Buerger hastalığı
Yanıt-89-E; 90-C; 91-A; 92-D; 93-B
94) Anevrizma gelişiminde en sık neden aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Ateroskleroz
Sitiliz
Hipertansiyon
Marfan sendromu
Vasküler malformasyonlar
95) Aşağıdakilerden hangisi konjenital olarak gelişen ve doğumda saptanabilen bir anevrizmadır?
96) Ateroskleroz nedenli gelişen en sık anevrizma aşağıdakilerden hangisidir?
97) Aşağıdaki anevrizmalardan hangisi hipertansiyon nedenlidir?
98) Ateroskleroz nedeniyle gelişen en sık periferik arter anevrizması aşağıdakilerden hangisidir?
99) En sık iç organ anevrizması aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Berry anevrizmaları
Dissekan aort anevrizması
Abdominal aort anevrizması
Splenik arter anevrizmaları
Popliteal arter anevrizmaları
Anevrizma gelişiminde temel neden, damar duvarındaki zayıflamadır. Buna bağlı olarak anevrizmalar altı alt
gruba ayrılırlar:
•
Konjenital defektler sonucu gelişen anevrizmalar (Marfan, EDS, Berry anevrizmaları).
•
Lokal enfeksiyonlarla enfekte ya da bu nedenle gelişen anevrizmalar (mikotik anevrizma).
•
Sifilitik anevrizma.
•
Travma nedeni ile gelişen anevrizmalar (travmatik anevrizma veya arteriovenöz anevrizma).
•
Sistemik hastalıklara bağlı gelişen anevrizmalar (ateroskleroz, vasküler immünolojik hasar-PAN,
Kawasaki).
•
Dissekan aort anevrizması (idiyopatik kistik medial nekroz).
Anevrizmaların insanda en sık nedeni aterosklerozdur.
Aortik anevrizmaların iki temel nedeni ateroskleroz ve kistik medial nekrozdur.
•
Hipertansiyonun neden olduğu anevrizma; Dissekan aort anevrizması
•
Ateroskleroz nedenli en sık anevrizma, abdominal aortada izlenir.
•
Ateroskleroz nedenli en sık periferik arter anevrizması ise popliteal arter anevrizmasıdır.
•
Konjenital Berry anevrizmaları (büyüme ve patlamaları hipertansiyon nedenlidir)
•
En sık iç organ anevrizması ise splenik arter anevrizmalarıdır.
•
En sık mikotik anevrizma, enfektif endokardite bağlı gelişir.
•
Anevrizmaların patlamasında en önemli neden hipertansiyondur.
Yanıt -94-A; 95-A; 96-C; 97-B; 98-E; 99-D
208
100)55 yaşında hipertansiyonu olan bir erkek hastada batında pulsasyon veren kitle saptanırsa ilk
düşünülmesi gereken hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Renal hücreli karsinom
Abdominal aort anevrizması
Dissekan aort anevrizması
Aort rüptürü
Arteriovenöz malformasyon gelişimi
101)Abdominal aort anevrizmalarında ilk tedavi seçeneği aşağıdakilerden hangisi olmalıdır?
A)
B)
C)
D)
E)
Cerrahi çıkarım
Düzenli aspirin kullanımı
Sadece takip
Antihipertansif terapi
Endarterektomi
Aterosklerotik (abdominal) aort anevrizmaları
Ateroskleroz, aort anevrizmalarının en sık nedenidir. Aterosklerozun ağır hasarı sonucu aort duvarının
zayıflaması sonucu gelişir.
E/K: 5/1'dir. Hastalık en çok kırklı yaşlarda görülür. Aortta ateroskleroz nedenli anevrizmalar herhangi bir
bölgeden çıkabilir, fakat en sık abdominal aortada, renal arterlerin çıkış yerlerinin hemen altında
yerleşirler.
Genetik bir temeli bulunduğuna inanılır ve hipertansiyon anevrizma gelişimine yardımcıdır.
Anevrizma sakküler (balon gibi), silindir gibi veya fuziform olabilir ve 25 cm büyük çapa ulaşabilir. Mural
trombüs sıklıkla bulunur. Sakküler anevrizmalar tamamen mural trombüsle dolu olabilirler, fuziform ve
silindiroid paternlerde de mural trombüs bulunur ancak çok daha azdır.
Klinik, anevrizmanın bulunduğu yere bağlıdır. Anevrizmal kesenin ya da trombüsün basısı ile iliyak, renal
veya mezenterik arterlerde oklüzyon gelişebilir. Trombüs embolize olabilir ya da abdominal aort
anevrizmalarının en tipik bulgusu olan karında pulsatil bir kitle halinde büyüyebilir.
Nadiren direkt bası ile vertebra cisimleri aşındırabilir. Benzer şekilde barsak duvarı, trakea veya özefagusu
bası ile erode edebilir.
Anevrizmaların rüptüre olmaları en korkulan tablodur ve sıklıkla anevrizmanın boyutu ile ilişkilidir. 4 cm'nin
altındaki anevrizmalar nadiren rüptüre olur. 6 cm'den büyük anevrizmaların her yıl için patlama olasılığı
%25'dir.
Bununla beraber, renal arterlerin seviyesi altındaki anevrizmalar saptandıklarında, protez konularak cerrahi
olarak çıkarılırlar (bütün anevrizmalarda ilk tedavi seçeneği cerrahidir), operasyon mortalitesi %5, rüptürü
takiben mortalite %50'dir.
Abdominal aort anevrizmaları için en iyi tanı yöntemi anjiyografidir ama asla uygulanmaz, invazif bir işlem
olduğundan patlatabilir; günümüzde tanı için en çok tercih edilen yöntem tomografidir. Ultrason ve dopler
Lanıya yardımcıdır; son yıllarda tomografinin yerini almaktadırlar.
Abdominal aort anevrizmalarının en sık izlenen komplikasyonu rüptürdür.
Mikotik abdominal anevrizma, aterosklerotik abdominal aort anevrizmasının enfekte olması ile oluşur,
özellikle etken salmonella gastroenteritidir.
Yanıt- 100-B; 101-A
102)Aorttan renal arterin çıkışının hemen altındaki anevrizma hangisinde saptanır?
103)Aortun çıkan aort kısmında anevrizma hangisin duvarında, media içinden kanın geçtiği anevrizma
hangisinde saptanır?
105) Willi's poligonunda anevrizma hangisinde saptanır?
209
106) Koroner arterde anevrizma hangisinde saptanır?
A)
B)
C)
D)
E)
Takayasu-Sifilis
Aterosklerotik aort anevrizması
Kavvasaki
Disekan aort anevrizması
Berry anevrizması
Yanıt- 102-B; 103-A; 104-D; 105-E; 106-C
107)Tersiyer sifilis vücutta en sık nereyi tutar?
108)Tersiyer sifiliste aortta anevrizmatik dilatasyon hangi kısımda gerçekleşir?
A)
B)
C)
D)
E)
Çıkan aort
Torasik aort
Abdominal aort
Merkezi sinir sistemi
Koroner arterler
109)Aşağıdakilerden hangisi sifilizin tipik lezyonunu tanımlar?
110)Aşağıdakilerden hangisi dissekan aort anevrizmasının aorttaki tipik lezyonunu tanımlar?
A)
B)
C)
D)
E)
Lamina elastika internada yıkım
Obliteratif endarterit
Granülomatöz arterit
Ateroskleroz oluşumu
Kistik medial nekroz
111)Sifilitik aortit hastalarında en sık ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Aort anevrizma rüptürü
Aort yetersizliği sonucu kalp yetersizliği
Miyokard enfarktüsü
Sistemik emboli
DİK gelişimi
Sifilitik aortit ve anevrizma: Tersiyer sifiliz en sık kardiyovasküler (%85) ve sinir sistemini (%15) tutar.
Sifilizin tipik lezyonu obliteratif endarterittir ve karakteristik olarak vücutta herhangi bir bölgeyi tutabilirce de,
klinik açıdan anlamlı olan proksimal aortanın vaza vazorumunu etkilemesidir.
Zamanla proksimal aortada gelişen fibrozis, elastikiyetin kaybolmasına ve rölatif bir darlığa neden olur. Buna
bağlı olarak çıkan aortada anevrizmal genişleme ve aort kökünü genişletip aort valvülünde dilatasyona neden
olur.
Zamanla çıkan aortun yapısını bozar ve buradan çıkan damarların (özellikle koronerlerin) ağızlarında
daralmaya neden olur. Normal bireylerde ateroskleroz ile son derece nadir tutulan çıkan aorta, sifiliz
olgularında ağır olarak etkilenebilir ve büyük kalsifiye aterom plakları gelişebilir. Çıkan aortun duvarında
"ağaç kabuğu" görünümüne neden olur.
Çıkan aorttadaki dilatasyon zamanla aort valvül halkasının genişlemesine neden olur ki bunun sonucu da aort
yetersizliğidir; bu kalpte ileri derecede büyümeye (1000 gr civarındadır) neden olur ve "cor bovinum" adını
alır.
Sifilitik aort anevrizmasının 5 klinik tablosu şunlardır;
a- Akciğer ve hava yollarına bası sonucu solunum güçlüğü
b- Özefagusa bası sonucu yutma güçlüğü
c- Rekürren laringeal sinire bası sonucu persistan kuru öksürük, ses kısıklığı
d- Kemiklere (özellikle kosta ve vetebral cisimlere) bası ve erezyon sonucu kemik ağrıları
e- Kardiyak hastalık
Hastaların çoğu aort yetersizliği sonrası gelişen kalp yetmezliği ile ölürler.
Yanıt - 107-B; 108-A; 109-B; 110-E; 111-B
210
112) Disekan aort anevrizması gelişiminde rol almayan hangisidir?
A) Hipertansiyon
B) Gebelik
C) Gonadal disgenezi
D) Ateroskleroz
E) Biküspit aort kapağı
113)Kistik medial nekroz hangi hastalık için karakteristik bir mikroskobik bulgudur?
114)Gebeler, kokain kullanıcıları ve Turner sendromları hangi anevrizma gelişimi için risk grubundadır?
115)55 yaşında hipertansif bir erkek hasta şiddetli sırta vuran göğüs ağrısı ile doktora baş vurmuştur.
Miyokard enfarktüsü düşünülen hastada EKG ve enzim düzeyleri normal olarak gelmiştir. Bu hastada
düşünülmesi gereken hangisidir?
A) Dissekan aort anevrizması
B) Aterosklerotik anevrizma
C) Berry anevrizması
D) Fuziform anevrizma
E) Sakküler anevrizma
116)Aşağıdaki anevrizmalardan hangisi hipertansiyon nedenlidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Dissekan aort anevrizması
Abdominal aort anevrizması
Popliteal arter anevrizması
Berry anevrizması
Sifilitik aort anevrizması
Aort Disseksiyonu (Dissekan aort anevrizması): Kanın aort duvarında, sıklıkla medial elastik tabakayı
basınçla yırtarak açtığı kanallar içinden ilerlemesiyle karakterize, kötü prognozlu bir hastalıktır. Sonuçta bu
kanallar rüptüre olur ve masif retroperitoneal hematom gelişimi izlenir.
Aort disseksiyonu, aortta lümeninde belirgin dilatasyon gelişimi ile beraber değildir.
İki ayrı yaş grubunda ve ayrı klinik tablolarda karşımıza çıkar:
a- 40-60 yaşlar arasında erkeklerde (bu olguların hemen hepsi hipertansiyon hastasıdır)
b- Anormal konnektif doku hastalığı bulunanlarda (Marfan sendromu ve Ehler Danlos sendromu tip IV
özellikle) genç yaşlarda.
c- Bu nedenler dışı aort disseksiyon nedenleri => Gonadal disginezi, biküspit aort valvülü, gebelik, travma ve
aort koarktasyonudur (Turner Sendromu).
Dissekan aort anevrizmaları için bilinen en önemli (en sık) predispozisyon hipertansiyondur.
Marfan sendromunda aort kökünün dilatasyonu annuloaortik ektazi olarak bilinir.
Disseksiyon hemen daima aort duvarında endotel ve intimal yırtık nedeniyledir. Bu intimal yırtık aortada
herhangi bir yerde olabilirse de olguların %90'ında aort valvülünden sonraki ilk 10 cm içindedir, ikinci en sık
görülme yeri sol subklaviyal arterin çıktığı bölgenin distalinde, inen torasik aortadadır. intimal yırtık 4-5 cm
boyda genellikle longitüdinal veya obliktir. Kan bu defektten girer, mediaya kadar ilerler ve sonra aort
yapraklarını ayırarak aort duvarı içinde ilerler.
Çıkan aortta izlenen yırtığın nedeni bugün için bilinmemektedir. Bu bölgede ateroskleroz hemen hiç izlenmeyeceği için, neden ateroskleroz değildir.
Diseksiyon bazen lokaldir, aort duvarı içinde ilerlemez ve anevrizma tipi kitle gelişimi ve hemoraji ile
karakterizedir, kimi zaman bu kitle perikard ya da plevral boşluğa açılabilir. Dissekan aort anevrizmalarının
çoğu ise aort duvarı içinden femoral, iliak arterlere kadar ulaşabilir ve abdominal aortadaki bir aterom
plağından kan tekrar lümene geri döner.
Bu uzun duvar içi ilerlemeler ikinci bir intimal yırtık bulunarak tekrar lümene açılabilir, bu durumda "çift
namlulu aorta" oluşur. Bu ikinci yol rüptüre karşı koruyucudur ve yıllar içinde endotelize olabilir ve yüzeyinde
211
ateroskleroz gelişebilir. Çok uzun süreli olgularda diseksiyon aortun küçük dallarını etkileyebilir, bu sonuçta
anlamlı bir vasküler obstrüksi-yona yol açar.
Dissekan aort anevrizmasında rüptür sıklıkla ani ölümlere yol açar. Hastada izlenebilen bulgular kişide
lezyonun ne zamandır bulunduğu ile ilişkilidir.
%20 olguda aort duvarında mediada, longitüdinal formda, fokal alanlarda dejenerasyon izlenir "kistik medial
nekroz" olarak adlandırılır. Bu nekroza sıklıkla enflamasyon eşlik etmez.
Aort disseksiyonunda, klasik klinik bulgu, aort duvarındaki ilk yırtılma esnasında; ani başlayan yırtıcı bir
ağrıdır (sıklıkla anterior mediastende başlayıp sırta yayılır sonrasında diseksiyon seviyesine göre aşağıya
iner), bu hastanın yaşı ve hipertansif olması nedeni ile sıklıkla miyokard enfarktüsü ile karışabilir.
Hastalarda en sık izlenen ölüm nedeni anevrizmanın rüptürüdür; rüptür sonrası abondan kanama perikard,
plevra veya periton içine olabilir.
Tanıda en iyi yöntem anjiyografidir, fakat invazif olduğundan uygulanmamalıdır; bugün için tanıda
tomografi kullanılmaktadır, ultrason ve dopler yardımcıdır (özellikle transözofajial ekokardiyografi).
Günümüzde şüphelenilen olgularda direk grafide aort çapında artışın araştırılması eğer bu varsa tomografi
çekilmesi önerilmektedir.
Tedavide öncelikle medikal stabilizasyon (tansiyonun kontrolü, β-blokörler) ardından ascendan di-seksiyonda
(çıkan aorta diseksiyonu; tip A) ilk seçenek cerrahidir. Desandan (sol subklavien arter dista-linde diseksiyon;
tip B) diseksiyonda medikal tedavi önerilir.
Eskiden aort disseksiyonu sıklıkla fatal iken, günümüzde uygun tedavi gören olguların %75'i kurtarılabiliyor.
Yanıt - 112-D;
113-A;
114-A;
115-A; 116-A
117)Kistik medial nekroz
118)Ağaç kabuğu görünümü
119)Obliteratif endarterit
120)Salmonella enfeksiyonunun eklenmesi
121)Spontan sunaraknoid kanama
122)Mikotik anevrizma gelişimi
A)
B)
C)
D)
E)
Aterosklerotik abdominal aort anevrizması
Enfektif endokardit
Berry anevrizması
Sifilitik aortit
Disekan aort anevrizması
Yanıt- 117-E; 118-D; 119-D; 120-A; 121-C; 122-B
123) Aşağıdakilerden hangisi alt ekstremitede variköz venlerin gelişimi için risk faktörü değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Erkek hastalar
Gebe kadınlar
Uzun süre ayakta duranlar
Şişmanlık
Trombofilebit yönünde pozitif hikaye
124)Süperior vena kava sendromunun en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
125)Çocukluk çağında süperior vena kava sendromunun en sık nedeni hangisidir?
126)İnferior vena kava sendromunun en sık nedeni hangisidir?
127)İlk bulgusu pitozis ve çift görme olan hastalık hangisidir?
212
128)İlk bulgusu servikal İenfadenomegali olan hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Akciğer karsinomları (küçük hücreli karsinom)
Non-Hodgkin lenfoma (lenfoblastik lenfoma)
Femoral veya iliak venlerden gelen trombüsler
Timoma
Hodgkin lenfoma
Süperior vena kava sendromu: En sık nedeni akciğer karsinomları (en sık küçük hücreli akciğer
karsinomu) ve çocukluk çağında en sık neden mediastinal lenfomalardır. Olgularda siyanoz; baş-boyun ve
kollarda venlerin dilate olduğu görülür.
İnferior vena kava sendromu: En sık izlenen neden, femoral veya iliak venlerden gelen trombüslerin
inferior vena kavayı tıkamasıdır. inferior vena kava sendromu için predispozan habis tümörler, hepatoselüler
karsinom ve renal hücreli karsinomdur.
Yanıt- 123-A; 124-A; 125-B; 126-C; 127-D; 128-E
129)Spider telanjiektazi için kadında en sık neden aşağıdakilerden hangisidir?
130)Spider telanjiektazi için erkek hastalarda en sık neden aşağıdakilerden hangisidir?
131)Deriyi tuttuğunda yeşil renkte tümörler (koloroma) yapan hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Siroz
AML M4-M5
Non-Hodgkin lenfoma
Gebelik
Över tümörü
Spider telenjiektaziler: Fokal, küçük, subkutan arteriollerin sıklıkla pulsatil lezyonudur. Ortasına basınca
solarlar. Sıklıkla gövdede ve östrojenin arttığı durumlarda izlenirler (kadınlarda gebelik ve erkeklerde siroz en
sık nedendir).
Yanıt -129-D; 130-A; 131-B
132)Kaposi sarkomu vücutta en sık nereden başlar?
133)Kaposinin en sık tuttuğu iç organ hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Deri (tibia ön yüz)
Mide
Ağız içi
Böbrek
Beyin
Kaposi Sarkomu (KS)
Genelde immünsüpresif kişilerde herpes virüs tip 8 nedeniyle gelişir. Dört klinik formu bulunur;
a- Klasik KS: Tipik olarak yaşlılarda multipl kırmızı-mor kutanöz plaklar ve nodüller olarak başlar; sıklıkla alt
ekstremite tutulur, yavaş gidişli bir tablodur.
b- Afrika KS: (endemik ya da lenfadenopatik Kaposi): Klasik forma benzer fakat daha genç erkek ve
çocuklarda endemik olarak görülür. Bölgesel veya yaygın lenfadenopati ile agresif seyreder, iç organ
tutulumu sıktır.
c- Transplantasyona eşlik eden KS: immünsüp-resyona bağlıdır, deride sınırlı ya da iç organları tutan
agresif seyir gösterebilir.
d- AİDS'e eşlik eden KS (epidemik KS): AIDS'İİ olgularda, deri, mukus membranlar, lenf nodları ve sindirim
sistemini sıklıkla tutar.
213
Kaposi hemen daima deriden başlar.
Afrika tipi ve AİDS ile birlikte olan Kaposi sarkomları nodüler aşamaya ulaştıklarında sıklıkla iç organ tutulumu
ile beraberdirler.
Histolojik görünüm atipik iğsi hücreler (kimi zaman damar yapıları oluşturur) ve ekstravasküler eritrositler
karakterizedir. Kaposi sarkomu damar endotelinin habis tümörüdür. Endotel hücreleri için karakteristik olan
Weibel-Palade cisimleri Kaposi sarkomunda tümör hücrelerinde saptanabilir.
Yanıt-132-A;
133-B
134)Von Hippel Lindau hastalarına en sık eşlik eden iç organ habis tümörü hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Mide karsinomu
Non-Hodgkin lenfoma
Böbrek hücreli karsinom
Akciğer karsinomu
Habis melanom
135)Kavernöz hemanjiomun en sık görüldüğü iç organ aşağıdakilerden hangisidir?
136)10 santimin üzerine çıktığında DİK, trombositopeni ve mikroanjiyopatik hemolitik anemi yaratarak
ölüm nedeni olan kavernöz hemanjiyom (Kasabach-Merich sendromu) hangi organda yerleşir?
A)
B)
C)
D)
E)
Karaciğer
Böbrek
Beyin
Akciğer
Dalak
137)40 yaşındaki erkek hastada sol el 4. parmakta, tırnak yatağında gelişen 0.8 cm çaplı, aşırı ağrılı, iyi
sınırlı tümör saptanmıştır. En olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kapiller hemanjiom
Kavernöz hemanjiom
Anjiomiyolipom
Glomus tümörü
Anjiolipom
Kavernöz hemanjiom: Büyük, kavern tipi vasküler boşluklardan oluşur. Sıklıkla deridedir. Fakat iç
organlarda da (en sık karaciğer; ardından merkezi sinir sistemi) bulunabilir.
von Hippel Lindau hastalığı: Pankreas ve karaciğerdeki benzer anjiyomatöz veya kistik neoplazmalara eşlik
eden serebellum, beyin kökü ve göz arkasında kavernöz hemanjiomlar (hemanjioblastom) bulunur. Bu
hastalarda sıklıkla böbrek hücreli karsinom gelişimi izlenir.
Granuloma pyojenicum: Kapiller hemanjiomların ülsere, papiller varyantlarıdır. Deri (tırnak yatakları) ve oral
mukozada yerleşirler ve çok sık saptanan lezyonlardır.
Glomus tümörü (glomanjioma): Selim, ileri derecede ağılı, glomus cismindeki modifiye düz kas
hücrelerinden kaynaklanan, (nöro miyoarteriyal reseptör olup ısıya bağlı arter kan akımını ayalarlar)
tümörlerdir. En sık izlendiği yer distal falanks (parmak ucu) ve sıklıkla da tırnak yataklarıdır. Genellikle 1
cm.den küçük tümörlerdir.
Yanıt-134-C;
135-A;
13&-A;
137-D
138)Polivinil klorid (PVC) ile karşılaşanlarda karaciğerde izlenir?
139)Von Hipplel Lindau sendromunda serebellumda izlenir?
140)Struge Weber sendromunda yüzde izlenir?
141)Meme karsinomu radyoterapi ile tedavisinden sonra kolda izlenir?
214
142)Elde distal falanks (tırnak altı) çevresinde ağrılı vasküler tümör hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Hemanjioblastom
Şarap lekesi
Anjiosarkom
Glomus tümörü
Stewart-Traves sendromu
Yanıt - 138-C;
139-A;
140-B;
141-E;
142-D
143) Otuz yaşında erkek hastanın mukoza ve derideki yaygın maküler lezyonlarından alınan biyopsisinde
obliteratif endarterit ve plazma hücre infiltrasyonu mevcuttur. Etken aşağıdakilerden hangisidir?
(Eylül- 1998)
A)
B)
C)
D)
E)
Varicella-Zoster
Herpes simpleks
Treponema pallidum
Ricketsia prowazeki
Staphilokok aureus
Mikroskobik incelemede yoğun plazma hücre infiltrasyonu ve damarlarda obliteratif endarterit ön planda
sifiliz lehine değerlendirilir. Üçüncü dönemde görülen gomlar ise granülomatöz inflamasyondur.
Yanıt - C
144)Aorttaki aterom plakları üzerinde oluşan trombüsler yerlerinden koparlarsa, aşağıdakilerden hangisi
ortaya çıkar? (Nisan - 1999)
A)
B)
C)
D)
E)
Pulmoner embolizm
Paradoks embolizm
Sistemik embolizm
Retrograt embolizm
Septik emboli
Arteriyel dolaşımda karşılaşılan emboliler sistemik emboli olarak isimlendirilir. % 80 kardiyak mural
trombüslerden; geri kalanı aterosklerotik plak veya aort anevrizması ya da kapak vejetasyonlarından köken
alır.
Yanıt - C
145)Üst ve alt solunum yolunda küçük damarlarda akut nekrotizan vaskülit yapan neden aşağıdakilerden
hangisidir? (Eylül - 1999)
A)
B)
C)
D)
E)
PAN
Wegener granülomatozu
Takayasu arteriti
Kawasaki hastalığı
Burger hastalığı
Wegener granülomatozu üst ve alt solunum yollarında küçük damarlarda nekrotizan vaskülit ve nekrotizan
granülomlarla karakterlidir. Böbrekte genellikle hızla ilerleyici (kresentik) glomerülonefriti eşlik eder. PAN
küçük - orta çaplı arterleri etkiler ve alt solunum yollarını tutmaz.
Takayasu hastalığı aort ve ana dallarını; Burger hastalığı ise orta çaplı arterleri (en sık tibial ve radial arterler)
etkiler. Kawasaki hastalığı (mukokutanöz lenf düğümü sendromu) çocuklarda küçük ve orta çaplı damarları
etkiler ve kalp tutulumu ölüme yol açabilir.
Yanıt - B
146) Meme kanseri nedeniyle modifiye radikal mastektomi uygulanan hastanın kolunda meydana gelen
tümör, aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül - 1999)
A)
B)
C)
D)
E)
Hemanjiyosarkom
Lenfanjiyosarkom
Hemanjiyoendotelyom
Hemanjiyoperistom
Kaposi sarkomu
215
Aksiller küretaj uygulanan modifiye radikal mastektomili hastaların kolunda lenfödem gelişir. 10 yıl gibi uzun
bir süre sonra bu zeminden kolda lenfanjiosarkom gelişebilir.
Yanıt - B
147) Aterosklerozda risk faktörü olmayan aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan - 2000)
A) Erkek cinsiyeti
B) Diabetes mellitus
C) Hipertansiyon
D) HDL artışı
E) Sigara
Diabetes mellitus, hipertansiyon, sigara ve hiperlipidemi ateroskleroz için majör risk faktörleridir. Erkek
cinsiyet ise minör risk faktörüdür.
HDL artışı ise ters etkilidir. Ateroskleroz riskini azaltır.
Yanıt - D
148) Küçük çocuklarda miyokard enfarktüsüne yol açabilen ve mukokutanöz lenf nodu hastalığı olarak da
bilinen hastalık aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan - 2000)
A)
B)
C)
D)
E)
Takayasu hastalığı
Kawasaki hastalığı
Churg Strauss hastalığı
Henoch Schönlein purpurası
Poliarteritis nodoza
Kawasaki hastalığı küçük, orta çaplı damarları tutan bir vaskülittir. Küçük çocuklarda görülür. Pankardit
yapabildiği gibi koroner arterleri de tutarak MI gelişimine yol açabilir. Ateş, bilateral nonpürülan konjuktivit, el
ayası ve ayak tabanında eritem, deskuamasyon ve püstül oluşabilir. Boyunda genellikle tek bir lenf nodunda
büyüme vardır. En önemli ölüm sebebi kalp tutulumudur.
Yanıt - B
149) Aşağıdakilerden hangisi aterom plağında görülebilen komplikasyonlardan biri değildir? (Eylül - 2001)
A) Yağlı çizgilenmeler
B) Kalsifikasyon
C) Plak içine kanama
D) Ülserasyon
E) Trombüs gelişimi
Ateroskleroz çocukluk çağında ilk kez damar lümeninde yağlı çizgilenmeler şeklinde başlar. Zamanla
ilerleyerek 4. onyıldan sonra fibröz şapka ile çevrili kolesterol ve esterlerinin birikimi, kolesterolle yüklü
makrofaj ve düz kas hücrelerinin proliferasyonu ile oluşan aterom plaklarına dönüşür. Aterom plağı yüzeyinde
fissür ve ülserasyonlar, trombüs oluşumu, kalsifikasyon, plak içine kanama ve anevrizma gelişimi gibi
komplikasyonlar oluşabilir.
Yanıt - A
150) Aşağıdakilerden hangisi damar tıkanmasına bağlı olarak ortaya çıkar? (Nisan - 2003)
A)
B)
C)
D)
E)
Kazeifikasyon nekrozu
Fibrinoid nekroz
Koagülasyon nekrozu
Apopitoz
Yağ nekrozu
Beyin dışı tüm dokularda damar tıkanması sonucu gelişen nekroz koagülasyon nekrozudur.
Yanıt - C
216
151)Aşağıdakilerden hangisinde damar duvarında fibrinoid nekroz görülür? (Nisan - 2004)
A)
B)
C)
D)
E)
Henoch-Scönlein purpurası
Tüberküloz arteriti
Diabetes mellitus
Ateroskleroz
Raynaud fenomeni
Çocukluk çağının en sık vasküliti olan Henoch-Scönlein purpurası temelde bir lökositoklastik vaskülitdir.
Lökositoklastik vaskülitlerde izlenen histolojik görünüm damar duvarında genellikle mediada, segmental
fibrinoid nekroz, polimorf infiltrasyonu (beraberinde çok miktarda parçalanmış, polimorf parçacıkları lökositoklazi) ve ekstravaze eritrositler izlenir.
Diğer şıklarda yer alan lezyonlardan ise damar duvarında şunlar izlenir:
Tüberküloz artrit: Kazeöz nekroz
Diabetes mellitus: Hiyalini arterioloskleroz
Ateroskleroz: Aterom plağı, kolesterol, iltihap
Raynaud fenomeninde damar duvarı normal görünümdedir.
Yanıt - A
152)Genç kadınlarda daha sık görülen, arteriollerin fonksiyonel vazospazmı ile ilgili olan ve her iki elde
solukluk, hissizlik, uyuşma ve zamanla iskemik değişiklerlerle seyreden hastalık aşağıdakilerden
hangisidir? (Eylül - 2004)
A)
B)
C)
D)
E)
Poliarteritis nodoza
Henoch-Schönlein purpurası
Wegener granülomatozu
Raynaud hastalığı
Takayasu hastalığı
Raynaud hastalığı: Genellikle genç sağlıklı bayanlarda görülen, lokalize küçük arterler ve arteriollerin geçici
vazospazmı sonucu, el ayak parmakları ya da burun ve kulak uçlarında görülen geçici solukluk veya
siyanozdur.
Etiyoloji bilinmiyor. Olasılıkla soğuk ve emosyonlara cevap olarak aşırı reaksiyon söz konusu.
Raynaud fenomeni: Ekstremitelerde arteriyel yetmezliğe sekonder olarak gelişen bir durumdur, çok farklı
durumlarda izlense de en sık nedenler, arterioskleroz, SLE, skleroderma ve Buerger hastalığıdır.
Yanıt - D
153)Kaposi, malign lenfoma ve multipl miyelom neden olduğu düşünülen virüs aşağıdakilerden
hangisidir? (Nisan - 2005)
A) Human herpes virüs tip 8
C) insan immün yetersizlik virüsü
B) Epstain Barr virüs
D) Human papilloma virüs
E) Herpes-Zoster virüs
Yanıt - A
Viral karsinojenler
Bugün için HAV ve CMV virüslerinin maligniteye neden olmadıklarına inanılıyor.
• RNA virüslerinden HTLV-1: Erişkinin CD4(+) T hücreli lösemi/lenfoması
• RNA virüslerinden HTLV-2: Hairy celi lösemi
• DNA virüslerinden HPV (özellikle 16,18): Skuamöz hücreli karsinom (serviks, penis, deri), endoservikal adenokarsinom
• DNA virüslerinden EBV: Burkitt lenfoma, Hodgkin lenfoma, B hücreli büyük hücreli lenfoma, nazofarenks karsinomu, NK
hücreli lenfoma
• DNA virüslerinden HBV (ayrıca HCV): Hepatosellüler karsinom, HCVHenfoplazmasiter lenfoma
• DNA virüslerinden Herpes virüs tip 8: Kaposi sarkomu, Primer effüzyon lenfoma, Multisentrik Castleman hastalığı
217
154)Çocukta özellikle aortada intraselüler lipit depolanırını
aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan - 2005)
ile
karakterize
aterosklerotik lezyon
A) Ateromatöz lezyon
B) Fibroaterom
C) Komplike plak
D) Yağlı çizgilenme
E) Kalsifiye plak
Yanıt - D
Aterosklerozun gelişimi
0-10 yaş arası aorta
Yağ damlacıkları
10-20 yaş arası aorta
Yağlı çizgiler
20 yaş sonrası; elastik ve musküler
arterlerde
Ateroskleroz
↓
Aterom plağı
↓
Fibröz plak
↓
Komplikasyonlu plak
•
Tromboembolizm
•
iskemik tablolar
•
Anevrizma
•
Progressif kalsifikasyon
•
Kolesterol embolisi
Çocukta dendiği anda zaten tanı aşikardır, intraselüler olması çokta anlamlı değil çünkü aterosklerozun erken
lezyonlarmda da intraselüler olarak kolesterol saptanabilir.
218
KALP HASTALIKLARI
1)
Aşağıdakilerden hangisi sol ventrikül yetersizliğinin bir nedeni değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
2)
Mitral darlık
Aort yetersizliği
Aort darlığı
Hipertansiyon
Mitral yetersizlik
Aşağıdakilerden hangisi sağ kalp yetersizliğine yol açan bir neden değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Konstriktif perikardit
KOAH
Pulmoner kapakta darlık
Sol kalp yetersizliği
Pulmoner arter darlığı
3)
Akut kor pulmonalenin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
4)
Kronik kor pulmonalenin (pulmoner hipertansiyon) en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Sol kalp yetersizliği
Kardiyomiyopati
Konstrüktif perikardit
Pulmoner tromboemboli
KOAH
5) Aşağıdakilerden hangisi sol kalp yetersizliğinin ilk klinik bulgusudur?
6) Aşağıdakilerden hangisi sağ kalp yetersizliğinin ilk klinik bulgusudur?
7) Aşağıdakilerden hangisi sol kalp yetersizliğinde akciğerde konjesyon sonucu oluşur?
8) Aşağıdakilerden hangisi sağ kalp yetersizliğinde karaciğerde konjesyon sonucu oluşur?
9)
Aort stenozunda ilk klinik bulgu hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Ödem
Hemosiderin yüklü makrofajlar
Senkop - angina
Dispne
"Nut meg" karaciğer
Konjestif Kalp Yetersizliği
Sol kalp yetersizliğinin en sık 4 nedeni
a- iskemik kalp hastalığı
b- Hipertansiyon
c- Kapak hastalıkları (aort ve mitral kapak)
d- Miyokard hastalıkları (miyokardit ve kardiyomiyopatiler)
Sağ kalp yetersizliğinin en sık 5 nedeni
a- Sol kalp yetersizliği
b- Yetersizliğe neden olmayan sol kalp lezyonları (mitral darlık ve yetersizlik)
c- Pulmoner hipertansiyon (KOAH, pulmoner emboli, pulmoner damar hastalıkları, göğüs hareketinin
azaldığı hastalıklar)
d- Kapak hastalıklar (triküspit, pulmoner)
e- Miyokard hastalıkları
Kor pulmonale: Pulmoner hipertansiyona cevaben gelişen sağ kalp yetersizliği; dilatasyonu ve hipertrofisidir.
Akut kor pulmonale en sık pulmoner arter embolisi nedeniyle oluşur (en sık derin bacak venleri kaynaklı).
Hastada sağ ventrikül dilatedir ama hipertrofik değildir.
219
Kronik kor pulmonalenin (pulmoner hipertansiyon) en sık nedeni ise sol kalp yetersizliği ve KOAH'dır. Akut
tablodan farklı olarak sağ ventrikülde hipertrofi saptanır.
Yanıt - 1-A; 2-A; 3-D; 4-E;
5-D; 6-A;
7-B; 8-E; 9-C
10) Aşağıdakilerden hangisi hipertansiyonun bir komplikasyonu değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kardiyak hipertrofi
Angina pektoris
Böbrek yetersizliği
intraserebral kanama
Ateroskleroz
Yanıt - B
11) Aşağıdakilerden hangisi sol kalp hipertrofisi nedeni değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kardiyomiyopati
Hipertansiyon
Aort kapağı hastalıkları
KOAH
Mitral yetersizlik
16) Subendokardiyal enfarktüs geçiren hastalarda perikardit ne zaman gelişir?
A)
B)
C)
D)
E)
1. gün içinde
2-4. günler arası
1. haftadan sonra
2. aydan sonra
Gelişmez
Yanıt - D
12) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi iskemik kalp hastalığı için riski artırmaz?
A)
B)
C)
D)
E)
Derin bacak venlerinde trombüs gelişimi
Hipertansiyon
Diyabet
Şişmanlık
Sedatif yaşam biçimi
13) Prinzmetal anjina için en yüksek risk grubu olan aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Genç yaş kadınlar
50 yaş üstü erkekler
Genç erkekler
50 yaş üstü kadınlar
Çocuklar
14) Koroner arterlerde izlenen kronik aterom plak formasyonuna kompansatuar olarak gelişen en önemli
proçes aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Rekanalizasyon
Kollateral kan dolaşımı
Trombüsün eritilmesi
Damarda kontraksiyon
Aterom plağında fibrozis
15) Otopsi yapılan bir hastada kalpte multifokal, yamalar tarzı enfarkt alanları saptanmış fakat koroner
arterler içinde trombüs bulunamamıştır. Ön planda düşünülmesi gereken aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Transmural enfarktüs
Subperikardiyal enfarktüs
Subendokardiyal enfarktüs
Subendoteliyal enfarktüs
Intramural enfarktüs
220
İskemik kalp hastalığı (koroner kalp hastalığı):
En sık nedeni koroner arterlerde izlenen aterosklerozdur.
Darlığın şiddetine göre 4 sonuç ortaya çıkar:
a- Angina pektoris
b- Akut miyokard enfarktüsü
c- Ani kardiyak ölüm
d- Kronik iskemik kalp hastalığı ve kalp yetersizliği
Anjina pektoris nedenleri
a- %90 koroner arterlerde aterosklerotik daralma (stabil anjina)
b- %10 koroner arterlerde vazospazm, miyokardın küçük çaplı damarlarının hastalığı (diyabet), aort valvül
hastalıkları (aort darlığı, yetersizliği), koroner arterit (Kawasaki, PAN), kan miktarında azalma, ihtiyaçta
artma (kalp hız ve kontraksiyonunda artma, hipertiroidi, ateş, gebelik)
Tipik (stabil) anjina: En sık izlenen anjinadır. Egzersiz ya da stres gibi miyokardın oksijen ihtiyacının arttığı
durumlarda izlenir. Geri dönüşümlü bir tablodur.
Koroner damardaki aterom plağında parçalanma yoktur; sabit %75 civarı tıkanıklık vardır.
Unstabil (kreşendo) anjina: Anginal ağrının sıklığında ve süresinde artma ile karakterizedir. Genelde
irreversibl temellidir. Çoğu hastada var olan aterom plağında patlama, tromboz gelişimi, trombüsün
embolizasyonu gibi sebeplerle tablo ağırlaşır.
Prinzmetal (varyant) anjina: Dinlenmede gelen ve hastayı uykusundan uyandırabilen tarz bir ağrıdır.
Koroner arter spazmına bağlıdır (aterosklerotik damarda spazm izlenir). Bu segmentte NO üretimi
bozulmuştur ve aterom plağı üzerine trombosit adezyonu izlenirse ortama salınan tromboksan A2 spazma
neden olur). Prinzmetai anjinada izlenen ikinci tablo genç yaş kadın hastada normal bir koroner arterde
spazmın görülmesidir. Vazodilatatörlere yanıt verir.
Miyokard Enfarktüsü
Lokal iskemi nedeniyle oluşan sınırlı bir alandaki miyokard nekrozudur. 45-55 yaş arası erkeklerde kadınlara
göre 4-5 kez daha sık oluşur.
Patogenezde en sık koroner arter yerleşimli aterosklerotik plak üzerindeki endotelin parçalanması ve üzerine
trombosit çökmesi ile gelişen tromboz ile koroner damarın tıkanmasıyla oluşur, (olguların %90'ı).
Subendokardiyal miyokard enfarktı özel bir tablodur; burada kalbin en az kanlanan kısmı olan
subendokardiyal bölgenin genellikle koronerlerde bir tıkanma olmadan beslenmesinde bozulma nedeniyle
(sıklıkla ateroskleroz nedeniyle azalmış kan akımı nedenli) gelişen multifokal, iç yüzde dağınık bir enfarktı
tanımlar.
Subendokardiyal enfarktlarda Q dalgasının bulunmaz.
Miyokard beslenmesine göre üç ayrı kısma ayrılır:
Subendoteliyal bölge: iç yüzde endotelin hemen altındaki kısmı tanımlar; direkt lümendeki kandan
beslendiği için hemen hiç enfarkt görülmez.
Subendokardiyal bölge: Kalpte miyokardın içyüze yakın kısmını tanımlar, miyokardın en az beslenen
bölgesidir; enfarktlar daima buradan başlar.
Subperikardiyal bölge: Kalpte miyokardın dış yüze yakın kısmını tanımlar; miyokardın en iyi beslenen
bölgesidir; transmural enfarktlarda etkilenir.
Yanıt -12-A;
13-A;
14-B;
15-C;
16-E
221
17) Aşağıdakilerden hangisi verapamil gibi kalsiyum kanal blokerlerine yanıt verir?
18) Patolojik Q dalgasının gelişmemesi hangisinin özelliğidir?
19) Koroner damarlarda aterom plağı parçalanmaması ve reversibl bir süreç hangisinin tipik özelliğidir?
20) Aterom plağının patlayıp koroner damar lümenini tamamen tıkaması sonucu tüm katta nekroz ve ve
şok tablosu ile karakterize olan hangisidir?
21) İstirahatte gelen angina, sıklıkla aterom plağı parçalanmış ancak tam tıkayıcı lezyon gelişmemesi ile
karakterize irreversibl tablo hangisinde görülür?
A)
B)
C)
D)
E)
Unstabil angina
Stabil angina
Transmural miyokard enfarktüsü
Subendokardiyal miyokard enfarktüsü
Prinzmetal angina
Yanıt-17-E;
22)
23)
24)
25)
26)
18-D; 19-B; 20-C; 21-A
Miyokard enfarktüsü sonrası makroskobik olarak kalpte demarkasyon hattı ne zaman görülebilir?
Miyokard enfarktüsü sonrası mikroskobik olarak kalpte kontraksiyon bandı ne zaman görülebilir?
Miyokard enfarktüsü sonrası kalpte papiller kas rüptürü en sık ne zaman görülür?
Miyokard enfarktüsü sonrası kalpte kardiyak rüptür en sık ne zaman gelişir?
Miyokard enfarktüsü sonrası kalpte anevrizma ne zaman gelişir?
A) 2-4. günler arası
B) 2. aydan sonra
C) 12-24 saat sonra
D) 24-72 saat arası
E) 4-7. günler arası
27) Miyokard enfarktüsü sonrası nekroz alanında 1. günde baskın olarak görülen hücre hangisidir?
28) Miyokard enfarktüsü sonrası nekroz alanında 2.-3. günde baskın olarak görülen hücre hangisidir?
29) Miyokard enfarktüsü sonrası nekroz alanında 4.-6. günlerde görülmesi beklenen hangisidir?
30) Miyokard enfarktüsü sonrası nekroz alanında 1. haftadan sonra baskın olarak görülen hücre
hangisidir?
31) Miyokard enfarktüsü sonrası nekroz alanında 3 ay içinde tamamlanan hangisidir?
32)Miyokard enfarktüsü sonrası 2. haftadan sonra sıklıkla 2. ayda gelişen hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
F)
Anevrizma gelişimi
PNL
Granülasyon dokusu
Makrofaj
Skar gelişimi
Yara gerimi
Miyokard enfarktüsüne neden olan oklüzyondan 20-30 dakika sonra geri dönüşümsüz hasar, yani nekroz
başlar.
Nekroz bölgesi saatler içinde genişleyip orta ve subperikardiyal alanları etkiler. Miyokarddaki nekroz tam
boyutuna genellikle 3-6 saatte ulaşır. Bu peri-yod süresince trombolitik ajanların uygulanması (streptolizin,
doku plazminojen aktivatörü) enfarktı sınırlayabilir.
Yanıt-22-D; 23-C; 24-A; 25-E; 26-B; 27-B; 28-D; 29-C; 30-E; 31-F; 32-A
33) Miyokard enfarktüsü sonrası en sık izlenen komplikasyon hangisidir?
34) Miyokard enfarktüsü sonrası en sık ölüm nedeni hangisidir?
35) Miyokard enfarktüsü sonrası 2. haftadan sonra izlenen seröfibrinöz perikardit hangisidir?
36) Miyokard enfarktüsü sonrası anevrizmanın en sık geliştiği bölge hangisidir?
222
37) Miyokard enfarktüsü sonrası enfarktüs alanında izlenmesi beklenen trombüs hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Ventriküler fibrilasyon
Anteroapikal
Aritmi
Mural trombüs
Dressler sendromu
38) Miyokard enfarktüsü sonrası gelişen ventriküler anevrizma en sık nerede saptanır?
A)
B)
C)
D)
E)
Anteroapikal bölgede
Atrium
Sol ventrikül ön yüz
Sağ ventrikül ön yüz
interventriküler septum
39) Kalp nedenli ani ölümün en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
40) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi ani kardiyak ölüm nedeni değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Mitral darlık
Kardiyomiyopati
Aort darlığı
Koroner kalp hastalığı
Mitral prolapsus
Miyokard enfarktüsünün komplikasyonları
Özellikle transmural enfarktlarda komplikasyonların izlendiği hatırlanmalıdır:
a- Sol ventrikül kontraktil fonksiyonunu bozabilir.
b- Aritmi gelişimi sıklıkla izlenir (%70 olguda izlenir; en sık komplikasyondur). Miyokard enfarktüsü sonrası
en sık ölüm nedeni ventriküler taşikar-didir.
c- Enfarktın dışarıya rüptürü: En sık 4-7.günler arasında gerçekleşir.
d- Perikardit: Fibrinöz ya da fibrinohemorajik karakterdedir. Tansmural enfarktı takiben 2-4. günlerde
görülür.
e- Mural trombüs: Bir enfarkt alanının endokardi-yal yüzünde olur. Trombüs oluşumu en sık ventriküler
anevrizma gelişen kişilerde saptanır. Trombüsun organizasyonu endokardiyal fibrozise yol açabilir.
f- Ventriküler anevrizma: %10-15 oranda gelişir. En çok antero apikal kalp bölgesinde izlenir. Mİ'dan en az
15 gün - 1 ay sonra gelişir.
g- Papiller kas disfonksiyonu: Mitral yetersizlik ve ventrikül dilatasyona yol açar. Rüptürle en sık 3. gün
civarında karşılaşılır.
Ani Kardiyak Ölüm: Semptomların başlamasından sonraki 24 saat içinde ölümü tanımlar. Ani ölümün
kardiyak sebepleri şunlardır;
a- Koroner arter hastalığı (Ani kardiyak ölümün en sık nedenidir)
b- Miyokard hastalıkları: Kardiomiyopati, miyokardit, sağ ventriküler displazi
c- Valvüler hastalıklar: Mitral kapak prolapsusu, aort stenozu, endokarditler
Yanıt-33-C; 34-A; 35-E; 36-B; 37-D; 38-A; 39-D; 40-A
41) En sık kalp bloğuna neden olan enfarkt hangisidir?
42) En sık komplet kalp bloğuna neden olan enfarkt hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Sağ koroner arter tıkanması - posterior Mİ
Sol anterior inen koroner arter tıkanması -septal Mİ
Sol sirkumfleks koroner arter - Sol ventrikül dış duvar Mİ
Sol ön inen dal koroner arter - Sol ventrikül ön Mi
Sol ön inen dal koroner arter - apikal Mİ
223
En sık kalp bloğuna neden olan enfarkt, posterior miyokard enfarktüsüdür (sağ koroner arter)
En sık komplet kalp bloğuna neden olan enfarkt, septal miyokard enfarktüsüdür (sol anterior inen koroner
arter)
Yanıt-41-A; 42-B
43) Aşağıdakilerden hangisi akut romatizmal ateş için patognomoniktir?
A)
B)
C)
D)
E)
Mitral kapak tutulumu
Anitschkovv hücreleri
Aschoff nodülleri
Aschoff dev hücreleri
Eritema nodozum
44) Akut romatizmal ateşte Aschoff nodülleri en sık nereyi tutar?
A)
B)
C)
D)
E)
Mitral kapağın üst yüzü, hareketli ucu
Mitral kapağın üst yüzü, kök kısmı
Mitral kapağın her iki yüzü, hareketli uçları
Mitral kapağın alt yüzü, hareketli ucu
Aort kapağı
45) Aşağıdakilerden hangisi akut romatizmal ateşte beklenen bir bulgu değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Sol kalp yetersizliği
Miyokardit
Perikardit
Endokardit
Mitral yetersizlik
46) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde kalp kapaklarında komissüral füzyon gelişir?
47)
48)
49)
50)
51)
A) Kalsifik aort darlığı
B) Mitral kapak prolapsusu
C) Akut romatizmal ateş
D) Mitral anulus kalsifikasyonu
E) Non-bakteriyel trombotik endokardit
Akut romatizmal ateş hastalığında kalpte görülen tipik lezyon hangisidir?
Akut romatizmal ateş hastalığında sol atriyumda subendokardiyal alanda hangisi izlenir?
Akut romatizmal ateş hastalığında lezyon bölgesinde makrofajların birleşmesiyle oluşan hangisidir?
Akut romatizmal ateş hastalığında gelişen serefibröz perikarditi hangisi tanımlar?
Akut romatizmal ateş hastalığında tüm kalp tabakalarının tutulmasını hangisi tanımlar?
A) Pankardit
B) Mac Collum plakları
C) Aschoff nodülleri
D) Aschoff dev hücreleri
E) Ekmek üzerine sürülmüş tereyağı görünümü
52) Aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A)
B)
C)
D)
E)
ARA'da mitral stenozun nedeni kapakların yapışmasıdır
ARA'da kalsifikasyon kapağın uç kısmında izlenir
Kalsifik aort stenozunda stenoz kapak hareketinde bozulmanın sonucudur
Kalsifik aort stenozunda kalsifikasyon kapağın dış kısmında ve kökte bulunur
ARA'da stenoz çocukluk çağında gelişir
53) Aşağıdakilerden hangisi ARA'nın bir komplikasyonu değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kalp yetersizliği
Enfektif endokardit gelişme riskinde artış
Tromboembolik komplikasyonlar
Disekan aort anevrizması riskinde artış
Atriyal fibrilasyon
224
Romatizmal ateş ve romatizmal kalp hastalığı (ARA): Akut, immünolojik temelli, multisistem tutulumu
gösteren bir enflamatuar hastalıktır.
ARA belli başlı üç yeri tutar: eklem (sinovya), deri ve en önemlisi kalptir.
Bunlardan en özel olan lezyon kalpte izlenen "Aschoff cisimleri" (Aschoff nodülleri) olarak bilinir. Bu
cisimlerde ortada fibrinoid dejenerasyon (fibrinoid nekroz) içeren granülom ve bunu çevreleyen lenfositler
(ön planda T lenfositleri), bazen plazma hücreleri, şişkin, tombul makrofajlardan (Anitschkow hücreleri
oluşur. Anitschkow hücreleri romatizmal ateşin için patognomoniktirler, büyük mezankimal hücrelere karşılık
gelir) oluşur, geniş bazofilik - amfofilik stoplazmalı, santral yerleşimli oval - yuvarlak veziküler çekirdekli,
silindir tipinde ve dalgalı görünümde olup tırtıl (caterpillar) hücreleri olarak da adlandırılırlar.
Kimi zaman histiositik karakterde, multinükleer formda Aschoff dev hücreleri oluşur. Akut romatizmal ateş
sürecinde Aschoff nodülleri kalbin her üç katmanında (perikard, miyokard, ve endokardi) da bulunabilir; her üç
tabaka bir arada tutulursa pankardit olarak adlandırılır. Aschoff nodülleri zaman içinde fibrozis ile iyileşirler.
Perikardiyal tutulum fibrinöz perikardit şeklindedir, tabloya fibrinöz ya da seröfibrinöz perikardiyal efüzyon
eşlik eder. Bu bread-and-butter (yağlı ekmek) perikarditi olarak bilinir ve genellikle sekelsiz olarak iyileşir.
Endokard tutulumu ARA'da en sık izlenen tutulumdur. Sıklıkla sol taraf kalp kapakları (en sık olarak mitral
kapak) etkilenir. Etkilenen kapak endotelinde Aschoff nodüllerine karşılık gelen küçük vejetasyonlar (1-2 mm
çaplı) izlenir. Bu vejetasyonlar kapanma çizgileri boyunca (kapağın hareketli sınırında, üst yüzde) görülür ve
verrüköz endokardit olarak adlandırılır.
Subendokardiyal lezyonlar (bunlar belki de regürjitasyon üfürümünü artırırlar) endokardda düzensiz bir
kalınlaşmaya neden olurlar ve sıklıkla sol atriyumda izlenirler ve bu lezyonlar da MacCallum plakları olarak
bilinir.
Diğer organ değişiklikleri: Eklem ya da çevresindeki yumuşak dokuda kronik enflamasyonla karak-terize;
büyük eklem tutulumu ile giden artrit ya da artralji görülebilir. Kronik deformite yapmadan iyileşir. Deri
değişiklikleri subkutanöz nodüllerya da eritema marginatum tipindedir.
Kronik romatizmal kalp hastalığı olgularında mitral kapak hemen daima deformedir. Kapaklarda izlenen
kardinal patoloji yapraklarda kalınlaşma, ko-missüral füzyon, tendinöz kordlarda kısa, kalın ve yapışık
görünümdür. Mikroskobik olarak difüz fibrozis ve yoğun neovaskülarizasyon bulunur ki bu da yapışıklıkların
gelişimine neden olur.
Çocukluk çağında sıklıkla mitral kapak hareketli yüz yerleşimli Aschoff nodüllerinin fibrozisi sonucu mitral
yetersizlik izlenir. Erişkin yaşta ise komissüral füzyon sonucu mitral darlık gelişimi sıktır. Az sayıdaki olguda
erişkin yaşta darlık ve yetersizlik bir arada bulunabilir.
Zamanla mitral kapakta fibrozis, kapakta komissüral füzyon ve kalsifikasyon geliştiğinde makroskobide "balık
ağzı" veya "düğme iliği" görünümü ile karakterinde darlık gelişir.
Romatizmal kalp hastalığında mitral kapağın tek başına tutulumu olguların %65-70'inde izlenmektedir,
olguların %25'inde ise mitral ve aortun birlikte tutulumu saptanır.
ARA olgularında beklenen komplikasyonlar
a- Valvüler kalp hastalığına ait bulgular ve semptomlar etkilenen kapağa göre değişir, kardiyak üfürümler,
kardiyak hipertrofi ve dilatasyon, sonuçta kalp yetersizliği gelişebilir.
b- Ayrıca kronik romatizmal kalp hastalarında aritmiler (en sık izlenen aritmi, mitral darlığı olan kişilerde
atriyal fibrilasyon gelişimidir)
c- Tromboembolik komplikasyonlar
d- Enfektif endokardit gelişimidir.
Yanıt-43-B; 44-A; 45-A; 46-C; 47-C; 48-B; 49-D;
50-E;
51-A; 52-E; 53-D
54) Aort darlığı bulunan hastalarda saptanması beklenen ilk klinik bulgu hangisidir?
A) Anjina ve senkop
B) Nefes darlığı
C) Taşikardi
D) Siyanoz
E) Vücutta yaygın trombofilebit gelişimi
225
Kalsifik Aort Darlığı
Distrofik kalsifikasyon sonucu gelişen kalp kapak stenozu en sık aort ve mitral kapaklarda görülür. Konjenital
biküspid aort kapağı bulunan kişilerde genellikle 50-60 yaşlarında distrofik kapak kalsifikasyonu sonucu aort
darlığı gelişir. Bu tablo "dejeneratif kalsifik aort darlığı" olarak adlandırılır.
Öncesinde bir patoloji bulunmayan, normal triküspit aort kapağı olan kişilerde 70-80 yaşlarında kapakta
distrofik kalsifikasyon sonucu aort darlığı gelişebilir. Bu tablo "senil kalsifik aortik darlığı" olarak adlandırılır.
Kalsifikasyon valsalva sinüslerinin dış yüzlerindedir (kapağın hareketsiz kök kısmındadır) ve kapakların
serbest yüzlerinin açılmalarını önler. Serbest kapak uçlarında kalsifikasyon ve komissüral füzyon
gelişmez.
Klinikte aort darlığı, sol ventrikül çıkışını daraltır, hastada konsantrik sol ventrikül hipertrofisi gelişir. Darlık
ağırlaşırsa anjina ve senkop tabloya eklenir. Ani kardiyak ölüm gelişebilir. Olgularda hastalığın tanısı ve
tablonun ilerlemesi Doppler ekokardiyografi ile saptanır. Aort darlığı gelişen olgularda tedavi cerrahidir.
Yanıt - A
55) Erken yaşta (50-60 yaş arası) aort kapak kalsifikasyonu nedeniyle aort darlığı gelişen bir kişide en
olası sebep hangisidir?
A) Biküspit aort kapağı
B) Mitral kapak prolapsusu
C) Aort koarktasyonu
D) Akut romatizmal ateş
E) Hipertansiyon
56) Konjenital biküspit aort kapağı ile doğan kişilerde bu nedenle gelişmesi beklenmeyen lezyon
hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Erken yaşta kalsifik aort darlığı
Hipertansiyon
Dissekan aort anevrizması
Aort kapak prolapsusu gelişimi
Aort kapağında enfektif endokardit gelişimi
Konjenital biküspid aort kapak deformitesi
Biküspit aort kapağına sahip kişilerde gelişmesi beklenen hastalıklar:
a- Aort kapağında erken yaşta dejeneratif kalsifikasyon gelişimi,
b- Aort kapağında zamanla dilatasyon gelişimi sonucu aort yetersizliği gelişimi,
c- Aort kapak prolapsusu gelişimi,
d- Aort kapağında enfektif endokardit gelişimi,
e- Ayrıca aort koarktasyonu ve dissekan aort anevrizması gelişimi.
Yanıt - 55-A; 56-B
57) Aort kapağının kök kısmında kapak hareketlerini etkileyen kalsifikasyon aşağıdaki hastalıklardan
hangisinde izlenir?
58) Mitral kapak uçlarına dizilmiş milimetrik beyaz nodüller (verrüköz endokardit) aşağıdaki hastalıklardan
hangisinde izlenir?
59) Mitral kapakta komissüral füzyon gelişimi aşağıdaki hastalıklardan hangisinde izlenir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kardiyomyopati
Hipertansiyon
ARA
Dejeneratif kalsifik aort stenozu
Karsinoid sendrom
Yanıt - 57-D; 58-C; 59-C
226
60) Mitral kapak arka kökünde kalsifikasyon gelişimi için en yüksek risk grubunda olan hasta
aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
20 yaşında Marfan sendromlu erkek hasta
40 yaşında hipertansiyonu olan erkek hasta
60 yaşında, hipertansiyonu ve mitral kapak prolapsusu olan kadın hasta
70 yaşında aort darlığı olan erkek hasta
40 yaşında Turner sendromlu kadın hasta
Mitral anüler kalsifikasyon
Dejeneratif kalsifikasyon hemen daima arka mitral kapak kökünde izlenir. Genellikle kapak fonksiyonunu
etkilemez, fakat nadiren mitral darlık bulgularına aritmilere ve ani ölüme neden olabilir.
Mitral anuler kalsifikasyon gelişimi için predispozan durumlar
a- 60 yaş üzeri kadınlar,
b- Miksomatöz mitral kapak (mitral kapak prolapsusu) bulunan kişiler,
c- Sol ventrikül basıncı artmış kişiler izlenir (örneğin hipertansiyon hastaları).
Yanıt - C
61) Genç bayan hastada midsistolik klik saptanırsa ön planda hangisini düşünülmelidir?
62) En sık saptanan konjenital kalp kapak hastalığı aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Biküspit aort kapağı
Mitral kapak prolapsusu
Aort koarktasyonu
Akut romatizmal ateş
Hipertansiyon
63) Aşağıdakilerden hangisinde mitral kalp prolapsusu sıklıkla saptanır?
A)
B)
C)
D)
E)
Glikojen depo hastalığı tip 2
Tirozinemi
Frajil X sendromu
Turner sendromu
iskemik kalp hastalığı olan erkek hastalar
Mitral kapak prolapsusu (Mitral kapağın miksomatöz dejenerasyonu): Mitral kapağın miksomatöz
dejenerasyonu ABD toplumunda erişkinlerin en az %3'ünde izlenir, sıklıkla genç kadınlarda rastlanır. Gelişmiş
ülkelerde izlenen en sık kalp kapak hastalığı, ayrıca mitral regürjitasyonun en sık nedenidir. Kapakta
komissüral füzyon saptanmaz.
Tipik olarak 20-40 yaş arası kadınlarda sık rastlanır. Sıklıkla rastlantısal olarak yakalanır, sessiz bir klinik
oluşturabileceği gibi nadiren ciddi komplikasyonlara neden olabilir.Benzer değişiklikler %20-40 olguda
triküspit kapakta da görülür. Marfan sendromu ve frajil X gibi konjenital hastalıkların komplikasyonu da
olabilir. Klinik özellikler: Etkilenen kişilerin çoğu asemptomatiktir. Ufak bir kısmında çarpıntı, yorgunluk veya
atipik göğüs ağrısı vardır. Tanıda ekokardiyografi kullanılır.
Yanıt- 61 -B; 62-B; 63-C
64) Akut endokarditlerin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
65) Subakut endokarditlerin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
66) Protez kapaklarda gelişen endokarditlerin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
67) İntravenöz ilaç kullananlarda gelişen endokarditlerin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Staf. aureus
Salmonella
Staf. epidermidis
Strep. viridans
Step. pnömoni
227
68) Enfektif endokardit en sık hangi kalp kapağını tutar?
69) SLE olgularında izlenen kalp tutulumu (Libman-Sacks) en sık hangi kalp kapağını tutar?
70) Sindirim sisteminde yerleşmiş bir karsinoid tümörü takiben gelişen karsinoid sendrom olgularında en
sık izlenen kalp kapak tutulumu hangi kapakta izlenir?
71) Pankreas karsinomlu hastalarda izlenen non-bakteriyel trombotik endokardit en sık hangi
kapağı tutar?
A)
B)
C)
D)
E)
Mitral kapak, atriyal yüz
Mitral kapak, ventriküler yüz
Triküspit kapak
Aort kapağı
Pulmoner kapak
72) Aşağıdakilerden hangisinin enfektif endokarditte gelişmesi beklenmez?
A)
B)
C)
D)
E)
Kardiyak üfürüm gelişimi
Sedimentasyonun 100'ün üzerine çıkması
Hipertansiyon
Mikotik anevrizmalar
Roth spotları (retinal mikroemboliler)
Nonbakteriyel Trombotik Endokardit:
Kalp kapakçıklarında fibrin, trombosit ve diğer kan elemanlarının birikimiyle oluşmuş küçük kitlelerle
karakterizedir. Enfektif endokarditten farklı olarak bu lezyonlar sterildir. Genellikle normal kalp kapakları
üzerinde gelişirler.
Etiyopatogenezde en sık neden habis tümörlerdir. Özellikle adenokarsinomlar hastaların %50'sinde nedendir.
Adenokarsinomlar içinde özellikle yoğun müsin yapımıyla giden müsinöz adeno karsinomlarda izlenir En sık
pankreas adenokarsinomunda görülür. Bu tablo Trousseau sendromu olarak da bilinir.
Habis tümörlere eşlik eden olgularda makroskobik olarak, kapak kapanma çizgilerinde, akut romatiz-mal
ateşin kapak lezyonlarına benzeyen 5 mm.den küçük nodüller (1-5 mm çaplı) bulunur. En çok aort, sonra
mitral kapak tutulur ise de her kapak tutulabilir. Klinik olarak çoğunlukla asemptomatik-tir. Genellikle spontan
rezolüsyona giderler.
SLE'da endokardit (Libman-Sacks endokarditi): Mitral ve triküspit kapakların fonksiyonel yüzlerinde (alt
yüzlerinde; kimi zaman her iki yüzü) küçük steril vejetasyonlar (1-4 mm) ile karakterizedir. Antifosfolipid
sendrom ile bir arada seyreden SLE olgularında sıklıkla izlenir.
Sağ kalp kapaklarını tutan endokardit nedenleri: İntravenöz ilaç kullanımı, venöz kateter taşıyanlar, kalp
cerrahisi, ventriküler septal defekt, karsinoid sendrom.
Karsinoid sendroma neden olan biyolojik aminler (serotonin vs.) vena kavalar yolu ile kalbe gelir ve tipik
olarak sağ atriyum ve ventrikülde endokardial fibrozis gelişimine neden olabilir; en sık ve ağır olara kta
triküspit kapak etkilenir.
Yanıt-64-A; 65-D; 66-C; 67-A; 68-A; 69-B; 70-C; 71-D; 72-C
228
Non-bakteriyel trombotik endokardit nedenleri
1. En sık neden malignite; Trousseau sendromu
Pankreas karsinomu
Tutulan kalp kapağı Aort kapağı
2. SLE
Libman-Sacks
Mitral kapak alt yüz (bazen mitral kapağın her iki yüzü)
3. Karsinoid sendrom
Triküspit kapak
Bakteriyel endokardit nedenleri
1. ARA (en sık predispozan)
Mitral kapak üst yüz, hareketli uç kısımlar ikinci sırada
aort kapağı
2. İV ilaç kullanımı
Triküspit
Kalpte trombüs gelişimine en sık neden olan dört tablo:
•
Miyokard enfarktüsü (en sık saptanan neden)
•
Atriyal fibrilasyon (trombüs gelişme olasılığı en yüksek neden)
•
Kardiyomiyopati
•
Bakteriyel endokardit
73) İrisin melanotik hamartomu (Lisch nodülleri)
74) Retinal hamartomlar
75) Lökokori
76) Retinal mikroemboliler (Roth spotları)
77) Kayser-Fleisher halkaları, ayçiçeği tipi katarakt
A)
B)
C)
D)
E)
Tubero skleroz
Enfektif endokardit
Wilson hastalığı
Retinoblastom
Nörofibromatozis tip I
Yanıt -73-E; 74-A; 75-D; 76-B; 77-C
78) Miyokarditlerin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
79) Miyokardı en sık tutan helmint aşağıdakilerden hangisidir?
80) Etiyolojisi bilinmeyen ve en kötü prognozlu miyokardit hangisidir?
81) Toksinleri ile miyokardite neden olabilen ve ölüme yol açabilen bakteriyel hastalık hangisidir?
82) Hastalığın başlangıcından sonraki aylar içinde kalp blokları, perikardit ve myokardit oluşturabilen
aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Borrelia burgdorferi
Trichinozis
Coxsackie B virüs
Friedler (dev hücreli) miyokarditi
Difteri
Miyokarditler: Miyokarditlerin olası nedenleri;
Virüsler: Coxsackie (en sık miyokardit nedeni cox-sackie B), influenza, ECHO, HİV, CMV.
Bakteriler: Staf., Borrelia burgdorferi (Lyme);
Parazit: Trypanozoma cruzi (Chagas);
İmmünolojik: RA, SLE; sarkoidoz; idiopatik miyokarditler.
229
Kalp tutulumu ile giden en sık helmintik enfeksiyon trichinozistir.
Difteri toksinleri (bakteri içermez) miyokardite neden olur.
Fiedler miyokarditi (dev hücreli miyokardit):
Çok sayıda multinükleer dev hücrenin yanı sıra lenfosit, makrofaj, plazma hücresi ve eozinofiller, ek olarak
geniş nekroz alanları içeren, idiyopatik bir miyokardittir. Kötü prognoz ile karakterizedir.
Yanıt-78-C; 79-B; 80-D; 81-E; 82-B
83) En sık izlenen kardiyomiyopati aşağıdakilerden hangisidir?
84) Kronik alkoliklerde gelişmesi beklenen kardiyomiyopati hangisidir?
85) Genç yaş atletlerde en sık izlenen ölüm nedeni hangisidir?
86) Olguların yarısında 14. Kromozomda β-miyozin geninde bozulma ile seyreden, otozomal dominant
genetik geçiş gösterebilen kardiyomiyopati hangisidir?
87) Löffler sendromunda (eozinofilik endomiyokardiyal fibroz) gelişen kardiyomiyopati aşağıdakilerden
hangisidir?
88) Özellikle AL amiloidozda gelişmesi beklenen kardiyomiyopati hangisidir?
89) Sıklıkla viral miyokarditlerin komplikasyonu olan kardiyomiyopati hangisidir?
90) Hemen daima bir genetik hastalık sonrası oluşan kardiyomiyopati hangisidir?
91) En az görülen kardiyomiyopati hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Dilate kardiyomiyopati
Hipertrofik kardiyomiyopati
Restriktif kardiyomiyopati
Dev hücreli miyokardit
Miyokardit
Yanıt-83-A; 84-A; 85-B; 86-B; 87-C; 88-C; 89-A; 90-B; 91-C
230
Kardiyomyopatilerin karşılaştırılması
Dilate KMP
Hipertrofik KMP
Restriktif KMP
Sol ventrikül EF
<%40
%50-80
%45-90
Kalp yetersizliğinin
mekanizması
Kontraktilite bozulmuş (sistolik
disfonksiyon)
Kompliyans bozulmuş (diastolik
disfonksiyon)
Kompliyans bozulmuş (diastolik
disfonksiyon)
Neden
En sık neden → idiyopatik Alkol,
peripartium genetik, myokardit,
kronik anemi, doksorubisin,
sarkoidoz
En sık neden → idiyopatik
Otozomal dominant,
feokromositoma, akromegali,
nörofibromatozis
En sık neden → idiyopatik,
Amiloidoz (AL tipi), radyasyona
bağlı gelişmiş fibrozis, skleroderma,
hemakromatoz, Fabry, Löffler,
Gaucher
İndirekt
miyokardiyal
disfonksiyon
iskemik kalp hastalığı, valvüler
Hipertansif kalp hastalığı, aort
kalp hastalığı, hipertansif kalp
stenozu
hastalığı, konjenital kalp hastalığı
Klinik bulgu
Sol ve sağ kalp yetersizliği
Kardiyomegali Fonksiyonel AV
kapak regürjitasyonu, S3 ve S4
Anjina, eforla gelen dispne,
senkop, ani ölüm, ejeksiyon +/mitral regürjitasyon uturumü, S4,
bifid karotis nabzı (hızla artan ve
hızla düşen)
Eforla gelen dispne ve yetmezlik,
sol ve sağ kalp yetmezliği,
fonksiyonel AV kapak regürjitasyonu
EKG
Non-spesifik ST ve T dalga
anormallikleri, Q dalgası +/-dal
blokları
Sol ventrikül hipertrofisi ve
iskemisi
Derin septal Q dalgası
Sol ventrikül hipertrofisi ve düşük
voltaj
Ekokardiyografi
Hipertrofik ventriküller +/-mitral
Artmış duvar kalınlığı +/-kavitede
Dilate, hipokinetik ventriküller +/- sistolik anterior motion +/obliterasyon Sol ventrikülde diastolik
mural trombüs Düşük EF
asimetrik hipertrofi +/- sol ventrikül
disfonksiyon
gradient
X-grafi
Kardiyomegali, pulmonel venöz
konjesyon
Kardiyomegali yok
Kardiyomegali yok yada hafif
Hemodinamik
Normal yada yüksek diastol sonu
basınç, diffüz dilate hipokinetik
ventriküller +/-AV valve
regürjitasyonu Düşük kardiyak
debi
Yüksek diastol sonu basınç,
yüksek EF +/- outflovv subvalvuler
gradient +/-mitral regürjitasyon
Normal yada düşük kardiyak
output
Yüksek diastol sonu basınç, azalmış
yada plato tarzı diastolik sol
ventrikül basınç ağrısı
Normal yada düşük kardiyak
output
Prognoz
5 yıl içinde %70 mortalite
1 yıl içinde %4 mortalite
5 yıl içinde %70 mortalite
Tedavide
kullanılabilenler
Diüretikler, ACE inhibitörleri,
Kontraktiliteyi azaltan ilaçlar; beta Hemakromatozis için flebetomi,
anjiotensin II reseptör blokörleri,
blokörler, verapamil,
endokardiyal rezeksiyon,
beta blokörler, spinoralakton,
disopyramide, septal myotomi
hipereozinofili için hidroksiüre
antikoagülanlar
Perikardiyal konstrüksiyon
92) Hemorajik perikardit gelişen olgularda ilk düşünülmesi gereken etyoloji aşağıdakilerden hangisidir?
93) Perikarditin en sık sistemik nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
94) Perikarditin en sık enfeksiyöz nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Coxsackie virüsü
Difteri
Tümör, travma, tüberküloz
Sepsis
Üremi
95) Aşağıdakilerden hangisi adhezif mediastinoperikardit nedeni değildir?
231
96) Konstriktif perikardite en sık neden olan hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Süpüratif perikarditler
Serofibrinöz perikarditler
Kazeöz perikarditler (tüberküloz)
Kalp cerrahisi geçirenler
Radyasyon
Perikardit nedenleri
Enfeksiyonlar: En sık neden virüsler (en sık Coxsackie virüs), piyojen bakteriler, Tbc, mantarlar.
Otoimmün tablolar: RA, SLE, Skleroderma, Postmiyokard enfarktüsü sendromu (Dressler sendromu),
ilaç aşırı duyarlılıkları.
Nadir durumlar: Miyokard enfarktüsü, üremi, kalp cerrahisi sonrası, neoplazi, travma perikardite en sık
neden olan sistemik hastalık üremidir.
Perikardit tipleri
Seröz perikardit: En sık izlenen perikardittir; sıklıkla viral nedenlidir. Diğer sık neden SLE'dir.
Fibrinöz ve serofibrinöz perikardit: Akut romatizmal ateş "bread and butter" (ekmek üstü tereyağ
görünümü), SLE, üremi, tüberküloz nedenlidir. Oskültasyonda sürtünme sesine neden olur (friction rub).
Fibrotik olduğunda bu kalbin diastolde genişlemesini engelleyip "konstruktif perikardite" yol açabilir.
Pürülan ya da süpüratif perikardit: Perikard boşluğuna enfeksiyon ajanlarının invazyonlarına sekonder
gelişir. Perikarda ulaşma sıklıkla direkt komşuluk yoluyla (en sık akciğerlerden) gelişir.
Hemorajik perikardit: Seröz sıvı birikimine, fibrinöz, ya da süpüratif tablolara eşlik edebilir. En sık neden tbc,
travma ve direkt habis tümör invazyonudur.
Kazeöz perikardit: Büyük sıklıkla tüberküloz olmak üzere, nadiren mantar enfeksiyonlarına da eşlik edebilir.
Tablo sıklıkla fibrokalsifiye olur ve kronik konstruktif perkardite ilerler.
Konstriktif perikardit: Kalbin yoğun, fibröz ya da fibrokalsifiye skar ile kaplanması ve diastolik genişlemesinin sınırlanmasına ve ciddi restrüktif kalp problemlerine neden olur. Pek çok tablonun sonunda gelişen
ortak sonuçtur.
Yanıt-92-C; 93-E; 94-A; 95-B; 96-C
97) Perikardın en sık tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
98) Kalbin en sık tümörleri aşağıdakilerden hangisidir?
99) Kalbin en sık primer tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
100)Kalpte miksomun varlığı saptanan hasta hangi sendrom yönünden araştırılmalıdır?
101)Kalbin en sık primer habis tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Carney sendromu
Miksoma
Habis melanom
Metastatik tümörler
Anjiosarkom
102)Çocukluk çağında kalbin en sık görülen tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Rabdomiyom
Rabdomiyosarkom
Lipom
Liposarkom
Sinovyal sarkom
232
103)Kalpte rabdomiyom varlığı saptanan hasta hangi sendrom yönünden araştırılmalıdır?
A)
B)
C)
D)
E)
Von Hippel Lindau sendromu
Struge Webber sendromu
Tuberoskleroz
Down sendromu
Turner sendromu
Kardiyak tümörler: Kalp ve perikardda metastatik karsinomlar primerlerden daha fazladır. En fazla metastaz
yapan tümörler akciğer ve meme karsinomları, habis melanom ve hematolojik habasetlerdir.
Kalbin en sık görülen primer tümörü "miksoma'lardır. Biyolojik olarak selim tümörlerdir. Sıklıkla erişkin yaşta
ve en sık sol atriyumda izlenir (tipik çıkış yeri fossa ovalis çevresi atriyal septumdur). Tümör hemen daima
tektir. 1-10 cm çapta ve saplı ya da sapsız görünümde polipoid karakterde izlenir.
Carney sendromunun bir bileşeni olabilir (deri ve endokrin tümörler, schwannomlar).
En sık klinik bulgular; kapak obstrüksiyonu, senkop, sürekli değişen üfürüm, embolizasyon, ateş ve
güçsüzlüktür.
Miksomaların cerrahi çıkarımı hayat kurtarıcıdır.
Süt çocuğu ve çocuklarda kalbin en sık izlenen primer tümörü kardiyak rabdomiyomlardır. Sıklıkla sağ ve sol
ventrikülde multipl olarak saptanırlar. Bu tümörlerin tuberoz sklerozla ilişkisi unutulmamalıdır.
Yanıt-97-D; 98-D; 99-B;
100-A;
101-E; 102-A; 103-C
104) Aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A)
B)
C)
D)
E)
Miksom en sık sol atriyuma yerleşir.
Miksomun ilk klinik tablosu genellikle senkoptur.
Miksomun ilk önemli klinik bulgusu hastanın vücut hareketleriyle yer değiştiren üfürümdür.
Miksomda temel tedavi cerrahidir.
Miksomlar klinikte pulmoner stenozuna benzer bulgu verebilirler.
Miksomlar mitral stenozuna benzer klinik verebilirler.
Yanıt - E
105)En sık izlenen konjenital kalp malformasyo-nu hangisidir?
106)Doğumu takiben erken siyanoz gelişimi ile karakterize, en sık izlenen konjenital kalp hastalığı
hangisidir?
107)Ostium sekundum tipi atriyal septal defekti bulunan kişilerde, mitral darlığın beraberinde
bulunmasına ne ad verilir?
108)Ventriküler septal defekt bulunan kişilerde sağ ventrikül basıncının artışı ile şantın geri dönmesi
izlenirse buna ne ad verilir?
109)Oskültasyonda machinery murmur saptanması ön planda hangi hastalığı düşündürür?
A)
B)
C)
D)
E)
Eisenmenger kompleksi
Ventriküler septal defekt
Patent duktus arteriosus
Lutembacher sendromu
Fallot tetralojisi
110)Aşağıdakilerden hangisinin Fallot tetralojili hastalarda gelişmesi beklenmez?
A)
B)
C)
D)
E)
Pulmoner hipertansiyon
Ventriküler septal defekt
Septal defekt üzerinde dekstrapoze aorta (ata binen aorta)
Sağ ventrikül çıkış darlığı
Sağ ventrikül hipertrofisi
111)Süt çocuğunda konjestif kalp yetersizliği gelişimi, alt ekstremitede siyanoz ve nabızda azalma, sağ
ventrikül dilatasyonu ile karakterize hastalık hangisidir?
233
112)Büyük çocuk ve erişkin çağda bulgu veren, sol ventrikül hipertrofisi, alt ekstrem itelerde nabız
alınımında azalma ve siyanozun bulunmaması, üst ekstremitede hipertansiyon ile karakterize hastalık
hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Preduktal tipte aort koarktasyonu
Postduktal tipte aort koarktasyonu
Lutembacher sendromu
Eisenmenger kompleks
Fallot tetralojisi
Atrial septal defekt (ASD): Üç alt tipi saptanır:
a- ASD'nin en sık ostium sekundum tipi görülür (%90). Burada nedeni septum sekundumun ostium
sekundumu örtecek kadar büyümemesidir.
Lutembacher sendromu mitral darlık ve ostium sekundum defektinin konjenital beraberliğini tanımlar.
b- Ostium primum tipi ASD'de ise (%7) septum primum ve endokardiyal yastığın kaynaşamadığı görülür.
Bu defekt genellikle diğer endokardiyal yastık kaynaklı yapılarda da görülen bozukluklarla birliktedir
(Down'da sık; mitral ve triküspit kapaklar gibi).
c- Diğer tablo sinüs venosus defektidir (%5). Burada ASD atriumlar arası septumun en üst noktasında
defekt bulunur. En az görülen ASD'dir. Sağ atrial ve ventriküler dilatasyon, zamanla sağ ventriküler
hipertrofi ve pulmoner arterde dilatasyon gelişir. Bütün bunların nedeni sağ kalpte kronik volüm
yükselmesi ve pulmoner hipertansiyondur.
Zamanla pulmoner hipertansiyon gelişince şantın yönü tersine döner ve o zaman kalp yetersizliği ve siyanoz
gelişir (Eisenmenger sendromu).
Ostium primum defektlerinde mitral kapağın ön yaprağında ve triküspid kapağın septal yaprağında defektler
oluşur. Çok ağır vakalarda olaya bir de VSD eklenir ve ortak atrioventriküler kanal gelişir. Bu tablo persistan
ortak atrioventriküler kanal olarak bilinir, özellikle Down sendromunda izlenir.
Ventriküler septal defekt (VSD): VSD en sık görülen konjenital kalp defektidir. Ventriküler septum 4-8.
haftalar arasında gelişir. Apeksten yukarı doğru gelişen intraventriküler musküler kabartı ile endokardiyal
yastıktan aşağı doğru gelişen ince membranöz bir yapının füzyonu ile oluşur. Membranöz (bazal) parça en
son gelişen bölgedir ve defektlerin % 90'ı burada lokalizedir.
Büyük ve önemli miktarda sol-sağ şanta yol açan defektlerde sağ ventrikül hipertrofik ve dilatedir. Fazla
miktarda kan pompalamak zorunda kaldığı için pulmoner arterin çapı artmıştır. Pulmoner hipertansiyonun
vasküler bulguları da mevcuttur.
Klinik olarak küçük VSD'ler asemptomatik olabilir; Yüksek holosistolik üfürümle karakterizedir (Roger
hastalığı). Büyük defektler ise kalp yetersizliğine ve siyanoza kadar giden bulgular verir.
Şantın geri dönüşü VSD olgularında, ASD'ye göre çok daha erken bir dönemde olur; geri dönüş gerçekleşirse
Eisenmenger kompleks adını alır. Erken cerrahi endikasyonu vardır. Küçük ve orta boy defektler jet
lezyonlar üreterek enfektif endokardit riskini artırır.
