KOAH Ders Notları
advertisement
KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI Doç.Dr.Erkan CEYLAN TANIM Zararlı gaz ve partiküllere (özellikle sigara dumanına karşı) kronik maruziyet sonrası akciğerlerde hava yollarını, intersitisyumu ve damar yatağını etkileyen, anormal İnflamatuar yanıtla karakterize sistemik bir hastalıktır. AC tutumlu ilerleyici obstrüksiyon ile karakterizedir. Ekstrapulmoner tutulum bulguları hastalığın şiddetini ve prognozunu belirler. Önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. Önceki Tanım: Kronik bronşit ve amfizeme bağlı, tam olarak geri dönüşümlü olmayan hava akımı obstrüksiyonu (kısıtlanması) ile karakterize bir hastalık durumudur. Hava akımı obstrüksiyonu çoğu olguda ilerleyicidir ve bronş hiperreaktivitesi ile birlikte bulunabilir. KOAH’ın temel özelliği olan kronik hava akımı obstrüksiyonu akciğerlerde (hava yolları ve parankimde) bulunan inflamasyonla yakından ilişkilidir. Şekil 1. Kronik bronşit, amfizem ve astım hastalarına ait alt grupları gösteren oransız Venn şeması (3). Kronik bronşit: Akciğer tüberkülozu, bronşektazi, akciğer apsesi gibi başka bir hastalığa bağlanamayan, birbirini izleyen en az iki yıl boyunca her yıl en az üç ay devam eden öksürük ve balgam çıkarmadır. Amfizem: Terminal bronşiyollerin distalindeki hava yollarının, belirgin fibrozisin eşlik etmediği duvar hasarı ile birlikte anormal ve kalıcı genişlemesidir. KOAH’ta kronik hava akımı obstrüksiyonunun nedeni, akciğerlerde gelişen inflamasyonun yol açtığı parankim harabiyeti (amfizem) ve/veya küçük hava yollarındaki daralma ve peribronşiyal fibrozistir (küçük hava yolu hastalığı). KOAH’lı hastalarda amfizem ve küçük hava yolu hastalığı genellikle bir arada bulunur. 2.AYIRICI TANI KOAH’ın ayırıcı tanısında hava yolu obstrüksiyonu ile seyreden hastalıklar yer alır. Bazı KOAH olgularında obstrüksiyonun geri dönüşlü bölümünün belirgin olması ve bazı yaşlı astım hastalarında, geri dönüşsüz hava akımı obstrüksiyonu bulunması, bu iki hastalığın birbirinden ayırt edilmesini güçleştirebilir (Tablo 1). Bazı klinik ve fonksiyonel özellikler bu iki hastalığın ayırt edilmesine yardımcıdır. Sigara içme öyküsü, radyolojik amfizem, difüzyon kapasitesinde düşüklük ve kronik hipoksemi KOAH tanısını desteklerken, atopi ve reversibilite bulunması astım tanısı lehine bulgulardır Kronik bronşit, amfizem ve astım ile hava akımı obstrüksiyonu arasındaki ilişki Venn şeması ile gösterilmiştir (Şekil 1). Hava yollarındaki obstrüksiyonun tamamen geri dönüşlü olduğu astım hastaları (alt grup 9) KOAH’ı kabul edilmez. Obstrüksiyonun geri dönüşsüz olduğu astım hastalarını, hava yollarında hiperreaktivite ile birlikte kısmen geri dönüşlü obstrüksiyon bulunan kronik bronşit ve amfizem hastalarından ayırt etmek güçtür (alt grup 6, 7 ve 8). Hava yolu obstrüksiyonuna sahip kronik bronşit ve amfizem genellikle birlikte bulunur (alt grup 5) ve bazı olgularda bu iki hastalığa astım da eşlik eder (alt grup 8). Sigara dumanı gibi kronik irritanlara maruz kalan astımlılarda (alt grup 6), kronik bronşitin özelliği olarak bilinen kronik prodüktif öksürük gelişebilir. Hava yollarında obstrüksiyon bulunmayan kronik bronşit ve/veya amfizem hastaları (alt grup 1, 2 ve 11) KOAH’lı olarak değerlendirilmez. Bronşektazi, kistik fibrozis veya obliteratif bronşiyolit gibi özgül etyoloji ve patolojiye sahip hastalıklara bağlı hava yolu obstrüksiyonu bulunan olgular da (alt grup 10) KOAH tanımı dışında kalmaktadır. Benzer şekilde, bisinozis, hipogamaglobülinemi, lenfanjiyoleiomiyomatozis gibi bazı interstisiyel akciğer hastalıkları da kronik hava akımı obstrüksiyonuna neden olabilirler, ancak KOAH kapsamına alınmazlar. KOAH EPİDEMİYOLOJİSİ Mortalite KOAH tüm dünya ülkelerinde giderek artan önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. KOAH ve diğer hava yolu hastalıkları ile ilgili mortalite hızları, ülkeler arasında büyük farklılıklar göstermektedir. Bunun, maruz kalınan risk faktörlerindeki farklılıklar, ölüm kayıtları ve kodlamalardaki ülkeler arası yöntem farklılıklarından kaynaklandığı düşünülmektedir. KOAH, ABD’de ölüm nedenleri arasında 4. sırayı alırken, Avrupa ülkelerinde astım ve pnömoni ile birlikte 3. ölüm nedenidir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre (1998), tüm dünyada 600 milyon KOAH’lı hasta bulunmaktadır ve her yıl KOAH nedeniyle 2.74 milyon kişi ölmektedir. KOAH, 2000’de tüm dünyada en sık görülen 4. ölüm nedeniyken, 2020’de 3. sıraya yükselmesi beklenmektedir. DSÖ verilerine göre KOAH’ta mortalite hızı erkeklerde binde 4.55, kadınlarda binde 4.19’dur. “Ülkemizde kesin rakamlar tam bilinmemekle beraber, astım ile birlikte KOAH mortalite oranı Sağlık Bakanlığı verilerine göre 1997’de 2.3/100 000 olarak saptanmıştır. Yine aynı yıl içinde yataklı tedavi kurumlarına yatırılan hastaların 127 bininde kronik bronşit, amfizem ve astım tanısı bulunmaktadır ve bu hastalıklar, seçilmiş 150 hastalıktan ölüm nedenleri arasında 11. sırada yer almaktadır. Ancak, bu rakamlar ülkemizde KOAH’a bağlı mortalite oranlarını yansıtmaktan çok uzaktır. Bir toplumda KOAH ile ilgili epidemiyolojik veriler bu toplumdaki sigara içme alışkanlığının yaygınlığı ve yaşlı nüfusun oranı ile yakından ilişkilidir. Sigara içme alışkanlığının artmasına paralel olarak KOAH tüm dünyada yaygınlaşan bir salgın haline gelmektedir. Morbidite ve Prevalans KOAH’ta, semptomlar ile hava akımı obstrüksiyonunun şiddeti arasındaki ilişki zayıftır. Bu durum, hastaların büyük bir kısmında tanıyı güçleştirmektedir. Yapılan çalışmalar, KOAH hastalarının sadece %25’inin bir sağlık kuruluşunca bilindiğini göstermektedir. Bu nedenle, KOAH prevalansı konusundaki bilgiler yetersizdir. ABD’de 1996’da 16 milyon KOAH’lı hastanın bulunduğu bildirilmiştir. Ancak, gerçek sayının 30-35 milyon civarında olduğu tahmin edilmektedir. DSÖ verilerine göre hastalık prevalansı, tüm dünyada erkeklerde binde 9.34, kadınlarda binde 7.3’tür. Ülkemizde Sağlık Bakanlığı verilerine göre tüm hastanelere KOAH ve astım tanısıyla yatırılan hasta oranı, 1997’de 203/100 000’dir. 1976’da Etimesgut bölgesinde yapılan bir çalışmada, 40 yaş üstü erişkinlerde KOAH prevalansının %13.6 (erkeklerde %20.1, kadınlarda %8.2) olduğu bildirilmiştir. Ülkemizde 3 milyon KOAH hastası bulunduğu düşünülmektedir. Türkiye’de KOAH gelişiminde sigara içimine ek olarak tezek kullanımı, keten-kenevir işçiliği, odun sobası kullanımı ve asbeste maruz kalmanın rolü konusunda çalışmalar sürmektedir. ABD’de tanı konan hasta prevalansının yetişkin erkeklerde %4-6, kadınlarda ise %1-3 olduğu bildirilmiştir. Altmış beş-74 yaş grubundaki erişkinlerde ise, erkeklerin %13.6, kadınların %11.8’inde KOAH saptanmıştır. Hastalık erkekler arasında yaygındır ve yaşla artmaktadır. Bu cinsiyet farklılığı, erkeklerin daha çok sigara içmesi ve meslek nedeniyle toksik maddelerle daha çok karşılaşması ile açıklanmaktadır. Sigara içme alışkanlıklarının kadınlarda giderek yaygınlaşması ile bu farkın yakın gelecekte ortadan kalkacağı düşünülmektedir. KOAH, neden olduğu tıbbi harcamalar ve işgücü kaybı nedeniyle tüm ülkelerde ciddi boyutlarda ekonomik ve sosyal yük oluşturmaktadır. ABD’de KOAH’a ikincil doğrudan ve dolaylı maliyetin 1993 yılında 23.9 milyar $ olduğu, oysa bu değerin astımda 12.6 milyar $, pnömonide 7.8 milyar $ ve tüberkülozda 1.1 milyar $ olduğu bildirilmiştir. 2 lo 2. K Risk Faktörleri KOAH gelişiminde en önemli risk faktörleri sigara kullanma, meslek nedenli maruz kalma ve α-1 antitripsin (AAT) eksikliğidir. Bunlara ek olarak bazı risk faktörlerinin de KOAH gelişiminde rol oynayabileceği düşünülmektedir. KOAH gelişiminde rol oynadığı kesinleşmiş ve olası risk faktörleri Tablo 2’de görülmektedir. Günümüzde, KOAH’ın, bireysel genetik duyarlılık ile olumsuz çevre faktörlerinin karşılıklı etkileşimi sonucu geliştiğine inanılmaktadır. Sigara KOAH gelişiminde en önemli risk faktörü sigara içiciliğidir. Gelişmiş ülkelerde, sigara veya diğer tütün ürünlerinin tümü KOAH gelişme riskinin %80-90’ından sorumludur. ABD’de 1980’lerde KOAH mortalitesinin yaklaşık olarak erkeklerde %85’inden, kadınlarda ise %70’inden sigara kullanmanın sorumlu olduğu bildirilmiştir. Sigara kullananların yaklaşık %50’sinde kronik bronşit gelişirken, %15-20’sinde KOAH gelişmektedir. Tablo 2. KOAH’da Risk faktörleri Çevre faktörleri Konakçı ile ilgili fa KKonakçı ile ilgili faktörler α -1 antitripsin eksikliği Genetik faktörler Aile öyküsü Etnik faktörler Yaş Hava yolu hiperreaktivitesi Atopi Düşük doğum ağırlığı Semptomlar (aşırı mukus yapımı vb) Sigara içimi Aktif sigara içimi Pasif sigara içimi Annenin sigara içimi Mesleki karşılaşmalar Hava kirliliği Dış ortam İç ortam Sosyoekonomik faktörler/yoksulluk Diyetle ilgili faktörler Yüksek tuzlu diyet Diyette antioksidan vitaminlerin azlığı Diyette doymamış yağ asitlerinin azlığı Enfeksiyonlar Meslek Nedenli Maruz Kalma Meslek nedeniyle toz, duman ve gazlara maruz kalmanın, KOAH gelişiminde önemli rolü vardır. KOAH riski yüksek olan meslekler arasında maden işçiliği (silika, kadmiyum ve kömür gibi), metal işçiliği, ulaşım sektörü ve odun/kağıt üretiminde çalışma, çimento, tahıl ve tekstil işçiliği gelmektedir. Meslek nedenli maruz kalma sonucu yıllık FEV1’de azalmanın hızlanması, KOAH prevalansı ve mortalitesini artırmaktadır. Meslekleri nedeniyle zararlı maddeler soluyan kişiler ayrıca sigara da içiyorlarsa, KOAH gelişme riski daha da artmaktadır. α-1 Antitripsin Eksikliği α -1 antitripsin (AAT), KOAH’a yol açtığı bilinen tek genetik anormalliktir. ABD’de KOAH olgularının %1’inden daha küçük bir bölümünde neden AAT eksikliğidir. AAT, proteolitik enzimlerin majör inhibitörü olup, alt solunum yollarında kuvvetli bir doku yıkıcı proteaz olan nötrofil elastazın akciğer dokusunda yaratacağı yıkımı önler. Bu koruyucu mekanizma çalışmadığında, alveol duvarları hasarlanır ve amfizem oluşur. Glikoprotein yapısında olan AAT, kromozom 14 üzerindeki bir tek gen tarafından kodlanır. AAT geni son derece pleomorfik olup, bu gendeki çeşitli mutasyonlar ile hastalık oluşur. Genin bilinen 75 allelinden 20’sinin bozukluğunda bu hastalık görülür. Avrupa kökenli insanların %90’ında normal serum AAT düzeyleri ile birlikte normal M allelleri vardır. Bunların fenotipi Pi MM olarak adlandırılır. İleri derecede AAT eksikliği bulunan hastaların %95’inden çoğu, Z allelini homozigot olarak taşır. Pi ZZ fenotipine sahip olanların serumlarındaki AAT düzeyi normalin %16’sı kadardır. Amfizem riski en çok bu ZZ homozigotlardadır. AAT eksikliği bulunan Pi SS fenotipindeki serum AAT düzeyleri ise normalin %52’si kadardır. Pi SZ heterozigotlarında bu enzimin serumdaki düzeyinin normalin %35’i olduğu bilinmektedir. Pi SS homozigotlarında amfizem riski yokken, Pi SZ heterozigotlarında orta derecede risk bulunur. Ağır AAT eksikliği, amfizem ile birlikte sıklıkla bronşite, nadiren de bronşektaziye yol açar. Sigara içimi, hastalığın ortaya çıkışını hızlandırır. Gelişen amfizem panasiner özellikte olup genellikle akciğer tabanlarından başlar. AAT eksikliği tanısı AAT düzeyinin ölçülmesi ile konulur ve Pi tiplendirmesiyle doğrulanır. Bu testlerin yapılmasını gerektiren durumlar Tablo 3’te gösterilmiştir. 3 Tablo 3. AAT eksikliğinin araştırılmasını gerektiren durumlar • Sigara içmeyen bir kişide KOAH varlığı • Risk faktörü olmaksızın bronşektazi varlığı • KOAH`ın 50 yaşından önce gelişmiş olması • Bazal amfizem varlığı • Özellikle 50 yaş altında tedaviye yanıt vermeyen astım • Ailede AAT eksikliği ya da 50 yaşından önce gelişmiş KOAH varlığı • Risk faktörü bulunmaksızın siroz varlığı Pasif Sigara İçiciliği Pasif sigara içiciliği, sigara içmeyenlerin sigara içilen bir ortamda sigara dumanına maruz kalmaları olarak tanımlanır. Anne-babası sigara içen çocuklarda solunum sistemi semptomları ve solunum hastalıklarının prevalansı sigara dumanına maruz kalmayan çocuklardakinden daha fazladır ve yine akciğer fonksiyonlarında az da olsa ölçülebilir değişiklikler vardır. Bu değişikliklerle daha sonraki yıllarda KOAH gelişmesi arasında ilişki olup olmadığı bilinmemektedir. Ancak, bu değişiklikler erişkin yaşlarda bronş hiperreaktivitesine ve akciğer fonksiyonlarının normalden düşük olmasına yol açabilir. Hava Kirliliği Kentlerde yüksek düzeydeki hava kirliliğinin akciğer ve kalp hastalarını olumsuz etkilediği gösterilmiştir. Hava kirliliğinin rolü sigaraya göre oldukça azdır. Evlerde ısınma ve yemek pişirme amacıyla kullanılan çeşitli bitkisel ve hayvansal yakıtlar (biomass), karbon monoksit ve irritan özellikteki NO kaynakları olup, havalandırmanın yetersiz olduğu durumlarda iç ortam kirliliğine yol açarak KOAH gelişmesinde rol oynayabilir. Bu yakıtlardan çevreye yayılan azot dioksit, kükürt dioksit ve karbon monoksit başta olmak üzere pek çok gazın ya da partiküllerin akciğerlere önemli zararları vardır. Bu yakacakların dumanıyla solunum sistemi semptomlarının bağıntılı olduğunun belirlenmesine karşın, akciğer fonksiyonlarında değişiklik saptanmamıştır. Bronş Hiperreaktivitesi Bronşlardaki özgül olmayan hiperreaktivitenin KOAH gelişmesinde risk faktörü olabileceği ilk kez “Dutch hipotezi” ile ortaya atılmıştır. Buna göre kronik hava yolu obstrüksiyonunun temelinde “astmatik bünye” (atopik hastalık, hava yolunda hiperreaktivite ve eozinofiliye yatkınlık) bulunmakta, dış kaynaklı bir faktör, örneğin sigara içiminin etkisiyle de kronik hava yolu obstrüksiyonu ortaya çıkmaktadır. Ancak, daha sonra yapılan çalışmalarla, atopinin özellikleriyle KOAH arasındaki ilişki konusunda çelişkili sonuçlar bildirilmiştir. Bronş hiperreaktivitesinin sigara içenlerde yıllık FEV1azalma hızını arttırdığına dair veriler son yıllarda giderek artmaktadır. Cinsiyet ve Sosyoekonomik Durum Solunum sistemi ile ilgili semptomların erkeklerdeki prevalansı, sigaraya ait düzeltmelerden sonra bile kadınlardakinden daha yüksek bulunmuştur. Bunun nedeni tam olarak bilinmemektedir. Düşük sosyoekonomik koşullarda yaşayanlarda akciğer fonksiyonları daha düşük bulunmakta, hastalığın morbidite ve mortalitesi artmaktadır. Bu artış bedenen çalışanlarda, büro memurlarına oranla daha fazladır. KOAH homozigot AAT eksikliği olmaksızın, bazı ailelerde daha fazla görülmektedir. Doğal Seyir ve Prognoz KOAH morbidite ve mortalitesinin en önemli belirleyicisi FEV 1’deki azalmadır. Bu nedenle KOAH seyri, yıllık FEV1 azalması ile değerlendirilir. Sigara içmeyen sağlıklı kişilerde FEV1 değeri, yaklaşık 35 yaşından sonra her yıl 25-30 ml kadar azalır (Şekil 2). Bu azalma sigaranın zararlı etkilerine duyarlı kişilerde günlük sigara tüketimine paralel olarak daha hızlı olup, yılda 150 ml’ ye kadar ulaşabilmektedir. Duyarlı sigara içenler olarak adlandırılan bu kişileri belirleyecek herhangi bir laboratuvar testi yoktur. Sadece kalıtsal AAT eksikliği laboratuvar testi ile saptanabilir. Ailede KOAH öyküsü, çocuklukta geçirilen solunum sistemi infeksiyonları, pasif sigara içiciliği ve bronş hiperreaktivitesi bireysel duyarlılığa yol açabilir. Şekil 2’de görüldüğü gibi, sigaranın bırakılması FEV1’deki azalma hızını yavaşlatır ve FEV1 azalma hızı, hiç sigara içmemiş aynı yaştaki kişilerdeki değerlere ulaşır. Bu nedenle sigaranın bırakılması hangi yaşta olursa olsun, prognozu olumlu yönde etkilemektedir. Hava yolu obstrüksiyonunun reversibilite özelliği taşıması, prognoz açısından olumlu bir faktördür. Ağır hava yolu obstrüksiyonu varsa ve hiperkapni ile birlikte ise, prognoz kötüdür. Prognoz, özellikle FEV 1 değeri beklenenin %50’si olan hastalarda kötüdür. 