D YABETES MELL TUS,REGÜLASYONU VE ZLEM
advertisement
DİYABETES MELLİTUS,REGÜLASYONU VE İZLEMİ Prof.Dr.Nuri Çakır Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı -Ankara Diyabetes mellitus,insülin salgısının yetersizliği ve/veya insülin etkisizliği sonucu açığa çıkan, karbohidrat,yağ ve protein metabolizması bozukluklarına neden olan,kronik hiperglisemi ile giden bir hastalıktır.Kronik hiperglisemi,başta göz,böbrek,kalb, gibi organlar ve damarlar sinirlerde, hasara neden olarak yaşam kalitesi ve süresini oldukça etkileyebilmektedir. Diyabetes mellitus,ağız kuruluğu,bol su içme,bol idrara çıkma,iştah artışı,zayıflama,görme kaybı gibi,klasik semptomlarla birlikte olabileceği gibi,daha ciddi durumlarda ketozsuz hiperozmoler veya ketoasidoz koması gibi,uygun tedavi edilmediği durumlarda,ölümle sonuçlanabilecek tablolarda da karşımıza çıkabilmektedir.Bazen de belli belirsiz semptomlar,ya da semptom olmaksızın,rütin bakılan kan ve idrar incelemelerinde,kan ve idrar şekerinin yüksek olması ile de tanı alabilmektedir.Çoğu durumda, tanı konulmadan ,uzun süre önce ortaya çıkan hiperglisemi,organlarda hasara neden olabilmektedir. Bu nedenle ,diyabetes mellituslu olgularda erken tanı ve uygun ve etkin tedavi önemlidir. Sıklık ve konunun önemi: Tüm dünyadaki, 2000 yılında , 151 milyon olan diyabetes mellituslu olgunun,2010 yılında 221 milyona ulaşacağı tahmin edilmektedir.Amerika Birleşik Devletlerinde erişkin nüfusun % 5,1 inde tanı konulmuş ,diyabetes mellitus vardır,tanı konulmamışların prevalansı % 2,7 olarak kabul edilmektedir.Türkiye ‘de yapılmış,en kapsamlı çalışma olan TURDEP ( Prof.Dr.İlhan Satman ve ark ) çalışmasına göre,diyabetes mellitus nüfusun % 7,2’sinde,bozulmuş glukoz toleransı ise % 6,7’sinde bulunmaktadır.Yetmişbeş yaşın üzerinde her beş kişiden birinde, diyabetes mellitus bulunmaktadır.Diyabetes mellituslu olgularda, kalp hastalığı ve inme riski 2-4 kat daha fazladır.Görme kaybının,son dönem böbrek yetmezliğinin en önemli nedeni ,diyabetes mellitustur.Yine,diyabetes mellitus,ekstremite amputasyonlarına,kazalardan sonra ikinci sıklıkta neden olan hastalıktır. Tanı kriterleri: American Diabetes Association (ADA) ‘ın 1997 yılında ortaya koyduğu yeni tanı kuralları,1999 yılında World Health Organization (WHO) tarafından önerilmiş,en son olarak da 2004 ADA Ekspert Komitesi önerilerde bulunmuştur.Basitleştirilmiş bu yeni kurallar şu şekilde özetlenebilir;açlık plazma kan şekerinin ,değişik iki zamanda 126mg/dL veya üzerinde saptanması veya açlık kan şekerinde bu değerle birlikte,herhangibir saatte alınan plazma kan şekerinin 200mg/dl veya üzerinde saptanması veya 75 gramla yapılan oral glukoz tolerans,testini takiben 2.saat kan glukozunun 200mg/dl veya üzerinde olması,diyabetes mellitus tanısını koydurmaktadır.Bu yeni kriterlere göre açlık kan glukozunda 110-126 mg/dl arasındaki değerler,bozulmuş açlık glukozu olarak, 2.saat tokluk