Tiroid Hormonları ve Antitiroid İlaçlar

TİROİD HORMONLARI ve
ANTİTİROİD İLAÇLAR
• Tiroid bezi, boyunda krikoid kıkırdak ve trakeanın
önünde yerleşmiş olup ağırlığı erişkinde 15-20 g
kadardır.
• İki hormon salgılar. Bunlar triiyodotironin (T3) ve
tiroksin (T4, tetraiyodotironin) dir.
• T3 ün gravimetrik etki gücü, T4 'ünkünden daha
fazladır; bu nedenle daha az miktarı ile daha fazla
miktardaki T4 e eşit etkinlik gösterir. Aralarında etki
maksimumu açısından fark yoktur.
• Tiroid bezi vücuttaki iyot dengesi ile yakın bir ilişki
içinde fonksiyon yapar.
• Diyet içinde alınan iyodun başlıca kaynakları su ve
besinler içinde doğal olarak bulunan ve topraktan
gelen iyod ve iyodürlerdir.
• Günlük minimum iyod gereksinimi yaklaşık 75 µg'dır.
• T3 ve T4 plazmada %99'dan fazla bir oranda
bağlanmış durumda bulunurlar.
• İlkinin serbest fraksiyonu %0.3 oranında, ikincisinin
ise %0.02 oranındadır.
• Plazmada T4 T3'e oranla çok daha fazla miktarda
bulunur.
• Bu hormonların büyük bir kısmının plazmada
bağlandığı protein, tiroksin bağlayıcı globulin denilen
globulin türüdür.
• Tiroid hormonları, vücutta bütün hücrelerin gelişmesi
ve normal çalışması için gerekli temel biyolojik
olaylar üzerinde direkt veya indirekt olarak
etkilidirler.
• Hücrelerde çeşitli metabolik olayların normal
düzeyde meydana gelmeleri bu hormonlara bağlıdır.
• Tiroid hormonlarının eksikliğinde hücre
metabolizması yavaşlar, fazlalığında ise aşırı düzeye
çıkar.
• Tiroid hipofonksiyonu doğuştan varsa veya gelişme
döneminde olmuşsa somatik ve mental gelişme
belirgin şekilde geri kalır.
• Erişkinlerde ise hipofonksiyonun en göze çarpan
belirtisi bazal metabolizmanın düşmesidir.
• T3 ve T4, etkilerinin niteliği yönünden birbirine
benzerler, fakat niceliği yönünden fark gösterirler.
• Şöyle ki;
i) T3, T4 'e oranla, etki türüne göre değişmek üzere 3-8
kez daha güçlü etkinlik gösterir.
ii) T3 çabuk etki yapar, maksimum etkisi tedaviye
başladıktan 48 saat sonra başlar; fakat devam süresi
kısadır.
• T4 ün etkinliğinin daha geç başlaması ve daha düşük
olması nedeniyle tiroidin esas hormonunun T3 olduğu
ve T4 ün onun prekürsoru olduğu kabul edilir.
TİROİD FONKSİYON BOZUKLUKLARI
Hipotiroidizm:
• Tiroidin oluşmaması veya tiroidde hormon sentez ve
salıverilmesinin konjenital bozukluğu gibi nedenlerle
fötal yaşamdan itibaren hormon yokluğu, kretinizm
denilen hipotiroidizm türünü meydana getirir.
• Bu olgularda zamanla çeşitli şekil bozuklukları ve
fiziksel ve mental gelişmede gerilik ortaya çıkar;
hastalar cüce kalırlar.
• Hipotiroidizmin erişkin tipi miksödem adını alır.
• Hipotiroidizmin sık görülen hafif bir şekli diyetle
eksik iyod alınmasına bağlı ve bazen diyetle doğal
guvatrojen maddelerin alınmasına bağlı bir endemik
hastalık olan basit guvatr‘ dır.
Tirotoksikoz:
• Tiroid hormonlarının aşırı miktarda salgılanmasına ve
dokuların aşırı miktarda hormona maruz kalmasına
bağlı bir klinik sendromdur.