4 Tablo 4. KOAH`ta yaşam süresini kısaltan faktörler • İleri yaş • Sigara içmeye devam edilmesi • FEV1`in <%50 olması • FEV1`deki azalmanın hızlı olması • Bronkodilatöre yanıtsızlık • Tedavi edilemeyen ileri dereceli hipoksemi • Kor pulmonale FEV1 değeri 1 litrenin altında olanlarda solunumsal sakatlık gelişir ve oluşan ciddi dispne nedeniyle günlük etkinlikler sürdürülemez. Bu hastalarda 1 yıl içinde mortalite yaklaşık %50’dir. Ağır hava yolu obstrüksiyonuna rağmen bazı hastaların daha uzun süre, hatta 15 yıl yaşayabildikleri saptanmıştır. Bunun olası nedeni, KOAH’ta ölümlerin genellikle akut solunum yetmezliği, pnömoni, pnömotoraks, kardiyak aritmi veya akciğer embolisi gibi komplikasyonlar sonucu olmasıdır. KOAH’ta yaşam süresini kısaltan faktörler Tablo 4’te görülmektedir. Şekil 2. FEV1, yaş ve sigara ilişkisi. Sigara içmeyenlerin FEV1 değeri yaş ilerledikçe ortalama her yıl 30 ml kadar azalır. Günde 30 adet sigara içenlerde bu azalma biraz daha hızlıdır ve bu kişilerin 40 yaş dolaylarında FEV1 değerleri ortalamadan biraz daha düşüktür. Sigara içenlerin sigaraya duyarlı küçük bir bölümünde (yaklaşık %15) FEV1 azalması daha hızlı olup, yılda 150 ml kadardır. Bu kişiler 65 yaşına geldiklerinde FEV1 değerleri 0.8 litreye kadar düşer. Bu düşük FEV1 değeri, günlük yaşam etkinlikleri sırasında nefes darlığı gelişmesi demektir (solunumsal sakatlık). Bu kişiler 50 yaş dolayında sigarayı bırakırlarsa, o ana kadar kaybettikleri akciğer fonksiyonunu tekrar elde edemez veya pek az elde ederler. Ancak, FEV1 değerlerindeki azalmanın hızı, o andan itibaren, sigara içmemiş kişilerdeki hıza yaklaşmaya başlar. Böylece günlük yaşam etkinlikleri sırasında nefes darlığı gelişmesi, 70’li yaşların ortalarına kadar ertelenir. (21 no.lu kaynaktan alınmıştır). 5 PATOLOJİ KOAH ile ilgili patolojik değişiklikler, büyük hava yollarında, küçük hava yollarında ve akciğer parankiminde görülür. Buna ek olarak, ağır KOAH’ta pulmoner dolaşım, sağ ventrikül, diyafragma ve di¤er solunum kasları da etkilenmektedir. Büyük hava yolları: Kronik bronşitin temel özelliği olan aşırı mukus salgılanması, büyük hava yollarından kaynaklanmaktadır. Sigara dumanı ve diğer irritanlara kronik olarak maruz kalma, submukozal bez kütlesinde (bez hücrelerinin sayı ve büyüklüğünde) ve yüzey epitelindeki mukus salgılayan hücrelerin (goblet hücreleri) sayısında artışa yol açmaktadır. Buna ek olarak, epitel hücrelerinde atrofi, yerel skuamöz metaplazi, siliyer hücrelerin sayısında ve ortalama siliyer uzunlukta azalma görülür. Son yapılan çalışmalarda, hava yolu epiteli ve submukozal bezlerde T lenfosit ve nötrofillerin, submukozada ise T lenfosit ve makrofajların egemen olduğu bir inflamasyon bulunduğu bildirilmiştir. Bu çalışmalarda, CD8+ T lenfositlerin egemen T lenfosit altgrubu olarak inflamasyonda rol oynadığı, hava yolu inflamasyonu ile hava yolu obstrüksiyonu arasında yakın bir ilişki bulunduğu gösterilmiştir. İnflamasyon, hava yolu duvarında kalınlaşmaya ve lümende ilerleyici daralmaya yol açabilmektedir. Küçük hava yolları: Çapı 2 mm’den küçük bronş ve bronşiyollerden oluşan periferik hava yollarında, muköz tıkaçlar, goblet hücre metaplazisi, hava yolu duvarında inflamasyon, peribronşiyal fibrozis, düz kas hipertrofisi ile iç çapı 400 mikrondan küçük hava yollarında artış görülür. Bu değişiklikler, hava yolu duvarında kalınlaşmaya neden olarak lümende daralmaya yol açmakta ve hava yolu obstrüksiyonu gelişimine katkıda bulunmaktadır. Hava yolu duvarındaki inflamasyon, çevresindeki alveollerin duvarında hasara neden olarak, alveoler tutunmada azalmaya ve hava yolunda bükülme/deformasyona yol açmaktadır. Normalde bronşiyollerin temel sekretuar hücresi olan Clara hücreleri, sigara içenlerde azalmakta ve goblet hücrelerinin sayısı artmaktadır (muköz metaplazi). Bu durum, küçük hava yollarında mukus birikimine, antiproteaz savunmanın kaybına ve sonuçta bu hava yollarının stabilitesinin bozulmasına yol açar. Akciğer parankimi: KOAH’ta akciğer parankiminde gözlenen temel değişiklik amfizemdir. Amfizem, terminal bronşiyol distalindeki hava boşluklarında, belirgin fibrozis olmaksızın, duvar hasarı ile birlikte anormal ve kalıcı genişleme olarak tanımlanır. Asinüs içinde etkiledikleri bölgeye göre iki farklı amfizem şekli tanımlanmıştır. Sentriasiner (sentrilobüler) amfizemde, asinüsün merkezi kısmı etkilenmiştir ve esas olarak respiratuar bronşiyollerde yerel yıkım gözlenmektedir. Buna karşılık, panasiner (panlobüler) amfizemde terminal bronşiyol distalindeki tüm hava boşlukları etkilenmiştir. AAT eksikliğinde gözlenen erken amfizem, panlobüler tiptedir ve sigara içenlerde görülen sentrilobüler amfizemden farklı olarak genellikle alt loblarda görülür. Özel bir amfizem şekli olan büller ise, çapı 1 cm’den büyük, yerel genişleme gösteren subplevral amfizem alanlarıdır. Diğer değişiklikler: KOAH’ta alveoler hipoksi gelişimi ile pulmoner arteriollerin medial düz kasları, normalde kas içermeyen distaldeki damarlara doğru yayılır ve intimada kalınlaşma görülür. Bu değişikliklere ek olarak, amfizem nedeniyle pulmoner damar yatağında kayıp gelişir. Oluşan pulmoner hipertansiyon, sağ ventrikülde dilatasyon ve hipertrofi gelişimine (kor pulmonale) yol açabilir. Bazı olgularda diyafragma atrofisi de görülebilir. PATOGENEZ Sigara dumanı ve solunum yolu ile alınan diğer irritan maddeler, hava yollarında ve akciğer parankiminde inflamatuar bir yanıt gelişimine yol açabilmektedir. Bu inflamasyon, akciğerlerin koruyucu/tamir mekanizmaları ile ortadan kaldırılamazsa, doku hasarına neden olabilmektedir. Sonuçta, mukus hipersekresyonu, hava yolu daralması ve fibrozis, parankim harabiyeti (amfizem) ve damarsal değişiklikler oluşmaktadır. Bu patolojik değişiklikler KOAH’a özgü kronik hava akımı obstrüksiyonu ve diğer fizyolojik anormalliklere neden olmaktadır (Şekil 3a, b). KOAH’taki inflamasyonun mekanizmaları henüz çok iyi bilinmemektedir. İnflamasyona katılan değişik hücreler (makrofajlar, T lenfositler, özellikle CD8+ T lenfositler, nötrofiller) ve bunlardan salınan değişik mediyatörler (proteazlar, oksidanlar ve toksit peptidler) akciğerlerde hasar gelişimine neden olmaktadır. Zararlı toz ve partiküllerin (özellikle sigara dumanı) inhalasyonu, hava yolu epitel hücrelerini ve makrofajları uyarmaktadır. Bu durum, aktive makrofajlardan ve epiteloid hücrelerden ve CD8+ T lenfositlerden hava yollarına nötrofil kemotaksik faktörler salınmasına yol açmaktadır. 6 Şekil 3a. KOAH Patogenezine Genel Bakış Şekil 3b. KOAH inflamatuar yanıtta yer alan hücre ve medatörler (Barnes PJ et al. Asthma and COPD. Elsevier. 2002) KOAH’lı hastaların bronkoalveoler lavajlarında makrofaj sayısı 5-10 kat artmış bulunmaktadır. Daha da ötesi, alveol duvarında bulunan makrofaj ve T lenfosit sayısı, parenkim hasarının boyutları ile yakından ilişkilidir. Makrofajların, gerek nötrofil kemotaksik faktörler, gerekse proteolitik enzimler (matriks metalloproteinazlar) üreterek, KOAH’taki inflamatuar süreci yönlendirdiği düşünülmektedir. IL-8, nötrofiller için seçici kemoatraktan özellikte bir kemokindir ve KOAH’lı hastaların indüklenmiş balgamlarında yüksek konsantrasyonlarda saptanmaktadır. IL-8, makrofaj, nötrofil ve hava yolu epitel hücrelerinden salınabilir. KOAH’lı hastaların balgamlarında yüksek konsantrasyonlarda bulunan TNF-α’nın, IL-8 yapımını artırdığı düşünülmektedir. Hava yollarındaki nötrofiller için diğer güçlü kemoatraktan özellikteki sitokin LTB 4 olup, balgamda yüksek düzeylerde saptanmaktadır. AAT eksikliği bulunan hastalardaki alveoler makrofajların büyük miktarlarda LTB4 ürettikleri bilinmektedir. Nötrofiller, nötrofil elastaz ve diğer proteazlar sekrete ederek hem parenkim harabiyetine katkıda bulunmakta, hem de mukus hipersekresyonuna neden olmaktadır. T lenfositlerin inflamatuar sürece katkıları ise çok iyi bilinmemektedir. KOAH’ta gelişen akciğer inflamasyonu proteazantiproteaz ve oksidan-antioksidan dengesini bozarak hava yollarında ve akciğer parenkiminde hasar gelişimine neden olmaktadır. 7 FİZYOPATOLOJİ KOAH’ta saptanan temel fizyopatolojik değişiklik, ekspiratuar hava akımı obstrüksiyonudur. Bu sonuçtan sorumlu iki temel patofizyolojik süreç bulunmaktadır. Bunlardan ilki, proteolitik akciğer parankim hasarıdır. Bu hasar, amfizem gelişimine ve akciğer esnekliğinde kayba neden olmaktadır. Akciğerlerin elastik geri çekilme (recoil) özelliğindeki kayıp, alveollerin hava yollarına uyguladıkları ışınsal çekişte azalmaya ve hava yollarının ekspirasyonda erkenden kapanmasına ve akciğerde hava hapsine (statik hiperinflasyon) yol açar. İkinci süreç ise küçük hava yolu hastalığıdır. Küçük hava yollarındaki inflamasyon ve peribronşiyal fibrozis, bu hava yollarının daralmasına yol açmaktadır. Küçük hava yolu hastalığı ve amfizem, hem hava yolu direncinde artmaya, hem de maksimum ekspiratuar hava akım hızında azalmaya neden olur. Ancak, KOAH’ta kronik hava yolu obstrüksiyonu gelişmesinde hangi mekanizmanın egemen rol oynadığı bilinmemektedir. KOAH’ın temel özelliği olan kronik hava yolu obstrüksiyonu, ekspiratuar akım hızında azalmaya, ventilasyon dağılımı ve gaz değişiminde bozulmaya ve akciğerlerde aşırı havalanmaya neden olur. Ekspiratuar akım hızındaki azalma üç farklı mekanizmayla gelişmektedir. Bunlar akciğerin elastik geri çekilme özelliğindeki kayıp (amfizem), hava yolu direncinde artma (küçük hava yolu hastalığı) ve hava yollarının kollabe olma eğilimindeki artıştır. KOAH’ta hava akımını etkileyen patolojik değişikliklerin çoğu akciğerde düzenli bir dağılım göstermez. Kronik bronşitte hava yolu darlığının yeri düzensiz bir dağılım gösterirken, amfizematöz lezyonların şiddeti de bölgelere göre farklılık gösterir. Bu durum ventilasyonun tüm akciğerde benzer bir dağılım göstermemesine ve bazı akciğer bölgelerinin diğerlerine göre daha az ventile olmasına yol açar. Daha şiddetli etkilenen bölgeler, belirli bir soluk süresinde yeterince boşalamadıklarından bu bölgelerde hava tutulması (dinamik hiperinflasyon) görülür ve yine bu bölgelerde ekspirasyon sonu pozitif basınç (intrensek PEEP) gelişir. Nitekim, KOAH’ın tüm aşamalarında gaz değişimini bozan ve arteriyel hipoksemi gelişimine yol açan temel mekanizma ventilasyon/perfüzyon dengesizliğidir. Kronik hava yolu obstrüksiyonunun en önemli sonuçlarından biri, akciğerlerde aşırı hava birikimidir. Bu durum, RV, FRC ve bazen de TLC’de artışa neden olur. Akciğerin aşırı havalanması, inspiratuar kasların istirahatteki uzunluğunu kısaltır ve sonuçta bu kasların kontraksiyonda oluşturacakları kuvvetin azalmasına yol açar. KLİNİK ÖZELLİKLER Semptomlar KOAH’lı hastaların başlıca yakınmaları, öksürük, balgam çıkarma, nefes darlığı ve hışırtılı solunumdur (wheezing). Hastalığın erken dönemlerinde hastaların çoğunda hiçbir semptom bulunmaz. KOAH’ta semptomların şiddeti ile akciğer fonksiyonları arasında zayıf bir ilişki vardır. Hastalar genellikle, FEV 1 değerleri beklenenin %50’si olduğunda hafif egzersizlerde nefes darlığı hissetmeye başlar. Hekime başvurduklarında FEV1 değeri genellikle 1.5 litrenin altındadır. Hastaları hekime getiren en önemli nedenlerden biri de hastalığın seyri sırasında görülen akut ataklardır. KOAH hastalarının çoğu semptomların ortaya çıkmasından önce en az 20 yıl boyunca günde bir paket sigara içen kişilerdir. Genellikle hekime ilk kez 50 yaş civarında başvururlar. Hastalarda sıklıkla sabahları daha da şiddetlenen ve çoğu zaman prodüktif, kronik bir öksürük bulunur. Öksürük şiddetinin fonksiyonel bozukluk ile ilişkisi yoktur. Balgam çıkarma başlangıçta sadece sabahları söz konusu iken, zamanla günün diğer saatlerinde de görülmeye başlar. Günlük miktarı 40-50 ml kadardır. Sürekli, bol ve pürülan balgam bronşektaziyi düşündürmelidir. Normalde beyaz mukoid özellikte olan balgamın miktarının artması; renginin sarı veya yeşile dönmesi solunum yolu infeksiyonunun en güvenilir bulgusudur. İnfeksiyon ile seyreden akut ataklar öksürükte, balgam miktarı ve pürülansında artışa, hışırltılı solunum, nefes darlığı ve bazen de ateş gelişimine neden olmaktadır. KOAH’ta özellikle akut ataklarda kanlı balgam görülebilir. Bu durum, karsinom olasılığı gibi alternatif tanıları akla getirmelidir. Hastalarda başlangıçta ağır eforlarda, daha sonraları günlük aktivitelerde ortaya çıkan nefes darlığı vardır. Eforla ortaya çıkan bu nefes darlığı genellikle 50 yaş üzerinde belirginleşir. Bu sırada hastalarda orta şiddette veya ileri derecede hava akımı obstrüksiyonu ile uyumlu fonksiyon bozukluğu vardır. KOAH’lı hastalarda dispne değerlendirme skalası Tablo 5’de gösterilmiştir. Tablo 5. Dispne düzeyinin ölçülmesinde kullanılan Medical Research Council Skalası 8 KOAH’ta hışırtılı solunum görülür. Hışırltılı solunum ve nefes darlığının varlığı yanlışlıkla astım tanısı konulmasına neden olabilir. Hastalık ilerledikçe akut ataklar sıklaşır. İleri aşamalarda hipokseminin sonucu olarak siyanoz gelişir. Hipokseminin daha da şiddetlenmesi ile birlikte hiperkapni de oluşur. Sabahları ortaya çıkan baş ağrısı hiperkapniyi düşündürmelidir. Hipoksemik ve hiperkapnik hastalarda sağ kalp yetmezliği ve ödem gelişmektedir. KOAH’ın ileri aşamalarında anoreksi ve kilo kaybı görülür. Kilo kaybı akciğer fonksiyonlarının daha da kötüleşmesine neden olduğu gibi, akciğer fonksiyonlarındaki kötüleşme de kilo kaybına yol açabilmektedir. Bazı hastalarda da obezite, nefes darlığı artışına neden olur. Gün boyu uyuklama ve gece aşırı horlama gibi uyku ile ilgili semptomlar özellikle obez hastalarda obstrüktif uyku apne sendromunu akla getirmelidir. Fizik Muayene Bulguları KOAH’ta, semptomlarda olduğu gibi, fizik muayene bulgularının da hava yolu obstrüksiyonunun şiddeti ile ilişkisi zayıftır. Bu nedenle muayenede bulgu saptanamaması KOAH tanısını reddettirmemelidir. Erken dönemde göğüs muayenesinde ekspiryum uzunluğu saptanabilir ve zorlu ekspirasyonda hışırtılı solunum duyulabilir. Obstrüksiyon ilerledikçe istirahat solunumunda hışırtılı solunum alınabilir ve zorlu ekspirasyon zamanı uzar (>5 saniye). Aşırı havalanmaya bağlı olarak göğüs ön-arka çapı artar. Diyafragma hareketleri sınırlanır. Göğüs ekspansiyonunda azalma olur. Sonorite artar. Solunum sesleri azalır, ronküsler ve kaba raller duyulabilir. Kalp sesleri, çoğu zaman derinden duyulur. Terminal dönemde, KOAH hastaları öne eğik otururken kollarını dışa doğru açarak ve vücut ağırlığını avuçlarına yükleyerek nefes darlığını azaltacak pozisyon alırlar. Bu pozisyon boyun ve omuz bölgesindeki yardımcı solunum kaslarının daha etkin çalışmasını sağlar. Çoğu hasta dudaklarını büzerek ekspiryum yapar (büzük dudak solunumu). Alt interkostal aralıklarda paradoksal içe çekilme (Hoover belirtisi) görülebilir. Yardımcı solunum kaslarının (örneğin, sternokleidomastoid) solunuma katılması veya büzük dudak solunumunun varlığı, genellikle ileri derecede hava akımı obstrüksiyonunun varlığını gösterir. Bu dönemde hastalarda hipoksemi ve santral siyanoz görülebilir. Kor pulmonale gelişmesi ile periferik ödem, jügüler venöz dolgunluk, karaciğerde büyüme ve hassasiyet bulguları ortaya çıkar. Akut atakta klinik bulgular, hava yolu obstrüksiyonundaki ek artışa, KOAH’ın ağırlığına ve birlikte bulunabilecek diğer patolojilere bağlıdır. Atağın şiddeti taşipne, taşikardi, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, siyanoz ve solunum kaslarının disfonksiyonu veya yorgunluk belirtileri (örneğin, göğüs kafesi hareketinde koordinasyon bozukluğu veya inspirasyon sırasında karın duvarının paradoksal hareketi) ile kabaca değerlendirilebilir. Hiperkapninin klinik bulguları güvenilir değildir. İleri dereceli hiperkapnide asteriksis (flapping tremor) olabilir. Atak tanısında semptom ve bulguların duyarlılığının düşük olması nedeniyle nesnel ölçümlere gerek vardır. TANI YÖNTEMLERİ Kronik öksürük, balgam çıkarma ve nefes darlığı olan hastada sigara, mesleki toz ve kimyasallarla karşılaşma ve ev içi aşırı dumana maruz kalma gibi risk faktörleri varsa KOAH tanısı konulabilir. Tanı spirometre ile doğrulanmalıdır. Solunum Fonksiyon Testleri KOAH’ta solunum fonksiyon testleri hastalığın tanısında, hastalığın şiddetinin belirlenmesinde, hastalık seyrinin ve prognozunun değerlendirilmesinde ve tedaviye yanıtı izlemede kullanılır. Spirometrik Ölçümler KOAH, ekspiratuar akımın kısıtlandırıcı bir hastalıktır. Bu nedenle spirometre ile zorlu vital kapasite (FVC), 1. saniye zorlu ekspirasyon volümü (FEV1) ve zorlu ekspiratuar akım hızlarında (PEFR, FEF25, FEF50, FEF25-75, FEF75 ) azalmalar saptanır. Derin bir inspiryumdan itibaren zorlu bir ekspiryum yapılmasıyla akım-volüm veya volüm-zaman düzleminde spirogramın kayıt edilerek değerlendirilmesi çok değerli bilgiler verir. Bu ölçümler içinde en sık kullanılan ve en güvenilen parametre FEV1’dir. FEV1 hastalığın ileri evrelerinde daha belirgin olmak üzere her zaman düşüktür. KOAH’ın evresini belirlemede ve izlemde en çok kullanılan parametredir. FEV1/FVC oranı küçük havayolu obstrüksiyonu göstermede FEV 1’e göre daha duyarlıdır. Bu nedenle KOAH’ın erken tanısında daha değerlidir. FEV1 ve FEV1/FVC oranı KOAH’ın evrelemesinde birlikte kullanılır. Şekil 4,5’de spirometrik testlerin değerlendirilmesine yönelik bir algoritma görülmektedir. 