Kan ta dayal pratik hususlar-son

Bel ağrılı hastalarda kanıta dayalı tıp
eşliğinde konsensus önerileri
Prof.Dr.Hidayet SARI
İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD
Bel omurga anatomisi 1
• Ön elemanlar: -vertebra korpusu
-intervertebral disk
• Arka elemanlar: -lamina
-faset eklemleri
-transvers ve spinöz çıkıntılar
• Ara elemanlar: -pedikül
-nöral arkus
Bel omurga anatomisi 3
• Ağrılı yapılar:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
vertebra periostu,
1/3 dış posterior anulus fibrosus,
posterior longitudinal ligaman
Duramater
Spinal sinir
Faset eklem kapsülü
İnterspinöz ligamanlar
Multifidus,kuadratus lumborum kasları
Sakroiliak eklem ve ligamanları
Bel omurga anatomisi 2
• Ön elemanlar:vücuda binen yükün %75 ini
taşır.
• Vücuda binen ezici yüklere karşı koyar.
• Arka elemanlar:vücuda binen yükün %25
ini taşır
• Dinamik kontrol ve hareket sınırlarını
belirler
Lomber omurga innervasyonu
Faset eklem innervasyonu
• Omurganın ana fonksiyonel ünitesi önde 1
omurlar arası disk, arkada 2 apofizer faset
eklemleri tarafından yapılan 3 eklem kompleksi
tarafından sağlanır
Dejeneratif kaskad Kirkaldy-Willis
tarafından ortaya konan yaşla birlikte 3
eklem kompleksinin değişiklikleri olarak
açıklanabilir
Kirkaldy-Willis dejeneratif kaskad modeli
Teşhis koymak
• Bel ağrısında doğru teşhis koymak omurga
yapılarının geniş hissi innervasyonu nedeniyle zor
olabilir
• Spesifik teşhisler daha spesifik tedavi planlarını ve
özgün takipleri sağlar
• Bu yüzden bel ağrılı bir hastaya üç paralel teşhis
aksları uygulanabilir
Teşhis koymak
1. Quebec Task Force sınıflaması gibi fonksiyonel
tarif edici teşhisler
-akut ağrı 1.5 ay veya 6 haftadan kısa süreli
-sub akut ağrı 6-12 hafta
-kronik ağrı 12 haftadan uzun
2. Patoanatomik teşhis (eğer mümkünse)
3. Ayırıcı teşhis
(lumbago veya mekanik bel ağrısı gibi karışık terimlerden
uzak durulmalıdır)
3. Bel ağrılarının konvansiyonel araştırmalarla nedenini
bulmak kolay değildir
•
Eklem blokları ve diskografi ile yapılan çalışmalarda bel
ağrısının:
% 40 dan fazlası internal disk yırtılması (diskojenik ağrı)
% 15-40 nedeni faset eklem ağrısı
% 20 nedeni Sİ eklem ağrısı olduğu gösterilmiştir.
Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, et al. Clinical features of patients with pain
stemming from the lumbar zygapophysial joints. Is the lumbar facet syndrome a
clinical entity? Spine 1994; 19: 1132-1137.
Bel ağrısında etyolojik algoritma
Bel ağrısı ?
Başlangıç değerlendirmesi için
tatminkar kriterler var mı ?
Hayır
Evet
Tıbbi
İnfeksiyon
Tümör
İltihap
Omurga dışı
fonksiyonel
Gözle,tekrar değerlendir
Mekanik
Bel ağrısı
yapmayan
Omurga kaynaklı
Ön segment
Arka segment
Kombine
Lateral disk
Ekstrüde parça
Birleşik kök
Sinir kökü tm
Disk protrüzyonu
Son plak kırığı
apofizit
Spondilolizis
Pars stres kırığı
spondilo-listezis
Faser sendromu
Spinal stenoz
Disk +Faset dej
Disk+spondilolizis
Hipermobilite
Spinal stenoz
Anamnez
• Anahtar faktör önemli soruyu sormayı unutmamaktır
• Spesifik bir ağrının sistematik hikayesi OPQRST
kısaltmaları kullanılarak elde edilebilir
• O –Onset (başlangıç)
• P –pain (ağrı-artıran ve azaltan faktörler)
• Q –Quality (ağrının karakteri-batıcı-yanıcı-zonklayıcı)
• R –Referral (ağrının yansıması)
• S –Severity (ciddiyeti-şiddeti)
• T –Time frame (zamanla değişimi)
Bel ağrısında kırmızı bayraklar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kauda ekuina sendromu bulguları
Önemli travma geçirmek
Kilo kaybı
Kanser hikayesi
Ateş
Steroid kullanımı
Elli yaş üzeri hasta
Şiddetli gece uyutmayan ağrı
Yatmakla şiddetlenen ağrı
Bel ağrılı hastada psikososyal sarı bayraklar
•
•
•
•
•
•
•
Bel ağrısı hakkında yanlış inanış ve kanılar
Emosyon durumu
Davranışlar
Ailevi-eş durumu
Kompansasyon mekanizmaları
İş durumu-memnuniyeti
Bel ağrısı için yapılmış teşhis ve tedavi
girişimleri
Fizik muayene
• Anamnezin verdiği ayırıcı teşhisten sonra fizik
muayene kısmı teşhis bulgularını doğrular veya
dışlar
• FM hastanın gelirken gözlenmesi ile başlar
(duruş,yürüme paterni...vs)
• Hastanın tam değerlendirilmesi-omurga ve
bacakların ortopedik ve nörolojik muayenesini
içerir
FM
•
•
•
•
Palpasyon
EHA
Nörolojik mua
Provokatif testler (önemli ip uçları vermekle birlikte
slump test,DBKT,femoral germe testi gibi dural tansiyon
testleri radiküler ağrılı hastalarda zaten dura uyarıldığı için
sinir kökü ağrısını tespit etmede yeterli olmayabilirler,ek
komponentler ile hassasiyetleri artar)
Bölgesel bel ağrısının teşhis ipuçları
• Öne eğilme temelinde ağrı oluşumu
(ön segment kaynaklı ağrı)
• Arkaya eğilme temelinde ağrı oluşumu (arka
segment kaynaklı ağrı)
• Fakat her iki segmentteki bozulma da bir süre
sonra birbirini etkileyecektir.