• Olguların pekçoğunda tiroid bezinin hiperaktivitesine
bağlıdır; bu şekline hipertiroidizm denir
TİROİD HORMON PREPARATLARI
• Hipotiroidizmin tedavisinde ilaç olarak tiroid ekstresi,
saf sentetik tiroid hormonları veya hormon karışımı
kullanılır.
• Tiroksin'in levo izomerinin hormonal etkinliği
dekstro izomerininkinden 10-20 kez daha fazladır.
İlaç olarak bu izomer kullanılır ve adı levotiroksin dir.
• Triiyodotironin'in ilaç olarak adı liyotironin dir. Her
iki ilaçta sodyum tuzu halinde hazırlanırlar
Levotiroksin sodyum:
• L-tiroksin'in sodyum tuzudur.
• Amorf veya kristal toz halindedir. Tablet şeklinde
hazırlanır.
• Gastrointestinal kanaldan iyi absorbe edilir.
• Etkisi geç başlar ve uzun sürer.
• Eliminasyon yarılanma ömrü uzun, doz artırılması en
az iki haftalık aralarla yapılmalıdır.
• Bir kez alınan aşırı dozu akut toksik etki olarak sadece
sinüs taşıkardisi, hafif ateş, bulantı, diyare, tremor ve
anksiyete veya korku hali oluşturur; bu belirtiler
hemen değil, 1-5 gün sonra ortaya çıkarlar.
• Aşırı dozun tedavisi için kusturma ve aktif kömür
bulamacı içirme.
Liyotironin sodyum:
• Triiyodotironin'in sodyum tuzudur.
• Tablet şeklinde veya injeksiyonluk steril kuru toz
şeklinde müstahzarları vardır.
• Ağızdan alındığında mide barsak kanalından tiroksine
oranla daha fazla absorbe edilir.
• Etkisi çabuk başlar, 2 günde maksimuma erişir ve
tedavi kesilince çabuk kaybolur.
• Bazal metabolizma üzerinden değerlendirildiğinde,
gravimetrik etki gücü tiroksininkine göre 5 kez daha
yüksektir.
• Miksödem koması gibi çabuk etki istenilen acil
durumlarda tiroksine tercih edilir. Rutin tedavide
levotiroksin, liyotironin'e tercih edilir.
Liyotriks:
• Levotiroksin sodyum ve liyotironin sodyumun 4:1
oranındaki karışımıdır.
• Tiroid bezinin doğal salgısını taklit etmek amacıyla
hazırlanmıştır.
• İçindeki liyotironin nedeniyle etkisi çabuk başlar ve
tiroksin nedeniylede uzun sürer.
Tiroglobülin:
• Domuz tiroidinden elde edilen tiroglobülin
fraksiyonudur. %0.7'den daha az olmamak üzere
organik olarak bağlanmış iyod içerir.
• Tiroid ekstresi gibi, etkinliği içerdiği tiroksin ve
triiyodotironin'e bağlıdır.
• Ağız yolundan kullanılır; mide-barsak kanalında
parçalanması sonucu bu hormonlar serbest hale
geçerler.
KULLANILIŞLARI
Yerine koyma tedavisi:
Kretinizm ve miksödem tedavisinde kullanılır.
• Tiroid yetmezliği hipopitüvitarizme bağlı ikincil
miksödem şeklindeyse, bu hastalarda gizli veya açık
olarak varolan adrenal yetmezliği, tiroid hormonları ile
tedaviye başlanıldığında şiddetlenir.
• Bu nedenle tiroid tedavisinden önce kortikosteroid
tedavisine başlanarak, akut adrenal yetmezliği oluşması
önlenir.
• Tedaviye ufak dozla başla, alınan cevaba göre dozu 2-3
haftalık intervallerle giderek artır ve hastalık belirtilerini
ortadan kaldır, fakat hipertiroidizm oluşturma.