9 Şekil 4. Spirometrik testlerin değerlendirilme algoritması Şekil 5. KOAH’da FEV1, FVC ve FEV1/ FVC Değerleri. 10 Hava yolu obstrüksiyonunun derecesi ise FEV1 ile belirlenir. FEV1 ölçümü, hastalık gelişiminin izlenmesini de sağlar. FEV1’in yılda 50 ml’den fazla azalması, akciğer fonksiyonlarında hızlı bozulmanın göstergesidir. FEV 1’in yıllık azalma hızını saptamak için, en az 4 yıllık seri ölçümlere gerek vardır. KOAH’lı hastalarda rezidüel volüm artar ve inspiratuvar kapasite azalır. Vücut pletismografı veya standart spirometreye bazı ilaveler yapılarak akciğer volümleri ölçülür. İnspiratuvar kapasite hava hapsi ile yakından ilişkilidir. Dispne ve egzersiz toleransı ile çok iyi korelasyon gösteren bir parametredir (Şekil 6). Şekil 6: Akciğer Volüm Parametreleri Diffüzyon kapasitesi, amfizemde alveolo-kapiller yatak kaybına bağlı olarak azalmıştır. Astmada ise normaldir. Hava yolu direnci, akciğer kompliansı, ekzersiz testleri ve arter kan gazı analizleri kullanılan diğer yöntemlerdir. Reversibilite Testi KOAH’ın tanımından da anlaşılacağı gibi, hava akımı obstrüksiyonu kısmen reversibldir. Bu nedenle reversibilite ölçümü KOAH’ı astımdan ayırt etmekte, reversibilitenin derecesini saptamakta, hastaların kortikosteroid tedavisinden yarar görüp görmeyeceklerini tahmin etmekte ve prognoz tayininde kullanılır. Testten önce Reversibilite testi, sempatomimetik veya antikolinerjik ilaçların inhalasyonundan sonra FEV 1’deki değişikliği saptar. KOAH’lı hastaların yaklaşık 1/3 kısa etkili β2 agonistlere, 1/3’ü ipratropium bromüre daha iyi yanıt vermektedir. Her iki ilacın kombinasyonu ile yapılan reverzibilite testinde FEV 1 deki değişiklik daha fazla olmaktadır. Bu amaçla bazal FEV1 ölçümünden sonra hastaya kısa etkili β2 -agonist (4 puf =400µg salbutamol) inhale ettirilir. 20 dakika sonra FEV1’de bazal değere göre %12’lik ve mutlak değer olarak 200 ml’lik artış pozitif kabul edilir. KOAH hastalarının %1030’unda reversibilite testi pozitif bulunmaktadır. Bir tek testle bronkodilatör yanıtın elde edilememiş olması, bronkodilatör tedavisinin yararlı olmayacağı anlamına gelmediği gibi, FEV 1’de önemli artış olmaksızın da semptomatik düzelme görülebilir. Stabil KOAH’ta 2-4 haftalık oral (0.4–0.8 mg/kg prednizolon) veya 6-8 haftalık inhale (1000 µg veya daha fazla) kortikosteroid tedavisinden sonra FEV1’de bazal değere göre %12’lik ve mutlak değer olarak 200 ml’lik artış pozitif steroid yanıtı olarak kabul edilir. İnhale steroid deneme tedavisine pozitif yanıt, bu ilacın uzun süre kullanımı için endikasyon oluşturmaktadır. Bronş Hiperreaktivitesi Bronşlardaki özgül olmayan hiperreaktivitenin KOAH gelişmesinde risk faktörü olabileceği ilk kez “Dutch hipotezi” ile ortaya atılmıştır. Buna göre kronik hava yolu obstrüksiyonunun temelinde “astmatik bünye” (atopik hastalık, hava yolunda hiperreaktivite ve eozinofiliye yatkınlık) bulunmakta, dış kaynaklı bir faktör, örneğin sigara içiminin etkisiyle de kronik hava yolu obstrüksiyonu ortaya çıkmaktadır. Ancak, daha sonra yapılan çalışmalarla, atopinin özellikleriyle KOAH arasındaki ilişki konusunda çelişkili sonuçlar bildirilmiştir. Bronş hiperreaktivitesinin sigara içenlerde yıllık FEV1azalma hızını arttırdığına dair veriler son yıllarda giderek artmaktadır. Direnç Ölçümü KOAH’ta hava yolu direnci (Raw) hava yolu obstrüksiyonuna bağlı olarak artar. Klinik uygulamada direnç ölçümünün FEV1 ölçümüne üstünlüğü yoktur. Statik Akciğer Volümleri ve Kompliyans KOAH hastalarında FRC, RV ve RV/TLC karakteristik olarak artmıştır. RV artışına bağlı olarak VC azalmış olabilir. Ağır amfizemde TLC’de belirgin artış saptanır. 11 Statik akciğer kompliyansında artma, akciğerin elastik geri çekilme basıncında azalma ve statik basınç-volüm eğrisinin şeklinde değişiklik amfizemin karakteristik özellikleridir. Ancak, klinik değerlendirmede bu testler yaygın olarak kullanılmamaktadır. Difüzyon Kapasitesi Amfizemde alveoler-kapiller yatak kaybına bağlı difüzyon kapasitesi azalmıştır. Difüzyon kapasitesi ölçümü, hafif dereceli amfizemi yansıtamadığı ve özgül bir test de olmadığı halde, amfizem varlığının ve şiddetinin en iyi fonksiyonel parametresidir. Difüzyon kapasitesi ölçümü (DLCO), amfizemi astımdan ayırmada klinik önem taşır. DLCO astımda normal, hatta yüksek bulunur. Solunum Kasları Fonksiyonu Maksimum inspirasyon (PImax) ve maksimum ekspirasyon (PEmax) basınçları KOAH hastalarının çoğunda azalır. Bunun nedeni toraks içi gaz volümünün artması, hipoksemi, kas güçsüzlüğü ve solunum işinin artmasıdır. KOAH’ta solunum kasları fonksiyonu ölçümleri, beslenme bozukluğu ve steroid miyopatisinden kuşkulanıldığında ya da FEV1 ile nefes darlığı veya hiperkapni arasında uyumsuzluk söz konusu olduğunda yapılmalıdır. Arteriyel Kan Gazları Hafif KOAH’ta oksimetre ile ölçülen oksijen satürasyonu (SaO2) oksijenasyon konusunda yeterli bilgi verir. Ancak, SaO2 < =%92 olduğunda arteriyel kan gazları (AKG) ölçümüne başvurulur. AKG, orta şiddette ve ağır KOAH hastalarının değerlendirilmesinde gereklidir. KOAH’ta başlangıçta hiperkapni olmaksızın hafif veya orta şiddette bir hipoksemi vardır. FEV 1<%50 oluncaya kadar genellikle hipoksemi görülmez. Hastalık ilerledikçe hipoksemi şiddetlenir, hiperkapni gelişir. Her ne kadar AKG ile FEV1 yakından bağıntılı değilse de, FEV1<1 litre olan durumlarda hiperkapni sık görülür. Kan gazı anormalliği akut ataklarda, efor ve uyku sırasında daha da ağırlaşır. Egzersiz Testleri Egzersiz testleri, genelde FEV1 ile uyumsuz nefes darlığı varlığında egzersiz performansının değerlendirilmesi amacı ile yapılır. Bu amaçla kullanılan kardiyopulmoner egzersiz testleri, maksimum egzersiz kapasitesi ölçümünün yanı sıra, egzersizi sınırlayan faktörlerin ortaya konulmasına ve egzersizle ortaya çıkan semptomların değerlendirilmesine de olanak sağlar. KOAH’ta akciğer rehabilitasyonuna alınacak hastaların seçimi ve izlenmesinde, preoperatif değerlendirme ve iş görmezlik değerlendirilmesinde de bu testlere gerek vardır. Klinik uygulamada tedaviye yanıtı değerlendirmede “basit yürüme testi” de geçerli olabilir. Ancak, bu testlerin tekrarlanabilirlik özelliği zayıftır. RADYOLOJİ Göğüs Radyografisi Hafif, hatta orta KOAH’ta anlamlı değişiklikler saptanamazken, hastalık ilerledikçe, özellikle amfizemin egemen olduğu KOAH’ta ve alevlenmelerde belirginleşen radyolojik bulgular görülür. PA akciğer grafisi KOAH tanısı için duyarlı değildir. Ancak, ilk değerlendirmede yararlıdır. Amfizem anatomik bir tanım olduğu için tanıda radyolojik bulgular önemlidir. Havalanma artışına bağlı olarak diyafragmalar aşağıda ve düzleşmiş, bazen çentikli ve düzleşmiş, kosta-diyafragmatik sinüsler genişlemiş, kostalar daha paralel ve interkostal mesafede genişleme saptanır, her iki akciğerde havalanma artışı ile birlikte vasküler gölgelerin azalması, özellikle apekslerde büllerin varlığı ve lateral grafide retrosternal havalı bölgenin artmış olması aşırı havalanma bulguları olup amfizeme özgüdür. Vertikal çap artmış, kalp gölgesi uzun ve dar olarak görülür. Hiluslarda vasküler gölgelerde artış görülürken periferik akciğer alanlarında damar gölgeleri azalmıştır. Daha fazla apekslerde olmak üzere büller saptanabilir. Lateral grafide retrosternal ve retrokardiyak havalı alanlar genişlemiştir. Kronik bronşitin egemen olduğu hastaların çoğunda akciğer grafisindeki bulgular siliktir. Kor pulmonalenin varlığında hiler damarlar belirgin ve kalp gölgesi genişlemiştir. Kronik bronşit hastalarının çoğunda akciğer grafisi normaldir. KOAH’ta göğüs radyografileri, pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale ile ilgili bilgiler de verir. Pulmoner hipertansiyon hilus damar gölgelerinin belirginleşmesine yol açar. Sağ desendan pulmoner arterin maksimum çapının 18 mm’den fazla olması pulmoner hipertansiyonun işareti kabul edilir. Kor pulmonale gelişmesi ile sağ ventrikül hipertrofisine bağlı olarak kalp gölgesi genişler ve retrosternal aralığı doldurur. Kalpteki büyüme eski radyografilerle karşılaştırıldığında daha iyi fark edilir. KOAH’ta göğüs radyografileri, akciğer kanseri gibi birlikte olabilecek diğer hastalıkların ve akut ataklarda pnömoni ve pnömotoraks gibi komplikasyonların tanısında yararlıdır. KOAH’ın erken tanısında, yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografide (YRBT) parankim içerisinde, vasküler yapıların azalmasına bağlı olarak dansite düşüklüğü saptanır. YRBT KOAH’ın erken tanısında, eşlik eden bronşektaziyi göstermede, volüm azaltıcı cerrahi veya transplantasyon düşünülen olgularda yapılır. Spiral anjio BT ise akciğer tromboembolisi ya da malignite düşünülen olgularda yapılmalıdır. KOAH tanı ve izleminde EKG, kan sayımı, balgam incelemesi, solunum kas fonksiyonları, pulmoner HT ölçümü, uyku çalışması, yaşam kalitesi ölçümleri, nefes darlığı indeksleri ve nadiren alfa-1 antitripsin ölçümleri yapılabilir. Diğer İncelemeler 12 Balgam İncelemesi Stabil kronik bronşitte balgam mukoiddir, öncelikle makrofajları içerir. Ataklarda balgamda nötrofillerin artması ile pürülan hale gelir. Balgamın Gram boyamasında genellikle birden fazla mikroorganizma saptanır. Ataklarda Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve Moraxella catarrhalis en sık görülen patojenlerdir. Antibiyotik tedavisine genellikle ampirik olarak başlanılır. Elektrokardiyografi (EKG) KOAH`a özgü EKG değişiklikleri yoktur. Sağ ventrikül hipertrofisi ve dilatasyonuna ait EKG değişiklikleri bulunabilir. Aşırı havalanmanın EKG`de neden olduğu düşük voltaj yanlışlıkla miyokard enfarktüsü tanısına yol açabilir. Pulmoner Hipertansiyon Ölçümü Ağır KOAH hastalarının tümünde pulmoner hipertansiyon vardır. Hipertansiyon derecesi hastalığın prognozu ile bağıntı gösterir. Pulmoner damar basıncını ölçmekte en güvenilir yöntem sağ kalp kateterizasyonudur. Son yıllarda pulmoner hipertansiyon değerlendirmesinde Doppler ekokardiyografi gibi invaziv olmayan başka yöntemler de geliştirilmiştir. Ancak, bunların hiçbiri pulmoner arter basıncının doğru olarak belirlenmesinde yeterli değildir. FEV1 ve AKG, KOAH`ta prognoz konusunda yeterli bilgi verdiği için söz konusu yöntemlere sıklıkla başvurulmamaktadır. Uyku Çalışması KOAH`ta hipoksemi ve hiperkapni uykuda, özellikle de REM uykusunda kötüleşmektedir. REM uykusunda ortaya çıkan bu anormallikler, pulmoner arter basıncında yükselme ile birliktedir. Noktürnal oksijen desatürasyonu olanların pulmoner arter basınçları, noktürnal desatürasyonu olmayanlara oranla daha yüksek olduğu halde, tek başına noktürnal hipokseminin pulmoner hipertansiyona katkısı kesin değildir. Noktürnal oksijen desatürasyonunun diğer olası sonuçları, kardiyak aritmiler ve polisitemidir. KOAH`ta uyku çalışması (polisomnografi) “uyku apne sendromu”ndan kuşkulanıldığında yapılmalıdır. Bunun dışında, hafif hava yolu obstrüksiyonu ile açıklanamayan polisitemi ve kor pulmonale bulgularının varlığında, uykuda oksijen tedavisi endikasyonunu belirlemede noktürnal oksijen satürasyonu ölçümleri yararlı olabilir. Hastaların rutin değerlendirilmeleri sırasında uyku çalışmasına gerek yoktur. Yaşam Kalitesi Anketi Sağlıkla ilgili yaşam kalitesi, kişinin sağlık açısından, özgül fiziksel, psikolojik ve sosyal durumunu ifade eder. Yaşam kalitesi anketleri, hastalığın yaşam kalitesinde yol açmış olabileceği kayıpları belirlemekte yardımcıdır. Yaşam kalitesi anketi, hastalığın günlük yaşam ve iyilik hali üzerindeki etkilerini kurallı ve standart bir şekilde ölçer. Bu amaçla geliştirilmiş birçok anket vardır. Ancak, bunlardan hiçbiri henüz klinik uygulama için kabul görmemiştir. KOAH`ta kullanılan en ayrıntılı ve standardizasyonu sağlanmış anket St. George Solunum Anketi`dir (St. George`s Respiratory Questionnaire [SGRQ]). Tanımlanan tanı yöntemlerinin hangi endikasyonlarla uygulanacağı Tablo 6`da gösterilmiştir.Yaşam kalitesindeki azalmanın fizyopatolojisi şekil 7’de gösterilmiştir. Tablo 6. Tanı yöntemleri Endikasyonları ve Uygulanacak Testler Rutin muayene FEV1, VC veya FVC, Reversibilite testi, Göğüs röntgeni, DLCO Orta veya ağır KOAH`ta Akciğer volümleri, SO2 ve/veya kan gazları, EKG, Hb Persistan pürülan balgam Balgam kültür ve antibiyogram Genç hastada amfizem varlığı a -1 antitripsin düzeyi Bül araştırılması Bilgisayarlı toraks tomografisi Kliniğe uymayan dispne Egzersiz testi Astım kuşkusu Bronş provokasyon testi, PEF takibi Obstrüktif uyku apne kuşkusu Uyku İncelemesi 13 Şekil 7. Yaşam kalitesinin azalmasının fizyopatolojisi Evreleme KOAH`lı hastalar birbirlerinden farklı özellikler gösterirler. Bu nedenle hastaları standart bir şekilde sınıflandıracak bir evreleme sisteminin kullanılması, hastalığın izlenmesini ve tedavisini büyük ölçüde kolaylaştıracaktır. Böyle bir sistemin epidemiyolojik ve klinik çalışmalarda, sağlık harcamalarının planlanmasında, prognozun belirlenmesinde ve klinik önerilerin uygulanmasında sayılamayacak kadar çok yararı vardır. Hastalığın ağırlığını evrelendirmek üzere nefes darlığı, hava akımının sınırlanması ve gaz alışverişindeki anormallikler gibi faktörlerin birlikte değerlendirilmesi idealdir. Ancak, bu faktörler arasındaki ilişkiyi niceliksel olarak tanımlayan hiçbir veri yoktur. Bu hastalarda morbidite ve mortalite ile en yakından bağıntılı parametre FEV 1 olduğu için, hastalığın ağırlığı hava yolu obstrüksiyonunun derecesine göre belirlenir. Buna göre hastalık, FEV1/VC`nin kadınlarda beklenenin %89`unun, erkeklerde %88`inin altında olması koşuluyla, FEV1 beklenen de¤erin %70`inden yüksek ise hafif, %50-70`si ise orta şiddette, %50-35`i ise ağır ve %35`inin altında ise çok ağır kabul edilir. Hafif dereceli KOAH hastaları birinci basamak sağlık kuruluşları tarafından izlenebilir ve tedavi edilebilir. Bu hastalarda yaşam kalitesi çok az etkilenmiştir. Ancak, hastalığın akut atakları göğüs hastalıkları uzmanının değerlendirmesini gerektirir. Orta şiddette ve ağır KOAH hastalarının yaşam kaliteleri önemli oranda etkilenmiştir. Bu grup hastaların göğüs hastalıkları uzmanları tarafından izlenmeleri ve tedavi edilmeleri gerekir. Tablo 7`da FEV1 değerine göre KOAH evrelemesi görülmektedir. Tablo 7. ATS/ERS rehberlerine göre KOAH sınıflaması TEDAVİ Amaç ve İlkeler KOAH kronik, büyük oranda geri dönüşsüz ve ilerleyici özellikte bir hastalıktır. KOAH tanısı konulduktan sonra hasta, hastalığı konusunda bilgilendirilip eğitilmeli; tedaviye aktif olarak katılması sağlanmalı ve olabildiğince aktif bir yaşam sürmeye teşvik edilmelidir. KOAH Tedavisinin Amaçları • Hastalığın ilerlemesini önlemek • Semptomları iyileştirmek • Egzersiz toleransını artırmak • Akut atakları önlemek ve tedavi etmek • Komplikasyonları önlemek ve tedavi etmek • Yaşam süresini uzatmak ve yaşam kalitesini yükseltmek Tedavi Programı • Sigaranın Bıraktırılması • Çevresel ve Meslek Nedenli Maruz Kalmanın Kontrolü 14 • Uzun Süreli Tedavi • Akut Atakların Tedavisi Sigaranın Bıraktırılması KOAH’ın oluşması ve doğal seyrini belirleyen en önemli faktör sigara kullanmadır. Bu nedenle, KOAH tedavisinde ilk ve en önemli adım sigara içen hastaların bu alışkanlığı terk etmesini sağlamaktır.KOAH'ta sigaranın bırakılması ile akciğer fonksiyonlarındaki yıllık kayıplar azalmakta ve yıllık FEV1 kaybı hiç sigara