ÇOCUKLARDA GASTROİNTESTİNAL KANAMA

ÇOCUKLARDA
GASTROİNTESTİNAL
KANAMA
Yrd.Doç.Dr.Servet YEL
TANIMLAR
Hematemez
Melena
Nazogastrik tüp
Tanı ve izlem
Treitz Ligamenti
Hematokezya
Melena
Gizli kan
GERÇEKTEN KANAMA VAR MI?

Taze kan
 Besinlerdeki
renklendiriciler
 Renkli jelatin ve kırmızı şeker
 Pancar ve domates
 Antibiyotikler

Melena
 Bizmut
ve demir ilaçları
 Ispanak ve turp
 Böğürtlen ve üzüm
HEMATEMEZİ NE ZAMAN CİDDİYE
ALALIM?

Ciddi GİS kanama
 Başvurudan
sonraki ilk 48 saatte Hgb düşüşü >2 g/dL
 Başvurudan sonraki ilk 48 saatte transfüzyon ihtiyacı
 Başvurudan sonraki ilk 4 saatte ÖGD/ cerrahi
gereksinimi

Ciddi GİS kanama ile ilişkili faktörler
 Melena,
 Hematokezya,
 Genel
durumun kötü olması
 Kusmadaki taze kan miktarının fazla olması
Freedman SB, JPGN 2011
GİS KANAMASI OLAN ÇOCUKTA GENEL
DEĞERLENDİRME

Kanamanın şiddeti nedir?
 Kaybedilen
kan miktarı
 Kanın
rengi
 Kanama hızı

Hastada hemodinamik bozukluk var mı?
 Ortostatik
değişiklikler (nabızda hızlanma >20/dk, KB
düşüşü>10 mmHg)
 Solukluk
 Hipotansiyon, taşikardi
 Hipovolemik şok, bilinç değişikliği (uykuya meyil)

Kanamanın şekil ve miktarı: Kanamanın şeklinin
ve miktarının bilinmesi nedeni hakkında çok
değerli bilgiler verebilir. Örneğin Meckel
kanamasının vişne çürüğü renginde ve bol
miktarda olması, invajinasyonda çilek jölesi
kanama, rektal polipte ağrısız damla damla
kanama tipiktir.

Ameliyat, epistaksis veya ilaç anamnezi:
Kanamalı her çocukta anamnezin çok dikkatli
alınması gerekir. Bir gün önce tonsillektomi,
adenoidektomi gibi bir ameliyat geçiren veya
ciddi burun kanaması olan çocukta ertesi gün
melena görülebilir. Aspirin, steroid ve
antienflamatuar ilaç alımı da sıklıkla mide
ve/veya duodenum kanamalarına yol açar.
Rektal kanamanın gerçekten anüsten olup olmadığı:
Çocuğun bezinde görülen ve aile tarafından rektal kanama
olarak değerlendirilen kanamaların bir bölümünün,
hematüriye ya da vajen patolojilerine ait olabileceği akılda
tutulmalıdır.
Hematemez üst Gİ kanamanın göstergesiyken, parlak
kırmızı veya vişne çürüğü şeklinde rektal kanama alt Gİ
kanama için karakteristiktir. Gaytaya bulaşmamış çizgi
şeklinde parlak kırmızı kan anorektal orjinli kanamaya
delalet etmektedir. Melena hem üst hem de alt Gİ
kanamaya eşlik edebilir.
YENİDOĞANLARDAKİ (0-30 GÜN)
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARININ
NEDENLERİ
Üst gastrointestinal traktta; En sık yenidoğanın hemorajik
hastalığı, yutulmuş anne kanı, gastrit, koagulopati, stres ülseri.
Daha nadir olarak vasküler malformasyonlar (hemanjiom,
arteriovenöz malformasyonlar), mide-özefagus dublikasyonları,
gastrik polipler sayılabilir.
Alt gastrointestinal traktta; En sık nedenler anal fissür, NEC,
malrotasyona bağlı volvulusdur.
İNFANTLARDAKİ (1 AY-1 YAŞ) GİS
KANAMALARININ NEDENLERİ
Üst gastrointestinal traktta; Özefajit, gastrit ( gastrit sebeplerinden
birisi de hypertrofik pylor stenozudur)
Alt gastrointestinal traktta; Anal fissür, invajinasyon, gangrenöz
barsak (malrotasyona bağlı volvulus, segmental ince barsak
volvulusu, omfalomezenterik kanal kalıntısına bağlı volvulus,
internal herni, sigmoid volvulus). Daha az olarak ta süt allerjisi,
akkiz trombositopeniler (ilaç alımına bağlı ‘’Fe vs’’, DİC, sepsis)
 İnvaginasyon:
Belli bir nedeni olmaksızın
barsağın bir kısmının kendi içinde ilerlemesi
şeklinde tanımlanabilen invaginasyona idiopatik
invaginasyon denir. Tipik olarak iyi beslenmiş,
gürbüz 5-10 aylık çocuklarda görülür. Vakaların
üçte ikisi 1 yaş altındadır.
1-2 YAŞ ARASINDAKİ ÇOCUKLARIN YAYGIN
KANAMA NEDENLERİ
Üst gastrointestinal traktta; Peptik ülser en yaygın
hematemez nedenidir.
Alt gastrointestinal traktta; Rektal kanamanın en
yaygın nedeni polipler ve Meckel divertikülüdür.
2 YAŞINDAN BÜYÜK ÇOCUKLARIN GİS KANAMA
NEDENLERİ
Üst gastrointestinal traktta özefagus-mide
varisleri,
Alt gastrointestinal traktta polipler, inflamatuar
barsak hastalıkları, travma, daha az olarak ta
hemoroidler, arteriovenöz malformasyonlar,
hemanjioma, Meckel divertikülü, invajinasyon
(daha çok ince barsakta) olarak sıralanabilir.
KANAMAYLA BAŞVURAN HASTANIN
DEĞERLENDİRİLMESİ