• Öne eğilmede (fleksiyon) ağrı
- kaslar
- bağlar
- disk içi ağrı (diskojenik ağrı)(diskitis,internal disk parçalanması,anuler
yırtıklar)
- disk dışı ağrı (disk herniasyonları)
- omur cisimleri (kompresyon kırıkları)
• Arkaya eğilmede (ekstansiyon)ağrı
- spinal stenoz
- spondilolizis ve spondilolistezis
- lomber faset sendromu
- Baustrup fenomeni
• Transizyonel ağrı
-sakroiliak eklem ağrısı
-lomber instabilite
İntervertebral diskler (disk içi yırtılma)
• Fleksiyon temelli bel ağrısının en sık sebebidirler
• Schwarzer’e göre kronik bel ağrısının %39 nedeni
internal disk parçalanmasıdır.
• Nachemson’un klasik çalışmasında disk üzerine
en fazla basınç kollar ile desteklenmeden
oturulduğunda biner
• Anamnezde-öne eğilme,dönme hareketi ve uzun
süre oturma,öksürme,ıkınma ve hapşırma ile artan
yaygın ve sızlama tarzında ağrı
Ön segment ağrısı
• Öne eğilme,dönme,ağır kaldırma,kürek çekme,futbol
jimnastik,dalma,tenis ve golf gibi faaliyetlerle meydana
gelen ön segment hasarına bağlıdır
• Sağ-sol yanlarda hissedilir ve kalçaya yayılabilir,sinir kökü
tutulumu varsa bacağa inebilir
• Ağrı dışında uyuşma,karıncalanma,yanma,kuvvetsizlik
veya tüm bu semptomların karışımı görülebilir
• Ağrı devamlı veya aralıklı olabilir
Ön segment ağrısı
• Tipik olarak oturmak-ayakta durmaktan,öne eğilmekarkaya eğilmekten ve sırt üstü yatmak-yüz üstü yatmaktan
daha kötüdür
• Ayakkabı,çorap giymek,alçak ve yumuşak koltukta
oturmak ağrılı iken,ağrının karşı yönüne vücudu eğmek
(kompansatuar sapma),ayakta durmak (vücut yükünü
fasetlere kaydırdığı için)rahatlatıcıdır
Ön segment ağrısı
• Fm de palpasyonun yeri sınırlıdır (arka segment
patolojilerinde anlamlı)fakat bacak ağrısı varsa
siyatik sinir ve priformis lojunda hassasiyet
bulunur.
Ön segment problemlerinin tedavileri
• Şikayetlerin hafifletilmesi ve omurga
fonksiyonlarının düzeltilmesi hedeflenir.
• İstirahat ve/veya traksiyon etkilenen yapılar
üzerindeki stresleri azaltmayı hedefler
• Terapotik egzersizler-akut ağrı geçtikten sonra
• Korseleme-kırık ve doku hasarlarında
• Cerrahi-ilerleyici nörolojik defisit ve/veya
medikal tedaviye yanıtsızlık
Arka segment ağrısı
• Beli ekstansiyona veya ekstansiyonla beraber rotasyona
zorlayıcı faaliyet ve sporlar arka elemanlara zarar vererek
hasar meydana getirebilirler
• Sıçrayan adımlarla koşma,yokuş aşağı koşu,sert
yüzeylerde koşma-yetersiz şok absorban etki-arka
elemanlarda zorlanma
• Ağrı genellikle yaralanmış yapı çevresine lokalize-bacağa
daha az yayılım
• Eğer bacağa yayılım varsa-spondilolistezis veya kemik
yapı anormalliğine bağlı nöral foramen stenozu
Arka segment ağrısı
• Ağrı şekli nonspesifik,bazen kesici ve batıcı karakterde
• Ayakta durma,yürüme,bel ekstansiyonu ve yüz üstü
yatmada ağrı daha fazla,oturma ve öne eğilmede daha rahat
• Nörolojik defisit ön segment problemlerinden daha az
görülür
• Daha rahat palpe edilir,palpasyonla hassasiyet bulgusu
daha anlamlıdır
• Direk grafi çoğu vakada yeterli iken semptomatik pars
defektlerinde-sintigrafi,akut pars defektini
değerlendirmede SPECT,karışık kemik patolojilerini ayırt
etmede-BT yararlıdır
Arka segment problemlerinin tedavileri
• Hiperlordotik postürün düzeltilmesi (kalça fleksörleri ve
lumbosakral fasya esnekliğinin sağlanması,hamstringler
kalça ekstansörleri ve karın kaslarının kuvvetlendirilmesi)
• Karın ve gövde stabilite kaslarının güçlendirilmesi
• Pars interartikülaris defekti saptanırsa egzersiz öncesi bir
süre istirahat
• Korseleme- akut ağrılı dönemde ve instabilite varsa
• Cerrahi,konservatif yöntemlerle önlenemeyen instabilite
ve ilerleyici nörolojik defisitte
Ön ve arka segment elemanlarının
kombine ağrısı
• Üç eklem kompleksinin anatomik ilişkisi
nedeniyle ortaya çıkar.
• Ör:disk aralığında daralma-fasetlere binen yükte
artma (veya tersine fasetlerde artan hareketlilikdiskte zorlanma-yırtılma)
• Hastalarda ağrı karakter değiştirebilir/eskiden ağrı
meydana getirmeyen hareketler ağrılı
olabilir/hastanın ağrısını hafifletmek için yaptığı
hareketler artık ağrıyı dindirmiyor olabilir
• Hastada hem öne hem arkaya eğilmede ağrı ortaya
çıkar
Bel ağrısı olmadan sadece bacak ağrısı ile
ortaya çıkan bel problemleri
• Bel ağrısı olmaksızın bacak ağrısı- en sık nöral foramen
veya lateral reses stenozunda
• Dinamik lateral reses stenozu-hareket veya aktivite sonrası
başlayan ağrı
• Sabit (fikse) lateral reses stenozu-siyatik sinir boyunca
veya distal kısımda sürekli hissedilen şikayetler
• Baldır kasında gerginlik veya kramp-kasda zorlanma
hikayesi yoksa çoğunlukla S1 sinir kökü basısı ile
ilişkilidir
• Aynı şekilde hamstring (S1) ve qadrisepste (L4) gerginlik
de zorlanma yoksa bel problemine işaret eder.
