Yrd. Doç.Dr.Serpil ÜNVER SARAYDIN 1. SİNDİRİM SİSTEMİNİN GELİŞİMİ 1.1. GİRİŞ Gastrulasyon sonunda üç yapraklı bir disk şeklinde bulunan germ plağı hızla uzunlamasına bir gelişme gösterir. Bu gelişme sonunda düz olan germ plağı silindirik bir durum alır. Endodermde baş ve kuyruk kısmında olmak üzere iki kör çıkıntı belirir. Bu kör çıkıntıların ortaya çıkması ile barsak taslağı da belirir. Endodermden oluşan barsak taslağının orta kısmı vitellus kesesi ile bağlantılıdır. İlk barsak taslağının baş ve kuyruk kısmında ektoderm birer girinti oluşturur. Baş taraftaki stomodeum kuyruk tarafındaki proctodeum olarak adlandırılır. Stomodeum ve proctodeumun dip kısımları aralarında mezenşim dokusu bulunmayan ektoderm ve endodermden oluşan bir membranla örtülüdür. Bu zarlardan baş taraftakine (membrana bucco-pharyngica) ağız-yutak zarı, kuyruk tarafındakine kloaka zarı (membrana cloacalis) denir. Bu zarlarda damarları yapacak mezenşim dokusu bulunmadığından membranlar beslenemez ve bir süre sonra atrofiye olur. Ağız yutak zarı 26. günde kloaaka zarı ise 9. haftada yırtılır. İlkel barsak borusunun baş ve kuyruk kısımları hızla gelişerek ventral ve dorsal olarak ikiye bölünür. Baş taraftan ağız ve burun boşlukları gelişirken, kuyruk tarafından ilk önce kloaka oluşur ve sonradan onun da bölünmesiyle rektum ve Vesica ürineria oluşur. Bu arada embriyo ve ilkel barsak hızla büyümeye ve gelişmeye devam eder. İlkel barsakla vitellus kesesi arasındaki geniş boşluk daralır, vitellus kesesi sapı 6. haftada orta barsak halkalarından ayrılır. Erişkinlerin yaklaşık %2’sinde vitellus sapının karın içinde kalan proksimal kısmı atrofiye uğramadan kalabilir ve meckel divertikülü ya da ileal divertikül olarak isimlendirilir. İlkel barsağın başkısmından (pre-enterondan) gelişen yapılar; Ağız boşluğu, yutak, dil, bademcikler, tükürük bezleri ve üst solunum yolu Alt solunum yolu Özofagus, mide Duktus koledokusun açıldığı deliğin proksimalindeki duodenum Karaciğer, safra yolları ve pankreas Orta barsaktan (mezenteron) gelişen yapılar; Duodenumun büyük kısmı, İnce barsaklar, Çekum Appendiks vermiformis Kolon ascendens ve kolon transversumun sağ yarısı (2/3 si) Son barsaktan (metenteron) gelişen yapılar Transvers kolonun sol 1/3 kısmından ortasına kadar olan parçası, Descendens kolon Sigmoid kolon Rektum Kanalis analisin üst kısmı ile vesika ürineryanın epiteli Üretranın büyük kısmı 1.2. YUTAK APPARATUSU Yutak kavisleri, yutak cepleri, yutak yarıkları ve yutak membranlarını içerir. Bu yapılar baş ve boynun oluşumuna katılır. Yutak kavisleri: Bu yapılar 4. haftanın başında nöral krista hücreleri gelecekteki baş ve boyun bölgesine göç ederken gelişir. 4. haftanın sonunda 4 çift kavis dıştan rahatlıkla seçilir. 5 ve 6. kavisler rudimenter (gelişmemiş) dir ve embriyonun dışından görülmezler. 1. Faringeal arkus (kavis): Yüz gelişiminde önemli rol oynar. Maksiler ve mandibular olmak üzere 2 çıkıntıdan oluşur. Küçük maksiler çıkıntı, maksilla (üst çene), zigomatik kemik ve temporal kemiğin skuamöz parçasını oluşturur. Büyük mandibular çıkıntı, mandibulayı (alt çeneyi) oluşturur. 2. Faringeal arkus (hyoid arkus): Hyoid kemiğin oluşumuna önemli katkıda bulunur. Arkuslar, aortik arkus, kıkırdak, kas ve sinir olmak üzere 4 temel yapı içerir. Birinci arkus kıkırdağının dorsal ucu kemikleşerek orta kulağın malleus ve inkus kemiklerini oluşturur. Kıkırdağın orta parçası geriler fakat perikondriumu malleusun anterior ligamentini ve sfenomandibular ligamenti oluşturur. Arkus kıkırdağının ventral parçaları, mandibulanın at nalı şeklindeki taslağını yapar. İkinci arkus kıkırdağının (Richert kıkırdağı) dorsal parçası da kemikleşerek orta kulağın stapes ini ve temporal kemiğin stiloid çıkıntısını yapar. Kıkırdağın perikonriumu ise stilohyoid ligamenti yapar. Ventral parçası kemikleşerek hyoid kemiğin küçük boynuzu ve gövdesinin superior parçasını yapar. Üçüncü arkus kıkırdağının ventral parçası kemikleşerek, hyoid kemiğin büyük boynuzunu ve gövdesinin inferior parçasını yapar. 4. ve 6. arkus kıkırdakları, epiglottis dışında larinks kıkırdaklarını yapmak üzere kaynaşırlar. Epiglottis kıkırdağı, 3. ve 4. faringeal arkuslardan köken alan embriyonik farinksin tabanındaki bir çıkıntı olan hipobrankial şişkinlikteki mezenşimden gelişir. Faringeal arkus kaslarından, baş ve boyundaki çeşitli çizgili kaslar oluşur. Faringeal arkus sinirlerinden köken alan yapılar, Her arkus kendi kranial siniri tarafından inerve edilir. Yüz derisi V. Kranial sinir (trigeminal sinir) tarafından inerve edilir. Ancak birinci faringeal arkustan köken alan yapılar, trigeminal sinirin maksiler ve mandibular dallarından inervasyon alırlar. V. Kranial sinir, baş ve boyunun başlıca duyu siniridir ve çiğneme kaslarının motor siniridir. V. Kranial sinirin duyu dalları, yüzü, dişleri ve nazal boşlukların müköz membranlarını, damak, ağız dili inerve eder. VII. kranial sinir (fasial sinir), IX. kranial sinir (glossofaringeal sinir) ve X. Kranial sinir (Vagus siniri) sırasıyla 2., 3. ve 4.-6. arkusları inerve eder. 2.-6. faringeal arkus sinirleri dil, farinks ve larinksin müköz membranlarını inerve eder. Yutak cepleri (Faringeal cepler): İlkel farinks, ön barsaktan köken alır, ilkel ağız ya da stomodeum bölgesine doğru kranial yönde genişler. Özofagus ile birleşme bölgesinde kaudal yönde daralır. Faringeal arkusların iç yüzeyini döşeyen farinks endodermi keseye benzer divertikulumu da faringeal cepleri de döşer. Belirgin 4 çift faringeal cep vardır. Ceplerin endodermi, faringeal yarıkların ektodermi ile temastadır ve birlikte faringeal yarıklardan, faringeal cepleri ayıran çift katlı faringeal membranları oluştururlar. Faringeal cepleri döşeyen endodermal epitel, baş ve boyun bölgesindeki önemli organları oluşturur. 1. FARİNGEAL CEP (saccus primus): Bu cep uzun bir tubotimpanik recess oluşturmak üzere genişler. Bu yapıdan tuba auditory-östaki borusu ve timpanik boşluk gelişir. 2. FARİNGEAL CEP (saccus secundus): Bu cepten palatin tonsiller gelişir. 3. FARİNGEAL CEP (saccus tertius): Dorsal kısmının endoderminden inferior paratiroid glandlar, ventral kısmından ise timus gelişir. 4. FARİNGEAL CEP (saccus quartus): Bu cepten superior paratiroid gland gelişir. Ventral kısmından ultimobranchial cisimler oluşur. Erginde ultimobranchial cisimler tiroidin calcitonin salgılayan parafolliküler hücrelerini oluşturur. C hücreleri olarak da adlandırılan bu hücreler nöral krista hücrelerinden gelişir. 5. FARİNGEAL CEP (saccus quintus): Bu cep rudimenterdir ve 4. faringeal cebin bir parçası olarak oluşur, ultimobranchial cisimlerin oluşumuna katılır. İnsan embriyolarının baş ve boyun bölgesinde 4-6. haftalar arasında her iki tarafta 4 adet faringeal yarık bulunur. Bu yarıklar yutak kavislerini dışardan ayırırlar. Bu yarıklardan sadece bir tanesi erişkin yapıya katılır ve eksternal acustik meatus olarak varlığını sürdürür. Diğer yarıklar bir hat boyunca çukurlar haline gelir ve cervical sinus olarak adlandırılır, boyun gelişirken kapanırlar. YUTAK MEMBRANLARI Bu membranlar 4. hafta sırasında insan embriyosunun boyun bölgesinin her iki tarafında yutak yarıklarının tabanında ortaya çıkar. Bu membranlar 1. yutak cebinin ve 1. yutak yarığının epitellerinin birbirine yaklaştığı yerlerde şekillenir. Bunlar insan embriyosunda geçici yapılardır. Yutak ceplerinin endodermi ve yarıkların ektodermi daha sonra mezenşimle ayrılırlar. 1. yutak membranı çifti erişkin kulak zarını oluşturur. YUTAK ANOMALİLERİ Baş ve boyun konjenital anomalileri yutak apparatusunun erişkin yapılara farklanması sırasında ortaya çıkar. Bu anomalilerin çoğu erişkin yapılar gelişirken normalde yok olan yutak apparatusunun artıklarıdır. Bu malformasyonlar yaygın değildir ancak bunlardan 2 tanesi klinik olarak önemlidir. 1. Birinci yutak kavisi sendromu: 1. yutak kavisinin komponentlerinin gelişememesi gözlerde, mandibulada ve damakta bir çok konjenital anomaliye yol açar. Bu anomalilere 4. hafta sırasında nöral krista hücrelerinin 1. yutak kavisine yetersiz göçünün neden olduğu ileri sürülmektedir. İki önemli tipi vardır. Treacher Collins Sendromu’nda (mandibulofacial dysostosis) küçük mandibula, malar hipoplazi ve kulak bozuklukları görülürken, Pierre Robin Sendromu’nda ise küçük mandibula ve yarık damak görülür. 2. Servical Sinusun varlığını sürdürmesi: Eğer servikal sinüs, boyun gelişimi sırasında tamamen kapanmazsa branchial kistler oluşur. Bu kistler genellikle sternocleidomastoid kasın anterior sınırı boyunca, boyunda görülürler. Brankiyal kistler, çocukluğun ileri dönemlerinde veya erken erişkinliğe kadar belirgin değildir. Bu dönemde hafifçe genişlerler ve boyunda ağrısız şişkinlikler oluşur. Kistler sıvı birikimi ve epitel örtülerinin döküntülerinden kaynaklanan hücre döküntüleri nedeniyle genişler. Eğer brankiyal kistler dar bir kanalla yüzeye bağlanırlarsa eksternal brankiyal sinüs olarak adlandırılır. Bunlar bebeklikte boyundaki açıklıktan mukoz materyalin dışarı çıkması ile karakterizedir. Vakaların %10’ nunda çift taraflıdır. Farinkse açılan internal brankiyal sinüslere nadiren rastlanır. İntratonsillar yarıklara ve dıştan ise boynun yan kenarlarına açılan anormal bir kanal brankiyal fistula olarak adlandırılır. Yaşlı hastalarda fistuladan orofarinkse içine doğru madde boşalımından dolayı ağızda istenmeyen bir tad oluşur. AĞIZIN GELİŞİMİ Primer ağız boşluğu başlangıçta tek bir boşluk şeklindedir. Bu boşluk alt tarafta iki alt çene çıkıntısının (processus mandibularis) birleşmesiyle erkenden sınırlandırılır. Bu yarığın üst tarafında ise alın çıkıntısı (Processus frontalis), yan taraflarda ve lateralde üst çene çıkıntıları (Processus maxillaris) vardır. Frontal, maksillar ve mandibular çıkıntıların hepsi 4. haftada nöral kristadan yutak kavislerine göç eden nöral krista hücrelerinin proliferasyonu ile oluşturulurlar. Bu hücreler yüz bölgesindeki ve ağızdaki kıkırdak, kemik ve ligamentleri oluşturan bağ dokusunun ana kaynağıdır. Yüz gelişimi 4-8. haftalar arasında gerçekleşir. 8. haftada yüz artık insan görünümü kazanmıştır. Mandibula ve alt dudak yüzün ilk oluşan bölümleridir. Bunlar 2 mandibular çıkıntının medial son kısımlarından 4. haftada gelişir. Frontonasal çıkıntının vetrolateral kısımları, 4. haftanın sonunda nasal plak olarak adlandırılan yüzey ektoderminin 2 taraflı oval kalınlaşmaları ile oluşur. Nasal plakların kenarlarındaki mezenşim prolifere olarak, medial ve lateral nasal çıkıntı olarak adlandırılan atnalı şeklindeki yükseltileri oluşturur. Sonuç olarak nasal plaklar nasal pit olarak adlandırılan çöküntülerde yer alır. Nasal pitler burun deliklerinin ve burun boşluğunun ilk halidir. Maksillar çıkıntıların mezenşiminin proliferasyonu, bunların genişlemelerine neden olarak birbirlerine ve nasal çıkıntılara doğru büyümelerine neden olur. Her bir lateral nasal çıkıntı, maksillar çıkıntıdan bir nasolakrimal yarık ile ayrılır. 6. haftanın sonunda her bir maksillar çıkıntı, lateral nasal çıkıntılar ile nasolakrimal yarığın çizgisinde birleşmeye başlar. Bu, burun kenarları arasındaki devamlılığı sağlar. Nasolakrimal duktus, nasolakrimal yarığın tabanındaki ektodermin kalınlaşması ile gelişir. Bu kalınlaşma epitelyal bir kordon meydana getirir. Daha sonra, hücre dejenerasyonu sonucunda bu kordon kanallı hale geçerek nasolakrimal duktusu yapar. Bunun kranial son kısmı genişleyerek gözün lakrimal kesesini yapar. Geç fetal dönemde bu duktus burun boşluğunun lateral duvarına açılır. 7 ve 10. haftalar arasında medial nasal çıkıntılar birbirleriyle ve maksillar ve lateral nasal çıkıntılar ile kaynaşırlar. Bu kaynaşma, üst çene ve dudağın devamlılığının sağlanması ve nasal pitlerin stomodeumdan ayrılması ile sonuçlanır. Medial nasal çıkıntıların kaynaşması ile intermaksillar segment oluşur. Bu segment; 1. Dudağın filtrumunun 2. Maksillanın ve onun diş etlerinin 3. Primer damağın oluşumunu sağlar Üst dudağın lateral kısımları (maksillanın büyük bölümü) ve sekonder damak maksillar çıkıntılardan gelişir. Maksillar çıkıntılar, mandibular çıkıntılar ile lateral olarak kaynaşır. Primitif dudaklar ve yanaklar 2. çift yutak kavislerinin mezenşimi tarafından istila edilir ve bu da yüz kaslarını oluşturur. Yüz kasları fasiyal sinir tarafından innerve edilirken, çiğneme kasları ve diğer birkaç trigeminal sinir tarafından innerve edilir. Özet olarak, frontonasal çıkıntı alını ve burunun dorsum ve apeksini yapar. Burun kanatları lateral nasal çıkıntılardan ve nasal septum da medial nasal çıkıntıdan gelişir. Maksillar çıkıntılar üst yanakları ve üst dudağın büyük bölümünü oluştururlar. Mandibular çıkıntılar ise çene, alt dudak ve alt yanak bölgelerini oluşturur. DAMAĞIN GELİŞİMİ Damak, primer damak ve sekonder damak olmak üzere 2 damak primordiumundan gelişir. Damak gelişimi 5.haftanın sonunda başlamasına rağmen ancak 20.haftada tamamlanır. Gelişimin kritik periyodu 6.haftanın sonundan 9.haftanın başlangıcına kadar geçen süredir. Primer damak: 6. Haftanın başlannda primer damak (median palatin uzantı), maksillanın intermaksiller segment bölümünün derininde gelişmeye başlar. Başlangıçta medial nasal çıkıntıların iç kenarlarında şekillenen bu segment, gelişen maksillanın maksiller çıkıntılarının iç yüzeyleri arasındaki kama şeklindeki bir mezenşim kütlesidir. Primer damak; maksillanın premaksiller bölümünü şekillendirir ve erişkin sert damağının sadece küçük bir bölümünü oluşturur ( Kesici dişlere açılan incisive foramenin önüne doğru olan kısım). Sekonder damak: incisive foramenden arkaya doğru uzanan, damağın sert ve yumuşak parçalarının öncülüdür. Sekonder damak, 6.haftanın başlarında maksiller çıkıntıların iç yüzlerinden uzanan 2 mezenşimal uzantıdan gelişmeye başlarlar. Başlangıçta bu deniz kabuğuna benzer yapılar lateral palatin uzantılar olarak (palatin kabuklar) adlandırılır. Ve dilin her iki kenarına doğru inferomedial yönde uzanırlar. Çeneler gelişirken, dil kısmen daha küçülür ve öne doğru hareket eder. 7.ve 8. haftalarda damak gelişimi sürerken lateral palatin uzantılar veya palatal deniz kabukları uzar ve dilin üst bölümüne doğru horizontal bir pozisyonda yükselirler. Uzantılar yavaş yavaş birbirlerine yaklaşırlar ve orta hatta kaynaşırlar. Aynı zamanda nasal septumla ve primer damağın arka kısmı ile de kaynaşırlar. Palatal kabukların horizontal pozisyona yükselmelerine, palatal kabuklar içindeki mezenşimal hücrelerdeki hiyaluronik asidin hidrasyonu ile ortaya çıkan kabuk yükselten kuvvet olarak adlandırılan bir intrinsik faktörün yol açtığına inanılmaktadır, Nasal septum kaynaşmış medial nasal çıkıntıların iç parçalarından aşağıya doğru büyümeler şeklinde gelişirler. Nasal septum ve palatin uzantılar arasındaki kaynaşma 9.hafta sırasında ön taraftan başlar ve arka tarafta 20.hafta sırasında sert damağın öncülünün üstünde tamamlanır. Kemik, primer damakta giderek gelişir ve kesici dişlerin yerleştiği maksillamn premaksiller bölümünü oluşturur. Aynı anda kemik, maksilla ve palatin kemiklerden sert damağı oluşturmak üzere lateral palatin uzantılara uzanır. Bu uzantıların arka parçaları kemikleşmez. Nasal septumun gerisine doğru uzanırlar ve yumuşak damağı, yumuşak damağın uvula olarak adlandırılan yumuşak konisini oluşturmak üzere kaynaşırlar. Palatin raphe sürekli olarak kalarak lateral palatin uzantıların 6-20.haftalar sırasındaki kaynaşma hatlarını belirtir. Maksiilanın premaksiller parçası ve maksillamn palatin uzantıları arasında orta hatta küçük bir nasopalatin kanal bulunur. Bu kanal erişkin sen damağında incisive fossa olarak bulunur ve genellikle sağ ve sol incisive kanallara açılırlar. Ağızm her iki tarafında yan kesici ve köpek dişleri arasında düzensiz bir sütur uzanır. Gençlerin damaklarının ön kısmında kolaylıkla görülürler. Bu sütur, embriyonik primer ve sekonder damakların kaynaştıkları yerleri ve damağın ön bölgesindeki yarıkların bulundukları yerleri gösterir. YARIK DUDAK VE DAMAKLAR Üst dudak yarıkları ve damak yarıklarına sık rastlanılır ve genellikle gelişimsel kriterlere göre sınıflandırılırlar. Bu defektler anormal bir yüz görünümü ve konuşma bozukluğu olduğundan hemen göze çarpar. İki önemli yarık dudak ve damak vardır. 