Patent duktus arteriosus (PDA)
Duktus arteriosus, pulmoner arter ve aort arasında yer alan bir kanaldır, intrauterin hayatta duktus
arteriosus pulmoner arterden aorta kan geçişini sağlayıp oksijensiz akciğerlerin pas geçilmesine neden olur.
Fizyolojik olarak doğumdan 1-2 gün sonra artmış arteriyal oksijene, azalmış pulmoner rezistansa ve azalmış
PG E2 seviyelerine bağlı olarak kanalın fonksiyonel kapanması gerçekleşir. Komplet kapanma ilk birkaç ay
içinde oluşur ve ligamentum arteriosum oluşur.
PDA özellikle VSD ile birliktelik gösterebilir.
Gebeliğin erken döneminde geçirilen rubella virüs enfeksiyonları sonucunda çocukta sıklıkla PDA gelişir.
Oksijenli kan sol ventrikülden patent duktus yoluyla akciğere tekrar gider ve sol atriuma döner. Aşırı yük
nedeniyle sol atrium ve ventrikül hipertrofik ve dilatedir.
234
Pulmoner hipertansiyon geliştikçe ana pulmoner arterlerde ateroskleroz (gerçekte insan vücudunda
aterosklerozun en az geliştiği arter pulmoner arterdir) ve distal pulmoner damarlarda proliferasyon başlar. Bu
da sonuçta sağ kalp dilatasyonuna ve sağ ventrikül hipertrofisine neden olur.
PDA yüksek basınçlı bir sol-sağ şanta yol açar. Oskültasyonda "machinery murmur" duyulur, ileri
aşamalarda siyanoz, kalp yetmezliği gelişebilir ve enfektif endokardit riski artar.
Fallot tetralojisi: Bütün konjenital kardiyak malformasyonların %10'udur. Erken siyanotik konjenital
hastalıklar içinde en sık izlenendir.
PDA'nın dört komponenti vardır;
a- Ventriküler septal defekt
b- Septal defekt üzerinde dekstrapoze aorta – ata binen aorta
c- Sağ ventrikül çıkış darlığı
d- Sağ ventrikül hipertrofisi
Fallot olgularında kalp büyümüş ve sağ ventrikül hipertrofisine bağlı olarak klasik "bot" şeklini almıştır.
Proksimal aort normalden büyük, pulmoner damar ise dardır. Kalbin sol yarısı normal kalınlıkta iken sağ
duvar kalınlığı sol ile eşitlenmiştir.
VSD membranöz kısımdadır ve bütün membranöz kısmı silmiştir. Bazı vakalarda PDA ya da ASD gibi ek
anomaliler olabilir. Bunlar akciğere biraz kan gitmesini sağlayacakları için koruyucudurlar.
Fallotta sağ-sol şant nedeniyle akciğere giden kan azalmış, aorta giden artmıştır. Şantın derecesini sağ
ventrikül çıkışının darlık derecesi belirler. Darlık hafifse sol sistemdeki yüksek basınç nedeniyle siyanoz
oluşmaz. Belirgin darlık ise erken dönemde santral siyanoza yol açar.
Fallot'lu hastalar büyüdükçe pulmoner orifis genişlemez ama kalp büyüyeceğinden darlık artmış olur ve
siyanoz ilerler.
Akciğerler bu darlık nedeniyle aşırı yükten korunacağından pulmoner hipertansiyon gelişmez. Enfektif
endokardit, beyin absesi ve sistemik emboli riski artmıştır.
Aort koarktasyonu: % 50 vakada izole şekilde bulunur. Aortik lümenin anormal darlığı olarak tarif edilebilir.
PDA, VSD ve ASD ile de birlikte olabilir. Ayrıca santral sinir sisteminde sakküler anevrizmalarla birlikte
görülebilmekte (Berry) ve Turner sendromlu hastalarda sıklığının arttığı bildirilmektedir.
İki ana kategori vardır:
Preduktal darlık: Bebekte, konjestif kalp yetersizliği ve alt ekstremitelerde siyanoz gelişimi ve nabız
alınamaması ile karakterizedir. PDA açık, sağ ventrikül dilate, pulmoner arter geniş ve kalındır. Cerrahi tedavi
zorunludur.
Postduktal darlık: Büyük çocuk ya da erişkinde tanı alır. Siyanoz yoktur, tipik olarak üst ekstremitede
hipertansiyon, alt ekstremitede hipotansiyon ile karakterizedir. PDA kapalı, sol ventrikül hipertrofik, darlık
proksimalinde aorta kalın ve geniştir. Alt ekstremiteye kanı interkostal, frenik, epigastrik arterlerin kollateralleri
sağlar. Alt ekstremitede siyanoz yoktur, ama nabızlar zayıf alınır.
Yanıt - 105-B;
106-E;
107-D;
108-A;
109-C; 110-A;
111-A;
112-B
113) Fibrinöz perikardit gelişimi aşağıdakilerden hangisi için tipiktir? (Nisan - 1998)
A)
B)
C)
D)
E)
Akut MI
Ateroskleroz
Endokardiyal fibroelastozis
Bakteriyemi
Konjestif kardiyomiyopati
En sık görülen perikardit fibrinöz ve seröfibrinöz formdadır. Akut MI, post enfarktüs (Dressler) sendromu,
üremi, göğüs bölgesi radyasyonu, ARA, SLE ve kardiyak cerrahi sonrası görülebilir.
Yanıt - A
235
114)Miyokard enfarktüsünün erken döneminde (2-3 gün) aşağıdakilerden hangisi görülür? (Eylül - 1998)
A)
B)
C)
D)
E)
Anistchskow hücre infiltrasyonu
Polimorf nüveli lökosit infiltrasyonu
Miyokard lifleri arasında fibrozis
Hemosiderinle yüklü makrofaj toplulukları
Belirgin plazma hücre infiltrasyonu
Miyokard enfarktüsünün ilk 5 gününde ortamda hakim olan hücre polimorf nüveli lökositlerdir.
Makrofajlar ilk kez 4. günde ortaya çıkar ve 6. günden itibaren belirginleşir. Miyokard enfarktüsü
sekonderyara iyileşmesine örnektir. Primeryara iyileşmesine göre tamir daha güç ve geç oluşur.
Yanıt - B
115)Normal kapakta mitral ve aort kapağını tutan 3-5 mm. çapında etrafında iltihabi reaksiyon olmayan
verrülerin etkeni olan hastalık hangisiyle ilişkilidir? (Eylül - 1999)
A)
B)
C)
D)
E)
Non-bakteriyel trombotik endokardit
Amiloidoz
Subakut bakteriyel endokardit
Akut bakteriyel endokardit
Akut romatizmal ateş
Trombüs gelişme riskinin artmış olduğu durumlarda kalp kapaklarının kapanma çizgileri boyunca yerleşen 3-5
mm çapında trombotik vejetasyonlar, non-bakteriyel trombotik endokarditi oluşturur.
iltihabi reaksiyon veya bakteriler izlenmez. Akut -subakut bakteriyel endokarditte mikroorganizmalar görülür.
Akut romatizmal ateşte ise ön planda mitral kapakta benzer vejetasyonlar görülse de enflamasyon ve fibrozis
eşlik eder.
Yanıt - A
116)Aşağıdakilerden hangisi, bakteriyel endokarditin komplikasyonu değildir? (Eylül - 2000)
A)
B)
C)
D)
E)
Valvüler kapak perforasyonu
Süpüratif perikardit
Fokal embolik nefrit
Serebral emboli
Kolestatik hepatit
Bakteriyel endokardit kapak deformiteleri, perivalvüler abse oluşumu (miyokardit) ve süpüratif perikardit
oluşturabilir. Santral sinir sistemi, böbrek ve parmaklarda emboli, abse oluşumu ve damarlarda mikotik
anevrizmalara yol açabilir. Kolestatik hepatit oluşturmaz.
Yanıt - E
117)Aşağıdakilerden hangisi, akut romatizmal ateşte görülen karekteristik bulgulardan biridir?
(Nisan -2001)
A)
B)
C)
D)
E)
Choardae tendinea rüptürü
Verriköz endokardit
Sol atriumda endokardiyal fibrozis
Osler nodulu
Mitral valvülde kalsifikasyon
Yanıt - B
118) Miyokard enfarktüsünde, aşağıdaki nekroz türlerinden hangisi görülür? (Nisan - 2001)
A)
B)
C)
D)
E)
Koagülasyon
Gangrenöz
Kazeifikasyon
Likefaksiyon
Fibrinoid
236
SSS dışında bütün vücutta iskemi koagülasyon nekrozuna yol açar. Miyokard enfarktüsü soluk enfarktüstür.
SSS'de ise iskemi likefaksiyon nekrozu oluşturur.
Yanıt - A
119) Subendokardiyal yerleşimli Mac Collum plakları aşağıdaki hastalıklardan hangisinde görülür?
A)
B)
C)
D)
E)
Romatizmal kalp hastalığı
Enfeksiyöz endokardit
Libmann Sack endokarditi
Enfeksiyöz olmayan endokardit
Endodermal fibroelastozis
Mac Colium plakları, romatizmal kalp hastalığında izlenen subendokardiyal lezyonlardır (bunlar belki de
regürjitasyon üfürümünü artırırlar); endokardda düzensiz bir kalınlaşmaya neden olurlar ve tipik olarak sol
atriyumda izlenirler.
Yanıt - A
120)Akut romatizmal ateşte kalp dokusunda görülen granülom şeklinde yapılara ne ad verilir?
(Nisan - 2003)
A)
B)
C)
D)
E)
Counchilman cismi
Aschoff cismi
Mallory cisimciği
Asteroit cisimcik
Apopitotik cisimcik
ARA'de kapte izlenen lezyon Aschoff nodülleridir (granülom ile giden lezyonlar cisim olarak adlandırılmazlar
ve hemen tüm kitaplar Aschoff nodulu yazar ama bu soruyu hazırlayanlar cisim olarak adlandırmayı uygun
görmüşler -?-).
Zaten diğerlerinden hiç biri granülomatöz bir lezyon değildir. Asteroit cisim sarkoidozda granülomlardaki dev
hücrelerin içinde bulunur. Counshilman cisimi akut viral hepatitte apopitotik hücre ölümünü tanımlar, Mallory
alkolik hepatitde keratin birikimi ile yıkılan hepatositi tanımlar. Apopitotik cisimcik ise apopitoz ile ölen
hücrenin fragmanlarına verilen addır.
Yanıt - B
121) Aschoff nodülleri aşağıdaki hastalıklardan hangisinde görülür? (Nisan - 2004)
A)
B)
C)
D)
E)
Sarkoidoz
Brusella
Tüberküloz
Romatizmal ateş
Tularemi
Yanıt - D
122) Aşağıdakilerden hangisi romatizmal kardit sekeli değildir? (Eylül - 2004)
A)
B)
C)
D)
E)
Kronik adhesif perikardit
Valvül deformitesi
Chordae tendineada değişiklikler
MacCallum lekesi
Pürülan perikardit
•
ARA'da perikardiyal tutulum fibrinöz perikardit şeklindedir, tabloya fibrinöz ya da seröfibrinöz
perikardiyal efüzyon eşlik eder. Bu bread-and-butter perikarditi olarak bilinir ve genellikle sekelsiz
olarak iyileşir. Nadiren kronik adhesif perikardit izlenebilir.
•
Miyokardda tutulum fibrozis ile iyileştiği için nadiren kalp yetersizliği ve korda tendina patolojileri
oluşabilir.
•
Endokard tutulumu ARA'da en sık izlenen tutulumdur. Sıklıkla sol taraf kalp kapakları (en sık olarak
da mitral kapakta) etkilenir. Etkilenen kapak endotelinde Aschoff nodüllerine karşılık gelen küçük
vejetasyonlar (1-2 mm çaplı) izlenir. Bu vejetasyonlar kapanma çizgileri boyunca (kapağın hareketli
237
sınırında, üst yüzde) görülür (verrü-köz endokardit olarak adlandırılır). Uzun dönemde tekrarlayan
ataklar kalıcı kapak patolojileri gelişir.
•
Subendokardiyal lezyonlar (bunlar belki de regürjitasyon üfürümünü artırırlar) endokardda düzensiz bir
kalınlaşmaya neden olurlar ve sıklıkla sol atriyumda izlenirler ve bu lezyonlar da MacCallum plakları
olarak bilinir.
- Pürülan perikardit ise ARA'da beklenen bir tablo değildir; ayrıca ARA süpüratif iltihap nedeni de değildir
Yanıt - E
123)Romatizmal kalp hastalığı dışında erişkinde
aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan - 2005)
A)
B)
C)
D)
E)
mitral
kapakçık
hastalığının
en
sık
nedeni
Lupus eritomatosus
Marfan sendromu
Ehler Danlos sendromu
Enfektif endokardit
Miksomatöz dejenerasyon
Temelde tartışmalı bir soru. Mitral kapak hastalıkları içinde romatizmal kalp hastalığı hariç tutulursa (sıklıkla
bu tabloya bağlı gelişen enfektif endokarditi de hesaba katmazsanız) en sık izlenmesi beklenen patoloji mitral
kapakta miksomatöz dejenerasyondur.
Mitral kapakta miksomatöz dejenerasyon en sık gelişen konjenital kalp anomalisi (toplumun %3'ü) olup
sıklıkla bulgu vermez. Son yıllarda ekokardiyografinin sıklıkla kullanılması nedenli olarak bu hastalığın
saptanmasında anlamlı bir artış söz konusudur.
Yanıt - E
238
KAN HASTALIKLARI
1)
Normal bir yenidoğanda kemik iliğinde hücre oranı ne kadardır?
2) Normal bir erişkinde (30-40 yaş arası) kemik iliğinde hücre oranı yaklaşık ne kadardır?
3) Normal bir yaşlı bireyde (70-80 yaş) kemik iliğinde hücre oranı yaklaşık ne kadardır?
4) Aplastik anemi olgularında kemik iliğinde hücre oranı yaklaşık ne kadardır?
5)
Tedavi görmemiş KML olgularında kemik iliğinde hücre oranı ne kadardır?
A)
B)
C)
D)
E)
%30 hücre, %70 yağ
%60-70 hücre, %30 yağ
%100 hücre (habis değişim ile), %0 yağ
%100 hücre (normal hematopoez), %0 yağ
%0 hücre, %100yağ
Doğumda (4 yaşına kadar) bütün kemik iliği alanları aktiftir (%100 hücre, %0 yağ içerir). Zamanla pek çok
kemik iliği yağ dokuya dönüşür. Vertebra, kos-ta, sternum, kafa tası, pelvis erişkin hayatta en aktif ilik taşıyan
kemiklerdir.
Doğumda kemik iliğinde hücre/yağ oranı % 100 hücre yönündeyken erişkin hayatta bu oran %50-70'e;
yaşlandıkça bu oran yağ yönünde artar 70 yaş civarında %30 hücre %70 yağ civarındadır.
Lösemilerde kemik iliği aşırı hücresel olduğundan %100 hücre izlenmesi tipiktir.
Aplastik anemide ise kemik iliğinde %0 hücre, %100 yağ saptanır.
Yanıt - 1-D; 2-B; 3-A; 4-E;
5-C
6) Normal kişilerde kemik iliğinde eritroid serinin miyeloid seriye oranı fizyolojik olarak ne kadardır?
7)
Hemolitik anemi olgularında kemik iliğinde eritroid serinin miyeloid seriye oranı ne yönde değişir?
8) KML ve lökomoid reaksiyon olgularında kemik iliğinde eritroid serinin miyeloid seriye oranı ne
yönde değişir?
A)
B)
C)
D)
E)
2/3-3/3
1/10-20
1/3
1/1
1/2
9) İdiyopatik trombositopenik purpura olgularında kemik iliğinde saptanması beklenen bulgu
aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Miyeloid seri baskınlığı
Eritroid seri baskınlığı
Megakaryosit sayısında artış
KML görünümü
ALL görünümü
Kemik iliğinde eritroid serinin miyeloid seriye oranı normal kişilerde 1/3'tür. (%60 granülositik seri, %20 eritroid
seri, %10 lenfoid seri ve %10 tanımlanamayan hücre)
Hemoiitik anemi olgularında kemik iliğinde eritroid hücre üretimi ile eritroid seri artacaktır; genellikle eritroid
serinin miyeloid seriye oranı 2/3 veya 3/3 civarındadır.
Lökomoid reaksiyon ve özellikle KML'de eritroid serinin miyeloid seriye oranı 1/10-20 civarında olması
tipiktir.
İTP olgularında periferik kanda yıkılan trombositleri kompanse edebilmek için kemik iliğinde megakaryosit ve
trombosit üretimi artar.
Yanıt -6-C; 7-A; 8-B; 9-C
239
10) Target hücrelerin (hedef tahtası görünümünde eritrositler) aşağıdaki hastalıkların hangisinde
görülmesi beklenir?
11) Şistositlerin (eritrosit kırıntıları) aşağıdaki hastalıkların hangisinde görülmesi beklenir?
12) Teardrop hücrelerin (göz yaşı tipinde eritrositler) aşağıdakilerden hangi hastalıkta görülmesi
beklenir?
13) Bite hücrelerin (ısırılmış tipte eritrositler) aşağıdaki hastalıkların hangisinde görülmesi beklenir?
14) Doğumda asemptomatik olan, çocukluk çağında başlayan, splenomegali, hiperbilirubinemi, safra taşı
gelişimi ile karakterize, ailede otozomal dominant geçiş gösteren hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Miyelofibroz
Herediter sferositoz
Mikroanjiyopatik hemoiitik anemi
Glukoz 6-P dehidrogenaz defisiti
Talasemi ve hemoglobinopatiler
Yanıt-10-E; 11-C; 12-A; 13-D; 14-B
15) Howell-Jolly cisimleri (nükleer artıklar)
16) Stomatosit
17) Heinz cismi (denatüre hemoglobin)
18) Retikülosit
19) Ring sideroblast
20) Burr hücresi, trianguler hücre
A)
B)
C)
D)
E)
F)
Alkolizm
Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği
Mikroanjiyopatik hemoiitik anemi
Splenektomi
Hemoiitik anemi
Miyelodisplazi
Yanıt-15-D; 16-A; 17-B; 18-E; 19-F; 20-C
21) Aşağıdaki hemoiitik anemilerden hangisinde eritrositlerin yıkılım yeri intravaskülerdir?
22) Eritrositlerin esasen karaciğerde yıkıldığı hemolitik anemi hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Herediter sferositoz
Orak hücreli anemi
Soğuk, antikor tipi otoimmün hemoiitik anemi
Talasemi ve hemoglobinopatiler
Mikroanjiyopatik hemoiitik anemiler
İntravasküler hemoliz: Nadirdir. Eritrositler mekanik yolla hasarlanmış ise (mikroanjiopatik hemoiitik
anemi gibi) veya komplemana bağlı lizis gerçekleşmişse (hatalı kan transfüzyonu sonucu antikorlarla kaplı
eritrositlerin yıkılımı gibi) izlenir. Nadiren eksojen toksinlerle gelişebilir (Falciparum malariya gibi). Klinikte
splenomegali beklenmez.
Ekstravasküler hemoliz: Sık rastlanır. Mononükleer fagositik sistemin dalak, karaciğer ve kemik iliğinde
oluşturduğu fagositoz sonucu gelişir. Hemolizin nedeni eritrositlerin intrensik anormallikleri (hemoglobin,
oraklaşma ve enzimler gibi), membran bozuklukları, ekstrinsik nedenlerle oluşan eritrosit antikorları, travma
ve dolaşımda bulunan enfeksiyöz ajanlardır. Dalak aktif kullanım nedeniyle sıklıkla büyümüştür.
İntavasküler hemoliz nedenleri
1.
Akut transfüzyon reaksiyonu
2.
Paroksismal soğuk hemoglobülinüri
3.
Mekroanjiopatik hemolitik anemi
4.
Glukoz-6 fosfat dehidrogenaz yetersizliği
240
5.
Enfeksiyöz (özellikle malaria)
6.
Fosfokinaze defisiti
7.
Paroksismal noktürnal hemoglobinüri
Ekstravasküler hemoliz nedenleri
1.
Sıcak otoimmün hemolitik anemi
2.
Soğuk hemaglutinin hastalığı
3.
Yenidoğanın hemolitik hastalığı
4.
Herediter sferositoz
5.
Hemoglobülinopatiler
Yanıt - 21-E; 22-C
23) Herediter sferositoz olgularında en sık izlenen anomali hangi proteindedir?
24) Herediter sferositoz olgularında en sık izlenen mutasyon hangi gendedir?
25) Herediter sferositoz olgularında en sık izlenen aplastik kriz nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Anikrin
Spektin
Glukoz 6-P dehidrogenez
Hemoglobin
Parvovirüs
Herediter sferositoz: Sıklıkla otozomal dominant (%75) geçişlidir. Eritrosit membranında intrensik defekt ve
bunun etkisi ile eritrositlerde sferik görünüm alma ve eritrosit membranının esneyebilirliğinde kayıp, sonuçta
dalaktan geçerken eritrositlerin yıkımıdır. Klinikte sarılık, anemi, splenomegali gelişimi ile karakterizedir.
Eritrosit membran iskeletini oluşturanlar: spektin, anikrin, aktin, protein 4.1, protein 3'tür. En sık izlenen
anormallik "spektin" dedir. Otozomal dominant HS olgularında en sık izlenen mutasyon ise "anikrin"
genindedir. Eritrositler küçük ve santral solukluklarını kaybetmiş ve yuvarlak olarak izlenir (sferosit).
Herediter sferositoz olgularında iki tip kriz oluşur;
a- Masif hemoliz ile beraber hemolitik kriz,
b- Eritropoezin geçici baskılanması sonucu aplastik kriz (sıklıkla parvovirus nedenlidir).
%50 herediter sferositoz hastasında kronik unkonjuge hiperbilirübinemiye bağlı olarak safra taşı (pigment
taşı tipinde) gelişimi izlenir. Doğumda olguların büyük çoğunluğu asemptoma-tiktir.
Tanı aile hikayesi, periferik smear incelemesinde sferik eritrositlerin görülmesi ve eritrositlerin osmotik
frajilitelerinde artış tanıda değerlidir.
Yanıt - 23-B; 24-A; 25-E
26) Aşağıdakilerden hangisi mikrositik anemi nedenidir?
27) Aşağıdakilerden hangisi makrositik anemi nedenidir?
28) Aşağıdaki anemi nedenlerinden hangisinde redikülosit sayısının %2'nin altında olması beklenir?
29) Aşağıdaki anemi nedenlerinden hangisinde intrensek eritrosit defekti sonucu gelişir ve redikülosit
sayısı %3'ün üstündedir?
30) Aşağıdaki anemi nedenlerinden hangisinde ekstrensek eritrosit defekti sonucu gelişir ve redikülosit
sayısı %3'ün üstündedir?
A)
B)
C)
D)
E)
Aplastik anemi, kronik hastalık anemisi
B12, folat eksikliği
Demir eksikliği, talasemi
G6PD defisiti, orak hücreli anemi
Otoimmün hemolitik anemi, mikroanjiopatik hemolitik anemi
Yanıt-26-C; 27-B; 28-A; 29-D; 30-E
241
Eritrosit boyutuna göre anemiler
Mikrositik anemi (MCV < 80 fL)
•
Demir eksikliği (en sık anemi nedeni)
(serum demiri düşük, total demir bağlama kapasitesinde artış, ferritinde azalma)
Makrositik anemi (MCV> 100 fL)
•
Kronik hastalık anemisi (Epogen tedaviye eklenir), pika
•
Talasemiler (Hb A2 seviyesinde artış)
• Sideroblastik anemi (MCV artmış, normal yada azalmış olabilir)
• Alüminyum toksisitesi (hemodializ ile oluşabilir)
Megaloblastik kemik iliği ile birlikte ise;
• B12 eksikliği
• Folat eksikliği (makrositik aneminin en sık nedeni)
• Alkolik karaciğer hastalığı
• ilaçlar; methotreksat, hidroksiüre, azotiopurin
Normoblastik kemik iliği ile birlikte ise;
• Karaciğer hastalıkları
• Gebelik
• Alkol
• Miksödem
• Retiküloz
Normasitik anemi (MCV 80-100 fL)
1- Redikülosit sayısı %2'nin altında ise
2- Redikülosit sayısı %3'ün üstünde Intrensek
eritrosit defekti varsa
•
Akut kan kaybı (7. günden sonra)
•
Erken demir eksikliği
•
Aplastik anemi
•
Kronik hastalık anemisi
•
Kronik böbrek yetmezliği
•
Membran defektleri;
Konjenital sferositoz/eliptositoz
Paroksismal nokturnal hiperplazi
•
Anormal hemoglobin;
Orak hücreli anemi
•
Enzim defektleri;
G6PD defisiti (en sık)
Prüvat kinaz defisiti
3- Redikülosit sayısı %3'ün üstünde
Ekstrensek eritrosit defekti varsa
•
•
•
Otoimmün hemolitik anemiler (sıcak ve soğuk)
Paroksismal soğuk hemoglobünüri
Mikroanjiopatik hemolitik anemi
31) Hemoglobinin eritrosit içi çökmesi ile oluşan Heinz cisimleri hangi hastalıkta izlenebilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Mikroanjiopatik hemolitik anemilerde
Herediter sferositoz
Orak hücreli anemi
Glukoz 6-P dehidrogenaz defisiti
Talasemi ve hemoglobinopatiler
32) Glukoz 6-P dehidrogenaz defisiti düşünülen hemolitik krizdeki hastalarda tanıyı nasıl koymalısınız?
A)
B)
C)
D)
E)
Kriz esnasında eritrosit enzim düzeylerinin ölçülmesi
Krizden bir gün sonra eritrosit enzim düzeylerinin ölçülmesi
Krizden üç gün sonra eritrosit enzim düzeylerinin ölçülmesi
Krizden 15 gün sonra eritrosit enzim düzeylerinin ölçülmesi
Krizden 3 ay sonra eritrosit enzim düzeylerinin ölçülmesi
Glukoz 6-P dehidrogenaz yetersizliği (G6PD):
G6PD enziminde bir eksiklik oluşursa, eritrositlerde oksidatif stres oluşturan durumlarda (enfeksiyonlar, belirli
ilaçlar gibi) hemoglobin oksidi ve denatüre olur. Hemoglobinin eritrosit içinde denatürasyonu ile oluşan
presipitatlar "Heinz cisimleri" (bite cells) olarak adlandırılır.
242
Akut tabloda intravasküler hemoliz izlenirken, kronik süreçte Heinz cisimleri membranda ağır de-fekt
yaratarak eritrositlerin dalak makrofajları tarafından yıkılmasına neden olurlar.
En sık enzim eksikliği nedeni ile gelişen hemolitik anemi tablosudur. Karakteristik tablo akut, kendini
sınırlayan anemi epizotlarıdır, iki varyantta anlamlı hemoliz bulunur:
a- A- tipi ABD'de zenci ırkta %10 sıklıkla izlenir. Sadece yaşlı eritrositlerin oksidan ilaçlarla yıkımı tipiktir.
Genç eritrositler bu etkiye dirençlidir, bu nedenle sınırlı hemoliz izlenir; klinik bulgular hafiftir.
b- Akdeniz tipinde ise G6PD seviyesi çok düşüktür ve bütün eritrositleri içeren (genç-yaşlı) ağır hemoliz
gelişebilir.
Ateşli hastalıklar, akut viral ve bakteriyel enfeksiyonlar ve diyabetik asidoz koması bu hastalar için
günümüzde ilaçlardan çok daha sık hemoliz nedenidir.
En iyi tanı enzim düzeylerinin ölçümüdür. Ancak unutulmamalıdır ki ancak, krizden 10-15 gün sonra
eritrositlerde enzim düzeyi tayini ile kesin tanı konulabilir.
Yanıt-31-D; 32-D
33) Orak hücreli anemi olgularında hayatın ilk altı ayında klinik bulgunun gelişmeme nedeni
aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kemik iliğinin aşırı çalışması
Folik asit düzeyinin normal olması
Kanda HbF oranının yüksek olması
Parvovirus ile karşılaşmamış olması
Kanda HbA oranının yüksek olması
34) Heterozigot orak hücreli anemi olgularında aşağıdaki klinik tablolardan hangisinin izlenmesi tipiktir?
A)
B)
C)
D)
E)
Doğumdan itibaren ağır hemolitik krizler
Tipik iskelet deformiteleri
Kanama diyatezi
DİK gelişimi
Asemptomatik hastanın ağır egzersiz sonucu ağır oraklaşma ile krize girmesi ve kimi zaman ani ölümü
Orak hücreli anemi: Herediter bir hernoglobinopatidir. Globin genindeki nokta mutasyonun sonucu; β globilin
zincirinde 6. pozisyonda bulunması gereken glutamik asit yerine valin geçmesi ile karakterizedir. HbA (2α,
2β) bu değişimle HbS'e transforme olur. Kanda oksijen konsantrasyonu azaldığında, HbS molekülü agrege ve
polimerize olur; bu durum eritrositlerin orak biçimi almasıyla sonuçlanır. Eritrositlerin orak hücreye
dönüşümünde rol alan faktörler:
a- HbA, HbS'e uygun ortamda kolayca dönüşebilmektedir; bu nedenle kan HbA konsantrasyonu yük-sek ise
oraklaşma olasılığı artar; aksine özellikle HbF'de (2α, 2γ), HbS'e dönüşüm izlenmez. Bu nedenle
yenidoğalarda ilk 6 ay HbF düzeylerinde yükseklik sonucu klinik bulgu sıklıkla saptanmaz.
b- HbS'in polimerizasyonu aynı zamanda hücrelerdeki Hb konsantrasyonu (MCHC) ile ilişkilidir. Hücrede
HbS konsantrasyonunun artması oraklaşmayı artırır. Özellikle dehidratasyon MCHC'unu artırarak
oraklaşmayı artırır.
c- pH'da düşme, oksijenin Hb'e bağlanmasını azaltır, bu oraklaşmayı artıran bir özelliktir.
Klinikte orak hücreli anemi hastaları homozigot ve hererozigot olarak iki farklı formda izlenirler:
Homozigot (HbSS) olgularda periferik kanda geri dönüşümsüz orak hücreler saptanabilir.
Klinik tablo: Anemi ve vazooklüsif tablo sonucu dokularda iskemi ve enfarktüslerin oluşumudur. Klinik
bulgular erken çocukluk çağında başlar (genellikle ilk 6 ay sorunsuzdur); büyüme ve gelişme bozulmuştur,
enfeksiyona duyarlılık gelişir. Hastalarda kısa gövde ve uzun ekstremiteler, kule şeklinde kafa tipik olarak
bulunur.
Hepatosplenomegali çocuklarda sıktır, fakat dalak erişkinde tekrarlayan enfarktüsler nedeni ile gelisen
fibrozis ile çok küçülmüş olarak izlenir (otosplenektomi)
243
Aplastik kriz; özellikle akut viral enfeksiyonlar (en sık parvovirus) süresince oluşur ve kemik iliğinde
eritropoezin yavaşlaması veya durması ile karakterizedir. Folat eksikliği aplastik krizin ikinci bir nedenidir.
Femur başının avasküler nekrozu orak hücreli anemi hastalarında sık izlenir.
Hasta çocuklarda ağır abdominal ağrı ve kusma, abdominal hastalık görüntüsü verebilir.
Özellikle erken çocuklukta pnömokok enfeksiyonları sıktır ve yüksek mortalite oranı ile beraberdir.
Heterozigot (Hb AS) hastalar klinikte asempto-matiktirler. Bunlarda ağır egzersiz sonucu ani ölümler veya
rabdomiyoliz gelişebilir. Renal papiller nekroz, egzersiz sonrası orak hücreli anemi olgularında tipik olarak
gelişabilir.
Aralıklı olarak tekrarlayan kronik hemolitik anemi sonucu hiperbilirubinemi ve safra taşları sıktır.
Özellikle salmonella osteomiyeliti ve kapsüllü organizmalara (S. pnömonia ve H. influenza gibi) duyarlılık
saptanır.
Tanı klinik bulgular, periferik kan smearlerinde orak hücrelerin görülmesi ve hemoglobin elektrofore-zi ile
konulur. Tedavi olarak hidroksiüre kullanılır, çünkü bu ilaç kan HbF konsantrasyonunu dramatik olarak
artırır; bu da oraklaşmayı azaltacağı için klinik bulgularda düzelme sağlar.
Yanıt -33-C; 34-E
35) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi inefektif eritropoez ve sekonder hemakromatoz gelişimi için tipik bir
örnektir?
A)
B)
C)
D)
E)
Von-Willebrand hastalığı
Talasemi majör
Herediter sferositoz
Orak hücreli anemi
Hemofili
36) Demir yükü yüksek hastalarda, özellikle talasemili çocuklarda hastalık yapma olasılığı yüksek bakteri
aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Tüberküloz
Pnömokok
Yersinia
Salmonella
Stafilokok
37) 2 yıldır demir eksikliği anemisi tedavisi alan fakat tedavide başarı elde edilemeyen, 32
yaşında bir hastanın periferik kan yaymasında hipkrom, mikrositer anemi ve target eritrositler
saptanmıştır. Hastada kesin tanı için yapılması gereken aşağıdakilerden hangisi dir?
A)
B)
C)
D)
E)
Hematokrit ve eritrosit sayısı
Kromozom analizi
Endoskopi
Hemoglobin elektroforezi
Kemik iliği aspirasyonu
38) Klinikte hidrops fetalis gelişimi ile karakterize, α-talasemi
oksijeni dokulara hiç vermeyen Hb aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
hastalarında
izlenen,
taşıdığı
HbBarts
HbH
HbF
HbA1
HbA2
Talasemiler: HbA (2α, 2β) yi oluşturan α veya β globin zincirlerinde sentezin azalması ya da tamamen kaybı
ile karakterize herediter bir hastalık gru budur.
Patofizyolojik tablo globin zincirlerinden birinde sentezin azalması ve bunun sonucu azalmış eritrosit Hb'ine
(mikrositik, hipokromik, anizositoz) ve diğer zincirlerde aşırı yapıma bağlıdır.
244
Kemik iliğinde eritrosit prekürsörlerinde (normob-lastların %80'inde) benzer hasar sonucu apopitotik ölüm
izlenir; bu inefektif (etkisiz) eritropoez olarak adlandırılır. Bu prekürsörlerden kaynaklanan inklüzyon içeren
eritrositler ise sıklıkla dalakta yıkılır.
inefektif eritropoez sonucu diyetteki demirin aşırı emilimi ve ağır anemi nedeni ile hastalara uzun süre kan
transfüzyonu uygulanması, hastalarda ağır demir birikimine neden olur bu tablo hemosideroz ya da
sekonder hemokromatoz olarak bilinir. Yersinia enfeksiyonlarına duyarlılık artar.
β-talaseminin klinik sınıflaması
a- Talasemi majör (Cooley anemi): Sıklıkla Akdeniz çevresi, Afrika ve güneydoğu Asyada izlenir. Hastalar
homozigot durumdadır. Ağır transfüzyona gerek duyan hemolitik anemi bulunur. Hb 3-6 gr/dL civarındadır.
Klinik tablo ağırdır ve hastalar kan transfüzyonları ile desteklenmezlerse, ölüm nispeten erken yaşlarda
izlenir.
Kan transfüzyonları anemiyi ve kemik deformitelerini düzeltir, fakat multipl transfüzyonlar sonucu kalp
yetersizliği ve aşırı demir birikimi sonucu hemokromatoz gelişir. Kemik iliği transfüzyonu adayıdırlar.
b- Talasemi minör: Hasta heterozigottur ve bir sağlam gen taşır; klinik olarak asemptomatiktirler. Periferik
kan smearlerinde benzer anormallikler (hipokrom, mikrositer, bazofilik noktalanma ve target hücre
görünümü) bulunur.
Karakteristik bulgu Hb elektroforezinde artmış HbA2'dir ve total hemoglobinin %4-8'ini oluşturur.
α-talaseminin klinik sınıflaması: α globin genlerindeki delesyon sayısına göre yapılır.
a- Sessiz taşıyıcılar: Bir α globin geninde delesyon vardır, tamamen asemptomatiktirler.
b- α-talasemi triadı: iki α globin geninde delesyon vardır (aynı ya da farklı kromozomlar üzerinde). Anemi
ve anormal fiziksel bulgular çok az ya da yoktur.
c- Hemoglobin H (HbH) hastalığı: Dört a globin geninden üçünde delesyon vardır, α globin geninde sentez
ileri derecede baskılanmıştır. Aşırı, unstabil β globin tetramerleri (HbH) oluşmuştur. Ağır anemi izlenir.
d- Hidrops fötalis: her dört a globin geninde de delesyon vardır. Fetusta aşırı gama globin zincir yapılımı ve
gama globin tetramerleri (Hb Barts) izlenir, bu molekül aşırı 02 afinitesi nedeni ile dokulara gerekli oksijeni
bırakamaz.
Yanıt-35-B; 36-C; 37-D; 38-A
39) Genç yaş hastalarda periferik kanda eritrositler, trombositler ve lökositlerin komplemana karşı duyarlı
hale gelerek yıkılmasıyla gelişen, venöz trombüs gelişimi ve enfeksiyonlara eğilimle karakterize,
edinsel kök hücre hastalığı aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Trombotik trombositopenik purpura
Paroksismal noktürnal hemoglobinüri
Aplastik anemi
DİK
Herediter sferositoz
40) Paroksismal noktürnal hemoglobinüri olgularında tanı koydurucu hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Asit hemoliz testi (Ham's testi)
Hemoglobin elektroforezi
Hematokrit ve eritrosit sayısı
Kromozom analizi
Kemik iliği aspirasyonu
Paroksismal noktürnal hemoglobinüri (Marc-hiafava-Micheli sendromu)
Glikozu fosfatidil inositol genindeki mutasyon sonucu, hücrelerin komplemana aşırı duyarlılığı nedeniyle
kronik intravasküler hemoliz gelişimi ile ka-rakterizedir. Hemoliz genetik temelli olmayan (somatik mutasyon
sonucu gelişen kemik iliği kök hücre anormalliği; kazanılmış kök hücre hastalığıdır) bir membran proteini
defektinden (CD55, CD59 ve C8 bağlayan protein) kaynaklanır. Sonuçta komp-leman sisteminin gereksiz
aktivasyonunu inhibe etmek için kullanılan DAF (C3 ve C5 konvertazları bloke eden) da fonksiyon bozukluğu
saptanır. Aynı membran proteini eritrositler, thrombositler ve granülositlerde de bulunduğundan bunların
fonksiyonları da bozuktur.
245
Sonuçta hastalarda hemolize ek olarak hemolitik anemi, enfeksiyonlara eğilim ve venöz tromboz gelişimine
(özellikle portal, serebral ve hepatik venlerde) predispozisyon vardır. Paroksismal noktürnal hemoglobinüri,
multipotent kök hücre köken alan klonal bir hastalıktır. Bu nedenle diğer stem cell hastalıklarına
transformasyon görülebilir; özellikle aplastik anemi ve akut lösemi gelişebilir. Paroksismal noktürnal
hemoglobinüri olgularında tanı koy durucu test "asit hemoliz testi" (Ham's test) dir. Flow sitometrik analiz
ile CD55 ve CD59 da defekt bulunması çok hassas ve değerli bir testtir. Tedavi olarak steroid kullanılır.
Yanıt -39-B; 40-A
41) IgM tipinde soğuk antikorların gelişimi ile karakterize enfeksiyöz hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
42) IgG tipinde sıcak antikorların gelişimi ile karakterize hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
CMV enfeksiyonları
Salmonella enfeksiyonları
KLL
Mikoplazma enfeksiyonları
AML
43) IgG tipi sıcak antikor gelişimi ile karakterize olgularda 37° derecede aktifleşen antikorların etkisi ile
eritrositlerin majör yıkım yeri neresidir?
44) Soğuk antikorlar (IgM) ile işaretli eritrositler nerede yıkılır?
A)
B)
C)
D)
E)
Dalak
Damar içi
Böbrek
Akciğer
Kemik
Yanıt-41-D; 42-C; 43-A; 44-B
Otoimmün hemolitik anemiler
• Sıcak antikor tipi
1- Antikorlar IgG tipinde; 37°C'de atifleşirler ve komplemanı fikse etmezler.
2- Antikorla örtülü eritrositler dalakta yıkılır ve splenomegali hemen daima tabloya eşlik eder.
3- Eritrosite tutunan antikorun varlığını gösterdiği için Coombs testi pozitiftir.
Olgular iki alt grubta incelenir;
- Primer veya idiyopatik
- Sekonder (lenfoma lösemiler; diğer neoplaziler; otoimmün hastalıklar özellikle SLE; ilaçlar)
• Soğuk antikor tipi
1- Antikorlar IgM tipinde, sıklıkla 0-4°C'da aktifler, antikorlar 30°C'ın üzerinde dissosiye olurlar.
2- Soğuk ortamlarda eritrosite bağlanan IgM antikorlarına kompleman fikse olur; intravasküler hemoliz gelişir; vücudun
soğuk kısımlarında eritrositlerin yıkılmasına ve siyanoza neden olur. Ancak yıkım en yoğun olarak karaciğerde Kupfer
hücreleri tarafından gerçekleştirilir; splenomegali gelişmez.
3- Eritrosite tutunan antikorun varlığını gösterdiği için Cooms testi negatiftir.
4- Sıklıkla I kan grup antijenlerine karşı antikor üretimi izlenir.
5- Klasik klinik bulgu Raynaud fenomenidir.
Olgular iki alt grupta incelenir;
- Akut (mikoplazma enfeksiyonu, enfeksiyöz mononükleoz)
- Kronik (idiyopatik, lenfoma ile birlikte)
• Soğuk hemolizinler (paroksismal soğuk hemoglobinüri)
1- IgG antikorları eritrositlere düşük ısıda bağlanırlar, komplemanı fikse ederler ve ne zaman ısı düşerse hemolize neden
olurlar.
2- Sifiliz (Donath-Landsteiner antikorları), mikoplazma, kızamık, kabakulak, nezle bu tablonun gelişimi için örnek
hastalıklardır.
246
45) Eritrositlerin intravasküler hemoliz ile yıkıldığı olgularda periferik kan yaymalarında görülmesi
beklenmeyen hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Heinz cisimleri
Şistozitler
Miğfer hücreler
Üçgen hücreler
Burgulu hücreler
46) Aşağıdakilerden hangisi mikroanjiopatik hemolitik anemi tablosunun bir örneği değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Herediter sferositoz
DİK
HÜS
TTP
Orak hücreli anemi
Mikroanjiopatik hemolitik anemi: Eritrositlerin damar içinde mekanik olarak yıkılmalarını tanımlar.
Klinik bulgular: Anemi, Polychromasia, Retikülositosis, Periferik kan smearleri incelendiğinde dört eritrosit
değişikliğinin varlığı bu tablo için yol göstericidir;
a- Parçalanmış eritrositlere ait fragmanlar (sistositler)
b- Burr (burgulu tarzda eritrositler) hücreleri"
c- Helmet (miğifer şeklinde eritrositler) hücreleri"
d- Trianguler (üçgen şeklinde eritrositler) hücrelerin görülmesi.
Mikroanjiopatik hemolitik anemi nedenleri
1.
Dissemine intravasküler koagülasyon (DİC)
2.
Hemolitik üremik sendrom (HÜS)
3.
Trombotik trombositopenik purpura (TTP)
4.
Habis hipertansiyon
5.
Ağır preeklamsi
6.
Ağır maligniteler, SLE
7.
Nadiren ağır egzersiz ve hipersplenizmde de görülebilir.
Yanıt - 45-A; 46-E
47) Pernisiyöz anemi olgularında, mide korpusunda yerleşen pariyetal hücrelere karşı gelişen
otoantikorlar hangi tip aşırı duyarlılığın bir örneğidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Tip 1 aşırı duyarlılık
Tip 2 aşırı duyarlılık
Tip 3 aşırı duyarlılık
Tip 4 aşırı duyarlılık
Anafilaksi
48) Altmış yaşında aklorhidri saptanan anemik bir hastada, mide biyopsisinde korpusta kronik atrofik
gastrit, antrumda nöroendokrin hücre hiperplazisi saptanmışsa ilk düşünülmesi gereken
aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Demir eksikliği
Folat eksikliği
H.pylori nedenli kronik gastrit
Pernisiyöz anemi
Kimyasal gastrit
Yanıt-47-B; 48-D
247
Mikroanjiopatik hemolitik anemilerin ayrımı
Trombosit
PT/PTT
D-Dimer
Diğer bulgular
TTP/HUS
Çok düşük
-
-
Akut böbrek yetmezliği
DİK
Düşük
Yüksek
Yüksek
Fibrin yıkım ürünleri, fibrinojende azalma
Mekanik kapak
-
-
-
Kalpte üfürüm
Ağır vaskülit, hipertansiyon,
Düşük
HELLP
49) Kemik iliği aspirasyonunda, demir depolarının aşırı dolu olduğu saptanan bir romatoid artit olgusunda
saptanan hipokrom mikrositer anemi için hangisi düşünülmelidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kronik hastalık anemisi
Demir eksikliği anemisi
Amiloidoz
DİK gelişimi
Böbrek yetersizliği
50) Demirin majör emilim yeri neresidir?
A) ileum
C) Duodenum
B) Jejenum
D) Antrum
E) Kalın barsak
Yanıt - 49-A; 50-C
51) Aşağıdakilerden hangisi mikrositik anemi nedeni değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Demir eksikliği
Folat eksikliği
Kronik hastalık anemisi
Talasemiler
Sideroblastik anemi
52) Aşağıdakilerden hangisi normositik anemi nedeni değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Akut kan kaybı
G6PD enzim eksikliği
Kronik böbrek hastalığı
Sideroblastik anemi
Paroksismal nokturnal hemoglobinüri
Yanıt -51-C; 52-D
53) İnsanda aplastik anemiye en sık neden olan virüs aşağıdakilerden hangisidir?
54) Çocukluk çağında aplastik anemiye en sık ne den olan virüs hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Parvovirüs
HCV
HBV
HAV
CMV
55) Aşağıdaki hangi klinik bulgunun varlığı, aplastik anemi ön tanısı olan bir hastada bu tanının doğru
olmadığını düşündürtür?
A)
B)
C)
D)
E)
Pansitopeninin 2 ay içinde düzelmesi
Kemik iliği aspirasyonunda hücre saptanmaması
Splenomegali saptanması
Kanama diyatezi saptanması
Demir eksikliğinin varlığı
248
Mikrositik anemiler
Demir bağlama
Diğer testler
kapasitesi
Araştırma
Düşük
Yüksek
Malabsorbsiyon, kronik
kan kaybı, malnütrisyon
Normal ya da
yüksek
Normal ya da
yüksek
Normal ya da
yüksek
Kronik hastalık Normal ya da
anemisi
yüksek
Hafifçe düşük
Normal ya da
düşük
Serum ferritin Serum demir
Demir eksikliği
Düşük
anemisi
Talasemi
Sideroblastik
anemi
Yüksek
Düşük
Normal
Eğer MCV/RBE oranı
13'den küçük ise tanı
elektroforez ile
doğrulanmalı
Kronik enflamasyon,
enfeksiyon, malignite
Periferik kan yaymalarında
normal ve dimorfik
eritrositler; tanı için kemik
iliği biyopsisi gerekli
Kronik alkol, ilaç
(antitüberküloz,
kloramfenikol),
kurşun zehirlenmesi
Aplastik anemi: Multipotent miyeloid kök hücrelerin bozukluğu ya da süpresyonu ile karakterize bir kök
hücre hastalığıdır. Sonuçta hastalarda nötropeni+anemi+trombositopeni ile beraber pansitopeni gelişir. En
az %50 olguda aplastik anemi idiyopatiktir.
Miyelotoksik ilaçlar ve kimyasal maddeler en sık ikinci nedendir. En iyi bilinen miyelotoksinler, benzen,
alkilleyici ajanlar ve antimetabolitlerdir (vinkristin, busulfan gibi), idiyosenkratik reaksiyona neden olanlar,
kloramfenikol, klorpromazin ve streptomisindir. Bunlar dışında nedenler; radyasyon, enfeksiyonlar (özellikle
HAV, HBV ve HCV hepatitleri) ve bazı genetik hastalıklar (Fankoni anemisi) dır. Erişkinde aplastik anemiye
en sık neden olan virüs HCV; çocukta parvo virüstür.
Hasar doz ile ilişkili olabilir ya da olmayabilir, tablo sıklıkla geri dönüşümlüdür.
Bir kök hücre patolojisi içerdiğinden nadir de olsa olgularda lösemiye transformasyon izlenebilir.
Kemik iliğinde tam hiposelüler görünüm izlenir. Tüm ilik yağ dokuya replase olmuştur (%0 hücre; % 100
yağ).
Klinikte ağır anemiye ek olarak granülositopeni (enfeksiyonlara meyil) ve trombositopeni (kanamaya meyil)
tabloya eklenir. Semptomlar pansitopeni temelinde gelişir, splenomegali kural olarak yoktur. Tedavi geri
dönüşümsüz olgularda kemik iliği transferidir.
Yanıt - 53-B; 54-C; 55-C
56) Miyelofitizik aneminin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
57) Kronik renal yetersizliği bulunan bir hastada gelişen anemide en olası neden aşağıdakilerden
hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Metastatik karsinomlar
Eritropoetin üretiminin azalması
Demir eksikliği
Ağır kan kaybı hikayesi
Viral enfeksiyonlar
Miyelofitizik anemi
Kemik iliği yapısını yıkan veya üretim kapasitesini baskılayacak derecede kemik iliğinde yer kaplayan, tümöral
infiltrasyonun sonucudur.
Miyelofitizik anemiye en sık neden metastatik karsinomlardır. En sık meme karsinomu metastazı
nedeniyle miyelofitizik anemi gelişimi izlenir.
249
Kronik böbrek yetersizliği: Hemen daima anemi ile beraberdir. Neden multifaktöriyeldir, eritropoetin
yapımında yetersizlik en önemli etkenlerdendir.
Yanıt - 56-A; 57-B
58) Nötrofillerde Pelger-Huet anomalisi aşağıdaki hastalıklardan hangisinde izlenir?
59) Döhle cisimleri aşağıdaki hastalıklardan hangisinde izlenir?
60) Sezary hücreleri aşağıdaki hastalıklardan hangisinde izlenir?
61) Dev trombositler aşağıdaki hastalıklardan hangisinde izlenir?
62) Dev lizozomlar aşağıdaki hastalıklardan hangisinde izlenir?
63) Hipersegmente nötrofiller aşağıdaki hastalıklardan hangisinde izlenir?
64) Auer çubukları aşağıdaki hastalıklardan hangisinde izlenir?
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
Mycosis fongoides
AML
Bakteriyel enfeksiyon
Folat eksikliği
Miyelodisplastik sendrom
Bernard-Soulier hastalığı
Chediak-Higashi sendromu
Yanıt -58-E;
59-C; 60-A; 61-F; 62-G; 63-D; 64-A
Toksik granülasyon
(nötrofillerde azuofilik grandiler)
•
•
Bakteriyel enfeksiyon
Sepsis
Pelger-Huet anomalisi
(hiperkromatik kromatin)
•
•
Otozomal dominant hastalık
Psödopelger Huet (miyeloproliferatif hastalık, miyelodisplazi, lösemi)
Hipersegmente nötrofil
(5'den fazla segment)
•
•
Pernisiyöz anemi
Folat eksikliği
Atipik lenfositler
Döhle cisimleri
(dilate endoplazmik retikulum)
•
Enfeksiyöz mononükleoz
•
Mononükleoz sendromları (CMV, toksoplazmosis)
•
Viral hepatit
•
Fenitoin
•
•
Bakteriyel enfeksiyon
May-Hegglin anomalisi (ile trombositopeni)
•
Trombositopenilerin düzelme dönemi
•
Bernard-Soulier hastalığı
•
May-Hegglin anomalisi
Dev lizozomlar
•
Chediak-Higashi sendromu
Auer rodlar
•
Akut miyeloid lösemi (en sık AML M3)
Barr cismi
•
•
•
Normal kadın
Kadında yoksa, Turner, testiküler feminizasyon
Erkekte varsa, Klanifelter sendromu
Sezary hücresi
•
Sezary sendromu (Mukozis fungoides'in lösemi formu)
Dev trombositler
65) Aşağıdakilerden hangisi miyeloproliferatif hastalıklardan birisi değildir?
A) KML
B) Esansiyel trombositoz
C) KLL
D) Polistemia vera
E) Miyeloid metaplazi, miyelofibroz
250
66) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinin klinikte kötü prognozlu AML'ye dönüşme olasılığı en yüksektir?
67) Uzun yıllar immünsüpresif tedavi almış 65 yaşında bir erkek pansitopeni ile uyumlu klinik bulgular ve
laboratuar değerler ile hematoloji merkezine baş vuruyor. Kemik iliği aspirasyonunda myeloid
prekürsörlerin arttığı ancak %20'nin altında olduğu, büyük ve atipik megakaryositler bulunduğu
izleniyor. Düşünülmesi gereken hastalık hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Polistemia vera
Miyeloid metaplazi, miyelofibroz
Esansiyel trombositoz
Miyelodisplastik sendrom
ALL
Yanıt - 65-C; 66-D; 67-D
68)
69)
70)
71)
Miyeloproliferatif hastalıklarda AML'ye dönüşme olasılığı en yüksek olan hangisidir?
Miyeloproliferatif hastalıklarda kemik iliğinde fibrozis saptanma olasılığı en yüksek olan hangisidir?
Miyeloproliferatif hastalıklarda klinik gidişi en iyi olan hangisidir?
Benign seyirli ancak 10-20 yıl içinde myelofibroz gelişmesi beklenen myeloproliferatif hastalık
hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Polistemia vera
Miyeloid metaplazi miyelofibroz
KLL
KML
Esansiyel trombositoz
Kemik iliğinde myeloblastlar normalde %5'den az bulunurlar, %20'nin üstünde myeloblast bulunması AML
tanısını koydurur. Kemik iliğinde myeloblast sayısı artmış ancak %20'nin altında ise iki önemli olasılık vardır:
a- Kemik iliğinde miyeloblast oranının artmasına karşın hastada pansitopeni saptanırsa bu kemik iliğindeki
tümöral miyeloblastların arttığı ancak diferansiye olamadığı ve matür hücre üretemediği (trombosit,
eritrosit ve nötrofil gibi) anlamına gelir. Kemik iliğindeki bu diferansiasyon kaybı tüm dokulardaki gibi
displazi olarak adlandırılır ve hastalık miyeloid displastik sendrom (MDS; miyeloid seride displazi
gelişen) olarak bilinir. MDS; AML için predispozandır ve olguların %40'ında zaman içinde AML gelişir ve
bu zeminde gelişen AML'ler çok kötü prognozludur.
b- Kemik iliğinde miyeloblast oranı artmış ve beraberinde periferik kanda da myeloid seri hücrelerinin
(trombosit, eritrosit ve nötrofil gibi) arttığı saptandığında bu kemik iliğindeki tümöral miyeloblastların
diferansiye olabildikleri, matür myeloid hücreler üretebildikleri anlamına gelir. Bu tablo kemik iliği ve kanda
miyeloid serinin tüm elemanlarında bir artış olduğu için miyeloproliferatif sendrom olarak adlandırılır.
Miyeloproliferatif sendrom olguları da kök hücre hastalığı olduğu için AML gelişimi için predispozandır. Ancak zaman içinde bu gruptaki hücrelerin klinik seyirlerinin çok farklı olabildiği belirlenmiş ve bu nedenle alt
tiplere ayrılmışlardır.
Miyeloproliferatif sendrom olgularında tüm miyeloid seri artmıştır ama kanda trombosit sayısındaki artış ön
planda ise esansiyel trombositopeni; eritrosit sayısında artış ön planda ise polistemia vera; nötrofil
sayısında artış ön planda ise KML (kronik miyeloid lösemi) adı verilir. Kemik iliğinde erken fibrozis gelişimi
(miyelofibroz) ve miyeloid serinin başka bir organda üretilmesi (en sık dalak) sonucu gelişen
miyeloproliferatif hastalık tablosu ise miyeloidmetaplazi miyelofibroz olarak adlandırılır.
Bu dört tip miyeloproliferatif hastalık tipleri arasındaki en önemli fark prognozdur; miyeloproliferatif hastalığı
olan kişilerin olası üç seyri beklenir; hastalar ya uzun yıllar asemptomatik yaşarlar, ya kemik iliği fibrozisi ve
pansitopeniden ölürler ya da AML gelişimi sonucu ölürler. Esansiyel trombositopeni genellikle ölüm nedeni
olmayan miyelofibroz ve AML gelişimi beklenmeyen bir hastalıktır. Miyeloidmetaplazili miyelofibroz
hastalarında ise erken ve hızla gelişen kemik iliği fibrozisine bir de aşırı büyümüş dalak nedenli hipersplenizm
eklendiği için hastalar %90 pansitopeniden ölürler. KML olguları ise eğer tedavi edilmezler ise 5 yıl içinde
%100 AML'ye dönüşüm gösterirler. Polistemia vera hastaları ise genellikle uzun yıllar (10-15 yıl) ayda iki kez
kan vererek yaşarlar ancak bundan sonra kemik iliğinde fibrozis ve pansitopeni gelişimi beklenir.
Yanıt-68-D;
69-B;
70-E;
71-A
251
72) Aşağıdaki kanamaya neden olan hastalıklardan hangisinde patoloji damar duvarındaki defekt
nedeniyle gelişmez?
A)
B)
C)
D)
E)
Von Willebrand hastalığı
Meningokoksemi
Cushing sendromu
Ehlers-Danlos sendromu
Osler-Weber-Rendu sendromu
73) Depo kanında trombositlerin beklenen ömrü ne kadardır?
A)
B)
C)
D)
E)
1-2 saat
3 gün
Bir hafta
12-24 saat
Bir ay
Damar duvarı anomalilerinin neden olduğu kanama hastalıkları
Ön planda peteşi ve purpurik kanamalar izlenir. Trombosit sayısı ve pıhtılaşma zamanı normal; kanama
zamanı değişkendir. Sık izlenen klinik tablolar:
a- Enfeksiyonlar: Meningokoksemi ve riketsiyoz tipik örneklerdir, temel mekanizma vaskülittir. Yaygın hasar
sonucu DİK gelişiminde rol alabilirler.
b- İlaç reaksiyonları: Sıklıkla immün komplekslerin damar duvarında depolanması ile karakterize aşırı
duyarlılık vasküliti tipindedir.
c- Damarlarda yapısal anormallikler: Kollajen oluşumundaki hataya bağlı (C-vitamin eksikliği, Ehler-Danlos
sendromu), amiloidoz veya perivasküler destek dokuda kayıp (Cushing sendromu) nedenli olabilir.
Trombositopeni
Trombosit sayısında azalmayı tanımlar. Trombositopeni karakteristik olarak peteşiyel kanamalar ile kendini
gösterir. Klinikte anlamlı ağır kanama bulgularının oluşabilmesi için trombosit sayısının mm3'de 10.00020.000 civarına düşmesi gereklidir. (Normal trombosit değeri 150.000-450.000'dir)
Yanıt - 72-A;
73-D
74) Çocukluk çağının en sık trombositopeni nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
DİK
ALL
Kan kaybı
Dilüsyonel trombositopeni
Akut idiyopatik trombositopenik purpura
75) Akut idiyopatik trombositopenik purpura olgularında tablonun başlaması için tetiği çeken hangisidir?
76) Kronik idiyopatik trombositopenik purpura olgularında tablonun başlaması için tetiği çeken
hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Otoimmün hastalıklar
Dejeneratif hastalıklar
Tüberküloz
Viral enfeksiyon
Non-Hodgkin lenfomalar
77) Kronik idiyopatik trombositopenik purpura olgularında ilk klinik bulgu hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Burun kanaması
Minör travmalar sonrası oluşan deri altı morlukları
Beyin kanaması
Splenomegali
Ağır enfeksiyonlar
252
78) Kronik idiyopatik trombositopenik purpura olgularında en iyi tedavi seçeneği aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Kemik iliği tranplantasyonu
C) Splenektomi
B) Aspirin uygulaması
D) Kan transfüzyonu
E) Flebetomi
İdiyopatik trombositopenik purpura (İTP): ITP olgularında trombositlerin
yıkılması karakteristiktir.
immünolojik mekanizmayla
Akut İTP: Hafif klinik bulgu veren ve kendiliğinden düzelen bir hastalıktır. Çocukuluk çağının en sık
trombositopeni nedenidir.
Sıklıkla çocuklarda bir viral enfeksiyonu takiben izlenir. Enfeksiyonu takiben iki hafta içinde başlar ve
olguların çoğunda 6 ayda tamamen geçer. Trombositlerdeki yıkım direkt virüse karşı oluşan antijen antikor
komplekslerinin trombositler üzerine adsorbe olmasının sonucudur. Trombosit sayısının 6 aydan uzun süre
düşük kaldığı olgurda (hastaların yaklaşık %20'si) kronik İTP gelişiminden söz edilir. Hasta bu yönde tedavi
edilir.
Kronik İTP: Kronik İTP olgularında trombosit yıkımı, direkt trombosite karşı gelişen otoantikorlar nedeni ile
gelişir.
Bu noktada iki trombosit antikoru (sıklıkla IgG) başrol oynar, bunlar membran glikoprotein kompleksler llb/llla
ve lb/IX'a karşı gelişirler. Hastaların %80'inde plazmada ya da trombosit yüzeyinde bu antikorlar saptanır.
Otoantikorlar ile örtülü trombositlerin yıkılırın yeri dalaktır. Dalak aynı zamanda bu hastalar için majör antikor
yapım yeridir. Olguların çoğu splenektomiden anlamlı ölçüde fayda görür.
Kronik İTP klinikte özellikle çocuk doğurma yaşlarındaki kadınlarda izlenir (sıklıkla 20-40 yaş arası).
Hastalardaki başlangıç semptomları minör darbeler sonrası deride morarmaların (peteşi, ekimoz) oluşumu ve
burun kanamasıdır.
Periferik kanda trombosit sayısı düşük, kanama zamanı uzundur. Kemik iliğinde megakaryosit sayısında artış
bulunur.
Tanı diğer olası trombosit defisitlerinin elenmesi ve klinik bulgular ile konulur.
İTP olgularında, ciddi kanama, splenomegali ve lenfadenomegali son derece nadirdir.
Yanıt-74-E; 75-D; 76-A; 77-B; 78-C
79) Aşağıdakilerden hangisi trombotik trombositopenik purpura için karakteristik bir bulgu değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
DİK gelişimi
Trombositopeni
Mikroanjiopatik hemolitik anemi
Geçici nörolojik defisit
Böbrek yetersizliği
80) Hızla nörolojik bulguları gelişen ve ağırlaşan 45 yaşındaki bir trombotik trombositopenik
purpura olgusunda aşağıdakilerden hangisi hayat kurtarıcı tedavidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kortizol uygulanması
Adrenalin uygulanması
Kan değişimi
Aspirin verilmesi
Kan transfüzyonu
81) Hemolitik üremik sendrom gelişimine en sık neden olan E.coli 0157:H7'nin alınımı için en önemli
predispozisyon hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Deniz ürünleri
Yumurta ve süt ürünleri
Az pişirilmiş hamburger köftesi
Kan transfüzyonu
Yıkanmamış sebze-meyve yenilmesi
253
82) Aşağıdakilerden hangisi hemolitik üremik sendrom için klasik bir klinik bulgudur?
A)
B)
C)
D)
E)
DİK gelişimi
Beyin kanaması
Splenomegali
Akut böbrek yetersizliği gelişimi
Ekstansör bölgelerde deri döküntüleri
Trombotik trombositopenik purpura (TTP): Nadir bir hastalıktır. Karakteristik bulgular;
a- Trombositopeni
b- Mikroanjiopatik hemolitik anemi
c- Ateş
d- Geçici nörolojik defisitler
e- Böbrek yetersizliği
Bu klinik bulgular, yaygın hyalini mikrotrombüslerin, arterioller ve kapillerlerde bulunuşu ile karakterizedir.
Sıklıkla 4. onyılda kadınlarda izlenir ve tedavi kortikosteroidler iledir.
TTP olgularında primer hasar endoteldedir. immünolojik reaksiyon endotele ya da endotelin ürettiği vonWillebrand faktöre karşıdır. DİK'in aksine pıhtılaşma sistemi geniş ölçüde aktive olmaz.
Fatal tabloların önlenebilmesi için (hızlı ilerleyen nörolojik bozuklukların varlığı) kan değişimi gerekebilir.
Hemolitik üremik sendrom (HÜS): TTP'dan farkı nörolojik semptomların yokluğu ve akut böbrek
yetersizliğinin dominant oluşudur. HÜS çocukta, TTP erişkin kadında izlenir.
E.coli tarafından üretilen verotoksinlerin endotel hasarının gelişimi için tetiği çekmesi ile gerçekleşir. E.
coli'nin vücuda girmesine de en önemli kaynak tipik olarak az pişmiş etlerin (özellikle az pişmiş hamburger)
yenmesidir.
Yanıt-79-A; 80-C; 81-C; 82-D
83) Orta yaş kadınlarda sarılık, ateş, trombositopeni, böbrek yetmezliği ve nörolojik bulgularla seyreden
otoimmün hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
84) Yaşlı erkek hastada hızlı ve ağır kilo kaybı, sarılık ve yerdeğiştiren trombofilebitlerle seyreden
hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
85) Gram negatif sepsisi takiben gelişen ağır trombositopeni ve kanama bozuklukları ile hayatı tehdit
eden hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
86) Çocuklarda sarılık, ateş, trombositopeni ve akut böbrek yetmezliği ile seyreden hastalık
aşağıdakilerden hangisidir?
A) DİK
B) TTP
C) Trousseau sendromu
D) Hemolitik üremik sendrom
E) AML
Yanıt-83-B; 84-C; 85-A; 86-D
254
Trombositopenilerin karşılaştırılması
Trombotik
trombositopenik
purpura
Hemolitik üremik
sendrom
Trousseau
sendromu
DİK
Yüksek
Yüksek
Yüksek ya da normal
Yüksek
Trombosit sayısı Düşük
Düşük
Düşük ya da normal
Yüksek
PT
Normal
Normal
Normal
Yüksek
PTT
Normal
Normal
Yüksek
Yüksek
Fibrinojen
Normal
Normal
Düşük ya da normal
Düşük
Fibrin yıkım
ürünleri
Normal
Normal
Yüksek
Çok yüksek
Şistosit
++++
++++
+++
++
Etiyoloji
Otoimmün (endotel ya da vWF'e E-coli 0157 (az pişmiş
karşı otoantikorlar)
hamburger eti)
Tüm adenokarsinomlar
en çok pankreas
En sık gram negatif
sepsis (pek çok neden
var)
Klinik
- Orta yaş kadın
- Çocuk
- Sarılık, ateş, trombositopeni, - Sarılık, ateş,
nörolojik bulgular, böbrek
trombositopeni,
yetersizliği
böbrek yetersizliği
- Yaşlı hasta
- Primer hastalığa ait
bulgular
- Trombositopeni +
koagülopati içeren
kanama bulguları,
ölüm riski yüksek
Kanama zamanı
87) İnsanda en sık kanamaya neden olan genetik hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
88) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde trombosit sayısı normal, kanama zamanı ve PTT uzunluğu ile
karakterize trombosit fonksiyon bozukluğu ve koagülasyon faktör eksikliği yönünde laboratuvar
bulgularını bir arada verir?
89) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi peteşi ve purpuranın bulunmayışı ama daima hema-tom ve
hemartroz gelişimi ile karakterizedir?
90) İnsanda en sık ağır/ölümcül kanamaya neden olan genetik hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
von Willebrand hastalığı
Hemofili A
TTP
HÜS
DİK
91) Klasik hemofili A tablosunun gelişebilmesi için normal faktör VIII düzeyinin hangi seviyenin altına
inmesi gereklidir?
A)
B)
C)
D)
E)
%1'in altına
%10'un altına
%20'nin altına
%50'nin altına
%75'in altına
Faktör 8 ve vWF plazmada bir arada bulunan iki farklı proteindir, faktör 8'in majör yapım yeri karaciğer,
vWF'ün yapım yeri endotel ve megakaryositlerdir.
Plazmadaki faktör 8'in %99'u vWF'e bağlı olarak bulunur. vWF, Faktör 8 için bir taşıyıcı görevi görür. vWF
yokluğunda faktör 8'in plazmada yarı ömrü çok kısadır.
von Willebrand hastalığı: İnsanda kanamaya neden olan en sık saptanan genetik hastalıktır.
Klasik ve en sık varyantı tip 1 ve 3'te dolaşan kanda vWF azalmıştır, fakat vWF yapımı normaldir. Hata vWF
ün endotelden salınımındadır. Tip 1 otozomal dominant geçişlidir ve tüm vWH olgularının %70'ini oluşturur.
255
von Willebrand hastalığında, faktör 8'in kan düzeyi düşer; rölatif bir faktör 8 eksikliği tablosu oluşur.
Sonuçta von Willebrand hastalığında hem trombosit fonksiyonu bozuk (trombositin kollajene tutunması
detektif) ve hem de koagülasyon faktör bozukluğu (rölatif faktör 8 eksikliği) bir arada bulunur.
von Willebrand hastalığında, laboratuvar verileri, kanama zamanında uzama, normal trombosit sayısı ve
uzamış PTT olarak bulunur.
Hemofili A (Faktör 8 eksikliği): X kromozomuna bağlı resesif geçişli bir hastalıktır. Büyük sıklıkla erkekler
etkilenir. İnsanda ağır kanamaya neden olan en sık saptanan genetik hastalıktır. Klinikte klasik tablo
ancak ağır yetersizliklerde (Faktör 8'in %1'in altında olduğu durumlarda) izlenir.
Klasik hemofili A hastalarında travma ve operasyonlar sonrasında yoğun kanama, vücutta normal hayatta
travmaya maruz kalan bölgelerde (eklemlerde - hemartroz - gibi) spontan kanamalar izlenebilir. Eklemlerde
izlenen tekrarlayan kanamalar sonucu kalıcı sakatlık yaratan deformiteler gelişir.
Hemofili olgularında kanama zamanı normal, aPTT uzundur. Tanı faktör 8'in kandaki düzeyi ile konulur.
Antenatal tanı için intrauterin faktör 8 geni araştırılabilir.
Yanıt-87-A; 88-A; 89-B; 90-B; 91-A
92) Hangisi endotel veya vWF'e karşı gelişen oto-antikor ile oluşur?
93) Hangisi E. coli O157 (az pişmiş hamburger eti) ile oluşur?
94) Hangisinin pankreas adenokarsinomu ile sık birlikteliği vardır?
95) Hangisinin sıklıkla gram negatif sepsisler ile birlikteliği vardır?
96) Hangisi trombositlere karşı otoantikorlarla gelişir?
A)
B)
C)
D)
E)
DİK
İTP
HÜS
TTP
Trausseau sendromu
Yanıt -92-D; 93-C; 94-E; 95-A; 96-B
97) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi DİK gelişimi için en düşük riske sahiptir?
A)
B)
C)
D)
E)
Orak hücreli anemi
Sepsis
AML M3
Dev hemanjiyomlar
Ölü fetus retansiyonu
98) DİK gelişen bir hastada klinikte hangi bulgunun gelişimi beklenmez?
A)
B)
C)
D)
E)
ARDS
Hiperviskozite
Waterhause-Friderichsen sendromu
Renal kortikal nekroz
Beyinde mikroenfarktlar
99) Endotoksik şok ve amniyon sıvı embolisi gibi hızla gelişen DİK olgularında tedavi için hangisinin
uygulanması ön planda tercih edilmelidir?
100)Adenokarsinomlar ve ölü fetüs retansiyonu gibi yavaş yavaş gelişen DİK olgularının tedavisi için
hangisinin uygulanması ön plan da tercih edilmelidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kan transfüzyonu
Kortizol uygulanması
Heparin
Taze donmuş plazma
Ürokinaz verilmesi
256
101)DİK'te gelişmesi beklenmeyen hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Böbrekte bilateral kortikal nekroz
ARDS
Sürrenalde hemorajik nekroz
Karaciğerde zon 1'de nekroz
Beyinde Watershed alanlarında nekroz
Yaygın damar içi pıhtılaşmanın (DİK) majör nedenleri
a- Obstetrik nedenler: Ablasyo plasenta, ölü fetus retansiyonu, septik abortus, amniyon sıvı embolisi,
toksemiler.
b- Enfeksiyöz nedenler: Gram (-) sepsis (en sık DİK nedeni), Kayalık Dağlar humması, histoplazmoz,
asperjilloz, sıtma.
c- Neoplazmlar: Karsinomlar (pankreas, prostat, akciğer, mide), AMLm3 (akut promiyelositik lösemi)
d- Ağır doku hasarı: Travma, yanıklar, ağır cerrahi girişimler.
e- Nadir durumlar: Akut intravasküler hemoliz, yılan ısırığı, dev hemanjiyomlar, ısı şoku, vaskülitler, aort
anevrizması, karaciğer hastalıkları.
Klinik tablonun akut, subakut veya kronik olabildiği, trombohemorajik bir hastalıktır.
Karakteristik tablo, koagülasyon dizisinde aktivasyon ve bütün vücut mikrosirkülasyonunda mikrotrombüslerin
oluşumudur. Takiben trombosit, fibrin ve koagülasyon faktörlerinde yoğun tüketimine bağlı azalma ve ikincil
olarak fibrinolitik mekanizmaların aktivasyonu sonucunda trombolitik diyatez gelişir.
•
DİK'te tetiği çeken iki mekanizma vardır;
a- Dolaşıma doku faktörleri ve tromboplastik maddelerin serbestleşmesi,
b- Endotel hücrelerinde yaygın hasar.
DİK'te klasik tablodan, her organ ya da dokuda saptanabilen, enfarktüsler ve hemorajilere neden olan yaygın
mikrotrombüsler sorumludur.
Böbrek glomerüllerinde yaygın trombüsler izlenir ve sonuçta mikroenfarktlar ve bilateral renal kortikal nekroz
ile sonuçlanır.
Akciğerde alveol kapillerlerinde mikrotrombüsler bulunur. Tablo bazı olgularda, ARDS gelişimi ile seyredebilir.
Beyinde mikroenfarktlar ve taze kanamalar izlenebilir.
Adrenallerde masif hemoraji (meningokoksemi veya Waterhause-Friderichsen sendromu gelişimi)
Plasentada yaygın trombüsler ve sonucunda trofoblastlarda atrofi izlenir.
Klinikte DİK olgularının en sık nedenleri, obstetrik hastalar ya da gebelik komplikasyonları, yaygın karsinom
hastaları ve bugün için en sık neden gram (-) sepsislerdir.
DİK tablosunun ortaya çıkışı kabaca iki farklı tipte olduğu kabul edilirse, bunlar:
•
DİK tablosunun gelişimi, endotoksik şok ve amniyotik sıvı embolisinde, fulminandır. Tablo dakikalar içinde
gelişir ve akut DİK olarak adlandırılır. Bu hastalar klinik kanama diyatezi ile karakterizedirler ve
koagülasyon faktör eksikliği temel nedendir. Bu nedenle tedavisi için taze donmuş plazma replasmanı
uygulanır.
•
DİK tablosunun gelişimi, karsinomatozis ve ölü fötüs retansiyonunda ise yavaş ve sinsidir. Tablo günler,
haftalar içinde gelişir ve kronik DİK olarak adlandırılır. Bu hastalarda klinik trombotik komplikasyonlar ile
karakterizedir ve bu nedenle antikoagülan tedavi uygulanmalıdır, ön planda heparin ve antitrombin III
kullanılır.
Yanıt -97-A; 98-B; 99-D; 100-C;
101-D
102)EBV, insan vücudunda ilk hangi hücreye tutunur?
103)Enfeksiyöz mononükleoz hastalarında kanda izlenen sayıca artmış mononükleer hücreler için
aşağıdakilerden hangisi doğrudur?
A) Orofarinks epitel hücresi
B) Virüsü taşıyan B lenfositleri
C) CD4+ T lenfositleri
D) CD8+ T lenfositleri
E) Doğal öldürücü hücreler
257
104)EBV, B lenfosit içine hangi reseptöre tutunarak girer?
A) CD20
C) CD21
B) CD4
D) CD8
E) CD10
105)On yedi yaşında bir erkek hastada servikal lenf düğümünde parakortikal hiperplazi ve
bu alanlarda Reed-Sternberg hücrelerine benzer atipik lenfositler izlenmiştir. Hafif splenomegali ve
15.000 lenfositozu bulunan hastada Hodgkin lenfoma ile ayırıcı tanıda araştırılması gereken ilk
hastalık hangisidir?
A) Non-Hodgkin lenfoma
C) AML
B) Aplastik anemi
D) Enfeksiyöz mononükleoz
E) Toksoplazma
106)Enfeksiyöz mononükleoz normal seyrinin dışına çıkıp 6 haftadan uzun sürerse en sık gelişmesi
beklenen hangisidir?
107)Enfeksiyöz mononükleozda en sık ölüm nedeni hangisidir?
108)Enfeksiyöz mononükleozda servikal lenf düğümünün görünümü nasıldır?
A)
B)
C)
D)
E)
Akut tubüler nekroz
Hepatik disfonksiyon
Parakortikal hiperplazi; RS benzeri hücreler
Büyük hücreli lenfoma gelişimi
Dalak rüptürü
Enfeksiyöz mononükleoz (İMN) Akut, "self-limited", genç yaşlarda izlenen, insanların %90'ı tarafından
geçirilen bir hastalıktır.
Etken, herpes virüs ailesinden B lenfositotropik bir virüs olan EBV'dür.
İMN'un üç temel bulgusu vardır:
a- Ateş, boğaz ağrısı ve generalize lenfadenit
b- Kanda lenfosit sayısında artış, çoğunlukla bu lenfositler atipik morfolojiye sahip CD8+ T lenfositleridir.
c- EBV'e karşı bir humoral antikor cevabı. EBV'ün bulaşması oral temas yoluyladır. Virüs öncelikle
nazofarenjiyal, orofarenjiyal ve tükrük bezi epiteliyal hücrelerine (EBV reseptörlerine sahiptirler) tutunur.
Sıklıkla orofarenjiyal epitelden bu bölge altındaki lenfoid dokuya ve burada özellikle EBV reseptörüne sahip
(CD 21) B lenfositlerinin içine girer.
EBV, B lenfositlerinin içine girdiğinde, B lenfositlerinde hızla çoğalma (proliferasyon ve poliklonal aktivasyon)
gelişir. Boğaz ağrısı ve şişmenin temel nedeni, Waldeyer lenf halkasındaki B lenfositlerinin bu
proliferasyonudur.
Prolifere B lenfositler, zamanla kan dolaşımına girerler ve vücutta B lenfositlerinin yoğun olarak bulunduğu
dalak ve lenf düğümlerine yerleşir ve bu organlardaki B lenfositlerin çoğalmasına bağlı olarak büyümelerine
neden olurlar. Bu süreçte virüsle enfekte B lenfositleri anormal spesifik antikorlar sekrete edebilirler,
bunlardan iyi bilineni heterofil koyun eritrositine karşı gelişen antikorlardır ve İMN tanısında kullanılırlar
(monospot test).
Vücut tarafından EBV'e karşı geliştirilen antikorlar önce IgM ve sonrasında IgG tipindedir ve virüsün kapsid
antijenlerine karşı üretilir. Hastalık sonrası hayat boyu kanda bulunurlar.
Bu hastalık için karakteristik kabul edilen dolaşımdaki atipik lenfositler, gerçekte virüse spesifik sito-toksik T
(CD8+) hücreleridir. Virüsle enfekte B lenfositleri lenfoid dokularda bulunurlar (kanda B lenfosit azdır) ve bir
hafta içinde virüse ait antijenleri MHC class 1 yüzey reseptörleri ile sunarlar. Aynı anda çok sayıda B lenfositi
viral antijeni yüzeyine çıkardığında kanda buna cevap olarak CD8+ T lenfosit sayısı artar (mononükleoz).
Viral antijene duyarlı CD8+ T lenfositleri virüsle infekte B lenfositlerin büyük çoğunluğunu öldürürler. Virüs
antijenini yüzeye taşıyamayan az sayıda hücrede EBV latent olarak yaşamaya başlar.
258
iyi gelişmiş hücresel ve humoral yanıt sonrası birkaç B lenfosit hariç bütün EBV ile enfekte B hücreleri
vücuttan temizlenir.
Latent EBV enfeksiyonu, orofarenkste bulunan epi-tel hücrelerinde (az sayıda tükrük bezi ve böbrek tübül
epitel hücresinde) ya da sağ kalan birkaç EBV ile enfekte B lenfositinden kaynaklanır. Kişide immün sistem
zayıflar ise latent EBV konakta tekrar hastalık oluşturabilir.
İMN'da periferik kanda lenfositoz, 12000-18000 arasında ve %60'tan fazlası lenfositlerden oluşur. Bu
lenfositlerin çoğu büyük atipik lenfositlerdir (CD8+ T lenfositler).
Lenf nodları İMN'da tipik olarak bütün vücutta büyümüştür. Tipik yerleşim posterior servikal, aksilla, ve
kasıktır. Lenf nodlarında parakortikal hiperplazi ve bu alanlarda Reed-Sternberg hücrelerine benzer atipik
lenfositler ile doludur.
Dalak, çoğunlukla 300-500grm civarında büyümüştür. Atipik lenfositlerin yoğun enfiltrasyonu izlenir.
Lenfositlerin trabeküller ve kapsülde enfiltrasyon gösterdiği olgular dalak rüptürüne özellikle meyillidirler
(İMN'da en sık ölüm nedeni).
Karaciğer, az da olsa etkilenmiştir. Atipik lenfositler portal alanlarda ve sinüzoidlerde bulunurlar ve fokal,
dağınık lenfositler ile oluşmuş parenkimal nekroz alanları izlenir. Bu görüntü viral hepatitler de izlenen tabloya
benzer. 4-6 hafta içinde düzelmeyen atipik seyreden İMN olgularında en sık tutulan organ karaciğerdir.
İMN olgularında klinikte izlenen tipik bulgular, boğaz ağrısı, ateş, lenfadenittir. Klinikte kimi olgularda atipik
tablolar da izlenebilir; bu durumda tablo başka hastalıklar ile karışabilir (lenfoid maligniteler, nedeni
bilinmeyen ateş, viral hepatit ve rubella (kızamıkçık) ile benzerlik gösterir,
İMN hastaları, sıklıkla asemptomatik olup, 4-6 hafta içinde (kendiliğinden) tamamen düzelir.
Bu süre içinde normale dönmeyen olgularda klinik tabloya en sık eşlik eden bulgu sarılığın eşlik ettiği hepatik
disfonksiyondur.