İzlem ve plan
• Her hastanın tedavi planı kişisel olmalıdır
• Akut bel ağrılı hastaların büyük bir çoğunluğunda
konservatif tedavi uygundur
• Hastada kırmızı bayrak bulguları varsa etyoloji
belirlenmelidir.
• Ancak kauda ekuina ve ilerleyici nörolojik defisit varsa
acil cerrahi müdahale gereklidir.
• Hastalar cerrahi olan ve olmayan tedavilerin risk ve
yararları konusunda aydınlatılmalıdır
• Akut ve subakut disk hernilerine bağlı ağrıda cerrahi ile
düzelme daha iyi gibi görünse de 1 yıl sonraki
değerlendirmede operasyon geçirenlerle geçirmeyenler
arasında fonksiyonel yönden farklılık gösterilememiştir
İzlem ve plan
• Akut bel ağrılı hastalarda ilk anda FT gerekmez
iken,tekrarlayan,kronik veya radiküler ağrılarda fizik
tedavi uygundur
• Egzersiz tedavisi-patolojinin yerine göre
fleksiyon,ekstansiyon veya nötral omurga egzersizleri
• Bel okulu eğitimi,aerobik egzersizler
• Devam eden radiküler bacak ağrısı-lomber epidural
enjeksiyonlar
• Hasta eğitimi,düzenli takip
• 6-8 haftalık yoğun tedaviye rağmen radiküler semptomlar
geçmiyorsa cerrahi düşünülebilir.
Kanıta Dayalı Pratik Hususlar
Akut bel ağrısında en iyi tedavi seçenekleri
• Kısa süreli(2-3 gün) yatak istirahati
• Ağrı için analjezik antiinflamatuar
• Kas spasmı için myorelaksan
• Usta ellerde manüplasyon
Kanıta dayalı pratik hususlar
2-Kronik bel ağrılarının tedavisinde
analjezik,
steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar,
kas gevşeticilerin
veya antidepresan tedavilerin
uzun dönem etkilerine yönelik herhangi bir kanıt
bulunmamaktadır
Bogduk N, Management of chronic low back pain; MJA 2004; 180: 79–83
3. Egzersiz tedavisi diğer uygulamalardan daha
etkilidir ancak spam terapilere üstünlüğü
gösterilememiştir.
4. Yoğun egzersizlere dayalı multidisipliner
terapi,fiziksel fonksiyonları düzeltir ancak ağrı
üzerine ılımlı etkileri mevcuttur.
Guzman J, Esmail R, Karjalainen K, et al. Multidisciplinary rehabilitation for
chronic back pain: systematic review. BMJ 2001; 322: 1511-1516.
3- Kronik bel ağrısında
Ortezler,
transkutanöz elektrik sinir stimulasyonu,
elektromyografik biofeedback,
traksiyon,
akupunktur,
magnet terapi,
tetik noktalara enjeksiyonlar ve
hidroterapi spam terapilerden daha etkili değildir.
Manipulasyon tedavileri açıkça spam terapilerden daha
etkilidir.
Monoterapiler
1. Parasetamol ve steroid olmayan anti-enflamatuar ilaçlar
(SOAİ’lar) kısa dönemde yararlı olabilir,ancak kronik bel
ağrısı için uzun dönem kullanımlarını haklı gösteren
yayınlanmış veri bulunmamaktadır.
Şaşırtıcı olarak söğüt ağacı kabuğunun tekrarlayan bel
ağrısı relapslarını tedavi etmek için SOAİ’lar kadar etkili
olduğu ve plaseboya üstün olduğu gösterilmiştir.
Chrubasik S, Kunzel O, Model A, et al. Treatment of low back pain with a herbal
or synthetic anti-rheumatic: a randomised controlled study. Willow bark extract
for low back pain. Rheumatology 2001; 40: 1388-1393.
2. Opioidler kronik bel ağrısı hafifletmek için
naproksen ve plasebodan daha etkilidir,ancak
ortalama etki 100 puanlık skala üzerinde 10
puanlık azalmadan daha azdır.Tedavi olan
hastaların psikolojik ve fonksiyonel durumunu da
düzeltmez.
Moulin DE, Iezzi A, Amireh R, et al. Randomised trial of oral morphine for chronic
non-cancer pain. Lancet 1996; 347: 143-147.
3. Antidepresanlar kronik bel ağrısının
tedavisinde plaseboya göre hafifçe daha
etkilidir,ancak 8 haftadan daha uzun süre
denenmemişlerdir
Sadece kısmi rahatlama sağlarlar,yan
etkileri nedeniyle faydaları sınırlıdır
Salerno S, Browning R, Jackson SL. The effect of antidepressant treatment of
chronic back pain. A meta-analysis. Arch Intern Med 2002; 162: 19-24.
4. Ortezler,transkutanöz sinir stimulasyonu (TENS)
ve elektomyografi biofeedback ‘in etkilerine ait
kanıt bulunmamaktadır.
van Tulder MV, Goossens M, Waddell G, Nachemson A. Conservative treatment
of chronic low back pain. In: Nachemson A, Jonsson E, editors. Neck and back
pain: the scientific evidence of causes, diagnosis, and treatment. Philadelphia:
Lippincott, Williams and Wilkins, 2000: 271-304.
5. Traksiyon,akupunktur, ve manyetik tedavi,tetik
noktalar enjeksiyonları ve hidroterapi sham
tedaviye,plaseboya veya bir bekleme listesine
konulmaktan daha etkili değildir.
van Tulder MV, Goossens M, Waddell G, Nachemson A. Conservative treatment
of chronic low back pain. In: Nachemson A, Jonsson E, editors. Neck and back
pain: the scientific evidence of causes, diagnosis, and treatment. Philadelphia:
Lippincott, Williams and Wilkins, 2000: 271-304.
6. Manipülatif tedavi son metaanalizlerde sham
tedaviye göre hafif daha etkili ancak klasik
tedaviye göre üstünlüğü bulunmamıştır.
Hasta seçimi manuplasyonun metod farklılıkları
nedeni ile metaanalizle sonuçları karşılaştırmak
güçtür.
Assendelft WJJ, Morton SC, Yu EI, et al. Spinal manipulative therapy for low back
pain. A meta-analysis of effectiveness relative to other therapies. Ann Intern Med
2003; 138: 871-881.
7. Masaj kronik bel ağrısında bilimsel olarak test edilmiş,
nispi olarak yeni gelen bir tedavi şeklidir.