kan şekerinde 140-200mg/dl arasındaki değerler ise bozulmuş glukoz toleransı olarak tanımlanmaktadır.Açlık kan glukozunda 110 mg/dl altı,2.saat tokluk plazma glukozunda 140mg/dL altı değerler normal kabul edilmektedir.Hem bozulmuş açlık glukozu,hemde bozulmuş glukoz toleransı,tip 2 diyabetes mellitus gelişmesi için yüksek risk oluşturmaktadır.Bu nedenle bu grubu giren olgular,kilo kaybı, egzersiz gibi yaşam biçimi değişikliklerine özendirilmelidir.ADA Ekspert Komitesi,glikolize hemoglobinin ( Hb A1C) diyabet tanısı için kullanılmasını önermemektedir.Diyabetes mellitus ‘ta tanı kriterleri Tablo-1 ‘de gösterilmiştir. Tablo-1 Diyabetes mellitus’ta tanı kriterleri Test Diyabetes Açlık glukozu 75 gr OGTT sonrası 2.saat Plazma glukozu mg/dL ≥ 126 ≥ 200 Bozulmuş Glukoz Toleransı Bozulmuş Açlık Glukozu Semptomları olan olguda herhangibir saatte Açlık glukozu 75 gr OGTT sonrası 2.saat Açlık glukozu < 126 140-200 110-125 Hangi hastalar,diyabetes mellitus açısından taranmalıdır?Bu olgular :1)45 yaş üzeri herkes, ilk test normal ise,sonra üç yılda bir test yapılmalıdır 2) 45 yaşın altında olup obez olanlar ( VKİ > 27 olanlar) veya 1.derece akrabalarında diyabetes mellitus olanlar veya gestasyonel diyabetes mellitus veya iri bebek (>4kg) doğurma öyküsü bulunanlar veya hipertansiyonu olan olgular,veya HDL-kolesterol düzeyi 35mg/dl altında ve/veya trigliserid düzeyi 250mg/dl üzerinde olanlar veya daha önce bozulmuş açlık glukozu veya bozulmuş glukoz toleransı tanısı alan olgular. Diyabetes mellitus sınıflandırılması:Diyabetes mellitusun etiyolojik sınıflandırılması Tablo- 2 gösterilmiştir.Bu sınıflama da ana başlık olarak;1) Tip1 diyabetes mellitus 2) Tip 2 diyabetes mellitus 3)Diğer spesifik tipler 4) Gestasyonel diyabetes mellitus yer almaktadır.Tip 1 diyabetes mellitus’ ta, pankreasta ,otoimmüniteden kaynaklanan,β-hücre yıkımına bağlı ,insülinin mutlak yokluğu söz konusudur.Tip2 diyabetes mellitusta,belirgin insülin direnci yanında insülin salgından yetersizlik söz konusudur.Diğer spesifik tipler ise;β hücre fonksiyonunda veya insülin etkisinde genetik olarak görülen kusurları,ekzokrin pankreas hastalıklarını,akromegali,Cushing sendromu,feokromositoma, glukagonoma,hipertiroidi gibi endokrin hastalıklar sırasında görülenleri,ilaçlara ve infeksiyonlara bağlı olarak gelişenleri kapsamaktadır.Gestasyonel diyabetes mellitus ise,ilk kez gebelikte tanı konulan olguları,içermektedir. Tablo-2- Diyabetes mellitus’un etiyolojik sınıflaması Joslin’s Diabetes mellitus 14 th edition alınmıştır Tip 1 ( β hücre yıkımı,mutlak insülin eksikliği) - A.Otoimmün - B.