içmeyenlerin düzeyine düşmektedir. KOAH’ta sigara içiminin bırakılması dışında hiçbir tedavi girişimi, akciğer fonksiyonlarındaki hızlı yıllık azalmayı ve hastalığın doğal seyrini önleyememektedir. Sigaraya başlamaya ve devam etmeye yol açan çok sayıda nedenin varlığı, sigaranın bırakılmasında, çok yönlü girişimlerin birlikte uygulanmasını gerekli kılmaktadır. Bu nedenle, değişik sigarayı bıraktırma programları uygulanmaktadır. Ancak, hekimin hastadan kapsamlı sigara öyküsü alması, sigaranın zararları konusunda hastasını aydınlatması ve yakın takiple sigarayı bırakmasına yardımcı olması gerekir. Şekil 8’de EMASH’nin (European Medıcal Assocıatıon on Smokıng or Health) sağlık görevlilerine önerdiği sigara bıraktırma algoritması örnek olarak verilmiştir. Hekimlerin sadece “sigarayı bırakmalısınız!” önerisi bile hastaların %5’inin sigarayı bırakmasını sağlamaktadır. Basit bir hekim önerisinin yanı sıra, aydınlatıcı ve eğitici broşür vb gibi dokümanlar verilmesi bu oranı daha da artırmaktadır. Sigarayı bırakmakta başarılı olanların genellikle birkaç kez sigarayı bırakmayı denedikleri bilinmektedir. O nedenle, hekimler başarısız hastalarını ısrarla cesaretlendirmeli ve sigarayı bırakmayı tekrar denemelerini sağlamalıdırlar. Düşük bağımlılık grubuna giren ve sigarayı bırakmakta güçlük çeken hastalara, danışmanlık ve izleme hizmeti verilmeli ve mümkünse davranış tedavisi uygulanmalıdır. Sigaranın bırakılması yönündeki teşvikler yetersiz kalırsa Tablo 8’deki stratejiler uygulanmalıdır. Uygulanan grup tedavisi yaklaşımlarından da sonuç alınamazsa veya hastada orta-yüksek düzeyde bağımlılık varsa, farmakolojik yaklaşımlar uygulanır. Şekil 8. Sağlık Görevlileri için sigarayı bıraktırma rehberi 15 Tablo 8. Sigarayı bırakmak isteyen hastaya klinik yaklaşım stratejileri Farmakolojik Yaklaşım a.Nikotin yerine koyma tedavisi Nikotin, sigara dumanında bulunan maddeler arasında sigara alışkanlığının başlıca sorumlusudur. Nikotinin metabolize edildiği başlıca organ karaciğerdir. Primer metaboliti olan kotinin, hastanın sigara içip içmediğinin veya başkalarının içtiği sigara dumanını soluyup solumadığının nesnel olarak gösterilmesine olanak sağlar. Sigaranın bırakılması, birçok kişide ve belki de hemen herkeste hoş olmayan yan etkilere yol açar. Anksiyete, irritabilite, konsantrasyon güçlüğü, öfke, yorgunluk, uyuşukluk, depresyon ve uyku bozuklukları gibi bu tür reaksiyonlar en çok sigaranın bırakılmasını izleyen ilk hafta içerisinde görülür. Sigara içiminin bırakılmasından sonra nikotin yerine koyma tedavisi uygulaması, bağımlılık gelişmiş olanlarda görülen nikotin yoksunluğu semptomlarını azaltır ve sigaranın bırakılmasını, doza bağımlı olmak üzere büyük ölçüde kolaylaştırır. Nikotin yerine koyma tedavisinde nikotin sakızları, nikotin bantları, nikotin nazal spreyleri ve nikotin inhalerleri kullanılmaktadır. Nikotin sakızları: Her parçası 2-4 mg nikotin içeren çikletler şeklindedir. Nikotin bağımlılığı çok şiddetli olanlarda 4 mg nikotin içeren çikletler daha da etkili olabilir. Bu preperatların özel çiğnenme yöntemi hastalara öğretilmelidir. Nikotin bantları: Deriye yapıştırılan bu bantlarla kısa sürede elde edilen başarı oranı %18-77 olup, bu oran plaseboya göre 2 kat fazladır. Uzun süreli (en az 6 ay) başarı oranları da plaseboyla karşılaştırıldığında daha yüksek bulunmuştur (%2-26’ya karşılık %22-42). Transdermal nikotin bantları iyi tolere edilir. Yaklaşık hastaların %50’sinde görülebilen hafif eritem veya diğer yerel deri reaksiyonları, bandın her defasında deride başka bir bölgeye uygulanmasıyla ve farklı markalar denenmesiyle azaltılabilir. Nikotin nazal sprey: Burundan uygulanır, ancak alerjisi bulunan kişilerde sorun yaratır. Nikotin inhaler: Ağıza uygulanır, ağız ve boğaz mukozasından emilir. Nikotin yerine koyma tedavisinin, grup tedavisi veya bireysel danışmanlık hizmeti gibi diğer yöntemlerle birlikte uygulanması, tek başına uygulanmasından çok daha yüksek başarı oranları sağlamaktadır. Transdermal nikotin tedavisinin ilk 2 haftasında başarılı sonuç alınamadığı takdirde, daha yoğun farmakolojik tedaviye veya yardımcı tedaviye başvurulması gerekir. b. Nikotin dışı tedavi yaklaşımları Bupropion HCL (Zyban ), 1997’den beri ABD, Kanada ve Meksika’da sigarayı bıraktırmak amacıyla kullanılmaktadır. İlaç hem sigara içme isteğini, hem de nikotin yoksunluk semptomlarını azaltmaktadır. Bupropion, antidepresif etkisinden çok, noradrenerjik ve dopaminerjik aktivitesi ile etki göstermektedir. Bu tedavi altındaki kişilerde, sigaranın bırakılmasına ikincil kilo alma sorunu da yaşanmamaktadır. Nikotin yerine koyma tedavisi ile birlikte uygulandığında, daha olumlu sonuçlar elde edilmektedir. Sigarayı bırakma gününden yaklaşık 10 gün önce tedaviye başlanır. Tedaviye ilk 3-4 gün 1 tabletle (150 mg) başlanır, daha sonra olağan günlük doza (2x150 mg) geçilir ve bu dozda 3-4 ay devam edilir. Uykusuzluk ve ağızda kuruma en sık görülen yan etkilerdir. Konvülsiyon öyküsü bulunan, merkez sinir sistemi travması veya cerrahisi geçiren ve anoreksiya nervoza bulunan kişilere uygulanmamalıdır. Çevresel ve Meslek Nedenli Maruz Kalmanın Kontrolü Ev içi ve dışı ortamın kirliliği, irritan toz ve gazlara maruz kalma, KOAH semptomlarını ortaya çıkardığı gibi, var olan semptomların artmasına da neden olmaktadır. KOAH açısından risk taşıdığı bilinen meslek nedenli maruz kalma kontrol altına alınmalıdır. Bu nedenle, bu iş yerlerinde çalışanların maske ve diğer hijyenik önlemlerle korunması gerekmektedir. Ayrıca, bu iş yerlerinde çalışanların belli aralıklarla spirometrik ölçümleri yapılmalıdır. Hastalık saptandıktan sonra kişinin işyerinden ayrılması gerekebilir. Ev içi ve dışı hava kirliliği, irritan toz ve gazlarla karşılaşma KOAH 16 semptomlarını arttırmakta ve alevlenmeye yol açabilmektedir. İyi havalanmayan evlerde, iç ortam hava kirliliğini azaltmak için gerekli önlemler alınmalıdır. Hava kirliliğinin yoğun olduğu günlerde hastaların evden çıkmaması önerilmelidir. Uzun Süreli Tedavi KOAH`ın uzun süreli tedavisinde ilaç tedavisi, akciğer rehabilitasyonu ve uzun süreli oksijen tedavisi yer alır İlaçlar İlaç tedavisinin amacı, bronkodilatasyonun sağlanması, enflamasyonun azaltılması ve sekresyonların atılımının kolaylaştırılmasıdır. Bu amaçla KOAH’ta kullanılan ilaçlar aşağıda belirtilmiştir. Bronkodilatör İlaçlar β2-agonistler, antikolinerjikler ve metilksantinler olmak üzere başlıca üç grup bronkodilatör ilaç bulunmaktadır. β2agonistler, antikolinerjikler, teofilin ve kombinasyon tedavileri arasında yapılacak seçim, ilaçların bulunabilirliğine ve hastaların hem semptomlarındaki iyileşmeye hem de yan etkiler açısından vereceği bireysel yanıta bağlıdır.(Bronkodilatör ilaçlar inhalasyonla, oral veya parenteral yolla verilebilir. İlacın doğrudan hava yollarına verilmesinde, sistemik yan etkilerinin olmaması ya da çok az olması nedeniyle inhalasyon yolu tercih edilir. Bu amaçla ölçülü doz inhaler (ÖDİ), kuru toz inhaler (KTİ) ve nebülizatörler kullanılmaktadır. ÖDİ kullanımı koordinasyon ve senkronizasyon gerektirir. Yanlış kullanımı önlemek için ilaç bir hava odacığı (spacer) ile kullanılabilir. Hava odacığı, tedavinin etkinliğini artırdığı gibi ilacın ağız ve orofarenks mukozasına yapışmasını azaltarak inhale steroidlerde görülen komplikasyonları da azaltır. β2-Agonistler β2-agonistler hava yolu düz kas hücrelerinde kalsiyum düzeyini düşürerek bronkodilatasyon sağlayan ilaçlardır. ß2agonistler, kısa veya uzun etkili olup öncelikle inhalasyon yoluyla verilmekle birlikte, oral veya parenteral olarak da kullanılır. Kısa etkili inhale ß2-agonistler birkaç dakika içinde etki gösterip 15-30 dakikada maksimum etkiye ulaşır. Etkileri 4-5 saat devam eder. Uzun etkili ß2-agonistlerin artmış reseptör afiniteleri nedeniyle etkileri 12 saat kadar sürmektedir (Tablo 9). Beta2-agonistler: Etki Mekanizmaları 1. Hücre içi CAMP’nin düzeyini arttırarak adenil siklazın aktivasyonu ile hava yolu düz kas hücrelerinde kalsiyum düzeyini düşürerek bronkodilatasyon sağlarlar. 2. Mast hücrelerinden mediyatör salınımını engelleyerek inflamasyonu baskılarlar. Ancak bu etki kortikosteroidler kadar belirgin değildir. 3. Submukozal bezlerden mukus sekresyonunu ve havayolu epitelinden iyon transportunu artırarak mukosiliyer klirensin artışına neden olurlar. ß2-agonistler, kısa veya uzun etkili olup öncelikle inhalasyon yoluyla verilmekle birlikte, oral veya parenteral olarak da kullanılır. Kısa etkili inhale ß2-agonistler birkaç dakika içinde etki gösterip 15-30 dakikada maksimum etkiye ulaşır. Etkileri 4-5 saat devam eder. Uzun etkili ß2-agonistlerin artmış reseptör afiniteleri nedeniyle etkileri 12 saat kadar sürmektedir. İnhalasyon yolu süratle etki gösterdiği ve oral ya da parenteral kullanıma oranla yan etkilerin daha az olması nedeniyle tercih edilmektedir. Kuru toz (DPI) ve ölçülü doz (MDI) inhalatörlerin avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Ölçülü doz inhalatörler, daha küçük boyuttadır ve daha çok doz içerirler, ancak birçok hasta için zor olan el ve nefes alma koordinasyonu gerektirir. Buna karşın, kuru toz inhalatörlerde hasta nefes aldığında ilaç aktiflendiğinden inhalasyon için senkronizasyon gerektirmez. 30 L/dk’lık bir inspiratuvar akım yeterli olmaktadır. Bu özellik hastalar için büyük kolaylık sağlamakta ancak maliyet de artmaktadır. Tablo 9. Stabil KOAH`ta kısa ve uzun etkili inhale ß-2 agonistlerin günlük dozları ß -agonist Kısa etkili Terbutalin Salbutamol Uzun etkili Salmetrol Formoterol ÖDİ KTİ 250 µg, 4-6 saatte, 1-2 kere 100 µg, 4-6 saatte, 1-2 kere 500 µg, 4-6 saatte, 1 kere 200 µg, 4-6 saatte, 1-2 kere 25 µg, 12 saatte, 2-4 kere 12 µg, 12 saatte, 1-2 kere 50 µg, 12 saatte, 1-2 kere 12 µg, 12 saatte, 1-2 kere 17 Nebülizatör solüsyonu (10 µg/ml solüs.), 0.5 ml, 4-6 saatte, 1 kere (2.5 µg/2.5 ml solüs.), 2.5 ml 4-6 saatte, 1 kere Bronkodilatör uygulamasına erken ve düzenli olarak başlamanın KOAH’ ın seyrinde değişiklik yaptığına ilişkin kanıt yoktur. Bu nedenle aralıklı semptomları bulunan hastalarda hızlı etkisinden ötürü, gerektiğinde kısa etkili bir ß 2-agonist verilmesi yerinde olur. Akut ataklarda ise yüksek dozda kısa etkili inhale ß 2-agonistler kullanılmaktadır. Kısa etkili inhaler ß2–agonistler dakikalar içinde etki gösterip 15-30 dk.da maksimum düzeye ulaşır ve etkileri 4-6 saat kadar sürer. Genellikle iyi tolere edilir, ancak tedavi başlangıcında sıklıkla görülen hafif tremor tedavi süresince de devam edebilmektedir. Uzun yıllardır kullanılmasına rağmen genellikle yan etkiler nedeniyle maksimal dozdan kaçınılmakta ve etkili bronkodilatasyon sağlanamamaktadır. 1.Salbutamol ß2-agonistlerin etkinliğini değerlendirmek için birçok çalışma salbutamol ile yapılmıştır. Salbutamol, KOAH’lı olgularda FEV1, dispne ve yaşam kalitesinde plaseboya göre anlamlı iyileşme sağlamıştır. 2.Terbutalin Salbutamole benzer şekilde KOAH’da FEV1, dispne ve yaşam kalitesinde plaseboya göre anlamlı iyileşme sağlar. Uzun etkili ß2-agonistler Uzun etkili inhale ß2-agonistler (salmeterol ve formoterol) ve yavaş salınımlı oral ß 2-agonistler (salbutamol ve terbutalin) semptomların süreklilik kazandığı KOAH hastalarında kullanılır. Bunlar, özellikle gece ve sabah semptomları bulunan hastalarda etkilidir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda, uzun etkili inhale ß 2-agonistlerin stabil KOAH’lı hastalarda ipratropiyum bromürden daha güçlü etkiye ve daha uzun etki süresine sahip oldukları bildirilmekte ve bu grup ilaçların stabil KOAH’lı hastalarda ilk basamak ilaçlar olarak kullanılabilecekleri ileri sürülmektedir. Havayolu düz kaslarında uzun süreli bronkodilatatör etki gösterirler. Düz kaslardaki genişleme, adenilat siklaz aktivasyonu sonucu düz kas hücresindeki intrasellüler cAMP konsantrasyonunun artışına bağlıdır. Bronkodilatatör etkileri yanısıra, düz kas proliferasyonunu inhibe ederek havayollarındaki yeniden yapılanmayı da en azından invitro olarak önleyebilmektedir. Hücresel düzeyde de özellikle KOAH’lı olgularda vasküler endotele nötrofil yapışmasını ve nötrofillerden mediyatör salınımını engelleyici, mikroorganizmalara karşı epitel hücrelerini koruyucu ayrıca mukosiliyer transportu artırıcı etkileri de vardır. Uzun etkili ß2-agonistlerde etki başlama süresi değişkenlik gösterir. Formoterol 5 dk.da etki gösterir ve 9-12 saat kadar bu etki devam eder. Salmeterol ise 20 dk.da etki gösterir ve bu etki 12 saatten uzun sürer. 1. Formoterol Orta derecede lipofilik özelliği nedeniyle bronş düz kası lipid katmanları arasında kalabilir. Sıvı fazda da bulunabildiğinden β2-reseptörlerin hızlı aktivasyonuna neden olur. Bu şekilde etkisi hızlı başlar. Bağlandığı membranlardan yavaş bir şekilde ayrılarak β2-reseptörlerde etkisini uzun süre devam ettirir. Formoterolün önerilen dozu, ölçülü doz inhalatör veya inhalasyon kapsülleri ile günde iki kez 9-12 μg’dır. Semptomlar yeterli düzeyde kontrol edilemediğinde ise bu doz ikiye katlanır. Formoterolün akciğer fonksiyonları üzerindeki etkisi, kısa etkili β2 agonistlerden daha fazladır. Formoterolün, salmeterole göre avantajı, etkisinin kısa etkili β2 agonistler gibi hızlı başlaması ve doz arttıkça bronkodilatatör etkisinde de artışın görülebilmesidir. 2. Salmeterol Xinafoate Salmeterol veya xinaphoic asit ayrı ayrı emilir, dağılır ve elimine edilirler. Salmeterol lipofilik özelliği nedeniyle hücre membranındaki β2 reseptörlere uzun süreli olarak bağlanır ve bu bölgenin uzun süreli stimulasyonu sonucu etkisini sürdürür. Astımda 12 saat kadar bronkodilatasyona neden olur, allerjene karşı erken faz yanıtını inhibe eder. Geç faz yanıtın ve hava yolu aşırı duyarlılığın inhibisyonu daha uzun süre almaktadır. KOAH’lı olgularda salmeterolün solunum fonksiyonları üzerine pik düzeyde etkisi 2.-5. saatler arasındadır ve etki süresi 12 saat ve üzerinde devam eder. Salmeterol ile uzun süreli tedavide akciğer hiperinflasyonunda, dispnede ve alevlenme sayısında azalma ve yaşam kalitesinde artış bildirilmiştir. β2-agonistlerin yan etkileri Yan etkiler, oral ya da parenteral uygulama ile sık gözlenirken, inhalasyon yolu ile daha az görülmektedir. Toksisite, doza bağlıdır ve ekstrapulmoner β2 reseptörlerin aktivasyonu ile ortaya çıkar. Kardiyovasküler yan etkiler ise en ciddi yan etkilerdir. Kan basıncında artış, taşikardi, aritmiler, çarpıntı, kas hücrelerindeki β2 reseptörlerin uyarılmasına bağlı tremor görülebilir. ß2-agonistlerle olağan dozlarda kullanıldığında ciddi kardiyak komplikasyonlar ender görülmekle birlikte, aritmi olasılığı olan ya da kalp hastalığı bulunanlarda dozun dikkatle ayarlanması gerekir. Titreme, günlük 100 μg, dozda 50 μg dozuna göre daha belirgindir. β2 agonistler pulmoner vazodilatasyonu ve ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğunu artırarak arteriyel oksijen basıncında geçici ve az miktarda düşmeye neden olabilmektedirler. β2 agonistler, metabolik yan etkilere de sahiptir. Potasyumun hücre içinde yer değiştirmesi ile hipokalemi, ayrıca yüksek dozlarda serum glikoz, insülin, laktat, prüvat HDL kolesterol ve serbest yağ asitlerinde artış görülebilir. Kalp debisini artırarak ve pulmoner vazodilatasyona neden olarak yetersiz ventile olan akciğer alanlarında ventilasyon/perfüzyon dengesizliğine yol açabilir ve bu durum PaO2’de düşmeye neden olabilir. ß2-agonist kullanımı sırasında alınması gereken önlemler • Aerosol kullanımı sırasında ortaya çıkabilecek paradoks etkiler açısından dikkatli olmak gerekir. • Hava odacığı (spacer) kullanımı, yerel ve sistemik yan etkileri azaltır, hasta uyumunu artırabilir. • Gerekenden fazla kullanılmaması konusunda hasta uyarılmalıdır. • Stabil KOAH hastalarına günlük püskürtme sayısının kısa etkilide en fazla 8-12 olduğu öğretilmelidir. 