(Yapılan 3 kontrollü bir çalışmada spam tedavisinden,kişisel
dikkat eğitim materyallerinden,akupunkturdan,kas
gevşeticilerden ve egzersizden daha etkili olduğu
gösterilmiştir.)
Cherkin DC, Sherman KJ, Deyo RA, Shekelle PG. A review of the evidence for the
effectiveness, safety, and cost of acupuncture, massage therapy, and spinal
manipulation for back pain. Ann Intern Med 2003; 138: 898-906.
8. Botilinium toksin 8.haftada plaseboya göre daha
etkili bulunmuş,ancak daha uzun süreli çalışmalar
henüz bulunmamaktadır.
Foster L, Clapp L, Erickson M, Jabbari B. Botulinum toxin A and chronic low back
pain. A randomized, double-blind study. Neurology 2001; 56: 1290-1293.
11. Egzersiz tedavisi, pratisyen hekim bakımı ile kişisel
dikkat ve bel okuluna göre daha etkilidir.
Bel egzersiz türlerinin birbirlerine göre üstünlüğü yoktur.
van Tulder M, Malmivaara A, Esmail R, Koes B. Exercise therapy for low back
pain. A systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration
Back Review Group. Spine 2000; 21: 2784-2796.
12. Cerrahi, bel ağrısında etki açısından zorlayıcı
kanıtlardan yoksundurYapılan kontrollü bir
çalışmada fizik tedaviden daha etkili olduğu
gösterilmiştir.
Bir yıl içinde cerrahi sonrası hastaların %60 ında,
FT sonrası hastaların %30 unda iyilik hali. Ancak
bir yıl sonra cerrahi geçiren hastaların iyilik hali %
40 düşmekte, FT değişmemektedir.
Waddell G, Gibson A, Grant I. Surgical treatment of lumbar disc prolapse and
degenerative lumbar disc disease. In: Nachemson A, Jonsson E, editors. Neck
and back pain: the scientific evidence of causes, diagnosis, and treatment.
Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 2000: 305-325.
13. Spinal kord stimulasyonu ve intraspinal opioidler
cerrahiye yanıtsız bel ağrılarının tedavilerinde bazen
kullanılmaktadır.
Bunların kullanımı betimleyici çalışmalara dayanılarak
yapılan konsensus görüşlerince doğrulanmaktadır.Benzer
olarak,adhezyonların epidural lizisinin etkinliğini
kanıtlayan veri bulunmamaktadır.
Bennett G, Serafini M, Burchiel K, et al. Evidence-based review of the literature
on intrathecal delivery of pain medication. J Pain Symptom Manage 2000; 20:
S12-S36.
14. Multidisipliner tedavi ile ilgili genel bir açıklama yoktur.
Literatürde ve pratikte egzersiz,eğitim ve davranışsal
tedavilerin kombinasyonunu içermektedir.
Fonksiyonel düzenleme ile birlikte multidisipliner
biopsikososyal rehabilitasyonun, multidisipliner olmayan
rehabilitasyonla karşılaştırıldığında fonksiyonları
düzelttiğine dair kuvvetli,ağrıyı azalttığına dair orta
düzeyde kanıtlar vardır.
Flor H, Fydich T, Turk DC. Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: a
meta-analytic review. Pain 1992; 49: 221-230.
Birinci basamak hekimlikte,bel ağrısı
tedavisinde klinik rehberler: uluslar arası
karşılaştırma
•
•
•
1.
2.
3.
4.
Bel ağrısı tedavisinde 11 ülkelerin klinik
uygulamalarının karşılaştırılması
Bel ağrılı hastaların teşhis ve tedavi rehberlerinin gayet
benzer olduğu görülmüş.
Son görüşler:
Erken teşhis
Yatak istirahatinden ziyade tedrici aktivasyona geçilmesi
Kronik ağrıya yol açan psikososyal risk faktörlerini
erken tayin
Ancak egzersiz tedavisi,manipülatif tedavi,kas gevşetici
kullanımına dair görüş ayrılıkları vardır.
Spine 2001.15;26 (22):2504-2513
Bel ağrısı konsensusu önerileri
1.
2.
3.
4.
Bel ağrısı bir hastalık değil semptomdur. Bel ağrılı
hastalarda hızlı ve doğru tanı konmaya çalışmalıdır.
Bel ağrılı hastada ilk düşünülecek ve araştırılacak olay
hastanın kırmızı bayrak bulgularını sorgulamaktır.
Mekanik bel ağrılı hastalarda olayın akut, subakut ve
kronik dönemde olup olmadığı ve nörolojik defisit olup
olmadığı hastanın tedavi ve prognozu bakımından hayati
önem taşır.
Mekanik bel ağrılı hastada tanı olarak nonspesifik bel
ağrısı, lumbago, mekanik bel ağrısı, miyalji ve siyatalji
gibi etyolojik ve anatomik tanıyı göstermiyen
isimlendirmeler yapılmamalıdır.
Bel ağrısı konsensusu önerileri
• 5. Mekanik bel ağrılı hastada sorunun hangi
anatomik yapıdan kaynaklandığını bulmak için
belin aktif hareketlerine bakmak yeterli bilgi
verebilir.
• Buna göre teşhis ve tedavi programı çizilebilir
• 6. Belin öne eğilmesinde ön segment(disk), arkaya
eğilmesinde arka segment (faset) ağrısı ön
plandadır.
Bel ağrısı konsensusu önerileri
• 7. Mekanik bel ağrılarında tedavi hastalığın
etyolojik tanısı ve safhasına göre
düzenlenmelidir.
• 8. Mekanik bel ağrılarının tedavisinde
monoterapiler tek başına yetersizdir.
Kombine tedaviler daha başarılı sonuç
vermektedir.
Bel ağrısı konsensusu önerileri
• 9. Fiziyatristlerin elinde mekanik bel ağrılarının
tedavisi için çok seçenek vardır. Bunlar sırası ile
• a. Hastanın biomekanik, anatomik, etyolojik
tanısını doğru ve tam koymak
• b. Uygun medikal tedavi düzenlemek
• c. Gerekli hastalarda akut dönemde korse ve
istirahat önermek.
• d. Hastanın GYA sını düzenlemek.