1-Maksillanın ön kısmı ve üst dudak İle ilişkili yarıklar 2-Damağın sert ve yumuşak bölgeleri ile ilişkili yarıklar Tam yarık damak, herhangibir yarığın maksimum derecesini gösterirr. Örneğin arka damağın tam yangı, yumuşak damak içinden öne insisive foramene doğru uzanan bir anomalidir. Önü, arka yarık anomalilerinden ayırma noktası insisive foramendir. Öndeki yarık anomalileri: Dudak yarıkları vardır. Bazen maksillanın alveolar kısmında bir yarık olabilir. Tam bir ön yarık anomalisi dudak içinden incisive foramene uzanan ve damağın ön ve arka kısımlarını ayıran bir anomalidir ve bu anomaliye maksiller çıkıntı(lar)daki ve intermaksilier segmentlerdeki mezenşimin azlığı yol açar. Arkadaki yarık anomalileri: Sekonder veya arka damak yarıklarını kapsar. Yumuşak ve sert damaktan geçerek incisive foramene doğru uzanır ve damağın ön ve arka kısımlarım birbirinden ayırır. Sekonder damak gelişiminin etkilenmesi ile lateral palatin uzantıların orta hatta göç etmelerini ve kaynaşmalarını engelleyen bükülmeler, kıvrılmalar şeklinde ortaya çıkar. Yarık Dudak: Yarık damaklı ve damaksız olan üst dudak ile ilgili yarıklar 1/1000 oranında görülür Erkeklerde %60-80 oranında görülür. Çok küçük yarıklar olabileceği gibi burun deliklerinin tabanına kadar uzanan geniş yarıklar da olabilir. Tek taraflı yarık dudak, etkilenmiş tarafta maksiller çıkıntıların medial nasal çıkıntılar ile birleşememesi ile onaya çıkar. Mezenşim kütlesinin azlığı söz konusudur ve kalıcı dudak çukuru onaya çıkar. Kalıcı dudak çukurundaki epitel büzülür ve tabanındaki dokular yıkılır. Dudak orta ve yan parçalara ayrılır. Bazen Simonart bandı olarak adlandırılan bir doku köprüsü yarık dudakları birleştirir. Çift taraflı yank dudak, maksiller çıkıntılarda karşılaşacak ve kaynaşmış medial nasal çıkıntılar ile kaynaşacak olan maksiller çıkıntı l ardaki mezenşim dokusunun azlığı nedeni ile ortaya çıkar. Her iki dudak cukurlanndaki epitel büzülür ve yıkılır. Çift taraflı yarıklarda defektler birbirine beıızemeyebilir ve farklı derecede yarıklar olabilir. Dudakta çift taraflı tam yarık olduğunda ve maksiİİamn alveolar parçası, intermsksiller segment serbestçe asıiı kalır ve öne doğru uzanır. Bu defekîier O7eıiikie ağızı kapatan nuıscuius orbicuiaris oris kasının kesintili oluşu nedeni ile oluşur. Dudağın orta kısmındaki yarıklar, üst dudağın orta bölgesindeki yarıklara çok az rastlanır. Medial nasal çıkıntıların kaynaşarak intermaksiller segmenti oluşturmasmdaki tam ya da kısmi kapanmaya yol açan mezenşimal yetmezlikle sonuçlanır. Alt dudakta da çok az görülür ve mandibular çıkıntıların tamamen birleşmesini engelleyen mezenşimal kütlenin yetmezliği ile ortaya çıkar. Yarık Damak: Dudak yarıkları ile birlikte görülen veya görülmeyen damak yarıkları 1/2500 oranında görülür ve dişilerde palatin uzantıların kaynaşması l hafta sonra gerçekleştiğinden dişilerde daha sık ortaya çıkar. Yarık sadece uvula ile ilişkili olabilir (balık kuyruğu görünümünü verir) veya damağın yumuşak ve sert bölümlerine doğru ilerleyebilir. Dudak yarıkları ile ilişkili bazı vakalarda yank damak maksiİlanın alveolar parçası ve dudaklara doğru ilerleyebilir. Yarık damaklann embriyolojik nedeni lateral palatin uzantıların karşı i aş malan, .birbirleri ve nazal septumla ve/veya median palatin uzantının arka kenarı ile kaynaşmaları sırasında mezenşim kütlesinin yetersiz kalmasıdır.Tek taraflı ve çift taraflı yarıklar 3'e ayrılır. 1 Ön (primer) damağın yarıkları, 2-Arka(sekonder) damağın yarıkları, 3-Damağın ön ve arka kısımlarındaki yarıklar Dudak ve Damak Yarıklarının Nedenleri Yarık dudak ve damaklar, herbiri küçük gelişimsel defektlere yol açan genetik ve genetik olmayan çok sayıda faktör nedeni ile ortaya çıkar. Bu olay multifaktöryel kalıtım olarak adlandırılır. Teratojenik faktörlerin yarık dudak ve damağı nasıl etkilediği hala bilinmemektedir. Deneysel çalışmalarda bu defektlerin hücresel ve moleküler temellerine ait bazı yaklaşımlar getirilmiştir. Dudağın ve/veya damağın bazı yarıkları bir mutant genin yol açtığı sendromlann bir parçası olarak görülür. Diğer yarıklar, trizomi 13 gibi kromozomal sendromlarda ortaya çıkar. Bazı yarık dudak ve/Veya damağa terotojenik ajanlar (antikolvulsan ilaçlar gibi) neden olur. Gebe kadınlara profilaktik olarak verilen B-vitamini komplekslerinin yank dudak ve damak oluşturma riskini azalttığına inanılmaktadır. İkizlerle yapılan çalışmalar yarık dudak oluşumunda (yarık damakla birlikte veya değil) genetik faktörlerin daha önemli olduğu saptanmıştır. Yüz yarıkları ve anomalileri: Değişik tipte yüz yarıkları vardır. Genellikle başın büyük malformasyonlan ile birlikte görülür. Oblik yüz yarıkları (orbitofasiyal fîssürler) genellikle çift taraflıdır ve üst dudaktan orbitanın orta kenarına doğru uzanır. Konjenitai mikrostomia (küçük ağız), 1. Yutak kavisinde maksiller ve mandibular çıkıntılardaki mezenşimal kütlenin aşırı kaynaşması sonucu ortaya çıkar. Bazı vakalarda anomali mandibulanın hipoplazisi (az gelişmesi) ile ilgili olabilir. Burnun olmayışı nasal piakodiar şekillenmediğinde ortaya çıkar Tek burun deliği ise sadece bir nasalplakod oluştuğunda ortaya çıkar. Açık burun (bifid burun), medial nasal çıkıntılar tamamen kaynaşmadığında ortaya çıkar. Nostriller birbirinden ayrılır. Daha ılımlı şekillerinde burnun üstünde bir çukur bulunur. DİL GELİŞİMİ 4. haftanın sonunda dilin 2/3 ön kısmı, yani ağız bölümü 2 distal ve l medyan dil tomurcuğundan gelişir. Bu tomurcuklar 1. çift yutak kavislerinde yer alan mezenşim dokusunun proliferasyonu ile onaya çıkarlar. Distal dil tomurcukları boyut olarak hızla büyür, birbirleriyle birleşir ve mediyan dil tomurcuğunu kapatır. Distal dil tomurcuklarının kaynaşma düzlemi, dış kısımda medvan sulcus. iç kısımda da medyan septum ile belirgindir. Dilin 1/3 faringeal arka kısmı 2 yapıdan gelişir: kopula ve hipobrankiyal eminens. Bu bölgeler 2., 3. ve 4. çift yutak kavislerinin mezenşiminin proliferasyonu ile ortaya çıkarlar. Dil geliştikçe kopula, hipobrankiyal eminens tarafından kapatılır ve sonuç olarak dilin 1/3 arka kısmı hipobrankiyal îminensin kranial parçasından gelişir. Dilin oral ve faringeal bölümlerinin kaynaşma düzlemi V -;klindeki terminal sulcus tur. Tiroglossal duktusun proksimal sonunun kalıntısı olan foramen çekum, terminal sulcusun apikalinde yerleşmiştir, TÜKRUK BEZLERİNİN GELİŞİMİ 6. ve 7. haftalarda tükrük bezleri primitif oral kavitenin epitelyal proliferasyonlan veya tomurcuklan olarak ortaya çıkarlar. Bezlerin içindeki bağ dokusu nöral krest hücrelerinden gelişirken, salgı yapan parenkimal bölüm oral epitelin proliferasyonu ile gelişir. Parotis bezleri ilk olarak 6. haftanın başında gelişirler. Bunlar stomodeumun kenarlarındaki ora! ektodermal tabakadan gelişen tomurcuklardan ortaya çıkarlar.Bu tomurcuklar kulaklara doğru büyür ve yuvarlak biçimde sonlanan kordonlara dallanırlar Daha sonra bu kordonlarda iümen gelişerek 10. haftada duktuslara farklanırlar. Kordonların sonundaki yuvarlak şekilli bölgeler ise salgı yapan asinüsleri oluştururlar. Parotis bezinde salgı aktivitesi 18. haftada başlar. Bezin kapsül ve bağ dokusu ise çevre mezenşim dokusundan gelişir. Glandula submandibularis'ler 6. haftanın sonunda görünürler. Bunlar stomodeumun tabanındaki oral epitelin endodermai tomurcuklarından gelişirler. Hücresel yapıları, gelişen dilin lateral bölgelerinde büyür ve daha sonra dallanarak farklanırlar. Asinüsler 12. haftada oluşmaya başlarken, salgı aktivitesi 16. haftada başlar. Submandibular bezlerin büyümesi doğumdan sonra da devam eder ve müköz asinüsler oluşur. Dilin lateraiinde, çizgisel bir oluşum Submandibular duktusu yapar. Sublingual bezler 8. haftada onaya çıkarlar. Paralingual sulcus'ta yer alan çok sayıdaki epitelyal tomurcuktan gelişirler. Bu tomurcuklar dallanır, kanallı bir yapı kazanırlar ve ağız tabanına açılan bağımsız 10-12 tane duktusu oluştururlar. DİŞLERİN GELİŞİMİ İki tip diş gelişimi vardır. Bunlar İ-primer diş çıkışı (geçici dişler), 2-sekonder diş çıkışı (kalıcı dişler). Gelişen dişlere uyması için mandibula ve maksilla büyürken, yüz şekli de değişir. Dişler, ektoderm ve mezodermden gelişirler. Ağız boşluğunun ektoderminden enamel gelişirken, diğer diş bölgeleri mezoderm türevi olan çevre mezenşimden gelişir. Diş gelişimi, mezenşimin üstteki ektoderme yaptığı indüksiyon ile başlar. Buradaki mezenşim nöral krista (ektoderm) kökenlidir. Diş gelişimi devam eden bir süreçtir. Ancak kolay anlaşılabilmesi için gelişen dişin görünümüne bakarak tomurcuk, şapka ve çan evrelerine ayrılır. Dişlerin hepsi gelişime aynı anda başlamaz. İlk diş tomurcukları ön mandibular bölgede görülür. .Ardından ön maksillar bölgede ve daha sonra her iki çenede arkaya doğru ilerler. Diş gelişimi, yüzey ektoderminin bir türevi olan ağız epitelinin kalınlaşması olarak 8. Haftada başlar. Dental lamina olarak adlandırılan bu "u" biçimli bantlar ilkel çenelerin kavisini takip ederler. Tomurcuk Evresi: Herbir dental lamina daha sonra, altta bulunan mezenşim içine doğru büyüyen ve diş tomurcukları olarak adlandırılan 10 tane proliferasyon merkezi oluşturur. Bu diş tomurcukları ilk dişleri oluşturacaktır. Bu dişler, çocukluk çağında döküldüğü için geçici dişler olarak adlandırılır Her çenede 10 tane diş tomurcuğu vardır. Geçici dişlerin yerine gelecek olan kalıcı dişlerin tomurcuklan ~ 10. hafta sırasında dentaî laminanın altında görülmeye başlar. Geçici diş tomurcuklarının lingual tarafına doğru gelişirler. Geçici diş öncülleri olmayan kalıcı molar dişler denîal laminanın arka genişlemelerinden tomurcuklar olarak gelişir. Kalıcı dişlerin diş tomurcuklan farklı zamanlarda çoğunlukla da fetal periyod sırasında ortaya çıkarlar. 2. ve 3. Kalıcı molar diş tomurcuklan doğumdan sonra gelişirler. Şapka Evresi: Her diş tomurcuğu gelişirken, mezenşim tnvaginasyonundan dolayı şapka biçimini alır. Dış ekîodermal kısmı enameli üreten enamel organı (dental organ) oluşturur. Şapka biçimli diş tomurcuklarının herbirinin iç kısmı dental papilla olarak adlandırılan mezenşimie invagina olar bu dental puipa? nın öncülüdür. Enamel organının dış hücre tabakası, dış enamel epiteli olarak, iç hücre tabakası yani şapka kısmı ise iç enamei epiteli olarak adlandırılır. Enamel epitel tabakaları arasındaki gevşekçe düzenlenmiş hücrelerin merkezi koru, enamel retikuhım (steîlate) olarak adlandırılır. Enamel organı ve dental papilla oluşurken, gelişen dişi çevreleyen mezenşim yoğunlaşarak dental kese olarak adlandırılan kapsüle benzer bir yapı oluşturur. Bu yapı cementum ve periodontal ligamentin öncülüdür. Çan Evresi: Enamel organı tarki an irken, geiişen diş bir çan şeklini alır. İç enamel epiteline komşu olan dental papilîadaki mezenşimal hücreler, predentin üreten ve iç enamele komşu olarak depolayan odontoblastlara tarklanırlar. Daha sonra predentin kalsifıye olarak dentini oluşturur. Demin kalınlaşırken, odontobiastlar dental papilla merkezine doğru geri çekilir. Fakat sitoplazmik uzamdan (Tomes lifleri J dentin içinde gömülü olarak kalırlar. İç enamel epitelindeki hücreler ameloblast 'lara farkiamrlar. Dentin üzerine prizmalar (çubuklar) şeklinde enameli üretirler. Enamel atrarken, ameiob l astlar, dış enamel epiteline doğru geri çekilirler. Ename! ve dentin oîuşumu dişin üst ucunda başlar ve gelecekteki köke doğru ilerler. Diş kökü, dentin ve enamei oluşumu iyice ilerledikten sonra gelişmeye başlar, iç ve dış enamel epiteli, dişin boyun kısmında biraraya gelirler ve epitelyal kök kılıfı adı verilen bir kıvrım oluşturur Bu kılıf mezenşim içine doğru büyür ve kök oluşumunu başlatır. Epitelyal kök kılıfına komşu odontoplastlartaçtaki ile devam eden dentini oluşturur. Dentin artarken, pulpa kavitesini damarların ve sinirlerin içinden geçtiği dar bir kök kanalı haline getirir. Dental kesenin iç hücreleri semenîumu üreten sementoblastlara farklamrlar. Bu madde dentin üzerinde birikir ve dişin boyun kısmında enamel ile karşılaşır (c e m en to en amel kavşak). Dişler gelişirken ve çeneler kemikleşirken, dental kesenin dış hücreleri kemik oluşumunda aktif hale gelir Her diş, taç kısmı hariç kemikle çevrelenir. Diş, dental kesenin bir türevi olan kuvvetli periodontal ligament ile kendi alveol kemiğine yuvalanır. FİbriIlerinden bir bölümü sementuma gömülürken, bir bölümü ise alveol kemik duvarına gömülür. DİŞ ÇIKIŞI: Dişler gelişirken, dışa doğru sürekli olarak hareket etmeye başlarlar. Mandibular dişler genellikle maksiller dişlerden daha önce çıkar. Kızlar, erkeklere