18 • Hasta, uzun etkili inhale ß2-agonist kullanıyorsa sık aralıklarla kullanmaması konusunda uyarılmalıdır. • Evlerde kullanılan nebülizatörlere nadiren ihtiyaç vardır. Antikolinerjikler İnsan akciğerinde değişik fizyolojik fonksiyonlara sahip 5 tip muskarinik reseptör bulunmaktadır. M1 reseptörler peribronşiyal kolinerjik iletimi sağlayarak bronkokonstrüksiyona neden olur. Düz kas hücreleri ve submukozal bezlerde bulunan M3 reseptörler düz kas kontraksiyonu ve mukus sekresyonuna neden olur. M2 reseptörler ise diğer iki reseptörün aksine vagal bronkokonstrüksiyonu önler. Kolinerjik sinir uçlarında bulunan M2 reseptörleri, asetilkolin salıverilmesini inhibe ettiğinden, bir gerialım inhibitör reseptörü (otoreseptör) görevini görür (Şekil 10). Böylece M2 reseptörlerinin blokajı, insan havayollarında asetilkolin salıverilmesini artırır. Atropin ve İB, nonselektif muskarinik antagonistler olduğundan M1 ve M3 reseptörler kadar M2 reseptörlerini de bloke eder. Bu nedenle M1 ve M3 reseptörlerini selektif olarak bloke edecek, muskarinik reseptör antagonsitlerinin geliştirilmesine çalışılmıştır. Antikolinerjik ilaçlar kolinerjik refleks sonucu ortaya çıkan vagal tonusu inhibe eder, ancak histamin ve lökotrienler gibi bronkokonstriktör mediyatörlerin direkt etkisini önleyemezler. Bugün için ülkemizde, tiotropium bromide dışında muskarinik reseptörler için selektif antikolinerjik ajan bulunmamaktadır. İpratropium Bromür (İB) Muskarinik reseptörleri (M1, M2, M3) seçici olmayarak bloke ederek bronkodilatasyon sağlar. İB kısa etkilidir. ÖDİ’nin her püskürtmesi 20 µg ipratropiyum bromür içerir. Önerilen günlük doz 4x2 püskürtme olup gerektiğinde ilave doz alınabilir. Oronazal mukozadan emilimi azdır ve yutulan kısmının da emilimi kötüdür. İpratropiumun inhalasyonundan sonra serum seviyeleri oldukça düşüktür. Etkisi 5-30 dakikada başlar, 1-2 saatte en yüksek düzeye ulaşır, yarı ömürleri ise yaklaşık 4 saattir toplam etki 8 saat sürer. Etkisi, kısa etkili b2-agonistlerinkine göre daha yavaş başlayıp daha uzun sürdüğünden, düzenli kullanılması önerilmektedir. Bu ilaç “gerektiğinde” kullanılmak açısından b 2-agonistlerden daha az elverişlidir. Antikolinerjik tedavinin KOAH’ta bronkodilatör etkisi kısa etkili b2-agonistlerinki kadar veya biraz daha fazladır. Mukus hipersekresyonunu azaltabilir. Ancak İB’ün yüksek dozda bile mukosiliyer fonksiyonlar üzerinde etkisi saptanmamıştır. Acı tat, ağız kuruluğu, idrar yapma zorluğu yada yapamama, kabızlık, göze kaçtığında glokom ve refleks bronkokonstrüksiyon gibi yan etkileri çok azdır. Tiotropium Bromür (TB) IB’a benzer yapıda, M2 reseptörlerinden hızlı ve M1 ve M3 reseptörlerinden yavaş ayrılan kuarterner amonyum bileşiğidir. İn vivo ve in vitro olarak uzun etki süresine sahiptir. Tek bir doz, kolinerjik tonusa karşı 72 saat üzerinde etki gösterirken, 24 saatin üzerinde bronkodilatasyon sağlamaktadır. Yan etkileri minimaldir ve İB’ün yan etkilerine benzer. Kalp atım sayısını veya kan basıncını etkilemez. Tiotropium bromür inhaler kapsül olarak toz şeklinde bulunmakta ve 24 saatte bir uygulanmaktadır. Uzun etkisi, yan etkilerinin azlığı ve Vagal kolinerjik tonusu önlediği için KOAH’ta ilk seçenek gibi görülmektedir. Stabil KOAH’da antikolinerjikler Antikolinerjikler KOAH’lı olgularda diğer ilaçlara kıyasla daha etkili bronkodilatatörlerdir. İpratropium bromür (IB)ün zirve bronkodilatatör etkisi 3-4 saatte ortaya çıkar, salbutamol ve diğer kısa etkili β2 agonsitlere göre etkisi daha uzun sürer. Asemptomatik ya da arada semptomu olan kişilerde düzenli antikolinerjik tedavi önerilmemektedir. Daha ciddi KOAH’ı olan olgularda düzenli antikolinerjik tedavi akciğer fonksiyonlarındaki kaybı önleyemez ancak semptomatik rahatlama sağlayabilir. Virütik enfeksiyonlardan sonra görülen bronşitlerde artmış kolinerjik vagal tonu düzelttiği için bu ilaçlar kullanılmalıdır. Kombinasyon tedavisi KOAH’lı olgularda kombinasyon tedavisi daha iyi bronkodilatasyon sağlamaktadır. Standart dozlarda, antikolinerjiklerle kısa etkili b2-agonistlerin kombine edilmesi aditif etki oluşturur. Bu nedenle de salbutamol + ipratropiyum bromür içeren kombine preparatlar mevcuttur. Kısa etkili b2-agonist + ipratropiyum bromür kombinasyonunun aynı ÖDİ içerisinde birlikte kullanılması, uygulanma kolaylığının yanı sıra tedaviye uyumu da artırır. Kombinasyon tedavisi ile kortikosteroid tedaviye ihtiyaç da azalmıştır. Sonuç olarak kombinasyon tedavisi, tek başına yüksek doz kullanımından daha etkili bulunmuştur. Kombinasyon tedavisinin bir avantajı da tedavi sırasında ortaya çıkabilecek yan etkilerin de az olmasıdır. Salbutamolün etkisi kısa sürede başlarken, IB’ün etkisi daha uzun süreli olmaktadır. Kombinasyon tedavisi ile etki kısa sürede başlamakta ve oldukça uzun süre devam etmektedir. Hasta uyumunun sağlanması ve maliyet açısından da yararlıdır. 19 Şekil 10. Antikolinerjiklerin Etki Mekanizması Antikolinerjik kullanımı sırasında alınması gereken önlemler • Hastalar genellikle hava odacığı kullanmalı ve ilacın göze kaçmamasına dikkat etmelidir. • Gerektiğinde doz, tolere edilmek koşuluyla günde 3-4 kere 2-3 püskürtmeden 6-8 püskürtmeye kadar artırılabilir. • Taşikardi, ağız kuruması, glokom, prostatizm veya mesane boynunda obstrüksiyon gibi yan etkiler açısından hasta izlenmelidir. Metilksantinler Metilksantinler KOAH tedavisinde uzun yıllardan beri kullanılmaktadır. Metilksantinlerin en yaygın olarak kullanılan formu teofilindir. Teofilin; fosfodiesteraz, adenozin ve prostaglandin inhibisyonu yapıcı, katekolamin salınımını artırıcı, solunum merkezini uyarıcı, kalp debisini artırıcı, diürez yapıcı, diyafragma ve solunum kaslarını güçlendirici ve antiinflamatuar etkilere sahiptir. Metilksantinlerin etki mekanizmaları Şekil 11’de gösterilmiştir. Teofilinin kimyasal yapısı ve etkisinin moleküler mekanizmaları Bugüne kadar birçok etki mekanizması öne sürülmüştür. Bu etki mekanizmaları: • Nonselektif fosfodiesteraz enzim inhibisyonu • Adenozin reseptör antagonizması • Katekolamin salınımının stimulasyonu • Mediyatör inhibisyonu (Prostaglandinler, TNF-α) • İntrasellüler kalsiyum salınımının inhibisyonu • Nükleer translokasyonun inhibisyonu • Histon deasetilaz aktivitesinin artırılması (kortikoseroidlerin etkinliğini artırıcı etki) Şekil 11. Metilksantinlerin Etki Mekanizması Fosfodiesteraz inhibisyonu Teofilin hücre içindeki siklik nükleotidlerin parçalanarak hücre içi siklik 3’5’ adenozin monofosfat (cAMP) ve siklik 3’5’ guanozin monofosfat (cGMP) düzeyi artışına neden olan fosfodiesteraz enzimi (PDEs) nin nonselektif inhibitörüdür. Ancak teofilinin terapötik dozlarında fosfodiesteraz inhibisyon derecesi minimaldir. Adenozin reseptör antagonizması Teofilin terapötik dozlarda, temel bronkodilatatör etki olduğu düşünülen adenozin reseptör antagonistidir. A1 ve A2 reseptörlerine, A3 reseptörlerinden daha fazla etki göstermektedir. Ancak bu etki ile santral sinir sistemi stimulasyonu, kardiyak aritmiler, gastrik hipersekresyon, gastroözefagial reflü ve diürez gibi yan etkiler de ortaya çıkmaktadır. 20 Endojen katekolamin salınımı Adrenal medulladan kateşolamin salınımına neden olur ancak bronkodilatatör etki yaratacak düzeyde değildir. Mediyatör inhibisyonu Periferik kan monositlerinde TNF-α’yı inhibe ettiği ve anti-inflammatuvar IL-10’u artırdığı saptanmıştır. Kalsiyum iyon akışı Havayolu düz kaslarından kalsiyum mobilizasyonunda rol aldığına dair bilgiler vardır. Teofilinin, reseptör bağımlı kanallardan kalsiyum girişini etkilediği, intrasellüler depolardan salınımı sağladığı veya en azından intrasellüler kalsiyum salınmasında etkili olduğu düşünülen fosfatidilinozitol döngüsünde etkisi olduğu düşünülmektedir. Transkripsiyon üzerindeki etkisi Teofilin, proinflamatuvar transkripsiyon faktörü olan NF-κB’nin nukleusa translokasyonunu önler. Böylece astım ve KOAH’daki enflamatuvar genlerin ekspresyonu azalır. Teofilinin hücresel etkileri Teofilinin KOAH ve astım tedavisindeki klinik etkinliği birçok hücresel etkisine bağlanmaktadır. Havayolu düz kasları üzerindeki etkisi Teofilinin primer etkisi, havayolu düz kaslarındaki gevşemedir ve in vitro çalışmalar bu etkinin büyük ve küçük havayollarında eşit olduğunu göstermiştir. Bronkodilatasyonun moleküler mekanizması muhtemelen fosfodiesteraz enzim inhibisyonudur, bu da cAMP artışı ile sonuçlanır. Anti-inflammatuvar etkisi Teofilinin astım ve KOAH’da anti-enflamatuvar etkinliği henüz tam olarak açığa kavuşmamıştır. İn vitro, insan bazofillerinden histamin ve bazı mediyatörlerin salınımını inhibe ettiği gösterilmiştir. KOAH’lı olgularda, indükte balgamda nötrofil oranını ve IL-8 konsantrasyonunu azalttığı gösterilmiştir. İmmunmodulatör etki Teofilin, kronik havayolu inflamasyonunun kontrolünde rolü olan supressör T lenfositler (CD8+) hücreleri üzerinde stimule edici etkisi bulunmaktadır.Teofilinin bronkodilatatör etkileri dışındaki anti-enflamatuvar ve immunmodulatör etkileri düşük plazma konsantrasyonlarında ortaya çıkar ve farklı bir mekanizma ile açıklanmaktadır. Teofilinin serum konsantrasyonu ile havayolu fonksiyonu arasında yakın bir ilişki vardır. 10 mg/l altındaki dozlarda tedavi edici etkisi azdır, 25 mg/l üzerinde ise yan etkiler görülmektedir. Bu nedenle terapötik doz 10-20 mg/l arasında olmalıdır. Ancak bronkodilatasyon dışı etkileri, 10 mg/l dozun altında da görülür. Teofilinin terapötik dozu, kişiden kişiye göre değişkenlik gösterir çünkü ilacın klirensinde farklılıklar olmaktadır. Ayrıca bronkodilatatörlere yanıt değişkenliği nedeniyle akut bronkokonstrüksiyonda daha yüksek konsantrasyonlara gereksinim duyulabilmektedir. Karaciğer mikrozomal enzim sistemi ile metabolize olduğundan klirensini etkileyen faktörler bulunmaktadır: Artmış Klirens Enzim indüksiyonu (rifampisin, Antikonvulsfler (fenobarbital vs.),etanol) Sigara içimi Yüksek protein, düşük karbonhidratlı diyet Çocukluk çağı Azalmış Klirens Enzim inhibisyonu (Oral kontraseptifler, simetidin, eritromisin, siprofloksasin, allopurinol, zileuton) Konjestif kalp yetmezliği Karaciğer Yetmezliği Pnömoni, viral enfeksiyonlar, aşılanma Yüksek karbonhidratlı diyet İleri yaş Yüksek ateş Uygulama yolu Teofilin ve aminofilin oral veya İV yolla kullanılmaktadır. İntravenöz Damar içi yoldan önerilen doz 5-6 mg/kg (20-30 dakikada yavaş infüzyon), idame dozu ise 8-12µg/ml serum konsantrasyonu elde edilecek şekilde idame dozudur. İdame dozu yaklaşık 0.5 mg/kg/saat kadardır. Aminofilin dozu, teofilin/0.8 olarak hesaplanır. Hastanın durumu stabil olunca uzun etkili oral teofilin preparatlarına geçilir. Hasta önceden teofilin alıyor ve klirensi azaltan faktörler varsa serum düzeyi kontrol edilmelidir. Oral Yavaş salınımlı preparatlar sabit bir hızda emildikleri ve 12-24 saat boyunca sabit plazma düzeyi sağladıklarından tercih edilmektedirler. KOAH’lı olgularda, β2 agonistler ile kombine kullanıldığında spirometrik değerlerde herhangi bir düzelme sağlamadan egzersiz toleransını artırarak yarar sağladığı gösterilmiştir. Ayrıca teofilin hava hapsini azaltmakta ve periferik havayolları üzerinde etki göstermektedir. Periferik havayolları üzerindeki etkisi, Spirometrik değişiklik yapmadan hastanın semptomlarında azalmaya neden olması ile açıklanmıştır. Kas yorgunluğu üzerindeki etkisi henüz kesinlik kazanmamıştır. İndükte balgamdaki nötrofilleri azaltması, anti-inflammatuvar etkisi olduğunu da göstermektedir. Düşük dozda uygulandığında ortaya çıkan anti-inflammatuvar etkisinin, hastalığın ilermesini engellemede rolü olduğu düşünülmektedir. 21 Metilksantinler, b2-agonist veya antikolinerjiklerden daha az bronkodilatör etkiye sahiptir. Teofilinin solunum kası fonksiyonunu artırıcı ve solunum merkezini uyarıcı etkileri, KOAH nedeniyle etkinlikleri oldukça sınırlanmış olan hastalar açısından önem taşıyabilir. Ayrıca kalp debisini düzeltmesi, pulmoner vasküler direnci düşürmesi ve iskemik miyokard kasının perfüzyonunu düzeltmesi gibi etkileri nedeniyle, kor pulmonale ve kalp hastalığı bulunan KOAH olgularının tedavisinde önem taşıyabilir. Teofilinin tedavi aralığının dar olması ve klirensinin kişiden kişiye farklı olması, klinik kullanımda zorluklara neden olmaktadır. Son yıllarda yavaş salınımlı teofilinlerin kullanıma sunulması, ilacın bu olumsuzluklarını hafifletmiştir. Yavaş salınımlı teofilinin, günde 1 veya 2 doz verilmesi ile sabit bir serum konsantrasyonu sağlanabilir. Terapötik etkisi kan düzeyleri 8-12 µg/ml iken, yan etkileri ise >20 µg/ml’de ortaya çıkmaktadır. Teofilin klirensini azaltan nedenler metilksantinlerin yarılanma ömürlerini kısaltır. Teofilin klirensini arttıran nedenler ise kan düzeyini yükseltir. Metilksantin tedavisi sırasında ilacın kan düzeyi kontrol edilmeli, kronik tedavide 6-12 ayda bir bu işlem tekrarlanmalıdır. Semptomlar değişir, yeni ilaç eklenir, toksisite belirtileri ortaya çıkar, doz veya preparat değişiklikleri yapılırsa teofilin düzeyine mutlaka bakılmalıdır. Teofilinin β2 agonsit ve antikolinerjik ajanlarla etkileşimi Teofilin, fosfodiesteraz enzim inhibisyonu ile etkisini gösterdiğinden, β2-agonistler ile etkileşim göstermesi beklenmektedir. β2 agonistlerin tekrarlayan dozlarda kullanımı, ilaca karşı tolerans gelişimine neden olmaktadır. Teofilinin, teorik olarak tolerans gelişimini engellediği düşünülmektedir. Stabil KOAH’ta β2 agonsit ve antikolinerjik kombinasyonlarına gereğinde teofilin eklenmesi klinik yarar sağlamaktadır. Yan etkiler Klinik olarak belirgin yarar sağlamasına rağmen, plazma düzeyi 20mg/l dozun üzerine çıkıldığında yan etkiler ortaya çıkmaktadır. Karaciğerde teofilinin metabolizmasını sağlayan CYP1A2 enzimini inhibe eden makrolid, kinolon grubu antibiyotikler, simetidin ve fluvoksamin kullanımında teofilinin klirensi artmaktadır. Başağrısı, bulantı, kusma, taşikardi, uykusuzluk, gastroözefagial reflü, dispeptik yakınmalar, diürez, daha yüksek konsantrasyonlarda ise konvülziyonlar, kardiyak aritmi ve ölüm görülebilir. Metilksantin kullanımı sırasında alınması gereken önlemler •Tedaviye düşük dozla (örneğin günde 400 mg) başlanıp birkaç gün sonra doz ayarlanmalıdır. • İlacın klirensinin hastalık, karaciğer fonksiyon bozukluğu veya birlikte kullanılan ilaçlar nedeniyle bozulma olasılığı varsa, doz azaltılmalıdır. • Başka bir teofilin preparatının daha kullanılmasına izin verilmemelidir. • İlaç her gün aynı saatte alınmalıdır. • Semptomlar değişirse, akut bir hastalık gelişirse, yeni ilaçlar eklenirse ya da toksisite düşündüren semptomlar ortaya çıkarsa, serum teofilin düzeyi kontrol edilmelidir. • Serum düzeylerinin 8-12 µg/ml olmasına çalışılmalı; doz gerektiğinde serum düzeyiyle izlenmelidir. Antiinflamatuar ilaçlar Antiinflamatuarların, KOAH tedavisindeki rolleri halen açık değildir. Kromolin ve nedokromilin yararları gösterilememiştir. İnhale steroidlerin kısa ve uzun süreli kullanımının KOAH’taki yeri hala tartışmalıdır. Son yıllarda yapılan ISOLDE, EUROSCOP, COPENHAGEN CITY ve Kuzey Amerika Çalışma Grubu sonuçlarına bakıldığında 3 yılı aşan sürede inhale steroidlerin KOAH’ta yıllık FEV1 kaybını hemen hemen etkilemediği gösterilmiştir. Ancak çalışmaların en az ikisinde semptomları azalttığı, yaşam kalitesini ve alevlenmeleri azalttığı gösterilmiştir. Kortikosteroidler, uygun bronkodilatör tedaviye rağmen semptomları yeterince düzelmeyen hastalarda denenmekte ve akut atak geçiren hastalarda kullanılmaktadır. Kortikosteroidler İnhale kortikosteroidlerin (İKS) KOAH tedavisindeki yerleri hâlâ tartışmalıdır. Son yapılan ISOLDE, EUROSCOP ve Copenhag City çalışmalarında, İKS tedavisinin KOAH’ta yıllık FEV 1 kaybını azaltmadığı gösterilmiştir. Buna karşılık, İKS tedavisinin bir grup hastada etkili olduğu ve ağır KOAH’lı hastalarda semptomları, atak sayısını ve şiddetini azaltabildiği bildirilmiştir. Son yıllarda inhale steroid ve uzun etkili β2-agonist kombinasyonunun yararlarını gösteren birçok çalışma yayınlanmıştır. Kanada ve İngiltere’den bildirilen gözlemsel çalışmalarda iki ilacın birlikte verilişinin hastaneye yatış sayısını ve mortaliteyi azalttığı bildirilmiştir. Tek bir inhalerle 24 hafta süreyle verilen salmeterol/fluticasone kombinasyonunun KOAH’da obstrüksiyonu azalttığı özellikle semptomları azaltarak