İKİZ EŞİNİN ÖLÜMÜ: GEBELİK SONUÇLARI

İKİZ EŞİ KAYBINDA YAKLAŞIM
Prof. Dr. Mert KAZANDI
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.
•
Çoğul gebeliklerin %96‘sı ikiz gebeliktir.
•
20. gebelik haftasından sonra ikiz eşinin ölümü
tüm ikiz gebeliklerin tahmini %6.2‘dir
•
İkiz eşinin ölümü yaşayan ikizde ölüm riskini
arttırmasının yanında nörolojik hasar,
iyatrojenik prematurite ile ilgili
komplikasyonlara da neden olmaktadır.
•
İkiz eşinde oluşabilecek mortalite ve morbidite
ile ilişkili bu komplikasyonları etkileyen anahtar
nokta koryonisitedir
– koryonisite, zigositeden daha önemlidir
•
Monoamniotik, monokoryonik gebeliklerde
kayıp oranı %30-50’ dir.
• Vanishing twin oranı
– ikiz gebeliklerde %29-36,
– üçüz gebeliklerde %53,
– dördüz ve üstü gebeliklerde %65‘tir
• Vanishing twin de de koryonisite önemli
,monokoryoniklerde fetal kayıp oranı daha
yüksek(2 kat)
Etyoloji
• Fetal
–
–
–
–
–
Enfeksiyon
Kromozomal anomali
Yapısal anomali
Kordon anomalisi (Entanglement ve Velamentous)
Plasental (İkizden ikize transfüzyon sendromu (TTTS), İkiz
anemi polistemi sendromu (TAPS), Selektif intrauterin gelişme
geriliği
(sİUGR)
• Maternal
– Hipertansif bozukluklar ( Pre-Eklapmsi)
– Trombofili, Ablasyo
– Iatrojenik(Selektif fetosit.TTTS için yapılan Laser terapisi sonrası
komplikasyon )
• TTTS dengesiz arteriovenöz şantlar nedeniyle verici ikizde
hipovolemi, azalmış kardiyak output, oligohidramnioz, artmış
periferik vasküler rezistans, hipoksi, asidoz ve artmış eritropoetin
üretimi olur
• Alıcı ikizde polisitemi, polihidramnioz, kardiyak yetmezlikle
sonuçlanır
• TAPS’ da ciddi hemoglobin diskordansı (en az 8 gr/dl) vardır.
– Alıcının MCA PSV 1 MOM, vericinin MCA PSV 1.5 MOM üzerinde olmasıyla
tanınır
• TAPS ile ilgili mortalite TTTS’ den daha düşüktür fakat antenatal
serebral lezyon TAPS sekonder olarak meydana gelebilir
• sİUGR tahmini fetal ağırlık
farkının %25‘in üzerinde
olması olarak tanımlanır.
– Dikoryonik gebeliklerde sİUFD
riski tekiz gebeliklerle yaklaşık
eşittir.
• Bu nedenle dikoryonik
gebeliklerde takip tekiz
gebelik ile aynı olmalıdır
• Monokoryonik gebeliklerde
sİUGR ile TTTS %50 oranında
birliktelik gösterir
• Plasental paylaşım
diskordansı %15 olduğunda
ölüm görülmemişken, bu
oran %63 olduğunda
neonatal ölüm oranı %23
saptanmıştır
• Bu olgularda UA absent veya
reverse akım izlendiğinde
fetal kayıp oranı %15 iken,
umblikal arter doppleri
normal olanlarda %2-4
olarak saptanmıştır
• Yaşayan ikiz eşinin sonuçlarını belirleyen en
önemli 2 faktör
KORYONİSİTE
sİUFD zamanı
• 14. gebelik haftası sonrası iki eşi kaybında diğer
ikiz eşinde ölüm riski monokoryonik gebeliklerde
%15 iken bu oran dikoryonik gebelikte % 3 olarak
saptanmıştır.