göre daha geç diş çıkarırlar. Çocuklarda 20 geçici diş bulunur. Erişkinlerde 32 diş bulunur. Diş kökleri büyürken, taç kısmı yavaş yavaş ağız epiteli içinden çıkar. Çıkan dişin etrafındaki oral mukoza kısmı diş eti (gingiva) haline gelir. Geçici dişler bebek 6-24 aylıkken çıkarlar. İlk kez mandibular orta kesiciler genellikle bebek 6-8 aylıkken çıkar. Fakat bazı çocuklarda 12-13 aylığa kadar diş çıkmaz. Buna rağmen sağlıklı çocuklarda 2. Yaşın sonunda 20 diş genellikle çıkmıştır. Tüm dişlerin rötarlı çıkışı, hipopitutarizm veya hipotiroidizm gibi sistemık veya beslenmesel nedenle de görülebilir. Kalıcı dişlerde geçici dişlere benzer bir biçimde gelişirler. Bir kalıcı diş gelişirken geçici dişin kökü tedrici olarak osteoklastlar tarafından rezorbe edilir. Sonuç olarak, geçici diş döküldüğü zaman sadece taç kısmından ve kökün en üst kısmından oluştuğu görülür. Kalıcı dişler, genellikle 8.yaş esnasında çıkmaya başlarlar ve erişkinliğin başlangıcına kadar görülmeye devam eder ve yüz gelişimi, paranasal sinusiann. dişlerin yerleştiği mandibula ve maksiilamn gelişiminden etkilenirler. Bu, çocukluk sırasında yüzün tam ortasında artışla sonuçlanan alveoler çıkıntıların uzaması nedeni ile gerçekleşir. DİŞİN GELİŞİMSEL BOZUKLUKLARI Natal Dişler: Doğumda çıkan dişler 1/2000 oranında görülür. Genellikle 2 mandibular kesiciler görülür. Bu. diğer dişlerin de erken çıkacağını gösterir. Anne için hoş olmayan bir durumdur, bebeklerin de dili yırtılabilir. Dişler ayrık olabilir ve yutulabilir Bu nedenler yüzünden natal dişler bazen çekilir. Enamel hipoplazisi: Kusurlu enamel oluşumu, enamel üzerinde çukurcuklara ve/veya yarıklara yol açar. Bu defektler, enamel oluşumundaki geçici sıkıntılar nedeni ile ortaya çıkar. Beslenme yetersizliği, tetrasiklin tedavisi, kızamık gibi infeksiyon hastalıklar: gibi çeşitli etkenlerle ameloblastlar haraplanabilir. Riketsler: Kalıcı diş gelişiminin kritik periyodu sırasında enamel hipoplazisinin en çok bilinen nedenidir. Bebeklik ve çocukluk esnasında vitamin D eksikliği nedeni ile ortaya çıkar ve kemikleşmede bozukluk söz konusudur. Şekil bozuklukları: Yaygın görülen bir bozukluktur. Nadiren, enamel incisi olarak adlandırılan yuvarlak bir enamel kütlesinin dişe yapıştığı görülür Ameloblastlarca oluşturulur. Maksillar lateral kesici dişler silindirik ve gittikçe incelen (çivi şeklinde yan kesiciler) bir biçimde olabilirler. Konjenital sifilis (frengi) kalıcı dişlerin farklanmasını etkiler ve kesici kenarlarında merkezi çentikli tornavida şeklini almasına yol açar. Sayısal bozukluklar: Normal sayınınl yada daha fazlası diş oluşabileceği gibi daha az sayıda da diş oluşabilir. Fazla dişler genellikle maksiller kesicilerin alanında görülür ve genellikle normal dişin arkasından çıkarlar. Bir ya da az eksik diş ise genellikle ailesel bir özelliktir. Total anodomi de hiç diş çıkmaz. Çok nadir olan bu durum genellikle konjenital ektodermal displazi ile birlikte görülür Dişlerin anormal büyüklükte olmaları: Dişlerin farklanmaları sırasında aksamaları, diş morfolojisinde büyük değişikliklere yolaçar (makrodonti: büyük diş, mikrodonti; küçük diş gibi). Kaynaşmış dişler: Nadiren bir diş tomurcuğu bölünür ve iki tomurcuk daha sonra kısmen kaynaşır. Genellikle geçici dişlerin mandibular kesicilerinde gözlenir. Dişlerin ikizleşmesi diş tomurcuklarının bölünmesinin sonucudur. Bazı durumlarda kalıcı diş oluşmaz. Bu. geçici ve kalıcı diş primordiyumlarmın prîmer dişleri oluşturmak için kaynaştığım gösterir. Dentigerous kisti (Diş taşıyan kistleri: Nadir vakalarda çıkmamış diş içeren mandibuia. maksilia veya maksiller sinusta kist oluşur Kist. çıkmamış dişin enamel organındaki enamel retıkulumundaki KİSTİK dejenerasyon nedeni ile oluşur. Bu kistlerin çoğu, çenelerin derininde yerleşirler ve çıkmayı başaramamış yer değiştirmiş veya malformasyona uğramış sekonder dişlerde ilişkidedir Amelogenezis împerfecta: Hipokalsifîkasyon nedeni ile enamel yumuşak ve gevrektir Dişler: ise sarı-kahverengi renk alır. Otozomal dominant gen sonucu 1/20 000 oranında görülür Dentinogenezîs imperfecta: Beyaz ırk çocuklarında daha sık görülür Dişler kahverengigrimavi renklerde ve şeffaf, parlak biçimdedir. Enamel hızla aşınır ve dentin etkilenir. Bu anomaliye bir otozomal dominant gen yolaçar. Rengi bozuk dişler: Gelişen enamele karışan yabancı maddeler, dişlerin renginin bozulmasına yol açar. Eritroblastosis fetalis nedeni ile oluşan hemoliz, primer dişlerin mavidensiyah renge dönüşmesine yol açar Tüm tetrasiklin grubu antibiyotikler dişin enameline bağlanırlar Bu ilaçlar kahverengi-sarımsı dişlere ve enamel hipoplazisine yolaçar Çünkü ameloblastların metabolizmasına müdahele ederler. Tetrasiklinler prenatal 18 haftalıktan postnatal 10 aylığa kadar verilirse primer dişler etkilenir. Kalıcı dişler prenatal 18 haftalıktan 12 yaşa kadar ki sürede etkilenir. Tetrasiklinler çok gerekmedikçe gebe kadınlara ve çocuklara verilmemelidir. ÖZOFAGUS GELİŞİMİ Özofagus, pre-enteronda farinks primitivusun hemen kavdalinden çıkar.Başlangıçta kısa olan özofagus, kalp ve akciğerlerin büyümesi ve aşağıya inmesine bağlı olarak hızla uzar. 7. haftaya kadar özofagus son uzunluğuna ulaşmış olur.özofagusun epiteli ve bezleri endodermden gelişir. Epitel çoğalarak özofagus lümenini kısmen ya da tümden kapatır. Fakat normal olarak, embriyonik dönemin sonuna kadar özofagus lümeni rekanalizasyonu oluşur. Özofagusun 1/3 kısmının muskularis eksterna tabakasını oluşturan çizgili kaslar, arkus faringealis kaudalisin mezenşiminden gelişir. Özofagusun 1/3lük alt kısmının mezenşimi ise çevredeki splanknik mezenşimden gelişir. Her iki kas tipi arcus faringealis caudalisi innerve eden n. Vagusdan (10. kafa siniri) dallar alır. Özofagus Anomalileri Özofagus Atrezisi: Özofagus blokajı, 3000-4500 canlı doğumda bir görülür. Hasta bebeklerin yaklaşık 1/3 ü prematüredir. Olguların yaklaşık %85 inden fazlası trakeoözofagal septumla birliktedir. Daha ender olarak tek başına bir anomali olarak görülür. Özofagus atrezisi trakeoözofagal septumun arkaya doğru sapması ile ortaya çıkar. Atrezinin nedeni özofagusun gelişimi sırasında 8. haftada rekanalize olamamasıdır. Bunun nedeni de endodermal hücrelerin gelişimindeki bir bozukluk olduğu sanılmaktadır. Özofagus atrezisi varsa fetus amnion sıvısını yutamaz ve amnion sıvısının aşırı birikmesi polyhydramniosa neden olur. Özofagus atrezisi ile doğan bebekler genellikle sağlıklı görünürler; ilk yutma hareketinden sonra yutulan sıvı ağızdan ve burundan geri çıkar. Cerrahi yöntemlerle tedavi mümkündür. Özofagus stenozu: özofagus lümenindeki daralma, özofagus boyunca herhangi bir yerde, fakat genellikle özofagusun distal 1/3 parçasında görülür. Bu darlık ya lümene uzanan bir membran biçiminde ya da özofagusun uzun bir segmentinde, ipliksi bir lümen oluşturacak şekilde görülür. Stenozun nedeni genellikle özofagusun gelişimi sırasında 8. haftada tamamlanamayan rekanalizasyon işlemidir. Bazen de özofagus duvarının bir bölümünde, burayı besleyen kan damarlarının gelişememesi sonucu oluşan duvar atrezisine bağlı olabilir. Kısa özofagus: Başlangıçta özofagus çok kısadır. Boyun ve göğüs gelişimini sürdürürken özofagus bu gelişime uyum sağlayamayıp, yeteri kadar uzayamazsa, midenin bir kısmı özofageal hiatustan kayarak göğüs boşluğuna girer. Buna Konjenital hiatus hernisi denir. Hiatus hernilerinin çoğu, doğumdan uzun süre sonra orta yaşlı insanlarda, diyafragmadaki özofagusa ait açıklığın zayıflaması ve genişlemesi sonucu ortaya çıkar. MİDENİN GELİŞİMİ Pre-enteronun distal parçası başlangıçta basit bir tüp şeklindedir. Mide 4. haftanın ortalarında küçük bir dilatasyondan gelişir. Önce iğ biçiminde beliren bu dilatasyon orta hatta ve pre-enteronun kavdalindedir. Bu yapı kısa sürede ventrodorsale doğru genişler. Bunu izleyen 2 hafta boyunca primitif midenin dorsal kenarı ventral kenarından daha hızlı büyüyerek curvatura ventriculi majoru oluşturur. MİDENİN ROTASYONU Mide gelişip büyürken uzun ekseni etrafında, saat yönünde 90 derecelik bir dönüş yapar. Bu rotasyonun mide üzerindeki etkileri aşağıdaki gibidir. -Midenin ventral kenarı (curvatura minor) sağa, dorsal kenarı (curvatura major) sola geçer. -Sol tarafı pars anterior, sağ tarafı pars posterior olur. -Rotasyondan önce midenin kraniyal ve kavdal uçları orta hattadır. Gelişmesi ve rotasyonu boyunca midenin kraniyal bölgesi sola ve biraz aşağıya, kavdal bölgesi sağa ve yukarıya hareket eder. -Rotasyondan sonra midenin uzun ekseni, gövdenin uzun eksenini enine keserek son duruşunu alır. Midenin gelişimi ve rotasyonu n. Vagus sinisterin midenin ön yüzünü innerve etmesinin nedenini açıklar. MEZOGASTRİUM (MİDE MEZENTERİ) Mide, karın boşluğunun arka duvarına mesogastrium dorsale ile asılmıştır. Bu mezenter başlangıçta orta hatta iken midenin rotastonu ve bursa omentalisin oluşumu sırasında sola taşınır. Mesogastrium ventrale de mide ve duodenumu karaciğer ve karın ön duvarına bağlar. Bursa Omentalis Mezogastrium dorsaleyi oluşturan kalın mezenkimin içinde ayrı ayrı gelişen boşluklar daha sonra birleşerek tek bir boşluk olan bursa omentalisi oluştururlar. Mide rotasyonunun mesogastrium dorsaleyi sola çektiği ve böylece bursa omentalisi büyüttüğü düşünülmektedir. Bursa omentalis yatay olarak ve yukarıya doğru genişleyerek mide ile karın arka duvarı arasında uzanır. Torba biçimindeki bu bursa midenin hareketlerini kolaylaştırır. Diyafragma geliştikçe bursa omentalisin üst kısmını örterek bursa infracardiaca denilen kapalı boşluğu oluşturur. Bu boşluk varlığını sürdürürse, yeri genellikle sağ akciğerin tabanının iç yanındadır. Bursa omentalisin üst kısmının alt parçası recessus superior olarak kalır. Mide büyüdükçe bursa omentalis de genişler ve artık uzamış olan mesogastrium dorsalenin (omentum majus) iki yaprağı arasında recessus inferioru oluşturur. Dört yapraktan oluşan omentum majus gelişmekte olan barsakların önünde bulunur. Omentum majusun yaprakları birbirine yapışınca recessus inferior kaybolur. Bursa omentalis, foramen omentale (epiploica) aracılığı ile asıl periton boşluğuna bağlanır. Foramen omentale, erişkinde omentum minusun serbest kenarının arkasında bulunur. Mezogastrium ventralenin alt serbest kenarında umblikal ven bulunur ve doğumdan sonra tıkanarak lig.teres hepatis oluşur. Ventral mezogastriumun en ön parçasından da falsiform ligament oluşur. Falsiform lig. Karaciğeri karın ön duvarına asar. MİDE ANOMALİLERİ Konjenital hipertrofik pilor stenozu Hipertrofik pilor stenozundan başka mide anomalisine pek sık rastlanmaz. Bu anomali ile doğan bebeklerde, pilorda belirgin bir kalınlaşma vardır. Sirküler kas lifleri hipertrofiye uğramıştır. Bu kalınlaşma sonucunda pilor kanalı ciddi boyutta daralır ve mide içeriği duodenuma geçemez, midede birikir. Bunun sonucu mide belirgin bir şekilde genişler ve bebek fışkırır tarzda kusar. Bu bozukluk cerrahi yolla tedavi edilir. Bu anomalide genetik faktörlerin rolü olabileceği düşünülmektedir. DUODENUMUN GELİŞİMİ Duodenum 4.haftanın başında pre-enteronun kavdal ucundan, mesenteronun kraniyal ucundan ve barsak taslağının bu iki endodermal parçası ile bağlantısı olan splanknik mezenşimden kaynaklanır. Duodenumun iki parçası ductus koledokusun orijininin hemen distalinde birleşir. Gelişmekte olan duodenum hızla büyüyerek C harfi şeklini alır. Mide rotasyonunu yaparken duodenal kıvrımda sağa doğru dönerek retroperitoneal bir yerleşim kazanır. 4. ve 5. haftalar boyunca epitel hücrelerinin sürekli çoğalması ile duodenumun lümeni daralır ve geçici olarak kapanır. Epitel hücrelerinin dejenerasyonu ile oluşan vakuoller, embriyonik dönemin sonuna kadar duodenumun rekanalizasyonunu sağlar. DUODENUM ANOMALİLERİ Duodenum stenozu Duodenumda hatalı vakuolizasyon sonucu, lümenin rekanalizasyonu tam olarak gerçekleşmez. Stenozlar çoğunlukla duodenumun 3. ve 4. parçasında görülür. Tıkanıklık nedeni ile safralı mide içeriği kusularak boşaltılır. Duodenum atrezisi Duodenum lümeni tamamen tıkanmıştır. Hasta bebeklerin %20-30 unda Down sendromu vardır. Bu hastalığın otozomal resesif olduğu düşünülmektedir. Atrezi sıklıkla duodenumun 2. ve 3. parçaları ve duktus koledokusun açıldığı yerin distalindedir. Duodenum atrezisi olan bebeklerde kusma, doğumdan sonraki birkaç saat içinde görülür. Duodenum atrezisi amnion svısının normal barsak emilimini engellediği için polyhydramniosa neden olur. Ultrasonografik incelemelerde double bouble bulgusu bize duodenum atrezisinin tanısında yardımcı olur. KARACİĞER, SAFRA KESESİ VE SAFRA YOLLARININ GELİŞİMİ Karaciğer, safra kesesi ve safra kanalları 4. haftanın başında, pre-enteronun kavdal parçasından öne doğru bir çıkıntı şeklinde belirir. Diverticulum hepaticum (karaciğer tomurcuğu) septum transversuma uzanır. Septum transversum, kalp taslağı ile mesenteron arasında uzanan splanknik mezodermal bir kitledir ve diyafragmanın centrum tendineumu ile bu bölgedeki mesenterium ventraleyi oluşturur. Diverticulum hepaticum, mesenterium ventralenin iki yaprağı arasında hızla büyüyerek ikiye ayrılır. Divertikulum hepatikumun daha büyük olan kraniyal parçası primordium hepaticum adını alır. Çoğalan endodermal hücreler, hepatik hücre kordonlarını ve intrahepatik safra kanallarını döşeyen epiteli oluştururlar. Bu hepatik hücre kordonları, endotel döşeli boşlukların çevresinde ağ oluşturarak karaciğer sinüzoidlerinin taslaklarını meydana getirirler. Karaciğerin fibröz dokusu, hematopoetik dokusu ve Kupffer hücreleri septum transversumdaki mezenşimden gelişir. Karaciğer hızla gelişir ve 5. haftadan 10. haftaya kadar karın boşluğunun büyük bir kısmını kaplar. Başlangıçta karaciğerin sağ ve sol loplarının büyüklüğü eşitken kısa bir süre sonra sağ lop daha fazla büyür. 6. haftada başlayan hematopoez karaciğere parlak kırmızı bir renk verir. Karaciğer 9. haftaya kadar fetusun total ağırlığının %10 nu oluşturur. 12. haftada karaciğer hücreleri safra yapımına başlar. Divertikulum hepatikumun daha küçük olan kavdal parçası safra kesesi, divertikulum sapı da duktus sistikusu oluşturur. Başlangıçta ekstrahepatik safra yolları epitel ile tıkanmışken bu hücrelerin dejenerasyonu ile vakuoller oluşur ve kanallar açılır. Duktus hepatikus ve duktus sistikusu duodenuma bağlayan kordon duktus koledokusa dönüşür. Başlangıçta duodenum kavisinin ön yüzünde olan duktus koledokus duodenumun büyümesi ve rotasyonu ile duodenumun arka yüzüne taşınır. 