Bel ağrısı konsensusu önerileri
•
•
•
•
•
•
•
•
.
e.Manüplasyon yapmak
f. Lokal enjeksiyonlar
g.Fizik tedavi yöntemleri
h.Spesifik bel agzersizleri
ı. Hidroterapi, kaplıca tedavisi
J. Aerobik egzersizler
k.Bel okulu-hasta eğitimi
Bunlar hastanın ihtiyacına göre gerektiği şekilde
kombine edilmelidir.
Bel ağrısı konsensusu önerileri
• Mekanik bel ağrısının akut döneminde
• 2-3 gün yatak istirahati
• Analjezik antienflamatuar vermek uygun
tedavilerdir
• Kas spasmı varsa ve hasta yatıyorsa kas
gevşetici ilave edilebilir
• Bilinçli ellerde manüplasyon ağrının hızla
geçmesine katkıda bulunabilir.
Bel ağrısı konsensusu önerileri
• Mekanik bel ağrısının subakut döneminde
• Fizik tedavi, epidural paravertebral
paraspinal enjeksiyonlar, hidroterapi,
kaplıca teavisi, spesifik bel egzersizleri ve
yüzme yürüme gibi aerobik egzersizler
egzersizler uygundur. Bu tedaviler kombine
edilerek uygulanabilir.
Bel ağrısı konsensusu önerileri
• Mekanik bel ağrılı hastaların konservatif
tedaviye dirençli olduğu durumlarda
psikososyal sarı bayrak bulguları
araştırılmalı, bunlar varsa buna göre
çözümler bulunmalıdır.
Bel ağrısı konsensusu önerileri
• Mekanik bel ağrısının kronik döneminde
antidepresan,opioid kullanımı, fizik tedavi,
spesifik bel egzersizler ve aerobik egzersizler,
hidroterapi ve kaplıca tedavisi ve bel okulu uygun
tedavilerdir. Hastada psikososyal sarı bayrak
bulguları varsa ortadan kaldırılmalıdır. Tedaviye
dirençli olgularda multidisipliner yaklaşım ve
yoğun egzersiz programı en iyi yaklaşım gibi
görülmektedir.
Bel ağrısı konsensusu önerileri
• Mekanik bel ağrılarında spesifik bel
egzersizleri
• a.Akut dönemde uygun değil
• b.Subakut ve kronik dönemde uygun
• c. Mekanik bel ağrılarında hastanın hangi
egzersizi yapıcağı belin ekstansiyonunda
ağrının sentralizasyonuna göre karar
verilebilir.
Bel ağrısı konsensusu önerileri
• Belin ekstansiyonunda ağrı azalıyor veya bacak
ağrısı belde toplanıyorsa ki bu durum ön segment
(disk) problemlerinde meydana gelir, hasta
ekstansiyon tipi egzersiz yapmalıdır.
• Belin ekstansiyonunda ağrı artıyorsa (faset
sendromu) veya bacağa yayılıyorsa ki bu durum
arka segment problemlerinde meydana gelir hasta
fleksiyon tipi egzersiz yapmalıdır.
Bel ağrısı konsensusu önerileri
• Hem ön segment(disk) hem arka sagment
(faset) eklemini ilgilendiren sorunlarda
ağrının en fazla hissedeildiği bölgeyi
koruyacak şekilde fleksiyon ve ekstansiyon
egzersizleri kombine edilebilir.
• Mekanik bel ağrılı hastaların subakut ve
kronik döneminde spesifik bel
egzersizlerine ilave olarak yüzme yürüme
gibi aerobik egzersizler verilmelidir.
Belimizi korumak, kollamak ve güçlü tutmak
bel ağrısını önlemede bel ağrısı olduktan
sonra düzeltmekten daha kolay ve daha
ucuz bir yöntemdir
TEŞEKKÜR EDERİM
Bel ağrısı konsensusu devam
4. Belin öne eğilmesinde ön segment ağrısı
(disk),arkaya eğilmede arka segment ağrısı
(faset) ön plandadır.
5. Mekanik bel ağrılarında lumbago,nonspesifik
bel ağrısı gibi etyolojik teşhis göstermeyen
isimlendirmeler yapılmamalıdır.
Bel ağrısı konsensusu devam
Mekanik bel ağrılarında
a. tedavi hastalığın tanısına ve safhalarına göre düzenlenmelidir.
b.monoterapiler yetersizdir.Fiziyatristlerin
elinde tedaviye ilişkin
çok seçenek vardır.uzman ve usta hekim bunları uygun şekilde
kombine etmelidir.
Bunlar sırasıyla-biyomekanik ve etyolojik tanı koyma
-hastanın yatış ve kalkış şekli,medikal tedavi,istirahat
-korseleme
-fizik tedavi yöntemleri
-manipülasyon
-lokal steroid uygulaması
-Hidroterapi,kaplıca tedavisi
-Spesifik bel egzersizleri
-bel okulu ve hastanın aydınlatılması
6.
Bel ağrısı konsensusu devam
7. Akut dönemde 2-3 günlük yatak istirahati ve
SOAİİ tedavisi en emin yöntem olmakla birlikte
usta ellerde uygulanaca manipülatif tekniklerde
iyileşmenin hızlanmasına katkıda bulunur
Bel ağrısı konsensusu devam
8. Subakut dönemde ise fizik tedavi,epidural
steroid enjeksiyonları,hidroterapi uygundur
b.ağrının tedaviye dirençli olduğu durumlarda
psikososyal sarı bayrak bulguları araştırılmalı ve
buna göre çözümler bulunmalıdır.
9. Kronik dönemde antidepresan,opioid
kullanımı,fizik tedavi,spesifik bel
egzersizleri,aerobik egzersizler,hidroterapi ve
bel okulu uygun tedavilerdir.
Bel ağrısı konsensusu devam
10. Spesifik bel egzersizleri akut dönemde uygun
değil,subakut ve kronik dönemde uygun olup
egzersizin çeşidi ise belin ekstansiyonunda
ağrının sentralizasyonuna göre yapılmalıdır.
-ekstansiyonda ağrı azalıyor ve belde toplanıyorsa
ekstansiyon egzersizi (ki durum daha çok diskin
bulging/protrüzyon safhasında)
-ekstansiyonda ağrı artıyor ve bacağa yayılıyorsa
fleksiyon tipi egzersiz yapılmalıdır
Bel ağrısı konsensusu devam
11. Lomber spondiloz,faset sendromu,spinal stenoz
ve spondilolistezisde lomber lordozun
azaltılması,nöral foramenlerin açılması ve arka
elemanlardaki yükün azaltılması planlandığından
fleksiyon tipi egzersizler uygundur.