Monokoryonik ikizlerde tek ikiz ölümü sonrası diğer
ikizin prognozu
• Tartışmalı olsada yeni çalışmalar ilk trimester
kayıplardan sonra yaşayan ikiz eşinde önemli
bir sorun yaşanmadığı yönündedir.
• Monokoryonik ve dikoryonik ikiz eşinde
preterm doğum oranları arasında anlamlı fark
bulunmamıştır.
Patofizyoloji
İki ana teori vardır
–İkizler arasında hemodinamik dalgalanma
–Transkoryonik embolizasyon ve koagülopati
Patofizyoloji
• Plasental vasküler anastamoz ile
tromboplastik materyal ölen ikizden diğerine
geçer > DIC uyarılır > sonuçta yaşayan ikiz
eşinde infarkt ve kistik değişiklikler meydana
gelir
– (renal, pulmoner, hepatik, splenik, nörolojik
sistem)
• Arter tıkanıklığı olursa; uç organ hasarı olur
Patofizyoloji
• Yaşayan ikiz eşinden ölen ikize plasental
anastomozlar yolu ile akut bir kan kaybı olur
• Hayatta kalan ikizde hipotansiyon,
hipoperfüzyon ve anemi nedeniyle özellikle
santral sinir sisteminde doku hipoksisi, asidoz
ve hasar gelişir
Nörolojik hasar ve CP riski
• CP riski her iki fetusun yaşadığı gebeliklere
göre yüksektir. (%1.8 vs %9.5)
• 126 gebeliğin incelendiği bir çalışmada; sIUFD
sonrası nörogelişimsel yetersizlik
monokoryoniklerde %26 , dikoryoniklerde %2
bulmuştur. (odds ratio of 4.81 (95% CI 1.39 to
16.6; P < 0.05).
Nöroloji hasar ve CP riski
• CP yanında, non-febril nöbet riskide yaşayan
ikizde artmıştır (sİUFD %5, her iki fetüs canlı
ise %0.8)
• Başka bir çalışmada çocukluk çağında
bakıldığında ikiz eşini kaybedenlerde tüm
kognitif fonksiyonlarda anlamlı azalma
saptanmıştır.
Nöroloji hasar ve CP riski
• TTTS sİUFD için major risk faktörlerinden biridir
• TTTS için yapılan fetoskopik lazer ablazyon işlemi seri
amnioredüksiyona göre nörolojik anormallik riskini
anlamlı oranda azaltır
– Minör nörolojik riskte %16–33 vs %7.2–11,
– Majör nörolojik riskte %7–26 vs %6 –11
• Plasental damarların Lazer ablasyonu ,sİUFD olursa
yaşayan ikizi nörolojik morbitideden korur.
• Fetoskopik lazer tedavisi umblikal arterde akım kaybı ve
reverse akım olan sİUGR monokoryonik ikiz gebeliklerde
kullanılmıştır
• Lazer grubunda gözlem grubuna göre sİUFD anlamlı oranda
fazla görülmüştür (%19.4, % 66.7)
– Lazer tedavisi hayatta kalan ikizin ölümü için anlamlı oranda koruyucu
olmuştur (%50)
• Nörolojik morbidite açısından anlamlı koruyuculuğu
saptanmamıştır
– (Gözlem grubunda %14.3, lazer grubunda %5.9)
Nöroloji hasar
Beyin patolojisinde üç patern tanımlanmıştır;
–Beyaz cevherde hipoksik iskemik lezyon,
•genellikle MCA beslediği bölgede olur, proensefali, multikistik
ensefalomalazi, mikrosefali ve hidransefali meydana gelir
–Hemorajik lezyon
•post hemorajik hidrosefalusa neden olur.
–Vasküler bozukluğa sekonder anomaliler
•(NTD, optik sinir hipoplazisi, ekstremite reduksiyon defekti)
• sİUFD gebeligin 28. haftasından önce oluşursa
santral sinir sistemi etkilenmesi gebeligin 28.
haftasından sonra olana göre anlamlı oranda azdır
(%3.6-%20)
• 28. haftadan önceki sİUFD beyaz cevherin
etkilenmesi sonucunda multikistik ensefalomalazi ve
parankimal hemoraji ile sonuçlanırken terme yakın
sİUFD ise gri cevher etkilenir.