İMN olgularında gelişebilen dalak rüptürü fatal olabilir.
Çok ciddi bir diğer komplikasyon, immün yetersizlik tablosundaki hastalarda izlenen, (özellikle AİDS ve
immünsüpresif tedavi alanlar) yoğun poliklonal veya monoklonal B hücre proliferasyonudur (B lenfosit
kaynaklı, büyük hücreli immünoblastik lenfoma gelişimi), fatal olabilir.
Özellikle "X kromozomuna bağlı lenfoproliferatif sendrom"da EBV'e karşı immün yanıtta bozukluk söz
konusudur ve etkilenen bireylerde B lenfosit kaynaklı, büyük hücreli immünoblastik lenfoma gelişebilir.
Yanıt -102-A; 103-D; 104-C; 105-D; 106-B; 107-E; 108-C
109)AİDS hastalarında latent dönem ile son dönem arasında saptanan progresif multipl lenfadenopatinin
gelişimine neden olan patolojik tablo hangisidir?
110)Viral enfeksiyonlarda izlenen lenfadenopatilerde görülmesi beklenen morfolojik bulgu hangisidir?
111)Karsinomun direne olduğu lenf nodlarında görülmesi beklenen morfolojik bulgu aşağıdakilerden
hangisidir?
112)Bakteriyel bir enfeksiyonun drene olduğu lenf düğümünde aşağıdakilerden hangisinin görülmesi
beklenir?
113)Karsinom hücreleri lenf düğümüne ilk nereden girerler?
A)
B)
C)
D)
E)
Sinüzal histiyositoz
Kapsülde kalınlaşma
Parokortikal lenfoid hiperplazi
Subkapsüler sinüsler
Lenf nodlarmda foliküler hiperplazi
Yanıt - 109-E; 110-C;
111 -A; 112-E;
113-D
259
114)Kedi tırmığı en sık hangi lenf nodununu tutar?
A) Servikal
C) inguinal
B) Aksiller
D) Mediastinal
E) Abdominal
115)Aşağıdaki granülomatöz iltihap örneklerinden hangisi nekrotizan ve nekroz içinde bol polimorf
içermesi ile karakterize mikroabseler içerir?
Reaktif lenfadenitler
Foliküler hiperplazi
• Bakteriyel enfeksiyonun drene olduğu lenf düğümü
• Erken dönem (generalize lenfadenopati aşamasında) AİDS
• Folikül merkezindeki B lenfositlerin sayıca artışı;
• Toksoplazmosis
foliküllerin büyümesi
• Romatoid artrit
• Humoral immünitede artışa karşılık gelir.
• Marjinal zon B hücre hiperplazisi; AİDS ve
toksoplazmozisde izlenir.
Parakortikal lenfoid
hiperplazi
• Parakortikal T lenfositlerin sayıca artışı
ve bu bölgelerin genişlemesi
• Hücresel immüniteye karşılık gelir.
• Akut viral enfeksiyonlar ve aşılar
• Dilantin ve fenitoin gibi ilaçların kullanımında
Sinüzal histiyositozis
(retiküler hiperplazi)
• Lenf düğümünün sinüslerinde genişleme ve
makrofajlarla dolu görünümü
• Lenfatik drenajın bozulduğu durumlarda izlenir.
• Kanserlerin drene olduğu lenf düğümleri
• Non-spesifik pek çok durumda izlenir.
116)Öncesinde sağlıklı olan 15 yaşında bir erkek çocukta 4cm çaplı ağrısız, sert, 10 günlük geniş
spektrumlu antibiyotik tedavisine cevap vermeyen servikal lenfadenopati saptanmıştır. Hodgkin
lenfoma düşünülen bu olguda lenf düğümünün mikroskopik incelemesinde mikroapseler içeren
granülomlar ve yoğun reaktif değişim saptanmıştır. Aşağıdaki hastalıklardan hangisi akla gelmelidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Tüberküloz
Sarkoidoz
Kedi tırmığı hastalığı
KLL
Yersinia lenfadeniti
Kedi tırmığı hastalığı: Bartonella henselae'nin etken olduğu, lenf nodunda sınırlı granülomatöz bir
lenfadenittir.
Olguların %90'ı, 18 yaşın altındadır. Sıklıkla aksilla ve ikinci sırada boyun lenf nodları etkilenir.
Tipik olarak kedi tırmalamasından sonraki iki hafta içinde lenf nodu şişer. Lenf nodu büyük, ağrısız, sert ve
soğuktur. Lenf düğümünün büyüdüğü on beş gün içinde kedinin tırmalama izi kaybolur ve hastalar bunu
(kediyi) unutur. Bu nedenle hastalarda Hodgkin başta olmak üzere lenfoid malignitele-re benzer klinik seyir
izlenir. Olgularda malignite olasılığını ekarte etmek için biyopsi sıklıkla yapılır.
Kedi tırmığı hastalığında lenf nodunda, ortalarında nekroz ve nötrofil birikimi bulunan (mikroabseler içeren)
granülomların izlenmesi tipiktir. Bu düzensiz şekilli apseleşen granülomlar, lenfogranüloma venerum ve
yersiniya enfeksiyonlarında izlenen granülomlara benzer.
Pek çok olguda lenf nodu 2-4 ay içinde tamamen normale döner. Nadiren ensefalit, osteomiyelit ve
trombositopeni gelişir. Etken gümüş boyaları ya da elektron mikroskopunda görülebilir.
Tanı, klinik veriler, lenf nodundaki morfolojik bulgular ve mikrobiyal antijene karşı pozitif deri testi ile konur.
Yanıt- 114-B; 115-C; 116-C
117) Aşağıdaki klinik bulgulardan hangisi Hodgkin lenfoma için klasik bir klinik bulgu değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Mediasten lenf nodlarının tutulması
Servikal lenf nodlarını tutması
Mezenterik lenf nodlarının tutulması
ileri olgularda dalağı tutması
ileri olgularda kemik iliğini tutması
Yanıt - C
260
Hodgkin ve non-Hodgkin lenfomalar arasındaki en önemli farklar
Hodgkin hastalığı
non-Hodgkin lenfoma
Sıklıkla lokalize tek lenfadenopati klinik bulgusuyla başlar,
öncelikle servikal nodlar etkilenir.
Sıklıkla multipl/generalize lenfadenopati klinik tablosuyla başlar.
Öncelikle komşuluğundaki lenf nodlarına yayılır, mezenterik
nodlar ve Waldayer halkasına yayılma izlenmez.
Mezenterik nodlar ve Waldayer halkasına yayılma sıklıkla saptanır.
Mediasten tutulumu; 10-20 yaş arası kız hastada, nodüler
sklerozan Hodgkin
Mediasten tutulumu; adolesan çağ erkek hasta, lenfoblastik
lenfoma
Waldayer halkası tutulumu; büyük hücreli lenfoma
Mikroskopide tümör benign mikst hücre popülasyonu
(eozinofil, T lenfosit, PNL, plazma hücresi) ve tümöral Reed
Steinberg hücrelerinden oluşur.
Mikroskopide tümör monomorfik (ve monoklonal) hücre
enfiltrasyonundan oluşur.
Ekstranodal tutulum nadir.
Ekstranodal tutulum sık.
Ekstranodal tutulum sıklıkla rediküloendoterial sisteme sınırlıEkstranodal tutulum vücudun her yerinde saptanabilir.
dır (dalak, karaciğer, kemik iliği).
Prognozu lezyonun evresi belirler.
Prognozu lezyonun derecesi belirler.
Hodgkin sıklıkla çocukta düşük derecelidir.
Non-Hodgkin sıklıkla yaşlıda düşük derecelidir.
118)Burkit lenfoma için predispozan virüs hangisidir?
119)Adult T hücreli lösemi/lenfoma için predispozan virüs hangisidir?
120)Diffüz B hücreli büyük hücreli lenfoma için predispozan virüs hangisidir?
121)Lenfoplazmositer lenfoma için predispozan virüs hangisidir?
122)Primer effüzyon lenfoma için predispozan virüs hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
HHV tip 8
HIV
HTLV-1
EBV
HCV
Yanıt-118-D; 119-C; 120-B; 121-E; 122-A
Lenfoid malignite için predispozan virüsler
EBV
•
Burkitt lenfoma
•
Post-organ transplant lenfoma
•
Primer beyin lenfoması (büyük hücreli, B hücreli lenfoma)
•
Hodgkin lenfoma
•
Ekstranodal NK/T lenfoma; nasal tip
HTLV-1
• Erişkin T hücreli lösemi/lenfoma
HIV
•
•
Diffüz B hücreli lenfoma
Burkitt lenfoma
Hepatit C virüs
•
Lenfoplazmasiter lenfoma
•
Primer effüzyon lenfoma
•
Multisentrik Castleman hastalığı
•
Kaposi sarkomu
HHV tip 8
261
Malign lenfoma gelişimi için yüksek riskli hastalıklar
Herediter immün yetersizlik
hastalıkları
• Klinefelter sendromu
• Chediak Higashi sendromu
• Ataksi telanjiektazi sendromu
• Wiscott Aldrich sendromu
• Değişken immün yetersizlik
Kazanılmış immün yetersizlik
hastalıkları
• iatrojenik immünsüpresyon
• HIV-1 enfeksiyonu
• Kazanılmış hipogammaglobülinemi
Otoimmün hastalıklar
• Sjögren sendromu
• Hashimoto tiroiditi
• Çölyak hastalık
• Romatoid artrit ve SLE
Kimyasal madde ve ilaçlar
• Fenitoin
• Dioksin, fenoksiherbisid
• Radyasyon
• Kemoterapi ya da radyoterapi görenler
123)10 yaş altı erkek hastada mediasten tutulumu ile karakterize çocukluk çağı lenfoması hangisidir?
124)10-20 yaş arası kız çocukta mediasten tutulumu ile karakterize çocukluk çağı lenfoması hangisidir?
125)Batında kitle oluşumu ile karakterize çocukluk çağı lenfoması hangisidir?
126)Waldeyer lenf halkasını tutması ile karakterize lenfoma hangisidir?
127)En sık saptanan ekstranodal Non-Hodgkin lenfoma tipi hangisidir?
128)Dalak ve ince barsak yerleşimli, IgM üretimi ile giden lenfoplazmasiter lenfoma hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Waldenstrom makroglobulinemisi
Nodüler sklerozan tip Hodgkin lenfoma
Büyük hücreli lenfoma
Burkitt lenfoma
Lenfoblastik lenfoma
Yanıt-123-E; 124-B; 125-D; 126-C; 127-C; 128-A
129)MALT lenfomanın en sık kaynaklandığı yer hangisidir?
130)Lenfoblastik lenfomanın en sık kaynaklandığı yer hangisidir?
131)Doğal öldürücü hücreli lenfomanın en sık kaynaklandığı yer hangisidir?
132)Multipl miyelomun en sık kaynaklandığı yer hangisidir?
133)Hodgkin lenfomanın en sık kaynaklandığı yer hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Servikal lenf düğümü
Burun
Mide
Vertebral kemik iliği
Timus
Yanıt-129-C; 130-E; 131-B; 132-D; 133-A
134)En sık izlenen ekstranodal lenfoma nerde saptanır?
135)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisi kısa sürede periferik kan ve kemik iliği tutulumu
yaparak lösemi/lenfoma tablosu oluşturur?
136)Aşağıdakiler arasında en iyi prognozlu non-Hodgkin lenfoma hangisidir?
137)Aşağıdakiler arasında en kötü prognozlu non-Hodgkin lenfoma hangisidir?
262
138)Aşağıdakiler arasında tedaviye en iyi cevap veren non-Hodgkin lenfoma hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Mide
Küçük hücreli lenfositik lenfoma
Büyük hücreli lenfomalar
Burkitt lenfoma- Lenfoblastik lenfoma
Foliküler lenfoma
139)Habis özellikteki hematopoetik hücreler sadece kemik iliğinde görülürse ne ad verilir?
140)Habis özellikteki hematopoetik hücreler kemik iliği ve periferik kanda aynı anda saptanırsa ne ad
verilir?
141)Habis özellikteki lenfoid hücreler sadece dokuda (lenf düğümü, mide gibi) saptanır, periferik kan ve
kemik iliğinde saptanamazsa ne ad verilir?
142)Habis özellikteki lenfoid hücreler kemik iliği, periferik kan ve dokularda saptanırsa ne ad verilir?
143)Düşük dereceli bir lenfomanın yüksek grade bir lenfomaya dönüşümüne ne ad verilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Lösemi
Transformasyon
Lösemi/lenfoma
Lenfoma
Alösemik lösemi
Non-Hodgkin lenfomalar: Hodgkin lenfomalardan daha sık izlenirler, ABD'de kanser tanısı alma ve
kanserden ölümlerde 6. sıradadır.
Non-Hodgkin lenfomaların %65 i lenf nodlarından, %35'i parenkimal organlardan kaynaklanır. En sık izlenen
ekstranodal lenfomalar, mide lenfomaları-dır. H.pylori etkisiyle MALT lenfoma olarak başlar ve hızla büyük
hücreli lenfomaya dönüşür.
Non-Hodgkin lenfomalar öncelikle diğer lenf nodları ve hemapoetik dokulara ardından vücuttaki her dokuya
yayılabilirler.
Non-Hodgkin lenfoma hastalarında habis hücreler periferik kan ve kemik iliği tutulumu yaparsa tipik bir
lösemi/lenfoma tablosu oluştururlar. Bunu sıklıkla yapan iki non-Hodgkin lenfoma olduğunu biliyoruz: Küçük
hücreli lenfositik lenfoma ve lenfoblastik lenfoma.
Lösemi/lenfoma tablosu oluşturduğunda küçük hücreli lenfositik lenfoma, KLL'den; lenfoblastik
lenfoma, T hücreli ALL'den ayrılamaz.
Bunun aksine lösemilerin kemik iliğinden köken alıp, lenf nodlarını infiltre ettikleri ve lenfoma benzeri periferik
lenfoid doku tutulumu oluşturdukları da izlenebilir.
Bu iki gruptaki hastalar non-Hodgkin lenfoma ve lösemi arasında bulanık bir grup oluştururlar ve "lösemi/
lenfoma" olarak adlandırılırlar.
Non-Hodgkin lenfomalar immün sistemin tümörleridir. T ve B lenfositlerden, NK hücrelerinden ve
histiositlerden köken alırlar.
Non-Hodgkin lenfomalar %80 B hücre kökenlidir.
Lenfomanın T ya da B hücre kökenli olduğu morfolojik olarak ya da (genellikle) fenotipik ve moleküler
incelemeler ile anlaşılır.
T hücrelerinin ve T hücre nedenli non-Hodgkin lenfomaların tanımlanmasında CD2, CD3, CD4, CD7, CD8;
B hücrelerin ve B hücre nedenli non-Hodgkin lenfomaların tanımlanmasında CD10, CD20, CD19, CD79a ve
yüzeyinde Ig bulunuşu kullanılır.
NK hücrelerin ve lenfomalarının tanımlanması için CD16, CD56,
263
Kemik iliğindeki miyeloid hücreler için CD13, CD14 ve CD15 en sık kullanılanlardır.
CD34 kemik iliğindeki kök hücrelerin belirleyicisidir, en erken aşamadaki lenfoid ve miyeloid hücreyi işaretler.
Küçük hücreli lenfositik lenfomalar ve foliküler lenfomalar iyi diferansiye, düşük grade non-Hodgkin
lenfomalara örnektir. Her iki lenfoma da yaşlı popülasyonda sıktır. Bu lenfomalar tedavi edilmeseler dahi uzun
sürviyle karakterizedir. Tedavi edilirler ise tam kür sağlanamaz ve beklenen ömür çok fazla değişmez.
Buna karşın difüz büyük hücreli ve Burkitt gibi lenfomalar agresif seyididir ve tedavi uygulanmaz ise hızla
ölüm izlenir, fakat uygun tedavi sonrası hastalığın gerilemesi ve uzun bir sürvi mümkündür.
Kural olarak çocukluk çağı non-Hodgkin lenfomaları (lenfoblastik ve Burkitt) yüksek derecelidir. Yaşlı
lenfomaları ise düşük grade'lidir ancak zamanla yüksek grade'li büyük hücreli lenfomalara transforme olurlar.
•
Sağkalımı en uzun non-Hodgkin lenfoma (tedavisiz en uzun yaşayan hastalar): Küçük hücreli lenfositik
lenfoma
•
Tedavi sonrası kür elde edilme olasılığı en yüksek non-Hodgkin lenfoma (tedavi sonrası hastalığın
tamamen geçtiği hastalar): Primer (transformasyonla gelişmemiş) büyük hücreli lenfoma (ABD'de %30-50
kür şansı var)
•
Tedaviye iyi cevap veren non-Hodgkin lenfoma (tedavisiz hızla ölmesi beklenen hastalarda tedavi
sonrası görece uzun bir sürvi elde edilmesi): Burkitt gibi yüksek dereceli lenfomalar
Yanıt - 134-A;
135-B;
136-B;
137-D;
138-C; 139-E; 140-A; 141-D; 142-C; 143-B
144) En uygun eşleştirme hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
F)
1. CD23 (+)CD5(+)CD10(-)
2. CD23 (-)CD5(+)CD10(-)
3. CD23 (-)CD5(-)CD10(+)
4. CD3 (+) CD20 (-)
5. CD1 5 (+) CD30 (+) CD3 (-) CD20 (-)
6. CD56 (+) CD3 (-) CD20 (-)
Mantle (manto) hücreli lenfoma
Lenfoblastik lenfoma
Reed-Steinberg hücreleri (klasik Hodgkin lenfoma)
Foliküler lenfoma
Küçük hücreli lenfositik lenfoma
Doğal öldürücü hücreli lenfoma
Yanıt - 1-E, 2-A, 3-D, 4-B,
5-C, 6-F
145) En uygun eşleştirme hangisidir?
1.
A)
B)
C)
D)
E)
F)
t (14;18)
2.
t (11; 14)
3.
t(8;14)
4.
t (9;22)
5.
t(15;17)
6. 12. kromozom anomalisi
KML
KLL
Mantle hücreli lenfoma
Burkitt lenfoma
Foliküler lenfoma
AML M3
Yanıt - 1-E, 2-C, 3-D, 4-A, 5-F, 6-B
146)Küçük hücreli lenfositik lenfomaların
göstermelerine ne ad verilir?
yüksek
derece
büyük
hücreli
lenfomaya
dönüşüm
147)En sık aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisinde, sıcak antikor tipi otoantikorlar ile hemolitik
anemi gelişimi izlenir?
264
148)Aşağıdakilerden hangisi, sıklıkla B hücre fenotipinde, multipl lenf nodlarını, difüz tutan, CD5(+),
CD10(-) fenotipik özellikte, düşük derece non-Hodgkin lenfomadır?
149)Küçük hücreli lenfositik lenfoma olgularında habis tümör hücreleri periferik kana çıktıklarında
periferik kan yaymalarındaki tipik görünümleri hangisidir?
150)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisinde tümörü oluşturan hücreler hemen hiç mitoz
göstermeyen ve en az morfolojik atipiye sahiptir?
A)
B)
C)
D)
E)
Richter sendromu
Küçük hücreli lenfositik lenfoma
Kaplumbağa sırtı görünümü
Büyük hücreli lenfoma
Burkitt lenfoma
Küçük hücreli lenfositik lenfoma (SLL): iyi diferansiye, düşük gradeli, difüz bir lenfomadır. Prolenfosit
morfolojisindeki tümör hücreleri foliküler yapı oluşturmazlar. Mitoz nadirdir. Sitolojik atipi yok, ya da çok azdır.
Tümöral hücrelerin arasında proliferasyon merkezleri izlenir.
Periferik kan yaymalarında SLL hücreleri kaplumbağa sırtı (ya da smudge cell) formunda görülürler.
En az %40 olguda bu tümör hücreleri periferik kan ve kemik iliği tutulumu yaparak lösemi/lenfoma tablosu
oluştururlar. Bu durumda hastada izlenen tablo, morfolojik, fenotipik ve genotipik veriler kronik lenfoid
lösemiden (KLL) ayrılamaz.
SLL'ların %90'ı B hücre kökenlidir ve bu hücreler yüzeylerinde IgM ve B hücre belirleyicileri (CD20, CD19 vs.)
taşırlar. Ayrıca bir T hücre işaretleyicisi olan CD5 içerirler, CD10 taşımazlar.
Küçük hücreli lenfositik lenfomada (/KLL) translokasyon nadirdir; en sık izlenen delesyonlar 13q 12-14; 11q
delesyonu, trizomi 12q ve 17p deelsyonudur.
Küçük lenfositik lenfoma olgularında ortalama yaş 60 civarındadır. E/K=2/1'dir.
SLL (KLL gibi), ileri yaş grubunun hastalığıdır. Hastalar uzun süre asemptomatik ya da hafif ve non-spesifik
bulgular taşırlar ve beklenen sürvi uzundur.
Generalize lenfadenopati ve hafif karaciğer ve dalak büyümesi hastalarda tipik olarak izlenen bulgulardır
(%60 hastada).
Hastalarda zamanla hipogamaglobülinemi ve buna bağlı enfeksiyonlara duyarlılık nadiren de otoimmün
hemolitik anemi (sıcak antikorlar aracılığı ile gerçekleşir) ve trombositopeni gelişebilir.
Muayenede generalize lenfadenopati saptanan bir hastada lenfoma şüphesi var ise biyopsi yapılır (lenfoma
tanısı sadece biyopsi ile konabilir). Lenf düğümünde çatıyı yıkan monomorfik bir enfiltrasyon var ise öncelikle
non-Hodgkin lenfoma düşünülür; mitoz ve atipi yok ise bu tümörün düşük grade olduğunu gösterir. Ardından
tümör hücrelerinin T, B, NK kökeninin belirlenmesi için CD3, CD20 gibi molaküller araştırılır. Eğer bu tümörde
CD20+; CD3- ise B hücreli, düşük grade non-Hodgkin lenfoma tanısına gidilir. Düşük grade B hücreli nonHodgkin lenfomalar (SLL, foliküler lenfoma, mantle hücreli lenfoma gibi) mikroskop altında ayrılamazlar; bu
nedenle alt tipin belirlenmesi için şu moleküllerin araştırılması gerekir;
Düşük grade nodal lenfomaların ayrım
Küçük hücreli
lenfositik lenfoma/KLL
CD 5 +; CD10 -; CD23 +
Foliküler lenfoma
CD 5-; CD 10+; CD23 -
Mantle hücreli lenfoma
CD 5+; CD10-; CD23 -
Eğer lenf düğümünde saptanan düşük dereceli B hücreli non-Hodgkin lenfoma hücreleri CD 5+; CD10-;
CD23+ ise küçük hücreli lenfoma tanısı konabilir.
265
Olguların %15-30'u prolenfositik transformasyon gösterirken %10 kadar olguda difüz büyük B hücreli
lenfomaya transforme olur, bu Richter sendromu olarak adlandırılır. Dönüşümlerden sonra hastada
beklenen ömür bir yıldır.
Lösemi/lenfoma gelişen hastalarda az miktarda prolenfositik lösemiye dönüşüm izlenebilir (%10).
Yanıt - 146-A;
147-B;
148-B;
149-C;
150-B
151)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisi lenf nodunda nodüler karakterde bir tutulum yapar?
152)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisinde tümöral hücrelerde yüksek oranda anti-apopitoz
etkili bcl-2 aşırı oranda artmıştır?
153)Foliküler lenfomalarda tümör hücrelerinde bcl-2 artışına neden olan translokasyon aşağıdakilerden
hangisidir?
154)Aşağıdakilerden hangisi, daima B hücre fenotipinde, multipl lenf nodlarını, nodüler karakterde tutan,
CD 5(-), CD 10(+) fenoti-pik özellikte miks hücre popülasyonu içeren düşük grade non-Hodgkin
lenfomadır?
155)Foliküler lenfomalar (özellikle p53 gen mutasyonu sonrası) en sık hangi yüksek grade non-Hodgkin
lenfomaya transforme olur?
A)
B)
C)
D)
E)
Foliküler lenfoma
Burkitt lenfoma
Büyük hücreli lenfoma
Küçük hücreli lenfoma
t( 14; 18)
Foliküler lenfomalar: Lenf düğümünde ya da tutulan organda nodüler ya da foliküler karakterde kitleler
oluşturmaları tipiktir. ABD'de çok sık görülen bir grup (%40) olmasına karşın, Avrupa ve Türkiye'de nadirdir.
Tümör, lenf nodu foliküllerinde gördüğümüz iki farklı hücre grubundan oluşur ve bunların ağırlıklarına göre üç
alt gruptan oluşur,
a- Foliküler küçük çentikli hücreli lenfomalar
b- Foliküler baskın olarak büyük hücrelerden oluşan lenfomalar
c- Foliküler mikst, küçük ve büyük hücrelerden oluşan lenfomalar
Foliküler lenfomanın hücreleri, daima B hücre kökenli olduğundan B hücre markerları ile (CD 20 gibi) ve az
rastlanır bir B hücre markerı olan CD10 ile pozitif boyanırlar. Yüzeylerinde Ig bulunur ve küçük hücreli
lenfomanın aksine CD5 ve CD23 negatiftirler. Ayrıca tümör hücrelereinde bcl-2 pozitifliğinin gösterilmesi
foliküler lenfomaların tanınmasında anlamlıdır.
Klinikte, yaşlı popülasyonun bir hastalığıdır. Foliküler hiperplazinin aksine 20 yaş altında çok nadirdir.
Hastalarda karakteristik bulgu ağrısız, genera-lize lenfadenomegali gelişimidir.
Ekstranodal tutulum nadirdir fakat kemik iliği %75 olguda tutulmuştur. Periferik kan tutulumu SLL'ye göre
daha nadirdir.
Hemen bütün hastalarda habasetin gelişimi t(14;18) sonrası foliküler B lenfositlerinde bcl-2'nin (antiapopitoz geni) aşırı ekspresyonu; apopitotik ölümün durması nedeniyledir. Nadiren bcl-2 negatif
olgularda BCL6 gen yenidendizilimi saptanmıştır.
Ortalama sağkalım 7-9 yıldır, tedaviler sürvi üzerinde etkisizdir. Tümör hücrelerinde yüksek oranda bcl-2'nin
varlığı kemoterapötiklerin etkisini önler.
Olgular zaman içinde yüksek dereceli lenfomaya dönüşürler (%50 olguda tedavi olsalarda olmasalar da bu
dönüşüm yaşanır).
En sık olarak difüz büyük B hücreli lenfomaya transforme olurlar. Bu progresyon sıklıkla p53 gen
mutasyonu ile bağlantılıdır.
Nadiren c-myc translokasyonu ile lenfoblastik lenfomaya dönüşebilir.
Yanıt-151-A; 152-A; 153-E;
154-A;
155-C
266
156) Siklin D-1 in aşırı yapımı ile karakterize, B hücre kökenli, CD5(+) özellikteki tümör hücreleri aşağıdaki
non-Hodgkin lenfomalardan hangisi için tipiktir?
A)
B)
C)
D)
E)
Foliküler lenfoma
Burkitt lenfoma
Lenfoblastik lenfoma
Mantle hücreli lenfoma
Küçük hücreli lenfoma
Mantle hücreli lenfoma: Lenfoid foliküllerin mantle bölgelerinde bulunan CD5+ B hücrelerinden köken alan
lenfomalardır.
Bu nedenle B hücre işaretleyicileri ve SLL'da olduğu gibi CD5 ile pozitif, CD10 ve CD23 ile negatif boyanırlar.
Karakteristik bulgu, tümör hücrelerinde t(11;14) sonucu bcl-1 gen düzenlenimi ve hücre siklüsünün
regülasyonunda görevli siklin D-1'in aşırı yapımının varlığıdır.
Mantle hücreli lenfomalar sıklıkla düşük; daha az oranda yüksek grade olabilmektedirler.
Yanıt - D
157)En sık izlenen non-Hodgkin lenfoma aşağıdakilerden hangisidir?
158)HIV pozitif hastalarda en sık izlenen lenfoma (ve beyin lenfoması) hangisidir?
159)Çocukluk çağında en sık izlenen non-Hodgkin lenfoma aşağıdakilerden hangisidir?
160)Waldeyer lenf halkası, beyin ve midede sıklıkla izlenen non-Hodgkin lenfoma tipi aşağıdakilerden
hangisidir?
161)Düşük grade non-Hodgkin lenfomalar en sık hangi yüksek grade non-Hodgkin lenfomaya dönüşüm
gösterirler?
A) Büyük hücreli lenfoma
C) Lenfoblastik lenfoma
B) Küçük hücreli lenfoma
D) Foliküler lenfoma
E) Burkitt lenfoma
Difüz büyük hücreli lenfomalar: En sık izlenen non-Hodgkin lenfoma tipidir (non-Hodgkin lenfoma
olgularının %50'si). Özel bir alt tipi immünoblastik lenfomalardır, prognozun kötü olması ile karakterizedir.
Çoğunlukla B hücre kökenlidir (%80), sadece %15'i T hücre kökenlidir.
Genellikle ileri yaşlarda görülen tümörler olmalarına karşın (ortalama yaş 60), çocukluk çağı lenfomalarının
%20'si de bu gruptandır.
AIDS'Iİ ve diğer immünsüprese olgularda EBV nedenli oluşan lenfomalar hemen daima difüz büyük hücreli, B
hücreli non-Hodgkin lenfoma grubundandır.
DNA'ya bağlı çinko-parmaklar transkripsiyon regülasyon normal germinal merkez formasyonu için gereklidir;
%30 kadar olguda BCL6 lokusunda 3q27kırılma sıktır. %10-20 olguda t (14; 18) saptanır; bu tümörül
folüküler lenfomayı takip ederek çıktığı saptanır.
Klinikte, foliküler lenfomaların aksine sıklıkla tek bir nodal ya da ekstranodal alanda, hızla büyüyen ve
semptom veren kitleler oluştururlar. Sonrasında ise tipik bir non-Hodgkin lenfomada olduğu gibi bütün vücutta
yaygın tutulum yapabilir.
Ekstranodal yayılım ve ekstranodal alandan kaynaklanması sıktır. Mide, deri, beyin özellikle tutulur.
Büyük hücreli lenfoma hastalarının %50'sinde Waldeyer halkası (orofarenjiyal lenfoid doku) etkilenir.
Kemik iliği tutulumu tanı anında rölatif olarak nadirdir, fakat ilerleyen süre içinde sık izlenir. Lösemik tablo ise
nadiren oluşabilir.
Büyük hücreli tümörler agresif seyirlidir ve eğer tedavi edilmezler ise hızla fataldirler (tedavinin en başarılı
olduğu non-Hodgkin lenfoma tipidir).
Tedavi ile %60-80 tam remisyon ve %50 birkaç yıllık hastalıksız sürvi yakalanır, kimi zaman tam kür olasıdır.
267
Eğer düşük grade bir lenfomadan (SLL, foliküler lenfoma gibi) progresyon ile gelişen bir büyük hücreli
lenfoma ise prognoz ve tedaviye cevap son derece kötüdür.
Yanıt - 157-A;
158-A; 159-E;
160-A;
161 -A
162)60 yaşında bir erkek hastada saptanan hızla büyümüş lenf düğümünün mikroskopik incelenmesinde
yüksek dereceli bir tümör izlenmiş ve sinüzoidleri dolduran epiteliyal görünümde habis hücreler
immünhistokimyasal incelemede sitokeratin, CD20 negatif, CD3 ve ALK pozitiftir. Düşünülmesi
gereken tanı hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Burkitt lenfoma
Büyük hücreli lenfoma
Anaplastik büyük hücreli lenfoma
Lenfoblastik lenfoma
Adult T hücreli lösemi/lenfoma
Anaplastik büyük hücreli lenfoma (ALK); yüksek grade, kötü prognozlu periferik T hücreli bir lenfomalardır.
Bu lenfomaların 2p23 yerleşimli ALK geninde yeniden düzenlenme ile güçlü bir beraberliği vardır. Bu
kromozomal anomali sonrası oluşan ALK füzyon proteinleri tirozin kinaz aktivitesi taşırlar ve yüksek
proliferasyon endeksi gösterirler. Tümör hücrelerinde tipik olarak atnalı tipinde nükleusları vardır. Lenf
düğümünde sinüsleri öncelikle tuttuğu için morfolojik görünüm karsinom metastazına benzer.
Yanıt - C
163)Dokuz yaşında erkek hastada mediastende kitle oluşturan, T hücre kaynaklı bir non-Hodgkin lenfoma
saptanmıştır. Olası tip aşağıdakilerden hangisidir?
164)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisi hızla kemik iliği tutulumu yaparak T hücreli ALL ile
ayrımı yapılamayacak lösemi/lenfoma tablosuna neden olur?
165)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisinde "yıldızlı gökyüzü görünümü" saptanması beklenir?
A)
B)
C)
D)
E)
Büyük hücreli lenfoma
Lenfoblastik lenfoma
Küçük hücreli lenfoma
Lenfoblastik lenfoma
Foliküler lenfoma
Lenfoblastik lenfoma: Erişkin çağda non-Hodgkin lenfomalarm %4'ünü, çocukluk çağında %40'ını oluşturur.
Lenfoblastik lenfomalar
T
hücre
kökenlidir; mediasten
(timus
kökenli)
yerleşimlidir,
hızla
lösemi/lenfoma tablosu oluşturur ve bu tablo geliştiğinde hastalık T hücreli ALL'den ayırt edilemez.
Lenfoblastik lenfoma hastaları sıklıkla 20 yaş altında ve erkektir.
Lenfoblastik lenfomada tümör hücreleri T hücre markerları ile (CD3 ve CD7 gibi) pozitiftir. Ayrıca primitif
lenfoid hücreler ve ALL hücrelerinde izlenen TdT (terminal deoksinükleotidil transferaz) bütün olgularda
pozitiftir.
Yüksek mitotik oran göstermeleri ve yüksek grade olmaları nedeniyle çok sayıda tümöral hücrenin
nekrobiyotik değişim göstermesi ve bunları fagosite etmek için tümöral hücrelerin aralarına giren geniş beyaz
sitoplazmalı selim makrofajlar izlenir. Bu görüntü siyah zemin (tümör hücrelerinden oluşur) üzerinde beyaz
noktalar tarzında histiositlerin görünmesine neden olur ki, bu klasik olarak "yıldızlı gökyüzü manzarası"
olarak adlandırılır.
Olgularda %70'inde mediastinal kitle bulunur ki bu da primer timik kökeni düşündürür.
Hastalık hızlı progresyon gösterir ve erken aşamada kemik iliği yayılırını izlenir. Periferik kan ve meninkslerin
tutulumu ile tablo T-ALL ile örtüşür.
Lenfoblastik lenfomalar yüksek grade olsalar da tedaviden fayda beklenenden az olması nedeni ile prognoz
kötüdür.
Yanıt-163-D;
164-D;
165-D
166)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangileri hemen daima ekstranodal bölgelerden çıkar?
268
167)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisi hemen daima çocukluk çağında, yüksek dereceli
olarak batında ekstranodal bölgelerden kaynaklanır?
168)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisi yüksek dereceli, B hücre kaynaklı, CD5(-), CD10(+)
fenotipte, ekstranodal çocukluk çağı habis tümörüdür?
169)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisinde tümör hücreleri TdT negatiftir ve özellikle periferik
kan yaymalarında saptandıklarında sudan black ile pozitif boyanan sitoplazmik vakuoller içerir?
170)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisinde tümör hücrelerinde EBV etkisi ile t(8,14) gelişir ve
sonucunda yüksek oranda c-myc onkojeni taşırlar?
A)
B)
C)
D)
E)
Burkitt lenfoma
Foliküler lenfoma
Büyük hücreli lenfoma
Mantle hücreli lenfoma
Küçük hücreli lenfoma
Burkitt lenfoma: Afrika'da (EBV ile ilişkilidir) endemik göründüğü bölgeler dışında, dünya üzerinde
sporadiktir. Sıklıkla çocukları ve genç erişkinleri etkileyen yüksek grade, difüz bir lenfomadır. HIV pozitif
kişilerde görülme olasılığı artmıştır. Çocukluk çağının en sık lenfomasıdır.
a- Afrika (endemik) Burkitt lenfoması
b- Sporadik (non-endemik) Burkitt lenfoma
c- HIV pozitif bireylerden çıkan Burkitt lenfoma
Sıklıkla ekstranodal başlar. Afrika'da sıklıkla çene ve mandibula tutulumuyla başlarken, ABD, Avrupa ve
ülkemizde batın tutulumu (en sık, barsak <payer plakları>) ön plandadır. Nadiren lenf nodlarından
kaynaklanır.
Burkitt, daima B hücrelerinden oluşur ve B hücre markerları ve hücre yüzeyi IgM ile pozitif boyanır. Aynı
zamanda CD5 negatif, CD10 pozitiftir.
Yüksek mitoz nedeni ile lenfoblastik lenfomadakine benzer şekilde "yıldızlı gökyüzü manzarası" tipik olarak
izlenir. Yıldızlı gök yüzü manzarası tipik olarak yüksek grade lenfomalarda saptanır; bu nedenle de en güzel
Burkitt lenfomada ikinci sırada lenfoblastik lenfomada izlenir.
Burkitt hücrelerinin sitoplazması bazofilik olup lipit yüklü vakuoller (Sudan black pozitif) içerirler; ayrıca
foliküler (matür) B hücre kökenli olduğu için TdT negatiftir (ALL L3'e karşılık gelir).
Agresif modern kemoterapi ile uzun süreli sürvi %50 civarındadır.
Özellikle Afrika Burkitt lenfomalarında; EBV etkisi ile gelişebildiği; ve t(8;14) bunun sonucu c-myc
onkogen aktivasyonu ile geliştiği hatırlanmalı. Sporadik olguların sadece %15-20'sinde bu translokasyon
saptanmıştır.
Yanıt-166-A;
167-A;
168-A;
169-A;
170-A
171)AİDS olgularında beyinde en sık saptanan non-Hodgkin lenfoma hangisidir?
172)EBV etkisiyle Afrikada, çocuklarda çenede saptanan non-Hodgkin lenfoma hangisidir?
173)HTLV-1 etkisiyle çıkan lenfoma hangisidir?
174)HTLV-2 etkisiyle çıkan lösemi hangisidir?
175)H. pilori etkisiyle mideden çıkan lenfoma tipi hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
CD4+ Thücreli lösemi/lenfoma
Burkitt lenfoma
Saçlı hücreli (hairy cell) lösemi
B hücreli büyük hücreli (immunoblastik lenfoma)
MALT lenfoma
Yanıt-171-D; 172-B; 173-A; 174-C;
175-E
176)Beynin en sık saptanan ve lösemi/lenfoma yapma olasılığı düşük lenfoma hangisidir?
177)Midenin en sık saptanan ve lösemi/lenfoma yapma olasılığı düşük lenfoma hangisidir?
269
178)Cerrahi tedavi yapılabilen, kemik iliği tutulumu az, lösemi/lenfoma oluşturmas olasılığı çok az olan
lenfomadır?
179)Yıldızlı gökyüzü manzarası (yüksek grade lenfoma bulgusu) ve tümör lizis sendromunun en sık
görüldüğü lenfoma hangisidir?
180)Lösemi/lenfoma tablosunu sıklıkla oluşturan ve bunun sonrasında KLL ile ayrımı yapılamayan
lenfomadır?
181)Deride Pautrier mikroabselerinin görüldüğü lenfoma hangisidir?
182) Deride Munro mikroapseleri hangi hastalıkta izlenir?
A) Burkitt lenfoma
C) Küçük hücreli lenfoma
E) "Büyük hücreli lenfoma
Yanıt-176-E;
177-E;
178-B;
B) MALT lenfoma
D) Mikozis fungoides
F) Psöriasis
179-A;
180-C; 181-D; 182-F
183)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisi karakteristik olarak düşük dereceli ve ekstranodal
bölge kaynaklıdır?
184)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisinin sıklıkla primer olarak mideden geliştiği izlenir?
185)Hashimoto tiroiditinde tiroidden ve Sjögren hastalığında tükrük bezinden çıkması beklenen düşük
grade, B hücreli non-Hodgkin lenfoma aşağıdakilerden hangisidir?
186)Midede H.pylori'nin kronik uyarısı sonrası gelişmesi beklenen düşük grade, B hücreli non-Hodgkin
lenfoma aşağıdakilerden hangisidir?
187)Midede H.pylori'nin kronik uyarısı ile, Hashimoto tiroiditinde tiroidden ve Sjögren hastalığında tükrük
bezinden çıkması beklenen MALT lenfomalar sıklıkla hangi tip yüksek grade lenfomaya dönüşüm
gösterirler?
188)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisinde tümör hücreleri çıktıkları organda sınırlı kalırlar ve
kemik iliği tutulumu ve yaygın lenfadenopati oluşturmaları beklenmez?
189)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisi ekstranodal dokulardan kaynaklanır ve tümör hücreleri
çıktıkları organda sınırlı kalma özelliğinde olduklarından cerrahi tedaviden fayda görürler?
A)
B)
C)
D)
E)
MALT lenfoma
Burkitt lenfoma
Lenfoblastik lenfoma
Büyük hücreli lenfoma
Küçük hücreli lenfoma
MALT ve MALT lenfomalar (Ekstranodal marjinal zon lenfoma):
Mukozaya eşlik eden lenfoid dokular (MALT), sindirim, solunum ve genitoüriner sistem mikrobiyal invazyonun
sık izlendiği bölgelerdir. Özellikle sindirim ve solunum sisteminde yol üzerinde yerleşik, mukozaya eşlik eden
lenfoid doku izlenir. Tonsil (solunum sistemi) ve Payer plakları (terminal ileumda) - apandiks (sindirim sistemi)
MALT'ın izlendiği yerleşim yerleridir. Bu lenfoid dokuların yüzeyinde antijen sunabilen özel hücreler bulunur
ki, bunlara en iyi örnek Payer plaklarının yüzeyindeki "M" hücreleridir. Ayrıca MALT dokusunda tıpkı dalaktaki
lenfoid foliküllerde olduğu gibi geniş bir marjinal zona sahiptir.
Midede normalde lenfoid doku bulunmaz fakat H.pylori enfeksiyonunun uzun sürdüğü, duyarlı olgularda mide
antrumunda lenfoid doku gelişimi izlenir ki bu yapı bir MALT dokusudur, fakat patolojik bir oluşumdur ve
MALT lenfoma gelişimi için bir risk taşır.
MALT lenfomalar (ekstranodal marjinal zon lenfoma): Düşük grade B hücreli, ekstranodal bölgelerden
kaynaklanan lenfomalardır.
En sık görüldüğü yer midedir (insanın en sık ekstranodal lenfoması mide antrumunda H.pylori etkisiyle çıkan
MALT lenfomalardır, ancak bunlar hızla difüz büyük hücreli lenfomalara dönüşürler), ince barsak, tükrük bezi,
akciğer, göz, deri ve meme gibi dokularıda tutabilir. Sjögren sendromunda tükrük bezinde, Hashimato'da
tiroidde ve H.pylori enfeksiyonunda midede görülmesi tipiktir.
270
MALT lenfoma primer kaynaklandığı organda sabit kalma özelliğindedir (homing) bu nedenle cerrahi
rezeksiyondan fayda görürler (kemik iliği hatta bölgesel lenf nodu tutulumu dahi nadirdir). MALT lenfoma
olarak kaldığında (büyük hücreli lenfomaya dönüşmediği taktirde) prognoz çok iyidir. Zaman içinde difüz
büyük hücreli lenfomalara dönerler ve prognozları kötüleşir.
Sıklıkla bu aşamada yakalandıklarından en sık izlenen ekstranodal lenfomalar midenin difüz büyük B hücreli
lenfomalarıdır.
• MALT lenfoma (marjinal zon lenfoma)
Tipik olarak otoimmün ya da kronik enflamatuar süreçlerde kısaca kronik enflamatuar hastalıklarda gelişir.
Midede H.pylori enfeksiyonu; Hashimo-to, Sjögren sendromu gibi. ince barsak MALT lenfomaları İPSİD
olarak bilinir, kamplobakter jejuni nedenlidir.
•
Uzun süre kaynaklandığı organda (vücuda yayılmadan) kalır, ancak geç dönemde sistemik yayılırın
oluşabilir.
•
Etken ortadan kalktığında lenfoma geriler ve hatta kür gelişebilir (H.pylori eradikasyonu sonrası
%40-60 kür sağlanması gibi).
•
Bazı tümörlerde t(11;18) veya t(1;14) translokasyonu saptanır.
Yanıt-183-A; 184-A; 185-A; 18&-A; 187-D; 188-A;
189-A
190)Derinin serebriform morfolojide CD4+ T hücreli primer lenfomasına ne ad verilir?
191)Mikozis fungoides olgularında serebrifom yapıdaki habis CD4+ T hücreleri periferik kan içinde
görüldüklerinde ne ad verilir?
192)Mikozis fungoides olgularında serebrifom yapıdaki habis CD4+ T hücrelerinin epidermis içinde
oluşturdukları küçük gruplara ne ad verilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Mikozis fungoides
Sezary sendromu
ALL
Sezary hücresi
Pautrier mikroabseleri
Mukozis fungoides ve Sezary sendromu: Primer olarak derinin CD4+ T hücreli lenfomalarıdır.
Nonspesifik deri bulgularından, plak ve tümör aşamasına kadar değişen klinik bulguları vardır. Epidermisin
neoplastik serebriform nüveli lenfositler (CD4+ T lenfosit) ile enfiltrasyonu ve epidermiste Pautrier
mikroapselerinin bulunuşu tipiktir.
Hastalık son döneminde lösemik faza geçer (kanda bol miktarda serebriform neoplastik hücre bulunur; kanda
izlenen neoplastik serebrifom hücreler "sezary hücreleri" olarak adlandırlırlar) ve mukozis fungoidesin
lösemi formasyonuna karşılık gelir.
Sezary sendromu tanımı ise "generalize eksfolya-tif eritroderma" tipinde geniş deri tutulumunu tanımlar.
T hücre tipinde büyük hücreli lenfomaya transformasyon bazı olgularda saptanır. Hastalarda ortalama sürvi
10 yıl civarındadır.
Yanıt-190-A;
191-D;
192-E
271
Matür B hücreli neoplaziler (özet)
Tanı
Orjin alınan hücre
Genotip
Klinik
Kemik iliğinden yeni çıkmış B
lenfosit veya postgerminal
merkez bellek B hücresi;
- Erişkin lenfomaların %3-4;
tüm lösemilerin %30'u
Trizomi 12; 11q, 13q ve 17p
delesyonu
-CD5+; CD10-, CD23+
- Matür B lenfosit yüzey immünglobülini
- Difüz paternde tutulum
- Asemptomatik, yaşlı, erkek hasta
- Generalize LAP, kemik iliği, dalak ve karaciğer tutulumu sık.
- Değişik oranda periferik kan tutulumu
- Sinsi seyir, uzun prognoz
- Otoimmün anemi, trombositopeni
- Richter sendromu sonrası büyük hücreli
lenfomaya transformasyon
Foliküler
lenfoma
Germinal merkez B lenfosit;
- Erişklin lenfomaların %40'ı
(ABD'de)
T (14; 18); BCL2-lgH füzyon
genlerinin oluşumu -CD10-,
CD5-, BCL-2+
- Matür B lenfosit yüzey immünglobülini
- Foliküler (nodüler) paternde
tutulum
- Yaşlı, erkek hasta
- Generalize lenfadenopati, sinsi seyir
- Uzun sürvi fakat nadiren kür elde edilebilmesi
- Kemik iliği tutulumu,
- Zamanla büyük hücreli lenfomaya transformasyon
Mantle hücreli
lenfoma
Kemik iliğinden yeni çıkmış B
lenfosit; siklin D1 ekspresyonu,
CD5 pozitif
- Erişklin lenfomaların % 3-4'ü
- Yaşlı, erkek hasta
T (11;14), BCL1 (cyclin D1)- Yaygın hastalık (LAP, dalak, kemik iliği,
IgH füzyon genlerinin oluşumu
GİS tutulumu)
-CD5+, CD10-, CD23-- Matür B
- t(11;14) varlığı
lenfosit yüzey im-münglobülini
- Orta derecede agressif seyir, kür nadir
Diffüz büyük
B hücreli
lenfoma
Germinal merkez veya postgerminal merkez B lenfosit
- Erişkin lenfomaların % 4050'si
%30'unda BCL6
- Olgun B lenfositleri
- Yüzey immünglobülini -/+
- immünoblastik görünüm
Küçük hücreli
lenfositik
lenfoma / KLL
Ekstranodal
Postgerminal merkez bellek B
marjinal zon
lenfosit
lenfoma (MALT
- Erişkin lenfomaların % 5'i
lenfoma)
Multiple
myelom/soliter
plazmasitom
Plazma hücresi/postgerminal
merkez B lenfosit
- Yaşlıların en sık lenfoid
neoplazisi
Germinal merkez B lenfosit;
Burkitt lenfoma CD10 ekspresyonu
- Tüm lenfomaların %1'i
- Tüm yaşlarda ama en sık erişkinde
- Hızlı büyüyen kitle; %30 ekstranodal çıkar
- Ekstranodal tutulum sık (Waldeyer)
- Kemik iliği tutulumu ve lösemi tablosu nadir
- Agresif seyir, tedaviye cevap iyi
- %30-50 olguda kür sağlanır
- Kronik iltihaba sekonder ekstranodal alanda
gelişmesi, lokalize kalma eğilimindedir, en sık
Trizomi 18; t(11;18), t(1;14),
mide; kemik iliği tutulumu ve lösemik yayılım
MALT1-IAP2 ve BCL10-lgH
füzyon genlerinin oluşumu izlenmez
Matür B lenfosit yüzey
- Çok sessiz seyir, büyük hücreli lenfomaya
immünglobülini -CD5-, CD10dönüşüm
- Antibiyotik ve lokal eksizyon kür sağlayabilir
IgH alanında yeniden dizilim Sitoplazmik monoklonal
immünglobülin varlığı
- Yaşlı erkeklerde sık
- Yaygın, destrüktif/litik kemik lezyonları
- Hiperkalsemi
- Primer AL amiloidoz,
- Böbrek yetmezliği
- Patolojik kırıklar
- Enfeksiyona duyarlılık
T(8;14); c-myc onkojen
aktivasyonu; EBV ile ilişkili
- Matür B lenfositleri
- Yüzey immünglobülini
- C D 10+
- ALL L3 formunda görülebilir
-
272
Çocukta sık, adolesan-genç erişkin
Afrikada, immünsüpresif kişilerde sık
EBV, mey ile ilişkili
Ekstranodal tutulum tipik (çene, batın)
Hızlı progresyon, tedaviye cevap var
Matür T ve NK hücreli neoplaziler
Tanı
Orjin alınan hücre
Genotip
Klinik
Adult CD4+ T
hücreli
lösemi/lenfoma
Hepler T hücresi CD25 (IL2
reseptör) eksprese eder
HTLV-1
Erişkinde deri tutulumu, kemik iliği tutulumu,
hiperkalsemi
Prekürsör T
hücreli ALL
(İenfoblastik
lenfoma)
Prekürsör T hücresi; sıklıkla timik
orjinli,
- Çocukluk çağı lösemilerinin
%20'si
- Çocukluk çağı lenfomalarının
%40'ı
Anaplastik büyük
hücreli lenfoma
Sitotoksik T lenfosit
Ekstranodal NK/T
Sıklıkla NK, nadiren sitotoksik T
hücreli lenfoma
Mycosis
fungoides/Sezary
sendromu
Adelosan çağ, erkekte, timik kitle;
TAL1 en sık yeniden
-
Mediastinal (timus) kitle
düzenlenmesi
-
T-hücreli ALL ile birliktelik
-TdT +
- immatüre T hücre (CD2
ve CD7 +) kökenli
- Adelosan çağ - çocukta, erkekte sık
- Pansitopeni, hepatosplenomegali ve
lenfadenopati
- Agresif seyir, kötü prognoz
ALK'da yeniden
düzenlenme
Çocuk ve genç erişkin, lenf nodu ve
yumuşak doku tutulumu; agresif seyir
EBV ile beraberlik
Erişkinde destrüktif ekstranodal kitleler,
sıklıkla sinonazal tutulum, hemofagositik
sendromlara eşlik eder, agresif seyir
Deri tutulumu, yama, plak, nodul,
generalime eritem, yavaş seyir
Yardımcı T lenfosit
Erişkin hasta, splenomegali, nötropeni,
anemi, kimi zaman otoimmün hastalıklar
eşlik eder
T hücreli granüler CD8+ T hücreli ve NK hücreli iki tipi
lenfositik lösemi var
193)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisinde IL-2 reseptörü tipik olarak saptanır?
194)Aşağıdaki non-Hodgkin lenfomalardan hangisi en sık burun ve paranazal sinüslerden kaynaklanır ve
EBV ile ilişkilidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Burkitt lenfoma
Mycosis fungoides
NK hücreli lenfoma
Erişkinin CD4+ T hücreli lenfoma/lösemisi
Mantle hücreli lenfoma
Adult T hücreli lösemi/lenfoma: Karayipler ve güney doğu Asya'da endemik olarak izlenen, bir RNA
retrovirüsü
olan
HTLV-1
etkendir.
Karakteristik
klinik
tablo
deri
lezyonları,
generalize
LAP,
hepatosplenomegali, hiperkalsemi ve multilobüler CD4+ T lenfositlerin sayısında artıştır. Lösemik hücreler
yüksek oranda IL-2 reseptörüne sahiptirler, ileri derecede agresif tümörlerdir, ortalama sürvi 8 aydır.
Ekstranodal NK/T hücreli lenfoma: Eski adı lethal midline granülomdur. Tüm non-Hodgkin lenfomaların
%3'ünü oluşturur; yüksek grade lenfomalardır. En sık tutulan bölgeler nazofarenks, sinüsler ve burun
mukozasıdır. Nadiren testis tutulur. Yaygın iskemik nekrozlar ve küçük damarlara invazyon oluştururlar.
Tümör hücrelerinde (dokundurma preperatlarda) büyük azurofilik granüller izlenir. Bazı tümörlerde EBV ile
ilişkisi gösterilmiştir.
Yanıt- 193-D; 194-C
195)Hodgkin hastalığında prognuzu en iyi gösteren veri aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Hastanın evresi
Reed-Stenberg hücre sayısı
Nekroz ve mitoz miktarı
Hodgkin hastalığının histolojik tipi
Hastanın yaşı
196)Klasik tip Hodgkin lenfomada Reed-Stenberg hücreleri için tipik olan immunofenotipleme sonucu
hangisidir?
273
197)Lenfositten baskın tip Hodgkin hastalığında Reed-Steinberg hücrelerinin immunofenotipleme sonucu
hangisidir?
A) CD 3 (+)
C) CD 4 ve CD 8 (+)
B) CD 1 5 ( - ) C D 3 0 ( - ) C D 20(-)
D) CD 15v eCD30(+),CD20(-)
E) CD 1 (+)
198)Lenfositten baskın tip Hodgkin hastalığı için tipik kabul edilen Reed-Stenberg hücreleri
aşağıdakilerden hangisidir?
199)Mikst selüler Hodgkin hastalığı için tipik kabul edilen Reed-Stenberg hücreleri aşağıdakilerden
hangisidir?
200)Lenfositten fakir Hodgkin hastalığı için tipik kabul edilen Reed-Stenberg hücreleri aşağıdakilerden
hangisidir?
201)Nodüler sklerozan Hodgkin hastalığı için tipik kabul edilen Reed-Stenberg hücreleri aşağıdakilerden
hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Pleomorfik tip Reed-Stenberg hücreleri
Hodgkin hücresi
Klasik tip (Baykuş yüzü görünümünde) Reed-Stenberg hücreleri
Laküner tip Reed-Stenberg hücreleri
Patlamış mısır tipi (L+H tipi) Reed-Stenberg hücreleri
202)Sıklıkla Hodgkin'in ikinci pikini yaptığı 50 yaş üzerinde, erkeklerde görülen ve klinikte lll-IV gibi ileri
evrede saptanan Hodgkin hastalığı tipi aşağıdakilerden hangisidir?
203)Sıklıkla genç yaş erkeklerde, boyunda lenf nodu tutulumu ile başlayan ve çıktığı bölgede sınırlı kalma
eğilimde olan, tanı anında genellikle düşük stagede bulunan Hodgkin hastalığı tipi hangisidir?
204)HIV pozitif AİDS hastalarında gelişme olasılığı bulunan Hodgkin hastalığı tipi aşağıdakilerden
hangisidir?
205)Genç yaş kadınlarda, mediastinal kitle yapmasıyla karakterize Hodgkin hastalığı tipi aşağıdakilerden
hangisidir?
206)En fazla Reed-Stenberg hücresi hangi tip Hodgkin lenfomada izlenir?
207)En az Reed-Stenberg hücresi hangi tip Hodgkin lenfomada izlenir?
208)Non-Hodgkin lenfomalarla en sık karışan Hodgkin lenfoma tipidir?
209)En az görülen Hodgkin lenfoma alt tipi hangisidir?
210)Sıklıkla yaşlıda ve erkeklerde sık izlenen, Reed-Stenberg hücrelerin CD15 ve CD30 pozitif olduğu
ancak az sayıda görüldükleri iyi prognozlu Hodgkin tipi hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Lenfositten fakir tip Hodgkin
Nodüler sklerozan tip Hodgkin
Lenfositten baskın tip Hodgkin
Miks selüler tip Hodgkin
Lenfositten zengin tip Hodgkin
Hodgkin hastalığı: Hodgkin hastalığı temelde lenf nodlarının hastalığıdır. Tipik olarak Hodgkin hastalığı
başlangıçta tek bir lenf nodu ya da lenf nodu zincirini tutar. Hodgkin hastalığı tuttuğu lenf nodunda sınırlı
kalma ya da bölgesel bir diğer lenf noduna yayılma eğilimindedir. Uzak metastaz gelişimi nadirdir.
NHL'dan ayıran karakteristik morfolojik bulgular:
a- Lenf nodunda Reed-Stenberg (RS) hücrelerinin varlığı
b- Tutulan lenf nodlarında Hodgkin hücreleri (patognomonik değildir), granülom, eozinofil, nötrofil, bol T
lenfosit ve plazma hücresi beraber bulunur.
c- Hodgkin hastalığında ekstranodal tutulumunun çok az (tercihen dalak, kemik iliği ve karaciğer) oluşudur.
Hodgkin hastalığı tanısı için RS hücrelerinin görülmesi zorunludur. RS-benzeri hücreler enfeksiyöz
mononükleoz, mukozis fungoides ve bazı NHL da izlenebilir, ancak unutulmamalıdır ki bir hücrenin RS
hücresi olarak kabul edilmesi için baykuş gözü görünümünde (birbirinin ayna görüntüsünde iki adet nükleusu
ve iri nükleolusları bulunmalı) olmalı ayrıca CD15 ve CD30 pozitif olduğu gösterilmelidir.
274
RS hücrelerinin karakteristik morfolojileri, 15-45 mikron ölçülerinde, birbirinin ayna görüntüsü olan iki nükleus
ve bunlarda büyük inklüzyon benzeri nükleoluslar ve çevrelerinde soluk bir halonun bulunuşu, (bu görüntü
genellikle baykuş gözüne benzetilir) ve nükleer membranın belirgin olmasıdır.
Tutulan lenf nodunda, RS hücrelerine ek olarak, Hodgkin hücresi olarak bilinen tümöral hücrelerde bulunur.
Etkilenen lenf düğümlerinde RS ve Hodgkin hücrelerine ek olarak, granülomlar, artmış eozinofil, plazma
hücresi, T lenfosit, polimorf ve histiosit içeren polimorfik bir infiltrasyon tipiktir.
Hodgkin hastalığında kural olarak, hastanın stage'i prognostik açıdan hastalığın mikroskopik tipinden daha
önemlidir.
Tedavi seçimi direk olarak Hodgkin hastalığının stage'i ile ilişkilidir. Genelde histolojik olarak agresif tip
Hodgkin hastalığı klinikte de ileri stagelerde karşımıza çıkar.
Hodgkin hastalığında histolojik sınıflama, RS hücrelerinin miktarı ve lenfositlerin oranı ile ilişkilidir.
Hodgkin hastalığı
Klasik tip
(RS hücreleri CD15+; CD30+; CD20-)
Lenfositten baskın tip
(RS hücreleri CD15-; CD30-; CD20+)
Lenfositten zengin
• Erkeklerde bık
• Sıklıkla yaşlı kişilerde
• Az sayıda klasik tip RS hücresi izlenir
• %40 olguda EBV (+)
Lenfositten baskın tip
• En az RS hücresi içeren tip
• Genç erkeklerde servikal veya aksiller lenfadenopati
• Sıklıkla LH (patlamış mısır) tipi RS hücreleri
• EBV (-)
• Erkeklerde sık
Lenfositten fakir
• En az görülen tip
• En çok RS hücresi içeren tip
• Erkeklerde sık
• Sıklıkla yaşlı erkeklerde ve HIV pozitif kişilerde izlenir
• Olgular tanı anında ileri evrededir
• Pleomorfik tip RS hücreleri izlenir
• Sıklıkla EBV (+)
• Non-Hodgkin lenfomalarla en sık karışan tip
• Kötü prognozludur
• Prognoz iyi
Miks sellüler
• Tanıda olgularının %50'den fazlası evre 3 ve 4
• Erkeklerde sık
• Bifazik yaş grubu (genç erişkin ve 55 yaş üstü erişkinlerde)
• Klasik tip (baykuş yüzü) RS hücreleri
• %70 olguda EBV (+)
• Kötü prognozludur
Nodüler sklerozan
• En sık saptanan Hodgkin lenfoma
• Tanı anında sıklıkla evre 1 ve 2'dir
• Sıklıkla mediasten tutulumu saptanır
• Genç erişkin yaş grubunda saptanır
• K = E (kadınlada sık tek Hodgkin lenfoma tipi)
• Laküner tip RS hücreleri
• Lenf düğümünü kompartmanlara ayıran fibröz bantlar
• EBV (-)
• iyi prognozludur
275
Uzun yıllar kullanılan Rye sınıflamasına göre dört alt tip bulunur, bunlar:
a- Lenfositten baskın tip
b- Mikst sellüler tip
c- Lenfositten fakir tip
d- Nodüler sklerozan tip
Ancak son 10 yıl içinde görünümleri tipik olmayan ve klasik RS hücrelerinin aksine CD15 ve CD30 ile negatif,
CD20 pozitif boyanan yeni bir RS hücre tipi belirlenmiştir. Bu tip RS hücrelerini içeren Hodg-kin olguları Rye
sınıflamasındaki klasik tiplerin dışında ayrı yeni bir Hodgkin tipi olarak Lenfositten baskın tip Hodgkin
olarak adlandırılmıştır.
Yanıt -195-A; 196-D; 197-B; 198-E; 199-C; 200-A; 201-D; 202-D; 203-E; 204-A; 205-B; 206-A; 207-C; 208-A;
209-A; 210-A
211)Kemik iliği tama yakın lenfoblast ile dolu, periferik kanda atipik lenfoblastları olan 4 yaşındaki hastada
hangisi düşünülür?
212)Kemik iliğinde lenfoblastları artmış olan, periferik kanda 200.000 matür B lenfositi saptanan,
asemptomatik 60 yaşındaki has tada hangisi düşünülür?
213)Kemik iliğinde %30 miyeloblast ve periferik kanda atipik miyeloblastların saptandığı 50 yaşındaki
hastada hangisi düşünülür?
214)Kemik iliğinde %18 miyeloblast, periferik kanda 100.000 lökosit, splenomegali ile gelen 45 yaşındaki
hastada hangisi düşünülür?
215)Kemik iliği kuru, periferik kanda neoplastik B lenfositleri ve splenomegali saptanan hastada hangisi
düşünülür?
A)
B)
C)
D)
E)
AML
KML
ALL
KLL
Saçlı hücreli (hairy celi) lösemi
Yanıt -211-C; 212-D; 213-A; 214-B; 215-E
216)Hepatosplenomegali, jeneralize lenfadenopati, merkezi sinir sistemi tutulumu olan hastada TdT
pozitifse hangisi düşünülür?
217)Hepatosplenomegalisi olan, lenfadenopati saptanmayan hastada TdT negatif, Auer çubukları pozitifse
hangisi düşünülür?
218)Batında kitle saptanan hastada Sudan-Black pozitif blastlar, TdT saptanırsa hangisi düşünülür?
219)Hepatosplenomegali, jeneralize lenfadenopati, mediastinal kitle saptanan hastada TdT pozitif
bulunursa hangisi düşünülür?
220)Splenomegali olan fakat lenfadenomegali ve hepatomegali saptanamayan hastada TdT negatif, TRAP
pozitifse hangisi düşünülür?
A)
B)
C)
D)
E)
Lenfoblastik lenfoma /ALL L2
Saçlı hücreli lösemi
Burkitt lenfoma / ALL L3
AML
ALL L1
Yanıt -216-E; 217-D; 21&C; 219-A; 220-B
221)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi hem ALL, hem de AML gelişimi için risk grubunda yer alır?
A)
B)
C)
D)
E)
Down sendromu
Bloom sendromu
Fanconi anemisi
Diamond-Blackfan anemisi
Miyelodisplastik sendrom
276
222)Pansitopeni klinik tablosu ile hekime başvuran hastada lösemi düşünülmüş ancak periferik kan
yaymalarında tek tük blast izlenmiştir. Yapılan kemik iliği biyopsisi hiperselüler karakterde (%100
hücre) olup tüm alanlar difüz blastla dolu olarak saptanmıştır. Olası tanınız aşağıdakilerden
hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Alösemik lösemi
ALL
AML
KML
KLL
223)Aşağıdakilerden hangisi lösemi gelişimine neden olan bir risk faktörü değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Benzen
iyonize radyasyon
Ultraviyole radyasyon
HTLV-1
Down sendromu
224)Tümör lizis sendromu en sık aşağıdakilerden hangisinde izlenir?
225)Miyelodisplastik sendrom olgularında gelişmesi beklenen tek lösemi tipi hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Burkitt lenfoma
AML
ALL
Lenfoblastik lenfoma
KML
Akut lösemiler: Lösemiler kemik iliğindeki hema-topoetik kök hücrenin neoplazmlarıdır. Akut lösemiler kemik
iliğinde bol blast az matür hücre bulunması ve malign blastların periferik kanda saptanması ile tanı alırlar.
Neoplastik kök hücrenin, lenfoid yönde veya miye-loid yönde farklılaşması, akut lösemilerin adlandırılmasında
ilk kullanılan veridir.
Ardından habis blastlarda matürasyon olup olmadığı değerlendirilir. ALL olguları morfolojik olarak üç alt tipte
ayrılırlar L1; L2 ve L3 ayrıca B ya da T hücre kökenine göre alt tiplere ayrılırlar. Ancak bu gün için en sık
izlenen ve en iyi prognozlu olan ALL L1 olguları büyük çoğunlukla pre-B hücre kökenlidir. T hücreli ALL
olguları (lenfoblastik lenfoma) sıklıkla ALL L2 tipindedir. Burkitt lenfomanın lösemi formu ise ALL L3 olarak
bilinir en az ve en kötü prognozlu tiptir.
Akut lösemiler hızla ilerleyen malignitelerdir. Hastalarda yaklaşık 3 ay içinde ağır klinik tablo oturur. Eğer
tedavi görmezlerse 3 ay -1 yıl içinde ölüm beklenir.
Akut lösemide izlenen temel semptomlar
•
• Özellikle B hücreli ALL'de kemik iliğinin depresyonu (anemi, trombositopeni ve matür lökosit bulunmaması; pansitopeni) belirgindir. T hücreli ALL'de ayrıca mediastinal kitle (lenfoblastik lenfoma süreci)
sık rastlanan bir bulgudur.
•
Kemik iliğinin genişleyip, kortikal kemiğin incelmesi; kemik içindeki proliferasyon nedeniyle kemik yüzeyini
örten periostta gerginliğin artması sonucu gelişen kemik ağrıları ve sternum üzerine bastırmakla
(periostun gerginliğini daha da artırıldığı için) ağrı ve hassasiyet gelişmesi,
•
Generalize lenfadenopati (en sık ALL'de), splenomegali (en sık ALL'de), hepatomegali (en sık
ALL'de), dişeti enfiltrasyonu (özellikle AML m5'de sık izlenir), yeşil renkli yumuşak doku kitleleri
(Choloroma -renkli tümör- olarak da bilinirler ve AML m4-m5'in yumuşak doku infiltrasyonuna karşılık
gelir), testis tutulumu (en sık ALL'de), dişeti kanaması ve DİK gelişimi AML m3'te sıktır.
•
MSS tutulum bulguları, baş ağrısı kusma, sinir felçleri, radikulopati, diplopi, mental durum değişiklikleri
(bu bulgu çocuklarda erişkinlere göre ve ALL'de AML'ye göre daha sıktır) dir. MSS tutulumu, akut
lösemiler içinde tipik olarak ALL'de ve AML içinde ise en sık AML m5'te izlenir.
•
Lökositoz, >50.000 ise tümör lizis için artmış risk ve kötü prognoz söz konusudur.
277
•
Lökostasis, sıklıkla AML'de izlenir, blastların damarlarda trombüsler oluşturması sonrası organlarda
iskemi bulguları gelişimine yol açar.
•
Tümör lizis sendromu, spontan ya da tedaviye sekonder gelişebilir. En ağır ve yaşamı tehdit eden tablo
hiperkalemi, ayrıca hiperürisemi, akut renal yetmezlik, asidoz, hiperfosfatemi, hipokalsemi ve
hiperkoagülopati izlenebilir.
•
DİK gelişimi, en sık AML m3'te izlenir. Nadiren AML m4 ve m5'te de görülebilir.
•
Hastalarda anemi sıklıkla bulunur. Kan lökosit sayısı %50 olguda 10.000'in altında diğerlerinde 100.000
3
3
mm veya üstündedir. Trombosit sayısı 100.000 mm 'ün altındadır. Dolaşan kanda çok sayıda immatür
hücreler (blastlar) izlenir. Kemik iliğinin %60-100'ü bu blastlar ile doludur.
•
Sık izlenmeyen özel bir klinik tablo kanda çok az blastın bulunduğu, fakat kemik iliğinin tamamen
blastlarla dolu olup, hastada pansitopeni bulgularının izlendiği durumdur. Bu tablo "alösemik lösemi"
olarak adlandırılır. Klasik lösemi birkaç ay içinde gelişecektir, alösemik lösemi öncül bir tablodur.
Hematolojik malignitelerin genel adlandırılmaları
Hastalık
Kemik iliğinde
habis hücre
Periferik kanda
habis hücre
Dokularda habis
hücre
Alösemik lösemi
Var
Yok
Yok
Lösemi
Var
Var
Yok
Lenfoma
Yok
Yok
Var
Lösemi / Lenfoma
Var
Var
Var
Akut lösemi gelişiminde rol aldığı bilinen faktörler:
1. İyonize radyasyon: Atom bombası sonrası etkilenen bölgede özellikle AML ve KML olasılığı 20 kat
artmış.
2. Kimyasal ajanlar: Benzen (petrol ürünlerinde), alkilleyici ajanlar (nitrojen mustard, klorambusil,
melfalan) her ikisi de sıklıkla AML'ye neden olur.
3. Virüsler: HTLV-1(CD 4+ T hücreli lösemi/lenfoma); HTLV-2 (Hairy celi lösemi)
4. Genetik hastalıklar: AML için predispozan hastalıklar: Bloom sendromu, Fankoni anemisi, DiamondBlackfan anemisi, Kostmann sendromu, Klinefelter sendromu.
5. Hem AML, hem de ALL için predispozan: Down sendromu.
6. Edinsel hastalıklar: tüm kök hücre hastalıkları ve kromozom anomalileri lösemi gelişimi için risk
taşırlar. Miyelodisplastik sendromlar (miyeloblastik sendromdan sadece AML gelişir), parksismal
noktürnal hemoglobünüri, aplastik anemi, miyeloproliferatif hastalıklar (polistemia vera gibi).
7. Sekonder lösemi: Kemoterapiye (en sık AML M5 gelişir), radyoterapiye sekonder akut lösemi gelişimi.
Akut lösemilerde genel tedavi komplikasyonları:
a- Tümör lizis sendromu (özellikle Burkitt'de ve öncesinde böbrek hastalığı bulunanlarda izlenir),
b- Uzun süren nötropeni, enfeksiyon gelişimine meyil,
c- Trombositopeni, hemoraji gelişimine meyil
d- Koagülopati (özellikle AML-m3),
e- Retinoik asit sendromu, AML-m3 ATRA tedavisinde.
Yanıt-221-A; 222-A; 223-C; 224-A; 225-B
226)Periferik kan dolaşımı içinde 50.000-200.000 mm3 adet matür görünümlü lenfositi olan asemptomatik
60 yaşında bir erkek hastada ilk düşünülmesi gereken hangisidir?
227)Dört yaşındaki bir çocukta periferik kanda çok sayıda blastik hücre, kemik iliği yetersizliği bulguları
ve meningeal iritasyon bulguları saptanmış ise ilk düşünülmesi gereken aşağıdakilerden hangisidir?
228)Mediastinal kitle ve kemik iliği depresyonu bulguları saptanan 9 yaşındaki bir erkek hastada periferik
kanda çok sayıda blast izlenmiştir. Uygulanan tedaviye dirençli olan bu hastada aşağıdakilerden
hangisi öncelikle düşünülmelidir?
278
229)Merkezi sinir sistemini tutarak meningeal iritasyon bulguları en sık oluşturan lösemi tipi hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
KLL
ALL
T hücreli ALL
AML M5
AML M3
230)Aşağıdakilerden hangisi ALL olgularında iyi prognoz kriteri değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Hiperdiploidi
Philadohphia kromozomu pozitifliği
2-10 yaş arası çocuklar
Pre-B hücre fenotipi
L1 fenotipi
231)Aşağıdakilerden hangisi ALL'de kötü prognoz kriteri değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Merkezi sinir sistemi tutulumu
Tanı anında kanda 80.000 lökosit varlığı
Pre B hücre fenotipi/ CD10 (CALLA +)
50 yaşında hasta
ALL L3/ Matür B hücreli lösemi
232)Aşağıdakilerden hangisi ALL olgularında kötü prognoz kriteri değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Filadelfiya kromozomunun t(9;22) bulunuşu
T hücreli ALL
2 yaş altı hastalar
Hiperdiploidi
ALL 4 fenotipi
233)ALL olgularında kemoterapötik tedavi sonrası nükslerin en sık geliştiği bölgeler aşağıdakilerden
hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Merkezi sinir sistemi ve testis
Kemik iliği
Akciğer
Böbrek
Payer plakları
Akut lenfoblastik lösemi (ALL): ALL öncelikle çocuk ve genç yaş grubunda görülür (çocukluk çağının en
sık habis tümörüdür). Çocukluk çağı akut lösemilerinin %80'ini oluştururlar. En sık izlendiği yaş 4 civarıdır (2
yaş altında ve 10 yaş üzerinde nadir).
Büyük çoğunloğu pre-B hücre kökenlidir, %85'inde immün fenotipik olarak pre-B ve pre-T hücre kökeni
saptanır.
ALL'nin blastları sitoplazmalarında PAS pozitif büyük agregatlar içerirler. ALL çocukluk çağı küçük yuvarlak
mavi hücreli tümörlerinden biridir. Bu tümörleri ayırmak için PAS kimi zaman kullanılabilir. Bilinmesi gereken
en kuvvetli, en anlamlı PAS pozitiflik Ewing tümöründedir; ardından zayıf ve daha az anlamlı PAS pozitiflik
rabdomiyosarkomlarda ve ALL'de izlenir, (günümüzde ALL tanısında TdT çok daha güvenilir ve sık olarak
kullanılıyor)
Bir DNA polimeraz olan TdT'nin varlığı önemli tanısal değer taşır. TdT, ALL olgularında %95 pozitifken, AML
olgularında %5 pozitiftir. ALL, AML ayrımında en güvenilen markerlardan biridir.
ALL olgularının %90'ında habis blastlarda karyotipik anormallik bulunur. En sık izlenen anomali
hiperdiploididir (50'den fazla kromozom bulunması), tipik olarak pre-B hücreli ALL olgularında izlenir.
Philadelphia kromozomu (t 9;22) erişkin ALL olgularında %30 izlenir ve kötü prognoz göstergesidir (kural
olarak Philadelphia kromozomu KML'de iyi prognoz kriteridir. KML dışında görüldüğü bütün lösemilerde ise
kötü prognoz kriteridir).
279
Temel klinik bulgular
a- Kemik iliği deplesyonu (pansitopeni)
b- Yaygın kemik ağrısı (basmakla artan ağrı)
c- Hepatosplenomegali + pansitopeni
2-10 yaş arası bir çocukta bu bulgulardan bir tanesi saptandığında ALL akla gelmelidir. Bu çocuklarda tanı için
kemik iliği ve periferik kan yaymaları hazırlanır. Kemik iliği tıka-basa blast dolu ve periferik kanda da aynı
blastlar bulunur ise akut lösemi tanısı konur. Bu blastlar TdT pozitif ise ve hastanın kliniği uygun ise ALL
tanısına gidilir. Bundan sonra yapılması gereken prognoz için anlamlı veriler olan ALL'nin fenotip (pre-B, preT, matür B gibi) ve alt tipinin (L1,L2 ve L3) belirlenmesidir (ve yapılabiliyor ise karyotipin -kromozomal
anomalilerin- belirlenmesi).
Bugün için ALL'de kür olasılığı %70-80'lere ulaşmıştır. Bu nedenle klinikte en önemli konu prognoz kriterleridir.
ALL'de iyi prognoz kriterleri
a- 2-10 yaş arası çocuklar,
b- Blastlar pre-B hücreli fenotipinde ve L1 morfolojisinde ise
c- Blastlarda hiperdiploidinin saptanması iyi prognoz göstergesidir ve bu olguların çoğunda kür sağlanır.
ALL'de kötü prognoz kriterleri
a-2 yaş altı hastalar (sıklıkla 11. kromozomdaki MLL genini içeren translokasyon taşırlar)
b- Adolesan ve erişkin çağ hastalar
c- Philedelphia kromozomunun t(9;22) bulunuşu; özellikle erişkin ALL'lerde Philedelphia kromozomu saptanır
ve tedavi sonrası sıklıkla nüks beklenir. Translokasyonların varlığı bütün gruplarda kötü prognoz gösterir.
d- Tanıda, 50.000'den fazla lökositin varlığı (pre-B fenotipli ALL olguları için en önemli kötü prognoz kriteridir),
e- Matür B hücreli lösemi (Burkitt kan tutulumu, ALL L3; en az izlene ve en kötü prognozlu tip),
f- T Hücreli ALL (mediastende kitle bulunabilir) kötü prognoz bulgusudur.
B hücreli ALL'de klinik genellikle pansitopeni üzerine kuruluyken, T hücreli ALL olguları mediastinal kitle,
dalak, karaciğer ve kemik iliği tutumu ile giden lenfoblastik lenfoma kliniğindedir.
Santral sinir sistemi tutulumu klinikte başağrısı, kusma ve sinir felçleri ile karakterizedir ve meningslerin
infiltrasyonunu gösterir, ALL'de diğer lösemilere oranla anlamlı oranda sık izlenir.
ALL olgularında tedavi sonrası nükslerin en sık geliştiği bölgeler:
a- Merkezi sinir sistemi (kan beyin bariyeri nedeni ile ilaçların merkezi sinir sistemine geçememesi ve
buradaki blastların tedaviden kurtulması sonucu); ancak günümüzde ALL olgularına tedavi başlanırken
MSS profilaksisi de beraber yapıldığı için MSS nüksleri az izlenmekte; bunun yerine günümüzde nüksler
daha çok kemik iliğinde saptanmaktadır.
b- Testis (kan testis bariyeri nedeniyle buradaki blastların tedaviden kurtulması sonucu).
Yanıt-226-A, 227-B, 228-C, 229-B, 230-B, 231-C, 232-D, 233-A
234)Diş eti enfiltrasyonu aşağıdaki lösemilerden hangisi için karakteristik bir bulgudur?
235)Diş eti kanaması ve DİK gelişimi aşağıdaki lösemilerden hangisi için karakteristik bir bulgudur?
236)AML olguları içinde en sık merkezi sinir sistemini tutarak meningeal iritasyon bulguları oluşturan
lösemi aşağıdakilerden hangisidir?
A) KKL
B) ALL
C) T hücreli ALL
D) AML M5
E) AML M3
237)Yumuşak doku ve deri tutulumuna karşılık gelen, klasik olarak yeşik renkte saptanan "koloroma" adı
verilen lösemi yayılımı aşağıdakilerden hangisi için tipiktir?
280
238)Sitoplazmalarında lizozomal nonspesifik esteraz bulunması en sık hangi AML'de izlenir?
239)Tümöral hücrelerin sitoplazmasında miyeloperoksidaz granüllerin birleşmesi ile oluşan Auer rodların
görülmesi en sık hangi AML'lerde izlenir?
240)En sık izlenen AML alt tipi hangisidir?
241)T(15;17) varlığında retinoik aside cevap veren iyi prognozlu AML tipi hangisidir?
242)Normalde en az saptanan AML olup, Down sendromu olgularında görülme olasılığı artan AML
hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
AML M7
AML M2
AML M4-M5
AML M2,M3
AML M3
243)Kemik iliğinde fibrozis ve aspirasyonda dry tab (kuru) olan AML tipi hangisidir?
244)Down'da saptandığında iyi prognozlu seyreden AML tipi hangisidir?
245)PAS pozitif olan AML tipi hangisidir?
246)Yeni doğanın en sık lösemisi olan AML tipi hangisidir?
247)Daima çok kötü seyirli olan AML tipi hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
AML M5
AML M7
AML M6
MDS sonrası gelişen AML
AML MO
Akut miyeloblastik lösemi (AML): AML, primer olarak erişkin çağın bir malignitesidir. Ortalama yaş 50 dir.
AML'de başlangıçta klinik bulgular non-spesifik olup, güçsüzlük, ateş, kilo kaybı ile karakterizedir. Hastalık
ilerlediği zaman AML için daha özel bulgular tabloya eklenir; spontan mukozal kanamalar, serozal kavitelere
kanama, enfeksiyonlar, diş eti enfltrasyonu, organomegali, DİK gibi. Son aşamada kemik iliği yetmezliği
oluşur.
AML'de habis blastların kökeni kemik iliğindeki miyeloblastlardır. Tanı için hiperselüler kemik iliğindeki
hücrelerin %20'dan fazlasının miyeloid blastlardan oluştuğu saptanmalıdır. ALL'den farklı olarak kemik
iliğindeki blastlar iliğin tamamını erken aşamalarda doldurmadığı için hastalarda pansitopeni bulguları daha
geç olarak gelişir.