13. haftadan sonra duktus koledokustan geçerek duodenuma gelen safra mekonyuma koyu yeşil rengi verir. MESENTERİUM VENTRALE İnce ve iki yapraklı olan bu zardan omentum minus ve ligamentum falciforme hepatis gelişir. Omentum minusun karaciğer ile omentum minus arasında uzanan kısmına ligamentum hepatogastrikum, karaciğer ile duodenum arasında uzanan kısmına da ligamentum hepatoduodenale denir. Ligamentum falciforme karaciğerden karın ön duvarına uzanır. Mezenterium ventrale aynı zamanda karaciğerin visseral peritonunu da oluşturur. KARACİĞER ANOMALİLERİ Duktus hepatikuslar, duktus koledokus ve duktus cysticusa ait varyasyonlar sık görülür. Bazen duktus hepatikus aksesoryuslara rastlanır. Bazı olgularda duktus sistikus duktus hepatikus communise değil aksesuar bir kanala açılabilir. Ekstrahepatik safra yollarının atrezisi Bu anomalide kanallar daha çok porta hepatitse veya porta hepatisin yukarısında tıkanırlar. Atrezinin nedenlerinden biri kanal gelişiminin bir evrede durmasıdır. Bir diğer sebep de geç fetal dönemde geçirilen karaciğer infeksiyonudur. Karaciğer transplantasyonu yapılmalıdır. PANKREASIN GELİŞİMİ Ön ve arka pankreas tomurcuklarından meydana gelen pankreas, mezenterin yaprakları arasında büyümeye başlar. Pankreas tomurcukları, pre-enteronun kavdal parçasındaki endodermal hücrelerden oluşur. Pankreasın büyük bir kısmı arka pankreas tomurcuğundan gelişir. Arka pankreas tomurcuğu ön pankreas tomurcuğundan daha erken belirir ve onun kranialine doğru gelişir; mesenterium dorsalenin yaprakları arasında hızla büyür. Ön pankreas tomurcuğu duktus koledokusun duodenuma girdiği yerin yakınında gelişerek mesenterium ventralenin yaprakları arasında büyür. Duodenumun C harfi şeklini aldığı sağa rotasyon hareketi sırasında ön pankreas tomurcuğu duktus koledokus ile birlikte arkaya taşınır. Bir süre sonra da arka pankreas tomurcuğunun arkasına geçer, daha sonra onunla birleşir. Ön pankreas tomurcuğu, processus uncinatusu ve caput pankreatisin bir kısmını oluşturur. Mide, duodenum ve mesenterium ventralenin rotasyonu ile birlikte pankreas da karın arka duvarına yerleşir. Pankreas tomurcukları birleşirken, onlara ait kanallar da anastomoz yapar. Duktus pankreatikus, ön tomurcuğa ait kanal ile arka tomurcuğa ait kanalın distal parçasından oluşur. Arka tomurcuğa ait kanalın proksimal parçası da duktus pankreatikus aksesoryusu oluşturur. Duktus pankreatikus acsesorius, duktus pankreatikusun açıldığı noktanın 2cm kranialinde bulunan papilla duodeni minöre açılır. Bu iki kanal genellikle birleşirken, insanların yaklaşık %9unda birleşmez ve iki ayrı kanal gelişir. PANKREASIN HİSTOGENEZİ Pankreasın parenkimi, pankreas tomurcuklarının endoderminin tübüler bir ağ oluşturması ile gelişir. Erken fetal dönemde bu tübüllerin (duktus taslağı) uçları çevresindeki hücre kümelerinden asinuslar gelişmeye başlar. Langerhans adacıkları, bu tübüllerden ayrılan bir grup hücre tarafından oluşturulur; kısa bir süre sonra da asinuslar arasında uzanır. Bu adacıklardan insülin salgılanması erken fetal dönemde 10. haftada başlar. Glukagon ve somatostatin içeren hücreler, insülin hücrelerinden daha önce gelişirler. Fetal plazmada glukagon 15. haftada saptanmıştır. Pankreasın bağ dokusu örtüsü ve interlobüler septumlar, etraftaki splanknik mezenşimden gelişir. PANKREAS ANOMALİLERİ Aksesuar pankreas dokusu En sık duodenum, mide veya ileum divertikülü (Meckel) duvarında görülür. Pankreas anulare Sebebi ön pankreas tomurcuğunun ikiye ayrılarak duodenumu sararak büyümesidir. Pankreasın halka biçimindeki parçası duodenumun 2. parçasını sarar. Anüler pankreasa bağlı duodenum stenozu doğumdan sonra ve anüler pankreas dokusunun kanserleşmesine veya inflamasyonuna bağlı olarak ortaya çıkar. MESENTERON (ORTA BARSAK) Duodenumun büyük kısmı, ince barsaklar, çekum, appendiks vermiformis, colon ascendens ve colon transversumun sağ yarısı mesenterondan gelişir. Bu organlar mesenteron arteri olan a. Mesenterica superior ile beslenir. Orta barsak bir mezenter ile karın arka duvarına tutunur ve vitellus kesesi ile ilişkilidir. Orta barsağın gelişimi, barsağın ve mezenterinin hızla uzaması ve sonuçta primer barsak halkasının oluşmasıyla karakterizedir. Barsak halkası tam tepe noktasından vitellin kanal yoluyla vitellus kesesi ile açık bir ilişki halindedir. Bu halkanın sefalik parçasından duodenumun distali, jejunum ve ileumun proksimali gelişir. Kaudal parçasından ise distal ileum, çekum, apendiks, çıkan kolon ve transvers kolonun 2/3 proksimal parçası gelişir. Kranial ve kaudal halkaların birleşim noktası erişkin insanlarda ancak Meckel divertikülü veya ileal divertikül adı verilen vitellin kanal kalıntısı göbek bölgesine açılırsa Meckel fistülü olarak adlandırılır. Bu anomalide göbekten bağırsak içeriği gelir. Fizyolojik herniasyon Primer barsak halkasının gelişimi, özellikle sefalik koldaki hızla uzama ile karakterizedir. Barsak boyundaki bu hızlı uzama ve eş zamanlı olarak karaciğerin de büyük bir hacme ulaşması sonucu barsakların tümü geçici bir süre karın boşluğuna sığamaz. Bunun üzerine barsaklar geçici bir süre için 6. haftada umblikal kord içindeki ekstraembriyonik sölom boşluğuna herniye olur. Buna fizyolojik umblikal herniasyon da denir. Orta barsağın rotasyonu Primitif barsak halkası bir yandan boyca uzarken, bir yandan da süperior mezenterik arter ekseni etrafında döner. Bu rotasyon saat yönünün tersi şeklindedir. Tamamlandığında yaklaşık 270 derecelik bir dönüştür. İnce barsak halkasının boyca uzaması rotasyon hareketi sırasında da devam eder ve jejunum ile ileum kıvrıntılı bir görünüm alır. Kalın barsak da boyca uzamasına rağmen ince barsak gibi kıvrıntılı bir yapı almaz. Orta barsak rotasyonu ilk herniasyon döneminde 90 derece, barsakların karın boşluğuna geri dönüşü sırasında da 180 derece döner. Herniye olan barsak halkalarının geriye dönüşü Yaklaşık 3. ayın sonunda herniye olan barsak halkaları karın içine geri dönmeye başlar. Geri dönüşü başlatan faktörler tam olarak bilinmezse de, a) mezonefronun gerilemesi b) karaciğerin büyüme hızının azalması c) karın boşluğunun genişlemesinin bu olayda önemli rolü olduğu düşünülür. Jejunumun proksimal parçası karın içine dönen ilk barsaktır ve sol tarafta yer alır. Daha sonra geri dönen barsak halkaları birbirinden daha sağda yer alacak şekilde yerleşir. Embriyo 12mm iken primitif barsak halkasının kaudal parçasından konik bir genişleme şeklinde beliren çekal şişlik, karın boşluğuna en son dönen barsak bölümüdür. Geçici bir süre karaciğerin sağ lobunun altında sağ üst kadranda kalan çekum, daha sonra çıkan kolon ve hepatik fleksurayı oluşturarak aşağı doğru iner ve sonuda sağ iliak fossaysa yerleşir. Bu sırada çekal şişliğin distal ucunda da dar bir divertikül şeklinde primitif apendiks gelişir. Vitellin kanal artıkları İnsanların %2-4ünde vitellin kanalı artıkları olan Meckel divertikülü görülür. Erişkin insanda bu divertikül ileumun anti-mezenterik kenarında ileo-çekal kapaktan 40-60cm proksimalde yer alır. Genellikle bir şikayete yol açmaz ancak, heterotopik pankreatik veya gastrik mukoza içeren divertiküllerde ülserasyon, kanama ve hatta perforasyonlar m gelebilir. Vitellin kanal bazen göbekle barsaklar arasında doğrudan bir ilişkiyi devam ettirecek şekilde tümüyle açık kalabilir. Bu anomali umblikal veya vitellin fistül olarak bilinir. Bu durumda doğum sonrası göbekten fekal materyalin geldiği görülür. Bir başka vitellin kanal artığı da kanalın her iki ucunun fibröz bantlar halinde kapanması ve ortada enterositoma veya vitellin kisti adı verilen bir yapının kalmasıdır. Omfalosel Fizyolojik herniasyon sonrasında, barsak halkaları bazen umblikal kord içinden karın içine geri dönemez ve umblikal kordun ekstra-embriyonik sölom boşluğunda kalır. Doğumda, herniye olmuş barsak halkaları göbek kordonu içerisinde büyük bir şişlik halinde görülür. Barsakların üzeri amnion zarı ile örtülüdür. Bu karın ön duvarı defekti omfalosel olarak bilinir. Konjenital göbek fıtığı Bu anomalide, göbek çevresindeki kas tabakaları ve deri defektlidir. Organlar karın içine dönmüş, ancak fetal dönemde tekrar herniye olmuşlardır. Karın dışında yer alan organların üstü periton ve amnion zarı ile örtülmüştür. Zar oldukça incedir ve doğum sırasında sıklıkla yırtılır. Daha ciddi bir anomali de, karın ön duvarındaki tüm katmanları ilgilendiren defektten karaciğer de dahil, tüm karın içi organların karın dışında yer aldığı gastroşizistir. Barsak halkalarının anormal rotasyonu Primitif barsak halkası normalde saatin aksi yönünde 270 derecelik bir dönüş yapar. Bazen rotasyon hareketi 90 derecede duraklar. Bu durumda umblikal kord içinden karın içine ilk dönen barsaklar kolon ve çekum olur. Bu organlar, karın sol üst kadranına yerleşir. Karın içine dönen diğer barsak halkaları da, birbirinin daha sağına lokalize olur. Bu anomali sol yerleşimli kolon olarak bilinir. Bazı olgularda da barsak halkalarının ters rotasyonu söz konusudur. Primitif barsak halkası saat yönünde 90 derece döner. Bu anomalide transvers kolon duodenumun arkasından geçer ve superior mezenterik arkasında yer alır. Rotasyon anomalilerinin hepsindeki en önemli tehlike, barsak halkalarının dönmesiyle arteriel dolaşımın bozulmasıdır. Bir diğer olasılık da anormal peritoneal bantların basıyla intestinal tıkanıklığa yol açmasıdır. Gastrointestinal Kanal Duplikasyonları Duplikasyon gastrointestinal kanal boyunca herhangi bir yerde olsa da en sık terminal ileum bölgesinde görülür. Bu bölgedeki duplikasyonlar küçük bir ileal divertikülden, çok büyük hacimli kistlere kadar farklı yapılarda olabilir. Barsak duplikasyonları kaynaklandıkları organa sıkıca yapışık olsalar da duplikasyonun içini döşeyen epitel genellikle farklıdır. Örneğin, bir rektum duplikasyonunun epiteli mide epiteli yapısındadır. Gelişim sırasında gastrointestinal kanal geçici bir dönem solid halde kalır; rekanalizasyon ile lümen yeniden açılır. Rekanalizasyon sırasında, izole boşluklar ana lümenle tam olarak birleşmediği takdirde duplikasyon oluşur. Benzer şekilde izole boşluklar ana lümenle hiç birleşmemişse kistler meydana gelir. Bunlar genellikle barsağın mezenterik yüzünde yer alır. Barsak atrezisi ve stenozu Atrezi ve stenoz da primitif barsak halkasının herhangi bir yerinde oluşabilir. Atrezide lümen içinde ince bir mukozal diafram vardır. Bu diaframın lümenin tam olmayan rekanalizasyonu sonucu oluştuğu sanılmaktadır. Orta barsak bölgesindeki bazı atrezilerin barsak kanlanmasını bozan vasküler anomaliler sonucu oluştuğu düşünülür. Duodenum stenozun en sık görüldüğü barsak parçasıdır. Böyle stenozlarda daha çok proksimaldeki barsakta genişleme ve stenozun altındaki barsaklarda da dikkat çekici bir daralma vardır. Duodenumun proksimali mideden daha büyük bir boyuta erişebilir. Duodenal stenozu olan yenidoğanlarda genellikle şiddetli safralı kusma da vardır. SON BARSAK (METENTERON) Son barsaktan, transvers kolonun 1/3 ü, inen kolon, sigmoid kolon, rektum ve ana kanalın üst kısımları gelişir. Son barsağın endodermi aynı zamanda mesane ve üretra mukozasının da kaynağıdır. Son barsağın terminal parçası, endodermle döşeli bir boşluk ve yüzey ektodermiyle doğrudan ilişkide olan kloakaya uzanır. Endodemle ektodermin birbirine dokunduğu bölgede kloakal membran yer alır. Gelişimin daha sonraki evrelerinde, allantois ve son barsak arasındaki açıdan ürorektal adı verilen transvers bir şişlik belirir. Bu septum aşağıya doğru büyüyerek, kloakayı önde primitif ürogenital sinüs ve arkada da anorektal kanal adı verilen iki parçaya ayrırır. Embriyo 7 haftalık olduğunda, ürorektal septum perinenin oluştuğu noktada kloakal membrana ulaşır. Kloakal membran daha sonra, arkada anal membran ve önde de ürogenital membrana bölünür. Bu arada, anal membran mezenşimal şişliklerle çevrelenmiş haldedir ve 8. haftada anal çukur veya proktodeum adı verilen ektodermal çöküklüğün en dibinde yer almıştır. 9. haftada anal membran yırtılır ve rektum dışarı açılır. Anal kanalın üst kısmı endodermal kaynaklıdır ve son barsak arteri olan inferior mezenterik arter tarafından kanlandırılır. Anal kanalın alt 1/3 kısmı ise ektodermal kaynaklıdır ve arteriyal kanlanması rektal arterler ve a. Pudenta interna nın dalı olan a. Rektalis inferior ile sağlanır. Endodermal ve ektodermal parçaların birleşim yeri, anal kolonların hemen altında yer alan pektinat çizgidir. Bu çizgi civarında, epitel yapısı silindirikten çok katlı yassı epitele dönüşür. ANOMALİLER İmperfore anüs, rektal atrezi Basit olgularda, anal kanal anal membran hizasında kör olarak sonlanır ve anal kanalın endodermal ve ektodermal kaynaklı parçaları arasında bir diyafram oluşur. Daha ciddi olgularda ise, anal çukurun gelişimindeki aksaklığa veya rektumun ampuller parçasındaki atreziye bağlı olarak rektumun terminal ucu ile deri arasında kalın bir bağ dokusu yer alır. Ürorektal septumun dorsal yöndeki sapmaları sonucunda, çeşitli rektal ve anal anomaliler ortaya çıkabilir. Anal stenoz Anal kanal yerindedir ancak anal kanal dardır. Urorektal septumun deviasyonu sonucu oluşur. Rektal fistüller Rektal fistüller imperfore anüsle birlikte görülür ve rektumla vagen, mesane veya üretra arasında oluşur. Sıklıkla böyle bir fistülün perineye de açıldığı görülür. AĞIZ BOŞLUĞUNUN HİSTOLOJİSİ Ağız boşluğu dış yüzü kıllı deri ile kaplı yağ bezleri ve ekrin ter bezlerini içeren dudaklar ile çevrelenir. Kıllı dış deri ile nemli-sulu iç bölge arasındaki geçiş zonu pembe renginden dolayı vermilion olarak adlandırılır. Burada epitel keratinizasyon göstermeyen çok katlı yassı tiptedir Dudakların iç yüzü çok katlı yassı non-keratinize epitel ile döşelidir. Papilla sayısı azdır. Küçük tükrük bezleri vardır ve bu bezler ürettikleri tükrüâü küçük boşaltım kanalları üe yüzeye bırakırlar. Yiyeceklerin çiğnenmesi, ıslatılması ve yumuşatılması ağız boşluğunda tükrük bezlerinin ve dişlerin hareketleri ile sağlanır. Ağız boşluğu vestibül ve esas ağız boşluğu olmak üzere 2 bölüm içerir Vestibül dişlere'kadar uzanan dudaklar ve yanakların iç bölümüdür. Esas ağız boşluğu ise işlerin gerisinde yumuşak ve sert damaklardan oluşan bir tavana ve dilin uzandığı taban kısmını çerir. Ağızm tabanı ince bir çok katlı yassı epitel ile döşelidir ve bu örtü dilin ventral yüzeyi ile evam eder. Bu bölge birçok küçük tükrük bezi içerir (küçük subiingual bezler). Daha büyük tükrük bezleri dilin venîral yüzeyinin orta hattınm her iki kenarında yerleşiktir. Ağız boşluğu arka taraftan orofarinkse açılır. İkisi arasındaki sınır fauces olarak adlandırılır. Histolojik olarak ağız boşluğu, mukoz membranmın fonksiyonel taleplerine göre 3 bölgeye ayrılır. 