Diğer sistemler
• Renal kortikal nekroz
• Tek taraflı böbrek hasarı
• İnce barsak atrezisi
• Gastroşizis
• Aplasia cutis
• Terminal ekstermite infarkt
Yönetim
• Olgu sunumu, olgu serisi ve uzman görüşlerine dayanır
• Amaç yaşayan ikizi prematürite ve potansiyel sekellerden
korumaktır
• Yönetim gestasyon hafta ve koryonisiteye bağlıdır
• İkiz eşi için iyi sonuçlar garanti edilemez
• Bazı hastalar oluşabilecek nörolojik sekel belirsizliği nedeniyle
gebelik terminasyonunu seçebilir
Yönetim
•
sİUFD ilk trimesterde veya viabilite öncesi ise konservatif takip edilir
• Gebelik viabiliteye ulaşınca, risk koryonisiteye bağlıdır
• Yaşayan ikizde düzenli büyüme değerlendirilmesi ve anne HT, preeklampsi, DIC açısından takip edilir
• Monokoryoniklerde sİUFD 34 hafta öncesi ise konservatif takip edilir.
Başka bir obstetrik endikasyon yokluğunda 34. gebelik haftasından önce
doğum önerilmez
• İskemik beyin hasarı o sırada veya hemen ölüm sonrası olduğundan acil
doğum sadece prematüritenin komplikasyonlarına neden olur
• Bu hastalar ileri merkezlere sevk edilmeli, aile bilgilendirilmeli ve özellikle
görüntüleme bulguları olanda terminasyon görüşülmelidir
Sprong CY, Mercer BM, D’Alton M. Timing of indicated late-preterm and early term birth. Obstet and Gynecol 2011;118:323-33.
Fetal İzlem
•
İlk trimesterde USG ile koryonisitenin belirlenmesi önemlidir.
•
20 haftadan sonra koryonisite net olarak belirlenemez ise fetal cinsiyetlere
bakılmalıdır.
•
USG ile fetal gelişim ve amnion mayi 2 haftada bir bakılır.
•
Doppler USG ile ; MCA PSV fetal aneminin belirlenmesinde önemlidir.
•
Fetal anemi saptanmaz ise , yaşayan ikiz eşinden kan transferi olası değildir ve
prognozu daha iyidir.
•
Transfüzyon planlanacak ise anemi ilk 24 saat içinde meydana geleceğinden hemen
planlanmalıdır. Perinatal mortalite ve uzun dönem nörolojik morbiditeyi
önlediğine dair yeterli kanıt yoktur.
•
Fetal beyin hasar açısından MR ile değerlendirme sİUFD’ den en az 3 hafta sonra
yapılmalıdır.
Hafta ve doğum şekli
• 34. hafta altında akciğer gelişimi için steroid yapılması önerilir.
• Dikoryoniklerde; 38. hafta öncesi doğum diğer obstetrik
endikasyonlar yoksa önerilmez.
• Monokoryoniklerde ise hafta tartışmalı olmakla birlikte 34. haftadan
önce doğum önerilmez.
• Monokoryonik komplike olmayan gebeliklerde yoğun takibe rağmen
üçüncü trimester kayıplarında artış olabilmektedir. (34-37 hafta arsı
DİKKAT)
• Vajinal doğum kontraendike değildir, olası akut TAPS riski aile ile
paylaşılmalıdır.
Maternal İzlem
• Rh negatif kadın Kleihauer test ve anti-D immunoglobulin
yapılmalıdır.
• Tekil IUFD gibi teorik DIC riski vardır.
• Maternal koagülasyon testleri ve trombosit sayımı yapılmalıdır.
• Preeklamsi ve diğer HT hastalık riskleri artmıştır.
• Bu nedenle kan basıncı takibi ve idrarda proteinüri bakılmalıdır.
• Kalan fetus nedeniyle infeksiyon riski taşımaz.
İlginiz için teşekkürler !