yaşam kalitesini artırdığı gösterilmiştir. Ortalama FEV1 değeri beklenenin %45’i olan 1465 hastada yapılan çift-kör, plasebo kontrollu, çok merkezli TRİSTAN çalışmasında 1 yıl süreyle verilen salmeterol/flutacasone kombinasyonunun her iki ilacın tek tek verilişine göre daha etkili olduğu kanıtlanmıştır. FEV1 ve yaşam kalitesine olan olumlu etkilerine ek olarak özellikle alevlenmeleri %25 oranında azalttığı görülmüştür. Budesonide/formoterol kombinasyonu ile yapılan 1 yıl süreli çift-kör, plasebo kontrollü, çok merkezli bir diğer çalışmada da benzer sonuçlar alınmıştır. Ortalama FEV1 değeri %36 olan ağır KOAH’lı 812 kişide yapılan bu araştırmada kombinasyon tedavisinin, komponentlerine göre daha üstün olduğu gösterilmiştir. Yakında sonlanacak TORCH çalışmasının bu konuya netlik kazandıracağı düşünülmektedir. GOLD, 22 inhale kortikosteroidlerin düzenli kullanımını, bu ilaçlara spirometrik yanıtı olduğu gösterilen semptomatik KOAH hastalarında ve ağır, çok ağır ve sık alevlenme gelişen KOAH’lılarda önermektedir (Tablo 10). Oral veya parenteral kortikosteroidler akut KOAH ataklarında kullanılır ve genellikle yarar sağlar. Sistemik kortikosteroid kullanımının yan etkileri obezite, miyopati, hipertansiyon, psikiyatrik sorunlar, diabetes mellitus, osteoporoz, deride incelme ve ekimozdur. Dolayısıyla, atak tedavisi sonlandırılırken steroidlerin de kesilmesi gerekmektedir. Kısa süreli (2 hafta) oral glikokortikosteroid tedavi KOAH’ta inhale kortikosteroidlere uzun süreli yanıtı değerlendirmede iyi bir gösterge değildir. Kronik oral kortikosteroid tedavinin stabil KOAH’ta yararlı olduğuna dair kanıtların olmayışı ve bu tedavinin uzun süre (>2 hafta) kullanımının oluşturduğu ciddi yan etkiler (steroid miyopatisi, solunum yetmezliği) nedeniyle, KOAH’ta kronik oral steroid tedavisi önerilmemektedir. İnhale steroid kullanımı sırasında alınması gereken önlemler • Bu tedavi yaklaşımı, kullanılan diğer aerosol ilaçların sayısını artıracağından ve hasta uyumunu bozabileceğinden, tedavinin yararını gösteren nesnel kanıtlar varsa kullanılmalıdır. • Standart dozlara uyulmalıdır. • Yerel yan etki gelişimini önlemek için bir hava odacığı ile kullanılabilir. Tedavi sırasında ağızda pamukçuk (kandidiyazis) ve ses kısıklığı/boğuklaşma gelişip gelişmediği izlenmelidir. • Her kullanmadan sonra ağız çalkalanmalıdır. • Nadir de olsa sistemik yan etkiler görülebilir. • Uzun süre oral steroid kullanmakta olan bir hastaya inhale steroid verilecekse, oral steroid yavaş yavaş azaltılarak kesilmelidir. Tablo 10. 2003 GOLD’da Tedavi Şeması Mukoaktif ilaçlar Mukoaktif ilaçların KOAH’taki yararlarına ait yeterli kanıt bulunmamaktadır. Dolayısıyla rutin kullanımları önerilmemektedir.Mukusu etkileyen ilaçlar mukolitikler, mukokinetikler (ekspektoranlar) ve mukoregülatuarlar olmak üzere 3 sınıfta toplanabilir. Mukolitikler mukustaki mukoproteinleri parçalayan, böylece balgamın viskozitesini azaltarak sıvı haline getirebilen ilaçlardır. Başlıcaları N-asetilsistein (NAC) ve S-karboksimetil sisteindir (karbosistein). Asetilsistein bir glutatyon prekürsörü olduğundan serbest radikalleri inhibe edici etkisinden de yararlanılmaktadır. Asetilsisteinin antioksidan etkisinin KOAH’taki yeri araştırılmaktadır. Mukokinetikler (ekspektoranlar) mukus akışını artırarak balgamın öksürükle dışarı atılmasını kolaylaştırır. Bu grubun en bilinen ilaçları iyodürler, gliseril gayakolat ve bromeksindir. Mukoregülatuarlar siyalomüsinin sentezini bozarak viskoziteyi azaltır ve sekresyonu artırır. S-karbosistein Avrupa’da en yaygın kullanılanıdır. Bu ilaçlar oral veya parenteral yolla verilir. Asetilsistein ve ambroksol (bromeksinin metaboliti) nebülizasyon ile de verilebilir. Antibiyotikler Birçok etken KOAH atağına yol açmakla birlikte, atakların yaklaşık olarak %80’inden infeksiyonların sorumlu olduğu (%40-50’sinde bakteriler, %30’unda virüsler ve %5-10’unda atipik bakteriler) tahmin edilmektedir. Bakteriyel infeksiyonlara bağlı ataklarda en sık saptanan mikroorganizmalar Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve Moraxella catarrhalis ’tir. Akut ataklarda balgam pürülansı varsa ampirik antibiyotik tedavisi mutlaka verilmelidir. Balgam miktarında artış ve dispnesi olan hastalarda antibiyotiklerin yararı tartışmalıdır. Bu olgularda antibiyotik verilen ve verilmeyen gruplarda sonuçlar benzerlik göstermektedir. Bu iki semptomun birlikteliğinde ampirik tedavi düşünülebilir. Ampirik antibiyotik seçiminde yerel direnç durumunun bilinmesi önemlidir. Antibiyotik seçiminde yerel direnç durumun bilinmesi önemlidir Streptococcus pneumoniae’ nın penisillin direnci ülkemizde %5’in altındadır. Bu nedenle ampirik antibiyotik seçiminde ucuz olan penisilin tercih edilebilir. Ampirik antibiyotik tedavisinde seçilebilecek antibiyotikler amoksisilin, ko-amoksiklav, tetrasiklin ve makrolidlerdir. 23 Ancak, ek risk faktörlerine (60 yaş üstü, son bir yılda 4’ten fazla atak, ek hastalık [örneğin, konjestif kalp yetmezliği, bronşektazi], ileri derecede obstrüksiyona [FEV1 <beklenenin %50’si]) sahip KOAH hastalarında Gram-negatif mikroorganizmalar, stafilokok, dirençli H. influenzae ve dirençli streptokok infeksiyonları daha sık görülmektedir. Bu durumda ko-amoksiklav, 2. kuşak makrolidler, 2.-3. kuşak sefalosporinler ve kinolonlar kullanılabilir. Ampirik antibiyotik tedavisine yanıt iyi olmadığında, balgamın Gram incelemesi ve balgam kültürü antibiyotik seçiminde yararlı olabilir. Diğer ilaçlar alfa-1 antitripsin tedavisi sigara içmeyen, genç, ağır AAT eksikliği bulunan ve amfizemi olan hastalarda kullanılmaktadır. Antiproteaz tedavi amacı ile günümüzde sentetik AAT ve “rekombinan sekretuar lökosit proteaz inhibitörü” geliştirilmiştir. Sentetik AAT’nin aerosol olarak verilmesi veya İV yolla uygulanması konusundaki çalışmalar sürmektedir. Ancak, ülkemizde henüz klinikte kullanılmamaktadır. Solunum uyarıcıları, KOAH tedavisindeki rolleri iyi bilinmediğinden, rutin tedavide önerilmemektedir. İleri yaşta KOAH’ta depresyon, anksiyete, uykusuzluk veya ağrı tedavisi amacı ile “psikoaktif” ilaçlara gerek duyulabilir. Bu ilaçlar dikkatli kullanıldıkları ve solunum merkezinde depresyon yapma özellikleri göz önünde bulundurulduğu zaman yararlı olabilir. Hafif veya orta şiddetteki KOAH’ta solunum üzerinde belirgin etkisi olmayan benzodiazepam ağır olgularda, özellikle de uyku sırasında solunum depresyonu yapabilir. Sedatif etkisi olan antihistaminikler ve kloral hidrat uykusuzluğa karşı kullanılabilecek, nispeten güvenilir ilaçlardır. Uykusuzluğa karşı antidepresanlar da yarar sağlayabilir. KOAH’ta kor pulmonale geliştiğinde diüretikler, ACE inhibitörleri veya kalsiyum kanal blokerleri kullanılabilir. Bu ilaçların tümü elektrolit denge bozuklukları, dehidratasyon, hipotansiyon, miyokard iskemisi ve aritmilere yol açmamak için son derece dikkatle kullanılmalıdır. Yan etkilere karşı uyanık olup, yan etki geliştiği an, ilaç tedavisinde de¤i¾iklik yap›lmal›d›r. b–blokerler ise genellikle kontrendikedir. Aşılar İnfluenza aşısı: KOAH’ta akut atak oluşmasını önlemek veya atağın şiddetini azaltmak amacıyla kullanılır. Her yıl sonbaharda (eylülve kasım ayları arasında) parenteral ölü influenza aşısı uygulanmalıdır. Genellikle aşılar iki tip A, bir tip B influenza altgrubunu içerir. Antijenik özelliklerinden dolayı aşının kompozisyonu her yıl değişmektedir. Aşının başlıca kontrendikasyonu yumurta alerjisidir. Ciddi yan etkileri oldukça nadirdir Pnömokok Aşısı: Enfeksiyonların sıklığı ve ağırlığına göre, ciddi ve yaşlı, seçilmiş olgularda 5 yılda bir pnömokok aşısı yapılabilir. 23 pnömokok serotipinin polisakkarit kapsülünden hazırlanan polivalan bir aşıdır. Koruyuculuğu 5-10 yıl devam etmekdir. Bağışıklık sistemi baskılanmış, yaşlı, diyabetik, alkolik ve sirozlu kişilerdeki koruyuculuğu daha azdır. Basamaklı İlaç Tedavisi Stabil KOAH’ta uzun süreli ilaç tedavisi, semptomların şiddeti ve hastanın ilaçlara gösterdiği toleransa göre düzenlenmelidir. KOAH’ta uzun süreli basamaklı ilaç tedavisi Tablo 11’da özetlenmiştir. Tablo11. KOAH'ta uzun süreli basamaklı tedavi Basamak Özellik Tedavi Düşünceler 1 Semptom yok Risk faktörlerinden kaçınma Sigara bırakılması, Tozlu/dumanlı ortamlardan kaçınma 2 Hafif değişken semptomlar • Risk faktörlerinden kaçınma • Gerektikçe kısa etkili bd. Gerektikçe kısa etkili inhala agonist veya antikolinerjik 3 Hafif-orta dereceli sürekli semptomlar • Risk faktörlerinden kaçınma • Düzenli ve gerektikçe bd. tedavi Düzenli olarak kısa etkili antikolinerjik-kısa veya uzun etkili inhale b-agonist. 4 Semptomların kontrolü yetersiz veya semptomlarda hafif/orta artış varsa • Risk faktörlerinden kaçınma • Kombine bronkodilatör tedavi • Gerektikçe kısa etkili bd. Kısa etkili inhale antikolinejik, kısa/uzun etkili b2agonist veya daha şiddetli vakalarda yavaş salınımlı oral teofilinide içeren iki-üç ilaç kombinasyonu 5 4. basamaktaki tedaviye rağmen, semptomların kontrolü yetersizse veya semp. hafif/orta artış varsa Yukarıdaki tedaviye ek olarak • Deneme inhale steroid tedavisi 6-12 hafta Yüksek doz ICS(1000-2000µg beklometazon) sonrası, olumlu spirometrik yanıt alınırsa doz düşürülerek sürdürülür, yanıt yoksa kesilir 6 Uygun tedaviye rağmen, semptomların kontrolü yetersizse Yukarıdaki tedaviye ek olarak • ICS, Akciğer rehabilitasyonu • USOT (SY varsa) ± Cerrahi • Hastalığın şiddeti arttıkça bir üst basamak tedaviye geçilir. • Hastalığın şiddeti artmadıkça veya ciddi yan etkiler ortaya çıkmadıkça düzenli tedavi değiştirilmeden uzun süre uygulanır • Kronik astımda uygulanan bir alt basamağa inme yaklaşımı KOAH’ta uygulanmaz. • Başarılı bir tedavi için tüm basamaklarda hasta eğitimi büyük önem taşımaktadır. Nebülizatörler Orta şiddette-ağır KOAH`ın akut alevlenmesi ile acil servise başvuran hastalarda, yüksek doz bronkodilatör uygulamak için, kullanılan ilaçların nebülizatörlerle verilmesi yararlı olacaktır. Buna karşılık, stabil KOAH`lı hastaların büyük çoğunluğunda, ÖDİ/KTİ ile yeterli bronkodilatör tedavi yapılabilmektedir. Ağır stabil KOAH`lı hastaların küçük bir kısmında, nebülizatörlerle yüksek doz bronkodilatör uygulanmasına gerek olabilir. Ancak, bu tedavi yaklaşımını önermeden önce sırasıyla, hastaların ÖDİ/KTİ`leri doğru şekilde kullanıp kullanmadıkları kontrol edilmeli, uygun şekilde alınan bronkodilatör tedaviye ek olarak en az 2 hafta, deneme steroid tedavisi uygulanarak sonuçlar değerlendirilmeli ve bu yaklaşımlara rağmen hastaların semptomları devam ediyorsa ÖDİ/KTİ ile verilen bronkodilatör ilaçların dozu artırılmalıdır. Tüm bu yaklaşımlara rağmen hastalarda yeterli semptomatik iyileşme sağlanamıyorsa, 24 ÖDİ/KTİ ve nebülizatör tedavi yöntemleri birbirini izleyen ve en az 2 hafta süren dönemler halinde uygulanmalı ve bu dönemlerde hastaların günlük PEFR ve semptom izlemesi yapmaları sağlanmalıdır. Bu denemeden sonra, ÖDİ/KTİ ile sonuç alınamazsa ve nebülizatör uygulaması ile bazal PEFR değerinde en az %15`lik düzelme ve semptomlarda rahatlama sağlanabiliyorsa, evde uzun süreli nebülizatör tedavisi önerilebilir Sekresyonların Kontrolü: Hastanede tedavi gören KOAH hastalarında hava yolu sekresyonlarının mobilizasyonuna yönelik en etkili yaklaşım, kontrollü öksürük ve zorlu ekspirasyon tekniğidir. İlaçsız aerosol tedavisi (hümidifikasyon), elle veya mekanik olarak yapılan göğüs perküsyonu, vibrasyon, sarsma ve postüral drenaj gibi göğüs fizyoterapisi yöntemleri, sistemik aşırı hidratasyon ve IPPV`nin etkileri konusunda yeterli kanıt yoktur. Nazo- trakeal aspirasyon, aşırı sekresyonu olan hastalarda nadiren ve kısa süreli olarak uygulanabilir. Oksijen Tedavisi: Arteryel kanda PaO2 60mmHg’nin altına inerse doku hiplosisi gelişir ve sistemik etkilere neden olur. Bunun önlenmesi hayati önem taşır. FEV1 %50nin altına indiğinde hipoksi, 1litrenin altına indiğinde de hiperkapni görülür. Ağır akut atak sırasında O2 nazal kanülle, Venturi maskesiyle veya mekanik ventilasyonla verilir. Amaç PaCO2 10 mmHg`dan fazla artmadan ve pH<7.25 olmadan, PaO2`yi 60 mmHg`nın veya SaO2`yi %90`ın üstüne çıkarmaktır.O2 tedavisine düşük akımla (nazal kanülle 1-2 l/dk, Venturi maskesi ile FiO2 %24 olarak) başlanmalı, AKG`nin izlenmesi ile akım hızı ayarlanmalıdır. PaO2`yi 60 mmHg`nın üzerinde tutabilmek için önerilen O2akım hızı değerleri aşağıda belirtilmiştir. Hava solurken PaO2 (mmHg) 50 45 40 35 FiO2 (%) Nazal kanülle O2 akımı 24 28 32 35 1 2 3 4 Uzun Süreli Oksijen Tedavisi (USOT): KOAH’ta ilerleyici hipoksemi söz konusudur. Hipoksemi hücre hasarına yol açar. Bu nedenle hipokseminin düzeltilmesi ve engellenmesi önemlidir. Ancak, doku hipoksisini düzeltmeye çalışırken, oksijen tedavisi yanında hemoglobin konsantrasyonu, kalp debisi, dokuda yerel perfüzyon bozukluğu gibi oksijen taşınması ile ilgili faktörlerin de dikkate alınması gereklidir. USOT, hipokapniye sekonder polisitemiyi azaltır, pulmoner hipertansiyonu düşürür ve kalp fonksiyonlarını güçlendirir. Ek olarak efor kapasitesini arttırır, yaşam kalitesini yükseltir ve süresini uzatır (Tablo 12).USOT kararı öncesinde hastanın 3-4 hafta optimal ted ile stabil halde olması gerekir. Alınacak arter kanıda hasta 30dk oda havasında istirahatte iken alınmalıdır. UST günden az15 saat alınmalı. Hasta uykusunda USOT almalıdır. Egzersiz ve uyku sırasında istirahat seviyesine öre 1litre arttırılarak USOT uygulanmalıdır. Tablo 12. Uzun süreli oksijen tedavisi endikasyonları* Mutlak ölçütler: • PaO <= 55 mmHg veya SaO 2< =%88 (en az 3-4 haftalık stabil dönemde) Kor pulmonale varlığında: • PaO 2 55-59 mmHg ve SaO 2 >=89 olması • EKG`de “p” pulmonale bulunması, hematokritin >%55 olması, Konjestif kalp yetmezliği olması Sadece özel durumlarda: • PaO 2 >= 60 mmHg veya SaO 2 ≥%90 • Noktürnal desatürasyonun CPAP ile düzeltilmediği uyku apne olguları gibi özel klinik durumlar. Oksijen tedavisi, uyku ve efor sırasında doz ayarlanarak uygulanmalıdır. Sadece efor ya da uyku sırasında desatürasyon: (yürüme testinde SaO2%4 azalma veya %90’ın altına inme. Uyku ve efor sırasında desatürasyon (PaO2<55 mmHg) gelişiyorsa, oksijen tedavisi uygulanmalıdır. Uykuda gelişen desatürasyon varlığında öncelikle nazal CPAP veya BIPAP da düşünülebilir. Oksijen sistemleri: Oksijen, basınçlı gaz silindirleri, sıvı oksijen ve oksijen konsantratörü olmak üzere 3 sistemle kullanılmaktadır. Evde uzun süreli oksijen tedavisi uygulamasında en uygunu konsantratörlerdir. Yaşam süresi çok kısa olarak tahmin edilen hastada gaz silindiri vermek en ucuz yöntem olduğu için doğrudur. Sıvı oksijen ise taşınabilir olduğu için hastanın aktif yaşamasına olanak tanır. Oksijen verme yöntemleri: KOAH hastalarında oksijen genellikle standart nazal kanüller ile sürekli uygulanır. İleri dönemlerde şiddetli hipoksemisi olan bazı hastalarda, inspirasyon havasındaki oksijen fraksiyonunun (FiO2 ) daha da artırılması için yüz maskelerine gerek duyulabilir. Tüp ve sıvı oksijen sistemlerinde oksijen sarfını azaltmak için oksijen rezervuar kanülleri geliştirilmiştir. Oksijen rezervuar kanülleri (oksijen depolayan kanüller) bütün oksijeni inhalasyonun erken dönemlerinde verecek şekilde üretilmiştir. Rezervuar kanül, oksijeni hasta soluk verirken depolar ve ardından inhalasyonun erken döneminde hastaya verir. Oksimizer ve pendant kanül gibi etkisi birbirine oldukça yakın iki tip rezervuar kanül vardır. Estetik nedenlerle yüzlerinde kanül veya maske taşımak istemeyenlere ince perkütan kateterle 2. ve 3. trakea aralığından içeri girilerek transtrakeal oksijen uygulanır. Bu yöntemde de, sürekli nazal oksijen sistemine oranla %37-58 daha az oksijen tüketildiği bildirilmektedir. 