AML blastlarının sitoplazmaları ince, azurofilik, miyeloperoksidaz pozitif granüller içerir. Bazı olgularda
(sıklıkta da promiyelositik varyantta) miyeloperoksidaz granüllerin birleşmesiyle sitoplazmada kırmızıya
boyanan çubuklar (Auer çubukları varlığı miyeloid diferansiasyonu tanımlar; en güzel AML m3'te
saptanır, ama m1 ve m2 de de görülür) izlenir.
Monositoid farklılaşma gösteren blastlar (AML m4 ve m5), sitoplazmalarında lizozomal nonspesifik esteraz
bulunması ile karakterizedir.
TdT, AML'de sadece %5 olguda saptanır. Blastlar miyeloid kökenli oldukları için CD64, CD33, CD13, CD14
ve CD15 pozitifliği izlenebilir.
AML olguları klasikleşen FAB sınıflaması ile 8 alt gruba ayrılır:
AML m0, miyeloperoksidaz negatiftir.
AML m2, en sık görülen AML tipidir. Matüras-yonlu bir lösemidir. Auer rod + dir, ve t(8;21)'in bulunuşu iyi
progoz göstergesidir.
AML m3, (akut promiyelositik lösemi) hipergranü-ler promiyelositlerden oluşur, sıklıkla Auer rod (+) dir.
Hastalar genellikle 35-40 yaş civarı erişkinlerdir ve kanama diatezi ve DİK gelişimi için risk grubundadır.
281
t( 15; 17) M3 veya akut promiyelositik lösemi için tipiktir. Bu translokasyon ile retinoik asit reseptör alfa
geninde izlenen değişim sonrası olgular yüksek doz all-trans-retinoik asit (A vitamini analoğu) tedavisine
cevap verirler; bu nedenle en iyi prognozlu AML'dir.
AML m4, (akut miyelomonositik lösemi) kromozom 16 anomalileri, kemik iliğinde eozinofili ve iyi prognoz ile
karakterize miyelomonositik varyanttır.
AML m5, (akut monositik lösemi) monositik varyant olup karakteristik olarak organomegali, lenfadenomegali
ve yumuşak doku enfiltrasyonu (coloroma) oluşturur. Diş eti ve santral sinir sistemi infil trasyonu saptanabilir.
Yenidoğanlarda en sık saptanan AML tipi m5'dir.
Kemoteratödik tedavi sonrası en sık gelişen lösemi AML m5'dir.
AML m6, akut eritrolösemi, ileri yaşlarda izlenir ve AML'nin diğer tiplerine/tiplerinden dönüşebilir.
AML m7, akut megakaryositik lösemi, miyelofibroz ve ilikte bağ doku artışı izlenir; fibrozis gelişirse kemik iliği
aspirasyonunda hücre gelmediği görülür
(Dry tap) (kemik iliğinde fibrozis ve dry tap gelişimi ile giden iki lösemi vardır, bunlar; AML m7 ve Hairly
lösemidir), en az görülen AML alt tipidir. Down sendromunda en sık saptanan lösemidir ve normalde çok
kötü prognozlu olmasına karşın Down sendromunda gelişen AML m7'nin prognozu çok iyidir.
Tüm AML olguları düşünüldüğünde, tedavi ile ancak %15-30 hastada uzun süreli hastalıksız evre
oluşturabilir. AML sık relapslarla giden bir lösemidir. Olgular sonuçta sıklıkla kemik iliği transplantasyon adayı
olurlar; kür sadece bu şekilde sağlanabilir.
Yanıt-234-D, 235-E, 236-D, 237-C, 238-C, 239-D, 240-B, 241-E, 242-A, 243-B, 244-B,
245-C,
246-A,
247-D
248)Altmış beş yaşında kemik iliği yetersizliği bulguları ile hekime başvuran bir hastada periferik yayma
non-spesifik özellikte, kemik iliği biyopsisi ise orta derecede hiperselüler; %20 atipik miyeloid
blastlar, megaloblastoid matürasyon, anormal büyük ve lobüle megakaryositler ve ring sideroblastlar
izlenmiştir. Son iki yıl içinde mide karsinomu nedeni ile kemoterapi aldığını belirten bu hastada ilk
düşünülmesi gereken aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Miyelodisplastik sendrom
Alösemik lösemi
KML
AML
Hairy celi lösemi
249)Miyelodisplastik sendromda kemik iliğinde görülmesi beklenmeyen hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Halka şeklinde
%20'nin üzerinde miyeloblast
Büyük ve lobüle megakaryositler
Megaloblastik matürasyon
Psödo-Pelger Huet hücreleri
Miyelodisplastik sendrom: Kemik iliğindeki kök hücrenin bir hastalığıdır ve kemik iliğinde matürasyon
defekti ile karakterizedir. Kemik iliğinde bütün serilerde matürasyon yavaşlamıştır, kemik iliği hipersellüler
ya da normosellüler olabilir ve periferik kan yaymaları genellikle pansitopeni ile uyumludur.
En sık 50-70 yaşlar arası erkeklerde izlenir. Klinik bulgular nonspesifik olup, bu bulgular genellikle
pansitopeninin karşılığıdır.
Olguların çoğu idiyopatiktir, kemoterapi ya da radyoterapi sonucunda gelişebilir.
Miyelodisplastik sendrom olguları AML gelişimi için yüksek risk taşırlar (% 10-40 olguda). Miyelodisplastik
sendrom zemininden sadece AML çıkar ve bu AML olguları kötü prognozludur.
Kemik iliğinde lösemi tanısı için gereken blastlar izlenmez; onun yerine anormal matürasyon bulgusu olan
atipik hücreler izlenir; bunlar; halka şeklinde sideroblast, megaloblastoid matürasyon, psödo-Pelger-Huet
hücreleri, anormal büyük ve lobüle megakaryositlerdir.
282
Miyeloblastlar ilikte artabilir ama miyelodisplastik sendrom tanısı için miyeloblastlar kemik iliği hücreselliğinin
% 20'nin altında olmalıdır.
Unutulmaması gereken myelodisplastik sendromu takiben ve malignite tedavileri süresince (alkilleyici ajan
tedavisi sonrası) gelişen AML olguları son derece kötü prognozludur.
Yanıt - 248-A,
249-B
250)50 yaşında yorgunluk ve kilo kaybı şikayetleri bulunan erkek hastada aşırı dalak büyümesi ve kanda
150.000 lökosit saptanmıştır. Bu hastada tanı konulması için aşağıdakilerden hangisinin yapılması en
son düşünülmelidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Filadelfiya kromozomu araştırılması
Kemik iliği biyopsisi
Kan bazofil sayısı
Protein elektroforezi
LAP skoru
251)KML olgularında tedavi uygulanmadığı taktirde en sık beklenen son hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Akselere faz ile AML'ye dönüşmesi
Akselere faz ile ALL'ye dönüşmesi
Akselere faz ile KLL'ye dönüşmesi
Non-Hodgkin lenfomaya dönüşüm
DİK gelişimi
252)Aşağıdaki bulgulardan hangisinin varlığı tanıda hekimi KML'den uzaklaştırmalıdır?
A)
B)
C)
D)
E)
Büyümüş dalak
Kemik iliği biyopsisinde miyeloid serinin baskınlığı (1/15)
Multipl lenfadenopati
Periferik kanda 150.000 nötrofil varlığı
Kan bazofil sayısının %10'un üstünde olması
253)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi masif splenomegali nedeni değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Hairy celi lösemi
KML
Enfeksiyoz mononükleoz
Miyeloid metaplazi, miyelofibroz
KLL
254)Filedelfiya kromozomu oluşumu sonrası (t(9;22)) aktifleşen onkogen hangisidir?
255)Burkitt (t(9;22)) sonrası aktifleşen onkogen hangisidir?
256)Mantle hücreli lenfomada (t(11;14)) sonrası aktifleşen onkogen hangisidir?
257)Foliküler lenfomada (t(14;18)) sonrası aktifleşen onkogen hangisidir?
25)ALL'de (t(4;11) veya t(6;11)) sonrası aktifleşen onkogen hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Abl-bcr
MLL
Cyclin D1
Bcl-2
Myc
Kronik miyeloid lösemi (KML): KML, sıklıkla 25-60 yaş arasındaki erişkinlerde izlenen bir hastalıktır. En sık
4-5.on yılda izlenir. KML temelde bir miyelop-roliferatif hastalıktır. Tüm lösemilerin % 15-20'sini içerir.
Olguların % 90'ında Philedelphia kromozomu <t (9;22)yi tanımlar> (KML'de iyi prognozu gösterir, pek
çok diğer hematolojik maligniteler de izlenebilir ve buralarda kötü prognozludur) pozitiftir. Bu genetik
anomali vücutta sadece kemik iliğindeki miyeloblastların bir kısmında izlenir, bu kromozomal anomali
sonrasında BCR-ABL füzyon geni oluşmaktadır. Bu gen tirozin kinaz aktivitesine sahip patolojik bir hücre
reseptör proteinini sentezlemektedir.
283
Kazanılan bu patolojik reseptör nedeniyle miyeloblastlarda sürekli bir büyüme faktörü ile karşılaşmış gibi
hücrede onkojen aktivasyonu izlenir ve bu myeloblastları sürekli bölünmeye (normalde kök hücrelerinde
izlendiği gibi asimetrik mitoza) götürür.
Akut lösemilerin aksine kronik lösemilerde kök hücrenin matürasyonunda bir blok izlenmez, bunun sonucunda
da periferik kanda çok sayıda matür (ancak anormal) miyeloid seri hücreleri özellikle de granülositler bulunur.
Hastalarda tüm miyeloid seri ürünleri kanda artar ancak granülositik seri (özellikle nötrofiller) daha yüksek
oranda artar. Malign miyeloblastların ürettiği bu hücreler normal fonksiyonlarını yerine getiremezler. Kemik
iliğindeki normal miyeloblastların ürettiği hücreler fonksiyonlarını yaparlar ancak zaman içinde anormal
hücreler arttıkça ve bunlar normal hücrelerin yerini aldıkça klinik bulgular belirginleşir (enfeksiyona eğilim
gibi).
KML olgularında başlangıç semptomları genelde non-spesifiktir: güçsüzlük, kilo kaybı gibi. Çoğunlukla ilk
klinik bulgu ileri düzeyde büyümüş dalağın neden olduğu batın hassasiyetidir. KML dalağı en fazla büyüten
hastalıkdır. KML'de splenomegalinin temel nedeni neoplastik ekstramedüller hematopoez ve aşırı derecede
üretilen anormal myeloid seri hücrelerinin yıkımıdır.
KML'de tanı, laboratuar bulguları ile konur. Periferik kanda lökosit sayısı genellikle 25.000/mm3'in sıkça da
100.000/mm3'in üstündedir. Dolaşımdaki hücreler sıklıkla nötrofiller ve miyelositlerdir, az da olsa bazofiller ve
eozinofillerde de artış olabilirler. Miyeloblastlar ise sıklıkla % 5'ten azdır. %50 olguda trombositoz izlenir.
Kemik iliği hiperselüler (%100 hücre), granülositik ve megakaryositik seride hiperplazi dikkat çekicidir (kemik
iliğinde Eritrid seri/Miyeloid seri oranı 1/3'ten 1/10-20'ye döner).
•
Bu veriler (yüksek nötrofil sayısı; E/M seri oranının değişmesi gibi) lökomoid reaksiyon ve KML'nin
örtüştüğü bir tablo yaratır. Bu iki tablonun ayrımı klinikte çok önemlidir. Bu ayrımda kullanılan en önemli
kriterler;
a- Philedelphia kromozomu varlığı (en güvenilen veridir, Philedelphia pozitifse hasta KML'dir.)
b- LAP skoru (lökosit alkalen fosfatazı); KML'de tümöral hücre kaynaklı nötrofillerde "O"; lökomoid
reaksiyonun aktif nötrofillerinde yüksek "200" civarındadır.
c- Periferik kanda bazofil sayısı, % 10'un üstünde ise KML; altında ise lökomoid reaksiyon ön planda
düşünülür. Bazofiller normal olduklarında fizyolojik olarak dokuya geçen hücrelerdir ve kanda %1
civarında izlenirler; KML'de habis miyeloblast tarafından üretilen anormal bazofiller ise dokuya geçme
yeteneklerini kaybettiklerinde kanda %10 düzeylerine çıkabilirler.
KML yavaş progresyon gösteren bir hastalıktır, tedavi görmeyen hastalarda ortalama ömür 3-5 yıldır.
Olgularda genellikle 3-5 yıl içinde akselere faza girerek ağır derecede anemi ve trombositopeni gelişimi
izlenir. Akselere faz süresince 6-12 ay içinde % 50 olguda blastik kriz (akut lösemi tablosuna benzer) oluşur.
KML olgularından sıklıkla AML'ye transformasyon izlenir. Transformasyonda izlenen blastların % 30'u TdT ve
B hücre markerları CD10 ve CD19 taşırlar ki bu ALL yönünde bir dönüşüme karşılık gelir.
KML tedavisinde ilk seçenek Glivec kullanımıdır. Bu ilaç myeloblastların t (9;22) translokasyonu sonrası
kazandıkları intrensek tirozin kinaz reseptörünü bloke eder ve bu hücrelerdeki anormal çalışmayı önler. Ancak
ilaç hayat boyu kullanılmalıdır ve kesildiği anda hastalık nüks etmektedir.
KML'de bilinen tek küratif tedavi kemik iliği naklidir.
Yanıt-250-D, 251-A, 252-C, 253-C, 254-A, 255-E, 256-C, 257-D, 258-B
259)65 yaşında, sık üst solum yolu enfeksiyonuna yakalanma ve yorgunluk şikayetleri ile hekime
3
başvuran bir hastada periferik kanda 100.000/mm lenfosit, hafif hepatosplenomegali ve multipl
lenfadenomegali saptanmıştır, ilk düşünülmesi gereken tanı aşağıdakilerden hangisidir?
260)Tedavi edilmeyen olgularda prognozu en uzun ve iyi olan lösemi hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
ALL
KLL
AML
KML
Hairy cell lösemi
284
Kronik lenfositik lösemi (KLL): KLL, en sinsi (hastalar sıklıkla uzun süre asemptomatiktir ve
hastalarda uzun sağkalım söz konusudur) ve radyasyon etkisi ile gelişmeyen lösemi tipidir.
Tipik olarak 50 yaş üstü kişilerin hastalığıdır (ortalama yaş 55) E/K:2/1.
KLL olgularının % 95'inde neoplastik hücreler B hücre kökenlidir. Bu B hücrelerinde yüzeyel İğlerinde
hafif zincir düzenlemesi bulunur ve CD 19 ve CD 20 gibi B hücre markerları taşırlar. Ayrıca tıpkı küçük hücreli
lenfomalarda olduğu gibi bir T hücre markerı olan CD 5 pozitiftirler.
KLL olgularının %25'i tanıda asemptomatiktir.
Bu olguların yakalanmaları sıklıkla rastlantısal yapılan kan tahlilleridir. Periferik kanda 100-200 bin/mm3'in
üstünde lenfosit saptanan asemptomatik hastalar araştırıldığında yakalanırlar. Klinik olarak generalize ağrısız
lenfadenopati, enfeksiyona meyil, hepatosplenomegali, otoimmün hemolitik anemi, trombositopeni,
hipogamaglobülinemi, sekonder malignite olası ilk bulgulardır.
Kemik iliğindeki malign lenfoblast tarafından üretilen neoplastik matür B hücreleri kana ve dokulara geçerler
(özellikle lenf nodu, karaciğer ve dalak) ve buralardaki normal B lenfositlerin yerini alırlar; bu neoplastik B
lenfositlerinde antijenik uyarıya cevap bozulmuştur, sonuçta pek çok olguda antikor üretimi azalır,
hipogamaglobülinemi gelişir. % 15 olguda ise tümöral B lenfositlerinin ürettiği anormal antikorlar nedeniyle
eritrositlere karşı otoantikor üretimi ve otoimmün hemolitik anemi (sıcak antikorlar aracılığı ile gerçekleşir)
izlenir.
Olguların en az % 50'sinde karyotipik anomali bulunur, en sık trizomi 12 izlenir.
KLL'de klinik tablo sıklıkla asemptomatiktir, semptomlar oluştuğunda ise bunlar genellikle nonspesi-fiktir.
Hipogamaglobülinemi sonucu bakteriyel enfeksiyonlara duyarlılık artmıştır. Genellikle ilk bulgular sık ve
kolay enfeksiyöz hastalık gelişimidir.
% 50-60 KLL olgusunda hastalığın seyrinde generalize lenfadenomegali ve hepatosplenomegali
gelişimi izlenir.
Periferik kanda lenfosit sayısı hafifçe artabilir ya da 200.000'e kadar çıkabilir. Bütün olgularda izlenen
lenfositozu oluşturan tümör hücreleri, küçük matür görünümde, mitoz ve atipi göstermeyen lenfositlerden
oluşur.
KLL'de prognoz çok değişkendir, fakat genellikle prognoz iyi, sürvi uzundur. Tanı sonrası pek çok
hasta, tedavi görmeseler dahi uzun süre yaşarlar (sürvi 7 yıl civarında) KLL'de KML'nin aksine blastik kriz ile
akut lösemiye transformasyon nadirdir. Hastaların anlamlı bir kısmında ölüm nedeni KLL'nin uzun sürvi
sırasında gelişen koroner kalp hastalığı gibi bağımsız başka bir hastalıktır.
Yanıt - 259-B, 260-B
261)Tartarata dirençli asit fosfatazm (TRAP) tümöral hücrelerde saptanması hangi lösemi tipi için
karakteristiktir?
262)Kemik iliğinde fibrozis ve dalakta büyüme ve kırmızı pulpa tutulumu ile seyreden, lenfadenomegalinin
beklenmediği B hücre kökenli lösemi aşağıdakilerden hangisidir?
263)Aşağıdaki lösemilerden hangisinde kemik iliğinde yoğun fibrozis sonucu aspirasyon ile hücre
alınması engellenebilir? (Dry tap kemik iliği)
A)
B)
C)
D)
E)
ALL
KLL
AML
KML
Hairy cell lösemi
Saçak hücreli (Hairly celi) lösemi (HCL): temelde KLL'nin kötü prognozlu bir alt tipidir (düşük grade'li kronik
B hücreli lösemi). HCL nadir izlenen bir lösemi olup özel klinik ve morfolojik bulgular içerir.
Lösemik hücrelerin ince, saç benzeri sitoplazmik uzantıları bulunur (en iyi faz kontrast mikroskobunda
periferik kan incelenerek görülebilirler); ancak bunun gösterilmesi pratikte zordur ve nadiren kullanılır. Bunun
yerine HCL olgularında kandaki neoplastik hücrelerde tartarata dirençli asit fosfatazm (TRAP) saptanması
285
kolay ve oldukça karakteristiktir. Bu nedenle tanıda hemen daima TRAP pozitifliği kullanılır.
Neoplastik hücreler B hücre kökenli olduklarından tek hafif zincir içeren yüzey İğleri bulunur. B hücre
antijenleri CD 20, CD 21, CD 22 ve CD 19 pozitiftirler. Saçak hücreli lösemi esasen yaşlı erkeklerin (erkeklerde
anlamlı derecede sıktır) hastalığıdır ve klinik bulgular neoplastik hücrelerin kemik iliği ve dalak
enfiltrasyonunun sonucudur.
Splenomegali sıklıkla masiftir ve muayenede saptanan tek anormal bulgu olabilir (en sık fizik muayene
bulgusu). Splenik sekstrasyon (hipersplenizm bulguları) olguların yarıdan fazlasında saptanır, bu etki
hastada zaman içinde gelişen pansitopeni tablosunun oluşumuna yardımcıdır. HCL tipik olarak dalakta
kırmızı pulpayı tutar.
Neoplastik hücrelerin kemik iliği infiltrasyonunun ve hastalarda genellikle tanı anında da saptanan kemik iliği
fibrozisinin gelişimesinin sonucu olarak pansitopeni hastalarda gelişir. Saçak hücreli lösemi, miyelofibroz
gelişmesi nedeniyle kemik iliği aspirasyonu kuru, hücresiz olabilen bir lösemidir (Dry tap).
Hepatomegali daha az sıklıkta izlenir, lenfadeno-megali ise nadirdir. (HCL olgularında organomegali olarak
sadece ileri derecede büyümüş dalak saptanması sıktır)
Hastalarda artmış otoimmün hastalık (nekrotizan vaskülit, artrit gibi) sıklığı, nadiren litik kemik lezyonları
izlenabilir. HCL olgularında mikobakteriyum avium intrasellülare insidansı artar.
Lökositoz, sık saptanan bir bulgu değildir ve ancak % 15-20 olguda kan lökosit sayısında artış saptanır.
Sağkalım yaklaşık tanı sonrası 4 yıldır. Pansitopeni ve enfeksiyonlar majör klinik problemlerdir.
Saçak hücreli lösemi, α-interferon ve pürin nükleozitleri tedavisine iyi cevap verir.
Olgularda kemik iliğinde fibrozise rağmen üretim var ise ve dalak çok büyük ve hipersplenizm göstererek
hızla kan hücrelerini yıkarak pansitopeni tablosunu ağırlaştırıyor ise cerrahi olarak dalağın çıkarılması
hastada klinik tabloları kısmen düzeltebilir; bu nedenle bazı HCL olgularında splenektomi endikasyonu
vardır.
Yanıt -261-E, 262-E, 263-E
264)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi aşırı büyük dalak, kemik iliğinde değişik oranda fibrozis gelişimi,
kan ürik asit seviyesinde artış ve bazofili ile karakterizedir?
A)
B)
C)
D)
E)
Miyeloproliferatif hastalıklar
Enfektif endokardit
Gut
Gaucher hastalığı
Hairy celi lösemi
265)Miyeloid metaplazili miyelofibrozda neoplastik özellikteki miyeloid kök hücreler en sık hangi organa
göç ederler?
A) Karaciğer
C) Lenf düğümü
B) Dalak
D) Böbrek
E) Akciğer
266)Miyeloid metaplazili miyelofibroz olgularında periferik kan yaymalarında hastalığın etkisi ile görülmesi
beklenen eritrosit morfolojisi aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Target hücreler
Sferositler
Isırılmış tipte eritrositler
Eritrosit fragmanları
Gözyaşı tipi eritrosit
267)Miyeloid metaplazili miyelofibroz olgularında erken dönemde kemik iliğinde saptanan primer anomali
aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Aşırı eozinofil bulunması
Megakaryositlerin displazik ve prolifere olmaları
Lenfoblastlarda artış
Demir depolarının aşırı dolu olması
Philadelphia kromozomu
286
268)Miyeloid metaplazili miyelofibroz olgularında dalağın aşırı büyümesinin nedeni aşağıdakilerden
hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Lenfoblastların dalak enfiltrasyonu
Enfeksiyonun tabloya eklenmesi sonucu
Ekstramedüller hematopoez
Amıloidoz gelişimi
Hipervolemi
269)Polistemia vera hastalarının sekonder polistemi olgularından ayrımında kullanılabilecek veri
aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Demir depolarının durumu
Kişinin yaşadığı yer
Periferik kan yaymaları
Düşük eritropoetin düzeyi
Kemik iliği biyopsisi
270)Polistemia vera olgularında izlenen hiperviskozite zemininde gelişen en sık komplikasyon
aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Miyelofibroz
Trombotik ve hemorajik hastalıklar
Miyokard enfarktüsü
Akut tübüler nekroz
DİK
271)Polistemia vera olgularında 10-20 yıl sonra sıklıkla gelişmesi beklenen tablo aşağıdakilerden
hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Miyelofibroz
KLL
ALL
Lenfoblastik lenfoma
Böbrek yetersizliği
Miyeloproliferatif hastalıklar: Bu gruptaki bütün hastalıklarda kemik iliğinde miyeloid seriye ait hücrelerde
total bir artış izlenir (eritroid, megakaryosi-tik ve granülositik serilerde beraber artmıştır). Genellikle serilerden
biri ön planda artar ve hastalar bu özellikleri ile alt grublara ayrılırlar. Polisitemia vera olgularında eritroid,
KML'de granülositik seri, esansiyel trombositopenide megakaryositler/trombositler ön plandadır.
Myeloproliferatif hastalıklar temelde kök hücre hastalıkları olduğu için AML'ye dönüşme riski taşırlar ayrıca
kemik iliğinde fibrozis ve pansitopeni gelişebilir bazı olgular ise çok uzun süreler sorunsuz yaşayabilir. Bütün
miyeloproliferatif hastalıklarda kemik iliği başlangıçta hiperselülerken yıllar içinde mi-yelofibroza doğru kayma
ve fibrozis gelişmeye meyillidirler.
Myeloproliferatif hastalıklar klinikte değişik oranda büyük dalak, kan ürik asit seviyesinde artış ve bazo-fili ile
karakterizedirler.
Miyeloid metaplazi, miyelofibrozis: Kemik iliğinde yoğun fibrozis, kemik iliğindeki malign karakterdeki
miyeloid hücrelerin dalağa göç etmesi ve dalakta yoğun miyeloid seri üretiminin varlığı (ve ileri derecede
büyük dalak) ile karakterize kronik miyeloproliferatif bir hastalıktır.
Kemik iliğinde erken dönemlerde tipik özellik megakaryositlerin sıklıkla displazik ve sayıca belirgin ölçüde
artmış olmasıdır. Erken dönemde hipesellüler
olan ilikde son aşamada osteoskleroz gelişir. Kemik iliğinde fibrozisin nedeni anormal megakaryositler-den
kaynaklı PDGF ve TGF-0'dır. Hastalar sıklıkla 60 yaş üstündedir. Olguların çoğunda altta yatan bir hastalık
saptanamaz ve idiyo-patik miyeloid metaplaziden bahsedilir.
Periferik kanda sitopeniler (kemik iliği fibrozisi ve büyümüş dalak nedenli hipersplenizmin sonucu olarak)
sıklıkla gelişir ve neoplastik ekstramedüller hematopoez sıklıkla dalakta, nadiren karaciğer ve lenf nodunda
izlenir. Miyeloid metaplazide başlangıçta kan tablosu polisitemia vera ya da miyeloid lösemilere benzeyebilir.
Hastaların çoğunda ağır anemi söz konusudur. Lenfositlerin sayısı az, normal ya da artmış olabilir.
Ekstramedüller hematopoez nedeni ile dalak ileri derecede büyüktür, 4000 gr'a ulaşabilir (dalak normalde
287
150-200 gr'dır). Olguların çoğunda masif splenomegali (dalağa giren kanın yetersizliği sonucu) multipl
subkapsüller soluk enfarktlar ile beraberdir. Morfolojik olarak dalakta üç hücrede özellikle artış izlenir,
normoblastlar, granülosit prekürsör-leri ve megakaryositler.
Başlangıç evrelerinde trombosit sayısı normal ya da yüksek olabilir, fakat sonrasında trombositopeni gelişir.
Periferik kanda anormal eritrositler, (poikilositoz ve tear drop -göz yaşı- tipinde), immatür lökositler
(miyelosit ve metamiyelosit) izlenir. Hücre turn-over'ı arttıkça hiperürisemi ve sekonder gut gelişebilir.
Miyeloid metaplazide hastalığın gidişi değişkendir, araya giren enfeksiyonlar ve trombosit bozuklukları yaşamı
tehdit eder.
Miyeloid metaplazi miyelofibroz olgularında ortalama sürvi 4-5 yıldır; ve temel ölüm nedeni pansitopeni
komplikasyonlarıdır. Olguların % 5-15'inde blastik kriz ile AML'ye dönüşüm izlenir.
Esansiyal trombositoz: Kemik iliğinde megakaryositlerin anormal büyük görünümde ve sayıca aşırı artmış
olarak izlendiği ve periferik kanda 600.000'den fazla trombosit bulunan bir miyeloproliferatif hastalıktır.
Prognozu en iyi ve en az izlenen miyeloproliferatif hastalıktır. 60 yaşlarında izlenir.
Periferik yaymalarda anormal büyük trombositler ve sıklıkla hafif lökositoz varlığı tipiktir. Kemik iliği görünümü
diğer myeloproliferatif hastalıklar ile benzerdir. Karakteristik bir semptom "erythromelalgia"dir; bu veri
küçük arteriollerin trombosit agregatları ile tıkanması sonucu el ve ayaklarda pulsasyon ve yanma
hissini tanımlar. Bu klinik bulgu polistemia vera'da da saptanabilir.
Polisitemia Vera (PV): Hastalarda artmış Hb konsantrasyonu ve eritrosit miktarı ile karakterize bir idiyopatik
kronik miyeloproliferatif hastalıktır.
Bir miyeloproliferatif hastalık olduğu için kemik iliğinde bütün ilik elemanlarında hiperplazi ve hiperselülarite
mevcuttur, ilik % 100'e yakın hücreseldir ve yağ doku minimaldir. PV olgularında 10-20 yıllık bir sürecin
sonunda kemik iliğinde fibrozis ve hastalarda pansitopeni gelişir. AML'ye dönüşüm nadirdir.
Polisitemia vera hastalarında tipik bulgular kan volümünde artış ve hiperviskozite semptomlarıdır. Özellikle
güçsüzlük, nörolojik semptomlar, baş ağrısı, görme bozuklukları, dispne, kanama diyatezi ve sıcak sonrası
(banyo sonrası) kaşıntı sıklıkla saptanır.
Ayrıca polisitemili hastalarda hepatosplenomegali, peptik ülser hastalığı, trombuslar, Budd-Chiari sendromu,
kemik ağrıları gelişebilir.
Hastalığın seyri esnasında, ek olarak hiperürisemi komplikasyonları (gut, böbrek taşı gibi) görülebilir.
inmatür miyeloid seri ve özellikle eritroid seri prekürsörleri periferik kanda bulunur ve anizositoz, poikilositoz,
mikrositler, eliptositler ve gözyaşı şeklinde hücreler izlenir. Nötrofil ve trombositler morfolojik olarak
anormaldir ve sayıları artmıştır. Dalakta ekstramedüler hematopoez bulunabilir. Bazofili ve anormal büyük
trombositler izlenir.
Polisitemili hastaları sıklıkla düzenli kan vererek minimal bulgular ile yaşayan hastalardır. Genellikle 10-20 yıl
sonrasında başlayan kemik iliğinde bağ doku artışı izlenir. Bu aşamada kemik iliği yetersizliği (pansitopeni)
bulguları, anemi, enfeksiyona meyil ve trombositopeni gelişebilir. Son dönemde hasta kemik iliği transplant
adayıdır.
Sekonder polisitemi hastalarından ayrımında serum eritropoetin düzeyinde düşüklüğün saptanması
anlamlıdır.
Miyeloproliferatif hastalıklarda beklenen son:
•
Mutlaka AML'ye dönüşüm gösteren miyeloproliferatif hastalık: KML
•
Hemen hiç AML ve miyelofibroza gitmeyen; en iyi prognozlu miyeloproliferatif hastalık: Esansiyel
trombositoz
•
Kemik iliği fibrozisi, pansitopeni ile sıklıkla kaybedilen myeloproliferatif hastalık: Miyeloid metaplazi
miyelofibroz
•
Uzun sürvisi olan, sıklıkla miyelofibroza daha nadiren AML'ye dönebilen miyeloproliferatif hastalık:
Polistemia vera
•
Unutulmamalıdır ki tüm miyeloproliferatif hastalıklar kök hücre hastalığıdır; AML'ye ve miyelofibroza
dönüşme riski taşırlar.
Yanıt-264-A, 265-B, 266-D,
267-B, 268-C, 269-D, 270-B, 271-A
288
272) Miyeloproliferatif hastalıklar içinde
'
1. Kemik iliğinde hücreselliğin en yüksek olduğu hastalık
2. Hemotokritin yükseldiği hastalık
3. LAP skorunun yüksek olduğu hastalık
4. Splenomegali ve bazofil sayısında artışın belirgin olduğu hastalık
5. Kemik iliği aspirasyonunda dry tap (kuru ilik) saptanan hastalık
A)
B)
C)
D)
E)
iyeloid metaplazi miyelofibroz
Polistemia vera
Esansiyel trombositoz
KML
KML+miyeloid metaplazi miyelofibroz
Yanıt - 1-D, 2-B, 3-B, 4-E,
5-A
273)En sık izlenen habis plazma hücre diskrazisi aşağıdakilerden hangisidir?
274)En sık izlenen plazma hücre diskrezisi hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Lokalize plazmasitom
Wldenström makroglobulinemisi
Anlamı bilinmeyen monoklonal gamopati
Ağır zincir hastalığı
Multipl miyelom
275)Vertebrada patolojik kırık saptanan 65 yaşındaki bir erkek hastada, son 6 ay - 1 yıl çinde sık
enfeksiyon geçirme, solukluk ve örme bozukluğu geliştiği tanımlanmaktadır. Rutin incelemede idrarda
dört pozitif rotein ve kafatası kemiklerinde litik lezyonlar saptanmıştır. Hastada tanı için yapılması
gereken test aşağıdakilerden hangisi lmalıdır?
A)
B)
C)
D)
E)
Filadelfiya kromozomu araştırılması
Amiloid araştırılması
Bütün vücut BT incelemesi
Kan protein elektroforezi
Periferik kan yayması
276)İdrarda Bence-Jones proteinürisi negatif olan bir multipl miyelom olgusunda aşağıdakilerden
hangisinin gelişimi beklenmemelidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Hiperviskozite
Enfeksiyonlara meyil
AL amiloidoz gelişimi
Kemik lezyonlarının gelişmesi
Protein elektroforezinde M piki
277)Aşağıdakilerden hangisi multipl miyelom olgularında gelişen böbrek yetersizliğinin en az olasılıkla
nedenidir?
278)Multiple miyelom olgularında böbrek yetersizliği gelişmesinin en sık nedeni hangisi dir?
A)
B)
C)
D)
E)
Bence-Jones proteinlerinin distal tubülü tıkaması
Tümör hücrelerinin böbrek infiltrasyonu
Pyelonefrit
Hiperkalsemı
Amiloidoz
279)Bence-Jones proteinürisine neden olan Ig hafif zincir proteinleri böbrekte en sık nerede birikir?
A)
B)
C)
D)
E)
Glomerülde
Proksimal tubülde
Henlenin inen dalında
Henlenin çıkan dalında
Distal tubüllerde
280)Multipl miyelom olgularında kan protein elektroforezinde saptanan M piki aşağıdakilerden hangisine
karşılık gelir?
289
281)Multipl miyelom olgularında idrarda saptanan Bence-Jones proteinürisi aşağıdakilerden hangisine
karşılık gelir?
A)
B)
C)
D)
E)
Monoklonal artmış Ig lerin tamamı
Monoklonal artmış Ig ağır zincirleri
Amiloidoz
Monoklonal artmış Ig hafif zincirleri
Enfeksiyonlar
282)Multipl miyelom olgularında en sık üretilen Ig tipi hangisidir?
A) IgM
C) lgG
B) Sadece hafif zincir
D) IgA
E) IgE
Bu grup hastalıklar immünglobülin üretimi ile sorumlu plazma hücrelerinin, monoklonal proliferasyonları
sonucunda gelişen ve serumda malign plazma hücrelerinden üretilen monoklonal immünglobülinin
(monoklonal gamapati) saptanması ile karakterizedir.
En sık izlenen plazma hücre diskrazisi, anlamı bilinmeyen monoklonal gamapatidir (MGUS). En sık
izlenen habis plazma hücre diskrazisi, multipl miyelomdur.
Kemik iliğindeki plazma hücresinin malignitesi multiple myelon; dokulardaki plazma hücresinin malignitesi
plazmasitom olarak adlandırılır.
Bugün için plazma hücre diskrazilerinin altı alt tipi bulunur:
1-Multipl Miyelom: En sık izlenen habis plazma hücre diskrazisidir.
Multipl miyelomda temel patoloji kemik iliğinde ne-oplastik plazma hücrelerinin monoklonal proliferasyonudur.
Multipl miyelom kemik iliğindeki plazma hücresinin malignitesidir. Kemik iliğindeki plazma hücreleri bellek
plazma hücreleridir; bu nedenle asla IgM üretmezler ki bu nedenle multipl miyelom hücreleri de IgM
üretmezler.
Multipl miyelom erken aşamalarda kemik iliğinin her alanını eşit oranda tutmaz. Öncelikle etkilediği ve lokalize
semptomlara neden olduğu kemikler vertebralardır. Tümör hücrelerinden salgılanan IL-6 gibi sitokinlerin
kemik yıkımını arttırmaları (kemik zayıflar, kolay kırılır; kemikten serbestleşen kalsiyum nedeniyle hastalarda
hiperkalsemi gelişir) ve ilikteki hücre artışı nedeniyle ilk bulgu sıklıkla bel ağrısı yada patolojik vertebra
kırıklarıdır. Ancak hastalık ilerledikçe yaygın kemik iliği tutulumu sonucu pansitopeni tabloya eklenir.
En sık tutulan kemik ilikleri sırası ile vertebra (%66), Kosta (%44), kafatası (%41), pelvis (%28) tir.
Radyografik bulgu zımba deliği tarzı 1-4 cm çaplı demineralize osteolitik lezyonlardır. Bazı olgularda
difüz demineralizasyon bulunabilir. Genellikle bütün iskelet sisteminde multifokal litik lez-yonlar tabloya eşlik
eder. Multipl miyelom sintigra-fide negatif, radyografide pozitif bulgu verir.
Plazma hücrelerinin proliferasyonunda IL-6 (neoplastik plazma hücreleri, kemik iliğinde fibroblastlar ve
makrofajlarca üretilir) önemli rol oynar ve plazma hücre diskrazilerinde IL-6'nın kanda yüksekliği kötü prognoz
göstergesidir. IL-6 ve MIP1a malign plazma hücreleri tarafından üretilirler osteoklastları aktive ederek kemik
yıkımına yol açarlar. Myelomun etkilediği kemiklerde aktive olan osteoklastlar çevre kemik dokuyu yıkarlar
(zımba deliği görünümü) ve yıkılan kemikten serbestleşen kalsiyum kana geçerek hiperkalsemi oluşturur.
Neoplastik plazma hücrelerine miyelom hücreleri de denir. Kemik iliğinde aspirasyonlarında miyelom hücreleri
atipik görünümde ve oranı artmış olarak saptanır (miyelomda kemik iliğinde % 10-90 arasında plazma hücresi
bulunabilir; normal ilikte ise bu değer % 5'in altındadır). Miyelomda, kemik iliğinde genellikle %30'dan fazla
plazma hücresi bulunur.
Tümör hücrelerde "flame celi" tipinde alev kırmızısı sitoplazma, "Mott hücresi" multipl mavi üzüm
görünümünde sitoplazmik birikimlerle karakterize, ayrıca tümöral hücrelerin sitoplazmasında fibriller, rod tipi
kristaller, globüller, Russel cisimleri ve intranükleer Dutcher cisimleri izlenir.
Eritrositlerde rulo formasyonu, serumda yüksek M proteinlerinin bulunması sonucu gelişir.
290
Plazma hücre diskrazilerinde plazma protein elektroforezinde saptanan monoklonal gamapati (Ig
ağır zincir monoklonalitesini gösterir) M piki adını alır. M pikinin varlığı monoklonal plazma hücre
proliferasyonuna karşılık gelir ve malignite bulgusudur.
Miyelom hücreleri tarafından üretilen Ig hafif zincirleri ise moleküler olarak küçük olduklarından kolayca idrar
ile atılırlar; hastanın idrarında saptanması Bence-Jones proteinürisi olarak adlandırılır. Monoklonal Ig hafif
zincir üretiminin bir bulgusudur.
Eğer miyelom sadece ağır zincir üretirse M piki görülür, fakat Bence-Jones proteinürisi izlenmez. Eğer
miyelom sadece hafif zincir üretirse, M piki görülmez fakat Bence-Jones proteinürisi saptanır.
Multipl miyelom olgularının % 80'inde hem ağır hem hafif zincir birlikte üretildiğinden hem M piki, hem de
Bence-Jones proteinürisi saptanır. Miyelom olgularının % 60'ı IgG, % 20-25'i ise IgA üretir. Olguların % 1520'sinde ise plazma hücreleri sadece hafif zincir yaparlar.
Miyelom hastalarında böbrek yetersizliği sıklıkla izlenir. Bunun olası nedenleri;
a- Hastalardaki enfeksiyona meyil nedeniyle sık piyelonefrit gelişir.
b- Hiperkalsemi nedeniyle nefrokalsinoz riski yüksektir. % 20 olguda hiperkalsemi saptanır.
c- Amiloidoz gelişen olgularda (%5-10 olguda izlenir ve AL tipi amiloid birikir) amiloid böbrekte birikebilir.
d- Tümör hücrelerinin böbreği invaze etmeleri
e- Miyelom olgularında böbreğin en önemli tutulma nedeni ise Bence-Jones proteinürisi esnasında Ig hafif
zincirlerinin böbrek distal ve toplayıcı tübülüslerinde çökmesi ve obstrüktif nefropati oluşturmasıdır. Bu
tablo miyelom nefropatisi olarak bilinir. Bence-Jones proteini en sık distal tübül ve toplayıcı tübüllerde
birikir. En az % 50 olguda multifaktöriyel renal yetersizlik gelişir.
Birikim özellikle distal tübüllerde izlenir (bu bölgelerde bulunan fizyolojik proteinler olan Tamm Hors-ffall
proteini ile birleşen miyelom proteinlerinin çökmesi ve distal tubullerin idrar akımının en yavaş ve içeriğinin
çökmeye
en
müsait
olması
nedeniyledir).
Distal
tübüllerde
biriken
protein,
yabancı
cisim
reaksiyonu/inflamasyon oluşturur ve kimi zaman dev hücreler ile çevrelenir. Sonuç obstrüktif nefropati
üzerinden gelişen böbrek yetersizliğidir.
Multipl miyelomlarda hiperkalsemi tipiktir. Fakat bu bir paraneoplastik sendrom değil miyelom hücrelerinin
etkisi ile kemiğin yıkılması nedeniyledir.
Multipl miyelomun ortalama izlenme yaşı 50-70'tir. En sık saptanan muayene bulgusu solukluktur. Sıklıkla
normokrom normositer anemi ile bir aradakdır. Klinikte hastanın doktora başvuru şikayeti ise neoplastik
plazma hücrelerinin enfiltrasyonu sonucu vertebral kemik (bel) ağrılarıdır.
Hiperkalsemi nörolojik bulgulara ve renal hastalıklara neden olabilir.
Kemik iliği infiltrasyonunun ağırlaşması sonrası pansitopeni tablosu gelişir. Anemi ve rekürren enfeksiyonlar
özellikle staf. aureus, streptokokus pnömonia ve E.coli sık klinik problem yaratır.
Aşırı miyelom proteini üretimi kan viskozitesinde artışa neden olabilir; bu nörolojik bulgular ve görme
bozukluğuna yol açar. Bu aşamada eritrositlerde rulo formasyonu gelişmesi tipiktir.
Miyelom olgularının % 5-10'unda amiloidoz (AL tipi) gelişir. Sıklıkla kalpte birikir, uzun süre yaşayan
olgularda rekstriktif kardiyomiyopati gelişebilir.
Multipl miyelomda tanı: Radyoloji, elektroforez, kemik iliği aspirasyon/biyopsisi, serum ve idrarın
incelenmesiyledir. Sedimentasyon anlamlı ölçüde artmıştır.
Unutulmaması gereken multipl miyelom olgularının %1 civarında serum ve idrarda monoklonal
immünglobülinin bulunmayabileceğidir (Nonsekretuar miyelomlar).
Yanıt- 273-E, 274-C, 275-D, 276-C, 277-B, 278-A, 279-E, 280-B, 281-D, 282-C
283)Kemik iliğinde neoplastik olarak sayısı artan plazma hücrelerinin hastalığı hangisidir?
284)Üst solunum yollarında 1 santim kitle oluşturan plazma hücrelerinin hastalığı hangisidir?
285)Barsak duvarı ya da dalakta kitle oluşturan plazma hücrelerinin hastalığı hangisidir?
291
286)Kanda monoklonal Ig artışı saptanmasına karşın vücutta plazma hücrelerinden oluşan lezyonun
bulunamadığı hastalık hangisidir?
287)Sıklıkla yoğun AL amiloidoz birimlerinin izlendiği hastalık hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Waldenström makroglobülinemisi
Anlamı bilinemeyen monoklonal gamapati
Multipl miyelom
Hafif zincir üretimiyle karakterize miyelom
Lokalize plazmositom
288)Waldenström makroglobülinemisi hastalarında en sık izlenen komplikasyon aşağıdakilerden
hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Hiperviskozite sendromu
Böbrek yetersizliği
ALL'ye dönüşüm
AML'ye dönüşüm
Miyokard enfarktüsü
289)Aşağıdakilerden hangisi sıklıkla yaşlı popülasyonda izlenen, 3 gramın altında monoklonal gamopati
ile karakterize selim bir plazma hücre diskrazisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Multipl miyelom
Waldenström makroglobülinemisi
Ağır zincir hastalığı
Anlamı bilinmeyen monoklonal gamopati
Lokalize plazmositom
Waldenström Makroglobülinemisi (lenfoplazmasiter lenfoma): Sıklıkla 6-7. on yılda sıklıkla izlenir.
Morfolojik olarak lenfoplazmasiter bir lenfomaya karakterindedir, fakat malign hücrelerin çoğu plazma hücre
yapısındadır ve karakteristik olarak aşırı monoklonal IgM üretimi yaparlar.
Malign plazma hücrelerinde sekrete edilemeyen immünglobülinlerin birikimi sonucu sitoplazmik Russell ve
intranükleer Dutcher cisimleri saptanabilir.
Waldenström makroglobülinemisi tipik olarak dalak ya da ince barsak duvarından kaynaklanır.
Multiple miyelomun aksine Waldenström makroglobülinemisi ve ağır zincir hastalığında litik iskelet
lezyonları oluşmaz. Bunun aksine bu lezyonlar ince barsak, kemik iliği, lenf nodu ve dalakta difüz infiltrasyon
oluştururlar.
IgM'nin boyutu nedeniyle hastalarda izlenen klinik bulgular ön planda hiperviskozite nedenlidir.
Klasik bulgular, görme bozukluğu, retinal hemoraji, nörolojik bulgular (baş ağrısı, baş dönmesi, duyma
kaybı, stupor), kanamalar (faktör kullanımı ve trombosit fonksiyon bozukluğu) ve kriyoglobülinemi
(makroglobülinlerin düşük ısıda presipitasyonu ile ilişkili bir tablo olup klinikte Raynaud fenomeni ve soğuk
ürtiker oluşumuna neden olur) saptanır. % 10 olguda Bence-Jones proteinürisi izlenebilir.
Waldenström makroglobülinemisinde ortalama sürvi 4 yıldır.
Anlamı bilinemeyen monoklonal gamapati (MGUS): En sık izlenen plazma hücre diskrazisidir. 50 yaş
üstü kişilerde % 1 izlenir ve yaşla sıklığı artar. MGUS saptanma olasılığı 7-8. on yıldaki insanlarda % 10'lara
çıkar.
Sıklıkla non-spesifik bulgular veren yaşlılarda, özellikle kolay ve ağır enfeksiyonla hekime baş vurduklarında
yapılan protein elektroforezi sonrası çok yüksek oranda da olmayan bir monoklonal gamapati saptanmasını
tanımlar. Olgular saptanan monoklonal gamapati nedeni ile araştırılır ancak kemik iliği bitopsileri normaldir
ve Bence Jones proteinüri-si gibi miyelom bulguları izlenmez. Sonuçta ne anlama geldiği bilinmeyen ve
hastanın kliniğini çok etkilemeyen bir monoklonal gamapati nedeni ile hastalar hayat boyu takip edilir. Ancak
%10-20'sinde 10-15 yıl içinde plazma hücre diskrazileri gelişir (multipl miyelom sıklıkla).
MGUS olgularında serum monoklonal proteini 3 gm/dl nin altındadır. Kemik iliğinde plazma hücreleri %5'in
altındadır. Bence-Jones proteinürisi yoktur.
Yanıt - 283-C, 284-E, 285-A, 286-B, 287-D, 288-A, 289-D
292
Miyelom ve MGUS karşılaştırılması
Myelom
MGUS
Yüksek seviyelerde paraproteinemiler
Düşük seviyelerde paraproteinemiler
Paraproteinemi seviyeleri zamanla artar
Paraproteinemi seviyeleri zamanla düşer
Diğer immünglobülin seviyeleri düşüktür
Diğer immünglobülin seviyeleri normaldir
Olguda myelom yönünde klinik bulgular vardır
Olguda myelom yönünde klinik bulgular
saptanmaz
290)Hangisi Langerhans hücrelerinin sitoplazmasında izlenir ve patognomoniktir?
291)Hangisi plazma hücrelerinin sitoplazmasında izlenir ve patognomoniktir?
292)Hangisi Leydig ve sürrenal korteks hücrelerinin sitoplazmasında izlenir ve patognomoniktir?
293)Hangisi Merkel ve Kulşinski hücrelerinin sitoplazmasında izlenir ve patognomoniktir?
294)Hangisi hücrelere onkositik görünüm verir?
A)
B)
C)
D)
E)
Birbeck granülleri
Mitokondri
Nöroendokrin granüller
Granüllü endoplazmik granüller
Düz endoplazmik granülom
Yanıt-290-A, 291-D, 292-E, 293-C, 294-B
295)Sıklıkla 2 yaş altı çocuklarda deri döküntüleri ile başlayıp, hızla hepatosplenomegali, multipl
lenfadenopatiler ve kemik iliği infiltrasyonu ile giderek 5 yaş altında ölüm ile sonuçlanan, en kötü
prognozlu Langerhans hücreli histiyositoz aşağıdakilerden hangisidir?
296)Genç erişkin yaşta kemikte tek odak olarak izlenen, iyi prognozlu langerhans hücreli histiyositoz
aşağıdakilerden hangisidir?
297)Sıklıkla çocukluk çağında başlayan ve kemik büyümeleri ile karakterize, otitis media, ekzoftalmi ve
diabetes insipitus gelişimi izlenebilen langerhans hücreli histiyositoz aşağıdakilerden hangisidir?
298)En sık izlenen Langerhans hücreli histiyositoz hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Histiyositik lenfoma
Eozinofilik granülom
Rozai-Dorfman hastalığı
Letterer Siwe sendromu
Hand-Schüller-Christian hastalığı
Langerhans hücreli histiositozlar (LHH): Langerhans hücreleri, günümüzde dendritik hücreler içinde özel
bir grub olarak kabul edilmektedir. Kemik iliğinde üretilirler ve deride epidermis içinde yerleşirler ve derideki
ortalama ömürleri 17 gündür. Epidermişte antijen sunma işlevini yaparlar. CD1a (daha değerlidir) ve S-100
taşımaları tipiktir.
Sitoplazmalarında, Birbeck granüllerinin bulunuşu Langerhans hücreleri için patognomoniktir.
Langerhans hücrelerinden gelişen hastalıklar (eskiden bu üç tablo tek başlık altında ve histiositozis X olarak
adlandırılırdı) üç ana başlık altında incelenirler.
a- Akut dissemine Langerhans hücreli histiositoz (Letterer-Sıwe sendromu): Bütün organ ve dokuları
tutan özellikle kemik iliğinde eroziv defektlere neden olan en kötü prognozlu Langerhans hücreli
histiositozdur.
Sıklıkla 2 yaş altı çocuklarda izlenir. Baskın klinik bulgu genellikle seboreik deri döküntüleri, difüz
makülopapüler ekzemadır. Ayrıca ateş, sık enfeksiyonlar (otitis media ve mastoidit), hepatosplenomegali,
lenfadenopati, tekrarlayan enfeksiyonlar, akciğer tutulumu, ve pansitopeni tabloya eklenir.
Letterer-Sıwe sendromu hızla fatal seyreder; kemoterapi uygulanan olguların yarısı 5 yıl yaşar.
293
b- Unifokal Langerhans hücreli histiositoz (eozinofilik granülom): Çocuklar ve geç yaşların sessiz bir
hastalığıdır. Unifokal (tek odaklı) tip soliter kemik lezyonları ile karakterizedir ve genellikle asemptomatiktirler.
En sık saptanan Langerhans hücre hastalığıdır (LHH'ların %80'i), en iyi prognozlu LHH'dur ve en sık torakal
vertebrayı tutar.
Sıklıkla lezyon torakal vertebrada (en sık) ve kafatası kemiklerinde yerleşir. Kimi olgularda ağrı ve
hassasiyete de neden olabilirler. Nadiren patolojik kırık oluşabilir.
Sistemik bulgu ve tutulum nadirdir, sıklıkla lezyon tek odaktadır, iskelet dışı tutulum nadirdir ve sıklıkla
akciğerde izlenebilir.
Lezyonun lokal eksizyonu ya da radyoterapi uygulanması genelde kür sağlar. Prognoz çok iyidir.
c- Multifokal Langerhans hücreli histiositozlar (Hand-Schüller-Christian hastalığı): Ateş, difüz kemik
büyümeleri (özellikle kafatası kemiklerinde ve kulak kanalında) ile seyretmesi tipiktir. Büyüyen kemiklerin
kulak yolunu tıkaması sonrası otitis media, mastoidit ve ayrıca üst solunum yolu enfeksiyonu sıktır.
Olgularda hafif lenfadenomegali ve hepatosplenomegali izlenebilir. Sıklıkla 5 yaş altı çocukların bir
hastalığıdır.
%50 olguda arka hipofizin tutulması sonucu diabetes insipitus gelişimi izlenir; sıklıkla gözlerinde öne itilmesi
ile beraberinde eksoftalmus bulunur. Olguların ancak %5'inde spontan regresyon bulunur geri kalanın
kemoterapi ile tedaviye ihtiyacı vardır. Prognozu Letterer-Siwe ile eozinofilik granülom arasındadır.
Yanıt -295-D,
296-B, 297-E, 298-B
299)Timusun medüllasında yerleşen, ortasında keratohiyalin granülleri içeren konsantrik dizilimli epitel
hücrelerinin oluşturduğu yapılara ne ad verilir?
300)Lenf düğümümde B lenfositlerinin yoğunlukta olduğu bölge hangisidir?
301)Plazma hücrelerinde intranükleer inklüzyonlar hangisinde saptanır?
302)Dalakta splenik kord ve venöz sinüslerin bulunduğu bölge hangisidir?
303)Dalakta folikül merkezleri ve periarteriyel T lenfositlerinin bulunduğu bölge hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Hassall korpüskülleri
Folikül merkezleri
Doucher cisimleri
Beyaz pulpa
Kırmızı pulpa
Yanıt -299-A, 300-B, 301-C, 302-E, 303-D
304)Miyasteniya gravise en sık eşlik eden timik lezyon hangisidir?
305)Miyasteniya gravise en sık eşlik eden tümör hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Timik karsinoid
Timoma
Timik hiperplazi
Timik lenfoma
Lenfoblastik lenfoma
306) Timomalarda habasetin en önemli bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Yüksek mitoz
Yüksek miktarda nekroz
Kapsül infiltrasyonu
Nodüler büyüme
Hastada miyasteniya gravis gelişimi
Timus: Lenfositleri mezodermden, epitel hücreleri endodermden (3-4. faringeal yarıklardan paratiroid ile
beraber) gelişir. Meduilada epitelyal retiküler hücreler, lenfositler ve yanı sıra keratohiyalin granüller içeren
konsantrik dizilimli epitel hücrelerinin oluşturduğu Hassall korpüskülleri bulunur.
294
Çocukluk çağında timus büyüktür ve ön mediastende yerleşir. Erişkinde involüsyona gidince süperior
mediastene çekilir. Erişkin çağda timoma gelişirse büyür ve tekrar ön mediastene yerleşir.
Timik hiperplazi: Normal timusta (doğumda 10-35 gram) lenfoid foliküller yoktur. Hiperplazide meduilada
lenfoid foliküller oluşur. Miyasteniya gravis, SLE ve romatoid artrit gibi otoimmün hastalıklarda izlenebilir.
Timoma: Timustaki kortikal veya medüller epiteliyal hücrelerden köken alan tümörlerdir.
Selim Timoma: Sitolojik ve biyolojik olarak selimdir. Ön planda medüller epiteliyal hücreler içerir.
Timomaların %60-70'ini oluşturur; ilk bulgu genellikle paraneoplastik sendromdur.
Habis Timoma
a- Tip I: Sitolojik olarak selim görünse de lokal invazyonları (bu tip timomalarda habasetin en önemli bulgusu
kapsül infiltrasyonudur) saptanır.
b- Tip II (Timik Karsinom): Hem sitolojik olarak hem de biyolojik olarak habisdir. Çoğu iyi veya az
diferansiye skuamöz hücreli karsinomdur.
Timomalar orta yaşta sıktır. Timomalar genellikle asemptomatiktir. Rastlantısal olarak ya da paraneoplastik
bulguları ile yakalanırlar.
Yanıt - 304-C, 305-B, 306-C
307)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi erişkin hastada masif splenomegali ile karakterizedir?
308)Aşağıdaki hastalıklardan hangisi 6 aylık çocuk hastada masif splenomegali ile karakterizedir?
309)Aşağıdaki habis tümörlerden hangisinin dalağı infiltre etmesi beklenir?
310)Aşağıdaki tablolardan hangisinde splenomegali konjestif mekanizmalarla gerçekleşir?
311)Aşağıdaki tablolardan hangisinde splenomegali enfeksiyöz nedenlerle gerçekleşir?
A)
B)
C)
D)
E)
Nieman-Pick hastalığı
Miyeloproliferatif hastalıklar
Siroz
Malariya
Hodgkin lenfoma
Dalak: Dalakta lenfoid nodüllerin yer aldığı beyaz pulpa ve kandan zengin kırmızı pulpa bulunur. Kırmızı
pulpa sinüzoidlerin arasında kordonlar (BilIroth kordonları) yerleşmiştir. Beyaz pulpada lenfoid foliküller B
lenfositler, periarteriolar bölgede T lenfositleri bulunur.
İleri derecede Splenomegali (> 1000 g) nedenleri:
a- Kronik Miyeloproliferatif hastalık (KML, Miyeloid metaplazi miyelofibroz)
b- Saçak hücreli lösemi (Hairly celi lösemi)
c- Kronik lenfositik lösemi
d- Lenfomalar
e- Sıtma
f- Gaucher hastalığı
Orta Derecede Splenomegali (500-1000 g) nedenleri
a- Kronik konjestif splenomegali (portal hipertansiyon veya splenik ven obstrüksiyonu)
b- Akut lösemi
c- Herediter Sferositoz
d- Talasemi majör
e- Otoimmün hemolitik anemi
f- Amiloidoz
Hafif derecede Splenomegali (< 500 g) nedenleri
a- Akut splenit
b- Akut splenik konjesyon
c- Enfeksiyöz mononükleoz
Dalağın selim tümörleri: Lenfanjiyom, hemanjiyom, fibrom
295
Dalağı tutabilen habis tümörler: Hodgkin hastalığı, non-Hodgkin lenfoma, multipl miyelom, miyeloproliferatif
hastalıklar
Dalak karsinom metastazının hemen hiç izlenmediği bir organdır.
Yanıt-307-B, 308-A, 309-E, 310-C, 311-D
312)Mediastende en sık izlenen tümör aşağıdakilerden hangisidir?
313)Mediasteni en sık tutan lenfoma aşağıdakilerden hangisidir?
314)Mediastende en sık izlenen germ hücreli tümör hangisidir?
315)Mediastende en sık izlenen habisgerm hücreli tümör hangisidir?
316)Anterior mediastende hangi organın ektopik yerleşimi saptanabilir?
A) Timoma
C) Teratom
E) Tiroid
317)Timomada ilk klinik bulgu hangisidir?
318)Timomada maligniteyi gösteren en önemli klinik bulgu hangisidir?
319)Timik karsinom morfolojisi en sık hangi tümöre benzer?
A) Miyasteni graves gibi paraneoplastik sendromlar
B) Skuamöz hücreli karsinom
C) Kapsül invazyonu
Yanıt-312-A, 313-B, 314-C, 315-D, 316-E, 317-A, 318-C, 319-B
Mediasten kaynaklı tümörler
Süperior
mediasten
1- Lenfoma
2- Timoma
3- Tiroid kitleleri (ektopik tiroid kaynaklı)
4- Paratiroid kitleleri
5- Metastatik tümör
Anterior
mediasten
1- Timoma
2- Teratoma
3- Lenfoma
4- Tiroid kitleleri (ektopik tiroid kaynaklı)
Posterior
mediasten
1- Nörojenik tümörler
(özellikle schvvannoma ve nörofibrom)
2- Lenfoma
3- Enterik kistler
Orta
mediasten
1- Bronkojenik kistler
2- Perikardiyal kistler
3- Lenfoma
296
B) Hodgkin lenfoma
D) Seminom
SİNDİRİM SİSTEMİ KARACİĞER VE PANKREAS
HASTALIKLARI
1) Sindirim sisteminde serozası olmayan bölgeler hangisidir?
2) Sindirim sisteminde muskularis mukozası olmayan bölgeler hangisidir?
3)
Sindirim sisteminde en yüksek oranda goblet hücresi bulunan bölge hangisidir?
4) Sindirim sisteminde Payer plaklarının bulunduğu bölge hangisidir?
5)
Goblet hücrelerinin varlığında intestinal metaplazi olarak adlandırılan bölge hangisidir?
6)
Goblet hücrelerinin varlığında barret olarak adlandırılan bölge hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
F)
Kalın barsak
Mide
Safra kesesi
Özefagus
Terminal ileum
Özefagus ve rektum
Yanıt - 1-F; 2-C;
3-A; 4-E;
5-B;
6-D
7)
Submukozal Brunner glandlarının bulunduğu bölge hangisidir?
8)
Nöroendokrin G hücrelerinin bulunduğu bölge hangisidir?
9) Esas ve pariyetal hücrelerin bulunduğu bölge hangisidir?
10) Somatostatin üreten D hücrelerinin bulunduğu bölge hangisidir?
11) Tenia’ların görüldüğü bölge hangisidir?
12) İntraepiteliyal T lenfositleri hangi bölümde bulunur?
A)
B)
C)
D)
E)
Düodenum
Mide antrum
Mide korpus
Kalın barsak
İnce barsak
Yanıt - 7-A; 8-B
9-C;
10-A;
11-D;
12-E
13) Sindirim sisteminde fizyolojik olarak lenfoid folikül saptanması beklenmeyen bölge hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Peyer plakları
Mide
Waldeyer halkası
Apendiks
Mezenterik lenf nodları
Yanıt - B
297
Sindirim sistemi histolojisi
Bölge
Mukoza özelliği
Oral kavite
- Non-keratinize çok katlı yassı epitel (skuamöz)
- Submukoza
Farenks
- Non-keratinize çok katlı yassı epitel (skuamöz)
- Submukoza (tonsilleri (lenfoid folikül) ve küçük mukozal tükürük bezleri bulunur)
Özofagus
- Non-keratinize çok katlı yassı epitel (skuamöz)
- Submukoza
- Muskülaris propria (1/3 üst çizgili; 2/3 alt kısım düz kas)
- Adventisya
- Yüzeyde faveolar hücreler
- Yüzey epitelyumi altında lamina propria
- Muskülaris mukoza
Mide
}
Mukoza
Korpusta mukoza gastrik glandlarla döşelidir; bu glandların boyun kısımlarında kök hücreler, müsin üreten
hücreler ve oksifilik (pariyetal) hücreler (intrensek faktör + HCI üretimi) bulunur. Kök kısmında ise pariyetal
hücreler, esas (chief, zimojenik) hücreler (pepsinojen üretimi) ve enterokromafin (nöroendokrin) hücreler izlenir.
Pilorda pilorik glandlar bulunur ki bunlar esasen gastrin (G) hücreleri ve müsin üreten hücreler içerirler. Pilorda
izlenen bir diğer enter-endokrin hücreler (D hücreleri) somatostatin salgılar, somatostatin gastrin de dahil olmak
üzere bütün hormonların serbestleşmesini inhibe eder.
- Submukoza
- Muskülaris propria (sirküler ve longitüdinal kaslar)
- Seroza
- Yüzeyde absorptif hücreler
- Yüzey epitelyumi altında lamina propria } Mukoza
- Muskülaris mukoza
ince barsak
Lieberkühn kriptlerinde absorbtif hücreler, goblet hücreleri, Paneth hücreleri ve enteroendokrin hücreleri içerir.
Paneth hücreleri: Lieberkühn glandlarının bazal kısmında yerleşirler. Lizozimden zengin granüller içeren
eozinofilik hücrelerdir. intestinal floranın kontrolünde rol oynar.
Yüzeydeki yaklaşık 5 absorptif hücre arasında bir adet T (γδ T lenfositleri) lenfositi (intraepiteliyal lenfositler)
bulunur.
Goblet hücreleri: duodenumdan ileuma gidildikçe goblet hücrelerinin sayısı artar. Ana fonksiyonlar/ müsin
üretimidir.
- Submukoza
- Muskülaris propria (sirküler ve longitüdinal kaslar)
- Seroza
Duedonum
(ek olarak)
Submukozada Brunner glandları bulunur. Bu glandlar alkali karakterde müsinöz bir salgı yaparlar ve mide
asiditesini nötralize etmek için kullanılırlar.
Enteroendokrin hücreler (EE) sekretin ve kolesistokinin üretimi
Jejenum
iyi gelişmiş plika ve kriptler
ileum
(ek olarak)
Lamina propriasında lenfoid foliküller izlenir (Payer plakları)
M (microfold) hücreleri: Payer plaklarındaki lenfoid foliküllerin yüzeyinde bulunan ince barsak mukozasındaki
absorptif hücreler arasında yerleşmiş hücrelerdir. M hücreleri, antijen sunma yeteneğine sahip profesyonel
makrofajlar olup, lümendeki antijenleri alttaki lenfoid dokuya taşır.
- Yüzeyde absorbtif hücreler
- Yüzey epiteîyumi altında lamina propria } Mukoza
- Muskülaris mukoza
Kalın barsak mukozasında ince barsakta bulunan fold adlı katlanmalar bulunmaz. Yüzeydeki absorbtif hücreler vili
içermez. ince barsağa göre kalın barsak mukozası çok daha fazla goblet hücresi içerir. Enteroendokrin hücreler
ise çok daha az sayıdadır.
Kalın barsak
Kalın barsağın ana fonksiyonu su absorpsiyonu (pasif absorpsiyon; sodyumun atılması ise aktif transport ile
gerçekleşir), fekal kitlenin formasyonu ve müsin üretimidir.
- Submukoza
- Muskülaris propria (sirküler ve longitüdinal kaslar)
- Seroza (rektumda adventisya)
Musküler tabakada üç kalın longitüdinal bant bulunur ki bunlara "teniae koli" adı verilir. Serozada izlenebilen bu
tenyalar arasında yağ bulunur.
Anal bölge mukozasında longitüdinal foldlar izlenir ki bunlara Morgagni'nin rektal kolumları adı verilir.
Sindirim sisteminde muskülaris propriayı oluşturan sirküler ve longitüdinal kas demetleri arasında ganglion hücrelerini bulunduran
Aurbach; submukozada ise Meissner pleksuslan bulunur
298
14) Dişte dentini yapan hücre hangisidir?
15) Dişte enameli yapan hücre hangisidir?
16) En büyük ve en fazla tat cisimciği içeren dil papilla hangisidir?
17) Tat cisimciği içermeyen dil papilla hangisidir?
18) Ektodermal orijinli, insan vücudunun en sert kısmı hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Enemal
Ameloblast
Odontoblast
Filiform papilla
Circumvallate papilla
Yanıt-14-C;
15-B;
16-E;
17-D;
18-A
19) Pepsinojen üreten ve zimojen granüllerde depolayan hücre hangisidir?
20) HCI ve intrensek faktör üreten hücre hangisidir?
21) Gastrin üreten hücre hangisidir?
22) Somatostatin üreten hücre hangisidir?
23) Sekretin ve kolesistokinin üreten hücre hangisidir?
24) Kalın barsakta dışkının mukozaya hasar vermesini önleyip kayganlığını artıran müsini üreten hücre
hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
F)
Goblet hücresi
Duodenum epitel hücresi
Esas hücre
Periyetal hücre
D hücresi
G hücresi
Yanıt - 19-C; 20-D; 21-F; 22-E; 23-B; 24-A
25) Asit üretimini en fazla uyaran hormon hangisidir?
26) Pankreastan enzimden zengin salgı yaptıran hormon hangisidir?
27) Pankreastan bikarbonattan zengin salgı yaptıran hormon hangisidir?
28) Net inhibitör (özellikle gastrin üzerinde) etkili hormon hangisidir?
29) İnce barsakta su ve iyon sekresyonunun artıran hormon hangisidir?
30) Karaciğerde gükojenoliz yaptıran hormon hangisidir?
Yanıt-25-F; 26-A;
27-D;
28-C; 29-E; 30-B
Sindirim sisteminde izlenen enteroendokrin hücreler
Hücre tipi
Lokalizasyon
Üretilen hormon
Majör etki
A
Mide
Glukagon
Karaciğerde gükojenoliz
G
Pilor
Gastrin
Gastrik asit sekresyonunu uyarma
S
ince barsak
Sekretin
Pankreas ve safrada bikarbonat ve su sekresyonunu uyarır
K
İnce barsak
Gastrik inhibitör polipeptit
Gastrik asit sekresyonunun inhibisyonu
L
İnce barsak
Glukagon benzeri madde
(glicentin)
Karaciğerde gükojenoliz
l
İnce barsak
Kolesistokinin
Pankreatik enzim sekresyonu, safra kesesi kontraksiyonu
D
Pilor, duodenum
Somatostatin
Diğer endokrin hücrelerin lokal inhibisyonu
Mo
İnce barsak
Motilin
ince barsak motilitesinde artma
EC
Sindirim sistemi
Serotonin, P maddesi
İnce barsak motilitesinde artma
D1
Sindirim sistemi
VİP
İyon ve su sekresyonu; ince barsak motilitesinde artma
299
31) İnce barsakta paneth hücrelerinin yerleşim yeri hangisidir?
32) İnce barsakta nöroendokrin hücrelerinin yerleşim yeri hangisidir?
33)
34)
35)
36)
37)
İnce barsakta δ T lenfositlerinin yerleşim yeri hangisidir?
İnce barsakta M hücrelerinin yerleşim yeri hangisidir?
İnce barsakta labil hücrelerinin yerleşim yeri hangisidir?
Midede labil hücrelerinin yerleşim yeri hangisidir?
Kolonda labil hücrelerinin yerleşim yeri hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
İntraepiteliyal (absorptif) hücrelerin arası)
Lieberkühn kriptleri
Kriptlerin tabanında
Payer plaklarında lenfoid foliküllerin üzerinde epitel içinde
Kriptlerin boyun kısmında
Yanıt-31-B; 32-B; 33-A; 34-D; 35-C; 36-E; 37-C
38) Seröz salgı yapan majör tükrük bezi hangisidir?
39) Müsinöz salgı yapan majör tükrük bezi hangisidir?
40) Mikst salgı yapan majör tükrük bezi hangisidir?
41) Duktusunda taş gelişme riski en yüksek tükrük bezi hangisidir?
42) Sert damakta izlenen tükrük bezi hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Minör tükrük bezleri
Submandibüler
Parotis
Sublingual
Burun yerleşimli tükrük bezleri
Yanıt - 38-C;
43)
44)
45)
46)
47)
48)
49)
50)
39-D; 40-B; 41-B; 42-A
Tüylü (ökoplaki hangisinde izlenir?
Koplik spotları hangisinde izlenir?
El-ayak-ağız hastalığı hangisine bağlıdır?
Cowdry A inklüzyonlu hücreler içeren intraepiteliyal veziküller hangisine bağlıdır?
Psödomembranöz farenjit hangisine bağlıdır?
Pamukçuk hangisine bağlıdır?
Ağız içinden başlayıp vücuda yayılan intraepiteliyal akantolitik büller hangisinde izlenir?
Ağız içinde Wicham çizgileri içeren beyaz lezyonlar hangisinde izlenir?
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
Difteri
Kandida
AİDS
Liken planus
HSV-I
Kızamık
Coxsackie A
Pemfigus vulgaris
Yanıt - 43-C; 44-F; 45-G; 46-E; 47-E;
48-B; j 49-H;
50-D
51) Oral mukozada pigmentasyon artışı saptanması beklenmeyen hastalık hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Hemokromatozis
Mc Cune Albright
Kaposi sarkomu
Addison hastalığı
Peutz - Jeghers sendromu
Yanıt - C
300
Oral kavitede olası hastalık etkenleri
HSV-1
Herpes labialis, ülseratif gingivostomatit (Tzanck testi; intranükleer Cowdry tip
A inklüzyonları)
Coxsackie virüs A
Herpangina; el-ayak-ağız hastalığı
İnfeksiyöz mononükleoz (EBV)
Posterior servikal lenfadenopati, eksüdatif faranjit, AİDS olgularında hairy lökoplaki
Kızamık
Parotis duktus orifisleri çevresinde Koplik spotları
Strep throat (Strep. pyogenes)
Eksüdatif faranjit/tonsillit
Difteri (Corynebacterium diphtheriae)
Psödomembranöz faranjit
Kandidiyazis (C. albicans)
Thrush, pamukçuk (yenidoğan, diyabetik, immünsüpresif)
Sifilis
Primer sifilizin şankr
Vincent angına (Spirocheta vincenti)
Gingivit ve faranjit
Ludwig angına (multiple bakteriler)
Boğazda selülit tarzında yayılma
Aftöz stomatit
Etyolojisi bilinmeyen küçük yüzeyel ülserler
Sistemik hastalıkların oral mukoza bulguları
Büllöz pemfigoid (hastalığın seyri esnasında 1/3 olguda oral mukozada bül saptanır),
Pemfigus vulgaris (sıklıkla pemfigusta büller ilk olarak ağız içinden başlar, sonra vücutta fleksöz yüzeylerde izlenir),
Eritema multiforme, Stevens-Johnson sendromu,
Liken planus (Wicham çizgileri).
AlDS'de oral mukoza bulguları: Gingivit (eritemden nekrotizan ülseratif periodontite kadar), kandidiyazis, persistan aftöz stomatit,
hairy lökoplaki (karsinom için predispozisyon göstermez; HPV yada EBV nedenli), Kaposi sarkomu.
Ayrıca
B2 eksikliği: Angular şeilitis
B12 eksikliği: Glossit (dilde yanma hissi)
C vit. eksikliği: Diş eti kanaması
Demir eksikliği nedenli atrofik glossit: Plummer-Vinson sendromu.
Oral mukozada hiperpigmentasyona neden olabilen hastalıklar: Metal zehirlenmeleri (kurşun, arsenik, civa, altın, gümüş), Addisson
hastalığı, hemakromatoz, Peutz-Jegher sendromu, Mc Cune Albright sendromu
Fenitoin (dilantin) kullananlarda gingivada dikkat çekici fibröz büyüme izlenebilir.
52) Aşağıdakilerden hangisi oral mukozada ülser nedeni değildir?
53) Aşağıdakilerden hangisi diş etinde fibroz büyüme nedenidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Behçet hastalığı
Stevens-Johnson sendromu
Pemfigus
Bülloz pemfigoid
Fenitoin kullanımı
Oral ülser nedenleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Liken planus
Behçet
Herpes simpleks
Stevens Johnson sendromu
Aftöz stomatit
Reiter sendrom
Pemfigus
Mukoz membran pemfigoidi
Lupus eritematosus
301
•
•
Sifilis
Oral kanser
Yanıt - 52-E;
53-E
54) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde sıklıkla bifid uvula izlenir?
A)
B)
C)
D)
E)
Pierre Robin sendromu
Edvvards sendromu
Patau sendromu
Turner sendromu
Beckvvith-Wiedeman sendromu
55) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi çocukluk çağı makroglossi nedenleri arasında sayılmaz?
A)
B)
C)
D)
E)
Down sendromu
Vasküler malformasyonlar
Amiloidoz
Nörofibromatozis
Konjenital hipotiroidizm
56) Aşağıdaki hastalıklardan hangisi ağız kuruluğunun olası nedenlerinden biri değildir?
A) Sjögren sendromu
C) Sarkoidoz
B) Megaloblastik anemi
D) Servikofasiyal radyasyon
E) Wegener granülomatozisi
Yarık damak-dudak: E/K=3/2; sıklıkla unilateraldir. (unilateral/bilateral = 8/1) Sıklıkla soldadır (sol
/sağ=2/1).
Yarık damak-dudak içeren tablolar: Trizomi 13 (Patau), Down sendromu Pierre Robin sendromu Pierre
Robin sendromunda yarık damak, küçük mandibula, küçük ve geride yerleşen solunumu zorlaştıran dil,
larinks anormallikleri izlenir.
Damak yarıklarında cleft (bifid) uvula sıklıkla izlenir. İzole cleft (bifid) uvula görülen hastalıklar Down
ve Pierre Robin sendromudur.
Makroglossinin olası nedenleri Çocukta: Vasküler malformasyonlar (lenfanjiom, hemanjiom), musküler
hipertrofi, konjenital nörofibromatozis, Down sendromu konjenital hipotiroidizm.
Erişkinde: Miksödem, akromegali, amiloidoz.
Ağız kuruluğunun (kserostomi) olası nedenleri:
Sjögren, ilaçlar (fenotiazin, trisiklik antidepresanlar, antihistaminikler), servikofasiyal radyasyon, megaloblastik
anemi, sarkoidoz, dehidratasyon.
Yanıt -54-A; 55-C;
56-E
57) Lökoplakinin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Sigara
HPV
EBV
Kronik iritasyon
Güneş ışığı
58) Lökoplaki en sık nerede görülür?
59) Ağız-oral kavite karsinomları en sık nerede izlenir?
60) Eritroplazi en sık nerede izlenir?
A)
B)
C)
D)
E)
Nazolabial sulkus
Üst dudak, orta hat
Diş eti
Ağız tabanı, dil yan yüzü
Alt dudağın verimium sınırı
302
61) Oral mukozada malignite için en yüksek riske sahip, kırmızı renkte kötü sınırlı lezyona ne ad verilir?
62) Non-keratinize skuamöz epitelde in-situ karsinoma karşılık gelir
63) Deride in-situ karsinoma karşılık gelir
64) Non-keratinize skuamöz epitelde displazi ve patolojik keratinizasyona karşılık gelir
65) Oral kavite karsinomlarında en sık saptanan öncül lezyon hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Eritroplazi
Lökoplaki
Kıllı lökoplaki
Bowen hastalığı
Liken planus
66) Ağız tabanında kırmızı kötü sınırlı lezyon hangisidir?
67) Verimium sınırında beyaz renkli iyi sınırlı lezyon hangisidir?
Güneş gören deride kırmızı renkte kötü sınırlı lezyon hangisidir?
Hangisinin tedavisi daima cerrahi rezeksiyon olmalıdır?
70) Hangisinin tedavisi kronik iritasyon nedeninin ortadan kaldırılması olmalıdır?
A) Aktinik (solar) keratoz
C) Eritroplaki
B) Lökoplaki ve eritroplaki
D) Bowen hastalığı
E) Lökoplaki
Lökoplaki: Lökoplaki hemen daima kronik iritas-yona sekonderdir. Hiperkeratotik, mukozal yama ya da
plaklar tipinde beyaz, iyi sınırlı, prekanseröz lezyonları tanımlar.
Lökoplaki en sık olarak alt dudağın vermilion sınırında izlenir. Lökoplakinin, tütün kullanımı ile güçlü
birlikteliği vardır. Çok nadiren HPV etken olabilir. Lökoplaki olgularının %5-15'inden skuamöz hücreli karsinom
gelişir.
Eritroplazi: Kötü sınırlı, kırmızı renkte, yüzeyden kabarık olabilen, kronik iritasyon nedenli lezyonlardır.
Eritroplazi en sık olarak da ağız tabanı, yumuşak damak ve dilin ventrolateral (verimium) sınırında izlenir.
in-situ karsinom ile uyumlu morfolojidedir ve habis tümöre dönüşüm oranı %50'nin üzerindedir. Bu nedenle
tanı aldığında cerrahi olarak çıkarılmak zorundadır.
Mukozaları örten (dil, oral mukoza, glans penis gibi) non-keratinize çok katlı yassı epitelin displazisi
"lökoplazi"; in-situ karsinomu "eritroplazi"dir. Derinin yani keratinize çok katlı yassı epitelin en önemli
prekanseröz lezlonu "solar keratoz" disp-laziye karşılık gelirken; in-situ karsinomu "Bowen hastalığı"dır.
Yanıt-57-D; 58-E; 59-E; 60-D; 61-A; 62-A; 63-D; 64-B; 65-B; 66-C; 67-E; 68-A; 69-A/C/D; 70-E
71) En sık izlenen odontojenik tümör aşağıdakilerden hangisidir?
72) En sık izlenen prognostik açıdan anlamlı odontojenik tümör hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Fibrom
Ameloblastom
Keratinöz kist
Odontoma
Osteosarkom
73) Oral mukoza karsinomlannın hemen hepsi skuamöz hücreli karsinom olmasına karşın, bunlar içinde
en iyi prognozlu olanlarının yerleşim yeri hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Dil
Ağız tabanı
Sert damak
Yumuşak damak
Dudak
303
74) Oral kavite karsinomları için en az risk faktörü olan hastalık hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Eritroplazi
Lökoplazi
Plummer-Vinson sendromu
Liken plan us
Pipo kullanımı
Oral kavite ve dil karsinomları: Ağız içi ve dilde mukoza kaynaklı habis tümörlerin hemen hepsi skuamöz
hücreli karsinomdur. Sıklıkla 40-50 yaş üstünün bir tümörüdür. Erkeklerde sıktır.
Oral kavite ve dil karsinomları için risk faktörleri: Lökoplaki, eritroplaki, tütün kullanımı (özellikle pipo),
HPV tip 16,18 ve 11, aktinik radyasyon, Plummer-Vinson sendromu.
Skuamöz hücreli karsinomların en sık çıktığı bölgeler, alt dudağın lateral (verimium) sınırları, ağız
tabanı, dilin hareketli lateral sınırıdır.
Dudak karsinomları erken tanı almaları ve kolay geniş eksize edilebilmeleri nedeniyle klinikte diğer oral kavite
karsinomlarından daha iyi prognozludurlar.
Ameloblastom: Odontojenik epitel kaynaklıdır, sıklıkla kistik, yavaş büyüyen, lokal agresif karakterde, sıklıkla
3-4. onyılda saptanan selim bir tümördür. Klinik açıdan anlamlı en sık izlenen odontojenik tümördür.
Ameloblastom bifazik karakterde bir tümör olup habis formları da vardır.
Odontoma: Sayısal olarak en sık izlenen odontojenik tümördür; ancak klinikte prognozu etkileyecek bir
anlam taşımazlar. Odontojenik epitelden kaynaklanırlar; bol enamel ve dentin depolanımı içerirler.