1-Çiğneyici mukoza 2-Döşeyici mukoza 3-Özelleşmiş mukoza Çİğneyici mukoza: Gingiva ve sert damak üzerinde bulunur. Sıkıca alttaki kemiğe tutunur. Çiğneyici mukoza esnek değildir ya da çok az esner. Çok katlı yassı epitel ve altta bulunan lamina propriadan oluşur. Lamina propria derinin dermisi gibi gevşek bağ dokusu özelliğinde papiller tabaka ile daha sıkı bağ dokusu özelliğindeki retiküler tabakaları içerir, Epitel genellikle keratinizedir. Bazı alanlarda özellikle de gingivada epitel parakeratinize bazende nonkeratinizedir. Keratinize epitel str.bazaîe. spinosum, granülosum ve corneum olmak üzere 4 tabaka içerir. Bu tabakalar epidermisin tabakalarına benzer ancak stratum lucidum tabakası bulunmaz. Parakeratinize epitel, histolojik olarak keratinize epitele benzer ancak str.corneumdaki hücreler farklı olarak çekirdek içerir. Şöyleki, parakeratinize epitelin yüzey tabakası eozin ile yoğun boyanır ve piknotik çekirdekler içerirler. Keratinize olmayan • çok katlı yassı epitelde yüzey hücrelerinde çekirdekler bulunur fakat sitoplazmaları eozin ile koyu olarak boyanmazlar. Epilel ile lamina propria arasındaki kavşakta çok sayıda parmak biçiminde epitele doğru uzanan bağ dokusu papillaları bulunur. Papillaların bulunuşu çiğneyici mukozanın kısmen hareketsiz olmasına yol açar. Epitel-Iamina propria anchoring fîbriller olarak adlandırılan özel lifler bulunur. Bu lifler bu iki yapıyı birbirine sıkıca bağlar. Papillaların gevşek bağ dokuları içinde kapillerler, çıplak sinir sonlanmaları bazen de Meissner cisimcikleri bulunur. Bazı alanlarda sert damakta submukoza tabakası da bulunabilir (diğer bölgelerde mukoza direkt olarak kemiğe bağlıdır). Yumuşak damağın çevresi boyunca gingiva ile karşılaştığı orta hat direk: olarak kemiğe bağlanan raphe olarak adlandırılır. Sert damağın ön bölümündeki submukoza yağ dokusu içerir. Sen damağın arka bölümündeki submukozada ise bezler bulunur. Sert damağın submukozal bezleri yumuşak damağmki ile devam eder ve benzer olarak mukoz bezlerdir. Sen damağın submukozası kalın kollajen fibriller içerir. Mukozadan kemiğe doğru uzanan bantlar damak mukozasının kısmi hareketsizliğinden sorumludurlar. Gingivada çiğneyici mukozanın bir bölümüdür ve dişler kısmında ayrıntılı olarak anlatılacaktır. Döşeyici mukoza: Dudaklar, yanaklar, alveolar mukozada, ağızın tabanında, dilin alt yüzünde ve yumuşak damakta bulunur. Bu mukoza dilin, yanakların ve dudakların kaslarını, kemikleri (alveolar mukoza) ve glandları örter. Kısmen esneyebilir ve altta uzanan kasların hareketlerini düzenler Döşeyici mukoza çok katlı yassı nonkeratitûze epitel ve lamina propriadan oluşur. Epitel bazı alanlarda parakeratinize olabilir. Mamamih. dilin vermilion sınırında epitel keratinizedir. Nonkeratinize epitel, keratinize epitelden daha kalındır ve 3 tabaka içerir, l-str.basale. 2str.spinosum. 3- str superficiale (yüzeyel tabaka). Döşeyici mukozanın epitel hücreleri glikojenden zengindir ve epidermisdeki gibi keratinositler, Langerhans hücreleri, melanositler ve Merkel hücrelerini içerir. Lamina propria, epitel altına doğru parmak şeklinde uzanan bağ dokusu papillalarım içerir. Çiğneyici mukozadaki gibi bazal lamına, epiteli ve bağ dokusunu birbirinden ayırır. Çıplak sinir sonlanmalan bazal laminayı geçerek epitele girer ve hücreler arasında sonlanır. Bazı papillalarda Meissner korpüskülleri bulunur. Döşeyici mukozanın bağ dokusu papillalanı çiğneyici mukozadakiler gibi çok sayıda ve derin değildir. Hatta gingivadaki çok sayıdaki derin papilla ve alveolar mukozadaki sığ ve az sayıdaki papilla, kesitlerde bu 2 farklı bölgeyi ayırmaya yarayan önemli bir kriterdir. Ağız boşluğunda döşeyici mukoza ile döşeli alanların çoğunda submukoza tabakası bulunur. Submukoza tabakası dilin alt yüzünde bulunmaz. Dudaklarda ve yanaklarda submukoza, mukozayı alttaki kasa bağlayan kollajen ve elastik lif bantları içerir. Bu submııkozal tabakanın elastikiyeti lamına proprianm elastikiyeti ile birlikte mukozanın sarkmasını engeller. Böylelikle, dişler tarafından çiğnenme sırasında ısırılması engellenir. Submukozada dudakların, dilin ve yanakların küçük tükruk bezleri bulunur. Yanak bezleri yanak kaslarına doğru uzanırlar ve bazen kasın dış yüzünde bulunurlar Yanak mukozasında nadiren kıl ile ilgili olmayan izole yağ bezleri de bulunur. Bu yağ bezleri ağız kenarının tam köşelerinde bulunurlar ve Fordvce noktalar olarak adlandırılan küçük beyaz noktalar şeklinde görülürler. Ağız boşluğunun tamamının submukozası geniş kan damarları, lenfatik damarlar ve sinirler içerir ve bunlar lamına proprianm subepitelyal nörovasküler şebekesini sağlar. Özelleşmiş mukoza: Dilin sulcus îerminalisinin ön tarafındaki bölümü çok sayıda papilla içerir ve bu alanlardaki mukoza özelleşmiş mukoza olarak adlandırılır. 3 temel tip papilla vardır. Bunlar fıliform. fungiform ve circumvallat papillaîardır. 4.tip papilla dil kenarlarına yerleşiktir ve foliat papilla olarak adlandırılır. Folyat papillalar. erişkin insanlarda çoğu zaman zor tanınmalarına rağmen birbirleri ile bir seri çukurla ayrılmış düz çizgiler şeklinde izlenirler. DİL HİSTOLOJİSİ DiL yapısı bölgelere göre değişen bir mukoz membranla örtülü çizgili kas kitlesidir Mukoz membran yapısı ;çok katlı yassı keratinize epitef tipindedir. Kas lifleri birbirleri ile kesişen 3 düzlemboyunca, bağ dokusu ile ayrılan demetler halinde seyrederler. Lamina propria'nın bağ dokusu kas demetlen arasına uzandığı için. mukoz membran kas dokusuna sıkıca yapışmıştır. Dilin alt >ıazü döşeyici mukoza ile döşelidir ve submukoza içermez. Yüzey özelleşmeleri göstermez ve düz hatlıdır. Epitel arka yüzden daha incedir ve genellikle nonkeratinizedir. Bazen parakeratinize ve keratinize olabilir. Dilin üst yüzeyi düzensizdir ve ön bölüme doğru papilla adı verilen çok sayıda küçük çıkıntılara sahiptir. Dilin dorsal yüzeyinin 1/3 arka bölümü, 2/3 ön bölümünden V şeklinde bir sınırla ayrılmıştır, buna terminal sulcus adı verilir. Terminal sulcus'un gerisinde, dilin yüzeyi başlıca iki tip küçük lenfoid topluluklarına sahiptir; lenf nodüllerinin oluşturduğu küçük topluluklar ve lingual:onsiiler. Papillalar farklı biçimlerde olan ve farklı işlevleri üstlenen, ağız epiteli ve lamına propria'nın birlikte yaptığı çıkıntılardır. Dört tipi vardır: A. Filiform papilla; Bunlar uzun. koni şekillidirler. Ençok ve en küçük papillalardır Dilin)ütün yüzeyi üzerine yayılmışlardır. Epiteii tad tomurcukları içermez ve çoğunlukla kısmen ceratinizedir. B. Fungiform papilla; Dar sapları ve yukarıda düzgün yüzeyli genişlemiş bölümleri ileiantara benzerler. Bu papillalar üst yüzeylerinde tad tomurcukları içerir ve fıliform papillalar arasına düzensiz olarak serpiştirilmiştir. C. Foliat papilla: Bu papillalar insanda az gelişmiştir Dilin dorsolateral yüzeyinde iki ya da daha fazla sayıda paralel kabartılar ve oluklar oluştururlar. Seröz bezlerden gelen kanallar bu olukların tabanlarına açılır. D. Sirkumvallat papilla: Bunlar oldukça büyük, sirküler papillalardır ve yassılaşmış yüzeyleri diğer papillaların üzerine doğru uzanır. Sayıları 7-12 arasında olan bu papillalar dilin posterior kısmındaki terminal sulcus üzerinde dizilmiş olarak yer alırlar. Çok sayıda seröz von Ebner bezleri salgılarını herbir papillanın çevresini saran derin oluklar içine boşaltır. Bu hendek biçimindeki düzenlenme, papillanm kenarları boyunca yer alan çok sayıdaki tad tomurcuklan üzerinde sürekli bir sıvı akımı sağlar. Bu bezler aynı zamanda, tad tomurcukları üzerinde, fonksiyonlarım engelleyecek nitelikte bir hidrofobik tabakanın oluşmasını önleyen lipaz enzimi salgılar. Bu salgı akımı aynı zamanda tad tomurcuklarının çevresinden yiyecek partiküllerinin uzaklaştırılmasında rol oynar, böylece yeni tad stimulusları alınıp işlenebilir. Bu lokal fonksiyonun yanısıra lingual lipaz midede de etki göstererek alınan trigliseridlerin % 30'unu sindirebilir. Ağız boşluğunun epiteli boyunca saçılmış başka küçük seröz ve müköz bezler de vardır. Bunlar da sirkumvallat papilladaki seröz bezler gibi fonksiyon görerek epiglottis, farinks, damak vs gibi ağız boşluğunun diğer kısımlarındaki tad tomurcuklarını, tad uyarımına karşı yanıt oluşturması için hazırlar. TÜKRÜK BEZLERİNİN HİSTOLOJİSİ Ağız boşluğuna dağılmış küçük bezlere ek olarak üç çift büyük tükrük bezi vardır: parotis. sııbmandibuiar ve sublingual bezler Bu bezler seröz ve müköz salgı hücrelerinden ve bir kanal sisteminden oluşur. Seröz hücreler genellikle piramidal şekillidir ve geniş tabanları ile bazal lamina'ya otururlar. Dar apika) yüzeylerinde kısa, düzensiz ve lümene bakan mikroviiluslar içerirler. Seröz hücrelerin küresel biçimde oluşturdukları, ortasında İümen bulunan yapılara asinüs (alveolus) adı verilir. Bu yapı, sap kısmına bağlanmış bir üzüm tanesine benzetilebilir. Sap kısmı kanal sistemine karşılık gelir. Müköz hücreler genellikle kübik ya da prizmatiktir. nükleusları ovaldir ve hücre tabanına doğru basıktır. Müköz hücreler, genellikle bir iümen çevresinde silindirik olarak dizilerek tübüller oluştururlar, insanda submandibuiar bezde seröz ve müköz hücreler karakteristik bir biçimde dizilim gösterirler. Müköz hücreler tübülleri oluştururken, bunların son kısımları seröz hücreler tarafından örtülür ve seröz yanmaylan oluştururlar (Giannuzi yarımayı). Tükrük bezlerinin bez ve kanal epitellerinin bazal laminasında miyoepitelyal hücreler bulunur. Seröz asinüsleri saran miyoepitelyal hücreler oldukça dallanmış hücrelerdir ve sepet hücreleri olarak adlandırılırlar. Buna karşın, müköz libüller ve duktus interkalaris'te bulunanlar iğsi şekildedir ve kanalın uzunluğuna paralel olarak jzanırlar, Kanal sisteminde salgı yapan son kısımlar, kübik epitel hücreleriyle döşeli olan duktus interkalaris' e açılır. Bu kanalların birkaç tanesi birleşerek intralobüler duktus (çizgili kanal)' u luşturur. Bu kanalın çizgili görünmesinin nedeni bazal membranlarının kıvrıntılı bir yapıda olması ve bu kıvrıntıların arasında mitokondrilerin yer almasıdır. Her lobülün çizgili kanalları birleşir ve bülleri ayıran bağ dokusu septumları içindeki interlobüler duktus' a açılırlar. Her büyük tükrük bezinin ana kanalı, sonunda ağız boşluğuna açılır ve keratinleşmemiş çok katlı yassı epİtelle örtülüdür. Parotis bezleri: Dallanmış asiner (alveolar) bezlerdir. Salgı yapan kısımları seröz hücrelerden oluşmuştur. Bu hücrelerin salgı granülleri polisakkaritierin varlığını gösteren PAS (-) reaksiyon verir. Salgı granülleri proteinlerden zengindir ve yüksek amilaz aktivitesine sahiptir. Bağ dokusu kapsülü ok sayıda plazma hücresi ve lenfosit içerir. Plazma hücreleri IgA salgılar, IgA seröz hücreler, duktus nterkalaris ve çizgili kanal hücreerinden sentezlenen sekretuvar komponentle kompleksler yaparak ğız boşluğunda bulunan patojenlere karşı İmmünolojik bir savunma mekanizması oluşturur. Tükrük salgısının %30-35 ini oluşturur. Submandibular bezler: Dallanmış tubulo-alveolar bir bezdir. Salgı yapan kısımları hem seröz em de müköz hücreler içerir. Seröz hücreler ana komponenttir ve karbohidrat içeriğine bağlı olarak PAS (+) protein salgı granülleri içerirler. Seröz hücreler bezde ve salgıladığı tükrükte bulunan zayıf amilolitik aktiviteden sorumludur. Submandibular ve sublingual bezlerde Giannuzi yanmaylarını oluşturan bu hücreler lizozim enzimi içerir. Bu enzim bakterilerin hücre duvarının hidrolize edilmesinde görev alır. Tükrük salgısının % 60 ını oluşturur. Sublingual bezler: Dallanmış tubulo-alveolar bir bezdir. Müköz asinüsler çoğunluktadır ve sadece seröz hücreden oluşmuş hiçbir asinüs içermezler. Seröz hücreler sadece müköz asinüslerin yarımaylarında yer alırlar. Tükrük salgısının % 5 ini oluşturur. Tükrük içeriği: Ig A ----- İmmünolojik savunma Amilaz------------Sindirim Tiyosiyonat iyonları--------------Bakteri yok edici etkisi var Laktoferrin--------------Bakteri metabolizması için gerekli demiri bağlar Kallikrein--------------Bağ dokuya geçer oradan kan damarlarına geçer kininojeni bradikinine dönüştürür ve bölgeye kan akışını artırır. Tükrük bezlerinden günde yaklaşık 700-1100ml salgı oluşturulur. Asinüslerden ilk oluşturulan tükrük primer tükrüktür. Çizgili kenarlı duktuslarda tükrükten dışarıya Na ve Cl çıkar içeriye potasyum ve bikarbonat alınır ve sekonder tükrük oluşturulur. Sempatik ve parasempatik sinirlerle innerve olur. DİŞLER VE DİŞLERİ DESTEKLEYEN YAPILAR İnsanda her çenede 10 adet geçici diş vardır. Bunlar: ön kesici, yan kesici, köpek ve her iki yanda iki molar diş' tir. Bu dişler 16 yaşma kadar kalıcı dişler ile yer değiştirir. Bunlar: Her iki tarafda ön kesici, yan kesici, köpek, iki premolar ve 3 molar diş olmak üzere. Premolar ve molar dişler bir kökten daha fazla köke sahiptir. Kesici ve köpek dişlerinin şekli ve kökleri değişiktir. Fakat tüm dişler aynı dokulara sahiptir. Dişin merkezi kısmı dental pulpa olarak adlandırılan ve yumuşak dokuları içeren bir pulpa boşluğuna sahiptir. Pulpa boşluğu, kökteki apikal foramen ile dişin dışa açıldığı yer hariç dentin olarak adlandırılan kısmen kalın mineralize doku ile kuşatılmıştır. Kan damadan ve sinirler foramen apikale' den pulpa boşluğuna girer ve çıkarlar. Dişin ağız boşluğuna uzanan kısmı yani taç kısmı enamel ile kaplıdır. Çeneye gömülü olan diş kısmı yani kök ise cementum ile kaplıdır. Klinik taç kısmı, dişin ağız boşluğunda görülen kısmıdır. Diş çevresindeki kemiğe periodontal ligament (membran) olarak adlandırılan kollajen fibriller ile bağlanır. Kemikte dişin yerleştiği boşluk alveol olarak adlandırılır. Ve bu kemik alveolar kemik olarak adlandırılır. Dişin taç ve kök kısmı, dişin boyun (cervîx) kısmında karşılaşırlar ve bu bölümde oral mukoza epiteli bir dentinogingival kavşak oluşturmak üzere temas ederler. Dişe temas eden mukoz membran aynı zamanda alveolar kemik kristasına sıkıca temas eder, bu da gingivaya sıkıca tutunur. Diş dokularının histolojik Özellikleri: Dişin büyük bir bölümü mineralize olduğundan dolayı diş