Akut bel ağrısının kontrolü
Anamnez ve muayene
Geliş şikayeti Kırmızı bayrakları değerlendir
Sarı bayrakları not et
Gerekli ise gözden geçir
Kırmızı bayrak var mı?
Uygun bir
merkez veya
uzmana havale et
Hayır
Güven verme ve açıklama yapma
Uygun analjezik ve /veya manipülatif tedavi ile
İşini de içeren günlük aktivitelerine devam
etmesini tavsiye et,yatak istirahatinden kaçın
Eğer gerekli ise 7 gün ile sınırla
Akut bel ağrısında profosyonel
bir uzmana refere etmeyi düşün
4 hafta
Tam yeniden değerlendirme
Anamnez ve fizik muayene
Kırmızı ve sarı bayrakları
gözden geçir,Önerilen
tedavilerin ışığında
uygun araştırmaları
planla
Evet
Kırmızı bayrak var mı?
Evet
Uygun bir uzmana
refere et
Multidisipliner Değerlendirmeye
Refere et,ve mümkünse koru
Sarı bayrak var mı?Aktivitelerde tatmin edici olmayan düzelme?
işe dönmede zorluk ?Tedavi sonrası tatmin edici olmayan yanıt ?
hayır
Açıkla güven ver,işe dönmesi ve günlük yaşam aktivitelere dönmesi
Konusunda cesaret ver,efektif tedavinin devamını düşün
6 hafta
Tam yeniden değerlendirme
hayır
İyileşme?
evet
Evet
İ
Y
İ
L
E
Ş
M
E
Kronik bel ağrısının kontrolü
KRONİK BEL AĞRISI
BİLİNEN CİDDİ NEDEN YOK
GENEL YAKLAŞIM
ANALJEZİKLER
ENJEKSİYON TEDAVİSİ
OLASI BİLİNEN NEDEN
LOKAL REFERE
MASAJ
YOĞUN EGZERSİZ
ARAŞTIR VE YÖNLENDİR
İYİLEŞME YOK
TEŞHİSİ BİLMEYE GEREK VAR MI?
TEŞHİS GEREKLİ
ARAŞTIR
FASET EKLEM BLOĞU
SİE BLOKLARI
DİSKOGRAFİ
TANI YOK
TANI KONDU
TEDAVİ MÜMKÜN DEĞİL
TEŞHİS GEREKLİ DEĞİL
YOĞUN MULTİDİSİPLİNER TEDAVİ
İYİLEŞME YOK
DÜŞÜN
OPERASYON
OPİOİDS
SPİNAL KORD SYİMULASYONU
İNTRATEKAL OPİOİD
TEDAVİ MÜMKÜN
İ
Y
İ
L
E
Ş
M
E
Kronik bel ağrısında
5. Cerrahi fizyoterapiye göre daha etkilidir
ancak sonuçlar ılımlıdır. Ancak bir yıl sonra
cerrahi ve konservatif tedavi sonuçları
eşitlenmektedir.
7. Hastaların %15-40 ında zygapophysial eklem ağrısı,
yaklaşık %20 sinde sakroiliyak eklem ağrısı ve %40 ın
üzerinde internal disk bozulması mevcuttur.
8. Faset eklem ağrısı radyofrekans nörotomi ile giderilebilir,
bu teknikler sakroiliyak eklem ağrısı ve internal disk
bozulmasının tedavisinde kullanılmaktadır.
Bogduk N, Management of chronic low back pain; MJA 2004; 180: 79–83
Ağrı kaynağının saptanması
1. Eklem blokları,sakroiliyak eklem veya lomber
faset eklem kaynaklı noktasal ağrılarda
kullanılabilir.
2. Provakasyon ve bilgisayarlı tomografi (BT)
diskografi ; diskojenik ağrı ve internal disk
yırtığının tanısında kullanılabilir.
Bogduk N, McGuirk B. Medical management of acute and chronic low back pain:
an evidence-based approach. Amsterdam: Elsevier, 2002.
Bel ağrılı hastada laboratuar araştırması
•
•
•
•
Tam kan sayımı ve ESH
Lomber direkt grafi
Lomber BT
Lomber MRG
Bel ağrılı hastada şikayet kontrolü
•
•
•
•
•
Hastaya güven verme ve açıklama
2-3 gün yatak istirahati
Daha sonra uygun GYA eğitimi
Analjezikler (parasetamol,SOAİİ)
Manipülasyon (ilk 4-6 haftada)
Bel ağrılı hastanın uygun birime sevki
• Kauda ekuina sendromu-acil cerrahi
• Kırmızı ve anormal laboratuar bulguları-tam
araştırma
Akut bel ağrılı hastada kanıta dayalı tedavi
planı
• Klinik düzelme üzerine orta derecede kanıt
olan çalışmalar.
• Aktif kalmak ve GYA ni devam ettirmek
• Parasetamol
• SOAİİ
• Manipülasyon-ilk 4-6 hafta
Akut bel ağrılı hastada kanıta dayalı tedavi
planı 2
• Klinik düzelme üzerinde orta derecede
kanıtı bulunan çalışmalar
• İki günden fazla yatak istirahati
• TENS
• Traksiyon
• Spesifik bel egzersizleri
• Bel ağrısı hakkında eğitim
Akut bel ağrısında tavsiye edilmeyen tedaviler
•
•
•
•
Narkotik analjezikler ve diazepam
Yatak istirahati ile birlikte traksiyon
Genel anestezi altında manipülasyon
plaster ceket
Bel ağrısı tedavisinde yetersiz kanıt
•
•
•
•
•
•
•
Gövde kaslarına kondisyon egzersizleri
Aerobik kondisyon egzersizleri
Epidural steroid enjeksiyonu
İş yeri bel okulu
Akupunktur
Korse
Fizik tedavi yöntemleri (yüzeyel ve derin
ısı,biofeedback)
Kronik bel ağrılı hastalarda opioid tedavisinin
etkinliği
•
•
•
•
•
Randomize alınmış 36 bel ağrılı hasta
İki gruba ayrılmış
Bir gruba antienflamatuar tedavi,diğerine opioid verilmiş
16 haftalık tedavi sonrası
Opioid ağrı ve ruh durumu üzerine olumlu etki,aktivite ve
uyku üzerine çok az etkili
• Ancak süre uzadıkça opioid etkinliğinde azalma olup uzun
süreli yararı olmadığına karar verilmiştir.