• Kretinizmin tedavisinde doğumdan sonra mümkün
olduğu kadar erken başlat; fiziksel ve mental gelişme
geriliğini önle.
Basit guvatr ve tedavisi:
• Hipotiroidizmin sık görülen hafif bir şeklidir.
• Tiroid hormonunun yeterli derecede sentez
edilmemesi nedeniyle, TSH salgısının artmasına
bağlıdır; bunun sonucu tiroid bezi büyür.
• Hormon sentezi yetersizliğinin en yaygın görülen
nedeni, diyetle yeterli miktarda iyod alınamamasıdır.
• Basit guvatr tiroksin vermek suretiyle TSH
salgılanmasını suprese ederek tedavi edilir.
Supresyon için günde ağızdan 0.15-0.2 mg tiroksin
yeterlidir.
Yan tesirleri:
• Hipertiroidizm halinde görülen klinik belirtilere
benzer.
• Tiroid yetmezliğinin tedavisinde yüksek dozda ilaç
kullanılıp hastalık belirtileri çabuk giderilirse,
taşıkardi ve diğer aritmiler, sinirlilik, tremorlar,
uykusuzluk, ateş yükselmesi, terleme, sıcak basması,
aşırı zayıflama, diyare, halsizlik ve kalpte
dekompansasyon belirtileri gibi yan tesirler ortaya
çıkabilir; hasta komaya girebilir.
• Bu belirtiler dozun azaltılması ile ortadan kalkar.
• Tiroid hormonları ile tedavi, diyabetli hastalarda
insülin ve antidiyabetik ilaçlara karşı duyarlığı azaltır
Kontrendikasyonları:
• Koroner kalp hastalığı, konjestif kalp yetmezliği ve
miksödeme bağlı kalp yetmezliği olan hastalarda
tiroid hormonları kullanmak gerekirse, ufak dozda
kullanılmalıdırlar.
• Koroner kalp hastalığı olan hastalarda kalbin yaptığı
işi ve oksijen tüketimini artırarak anjinal ağrıları
sıklaştırırlar.
• Kalp yetmezliği halinde kalbin yükünü artırarak
yetmezlik belirtilerini şiddetlendirirler.
ANTİTİROİD İLAÇLAR
• Tiroid follikül hücrelerinde, hormon sentezi ile ilgili
basamaklardan birini veya birkaçını bozmak suretiyle
hormon biyosentezini inhibe eden ya da radyoaktif
iyod gibi tiroid dokusunda konsantre olan ve ışınla
folikül hücrelerini tahrip eden ilaçlardır.
• Hipertiroidizmin tedavisinde kullanılırlar.
1) Tiyoüre Türevleri
• Tiyoüre, ürenin oksijen atomu yerine kükürt
atomunun girmesi ile elde edilen bir bileşiktir.
• Antitiroid ilaçların önemli bir bölümü tiyoüre
türevleridir.
• Tiroksin ve triiyodotironin sentezini inhibe ederek
plazmada bu hormonların düzeyini düşürdüklerinden,
onların hipofiz ön lobundan TSH salgılanması
üzerindeki frenleyici etkisinin azalmasına neden
olurlar.
• Bunun sonucu TSH salgılanması artar ve tiroidi aşırı
derecede stimule eder.
• Bezin aktivitesinin artmasına rağmen, tiroid hormonu
sentezi azalmış olarak kalır.
• Bu nedenle bu ilaçlara guvatrojen ilaçlar adı da
verilir.
• Tiroid türevi ilaçların tiroid salgısını azaltmaları,
uzunca bir latent periyoddan sonra ortaya çıkar.
• Yeterli dozla ilaçla tedaviye başladıktan iki hafta
sonra hipertiroidizmli hastada genellikle sinirlilik,
taşıkardi ve halsizlik azalmaya ve vücut ağırlığı
artmaya başlar.
• Bazal metabolizmanın normale dönmesi, tedaviye
başladıktan 1.5-2 ay sonra olur.