25 Oksijen tedavisinde amaç, PaO2`nin 60-65 mmHg`nin üstünde tutulmasıdır. Bunun için de nazal kanül ile 1.5-2.5 l/dk akım yeterlidir. O2 akım hızı, arteriyel kan gazları analizi veya oksimetreyle izleme ile ayarlanır (Şekil 12). Oksijen tedavisi yılda en az bir kez yeniden değerlendirilmelidir.USOT`un başarılı olması için, hastanın tedaviyi gereken şekilde kullanıp kullanmadığının izlenmesi ve tedavisinin yararı konusunda eğitilmesi gerekmektedir. Oksijen tedavisinde en önemli tehlike yangın olduğu için, sigara içen hastalara evde USOT önerilmemektedir. Yardımcı ventilasyon Akut atakta gelişen ilerleyici hava yolu obstrüksiyonu ventilasyonu ve oksijenasyonu bozabilir ve bu koşullarda uygulanan oksijen tedavisi yetersiz kalabilir. Böyle bir durumda, hastayı akut solunum yetmezliği boyunca kısa süreli desteklemek ve ventilasyonu kronik olarak bozulmuş olan hastanın fonksiyonel durumunu ve gaz alışverişini düzeltmek amacı ile yardımcı ventilasyon uygulanır. Hastanın bilincinde, ventilasyon çabasında, solunumsal asidozda ve hipoksemide bozulmanın giderek ağırlaşması durumunda, bu tedavi yaklaşımına gereksinim doğar. Yardımcı ventilasyonun amacı solunum kasları üzerindeki yükü hafifletmek, solunum işini azaltmak ve ilerleyici solunumsal asidozu düzeltmektir. KOAH zemininde gelişen akut solunum yetmezliği (ASY) tedavisinde ya invazif olarak (endotrekeal entübasyonla) veya invazif olmayan yolla (burun-yüz maskeleri ile) pozitif basınç verilerek yardımcı ventilasyon sağlanır. İnvasif olmayan yardımcı ventilasyon uygulamasının (Noninvasif Positive Pressure Ventilation) (NIPPV), endotrakeal entübasyona gereksinimi, hastanede kalış süresini ve mortaliteyi azalttığı bildirilmiştir. Bu nedenle, akut KOAH alevlenmelerinde gelişen hiperkapnik solunum yetmezliği tedavisinde uygun olgularda ilk aşama tedavi olarak NIPPV düşünülebilir. Ancak, bu tedavi yaklaşımı gerekli altyapı ve deneyimli personel bulunan merkezlerde uygulanmalıdır. NIPPV`nin yetersiz kaldığı veya uygulanamadığı ASY`li olgularda (mental bozukluk, hemodinamik denge bozukluğu, aşırı sekresyon vb), hastaların entübe edilerek mekanik ventilasyona bağlanması gerekebilir. Entübasyona bağlanan bu hastalarda nozokomiyal pnömoni, sinüzit, barotravma ve bazı laringotrakeal komplikasyonlar gelişebilir. O nedenle hastada koma, kardiyak veya solunumsal arrest yoksa, invazif olmayan ventilasyon (NIV) tercih edilebilir. Uzun Süreli (Evde) Mekanik Ventilasyon Tedavisi İleri derecede hiperkapnisi bulunan solunum yetmezliğindeki ağır KOAH hastalarında, hiperkapninin azaltılması, semptomların iyileştirilmesi ve dolayısıyla yaşam kalitesinin yükseltilmesinde medikal tedavi yeterli olmayabilir. Mortalitenin yüksek oldu¤u bu hastalarda, her an solunumsal asidoz tablosu ile ölümcül bir atak oluşma riski çok yüksektir. Medikal tedavi ile düzeltilemeyen ağır hiperkapnisi (PaCO2 60-70 mmHg) olan hastalarda burun ya da yüz maskeleri gibi invazif olmayan yöntemlerle mekanik ventilasyon önerilmektedir. Bu tedaviden en çok yararlanabilecek olanlar, ileri derecede noktürnal hipoksemisi veya solunum kaslarında güçsüzlük olan hastalardır. Tedavi kesintili, noktürnal ve sürekli olabilmektedir. Hastaların maske ve cihazı uzun süre tolere edememeleri nedeniyle genelde noktürnal ventilasyon önerilmektedir. Ancak, gözlenen fizyolojik yararlarına rağmen, bu tedavinin hastalardaki semptomlar üzerindeki olumlu etkisi henüz kesinlik kazanmadığından rutin kullanılması önerilmemektedir. 26 Akciğer Rehabilitasyonu KOAH tedavisindeki amaçlardan biri de semptomları azaltmak ve yaşam kalitesini yükseltmektir. Hastaların çoğunun nefes darlığı nedeniyle hareketleri kısıtlıdır. Küçük bir efor semptomları provoke edebilir. Akciğer rehabilitasyonu, hastaların yaşam kalitesini yükseltmek amacıyla multidisipliner tedavi olanaklarının planlanıp uygulanması demektir. Rehabilitasyon programlarının sonunda KOAH`lı hastalarda semptomlar azalır, egzersiz toleransı artar, yürüme ve benzeri fiziksel etkinliklerde artış olur, günlük yaşam etkinliklerini başarma yeteneği artar, anksiyete ve depresyon azalır, kendine güven duygusu artar ve yaşam kalitesi ile ilgili nesnel ölçütlerde artma meydana gelir ve dolayısıyla, sağlık giderlerinde azalma sağlanmış olur. Rehabilitasyon programlarının KOAH`lı hastaların yaıam süresi üzerindeki etkileri de incelenmiştir, ancak sonuçlar değişkendir. KOAH, klinikte geleneksel olarak FEV1 değerlerine göre hafif, orta şiddette ve ağır olarak üç gruba ayrılırsa da rehabilitasyon programlarının seçiminde bu gruplara göre belirlenmiş ilkeler yoktur. Çünkü, hastaların solunum fonksiyonları ile egzersiz toleransları arasındaki bağıntı genellikle zayıftır. Sonuç olarak genellikle kabul gören anlayış, ağır fonksiyon bozukluğu ve egzersiz toleransı kaybı olan hastalar da dahil, tüm stabil KOAH hastalarında, rehabilitasyonun uygun olduğudur. Hastanede yatmakta olan hastalar için de rehabilitasyon programları tanımlanmıştır. Yatan hastanın genel durumuna göre bazı programlar seçilebilir. Rehabilitasyon programlarından yararlanmayan KOAH`lı hasta sayısı oldukça azdır. Dil sorunu olanlar, iş veya yolculuk gibi nedenlerle programı aksatanlar bu programlardan yararlanamazlar. İşitme sorunları aksaklık yaratabilir. Psikiyatri sorunları genellikle rehabilitasyona engel olur. KOAH hastalarının hemen tümünde sigara içme öyküsü bulunduğundan ve bu hastalar yaşlı olduklarından, nörolojik veya kardiyovasküler sorunların eşlik etmesi mümkündür. Bu gibi hastalar için aerobik egzersizler uygun değildir. Rehabilitasyon programlarına başlamadan önce kalp hastalıkları dışlanmalıdır. İdeal koşullarda, akciğer rehabilitasyonu programları KOAH hakkında bilgili ve deneyimli profesyonel sağlık görevlileri tarafından uygulanır. Rehabilitasyon programlarını uygulayacak ekipte hekim, diyetisyen, yoğun bakım elemanı, hemşire, fizyoterapist, kardiyorespiratuar teknisyen, meslek terapisti, eczacı, egzersiz terapisti, psikososyal eleman vb. görevliler bulunur. Seçilen programa göre bu görevlilerden biri veya birkaçı programda yer alır. Akciğer rehabilitasyonu genellikle ayaktan izlenebilen hastalara uygulanır. Uygulama yeri hastanelerdeki rehabilitasyon birimleridir. Fiziksel etkinlik kapasiteleri çok düşük olan hastalar rehabilitasyon merkezlerine gidemeyecekleri için bu tür programlardan yararlanamazlar. Bu hastalara ev ortamında uygulanabilecek bazı programlar vardır. Kardiyopulmoner fonk. düzeltmek için egzersiz eğitimi; aerobik ve üst ekstremite egzersizleri eşit olarak etkili. Solunum kas egzersizleri, inspiratuvar dirence karşı yapıldığında nefes darlığını azaltır. Kontrollü soluma teknikleri, büzük dudak (pursed-lip) ve diyafragmatik solunum gibi teknikler özelikle hiperventilasyonu olan hastalarda dispneyi azaltır. Beslenme konusu, birçok KOAH’lı hasta kötü beslendiği veya düşük kilolu olduğu için önemlidir. Obez hastalar özellikle de uyku bozukluğu varsa kilo vermelidir. Antioksidan vitamin kullanımı önerilmeli. Fizyoterapi: Öksürük ve zorlu solunum manevraları ile ekspektorasyon kolaylaştırılır ve enfeksiyon riski azaltılır. Eğitim: Rehabilitasyon programlarının temel öğesidir. Hastaya evde devam etmek üzere, seçilen programı tamamlayan yazılı ve sözlü rehberler verilmelidir. Düzenli aralıklarla evde veya hastanede yapılan kontroller hastayı motive eder. Hastalar özellikle ilaç ve oksijen tedavisi konusunda düzenli olarak eğitilmelidir. Tedavide kullanılan araçlar (inhalasyon veya egzersiz araçları) konusunda hasta ayrıntılı şekilde eğitilmelidir. KOAH`ın alevlenme nedenleri, beslenme şekli, hava yolu hijyeni gibi birçok konu eğitim programında yer almalıdır. Ailenin eğitimi de çok önemlidir. Hastalığın seyrini, prognozunu, hastaya nasıl yardımcı olunacağını aileye öğretmek yararlıdır. Fizyoterapi Akciğer rehabilitasyonunun vazgeçilmez elemanlarındandır. Nefes darlığı, artmış solunum işi, artmış oksijen tüketiminin fizyoterapi yöntemleriyle düzeltildiği saptanmıştır. Solunum egzersizleri: Gevşeme egzersizleri, solunumun kontrolü, sekresyonların mobilizasyonu gibi yöntemleri içerir. Nefes darlığının azaltılması, iyi ventile olmayan akciğer ünitelerinin ventilasyona katılmasının sağlanması ve solunum kaslarının daha etkin bir biçimde kullanılmasını sağlamakta yararlıdır. Solunum kaslarının gevşetilmesi için hastanın baş, boyun, gövde ve ekstremitelerinin fleksiyon durumunda bulunmasını sağlayan pozisyonlar öğretilir (örneğin, öne eğilerek oturma veya arkaya yaslanarak ayakta durma gibi) Kontrollü solunum teknikleri (büzük dudak solunumu ve diyafragma solunumu): KOAH`lı hastanın genelde yaptığı yüzeyel ve hızlı solunum yerine, daha etkin bir ventilasyon sağlayan derin ve düşük frekanslı bir solunum yapmayı amaçlar. Büzük dudak solunumu için, burundan derin bir soluk alınır ve daha uzun bir sürede, ıslık çalar gibi verilir. Hastaların hemen hepsi, büzük dudak solunumunu kendi kendine keşfetmiş durumdadır. Özellikle eforda dudaklarını büzerek ekspire ederler. Diyafragma solunumu’nun amacı da ventilasyonu daha etkin kılmaktır. KOAH`ta diyafram hareketleri kısıtlıdır. Hastaya, inspirasyon sırasında karın duvarının ekspansiyonunu sağlaması öğretilir. Yatar pozisyonda iken hasta bir taraftan büzük dudak solunumu yapar, diğer taraftan bir elini göğsüne, diğer elini karnına koyar ve derin nefes alırken karnının ileriye doğru genişlemesini izler. Balgamın mobilizasyonu vibrasyon, perküsyon, postüral drenaj gibi tekniklerle sağlanır ve genellikle bir fizyoterapistin yardımına gerek vardır. 27 Öksürme veya zorlu ekspirasyon teknikleri: balgam çıkarma semptomu fazla olan hastalarda bronş drenajını kolaylaştırmak için önemlidir. Hasta oturur durumda önce derin bir nefes alır, tercihan hafif öne eğilmiş durumda, karın kaslarını kasarak, 2-3 kez kısa ancak güçlü bir şekilde öksürür veya bir borunun içine öksürür. Egzersiz eğitimi: KOAH rehabilitasyon programlarında yer alması gereken yöntemlerden biridir. Hastalar var olan fizyolojik bozukluğa bağlı olarak, özellikle ileri evrelerde, dispne-hareketsizlik-depresyon-sosyal izolasyon kısır döngüsüne girerler. Hastanın durumuna göre seçilen ve düzenli yapılan egzersizler hastanın fiziksel dayanıklılığını ve kas kondüsyonunu artırır, aerobik kapasiteyi (VO2max ) iyileştirir. Egzersiz programlarının ağırlık derecesi ve sıklığı değişken olabilir, ancak devamlı yapılması yarar açısından çok önemlidir. Egzersiz programları inspirasyon kası egzersizleri, alt ve üst ekstremite egzersizleri olmak üzere üç gruptur. İnspirasyon kası (veya solunum kasları) egzersizleri nin ventilasyonu düzelttiği ve dispne hissini azalttığı kanıtlanmıştır. Dirençli inspirasyon kası egzersizleri küçük taşınabilir araçlarla yapılır. Sürekli hiperpne diğer bir yöntem olup hastane koşulları gerektiren büyük araçlarla uygulanır. Alt ekstremite egzersizleri KOAH hastalarının günlük yaşam etkinliği performanslarını artırmak için çok yararlıdır. Bisiklet, koşu bandı gibi araçlarla veya basit yürüme e¤itimiyle yapılabilir. Üst ekstremite egzersizleri de KOAH hastalarında yararlı olacağı düşünülen, ancak yararı kesin kanıtlanamamış bir yöntemdir. Üst ekstremite kaslarının günlük yaşamdaki rolü sanıldığından fazladır. Giyinmek, banyo yapmak vb etkinlikler ağır KOAH`lı hastalarda nefes darlığına yol açar. Bu nedenle, egzersiz programlarında üst ekstremite egzersizlerine de yer verilmesi yararlı olabilir. Beslenme desteği: KOAH rehabilitasyon programlarında yer alması gereken bir yaklaşımdır. KOAH`ta kötü beslenme ve kilo kaybı sık rastlanan bir durumdur. Özellikle ağır obstrüksiyonu bulunan amfizemli hastalarda bu durum belirgindir. Kötü beslenmenin nedenlerinden biri yemekle oluşan nefes darlığı hissidir. Kilo kaybı kas erimesine ve solunum kası güçsüzlüğüne yol açar. Bu da hiperkapnik solunum yetmezliğini hazırlayan nedenlerden birisidir. Bu nedenlerle hastaların beslenme şekilleri incelenmeli ve gerekirse bir diyetisyen tarafından düzenlenmelidir. Hastalar ideal kiloları civarında tutulmalıdır. İdeal kiloya göre %10`dan fazla kayıp malnütrisyon olarak değerlendirilmelidir. Egzersiz eğitimi yapan hastalarda ek kaloriye gereksinim vardır. KOAH hastalarının protein gereksinimi herhangi bir erişkininki kadardır; yüksek lipid ve düşük karbonhidrat içeren beslenme şekli uygundur. Fazla karbonhidrat veya metabolik gereksinimden fazla kalori alınırsa, lipogenezise ve RQ`da (Respiratory Quotient) artışa ve dolayısıyla CO2 yapımının artmasına yol açılmış olur. Psikososyal destek: Sanıldığından çok daha önemlidir. KOAH kronik, ilerleyici ve iş görmezli¤e yol açan bir hastalık olduğundan anksiyete, depresyon, sosyal ve cinsel yaşamın bozulması gibi sorunlar sık görülür. Diğer tedavi yaklaşımları ile birlikte hastanın bu sorunlarına da eğilmek ve yardımcı olmak gerekir Akut Atak Tedavisi Akut Atak Nedenleri ve Akut Atak Değerlendirmesi KOAH alevlenmesi, stabil seyreden bir olguda nefes darlığının artması ile birlikte, günlük performansın azalması (vücut ısısında, öksürükte, balgam miktarı ve rengindeki değişiklikle birlikte) ve/veya mental durum bozukluğu olarak tanımlanabilir. KOAH hastalarında yılda yaklaşık 1-4 kez akut atak görülür. Atakların büyük bir kısmı hafif olup evde tedavi edilebilirse de, ağır atak tedavilerinin hastaneye yatırılarak yapılması daha uygundur. Çok şiddetli ve yaşamı tehdit eden ataklarda hasta doğrudan yoğun bakım birimine yatırılmalıdır. Atak tedavisi, atak nedenlerinin bilinmesini gerektirir. Stabil bir KOAH’ta akut atağı başlatan nedenler Tablo 13’de özetlenmiştir. Tablo 13. Akut atak nedenleri Primer Trakeobronsiyal sistem infeksiyonu Hava Kirliliği Sekonder Pnömoni Sag veya sol kalp yetmezligi veya aritmiler Pulmoner emboli (Postmortem %28-51) Pnömotoraks Yetersiz/uygunsuz oksijenin kullanımı Ilaçlar (hipnotikler, trankilizanlar, diüretikler, vb) Gastroösefagial reflü ve/veya aspirasyon Metabolik hastaliklar (diyabet, elektrolit bozuklugu, vb) Beslenme bozuklugu Son dönem solunum hastalığı (solunum kas yorgunluğu, vb) Myopati ve/veya solunum kasları güçsüzlüğü Diger hastaliklar (gastrointestinal kanama, vb) Akut atak saptanan hastasının nasıl tedavi edileceğine karar verilirken, atağın ağırlık derecesinin veya şiddetinin belirlenmesi gerekir. Atak kuşkusunda ve atağın şiddetini belirlemede; başlıca semptomlar, muayene ve laboratuvar bulguları ile hastaneye yatış endikasyonlarının konulmasında yararlanılan algoritmik yaklaşım Şekil 13’da verilmiştir. 28 Şekil 13. KOAH’ da alevlenmelerin değerlendirilmesi SEMPTOMLAR Daha önceki stabil durumda bozulma Balgam miktarında ve/veya pürülansta artma Nefes darlığında artma Göğüste sıkışma hissi Hışıltıda artma Ödem İLK DEĞERLENDİRME Evde bakım olanakları var Siyanoz yok Bilinç açık Nefes darlığı hafif Genel durum iyi USOT almıyor Aktivite iyi Sosyal koşullar iyi 4 VEYA DAHA FAZLA HAYIR EVET Orta veya ağır dereceli atak Hafif atak Hastaneye Sevk Evde Tedavi 48 saatte yanıt yok DEĞERLENDİRME DEĞERLENDİRME Hastane Yatırma Kriterleri Solunum sayısı > 25/dk, Kalp hızı > 110/dk Siyanoz, uyuklama Yardımcı solunum kaslarının kullanımı PEFR < 100 L/dk, FEV1 < 1L PaO2 < 60 mmHg, Pa CO2 ≥ 45 mmHg, Sa O2< %90 PA grafi, kan sayımı, biyokimya, EKG ile Akciğer veya akciğer dışı riskli hastalıkların Saptanması ( pnömoni, tedaviye yanıtsız kor pulmonale, steroid myopatisi) Hastanın aerosol tedaviyi kullanamaması Yoğun Bakıma Yatırma Kriterleri Solunumsal veya kardiyak arrest Konfüzyon veya koma Pa O2 < 50 mmHg Pa CO2 ≥ 70 mmHg pH < 7.30 Evet YOĞUN BAKIM Evet HASTANEYE YATIR YANIT YOK Evde Akut Atak Tedavisi Hafif ataklarin evde tedavisi mümkün olabilir. Sekil 6`ya göre evde tedavisine karar verilen hastalarda izlenmesi gereken tedavi, Tablo 14`de özetlenmiştir 29 Tablo 14. Evde atak tedavisi a) Ilaç Tedavisi 1. Antibiyotik tedavisi (dispne, balgam miktarı ve/veya pürülansı artmışsa) 2. Bronkodilatör tedavi: Bir bronkodilatör ilaçla (inhale b2- agonist veya antikolinerjik) tedaviye başlanılır. Daha önce kullanıyorsa dozu ve sıklığı arttırılır. Tedaviye yeterince yanıt alınamadığında iki bronkodilatör ilaç kombine edilir. 3. Kortikosteroid tedavi: Hastada belirgin wheezing varsa veya tedaviye yeterince yanıt alınamadığında kısa süreli (1-2 hafta) 0.4 - 0.6 mg/kg/gün prednizolon tedavisi verilebilir. 