kesitleri, kemik preperatlan hazırlama yöntemleri olan dekalsifıkasyon ve bileme yöntemleri ile hazırlanır. ENAMEL Hücre içermeyen ekstraselüler bir dokudur. Erişkin bir dişin yaklaşık % 96' sı mineraldir terprizmank madde ile birbirlerine bağlanmış çubuk ve prizmalardan oluşur. Çubuklar, ıtinoenanıei bileşimden enamel yüzeyine kadarki kalınlık boyunca uzanır. Aynı zamanda uzunlamasına aiman bir kesitte, enamei çubukları yönünde dik açılarla keskin uzanan çizgiler izlenir. Retzius çizgileri alarak adlandırılan bu yapılar enamel oluşumunun artışını ifade ederler. Enamel. enamel organ hücrelerinin eksirasellüier üretimidir. Çıkan dişin enameli hücre içermese de statik bir doku değildir. Enamel. tükrük bezlerinin tükrüklerinin etkisi altındadır. Tükruk olmazsa çürür. Enamel Oluşumu (Amelogenezis): Enamel, diğer enamel organ hücreleri ile yakın olarak işbirliği yapan ameloblast larca üretilir. Amelogenesiste 2 önemli evre vardır matriks üretimi (salgı evresi) olgunlaşma evresi Dişin mineralize dokularının şekillenmesinde önce dentin oluşur. Daha sonra kısmen mineralize enamel matriksi oluşan dentinin yüzeyinde direkt olarak depolanır. Bu kısmen mineralize organik matriksi hücreler sekretuvar ameloblast lar olarak adlandırılır. Sekretuvar ameloblastlar gelecekteki enamel kalınlığına ulaşıncaya kadar enamel matriksini üretmeye devam eder. Kısmen mineralize enamel matriksin olgunlaşması, olgunlaşan enamel içine kalsiyum ve fosfat akışı devam edene kadar organik materyelin uzaklaştırılması ile ilgilidir. Enamei oluşumunun 2. Evresi ile iîgili hücreler maturasyon ameloblastlar ı olarak adlandırılır. Bu hücreler, olgunlaşan enamelin içine ve dışına madde hareketlerinin sağlamakla fonksiyon görürler. Maturasyon ameloblastlan salyıameloblasîlannın bir reorganizasyonu ile oluşurlar., Kalsiyum olgunlaşan siklusa girer ve maturasyon ameloblastlan morfolojik olarak siklik değişiklikler geçirirler. Sekretuvar ameloblastlar, dar prizmatik hücrelerdir. Direkt olarak gelişen enamele komşudur Hücrenin apikal kutbunda gelişen enamel ile çevrelenmiş Tomes lifleri vardır. Olgun enamelde enamel çizgisinin yönü, sekretuvar ameloblast tarafından önceden alman yolun bir kaydıdır. Bazal kutuplarda enamel organ hücreleri tabakasına komşu olan sekretuvar ameloblastlann oluşturduğu tabaka stratum intermedium olarak bilinir. Bu hücrelerin plazma membranlan alkalin fosfataz pozitifidir. Bu enzim kalsirlkasyonda akîifdir. Stellat enamel organ hücreleri sır.intermedium dışındadır ve komşu kan damarlarından bazai iamina üe ayrılmıştır Ameloblast maturasyonunu gösteren histolojik belirti çizgili veya tırtıklı kenarın bulunmasıdır Çizgili kenarlı maturasyon ameloblastlan spesifik sîklusun % 70'ini oluşturur. % 30'u ise düz soniananlardır. Maturasyon amelo b [astlarına komşu hücreler yıldız biçimlidir ve papiller hücreler olarak da adlandırılırlar. Maturasyon ameloblastlarının ve komşu papiller hücrelerin esas özelliği çok sayıda mitokondriden zengin olmalarıdır. Bu da bu hücrelerin enerji gereksinimlerinin çok olduğunu gösterir. Maturasyon amelobtastları transport epiteli olarak fonksiyon görürler. Gelişen enamel matriksi 3 önemli protein içerir. Bunlar; amelogenin. tuft protein ve enamelin dir. Olgun enamel, enamelin ve tuft proteinlerini içerir. Tuft protein, dentınoenamei kavşak yakınında bulunur. Enamel tuftslarında bulunur ve enamel tuftlarının hipomineralize olmalarından sorumludur. Olgun enamele göre daha yüksek oranda organik materyel içerir. Geiişen enamelin olgunlaşması, enamelin mineralizasyonunun devam etmesi ile sonuçlanır ve enamel vücudun en sert maddesi haline gelir. Enamelin en ayırıcı özelliği, hidroksiapatit kristallerinin geniş ebatlı olmasıdır. Vücudun diğer mineralize dokularından hidroksiapatit kristallerinden oldukça büyüktürler. Biyolojik hidroksiapatitlerin bileşenleri CalO (PO4)6 (OH)2 teorik formülüne göre sitokiyometrik değildir Örneğin hidroksiapatit, bazıları diş oluşumu bazıları da diş çıktıktan sonra kristale bağlanan çok sayıda eser elemente sahiptir. Bu nedenle diş macunlan veya florid sıvılarına fluorid eklenir. Fluorid enamelin direncini artırır. DENTİN Dişin büyük bölümünü dentin oluşturur. Taç kısmında enamelin altında, kökte ise cementumun ' altında bulunur, pulpa boşluğunun kalın mineralize duvarını oluşturur. Dentinin yaklaşık % 70'ini hidroksiapatit minerali ve % 30'unu ise organik materyel oluşturur. Organik materyelin yaklaşık % 90!nını kollajen, geri kalanını fosfoproteinler ye glikozaminoglikanlar oluşturur. Dentindeki hücreler odondoblast lardır. Bu hücreler prizmatikdir ve odondoblastik uzantı adı verilen sitoplazmik uzantıları vardır. Hücre gövdeleri dentin yüzeyine yerleşiktir, uzantıları dentin içine doğru uzanırlar Odontoblastik uzantıyı içeren boşluk dentinal tübül olarak bilinir ve tübüller tüm dentin kalınlığı boyunca uzanır. Bir dişin demineralize parafın kesitlerinde dentin matriksi eozin ile boyanır. Uzamış dentinal tübüller kabaca birbirlerine paraleldir. Kesit yönüne göre uzun, oval veya sirküler olarak izlenirler. Odontoblastlar, protein sentezleyen hücrelere benzer özellikler gösterir. Kollajen sentezleyen hücrelerdir. Bol granüler endoplazmik retikulum, iyi gelişmiş Golgi aygıtı, salgı granülleri. mitokondriler, mikrofıbriller ve sitoplazmik fılamentler içerirler. Sitoplazmalarında abaküs cisimleri olarak adlandırılan Golgi vezikülleri bulunur. Bunlar daha da yoğunlaşırlar salgı granülu halinegelirler. Odontoblastik uzantı, gövdeden çıktığı yerde kalındır, giderek incelir. Odontoblast hücre gövdesinin apikal kutbunda bağlantı kompleksleri komşu odontoblastiarı birbirine bağlayarak predentini lateral hücrelerarası boşluktan ayıran bir mikrokompartıman oluşturur. Bağlantı kompleksleri, dentinin oluşum evrelerinin başlarında küçük kollajen fibril bantlarının (von Korff fibrilleri) ve sinirlerin geçişine izin verir. Dentin Oluşumu (Dentinogenezis): Dentin, dişin ilk olarak mineralize olan bölümüdür l Odomoblastlarca oluşturulur ve dentinin en dışının (manto) oluşumu sırasında ve von Korff fıbrillerini üreten subodontoblastik hücreler tarafından oluşturulur. Odontoblastlar, dental papillanın periferindeki. hücrelerden farklanırlar. Öncül hücreler mezenşimal hücrelere özgü özellikler taşır. Sitoplazmaları azdır Odontoblastlara farklanmaları sırasında, sitoplazmik hacim ve kollajen-üreten hücrelere özgü organel sayısı artar; Hücreler, dental papillamn periferindeki tabelayı oluştururlar ve üst kutuplarında predentin olarak adlandırılan dentinin organik matriksini salgılarlar. Predentin kalınlığı anarken, odontoblastlar hareket ederler ve merkezi olarak yerleşirler. Mineralizasyon dalgası, geri çekilen odontoblastları takip eder. Bu mineralize ürün dentin dir. Hücreler merkezi olarak hareket ederlerken, odontoblastik uzantı oldukça uzar ve maksimum uzunluğu mineralize dentin tarafından çevrelenir. Yeni oluşan dentin, dentinal tübül duvarı mineralize dentinin kenarını sarar. Zamanla hemen dentinal tübülle çevrelenen dentin, çok fazla mineralize olur. Bu çok mineralize olmuş dentin tabakası peritübüler dentin olarak adlandırılır. Geri kalan denîin ise intertübüler dentin olarak adlandırılır. Dentin kesitlerinde von Ebner' incremental çizgileri olarak adlandırılan çizgiler görülür. Bu çizgiler, dentin oluşumu sırasındaki hücresel aktiviteyi gösterir. Owen çizgileri olarak adlandırılan bazı çizgiler daha belirgindir. Doğum sırasında şekillenen Owen çizgileri neonatal çizgi olarak da isimlendirilir. Bu çizgiler ağaçlardaki büyüme çizgilerine benzerler. Bazı durumlarda kurşun gibi bazı maddelerin dişe bağlanıp bağlanmadıklarının teşhisinde kullanılır. Bu çizgilerin araştırılması analitik skanning elektron mikroskopdaki gelişmeler sayesinde adli tıpta kullanılmaktadır. DENTAL PULPA Dental pulpa, dişin şekline benzer. Dentin oluşumu devam ederken ebatı giderek düşer. Erişkin dişte, pulpa kavitesi ve dental pulpanın ebatı en düşük ebattadır. Pulpal boynuz olarak adlandırılan tacın içine doğru genişlemeleri ise daha belirgindir. Pulpal boynuzlarda çok sayıda sinir fibrili bulunur. Histolojik olarak dental pulpa. odondoblastları, fibroblastları, makrofajları, mast hücrelerini ve kandan göç eden hücreleri içerir. İltahapsız pulpada ençok fıbroblastlar bulunur. Dental pulpanın ekstraselüler bileşenleri olarak, küçük demetler halinde düzenlenmiş kollajen fibriller ve genellikle sülfatlıglikozaminoglikanlardan içeren oldukca fazla amorf temel maddeyi içerir. Pulpa boşluğu, apikal boşluktan geçerek bir bant halinde giren ve çıkan kan damarlarını ve sinirleri içerir. Nörovasküler demet, odontoblastların altında nöral ve vasküler şebekenin şekillendiği dişin taç kısmına doğru ilerler. Sinir fıbriileri. odontoblastların hücre gövdesine bazıları ise odontoblastik uzantı ile temas ederler, dentinal tübüller içinde biraz yol alırlar. Diş özellikle sinir fibrillerinin bulunduğu dentinoenamel kavşak da duyarlı olduğundan, diş duyarlılığını açıklamak için öne sürülen modelde odontoblastların bir reseptör olarak rol aldığı ve dentinal tubüldeki sıvının diş ağrısında bir faktör olduğu ileri sürülmektedir Halbuki dentin içindeki sinir fibrilleri. Ağrıya yol açar ve hücre gövdeleri trigeminal gangliondadır ve dental puJpadaki diğer sinir fîbrilleri otonomik sinir sistemine dahildir. Bunların hücre gövdeleri superior servikal gangliondadır ve vasküler yanıtlarda fonksiyon görürler. Damar ağından ayrılan, fenestratalı ve bazal lamına ile çevrili kapillerler odondoblastların oluşturduğu tabakaya girerler. CEMENTUM Diş köklerini örten mineralize bir dokudur, Enamelin sonlandığı dişin serviks bölgesinde başlar. Çoğu durumda kısa bir bölümde sementum, enamelin kenarının üstüne katlanır. Daha az rastlanan bir durumda enamel ve sementum gerçekten karşılaşmazlar. Dar bir dentin bölgesi sementoenamel kavşak da açıkta kalır. Dişin diğer ucunda sementum sıklıkla genellikle kısa bir bölgede (değişebilmekle birlikte) apikal kanal içine doğru dentinal yüzeyde uzanır. Sementum birçok açıdan kemiğe benzer. % 45-50' si mineraldir, ve bu oran kemiğe yakındır. Organik madde ve su içeriği % 50-55 dir.. Kemikte olduğu gibi temel organik bileşenini kollajendir. Diğer önemli bileşen de proteoglikanlardır.Vücudun diğer mineralize dokularında olduğu gibi eser elementleri içeren hidroksiapatit mineral formundadır. Bazı bölgelerde sementum lakünalar içinde sementositleri içerir. Bu sementum, hücresel sementum olarak adlandırılır. Kemikten farklı olarak kanaliküller birbirleri ile bağlantı kurmazlar Diğer bölgelerde sementum hücre içermez ve hücresiz sementum olarak adlandırılır. Kemik ve sementum arasındaki en büyük farklılık sementumun damarsız olmasıdır. Normal şartlar altında, fizyolojik hareket ve dişin sürüklenmesi sırasında komşu alveolar kemik rezorbe olurken sementum olmaz. Geçici dişlerin dökülmesi sırasında sementum dentin boyunca osteoklastlara benzer hücrelerce rezorbe edilir. Sementumun esas fonksiyonu, periodontal ligamentin kollajen fıbrillerin tutunmasını sağlamaktadır. Peridontal ligamentten sementum içine uzanan bu kollajen fıbrillere Sharpey fibrilleri adı verilir ve kemikteki Sharpey fibrillerine benzer bir düzenlenme gösterirler. Oldukça az görülen bir kalıtsal hastalık olan hipofosfatazi de ön geçici dişlerin erken dökülmesi söz konusudur ve dökülen dişlerde sementum bulunmaz. PERİODONTAL LİGAMENT Periodontal ligament, dişi çevredeki kemiğe bağlayan sıkı bağ dokusu yapısıdır. Periodontaİ membran olarak da adlandırılır. Bu terimler yapısını ve fonksiyonunu tam olarak ifade etmez Periodontal ligament temas, desteklik, kemik remodellenmesi, komşu yapıların beslenmesi, derin duyu ve diş çıkması gibi işlevlere sahiptir. En önemli işlevleri temas ve destekliktir. Periodontal ligament hem sıkı hem de gevşek bağ dokusu alanlarını içerir. Sıkı bağ dokusu alanlarda kollajen fıbriller ve bunlar arasında fıbroblastları içerir. Fibroblastlar artlarında kollajen fibrillerin izini bırakarak ileriye geriye hareket ederler. Periodontal fıbroblastlar aynı zamanda sitoplazmik lizozomlarm hidrolitik enzimleri ile sindirilen hücre içine alınmış kollajen fıbriller de içerirler. Bu gözlemler fîbroblastların sadece kollajen sentezi yapmadıkları aynı zamanda kollajen fibrilleri rezorbe ettiklerini de gösterir ve böylelikle diş hareketi için gerekli talebi sürekli olarak düzenlerler. Gevşek bağ dokusu alanları hücreler ve ince kollajen fîbrillere ek olarak kan damarlarını ve sinir sonlanmalarını içerirler. Periodontal ligament yapısında oksitalan fibriller de bulunur. Bu lifler ince yapı olarak gelişen elastik liflere benzerler ve glikoprotein yapısında mikrofibriller içerirler. Spesifik elastik lif boyaları ile boyanırlar. Bu lifler bir uçları ile kemiğe ya da cementum'a tutunurlar. Olasılıkla diğer uçları ile de kemiğe ve cementum'a tutunurlar. Bazıları ise kan damarlarına tutunurlar. Cementum yakınında periodontal ligament epitelyal kök kılıfının artıklarını içerir. Bu epitel anıkları Malassez epitelyal rest'ler olarak adlandırılır. ALVEOLAR UZANTI Alveolar uzantı dişin kökleri için soketleri ya da alveolleri içerir. İnce bir kompakt kemik tabakası (alveolar bone proper), alveollerin duvarını oluşturur. Bu kemik, periodontal ligamentin esas fıbrillerinin tutunduğu kemiktir. Alveolar uzantının geri kalan parçaları destekleyici kemik olarak adlandırılır. Alveolar uzantının kortikal plaklarını içerir. Kortikal parçaların herbiri hem kompakt kemik hem de süngerimsi kemiği içerir. Kortikal plak, alveolün lingual ve labial yüzlerinde esas alveolar kemiğin (alveolar bone proper) çıkıntısı ile kaynaşır. Esas alveolar kemik, temel olarak lameller kemiktir fakat kemik yüzeyi özellikle yeni kemik şekillenen yerlerde ve periodontal ligamentîn kollajen fibrillerinin temas ettiği alanlarda lamelsiz bundle kemik alanları da içerir. Esas alveolar kemik yüzeyi tipik olarak, kemik depo ve rezorbziyon yüzeylerini gösterir. Bu özellikle bir dişin gelişimindeki hareket olduğunda belirgindir. Hareketli dişin yolundaki kemik rezorbsiyonunun belirteci olan çok sayıda çentikli alanlar gösterir. Halbuki hareketli dişin gerisindeki kemik, kemik yapımının belirteci olan düz tabakaları gösterir.Alveoler bone proper yüzeyi tipik olarak kemik depo kemik rezorbsiyon yüzeylerini gösterir. Özellikle