• Bazı sebzelerin içinde bulunan ve yapıca tiyoüre
türevlerine benzeyen doğal maddelerde guvatrojen
etki yaparlar (örneğin lahanada bulanan
tiyoglikozidler).
İlaçlar ve farmakokinetik özellikleri:
• Hipertiroidizm tedavisinde kullanılan başlıca üç
tiyoüre türevi vardır: propiltiourasil, metimazol ve
karbimazol.
• Bu ilaçlar ağız yolundan alınırlar ve mide-barsak
kanalından tamamıyle absorbe edilirler.
• Propiltiourasil çabuk absorbe edilir ve plazma
konsantrasyonu yaklaşık 60 dakikada maksimum
düzeye erişir; etkisi 3-4 saat kadar sürer.
• Metimazol'ün etki gücü, propiltiourasil'e göre 10 kez
daha yüksektir; ancak bunun pratik bir önemi yoktur.
• Metimazol'de çabuk absorbe edilir, fakat
eliminasyonu daha yavaştır. Yarılanma ömrü 6 saat
kadardır; etkisi propiltiourasil'e oranla daha uzun (8
saat kadar) sürer.
• Agranülositoz yapma potansiyeli propiltiourasilinden
daha düşüktür.
• Karbimazol bir ön ilaçtır ve vücutta hidrolizle
metimazole dönüşmek suretiyle etkinlik kazanır.
• Tiyoüre türevleri vücutta total vücut sıvılarının
hacmine yaklaşan geniş bir hacimde dağılırlar. Tiroid
bezi içinde birikirler.
• Tiroid bezinde ve karaciğerde metabolize edilirler.
• Plasentayı geçerler ve fötusta guvatr oluşturabilirler.
• Süt içinde itrah edilirler ve bu ilaçları alan annelerin
sütü ile beslenen bebeklerde guvatr meydana gelebilir.
Yan tesirleri:
• En sık görülen yan tesirleri ciltte döküntüler, ateşi ve
agranülositozdur.En ciddi olanı sonuncusudur (%1)
• Agranülositoz, anjin ve ateş yükselmesi ile başlar;
hastaya bu belirtiler ortaya çıkarsa derhal doktora
başvurması tavsiye edilir. Yaşlılarda insidens yüksek.
• İlacı kes; glukokortikoid ve antibakteriyel ilaçlarla
tedavi.
• Söz konusu ilaçlar sık olarak granülositopeni yaparlar.
• Tedavi sırasında belirli intervallerle granülosit sayımı
yapılır.
• Seyrek görülen yan tesirler arasında eklem ağrıları,
myalji, nörit, kolestatik sarılık, saç ağarması,
trombositopeni, lenf düğümü ve tükrük bezlerinin
şişmesi ve toksik psikoz gibi belirtiler bulunur
2) İyodür
• İyodür iyonunun besin ve içme suları içindeki
eksikliği, guvatr oluşturur.
• Fazla iyodür alınmasıda tiroid hormonlarının sentezini
ve salıverilmesini azaltır.
• Bu nedenle iyodür tuzları, hipertiroidizm olgularında
ve tirotoksikoz krizinin tedavisinde antitiroid ilaç
olarak kullanılabilirler.
• Farmakolojik dozlarda verilen iyodürün, tiroid
bezindeki en belirgin etkisi tiroid hormonu sentez ve
salıverilmesini çabuk bir şekilde azaltmasıdır.
• İyodür tedavisinin avantajı, hormon salıverilmesini
tiyoüre türevlerine göre daha hızlı bir şekilde inhibe
etmesidir.
• Bu nedenle tirotoksikoz krizi ve tirotoksikoza bağlı
kalp komplikasyonları gibi acil durumları önlemek ve
tedavi etmek için tercihen bu indikasyonda tiyoüre
türevleri ile birlikte verilir.
• İyodür tedavisinin bazı dezavantajlarıda vardır:
• i) Bazı hastalarda etkisiz bulunabilir.
