Tip 1 DM ve ketoasidozda düşük tiamin düzeyleri

advertisement
Low Thiamine Levels in Children
With Type 1 Diabetes and
Diabetic Ketoacidosis: A Pilot
Study
• DKA diyabetli çocuklar arasında yaygın bir
problem ve ÇYB a yatışlarda önemli
sebeplerden biri.
• İnsülin eksikliği veya direnci; hiperglisemi,
osmotik diürez, ketozis ve metabolik asidoza
neden olmaktadır.
• Bu asidoz ağır olabilir ve SSS dahil olmak üzere
ciddi organ disfonksiyonlarına neden olabilir.
• Hiperglisemi ve dehidratasyonun neden
olduğu hiperosmolarite, hastaları beyin ödemi
açısından riskli hale getirmektedir
• Beyin ödemi, DKA hastalarında en çok
korkulan komplikasyonlardan biri olup yüksek
mortaliteye sahip.
• Tiamin suda çözünen bir vitamin olup glikoz
metabolizmasında kofaktör olarak önemli bir
yere sahiptir.
• Suda çözünen bir vitamin olduğu için depoları
düşüktür.
• Bu yüzden yetersiz alım, kayıp veya hastalık
durumlarında artmış Tiamin kullanımı hızlı bir
şekilde Tiamin eksikliğine neden
olabilmektedir.
• Yeterli Tiamin olmazsa, Tiamin bağımlı
enzimler çalışmaz.
• Bu durum hiperglisemiye ve laktik asidozun
derinleşmesine neden olabilir.
• Tiaminin kofaktörü olduğu Alfa-ketoglutarat
enziminin disfonksiyonu sonucu Alaninde
artış, glutamat, asetilkolin ve gama-amino
butirik asit seviyesinde azalma olur ki bunların
hepsi ensefalopatiyle ilişkilidir.
• Bu nedenle akut Tiamin eksikliğinde
ensefalopati ve insüline cevap vermeyen
hiperglisemi görülebilir.
• DKA tedavisinde insülin ve glikoz içeren
solüsyonların kullanımı Tiamin kullanımını hızlı
bir şekilde arttırarak Tiamin depoları düşük
olan hastalarda akut Tiamin eksikliğine zemin
hazırlayabilir.
• Bu çalışmada DKA tanısıyla yoğun bakıma
yatışı olan tip 1 Diyabetli hastalarda Tiamin
eksikliğinin prevalansı araştırıldı.
• Çalışmada yaşları 2-18 arasında değişen,
Nisan 2010 ve Eylül 2011 yılları arasında DKA
tedavisi için Michigan Çocuk Hastanesi ÇYBÜ
ne yatan hastalar kullanıldı.
Materyal ve Metod
• DKA tanısı alan, yoğun bakım ihtiyacı olan ve insülin
infüzyonu henüz başlamamış hastalar çalışmada yer
aldı.
• Hastalar acildeyken rutin laboratuar kanlarına ek olarak
her hastadan 2ml çalışma kanı alındı.
• Tüm hastalar DKA tedavi protokolüne göre tedavi
edildi ki bunlar: 1500cc/m2 + vücut ağırlığının %5 i
kadar SF, KŞ<300mg/dl olunca SF e dekstroz eklendi. K
<5 olunca K eklendi, 0.1U/kg/sa IV insülin başlandı.
Saatlik KŞ kontrolü, ph>7.2 olana kadar saatlik KG
kontrolü yapıldı, serum elektrolitleri, osmolalite ve
aseton seviyeleri 4 saatte bir kontrol edildi.
• Tiamin düzeyleri için insülin infüzyonundan
hemen önce ve insülin tedavisinin
başlangıcından 8 saat sonra kan örnekleri
alındı.
• Tiamin düzeyleri HPLC (high-performance
liquid chromatography) yöntemiyle ölçüldü.
Tiamin eksikliği kanda <70 nmol/L olarak kabul
edildi. Hastaların nörolojik durumu GKS ile
değerlendirildi. 8 saatlik insülin infüzyonu alan
ya da insülin infüzyonu ihtiyacı kalmayan
hastalar çalışmayı tamamlamış sayıldı.
Sonuçlar
• Çalışmada 22 hasta yer aldı. Bunların insülin
infüzyonundan önce 21 tanesinden, 8 saatlik
insülin infüzyonu sonrası da 20 tanesinden
Tiamin düzeyleri için kan alındı.
• Hastaların ortalama yaşı 13.7. Ortalama tip 1
Diayabet tanı süresi 5.1 yıl
• İlk numunelerde ortalama Tiamin düzeyi 97.5
nmol/L. 21 hastanın 5 inde (%24) insülin
tedavisi öncesi Tiamin eksikliği saptandı.