Öykü
İlk kez mi oluyor
 Daha önceden karın ağrısı var mıydı?
 Kusma ve ishal var mı?
 Ateş var mı?
 Karaciğer hastalığı var mı?
 NSAİİ kullanımı var mı? (NSAİİ, bebek aspirini!!)
 Nazogastrik takılmış mı?
 Yenidoğansa K vitamini uygulanmış mı?
 Akciğer bulguları var mı? (Hemoptizi??)
 Ameliyat olmuş mu? (tonsilektomi, adenoidektomi_yutulan
kan??)

KANAMAYLA BAŞVURAN HASTANIN
DEĞERLENDİRİLMESİ

Fizik muayene
Cilt bulguları (polipozis sendromları, vaskülitler)
 Portal hipertansiyon? (splenomegali, asit)
 Ayrıntılı KBB muayenesi


Laboratuvar


Hemogram, koagülasyon testleri, üre, kreatinin, ALT, AST
Görüntüleme
 Batın
grafisi (yabancı cisim??)
 Sintigrafi (Meckel)
 Anjiyografi (kanama miktarının fazla olması gerekir)
 Endoskopi /kolonoskopi
NAZOGASTRİK TÜP
NG tüpten çekinmemek lazım (varis, trombositopeni
varlığında dikkatli olunmalı)
 NG tüp hem tanı hem de kanamanın izleminde
faydalıdır.
 Aşırı irigasyondan kaçınılmalı (pıhtı oluşumunu
engeller)
 Soğuk mayi değil oda ısısında mayi (serum
fizyolojik) (Hipotermi riski!!)

BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI TANI:
HEMATEMEZ

Yutulmuş kan
 Burun
kanaması, meme başında çatlak, diş çekimi,
tonsilektomi
K vitamini eksikliği
 Erozif özofajit
 Mallory-Weiss yırtığı
 Hemorajik gastrit

 Travma,
hastası)
cerrahi, yanıklar, sistemik stres (YBÜ
BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI TANI:
HEMATEMEZ

Reaktif gastrit
 NSAİİ
gastropati, alkolik gastrit, kostik madde
içmek, stres, mekanik travma, viral infeksiyon,
Crohn hastalığı, vaskülit, radyasyon, safra reflüsü,
hiyatal herni,
Peptik ülser
 Varis kanaması
 Submukozal kitleler

 Lipom,

stromal tümörler
Vasküler malformasyon
 Anjiyodisplazi,
hemanjiyom,
BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI TANI:
HEMATOKEZYA, MELENA