• ii) Etkili olduğu olgularda iyodür tek başına
verilmişse, tiroidde aşırı miktarda biriken
tiroglobulin, ilaç kesildikten sonra, bol miktarda
hormon salıverilmesine neden olur ve hastalık
belirtilerini artırır.
• iii) İyodür tedavisi 131I uptake'ini inhibe eder ve bu
sırada 131I tedavisi gerekirse bu tedavi başarısız olur.
• İyodür tedavisi için, ya doymuş potasyum iyodür
solüsyonu (1 g/ml) veya lugol solüsyonu (%5 iyod ve
%10 potasyum iyodür içeren bir solüsyon) günde 3
kez ikişer damla dozunda ağızdan verilir.
• İyodürlerin uzun süre verilmesi iyodizm denilen
kronik zehirlenme haline neden olur.
• Bunun başlıca belirtileri ciltte döküntüler,
konjonktivit, rinit, tükrük bezlerinde şişme ve salgı
artması, damarlarda periarterite benzeyen lezyonlar,
purpura ve lökomoid eozinofilik granülositozdur.
• İyodürler gebelerde kontrendikedirler
3) Radyoaktif İyod
• Tiroid bezini kısmen tahrip ederek aşırı hormon salgılanmasını
azaltmak amacıyla 131I kullanılır ve potasyum iyodür şeklinde
genellikle ağızdan verilir; bunun yarılanma süresi 2 gündür.
• 131I hipertiroidizmin ucuz, kolay ve etkin bir şekilde tedavisine
olanak verir.
• Radyoaktif iyodür, tiroglobülinin yapısına girer ve böylece
folikül içindeki kolloidde toplanır.
• Yayınladığı beta ışınları, çevresindeki tiroid folikül hücrelerini
tahrip eder.
• Radyoaktif iyod sıklıkla kalıcı hipotiroidizm oluşturur.
• Üretken çağdaki hastalarda veya emziren annelerde
kullanılmaması tavsiye edilir.
4) İyodür Girişini İnhibe Eden Anyonik
İlaçlar
• Tiroid hücresi membranında iyodür uptake'ini
yapan aktif transport sistemine karşı bu iyonla
yarışan tiyosyanat, perklorat, perteknetat ve
nitrat gibi anyonlar uptake'i inhibe ederek
tiroidde hormon sentezini bloke ederler,
hipofonksiyon oluştururlar ve guvatr
yapabilirler.
• En güçlüsü perklorat iyonudur; sodyum veya
potasyum perklorat şeklinde kullanılır.
HİPERTİROİDİZMİN TEDAVİSİ
• Graves-Basedow hastalığının tedavisi üç şekilde
yapılır:
• i) Antitiroid ilaçlarla yapılan palyatif tedavi.
• ii) Cerrahi girişimle tiroidin bir kısmının çıkarılması.
• iii) Radyoaktif iyodla tiroid folikül hücrelerinin
kısmen tahrip edilmesi.
• Son iki yaklaşım radikal tedaviye olanak verir; hastayı
kalıcı bir şekilde ötiroid duruma getirirler.
• Ancak önemli bir sakıncaları nispeten sık bir şekilde
kalıcı hipotiroidizm oluşturmalarıdır.
• İlaçla tedavi için rutin olarak tiyoüre türevi ilaçlar ve
özel durumlarda iyodür kullanılır.
• İlaç tedavisi ile hastalığın belirtilerinin düzelmeye
başlaması en az birkaç haftalık latent periyoddan
sonra olur.
• Uygulamaya son verdikten sonra hastalar uzun süre
gözlem altında tutulmalıdır; çünkü tedavi edilen
olguların %60-80 kadarında nüks olur.
Sempatolitik ilaçlar:
• Hipertiroidizm halinde sempatik etkinlik bazı
organlarda potansiyalize edilmiş olduğu için
hastalığın bazı belirtilerine karşı propranolol ve diğer
-reseptör blokörleri kullanılabilir.
• Bu ilaçlar özellikle kalpteki aşırı etkinliğe ve
ekzoftalmosa karşı iyi gelirler