Yanıt-71-D;
72-B;
73-E; 74-D
75) Tükrük bezlerinin en sık tümörü hangisidir?
76) Tükrük bezlerinin en sık primer habis tümörü hangisidir?
77) Tükrük bezlerinden radyasyonu takiben en sık çıkan tümör hangisidir?
78) Minör tükrük bezlerinden en sık çıkan primer habis tümör hangisidir?
79) Sıklıkla sigara içen erkeklerde parotiste izlenen, kimi olgularda multifokal ve bilateral olabilen selim
tükrük bezi tümörü hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Adenoid kistik karsinom
Pleomorfik adenom (mikst tümör)
MALT lenf oma
Mukoepidermoid karsinom
Warthin tümörü
80) Tükrük bezlerinde maügn tümörlerin en sık çıktığı bez hangisidir?
81) Bir kitle saptandığında bunun malign olma olasılığı en yüksek olan tükrük bezi hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Parotis
Submandibüler ve minör tükrük bezleri
Sublingual
Trekeal tükrük bezleri
Nazal mukoza tükrük bezleri
82) Yüzeyel parotiste, iyi sınırlı kapsüllü tümör en yüksek olasılıkla hangi tümörü düşündürür?
83) Submandibüler kötü sınırlı hızlı büyüyen tümör en yüksek olasılıkla hangi tümörü düşündürür?
84) Sert damakta ağrılı infiltratif tümör hangi tümörü düşündürür?
85) Parotiste hızlı büyüyen nekrotik kötü sınırlı tümör en yüksek olasılıkla hangi tümörü düşündürür?
A)
B)
C)
D)
E)
Warthin tümörü
Plemorfik adenom (Mikst tümörü)
Adenoid kistik karsinom
Onkositom
Mukoepidermoid karsinom
304
Tükrük bezi hastalıkları
Siyaladenitler: Majör tükrük bezlerinde enflamasyon viral (kabakulak, parainfluenza, influenza, CMV, EBV,
HIV), bakteriyel (sıklıkla ağır hastalıklar ve taşa sekonderdir; en sık Staf. aureus etkendir; (tükrük bezi
duktuslarında taş tipik olarak sub-mandibular glandda izlenir) veya otoimmün (Sjögren) orjinli olabilir.
Tükrük bezi tümörleri
Tükrük bezi tümörlerinin %65-80'i parotisten (en sık), %10'u submandibüler glanddan geri kalanlar minör
tükrük bezinden çıkar.
Parotis tümörleri büyük olasılıkla (%70-80) selim (%30 habis), submandibüler tümörler %60 selim (%40
habis) ve minör tükrük bezi tümörlerinin %50 si selimdir (%50 habis).
Sonuçta submandibular ve minör tükrük bezi kitlelerine malign tümör çıkma olasılığı yüksek olduğu için hızla
tanı konulmalıdır.
Tükrük bezi tümörleri E/K oranı: 1/1 ve sıklıkla 6-7. on yılda tanı alırlar.
Tüm tükrük bezleri ve parotisin en sık tümörü selim pleomorfik adenom (miks tümör) dur.
İkinci sırada papiller kistadenolenfomatozum (Warthin tm) bulunur. Bu iki tümör tüm tükrük bezi tümörlerinin
%65'ini oluştururlar.
Tüm tükrük bezleri ve parotis gland kaynaklı en sık habis tümör; mukoepidermoid karsinomdur ve
ikinci sırada adenokarsinom (NOS) bulunur.
Minör tükrük bezlerinin en sık habis tümörü ise adenoid kistik karsinomdur.
Miks tümör (pleomorfik adenom): Tükrük bezlerinin en sık tümörüdür.
Sıklıkla 30-50 yaş arası izlenen, selim seyirli, yavaş büyüyen, kapsüllü tümörlerdir. Sıklıkla yüzeyel parotiste,
ağrısız, iyi sınırlı kitleler olarak görülürler ve tanı anında sıklıkla 5 cm'nin altındadır.
Kapsüllü oldukları için cerrahi olarak kolayca çıkarılırlar (fasiyal sinire dikkat edilerek), en çok %10 olguda
nüks gelişebilir.
Mikst tümör sıklıkla selim ve bifazik bir tümördür. Tükrük bezi duktus epitel hücresi ve myoepiteliyal
hücrelerden köken alır.
Histolojik yapı çok komponentlidir, miksoid stroma, kondroid görünümlü alanlar ve duktus epitelinin farklı
diferansiasyon alanları görülür (teratom ile karıştırılmamalı; mikst tümör farklı germ hücre yapraklarında
köken almaz).
Mikst tümörde malign transformasyon, vücutta çıkarılmamış ve 10-20 yıl beklemiş tümörlerde görülebilir (15
yıl bekleyen tümörlerde habisleşme %10 civarındadır).
Parotisteki mikst tümörlerin %15'i, submandibular glandlardaki mikst tümörlerin %40'ı habisdir.
Habis mikst tümör geliştiğinde 5 yıllık sürvi %30-50 civarındadır ve en sık metastazını bölgesel lenf nodlarına
yapar.
Warthin tümörü (papiller kistadenolenfoma): Wartin tümörü hemen daima parotis glandında görülen (diğer
tükrük bezlerinde son derece nadirdir), yüzeyel glanddan kaynaklanan, sıklıkla 2-5 cm çaplı, kapsüllü, selim
tümördür. Tümörde yoğun germinal merkezler içeren lenfoid bir stroma ve çift sıralı neoplastik epiteliyal
hücreler içerirler. Epitel sıklıkla papiller formasyon oluşturur; onkositik görünüm alması sıktır ve displazi mitoz içermez.
Erkeklerde ve 5-7. onyılda, özellikle de sigara kullanan kişilerde sıklıkla izlenir.
Warthin tümörünün %10'u multifokal ve %10'u bilateraldir. %2-10 nüks ve çok ender habisleşme potansiyeli
bulunur.
305
Boyun lenf nodlarında Warthin tümörüne ait adalar görülebilir; tükrük bezindeki tümör habis karakterde
olmadığı taktirde bu yapılar metastaz olarak değerlendirilmemelidir.
Mukoepidermoid karsinom
Tükrük bezlerinin en sık izlenen habis tümörüdür. Esasen majör tükrük bezlerinden özelliklede parotisten
kaynaklanır.
Mukoepidermoid karsinomların %60-70'i parotisden kaynaklanır.
20 yaş altı primer tükrük bezi tümörlerinin de en sık görülen tipidir.
Tükrük bezinde radyasyona bağlı olarak en sık gelişen habis tümördür.
Düşük grade lezyonlar belirgin glandüler yapı oluşturma ve büyük miktarda musin üretme özelliğindedirler.
Yüksek grade lezyonlarda müsin üretimi azalır ve solidskuamoz alanlar artar.
Ayrıca klinik tabloya sıklıkla ağrı ve fasiyal sinir paralizisi eklenir. Düşük grade lezyonlarda %15 lokal nüks ve
%90 5 yıllık sürvi izlenir.
Yüksek grade lezyonlarda %35 lokal nüks ve %50 nin altında 5 yıllık sürvi izlenir.
Adenoid kistik karsinom parotiste rotatif olarak nadir izlenir ancak parotis harici tükrük bezlerinin
(submandibüler ve minör tükrük bezlerinin) en sık malign tümörüdür. Ağırlıkla minör tükrük bezi kaynaklıdır.
Lokal nüksü sıklıkla izlenen, çok infiltratif bir tümördür. Bu nedenle rezeksiyonlan sonrası hemen daima lokal
nüksler izlenir.
Adenoid kistik karsinom Özellikle sık ve yaygın perinöral invazyon oluşturması ile tanınır, bu nedenle çok
ağrılı kitleler oluşturur ve cerrahi total rezeksiyonu nerdeyse imkansızdır. Damakta, ağrılı, hızlı büyüyen kitle
tanımlaması daima akla adenoid kistik karsinomu getirmelidir.
Ayrıca sıklıkla kan yolu ile kemik, karaciğer ve beyin metastazı oluşturabilir, 5 yıllık yaşam %60 civarındadır.
Yanıt -75-B; 76-D; 77-D; 78-A; 79-E; 80-A; 81-B; 82-B; 83-E; 84-C;
85-E
86) Özefagusun en sık konjenital anomalisi hangisidir?
87) Ozefagus karsinomuna sekonder gelişebilen özefagus - farenks geçişinde motor disfonksiyon sonrası
oluşan psödodivertikül hangisidir?
88) Alt ozefagus bölümünde saptanan psödodivertikül?
89) Plummer Wilson'da özefagusta görülmesi beklenen lezyon hangisidir?
90) Paraözefageal (rolling) hernilerin en sık komplikasyonu hangisidir?
91) Kayma tipi (sliding) hernilerin en sık komplikasyonu hangisidir?
92) Tüberküloz lenfadenitler sonucu, orta ozefagus kısmındaki divertikül hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
Epifrenik divertikül
Web
Traksiyon divertikülü
Reflü özefajit
Strangülasyon obstrüksiyon
Zenker divertikülü
Üst özefagusun kör sonlanıp alt özefagusun trakeaya fistülize olması
Yanıt-86-G; 87-F; 88-A; 89-B; 90-E; 91-D; 92-C
93) Özofagusun en sık primer habis tümörü?
94) Özofagusun en sık primer selim tümörü?
95)Özofagusun 1/3 alt kısmının en sık primer habis tümörü?
96) Özofagustan çıkması beklenmeyen tümör?
97) Özofagustan çıkabilen ancak şıklar arasında en az görülen primer habis tümörü hangisidir?
306
ŞIKLAR BELİRTİLMEMİŞ
Yanıt-93-C; 94-B; 95-D; 96-E; 97-A
98) Aşağıdakilerden hangisi reflü özofajit ve Barret özofagusu gelişimi için risk oluşturmaz?
A)
B)
C)
D)
E)
Kandidiyazis
Skleroderma
Reflü özefajit
Uzun süre tekrarlayan kusma hikayesi olan hastalar
Mide karsinomu bulunup ağır reflü gelişenlerde
99) Aşağıdaki otoimmün hastalıklardan hangisinde Barret özofagusu gelişme olasılığı en yüksektir?
A)
B)
C)
D)
E)
Romatoid artrit
Dermatomiyozit
SLE
Sjögren sendromu
Skleroderma
100)Özofagusun skuamöz hücreli karsinomu en sık neresinde izlenir?
101)Özofagusun adenokarsinomu en sık neresinde izlenir?
A)
B)
C)
D)
E)
Orta 1/3 özofagusta
Üst 1/3 özofagusta
Alt 1/3 özofagusta
Özofagusun ilk 2 cm'sinde
Özofagusun her bölgesinde eşit oranda
102)Aşağıdakilerden hangisi özofagus karsinomu için genetik temelli predispozan bir hastalıktır?
A)
B)
C)
D)
E)
Reflü özefajit
Skleroderma
Sigara
Nitrit-nitratlar
Palmar ve plantar tilozis
103)Aşağıdakilerden hangisi özofagus karsinomu için predispozan değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Nitrit-nitratlar
A kan grubu
Akalazya
Plummer-Winson sendromu
Uzun süreli çöliak hastaları
104)Üst 1/3 özofagusta yerleşen skuamöz hücreli karsinomlar ilk metastazlarım hangi bölgedeki lenf
düğümlerine yaparlar?
105)Orta 1/3 özofagusta yerleşen karsinomları ilk metastaz ilk metastaz yeri olan lenf düğümleri
hangisidir?
106)Alt 1/3 özofagusta yerleşen karsinomları ilk metastaz ilk metastazyeri olan lenf düğümleri hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Mediasten (paratrakeal)
Çölyak
Aksular
İnguinal
Servikal
107)Sindirilmemiş mide asidi ile karşılaşmamış besinlerin kusulması?
108)Rekürren kusması olan bir gebe kadında olası üst GİS kanama nedeni hangisidir?
109)Alkolik bir erkekte olası üst GİS kanama nedeni hangisidir?
110)Abondan üst GİS kanaması olan sirotik hastada kanamanın nedeni hangisidir?
111)Öksürük, aşırı salivasyon regürjitasyon saptanan yenidoğanda düşünülmesi gereken hangisidir?
307
112)Gastro - özofageal bileşkede darlık?
A) Trakea - özofegoal reflü
C) Mallory – Weiss
B) Schatzki halkası
D) Submukozal dilate venler
E) Akalazia
113)Eritroplazi, Lökoplazi?
114)Sıcak içecekler, sigara, tilozis?
115)Reflü özofajit, Baret?
116)Kronik gastrit, sigara, nitrit alınımı, 60 yaşında hasta?
117)50 yaş altı, A kan grubu H.pylori infeksiyonu?
A)
B)
C)
D)
E)
Özofagus skuamoz hücreli karsinom
Mide intestinal tip karsinom
Oral mukoza karsinomu
Mide diffüz tip karsinomu
Özofagus alt 1/3'ünden çıkan adenokarsinom
•
Özofagusta en sık izlenen gelişimsel anomali trakeoözefagial fistül ile özefageal atrezidir.
•
Trakea-özofageal fistüller; Konjenital bir malformasyon olup (en sık konjenital özofagus anomalisi); üst
özofagusun kör sonlanıp, alt özofagus ile trakea arasında fistül bulunması en sık karşılaşılan
tipidir (%90). %85 olguda annede polihidramniyoz ile bir aradadır. Yenidoğan çocukta, boğulma,
regürjitasyon, öksürük, yemek yedirildiğinde aşırı salivasyon saptanmasıyla karakterizedir. Cerrahi ile
düzeltme yapılır.
•
Özofagus lümenine uzanan fibröz bir bant ile mukozanın lümene doğru çıkıntı yapması üst özofagusta
web adını alırken; gastroözofageal bileşkede yerleşir ise Schatzki ring (halkası) olarak adlandırılır
(gastroözefajial reflü komplikasyonu olarak gelişebildiği bildirilmiştir).
•
Plummer-Vinson sendromu: Sıklıkla orta yaş kadınlarda izlenen; demir eksikliği anemisi, atrofik glossit,
disfaji, tabloya eklenen üst özofageal ring ve web gelişimi ile karakterize sendromu tanımlar.
•
Özofagusun üç iyi bilinen divertikülü vardır:
a- Faringeal (Zenker) divertikülü: Üst özofagusta motor fonksiyonun bozulmasıyla gelişir. Tipik olarak üst
özofajial sfinkterin üstünde oluşur. Sadece mukozadan oluşur; bu nedenle bir psödodivertiküldür. Disfaji
olmadan regürjitasyon gelişimi ile karakterizedir. Aspirasyon pnömonisi için anlamlı risk söz konusudur.
Nadiren skuamöz hücreli karsinom olgularında bir komplikasyon olarak gelişebilir.
b-"Fraksiyon divertikülü: Türkiyede sıklıkla tüberkülozun neden olduğu mediastinal bir lenfadenitin
özofagusa yapışması ve zamanla büzüldüğünde özofagusu çekmesiyle oluşur. Bütün özofagus duvar
katlarını içerdiği için gerçek bir divertikül olarak kabul edilebilir.
c- Epifrenik divertikül: Alt özofajial sfinkterin hemen üzerinde yerleşen, yalancı bir divertiküldür.
Mallory - Weiss Sendromu: Gastroözefajial bileşkede, şiddetli kusma nöbetlerine sekonder longitudinal
yırtıkların bulunmasını tanımlar. Kadında gebelik en sık neden iken, erkekte kronik alkolizm en sık izlenen
sebeptir. Yırtık sıklıkla gastroözofajial bileşkede, longitudinal ve yalnız mukozadadır. İyileşme hızlıdır, sekel
bırakmaz. Nadir durumlarda özefajial rüptür (Boerhaave sendromu) gelişebilir.
Özofajitler: Erişkin popülasyonun %10 kadarında özofajit saptanır. En sık özofajit nedeni gastrik içeriğin
özofagusa reflüsü; yani reflü özofajittir.
Klinikte; yanma, odinofaji, disfaji ve kanama görülebilir.
Gastroözofagial reflünün olası nedenleri
•
Hiatal herni
•
Alt özofageal sfinkter yetersizliği ya da gevşemesine engel olan ve düzensiz kasılmalara neden olan
durumlar (alkol, yağlı yiyecekler, sigara, morfin ve diazepam gibi ilaçlar)
•
Gebelik
•
Skleroderma
•
Diabetes mellitus
•
Alkol kullanımı
•
Artmış intraabdominal basınç, şişmanlık.
308
Gastroözofageal reflü komplikasyonları:
•
Özofajit
•
Barrett özofagusu (adenokarsinom gelişme riski)
•
Özofageal kanama ve ülserasyon (melena ve hematemez)
•
Özofageal (peptik) ülser gelişimi (midede ya da Barrett alanında özofagusta gelişebilir)
•
Özofageal striktür gelişimi (sıklıkla koroziv madde alınımına sekonder gelişir) ve özofageal perforasyon.
Özofajitin reflü (mide asiti) dışındaki diğer olası nedenleri: Mantarlar (kandida), viral (HSV, CMV), graft
versus hoşt hastalığı (bazal hücrelerde karyoreksis, atrofi, fibrozis ve apopitozis), pemfigus, epidermolizis
bülloza, üremi, koreziv ya da iritan madde alınımı, radyasyon, kemoterapi sayılabilir.
Sklerodermanın en sık tuttuğu iç organın özofagus olduğu unutulmamalıdır.
•
Lye Darlığı: Genellikle trakea bifurkasyon bölgesi düzeyinde asit-alkali alımı sonucu oluşan koagülatif
nekroz iyileştiğinde oluşur. Özefagus karsinomu gelişimine neden olabilir.
•
Barrett özofagusu; Gastroözefagia) reflünün uzun süreli bir komplikasyonudur ve özefagus distal
kısımda çok katlı yassı epitelin, goblet hücreleri içeren anormal metaplastik kolumnar epitele değişimini
tanımlar (skuamoz epitelin daha dirençli kolumnar epitele kronik iritasyon nedenli metaplazisidir).
Barret özefagusu saptanan hastalarda özofagus alt uçta adenokarsinom gelişme riski 30-40 kat
yüksektir. Sekonder komplikasyonları, kanama ve lokal ülserler ve striktür gelişimidir.
Barret tanısı için endoskopi ve biyopsi gereklidir.
Özofagus biyopsisinde izlenmesi beklenen morfolojik bulgular
•
Özofagus alt uçta skuamoz epitelin glandüler epitele metaplazisi
•
Goblet hücrelerinin varlığı
Barret mukozasında malignite yönünde gidişi gösteren bulgular
•
Barret alanında metaplaztik glandlarda displazinin görülmesi
•
2 cm'den büyük bir alanda Barret mukozasının varlığı
•
Barret mukozasını oluşturan epitelin intestinal (özellikle kolonik epitel özelliğinde; çok miktarda asit müsin
üretimi ve goblet hücresi içermesi) karakterde olmasıdır.
•
Özofagusun selim tümörleri; En sık izlenen selim (mezankimal) tümörleri düz kas kökenli tümörler
yani leiomiyomlardır; özofagusta skuamoz epitel kökenli polipoid lezyon hemen izlenmez.
•
Özofagial Karsinomlar; Özofagusun en sık izlenen habis tümörü yassı epitel hücreli karsinomlardır
(epidermoid; skuamoz hücreli karsinom).
Tipik olarak sıklıkla 50 yaş üzerinde tanı alan; erkeklerde izlenen (E/K = 4/1) tümörlerdir. Uzakdoğu Asya ve
iran'da özellikle sıktır.
•
Çevresel ve diyet faktörleri yassı epitel hücreli karsinomlar için çok anlamlıdır (ABD'de majör risk faktörü
sigara; ardından alkol).
Barrett özefagusu ise sadece adenokarsinom gelişimi için temel prekürsördür.
•
Tilozis palmaris ve plantaris (avuç içi ve ayak tabanında hiperkeratoz)'li hastalar skuamoz karsinom
için tek genetik predispozisyon taşıyan hastalardır.
Özofagus karsinomları için risk faktörleri
•
Diyet
Vitamin eksiklikleri; A, C, riboflavin, tiamin, piridoksin
Eser element eksikliği; çinko, molibden
Mantar kontamine besinler; aflotoksin
Yüksek konsantre nitrit/nitrosamin alınımı
•
Yaşam sitili
Sıcak yiyecek ve içecekler
Alkol
309
Sigara
Düşük sosyoekonomik seviye
•
Özofagus hastalıkları
Uzun süreli özofajit
Akalazia
Plummer-Vilson sendromu
•
Genetik predispozanlar;
Uzun süreli çöiyak hastalık
Ektodermal displazi
Epidermolizis bülloza
Özofagus tümörleri ya lümene doğru ülserevejetan (en sık) -polipoid tipte büyür (%60 olguda) ya da duvarda
infiltratif büyürler; tüm tiplerin ortak sonucu ise lümende daralmadır.
Hastaların %50'sinde (en sık tümör yerleşimi) orta 1/3 özofagus tümörün çıkış yeridir.
Submukozada bulunan zengin lenfatikler nedeni ile hızla bölgesel lenf nodlarına yayılır.
•
Üst 1/3 yerleşimli olgularda metastazını servikal lenf ganglionlarına
•
Orta 1/3 yerleşimli olgularda metastazını paratrakeal ve trakeobronşiyai lenf ganglionlarına
•
Alt 1/3 yerleşimli olgularda metastazını gastrik ve çöliyak lenf gangliyonlarına yapar.
Serozanın bulunmaması nedeni ile lokal invazyon erken ve sıktır; cerrahi sonrası lokal ve uzak nüksler izlenir.
•
Özofagusta adenokarsinomlar, Barrett zeminindeki displazik epitelden kaynaklanırlar. Distal (alt
1/3) Özofagustan çıkarlar ve sıklıkla midenin kardiasına invaze olurlar. 50'li yaşlarda ve erkeklerde sık
izlenirler. Mikroskobik olarak tipik müsin üreten glandüler karakterde adenokarsi-nomlardır.
Özofagus karsinomlarında klinik: Özofagus kar-sinomlart sinsi tümörlerdir. Disfaji (sıklıkla ilk klinik
bulgudur), aşırı kilo kaybı, anoreksi, güçsüzlük ilk bulgulardır.
Tanı endoskopi ve biyopsiyle konulur; görüntüleme yöntemleri (baryumlu grafi gibi) ile kesin tanı konulamaz.
Yanıt- 98-A; 99-E; 100-A; 101-C; 102-E; 103-B; 104-E; 105-A; 106-B; 107-E; 108-C; 109-C; 110-D; 111-A;
112-B; 113-C; 114-A; 115-E; 116-B; 117-D
118)Erişkin yaş pilor stenozlarında en sık neden aşağıdakilerden hangisisidir?
119)3 haftalık erkek bebekte, safra içermeyen fışkırır tarzda kusmalar tanımlanır ve batında ele gelen 1-2
cm çaplı sertlik saptanır ise ilk akla gelen hastalık aşağıdakilerden hangisi olmalıdır?
120) Pilor stenozu düşünülen yenidoğan bir kız çocukta olası predispozisyon hangisidir?
A) Konjenital pilor stenozu
B) Mide lenfomaları
C) Peptik ülser skarları
D) Leiomiyom
E) Turner sendromu
Pilor Stenozu: Konjenital hipertrofik pilor stenozu erkeklerde anlamlı ölçüde daha sık izlenen (özellikle
ilk erkek çocuk; E/K:3/1), multifaktöriyal geçişli, pilorik düz kasta muskuler hipertrofi ile karakterize obstrüktif
bir hastalıktır. Yaklaşık sıklığı 200 canlı doğumda birdir.
2-3 haftalık bebeklerde persistan, safra içermeyen fışkırır tarzda kusma klasik semptomdur.
Muayenede duodenal bölgede ovoid palpabl kitle saptanır (olive; zeytin tanesi).
Pilor stenozunun sık izlendiği durumlar: Turner sendromu, trizomi 18 (Edward sendromu) ve özofageal atrezi
olgularıdır.
Kazanılmış pilor stenozu sıklıkla peptik ülsere bağlı (ülserin fibrozis ile iyileşmesinin bir sonucu) bir
komplikasyon olarak izlenir.
Yanıt-118-C; 119-A; 120-E
310
121)Akut gastrit tanısı konulabilmesi için mide faveolar epiteli içinde aşağıdaki iltihap hücrelerinden
hangisinin görülmesi gerekir?
A) Makrofajlar
C) Eozinofiller
B) Lenfositler
D) Polimorf nüveli lökositler
E) Plazma hücreleri
122)Midenin alt yarısını tutan, tip B gastrit gelişimi için aşağıdakilerden hangisi en sık izlenen
predispozandır?
123)Midenin üst yarısını tutan, tip A gastrit gelişimi için aşağıdakilerden hangisi predispozandır?
124)Midede küçük kurvatür üstü antrum karsinomu nedeni ile parsiyel gastrektomi geçiren 55 yaşındaki
erkek hastada, operasyon sonrası 6 ay içinde gelişmesi beklenen gastritin nedeni aşağıdakilerden
hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Helicobacter pylori
Pernisiyöz anemi
Non-steroid antiinflamatuar kullanımı
Kortizol tedavisi
Alkalen reflü (safra reflüsü)
125)Kronik antral gastritlerde izlenen morfolojik bulgulardan hangisi, etkenin ön planda H.pylori olduğunu
düşündürür?
126)Aşağıdakilerden hangisi H.pylori kronik gastritlerinde görülmesi beklenmeyen bir morfolojik
bulgudur?
A)
B)
C)
D)
E)
Plazma hücresi varlığı
Polimorf nüveli lökosit varlığı
Lenfoid folikül varlığı
Eozinofil varlığı
Granülom varlığı
127)Pernisiyöz anemi için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A)
B)
C)
D)
E)
Otoimmün bir hastalıktır
Tip 2 aşırı duyarlılık nedenidir
Atrofik gastrit gelişimine yol açabilir
B12 vitamin eksikliği sonrası gelişir
Megaloblastik anemi ve nörolojik bulgular gelişir
128)Aşağıdakilerden hangisi H.pylorinin neden olması beklenmeyen bir lezyondur?
A) Karsinoid tümör
C) Peptik ülser
B) Kronik gastrit
D) Gastrik karsinom
E) Gastrik lenfoma
Gastritler: Gastrik mukozanın enflamasyonudur.
Akut gasrtrit
Sıklıkla geçici natürde, akut mukozal enflamatuar bir proçestir. Mukozada nötrofil infiltrasyonu ile
karakterizedir.
Enflamasyona, yüzeyel mukozal epitelde yaygın multipl erozyonlar ve sonucunda kanama eklenebilir; bu
durumda akut erozi gastrit olarak bilinir.
Akut gastritler önemli bir üst gastrointestinal sistem kanaması nedenidir.
Akut gastritlerde etiyopatogenezi çok iyi anlaşılmamıştır.
En sık akut gastrit nedenleri
•
Non-steroid antienflamatuar ilaç kullanımı (özellikle aspirin)
•
Sigara kullanımı
•
Alkol kullanımı
•
Diğer olası nedenler; kanser kemonterapisinde kullanılan ilaçlar, üremi, sistemik enfeksiyonlar
(salmonelloz gibi), ağır stres (travma, yanıklar cerrahi), iskemi ve şok, asit ve alkaliler ile intihar girişimi,
mekanik travma, distal gastrektomi.
311
•
H. pylorinin akut enfeksiyonu da nadir bir akut gastrit nedeni olabilir.
Tüm bu etkenler midede asit yapımını artırırken, mukozal koruma faktörlerinin (en sık da bikarbonatın)
yapımını azaltır.
Akut gastritlerin temel morfolojik bulgusu, mide mukozasında gland epitellerinde bol polimorf nüveli lökosit
varlığıdır (aktivite).
Klinikte akut gastrit tamamen asemptomatik olabilir ya da epigastrik ağrı, bulantı ve kusmaya neden
olabilirler.
Akut gastiritlerin birçoğu bir kaç gün içinde (akut gastrite neden olan etkenden kaçınmak şartıyla)
kendiliğinden tamamen düzelir. Mide yüzey epitelyum hücrelerinin ömrü 2-3 gündür; dolayısıyla hızla
yenilenir.
Akut gastrit malignite için prekürsör bir lezyon değildir.
Kronik gastrit
Mukozada izlenen enflamatuar değişiklik kroniktir (mononükleer iltihap hücrelerinden oluşan enflamasyon
mevcut) ve beraberinde sıklıkla mukozal atrofi ve epiteliyal metaplazi bulunur, genellikle tabloya erozyon eşlik
etmez.
312
Asit hiposekresyonu (solda): Mide korpusundaki H.pilori enfeksiyonu parietai hücrelerin baskılanmasına,
düşük asit sekresyonuna, atrofik gastrite. Asit hipersekresyonu (sağda): Mide antrumundaki H.pilori
enfeksiyonu asit sekresyonunun artmasına ve duodenal ülser riskinin artmasına neden olur.
Zaman içinde etkilenen epitelde displazi gelişimi ve malignite yönünde değişim olasıdır.
Midede kronik enflamasyona neden olan, en iyi bilinen ve en sık görülen etken Helicobacter pyloridir.
İnsanlarda görülme oranı en az %50-80'dir, sıklıkla çocukluk çağında kazanılır; bazı kişilerde hiçbir patoloji
yaratmazken bazılarında on yıllar içinde antral kronik gastrit gelişimi izlenir. H.pylori mide antrumunu tutan (tip
B gastrit) bir kronik gastrite neden olur. H.pylori taşıyan olguların çoğunun asemptomatik olduğu; sadece
küçük bir popülasyonun klinikte anlamlı bulgu verdiği unutulmamalı.
H.pylori; spor oluşturmayan, non-invazif gram negatif çubuklardır. H.pylori flajellası vasıtası ile mide mukusu
içinde hareket edebilir, üreaz üretimi ile endojen üreyi amonyağa dönüştürebilir, bu da gastrik asidi tamponlar;
bakteriyel adezinlerle (BabA ile mide mukoza hücrelerindeki 'fucosylated Levis B' kan-grup antijenlerine
tutunur; ki bu reseptörler kan grubu O olanlarda daha yüksektir) mide mukoza hücrelerine tutunur (H.pylori
midede mukus tabakası altında, yüzeyel epitel hücrelerinin üstünde bulunur). Son olarak H.Pylori tarafından
üretilen bakteriyel toksinler; cytotoxin association gene A (CagA); ve vacuolation cytotoxin gene A (VacA)
ülser gelişiminde rol alırlar.
H. pylorinin midede yaşayabilmesi için ortamın asidik olması gerekir. Alkalen reflü gastrit gibi mide içeriğinin
bazik yöne kaydığı durumlarda ve intestinal metaplazi alanlarının bulunduğu bölgelerde H. pylori yaşayamaz.
H.pylori saptama metotları
a- Endoskopide hızlı üreaze testi (%95 spesifite; %95 sensitivite)
b- Histoloji (%100 spesifite; %85 sensitivite)
c- Kültür (%100 spesifite; %95 sensitivite)
d- Üre nefes testi (%95 spesifite; %97 sensitivite)
e- Seroloji (%50-90 spesifite; %70-90 sensitivite)
H.pylori eradikasyon tedavisi; klasik üçlü tedavi; omeprazol, metronıöazol ve klaritromisin gibi
Yanıt -121-0;
122-A;
123-B; 124-E; 125-C; 126-E;
127-D;
128-A
İki önemli gastiritin karşılaştırılması
Otoimmün gastrit (Pernisiyöz anemi) H. pylori nedenli oluşan gastrit
(Tip A gastrit)
(Tip B gastrit)
Mide korpusunu tutar
Mide antrumunu tutar
Beklenen sonuçlar
a- Kronik gastrit
b- Gastrik karsinom
c- Gastrik karsinoid tümör
d- Aklorhidri
e- Megaloblastik anemi
Beklenen sonuçlar
a- Kronik gastrit
b- Peptik ülser
c- Gastrik karsinom
d- Gastrit lenfoma
e- Hipoklorhidri
129) Duodenal peptik ülser gelişimine en sık neden olan predispozan faktör hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
H.pylori nedenli kronik gastritler
Hiperkalsemi
Kortizol tedavisi
Non-steroid antiinflamatuarlar
Zollinger-Ellison sendromu
313
130)Peptik ülser en sık nerede gelişir?
A)
B)
C)
D)
E)
Antrum, küçük kurvatür üzeri
Antrum, büyük kurvatür üzeri
Duodenum birinci kıtası
Jejenum
Mide kardiası
131)Aşağıdakilerden hangisi peptik ülser gelişimi ile bir arada seyreden hastalıklardan değildir?
A) Beyin tümörleri
B) Hiperparatiroidemi
C) Cushing sendromu
D) Polîstemia vera
E) Romatoid artrit
132)MEN tip 1 olgularında gelişen Zollinger-Ellison sendromunda gastrin üreten tümör en yüksek
olasılıkla nerede yerleşir?
133)Sporadik olarak gelişen Zollinger-Ellison sendromunda gastrin üreten tümör en yüksek olasılıkla
nerede yerleşir?
A)
B)
C)
D)
E)
Mide antrumu
Duodenum
Pankreas kuyruğu
Jejenum
Pankreas başı
134)Peptik ülser hastalarında ilk klinik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?
135)Peptik ülser hastalarında en sık izlenen komplikasyon hangisidir?
136)Peptik ülser hastalarında geliştiğinde en yüksek oranda ölümcül olan komplikasyon hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Mallory-Weis sendromu
Reflü özofajit
Kanama
Perforasyon
Açlıkla olan, geceleri uyandıran ağrı
137)Peptik ülser hastalarında en sık perforasyon nereden gerçekleşir?
138)Peptik ülser hastalarında en sık abondan kanama nereden gerçekleşir?
A)
B)
C)
D)
E)
Mide küçük kurvatür üzeri antrum
Duodenum ön yüz
Mide büyük kurvatür üzeri antrum
Duodenom arka yüz
Kardia
139)Üst GÎS kanamasının en sık nedeni hangisidir?
140)Üst GİS'de abondan kanamanın en sık nedeni hangisidir?
141)Alt GİS kanamasının en sık nedeni hangisidir?
142)Alt GİS de abondan kanamanın en sık nedeni hangisidir?
143)70 yaş üstünde abondan alt GİS kanamasının en sık nedeni hangisidir?
A) Angiodisplazi
B) Peptik ülser
C) Mide karsinomu
D) Divertiküler hastalık
E) Özofageal varis kanaması
144)Gastirik asit fazlalığında peptik ülser gelişme yeri hangisidir?
314
145)Koruma faktörlerinin azalması sonrası peptik ülser gelişme yeri hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kardia küçük kurvatür üstü
Antrum küçük kurvatür üstü
Antrum büyük kurvatür üstü
Duodenum
Özofagus alt uç
146)H.pylorinin peptik ülsere neden oluşu için doğru olan hangisidir?
147)Sigaranın peptik ülsere neden oluşu için doğru olan hangisidir?
148)Hiperkalsemide peptik ülsere gelişimi için doğru olan hangisidir?
149)Zollinger-Ellison'da peptik ülsere neden oluşu için doğru olan hangisidir?
150)NSAİD kullanımının peptik ülsere neden oluşu için doğru olan hangisidir?
151)Kortikosteroid kullanılımının peptik ülsere neden oluşu için doğru olan hangisidir?
152) KOAH hastalığının peptik ülsere neden oluşu için doğru olan hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Hipoksi nedeniyle koruma faktörlerinin azalması
Gastrin yüksekliğine bağlı asit artışı multipl ülserler
Asit üretiminin direkt uyarılması
Antrum iritasyonu gastrin salınımının artması, asit üretiminde artış
Koruma faktörlerinin üretiminin direkt azalması
Gastirik ülserasyonlar: Sindirim sisteminde ülserasyon tanımı için mukozadaki kaybın en az muskülaris
mukazayı içine alması gerekir. Bu seviyenin daha üstündeki, yüzeyel kayıplar erezyon olarak adlandırılırlar.
Peptik ülser hastalığı: Peptik ülser; sıklıkla bir adet ve sıklıkla H.pylorinin neden olduğu, en sık duodenum 1.
kıta ve mide antrum küçük kurvatür üzerinde izlenen, kronik lezyonlardır.
Sıklıkla genç yaşta başlayan, fakat orta yaş - ileri yaşta klinik bulgu veren ve tanı alan, iyileşmeler ve
alevlenmelerle giden kronik bir tablodur. Erkeklerde daha sıktır ve sıklıkla tek ve 2 cm den küçüktür.
Temel fizyopatolojik olay; mukozanın koruma faktörleri ve asit/pepsin arasındaki dengenin bozulmasıdır. H.
pylori gastrik peptik ülser olgularının en az %70'inde etkendir.
Yanıt- 129-A; 130-C; 131-A; 132-B; 133-E; 134-E; 135-C; 136-C; 137-B; 138-D; 139-B; 140-E; 141-D;
142-D; 143-A; 144-B; 145-D; 146-D; 147-A; 148-C; 149-B; 150-E; 151 -E; 152-A
• Midede koruma faktörlerinin azalması ön planda ise; sigara,
steroid tedavisi
Peptik ülserin yerleşim yeri mide
• Asit üretiminde artış ön planda ise; H.Pylorii infeksiyonu,
Zollinger Ellison sendromu
Peptik ülserin yerleşim yeri duedonum birinci kıta
• Unutulmaması gereken H.pyloride enflamasyonun başlaması sonrasında uzun bir sure mide mukoza iritasyonu
nedeni ile asit üretimini arttırır (bu nedenle peptik ülserlerin %70 nedeni olan H. Pylori nedenli ülserler, peptik
ülserin en sık izlendiği duedonum 1. kıtada saptanır); yıllar sonra antrumda kronik gastiriti takiben atrofik gastirit
geliştiğinde mukus üreten glantlardaki kayıp nedeni ile koruma faktörleride azalır.
315
Peptik ülser
Perfore olmamış peptik ülserin temelinde nekroz plağı (N) enflamasyon (I), granülasyon dokusu (G) ve skor
(S) lümen yüzeyi en üs tabakayı, kas duvarı ise en alt kısmı oluşturur.
Duodenal peptik ülser gelişme riski taşıyan hasta grubu
•
Alkolik siroz
•
KOAH
•
Kronik rena) yetersizlik (üremi)
•
Hiperparatiroidizm (tüm hiperkalsemi olgularında gastrin üretiminin uyarılması sonucu, asit sekresyonu
artar)
•
Kortikosteroid kullanımı
•
Sigara, alkol
•
Zollinger-Ellison sendromu
•
Polistemia vera
•
Psikolojik stres altındaki bireyler
•
Non-steroid antienflamatuar ilaçların kronik kullanımı
•
Kan grubu
Zollinger-Ellison sendromu; multipl peptik ülserler (genellikle alışılmadık bölgelerde, mide korpus, duodeum
2-3. kıta ve hatta ince barsakta peptik ülser varlığı) ile karakterizedir. Bu ülserlerin nedeni aşırı gastrin
sekresyonu yapan bir tümör ve bunun sonucu aşırı gastrik asit üretimidir.
Tümör sıklıkla duedonunda ardından pankreas başında yerleşmiştir (pankreas yerleşimi kötü prognozludur);
MEN 1 olgularında gastrinomaların büyük çoğunluğu duodenum kaynaklıdır (iyi prognoz).
Gastrinomaların %70'i biyolojik olarak habisdir; ancak agresif tümörler değillerdir.
Peptik ülserin en sık izlendiği bölge duodenumda 1. kısmın ön ya da arka duvarıdır. Duodenumda
bulunan ülserler daha küçük olmaya meyillidirler.
Midede ise peptik ülser sıklıkla küçük kurvatur üzerinde yerleşir. Peptik ülser olgularında çevre mide
mukozasında büyük sıklıkla kronik gastirit (H.pylori nedenli) saptanır.
Bir ülser incelendiğinde üstten alta dört tabaka saptanır; nekroz ve fibrinden oluşan tabaka; nötrofillerden
zengin iltihabi hücre tabakası; granülasyon dokusu ve en altta fibrotik skar dokusu gelişimi.
316
Duodenal peptik ülserde gastrik ve duodenal faktörler
Peptik ülsere bağlı semptom ve komplikasyonlar:
•
Ağrı: Olgularda izlenen ilk bulgu sıklıkla ağrıdır. Bu ağrı geceleri artar (uyandırır) ve yemekten 1-3 saat
sonra şiddetlenir. Ağrı alkalilerin alınımı ya da yemek ile geçer.
•
Kanama: %10-15 izlenir, peptik ülserin en sık komplikasyonudur, en sık duodenum arka
duvarından kaynaklanır, bunlar abondan kanamaya neden olabilir ve hayatı tehdit edebilir. Peptik ülser
nedenli en sık ölüm nedeni kanamadır.
•
Perforasyon: %5 olguda gelişir. Duodenum ön yüz ülserlerinde sıktır, ölüm nedeni olabilir.
•
Penetrasyon; ülserin serozal yüzde çevre dokulara yapışmasını tanımlar, özellikle omentum (ön yüz),
pankreasa (arka yüz) ve karaciğere izlenir.
•
Ödem ve skar sonucu duodenal obstrüksiyon: %2 olguda izlenir. Sıklıkla pilorik kanal ülserlerinde
saptanır. Kramp tarzı abdominal ağrılardan sorumludur. Total obstrüksiyona neden olabilir ve önlenemez
ağır kusmalarla seyredebilir. Operasyon gerektirebilirler.
•
Malign transformasyon; mide ülserlerinde çok düşük oranda saptanırken, duodenal ülserlerde
bulunmaz.
Peptik ülser sıklıkla tekrarlayan bir tablodur, bugünkü tedavi yöntemleri olgularda sıklıkla düzelme sağlar ve
cerrahiye gerek kalmaz.
153)Akut gastritler ve stres ülserleri için aşağıdakilerden hangisi doğrudur?
154)Peptik ülser için doğru olan hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Mide mukozasında, multipl ve yüzeyel ülserler bulunur
Mide küçük kurvatür üstü antrum veya duodenum birinci kıtasında bir adet, derin ülser bulunur
Midenin herhangi bir yerinde derin, çok sayıda ülser bulunur
Duodenumda multipl ve yüzeyel ülserler bulunur
Kardiada multipl ve yüzeyel ülserler bulunur
317
155)Geniş yanıklar (Curling) ve beyin tümörleri (Cushing) ile beraber bulunan stres ülserlerinde; ülser
gelişiminin olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Helicobacter pylori
Hiperasidite
Kullanılan ilaçlar
Gastrik hipoksi
Stres
156)Aşağıdakilerden hangisi Menetrier hastalığı için doğrudur?
157)Zollinger-Ellison'damide duvarında görülmesi beklenen hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Mide bezlerinde atrofi, yüzeyel foveolar epi-telde hiperplazi ve duvar kalınlığında artış
Mide bezlerinde hiperplazi, yüzeyel foveolar epitelde atrofi ve duvar kalınlığında artış
Mide bezlerinde atrofiye neden olan ağır lenfoid enfiltrasyon varlığı
Mide bezlerinde hiperplazi, yüzey epitelyum hücreleri normal
Ülser çevresinde mide bezlerinde yaygın hipertrofi
Akut gastrik ülserasyonlar: Akut gelişen gastrik ülserler sıklıkla ağır stresleri takip eder ve "stres ülseri"
olarak bilinirler. Bunlarda genellikle mideye sınırlı ve multipl ülserlerdir.
Stres ülseri gelişimi için risk taşıyan durumlar:
•
Ağır travmayı takiben (majör cerrahi operasyonlar; sepsis veya ağır hastalık tabloları)
•
Geniş yanıkları takiben (Curling ülseri olarak adlandırılır)
•
Merkezi sinir sisteminde travma, cerrahi hasar ve ıntraserebral hemoraji geçirenler kişilerde
(Cushing ülseri olarak adlandırılır).
Curling ve Cushing ülser olgularında ana patoloji mide mukozasında gelişen hipoksinin sonucudur.
•
Midede yüzeyel, çok sayıda, mide pililerinin normal olduğu, küçük ülser ve erozyonlar; akut erozive gastrit
•
Duedonum yada küçük kurvatur üzeri antrumda, bir adet, mide pililerinin ışınsal olarak ülsere yöneldiği,
ülser kenarlarının basık olduğu, büyük (sıklıkla 1-2 cm arası) ülser; peptik ülser hastalığı
•
Küçük kurvatur üstü antrum (en sık), büyük kurvatur ve korpusta, büyük, kenarları kabarık ülser; malign
tümör ön planda düşünülür.
Hipertrofik gastropatiler: Makroskobik olarak mide mukozal kabarıklarının aşırı büyümesi ve mukozal epitel
hücrelerinde aşırı hiperplazi ile karakterize tablolardır.
Mide duvar kalınlığında artışa neden olduklarından tümörlerden ayrılmaları gerekir.
Üç alt tipi vardır:
a- Menetrier hastalığlı: 30-60 yaş arasında, sıklıkla erkekleri etkileyen, nadir bir hastalıktır.
Mide duvarında glandüler atrofiye eşlik eden, foveolar ve yüzeyel mukozal hücrelerdeki aşırı hiperplazidir.
Olası nedeni mide mukoza hücrelerinin aşırı büyüme faktörü üretmesidir (özellikle TGF-α). Makroskobik
olarak mide mukozası kalın, kabalaşmış görünümdedir. Lamina propriada anlamlı iltihabi hücre infiltrasyonu
izlenmez.
Sıklıkla proksimal mideyi (korpusu) etkiler ve hipoklorhidri ve protein kaybettiren enteropatiye neden olabilir.
b- Hipertrofik - hipersekretuar gastropati: Gastrik glandlardaki pariyeta! ve esas hücrelerde yaygın
hiperplaziyi tanımlar.
c- Aşırı gastrin sekresyonunu takiben izlenen gastrik gland hiperplazisi: Bir gastrinoma tarafından aşırı
gastrin sekresyonuna sekonder gelişen bir tablodur, aşırı asit üretimi, multipl peptik ülser gelişimine neden
olursa bu tablo Zolinger-Ellison sendromu olarak bilinir.
•
Hipertrofik gastropatiler; difüz gastirik kanserler ya da lenfomalara benzer (difüz mide duvar
kalınlaşması nedenidirler) radyolojik ve endoskopik bulgu verirler; ayrımı için biyopsi yapılması
zorunludur.
Hipertrofik gastropatilerde mide yüzeyi ileri derecede artmış, mide mukozasında aşırı sekresyon yaparak
hipoalbüminemi ve protein kaybettiren gastroenteropati tablosuna yol açabilir.
318
Hipertrofik gastropatilerde mukozada izlenen hiperplastik bulgulara zamanla displazik değişim eklenebilir, bu
durumda adenokarsinom gelişimi için yüksek risk grubuna girerler.
Yanıt-153-A;
154-B;
155-D;
156-A;
157-D
158)Midede en sık izlenen polipler aşağıdakilerden hangisidir?
159)Aşağıdakilerden hangisi gastrik hamartamatöz poliplere bir örnektir?
160)Aşağıdakilerden hangisi diyare, steatore, sıvı-elektrolit düzensizlikleri, anemi, malnütrisyon,
hipoalbüminemi, pigmentasyon değişiklikleri, tırnaklarda trofik değişiklikler ile karakterize bir
hastalığın gastrik hiperplastik poliplerine bir örnektir?
161)Aşağıdakilerden hangisi en yüksek oranda malignite potansiyeli taşıyan gastrik poliptir?
A)
B)
C)
D)
E)
Adenomatöz polipler
Peutz-Jeghers sendromu polipleri
Psödopolipler
Hiperplastik polipler
Cronkhite-Canada sendromu polipleri
162)Hiperplastik polipler için doğru olan aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Akut gastrit zemininde, bir santimetreden küçük ve multipl olarak izlenirler
Kronik gastrit zemininde, antrumda bir santimetreden küçük ve multipl olarak izlenirler
Akut gastrit zemininde, bir santimetreden büyük ve bir adet olarak izlenirler
Kronik gastrit zemininde, bir santimetreden büyük ve bir adet olarak izlenirler
Çocuklarda izlenirler
163)Aşağıdakilerden hangisi Cronkhite-Canada sendromunda beklenen bir bulgu değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Beyin tümörleri
Diyare, steatore
Hipoalbüminemi, sıvı-elektrolit düzensizlikleri
Pigmentasyon değişiklikleri (hiperpigmentas-yon, vitiligo, alopesi)
Tırnaklarda trofik değişiklikler
Gastik tümörler
Epiteliyal tümörler (polipler ve karsinomlar) çok sık izlenirken, stromal tümörler midede görece nadirdir.
Midenin en sık tümörleri, polipler; bunlar içinde en sık görülen hiperplastik poliplerdir.
Midenin en sık malign tümörü ise adenokarsinomlardır.
Midenin en sık mezankimal tümörü gastrointestinal stromal tümörlerdir (eski bilgi en sık mezankimal
tümör leiomyom, en sık malign mezankimal tümör leiomyosarkomdur şeklindeydi; değişti).
Gastrik polipler: Mide poliplerinin %90'dan fazlası selimdir ve %80-85'i hiperplastik ve %5-10'u
adenomatöz tip poliplerdir.
Hiperplastik polipler; kronik gastrit zemininden kaynaklanırlar. Sıklıkla antrumda bulunurlar ve ileri yaş
grubunda görünürler. Sıklıkla 1 cm'den küçük ve multipldır; malign değişim göstermezler.
Adenomatöz polipler; sıklıkla tektir ve malignite riski taşırlar. Midenin adenomatöz polipleri kolona göre
daha nadir, ama maligniteye dönmeleri daha küçük çapta ve daha yüksek oranda gerçekleşir.
Mide karsinomları için bilinen en önemli predispozan lezyon adenomatöz poliplerdir.
Endoskopide polip tipi makroskobik olarak saptanamadığı için her mide polipi histolojik olarak incelenmek
(biyopsi alınmak) zorundadır.
Poliplerin yüzey epiteli erode olduğunda kronik kan kaybı üzerinden demir eksikliği anemisine neden olabilir.
Mide poliplerinin tipleri
a- Hamartomatöz polipler: Peutz-Jeghers sendromu, Cowden hastalığı.
b- Hiperplastik ve enflamatuar polipler: Hiperplastik polip, Cronkhite-Canada polipi
c- Neoplastik polipler: Adenomlar, polipoid karsinomlar, karsinoid tümörler, lenfomatoid papilloz, polipoid
stromal tümörler.
319
Cronkhite-Canada
sendromu:
50-60
yaş,
diyare,
steatore,
sıvı-elektrolit
düzensizlikleri,
anemi,
malnutrisyon, hipoalbüminemi, pigmentasyon değişiklikleri (hiperpigmentasyon, vitiligo, alopesi), tırnaklarda
trofik değişiklikler ile karakterizedir.
Cowden sendromunun polipleri; daima selimdir; habisleşmez; ancak meme ve tiroid karsinomu riski ile bir
aradadır.
Peutz-Jeghers sendromunun polipleri; temelde selimdir ancak %5 olasılıkla sekonder etkiler ile
habisleşebilirler; ancak akciğer, meme, uterus ve pankreas karsinomu için risk taşırlar.
Yanıt- 158-D; 159-B; 160-E; 161-A; 162-B; 163-A
164)Aşağıdakilerden hangisi mide karsinomu için risk faktörlerinden değildir?
165)Aşağıdakilerden hangisi infiltratif mide karsinomu için risk faktörlerinden biridir?
A)
B)
C)
D)
E)
Hiperplastik polipler
A kan grubu
Diyet (nitrit ve nitratlar, tuzlanmış ve tütsülenmiş besinler, taze sebze meyve alınmaması)
Düşük sosyoekonomik düzey
Sigara kullanımı
166)Taşlı yüzük hücreli mide karsinomu tarafından oluşturulan infiltratif mide karsinomlarının
makroskobik görünümü en yüksek olasılıkla hangi tipte beklenir?
A) Linitis plastika
B) Ülserovejetan
C) Fungutif
D) Polipoid
E) Derin ülseröz
167)Mide karsinomu lamina propria içinde sınırlı ve muskülaris mukozayı infitre etmemiş durumu
hangisidir?
168)Mide karsinomun muskülaris mukozayı infiltre edip submukozaya girmesi durumu hangisidir?
169)Mide karsinomun muskülaris propriaya girmesi durumu hangisidir?
170)Diftüz tip taşlı yüzük hücreli karsinomların görüntüsü hangisidir?
171)Tümörün midede tüm katları geçtiği tanımlar?
A)
B)
C)
D)
Serozal invazyon
İleri mide karsinomu
Erken mide karsinomu
Linitis plastika
172)Mide karsinomları en sık nerede yerleşir?
A)
B)
C)
D)
E)
Küçük kurvatür üzeri antrum
Büyük kurvatür üzeri antrum
Duodenum birinci kısım
Küçük kurvatür üzeri fundus
Büyük kurvatür üzen fundus
173)Mide karsinomunda periumblikal lenf noduna metastaz saptanmasına ne ad verilir?
174)Mide karsinomunda suprakiaviküler lenf noduna metastazı saptanmasına ne ad verilir?
175)Mide karsinomunda sol anterior aksiller noduna metastazı saptanmasına ne ad verilir?
176)Mide karsinomunda rektum üzerinde palpabl kitleyi saptanmasına ne ad verilir?
177)Mide karsinomunda sıklıkta bilateral over metastazı saptanmasına ne ad verilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Virchow nodu
Irısh nodu
Sister Mary Joseph nodu
Blummer bulgusu
Krukenberg tümörü
320
178)Paraneoplastik sendrom olarak akantozis nigrikansın en sık izlendiği habis tümör aşağıdakilerden
hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Non-Hodgkin lenfoma
Akciğer karsinomu
Malign melanom
Ağır mide karsinomları
Karsinoid tümör
Gastrik karsinomlar: Midenin habis tümörlerinin %95'i adenokarsinomlardır.
Risk faktörleri:
a- Diyet (nitrit ve nitratlar, tuzlanmış ve tütsülenmiş besinler
b- Düşük sosyoekonomik düzey
c- Sigara
d- Kronik gastritler
e- Parsiyel gastrektomili hastalar
f- Gastrik adenomlar
g- Barrett özefagusu
h- A kan gruplu bireyler
I- Herediter nonpolipozis kolon kanser sendromu olguları
Mide karsinomları iki morfojik tiptedir; intestinal ve difüz tip (Lauren sınıflaması).
İntestinal varyant mide karsinomu: Gastrik mukozal hücrelerden kaynaklanır.Sıklıkla kronik gastrit
zemindeki intestinal metaplazi ile ilşkilidirler. Difüz tipe göre daha iyi differansiyedir ve ekspansif (vejetan)
büyüme özelliğindedir. Sıklıkla yüksek riskli popülasyondan kaynaklanır.
Difüz varyant mide karsinomu: Kronik gastrit ile ilişkisi yoktur ve kötü diferansiyedir (sıklıkla taşlı yüzük
hücre tipinde), infiltratif büyüme özelliğindedir. Difüz karsinomlar için risk faktörleri iyi bilinmiyor (bilinen
sadece iki tane var; A kan grubu ve H. pylori nedenli kronik atrofik gastritler).
İntestinal tip karsinomlar 50 yaş ve üzerinde ve E/K oranı 2/1 iken; difüz karsinomlar daha erken yaşlarda (50
yaş altı) ve erkek baskınlığı olmadan izlenir (E/K=1/1).
Gastrik karsinomların en sık kaynaklandığı bölge, küçük kurvatür üzeri, antropilorik bölgedir.
Mide karsinomlarında prognoz ile en ilişkili veri invazyon derinliğidir. "İnsitu karsinom (intramukozal
karsinom)" mide karsinomunun sadece mukoza içindesaptandığını tanımlar.
"Erken gastrik karsinom" mide karsinomunun mukozayı aşıp, muskülaris mukozayı geçerek submukozaya
girdiğini, fakat muskülaris propriaya ulaşmadığını tanımlar. Perigastrik lenf nodlarına metastaz olabilir ya da
olmayabilir. Prognozu son derece iyidir.
"İleri gastrik karsinomlar" da tümörün musküler tabakaya invazyonu vardır. Bölgesel lenf nodu sıklıkla
tutulmuştur. Prognoz son derece kötüdür.
Eğer mide cidarının tamamını tutan ve rijit kalınlaşma yapan bir enfiltrasyon var ise "linitis plastika" (matara
mide) adı verilir. Difüz tip mide karsinomu sıklıkla linitis plastika görünümündedir ve genellikle taşlı yüzük
hücre tipindedir; kötü prognozludur. Krukenberg tümörü olarak bilinen periton içinden bilateral över
metastazının sıklıkla nedenidir.
Bütün gastrik karsinomlar ön planda bölgesel ardından uzak lenf nodlarına metastaz yaparlar. Nadiren en
erken metastaz supraklavikular lenf noduna (Virchow nodu), periumblikal lenf noduna (Sister Mary Joseph
nodu), sol anterior aksiller lenf noduna (Irısh nodu) gerçekleşebilir.
Kimi zaman karın boşluğu yolu ile överlere metastaz yapar (Krukenberg tümörü). Periton içinden
metastazın rektum üzerine gelmesi ve bunun palpe edilmesi Blummer bulgusu olarak bilinir.
Hematojen metastaz en sık karaciğere, periton, akciğer, adrenal bez ve overlere gerçekleşir.
321
Gastrik karsinomlarda görülmesi beklenen paraneoplastik sendromlar içinde en sık izlenen "akantosis
nigrikans"dır.
Mide lenfomaları: İnsanda ekstranodal lenfomalar sıklıkla sindirim sisteminden, en sık ise mideden
kaynaklanırlar. H.pylori nedenli kronik iritasyon, ardından sıklıkla antrumda gelişen lenfoid foliküller midede
lenfoma gelişimi için predispozisyon yaratır.
Yanıt-164-A; 165-B; 166-A; 167-E; 168-C; 169-B; 170-D; 171-A; 172-A; 173-C; 174-A; 175-B; 176-D; 177-E;
178-D
179)Sindirim sisteminde özellikle en sık mideden kaynaklanan mezankimai tümörleri tanımlar?
180)Gastrointestinal stromal tümörlerin köken aldığı intertisyel hücre hangisidir?
181)Gastrointestinal stromal tümörlerin oluşumunda rol alan mutasyonlar hangisidir?
182)Gastrointestinal stromal tümörlerin en sık çıktığı bölge hangisidir?
183)Gastrointestinal stromal tümörlerin eşlik ettiği sendromlar hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Gastrointestinal stromal tümör
Cajal hücreleri
C- kit (CD117) -PDGFRA
Mide
Carney kompleksi, Nörofibromatozis tipi
184)Lenfoepiteliyal lezyon hangisinde saptanır?
185)Antrumda lenfoid folikül gelişimi hangisinde saptanır?
186)Mukoza altında iğsi - mezankimal hücrelerden oluşan tümör hangisidir?
187)Mukozada yüksek mitoz oranına sahip, düzensiz glandüler yapılar ve bu glandüler elemanların
submukozada görülmesi hangisinde saptanır?
188)Küçük kurvatür üstü antrumda muskülaris propriaya kadar doku kaybı, kayıp alanının zemininde
iltihap, fibrin, nekroz hangisinde saptanır?
A)
B)
C)
D)
E)
MALT lenfoma
Adenokarsinom
H.pylori kronik gastriti
Peptik ülser
Gastrointestinal stromal tümör
189)Midenin en sık stromal tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
190)Midenin en sık habis stromal tümörü aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
MALT lenfoma
Hiperplastik polip
Adenokarsinom
Leiomiyom
Leiomiyosarkom
Gastrointestinal stromal tümör (GİST)
Tüm sindirim kanalında, özelliklede mide de çok farklı mezankimal tümörler çıkabilir; leiomiyom gibi düz kas
kökenli ya da Schwannom gibi periferik sinir kökenli olabilirler (bu grup içinde midenin en sık mezankimal
tümörleri leiomiyomlar; en sık malign mezankimal tümörleri ise leiomiyosarkomlarıdır); ancak bunlar nadirdir
ve en sık saptanan stromal tümörler gastrointestinal peristaltizmin oluşturulmasından sorumlu interstisyel
hücreler olan Cajal hücrelerinden kaynaklanan gastrointestinal stromal tümörlerdir. Bu tümörlerin
karakteristik fenotipleri %95 olasılıkla c-KIT taşımaları ve %70 CD34 (kök hücre marker'ı) pozitif olmalarıdır.
Mikroskopik olarak iğ ya da epiteloid görünümde olabilirler.
Mide GIST'lerin en sık çıktığı bölgedir ve bu lokalizasyonda GIST'ler Carney kompleksinin (gastrik
GIST+paraganglioma+pulmoner kondroma) ve nörofibromatosis tip Tin bir komponenti olabilirler.
322
C-KIT bir kök hücre faktör reseptörüdür ve mutasyonu intrensek tirozin kinaz sinyal yolu üzerinden hücrede
proliferasyonu uyarır ve apopitozu durdurur. Bu nedenle bu tümörlerde, tirozin kinaz inhi-bitörleri tedavide
anlamlı fayda sağlarlar (KML'de olduğu gibi Glivec burada da etkindir).
Stromal tümörlerin çapı (6 cm üstü kötü), nekroz içermeleri ve en önemlisi mitoz sayılan ile habasetleri
hakkında yorum yapılır.
Midenin en sık mezankimal tümörü gastrointestinal stromal tümörlerdir (eski bilgi en sık mezankimal
tümör leiomiyom, en sık malign mezankimal tümör leiomiyosarkomdur şeklindeydi; değişti).
Yanıt - 179-A; 180-B; 181-C; 182-D; 183-E; 184-A; 185-C; 186-E; 187-B; 188-B; 189-D; 190-E
191)İntestinal atrezi en sık nerede izlenir?
192)İnstussepsiyon en sık nerede izlenir?
193)Volvulus en sık nerede izlenir?
194)İmperfore anüs gelişme nedeni hangisidir?
195)Omfolomezenterik duktusun involüsyonundaki bozukluk sonucu gelişen duplikasyon en sık nerede
izlenir?
196)Omfolomezenterik duktusun (Vitelline kesesi artığı) en sık lezyonu hangisidir?
197)Down sendromunda intestinal atrezi en sık nerede görülür?
A)
B)
C)
D)
E)
F)
Meckel divertikülü
İleum
Kloakal diafragmada rüptür sonucu
Sigmoid kolon
ileum-çekum arasında
Duodenum
198)Kolon nedenli kanamaların en sık nedeni hangisidir?
199)İnce barsak kanamalarının en sık nedeni hangisidir?
200)Mide nedenli kanamaların en sık nedeni hangisidir?
201)Özefagus nedenli kanamaların en sık nedeni hangisidir?
202)İnsanda gerçek divertikülün tek örneği hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Reflü özofajit
Meckel divertikülü
Peptik ülser
Divertikülü hastalık
Amip
Barsaklarda izlenen gelişim anomalileri
Atrezi ve stenoz, sıklıkla barsağın yalnızca bir seg-mentini ilgilendiren, insetinal lümende açılma de-fekti ya
da yalnızca daralmayla karakerize bir tablodur. Atreziler en sık duedonum ve ileumda izlenir.
Duodenal atrezilerin Down ile birlikteliği; ayrıca radyografide "çift kabarcık bulgusu" verdiği
unutulmamalıdır.
İntussusception (invajinasyon), bir gelişim anomalisi olup bir barsak segmentinin bir diğer segment içine
girmesi ile karakterizedir ve obstrüksiyon yaratır. En sık ileumçekum arasında izlenir. Klasik olarak
çocuklarda 1-3 yaş arası ağrılı (kolik tarzı) ve jöle kıvamında kanama ile karakterize bir lezyondur.
Volvulus, mobil barsak segmentlerinin kendi mezenterlerine ya da nadiren bir başka segmente dolanmasını
tanımlar. En sık sigmoid kolonda izlenir.
İmperfore anüs, kloakal diaframdaki rüptürün sonucudur.
323
Duplikasyon, genellikle iyi biçimlenmiş, sakküler -tubuler kistik yapılardır. Lümenle ilşkisi olabilir ya da
olmayabilir. Omfolomezenterik duktusun involüsyonundaki bozukluk sonucu gelişir. Sonuçta 5-6 cm boyda
kör sonlanan bir kalıntı olarak kalır. En sık ileumda izlenir.
Yanıt - 191-B; 192-E; 193-D; 194-C; 195-B; 196-A; 197-F; 198-D; 199-B; 200-C; 201-A; 202-B
203)Meckel divertikülünün çocukluk çağında en sık komplikasyon hangidir?
204)Meckel divertikülünün erişkinde en sık komplikasyonu hangisidir?
205)Çocukluk çağında apendisitin en sık nedeni hangisidir?
206)Adolesan çağda apendisitin en sık nedeni hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Obstrüksiyon
Fekalit
Kanama
Perforasyon
Foliküler hiperlazi
Yanıt-203-C; 204-A; 205-E; 206-B
207) Meckel divertikülü için yanlış olan aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Klinikte ağrısız kanama ile karakterizedir
İleum üzerinde yerleşir
Klinikte sıklıkla gangrenöz iltihap ve perforasyon ile karakterizedir
Vitelline kesesi artığıdır
İnce barsakta peptik ülser gelişimi ile karak terizedir
Meckel divertikülü, Vitellin (omfolomezenterik duktus) kesesi artığı lezyonları içinde en sık izlenenidir.
Sıklıkla çekuma 80-85 cm mesafede ileumda bulunur.
Meckel normal ince barsağın tüm katlarını içerir, gerçek bir divertiküldür.
Sıklıkla asemptomatiktir, eğer ağır bakteri üremesine neden olursa pernisiyöz anemiye benzer vitamin B12
eksikliği gelişimine neden olur.
Meckel divertikülünde nadiren pankreas adacıkları ve olguların yarısında fonksiyonel gastrik mukoza adaları
(Meckel'de en sık bulunan ektopik doku gastrik mukoza adalarıdır) bulunur.
Bunun sonucunda komşu intestinal mukozada peptik ülser gelişimi; intestinal kanama ve akut apendisit
benzeri klinik verebilir.
Meckel'de izlenen tipik tablo rektumdan, ağrısız kırmızı renkte kanamadır.
Yanıt - C
208)Periumblikal abdominai duvar yapraklarının konjenital defekti sonucu barsakların bir torba içinde
dışarı herniye olmasına ne ad verilir?
209)Abdominal duvardaki konjenital bir defekt ya da parsiyel kayıp sonucu barsakların herniye olmasına
ne ad verilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Omfalosel
Gastroşizis
Kloakal diafragmada rüptür
Meckel divertiküli
Rolling tipi nemi
Omfalosel: Periumblikal abdominal duvar yapraklarının konjenital defektidir. Barsakların membranöz bir
torba içinde herniye oldukları izlenir.
Gastroşizis: Abdominal duvarın bir kısmının tamamen oluşmamasıdır. Barsaklar bir Örtü içermeden
batından dışarıya çıkmışlardır.
Yanıt-208-A; 209-B
324
210)Apendiksin yer değiştirmesinin en sık nedeni hangisidir?
211)Apendiksin kadran değiştirmesinin en sık nedeni hangisidir?
212)Apendiksde granülom görülmesi beklenen hastalık hangisidir
213)Terminal ileumda apseleşen granülomlar ve lenfadenit üzerinden psödoapendisit tablosu hangisinde
görülür?
A) Amip
C) Crohn hastalığı
B) Malrotasyon
D) Yersinia
E) Gebelik
214)En sık malrotasyon nerede izlenir?
A)
B)
C)
D)
E)
Transvers kolon
Rektum ve sigmoid
Splenik fleksura
Çekum
Rektum
Malrotasyon: Sarsakların (özellikle kalın barsağın) normal intraabdominal pozisyonlarına gelememeleridir.
Örneğin çekum abdomende herhangi bir yerde bulunabilir (en sık izlenen ve klinik anlamı en az olan
malrotasyon mobil çekumdur, çekum sıklıkla sol üst kadrana kayar). Sonuçta kalın barsak volvulus için
predispozan konuma gelir ve apendiksin batın içindeki yerinin değişmesine bağlı problemler gelişebilir.
Apendiksin batındaki yerini en sık değiştiren durum gebeliktir; apendiksin batında bulunduğu kadranı
değiştiren en sık neden ise mafrotasyondur. Trizomiler 21, 13 ve 18'de ve metabo-lik hastalıklardan
Zellweger sendromunda sık izlenir.
Yanıt-210-E; 211-B; 212-C; 213-D; 214-D
215)Hirschsprung hastalığı en sık nerede izlenir?
216)Hirschsprung hastalığında kalın barsağın en sık perforasyon gelişen bölgesi neresidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Transvers kolon
Rektum ve sigmoid
Splenik fleksura
Çekum
Rektum
217)Hirschsprung hastalığında kesin tanı nasıl konulur?
A) Kalın barsağın ince kısmından bütün barsak katlarını içeren biyopsi alınıp ganglion hücresi yokluğunun
gösterilmesi
B) Kalın barsağın ince kısmından mukoza içeren biyopsi alınıp ganglion hücresi yokluğunun gösterilmesi
C) Kalın barsağın d'ılate kısmından bütün barsak katlarını içeren biyopsi alınıp ganglion hücresi yokluğunun
gösterilmesi
D) Kalın barsağın dilate kısmından mukoza içeren biyopsi alınıp ganglion hücresi yokluğunun gösterilmesi
E) Biyopsi ile Hirschsprung hastalığı tanısı konulamaz
218)Hirschsprung hastalığı aşağıdaki çocuklardan hangisinde ön planda beklenmelidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Turner sendromlu çocuklarda
Edwards sendromlu çocuklarda
Patau sendromlu çocuklarda
Down sendromlu çocuklarda
Prematürlerde
219)Yaşlı hastada iskemik kolit en sık nerede izlenir?
A)
B)
C)
D)
E)
Transvers kolon
Rektum ve sigmoid
Splenik fleksura
Çekum
Rektum
325
Hirschsprung hastalığı (konjenital megakolon)
Erkek çocuklarda daha sık (E/K = 5/1) izlenir. Down senöromlu çocuklarda görülme olasılığı artar. Kolonda
aganglionik segmentte meissner ve auerbach pleksusları yoktur. En sık rektosigmoid bölgededir. Fakat
%10 olguda daha uzun segment hatta bütün kolon etkilenebilir.
Hareketsiz segment zaman içinde fonksiyonel bir obstrüksiyona ve proksimalinde progresif genişlemeye
neden olur. Bu alanda ülserler (sterkoral ülserler) oluşabilir.
Olgularda mekonyumun gecikmesi ve 48-72 saat sonra başlayan kusma tipiktir.
Hirschsprung hastalığında yaşamı tehdit eden en sık neden, sıvı-elektrolit dengesinde bozukluk oluşturan
enterokolittir. Nadiren kolon perfore olur, kolonda perforasyon en sık çekumda izlenir.
Tanı genişlememiş, dar kolon segmentinden yapılan, tüm kalın barsak katlarını içeren biyopside (tam kat
biyopsi) ganglion hücrelerinin görülmemesi ile konulur.
Yanıt-215-B; 216-D; 217-A; 218-D; 219-C
220)İnce barsakta transmural enfarkt gelişimine en sik neden olan tıkanıklık hangi damarda izlenir?
A)
B)
C)
D)
E)
İnferior mezenterik arter
Süperior mezenterik arter
Çölyak arter
Vena porta
Hepatik arter
221)İnce barsakta transmural enfarkt gelişimi için risk oluşturmayan durum aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Yakın tarihli kalp cerrahisi
Yakın tarihli batın içi cerrahi girişim
Enfektif endokardit
Hemolitik anemiler
Aterosklero
222)Anjiodisplazi en sık nereyi tutar?
A)
B)
C)
D)
E)
Çekum ve çıkan kolon
Transvers kolon
Splenik fleksura
Rektum-sigmoid
Terminal ileum
223)Yaşlı hastalarda abondan ait gastrointestinal sistem kanamasının nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
224)Yaşlı hastalarda en sık alt gastrointestinal sistem kanamasının nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Anjiodisplazi
Hemoroidler
Divertikülit
Mide ülseri
Ülseratif kolit
225)Anjiodisplazide yoğun kanamaya neden olan dilate damarlar, barsak duvarında nerede yerleşir?
A)
B)
C)
D)
E)
Mukoza
Submukoza
Muskülaris propria
Seroza
Herhangi bir tabaka
İnce barsağın vasküler hastalıkları
İnce barsağın erişkinde izlenen dolaşım bozukluklarının sık nedeni:
a- Süperior mezenterik arter ya da dallarında ani komple oklüzyon (en sık neden);
b- Sistemik dolaşım bozuklukları sonucunda gelişen intestinal hipoperfüzyon.
326
Barsakta yaşanan iskeminin derecesine bağlı olarak ağır olgularda; bütün barsak duvarı etkilenir \se
"transmural enfarkt"; hafif olgularda sadece mukoza etkilenir ise "mukozal enfarkt" ve aradaki olgulara
"mural enfarkt" adı verilir.
Transmural enfarkt hemen daima bir majör mezenterik arterin ateroskleroza sekonder akut total
tıkanmasıyla oluşur. Transmural intestinal enfarktlarda; etkilenen barsak segmenti koyu kahve renktedir,
barsak cidarı incelmiştir ve 24 saat içinde intestinal bakterilerin üremesi sonucu gangren ve perforasyon
gelişir. Kesintisiz olarak geniş bir barsak segmenti etkilenmiştir.
Mural ve mukozal enfaktraklarda ise bir damarda parsiyel tıkanıklık saptanır. Barsakta mulifokalite ve
atlamalı tutulum sözkonusudur.
Yakın tarihli majör abdominal cerrahi, geçirilmiş miyokard enfarktüsü, atrial fibrilasyon ve vejetatif endokardit
hikayesi olan, kolik tarzda ağır karın ağrısı ve alt gastrointestinal kanama gelişen hastalarda intestinal
vasküler obstrüksiyon hemen akla gelmelidir.
Anjiyodisplazi: Submukozal kan damarlarında anormal dilatasyon ile karakterize, büyük sıklıkla çektim veya
sağ kolonu tutan ve özellikle 6. onyılın üzerindekiler! etkileyen bir hastalıktır.
Hastalık damarlarda rüptür ve abondan rektal kanama ile seyreder. Yaşlılarda abondan alt gastrointestinal
sistem kanamasının en sık nedenidir. En iyi tanı yöntemi anjiografidir. Tedavi rezeksiyondur (hemikolektomi).
Abondan (ve normal) alt GİS kanamasının en sık nedeni divertikülozisdir.
Abondan alt GİS kanamasının 70 yaş üstünde en sık nedeni anjiodisplazidir.
Yanıt -220-B; 221-D; 222-A; 223-A; 224-C; 225-B
26)Yersinia hastalarında psödoapendisit tablosunu oluşturan hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Terminal ileumu tutması
Çekum-apendiksin tutulması
ileumda tıkanmaya neden olması
Mezenterik lenf nodlarında lenfadenit oluşturması
Kolonda tıkanmaya neden olması
227)Salmonella en sık hangi barsak segmentini tutar?
228)Yersinia en sık hangi barsak segmentini tutar?
229)Tüberküloz en sık hangi barsak segmentini tutar?
230)Şigella en sık hangi barsak segmentini tutar?
231)Giardia en sık hangi barsak segmentini tutar?
232)Entamoeba histolitika en sık hangi barsak segmentini tutar?
A) Duodenum
B) Çekum ve çıkan kolon
C) Terminal ileum (payer plakları)
D) Rektum-sigmoid kolon
E) Terminal ileum (payer plakları) ve çekum
233)İnce barsakta, sıklıkla ileumda barsak aksine paralel ülserlerin varlığı ilk hangi hastalığı
düşündürmelidir?
234)İnce barsakta, sıklıkla ileumda barsak aksine dik ülserlerin varlığı ilk hangi hastalığı
düşündürmelidir?
235)Amipli dizanteride karaciğerde izlenen kötü kokulu, pürülan içerikli abse saptanması aşağıdaki
tablolardan hangisini düşündürür?
A)
B)
C)
D)
E)
Adenokarsinom
Tüberküloz
Yenidoğan hipoksisi
Salmonella
Sekonder bakteriyel enfeksiyon eklenmiş amip absesi
Yanıt-226-D; 227-C; 228-C; 229-E; 230-D; 231-A; 232-B; 233-D; 234-B; 235-E
327
236)Çekum ve çıkan kolonu tutan, şişe tipi ülserler hangisidir?
237)Klindamisin kullananlarda gelişmesi sık psödonmembranöz kolit nedeni hangisidir?
238)Duodenumda yüzeyi örterek steatore oluşturan hangisidir?
239)Distal kalın barsakta akut iltihap ve erozyonlarla karakterize hangisidir?
240)Payer plaklarında kazeifiye nekroz içeren granülomlar hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Giardia
Colestridium difficile
Shigella
Tüberküloz
Amip
Yanıt-236-E; 237-B; 238-A; 239-C; 240-D
241) Nekrotizan enterokolitin etiyolojisi için aşağıdakilerden hangisi doğrudur?
A)
B)
C)
D)
E)
Adenokarsinom
Tüberküloz
Yenidoğan hipoksisi
Salmonella
Eekonder bakteriyel enfeksiyon eklenmiş amip absesi
Nekrotizan enterokolit: Özellikle düşük doğum ağırlıklı prematürelerde sık izlenir. Yeni doğan çocukta ağır
hipoksinin bir sonucu olarak gelişir. İnce ve kalın barsağın akut, nekrotizan enflamasyonuyla karakterizedir.
Neonatal barsağın fonksiyonel immatüritesi sonucu patolojik ajanların burada kolonizasyonu ile perforasyon
riski taşıyan acil bir tablodur.
Tipik olgularda abdominal distansiyon, hassasiyet, ileus ve diyare bu tabloya eşlik eder. Oral beslenme
kesilmeli ve hasta takip edilmelidir.
Barsakta etkilenen kısım hemorajik ve gangrenözdür. Progresif olgularda cerrahi rezeksiyon zorunludur.
Gangren ve perforasyonun gelişimi hızla ölüme götürebilir; bu yönde değişimlerde total kolon rezeksiyonu
yapılmalıdır. Direkt grafide transvers kolon çapı 4-6 cm'nin üzerinde ise perforasyon riski nedeni ile acil
operasyon ve kolonun tamamının çıkarılması gereklidir.
Yanıt - C
242)Aşağıdaki malabsorbsiyon sendromlarından hangisi azalmış ince barsak yüzeyi nedenlidir?
243)Aşağıdaki malabsorbsiyon sendromlarından hangisi lenfatik obstrüksiyon nedenlidir?
244)Aşağıdaki malabsorbsiyon sendromlarından hangisi transepiteliyal taşınmadaki bozulma nedenlidir?
245)Aşağıdaki malabsorbsiyon sendromlarından hangisi primer mukozal hücre anomalisi nedenlidir?
246)Aşağıdaki malabsorbsiyon sendromlarından hangisi lümen iç sindirim bozukluğu nedenlidir?
247Duodenumda mukozal epitel hücrelerinde sitoplazmik yoğun lipid inklüzyon vakuollerinin görülmesi
hangi malabsobsiyon hastalığının karakteristiğidir?
248)Aşağıdaki malabsorbsiyon sendromlarından hangisi T hücreli intestinal lenfoma için predispozandır?
249)Aşağıdaki malabsorbsiyon sendromlarından hangisi kaşıntılı, subepiteliyal büllöz bir hastalık olan
dermatitis herpetiformis ile birlikteliği bulunur?
A) Çölyak hastalığı
C) Abetalipoproteinemi
B) Tüberküloz
D) Laktoz intoleransı
E) Pankreatit
250)Çölyak hastalıkta, diyet uygulanmayan ağır bir hastada izlenmesi beklenmeyen morfolojik bulgu
aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Yüzey absorbtif epitel hücrelerinde yassılaşma
Yüzey absorbtif epitel hücreleri arasında artmış sayıda T lenfosit bulunuşu
Lamina propriada çok sayıda B lenfosit ve plazma hücresi bulunması
İnce barsakta çok sayıda lenfoid folikül varlığı
Total villus atrofisi
328
251)Karın ağrısı şikayeti ile hekime baş vuran 9 yaşındaki erkek hastada yapılan endoskopi sonucu
duodenumda lamina propriayı tamamen dolduran makrofajlar ve bunların sitoplazmasında PAS pozitif
basiller saptanmıştır. Olası tanınız hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Tüberküloz enfeksiyonu
Amipli dizanteri
Whipple hastalığı
Salmonella enfeksiyonu
Yersinia enfeksiyonu
252)Wihpple hastalığı tanısı aian çocukta tetrasiklin tedavisi ile kür elde edildikten sonra yapılması
gereken aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Geniş ince barsak rezeksiyonu
ikincil Whipple hastalığı gelişmedikçe takip
Hayat boyu TMP-SMX ile profilaksi
Tüberküloz tedavisi
Lenfoma tedavisi
253)Barsak perforasyonu ve kötü prognoz ile karakterize intestinal T hücreli lenfoma pre-dispozanı
hangisidir?
254)İnce barsağın MALT lenfomasını tanımlar?
255)Çocukta yüksek gradeli payer plakalarından çıkabilen lenfoma hangisidir?
256)Barsak duvarından çıkması beklenen IgM üreten lenfoplazmasiter lenfoma hangisidir?
257)Barsak tutulumu beklenmeyen lenfoma hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Burkitt lenfoma
Waldenstrom makroglobülinemisi
Çölyak hastalık
Hodgkin
İPSID
Glütene duyarlı enteropati, (çölyak sprue): Bu hastalık non-enfeksiyöz malabsorbsiyonun prototipidir ve
ince barsağın absorbtif yüzeyinin azalması sonucu gelişir.
Hastalığın temeli glütene duyarlılıktır. Glüten hemen tüm tahıllarda bulunur ve suda erimeyen bir protein olan
"gliadin" içerir.
İnce barsak mukozası glütenle karşılaşınca, total villus atrofisi, yüzey epitel hücrelerinde atrofi, arasındaki T
lenfosit sayısında artış ve lamina propriada gliadine duyarlı çok sayıda B lenfosit ve plazma hücresi saptanır.
Gliadine karşı gelişen IgA ve az oranda IgG söz konusudur.
Hastalarda gelişen diyare ve malnütrisyon, diyetten glütenin uzaklaşması ile hızla düzelir. Barsaktaki tüm
morfolojik bulgular 1-3 ay içinde normale döner. Ancak tekrar glüten alınırsa aynı hasar tekrar oluşur. Yağda
eriyen vitaminler ve demir eksikliği için risk taşırlar.
Çölyak olguları uzun dönemde, habis tümörler için artmış riske sahiptirler. Tedavi edilseler de bu riski taşırlar.