alveolar kristada alveolar kemik kaybı periodontal hastalık ile beraberdir. Aynı zamanda bir diş karşısındaki diş ile fonksiyonel bir kapanma yapmıyorsa, destek kemiğini yitirme eğilimi gösterir. DİŞ ETİ (GİNGİVA) Diş eti gum olarak da isimlendirilen oral mukoz membran parçasıdır. Dişten biraz daha ileriye doğru uzanır ve hem dişlere hem de altta uzanan dokuya sıkıca tutunur. Yiyeceklerin ısırma ve çiğnenmesi sırasında önemli bir mekanik kuvvet ile karşı karşıya kalır ve yapısı böylesi kuvvetlere direnç gösteren özellikleri yansıtır. Gingiva, çok katlı yassı epitel ile döşelidir. Keratinize ve nonkeratinize olabilmelerine rağmen genellikle üst kısmı keratinizedir. Epitel ve alttaki bağ dokusu arasındaki birleşim, çok sayıda bağ dokusu papillasımn epitel altına doğru sokulmasından dolayı düzensizdir. Buna zıt olarak, epitel ile çiğneme olmayan alanlardaki örtücü mukoza daha az papilîa içerir. Dişe yapışık olan epitel parçası ataçman veya birleşim epiteli olarak adlandırılır. Epitel aynı zamanda gingival sulcus olarak adlandırılan farklı derinliklerdeki sığ çukurlara sahiptir. Bu epitel servikular epitel olarak adlandırılır. Daha sonra epitel v şeklinde dönüş yapar ve gingivayı döşeyen mukozaya kadar ilerler. Gingival sulcusun tabanından gingivanm yüzeyine kadar honzontal olarak çizilen çizgi serbest gingivanm sınırını belirler. Dişle temas etmek için epitel hücreleri diş yüzeyinde yapıştırıcı olarak fonksiyon gören bazal laminaya benzer bir materyel sentez ederler Hücreler bazal lamina materyeline hemidesmozomlarla tutunur. Bazal lamina ve hemidesmozomlara birlikte epitelyal ataçman adı verilir Ataçman epiteli örter. Pasif diş çıkaran yaşlı bireylerde ve ağız boşluğuna uzanan diş köklerine yol açan diş eti çekilmelerinde cementuma temas ederler. Periodontium terimi dişin çeneye teması ile ilgili şu dokular için kullanılır: dişe bakan gingiva kısmı, cementum. periodontal ligament ve alveolar kemiktir. SİNDİRİM KANALI HİSTOLOJİSİ Sindirim kanalı yaklaşık olarak 9m kadardır. Morfolojik özelliklerine göre birkaç bölgeye ayrılır. Özofagus,mide, ince barsaklar (duodenum, jejunum, ileum) ve kalın barsaklar (kolon, çekum, rektum, anal kanal ve appendiks). Sindirim kanalı; mukoza, submukoza, muskularis eksterna ve seroza yada adventisya tabakalarından oluşmuştur. Bu tabakalar parasempatik ve sempatik sinirlerle innerve edilmiştir. Genellikle sindirim kanalı boyunca tabaka yapısı aynıdır fakat bölgesel olarak bir takım farklılıklar vardır. Mukoza: Sindirim kanalının lümeni bir epitel ile sınırlanmıştır ve epitelin altında gevşek bağ dokusu yapısında lamina propria tabakası bulunur. Lamina propria bol kan damarı, lenf damarları bazen de lenfatik nodüller içermektedir. Bu bağ dokusu dışardan muskularis mukoza adı verilen içte sirküler dışta longitudinal düz kasdan oluşan bir tabaka ile kuşatılmıştır. Epitel, lamina propria ve muskularis mukoza birlikte mukoza tabakasını oluşturur. Submukoza: Mukoza; yoğun, düzensiz fibroelastik bağ dokusu şeklinde olan submukoza ile sınırlanmıştır. Bu tabaka özofagus ve duodenum dışında bez yapısı içermez. Bol kan ve lenf damarı içeren submukoza tabakası Meissner in submukozal pleksusu olarak bilinen enterik nervöz sistemi de içerir. Bu pleksus, postganglionik parasempatik sinir hücre gövdelerini de içerir. Mukozanın motilitesini ve bezlerin salgı aktivitesini kontrol eder. Muskularis eksterna: İçte sirküler dışta longitudinal düz kas tabakalarından oluşmuştur. Genellikle iç tarafı sirküler ve dış tarafı longitudinal kas tabakası şeklinde düzenlenmiştir. Enterik sinir sisteminin ikinci bir bileşeni Auerbach myenterik pleksus iki kas tabakası arasına yerleşmiştir. Auerbach pleksus postganglionik parasempatik sinir hücre gövdelerini de bulundurur. Muskularis mukoza ve muskularis eksternanın sirküler ve longitudinal kas tabakalarının üç boyutlu yapısı helezon şeklinde düzenlendiklerini göstermiştir. İç sirküler tabaka daha sıkı bir heliks yapısı gösterirken dış tabaka daha gevşek düzenlenmiştir. Seroza ya da adventisya: Muskularis eksterna ince bir bağ dokusu ile kuşatılmıştır. Eğer sindirim kanalının bölgesi intraperitoneal bir yerleşim gösteriyorsa organı çevreleyen bağ dokusu seroza olarak adlandırılır. Eğer organ retroperitoneal ise organ adventisya adı verilen bir tabaka ile sınırlıdır. Adventisya tabakası çevre bağ dokusu ile devamlılık gösterir. FARİNKS Ağız boşluğu ile solunum ve sindirim sistemleri arasında bir geçiş alanıdır. Nazal bölge ile solunum ve sindirim sistemleri arasında bir geçit oluşturur. Farinks, aşınmaya uğramayan solunumla ilgili bölgelerin dışında çok katlı yassı epitelle örtülüdür. Bu solunum alanları silyalı, yalancı çok katlı, goblet hücreli prizmatik epitelle örtülüdür. Farinks tonsil de içerir. Farinks mukozası aynı zamanda yoğun bağ dokusu tabakası içinde çok sayıda küçük müköz bezler de içerir. Farinksin longitudinal ve kasılabilen kasları bu tabakanın dış tarafında yerleşmiştir. ÖZOFAGUS Özofagus yaklaşık 25cm uzunluğunda müsküler bir tüpdür. Özofagusun mukozası, epitel, lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmuştur. Özofagusun lümeni, 0,5mm kalınlığında çok katlı yassı non keratinize epitel ile kaplıdır. Genellikle kollaps durumundadır, yalnızca yutkunma sırasında açılır. Epitel içerisine dağılmış olarak antijen sunan hücreler Langerhans hücreleri vardır. Lamina propria tabakası, çok gelişmemiştir; özofagal kardiak bezleri bulundurur. Bu bezler özofagusun farinks ve mideye bağlantı bölgelerinde yerleşmiştir. Özofagal kardiak bezler özofagusu sınırlayan bir örtü şeklinde mukus üretirler. Muskularis mukoza, düz kas fibrillerinin longitudinal düzenlenmiş bir tabakasından oluşmuştur. Mide bölgesinde daha kalın olmuştur. Submukoza: Fibroelastik yoğun bağ dokusundan oluşmuştur ve özofagus bezleri bulundurur. Sindirim kanalında yalnızca özofagus ve duodenumun submukoza tabakası bez bulundurur. Bu bezler tubuloalveolar bezlerdir ve 2 grup hücre içerir. Müköz ve seröz hücreler. Müköz hücreler, yassı, bazal yerleşimli nükleusa sahiptir. Mukus dolu salgı granülleri apikal yüzeyde toplanmıştır. Seröz hücreler;yuvarlak, merkezi yerleşimli nükleusa sahiptir. Bu hücrelerin salgı granülleri pepsinojen proenzimleri ve lizozim antibakteriyal agent içerir. Bu bezler salgılarını duktusları aracılığı ile özofagus lümenine verirler. Submukozal pleksus, submukoza tabakası içerisine yerleşmiştir. Muskularis eksterna; tabakası iki kas tabakasından oluşmuştur. İçte sirküler ve dışta longitudinal kas tabakasından. Özofagusun 1/3 üst kısmının muskularis eksterna tabakası yalnızca çizgili kasdan, orta kısmı hem çizgili hem düz kasdan, son kısmı ise yalnızca düz kasdan oluşmuştur. Auerbach pleksus sirküler ve longitudinal kas tabakaları arasına yerleşmiştir. Özofagus diyafragmaya kadar adventisya, daha sonraki kısımlarında seroza ile kuşatılmıştır. Özofagus, anatomik bir sfinktere sahip değildir fakat fizyolojik 2 sfinkteri vardır. Faringoözofagal sfinkter ve gastroözofagal sfinkterdir. Özofagusdan farinkse, mideden özofagusa geri kaçışı engeller. MİDE Sindirim kanalının en geniş bölgesidir, yaklaşık olarak 1500ml hacme sahiptir. Mideye ulaşan yiyecekler, midenin çeşitli salgıları ile karıştırılarak chyme adı verilen viskoz bir maddeye dönüştürülür. Anatomik olarak mide 4 bölgeye ayrılır. Cardia;gastroözofagal bölgede 2-3cm genişliğinde dar bir alandır. Fundus; özofagusun sol bölgesidir ve genellikle gaz ile doludur. Corpus;midenin en geniş kısmıdır, chyme oluşumundan sorumludur. Pilor; huni biçimindedir. Kalın pilorik sfinkterin bulunduğu daraltılmış bölge duodenuma chymin aralıklı geçişini kontrol eder. Histolojik olarak fundus ve korpus bölgesi aynıdır. Bütün gastrik bölge rugae denilen mukoza ve submukozanın longitudinal katlantılarını gösterir. Rugae mide yiyecek ve mide sıvısı ile dolu olduğunda midenin genişlemesine izin verir. Mukozaya invagine olan midenin epitelyal sınırı gastrik pitleri oluşturur ve kardiak bölgede en sığ, pilor bölgesinde en derin şekilde görülür. Gastrik pitler mide yüzey alanının artmasını sağlar. Mukoza Midenin her bölgesi için karakteristik olan dallanmış tubuler bezler gastrik çukurcuklara açılır. Lamina propria gevşek bağ dokusundan oluşmuştur. İçinde düz kas hücreleri ve lenfoid hücreler serpilmiş olarak bulunur. Lamina propria altında muskularis mukoza tabakası bulunur. Midenin iç yüzeyi küçük büyütme ile incelendiği zaman gastrik pitler çok sayıda küçük ovoid delikler şeklinde görülürler. Yüzeyi ve gastrik çukurcukları örten epitel basit tek katlı prizmatik epiteldir. Hücrelerin hemen hepsi mukus salgılar. Salgılanan mukus midede kalın bir tabaka oluşturarak hücreleri mide tarafından salgılanan aside karşı korurlar. Son araştırmalar, yüzey ve çukurcuk hücrelerinin çevresindeki tight junctionların aside karşı bariyer oluşturduğunu göstermiştir. Stres ve aspirin gibi gastrik irritasyona sebep olan maddeler epitel tabakayı bozabilir ve ülserasyona sebep olur. Kardiak bölge Lamina propriası, basit ya da dallanmış tübüler kardiyak bezler içerirler. Bu bezlerin son kısımları genellikle kıvrımlıdır ve geniş bir lümene sahiptir. Salgı yapan hücrelerin çoğu mukus ve lizozim salgılar, ancak HCI salgılayan birkaç parietal hücre bulunabilir. Bu bezler yapı olarak, özofagusun son parçasındaki kardiyak bezlere benzerler. Fundus ve Korpus Bu bölümlerin lamina propriası dallanmış tubuler gastrik (fundik) bezlerle doludur. Bunların 3-7 si birlikte bir gastrik çukurcuğa açılır. Gastrik bezlerdeki epitelyal hücrelerin dağılımı düzenli değildir. Bezlerin boyun parçasında farklılaşmamış hücreler, parietal hücreler ve müköz boyun hücreleri, tabanında ise parietal hücreler, asıl (zimojenik) hücreler ve enteroendokrin hücreler vardır. Hücre Tipleri A. Farklılaşmamış hücreler: Boyun bölgesinde az sayıda bulunur. Kısa silindirik hücrelerdir. Nukleusları oval ve hücre tabanına yakındır. Sitoplazmalarında müköz granüller çok azdır ya da hiç gözlenmez. Bu hücreler yüksek mitotik aktiviteye sahiptir. Hücrelerin bazıları farklılaşır, çukurcuk ve yüzeydeki müköz hücrelerle yer değiştirmek üzere yüzeye doğru hareket eder. Bu hücrelerin iş yapım süresi 3-7 gündür. Diğer farklılaşmamış hücreler bezlerin daha derin kısımlarına göç ederler ve müköz boyun hücreleri ve parietal; asıl enteroendokrin hücrelere farklılaşırlar. Bu hücreler yüzeyde olanlardan çok daha yavaş yer değiştirirler. B. Müköz boyun hücreleri: Bu hücreler gastrik bezlerin boyun parçalarındaki parietal hücreler arasında kümeler halinde ya da tek olarak bulunur. Müköz hücreler olmalarına karşın, müköz salgının morfolojik ve histokimyasal özellikleri yüzeydeki epitelyal müköz hücrelerin salgılarından çok farklıdır. Bu hücrelerin şekilleri düzensizdir. Nükleusları hücre bazalinde bulunur. Apikal yüzüne yakın oval ya da yuvarlak PAS ile kuvvetli boyanan granüller vardır. Çok sayıda golgi ve az sayıda GER vardır. C. Parietal (Oxyntic) hücreler: Daha çok gastrik bezlerin üst yarısında bulunur, tabanında seyrektir. Yuvarlak ya da piramidal hücrelerdir. Nukleusları ortada ve yuvarlaktır. Sitoplazmaları yoğun eozinofildir. E. Mikroskobu ile incelendiği zaman en belirgin özellikleri apikal plazma membranlarında derin invaginasyonları (intrasellüler kanaliküller) ve çok sayıda mitokondrilerdir. İstirahat halindeki hücrenin apikal bölgesinde plazmalemmanın hemen altında çok sayıda tubuloveziküler yapılar görülebilir. Bu aşamada hücre az sayıda mikrovillusa sahiptir. Hidroklorik asid salgısı için uyarıldığında, tubuloveziküller hücre membranı ile kaynaşırlar ve daha fazla mikrovillus oluşur. Böylece hücre membranı yüzeyinde artış sağlanmış olur. Tubuloveziküller arasında bu yapıların etkileşimlerinde aktin filamentleri rol almaktadır. Sitoplazmaları eozinofiliktir ve çok sayıda bol kristalı mitokondri vardır. Hücre bazaline yakın belirgin bir Golgi kompleksi içerir. Salgı granülleri yoktur. Parietal hücreler gastrik sıvıda bulunan hidroklorik asid sentezini yapar. Bu hücreler 0.16mol/L hidroklorik asit, 0.07mol/L potasyum klorid, eser miktarda diğer elektrolitler ve gastrik intrinsik faktör salgılar. Salgılanan asit kanda bulunan kloridlere karbonik anhidraz enziminin etkisi ile oluşan bir katyonun eklenmesiyle (H+) oluşur. Karbonik anhidraz karbondioksit üzerine etki ederek, karbonik asidi oluşturur, bu da bikarbonat ve hidrojene ayrışır. Katyon ve klorid iyonu hücre membranından aktif transportla geçer, su pasif olarak difüze olur. Parietal hücrelerde çok sayıda mitokondri bulunması metabolik olaylarda yüksek enerji tüketildiğini gösterir. Bu hücre tipinin histokimyasal özellikleri, gözlenebilen en yüksek enerji metabolizmasına sahip olduğunu gösterir. İnsanda parietal hücrelerin sayısı midenin asid üretme kapasitesiyle yakın ilişkilidir. Atrofik gastrit vakalarında parietal ve esas hücreler az sayıdadır ve gastrik sıvısının asit ya da pepsin aktivitesi çok azdır ya da hiç yoktur. Parietal hücreler B12 vitaminine bağlanan intrinsik faktörün üretim yeridir. İntrinsik faktör B12 vitamininin emilimi için gereklidir. B12 mide lümeninde intrinsik faktöre bağlanır. Bu kompleks ileumda hücre içine pinositozla absorbe olur. Böylece intrinsik faktörün yokluğu B12 vitamini eksikliğine yol açar. Bu durum kırmızı kan hücrelerinin oluşum mekanizmasının bozulmasına yol açar ve pernisyöz anemi oluşur. Bu da genellikle atrofik gastrite neden olur. Vakaların belirli bir yüzdesinde, pernisyöz aneminin otoimmün bir hastalık olduğu görülür. Çünkü parietal hücre proteinlerine karşı oluşan antikorlar bu hastaların kanında sıklıkla gözlenir.Parietal hücrelerin salgı aktivitesi farklı mekanizmalarla gelişir. Kolinerjik sinir sonlanmaları ile histamin ve polipeptit yapısındaki gastrin HCL asid yapımını uyarmak için kuvvetli bir etkiye sahiptir. D.Esas (Zymogenic) hücreler: Esas hücreler tubuler bezlerin alt bölümünde daha fazladır. Protein sentezi tapan ve salgılayan hücrelerin bütün özelliklerine sahiptir. Sitoplazmalarındaki granüllerde inaktif enzim pepsinojen bulunur. Sitoplazma GER dan zengin olduğu için bazofiliktir. İnsanlarda bu hücreler pepsin ve lipaz enziminin sentezini yapar. İnaktif pepsinojen midenin asit içeriğine salgılandığı için proenzim, oldukça aktif proteolitik enzim olan pepsine dönüşür. E. Enteroendokrin hücreler: Bu