Spine 1998 Dec.1:23 (23):2591-2600
Kronik bel ağrısında Botilinium toksin A
tedavisi
• 31 kronik bel ağrılı hasta
• Vertebral kas seviyesine 40 ünite/bölge toplam
200 ünite botilinium toksin A uygulanmış
• 3-8 hafta sonra yapılan kontrollerde bel ağrısının
rahatladığı ve fonksiyonlarda düzelme olduğu
görülmüş
Neurology:2001 May 22;56 (10):1290-3
Bel ağrılı hastalarda omurga manipülasyon
tedavisi:meta-analiz
• Akut bel ağrılı hastalarda manipülasyon,sham
tedaviye göre %10 oranında ağrıda azalma
• Ancak omurga manipülasyon tedavisinin pratisyen
hekim bakımı,analjezikler,fizik tedavi egzersizi
veya bel okuluna istatistiksel veya klinik olarak
anlamlı üstünlüğü bulunmamıştır.
Ann.Intern.Med.2003.The cohrane Back Review Group comade
Bel ağrılı hastalarda akupunktur,masaj ve
manipülasyon tedavisinin etkinliği
• 26 RKH nın incelenmesi
• Devamlı bel ağrısında masaj tedavisi etkili
• Omurga manipülasyonu biraz etkili,diğer
tedavilere eşdeğer
• Akupunkturun etkinliği halen belirsiz
• Tüm bu tedaviler nispeten emin tedavilerdir
Ann.Int.Med 2003.Group Health Cooperative and
University of Washington
Bel ağrılarında steroid olmayan
antienflamatuar ilaçları sistematik gözden
geçirme
• SOAİİ ile ilgili 51 araştırma gözden geçirilmiş
• Kısa süreli şikayetlerde rahatlama
• Spesifik tipte SOAİİ ların diğerlerine üstünlüğü
yok
• Kronik bel ağrısındaki etkinliklerine ilişkin kanıt
yok
Spine 2000,İnstitute for Research in Extramral Medicine
Free University of Amsterdam
Kronik bel ağrısında antidepresan ilaç
tedavisinin etkinliği
• Meta-analiz
• Dokuz RKÇ,504 hasta
• Kronik bel ağrısında antidepresanlar ağrı üzerine
plasebodan etkili,fakat fonksiyonel duruma karşı
bir üstünlüğü yok
Areh.Int.Med.2002.Department of medicine,USUHS,Walter
Reed Army,Medical Center Bethesta.USA
Disojenik ağrı tedavisinde disk içi steroid
enjeksiyon tedavisi
•
•
•
•
•
•
•
•
RKÇ
120 disk kaynaklı kronik bel ağrılı hasta
Bir gruba disk içi metil prednizolon
Bir gruba serum fizyolojik enjeksiyonu
12 ay prospektif takip
VAS ve Oswestry özürlülük indeksi bakılmış
Sonuç ile grup arasında anlamlı fark bulunamamış
Diskojenik bel ağrılı hastalarda disk içi steroid
enjeksiyonunun plaseboya karşı üstünlüğü yoktur.
Spine.29(8):833-836.2004
Birinci basamak tedavide akut bel ağrılı
hastanın tedavisinde kanıta dayalı tıp
rehberlerinin etkinliği;güvenilirliği ve
maliyeti
•
1.
2.
3.
4.
Sonuç:kanıta dayalı yöntemlerle tedavi edilen
hastaların geleneksellerle karşılaştırılmasında;
Düzelme hızları ve dereceleri daha iyi
Nüks oranları daha düşü
Tedavi maliyeti daha düşük
Ağrı azalması daha iyi
Spine 2001.26/23.2615-22
Birinci basamak tedavide akut bel ağrılı
hastanın tedavisinde kanıta dayalı tıp
rehberlerinin etkinliği;güvenilirliği ve
maliyeti
• Vaka kontrollü çalışma
• Amaç:akut bel ağrılı hastalarda kanıta
dayalı tıbbi bakım ve geleneksel bakımın
karşılaştırılması
• Metod:akut bel ağrılı hastalarda kanıta
dayalı tıp metodlarını kullanan eğitilmiş
pratisyen hekimlerin çalıştığı özel kurum ve
kuruluşlar
Akut bel ağrısının değerlendirmesi ve tedavisi
1. Akut bel ve bacak ağrısı çoğunlukla hafif
kısıtlayıcı ve altta ciddi patolojinin olmadığı bir
durumdur
2. Çoğu hastalarda
• hastaya güven vermek
• Ağrı tedavisi
• Aktif kalmak yeterlidir
3. Hastada kırmızı bayra bulguları varsa yakın takip
ve kauda sendromu gelişimi varsa acil cerrahi
gerekir
Kırmızı bayrak bulguları
1.
2.
3.
4.
Kauda ekuina sendromu bulguları
Kanser hikayesi
Enfeksiyon bulguları
Kırık riski (travma)
Akut bel ağrısında kabul gören tedaviler
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Asetaminofen-SOAİİ
Kas gevşeticiler
Isı tedavisi-TENS
Aktif olmak
Omurga manipülasyonu-sham tekniğine göre kısa süreli
faydalı ancak geleneksel tedavilere üstünlüğü yok
Akupunkturun etkisi tartışmalı ancak yüksek kaliteli
çalışmalarda faydası yok
Hasta eğitiminde bel ağrısı takibi gidişatını hastaya
anlatmaya yöneliktir.
Am.Fom.Physician 2007:75:1181-8
Araştırma kanıtlarına göre varolan sonuçlar
1. Kırmızı bayrak ve kauda ekuina sendromu
bulguları yokluğunda akut bel ağrılı hastalar için
4-6 hafta konservatif tedavi uygundur.
Kanıt derecesi:C
2. SOAİİ,parasetamol,kas gevşeticiler akut
nonspesifik bel ağrısı tedavisinde etkili
1.basamak ilaçlardır.
Kanıt derecesi:A
Araştırma kanıtlarına göre varolan sonuçlar
3.Akut bel ağrısında 2-3 günden fazla yatak
istirahati etkisizdir,fazlası zararlı olabilir.
Hasta aktif kalmaya özendirilmelidir.