Bunlar intestinal lenfomalar (özellikle T hücreli lenfoma), sindirim sistemi ve meme karsinomlarıdır. Çölyak
hastalığına eşlik eden bir subepidermal büllöz hastalık olan dermatitis herpetiformis unutulmamalıdır.
İntestinal T hücreli lenfomalar hızla barsak perforasyonu oluşturarak kötü prognozla seyrederler.
Wihpple hastalığı: Nadir, sistemik bir enfeksiyondur. Vücuttaki herhangi bir organı etkileyebirse de
barsaklar, MSS ve eklemler en sık etkilenir.
Whipple hastalığının karakteristiği ince barsak lamina propriasında, makrofajlarla dolu görünümdür. Bu
makrofajlarda çubuk şeklinde, PAS (+) basiller içerir ki bunlar gram (+) bir aktinomyces olup "Tropheryma
whippelii"ye karşılık gelmektedir. Tetrasiklin uygulaması sonrası tablo hızla düzelir. Hastaların hayat boyu
Bactrim® profilaksisi alması gerekir. Profilaksi uygulanmayan olgularda hastalığın sıklıkla nüks ettiği ve
nükslerin barsağa ek olarak genellikle beyin ve sinovyanında tutulduğu izlenir.
ABD'de en sık malabsorbsiyon nedenleri kronik pankreatit, çölyak sprue ve Crohn hastalığıdır.
329
Gastrointestinal lenfomalar: İnsanda en sık ekstranodal lenfomaların gastrointestinal kanalda (burada en
sık mide de) saptandığını; bunların sıklıkla tanı anında B hücre kökenli büyük hücreli non-Hodgkin lenfomalar
oldukları; ancak en sık kaynaklandığı bölge olan mide lenfomalarının sıklıkla H.pylorii nedenli MALT lenfoma
(ekstranodal marjinal zon lenfoma; düşük grade B hücreli non-Hodgkin lenfoma) olarak başladığı
unutulmamalı.
En sık gelişen sporadik lenfomalar mide antrumun-da H.pylorinin etkisi ile gelişen MALT lenfomalardır. Bunlar
hızla büyük hücreli lenfomalara dönüştüklerinden. En sık GİS lenfoması "büyük B hücreli lenfoma"lardır.
GİS'da lenfoma gelişimi için predispozan tablolar:
•
H.pylori gastriti
•
Ortadoğu halkları (son yıllarda camplobakterjejuni'nin etken olduğu bildirilen immünoproliferatif small
intestinal disease -İPSİD- olarak bilinen anormal IgA ağır zincir yapımı ile karakterize kronik difüz mukozal
plazmasitoz ile seyreder, MALT lenfomaların bir alt tipidir ve antibiyotik tedavisi ile gerilerler)
•
Konjenital immün yetersizlik tabloları
•
HIV ile enfekte bireyler
•
İmmünsüpresyon altındaki bireyler
•
Çölyak hastalığı olanlar: Çölyak hastalarında intraepiteliyal T lenfositlerinin sayısı artar; ve bu artış
intestinal T hücreli lenfomalar için predispozandır; bu tip lenfomaların en önemli klinik özelliği hızla
intestinal perforasyon yaparak kötü prognozla seyretmeleridir).
•
Burkitt lenfomanın çocukluk çağında Payer plaklarından kaynaklanabildiği hatırlanmalı
Yanıt -242-A; 243-B; 244-C; 245-D; 246-E; 247-C; 248-A; 249-A; 250-D; 251-C; 252-C; 253-C; 254-E;
255-A; 256-B; 257-D
258)Aşağıdaki bulgulardan hangisinin, Crohn hastalığında görülmesi en az olasıdır?
A) Safra kesesi tutulumu
B) Terminal ileit
C) Anal kanalın tutulması
D) İritis, uveit
E) Sakroileit
259)Aşağıdaki bulgulardan hangisi Crohn hastalığında görülmesi beklenen ekstraintestinal bulgulardan
biri değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Primer sklerozan kolanjit
Eritema nodozum
Safra kesesinde adenokarsinom
Sakroileit
İritis, uveit
260)Aşağıdaki bulgulardan hangisi Crohn hastalığında görülmesi beklenen bulgulardan birisi değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Anal kanalın tutulması
Granülomlar ve dev hücre
Serozal yağ dokuda iltihaplanma
Dar ve derin fissür tarzı ülserler
Difüz kalın barsak tutulumu
261)Aşağıdaki bulgulardan hangisinin, ülseratif kolit hastalarında görülmesi beklenmez?
A)
B)
C)
D)
E)
Anal kanal tutulumu
Difüz kalın barsak tutulumu
Kript absesi
Psödopolipler
Yüzeyel ama geniş ülserler
262)Total kolon tutulumu yapan ağır ülseratif kolit olgularında beraberinde terminal ileumunda
tutulmasına ne ad verilir?
A) Terminal ileit
C) Backwash ileit
B) Whipple hastalığı
D) Anjiodisplazi
E) Tropikal sprue
330
263)15 yıllık bir ülseratif kolit olgusunda son 3 ay içinde saptanan kalın barsak obstrüksiyon bulguları ön
planda neyi düşündürmelidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Psödopolip gelişimi
Karsinom gelişimi
Divertükülozis
ileus
Perforasyon
264)Aşağıdaki bulgulardan hangisi ülseratif kolit hastalarında görülmesi beklenen morfolojik bulgulardan
birisidir?
265)Aşağıdaki bulgulardan hangisi Crohn hastalarında görülmesi beklenen morfolojik bulgulardan
birisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kolonda lenfoma gelişimi
Fissür tarzı dar fakat derin ülserlerin varlığı
CMV inklüzyonları
Kolonda adenomatöz polip gelişimi
Yüzeyel fakat geniş ülserler
266)Aşağıdaki ekstraintestinal bulgulardan hangisinin varlığı ön planda ülseratif koliti düşündürür?
A)
B)
C)
D)
E)
Migratuar poliartrit
Sakroileit
Eritema nodosum
İritis, üveit
Primer sklerozan kolanjit
267)Aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A)
B)
C)
D)
E)
Temel klinik bulgusu ağrı olan hastalık Crohn dur
Temel klinik bulgusu kanlı mukuslu dışkılama olan hastalık ülseratif kolittir
Ülseratif kolitte en sık ekstraintestinal bulgu artrittir
Ülseratif kolitte en sık tuttuğu eklem diz eklemidir
Malignite gelişimi Crohn'da ülseratif kolitten daha sıktır
268)Aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A)
B)
C)
D)
E)
Ülseratif kolitte cerrahi küratif bir tedavi yöntemidir
Crohn hastalığında cerrahi küratif bir tedavi yöntemi değildir
Malignite ülseratif kolitte daha sık gelişir
Ülseratif kolitte izlenen psödopolipler pre-kanserözdür
Fistül, striktör ve obstrüksiyon Crohn'u düşündürür
269)Aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A)
B)
C)
D)
E)
Kript apsesi, mukozaya sınırlı geniş ülserler, rektum tutulumu = Ülseratif kolit
Fissür tarzı dar, derin ülserler, granülomlar, seroza tutulumu terminal ileit= Crohn
Primer sklerozan kolit, kolonda atlamasız tutulum = Ülseratif kolit
Rektum ve terminal ileum tutulumu = Backwash ileit
Amiloidoz, eritema nodozum, sklerozan kolanjit, kolonda adenokarsinom gelişimi = İnflamatuar barsak
hastalığı
Crohn hastalığı (CH): Crohn hastalığında ilk tutulum yeri sıklıkla terminal ileumdur. Bu alanda segmental
tutulum, transmural fibrozis ve kalınlaşma izlendiğinde tablo terminal ileitis olarak bilinir. Sonrasında hastalık
ince barsak segmentlerinde atlamalı tutulum yaparak geniş bir bölgeyi etkileyebilir; bu "regional enterit"
olarak adlandırılır; takiben bütün sindirim sistemini etkileyebilir. CH'da izlenen klinik bulgular:
a-Abdominal ağrı
b- Diyare
c- Ateş
d- İntestinal obstrüksiyon
e- Malabsorbsiyon
331
Bazı olgularda tabloya immünolojik temelli ekstraintestinal bulgular eklenebilir; iritis, üveit, sakroileit,
migratuar poliartrit, eritema nodozum, hepatik perikolanjit ve primer sklerozan kolanjit gelişebilir.
Sistemik amiloidoz geç dönemde tabloya eklenebilir. Protein kaybettiren enteropati, generalize
malabsorbsiyon, spesifik B12 vitamini malabsorbsiyonu, steatore bulunabilir.
CH her yaşta izlenebilinirse de en sık 2. ve 3. onyılda (1 .pik) ve 6-7. onyıllarda (2. pik) izlenir.
CH olgularının %40'ında yalnızca ince barsak, %30'unda ince ve kalın barsak beraberce ve %30 unda ise
sadece kalın barsak tutulur.
Tam gelişmiş CH'da barsakta izlenebilen lezyonlar
a- Lezyon belli bir barsak segmentini iyi sınırlı olarak ve transmural tutmuştur.İnflamatuar proçes mukozal
hasar oluşturmuş ancak mukozada sınırlı kalmayıp bütün barsak katlarını etkilemiştir. Barsağın serozal
yüzü tutulduğundan, kolon serozasındaki haustralar arasındaki yağ yastıkçıklarında iltihap bulunur.
b- Olguların %40-60'ında non-kazeöz granülomlar ve dev hücreler bulunur.
c- Fistül oluşumuna neden olan derin, fissür tipinde ülserler izlenir.
Klinik tablo çok değişkendir. Sıklıkla tekrarlayan kramp tarzında batın ağrısı (en karakteristik bulgu),
diyare atakları, kilo kaybı, anemi ve ateş izlenir. Özellikle genç yaştaki hastalar terminal ileumun tutulduğu
regional enterit tablosunda yanlışlıkla apandisit tanısıyla öpere edilebilirler. Ağır olgularda fistüler oluşumlar,
abdominal abse, peritonit ve intestinal striktür veya obstrüksiyon gelişebilir.
Anal bölgeyi tutan enflamatuar barsak hastalığı daima Crohn'dur. Burada fissür, fistül, perianal apse ve uzun
süre sonunda anal stenoz gelişebilir.
Crohn komplikasyonları; nadiren masif intestinal kanama, kolonda toksik dilatasyon, kolon ve ince barsakta
displazi ve karsinom gelişimi, amiloidoz, ankilozan spondilit (%5), anterior üveit (%2), nadiren primer
sklerozan kolanjittir.
Ülseratif kolit (ÜK): Tipik olarak rektumdan başlayan ve atlamasız olarak yukarı doğru ilerleyen, hemen
daima kolona sınırlı ve sadece mukozayı tutan bir inflamatuar barsak hastalığıdır.
ÜK de CH'da olduğu gibi sistematik bulgular tabloya eklenebilir. Bunlar; migratuar poliartit, sakroileit,
ankilozan spondilit, üveit, hepatik tutulum (perikolanjit, primer sklerozan kolanjit) ve deri lezyonları saptanır.
ÜK barsağı diffüz olarak tutar (sıklıkla rektum-sigmoid bölgeden başlar). ÜK'de izlenen ülserler yüzeyeldir,
nadiren submukozanın altına iner; bu nedenle fibrozis gelişimine neden olmaz. ÜK'de barsak duvarında
kalınlaşma izlenmez ve serozal yüzey tamamen normaldir.
ÜK sıklıkla beyaz ırkı etkiler, E / K oranı 1 civarındadır, her yaşta başlayabilirse de en sık 20-25 yaş arasında
izlenir. Olguların % 10'unda pankolit izlenir. Bu olgularda distal ileumda hafif mukozal inflamasyon bulunabilir
(backwash ileit olarak adlandırılır). Ülseratif kolit %90 rektum tutulumu ile başlar.
ÜK'de kolon mukozası hiperemik, ödemli, granüler ve frajil olup kolayca kanar. Geniş yüzeyli, yaygın ülserler
izlenir. Bu ülserler genellikle barsak aksına paralel olup, arada izole adalar halinde hastalıklı ama dökülmemiş
mukozal epitel adaları izlenir ki bunlar tipik psödopolip görünümünün nedenidir.
Mikroskobik olarak difüz, baskın olarak mononükleer enflamatuar enfiltrat (özellikle lamina propriada) hemen
tamamen bulunur. Kript apsesi sıklıkla izlenir.
ÜK'in 10 yılı aşan klinik bulgu verdiği kişilerde disp-lazi ve ardından zaman içinde karsinom gelişme riski
belirginleşir.
Klinik: Kronik iyileşmeler ve alevlenmelerle giden, kanlı-mukuslu dışkılama ile karakterize bir
hastalıktır. Ekstraintestinal bulgulardan özellikle migratuar poliartrit sıklıkla ÜK'i düşündürmelidir.
ÜK'de nadir ama hayati tehlike yaratan komplikasyonlar söz konusudur; ağır diyare, elektrolit kaybı, masif
hemoraji, toksik megakolon, rüptür, perforasyon ve peritonit.
332
Kolonda adenokarsinom gelişimi Crohn'a göre çok daha sıktır, amiloidoz izlenebilir.
Enflamatuar striktür/darlık gelişimi nadirdir, eğer striktür mevcutsa ÜK'de ön planda karsinom düşünülmelidir.
İskemik kolit: Sıklıkla ileri yaşlarda, ateroskleroz nedenli olarak gelişir. En sık etkilenen bölge süperior ve
inferior mezenterik arterlerin bir arada besledikleri splenik fleksuradır.
Majör klinik semptom ağrıdır. Tipik olarak kolik tarzda ve periumblikaldir. İkinci semptom değişik ağırlıktaki
kanamadır.
Yanıt - 258-A; 259-C; 260-E; 261-A; 262-C; 263-B; 264-E; 265-B; 266-A; 267-E; 268-D; 269-D
270)Divertikülit gelişen bir hastada iltihabın en ağır olarak saptandığı barsak tabakası aşağıdakilerden
hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Seroza
Muskülaris propria
Submukoza
Mukoza
Muskülaris mukoza
271)Divertiküller kolonda en sık nerede izlenir?
A)
B)
C)
D)
E)
Çekum
Çıkan kolon
Transvers kolon
Sigmoid kolon
Rektum
272)Divertikülit bulguları veren bir hastada tanı hangi yöntemle konulur?
A)
B)
C)
D)
E)
Baryumlu grafi
Endoskopi
Direkt grafi
Tomografi
Anjiografi
273)Fibrozis ile iyileşerek obstrüktif bulgular veren divertikülit hastaları, klinikte aşağıdakilerden hangisi
ile karışır?
A)
B)
C)
D)
E)
Karsinomlar
Crohn hastalığı
Ülseratif kolit
Adenomlar
iskemik kolit
274)Hangisi yanlıştır?
A)
B)
C)
D)
E)
Diverkülit malignite için predispozan değildir
Rektovezikal fistülün en sık nedeni divertikülittir
Divertikülitin nedeni enflamatuar barsak hastalıklarıdır
60 yaşında kronik konstipasyon hastasında sol alt kadranda kolik tarzda ağrı divertiküliti düşündürür
Alt GİS kanamasının en sık nedeni divertiküler hastalıktır
Kolon divertikülleri
Divertikül, barsak lümeni ile ilişkili ve mukoza ile örtülü, kör sonlanan sindirim sistemi patolojileridir. İr-reversibl
lezyonlardır.
Kazanılmış divertiküllerde muskülaris propriya bulunmaz, sadece mukoza ve submukozayı içerirler,
psödodivertikül olarak adlandırılırlar; en sık olarak sigmoid kolonda, multipl olarak izlenir ve divertiküler
hastalık denildiğinde kolon divertikülozisi anlaşılır.
Kolonda divertikül sıklıkla kolon cidarına penetre olan sinir ve arterlere eşlik eden konnektif doku kılıflarının
barsak duvarını dikey olarak geçtikleri bölgelerden sadece mukozanın dışa doğru sarkması ile gelişir.
333
Divertiküller batı toplumlarında sıktır ve 60 yaş üzerinde %50 olguda izlenir. (Marfan ve Ehler-Danlos
hastalarında erken yaşta divertikül gelişimi izlenir)
Divertikül gelişimi için en iyi bilinen nedenler düşük lifli beslenme ve konstipasyondur. Sıklıkla multipl ve
0.5-1 cm çaplıdırlar. Hastaların %95 inde divertiküller sigmoid kolonda izlenir.
Endoskopide divertiküller görülemez; basınçlı baryumlu grafilerle çok iyi gösterilebilirler ancak patlama riski
taşıdığından önerilmez. Divertikülit olgularında önerilen tanı yöntemi tomografidir.
İnflamasyon olmadığı durumlarda divertikül duvarı incedir, enflamasyon gelişince divertikülit ve/veya
peridivertikülit sonucu zamanla fibröz doku gelişimi ve lümende daralma izlenir, (divertikül iltihaplandığı
zaman enflamasyon kolon duvarında serozada izlenir) bu özellikle radyolojik incelemelerde kanser nedenli
striktürlere benzerler.
Divertiküllerin arka yüzde serozada oluşturdukları iltihap mesane duvarına yapışırsa, rektovezikal fistül
gelişimine neden olabilirler; bu tablo rektovezikal fistülün en sık nedenidir.
Olguların çoğunda, divertiküller hastalık asemptomatiktir, sadece %20'sinde kramp tarzı ağrı, sol alt
kadranda rahatsızlık, kanama ve rektumda sürekli dolgunluk hissi bulunur.
Sol alt kadranda hassasiyet ve ateş enfeksiyonun tabloya eklendiğini düşündürür.
Akut divertikülit saptanan olgularda antibiyotik, kronik komplike olgularda hemikolektomi önerilen tedavidir.
Divertiküler hastalık malignite için predispozan değildir.
Yanıt-270-A; 271-D; 272-D; 273-A; 274-C
275)Kolonda hiperplastik polipler en sık hangi bölgede izlenir?
A) Çekum
C) Transvers kolon
B) Çıkan kolon
D) Sigmoid kolon
E) Rektum
276)Kalın barsağın en sık izlenen polipleri hangi tiptedir?
277)Aşağıdaki poliplerden hangisi hamartamatöz karakterde olup, malignite olasılığı taşır?
278)Aşağıdaki poliplerden hangisi hamartamatöz karakterde olup, malignite olasılığı taşımaz?
278)Aşağıdaki polipozis sendromlarından hangisinde kolonda habis tümör gelişme olasılığı en yüksektir?
279)Özellikle beyinde serebellar medülloblastomlar ile birlikte gelişen, malignite potansiyeli taşıyan kolon
polipleri hangi sendromda izlenir?
280)Yüz kemiklerinde multipl osteomlar ile birlikte gelişen, malignite potansiyeli taşıyan kolon polipleri
aşağıdaki hangi sendromda izlenir?
A)
B)
C)
D)
E)
F)
Cowden sendromu
Gardner sendromu
Peutz-Jeghers sendromu
Hiperplastik polip
Turcot sendromu
Familyal polipozis koli sendromu
282)Malignite riski en yüksek olan hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Juvenil polip
Gardner sendromu polipleri
Hiperplastik polip
Cowden sendromu polipleri
Cronkite - Canada sendromu polipleri
283)Tırnak distrofileri, sıvı elektrolit düzensizliği, ishal, steatore hipoalbüminemi?
284)Yüzde trişilemmomlar, papiller tiroid karsinomu, meme karsinomu?
285)Medülloblastom veya glioblastome eşlik eden adenomlar?
334
286)Paranazal sinüslerde multipi osteomlar, papiller tiroid karsinomu, desmoid tümör?
287)Meme, över, uterus, testis tümörleri?
A)
B)
C)
D)
E)
Peutz - Jeghers sendromu
Cronkite - Canade sendromu
Turcot sendromu
Cowden dendromu
Gardner sendromu
Kolon Polipleri: Sarsakta lümene doğru uzanan, tümöral kitlelerdir. Sıklıkla pedinküllüdürler (saplı); sapları
yoksa 'sesile' polipler olarak adlandırılırlar.
Non-neoplastik polipler: Kalın barsaktaki bütün epiteliyal poliplerin % 90'ını oluşturur.
a- Hiperplastik polipler: En sık izlenen kalın barsak polibi, hiperplastik poliplerdir. Küçük, mukozal
kabarıklıklardır. Kolonda herhangi bir yerde bulunabilirlerse de en sık rektosigmoid bölgede (en sık
rektum) yerleşirler ve sıklıkla kronik iltihap zemininde çıkarlar. Küçük hiperplastik polipler malignite riski
taşımazlar. Büyük hiperplastik polıp)eröe adenomatöz değişim saptanırsa miks adenomatözhiperplastik polip olarak adlandırılırlar. Sıklıkla Icm'den büyük olurlar ve habasete dönüşüm görülebilir.
b- Jüvenil polipler: Sıklıkla yaşamın ilk beş yılında oluşurlar, fakat her yaşta görülebilirler. Sıklıkla
rektumda ve tektir. Malignite potansiyeli taşımazlar.
c- Peutz-Jeghers polipleri: Sık olmayan, multipi, hamartomatöz intestinal poliplerdir. Otozomal dominant
geçişli olup melanotik mukozal ve kutanöz pigmentasyon ile beraber bulunurlarsa Peutz-Jeghers
sendromu adını alırlar.
ince barsakta çok sayıda, daha az oranda kolonda polip bulunur. Poliplerde sekonder etkiler ile malign
değişim görülebilir. Akciğer, meme, uterus ve pankreas karsinomu gelişme olasılığı artmıştır.
İnce barsak ve kolonun tümörleri
Benign (prekanseröz olmayan) epiteliyal tümörler
•
Hiperplastik polip
•
Hamartomatöz polip
•
Juvenil polip
•
Peutz-Jeghers polibi
•
İnflamatuar polip
•
Lenfoid polip
Prekanseröz (neoplastik) epiteliyal tümörler
•
Adenom
•
Malign epiteliyal tümörler:
•
Adenokarsinom
•
Karsinoid tümör
•
Anal kanal karsinomları
Mezankimal tümörler
•
Gastrointestinal stromal tümör (benign'den maligne kadar değişir)
•
Diğer benign tümörler;
•
Lipom
•
Nörom
•
Anjiom
•
Kaposi sarkomu
•
Lenfoma
Yanıt-275-E; 276-D; 277-C; 278-A; 279-F; 280-E; 281-B; 282-B; 283-B; 284-C; 285-A; 286-D; 287-E
335
288)Adenomatöz poliplerde malignite yönünde en önemli veri aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Polipte metaplazi varlığı
Saplı olmaması
Polibin çapı
Yerleşim bölgesi
Polipte mitoz sayısı
289)Endoskopide; kalın barsakta 1 cm çaplı, saplı polip saptanan 65 yaşındaki bir hastada
aşağıdakilerden hangisinin yapılması gerekir?
A)
B)
C)
D)
E)
Antibiyotik tedavisi
Polibin sapı ile birlikte çıkarılması
Polipten mukoza örneği alınması
Hastanın takip edilmesi
Parsiyel kolektomi ile polibin çıkartılması
290)İnce barsakta adenomatöz polip en sık nerede saptanır?
291)İnce barsakta adenokarsinom en sık nerede saptanır?
A)
B)
C)
D)
E)
Duodenumda, ampulla vateri çevresinde
Duodenum birinci kıtasında
Jejenumda
Terminal ileumda
İleumun ilk 10 cm'sinde
292)Duodenumda, ampulla vateri çevresinde gelişen adenokarsinomlarda saptanan ilk klinik bulgu
aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kilo kaybı
İleus
Açılıp kapanan sanlık
İnce barsak obstrüksiyon semptomları
Safra taşı
293)50 yaş altında, çekum-çıkan kolonda, polip zemini olmaksızın gelişen adenokarsinom olgusunda ilk
düşünülmesi gereken genetik hastalık tablosu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Familiyal polipozis koli
B) Turcot sendromu
C) Gardner sendromu
D) Lynch sendromu
E) Peutz-Jeghers sendromu
294)Herediter non-polipozis kolon kanser sendromu (Lynch sendromu) bulunan bir kadın hastada en sık
gelişmesi beklenen ekstra-intestinal habis tümör aşağıdakilerden hangisidir?
295)Herediter non-polipozis kolon kanser sendromu (Lynch sendromu) bulunan bir erkek hastada en sık
gelişmesi beklenen ekstra-intestinal habis tümör aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Endometriyum karsinomu
Böbrek kaliksinin değişici epitel hücreli karsinomu
Akciğer karsinomu
Safra kesesi karsinomu
Glioblastom
Neoplastik epitelijai lezyonlar
Adenomlar: Prekanseröz karakterde, neoplastik lezyonlardır. Küçük olanlar pediküilü, büyük olanlar ise
sıklıkla sesildir. Adenomlarda ailevi predispozisyon söz konusudur ve bu olgularda karsinom gelişme riski
anlamlı ölçüde yüksektir.
Bütün adenomatöz polipler saptandıklarında sapları ile birlikte total olarak çıkarılmalıdırlar.
Epitellerindeki organizasyona bağlı olarak 3 alt gruba ayrılırlar: Tubüler adenomlar, villöz adenomlar,
tubulovillöz adenomlar. En sık izlenen tip tubüler adenomlardır.
336
Adenomatöz poliplerde habaset riski şu üç bağımsız değerle orantılıdır:
a- Polibin çapı (polip habaset ilişkisinde en önemli veridir. 2cm'den büyük polipler aksi ispatlanmadıkça habis
kabul edilmelidirler)
b- Polibin histolojik yapısı
c- Polipte epitelyal displazinin ağırlığıdır.
Tubüler adenomlar sıklıkla rektosigmoid alanda izlenirler. % 50'si tektir.
Villöz adenomlar daha büyük ve habaset riski daha yüksek lezyonlardır. Sıklıkla rektosigmoid bölgede
yerleşirler. Çapları 10 cm'ye kadar ulaşabilen, karnıbahar görünümünde lezyonlardır.
Adenomlar uzun süreli kanama sonucu anemi nedeni olabilirler. Villöz adenomlar daha sıklıkla kanarlar. Çok
distalde yerleşmiş büyük villöz adenomlar, büyük miktarlarda protein ve potasyumdan zengin mukus
materyali sekrete edebilirler. Bunun sonucu hipoproteinemi ve/veya hipokalemi gelişebilir.
İnce barsak adenomatöz polipleri: İnce barsakta polip çok nadiren görülür. En sık ampulla vateri
çevresinde yerleşirler (biliyer obstrüksiyon nedeni olabilirler).
Yanıt-288-C; 289-B; 290-A; 291-A; 292-C; 293-D; 294-A; 295-B
Ailevi polipozis sendromları
Kanserin
lokalizasyonu
Ekstraintestinal tümörler
KB, İB, M
KB, İB
Yok
Adenom
KB, İB, M
KB, İB
Lipom, fibrom, desmoid tümör, dental kistler,
osteomiar, tiroid ve adrenal gland tümörleri
OD
Adenom
KB
KB
MSS tümörleri
Peutz-Jeghers
sendromu
OD
Hamartom
KB, İB, M
KB, İB, M
Meme, över, uterus ve testis tümörleri
Jüvenil polipozis
OD
Juvenil
KB, İB, M
KB, İB, M
Yok
Cowden
sendromu
OD
Hamartom
KB, İB
Yok
Yüzde trişilemmomiar, akral hiperkeratoz, oral
mukoza papillomları, tiroid ve meme karsinomları
(%50)
Cronkite-Canada
sendromu
Yok
Jüvenil benzeri
KB, İB, M
Sendrom
Geçiş
Poliplerin tipi
Familiyal
polipozis koli
OD
Tubüler
adenom
Gardner
sendromu
OD
Turcot sendromu
Lokalizasyon
KB'da nadiren
iTırnaklarda distrofik değişim
(onikodistrofi)
Familiyal adenomatöz polipozis (FAP): Tanı için en az yüz polip gereklidir. Polipler genellikle adolesan ve
erken erişkin çağda ortaya çıkarlar. Multipl adenomlar sindirim sisteminde herhangi bir yerde bulunabilirler.
Çoğunluğu tubüler adenom yapısındadırlar, arada az sayıda villöz karakterde olanları izlenebilir. Olguların
hepsinde karsinom gelişimi izlenir. Habis tümöre dönüşüm sıklıkla 30-50 yaş arasındadır ve multipl habaset
gelişimi tipiktir. Bu nedenle saptandığında profilaktik kolektomi zorunludur.
Polipozis koli olgularında otozomal dominant geçişli APC (adenomatöz polipozis coli geni) gen hasarı izlenir
(5q21). APC molekülü, kolon epitel hücreleri arasındaki bağlantıyı kuran, zonüla oklüdenslerde bulunan
katherinler sayesinde oluşturulan kontakt inhibisyonun nükleusa mitozu durdurucu sinyalini taşır. Hasar
sonucu kontakt inhibisyon kolondaki her hücrede sağlanamayacak ve sürekli proliferasyon izlenecektir.
Herediter nonpolipozis kolorektal kanser (HNPCC): Herediter, otozomal dominant bir sendromdur (Lynch
sendromu). Olgularda kolorektal karsinom (özellikle sağ kolon) için yüksek riske ek olarak ekstraintestinal
kanserlere artmış duyarlılık söz konusudur. Özellikle kadın hastalarda endometriyum, över, meme karsinomu;
erkek hastalarda renal kaliks değişici epitel hücreli karsinom riski artar.
337
Hereditler sendromlarda bilinen genetic bozukluklar
Sendrom
Patolojik gen
Sindirim kanalında saptanan
patoloji
Familial adenomatöz
poliposis (FAP)
APC
Multiple adenomatöz poliposis
Peutz-Jechers
sendromu
STK11
Hamartomatöz polipler
Juvenile poliposis
SMAD4 BMPRİA
sendromu
Herediter nonMismatch DNA onarım
poliposis kolon kanser
genlerinde defekt
sendromu (Lync)
Juvenil polipler
Sağ tarafta kolon kanseri
Tuberous skleroz
TSC1 TSC2
Enflamatuar polipler
Cowden sendromu
PTEN
Hamartomatöz polipler
Kolonik habis tümörler tipik olarak splenik fleksüranın proksimaline yerleşmiştir (%70 sağ kolonda), 50 yaş
altında tanı alırlar, sıklıkla multipl tümör saptanır ve önceden var olan bir adenomdan kaynaklanmazlar.
Lynch 1 sadece kolonda karsinom varsa;
Lynch 2 ekstrakolonik habis tümörler tabloya eklenirse kullanılır.
296)Aşağıdakilerden hangisi kolon karsinomu gelişimi için predispozan bir özellik değildir?
297)Kolonda polip gelişme riskini azaltan hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Yüksek yağlı beslenme
Ülseratif kolit
Düzenli non-steroid antienflamatuar ilaç kullanımı
Crohn hastalığı
Gardner sendromu
298)Sindirim sisteminde saptanan karsinomlarda (kolon, mide, özofagus) en önemli prognostik kriter
aşağıdakilerden hangisidir?
299)Sindirim sistemi tümörlerinde prognostik açıdan en öneli lokal veri hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Tümörde mitoz ve nekrozun oranı
İnvazyon derinliği
Tümörün evresi
Adenokarsinomun diferansiasyon derecesi
Nöroendokrin diferansiasyon göstermesi
300)Sporadik kolon karsinomlarının gelişiminde ilk saptanan genetik bozukluk, en yüksek oranda
aşağıdakilerden hangisidir?
A) p53 gen hasarı
B) Myc gen hasarı
C) Ras gen hasarı
D) APC gen hasarı
E) DCC gen hasarı
301)Kolon karsinomları kan yolu ile metastazlarını en sık nereye yaparlar?
A)
B)
C)
D)
E)
Akciğer
Karaciğer
Böbrek
Kemik
Beyin
302)Kolon karsinomlarında tanı konulması için yapılması gereken hangisidir?
338
303)Kolon karsinomlarında tanı konulması için yapılması gereken ilk muayene metodu hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Endoskopi ve biyopsi
Rektal tuşe
Tomografi
Anjiyografi
Ultrasonografi
304)Kolon tümörü gelişiminde bilinen en önemli risk faktörü hangisidir?
305)Kolon tümörü gelişiminde bilinen en önemli predispozan lezyon hangisidir?
306)50 yaş altında genetik nedenli olmayan kolon tümörü gelişimi için risk faktörü hangisidir?
307)50 yaş altında genetik nedenli kolon tümörü gelişmesi için risk faktörü hangisidir
308)Kolon kanseri gelişme riski olmayan lezyon hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Lynch sendromu
Divertikülozis
Adenomatöz polip
Ülseratif kolit
Yüksek hayvansal yağ, düşük lifli beslenme
Kalın barsak karsinomları: Kolonun habis tümörlerinin %98'i adenokarsinomlardır. Büyük çoğunluğu
adenomatöz poliplerden kaynaklanır. En sık görülme yaşı 60-80 civarıdır. Daha genç yaş olgularda polipozis
sendromları, Lynch ya da ülseratif kolit gibi bir neden araştırılmalıdır.
Kolon karsinomu gelişme riskini artıran nedenler:
a- Genetik multipl polipozis sendromları
b- Adenomatöz polibi bulunan kişiler
c- İnflamatuar barsak hastalığı, özellikle ülseratif kolit hastaları
d- Pozitif aile hikayesi
e- Düşük bitkisel lif içeren beslenme
f- Yüksek oranda rafine karbonhidrat içeren besinler
g- Yüksek yağ içeriği (özellikle hayvansal yağ)
h- Koruyucu besinlerin alınımında azalma (A, C ve E vitamini gibi)
ı- Sigara kullanımı, yüksek kalori alınımı, kalsiyum eksikliği.
Düzenli NSAİİ kullanımı, kolonda adenom ve ardından kars'ınom gelişimine karşı koruyucu etki gösterir.
Kolorektal karsinogenezisi: FAP ve Gardner sendromu olgularında, APC geni hasarlıdır. APC geninde
mutasyon sporadik kolon karsinomlarında da tümör çıkışında en sık izlenen ilk genetik patolojidir.
Kolon karsinomlarının % 25'i çekum ve çıkan kolonda % 25'i inen kolon ve proksimal sigmoidde, % 50'si ise
rektum ve distal sigmoidde yerleşir.
Proksimal kolon tümörleri polipoid ve fungatif kitleler oluşturmaya meyillidirler; fakat çekum ve çıkan kolon
geniş ve dışkı henüz sıvı karakterde olduğundan obstrüksiyon oluşturmazlar. Demir eksikliği anemisi kronik
kan kaybına bağlı olarak sık görülür.
Distal kolon karsinomlan, anüler ve daraltıcı olmaya meyillidirler ve sonuçta klasik olarak kolonun tümör
tarafından daraldığı ve klinikte dışkılama rejiminde değişimle karakterizedir.
Kalın barsak tümörlerinde prognoz hastanın evresine bağlıdır.
Kötü prognoz göstergeleri: Kolon karsinomlarında karaciğer metastazı, lenfatik metastaz, serozal yüzeye
ulaşma, müsinöz karakter kazanma ve nöroendokrin farklılaşma, hasta yaşının ileri olması, tümör derecesinin
yüksekliği.
Metastaz yerleri genellikle bölgesel lenfatikler, karaciğer, akciğer ve kemiklerdir.
339
Tanı için endoskopi ve biyopsi; muayene olarak rektal tuşe, dışkıda gizli kan, baryum filmleri kullanılır.
Metastazlar radyografik yöntemler ile araştırılır.
Kanda CEA yüksekliği tanıda değil, özellikle takipte anlamlıdır. CEA pozitifliği gösteren çok sayıda
adenokarsinom vardır. Ayrıca non-neoplastik durumlarda kanda yükselebilir.
Anal zon kanserleri sıklıkla çok katlı yassı epitel orijinlidir. Kloakojenik (bazaloid) formları nadiren görülebilir.
Habis melanom anüsde gelişebilen tümörlerdendir.
Yanıt-296-C; 297-C; 298-C; 299-B; 300-D; 301-B; 302-A; 303-B; 304-E; 305-C; 306-B; 307-A; 308-B
309)İnsanda en sık karsinoid tümör nereden çıkar?
310)İnce barsakta karsinoid tümör en sık nerede saptanır?
A)
B)
C)
D)
E)
Apandiks
Akciğer
İleum
Mide
Prostat
311)Prognozu son derece iyi olan karsinoid tümörler en sık nerede saptanır?
A)
B)
C)
D)
E)
İleum ve mide
Akciğer
Testis veya över
Teratomların içinde
Apandiks ve rektum
312)Aşağıdakilerden hangisi karsinoid sendromun komponentlerinden biri değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Flaşing
Diyare
Hipertansiyon
Karaciğerde nodüler büyüme
Retroperitoneal fibrozis
313)Otuz beş yaşında, ince barsak Ueumda karsinoid tümör tanısı alan erkek hasta, operasyon sonrası 3
yıl sorunsuz yaşamıştır. Bu sürenin sonunda hastada karsinoid sendrom yönünde bulgular
sağlanmıştır. En olası neden aşağıdakilerden hangisidir?
A) Karsinoid tümörün nüksü
B) Tedavide kullanılan ilaçların uzun süreli yan etkisi
C) Akciğerde küçük hücreli karsinom gelişimi
D) Karaciğerde metastatik karsinoid tümör varlığı
E) Sindirim sisteminde ikinci bir karsinoid tümörün çıkması
314)Karsinod sendromun en sık bulgusu hangisidir?
315)Karsinoid sendromun ilk bulgusu hangisidir?
316)Karsinoid sendromda eksikliği hissedilen hangisidir?
317)Akciğer karsinoid tümörlerinden kaynaklanan serotonin nedenli fibrozis hangi kalp kapağında izlenir?
318)Karaciğeri geçen serotonin kalpte hangi kapakta hangi kapakta non - bakteriyal trombotik endokardit
oluşturur?
319)Karsinoid sendromun en sık GİS bulgusudur?
A)
B)
C)
D)
E)
Mitral - aort
Kramp tarzında ağrı ile ishal
Niasin
Triküspit
Flushing
İnce barsak neoplazmları: İnce barsak, gastrointestinal kanal primer tümörlerinin sadece %6'sını içerir.
İnce barsağın en sık selim tümörleri stromal tümörler olup, düz kas orjinlidirler (leiomyomlar). Bunları
adenomlar ve lipomlar izler.
340
Habis tümörleri olarak adenokarsinomları ve karsinoid tümörleri eşit oranda izlenir.
ince barsağın adenomatöz polip ve adenokarsinomları en sık duodenumda (ampulla vateride) saptanır.
Tıkanma sarılığı (klasik kilinik bulgu açılıp kapanan sarılıktır) sıktır.
Tanı ERCP ile biyopsi alınarak konulur. Blok eksizyon (tümör küçük dahi olsa Whipple operasyonu
uygulanır) uygulanan hastalarda 5 yıllık sürvi % 70 dir. En değerli prognostik gösterge tümörün evresidir.
Karsinoid tümörler: Bütün karsinoidler düşük dereceli, habis tümörlerdir. Sıklıkla 6.onyılda izlenirler.
Apandiks ve rektal karsinoidler son derece düşük derecelidirler. Nadiren metastaz yapan tümörlerdir fakat
lokal yayılım yapabilirler. Apandiks ve rektal karsinoidler eğer tanı konulduğunda 2 cm'nin üzerindelerse hızla
kas, lenfatik ve uzak doku metastazı oluşturabilirler.
Barsakta (aslında bütün insan vücudunda) karsinoidlerinin en sık izlendiği yer apandikstir, (ama
unutulmamalıdır ki en sık karsinoid sendrom nedeni olan tümör küçük hücreli akciğer karsinomudur). Bunu
ince barsak (en sık ileum), rektum, mide ve kolon izler.
Apandiksin en ucunda, küçük serozal-mukozal kitle olarak izlenirler. İmmünohistokimyasal olarak
kromogranin, sinaptofizin ve NSE pozitiftir. Apandiks karsinoidleri sıklıkla asemptomatiktir; rastlantısal
yakalanırlar.
Karsinoid sendrom tablosunun ortaya çıkmasında en aktif molekül serotonindir.
Karsinoid sendromun komponentleri
a- Vazomotor bozukluk: Flaşing ve aşikar siyanoz (sık)
b- İntestinal hipermotilite: Diyare, kramp, bulantı kusma (sık)
c- Astmatik bronkokonstrüktif atak: Öksürük, hışıltı, dispne (1/3 olguda)
d- Hepatomegali: Nodüler karaciğer (nadir);
e- Sistemik fibrozis: (nadir gözlenir) bunun örnekleri; kalpte, pulmoner ve triküspit kapakta kalınlaşma ve
stenoz, endokardiyal fibrozis (özellikle sağ ventrikülde, bronş karsinoidlerinde sol ventrikülde),
retroperitoneal ve pelvik fibrozis, kollajenöz plevral ve intimal aortik plaklar.
Yanıt-309-A; 310-C; 311-E; 312-C; 313-D; 314-E; 315-E; 316-C; 317-A; 318-D; 319-B
320) Aşağıdaki hastalardan hangisi sindirim sisteminde lenfoma gelişimi için predispozan değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Çölyak hastalık
H.pylori nedenli kronik gastrit
İPSİD
Ülseratif kolit
HIV ile enfekte bireyler
Gastrointestinal lenfomalar: En sık gelişen sporadik lenfomalar mide antrumunda H.pylorinin etkisi ile
gelişen MALT lenfomalardır. Bunlar hızla büyük hücreli lenfomalara dönüştklerinden. En sık GİS lenfoması
"büyük B hücreli lenfoma"lardır.
GİS'de lenfoma gelişimi için predispozan tablolar
a- H. pylori gastriti
b- Ortadoğu halkları (immünoproliferatif small intestinal disease -İPSİD- olarak bilinen anormal IgA ağır zincir
yapımı ile karakterize kronik difüz mukozal plazmasitozis ile seyreder. MALT lenfomaların bir alt tipidir ve
antibiyotik tedavisi ile gerilerler)
c- Konjenital immün yetersizlik tabloları
d- HIV ile enfekte bireyler;
e- İmmünsüpresyon altındaki bireyler
f- Çölyak hastalığı olanlar (T hücreli lenfoma gelişir)
Yanıt - D
341
321)Perfore apandisiti olan genç yaş erkek hastada apandikste aşağıdakilerin hangisinin görülmesi
beklenmez?
A) Flegmenöz iltihap
B) Gangrenöz iltihap
C) Apandiksin lümenini tıkayan fekalit
D) Yoğun nötrofil enfiltrasyonu
E) Nekrotizan granülomlar
322)Apandiksin lümenini tıkayan non-neoplastik bir obstrüksiyonun periferinde, lümen içi aşırı mukus
birikimi ile gelişen, psödomiksoma peritonel için risk oluşturan tümörlere ne ad verilir?
323)Apandikste görülme olasılığı en az olan tümör aşağıdakilerden hangisidir?
324)Apendiksin en sık izlenen müsinöz tümörü hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Karsinoid tümör
Mukosel
Mezoteliyoma
Müsinöz kistadenom
Müsinöz kistadenokarsinom
Apandiks: En sık 2- 3. on yılda izlenir, E/K oranı 1,5 tir. %50-80 olguda apandiks enflamasyonu obstrüksiyon
ile beraberdir.
Erişkinde en sık etken fekalittir. Çocukluk çağında ise en sık nedeni apandiksteki foliküler
hiperplazilerdir.
Apandiksin büyük alanlarında mukozada hemorajik- yeşil ülserasyon ve gangrenöz nekroz izlenir ise 'akut
gangrenöz apandisit' olarak bilinir. Bu aşamada perforasyon sıklıkla gelişir. Akut appendisitin klinikte tanısı
zordur. Klasik tablo; hafif periumblikal rahatsızlık, takiben anoreksi, bulantı-kusma, sağ alt kadranda
hassasiyet, sağ alt kadranda sabit ağrı izlenmesidir.
Appendiks tümörleri: Appendiksin en sık tümörleri karsinoidleridir.
Karsinoid dışı appendiks tümörleri
•
Mukosel: Apanndiksin boynunda tıkanma ve zamanla lümen içinde müsinöz sekresyon birikimi ve
dilatasyon gelişimini tanımlar. Zamanla basınca bağlı mukoza ve mukus yapan hücrelerde atrofi gelişir ve
mukus yapımı durur. Patlarsa bütün peritona mukus yayılır (psödomiksoma peritonei).
•
Müsinöz kistadenoma apandiksin en sık izlenen müsinöz tümörüdür. Habis değillerdir. Müsin ile dolu
kistik boşluk ve duvarında müsin üreten tümöral selim glandüler yapılar izlenir.
•
Müsinöz kistadenokarsinomda müsin ile dolu kistik boşluk ve duvarında müsin üreten invazif karakterde
habis glandüler yapılar izlenir. Kist duvarında invazyon bulunur, sonuçta dissemine intraperltoneal kanser
(psödomiksoma peritonei) gelişir. Habis tümörler, kistadenokarsinomlar; barsak ve kist duvarına
invazedir; tümör bütün peritona yayılır, her yer müsin doludur (psödomiksoma peritonei).
Peritonun en sık prlmer tümörleri mezoteliyomalardır. Asbest ile %80 ilişkilidirler.
Yanıt-321-E; 322-B; 323-C; 324-D
342
KARACİĞER HASTALIKLARI
1) Karaciğerde siroz gelişiminde fibroblasta dönerek aktif kollajen üretimi yapan hücreler hangileridir?
2) Aşağıdaki hücrelerden hangisi karaciğerde sinüzoidlerin içinde bulunur?
3) Safra, karaciğerde hangi hücre tarafından üretilir?
4)
Transplantasyondan sonra karaciğerde en fazla antijenik özellik gösteren hücre hangisidir?
5) Disse aralığında bulunan hücre hangisidir?
6) Asıl işi A vitamini ve kolesterol depolamak olan hücre hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
7)
Safra kanal epiteli
Kupfer hücreleri
Hepatositler
İto hücreleri (stallate hücre)
Endotel hücreleri
Patolojik düzeylerde ito hücrelerini direkt olarak uyararak, karaciğerde iltihap oluşturmadan, fibrozis
gelişimini uyaran toksik madde hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Bakır
Civa
Demir
Asetaminofen
Halotan
8)
Portal bölgelerde bulunan, lobül içindeki hepatositlerden gelen safra kanaliküllerini karaciğerdeki
safra kanallarına bağlayan kanallara ne ad verilir?
9)
Amiloid karaciğerde ilk nerede birikir?
A)
B)
C)
D)
E)
Safra kanalı
Safra kanaliküli
Hering kanalları
Sinüzoid
Disse aralığı
Karaciğer histolojisinde iki farklı tanımlama kullanılır. Bunlar lobül ve asinüstür.
Lobül: Merkezde santral ven (terminal hepatik ve-nül) ve periferde 3-6 adet portal alandan oluşur.
Karaciğerde portal alanlar hepatik arter, portal ven ve en az bir safra duktusu içerir.
Lobül içinde hepatositler, terminal venülden yayılan tek sıralı, ışınsal hepatosit kordonlarını oluşturur
(hepatositler epiteliyal hücrelerdir). Kordonlar çevrelerindeki sinüzoidler aracılığı kan dolaşımı ile ilişkilidir.
Hepatositlerin birbirlerine bakan yüzlerinde safra kanalikülleri bulunur. Bunlar birleşerek portal bölgedeki safra
duktuslarına bağlanırlar. Ekstrahepatik biliyer obstrüksiyonda portal bölgelerde safra kanalikülleri dilate ve
prolifere olur ve safra birikimi ilk olarak en uzak, yani santral bölgedeki hepatositlerde izlenir.
Safra kanaliküllerini, portal alanda safra kanalına bağlayan kanallar Hering kanalları olarak bilinir.
Karaciğerde safra hepatositlerde üretilir; safra kanaliküllerine boşaltılır; bunlar portal alanlardaki Hering
kanallarına ulaştırılır. Hering kanallarından safra duktuslarına gelir. Bunlar birleşerek hepatik duktus ile
karaciğeri terk eder. Safra karaciğer içinde daima kan akımına ters akış gösterir. Hepatik sinüzoidler endotel
hücreleri ve Kupfer hücrelerince döşelidir. Endotel hücreleri ile hepatositler arasında Disse aralığı bulunur.
Disse aralığında tip 4 kollajen ve stallete hücreler (ito hücreleri) bulunur.
Bu hücreler normalde yağ, kolesterol ve A vitaminini depolarlar ve kronik hepatit tablolarında IL1 + TNF ve
TGF-β ile fibroblasta dönüşerek karaciğerde siroz tablosunda kollajeni üretirler. Hemakromatoziste (Demir
direkt ito hücrelerini uyardığından) karaciğerdeki aşırı demir, iltihap hücreleri olmaksızın fibrozis gelişimini
uyarır.
Yanıt-1-D; 2-B; 3-C; 4-A; 5-D; 6-D; 7-C; 8-C; 9-E
343
10) Karaciğerde santral ven çevresinde nötrofillerin (zon 3 de) varlığı?
11) Karaciğerde eozinofillerin varlığı?
12) Karaciğerde portal bölgeler çok plazma hücresi varlığı?
13) Karaciğerde portal bölgede çok sayıda CD8 + T lenfosit varlığı?
14) Karaciğerde portal bölgede lenfoid folikül oluşumu?
A)
B)
C)
D)
E)
Kronik viral hepatit
Otoimmün hepatite - ilaç etkisi
Alkolik hepatit
HCV
İlaç yan etkisi
Portal alanlar hepatik arter dalı, portal ven dalı ve en az bir safra duktusu içerir. Lenfosit, makrofaj, nadir mast
hücresi ve eozinofil bulunabilir. Normalde portal alanlarda nötrofil ve plazma hücresi görülmez.
•
Portal bölgede yoğun lenfoid agregatların varhğı hepatit lehinedir (lenfoid folikül varlığı ve aşırı lenfoid
agregatlar özellikle HCV nedenlidir).
•
Portal bölgede eozinofil artışı öncelikle ilaç yan etkisi nedenlidir.
•
Plazma hücre artışı öncelikle otoimmün hepatit nedenlidir.
Yanıt - 10-C; 11-E; 12-B; 13-A; 14-D
15) Karaciğerde en yüksek oksijen konsantrasyonu hangi bölgede bulunur?
16) Karaciğerde en düşük oksijen konsantrasyonu hangi bölgede bulunur?
17) Şok tablolarında karaciğerde nekrozun ilk olarak nereden başlaması beklenir?
18) Oral olarak alınan ve portal kan akımı yolu ile karaciğere ulaşan toksik maddeler, en yüksek oranda
hasarı hangi bölgede oluştururlar?
19) Yellow fever (sarı ateş) adlı viral enfeksiyonda koagülasyon nekrozu karaciğerde hangi bölgede
saptanır?
A)
B)
C)
D)
E)
Zon 1 (periportal)
Zon 3 (santral)
Zon 2 (midzona)
Bütün lobül eşit oranda etkilenir
Porto-santral köprüler
Asinüs: Asinüsler en çok oksijen alan bölgeden en aza doğru üç zona ayrılır.
Karaciğer parankiminde zon 1 en yüksek oksijen konsantrasyonu içeren portal bölge çevresini tanımlar.
Zon 3 terminal hepatik venül çevresi en düşük oksijen konsantrasyonu içeren bölgeyi tanımlar.
Hipoperfüzyon durumlarında (şok gibi) ve sağ kalp yetersizliğinde karaciğerde iskemik değişim zon 3'de;
oral yol ile alınan toksik maddelerle oluşan hepatosit hasarı genellikle bu maddelerle ilk önce karşılaşan
bölge olan (hepatik arter ve portal venle karaciğere taşındıkları düşünülürse) zon 1'de, periportal
hepatositlerde en ağır hasar izlenir. Burada çok önemli bir istisna alkoldür; alkol hasarını öncelikle santral
ven çevresinde oluşturur.
Yanıt-15-A; 16-B; 17-B; 18-A; 19-C
20) Hangisi akut viral hepatitler için karakteristik morfolojik bulgudur?
21) Hangisi kronik viral hepatitler için karakteristik morfolojik bulgudur?
A)
B)
C)
D)
E)
Masif nekroz
Periportal bölgelerde güve yeniği nekrozu
Submasif nekroz
Councilman cisimleri (asidofilik cisimler)
Santral bölgede hemorajik koagülasyon nekrozu
344
22) Aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A)
B)
C)
D)
E)
Fibrozisin perivenüler başladığı hastalık (zon 3) = alkolik hepatit
Fibrozisin periportal başladığı hastalık (zon 1) = kronik viral hepatit
Köprüleşme nekrozu gelişmez = alkolik hepatit
Kolestaz sonucu hepatositte gelişen dejenerasyon = Vakuoler dejenerasyon
Sağ kalp yetersizliğinde iskemik nedenli hidropik dejenerasyonun ilk izlendiği bölge periportal (zon 1)
Karaciğer hücrelerinde hasar oluşumu: Karaciğerde zararlı uyaranlara karşı 4 değişik paternde cevap
görülür:
a- Inflamasyon:
b- Dejenerasyon:
c- Nekroz:
d- Fibrozis
a- Enflamasyon: Akut ve kronik iltihap hücrelerince oluşabilir ve hepatit adını alır.
Akut viral hepatitlerde antijen eksprese eden karaciğer hücrelerine (class 1 MHC ile) sitotoksik T hücre (CD8)
saldırısı ve hepatositin apopitoza yönlendirilmesi (Councilman cisimciği) temel mekanizmadır.
Kronik viral hepatitte hepatosit hasarı yine ağırlıkla CD8+ T hücrelerince gerçekleşir; ancak burada hepatosit
ölümü perforin adlı ekstraselüler enzimle, portal alan çevresinde güve yeniği formunda gerçekleşir.
Enflamasyon akut hepatitlerde genellikle santral bölgede (zon 3) izlenirken, kronik hepatitler ön planda portal
alanları (zon 1) etkiler.
Yanıt-20-D; 21-B; 22-E
23) Toksik, iskemik ve immünolojik mekanizmalarla gelişen karaciğer hasarında hepatositlerde ilk
saptanan değişim hangisidir?
24) Hepatositlerde safra birikimi ile gelişen değişimi aşağıdakilerden hangisi tanımlar?
25) Masif nekroz sonucu küçülmüş karaciğere ne ad verilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Akut san atrofi
Hidropik (vaküoler, balonsu) dejenerasyon
Councilman cisimleri (asidofilik cisimler)
Köpüksü (tüysü) dejenerasyon
Fibrozis
b- Dejenerasyon: Toksik ve immünolojik durumlarda hepatosit şiş, ödemli görünür. Bu balonsu (hidropik)
dejenerasyon olarak bilinir.
Hepatositlerde atılamayıp biriken safra materyali sitoplazmada vakuollü bir görünüme neden olup "köpüksü tüysü- dejenerasyona" yol açar.
Yağ birikip steatoza neden olabilir. Mikroveziküler ya da makroveziküler steatoz şeklinde görülebilir.
Mikroveziküler yağlanma ölümcül tablolara neden olur; gebelik yağlı karaciğeri, Reye sendromu gibi.
Makroveziküler yağlanma klinik açıdan az oranda anlamlıdır; alkol, obezite ve diyabette görülür.
Yanıt - 23-B; 24-D; 25-A
26) Konstrüktif perikarditte karaciğerde gelişmesi beklenen nekroz için hangisi doğrudur?
27) Karaciğerde lobüllerin tamamını etkileyen nekrozlara ne ad verilir?
28) Karaciğerin büyük bir kısmını etkileyen, sıklıkla fulminan hepatit olgularında saptanan nekroza ne ad
verilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Masif nekroz
Periportal bölgelerde güve yeniği nekrozu
Submasif nekroz
Councilman cisimleri (asidofilik cisimler)
Santral bölgede hemorajik koagülasyon nekrozu
Yanıt - 25-E; 27-C; 28-A
345
29) Aşağıdaki değişimlerden hangisi karaciğerde geri dönüşümsüzdür?
A)
B)
C)
D)
E)
Akut sarı atrofi
Hidropik (vaküoler, balonsu) dejenerasyon
Councilman cisimleri (asidofilik cisimler)
Köpüksü (tüysü) dejenerasyon
Fibrozis
30) Karaciğerde tek hücre nekrozuna karşılık gelir?
31) Karaciğerde küçük hepatosit topluluklarındaki nekroza karşılık gelir?
32) Organizasyonla iyileşmeye yol açan, kötü prognoz göstergesi olan, porto-portal, porto-santral
nekroza karşılık gelir?
33) Bir karaciğer lobülünün tamamının nekrozunu tanımlar?
34) Karaciğerin büyük kısmını tutan nekrozu tanımlar?
A)
B)
C)
D)
E)
Submasif nekroz
Köprüleşme nekrozu
Fokal nekroz
Councilman nekrozu
Masif nekroz (fulminan hepatit)
c- Nekroz: İskemik koagülasyon nekrozu, zon 3'de (terminal hepatik venül çevresi, santral ven çevresi)
koagülasyon nekrozu olarak izlenir. Sıklıkla neden hipoperfüzyon, şok, sağ kalp yetersizliğidir.
Toksik ve immünolojik hasarda izlenen tek hücre nekrozu (spotty nekroz); (Councilman cisimciği apopitotik nekroz). Özellikle akut hepatit tablolarında (B, C, A) görülebilir.
Zonal dağılım gösteren nekroz tabloları
İskemik koagülasyon nekrozu santral ven etrafında izlenir (zon 3; sentrilobüler nekroz).
Zon 3 nekrozun diğer nedenleri: alkolik hepatit, akutviral hepatit, asetaminofen, halotan, izoniazid,
metildopadır.
Orta zon (zon 2; midzonal) nekrozda neden sıklıkla viral enfeksiyonlar özelliklede yellow fever'dır
(koagülasyon nekrozuna neden olur).
Zon 1; periportal nekroz; güve yeniği tipinde ise kronik hepatitlerin tipik bulgusudur. Ayrıca halotan,
amiodaron, adenovirüslar ve pek çok toksin de neden olabilir.
Akut veya kronik hepatitlerde karaciğer lobüllerine rastgele dağılmış odaklar halinde üç-beş hepatositi
etkileyen fokal nekrozlar izlenebilir.
Şiddetli akut ya da kronik enfeksiyonlarda portal-portal, portal-santral, santral-santral köprüleşme nekrozları
görülebilir (bulunmaları kötü prognoz göstergesidir).
Submasif (tüm lobülü tutan) ve masif (karaciğerin büyük kısmını tutan) nekrozlar gelişebilir; neden sıklıkla
fulminan bir viral hepatitdir (en sık karşılaşılan neden HBV dir) ve çoğunlukla karaciğer yetersizliği ile
sonuçlanırlar.
Karaciğerin masif nekrozu akut sarı atrofi olarakta bilinir (karaciğer 500 gr'a kadar küçülür).
Yanıt-29-E; 30-D; 31-C; 32-B; 33-A; 34-E
Akut viral hepatitlerde karaciğerde görülebilen nekroz formları (hastalığın ağırlığı hastanın im-münsistemine
bağlıdır):
346
•
Tek hücre nekrozu (spotty nekroz); Councilman
cisimciği olarak görülürler.
•
Fokal nekrozlar: Bir kaç hepatositten oluşan
küçük grub nekrozlarını tanımlar.
•
Köprüleşme nekrozları: Portal-portal, portalsantral, santral-santral uzanan nekrozları tanımlar.
•
Submasif nekroz:
nekrozunu tanımlar.
•
Masif nekroz: Karaciğerin
nekrozunu tanımlar.
Bir
lobülün
büyük
tamamının
kısmının
Fulminan hepatit tablosuna karşılık gelir ve akut
karaciğer yetersizliği nedenidir.
Kronik viral hepatitde nekroz formları (hastalığın ağırlığı hastanın immünsistemine bağlıdır):
•
Kronik inaktif hepatit (güve yeniği nekrozu
minimal/yok); günümüzde tüm kronik viral
hepatitlerde az ya da çok güve yeniği nekrozunun
mutlaka bulunduğu kabul edilmektedir.
•
Hafif güve yeniği nekrozu, fokal nekrozlar (düşük
Knodel skoru)
•
Ağır güve yeniği nekrozu, fokal nekrozlar (orta
Knodel skoru)
•
Köprüleşme nekrozunun tabloya eklenmesi
(yüksek Knodel skoru; fibrozisi uyardığı için kötü
prognoz bulgusu)
•
Submasif nekroz;
nekrozunu tanımlar.
•
Masif nekroz; karaciğerin büyük kısmının
nekrozunu tanımlar; Fulminan hepatit tablosuna
karşılık gelir ve akut karaciğer yetmezliği
nedenidir.
bir
lobülün
tamamının
35) Karaciğerde siroz tanısı için gerekli morfolojik bulgu hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Bütün karaciğeri etkileyen, hepatositleri nodüllere bölen köprüleşen fibröz bantların varlığı
Disse aralığında tip 3 kollajen saptanması
Disse aralığında tip 4 kollajen saptanması
Karaciğerde geniş fibrotik odaklar
Karaciğerde geniş nekroz alanları
36) Siroz gelişip karaciğer büzüldüğünde Disse aralığında hangi kollajen bulunur?
37) Normal bir kişide Disse aralığında bulunması beklenen kollajen hangisidir?
38) Sirozun başlangıç aşamasında Disse aralığında bulunması beklenen kollajen hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Tip 5 kollajen
Tip 4 kollajen
Tip 7 kollajen
Tip 3 kollajen
Tip 1 kollajen
Fibrozis: Karaciğerde fibrozisin kaynağı Disse aralığındaki ito hücreleridir. Normalde disse aralığında
bulunan tip 4 kollajen; fibrozis başladığında tip 3'e; siroz geliştiğinde ise tip 1 kollajene döner.
Kronik hepatitlerde tipik olarak fibrozis portal alanlarda başlar ve buraların genişlemesi ve birleşmesi ile
ilerler. Alkolik hepatitte ise fibrozis viral hepatitlerin aksine santral zondan başlar.
347
Zamanla karaciğerde fibrozisin ilerlemesi ile "köprüleşen fibroz bantlar" gelişir. Bunun sonucu bütün
karaciğerde hepatosit grublannın kollajen bantlarla çevrelenmesi yani sirozdur. Bu da kan akımı üzerine
kısıtlamalar getirir ve portal hipertansiyon gelişimine neden olur.
Fibrozis karaciğerdeki diğer lezyonların aksine geri dönüşümsüzdür.
Yanıt - 35-A; 36-E; 37-B; 38-D
39) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde konjuge ve ankonjuge bilirubineminin mikst olarak bir arada
görülmesi beklenir?
40) İnsanda en sık izlenen genetik form sarılık nedeni hangisidir?
41) Aşağıdaki yenidoğan sarılık nedenlerinden hangisi daima hayatın ilk yıllarında ölümle sonuçlanır?
42) Aşağıdaki yenidoğan sarılık nedenlerinden hangisi hasta için zararsız olup, idrarda koproporfirin
izomer 1 atılımı ve siyah renkte karaciğer ile karakterizedir?
43) Aşağıdaki yenidoğan sarılık nedenlerinden hangisi konjuge hiperbilirubinemi, normal karaciğer
makroskopi ve mikroskopisi ve zararsız bir klinik ile karakterizedir?
A)
B)
C)
D)
E)
Rotor sendromu
Gilbert sendromu
Crigler-Najjar sendromu tip 1
Dubin-Johnson sendromu
Viral hepatitler
Yeni doğanda sarılık nedenleri
Crigler-Najjar sendromu tip l'de konjugasyondan sorumlu enzim (uridin difosfat glükronil transferaz-UGT)
yoktur. 18 ay içinde kemikterus ile ölüme yol açar. Karaciğer normal morfolojidedir.
Crigler-Najjar tip II, konjugasyonda kısmi defekt ile karakterizedir. Genellikle hafif seyreder. Karaciğer
normal morfolojidedir. Nadiren kemikterus gelişebilir. Unkonjuge hiperbilirubinemi ile karakterizedir.
Gilbert sendromu; OD geçişli, UGT1 kodlayan gende mutasyonla karakterizedir; UGT aktivitesinin
azalmasıyla karakterizedir. En sık genetik form sarılık nedenidir. Hafif unkonjuge hiperbilirubinemiye neden
olur (6mg/dL'nin altında), sessiz gidişlidir. Fonksiyonel bozukluğa yol açmaz. Karaciğer normal morfolojidedir.
Dubin-Johnson sendromunda hepatoselüler sal-gılanım mekanizması bozuktur. Konjuge hiperbilirubinemi
gelişir, karaciğerde aşırı sitoplazmik pigment bulunur (black liver). Klinik sessizdir. İdrarda koproporfirin
izomer tip 1 atılımı %80'in üzerinde ise Dubin-Johnson sendromu tanısını anlamlı oranda destekler.
Rotor sendromunda karaciğer alımı ve salgılanmasında çeşitli bozukluklar vardır. Karaciğerde pigment
görülmez. Konjuge hiperbilirubinemi olur. Klinik sessizdir. Karaciğer normal morfolojidedir.
Yanıt-39-E; 40-B; 41-C; 42-D; 43-A
348
Yenidoğan sarılık nedenlerinin karşılaştırılması
Kan
Sarılık tipi
Hemolitik
Hct
Ankonjuge konjuge
biİirubin
biİirubin
(indirekt)
(direkt)
Alkali
fosfataz
N
Dışkı
İdrar
AminoKolesterol Renk
transferaz
Biİirubin
Ürobilinojen
N
N
N
NP
↑
↓
↑↑
N
Gilbert sendromu
N
↑
N
N
N
N
N
NP
N veya ↓
Anormal
Konjugasyon
N
↑
N
N
N
N
N
NP
N veya ↓
Hepatoselüi
er hasar
N
↑
↑
N veya ↑
↑↑
N
N
↑
↑
Defektif
atım
N
N
N
N
N
N
N
↑
N
intrahepati
k kolestaz
N
N
↑
N
N
N veya ↑
Soluk
↑
↓
↑↑
îî
N veya ↑
↑
Soluk
↑
↓
Hepatoselüler
Obstrüktif
Ekstrahepatik
biliyer obstüksiyon
44) En sık intrahepatik kolestaz nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
45) En sık ekstrahepatik kolestaz nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Viral hepatitler
Primer biliyer siroz
Primer sklerozan kolanjit
Pankreas karsinomu
Genel safra duktusunda taş varlığı
46) Ekstrahepatik kolestazda karaciğer parankiminde portal alanlarda izlenen kısa dönemli değişiklik
hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Granülom gelişimi izlenir
Kolanjit, mikroapseler ve safra gölleri izlenir
Safra kanalları genişlemiş, sayısı artmış ve iltihaplıdır (kolanjit)
Gangrenöz iltihap ve fibrozis gelişimi
Geniş kanama alanları
47) Kolanjite en sık neden olan bakteri hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
E.coli
Staf. aureus
Proteuslar
Anaeroplar
Salmonella
48) Ekstrahepatik kolestazda bekienen son nokta hangisidir?
49) Safra asitleri ve fosfotidil kolinin biliyer sekresyonunun bozukluğu ile giden ve iki yıl içinde siroz
gelişimi ve ölümle sonuçlanan hastalık hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Byler hastalığı
Primer biliyer siroz
Biliyer siroz
Primer sklerozan kolanjit
Lannec sirozu
349
Kolestaz, Safra akımındaki bozulma ve hepatosit-lerde safra birikimi, vakuoler dejenerasyon ile
karakterizedir.
Safra akımında bozulma intrahepatik yada ekstrahepatik nedenle gerçekleşebilir.
Sanlık, kaşıntı ve deride fokal kolesterol birikimlerini yansıtan ksantomlarla karakterize klinik bulgular izlenir.
Hem intrahepatik hem ekstrahepatik tablolarda kanda alkalen fosfataz seviyeleri yükselmiştir. Alkalin fosfataz
safra kanalı epiteli ve hepatositlerin kanaliküler membranlarında bulunur. Kemikte de bulunduğundan
(kemikte osteoblastik aktivasyonu gösterir) yükselmenin hepatik sebepli olup olmadığı verifiye edilmelidir
(kemik Paget hastalığı unutulmamalı).
•
İntrahepatik kolestaz, hepatosit ve safra duktus hasarı sonucu gelişir. Nedene yönelik laboratuvar
bulguları saptanır (karaciğer fonksiyon testleri bozulur, otoantikorlar ve viral markerlar saptanabilir).
•
Ekstrahepatik kolestaz, ekstrahepatik safra akım obstrüksiyonuyla gelişir. Progresif olarak artan
sarılık tablosu, soluk (akolik) dışkı ve nedene yönelik bulgular izlenir.
Morfolojik görünüm obstruktif ya da nonobstruktif olanlarda değişmez. Hepatik parankimde safra birikimi,
safra kanaliküllerinde sarı-yeşil tıkaçlar izlenir.
Hepatositlerde önce hidropik dejenerasyon ardından pigment biriktikçe vakuoler (köpüksü, tüysü)
dejenerasyon gelişir.
Hepatosit ölür ve safra ekstraselüler mesafede birikirse lobül içinde safra gölcükleri ve iritasyona bağlı iltihap
oluşur.
Ekstrahepatik kolestaz gelişen olgularda karaciğerde en erken kolestaz santral zonda (zon 3) safra
birikimine neden olur.
Safra yollarında obstrüksiyon varsa safra kanallarının prolifere ve genişlediği görülür ayrıca obstrüksiyonun
distalinde infeksiyon gelişir ve bunun karşılığı olarak safra kanal duvarında nötrofiller izlenir. Bu tablo kolanjit
olarak adlandırılır. En sık etken E. coli'dir.
Uzun süren obstruksiyonlarda ve kolestaz tablolarında karaciğerde safranın iritan etkisi ile oluşan inflamasyon uzun sürede çatıyı yıkan kronik iltihaba ve fibrozis gelişimine yol açar ve bu zeminde gelişen siroz
"biliyer siroz" olarak bilinir.
Byler hastalığı; Otozomal resesif, safra asitleri ve fosfotidil kolinin biliyer sekresyonunun bozulmasıdır.
Mental retarde ve retinitis pigmentozalı çocuklarda daha sık izlenir. Erken çocuklukta izlenir, hayatın ilk 2 yılı
içinde siroz ve ölüm gelişir.
Yanıt -44-A; 45-E; 46-C; 47-A; 48-C; 49-A
50) Karaciğerde masif hepatik nekroz sonucu yetersizlik gelişiminin en sık nedeni hangisidir?
51) Karaciğerde yoğun bağ doku artışı sonucu yetersizlik gelişiminin en sık nedeni hangisidir?
52) Karaciğerde nekroz, bağ doku artışı ve iltihap olmaksızın yetersizlik gelişiminin nedeni hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Makroveziküler yağlanma
Akut kolanjit
Fulminan hepatit
Siroz
Mikroveziküler yağlanma
53) Karaciğerde mikroveziküler yağlanma sonucu yetersizlik gelişiminin en sık nedeni hangisidir?
A) Gebeliğin yağlı karaciğeri
B) Tetrasiklin yan etkisi
C) Diyabet
D) Reye sendromu
E) Yüksek kalorili beslenme
350
54) Aşağıdakilerden hangisinin karaciğer yetersizliği gelişen bir hastada saptanması beklenmez?
A)
B)
C)
D)
E)
Hipogamaglobülinemi
Sarılık gelişimi
Hiperöstrojenemi (erkekte)
Hipoalbüminemi
Rijidite, hiperrefleksi (flapping tremor; asteriksis)
55) Hepatik ensefalopati gelişen hastalarda beyinde saptanması beklenen bulgu hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Gemistositik astrosit
Bergman gliosisi
Corpora amilasea
Alzheimer tip II glia
Rod hücreleri
56) Hepatik ensefalopati bulgusu olmayan hangisidir?
A) Flapping tremor
C) Yaygın tromboemboliler
B) Babinski pozitifliği
D) Deserebre postür
E) Kafa içi basınç artışı
57) Hepatik ensefalopati gelişen hastalarda en sık izlenen ölüm nedeni hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Beyin kanaması sonucu herniasyon gelişimi
Siroz
Beyin ödemi sonucu herniasyon gelişimi
Böbrek yetersizliği
Hipoglisemi atakaları
Karaciğer yetersizliği
Neden olan morfofojik değişimler
a- Yoğun hepatik nekroz: Sıklıkla fulminan viral hepatit nedeni ile oluşur (en sık HBV nedenlidir). ilaçlar ve
kimyasallar ile (asetaminofen, halotan, CCI4, mantar zehirlenmesi gibi) gelişebilir.
b- Kronik karaciğer hastalığı: En sık karaciğer yetersizliği nedenidir. Siroz gelişimiyle karakterizedir.
c- Yaygın nekroz, fibrozis ve iltihabın eşlik etmediği disfonksiyon: Reye sendromu, akut gebelik yağlı
karaciğeri ve tetrasiklin toksisitesinde olduğu gibi mikroveziküler yağlanma gösteren hastalıklardır;
hepatositler canlıdır ama fonksiyonları bozulmuştur.
Hepatik ensefalopati: Hastalarda bilinç kaybından, konfüzyon ve komalara kadar giden bir klinik spektrum
görülür.
a- Rijidite, hiperrefleksi (flapping tremor; asteriksis), nonspesifik EEG değişiklikleri
b- Babinski pozitifleşmesi
c- Deserebre postür izlenir.
Hepatik ensefalopatide çoğunlukla beyinde ödem ve astrositik proliferasyon (astrositler Alzheimer tip II glia
görünümündedir) izlenir. Hiperamonyemi görülür ve nöronal fonksiyon bozukluğu ve beyin ödemi (sıklıkla
ölüm nedeni beyinde ödem → herniasyona bağlıdır) gelişir.
Hepatorenal sendrom: Böbrekte intrinsik bir yetersizlik nedeni yoktur. CCI4, mikotoksin, Wilson
hastalığındaki bakır toksisitesi ve ilerlemiş karaciğer hastalığındaki dolaşım kollapsı nedeni ile olan akut
tubüfer nekroz bu tanımlamanın dışındadır.
Hepatorenal sendromu gelişen hastalarda karaciğer hastalığı düzelirse böbrek de düzelir.
Tam sebebi bilinmese de vazokonstrüksiyonla kortekse giden kan akımının düşüşünün etken olduğu
düşünülmektedir.
Renal hipoperfüzyon → oligüri, azotemi, BUN ve kan kreatinin seviyeleri yükselir. İdrar konsantrasyonu
yeteneği korunmuştur ve proteinden fakir, sodyum seviyesi düşük bir idrar oluşur (akut tubüler nekrozun
tersine).
Yanıt - 50-C; 51-D; 52-E; 53-D; 54-A; 55-D; 56-C; 57-C
351
58) Aşağıdakilerden hangisi sirotik bir karaciğerde daima saptanması gereken bir bulgu değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Köprüleşen nekroz
Bütün karaciğerin tutulması
Lobülleri tamamen çevreleyen fibrozis
İto hücreleri tarafından tip 3 ve ardından tip 1 kollajen üretimi
İntrahepatik portal hipertansiyon gelişimi
59) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde siroz gelişimi beklenmez?
A) Tip 1 glikojen depo hastalığı
B) Tip 4 glikojen depo hastalığı
C) Zellweger sendromu
D) Wilson sendromu
E) α-1 antitripsin eksikliği
60) Hangisi mikronodüler başlangıçlı sirozların tipik bir örneği ve ABD'de en sık görülen siroz nedenidir?
61) Hangisi makronodüler başlangıçlı sirozların tipik bir örneğidir?
62) Hangisi mikronodüler başlangıçlı ve yap-boz tarzında karaciğer parankimini bölen fibröz bantlar
içermesi ile karakterizedir?
63) Çocukluk çağında karaciğerde hepatosit nekrozu, dev hücreler ve iltihapla karakterize neonatal
hepatit görünümü, yağlanma ve kolestaz saptanan ve siroz gelişimi ile sonuçlanan tablo hangisidir?
64) 10 yaş altı çocuklarda sirozla sonuçlandığında hepatoselüler karsinom gelişme olasılığı en yüksek
olan hastalık hangisidir?
65) Hepatik ven trombüsüne ne ad verilir?
A) Fulminan hepatiti takip eden sirozlar (Postnekrotik siroz)
B) Tirozinemi
C) Budd-Chiari sendromu
D) Alkolik siroz
E) Biliyer siroz
F) Herediter fruktoz intoleransı
Siroz: Son dönem karaciğer hastalığını tanımlar; morfolojisi 3 temel değişiklikten oluşur:
a- İnce bandlar ya da geniş skarlar halinde köprüleşen fibröz septa oluşumları
b- Küçük (<3 mm) ya da büyük parankimal rejenerasyon nodülleri
c- Bütün karaciğerde yapının, normal asiner organizasyonun bozulması
Parankimal hasar ve fibrozis difüzdür, bütün karaciğeri etkiler.
Batılı Ülkelerde siroz nedenleri
a- Alkolik karaciğer hastalığı (%60-70)
b-Viral hepatit (%10);
c- Biliyer hastalıklar (%5-10);
Siroz hastaları progresif karaciğer yetersizliği veya portal hipertansiyon komplikasyonlarından (varis
kanamaları) ya da hepatoselüler karsinom gelişerek ölürler.
Mikronodüler siroz: 3 mm'den küçük nodüllerle karakterizedir. Prototipi alkolik sirozdur (Laennec sirozu).
Diğer mikronodüler siroz nedenleri; hemakromatoz, biliyer siroz, karaciğerde venöz çıkış darlığı.
Makronodüler siroz: Mikronodüler siroz geliştikten sonraki 2-3 yıl içinde hepatositlerin rejenerasyonları ve
prolirferasyonları ile makronodüler siroza döner.
Direkt makronodüler başlayan sirozlar; viral hepatitler, otoimmün hepatit, postnekrotik hepatit (fulminan
hepatit sonrası).
Biliyer siroz: Uzun süreli biliyer obstrüksiyonu takiben gelişir. Porto-portal fibrozis; karaciğer parankiminde
kemerler ya da yapboz (puzzle) oluşturan bu fibrozisin arasında karaciğer dokusunun sarı-yeşil safra nedenli
renk değişikliği dikkati çeker (yap-boz tipi fibrozisin izlendiği siroz gelişimi karakteristiktir).
Postnekrotik siroz: Fulminan viral hepatitte masif karaciğer nekrozu zemininde, düzensiz skar dokusu ile
gelişen makronodüler başlangıçlı bir sirozu tanımlar.
352
Zellweger sendromu: Hepatositlerde peroksizomların yokluğu ve siroz gelişimidir.
Glikojen depo hastalıklarından yalnızca tip 4 Andersen hastalığında daima siroz gelişir. Tip 3 Cori
hastalığında siroz gelişebilir. Tip 1 ve 2'de siroz gelişmez.
Galaktozemi: Tedavi edilmezse 6 ay içinde siroz gelişimi izlenir.
Herediter fruktoz entoleransı: Fruktoz-1-fosfat aldolaz defektidir. Bebekliğin erken döneminde fruktoz
almaya başladığında hepatomegali + sarılık + asit → hipoglisemi gelişir.
Karaciğerde neonatal hepatit görünümü bulunur; hepatosit nekrozu, dev hepatositler, enflamasyon, kolestaz,
yağlanma ve siroz gelişimi izlenir.
Tirozinemi: Akut tirozinemi hayatın ilk ayında başlar, hepatosplenomegali, karaciğer yetersizliği ve siroz ile
ölüm izlenir. Siroz geliştikten sonra hepatoselüler karsinom (HCC) gelişme olasılığı %40 civarındadır.
Yanıt-58-A; 59-A; 60-D; 61-A; 62-E; 63-F; 64-B; 65-C
Sirozun klinik etkileri
66) Prehepatik portal hipertansiyonun en sık nedeni hangisidir?
67) Posthepatik portal hipertansiyonun en sık nedeni hangisidir?
68) İntrahepatik portal hipertansiyonun en sık nedeni hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Wilson sendromu
Portal ven trombüsü
Sağ kalp yetersizliği
Siroz
Şistosomiasis
69) Budd-Chiari sendromunda karaciğerde ilk olarak nekroz nerede izlenir?
A)
B)
C)
D)
E)
Santral bölge
Portal bölge
Periportal bölge
Zon 2
Porto-portal köprüleşme nekrozları
353
70) Karaciğerin hızla büyüdüğü, ağrılı olduğu ve kısa süre içinde geniş nekrozlar (fulminan hepatit)
sonrası karaciğer yetersizliğinin geliştiği hastalık hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
HCV kronik hepatiti
Banti sendromu
Budd-Chiari sendromu
Ekstrahepatik safra yolu tıkanıklığı
Hepatoselüler karsinom
71) Hangisi portal hipertansiyonun bir sonucu değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Asit gelişimi
Portosistemik venöz santiar
Siroz gelişimi
Konjestif splenomegali
Hepatik ensefalopati
72) Aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Prehepatik portai hipertansiyonda Budd-Ciari sendromu gelişme riski artar
B) Portal hipertansiyon sonrası dalakta gamma gandy nodülleri ve hipersplenizm saptanır
C) Portal hipertansiyon sonrası göbek çevresinde caput medusa izlenir
D) Portal hipertansiyon sonrası portosistemik şant ve özefagus varisleri gelişir
E) Portal hipertansiyon sonrası hipersplenizm, pansitopeniye gidiş izlenir
73) Portal hipertansiyona sekonder gelişen asitte izlenen; spontan bakteriyel peritonitin en sık nedeni
hangisidir?
74) Çocuklarda nefrotik sendroma sekonder gelişen asitte izlenen; spontan bakteriyel peritonitin en sık
nedeni hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
E.coli
Strep. pneumonia
Staf.aureus
Anaeroplar
Salmonella
Portal Hipertansiyon (PHT): Prehepatik, hepatik ve posthepatik nedenlerle gelişebilir.
•
Prehepatik (presinüzoidal) PHT'un majör nedeni: portai ven trombozlarıdır. Genellikle siroz ile bir
aradadır, ayrıca tümörler, enfeksiyonlar, hi-perkoagülabilite, gebelik, oral kontraseptif kullanımı,
pankreatitte izlenebilir.
•
Posthepatik (postsinüzoidal) PHT: Sağ kalp yetersizliği, konstrüktif perikardit, hepatik ven çıkım darlığı,
Budd-Chiari sendromu sonucu gelişir.
En sık intrahepatik nedenler sonucu (sinüzoidal) PHT izlenir ve neden sıklıkla sirozdur. Ayrıca metastatik
tümörler, şistozomiyazis, masif yağlı değişiklik, difüz granülomatöz hastalıklarda da gelişebilir.
PHT olgularında 4 klinik tabloya gidiş izlenir:
a- Asit
b- Portosistemik venöz şantlar (özefagus varisleri, hemoraidal venöz pleksus, periumblikal venler -caput
medusa)
c- Konjestif splenomegali Hipersplenizm gelişebilir. Büyümüş dalakta özellikle kapsül altındaki fokal
hemorajiler sonucu fibrozis ve demir yüklü siderotik nodüller <Gamma-Gandy nodülleri> gelişir.
d- Hepatik ensefalopati oluşur.