hücreler bezlerin taban kısmına yerleşmiştir. Bazal kısımlarında yerleşmiş küçük granüller bulunur. Serotonin, vasoaktif intestinal polipeptit (VIP), gastrin, bombesin benzeri peptid. Pilor Bölgesi:Derin gastrik çukurlara sahiptir ve bunların içine dallanmış, tubuler pilorik bezler açılır. Bu bezler kardiyak bölgenin bezlerine benzer. Pilorik bölgede gastrik bölgedekilerin aksine uzun çukurlar ve kısa kıvrımlı bezler vardır. Bu bezler lizozim enzimi ve mukus salgılar. Gastrin salgılayan gastrin hücreleri pilor bezlerinin müköz hücreleri arasında bulunur. Gastrin gastrik bezlerin parietal hücreleri tarafından sentezlenen asidin salgılanmasını uyarır. Diğer enteroendokrin hücreler (D hücreleri), somatostatin ve gastrin dahil diğer hormonların salgılanmasını inhibe eder. Submukoza: Gevşek bağ dokusu kan ve lenf damarlarından oluşmuştur. Lenfoid hücreler, makrofajlar ve mast hücreleri içerir. Muskularis eksterna: 3 yönden düzenlenmiş düz kas liflerinden oluşmuştur. Dış tabaka longitudinal, orta tabaka sirküler, iç tabaka obliktir. Pilorda orta tabaka çok kalındır ve pilorik sfinkteri oluşturur. Seroza: İncedir ve mezotelyum ile örtülüdür. İNCE BARSAKLAR İnce barsak son yiyecek son yiyecek sindiriminin, metabolit absorbsiyonunun ve endokrin sekresyonunun yapıldığı yerdir. Sindirim olayları ince barsakta tamamlanır ve sindirim ürünleri emilir. İnce barsak yaklaşık 5m uzunluğundadır. Uzunluğun fazla olması hem yiyeceklerle sindirim enzimleri arasında hem de sindirilmiş besinlerle epitelin absorptif hücreleri arasında uzun süreli bir temas sağlar. İnce barsak 3 bölümden oluşur: duodenum, jejunum ve ileumdur. Müköz membran Çıplak gözle incelendiği zaman ince barsağın iç yüzü çok sayıda sürekli katlanmalar gösterir. Bunlara plicae circulares denir. Mukoza ve submukozanın birlikte yaptığı katlantılardır. Plikalar jejunumda çok gelişmiştir. Mikroskopik olarak incelendiği zaman villuslar görülür. Bu yapılar 0.5-1.5mm uzunluğunda, mukozanın lümene doğru yaptığı çıkıntılardır. Epitel ve altındaki lamina propria tabakalarından oluşurlar. Duodenumda geniş ve yassı, ileumda silindir biçimindedir. Villuslar arasında basit tübüler bezlerin küçük delikleri vardır. Bu bezlere intestinal bezler (kriptalar ya da Lieberkühn bezleri) denir. Villusların epiteli, bezlerin epiteli ile devam eder. İntestinal bezlerde, farklılaşmamış hücreler, az sayıda absorptif hücreler, goblet hücreleri, Paneth hücreleri ve enteroendokrin hücreler bulunur. Kriptalardaki farklılaşmamış hücreler, villus epitelinin mukus salgılayan goblet hücreleri ve silindirik absorptif hücrelere farklılaşır. Emici (absorptif) hücreler:Uzun silindirik hücrelerdir. Nukleusları oval ve hücrenin bazalinde yer alır. Her hücrenin apeksinde çizgili (fırçamsı) kenar adı verilen homojenöz bir tabaka vardır. E. Mikroskopla incelendiği zaman, çizgili kenarın yoğun bir mikrovilli tabakasından oluştuğu görülür. Her mikrovillus apikal sitoplazmanın silindirik bir çıkıntısıdır. Bu alanlardaki hücre membranının altında aktin filamentleri yoğunlaşmıştır. Bir mikrovillus yaklaşık olarak 1mikrometre uzunluğunda 0.1 mikrometre çapındadır. Her absorptif hücre yaklaşık 3000 mikrovillusa sahiptir. Mukozanın 1mm2 sinde bu yapıların sayısı 200 milyonu bulur. Mikrovilluslar emilim yüzeyini artırdıkları için önemli bir fizyolojik fonksiyona sahiptir. Diferansiyal santrifüjleme ve immun floresan teknikler uygulanarak bu hücrelerin çizgili kenarlarının izole edilmesiyle yapılan incelemeler, çizgili kenarın ince barsakta disakkaridoz ve dipeptidazların aktivite yeri olduğunu göstermiştir. Mikrovillusa bağlanan bu enzimler, disakkaritleri ve dipeptidleri kolayca absorbe olabilen monosakkaritler ve aminoasitlere hidrolize eder. Silindirik intestinal hücrelerin en önemli fonksiyonu sindirim sonunda ortaya çıkan metabolitleri absorbe etmektir. Goblet hücreleri: Absorptif hücrelerin arasına serpiştirilmiş olarak bulunur. Sayıları duodenumdan ileuma doğru giderek artar. Bu hücreler barsak yüzeyini korumak ve kayganlaştırmak için asit glikoproteinleri salgılar. Paneth hücreleri: İntestinal bezlerin bazal tarafında bulunur. Protein polisakkarit kompleksi sentezi yapan eksokrin seröz hücrelerdir. İmmünohistokimyasal çalışmalarda bu hücrelerin bakterilerin duvarını eriten bir enzim olan lizozim içerdiği görülmüştür. Bu enzimler, büyük ve eozinofilik salgı granülleri içindedir. Lizozim antibakteriyal etkiye sahiptir ve barsak florasının kontroledilmesinde önemli bir dolü vardır. M (membranöz epitelyal) hücreler: Peyer plaklarının lenfoid foliküllerini örten özelleşmiş epitelyal hücrelerdir. Bu hücrelerin apikal ve lateral yüzeylerinde çok sayıda membran invaginasyonları vardır. Yine bu apikal ve lateral taraflarında intraepitelyal lenfositler bulunur. M hücreleri endositozla antijenleri alabilirler ve alttaki lenfoid hücrelere taşırlar, sonra da yabancı antijenlere immünolojik cevapların başladığı yer olan lenfoid sisteme (nodüllere) göç ederler. İntestinal immünolojik sistemlerde M hücrelerinin önemli bir yeri vardır. Bazal lamina M hücrelerinin altında devamlılığını kaybeder, böylece lamina propria ile M hücreleri arasında geçiş sağlanmış olur. Endokrin hücreler: Sindirim kanalı diffuz nöroendokrin sistemin özelliklerini taşıyan hücreler içerir. Polipeptid salgılayan bu hücrelerin 2 tipi vardır. Organın lümeniyle temas halinde olan ve apeksinde mikrovilluslar bulunduran hücre açık tipte olanıdır. Apeksi diğer epitelyal hücrelerle kaplı olan kapalı tiptedir. Açık tipte, sindirim borusunun kimyasal içerikleri bu hücrelerin mikrovilluslarını etkileyebilir ve böylece hücrelerin salgı üretmesini sağlar. Lamina propria ve seroza: İnce barsağın lamina propriası gevşek bağ dokusu, kan ve lenf damarları, sinir lifleri ve düz kas hücrelerinden oluşur. Bazal laminanın hemen altında antikor üreten lenfoid hücreler ve makrofajların oluşturduğu tabaka bu bölgede immunolojik bir bariyer oluşturur. Lamina propria intestinal villusların içine kan ve lenf damarları, sinirler, bağ dokusu ve düz kas hücreleriyle birlikte girer. Düz kas hücreleri, villusların absorbsiyon için önemli olan ritmik hareketlerini sağlar. Muskularis mukoza sindirim kanalının diğer bölgeleri ile aynı özelliktedir. Submukoza: Duodenumun başlangıç bölgesinde dallanmış tubuler kıvrıntılı bez grupları içerir. Bunlar Brunner bezleridir. Hücreleri müköz tipte salgıları alkali özelliktedir. pH: 8.1-9.3. Salgı duodenal müköz membranı asit gastrik sıvının etkilerine karşı korumak ve ince barsak içeriğini pankreatik enzimin etkisi için optimum pH ya getirmek için etki eder. İnce barsağın lamina propriası ve submukozası Peyer plakları denen lenfoid nodül toplulukları içerir. Her plak 10-200 nodülden oluşur. İnsanda yaklaşık 30 plak vardır ve çoğu da ileumda bulunur. Peyer plaklarının üzeri örtü epiteli yerine M hücreleri ile örtülüdür. Damarlar ve sinirler İnce barsağı besleyen damarlar muskuler tabakaya penetre olmuş ve submukozada geniş bir pleksus oluşturmuştur. Submukozadan başlayarak muskularis mukoza ve lamina propria ya villus içine doğru dallanır. Her villus boyutlarına göre bir ya da daha fazla dal alır ve villus epitelinin altında bir kapiller ağı oluşturur. Villusların uçlarında bu kapillerlerden çıkan bir ya da daha fazla sayıda venül karşı yönde seyreder ve submukozal pleksusun venlerine ulaşır. İnce barsağın lenf damarları villusların ortasında kör tüpler olarak başlar. Bu yapılar kan damarlarından daha geniş olmasına karşın, duvarları genellikle kollaps olduğu için gözlemek zordur. Bu damarlar lakteal olarak isimlendirilir. Muskularis mukozanın üzerinde lamina propriaya doğru seyreder ve bu tabakada bir pleksus oluşturur. Buradan submukozadaki lenfoid nodüllerin çevresine ulaşır. Bu damarlar defalarca anstomoz yapar ve kan damarları ile birlikte ince barsağı terkederler. İnce barsağın innervasyonu bir intrinsik ve bir de ekstrinsik komponentle sağlanır. İntrinsik komponent muskularisin dış longitudinal ve iç sirküler tabakaları arasındaki myenterik (AUERBACH) sinir pleksusu ve submukozadaki submukozal (MEİSSNER) pleksusu oluşturan nöron grupları tarafından oluşturulur. Pleksuslar epitelyal tabaka yakınında ve düz kas tabakası içinde, intestinal içeriğin bileşimi ve intestinal duvarın genişleme derecesine ilişkin bilgileri sinir sonlanmalarından alan bazı duyusal nöronlar içerir. Diğer sinir hücreleri efektörlerdir ve kas tabakalarını ve hormon salgılayan hücreleri innerve ederler. Bu pleksuslar tarafından oluşturulan intrinsik innervasyon ekstrinsik innervasyonun yokluğunda m gelen intestinal kotraksiyonlardan sorumludur. Ekstrinsik innervasyon intestinal düz kasın aktivitesini stimüle eden parasempatik kolinerjik sinir lifleri tarafından ve intestinal düz kasın aktivitesini deprese eden sempatik adrenerjik sinir lifleri tarafından oluşturulur. Histofizyoloji Plika, villus ve mikrovillusların varlığı intestinal yüzeyin büyük ölçüde artmasını sağlar. Bu oluşumlar intestinal yüzeyda 600 kat artış sağlar. Bu da 200m2 lik bir alanı kapsar. Sindirim olayı tamamlanır ve besinler ince barsaktan emilir. Lipid sindirimi pankreatik lipaz ve safranın etkisiyle olur. İnsanlarda lipid absorbsiyonunun çoğu duodenum ve jejunumun üst kısmıdır. Protein ve karbonhidratların sindirimi sonucu m gelen aminoasitler ve monosakkaritler epitelyal hücreler tarafından aktif transportla emilir. Epitelyal hücrelerin ciddi hasarlara uğradığı hastalıklarda sindirilmemiş proteinlerin kana taşınmasında büyük bir artış olur. İnfeksiyonlar ya da beslenme bozukluklarına bağlı intestinal mukoza atrofisiyle belirgin hastalıklarda metabolitlerin absorbsiyonu büyük ölçüde engellenir ve malabsorbsiyon sendromu m gelir. İntestinal fonksiyon için önemli diğer olay villusların ritmik hareketidir. Bu hareket muskularis mukoza ile villusun ucu arasında vertikal olarak seyreden düz kas hücrelerinin kontraksiyonu sonucudur. Bu hareketler 1 dakika içinde birkaç kez olur. Sindirim sırasında hızı artar, açlık durumunda hızı çok yavaştır. Bu kontraksiyonlar aynı zamanda lenf damarlarını boşaltır, lenfi ileriye iter ve metabolitler mezenterik lenfatiklere absorbe olur. Mikrovilluslarda bulunan mikrofilamentler aktinden oluşmuştur. Mikrovillusların hareketinin, metabolit absorbsiyonu olayında karıştırılmasında önemli bir rolü olduğu düşünülür. önemi olan mikroçevrenin Lenfositler, genellikle intestinal epitelyal hücreler arasında görülür, ancak intestinal lümene doğru göç etmezler, lamina propriaya, oradan da lenf damarlarına doğru hareket edrler. Bu göç sırasında, bu lenfositlerin eksternal antijenlerle uyarıldığı ve böylece ince barsak tarafından sağlanan immunolojik savunmada rol oynadığı düşünülebilir. KALIN BARSAKLAR Kalın barsak mukozası rektal kısmı hariç katlanmalar göstermez. Barsağın bu bölümünde villus yoktur. İntestinal bezler uzundur ve çok sayıda goblet ve absorptif hücre ile az sayıda enteroendokrin hücre içerirler. Emici hücreler silindirik ve kısa düzensiz mikrovilluslara sahiptir. Bu organ asıl fonksiyonlarına çok uygunluk gösterir. Suyun absorbsiyonu, dışkı kitlesinin oluşumu ve mukus salgılanmasını sağlar. Mukus sulu jel kıvamındadır, yüzeyi kayganlaştırır ve bakterilerin ve partiküllü maddelerin üzerini örter. Epitel hücrelerinin bazal yüzünden dışarıya sodyumun aktif transportunu takiben suyun absorbsiyonu pasiftir. Lamina propria lenfoid hücreler ve nodüllerden zengindir. Nodüller genellikle submukoza içinde yer alır. Lenfoid dokunun fazla olmasının nedeni kalın barsakta oldukca yüksek olan bakteriyal popülasyondur. Muskularis longitudinal ve sirküler yönde seyreden kas lifi demetlerinden oluşmuşur. Bu tabaka ince barsağınkinden farklıdır. Dış longitudinal tabaka lifleri taenia coli adı verilen 3 kalın longitudinal bant halinde düzenlenmiştir. Kolonun periton ile örtülü kısmında seroza appendices epiploicae denen yağ dokusunun oluşturduğu küçük kabartılarla karakterizedir. Anal bölgede bir dizi longitudinal katlantılar oluşmuştur, bunlara rektal Morgagni sütunları adı verilir. Anal açıklığın yaklaşık 2cm sinde lamina propria büyük bir lenf pleksusu içerir. Bu kısmın normalden fazla genişlemesi ile hemoroidler oluşur. Gastrointestinal Kanalda Hücre Yenilenmesi Gastrointestinal kanalın epitelyal hücreleri bazı stimuluslara (hormonlar, kolinerjik nöral aktivite) yeni hücreler oluşturarak cevap verir. Özofagus epitelinin bazal tabakasındaki, gastrik bezlerin boynunda, intestinal bezlerin alt yarısında, kalın barsak kriptalarının 1/3 alt bölümünün hücreleri 3H-timidinle hızla işaretlenir ve bu nedenle prolifere olan hücreler adıyla tanımlanır.Hücreler bu proliferasyon bölgesinden olgunlaşma alanına doğru hareket ederler. Bu alanda her bölgenin fonksiyonel hücre populasyonunu sağlayan yapısal ve enzimatik olgunlaşma gerçekleşir. İnsanlarda özofagus epitelinin değişmesi 2-3 günde bir olur. Mide epitelinde mitotik aktivite yalnızca gastrik bezlerin boyun bölgesindeki farklılaşmamış hücrelerde bulunur. Yeni hücrelerin çoğu yüzeydeki müköz hücreleri oluşturmak üzere yukarıya doğru göç ederler. Bu hücreler dökülmeden önce sadece 4-6 gün yaşarlar. Yeni oluşan hücrelerin bazıları da müköz, boyun, parietal, esas ya da enteroendokrin hücrelere farklılaşırlar. Bu hücreler daha uzun ömürlüdür. (Parietal hücrelerin yaşam süresi 30 gündür) İntestinal bezin alt yarısı ince barsaktaki farklılaşmamış hücre proliferasyonunun olduğu yerdir. Bu hücrelerin çoğu yukarıya doğru göç eder ve absorptif, goblet ya da enteroendokrin hücrelere farklılaşırlar. Bu 3 tip hücre de sadece 3-6 gün yaşar. Kalın barsağın epitel hücreleri, bezlerin 1/3 alt kısmındaki hücrelerin farklılaşması ve proliferasyonu ile yaklaşık her 6 günde bir yenilenir. APPENDIX Çekumun bir evaginasyonudur. Duvarında bol lenfoid nodül bulunduğu için küçük dar ve düzensiz bir lümeni vardır. Genel yapısı kalın barsağınkine benzer fakat daha az sayıda ve daha kısa intestinal bez içerir, taenia coli bulunmaz. Appendiks kör sonlanan bir invaginasyon olduğu için, hızla yenilenmez ve genellikle iltihaplanır. Peritoneal kavitenin iltihabı da eklenirse yapı harabiyete uğrayabilir. Sindirim sisteminin malign tümörlerinin çoğu intestinal ya da gastrik epitel hücrelerinden köken alır. Kalın barsağın malign tümörleri daha çok bez epitelinden ortaya çıkmaktadır.