4. Sedatif ve hipnotiklerden kaçınılır. b) Destek Tedavisi 1. Hastalara balgam çıkarmaları önerilir. Bu amaçla etkin öksürmeye teşvik edilir. Yeterli sıvı almaları tavsiye edilir. 2. Yukarıda uygulanan tedaviden 48 saat sonunda yanıt alınamazsa veya hasta bu süre içinde kötüleşirse hastanın bir hekime veya sağlık kurulusuna başvurması gerekir. 3. Semptom ve bulgular iyileşirse tedaviye aynen veya dozu azaltılarak devam edilir. KOAH Alevlenmelerinde Enfeksiyonların Rolü Bakteriyel etkenler, atak patogenezinde primer ya da virus veya mikoplazma enfeksiyonlarına sekonder olarak rol oynarlar. Siliyer fonksiyon bozukluğu, siliyer hücrelerde metaplazi, mukus bezlerinde ve goblet hücrelerinde artış sonucu aşırı miktarda, yoğun ve yapışkan mukus oluşumu, bronş obstrüksiyonu, hücresel ve sekretuvar immün yanıt mekanizmasındaki bozukluklar ve solunum kasları yorgunluğu sonucu balgamın atılamaması enfeksiyonlar için başlıca predispozan faktörlerdir. Balgamın miktarının artması, renginin beyaz mukoid görünümden sarı veya yeşile dönmesi endobronşial enfeksiyon için değerli bir bulgudur. KOAH alevlenmelerinin yaklaşık %50’sinden bakteriler ve %25-30’undan viruslar sorumludur. KOAH’lı hastalarda akut alevlenmelere neden olan başlıca enfeksiyon etkenleri Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis ve virus (influenzae A, Parainfluenza, Coronavirus, Rhinovirus ve Herpes simpleks virusu) lardır (Tablo 15). Ellel ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, enfektif KOAH alevlenmelerinde izole edilen mikroorganizmaların dağılımının akciğer fonksiyonlarındaki bozukluk derecesi ile değişebileceğini düşünmüşler ve FEV1 değeri beklenen değerin %50’sinden fazla olan hastalarda izole edilen mikroorganizmaların çoğunu S.pneumoniae, H.influenzae ve M.catarrhalis’in oluşturduğunu, oysa FEV1 değeri beklenen değerin %35’inden düşük olan ileri evre KOAH olgularında Enterobactericeae ve Pseudomonas spp. gibi gram negatif mikroorganizmaların daha yoğun olduğunu görmüşlerdir. KOAH’ta alevlenmenin bakteriyel enfeksiyona bağlı olup olmadığını anlamada, en yararlı inceleme balgamın Gram boyamasıdır. Pürülan balgamlı hastalarda Gram boyamada bakteri sayısının belirgin şekilde artması, nötrofil sayısının da stabil döneme göre en az iki kat artış göstermesi bakteriyel infeksiyon lehine değerlendirilir. 30 Tablo 15. KOAH Alevlenmelerinde olası etkenler ve ampirik antibiyotik seçenekleri Hastanede Akut Atak Tedavisi Basamaklı tedavi yaklaşımı uygulanır. Tablo 16`de belirtilen tedavi ile ilk 30 dakikada semptom ve bulgularda düzelme olur ve PaO2>60 mmHg olursa tedaviye devam edilir. Hasta 4 saatte bir yeniden değerlendirilip, Tablo 17`te belirtilen taburcu etme kriterlerine ulaşıldığında, uzun süreli tedavi planlanarak evde tedaviye devam edilir. Tedaviye rağmen ilk 30-60 dakikada semptomlarda ve bulgularda düzelme olmaz ve PaO2<60 mmHg ise FiO2 aşamalı olarak artırılır ve 30 dakikada bir AKG değerlendirilir. Bu uygulama ile PaO2 <60 mmHg olursa Tablo 12`nin B/1. maddesinde önerilen tedaviye geçilir. FiO2`nin artırılmasına ve NIPPV`ye rağmen PaO2<40 mmHg ise, PaCO2 artarsa veya pH <7.25 ise hastaya mekanik ventilasyon uygulanır. Tablo 16. Hastanede atak tedavisi A. Orta şiddette-ağır atakların hastane tedavisi 1. Semptomların şiddetini tayin et, kan gazları ve akciğer grafisini değerlendir 2. Kontrollü oksijen tedavisi 31 3. Bronkodilatör tedavi b2-agonist başlanır veya mevcut tedavinin dozu/sıklığı artırılır. Örneğin, ÖDİ ile 1.5-2 saatte bir 6-8 püskürtme veya her 1.5-2 saatte bir doz inhalasyon solüsyonu nebülizatör ile uygulanır. Hemen yanıt alınamazsa, Ek olarak ipratropiyum bromür başlanır veya mevcut tedavinin dozu/sıklığı artırılır. ÖDİ ile 3-4 saatte bir 6-8 püskürtme veya 4-8 saatte bir 0.5 mg inhalasyon solüsyonu uygulanır Şiddetli vakalarda serum düzeylerinin 8-12 µg/ml olmasını sağlayacak teofilin dozu İV yolla uygulanır. Aminofilin dozajı: a. Daha önce teofilin kullanmayan veya klirensi etkileyecek herhangi bir durumu olmayanlarda başlangıçta 5-6 mg/kg yükleme dozu minimum 20 dakikada verilir. İdame dozu 0.5 mg/kg/saattir. b. Teofilin klirensini etkileyecek bir durum olduğunda yükleme dozu 2.5 mg/kg olarak toplam 300 mg`dır.İdame dozu ise hasta semptomatik olmadığı veya serum konsantrasyonu <10 mg/ml olmadığı sürece 400 mg/günü geçmemelidir. 4. Kortikosteroidler Ağır bir atakta oral veya İV yolla 0.5-1 mg/kg/gün dozunda prednizon (veya eşdeğeri) uygulanır. Tedavi İV formdan oral forma geçilerek uygun bir sürede (1-2 hafta) azaltılarak kesilir. 5. Antibiyotikler: Bakteriyel enfeksiyon bulguları varsa oral olarak, bazen de intravenöz olarak uygulanır. 6. Diğer önlemler Balgam viskozitesi çok fazla ise fizyoterapiyi düşün ve/veya kendi kendine balgam temizliği. Mukoaktif ilaçlar kullanılabilir. Sıvı dengesi ve beslenme kontrol edilir. KOAH ile eşzamanlı bir hastalık varsa tedavi edilir. Profilaktik heparin tedavisi düşünülebilir. Hastanın yakın izlemi B. Hayatı tehdit eden atakların tedavisi 1. Uygulanan tedaviye rağmen hasta iyileşmemişse, ancak koma, kardiyak veya solunumsal arrest yoksa (A) maddesinde belirtilen yoğun tedaviye ek olarak yüz veya burun maskesiyle CPAP veya BIPAP ile invazif olmayan mekanik ventilasyon (NIPPV) uygulanır. 2. Hastada koma, kardiyak veya solunumsal arrest varsa, solunum hızı >35 dakika ise, B.1. maddede uygulanan tedavi yetersiz kalmışsa, PaO2<40 mmHg, PaCO2 >60 mmHg, pH< 7.25 ise, kardiyovasküler komplikasyonlar (hipotansiyon, şok, kalp yetmezliği) varsa, di¤er komplikasyonlar (metabolik anormallikler, sepsis, pnömoni, pulmoner embolizm, barotravma, yoğun plevral efüzyon) varsa, yardımcı solunum kas kullanımı ve paradoksal abdomen hareketinin eşlik etti¤i şiddetli dispne varsa (A) maddesinde belirtilen yoğun tedaviye ek olarak endotrakeal entübasyon ve invazif mekanik ventilasyon uygulanır. Tablo 17. Akut atakta taburcu etme kriterleri • • • • • • • İnhale ß2-agonist tedavisine 4 saatten daha uzun süre gereksinim duyulması Atak öncesi yürüyebilen hastanın tedaviden sonra odanın bir başından öbür başına yürüyebilmesi Yemek yiyebilmesi ve nefes darlığı nedeniyle uykudan sık sık uyanmaması Parenteral tedavi kesildikten sonra 12-24 saat içinde klinik stabil olması Arteriyel kan gazlarının son 12-24 saat içinde stabil olması Hastanın veya hastaya evinde bakacak kişilerin ilaçları hatasız olarak kullanmayı öğrenmiş olması Hastanın, ailesinin ve hekimin, hastanın evde başarıyla tedavi edilebileceğinden emin olması KOAH`ta Cerrahi Tedavi Büllektomi Difüz amfizemli hastaların bazılarında tek ya da iki taraflı büller oluşabilir. Bu büllerin cerrahi rezeksiyonu oldukça eski bir yöntemdir. Ancak büllektominin seçilmiş hastalarda yararlı olduğu, iyi incelenmemiş hastalarda ise herhangi bir yarar sağlamadığı kanıtlanmıştır. Tek taraflı, kısmen sağlam parenkimle çevrili ve parenkime bası yaparak yer değiştirmesine neden olan, sınırları radyolojik olarak iyi tanımlanabilen ve hemitoraksın %30`undan fazlasını kaplayan büllerin çıkartılması semptomatik ve fonksiyonel yarar sağlamakta, daha küçük büllerin rezeksiyonu herhangi bir değişikliğe neden olmamaktadır. Sık infeksiyon geçiren veya pürülan bronşiti olan hastalarda büllektomi önerilmemektedir. Ayrıca FEV1 değeri <500 ml olan ve karbondioksit retansiyonu olan hastalarda büllektomi sonrası prognozun kötü olduğu gözlenmiştir. Akciğer Volümünü Azaltıcı Cerrahi (AVAC) Difüz amfizemli hastalarda, akciğerin en fonksiyonsuz alanlarının rezeksiyonu ilkesine dayanır. İlk kez 1950`lerde denenmiş, daha sonra yüksek mortalite nedeniyle terk edilmiştir. Son yıllarda, cerrahi tekniklerin gelişmesiyle tekrar gündeme gelmiştir. Günümüzde kabul gören en iyi teknik, “mediyan sternotomi ile bilateral stapling” dir. AVAC`yi uygulayan değişik merkezlerin göz önüne aldığı endikasyonlar ve kontrendikasyonlar şunlardır: 32 AVAC uygulanan hastaların izlenmesinde (3 ay-1 yıl), akciğer fonksiyonlarında düzelme, diyafragmanın kasılma gücünde artış, sağ ventrikül fonksiyonlarında artış, egzersiz kapasitesinde artış, yaşam kalitesinde yükselme sağlanmıştır. Meydana gelen bu olumlu değişiklikler, akciğer esneklik basıncının artması, statik akciğer volümlerinin azalması nedeniyle diyafragmaya olan baskının azalması, dolayısıyla inspirasyon kaslarının yükünün azalması şeklinde açıklanmaktadır. AVAC, erken dönemde olumlu sonuçlarına rağmen, uzun süreli izleme sonuçları hakkında fazla bilgi birikimi olmadığı için, henüz tartışmalı bir yöntemdir. Rutin olarak uygulanmamaktadır. Akciğer transplantasyonu Verici sorunu nedeniyle çok sınırlı uygulanan bir yöntemdir. Dünyadaki tüm akciğer transplantasyonu uygulamalarının yaklaşık %40`ı KOAH`lı hastalarda gerçekleştirilmektedir. Transplantasyon olgularında sağkalım oranı, birinci yıl sonunda %75, üçüncü yıl sonunda %60`tır. KOAH`ta daha çok tek akciğer transplantasyonu uygulanmaktadır. KOAH`ta Transplantasyon Endikasyonları Sınırlı yaşam şansı (kor pulmonale başlaması) Yaş <60 Maksimum düzeyde tıbbi tedaviye yanıtsızlık Başka bir organ yetmezliği bulunmaması (renal, hepatik) Oksijene bağımlılık FEV1<%25 Günlük yaşam etkinliklerinde kısıtlılık AVAC için aday olmama Psikolojik faktörler, aile desteği KOAH`ta Transplantasyon Kontrendikasyonları Sigara kullanma Koroner arter hastalığı Uzun süredir kortikosteroid kullanma Aşırı obezite veya çok kaşektik olma Yineleyen veya persistan sepsis Yaygın büllöz hastalık (tek akciğer transplantasyonu için) Daha önce toraks cerrahisi geçirmiş olma (hemoraji riski) ÖZEL DURUMLARDA KOAH KOAH’ta Cerrahi Girişimlerde Değerlendirme Hafif obstrüksiyonu olan KOAH hastaları, cerrahi girişimlerle ilgili riskler açısından genel hasta popülasyonu ile aynı özellikleri taşır. Ancak, orta şiddette veya ağır obstrüksiyonu olan hastalarda, toraks veya toraks dışı cerrahi girişimlere bağlı girişim sonrası riskler genel popülasyona göre fazladır. KOAH hastalarında girişim sonrası dönemde sık rastlanan komplikasyonlar bronşit, atelektazi, pnömoni, pulmoner emboli, miyokard enfarktüsü, pulmoner ödem, kalp yetmezliği ve solunum yetmezliğidir. Orta şiddette ve ağır KOAH`ta komplikasyon sıklığı cerrahi girişimin yerine göre değişir. Toraks dışı cerrahi girişimler KOAH hastaları ileri yaş grubunda oldukları için en sık gereken toraks dışı cerrahi girişimler göz, üst solunum yolları ve ortopedi alanındadır. Daha az olarak ürolojik, jinekolojik ve kolorektal, retroperitoneal ve renal cerrahi gerekebilir. FEV1<1 litre olan hastalarda, genel anestezi altında yapılan pelvik ve abdominal cerrahinin komplikasyon riski yüksektir. Cerrahi girişimin olabildiğince kısa sürmesine dikkat edilmeli; olanak varsa, yerel veya epidural anestezi uygulanmalıdır. Eğer risk yüksek ve yarar az ise cerrahi girişim uygulanmamalıdır. Ortopedik cerrahi ven trombozu açısından önemlidir. Normal popülasyonda bile, profilaktik heparin verilmeyenlerde derin ven trombozu riski %40-60 düzeyindedir. Üst karın cerrahisi her hastada yüksek risk yaratır. Riski artıran faktörler obezite, sigara kullanma, KOAH, kalp hastalıkları ve ileri yaştır. Bunlarda üst karın cerrahisinden sonra görülen morbidite oranı %80, mortalite oranı ise %3-5 olarak bildirilmiştir. KOAH hastalarında kalp-damar ve abdominal damar cerrahisi de, girişim sonrası komplikasyonlar açısından yüksek risk taşıyan girişimlerdir. 33 Toraks ile ilgili cerrahi girişimler Torakotomi VC`de %30 kadar azalma yaratır ve torakotominin solunum fonksiyonlarına etkisi aylarca sürebilir. VC`de kama rezeksiyonu %0-10, segmentektomi %5-10, lobektomi %10-20, pnömonektomi %40-50 kayba neden olur. Rezeksiyon uygulanan kısmın fonksiyonu yoksa, fonksiyonel azalma görülmez. Preoperatif değerlendirme Preoperatif dönemde hastanın özgeçmişi, fizik muayene ve klinik bulguları ile değerlendirilmesi temel kuraldır. Bunların yanı sıra, preoperatif dönemde akciğer grafisi, basit spirometre, difüzyon kapasitesi tayini, arteriyel kan gazları, perfüzyon sintigrafisi ve egzersiz testleri yapılır. Akciğer rezeksiyonu öncesi spirometre ve olanak varsa DLCO mutlaka yapılmalıdır. Sintigrafi ve egzersiz testleri özellikle rezeksiyon cerrahisi öncesinde gereklidir. Kantitatif akciğer sintigrafisi (ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi) ve egzersiz sırasında oksijen tüketimi (VO2) ölçümü, girişim sonrası risklerin tahminde iyi bir gösterge sayılır. Ayrıca egzersiz testleri, bilinmeyen bir kardiyak sorunu da açığa çıkarabileceğinden yararlıdır. Pnömonektomi öncesi FEV1<2 litre (veya <%50) ise, MVV< %50 ise ve DLCO<%60 ise girişim sonrası dönemde solunum yetmezliği veya ölüm riski yüksektir. Pnömonektomi sonrası tahmini FEV 1 değeri %40`tan azsa, risk yine yüksektir. Pnömonektomi sonrası tahmini FEV1 şöyle hesaplanır: Postop FEV1 = Preop FEV1 x sağlam akciğerin % perfüzyonu Arteriyel kan gazları, ağır KOAH`ı olan her hastada ölçülmelidir. Hiperkapni girişim sonrası komplikasyonlar için yüksek risk oluşturur. Acil olmayan durumlarda cerrahi girişimden haftalar önce hazırlık yapılmaya başlanır. Hasta halen sigara kullanıyorsa, girişimden en az 8 hafta önce sigara bıraktırılır. Etkin bir bronkodilatör tedavi uygulanır. FEV 1<%50 ise kısa süreli kortikosteroid denemesi yapılır. Solunum egzersizleri, etkin öksürme teknikleri, yoğun spirometri gibi akciğer ekspansiyon teknikleri uygulanır. Bu fizyoterapi uygulamaları yüksek riskli hastalar için çok yararlıdır. KOAH ve Uyku Sağlıklı erişkinlerde ve KOAH olgularında uykunun tüm evrelerinde soluk volümü ve dakika ventilasyonu azalır. Tüm KOAH olguları, gündüz dinlenme hali ile karşılaştırıldığında geceleri daha hipoksemiktir. Bu hipoksemi özellikle REM döneminde belirgindir. KOAH hastalarında solunum yollarının direnci artmıştır. REM-dışı dönemde özellikle üst solunum yollarında direnç artar, pozisyonla interkostal kaslar hipotonik hale gelir, REM döneminde merkezi sinir sistemi fonksiyonları değişir, hipoksik ve hiperkapnik uyarılara yanıt küntleşir. Bunlar çoğu kez bir arada, KOAH olgularında gece hipoksemisine yol açabilir. KOAH ve uyku apne-hipopne sendromu sık rastlanan durumlardır. KOAH olgularının yaklaşık %2-4`ünde uyku apne-hipopne sendromu bulunurken, uyku apne- hipopne sendromu bulunan olguların yaklaşık %10`unda KOAH vardır. KOAH ile uyku apne-hipopne sendromunun beraberliği halinde pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale, karbondioksit retansiyonu görülme sıklığı, sadece uyku apne-hipopne sendromu olan olgulardakinden daha fazladır. Klinik olarak uyku apne-hipopne öyküsü ve bulgusu olan, gündüz PaO2 değerinin 60 mmHg`nin üstünde olmasına rağmen polistemisi ve/veya kor pulmonalesi olan veya düzenli ve sürekli oksijen kullanırken sabah baş ağrısı ile uyanan KOAH olgularının uykuda solunum özelliklerinin polisomnografiyle incelenmesi gereklidir. Hastaların gece hipoksemilerinin kontrolü için öncelikle sürekli oksijen verilmesi gereklidir. Ancak uyku apne olan KOAH hastalarının sürekli oksijen tedavisi, CPAP veya BIPAP tedavisi şeklinde olmalıdır. KOAH ve Uçak Yolculuğu Uçakların kabin basıncı deniz seviyesindeki atmosfer basıncından düşüktür. Bu nedenle KOAH`lı hastada mevcut hipoksemi uçak yolculuğu sırasında belirginleşir. Uçuş esnasında nefes darlığı, hışırtılı solunum, siyanoz, kalp yetmezliği gibi sorunlar meydana gelebilir. Yolculuk boyunca PaO2 50 mmHg`nin üzerinde tutulmalıdır. Uçakta, 8000 feet (2438 m) yükseklikte burun kanülüyle verilecek 2-3 l/dk miktarında oksijen, deniz seviyesi etkisi yaratır. Evde sürekli oksijen tedavisi uygulanan hastalara uçuş sırasında sürekli oksijen verilmelidir. Evde kullanılan miktara 1-2 l/dk oksijen eklenmesi yeterlidir. Uçak şirketleri uçuş dışında, hava alanındaki herhangi bir mekanda oksijen sağlamayı üstlenmezler. Ayrıca, uçak şirketleri kişinin uçakta sürekli oksijen alması konusunda hekimden açıklamalı bir rapor isterler. Bu konuda hastaları uyarmak gerekir. Eşlik eden başka bir hastalık olmadığı takdirde KOAH hastaları için uçak yolculuğu güvenlidir 34