Asit: Peritoneal kavitede aşırı sıvı toplanmasıdır. 500 ml.den sonra fark edilir hale gelir. Seroz bir sıvıdır. 3
mg/dl protein içerir (özellikle albumin). Asit sıvısındaki glukoz, sodyum ve potasyum konsantrasyonları
kandaki ile aynı seviyededir.
Asit hipovolemi, su ve tuz tutulumuna neden olur, (hiperaldesteronizm). Asit gelişen hastalar enfeksiyonlara
duyarlıdır (spontan bakteriyel peritonit gelişebilir, özellikle E.coli nedenlidir.) Çocuklarda nefrotik sendroma
sekonder gelişen asitlerde izlenen, spontan bakteriyel peritonitin en sık nedeni Streptococcus
pneumonia'dir.
354
Uzayan asitlerde, transdiafragmatik lenfatiklerle batındaki sıvının taşınmasıyla özellikle sağ taraf plevrada
hidrotoraksa neden olur.
Yanıt -66-B; 67-C; 68-D; 69-A; 70-C; 71-C; 72-A; 73-A; 74-B
BAŞLIK?????
75)
76)
77)
78)
79)
Karaciğerde güve yeniği nekrozunda hepato-sitleri öldüren immün sistem hücresi?
Viral hepatitlerde hepatosit ölümü hangi tip aşırı duyarlılık reaksiyonudur?
Karaciğer biyopsilerinde en sık komplikasyon?
Güve yeniği nekrozunda hepatositi öldüren enzim?
Viral hepatositlerde hastalığın seyrini belirleyen en önemli kriter?
A)
B)
C)
D)
E)
Kişinin immün direnci
CD8+ T lenfosit
Perforin-Garanzim
Kanama
Tip IV, T hücrelerine bağlı sitotoksisite
Yanıt-75-B; 76-E; 77-D; 78-C; 79-A
80) Kronik viral hepatit olgularında biyopsinin yapılmasının nedeni genellikle hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Karaciğerde hasarın boyutu ve tedaviye cevabının değerlendirilmesi
Hepatitin etkeninin belirlenmesi
Hepatitin süresinin belirlenmesi
Councilman cisimlerinin varlığı
Nekroz varlığı
81) Akut viral hepatit olgularında karaciğerde görülmesi beklenmeyen morfolojik bulgu hangisidir?
82) Akut viral hepatitte karaciğerde izlenen en tipik morfolojik bulgu hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Fibrozis
Asidofilik cisimler (Councilman cisimleri, apopitotik hepatositler)
Fokal nekrozlar
Köprüleşme nekrozu
Fulminan hepatit
355
Viral Hepatitler: Karaciğeri etkileyebilen sistemik vîral enfeksiyonlar:
a- Enfeksiyoz mononükleoz
b- CMV veya Herpes virüs enfeksiyonları, özellikle yeni-doğan ve infantta
c- Sarı humma
d- Çocuklar ve immünsüprese hastalarda rubella, adenovirus veya enterovirus enfeksiyonları karaciğeri
tutabilir. Ancak viral hepatit terimi karaciğere özgü virusların enfeksiyonlarını tanımlar.
Akut viral hepatit tanısında biyopsi nadiren kullanılır. Akut hepatitlerde biyopsiler non-spesifiktir ve mikroskop
altında HAV, HBV ve diğer virüsler arasında ayrım yapılamaz. Serolojik testler çok daha spesifik tanı
yöntemleridir ve viral hepatitlerin tanısında tercih edilmelidirler. Karaciğer biyopsisinin en önemli
komplikasyonu kanamadır. Bugün için hepatitlerde biyopsi prognoz ve tedavi seyrinin değerlendirilmesi için
yapımaktadır.
Akut
viral hepatitlerde karaciğerin patolojik görünümü: Hepatositlerde hidropik dejenerasyon
(balonlaşma), özellikle santral bölgede yoğunlaşan tek hücre nekrozu formunda apopitotik hepa-tositler
(Councilman cisimcikleri) asidofilik cisimler (asidofilik dejenerasyon) tipinde izlenir.
Duyarlı kişilerde fokal hepatosit nekrozları ve ağır vakalarda yaygın hepatosit nekrozu izlenir ki bu portalportal, portal-santral, santral-santral tipinde "köprüleşme nekrozlarını oluşturur. Nadiren fulminan hepatit
tablosu gelişebilir. Ek olarak hepatositlerde rejenerasyon ve dejenerasyon bulguları izlenir.
Akut viral hepatitlerde enflamasyon temelde santral ven çevresine lokalizedir. Hepatositlerde safra birikimi,
tüysü (köpüksü) dejenerasyon, interselüler kanaliküllerde safra stazı (kolestatik hepatit) görülür.
Yanıt - 80-A; 81-A; 82-B
83) Kronik viral hepatit olgularında karaciğerde portal bölge çevresinde izlenen T lenfositleri tarafından
tek tek hepatositlerin çevrelenerek öldürülmesine ne ad verilir?
84) Kronik viral hepatitlerin takibinde siroza ilerleme yönünde en önemli (kötü prognozu gösteren)
morfolojik prognostik bulgu hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Asidofilik cisimler (Councilman cisimleri, apopitotik hepatositler)
Kolestazın varlığı
Fokal nekrozlar
Güve yeniği nekrozu (piecemeal nekroz)
Köprüleşme nekrozları
85) Kronik viral hepatitlerin takibinde kullanılan en yaygın aktivite skorlaması hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Knodel skoru
Glesson skoru
Johnson skoru
FAB sınıflaması
Fibrozis ve kolestazın düzeyinin belirlenmesi
86) Hangisi HbsAg'ye karşılık gelen morfolojik bulguyu tanımlar?
87) Hangisi HbcAg'ye karşılık gelen morfolojik bulguyu tanım)ar?
A)
B)
C)
D)
E)
Buzlu cam görünümlü hepatositler
Hepatosit nükleuslarında kumlu görünüm
Mikroveziküler yağlanma
Portal bölgelerde lenfoid agregatlar
Safra kanal epitelinde hasar
88) Hepatositlerde buzlu cam görünümünü oluşturan hücre organeli hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Nükleus
Nükleolus
Endoplazmik retikulum
Mitokomdri
Lizozomlar
356
89) Karaciğerde portal bölgelerde safra kanal epitelinde hasar yaratan morfolojik bulguyu veren viral
hepatit hangisidir?
90) Karaciğerde difüz mikromakroveziküler yağlanma, portal alanlarda lenfoid agregatlar ve safra kanal
epitelinde hasar hangi kronik viral hepatit için karakteristiktir?
A) HAV
B) HEV
C) HDV, HBV süperinfeksiyon
D) HCV
E) HBV
Kronik viral hepatitlerde karaciğerin patolojik görünümü: Hepatosit hasarı akut hepatitte izlenene benzer
(hidropik ve tüysü dejenerasyon). Tek hücre nekrozları (apopitotik hücreler) ve gruplar halinde hepatosit
nekrozu (fokal nekrozlar) izlenebilir. Fakat pek çok olguda lobül içinde (özellikle santral bögede)
hepatositlerde belirgin hasar bulunmaz.
Lenfosit, makrofaj ve plazma hücrelerinden oluşan iltihabi hücre infiltrasyonu portal alanlarda izlenir.
Lenfositler (ağırlıkla CD8+ T) limiting plakları yıkarak hepatositleri çevreler tarzda parankim hasarı
oluştururlarsa bu tablo "piecemeal (güve yeniği) nekroz" olarak bilinir. Portal bölge çevresinde hasar gören
hepatositlerin alanı, portal bölgelerin fibrozis ile genişlemesiyle doldurulur. Uzun vadede portal bölgeler
genişler ve parankimin yerini alır. Ağır hepatosit nekrozları sonucunda porto-portal köprüleşme nekrozları
izlenebilir; bunları köprüleşen fibrozis gelişimi takip eder. Kötü prognoz bulgusudur, siroza gidişi gösterir.
Unutulmamalıdır ki karaciğer biyopsisinde hiçbir bulgu kronik viral hepatit için patognomonik değildir
(otoimmün hepatit, primer biliyer siroz, ilaç nedenli hepatitten ayrımı histolojik olarak yapılamaz).
Günümüzde kronik viral hepatit lezyonlarının prognozu ve daha önemlisi tedaviye cevaplarının objektif olarak
değerlendirilebilmesi için karaciğer biyopsileriyle kronik hepatitlerin aktivitesi saptanır (Knodel aktivite skoru;
en yüksek skor 18'dir). Bu veri üzerinden hasta takibi, tedavisi ve prognozu belirlenmektedir.
Kronik viral hepatitlerde aktivite indeksinin (skorunun) saptanması
a- Portal alanlarda iltihabi hücre enfiltrasyonunun ağırlığı ve yaygınlığı
b- Güve yeniği nekrozunun varlığı ve ağırlığı (köprüleşme nekrozu)
c- Fokal parankimal nekrozların varlığı ve ağırlığı
d- Confluent (yaygın nekroz) varlığı
Unutulmamalıdaki karaciğer biyopsisinde hiçbir bulgu kronik viral hepatit için patognomonik değildir
(otoimmün hepatit, primer biliyer siroz, ilaç nedenli hepatitten ayrımı histolojik olarak yapılamaz).
Kronik HBV hepatitlerinde morfoloji: HBV ile enfekte hepatositlerde "buzlu cam" (hepatosit
sitoplazmasında aşırı prolifere endoplazmik retikuluma karşılık gelir) görünümü sıklıkla saptanır. Bu
görünümün nedeni sitoplazmadaki HBsAg antijenidir. Bazı hepatositlerin çekirdeklerinde noktasal tarzda
HBcAg'ine bağlı "kumlu" görünüm izlenir ve aktif viral replikasyonu gösterir.
Kronik HCV hepatitlerinde morfoloji: Üç tipik bulgunun varlığı izlenen hepatit tablosunun HCV nedenli
olduğunu düşündürür:
a- Hepatositlerde difüz yağlanma
b- Portal alanlarda safra kanal epiteli hasarı
c- Portal alanlarda lenfoid agregatların varlığı.
Yanıt -83-D; 84-E; 85-A; 86-A; 87-B; 88-C; 89-D; 90-D
91) Fulminan hepatit hastalarında masif nekroz ve ağır karaciğer çatı yıkılması saptandığında beklenen
son hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Mikroveziküler yağlanma
Makroveziküler yağlanma
Makronodüler siroz
Mikronodüler siroz
Hepatoselüler karsinom gelişimi
357
92) İnsanda fulminan hepatitin en sık karşılaşılan nedeni hangisidir?
93) İnsanda seyri esnasında fulminan hepatit gelişimine en sık neden olan hepatit hangisidir?
94) Gebe kadınlarda fulminan hepatit gelişimine en sık neden olan hepatit hangisidir?
95) İnsanda en sık hepatit oluşturan virüs hangisidir?
A) HAV
C) HDV, HBV süperinfeksiyon
B) HEV
D) HCV
E) HBV
Fulminan Hepatitier: Fulminan hepatik hastalık 2-3 hafta içinde hepatik ensefalopatiye ilerleyen karaciğer
yetersizliği ile karakterizedir. Ana neden hızla gelişen masif hepatosit nekrozudur.
- %50-65 olguda neden viral hepatitlerdir.
HBV en sık nedendir
HBV+HDV, HCV: Bu iki tablonun seyrinde en yüksek oranda fulminan hepatit gelişme riski vardır.
HAV, herpesvirüs de etken olabilir. Fulminan hepatit gebe kadınlarda HEV enfeksiyonunun önemli bir
komplikasyonudur.
Vakaların %25-30'undan ilaç ve kimyasallar sorumludur (özellikle intihar dozlarında alınan asetaminofen,
izoniazid, antidepresanlar, halotan, metildopa ve mantar toksinleri).
Fulminan hepatit olgularında yoğun parankimal kayıpla karaciğer büzülür ve küçülür. Hastanın 1 haftadan
uzun yaşaması, hepatositlerde rejenerasyona imkan verir. Çatı korunmuşsa yüksek hepatosit rejenerasyon
yeteneği karaciğeri tekrar çalışır hale getirir. Daha yoğun nekrozlarda ağır çatı yıkımı nedeniyle rejenerasyon
düzensizdir. Skarlar ve makronodüler siroz gelişimi izlenir.
Hepatit B'de seroloji
•
HBsAg: Akut infeksiyonda bulunur; altı aydan uzun süre pozitif kalır ise kronik hepatit tanısı konur.
•
HBeAg: Akut ve kronik enfeksiyonda bulunur. Yüksek infektiviteyi gösterir.
•
HBcAg: Akut ve kronik enfeksiyonda bulunur. Yalnızca karaciğer dokusunda bulunur.
•
Anti-HBs: Aşı yada akut enfeksiyon sonrası immünite gelişimini gösterir
•
Anti-HBe: Enfektiviteyi anlamlı derecede azaltır ve infeksiyonda düzelmeyi sağlar
•
Anti-HBc IgM: Altı aydan kısa bir süre içinde geçirilmiş akut infeksiyonu gösterir.
•
Anti-HBc IgG: Geçirilmiş akut ve kronik infeksiyonun hayat boyu gösterilmesini sağlar. İmmünite ve
geçirilmiş aşılanmanın göstergesi değildir.
Yanıt-91-C; 92-E; 93-C; 94-B; 95-A
96) Otoimmün hepatitier için en karakteristik kabul edilen morfolojik bulgu hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Portal bölgede plazma hücrelerinin çok fazla bulunması
Buzlu cam görünümü
Mikroveziküler yağlanma
Portal bölgelerde lenfoid agregatlar
Safra kanal epitelinde hasar
97) Kronik hepatit bulguları saptanan, viral hepatit markerları negatif, genç yaş kadın hastalarda ilk
düşünülmesi gereken hangisidir?
98) Otoimmün hepatitlerin seyrinde hangi virüse karşı yanlış pozitif serolojik bulgu gelişebilir?
99) Kronik hepatit bulguları saptanan, viral hepatit markerları negatif genç yaş erkek hastada ilk
düşünülmesi gereken hastalılardan biridir?
A)
B)
C)
D)
E)
Wilson hastalığı
HCV enfeksiyonu
HBV enfeksiyonu
Hemakromatozis
Otoimmün hepatit
358
100)Fulminan hepatit gelişme riski en az olan hastalık hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
HEV enfeksiyonu
Halotan kullanımı
Hemakromatozis
Budd-Chiari sendromu
Wilson hastalığı
Otoimmün Hepatitier: Batı ülkelerindeki kronik hepatitlerin %20'si otoimmün hepatittir. Histolojik görünümleri
kronik viral hepatitten ayırt edilemez. Sadece portal alanlarda umulandan fazla plazma hücresinin bulunuşu
tipiktir.
Otoimmün hepatit sessiz ama ciddi bir seyir izler; immünsüpresif tedaviye iyi yanıt verir. %70 genç yaş
kadınlarda ve viral marker pozitifliği olmayan hepatit tablosu He karakterizedir. Otoimmün hepatitlerin %5'inde
HCV antikorlarına ait yanlış pozitiflik saptanır (bunlarda morfolojide HCV yi destekleyen bulguların
saptanmaması tipiktir);
Otoimmün hepatit olgularında IgG (>2.5 g/dL) ve otoantikor (antinükleer, antidüz kas, antimitokondriyal)
serum seviyeleri yüksektir. %60 hastada diğer otoimmün hastalıklarla beraberlik saptanır (RA, sjögren,
ülseratif kolit gibi).
Azotiopürin ve kortikosteroid tedavisi ile %80 remisyon elde edilir. Otoimmün hepatitlerde uzun vadede
siroz gelişme riski %5'tir.
Otoimmün hepatit'in özellikleri
•
Hastaların %78'i genç-perimenopozal kadınlardır
•
Viral serolojik markerlar negatiftir
•
Serum IgG ve γ-globulin seviyeleri yüksektir (1.5 katından fazla)
•
%80 olguda serumda yüksek otoantikor titreleri izlenir; bunlar antinükleer (ANA), anti düz kas (SMA),
antiliver/kidney mikrosom (ALKM1) antikorlardır
•
Antimitokondriyal antikor negatif
Yanıt - 96-A; 97-E; 98-B; 99-A; 100-C
101)Sekonder biliyer sirozun en sık nedeni hangisidir?
102)Küçük-orta boy intrahepatik safra yollarına karşı gelişen, granülomlarla karakterize otoimmün
hastalık hangisidir?
103)Karaciğerde portal bölgede safra kanallarının çevresinde soğan zarı tarzında fibrozis, segmental
dilatasyon ve inflamasyon ile giden hastalık hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Safra yolu taşları
Primer biliyer siroz
Viral hepatitler
Otoimmün hepatit
Primer sklerozan kolanjit
104)Primer biliyer siroz olgularında saptanan oto-antikorlar hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Anti-düz kas antikorları
ANA
Antimitokondriyal otoantikorlar
RF
Anti-mikrozomal antikorlar
105) Hangisi yanlıştır?
A)
B)
C)
D)
Primer biliyer sirozun başlangıcında ilk bulgu kaşıntıdır.
Primer biliyer sirozun uzun dönemde D vitamin eksikliği ve osteoporoz riski gelişir
Pirimer biliyer sirozda hepatoselüler karsinom gelişme riski yüksektir.
Primer biliyer sirozda başlangıçta portal bölgede safra kanal proliferasyonu ardından granülom ve fibrozis
gelişimi izlenir
E) Primer biliyer sirozun son aşamasında puzzle formu fibrozis gelişir
359
Sekonder Biliyer Siroz: Ekstrahepatik biliyer sistem tıkanıklıklarında en sık tıkanma nedeni ekstrahepatik
kolelitiazistir. Subtotal tıkanma ile "ascending kolanjit" gelişir. Kolanjit etkeni sıklıkla E.coli'dir. Erken
kolestaz bulguları cerrahi ile safra yolu açılır ise tamamen düzelir. Ancak kronik olgularda sekonder
enflamasyon ve safra kanalikül proliferasyonu, periportal fibrozis ve uzun süre sonunda sekonder biliyer siroz
gelişir.
Primer Bilier Siroz: Kronik, ilerleyici ve sıklıkla ölümcül bir hastalıktır. İntrahepatik küçük boy safra kanalı
yıkımı, kolestaz, portal enflamasyon ve skarlaşma, takiben karaciğer yetersizliği ve siroz gelişir (10-15 yıl
içinde).
Ana histolojik bulgusu, portal alanlarda küçük-orta boy safra kanallarında T hücre nedenli, nonsüpüratif,
granülomatöz iltihapla yaygın safra kanal hasarı olmasıdır (tip IV aşırı duyarlılık örneği).
Orta yaşlı (30-60) kadınların hastalığıdır. Başlangıçta kaşıntı tek bulgudur, ardından progresif sarılık gelişir.
1-2 on yıl içinde karaciğer dekompensasyonu, portal hipertansiyon, varis kanamaları, ensefalopati gelişimi
izlenir.
%95 hastada antimitokondriyal antikorlar pozitiftir. Beraberinde diğer otoimmün hastalıklar görülebilir.
Hastalarda hiperlipidemi (özellikle HDL yüksek) ve dermal ksantomlar oluşabilir. Steatore, yağda eriyen
vitaminlerin malabsorbsiyonu tabloya eklenir. Safra atılımı azaldığından D vitamin emilimi bozulur;
osteomalazi ve osteoporoz gelişebilir.
Tek küratif tedavi karaciğer transplantasyonudur.
Yanıt - 101-A; 102-B; 103-E; 104-C; 105-C
106)Primer sklerozan kolanjit tanısı hangi yöntemle konulur?
107)45 yaşındaki bir ülseratif kolit hastasında, sarılık ve kaşıntı şikayetleri ile hekime başvurmuş ve
yapılan incelemede retroperitoneal fibrozis, hipergamaglobülinemi ve serum ALP düzeylerinde
yükselme saptanmıştır. Tablonun açıklanması için yapılması gereken hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kolonoskopi
ERCP
Kolanjiografi
Tomografi
Anjiografi
108)Primer skierozan kolanjit hastaları hangi malignite için risk taşırlar?
A)
B)
C)
D)
E)
Kolanjiokarsinom
Hepatoselüler karsinom
Safra kesesinin adenokarsinomu
Ampulla vateri karsinomu
MALT lenfoma
Primer Sklerozan Kolanjit: İntra ve ekstrahepatik safra yollarında segmental enflamasyon, obliteratif (soğan
zarı formunda) fibrozis, buna eşlik eden intra ve ekstrahepatik safra kanallarının segmental dilatasyonu ile
karakterizedir.
40 yaş altı, erkeklerde sık izlenir; E/K oranı 2/1'dir. Primer skierozan kolanjit sıklıkla enflamatuar barsak
hastalığı ile birlikte görülür. Hastaların %70'i ülseratif kolit hastasıdır. Ayrıca sistemik fibrozis tablolarıyla
birlikteliği vardır (retroperitoneal fibrozis veya Riedel gibi).
Başlangıç
klinik
bulguları
halsizlik,
kaşıntı
ve
sarılıkla
karakterizedir.
Serum
ALP
yükselmiştir,
hipergamaglobülinemi, ANCA (+)'liği (tanısal değeri yoktur), komplemanın klasik yoldan aktivasyonu
saptanabilir. ERCP'de karakteristik baryum "beading" (boncuktan yapılan kenar süsü) görülür ki bu da kesin
tanıyı koydurur.
Ortalama sağkalım 6 yıldır, biliyer siroz ve karaciğer yetersizliği ile hasta ölür. Kolanjiokarsinom riski artmıştır
(%10 olguda).
360
Tek küratif tedavi karaciğer transplantasyonudur.
Yanıt- 106-B; 107-B; 108-A
109)Karaciğerde portal bölgelerde izlenen, klinik açıdan anlam taşımayan küçük safra kanal
hamartomlarına ne ad verilir?
110)Hayatın ilk onyıllarında tekrarlayan kolanjit epizotları ve bakteriyemiye neden olan, intrahepatik safra
duktuslarında dilatasyon ile karakterize hastalık hangisidir?
111)Otozomal dominant geçişli, morfolojik olarak karaciğer parankiminin tamamen normal olduğu, fakat
intrahepatik safra kanallarında parsiyel yokluk ile karakterize olan hastalık hangisidir?
112)Karaciğerde portal alanların çok geniş, fibrotik ve düzensiz olduğu, böbrekte medüller tubüler ektazi
ve toplayıcı tubüllerde kistik dilatasyon ve erken yaşta böbrek yetersizliği (otozomal resesif polikistik
böbrek) ve ağır kanamalar sonucu ölümle giden hastalık hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Von Meyenburg kompleksi
Caroli hastalığı
Alagille sendromu
Konjenital hepatik fibroz
Primer skierozan kolanjit
Safra kanal anormallikleri
a- Von Meyenburg kompleksi: Portal alanlarda bulunan safra duktus mikrohamartomlarıdır.
b- Polikistik karaciğer hastalığı: Karaciğerde multipl difüz kistlerin varlığı, polikistik böbrek hastalığına eşlik
edebilir.
c- Konjenital hepatik fibroz: Karaciğerde portal alanlar büyük ve fibrotiktir, karaciğer düzensiz adalara
bölünmüştür. Hastalarda sıklıkla böbrek patolojisi tabloya eşlik eder. Olguların %50'si ölür. Majör ölüm
nedeni böbrek yetersizliği ve kontrol edilemeyen kanamalardır.
d- Caroli hastalığı: İntrahepatik safra duktuslarının segmenter dilatasyonudur. Hayatın ilk onyıllarında
tekrarlayan kolanjit epizotları ve bakteriyemi ile karakterizedir.
e- Alagille sendromu: Otozomal dominanttır, karaciğer tamamen normaldir, fakat intrahepatik safra
kanallarının parsiyel yokluğu söz konusudur.
Yanıt - 109-A; 110-B; 111-C; 112-D
Safra kanalı anormalliklerine eşlik eden böbrek patolojileri
Hastalık
Genetik
von Mayenburg
kompleks
Sporadik
Polikistik karaciğer ; Konjenital hepatik
hastalığı
fibrozis
Caroli hastalığı
Otozomal dominant
Otozomal resesif
Otozomal resesif
+
+
+++
+
Otozomal dominant
polikistik böbrek hastalığı +
ile beraberliği
+++
Otozomal resesif
polikistik böbrek hastalığı
ile beraberliği
113)Aşağıdaki ilaçlardan hangileri karaciğerde kolestaz ile karakterizedir?
114)Aşağıdaki ilaçlardan hangileri karaciğerde mikroveziküler yağlanma ile karakterizedir?
115)Aşağıdaki ilaçlardan hangileri karaciğerde granülom gelişimi ile karakterizedir?
116)Aşağıdaki ilaçlardan hangileri karaciğerde akut-kronik hepatit tablosu ile karakterizedir?
117) Aşağıdaki ilaçlardan hangileri karaciğerde difüz ve masif nekroz gelişimi ile karakterizedir?
A)
B)
C)
D)
E)
Metildopa, izoniasid, nitrofurantoin
Klorpromazin, eritromisin, oral kontraseptifler
Sülfanomidler, hidralazin, allopurinol
Halotan, asetaminofen, izoniasid
Tetrasiklin, salisilatlar
Yanıt- 113-B; 114-E; 115-C; 116-A; 117-D
361
Karaciğerde ilaç yan etkileri
Hepatoselüler hasar
Örnekler
Mikroveziküler yağlı değişim
Tetrasiklin, vaiproat, salisilatlar, etanol
Makroveziküler yağlı değişim
Etanol, metotreksat, amiodaron
Steatohepatit
Etanol, amiodaron
Sentrilobüler nekroz
Bromobenzen, CCI4, asetaminofen, halotan, rifampin
Akut ve kronik hepatit
Metildopa, izoniazid, nitrofurantoin, fenitoin, oksifenasetin
Fibrozis, siroz
Etanol, metotreksat, amiodaron ve pek çok ilaç
Granülom oluşumu
Sülfanamidler, allopurinol, fenitoin, metildopa, kinidin, fenilbutazon, hidralazin
Difüz veya masif nekroz
Halotan, izoniasid, asetaminofen, metildopa, trinitrotoluen, amantia phalloides toksini
Kolestaz
Klorpromazin, anabolik steroidler, eritromisin, estolat, oral kontraseptifler, organik arsenikler
Hepatoselüler adenom
Oral kontraseptifler, anabolik steroidler
Hepatoselüler karsinom
Aflotoksin, polivinil klorid , torotrast
Sinüzoidal dilatasyon
Oral kontraseptifler, sitotoksik droglar
Veno-oklüsiv hastalık
Sitotoksik ilaçlar, pyrrolizidine alkaloidleri
Hepatik ve portal vende tromboz
Oral kontraseptifler, sitotoksik ilaçlar
Peliosis hepatis
Androjenler, östrojen, danazol, azathioprin
Kolanjiosarkom
Thorotrast
Anjiosarkom
Polivinil klorid, torotrast, arsenik, androjenler
118)Kronik bir alkol kullanıcısında karaciğerde izlenen steatohepatit tablosunda izlenen
hepatositlerde yoğun sitokeratin birikimi sonucu gelişen eozinofilik cisimlere ne ad verilir?
A)
B)
C)
D)
E)
bazı
Asidofilik cisim
Apopitotik nekroz
Buzlu cam görünümü
Mallory cisimleri
Kolestaz
119)Alkolik hepatitte fibrozis karaciğerde ilk nerede saptanır?
A)
B)
C)
D)
E)
Prevenüler santral bölge
Portal bölge
Peri-portal bölge
Zon-2
Porto-santral köprüler halinde
120)Aşağıdaki morfolojik bulgulardan hangisinin alkolik hepatit gelişen bir hastada saptanması
beklenmez?
A)
B)
C)
D)
E)
Hepatositlerde makroveziküler yağlanma
Prevenüler santral bölgede nötrofil infiltrasyonu
Prevenüler santral bölgede fibrozis
Hepatositlerde yoğun bakır birikimi
Laennec sirozu
121)Alkolik karaciğer hastalığında aşağıdaki bulgulardan hangisi irreversibl bir değişimi gösterir?
A)
B)
C)
D)
E)
Prevenüler santral bölgede fibrosis
Kolestaz
Hepatositlerde makroveziküler yağlanma
Hepatositlerde mikroveziküler yağlanma
Prevenüler santral bölgede nötrofil infiltrasyonu
362
122)Alkolik karaciğer hastalığında gelişen, geniş skarlaşmalarla karakterize mikronodüler siroza ne ad
verilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Hemakromatozis
Zelweger sendromu
Laennec sirozu
Wilson hastalığı
Menkes hastalığı
123)Siroz gelişen alkolik karaciğer hastalığında karaciğerde alkolik hepatitte izlenen hangi morfolojik
bulgunun saptanması beklenmez?
A)
B)
C)
D)
E)
Prevenüler santral bölgede ağır fibrozis
Karaciğeri lobüllere bölen fibrozis
Portal hipertansiyon
Mallory cisimleri
Makroveziküler yağlı görünüm
Alkolik Karaciğer Hastalığı: Alkol kullanımına bağlı üç patolojik görünüm izlenir.
a- Yağlı değişim (hepatosteatoz): Başlangıçta hepatositlerde mikroveziküler ama uzun vadede
makroveziküler yağlanma hemen her olguda izlenir. Yağlanma başlangıçta santral bölgede iken daha ileri
vakalarda tüm karaciğer lobülerini kaplar. Klinik bulgu vermez, karaciğer sarı renkte görünür.
Reversibledır.
b- Alkolik Hepatit (steatohepatit): Kronik alkoliklerin %15'inde izlenir. Alkol steatohepatitin en sık nedenidir.
Dört adet karakteristik bulgusu vardır:
•
Hepatositlerde hidropik şişme ve santral zonda hepatosit nekrozu, Tek ya da dağınık odaklar halinde
görülürler.
•
Mallory cisimcikleri (alkolik hyalen cisimler):Dejenere hepatositlerden sitoplazmasında biriken
ubikuitin bağımlı intermedial filamentlerin (sitokeratin) birikimi nedeniyle gelişen eozinofilik cisimlerdir.
Karakteristik bir bulgudur ama spesifik değildir. Primer biliyer siroz, Wilson, kronik kolestatik sendromlar
ve hepatoselüler tümörlerde de görülebilir.
•
Nötrofilik reaksiyon: Nötrofiller dejenere hepatositlerin etrafında toplanır (özellikle santral ven ve Mallory
cisimciklerinin etrafında). Lenfosit ve makrofajlarda hem portal alanda hem parankime saçılmış olarak
görünürler. Mikrogranülomlar (makrofajlar tarafından oluşturulan lipogranülomlardır) izlenebilir.
•
Fibrozis: Daima sinuzoidal ve perivenülerfibrozis (santral ven çevresinde) olarak başlar.
Alkolik hepatitde köprüleşme nekrozu izlenmez. Alkolik hepatit reversibldir. Ancak kişi alkol kullanımına
devam ederse siroza ilerler.
c- Alkolik Siroz: Kronik alkoliklerin %10'unda izlenir. Yavaş ve sessiz gelişir. Başlangıçta karaciğer büyük ve
yağlıdır. Zamanla küçük, büzüşmüş 1 kg'dan hafif bir hal alır.
Siroz başlangıçta mikronodüler karakterde (alkolük siroz mikronodüler sirozun tipik bir örneğidir), zamanla
hepatosit rejenerasyonu nedeniyle (2-3 yıl içinde) makronodülere döner.
(Modüllerin iskemik nekrozu ve geniş alanlarda skarlaşması beklenen karaciğer içi skar dokusunun çok büyük
olmasına yol açar (Laennec sirozu).
Siroz geliştiğinde Mallory cisimleri ve enflamasyon karaciğerde nadiren görülebilir. Laennec sirozunda
saptanan hiçbir histopatolojik bulgu alkol hasarı için patognomonik değildir.
Klinik özellikler: Alkolik siroz, diğer sirozlara benzer. İştah kaybı sarılık, periferik ödem, asit oluşur. Portal
hipertansiyon bulguları (varis kanamaları vs.), ensefalopati izlenir. Transaminazlar, bilirubin, ALP yükselmiş;
globulin, albumin, pıhtılaşma faktörleri gibi karaciğerde üretilen proteinler düşmüştür.
Alkolik karaciğer hastalığında komplikasyonlar
a- Siroz va karaciğer yetersizliği
b- Yoğun üst sindirim sistemi kanaması
c- Tabloya enfeksiyonların eklenmesi
363
d- Hepatorenal sendrom gelişimi
e- %3-6 olasılıkla hepatoselüler karsinom gelişimi.
Makroveziküler yağlanma nedenleri
•
Alkol
•
İnsülin direnci (en sık görülen neden)
•
Sendrom X (obesite, diabet, hipertriglyseridemi, hipertansiyon)
•
Lipodistrofi
•
Disbetalipoproteinemiler
•
Protein-kalori malabsorbsiyonu; yoğun açlık
•
Total paranteral beslenme, jejunoileal bypass
•
Hızlı kilo kaybı
•
İlaçlar (metotreksat, aspirin, A Vitamini, glukokortikoidler, amiodaron, kalsiyum kanal blokörleri)
•
İnflamatuar barsak hastalıkları
Mikroveziküler yağlanma nedenleri
•
Reye sendromu
•
Gebeliğin akut yağlı karaciğeri
•
İlaçlar (valproik asit, tetrasiklin, nukleozid analog-ları)
•
Çevresel hepatotoksikler (petrokimya ürünleri gi-bi)
Yanıt - 118-D; 119-A; 120-E; 121 -A; 122-C; 123-D
124)Aşağıdakilerden hangisinin hemakromatozis olgularında gelişmesi beklenmez?
A) Kardiyomiyopati
C) Diyabet
B) Psödogut
D) Katarakt
E) Siroz
125)Hemakromatozis tipik olarak aşağıdaki gruplardan hangisinin bir hastalığıdır?
A)
B)
C)
D)
E)
1. onyıl erkeklerin
1. onyıl kadınların
3. onyıl erkeklerin
6. onyıl üstü erkeklerin
Altmış yaşından yaşlı kadınlar
126)Sekonder hemakromatozis (hemosiderozis) en sık hangi hasta grubunda izlenir?
A)
B)
C)
D)
E)
Herediter sferositoz
Alkolik siroz hastaları
Hemofili
Talasemi
von Willebrand hastalığı
127)Demirin karaciğer başta olmak üzere dokularda yarattığı hasarın ana mekanizması aşağıdakilerden
hangisi üzerinden gerçekleşir?
A)
B)
C)
D)
E)
Mikronodüler yağlanma yaparak
Yaygın nekroz yaparak
Kanlanmayı bozması
Serbest oksijen radikalleri oluşturması
Apopitosize neden olması
128)Hemakromatoziste siroz gelişiminde en önemli mekanizma hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Demirin direkt ito hücrelerini uyararak fibrozis gelişimine neden olması
Mikronodüler yağlanma
Yaygın nekroz, fulminan hepatit
Kanlanmayı bozması, kardiyak siroz
Apopitosize neden olması
364
129)Aşağıdaki sirozlardan hangisinde malignite (hepatosellüler karsinom) gelişme olasılığı en yüksektir?
130)Aşağıdaki sirozlardan hangisinde malignite (hepatosellüler karsinom) gelişme olasılığı en düşüktür?
A)
B)
C)
D)
E)
Hemakromatozis
Kardiyak siroz
Willson ve biliyer siroz
Postnekrotik siroz
Alkolik siroz
131)Hemakromatozis olgularında eklem tutulumu (psödogut tablosu) en sık hangi bölgeyi tutar?
A)
B)
C)
D)
E)
El-parmak eklemlerini
Diz
Lomber vertebra
Ayak bileği
Ayak, birinci parmak metatarso-falangeal eklem
132)Hemakromatosis olguları hangi hastalık için predispozan değillerdir?
133)Hemakromatoziste en sık ölüm nedeni hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kardiyomiyopati
Diyabet
Psödogut
Koroner kalp hastalığı
Hepatoselüler karsinom
Hemokromatozis: Demirin karaciğer ve pankreas başta olmak üzere parankimal organlarda patolojik
birikimini tanımlar.
Hemakromatoz ya genetik bir hastalık olarak (demirin barsaktan aşırı emilimi sonucu gelişir; OR bir hastalık,
primer idiyopatik hemokromatoz olarakta bilinir; 60 yaş üstü erkeklerde bulgu verirler) veya aşırı kan
transfüzyonu alanlarda (özellikle talasemi olgularında izlenir bu tablo hemosideroz ya da sekonder
hemokromatoz olarak bilinir) ile oluşabilir.
Genetik bazlı hemokromatoz geni (6.kromozom) insanlar arasında heterozigot formda 1/9 oranında,
homozigot olarak ise 1/220 oranında izlenir. Hemokromatozun (hastalığın) toplumdaki sıklığı ise 1/400
civarındadır. Bu nedenle genetik hemokromatoz en yaygın genetik hastalıklardan biridir (?).
Tam gelişmiş hemokromatoz vakalarında izlenen bulgular: Demir birikimi serbest oksijen radikal hasarına
neden olur ve dokularda fibroblastları direkt olarak uyararak yaygın fibrozise neden olur. Sonuçta kalp,
karaciğer ve pankreasta temel patoloji progresif fibrozis ve fonksiyon kaybıdır.
a- Mikronodüler siroz: Tüm hastalarda (60 yaş üzerinde) izlenir. Karaciğer koyu renktedir (pigmentli siroz).
Demirin esas birikim yeri hepato-sitler, ardından safra duktusları ve kupffer hücreleridir. Yüksek oranda
demir hepatosite direkt toksiktir ve nadiren fulminan hepatit gelişimi görülebilir. Sirozun nedeni ito
hücrelerinin direkt uyarılması ve fibrozis gelişimidir.
b- Diabetes mellitus: Hemakromatosis olgularında pankreasta ileri derece pigmentasyon (hem asiner hem
adacık hücrelerinde hemosiderin birikimi), interstisyel fibrozis ve parankim kaybı saptanır. İlerleyen
fibrozis Langerhans adacıklarının sayısını azaltır ve hastalarda diabetes mellitus gelişimi izlenir.
c- Deride hiperpigmentasyon (bronz diyabet)
d- Artrit (özellikle elin küçük kemiklerinde); %25-75 hastada el ve parmak eklemleri tutulur (prok-simal ve
distal interfarangeal eklemler en sık). Bazı olgularda hemakromatozun ilk klinik bulgusu elde eklem ağrısı
olabilir. Sinovyada çizgilenmeler ve akut sinovit izlenir. Poliartrit (psödogut) oluşur.
e- Kardiyomiyopati (rekstriktif tipte, daima sirozla bir aradadır ve primer hemakromatoz olgularında en sık
ölüm nedenidir),
f- Testis ve diğer endokrin organlarda atrofi: Hipopitüatirizm, gonadotropin salimimi azalır ve testisler
küçük ve atrofik hale gelir. Libido kaybı ve amenore izlenebilir.
Hastalarda demir hayat boyu birikir. Semptomların ortaya çıkışı (biriken demir 20 gr. ulaşınca) ancak 5-6.on
yılda görülür.
365
Hemakromatoz olgularında anlamlı oranda erkek baskınlığı vardır (E/K=10/1; kadınlarda adet kanamalarında
düzenli kan kayıbı olması nedeniyle devamlı demir kaybı söz konusudur; bu hemokromatoz için
koruyucudur).
Hemakromatozda tedavi uygulanırsa patolojik tablo kısmen geri dönebilir.
Demirin toksisite mekanizmaları
a- Demir kataiizörlü serbest oksijen radikal hasan ile oluşan hepatosit hasarı (lipid peroksidasyonu gibi)
b- Demirin direkt ito hücrelerini uyararak kollajen formasyonuna neden olması, bu nedenle hemakromatozda
gelişen sirozda karaciğerde iltihap bulunmaz.
c- Hepatoselüler karsinoma predispozisyon: hem siroz hem serbest oksijen radikalleri üzerinden direkt DNA
hasarı oluşturması.
•
Sekonder hemokromatozun (hemosideroz) en sık sebebi inefektif eritropoez gösteren anemilerdir
(talasemi). Kan transfüzyonu ve artmış absorbsiyon nedeniyle olur. Sekonder hemokromatozda
(hemosiderozda) demir ön planda kupffer hücrelerinde birikir.
Karaciğerde siroz geliştiğinde bu zeminde hepatoselüler karsinom gelişme olasılığı %40 civarındadır. Siroz
zemininde hepatoselüler karsinom gelişme olasılığı en yüksek hastalık (tirozinemi tip 1 ile birlikte).
Yanıt-124-D; 125-D; 126-D; 127-D; 128-A; 129-A; 130-C; 131-A; 132-D; 133-A
134)Wilson hastalığında bakır en sık ve en ağır nerede birikir?
135)Wilson hastalarında Parkinson benzeri bulgulara neden olan bakır birikiminin yeri neresidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Karaciğer
Bazal ganglionlar
Göz
Böbrek
Akciğer
136)Karaciğerde biriken bakırı patolojik preperatlarda boyayan boya hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Prusya mavisi
Metilen mavisi
Giemsa
Kongo kırmızısı
Rodamin ve orsein
137)Wilson hastalığında bakır beyinde en sık ve en ağır nerede birikir?
A)
B)
C)
D)
E)
Frontal korteks
Putamen
Serebellum vermişi
Talamus
Hipokampus
138)Wilson hastalığında gözde izlenen karakteristik bulgu hangisidir?
139)Wilson hastalığında gözde izlenen katarakt hangi tiptedir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kayser-Fleischer halkası
Ayçiçeği tipinde
Glokom
Koryoretinit
Senil katarakt
140)Aşağıdakilerden hangisinin Wilson hastalığında görülmesi beklenmez?
A)
B)
C)
D)
E)
Hemolitik ataklar
Karaciğerde hepatit bulguları
Gözde Kayser-Fleischer halkası
Proteinüri, aminoasidüri ve renal tübüler hasar
Deride pigmentasyon artışı
366
141) Mailory cisimlerinin alkolik hepatit dışında görülmesinin beklendiği diğer hastalık hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Reye sendromu
Wilson hastalığı
HBV hepatiti
HDV hepatiti
Hemakromatozis
Wilson hastalığı: Bakırın karaciğer, beyin ve göz başta olmak üzere pek çok organda birikimiyle karakterize
otozomal resesif bakır metabolizması bozukluğudur. Hastalıkta bakır alınımı ve karaciğere transportu
aşamalarında sorun yoktur. Sorun, karaciğerden serülopiazmin halinde salgılanmasındadır. Bakır ön planda
karaciğerde birikir.
Wilson'da karaciğerde akut ve kronik hepatit ve fokaI nekrozlar izlenir. Bu tablo diğer kronik hepatitlere tıpa
tıp benzerdir ve Mailory cisimcikleri izlenir. Kronik hepatit ilerlerse siroz gelişir (Wilson çocukta hastalık
tablosu oluşturursa hızla siroz gelişimine neden olur).
Karaciğer parankiminde kuru bakır ağırlığının tespiti Wilson tanısının konulmasında altın standarttır.
Nörolojik bulgular: Motor bozukluk (Parkinson'a benzer), psikiyatrik tablolar izlenebilir. Bakır birikimi
MSS'de özellikle bazal ganglionlarda izlenir (özellikle putamende).
Göz bulguları: Gözde kornea limbusunda bakır birikimiyle karakterize (limbusun descemet membranında)
Kayser-Fleischer halkası izlenir; takiben sunflower (ayçiçeği) tipinde katarakt gelişebilir.
Böbrek: Glomerül hasarı nedenli proteinüri, amino-asidüri ve renal tubüler hasar nedenli fosfatüri izlenir.
Renal nedenle osteomalazi gelişebilir. Az sayıda olguda bakırın toksisitesi ile hemolitik anemi izlenir.
Tedavide D-penisilamin kullanılır.
Wilson'lu bir genç erişkinin karaciğer biyopsisinde yağlanma, Mailory cisimciği (+), hepatoselüler nekroz (+),
akut hepatit görünümü ve kolestaz (+) ise patologu yanlışlıkla alkolik hepatit tanısına götürür.
Yanıt - 134-A; 135-B; 136-E; 137-B; 138-A; 139-B; 140-E; 141-B
142)α1-antitripsin yetersizlikli hastalarda karaciğerde üretilen mutant protein en tipik olarak nerede
birikir?
A)
B)
C)
D)
E)
Periportal bölgedeki hepatositlerde, endoplazmik retikulum içinde
Perisantral bölgedeki hepatositlerde, endoplazmik redikulum içinde
Portal bölgede bağ doku içinde
Safra kanal epitelinde
Perisantral bölgedeki hepatositlerde, mitokondri içinde
143)α1-Antitripsin defisiti hastalarında karaciğerde üretilen mutant proteinin saptanması için en
karakteristik boyanma hangisidir?
A) PAS "+" ve Diastazlı PAS "-"
C) PAS "-" ve Diastazlı PAS "-"
B) PAS "-" ve Diastazlı PAS "+"
D) PAS "+" ve Diastazlı PAS "+"
144)α1-Antitripsin defisiti hastalarında saptanması beklenmeyen bulgu hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
F)
Restriktif akciğer hastalığı
Obstrüktif akciğer hastalığı
Siroz
Neonatal hepatit
Hepatoselüler karsinom
Müsin "+" ve PAS "+"
α1-Antitripsin Eksikliği (AAT): Proteaz inhibitörü (Pi) α1-antitripsinin düşük serum seviyeleri ile karakterize
otozomal resesif bir hastalıktır. α1 antitripsin proteazları, özellikle nötrofil elastazı inhibe eder. Eksikliğinde
nötrofil elastazın engellenememesine bağlı olarak pulmoner amfizem oluşur. %90 insanda PİMM genotipi
saptanır.
367
Homozigot Z alelleri (PiZZ) bulunan kişide ise serumda normalin 1/10'u kadar α1-AT dolaşır, en tehlikeli tiptir.
α1-AT eksikliğinde, mutant α1-AT proteini karaciğer hücrelerinin özellikle periportal alanda endoplazmik
retikulumunda mutant α1-AT proteini birikimi izlenir
α1-Antitripsin eksikliği hastalarında üç farklı tablo ile karşılaşılır:
a- Neonatal hepatit: %15 ağır sarılık gelişir.
b- Siroz: PiZZ mutant genini taşıyanların %10'unda izlenir.
c- Hepatoselüler karsinom: α1-AT eksikliği olan hastaların %2'sinde gelişir. Bazı olgularda siroz zemini
olmaksızın hepatoselüler karsinom gelişebilmesi tipiktir. Hepatositlerde periportal alanlarda, mutant α1AT'den oluşan eozinofilik, PAS (+) yuvarlak kırmızı inklüzyonlar izlenir. Diastazla bu PAS (+)'liği solmaz,
(glikojen ise PAS (+); D-PAS (-) dir)
Yanıt - 142-A; 143-D; 144-A
Önemli karaciğer hastalıklarında kullanılan diagnostik testler
Hepatit A
Anti-HAV IgM
Hepatit B "akut"
HBsAg ve anti-HBc IgM
Hepatit B "kronik"
HBsAg ve HBeAg ve /veya HBV DNA
Hepatit C
Anti-HCV ve HCV RNA
Hepatit D (delta)
HBsAg ve anti-HDV
Hepatit E
Anti-HEV
Otoimmün hepatit
ANA veya SMA; artmış IgG seviyesi, uyumlu histoloji
Primer biliyer siroz
Mitokondriyal antikorlar, artmış IgM seviyesi, uyumlu histoloji
Primer sklerozan kolanjit
P-ANCA, kolanjiografi
Alkolik karaciğer hastalığı Aşırı alkol alınımı hikayesi, uyumlu histoloji
α-1 antitripsin eksikliği
Azalmış α-1 antitripsin seviyesi, PiZZ yada PiSZ fenotipi
Wilson hastalığı
Azalmış serum seruloplazmin ve artmış idrar bakır düzeyi, karaciğerde bakır
seviyesinde artış
Hemakromatosis
Artmış demir satürasyonu ve serum ferritin düzeyi, HFE gen mutasyonunun genetik
araştırılması
Hepatosellüler karsinom
Serum AFP artışı (>500), Ultrason ve CT bulguları
145)Ekstrahepatik biliyer atrezi ile neonatal hepatit arasındaki ayrımda en güvenilir olan aşağıdakilerden
hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Laparoskopi
Kolanjiografi
Karaciğer biyopsisinin incelenmesi
Ultrasonografi
Anjiografi
146)Ekstrahepatik biliyer atrezi olgularında önerilen tedavi hangisidir?
147)Neonatal hepatit olgularında önerilen tedavi hangisidir?
148)Neonatal hepatit ile klinik ve mikroskopik incemede sıklıkla karışan hastalık hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Destek tedavisi, 6 ayda tablonun düzelmesi beklenir
Koledokoplasti
ERrp ile kanalın açılması
Fruktoz intoleransı
Kazai operasyonu
368
Neonatal Hepatitler: Yenidoğanda uzamış konjuge hiperbilirubinemiye (neonatal kolestaz) en sık neden
olanlar "ekstrahepatik bilier atrezi" (EH-BA) ve "neonatal hepatitler" adıyla bilinen hastalık grubundadır.
Neonatal hepatit daha çok neonatal kolestaza yol açan toksik, metabolik ve enfeksiyoz hastalıkları ifade eder.
Uzun etyolojik listeye rağmen neonatal hepatitlerin %50-60'ı idiyopatiktir. %20'si EHBA ve %15'i AAT
eksikliği nedenlidir. Sebep ayırt edilmelidir; çünkü cerrahi müdahale idiyopatik neonatal hepatiti kötüleştiriş
EHBA olguları ise 2-3 ay içinde tanı alıp Kasai operasyonu uygulanmaz ise biliyer siroz gelişimi ile sonlanır.
Klinik görünüm sarılık, koyu idrar, açık dışkı ve hepatomegalidir. EHBA (ultrasonda safra kesesinin yokluğu
tanıyı destekleyen anlamlı bir bulgudur) ve neonatal hepatit ayrımında en geçerli yol biyopsi alınıp patolojinin
incelemesidir.
Yanıt-145-C; 146-E; 147-A; 148-D
149)Karaciğerde difüz mikroveziküler yağlanma ve sarılık gelişmeksizin ensefalopati gelişimi ile
karakterize hastalık hangisidir?
150)Viral bir enfeksiyon ve aspirin kullanımını takiben 4 yaşındaki bir hastada gelişen, kusma, irritabilite,
laterji ve hepatomegali ile yakalanan hastada, karaciğer biopsisinde fibrozis, iltihap ve nekroz
saptanmamıştır. Olası tanı nedir?
A)
B)
C)
D)
E)
Hemakromatozis
Wilson hastalığı
Reye sendromu
Fulminan hepatit
Tetrasiklin yan etkisi
151)Hangisi yanlıştır?
A)
B)
C)
D)
E)
Reye sendromunda ilk klinik bulgu kusmadır
Reye sendromunda izlenen mikroveziküler yağlanma irreversibl'dır.
Reye sendromunda karaciğer yetmezliği bulgularına karşın sarılık gelişmez.
Reye sendromunda kusmanın nedeni beyin ödemi ve içi basınç artışıdır.
Tetrasiklin ve gebeliğe eşlik eden karaciğer yağlanması mikroveziküler yağlanmanın diğer nedenleridir.
Reye Sendromu: Karaciğerde mikroveziküler yağlı değişiklik, hepatik disfonksiyon ve ensefalopati ile
karakterizedir. Reye sendromu karaciğerde en sık izlenen mikroveziküler steatoz nedenidir. Reye'de
karaciğerde nekroz, enflamasyon ve fibrozis olmadan hepatosit disfonksiyonu gelişmesi tipiktir.
Reye 4-12 yaş arası küçük çocukları, bir viral hastalıktan 3-5 gün sonra başlar. Aspirin kullanımı ile
ilişkisi tartışmalıdır. Başlangıçta progresif kusma (hepatik ensefalopati nedenli gelişir ve hastalarda sıklıkla ilk
klinik bulgudur), irritabilite, letarji ve hepatomegali olabilir. Hastalarda karaciğer yetersizliği bulguları
oluşmasına karşın, sarılık gelişmemesi tipikdir.
Hastaların %25'i hızla epilepsi, komaya ilerler ve ölüm gelişebilir. Hastada kalıcı nörolojik hasar
bırakabilir. Reye sendromunda karaciğerde izlenen mikroveziküler yağlanma reversibldir ve hasta uygun
destek tedavi ile yaşatılabilir ise hastalık tamamen düzelebilir.
Bilirubin, amonyum ve aminotransferaz seviyeleri başlangıçta normaldir; zamanla transaminazlar normalin 3
katına çıkar, amonyak yükselir ve hipoprotrombinemi gelişir.
Beyin ve karaciğerde enflamasyon ve fibrozis yoktur.
Elektron mikroskobunda karaciğer ve beyinde hücrelerin mitokondrilerinde büyüme, tomurcuklanma ve
dallanmalar saptanır. Beyinde ödem daima bulunur ve hemiasyon gelişimine neden olabilir.
Yanıt- 149-C; 150-C; 151-B
152)Neonatal omfaliti takiben izlenen, portal venin subklinik trombozunu tanımlayan hastalık hangisidir?
153)Karaciğerde portal venin intrahepatik dallarında izlenen bir tıkanma sonrası gelişen kırmızı-mavi staza
ne ad verilir?
369
154)Karaciğer parankiminde sinüzoidlerde izlenen primer dilatasyon ile karakterize ve ölümle
sonuçlanabilen kanamalara neden olan hastalık hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Hemanjiom
Banti sendromu
Kasabach Merritt sendromu
Peliosis hepatis
Zahn enfarktı
155)Peliosis hepatis gelişimine neden olması beklenmeyen ilaçlar hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Oral kontraseptifler
Anabolik steroidler
Azatioprin
Danazol
Non-steroid antienflamatuarlar
Karaciğere yetersiz kan gelmesi sonucu gelişen hastalık nedenleri
a- Hepatik arteriyel akımla ilgili nedenler: Hemorajik enfarkta nadiren neden olurlar. PAN, emboli,
neoplazilerde gelişebilir.
b- Portal ven obstrüksiyonu: Karın ağrısı, portal hipertansiyon ve özofagus varisleri gelişimi izlenir. Asit,
barsaklarda konjesyon ve enfarkt gelişebilir. Karaciğer parankiminde hasar minimaldir.
Portal venin ekstrahepatik dallarındaki tıkanmanın nedenleri: Peritoneal sepsis, abdominal karsinomların
lenfatik metastazları, pankreatit, postoperatif trombozlar, Banti sendromu (portal venin subklinik trombozu →
neonatal omfaliti takiben oluşur).
Portal venin intrahepatik dallarının tıkanması enfarkta değil kızıl-mavi görünümlü staza yol açar (Zahn
enfarktı). Gerçek anlamda bir nekroz gelişmez.
Karaciğer içinde kan akımı bozuklukları: En sık intrahepatik tıkanma nedeni sirozdur.
Sağ kalp yetersizliği sonrası gelişen karaciğer konjesyonunda ağır olgularda santral bölgedeki hepatositler
nekroza gider. Nadiren tablo kardiyak siroza ilerler.
Peliozis hepatis: Primer sinüzoidal dilatasyonla karakterizedir. İlerlemiş pelioziste klinik bulgu yoksa da
ölümcül kanama ve karaciğer yetersizliği nedeni olabilir. Anabolik steroidlerin nadiren de oral kontraseptif ve
danazol kullanımı ile oluşabilir.
Karaciğerden kan çıkışının engellendiği durumlar:
Hepatik ven trombozu (Budd-Chiari Sendromu): Hepatik venin akut ve genellikle fatal oklüzyonudur.
Komple tıkanma izlendiğinde abdominal ağrı, karaciğerde büyüme, asit gelişimi, hafif sarılık, hızla karaciğer
yetersizliği ve ölüm gelişir. Karaciğer parankiminde ağır sentrilobüler konjesyon ve nekroz görülür.
Sıklıkla inkomplet tıkanma söz konusudur, tablo total tıkanmaya benzer ama yavaş gelişir, asit, splenomegali,
portal hipertansiyon ve karaciğer yetersizliği uzun sürede gelişir.
Yavaş gelişen tıkanmalarda sentrilobüler fibrozis ön plandadır. Nedenleri sıklık sırasıyla, polisitemia vera
(miyeloproliferatif hastalıklar), gebelik, postpartum periyodda, oral kontraseptif kullanımı.
Yanıt - 152-B; 153-E; 154-D; 155-E
156)Karaciğerde en sık izlenen tümör hangisidir?
157)Karaciğerde masif hepatomegalinin en sık nedeni hangisidir?
158)0-5 yaş arasında karaciğerde en sık izlenen primer habis tümör hangisidir?
159)0-5 yaş arasında karaciğerde en sık izlenen selim tümör hangisidir?
160)Karaciğerde en sık izlenen primer habis tümör hangisidir?
161)Karaciğerde en sık izlenen selim tümör hangisidir?
162)Karaciğerde en sık gelişen primer sarkom hangisidir?
370
163)Karaciğerde 10 cm'den büyük çapta izlenen dev kavernöz hemanjiomlara ne ad verilir?
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
Hepatoblastom
Kasabach Merritt sendromu
Anjiosarkom
Kavernöz hemanjiom
Hepatoselüler karsinom
Metastatik tümörler
Hemanjioendotelioma
Karaciğerde dolaşım bozuklukları
• Asit
Hepatik ven çıkış darlığı
• Hepatik ven trombüsü (Budd-Chiari sendromu)
• Veno-oklusive hastalık
• Hepatomegali
• Abdominal ağrı
• Transaminazlarda artış
• Sarılık
İntrahepatik kan
akımında bozulma
• Siroz
• Sinüzoid oklüzyonu
• Sistemik dolaşım bozukluğu
• Asit (sirozda)
• Özofagus varisleri (sirozda)
• Hepatomegali
• Transaminazlarda artış
Karaciğere kan
girişinde bozulma
• Hepatik artere bası
• Portal vene bası
• intra ve ekstrahepatik tromboz
• Özofagus varisleri
• Splenomegali
• İntestinal konjesyon
164)Kasabach-Merritt sendromunda sıklıkla saptanan ölüm nedeni hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kan kaybı
Hepatoselüier karsinom gelişimi
Safra akımında bozulma, biliyer siroz
Trombositopeni ve DİK gelişimi
Anjiosarkom gelişimi
165)Siroz zemininde karaciğerde tek büyük kitle en olası neden
166)Siroz olmayan karaciğerde 5 adet kitle en olası neden
167)Siroz zemininde karaciğerde 3 adet kitle en olası neden
168)Karaciğerde kistik kitle
169)Tersiyer sifilizde karaciğerde ağır skarla giden tablo
A) Hemakromatozis
C) Metastatik karsinom
B) Hepar lobatum
D) Hepatoselüler karsinom
E) Hidatik kist
170)Karaciğerde ortaları yıldız tarzında fibrotik görünümde, multipl nodüllerden
genç-orta yaş erkeklerde sıklıkla izlenen ve prekanseröz olmayan lezyon hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
oluşan,
Fokal nodüler hiperplazi
Karaciğer adenomu
von Meyenburg kompleksi
Caroli hastalığı
Alagille sendromu
Yanıt- 156-F; 157-F; 158-A; 159-G; 160-E; 161-D; 162-C; 163-B; 164-D; 165-D; 166-C; 167-A; 168-E;
169-B; 170-A
171) Karaciğerde adenom gelişimi için risk taşımayan hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Oral kontraseptif kullanan genç kadınlar
Androjenik ve anabolik steroid kullananlar
Tip 1 glikojen depo hastalığı
Ataksi-telenjiektazi
Fanconi anemisi
371
172)Adenomlarda öncelikle cerrahi girişimin düşünülmesi gereken durum hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Diyabetik hastalar
Gebe kadınlarda, peritoneal kaviteye doğru büyüyen adenomlar
Kolestazı gelişen hastalar
Siroz gelişimi beklenen hastalar
Oral kontraseptif kullanan genç kadınlar
173)Karaciğerde kapsül altına yerleşen adenomlarda olası ölüm nedeni hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Biliyer siroz
Anjiosarkoma dönüşüm
DİK ve trombositopeni gelişimi
Rüptür ve kanama
Hepatoselüler karsinoma dönüşüm
Adenom: Oral kontraseptif kullanan genç kadınlarda oluşma eğilimindedir ve ilacın kesilmesiyle geriler.
Androjenik ve anabolik steroid kullananlar ayrıca tip 1 glikojen depo hastalığı ve Fanconi anemili hastalarda
saptanabilir. Lezyonda portal alan yoktur, bunun yerine tümör içinde dağılmış arter ve venler izlenir.
Hepatoselüier karsinom ile karışma ihtimalleri ve subkapsüler lezyonlardaki rüptür riski nedeniyle önemlidir.
Özellikle gebelerde periton boşluğuna doğru büyürse cerrahi olarak çıkarılmaları gerekir.
Yanıt- 171-D; 172-B; 173-D
174) Hepatoselüier karsinom için en sık izlenen majör risk faktörü hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Bebeklikten itibaren HBV taşıyıcısı olanlar
Aflotoksin
HCV
Hemakromatozis
Wilson sendromu
175)Hepatoselüler karsinom gelişimi için en yüksek riske sahip sirozlar hangileridir?
176)Hepatoselüler karsinom gelişimi için en düşük riske sahip sirozlar hangileridir?
A)
B)
C)
D)
E)
Hemakromatozis ve tirozinemi
Wilson ve biliyer sirozlar
Alkolik siroz ve postnekrotik siroz
Viral hepatit ve otoimmün hepatit zemininde gelişen sirozlar
Zellweger ve glikojen depo hastalığı tip 4
177)Genç yaş kadınlarda izlenen, siroz zemininden gelişmeyen, morfolojik olarak desmoplazik stroma,
anaplazik hücrelerle karakterize ve prognozu çok iyi olan karaciğer habis tümörü hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Anjiosarkom
Hepatoblastom
Fibrolameller karsinom
Hepatoselülerkarsinom
Lenfoma
178)Hepatoselüler karsinom olgularında tümör hücreleri tarafından üretilen en önemli serolojik marker
hangisidir?
179)Hepatoselüler karsinom olgularında tümör hücreleri tarafından üretilebilen hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Alfa-fetoprotein
Safra
CEA
CA 15.3
HCG
180)Hepatoselüler karsinom olgularında en sık metastaz nereye gelişir?
A) Akciğer
C) Kemik
B) Böbrek
D) Bölgesel lenf nodu
E) Beyin
372
181)Hepatoselüler karsinom riski artmayan hastalık hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
HCV
HBV
Kist hidatik
Alkolik siroz
Hemakromatozis
182)5 yıldır siroz nedeni ile takip edilen bir hastada, karaciğer boyutlarının hızla artışı, kanlı asit sıvısı
gelişimi ilk planda hangisini düşündürmelidir?
183)İntrahepatik safra yollarından kaynaklanan habis tümör hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Anjiosarkom
Fibrolameller karsinom
Kolanjiokarsinom
Lenfoma
Hepatoselüler karsinom
184)Aşağıdakilerden hangisi kolanjiokarsinom gelişimi için predispozan değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Hemokromatozis
Thorotrast
Bilier sistemin parazitleri (özellikle Clonorchis sinensis)
Primer sklerozan kolanjit (ülseratif kolit olgularında)
Primer sklerozan kolanjit (Crohn hastalarında)
185)Kolanjiokarsinom hastalarında tümörde hangisinin görülmesi beklenmez?
A)
B)
C)
D)
E)
Adenokarsinom morfolojisi
Desmoplazi
CEA pozitifliği
Çevre karaciğerde kolestaz
Tümör hücrelerinde safra üretimi
Karaciğerin tümör ve tümör benzeri lezyonları
Karaciğerde en sık görülen tümörler metastatik karsinomlardır. Sindirim sisitemi (özellikle kolon,
pankreas), akciğer ve meme kanseri listenin başındadır.
Masif hepatomegalinin en sık nedeni metastazlardır. Özellikle küçük hücreli akciğer karsinomunun
karaciğer metastazı karaciğeri her gün bir parmak büyütebilir.
Kan yolu ile metastazlarını direkt karaciğere yapan tümörler vena portanın akımı üzerindeki tümörler
özelliklede kolon tümörleridir (kolon tümörlerinin ilk hematojen metastazı karaciğeredir).
0-5 yaşta karaciğerin en sık primer tümörleri; habis hepatoblastom ve selim hemangioendoteliomadır.
Erişkinde karaciğerin en sık primer tümörleri habis hepatoselüler karsinom ve selim hemanjiomdur.
•
Karaciğerin en sık sarkomu, hemanjiosarkom ya da anjiosarkomdur.
•
Karaciğerin en sık tümörü: metastaz
•
Karaciğerin en sık selim tümörü: kavernöz hemanjiom
•
Bebekte karaciğerin en sık selim tümörü: hemanjioendoteliyoma
•
Karaciğerin en sık primer habis tümörü: hepatosellüler karsinom
•
Karaciğerin 5 yaş altında en sık primer habis tümörü: hepatoblastom
•
Karaciğerin en sık primer sarkomu: anjiosarkom
•
Oral kontraseptif kullanan kadında sık gelişen karaciğer tümörü: adenom
•
Sirozla ilişkisiz, genç yaş kadında, iyi prognozlu hepatosellüler karsinom tipi: Fibrolameller karsinom
Hepatik kitleler, altta yatan siroz gibi bir hastalık varsa ve özellikle tek kitle ise primer, multipl ise metastatik
olarak değerlendirilmelidir. Ancak unutulmamalıdır ki hemakromatozis ve tirozinemi tip 1 gibi yüksek oranda
hepatosellüler karsinoma dönme riski taşıyan tablolarda multiple hepatosellüler karsinom başlangıcı
izlenebilir.
373
Karaciğerin selim tümörleri
En sık selim lezyon kavernöz hemanjiom'dur. Genelde 2 cm'den küçüktürler. İğne biyopsisi yapılırsa ciddi
intraabdominal kanamaya yol açabilir. 10 cm'den büyükse dev hemanjiom olarak kabul edilir (Kasabach
Merritt sendromu, DİK veya trombositopeni nedenli ölüm gelişebilir).
Hemanjiomlar gebelik süresince hızla büyüyebilirler. Karaciğer hemanjiomlarında mikroanjiopatik hemolitik
anemi gelişimi izlenebilir.
•
İnfantlarda karaciğerin en sık izlenen mezankimal tümörü "infantil hemanjioendoteliyoma" dır.
Sıklıkla hayatın ilk aylarında saptanır.
Karaciğerin büyük hemanjiomları ve hemanjioendoteliomaları; hepatomegali ve arteriovenöz şant yaparak
yüksek atımlı kalp yetersizliğine neden olabilir. Ayrıca mikroanjiopatik hemolitik anemi, trombositopeni ve
hipofibrinojemi gelişebilir.
•
Siroz bulunmayan karaciğerde tek ya da multipl selim nodüller gelişebilir. Bu tabloya "fokal nodüler
hiperplazi" adı verilir ve gerçek bir neoplazm değildir. Genç-orta yaşlı (3-4. on yıl) erkeklerde daha sık
görülür ve habaset riski taşımaz. 15 cm çapa ulaşabilir, makroskobik olarak ortasında yıldız tipinde santral
skar varlığı tipiktir.
•
Karaciğer adenomu: Oral kontraseptif kullanan genç kadınlarda oluşma eğilimindedir ve ilacın
kesilmesiyle geriler.
Androjenik ve anabolik steroid kullananlar ayrıca tip 1 glikojen depo hastalığı ve Fanconi anemili hastalarda
saptanabilir. Safra renginde, iyi sınırlı nodüllerdir. Sıklıkla kapsül altında yerleşir. Lezyonda portal alan yoktur,
bunun yerine tümör içinde dağılmış arter ve venler izlenir.
Hepatoselüler karsinom ile karışma ihtimalleri ve subkapsüler lezyonlardaki rüptür riski nedeniyle önemlidir.
Kanama, hipovolemi, şok ve ölüm gelişebilir.
Özellikle gebelerde peritoneal kaviteye doğru büyürse (kanama riski yaratmaları nedeniyle) cerrahi olarak
çıkarılmaları gerekir.
Adenomlar nadiren hepatoselüler karsinoma dönüşür.
Karaciğerin primer habis tümörleri
Nadirdir ve çoğu hepatoselüler karsinomdur (HCC). Daha nadir olarak intrahepatik safra yollarından
kolanjiokarsinomlar gelişir. Çocuklarda görülen hepatoblastom ve adultlarda anjiosarkom çok daha az
görülür. Primer anjiosarkomlar polivinil klorid, arsenik ve torotrast ile ilişkilidir.
Hepatosellüler karsinom: Hepatoselüler karsinomlarda E/K oranı 3:1'dir.
•
Majör risk faktörleri HBV (daha az oranda HCV) enfeksiyonu, özellikle infant yaştan itibaren HBV taşıyıcısı
olanlardır (200 kat). Günümüzde tanı alan hepatosellüler karsinomların %85'den fazlası kronik HBV
infeksiyonu ile bir aradadır. Yani yeryüzünde HCC'nin bilinen en sık nedeni kronik HBV
infeksiyonudur.
HBV diğer nedenlerden daha sık görüldüğü için en büyük risk faktörüdür. HCV daha nadir izlense de seyri
sırasında hepatosellüler karsinom gelişme olasılığı daha yüksektir.
•
HCC olgularının %85-90'ında tümör siroz zemininden kaynaklanır. Tüm sirozlar HCC gelişme
riski taşır. Herediter tirozinemiler ve hemakromatoz tabloları siroz geliştikten sonra %40
HCC'a dönüşür (bilinen en yüksek oran). HBV, HCV, AAT hastalarında hepatoselüler karsinom gelişimi
için yüksek riskli hastalıklardır.
Alkolik sirozda risk bu tablolara göre daha düşüktür. Wilson, primer ve sekonder biiiyer siroz, primer
sklerozan kolanjiti takiben gelişen siroz zemininde HCC gelişme riski son derece düşüktür (HCC'a dönüşme
olasılığı en az olan sirozlar). HCC için siroz gelişimi önemli bir risktir ama şart değildir.
•
Hatalı depolanmış tahıllar üzerinde üreyen bir mantar olan Aspergillus flavus tarafından üretilen
aflotoksinin alınması HCC'nin önemli predispozanlarındandır.
374
HCC'nin özel bir klinikopatolojik alt tipi "fibrolamellar karsinom"dur, genç kadınlarda (20-40 yaş) siroz
zemini bulunmaksızın gelişir, bilinen risk faktörü yoktur. Tek, büyük, sert bir tümördür ve kalın fibröz bantlar
içerir. Bu bantların arasında anaplazik, poligonal, onkositik karakterde boyanan (PAS + sitoplazmik
inklüzyonları vardır) tümör hücreleri vardır. Prognozu HCC'ye göre oldukça iyidir (fibrolameller karsinom en
iyi prognozlu HCC'dir; %60 olguda 5 yıl yaşama olasılığı bulunur).
HCC'de tümör hücreleri safra üretebilir. AFP (normalde fetal hepatositler tarafından üretilir) %85 olguda
kanda yüksektir ve HCC'de en çok kullanılan serolojik markerdır. Tümör hücrelerinin safra üretimi HCC için
patognomoniktir.
HCC'da klinik: Abdominal ağrı (nedeni karaciğerde kapsül gerginliğinde artma), ateş (sitokinler ve tümör
nekrozu), kilo kaybı, karaciğer büyümesi, asit gelişimi (pulmoner ven oklüzyonu), karaciğer yetersizliği, AFP
10-100 katı artmıştır.
HCC metastaz yapmaya çok meyilli değilse de (hastalarda tanıdan sonra ortalama ömür 6 ay olduğu için
metastazlar nadiren saptanır) kan yolu ile metastazı tercih eder. En sık metastaz akciğeredir. HCC karsinom
olmasına karşın lenfatik metastazı nadirdir.
Sirozlu hastalarda karaciğer boyutlarında ani artışı, tek büyük kitle varlığı, batında asitin hızlı artışı, kanlı asit
varlığı, ateş ve ağrı oluşması HCC gelişimini düşündürmelidir.
HCC'Iarda tanı:
•
%80 olguda AFP 500 lU/L'den yüksek
•
Ultrason
•
Karaciğer biyopsisi veya İİAB
•
MRI gibi görüntüleme metodları
Kolanjiokarsinom: İntrahepatik safra kanallarından (sıklıkla Hering kanallarından) kaynaklanan, kötü
prognozlu adenokarsinomlardır.
Risk faktörleri; trotrast, biliyer sistemin parazitleri (özellikle Clonorchis sinensis) ve primer sklerozan kolanjit
(özellikle ülseratif kolit olgularında)'dir.
Hastalarda sıklıkla CEA yükselmiştir; ancak bu verinin duyarlılığı düşüktür.
Kolanjiokarsinomlar belirgin bir fibröz stroma (desmoplazi) ile karakterize adenokarsinomlardır. Hücrelerde
safra pigmenti ve hyalin inklüzyonlar görülmez.
Karaciğerin hiler bölgesinde izlenen büyük çaplı safra kanallarından köken alan malign tümörler Klatskin
tümörü (gerçekte bir adenokarsinomdur) olarak adlandırılırlar.
Ekstrahepatik safra yollarının malign tümörleri ise adenokarsinom olarak adlandırılırlar.
•
İntrahepatik safra yollarının malign tümörü; Kolanjiokarsinom
•
Karaciğer hilusundaki safra yollarının malign tümörü; Klatskin tümörü
•
Ekstrahepatik safra yollarının malign tümörü (safra kesesi ve koledok); Adenokarsinom olarak
adlandırılır.
Yanıt - 174-A; 175-A; 176-B; 177-C; 178-A; 179-B; 180-A; 181-C; 182-E; 183-C; 184-A; 185-E
186)Safra kesesinin en sık izlenen primer habis tümörü hangisidir?
187)Safra kesesinin en sık izlenen selim tümörü hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Adenokarsinom
Polip (adenom)
Kolanjiyokarsinom
Hemanjiyom
Fibrolameller karsinom
188)Hemolitik anemi hastalarında safra kesesinde gelişmesi beklenen hangisidir?
189)Tanı aldığı anda, malignite gelişme olasılığı yüksek olduğu için hızla cerrahi olarak çıkarılması
gereken hangisidir?
375
190)Safra kesesinin en sık izlenen yapısal anomalisi hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kolesterolozis
Porselen kese
Frigyalı başlığı tipinde safra kesesi
Pigment tipi safra taşı
Kolesterol tipi safra taşı
Safra yolları hastalıkları: Safra kesesinin en sık selim tümörü; polipleri (adenomları) dır. En sık habis
tümörü ise adenokarsinomdur.
Safra kesesi muskülaris mukozanın bulunmadığı bir organdır (sindirim sisteminde tek organ). Bu nedenle
özellikle kronik kolesistit geliştiğinde mukozal girintiler serozaya kadar uzanır; bu yapılar Rokitanski
sinüsleri adını alır.
Safra kesesinin en sık izlenen anomalisi: fundusun katlanması ile oluşan Frigyalı başlığı tipi kesedir.
Kolelitiazis: Kadın, yaşlı, şişman, 40 yaş üstü, multiparlarda risk artar. Östrojenik etki, obezite, hızlı kilo kaybı
ve hipokolesterolemik ajanlarla tedavi risk faktörü olabilir.
Çoğu safra taşı klinik olarak sessizdir, iki ana taş tipi vardır: Kolesterol taşları (%80) ve pigment taşları (%20,
bilirubin kalsiyum tuzları).
a- Kolesterol taşları %50-100 arasında kolesterolden oluşur. Yanında kalsiyum karbonat, fosfat ve bilirubin
içerirler. Çoğu radyolusendir (direkt grafide görülmezler).
b- Pigment taşları biliyer sistemin herhangi bir yerinde oluşabilir; kolay parçalanır ve siyah-kahve renklidir
(sıklıkla hemolitik anemi hastalarında görülür). %50-75 radyoopaktır. Enfekte safra yollarında gelişme
eğilimleri vardır.
Kolesterolozis; safra epiteli altında kolesterol fagosite etmiş histiyositlerden oluşan çok sayıda kümelerin
bulunuşu, kese mukozası sarı çizgilenmeler içerir (çilek görünümünde kese).
Porselen kese (distrofik kalsifikasyon) karsinom gelişimi için predispozan olduğundan saptandığı anda cerrahi
olarak çıkarılmalıdır.
Yanıt - 186-A; 187-B; 188-D; 189-B; 190-C
191)Safra kesesinde, mukoza altında, kolesterol yüklü makrofajlardan oluşan yoğun birikimle karakterize
ve safra kesesine çilek görünümü veren lezyon hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kolesterolozis
Porselen kese
Frigyalı başlığı tipinde safra kesesi
Pigment tipi safra taşı
Kolesterol tipi safra taşı
192)Aşağıdakilerden hangisi safra taşı gelişimi için predispozan değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Pankreas başı karsinomları
Hemolitik anemi
Oral kontraseptif kullanımı
Yüksek kalorili beslenme
Total parenteral beslenme
193)Kronik kolesistit olgularında izlenen, safra kesesinin mukozal girintilerinin serozaya kadar
derinleşmesine ne ad verilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Frigyalı başlığı tipinde safra kesesi
Kolesterolozis
Rokitanski sinüsleri
Porselen kese
Çift duktuslu kese
194)Sindirim sisteminde saptanan habis tümörlerden hangisi kadınlarda daha sık izlenir?
376
195)Aşağıdaki habis tümörlerden hangisi sıklıkla tanısını operasyon öncesi değil operasyon esnasında
alır (insidental karsinomdur)?
A)
B)
C)
D)
E)
Özefagus karsinomu
Mide karsinomu
Safra kesesi karsinomu
Kolon karsinomu
Oral mukoza karsinomu
196)Karaciğer hilusunda genellikle sağ ve sol hepatik duktusların birleşim yerinde saptanan, morfolojik
olarak iyi diferansiye olmasına karşın kötü prognozla giden kolanjiyokarsinom formuna ne ad verilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Klatskin tümörü
Fibrolameller karsinom
Kolanjiokarsinom
Adenokarsinom
Hepatoselüler karsinom
Safra Kesesi Karsinomu: Hemen daima rastlantısal ve ileri evrede yakalanır. Kadında ve 7. onyılda sık
görülen tümörlerdir. Safra kesesi karsinomlarının hemen hepsi adenokarsinomdur.
Tanı konulduğunda çoğu karaciğeri invaze etmiş, safra yolları ve portahepatik lenf düğümlerine yayılmıştır.
Safra kesesi karsinomları öncelikle karaciğer invazyonu, sonra lenf nodu metastazı yaparlar. Klinik bulguları
kolelitiazisten farksızdır.
Erken tıkanıklık yapar veya hasta taş nedeni ile öpere edilirse daha erken tanı alırlar. % 80 olguda tanı
ameliyat esnasında konulur.
Ekstrahepatik
safra
kanallarının
en
sık
primer
selim
tümörü
adenomlar;
habis
tümörü
ise
adenokarsinomlardır.
Klatskin tümörü: Karaciğer hilusunda sağ ve sol hepatik duktusun birleşim yerinde bulunan tümörü tanımlar.
Safra taşı ile birlikteliği yoktur. E/K:1/1dir. Yavaş büyür ve uzak metastaz nadirdir. Prognoz yine de kötüdür.
Ülseratif kolit ve primer sklerozan kolanjit olgularında sıklıkla izlenir.
Yanıt - 191-A; 192-A; 193-C; 194-C; 195-C; 196-A
377
PANKREAS HASTALIKLARI
1)
Pankreastan bikarbonattan zengin sıvı salınımını uyaran hormon hangisidir?
2)
Pankreastan sindirim enzimlerinden zengin sıvı salınımını uyaran hormon hangisidir?
3) Aşağıdaki hormonlardan hangisi pankreasta üretilmez?
4) Pankreasta Langerhans adacıklarından salgılanan ve diğer adacık hormonlarının salınımını
baskılayan hormon hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Sekretin
Kolesistokinin
Gastrin
Somatostatin
İnsülin
Pankreas sekresyonuna duodenumda sentezlenen kolesistokinin, sekretin ve N. vagus'un
uyarılması yol
açar. Pankreastan sekrete edilen önemli enzimler:
a- Proteolİtik enzimler (tripsin, kimotripsin, elastaz karboksipeptidaz);
b- Lipolitik enzimler (lipaz, fosfolipaz);
c- Glikolitik enzimler(amilaz).
Mide içeriğinin tamponlanması ve sindirim enzimlerinin verimli çalışabilmesi için gereken bikarbonat ise
sekretinin etkisi ile duktusları döşeyen duktal epiteliyal hücreler tarafından salgılanır.
Kolesistokinin zimojen granüllerin salgılanmasına neden olduğundan pankreastan uyardığı salgının enzim
içeriği daha yüksektir.
Yanıt - 1-A; 2-B; 3-C; 4-D
5) Ektopik pankreas dokusu en sık nerede izlenir?
6) Anüler pankreas en sık nerede izlenir?
A)
B)
C)
D)
E)
Mide
Duodenum
Meckel divertikülü
İleum
Jejenum
Pankreasta izlenen konjenital anomaliler
Ektopik pankreasın yerleşimi sıklık sırasına göre mide (en sık), duodenum, jejenum, Meckel divertikülü ve
ileumda bulunabilir (koristom olarak da adlandırılırlar).
Anülar pankreas: Pankreas başının duodenumu sarmasıdır.
Yanıt - 5-A; 6-B
7)
Akut hemorajik pankreatitin en sık nedeni hangisidir?
8) Aşağıdakilerden hangisi akut pankreatit nedeni değildir?
A) Safra taşı ve alkol
C) Kabakulak
B) Hipokalsemi
D) Travma
E) Hiperlipoproteinemi tip 5
9)
Akut pankreatitte morfolojik olarak görülmesi beklenen bulgu hangisidir?
10) Aşağıdakilerden hangisi pankreatitin en sık lokal komplikasyonudur?
A)
B)
C)
D)
E)
Ekzokrin pankreasta hemorajik yağ nekrozu
Psödokist gelişimi
ARDS
Hipokalsemi
DİK
378
11) Pankreatit gelişimi için en yüksek oranda predispozisyon taşıyan hiperlipoproteinemi tipi hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Tip 2
Tip 3
Tip 5
Tip 4
Tip 1
12) Aşagıdakilerden hangisi akut pankreatit hastalarında kötü prognoz kriteri değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Hiperkalsemi
Yüksek yaş
Hemotokritte düşme
Kan glukozunun artması
BUN artması
Akut hemorajik pankreatit: Ağır, yaşamı tehdit eden, nadir bir tabloldur. Akut bir iltihap olup pankreas
enzimlerinin serbestleşmesi, pankreatik ve peripankreatik dokunun yıkımı ve hemorajik yağ nekrozu ile
karakterizedir.