İdiyopatik Tip 2 ( İnsülin direnci ile birlikte salgı yetersizliği) Diğer spesifik tipler - β hücre fonksiyonunda genetik kusur - İnsülin etkisinde genetik kusur - Ekzokrin pankreas hastalıkları - Endokrinopatiler - İlaçlar veya kimyasal maddelerle oluşanlar - İnfeksiyonlar - Nadir görülen immünite aracılı diyabet - Diyabetle birlikte olan diğer genetik sendromlar Gestasyonel diyabetes mellitus Klinik: Tip 1 Diyabetes Mellitus:Tipik olarak, hiperglisemiye ikincil olarak oluşan,ozmotik diüreze bağlı semptomların ani ortaya çıkışı ile kendini gösterir.Bu semtomplar; poliüri,niktüri,ağız kuruluğu,çok su içme ve kilo kaybıdır.Başlangıçta,iştah artışı olsa da,zamanla ketozisin gelişmesi ile birlikte bulantı,kusmada tabloya eklenebilir.Kan glukozundaki oynamalara ,ikincil lenste oluşan değişiklere bağlı olarak, bulanık ve net görmemede olabilir.Ketozisin açığa çıkması ile birlikte,karın ağrısı, İştahsızlık,bulantı kusma gibi gastrointestinal semptomlarda görülebilir.Tip 1 diyabetes mellitus lu olguların % 20’sinde diyabetik ketoasidoz görülebilmektedir.Retinopati,nöropati ve nefropati gibi komplikasyonlar,uzun süreyle ( > 5 yıl ) hiperglisemiye maruz kalmakla oluştuğundan ;tip 1 diyabetes mellituslu olgularda tanı ,anında bulunmamaktadır. Tip 2 Diyabetes Mellitus:En sık görülen diyabetes mellitus tipidir.İnsülin etkisizliği ( insülin direnci ) ve insülin yetersizliği sonucu açığa çıkmaktadır.Olguların önemi bir bölümü 40 yaşın üzerindedir , % 50 ‘den fazlası ,55 yaş üzerindedir.Tip 2 diyabetes mellituslu olgularda,Tip1 diyabetes mellitus’lu olgularda görülen ozmotik diüreze bağlı semptomlar ,başlangıçta görülmediğinden ,tanı gözden kaçmakta ve geç tanı konulmaktadır.Tip 2 diyabetes mellituslu olgularda,tanının 4-7 yıl geciktiği belirtilmektedir. Olguların önemli bir bölümünde,insülin direncine bağlı olarak,hiperinsülenemi oluşmakta,başlangıçta tokluk kan şekeri yükselmektedir.Zamanla,hipergliseminin daha da kötüleşmesi ile birlikte özellikle ,karaciğerden glukoz üretimi artışını takiben ,açlık kan şekeri düzeyi de yükselmektedir.Çoğu ,tip 2 diyabetes mellituslu olgularda semptomlar siliktir ve tanı bazen stres oluşturan,miyokard infarktüsü veya sepsis sırasında,yada rütin kan ve idrar incelemeleri sırasında konmaktadır.Tip 2 diyabetes mellitus ta diyabetik ketoasidoza, daha seyrek rastlanılmaktadır. Olgularda tanı konmadan önce uzun bir dönem geçtiğinden dolayı , olguların yaklaşık ,% 20-30’ sinde tanı anında diyabet komplikasyonlarına rastlanabilmektedır. Diyabetes mellitus komplikasyonları:Diyabetes mellitus ‘te,hastalığın kontrol altına alınmamasından kaynaklanan komplikasyonlar yaşam kalitesini ve süresini önemli ölçüde etkilemektedir.Diyabetes mellitus,görme kaybının,son evre böbrek yetmezliğinin en önemli nedenidir,diyabete bağlı olarak gelişen,diyabetik ayak,travmalardan sonra,ekstrimete amputasyonlarına ikinci sıklıkta neden olan olaydır.Diyabete bağlı olarak gelişen komplikasyonlar,akut ve kronik olmak üzere iki ana başlıkta toplanmaktadır.Diyabete bağlı akut komplikasyonlar Tablo- 3 ‘de,kronik komplikasyonlar Tablo-4’de gösterilmiştir.Kronik komplikasyonlar,mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonlara ayrılmaktadır. Tablo-3- Diyabetes