Bağırsak iskemisi
 İnvajinasyon,
volvulus, inkarsere herni, mezenterik
tromboz
Meckel divertikülü
 Vaskülit

 Henoch-Schönlein
purpura
Polip
 Bağırsak ya da kolon ülseri

 NSAİİ
gastropatisi, Crohn hastalığı
Ülseratif kolit
 Vasküler malformasyonlar
 Üst GİS kanama nedenleri

BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI TANI:
KOLİT VE REKTAL KANAMA

İnfeksiyöz kolit

Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica, Campylobacter
jejuni, Escherichia coli O157:H7, Aeromonas hydrophilia,
Klebsiella oxytoca, Clostridium difficile, Neisseria gonorrhea,
sitomegalovirüs, Entamoeba histolytica,Trichuris trichiura
Hemolitik üremik sendrom
 Nekrotizan enterokolit
 Eozinofilik proktit
 İnflamatuvar bağırsak hastalığı

 Ülseratif
kolit, Crohn hastalığı
BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI TANI:
NORMAL DIŞKILAMA VE REKTAL KANAMA
Jüvenil polip
 Nodüler lenfoid hiperplazi
 Eozinofilik kolit
 İnflamatuvar bağırsak hastalığı
 Vasküler malformasyon

BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI TANI:
NORMAL YA DA SERT DIŞKI ÜZERİNDE TAZE
KAN
Anal fissür
 Ülseratif proktit
 Rektal prolaps
 Soliter rektal ülser
 İnternal hemoroid

BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI TANI:
GAYTADA GİZLİ KAN POZİTİFLİĞİ
Özofajit
 Reaktif gastrit
 Peptik ülser
 Eozinofilik gastroenterit, kolit
 Çölyak hastalığı
 İnflamatuvar bağırsak hastalığı
 Polipozis
 Meckel divertikülü
 Vasküler malformasyon

TEDAVİ

Destek tedavisi
 IV
sıvı (izotonik)
 Kan ürünleri (ES, TDP, TS)
 Vazopresörler (dopamin)

Spesifik tedavi
 Asit
salgısını azaltıcı tedavi (pıhtı oluşumunu kolaylaştırır)
Proton pompa inihibitörleri (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol)
(1-2 mg/kg/gün)
 H2 reseptör antagonistleri (Ranitidin 8-10 mg/kg,en fazla 300 mg)

 GİS

kan akımını azaltıcı tedavi
Somatostatin analogları (oktreotid) 1 mcg/kg IV puşe, ardından 1-2
mcg/kg/saat hızından infüzyon
 Hipertansiyon, hiperglisemi, bağırsak iskemisi
TEDAVİ
Nazogastrik tüp (melena, hematemez,
hematokezya)
 Endoskopi

 Aç
olmalı (sıvı için 2-3 saat, katı için 6 saat)
 Hastanın bilinç durumu nasıl (aspirasyon riski)
 Genel anestezi?

Kolonoskopi
 Bağırsak
temizliği
ENDOSKOPİ
/KOLONOSKOPİ
TEDAVİ

Endoskopik tedaviler (genelde hasta stabilize olduktan
sonra)
 Enjeksiyon
tedavisi (sklerozan, epinefrin, hipertonik
salin)
 Koagülasyon
Termokoagülasyon
 Elektrik koagülasyon

 Varis
skleroterapisi
 Band ligasyonu
 Endoskopik klips
VARİS KANAMALARI: ÖZOFAGUS
Skleroterapi (<4 yaş, <15 kg, önceden skleroterapi
uygulanmışsa)
 Band ligasyonu
 Önlenmesi

 Pre-primer
profilaksi (hiç varis gelişmeden)- yararlı değil
 Primer profilaksi (hiç kanamamış varis)
Beta-bloker (propranolol 1mg/kg/gün, dinlenme kalp hızını
%25 azaltacak doz)
 Band ligasyonu (kanama riski yüksek ise)
 Skleroterapi (gastrik varis yoksa prognoz daha iyi)

 Sekonder

profilaksi
Skleroterapi ya da band ligasyonu 2-4 haftada bir, varisler
eradike olana dek
SENGSTAKEN-BLACKMORE /MINESSOTA
TÜPÜ