Kanıt derecesi:A
4.Akut bel ağrılı hastanın;aktiviteleri artıran faktörler
hastalığın tabii gelişimi,ve düzelmenin süresi
konusunda eğitimi iyileşmeyi hızlandırabilir ve
kronik bel ağrısına dönüşümü engelleyebilir
Kanıt derecesi:C
Araştırma kanıtlarına göre varolan sonuçlar
5.Akut bel ağrılı hastalarda spesifik
egzersizler faydalı değildir.
Kanıt derecesi:A
6.Akut bel ağrılı hastalarda ısı tedavisi ağrıyı
azaltır,fonksiyonları artırır
Kanıt derecesi:B
Araştırma kanıtlarına göre varolan sonuçlar
7.Akut bel ağrılı hastalarda omurga
manipülasyonları kısa süreli bazı faydalar
sağlayabilir ancak muhtemelen geleneksel
tıbbı tedavilerdendaha etkili değildir.
Kanıt derecesi:B
Bel ağrısında ayırıcı teşhis
•
•
•
•
•
•
•
Mekanik bel ağrısı %97
Lomber strain veya sprain %70
Disk veya faset dejenerasyonu %10
Disk hernisi %4
Spinal stenoz %3
Spondilolistezis %2
Osteoporotik kompresyon kırığı %4
Mekanik olmayan omurga problemleri
• Tümöral %0.7
• İltihabi %0.3
• İnfeksiyon %0.01
Omurga dışı iç organ kaynaklı %2
•
•
•
•
•
Pelvik organlar,prostat,uterus-iltihap
Böbrekler-taş,infeksiyon
Aort anevrizması
Gastro-intestinal sistem
Zona zoster
Bel ağrılı hastaların kırmızı bayrak bulguları
ve değerlendirme stratejileri
Düşünülen testler
bulgu
1.Kauda ekuina sendromu Apış arası uyuşma
Bacaklarda ağrı,uyuşma,güçsüzlük
İdrar ve gaita inkontinansı
2.Kırık
3.İnfeksiyon
Kanser
Önemli travma
Osteoporoz bulgusu
Kronik steroid kullanımı
50 yaş üzeri hasta
Ateş,titreme
Geçirilmiş cilt ve İYE
Gece dayanılmaz ağrı
İstirahatte ağrı
İmmunsupresifler
Uzun süreli steroid kullanımı
6 haftalık tedavide gelişme olmaması
İstenecek tetkikler
TKS,ESH
Düz grafi
MRG
-
-
1A
-
1
2
1
1
1
1
2
50 yaş üzeri
6 haftalık tedaviye yanıtsızlık
Gece ve istirahat ağrısı
geçirilmiş kanser hikayesi
İlerleyici motor defisit
Tanı konulamayan zayıflama
1
Akut bel ağrılı hastalarda işe dönüş rehberi
• Aktivite seviyesi
1.Hafif iş (çoğunlukla atama)
bazen ayağa kalkma yürüme
9-10kg.a kadar yük taşıma
2.Orta derecede iş
0gün
3-7 gün
0-3gün
14-17gün
2-5gün
21 gün
oturma,ayakta durma
ve yürüme eşit derecede
bazen öne eğilme dönme
20-25kg.yük taşıma
3.Ağır iş
7-10 gün
Devamlı ayakta durma
Ve yürüme sık olarak
Eğilme dönme
40-50 kg.yük taşıma
Pmeis Y.Spine.2002:27,E:133-8
35 gün
35gün
•
•
•
•
•
•
Egzersiz tedavisi
Masaj
Akupunktur
Sıcak veya soğuk tedavisi
Manipülasyon
Fizik tedavi:hasta eğitimi
egzersiz
traksiyon
manipülasyon,masaj
sıcak,soğuk ultrason
• Kısa süreli olarak diğer tedavilere üstün,uzun
süreli faydası yok.
• Eğer fizik tedavi sonunda hastanın
eğitimi,sorunlardan uzaklaştırılması ve aktif hali
sağlanırsa faydalı
• Opioid tedavisi
şiddetli bel bacak ağrılı hastalarda kısa süreli
kullanımı faydalı
bazı araştırmalarda akut bel ağrılı hastalarda opioid
kullanımının SOAİİ ve parasetamole üstünlüğü
yok
Kas gevşeticiler
•
iki metaanalizde kas gevşeticilerin akut bel
ağrısının tedavisinde faydalı olduğuna ilişkin
kuvvetli kanıt var
• kas gevşeticiler özellikle 1.-2.hafta etkili
• SOAİİ ve kas gevşeticilerin birlikte kullanımı
ilave gelişme sağlar
kortikosteroidler
• Akut bel ağrılı hastalarda oral steroid
kullanımını destekleyen çalışma yok
• Epidural steroid injeksiyonu ise ilk 2-6
hafta arasında tedaviye cevap vermeyen
hastalarda uygun
• Etkisi kısa süreli,uzun süreli ağrı ve
özürlülük üzerine gelişme sağlamıyor
Yatak istirahati
• Akut bel ve/veya kronik ağrılı hastalarda yatak
istirahati ek fayda sağlamıyor.
• Nonspesifik bel ağrısında yatak istirahatinden
ziyade aktif kalması fonksiyonel durumda
iyileşme ve daha az ağrı duymasını sağlıyor
• Akut bel-bacak ağrılı hastada hastanın gidişatında
yatak istirahati ve hastanın aktif kalması arasında
fark yok
• Eğer yatak istirahati gerekli ise 2-3 günden fazla
tutulmamalıdır
Hasta eğitimi
• Bel ağrısı tedavisinde hasta eğitiminin yararı hakkında
kanıt sınırlı
• Basit eğitim ……..fizik tedavi ve manipülatif tedaviye
bariz ek fayda sağlar
• Hastanın eğitiminde aktivite hastalığın tabii
gidişatı,nispeten selim etyoloji olduğu,beklenen iyileşme
süresinin açıklanması düzelmeyi hızlandırabilir ve kronik
ağrıya gidişi engelleyebilir
• Hastalar ağrı şiddetli ağrının herzaman tehlikeli olmadığını
bilmelidirler
• Öneriler:daima aktif kal,eğilip kalkma,uzanma,dönme ve
uzun oturmadan uzak dur
Bel ağrısını önleme
•
•
•
•
Bel okulu
Bel egzersizlerinin düzenli yapılması
Bel korseleri
Psikososyal risk faktörlerinin bilinmesi ve
ortadan kaldırılması