Sıklıkla neden koledokopankreatik duktus obstrük-siyonu ve safra reflüsü etkisiyle, küçük duktus ve
asinüslerde litik enzimlerin aktivasyonudur.
Akut hemorajik pankreatit nedenleri
a- %80'inden fazlası safra yolu hastalıkları (özellikle taş nedenli obstrüksiyonlar) ve alkol (Oddi sfinkterinde
spazm ve safra reflüsü gelişimi) nedenlidir.
b- Enfeksiyonlar (kabakulak, koksakivirüs, Mycoplasma pneumonia)
c- Travma
d- Vasküler tromboz, emboli, vaskülit,
e- Abdominal ağrı ve yüksek serum amilaz seviyelerine neden olan ilaçlar: Tiazidler, azatiopürin, ös-trojen,
sülfonamidler, furosemid, vb.
f- Hiperlipoproteinemi ile bir arada izlenen (tip5 ve daha az oranda tipi) pankreatitler
g- Hiperparatiroidizm ve diğer hiperkalsemi nedenleri
h- Pankreas duktusunda tıkanmaya neden olabilen parazitler
i-
Hemokromatoz, üremi, diyabetik ketoasidoz, hipotermi.
Kan ve idrarda pankreatik enzimler yükselir. Amilaz (tanıda anlamlıdır), lipaz (yağ nekrozu oluşturur, nekroz
alanlararına kalsiyum çöker; ağır olgularda hipokalsemi gelişiminin nedenidir), tripsin (nekroz, hemoraji →
şok, DİK gelişimi) etkileri klinikte önemlidir.
Pankreas büyük, hemorajik ve kanamalıdır. Ağır olgularda asit gelişimi saptanır. Nötrofillerden zengin akut
enflamasyon görülür. Rezolüsyon döneminde difüz ve fokal parankimal fibroz, kalsifikasyon ve düzensiz
duktal dilatasyon gelişir. Sıklıkla pankreatik sekresyonlar "psödokist" tarzında birikir.
Akut hemorajik pankreatitin önemli lokal komplikasyonları
a- Psödokist (epitelle döşeli olmayan kist) Masif likefaksiyon nekrozuna sekonder içi sıvı ile dolu boşlukların
oluşmasıyla karakterizedir.
b- Abse oluşumu; nekrotik dokunun enfekte olmasını tanımlar; yüksek mortaiite ile birliktedir.
c- Hemorajik asit oluşumu.
Önemli sistemik komplikasyonları
a- Şok; pankreatik enzimlerin etkisi ile artmış vasküler permeabilite nedenlidir
b- DİK; enzimlerin etkisiyle yaygın endotel hasarı, trombüs ve fibrin birikimi nedenli
c- ARDS; enzimlerin geniş alanlarda alveolar kapiller hasarı oluşturması nedenlidir
d- Böbrek yetersizliği; (şoka sekonder).
Akut hemorajik pankreatitin sonuçları; pek çok hasta tedavi ile düzelir. Mortaiite %10'dur.
Yanıt-7-A;
8-B; 9-A; 10-B; 11-C; 12-A
379
13) Kronik pankreatit olgularında pankreasta izlenen yıkım ve gelişen fibrozisten en az etkilenen
komponent hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Pankreasın ana duktusları
Pankreasın küçük duktusları
Langerhans adacıkları
Asinüsler
Çevre yağ doku
14) Kronik pankreatitte sıklıkla gelişmesi beklenen komplikasyon aşağıdakilerden hangisidir?
A) Psödokist
C) DİK
B) ARDS
D) Sıvı-elektrolit kaybı
E) Hipokalsemi
15) Kronik malabsorpsiyon, yağda emilen vitaminlerin eksikliği ve BT'de pankreasta kalsifikasyon
saptanan kronik alkolik hasta aşağıdakilerden hangisidir?
16) Kuşak tarzı ağrı, hipokalsemi, ARDS gelişimi ile karakterize hasta aşağıdakilerden hangisidir?
17) Kilo kaybı, tıkayıcı sarılık, dilate safra kesesi aşağıdakilerden hangisinde görülür?
18) Serebellar hemanjiyoblastom, karaciğerde hemanjiyom, böbrek hücrel karsinom, feokromasitoma
A)
B)
C)
D)
E)
von Hippel Lindau
Akut pankreatit
Kronik pankreatit
Pankreas başı karsinomu
Tuberoskleroz
19) Pankreasta multiple kistlerle giden, beyin tümörü ve böbrek hücreli karsinom gelişimi ile karakterize
sendrom hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Ataksi telenjiektazi
Turner sendromu
Sturge Weber sendromu
von Hippel Lindau sendromu
Tuberoz skleroz
Kronik pankreatit: Sıklıkla alkolizm, biliyer sistem hastalığı nedenli tekrarlayan akut pankreatit tablolarını
takip eder. Kronik pankreatit olgularının sadece %40'ında neden saptanabilir.
Pankreas parankiminde düzensiz dağılmış fibrozis, kronik iltihap, asinüs sayısı ve boyutlarında azalma ve
kalsifikasyon izlenirken Langerhans adacıklarında rölatif olarak korunmuş görünüm saptanır. Progresif
pankreas doku ve fonksiyon kaybı ile giden bir tablodur
Başlangıçta aralıklarla gelen rekürren ağrı üst abdomende ve sırta vurur tarzdadır. Alkol alımı, fazla yemek ve
ilaç kullanımıyla klinik bulgular artır.
Geç dönemde komplikasyonları: Diyare, steatore, malabsorbsiyon (A, D, E, K vitamini eksikliği),
kalsifikasyon, diyabet, psödokist, safra duktus obstrüksiyonu gelişimidir.
BT ve USG ile pankreas içinde kalsifikasyonların bulunması tanıya yardımcıdır.
Kronik pankreatit sıklıkla yaşamı tehdit eden değil rahatsız eden bir hastalıktır. Kronik pankreatit olgularının
%10 kadarında psödokist gelişimi saptanır. Psödokist duvarı iltihaplı ve fibröz yapıdadır. Genellikle
unilokülerdir ve 5-10 cm çapa ulaşabilir.
Yanıt - 13-C; 14-A; 15-C; 16-B; 17-D; 18-A; 19-D
20) Pankreas karsinomlarının çoğu için aşağıdakilerden hangisi doğrudur?
A)
B)
C)
D)
E)
Duktus epitel hücrelerinden kaynaklanan adenokarsinomlardır
Duktus epitel hücrelerinin metaplazisi sonucu gelişen skuamöz hücreli karsinomlardır
Asinüslerden çıkan asiner karsinomlardır
İndiferansiye hücreden çıkan pankreatoblastomdur
Nöroendokrin hücreden çıkan karsinoid tümördür
380
21) Pankreas karsinomu gelişimi için predispozan olmayan genetik tablo hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Down sendromu
MEN1
Lynch 2 sendromu
von Hippel-Lindau sendromu
Ataksi telenjiektazi
22) Pankreas karsinomları en sık uzak metastazını nereye yapar?
23) Pankreas başında yerleşen adenokarsinomların erken klinik bulgu vermelerine neden olan
hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Hızla metastaz yapmaları
Hızla pankreatit ve ağrı oluşturmaları
Hızla tıkayıcı sarılık oluşturmaları
Hızla ARDS gelişimi
Hızla nefes darlığı gelişimi
24) Aşağıdaki paraneoplastîk sendromlardan hangisi en sık olarak pankreas adenokarsinomlarında
izlenir?
A)
B)
C)
D)
E)
Cushing sendromu
Uygunsuz ADH salgılanırını
Hiperkalsemi
Trousseau fenomeni
Hipoglisemi
Pankreas Karsinomu: Duktal epitel hücrelerinden kaynaklanan adenokarsinomlardır.
Pankreas karsinomları tipik olarak 6-8. onyıllarda, E/K: 1.3/1 görülür.
Pankreas karsinomlarının predispozanları; sigara, kronik pankreatit, alkol, yüksek kalorili ve yüksek yağ
içeren diyet
Nadir bir pankreatit formu olan "familiyal rölapsing pankreatit" olgularında karsinom gelişme olasılığı
anlamlı oranda yüksektir.
Pankreas kanserlerin %90'da K-ras'ın 12. kodonunda nokta mutasyon bulunur.
Pankreas karsinomları %60-70 olguda pankreas başında, en az oranda (%5) pankreas kuyruğunda
lokalizedir. %20 olguda difüz olarak tüm pankreas dokusu tutulur.
Hızla bölgesel invazyon, retroperitoneal yayılım, komşu damar ve sinirler, vertebra, dalak, adrenal, kolon
invazyonu; peripankreatik, gastrik, mezenterik, omental ve portohepatik lenf metastazı oluşturur.
Uzak metastaz ise sıklıkla akciğer ve kemikleredir.
Pankreas başında yerleşimli karsinomlar hızla duodenum ve safra kanalı invazyonu yaptıkları için erken klinik
bulgu (tıkayıcı tipte sarılık) verirler.
Pankreas tümörleri yavaş gelişirler ve tanı aldıklarında çoğunlukla inoperabldırlar.
Ağrı genellikle ilk semptomdur. Tıkayıcı sarılık erken bir bulgu olarak gelişirse, tümör çapı (evresi) küçük
olarak yakalandıklarında hastaların cerrahi operasyondan faydalanma şansları olabilir. Kilo kaybı, anoreksi,
karaciğer metastazı özellikle geç bulgu veren gövde ve kuyruk tümörlerinin özelliğidir.
Gezici tromboflebit (Trousseau bulgusu) en sık pankreas karsinomlarında (%10) izlenir, genellikle fatal
seyreder.
Pankreas karsinom hastalarında sıklıkla serumda CEA ve CA19-9 artışı saptanır.
Yanıt-20-A; 21-A; 22-A; 23-C; 24-D
25) En sık izlenen pankreas adacık hücreli tümör hangisidir?
381
26) En kötü prognozlu pankreas adacık hücreli tümör hangisidir?
27) Pankreasta üretilmeyen bir hormonu üreten, pankreastaki endokrin kök hücrelerden kaynaklanan, en
sık habis pankreas adacık hücreli tümör hangisidir?
28) Sulu ishaller, hipokalemi, aklorhidri ve sıklıkla karsinoid tümörlerle birlikte görülen pankreas adacık
hücreli tümör hangisidir?
29) Hafif diyabet, yer değiştiren nekrotizan deri eritemleri, normokrom normositik anemi, derin ven
trombozları, kilo kaybı ve depresyon gelişimi izlenebilen pankreas adacık hücreli tümör hangisidir?
30) Terleme, çarpıntı, anksiyete, bilinç kaybı ve konfüzyon gibi hipoglisemi bulguları ile karakterize, oral
glukoz verilmesi ile tablonun hızla düzeldiği pankreas adacık hücreli tümör hangisidir?
31) Pankreas adacık hücreli tümörlerinden hangisinde stromada amiloid saptanması en yüksek
orandadır?
32) Multipl peptik ülserler, ağır diyare atakları, sıvı-elektrolit kaybı ve malabsorbsiyon ile karakterize
pankreas adacık hücreli tümör hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
insülinoma
Glukogonoma
Gastrinoma
VİPoma
Somatostatinoma
Adacık hücreli tümörler: Ekzokrin pankreas kökenli nadir tümörlerdir. Yuva ve kordonlar oluşturan üniform
yuvarlak hücrelerden oluşan endokrin tümörlerdir ve %90'ı selimdir.
Pankreasın adacık hücreli tümörleri hormon üretmiyorlar ise genellikle habistirler. Adenokarsinom
görünümündedirler; aksine adacık hücreli tümörler hormon üretiyorsa sıklıkla selim ya da düşük habaset
potansiyeline sahiptirler.
a- Beta-hücreli tümörler (insülinomalar): En sıkizlenen adacık hücreli tümörlerdir. %90'ı selimdir.
Insülin yapımında artışa bağlı hipoglisemi epizotları izlenebilir.
Whipple triadı epizodik hipoglisemi hipoglisemi nedenli santral sinir sistemi disfonksiyonu glukoz alınımı
sonrası semptomların dramatik düzelmesi ile karakterizedir.
%70 olguda lezyon tekdir. Tümörde kapsül ve çevre dokuya invazyon ve metastaz olması habaset
bulgusudur, insülinomalar stromasında amiloid (prekürsörü amilin'dir) saptanabilen tümörlerdir.
b- Zollinger-Ellison Sendromu (gastrinoma): İkinci sıklıkta en sık izlenen endokrin pankreas tümörüdür,
%80'i düşük derece habis niteliktedir.
Normalde pankreasta gastrin üreten hücre bulunmaz; bu tümör endokrin kök hücrelerden kaynaklanır ve
gastrinoma yönünde geliştiği kabul edilir.
Gastrinoma olgularında saptanan tipik triad; gastrik hipersekresyon; birden fazla bazen ince barsakta peptik
ülserler ve kan gastrin yüksekliğidir.
Klinikte gastrik hipersekresyon bulguları; peptik ülser semptomları, ağır diyareler, sıvı-elektrolik bozukluğu ve
malabsorbsiyon izlenebilir.
c- Alfa hücreli tümörler (glukogonomalar): Plazma glukogonunda aşırı artışla karakterize, 40-70 yaş
arası, peripost menapozal kadınlarda sık izlenen tümörlerdir.
Yer değiştiren (migratuar) nekrotizan deri eri-temleri ve hafif diyabet glukagonomaların karakteristik
bulgusudur. Normokromik normositik anemi, stomatit, venöz tromboz (derin ven trombozu), kilo kaybı,
depresyon gelişimine meyil sıklıkla bulunur.
Prognozu en kötü olan pankreas adacık hücreli tümörüdür (prognozu bozan nekrotizan büyük deri
eritemleridir).
d- Delta hücreli tümör (somatostatinomalar): Plazmada somatostatinin anormal yüksekliği, hafif diyabet
özellikleri, kolelitiazis, steatore, gastrik hipoklorhidri - aklorhidri ile karakterizedir.
382
e- VIPoma (Diyanojenik adacık hücreli tümör; Verner-Morrison sendromu): Sulu diyare, hipovolemi,
hipokalemi, aklorhidri ve nöral krest (nöroendokrin veya karsinoid tümör) tümörleriyle birliktelik tipiktir.
Yanıt -25-A; 26-B; 27-C; 28-D; 29-B; 30-A; 31-A; 32-C
33) Tip 2 diabetes mellitus olgularında pankreas adacıklarında saptanması beklenen aşağıdakilerden
hangisidir?
34) Tip I diabetes mellitusta pankreasta odacıklarda izlenmesi beklenen bulgu
A)
B)
C)
D)
E)
AL
AA
Amilin yapısında amiloid
İnsülitis
β-2 mikroglobülin
35) Diabetes mellitus olgularında en sık ölüm nedeni hangisidir?
36) Diyabette 30 yaş altında en sık ölüm nedeni?
A)
B)
C)
D)
E)
Beyin kanaması
Böbrek yetersizliği
Koroner kalp hastalığı
Enfeksiyon
Hipoglisemi atakları
37) Aşağıdakilerden hangisi diyabetik hastalarda görülmesi en az olasılıkla beklenen vasküler sistem
bulgusudur?
A)
B)
C)
D)
E)
Alt ekstremite gangrenleri
Hiyalen arterioloskleroz
Budd-Chiari sendromu
Büyük damarlarda ateroskleroz
Koroner ateroskleroz
38) Charcot eklemi gelişimi için günümüzde en sık neden hangisidir?
39) Tersiyer sifilizde Charcot eklemi için neden olan medullospinaliste arka kök tutulumunu hangisi
tanımlar?
A)
B)
C)
D)
E)
Tabes dorsalis
Diyabetik nöropati
Gulian-Barre sendromu
B vitamini eksikliği
PAN
40) Diyabetik hastalarda böbrekte
glomerüloskleroza ne ad verilir?
glomerüllerde
izlenen
en
karakteristik
bulgu
41) Diyabetik hastalarda böbrekte glomerüllerde en sık izlenen bulgu hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kimmelstiel-Wilson
Difüz glomerüloskleroz
Membranoproliferatif glomerülonefrit
Membranöz glomerülonefrit
Kresentik glomerülonefrit
42) Diyabetik hastalarda böbrekte gelişmesi beklenmeyen komplikasyon hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Pyelonefrit
Amiloidoz
Papiller nekroz
Glomerüloskleroz
Bazal membran kalınlaşması
43) Diyabette en sık izlenen periferik nöropati hangisidir?
44) Diyabette en sık izlenen periferik mononöropati bulgusu hangisidir?
383
olan
nodüler
45) Diyabette en sık izlenen otonom nöropati bulgusu hangisidir?
46) Diyabette nöropati gelişiminin nedeni hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Aksonal dejenerasyon ve demiyelinizasyon
Ani ayak düşmesi
İshal kabız atakları
Mononöropati multipleks
Simetrik distal sensorionöral nöropati
Diabetin ana komplikasyonları
Akut komplikasyonları: Hipoinsülinemi sonucu glukoz kullanımının uygunsuz oluşunun sonucudur.
Ketoasidoz koması, hiperosmolar koma gibi tabloları içerir.
Uzun süreli komplikasyonlar
Pankreas lezyonları
a- Adacıkların sayısında ve çapında azalma: Tip I DM'da daha belirgindir.
b- Adacıklarda lökositik infiltrasyon (insülitis): Tip I DM'da görülür. T lenfositleri baskındır.
c- Tip II DM'da hücrelerinin arasında, kapillerlerin duvarında amiloid birikimi (amilin).
d- Diyabetik annelerin yeni doğmuş nondiyabetik bebeklerinde adacıkların sayısı ve boyutlarında artış
karakteristiktir.
Vasküler sistem komplikasyonları: Tüm damarlar etkilenir.
a- Aorta, büyük-orta çaplı arterlerde ağır ateroskleroz.
b- Koroner arterlerde ateroskleroz sonucu oluşan miyokard enfarktüsü (diyabetiklerde en sık ölüm nedeni).
Kadın-erkek oranı eşittir.
c- Alt ekstremite gangrenleri
d- Hiyalen arterioloskleroz
Makroanjiopati: Ateroskleroz ve buna bağlı klinik tabloları tanımlar.
Mikroanjiopati:En anlamlı etkilenen bölgeler böbrek ve gözdür (retinopati). Küçük damarlardaki
arteriolosklerozu tanımlar.
Oküler komplikasyonlar: Retinopati, katarakt oluşumu, glokom gelişebilir.
a- Retinopati proliferatif olduğunda yeni damar gelişimi ve fibrozis tabloya eklenir. Makula tutulursa körlük
sıktır.
b- Non-proliferatif retinopatide ise intraretinal, preretinal hemoraji, retinal eksuda, mikroanevrizma ve en
önemlisi retina kapillerinde kalınlaşma (mikroanjiopati) görülebilir.
Diyabetik retinopati; mikroanevrizma, makülar ödem, PAS + lipid eksüda (hard waxy exudates), hemoraji,
gri-beyaz mikroinfarktlar (atılmış pamuk görünümü).
Diabetik polinöropati; Çok farklı formlarda görülebilirsede (simetrik/asimetrik; polimononöropati) en sık
gelişen tablo bilateral distal, sensoriomotor sendrom (simetrik periferik nöropati) tarzında alt ekstremitenin
simetrik etkilenişidir.
Charcot eklemi sıklıkla alt ekstremitede derin duyu ve ağrı hissinin kaybına sekonder gelişir. Günümüzde en
sık neden diyabetik nöropatidir.
Otonomik nöropati: Barsak, mesane fonksiyonları ve seksüel potenste bozukluk.
Diyabetik mononöropati: Ani ayak düşüklüğü, bilek düşüklüğü, izole kraniyal sinir felçleri.
Beyinde yaygın mikroanjiopatilerin gelişmesi sonucu yaygın nöronal dejenerasyon yapabilir.
Enfeksiyon: Hastalarda belirgin enfeksiyon duyarlılığı söz konusudur. En sık karşılaşılan enfeksiyonlar; deri
(candida), böbrektir (nekrotizan renal papillitin eşlik ettiği ya da etmediği piyelonefrit).
384
Diyabetik nefropati: Diyabetiklerde ikinci sıklıkta ölüm nedenidir.
a- Glomerüler lezyonlar: Kapiller bazal membran kalınlaşması, difüz glomerüloskleroz, nodüler
glomerüleskleroz (Kimmelstiel-Wilson). Zamanla nefrotik sendrom yerleşir. Böbrek tübül epitelinde
glukoz reabsorbsiyonu ile glikojen içeren vakuoller oluşur (Armanni-Ebstein bulgusu).
b- Renal ateroskleroz, arterioloskleroz: Tüm vücutta oluşan damar değişikliklerine benzer. Hiyalen
arterioloskleroz hem afferent hem efferent arteriolleri tutar. Non-diyabetiklerde efferent arteriol tutulumu
nadirdir.
c- Piyelonefrit: İntersisyumdan başlayıp tubüllere, ağır olgularda da glomerüllere dek yayılabilen akut veya
kronik enflamasyondur. Akut piyelonefritin özel bir şekli olan nekrotizan papillit diyabetiklerde sıktır.
Yanıt - 33-C; 34-D; 35-C; 36-B; 37-C; 38-B; 39-A; 40-A; 41-B; 42-B; 43-E; 44-B; 45-C; 46-A
47) Sıklıkla diyabetik anne çocuğunda saptanan, persistan neonatal hiperinsülinemik hipoglisemi
olgularında pankreasta görülmesi beklenen Langerhans adacık hiperplazisine ne ad verilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Adacık metaplazisi
Beckvvith-Wideman sendromu.
Neonatal nesidioblastosis
Dany Drash sendromu
Conn sendromu
Neonatal nesidioblastosis: Persistan neonatal hiperinsülinemik hipoglisemi olarak da bilinir. Hipoglisemik
bebekte gelişir. Diyabetik anne çocuğunda görülmesi dışında diğer nedenleri ketotik hipoglisemi, hipofizer
yetersizlik, büyüme hormon yetersizliği, adrenal yetersizlik, hipertiroidizm, glikojen depo hastalıklarıdır. Tipik
klinik yemek öncesi somnolans, ataksi, epilepsi ve bilinç kaybıdır. Çocukların obez görünümlü oluşları tipiktir.
Yanıt - C
48) Pankreasta Langerhans adacık hiperplazisi saptanması beklenen genetik hastalıklar için hangisi örnek
olarak verilebilir?
A)
B)
C)
D)
E)
Beckwith-Wideman sendromu
Turner sendromu
Down sendromu
Edwards sendromu
Ataksi telenjiektazi
Adacık hiperplazisi ile giden genetik hastalıklara en iyi örnek Beckwith-Wideman sendromudur. (omfolosel,
makroglossi, jigantizm, hiperplastik visseromegali, renal displazi, leydig hücre hiperplazisi, adrenal kortekste
sitomegali)
Yanıt - A
385
BÖBREK HASTALIKLARI
1)
Böbrekte proksimal tübül hangi tip epitel ile döşelidir?
2) Böbrekte Henle kulpunun ince kısmı hangi tip epitel ile döşelidir?
3)
Böbrekte distal tübül hangi tip epitel ile döşelidir?
4) Bowman kapsülünün visseral yaprağı hangi tip hücre ile döşelidir?
5) Bowman kapsülünün pariyetal yaprağı hangi tip hücre ile döşelidir?
6)
Renal pelvis, minör-majör kaliksler hangi tip epitel ile döşelidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Tek sıra kısa mikrovillüslü kübik epitel
Podositler ile
Tek sıra yası epitel
Fırçamsı kenarlı tek sıra kübik epitel
Değişici epitel
Yanıt - 1-D; 2-C; 3-A; 4-B; 5-C; 6-E
7)
Distal tübülde bulunan maküla densa adı verilen hücreler böbrekte aşağıdakilerden hangisinin
yapısına katılırlar?
8) ADH'ya yanıt böbreğin hangi kesiminde verilir?
9) İnsanda bir kapiller yumağın çıkışında bulunmasına rağmen oksijen konsantrasyonu arteriyel kan ile
aynı olan damar hangisidir?
10) Glomerül bazal membranında en sık kullanılan kollajen yapıtaşı hangisidir?
11) Glomerül yumakta izlenen damar endoteli hangi tiptedir?
12) Glomerül yumakta destek görevi gören, kollajen üretimi, kontraksiyon ve fagositoz yetenekleri
bulunan hücreler hangileridir?
A)
B)
C)
D)
E)
F)
Fenestre endotel
Toplayıcı tübüller
Efferent arteriyol
Mezangial hücreler
Jukstaglomerülar aparat
COL4 (A1,A2,A1) (Kollajen tip 4; -1 -2-1)
Yanıt -7-E; 8-B; 9-C; 10-F; 11-A; 12-D
13) Böbrekte transizyonel epitel (değişici epitel) ilk nereden başlar?
14) Şemsiye hücreleri hangi tip epitelde izlenir?
15) Toplayıcı tübüllerin minör kalikslere girdiği bölgelerde ne ad verilir?
16) Böbrek medüilası nefronun hangi kısmını içerir?
A)
B)
C)
D)
E)
Minör kaliksler
Kübik epitel
Toplayıcı tübüller ve Henle
Transizyel epitel
Bellini duktusları
17) Aşağıdakilerden hangisi jukstaglomerüler aparatın yapısına girmez?
18) Jukstaglomerüler aparatın yapısına katılan distal tübül epitel hücrelerinin adıdır?
A)
B)
C)
D)
E)
Afferent arteriyolin endoteli
Lasic hücreleri
Podositler
Jukstaglomerüler hücreleri
Makula dansa
386
Böbrek tübüllerinin ilk kısmı, Bowman kapsülünü takip eden ünite olan proksimal tübüldür. Bu kısmı
döşeyen epitel mikrovillus (fırçamsı kenar) içeren tek sıra kübik epitelden oluşur. Fazla miktarda mitokondri
içerir.
Henlenin ince kısmı tek sıra yassı epitel ile; kalın segmenti tek sıra kübik epitelle döşelidir.
Henleyi takiben tübül kortekse girip distal tubülü oluşturur bu bölge kısa mikrovillusları bulunan, tek sıra
basık kübik epitelle döşelidir. Distal tübül aldosteron varlığında filtrattan tuz geri emilimini sağlar.
Distal tubülde makula densa adı verilen hücreler ile glomerülün afferent ve efferent arteriyollerin
jukstaglomerüler hücreleri (renin üretirler) ve ekstraglomerüler mezangial hücrelerle (Lacis hücreleri) birlikte
özel bir formasyon oluştururlar buna jukstaglomerüler aparat adı verilir.
Distal kıvrıntılı tübül bir segment aracılığı ile toplayıcı duktusla birleşir ve filtrat korteks ve medulla-dan
geçerek papllaya ulaşır.
Toplayıcı kanalın medüller kısmı ADH'a yanıt olarak hipertonik medullanın su emilimi yapmasına olanak tanır
ve idrarı konsantre eder. Toplayıcı tübüller kortekste kübodial, medullada uzun kolumnar epitel ile döşelidir.
Toplayıcı duktuslar area kribroza da papillaya açılır; papilladaki terminal toplayıcı tübüller Bellini duktusları
olarak bilinir ve bunlar minör kalikslere dökülür. Majör-minör kaliksler, renal pelvis, üreterler ve mesane
üroteliyal (değişici) epitel ile döşelidir.
Böbrekte iki endokrin üretim yapılır; eritropoetin ve renin.
Böbrek kan akımı: Böbrek kanının %90'ı renal kortekste dolaşır. Glomerülü terk eden damarlar efferent
arteriyoller olarak adlandırılır ve glomerülü takip eden nefronun tübüllerini besler. Bir glomerüler hastalık
sonucu glomerül kan akımı bozulursa, o glomerülü takip eden tüm tubüllerde beslenme bozulur ve atrofiye
gider.
Glomerül: Glomerül olarak bilinen damar yumağı Bowman kapsülü içine gömülü görünümdedir. İçten dışa
doğru yani glomerüle giren afferent arteriyolün içi ile Bowman kapsülü içi arasındaki tabakalar;
a- İnce bir tabaka fenestrasyon gösteren endotel hücreleri
b- Glomerül bazal membran (GBM); GBM kollajenden (özellikle tip 4 kollajen) yapılıdır. İnsanda tip 4
kollajen yapımında 6 farklı α zinciri kullanılır, farklı kombinasyonlar kullanılabilir ise de (α1 - α6 ya da
COL4A1 - COL4A6) en sık kullanılan α1 α2 α1 üçlü heliksidir.
c- Bowman kapsülünün visseral epitel hücreleri (podositler); kompleks yapıda hücreler olup parmaksı
çıkıntıları GBM'ına yapışmıştır. Podositlerin devamı olan; damar yumağı dışındaki Bowman kapsülü iç
yüzünü (Bowman kapsülü pariyetal tabakası) örten tabaka, tek sıra basık (skuamöz) epitel ile döşelidir.
d- Glomerül yumak içinde kapillerler arasında yer alan yumağın destek hücreleri mezangial hücrelerdir. Bu
hücreler mezangial orjinlidir; kontrakte olabilirler, fagositoz yapabilirler ve prolifere olabilirler.
Renal tubüller
• Proksimal tubül:
•
1.
Sodyum reabsorbsiyonunun %50'si
2.
Bikarbonat reabsorbsiyonunun %90'ı
3.
Fosfat reabsorbsiyonu (PTH'a bağımlı)
4.
İlaçların idrar içine sekresyonu; (trimethoprim, simetidine, pek çok diüretik)
5.
Kreatinine ve ürat sekresyonu
Henle korpuskülü (loop)
1.
•
Medüller konsantrasyon gradyanı; (Henle medülla yerleşimlidir)
2.
Sodyum reabsorbsiyonunun %40'ı
3.
Loop diüretiklerinin etkisi (furosemid gibi)
Distal tubül
1.
Sodyum reabsorbsiyonunun %5'i
2.
Tiazid diüretiklerinin etkisi
3.
Aldesteron reseptörleri
387
•
Toplayıcı duktuslar
1.
Sodyum reabsorbsiyonunun %2'si
2.
Aldesteron reseptörleri üzerinde spironolakton etkisi
3.
Hidrojen iyon sekresyonu (idrarın asidifikasyonu)
4.
Antidiüretik hormon etkisi
Yanıt-13-A; 14-D; 15-E; 16-C; 17-C; 18-E
19) Böbrekte immünolojik mekanizmalarla gelişen hasarların ön planda etkilemesi beklenen yer
neresidir?
20) Böbrekte toksik ve enfeksiyöz ajanların ön planda etkilemesi beklenen yer neresidir?
21) Böbrekte hipertansiyon nedeniyle gelişen hasarların ön planda etkilemesi beklenen yer neresidir?
22) Böbrekte atheroskleroz nedenle gelişen hasarların ön planda etkilemesi beklenen yer neresidir?
23) Son dönem böbrek hastalığı tanımlaması, morfolojik olarak aşağıdakilerden hangisi ile uyumludur?
A) Tübüller ve interstisyum
B) Küçük çaplı damarlar
C) Böbrekte glomerüller, tübüller, interstisyum ve damarlar beraberce hasarlıdır
D) Glomerül
E) Renal arter
24) Son dönem böbrek hastalığı tanımlaması, klinikte aşağıdakilerden hangisi ile uyumludur?
A)
B)
C)
D)
E)
GFR'nin %5'in altına indiği durumu tanımlar
GFR'nin %20'in altına indiği durumu tanımlar
GFR'nin %50'nin altına indiği durumu tanımlar
GFR'nin %70'in altına indiği durumu tanımlar
GFR'nin %95'in altına indiği durumu tanımlar
25) Aşağıdakilerden hangisi kronik böbrek yetersizliği gelişen üremik bir hastada saptanması beklenmez?
A) Perikardit
B) Hipertansiyon
C) Su ve tuz tutulumunun artması
D) 5 gram civarında proteinüri
E) Azotemi
Böbrekte nefronun epiteliyal hücreleri
• Bowman kapsülünün viseral tabakası
• Bowman kapsülünün pariyetal tabakası
• Glomerüldeki fagositik; ve fibrozisi oluşturabilen hücreler
• Proksimal tübül
• Henle'nin ince kısmı
• Distal tübül
• Toplayıcı kanallar
• Minör kaliks sonrası tüm idrar yolları
Podositler
Tek sıra yassı epitel
Mezangial hücreler
Prizmatik, yüksek mikrovilluslu epitel (fırçamsı kenar)
Tek sıra yassı epitel
Kübik, kısa mikrovilluslu epitel
Tek sıra kübik epitel
Değişici (transizyonel, ürotelial) epitel
• Jukstaglomerüler aparat
Afferent arterolün endotel hücreleri
Jukstaglomerüler hücreler
Lasic hücreleri (Polkissen hücreleri)
Makülo densa (özel distal tubül epitel hücreleri)
Böbrek parenkiminde 4 temel komponent bulunur, bunlar; glomerüller, tübüller, interstisyum ve damarlardır.
Böbreğin hastalıklarıda bu kompo-nentleri tutar ve tuttuğu komponente göre adlandırılır.
Glomerüller daha fazla immün aracılıklı hasara uğrarken, tübüller ve interstisyum hipovolemik, toksik ve
enfeksiyöz etkenlere daha duyarlıdır. Damarlar ise hipertansiyon ve vaskülitlerden etkilenir. Bazı hastalıklar
birden çok komponenti etkileyebilir.
Kronik böbrek hastalıkları, özellikle son döneme ulaştıklarında dört komponenti birden tutarlar. Örneğin
glomerül hastalıkları, yaygın glomerüloskle-roz ile sonlandıklarında, glomerüllerde afferent arteriolden efferent
arteriole kan geçişi azalır ya da durur, buna bağlı olarak glomerülleri takip eden tübüller atrofiye uğrar ve
kaybedilir.
388
İdrar çıkarılamadığı için vücutta su ve tuz tutulumu izlenir ve buna bağlı gelişen hipertansiyon böbrekte
damar patolojilerini oluşturur (hipertansiyonda en ağır hasar böbrekte afferent arteriollerde izlenir; hyalini
ardından hiperplastik arterioloskleroz gelişerek damar duvarı kalınlaşır, bu glomerüler iskemiyi arttırır
ardından hipertaniyon ve glomerül kaybı artar).
Hastada son dönem böbrek yetersizliği geliştiğinde böbrek incelenir ise glomerül, tübüller ve damar
patolojileri bir arada izlenir. Böbrek hastalıkları damar ya da tubülleri tutarak başladığında da son dönemde
izlenen bulgular aynı olacaktır.
Öncesinde etyolojisi bilinmeyen bir hasta son dönem böbrek yetersizliği aşamasında yakalanır ve böbrek
incelenir ise dört temel komponentin hepsi beraberce tutulduğundan hastalığın ilk hangi komponentten
başladığı anlaşılamaz.
Klinikte nefronların büyük kısmında kayıpla giden bu tablonun karşılığı kronik böbrek yetersizliğidir ve
morfolojik olarak böbreğin görünümü "kronik son dönem kontrakte böbrek" olarak adlandırılır.
Böbrek hastalıklarının klinik bulgular
Azotemi: Kan üre nitrojeninin (BUN) ve kreatinin yükseldiği durumdur ve azalmış glomerüler filtrasyon hacmi
nedeni ile gelişir.
•
Prerenal azotemi, böbrekte parenkimal hasar olmaksızın böbrek hipoperfüzyonu nedeni ile olur.
•
Postrenal azotemi idrar akımının böbrek sonrasındaki bir bölgede tıkandığında gerçekleşir.
Azotemi, bir takım klinik bulgu, semptomlar ve biyokimyasal anormalliklerle birlikte görülmeye başlandığında
üremiden bahsedilir. Üremi tanımı klinikte sıklıkla kronik böbrek yetmezliği ile sinonim olarak kullanılır.
Kronik renal yetersizlik ve üremide izlenen temel sistemik bulgular:
•
Sıvı elektrolit: Dehidratasyon, ödem, hiperhipokalemi, hiperhiponatremi, metaboiik asidoz
•
Kalsiyum fosfat ve kemik: Hiperfosfatemi, hipokalsemi, sekonder hiperparatiroidizm, renal osteodistrofi
•
Hematolojik: Normokrom normositer anemi, lenfositopeni, kanama diyatezi
•
Kardiyopulmoner: Hipertansiyon, konjestif kalp yetersizliği, pulmoner ödem, üremik perikardit ve akciğer,
kardiyomiyopati
•
GİS: Bulantı, kusma, anoreksi, GİS kanaması, peptik ülser, özefajit, gastrit, kolit, hepatit, peritonit
•
Nöromusküler: Miyopati, periferik nöropati, ensefalopati, epilepsi, koma, uyku bozukluğu, mental
değişiklik, letarji
•
Dermatolojik: Soluk renk, kaşıntı, dermatit, hiperpigmentasyon, ekimozlar
Yanıt - 19-D; 20-A; 21-B; 22-E; 23-C; 24-A; 25-D
389
Böbrek hastalıklarının majör nedenleri
Prerenal
•
•
•
•
•
•
•
İntrarenal
• Vasküler hastalıklar
Akut: Vaskülit, habis hipertansiyon, skleroderma, tromboembolik hastalıklar
Kronik: Nefroskleroz (hipertansiyon)
• Glomerüler hastalıklar
Glomerülonefritler
Nefrotik sendrom
• Tubüler hastalıklar
Akut: Akut tübüler nekroz, multipl miyelom, hiperkalsemi, ürik asit nefropatisi
Kronik: Polikistik böbrek, medüller sünger böbrek
• İnterstisyel hastalıklar
Akut: Piyelonefrit, interstisyel nefrit (ilaç nedenli)
Kronik: Piyelonefrit (özellikle VUR nedenli), analjezik kullanımı
Postrenal
•
•
•
•
•
Gerçek volüm azalması (GİS, renal, kanama ve ter yoluyla)
Kalp yetersizliği
Hepatik siroz (hepatorenal sendrom)
Nefrotik sendrom (özellikle diüretik tedavi ve ödem gelişimi sonrasında)
Hipotansiyon
Non-steroid antienflamatuvar ilaçlar
Bilateral renal arter stenozu (özellikle anjiyotensin konverting enzim inhibitörü tedavisi sonrası)
Obstrüktif üropati
Prostat hastalığı
Habaset
Taş
Konjenital anomaliler
26) Uygun eşleştirmeyi yapınız.
1. Hepatorenal sendrom
2. Hipovolemi
3. Obstrüktif üropati
4. Glomerülonefrit
5. Prostat hipertrofisi
6. Akut - Kronik pyelonefrit
7. Polikistik böbrek
8. Renal arter stenozu
A) Prerenal hastalık
B) İntrarenal hastalık
C) Postrenal hastalık
Yanıt - 1-A, 2-A, 3-C, 4-B, 5-C, 6-B, 7-B, 8-A
27) Proliferatif glomerülonefrit morfolojisinde olmayan glomerül hastalığı hangisidir?
28) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde basal membran kalınlaşmasının nedeni, antijen ve antikorların
basal membranda bulunması nedeni ile gerçekleşmez?
29) Aşağıdakilerden hangisi in situ immün kompleks depolanım nefritinin bir örneğidir?
30) Aşağıdakilerden hangisi dolaşan kanda oluşan antijen antikor komplekslerinin neden olduğu
glomerülopatilere bir örnekdir?
31) Bowman kapsülünün pariyetel epitel yaprağı hücrelerinin proliferasyonu ile karakterize glomerülopati
hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Hızla ilerleyen glomerülonefrit (kresentik glomerülonefrit)
SLE
Diyabetik glomerüloskleroz
Membranöz glomerülonefrit ve glomerüloskleroz
Goodpasture sendromu
390
Glomerülonefritlerde histolojik değişiklikler
a- Hipersellülarite: Glomerülün enflamatuar hastalığı olarak da bilinir.
Glomerüler yumakta hücre sayısında artışı tanımlar; proliferasyon olarak adlandırılır. Üç formda izlenebilir;
•
Glomerülde mezangial ve/veya endotelyal hücrelerde proliferasyon; membranoproliferatif GMN
•
Glomerülde lökosit enfiltrasyonu; post streptokoksik GN
•
Glomerülde Bowman kapsülü pariyetal tabaka epitel hücrelerinde proliferasyon; kresent oluşumu
b- Bazal membranda kalınlaşma: Kalınlaşma iki farklı formda izlenir:
Diabetik glomerülosklerozda izlenen bazal membranın kalınlığında artış (antijen antikor kompleksi içermez);
Çok daha sık görülen, bazal membran çevresinde antijen-antikor kompleksi birikimi nedeniyle bazal
membranda kalınlaşma; en sık izlenen biçimi ise subepiteliyal birikimdir.
c- Hiyalinizasyon ve glomerüloskleroz: Bu tablo kronik hasara sekonder glomerülde irreversibl yoğun bağ
doku artışını tanımlar.
Glomerülde histolojik tanımlamalar
Difüz: Tüm glomerülleri içeren
Fokal: Yalnızca belirli oranda glomerülü etkileyen
Mezengial: Baskın olarak mezangial alanı etkileyen
Proliferatif: hücre sayısında artış
Segmental: Etkilenen her glomerülün sadece bir kısmını etkileyen
Membranöz: Sadece membranda kalınlaşma ile giden
Glomerüler hastalıkların patogenezi: Glomerülonefritlerin etyolojisinde iki çeşit antikor aracılıklı zarar
tanımlanmıştır:
a- Dolaşan kanda çözünmüş (solubl) halde bulunan antijen-antikor komplekslerinin glomerülde oturması ile
(tip 3 aşırı duyarlılık)
b- Glomerülde ya dokunun kendi antijenlerine (örneğin GBM'ı oluşturan tip IV kollajene karşı) karşı gelişen
antikor reaksiyonu ile oluşur; in situ immün kompleks hastalığı olarakta adlandırılır (tip 2 aşırı duyarlılık).
Yanıt-27-D; 28-C; 29-E;
30-B;
31-A
32) Çocukluk çağında en sık nefrotik sendrom nedeni hangisidir?
33) Çocukluk çağında nefrotik sendromun en sık ikinci nedeni hangisidir?
34) Erişkinde en sık nefrotik sendrom nedeni hangisidir?
35) Erişkinde nefrotik sendromu en sık neden olan sekonder glomerülonefrit hangisidir?
36) Çocukta akut böbrek yetersizliğinin en sık nedeni hangisidir?
37) Erişkinde akut böbrek yetersizliğinin en sık nedeni hangisidir?
38) Çocukta kronik böbrek yetersizliğinin en sık nedeni hangisidir?
39) En sık saptanan glomerülonefrit nedeni hangisidir?
A)
C)
E)
G)
Diabet
Akut tübüler nekroz
HÜS
Membranöz glomerülonefrit
B) Fokal segmental glomerüloskleroz
D) VUR
F) Minimal değişiklik hastalığı
H) Berger
Böbrek hastalıklarında izlenen majör bulgular
1- Akut nefritik sendrom: Genellikle gross hematüri ile akut başlayan glomerüler bir sendromdur. Hafif-orta
(değişen oranlarda) düzeyde proteinüri izlenir (protein kaybı 3.5gramın altındadır).
Temel patoloji glomerülleri tıkayan bir hastalık etkisi ile GFR'nin azalmasıdır. Hastalığın glomerülleri
tıkamasının ardından hastanın idrar miktarı azalır (oligüri), vücuttan atılamayan su birikir, hastada ödem ve
hipertansiyon gelişir.
391
Nefritik sendroma neden olan glomerülonefritlerde bazal membran hasarı daha büyüktür (hastalığa neden
olan antijen antikor komplekslerinin boyutu büyüktür, bu kompleksler sıklıkla bazal membranı geçemedikleri
için endotel ile bazal membran arasında birikirler ve glomerülü tıkarlar; ancak bazı kompleksler bazal
membranı delebilir bu noktalarda da bazal membran üzerinde geniş defektlere neden olurlar) ve bazal
membrandaki geniş defektlerden eritrositler geçebilir ve hematüri hastalarda izlenir; ancak hastalığa neden
olan bu büyük antijen antikor kompleksleri bir yandan da glomerülleri tıkar ve glomerüllerden süzülme
azaldığı için idrara geçen protein miktarı azdır.
2- Nefrotik sendrom: Ağır proteinüri (>3.5 gr/gün) ile karakterizedir.
Temel
patoloji
glomerüilerde
filtrasyonu
patolojik
olarak
arttıran
bir
hasarın
oluşmasıdır.
Glomerüllerden geçiş arttırkça idrardan yoğun protein kaybı gelişir. Bunu takiben gelişen kanda proteinin
düşmesi (hipoalbuminemi) sıvının damar içinde tutulamaması ve hücreler arası mesafeye kaymasına neden
olur. Hastada gelişen hipovoleminin etkisi ile su ve tuz tutulumu ve ardından ağır ödem gelişir; ancak
vücuttan sıvı atılışı devam ettiği için ve sıvı damar dışına çıktığı için hastada hipertansiyon gelişmez. Kandaki
hipoalbüminemiye cevap olarak kan onkotik basıncını arttırmak için hastada hiperlipidemi oluşur ve bunu
lipidüri takip eder.
Nefrotik sendromda bazal membranda yaygın ancak küçük defektler vardır (hastalığa neden olan antijen
antikor komplekslerinin boyutu küçüktür, bu kompleksler bazal membrana geldiklerinde membranı kolayca
delerler ve proksimal tubule geçebilirler; dolayısıyla bazal membranda çok sayıda küçük defekt oluşur ve bu
glomerülde süzülmeyi ya da geçişi kolaylaştırır) ve glomerüller tıkanmadıkları için bu defektlerden kan
içindeki en küçük protein olan albümin başta olmak üzere boyutuna göre proteinler kaybedilir; ancak defektler
küçük olduğu için eritrositler geçemez ve hastada hematüri beklenmez.
Bulgu
Proteinüri
Hipoalbüminemi
Ödem
Hematüri
Nefrotik sendrom
Nefritik sendrom
+→+++
+ + + (>3.5 grm)
+
++
+→++
++
+ → eritrosit silendirleri
Yok
Oligüri
++
Yok
Hiperlipidemi
Yok
+
Lipidüri
Yok
+
Hipertansiyon
+
Yok
Nefritik ve nefrotik sendroma neden olan glomerüler hastalıklar yıllar içinde ilerlediklerinde böbreğin
glomerülleri birer birer skleroza gider (glomerüloskleroz) bu böbreğin idrar üretimini giderek azaltır.
Fonksiyonel glomerüller azaldıkça (hasta son dönem böbrek yetersizliğine yaklaştıkça) yıllar içinde idrar
miktarı ve idrarla çıkan protein miktarı azalır, bu karşılık kanda üre ve kreatinin artar; hastada hipertansiyon
gelişir. Sonuç son dönem böbrek yetmezliğidir.
3- Asemptomatik hematüri ve proteinüri ya da her ikisinin kombinasyonu (genellikle hafif-orta
glomerülerbozuklukta izlenir). Türkiyede hematüri nedenleri arasında tüberküloz unutulmamalıdır.
392
50-70 yaş arası ağrısız, aralıklı makroskopik hematüri
Öncelikle malign tümör (mesane, böbrek vs)
Adelösan çağda, sıklıkla erkekte, üst solunum yolu
infeksiyonundan 1-3 gün sonra izlenen ağrısız, aralıklı
makroskopik hematüri
Öncelikle IgA nefropatisi (Berger)
Sıklıkla 10 yaş altında; üst solunum yolu infeksiyonundan
1-4 hafta sonra izlenen ağrısız, sıklıkla mikroskopik
(eritrosit silendirleri) bazen makroskopik hematüri
Öncelikle poststreptokoksik glomerülonefrit
4- Akut renal yetersizlik: Normalde bir insanın günlük idrar miktarı minumum 400-500 mL olmalıdır; bunun
altındaki idar miktarları ile kişinin yaşaması mümkün değildir. Eğer bir kişinin idrar miktarı birkaç gün
içinde 400 mL'nin altına inerse (oligüri) veya idrar miktarı sıfıra yaklaşırsa (anüri) bu tabloya "akut
böbrek yetmezliği" adı verilir. Hastalarda hızla gelişen azotemi tabloya eklenir.
Akut böbrek yetersizliği çocukta en sık
neden
Hemolitik üremik sendrom
Akut böbrek yetersizliği erişkinde en sık
neden
Prerenal azotemi → hipovolemi → akut
tubüler nekroz
Akut böbrek yetersizliğine neden olabilen
glomerülonefrit
Kresentik (rapidly progressire GMN)
5- Kronik renal yetersizlik: Hastalarda günlük idrar miktarı 400 mL'nin altına uzun yıllar içinde yavaş yavaş
düşerse kronik böbrek yetersizliği adı verilir. Hastalarda uzamış üremi bulguları saptanır. Bütün kronik
renal hastalıklarda izlenen ortak sonu tanımlayan bir tablodur.
Kronik böbrek yetersizliği çocukta en Vesikülo üroteliyal reflü nedenli
piyelonefrit
sık neden
Kronik böbrek yetersizliği erişkinde
en sık neden
Diyabet nedenli kronik
glomerülonefrit
Çocukluk çağında geçici hipertansiyonun en sık nedeni poststreptokoksik glomerülonefrit (nefritik sendrom);
çocukluk çağı kalıcı hipertansiyon en sık neden VUR nedenli kronik böbrek yetersizliğidir; sonuç çocukta
hipertansiyon saptanmış ise ilk bakılacak yer böbrektir.
6- Renal tübüler defekt; idrar konsantrasyon yeteneğinde kayıp, poliüri, noktüri, elektrolit bozukluğu
(metabolik asidoz gibi) ile karakterizedir.
Direk tübüler yapıları etkileyen hastalıklarda (me-düller kistik hastalık), ya da spesifik tübüler fonksiyonları
bozan durumlarda izlenir. Bu genetik (fami-liyal nefrojenik diyabet; sistinüri, renal tübüler asidoz gibi) ya da
edinsel olabilir (kurşun nefropatisi gibi).
7- Üriner sistem enfeksiyonları
8- Nefrolitiyazis
9- Üriner sistem tıkanmaları ve tümörler
Yanıt -32-F; 33-B; 34-G; 35-A; 36-E; 37-C; 38-D;
39-H
393
Hyalin silindirler
Normal bulgu, prerenal hastalık tablolarında
görülmesi sık
Eritrosit silendirler
Glomerülonefrit
Lökosit silendirler
Piyelonefrit
Eozinofil
Alerjik interstisyel nefrit
Glomerülar "muddy
Brown" silendirler
Akut tübüler nekroz
Kristaller
Nefrolitiasis
40) 13 yaşında erkek hasta ÜSYE dan 2 gün sonra başlıyan aralıklı makroskopik hematüri
41) 7 yaşında kız hasta ÜSYE dan 2 hafta sonra başlıyan mikroskopik hematüri
42) 70 yaşında erkek aralıklı ağrısız makroskopik hematüri
43) 45 yaşında erkek, aralıklı bel sağ tarafta kolik tarzda ağrı, idrarda eritrositler lenfositler
44) Von Hippel Lindau hastasında makroskopik ağrısız hematüri, akciğerde multipl nodüller
A)
B)
C)
D)
E)
Poststreptokoksik glomerülonefrit
Mesane karsinomu
Berger
Böbrek hücreli karsinom
Kalsiyum oksalat taşı (üreterde)
Yanıt - 40-C; 41-A; 42-B; 43-E; 44-D
45) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinin nefritik sendromla seyretmesi beklenmez?
46) Aşağıdaki hastalıklardan hangisinin nefritik sendromla seyretmesi en yüksek olasılıktır?
A)
B)
C)
D)
E)
Fokal segmental glomerülonefrit
Hızla ilerleyen (kresentik) glomerülonefrit
Minimal değişiklik glomerülopatisi
Membranoproliferatif glomerülonefrit
Membranöz glomerülonefrit
Yanıt - 45-C; 46-B
47) Glomerülonefritlerde bazal membranın değerlendirmesi için ışık mikroskopik incelemede kullanılan
özel boya hangisidir?
48) Glomerülonefritlerde antijen antikor kompleksinin tam yerinin gösterilmesinde kulanılan hangisidir?
49) Glomerülonefritlerde biriken antikor tipinin (IgG, IgM gibi) gösterilmesinde kullanılan hangisidir?
50) Glomerülonefritlerde hücresellik bazal
değerlendirilmesi kullanılan hangisidir?
membran
kalınlaşması
51) Amiloidi göstermede kullanılan hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Kongo
PAS - M (Metanin silver)
EM
IF
HE (Hemotoksilen eozin)
Yanıt-47-B; 48-C; 49-D;
50-E;
51-A
52) Hangisi selektif nefrotik sendrom nedenidir?
53) Çocukluk çağında non-selektif sendromun en sık nedeni hangisidir?
54) Çocukluk çağında eritrosit ve hipertansiyonla seyreden hangisidir?
394
ve
hücresel
enfiltrasyon
A)
B)
C)
D)
E)
Fokal segmental glomerülonefrit
Diabet
Minimal değişiklik glomerülonefrit
Poststreptokoksik glomerülonefrit
Membranöz glomerülonefrit
Yanıt - 52-C;
53-A;
54-D
55) Nefrotik sendrom ile seyretmesine rağmen
beklenmeyen glomerülonefrit hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
böbrek
fonksiyon
bozukluğuna
neden
olması
Membranöz glomerülonefrit
Minimal değişiklik glomerülopatisi
Kresentik glomerülonefrit
Membranoproliferatif glomerülonefrit
Fokal segmental glomerülonefrit
56) Aşağıdakilerden hangisi nefrotik sendrom için beklenen bir bulgu değildir?
A)
B)
C)
D)
E)
Albüminüri
Trombüs gelişimine meyil
Enfeksiyon gelişimine meyil
Eritrosit silendirleri
Hiperlipidemi
57) Nefrotik sendromda kanda azalan lipid fraksiyonu hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
VLDL
LDL
HDL
Kolesterol
IDL
58) Nefrotik sendromda enfeksiyona meyilin nedeni hangisidir?
59) Nefrotik sendromda venöz trombüs riskinde artışın sebebi hangisidir?
60) Nefrotik sendromda hiperlipideminin sebebi hangisidir?
61) Nefrotik sendromda ödemin nedeni hangisidir?
62) Nefrotik sendromda asit gelişiminin nedeni hangisidir?
63) Aşağıdakilerden hangisi nefritik sendromu düşündürür?
A)
B)
C)
D)
E)
Antitrombin III kaybı
Hematüri, hipertansiyon, oliguri
Hipoalbüminemi, osmalaritede düşme, aldosteron, su-tuz tutulumu
immunglobülin ve düşük molekül ağırlı kompleman kaybı
Düşük onkotik basıncın dengelenmesi
Nefrotik sendrom: Masif proteinüri (>3.5 g/dL protein), generalize ödem, hipoalbüminemi (<3 g/dL),
hiperlipidemi ve lipidüri ile karakterize bir sendromdur.
Başlangıç döneminde hematüri, azotemi, hipertansiyon yoktur.
Glomerül kapiller duvarlardaki hasar, geçirgenlikte artışa yol açarak tüm olayları başlatır. İdrarda en önemli
protein kaybı albümindedir, fakat daha ağır hasarlarda globülin kaybı da tabloya eklenir.
Protein kaybı sadece düşük molekül ağırlıklı albüminden oluşursa selektif ya da yüksek oranda selektif
proteinüri adını alır (selektif proteinüride sadece albümin kaybı olduğu için infeksiyona meyil, trombotik
komplikasyonlar gibi daha ağır bulguların tabloya eşlik etmesi beklenmez); eğer protein kaybı düşükyüksek molekül ağırlıklı proteinleri (albüminden globüline kadar tüm proteinlerde kayıp) içerirse
nonselektif ya da kötü oranda selektif proteinüri adını alır.
395
Protein kaybı, kanda hipoalbuminemi ve osmolarite düşüşüne, bu da onkotik basıncın düşüp kan volümünün
azalması ve takiben renin-aldesteron-anjiotensin aktivasyonu üzerinden ödeme yol açar.
Hastada tuz tutulumu olur ve ödem tutulan suyla orantılı olarak artar. Ağır olgularda anazarka tarzı ödem
oluşabilir.
Çocuklarda nefrotik sendrom çok daha ağır seyreder. Bunun temel nedeni gfomerülden kaybedilen
proteinlerin, karaciğer tarafından kompanse edilememesidir. Oysa erişkinlerde glomerülden kaybedilen
proteinler karaciğer tarafından hızla üretilerek kısmen kompanse edilebilir. Bu nedenlede erişkin nefrotik
sendomlarda anazarka tarzı ödem ve asit gelişimi pek beklenmez. Çocukluk çağında, asitin önemli
nedenlerinden biri nefrotik sendromdur. Bu asitte, spontan bakteriyel peritonite en sık neden olan bakteri
streptokokus pnömonidir.
•
Düşmüş albumin seviyelerine bağlı olarak kan onkotik basıncını arttırmak için nefrotik sendrom
hastalarında kolesterol, trigliserid, VLDL, LDL, lipoprotein ve apoproteinin kan konsantrasyonunda
artma ve HDL'de azalma saptanır.
Lipidüri görülmesi, lipoproteinlere artmış geçirgenliğin göstergesidir. Proksimal tübül epitel hücrelerinin
sitoplazmasında glomerülden süzülen yağın rezorbe edilmesi ve birikmesi (lipoid nefroz tanımı) ardından bu
hücrelerin idrara dökülmesi sonucu hasta idrarında serbest yağ veya oval yağ cisimcikleri görülebilir.
•
Hastalarda enfeksiyona karşı meyil artmıştır (özellikle stafilokok ve streptokoklara karşı). Bunun nedeni
immünglobülin ve düşük molekül ağırlıklı kompleman komponentlerindeki kayıptır. Non-spesifik proteinüri
saptanan nefrotik sendromlu hastalarda izlenir.
•
Trombotik ve tromboembolik komplikasyonlar sıktır (bu antikoagülan faktör kaybı, özellikle de
antitrombin III kaybı ve antiplazmin aktivitesi nedenlidir). Non-spesifik proteinüri saptanan nefrotik
sendromlu hastalarda izlenir.
Sonuçta hastalar hiperkoagülabilite durumundadır.
Nefrotik sendrom hastalarında venöz trombüs en sık olarak da renal ven trombozu gelişimi izlenebilir.
Nefrotik sendromun olası nedenleri yaşa göre değişir:
•
15 yaşından küçük çocuklarda hemen her zaman primer glomerülonefrit (GMN) nedenlidir ve bunlar
arasında en sık (%65) lipoid nefroz görülür.
•
Erişkinlerde sekonder (sistemik) hastalık nedenli görülme oranı ise %40'lardadır.
•
Erişkinde en sık primer glomerülonefritik neden ise membranöz GMN'dir (%40).
•
Erişkinde en sık sekonder glomerülonefrit nedeni ise diabetes mellitustur.
Tipik olarak nefrotik sendromla seyreden beş önemli hastalık:
•
Minimal değişiklik hastalığı (Lipoid nefroz)
•
Fokal segmental glomerüloskleroz
•
Membranöz glomerülonefrit
•
Diyabetik nefropati
•
Renal amiloidoz.
Yanıt-55-B; 56-D;
57-C; 58-D;
59-A; 60-E; 61-C; 62-C; 63-D
64) Normal serum kompleman düzeyi ile seyretmesi beklenen glomerülonefrit hastalığı hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
SLE
Subakut bakteriyel endokardit
Goodpasture sendromu
Membranoproliferatif glomerülonefrit
Akut poststreptokoksik glomerülonefrit
65) Düşük serum kompleman düzeyi ile seyretmesi beklenen glomerülonefrit hastalığı hangisidir?
A) Poliarteritis nodosa
C) Henoch-Schönlein purpurası
B) Goodpasture sendromu
D) SLE
E) Wegener granülomatosisi
Yanıt -64-C; 65-D
396
Düşük serum kompleman düzeyi ile seyreden
glomerülonefritler
Normal serum kompleman düzeyi ile seyreden
glomerülonefritler
• SLE
• Subakut bakteriyel endokardit
• Kriyoglobülinemiler
• Akut poststreptokoksik giomerülonefrit
• Membranoproliferatif giomerülonefrit
• Şant nefriti
• Poliarteritis nodosa (PAN)
• Wegener granülomatozisi
• Henoch-Schönlein purpura
• Goodpasture sendromu
• Aşırı duyarlılık vaskülitleri
• IgG-lgA nefropatileri
• Idiyopatik hızlı ilerleyen giomerülonefrit
66) Tek morfolojik değişimin ışık mikroskopunda proksimal tubül epitel hücrelerinde lipit birikimi ve
elektron mikroskopunda Bowman kapsülünün viseral epitel tabakasını döşeyen podositlerin
ayakcıklarmı kaybetmesi ya da füzyonu olan glomerülopati aşağıdakilerden hangisidir?
67) Sıklıkla 2-6 yaş arası çocuklarda ağır selektif proteinüri ile nefrotik sendrom gelişimine neden olan;
kortizon tedavisi ile kür elde edilebilen primer glomerülonefrit hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Minimal değişiklik hastalığı
Membranoproliferatif giomerülonefrit
Berger hastalığı
Henoch-Schönlein purpurası
Hızla ilerleyen (kresentik) giomerülonefrit
68) Minimal değişiklik hastalığında saptanması beklenmeyen klinik bulgu hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Ödem
Selektif proteinüri
Hipertansiyon ve hematüri
Kortizon tedavisine cevap vermesi
Hiperlipidemi
69) Minimal değişiklik hastalığında genellikle hastanın doktora gitmesine neden olan ilk klinik bulgu
hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Vaskülit
Hiperlipidemi
Enfeksiyonlar
Yaygın trombüs
Ödem
Minimal değişiklik hastalığı (lipoid nefroz)
Böbrek biyopsilerinde, glomerüllerin ışık mikroskobunda normal göründüğü, elektron mikroskobunda Bowman
kapsülünün viseral epitel hücrelerinde ayakçıkların (podosit) difüz kaybıyla karakterize bir hastalıktır. Minimal
değişiklik hastalığı, sıklıkla 2-6 yaşları arasında çocuklarda görülen, rölatif olarak selim seyirlidir ve
çocuklarda nefrotik sendromun en sık sebebidir.
Patogenez: Tam bilinmemektedir. İmmün kompleksler saptanamamışsa da bu hastalığın immünolojik temelli
olduğuna inanılıyor.
Son yıllarda saptanan bir renal glomerüler protein olan "nefrin"in mutasyonu sonucu minimal değişiklik
hastalığı morfolojisi ile aynı morfolojide bir herediter nefrit oluşur (Fin tipi).
Morfoloji: Işık mikroskobunda glomerül normal görünümde izlenir. Sadece proksimal tubulus epitel
hücrelerinin sitoplazmasında lipit birikimi görülür. Bu glomerülden süzülen lipoproteinlerin reabzorpsiyonuna
bağlıdır.
Elektron mikroskobunda, viseral epitel hücrelerinin podositlerinde üniform ve difüz kayıp görülür. Bu yüzden
epitel hücreleri GBM'nin dış yüzüne yayılmış (foot proçeslerin füzyonu nedeni ile) olarak görünür.
397
Podositlerde izlenen foot proçeslerin füzyonu veya kaybı diğer proteinüri ile seyreden GMN'lerde (membranöz
GMN, diyabet gibi) de izlenir.
Podositlerdeki değişim, proteinürinin bitişiyle veya kortizol tedavisi ile tamamen normale döner.
Glomerüllerde immünfloresan mikroskobisinde patoloji saptanmaz.
Klinik gidiş: Sağlıklı bir çocukta göz çevresi ve yüzde ödem; akut olarak nefrotik sendrom gelişimi ile
karakterizedir. Masif proteinüriye rağmen renal fonksiyon bozukluğu yoktur ve genellikle hipertansiyon,
azotemi ve hematüri gelişmez.
Sıklıkla yüzde/periorbital ödem ile yakalanan 2-6 yaş arası çocuklarda idrarda 3.5 gram üzerinde protein
kaybı saptanırsa (nefrotik sendrom) ilk düşünülmesi gereken minimal değişiklik hastalığıdır. Kısa süreli
steroid tedavi minimal değişiklik hastalığında hem tedaviyi sağlar hem de tanıyı koydurur. Çocukta nefrotik
sendrom saptandığında böbrek biyopsisi ilk planda uygulanmaz. Steroid tedaviye cevap vermeyen olgularda
biyopsi uygulanır ki bu olgularda fokal segmental glomerüloskleroz en sık nedendir.
Düşük molekül ağırlıklı proteinlerde ve özellikle sadece albuminde kayıp (selektif proteinüri) izlenir.
Çocuk hastaların %90'dan fazlasında kısa süreli kortikosteroid tedavi ile tablo hızla düzelir.
Hastaların küçük bir kısmı steroide bağımlı (steroid kullanılmadığında hastalık tekrarlar) ya da steroide
dirençli olabilir.
Minimal değişiklik hastalığı, erişkinlerde (çocuklara göre) steroid tedavisinden sonra tekrarlama ve tedaviye
direnç riski daha yüksektir.
Tüm bunlara rağmen genel olarak lipoid nefroz iyi prognozludur. Erişkinlerde tedaviye cevabı çok iyi
olmasa dahi uzun sürede prognoz rölatif olarak iyidir; kronik glomerülonefrit gelişimi nadirdir. Hastaların
%5'ten azında 25 yıl sonunda kronik renal yetersizlik gelişir
Erişkinlerde, Hodgkin ve diğer lösemi, lenfomalar ile birlikte bulunma şansı yüksektir.
Sekonder minimal değişiklik hastalığı, uzun süreli NSAID kullanıcılarında gelişebilmektedir.
Yanıt-66-A; 67-A; 68-C;
69-E
70) Glomerüllerde izlenen tek morfolojik bulgunun bazal membranda kalınlaşma olduğu; glomerüllerde
belirgin iltihabi hücre enfiltrasyonu, proliferatif değişim ve skar gelişimi izlenmeyen glomerülopati
hangisidir?
71) Glomerüllerde bazal membranların kalınlaşması ve PAS-M boyası ile pozitif boyanan, irregüler
"spike"lar saptanan glomerülonefrit hangisidir?
72) Glomerüllerde ağırlıkla subepiteliyal, kaba granüler karakterde, yoğun antijen-antikor
kompleks birikimi gösteren; bazal membranın kaba granüler birikimlerin arasını doldurarak
kalınlaştığı ve klasik spike görünümü oluşturduğu, iltihabi hücre enfltrasyonun ise saptanmadığı
glomerülopati hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Membranöz glomerülonefrit
Minimal değişiklik hastalığı
Membranoproliferatif glomerülonefrit
Berger hastalığı
Hızla ilerleyen (kresentik) glomerülonefrit
73) Membranöz glomerülonefrit hastalarında klinikte saptanması beklenmeyan bulgu hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Sessiz gidişli olması
Ödem gelişebilmesi
Hızla gelişen oligüri
Trombüs gelişimi
Enfeksiyon gelişimi
398
Membranöz glomerülonefrit
Erişkinlerde nefrotik sendromun en sık nedenidir (yeni kaynaklar fokal segmental glomerülonefritin
en sık olduğunu yazar).
Glomerülde hücre artışı olmaksızın, glomerül bazal membranda difüz kalınlaşma ve subepiteliyal alanda
elektron dens immünkomplekslerin depolanımı ile karakterizedir.
Membranöz glomerülonefrit olgularının %85'i primer ve idiyopatiktir (nedeni bilinmez). Olguların %15'i
sekonder (bilinen bir hastalığa bağlı gelişir) olarak gelişir (özellikle karsinomlara eşlik edebildiği bilinmelidir).
Membranöz glomerülonefrit, yavaş gidişli, kronik antijen antikor kompleks hastalığının bir formudur.
Morfoloji: Işık mikroskobunda glomerül kapiller duvarında üniform difüz kalınlaştığı görülür. Ancak
glomerüllerde hücre artışı ve skleroz yoktur.
EM'da, bu kalınlaşmanın glomerül bazal membranın epitelyal tarafında (subepitelyal) biriken düzensiz dens
küçük depozitlerden (immünkomplekslerden) kaynaklandığı anlaşılır.
Hastalık ilerledikçe bazal membran immün komplekslerin iritasyonuna bağlı olarak epiteliyal hücrelere doğru
kalınlaşır ve depozitler arasındaki boşluğu doldurur. Bazal membranı göstermek amaçlı uygulanan gümüş
boyalarında (PAS-Metanamin silver; PAS-M) bazal membranın immünkompleksler arasındaki boşluğu
doldurarak bazal membran üzerinde düzensiz sivri/dikensi çıkıntılar (spike'lar) oluştururlar ve GBM'ın kalın
görülmesine neden olurlar. Bu spike'ların GBM üzerinde gümüş boyaları ile görülmesi (PAS-Metanamin
silver; PAS-M) membranöz glomerülonefrit için karakteristiktir.
Zaman içinde bazal membrandaki kalınlaşma immünkomplekleri içine alır (artık spike görünümü
kaybolmuştur). Ardından kalınlaşan bazal membran içinde kalan immün kompleksler katabolize olup kaybolur
ve bazal membran içinde kaviteler oluşur.
Bu aşamada uygulanan bazal membran boyaları ile (PAS-M ile) klasik tren rayı görünümü izlenir.
Hasarlanan glomerülde mezangial hücrelerin fibroblasta dönmesi ile kollajen üretini başlar, ve glomerül
zamanla hyalinize/skleroza gider.
İmmünfloresan mikroskopta glomerül bazal membran boyunca kaba granüler Ig ve kompleman birikimi
görülür; bu birikim sıklıkla IgG ve C3'den oluşur.
immünkompleksler üzerinden kompleman aktive olarak, C5b-C9 membran atak kompleksi oluşur.
Membranöz glomerülonefritlerde, glomerülerde iltihap hücresi yoktur ama yaygın kompleman birikimi bulunur.
Proksimal tubül epite! hücrelerinde protein reabsorbsiyonunu yansıtan hyalini damlacıklar bulunabilir, ayrıca
interstisyel mesafede lenfoid hücreler izlenebilir.
Klinik Gidiş: Sıklıkla 30-50 yaş arasında öncesinde bir hastalığı olmayan kişide sinsi başlangıçlı nefrotik
sendrom bulguları ile ya da saf proteinüri şeklinde başlar.
Hastaların önemli bir kısmı başlangıçta asemptomatiktir ve başka bir nedenle yapılan idrar testlerinde ağır
proteinürinin saptanması ve araştırılması ile tanı alırlar.
Hastanın doktora gitmesine neden olacak bulgular hastanın böbrek yetersizliğine girmeye başladığı aşamada
(geç aşamada) izlenir ve ödem, hipertansiyon, üremi tarzındadır.
Hematüri ve hafif hipertansiyon % 15-35 olguda erken aşamada izlenir. Bu tip başlangıçlı hastalarda ilk
planda altta yatan sekonder glomerülonefritler araştırılmalıdır. %15 olguda başlangıç non-nefrotik
karakterdedir.
Proteinüri selektif değildir ve steroid tedaviye yanıt vermez. Sıklıkla yavaş bir seyir izler. Glomerüller skleroza
gittikçe, yıllar içinde BUN artar, proteinürinin ağırlığı rölatif olarak azalır ve hipertansiyon gelişir.
399
%40 hastada 2-20 yıl arasında son dönem böbrek yetersizliği gelişir, %10-30'u daha iyi bir gidiş gösterip
parsiyel ya da tam remisyon izlenir (kadınlarda spontan remisyon daha sıktır).
Tedavide kortikosteroid ve immünsüpresif kullanılır.
Membranöz glomerülonefrit nedenleri
a- idiyopatik
b- Enfeksiyonlar: Hepatit B ve C, sekonder yada kon-jenital sifilis, malaria, şistozoma, lepra, kist hidatik,
filariasis, enterokokal endokardit
c- Sistemik otoimmün hastalıklar: SLE, RA, Sjögren sendromu, Hashimoto tiroiditi, Graves hastalığı, mikst
konnektif doku hastalığı, primer biliyer siroz, ankilozan spondilit, dermatitis herpetiformis, büllöz pemfigoid,
miyastenia gravis
d- Neoplazi: Meme, kolon, akciğer, mide, özofagus karsinomları, melanom, böbrek hücreli karsinom,
nöroblastom, "karotis cismi" tümörleri
e- İlaçlar: Altın, penisilamin, kaptopril, NSAID, probenesid, civa
f- Nadir: Sarkoidoz, diyabet, orak hücreli anemi, Crohn hastalığı, Guillian-Barre, Weber-Christian, Fanconi
sendromu
Yanıt - 70-A;
71-A;
72-A;
73-C
74) Çocukluk çağında nefrotik sendrom kliniği ile hekime başvuran bir hastada; biyopsi sonucu normal
gelip, non-selektif proteinüri kortizol tedavisine cevapsız ise ilk düşünülmesi gereken hangisidir?
75) Böbrekte bazı glomerüllerin normal, bazı glomerüiierin tutulduğu; tutulan glomerüllerde ise sadece
bazı segmentlerde sklerotik hiyalinizasyon görülmesi ile karakterize glomerülonefrit hangisidir?
76) AİDS hastaları ve eroin kullanıcılarında en sık saptanan glomerülonefrit hangisidir?
77) Aşağıdaki glomerülonefritlerden
kaybedilme oranı en yüksektir?
A)
B)
C)
D)
E)
hangisinde,
böbrek
transplantasyonu
uygulanır
ise
graftın
Fokal segmental glomerüloskleroz
Membranöz glomerülonefrit
Membranoproliferatif glomerülonefrit
Berger hastalığı
Hızla ilerleyen(kresentik) glomerülonefrit
Fokal segmental glomerüloskleroz
Böbrekte sadece bazı glomerülleri etkileyen (fokal) ve bu glomerüllerin sadece bir kısmında (segmental)
görülen sklerozla karakterizedir. Sıklıkla nefrotik sendrom ve ağır proteinüri tablosu oluşturur.
Fokal segmental glomerüloskleroz en sık idiyopatik olarak başlar ve primer glomerülonefrit formunda izlenir.
İdiyopatik fokal segmental glomerüloskleroz (FSG) çocukluk çağı nefrotik sendromlarının %10-15'inden
sorumludur (minimal değişiklik hastalığından sonra çocukluk çağının en sık ikinci nefrotik sendrom nedenidir).
Çocukta nefrotik sendrom kliniği ile başlar (ilk bulgu ödemdir). Klinikte değerlendirilen hastalara öncelikle
biyopsi yapılmadan steroid tedavisi uygulanır (amaç minimal değişiklik hastalığını ekarte etmektir, steroide
cevap vermeyen hastalarda biyopsi gereklidir). Ancak FSG olgularının biyopsilerinde <hastalığın bazı
glomerülleri tutup (derin yerleşimli jukstamedüller glomerülleri daha sık tutar) bazılarını tutmaması nedeni ile>
alınan örnekteki glomerüllerin tamamı normal olabilir. Bu durumda (patolok segmental skleroz taşıyan
glomerülleri göremediği için) patoloji raporu minimal değişiklik hastalığı olarak gelecektir. Bu hastanın kliniği
ile uyumsuzdur ve patolok içinde yapacak bir şey yoktur, çünkü FSG tanısı için segmental sklerozu görmesi
gerekir. Sonuçta iki seçenek vardır; biyopsi tekrarı ya da klinik üzerinden hastanın FSG olarak kabul edilmesi
(genellikle ikincisi tercih edilir).
AİDS olgularına en sık eşlik edilen glomerülonefrit fokal segmental glomerülosklerozdur.
FSG olgularının, minimal değişiklik hastalığından ayrımında kullanılan veriler:
a- FSG'de hematüri, GFR'de azalma ve hipertansiyon yüksek oranda izlenir
b- FSG'de proteinüri sıklıkla non-selektiftir
400
c- FSG, kortizol tedavisine cevap vermez
d- FSG, yüksek oranda kronik glomerülonefrite progresyon gösterir, %50 olguda 10 yıl içinde son dönem
böbrek hastalığı gelişir
e- İmmünfloresan mikroskobunda glomerüllerin sklerotik bölgelerinde IgM ve C3 depolanımı izlenir (tanıda
anlamlı değildir).
Morfoloji: Başlangıçta bazı glomerüller etkilenir (sıklıkla fokal olarak jukstamedûller -derin- glomerüller
tutulur). Hastalık ilerledikçe glomerüllerdeki segmental skleroz böbrek geneline yayılır ve tüm glomerüller
tutulabilir.
Etkilenen glomerüllerin birkaç segmentinde me-zangial matriks artmış, hiyalin bir materyal depolanmıştır.
İmmünfloresan mikroskobunda glomerüllerdeki segmental skleroz alanlarında Ig'ler, özellikle IgM ve
kompleman (özellikle C3) birikimi görülür.
Elektron mikroskobunda, viseral epitel hücrelerinde lipoid nefrozdaki gibi podosit kaybı ve füzyonu görülebilir.
FSG'un etkilediği glomerüller zaman içinde total skleroza gider; ardından glomerülü takip eden tübülerde
atrofi ve interstisyel alanda fibrozis gelişir.
Spontan remisyon nadirdir, steroide yanıt değişkendir. Çocuklarda prognoz daha iyidir. FSG, %20 olguda
hızla ilerler ve 2 yıl içinde böbrek yetersizliği gelişir.
Allograft böbrek transplantasyonu yapılan hastalarda %25-50 olasılıkla FSG nüks eder; bu nedenle FSG
hastaları transplantasyon için iyi bir aday değillerdir.
Fokal segmental glomerülonefrit nedenleri
a- İdiyopatik
b- Sistemik hastalıklar
•
HIV enfeksiyonu
•
Diabetes mellitus
•
Fabry hastalığı
•
Sialidosis
•
Charcot Marie Tooth hastalığı
c- Glomerüler kapiller hipertansiyon ile giden hastalıklar
•
Tüm GMN'lerin son aşamaları
•
Tek taraflı renal agenezi
•
Reflü nefropatisi (VUR)
•
Orak hücreli anemi
•
Eroin kullanımı
•
Uyku apne sendromlu obesite
•
Enfektif endokardit
Yanıt - 74-A; 75-A;
76-A;
77-A
78) Glomerüllerde difüz olarak bazal membran kalınlaşması ve proliferatif değişikliklerin izlendiği fakat
sklerotik değişimin saptanmadığı glomerülopati hangisidir?
79) Işık mikroskobik incelemede PAS-M boyası ile glomerül bazal membranda karakteristik tramvay rayı
görünümü hangi tip glomerülonefritte saptanır?
A)
B)
C)
D)
E)
Minimal değişiklik hastalığı
Membranoproliferatif glomerülonefrit
Berger hastalığı
Hızla ilerleyen (kresentik) glomerülonefrit
Membranöz glomerülonefrit
401
80) Membranoproliferatif glomerülonefrit olgularında glomerüllerde izlenen çift sıralı görünümün nedeni
aşağıdakilerden hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Glomerül bazal membranı üzerine lineer IgG birikimi
Bazal membran içine antikor-antijen kompleksinin birikimi
Bazal membran üzerindeki hiyalinizasyon
Mezangial hücreler ve monositlerin, lamina rara interna seviyesinde bazal tabaka arasına girmesi
Distrofik kalsifikasyon
81) Aşağıdaki glomerülonefritlerden hangisi immünfloresan mikroskopisi ile bazal membranda dens C3
depozitlerinin görülmesi ve kötü prognoz ile karakteristizedir?
82) Böbrek transplantasyonu sonrası hastalığın yeni takılan böbreğin glomerüllerinde hızla tekrarlaması,
en sık aşağıdaki glomerülonefritlerin hangisinde izlenir?
83) Böbrekte glomerüllerde subendoteliyal IgG, C3, C1q ve C4 birikimi ile gelişen, ışık mikroskopunda
bazal membranda çift sıralı görünüm, kalınlaşma ve proliferatif değişiklikler ile karakterize
glomerülonefrit hangisidir?
A)
B)
C)
D)
E)
Tip 2 Membranoproliferatif glomerülonefrit
Hızla ilerleyen glomerülonefrit
Minimal değişiklik hastalığı
Tip 1 Membranoproliferatif glomerülonefrit
Membranöz glomerülonefrit
Membranoproliferatif glomerülonefrit (MPGMN)
Sıklıkla genç yaş grubunda izlenen, daha sık olarak nefrotik sendrom (daha az oranda nefritik sen-drom) ile
giden, yavaş seyirli bir GMN'dir.
Işık mikroskobu altında glomerül bazal membranda kalınlaşmaya (ayrıca membranda çift sıralı görünüm tramvay rayı- saptanır) ek olarak glomerüler hücre proliferasyonu (ağırlıkla mezangial hücre artışı saptanır)
ile karakterizedir.
Proliferasyonlar ağırlıkla mezangiumda olduğu için aynı zamanda mezangiokapiller glomerülonefrit olarak
da adlandırılır.
MPGMN sıklıkla idiyopatik olarak gelişir. Bazı hastalarda hematüri proteinüri ile giden nonnefrotik tablo
izlenebilir. Sistemik hastalıklara eşlik edebilir (sekonder MPGMN).
Primer MPGMN, ışık mikroskobu altında tek tip olarak saptanmasına karşın, elektron mikroskobik ve immün
floresan mikroskopisi ile değerlendirildiğinde kolayca ayrılabilen iki alt tipi vardır: Tip I ve Tip II. Bu iki tip
arasında anlamlı bir prognoz farkı olduğu için hastalarda mutlaka alt tip belirlenmelidir. "
Morfoloji: Işık mikroskobisinde her iki tip de aynı görünümdedir. Glomerüller büyüktür, lobüler (seg-menter) bir
görünüm almıştır ve hiperselülerdir (ağırlıkla mezengial hücre proliferasyonu, az oranda lökosit infiltrasyonu
ve nadiren kresentlerin gelişimi nedeni ile).
MPGMN'de glomerül kapiller duvarı kalınlaşmıştır ve özellikle gümüş (PAS-M) ve PAS boyalarıyla belirgin çift
kontur görünümü (duplikasyon, tramvay rayı görünümü) verir. GBM'da izlenen çift kontur görünümünün
sebebi mezengial hücrelerin lamina rara interna düzeyinde glomerül bazal membranı içine ilerlemeleri ve
bazal membranı ikiye ayırmalarının bir sonucudur.
Membranoproliferatif glomerülonefritlerde alt tipleme elektron mikroskobik ve immünfloresan mikroskobisi
bulguları ile yapılabilir.
a- Vakaların 2/3'ünü oluşturan, MPGMN tip I: EM incelemede subendoteliyal elektrondens
(immünkompleklere karşılık gelen) depozitlerle karakterizedir. İmmünfloresan mikroskobisinde granüler
C3 birikimi ve buna eşlik eden, IgG ve erken kompleman komponentleri (C1q ve C4) izlenir
b- MPGMN Tip II: EM incelemede gJomerül baza) membranın lamina densasında (bazal membranın ikiy