Mellitus’un Akut Komplikasyonları - Diyabetik ketoasidoz Ketozsuz hiperosmoler koma Hipoglisemi koması Tablo-4- Diyabetes Mellitus’un Kronik Komplikasyonları Mikrovasküler - Göz - Retinopati ( proliferatif /proliferatif olmayan) - Makuler ödem - Nöropati - Sensöriyal ve motor ( Mono/polinöropati ) - Otonom - Nefropati Makrovasküler - Kroner arter hastalığı - Periferik vasküler hastalık - Serebrovasküler hastalık Diğer - Gastrointestinal ( Gastroparezi,diyare ) - Genitoüriner ( üropati /seksüel işlev bozukluğu ) - Diyabetik ayak - Dermatolojik - İnfeksiyöz - Katarakt - Glokom Diyabetes mellituslu olgularda izlem: Diyabetes mellituslu olgularda,izlem,hasta eğitimi, kan şekerinin ayarlanması ve olguların komplikasyonlar açısından değerlendirilmesi yönünden önemlidir.Olanak varsa,hastanın kan şekerini,parmaktan ölçerek izlemesi özendirilmelidir.Belli aralıklarla,hasta eğitimi tekrarlanmalı ,bazı muayeneler özellikle komplikasyonların tanınması ve izlenmesi açısından belli aralıklarla yapılmalıdır.Kan şekerinin ayarlanması için , en önemli laboratuar testi olan Hemoglobin A1C (HbA1C)belli aralıklarla yapılmalıdır.Diaybetes mellituslu olgulardaizlem sırasında yapılması gerekenler Tablo-5’de gösterilmiştir. Tablo-5 Diyabetes Mellitus ‘lu Olguların İzlenmesi ( Harrison’dan alınmıştır) - HbA1C ( yılda 2-4 kez ) Hasta eiğitimi ( yılda bir kez ) Beslenme düzenlenmesi eğitimi ( yılda bir kez ) Göz muayenesi ( yılda bir kez ) Diyabetik nefropati taraması (yılda bir kez ) Ayak muayenesi ( hasta tarafından günlük, hekim tarafından yılda 1-2 kez ) Kan basıncı ölçümü ( yılda 4 kez ) Kan lipid profil ölçümü ( yılda bir kez ) Influenza/pnomokok aşısı Antiplatelet tedavi Diyabetes Mellitus’ta Tedavi: Tip 1 diyabetes mellitus tedavisinde hedef, semptomları hafifletmek,ketoasidoz ile gelmiş ise onu tedavi etmek,iyi bir kan şekeri ayarı sağlayarak ,mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonların gelişmesini engellemektir.İnsülinn kesin yokluğu söz konusu olduğundan ,bu da ancak insülin tedavisi İle gerçekleşmektedir.Ayrıca beslenme ayarlanması yapılmalı ve egzersiz özendirilmelidir.İnsülin tedavisi ,değişik şekillerde uygulanabilir.İdeali fizyolojik durumu taklit etmektir.Bu da çoklu insülin uygulamaları ile sağlanabilir,Bazal insülin salgısı gece bir kez yapılan orta etkili insülin veya uzun etkili insülin analogları ile sağlanırken,yemek sonrası, insülin ihtiyacı,öğünler öncesi günde 3 kez yapılan,kısa etkili insülin veya kısa etkili insülin analogları ile sağlanır.Ya da çok oynak diyabetik hastalarda ,insülin pompaları ile ayarlanabilir.Yeni tanı almamış ,diyabet süresi uzun olgularda,günde iki kez uygulanan kısa ve orta etkili insülin karışımları ile de diyabetes mellitus tedavisi yapılabilir. Hipoglisemi oluşturmadan,kan şekerini normal düzeylere yakın tutmak,komplikasyonların gelişmemesi açısından önemlidir. Tip 2 diyabetes mellitus tedavisinde hedef komplikasyonları,engellemek açısından,bozulan metabolik anormallikleri düzeltmeye yönelik olmalıdır.Tip 2 diyabetes mellitus ‘lu olgular,erken vasküler hastalık gelişmesi açısından risklidirler.Makrovasküler hastalıklar,tip 2 diyabetes mellituslu olgularda ,en önemli morbidite ve morlalite nedenidir.