• 8 saatlik insülin tedavisinden sonra ortalama
Tiamin düzeyi 76.3 nmol/L ye düştü. 20
hastadan 7 sinde (%35) 8 saatlik insülin
infüzyonu sonrası Tiamin eksikliği görüldü.
• Başta Tiamin eksikliği olan 5 hastadan 4 ünde
8 saatlik insülin tedavisi sonrası Tiamin
eksikliği devam etti. Beşinci hastanın Tiamin
düzeyi çok değişmemekle birlikte 68 den 72
nmol/L ye çıktı.
• 8 saatlik insülin tedavisi sonrası 20 hastadan 3
ünde Tiamin eksikliği gelişti.
• Çalışmada ki hastaların %65 inin Tiamin
seviyelerinde ortalama 10 nmol/L lik düşüş
yaşandı.
• Hastalar ortalama 20.3 ml/kg dan hidrate
edildi ve hepsine aynı rehidratasyon protokolü
uygulandı.
• Tiamin düzeyi ile ilk gelişteki glikoz, kan pH,
aseton, HgbA1c ve laktat düzeyleri arasında
ilişki saptanmadı.
• Ek olarak, Tiamin düzeyleriyle hastalık yaşı,
ensefalopati veya hiperglisemiyi düzeltmek
için gereken insülin dozu arasında da
korelasyon görülmedi.
• GKS<14 olan hastalar ensefalopatisi varmış
kabul edildi. 6 hastanın (%29) ilk gelişte
GKS<14 tü.
• 8 saatlik insülin infüzyonundan sonra hiçbir
hastada ensefalopati görülmedi. Hiçbir
hastada beyin ödemiyle ilgili bulgu yoktu.
Tartışma
• Akut Tiamin eksikliği çok iyi tanımlanmamış
olup sıklıkla, laktik asidozla giden akut
ensefalopati ve hiperglisemiyle giden insülin
direnciyle ilişkilendirilmektedir.
•
•
•
•
•
•
•
•
Tiamin eksikliği için risk faktörleri arasında;
Alkolizm
Yeterli vitamin desteği içermeyen TPN
Kronik diyaliz
Yüksek refine karbonhidrat içeren diyet
Refeeding sendromu
DM
gibi nedenler yer almakta..
• Çalışmada ilk gelişte hastaların %24 ünde
Tiamin eksikliği vardı. Benzer şekilde DKA lı
erişkinlerle ilgili raporlanan çalışmada %25
hastada Tiamin eksikliği vardı ve o çalışmada
Tiamin eksikliğiyle laktik asidoz arasında
negatif korelasyon saptandı. Belki de
çalışmamızdaki hasta sayısının az olmasından
dolayı bizim çalışmamızda bu korelasyon
görülmedi.
• 8 saatlik insülin tedavisi sonrası %35 hastada
Tiamin eksikliği görüldü.
• Tiamin seviyelerinde ki bu azalma insülin ve
dekstroz infüzyonu sonrası artmış
karbonhidrat oksidasyonuna bağlı artmış
Tiamin kullanımından dolayı olabilir.
• Glikoz metabolizmasında ki rolünden dolayı
Tiamin eksikliği insülin direnciyle de ilişkili
olabilir.
• Tiamin yokluğunda, fizyolojik insülin
düzeylerine rağmen glikoz metabolizması
yetersiz oluyor.
• DKA da metabolik asidozun düzelmesi
ketoasitlerin metabolizmasına bağlı, bu da
yeterli insülin seviyesi ve glikoz kullanımına
bağlıdır.
• Bu yüzden Tiamin eksikliği persiste eden
ketoasidoza da neden olabilir. Bu çalışmada
hiçbir hastada ısrarcı ketoasidoz ya da
hiperglisemi görülmedi
• Bu hastalarda vitamin desteği faydalı olabilir,
kaldı ki erişkinlerde yapılan çalışmalar tiamin
desteğinin dislipidemi, diabetik nefropati,
nöropati ve retinopatiyi engellediği
gösterilmiştir
Sonuç
• Tiamin eksikliği DKA lı çocuklarda yaygın bir
durum.
• İnsülin tedavisi ve hipovoleminin düzeltilmesi
serum Tiamin düzeylerinin daha da düşmesine
neden olabilir.
Sonuç
• Uygun tedaviye rağmen düzelmeyen laktik
asidozu olan, artan insülin gereksinimi olan ve
düzelmeyen ensefalopatisi olan hastalarda
Tiamin eksikliği akla gelmelidir.
Download