İyi bir kan şekeri ayarlanması ile retinopati,nefropati gibi mikrovasküler komplikasyonlar azalmakta,ancak makrovasküler komplikasyonlar da,bu ilişki tam gösterilmemiştir.Bu olgularda,mutlaka ek risk faktörü olan,hipertansiyon ve dislipideminin tedavisi de gerekmektedir.Bu nedenle bu olgularda ,tek başına kan şekeri ayarının sağlanması yeterli olmamaktadır.Tip 2 diyabetes mellituslu olguların önemli bir bölümü,obez olduğundan tedavinin başında,diyet ve egzersiz gibi,yaşam stili değişikliklerinin yapılması gerekmektedir.Özellikle ,insülin direncinin,önemli olduğu olduğu bu olgularda,kiloda azalmanın sağlanmasının çok önemli olduğu açıktır.İşin gerçeği,çoğu tip 2 diyabetes mellituslu olgu,yaşam stili değişikliğine yanaşmamaktadır.Bu nedenle ,hasta eğitimi bu değişiklerin öneminin vurgulanması önemlidir.Beslenme ayarlanması, düzenli yapılan,egzersiz yanında ,kan şekeri ayarı sağlanmayan olgulara,tek başına veya kombinasyon şeklinde oral antihiperglisemik ajanlar başlanabilir.Tip 2 diyabetes mellituslu olgularda yapılan ,en önemli çalışma olan,İngiltere Prospektif Diyabet Çalışmasına (UKPDS ) göre,iyi bir kan şekeri ayarı ile hem mikro hemde makrovasküler komplikasyonlar azalmaktadır.Bu çalışmaya göre,HbA1C düzeyinde % 1’lik azalma ile ,diyabete ilişkili herhengibir sonuç veya mortalilite % 21,mikrovasküler hastalık % 37 göreceli olarak azalmaktadır.Ancak hastaların çok az bir bölümünde istenilen hedefe ulaşılmaktadır.Çoğu olguda kombine tedavi gerekmektedir.İlaç tedavisi olarak 1) insülin salgılatıcıları 2) Biguanidler 3) α-glukozidaz inhibitörleri 4) Tiyazolidinedionlar kullanılabilmektedir.Bu ilaçlardan insülin salgılatıcı olan,sülfonilüreler Tolbutamid,Klorpropamid,Glipizid,Gliklazid,Gliburid,Glimeperid ),glinidler ( repaglinid,nateglinid ) pankreastan insülin salgılanmasını sağlarlar.Biguanidlerden ,metformin kilo kaybı yanında hepatik glukoz çıkışını engeller ve periferik glukoz alımını artırır ve insülin direncini azaltır,obezlerde tercih edilen bir ilaçtır. α-glukozidaz inhibitörleri olan ,akarboz ve miglitol barsaktan ,glukoz emilimini azaltır.Son yıllarda tedaviye giren, PPAR bağlayıcıları olan tiyazolidinedionlar ( rosiglitazon,piaglitazon ) ise insülin direncini azaltarak ve glukoz kullanımı artırarak etki göstermektedirler.İnsülin salgılatıcılar,metformin ve tiyazolidinedionlar,HbA1C düzeyinde % 1-2 sağlarken, . α-glukozidaz inhibitörleri % 0,5-1 azalma sağlamaktadırlar.Oral antihiperglisemik ajanlar ve etkileri,Tablo-6 ‘da gösterilmiştir Tablo-6 –Oral Antihiperglisemik Ajanlar ve Etkileri Ajan Etki Şekli İnsülin salgılatıcıları - Sülfonilüreler - Glinidler Biguanidler İnsülin ↑ Hepatik glukoz çıkışı ↓ Kilo kaybı Glukoz kullanımı ↑ İnsülin direnci ↓ α-glukozidaz inhibitörleri Barsaktan glukoz emilimi ↓ Tiyazolidinedionlar Glukoz kullanımı ↑ İnsülin direnci ↓ HbA1C üzerine etkisi % azalma 1-2 1-2 0,5-1 1-2 Oral antihiperglisemik ajanlar,tek başına,ya da kombinasyon şeklinde olabileceği gibi,insülinlerle kombine olarakta kullanılabilir. Tip 2 diyabetes mellitus’un tedavisinde ,insülinler,oral antihiperglisemik ajanlarla tek veya günde iki kez orta ve uzun etkili analoglarla birlikte kullanılmaktadır.Özellikle oral antihiperglisemik ajan kombinasyonuna rağmen,kan şekeri ayarlanmayan olgularda,ya da retinopati,nefropati,ağrılı nöroapti gibi komplikasyonları gelişen,ya da ciddi infeksiyonu olan,diyabetik ayağı gelişen olgularda,insülin tedavisine geçilmelidir:Bu olgularda da tip 1 diyabetikler de olduğu gibi,çoklu insülin tedavisi veya ikili karışım insülin tedavisi uygulanabilmektedir.Ne şekilde tedavi edilirse ,edilsin olgularda ,aşağıda belirtilen hedefler tutturulmalıdır. ( Tablo – 7 ) Tablo-7 Tedavi Hedefleri ( ADA ‘ya göre) • • • • HbA1c Kan basıncı LDL kolesterol HDL kolesterol < %7 < 130/< 80 mmHg < 100 mg/dl (2.6 mmol/l) Erkek > 45 mg/dl (1.15 mmol/l) Kadın > 55 mg/dl (1.40 mmol/l) • Trigliseridler < 150 mg/dl (1.7 mmol/l) Kaynaklar: 1)ADA. Diabetes Care 2002; 25:S33-S49 2)Bennett PH,Knowler WC:Definition,diagnosis and classification of diabeyes mellitus and glucose. Homeostasis.In:Kahn CR,Weir GC,Kıng GL,Jacobson AM,Moses AC,Smith RJ,ed.Joslin’s Diabetes Mellitus 14th ed.Boston Lippincott Williams & Wilkings,2005:331-339 3)Buse JB, ,Polonsky KS Burant CF.Type 2 Diabetes mellitus.In Larsen PR,Kronenberg HM,Melmed S,Polonsky KS ed.Williams Textbook of Endocrinology 10th ed.Philadephia,Saunders 2003;1427-1483 4)Harris MI,Klein R,Welborn TA,Knuiman WM.Onset of NIDDM occurs at least 4-7 yr before clinical diagnosis,diabetes Care,1992,15:815-820 5)Mayfield J.Dagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: New criteria.American Family Physician,1998;58:1290-1295 6)Nadler JL,Duffie MM,Kirk SE.Insulin-Dependent Diabetes Mellitus In Besser GM ,Thorner MO,ed.Comprehensive Clinical Endocrinology,3th ed.Philadephia,Mosby,2003:267-289 7)Nathan DM,Cagliero E.Diabetes mellitus.In Felig P,Frohman LA ed.Endocrinlogy and Metabolism.4th ed.New York,Mc Graw Hill;2001;827-926 8)Powers AC.Diabetes Mellitus In Kasper DL,Fauci AS,Longo DL;Braunwald E,Hauser LH,Jameson JL ed.Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th ed.New York Mc Graw Hill,2005:2153-2180 9)Reaven GM.Insulin Resistance.In Besser GM ,Thorner MO,ed.Comprehensive Clinical Endocrinology,3th ed.Philadephia,Mosby,2003:291-318 10)Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405–412 11)UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group (33). Lancet 1998; 352 (Sept. 12): 837–853
