AYDINLATILMIŞ GENEL ONAM FORMU Sayın hasta / vekili yasal

AYDINLATILMIŞ GENEL ONAM FORMU
Hasta Protokol No
:
Adı Soyadı
:
Doğum Tarihi
:
Cinsiyeti
:
Hastaya Onamın Veriliş Tarihi/saati
:
Sayın hasta / vekili yasal temsilcisi;
Bu form diş tedavileri sürecindeki olası risk ve komplikasyonları (istenmeyen sonuçları) hakkında bilgilendirmeye
yöneliktir. Lütfen formu dikkatle okuyunuz, sorularınız yada anlamadığınız konular varsa doktorunuzdan yardım isteyiniz.
Talebiniz doğrultusunda size ek bilgiler verilecektir. Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da
yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi
bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
Tedaviye başlamadan önce hastaların sistemik rahatsızlıklarını (kalp, şeker ve kan hastalığı, tansiyon, guatr, epilepsi
vb.) bulaşıcı bir hastalığı (hepatit gibi) kemoterapi ve radyoterapi görüyorsa, hamile veya hamilelik şüphesi varsa, astım ve
herhangi bir ilaca karşı alerjisi bulunuyorsa, varsa kullandığı ilaçları hekimiyle paylaşması hem kendi güvenliği hem de
hekim için önemlidir.
TEDAVİ UYGULANACAK DİŞ
87654321 12345678
87654321 12345678
TEŞHİS
PLANLANAN TEDAVİ
LOKAL ANESTEZİ: İnsan vücudunda his iletimi yapan sinirlerin, belirli bir bölgesinin, anestezik maddelerle (lidokain,
mepivikain vb.) geçici süre iletim yapılmasının engellenmesidir. Diş hekimliğinde kullanılan lokal anestezi sonucu oluşan his
kaybı süresi; kullanılan anestezik maddeye, anestezinin uygulandığı bölgeye ve kişinin anatomik yapısına göre, 1-4 saat
arasında değişiklik gösterir. İşlemin amacı: Yapılacak olan girişimler sırasında (diş çekimi, dolgu, kanal tedavisi, protetik diş
kesimi vb.) işlem yapılacak bölgeyi uyuşturarak ağrıyı engellemek ve dolayısıyla hastanın ağrı hissetmeden tedavilerini
yapmaktır. Ayrıca 12 yaş altı çocuklarda lokal anestezi uygulamaları daimi dişlerin sürmesine engel değildir. Olası yan etki
ve riskler: Hamilelik, herhangi bir sistemik hastalık veya alerjik bir durum varsa muhakkak işlemi yapacak doktorunuza
söylenmelidir. Aşırı derecede alkol kullanımı anestezinin etkisini azaltabilir. Korku, heyecan ya da açlığa bağlı olarak gelişen
senkop (bayılma) diye adlandırılan geçici bilinç kaybı oluşabilir. Trismus denilen ağız açmada güçlük oluşabilir, bu durum 23 hafta içerisinde kendiliğinden düzelir. Anestezi yapılırken ağrı ya da ödem oluşabilir. İğnenin yapıldığı yerde (1 haftaya
kadar) ağrı oluşabilir. Anestezi yapılan bölgeye komşu sinirlerin etkilenmesinden dolayı facial paralizi (geçici yüz felci),
geçici şaşılık, geçici körlük, kas zayıflığı, yutkunma güçlüğü, kulak memesi burun ve dil uyuşukluğu, şişlik veya yüzde renk
değişikliği gibi yan etkiler oluşabilir. Bunlar anestezinin etkisi geçince tamamen düzelir. Hasta anestezili bölgeyi kaşır, ısırır,
ya da çiğnerse kendi kendine yara oluşturabilir. Anestezi bazen istenilen uyuşmayı sağlayamayabilir ve bu durumda
tekrarlanması gerekebilir. Çok nadir olmakla birlikte vücuttaki tüm doku ve organları etkileyen şiddetli alerjik reaksiyon
görülebilir. Bunların hiçbiri de görülmeyebilir. İşlemin alternatifi yoktur. İşlem süresi ortalama 5 dakikadır.
____________________________________________________________________________________________________
RÖNTGEN : Tedavi başlangıcında, tedavi süresince ve kontrol amaçlı olarak tedavi sonrasında diş ve çevre dokuların
ayrıntılı olarak incelenebilmesi için hastanın diş radyografisinin çekilmesi gerekebilir. Hamilelik durumu söz konusu ise acil
durumlar dışında radyografi çekilmez ve çekilmesi gereken durumlarda kurşun önlük giydirilerek hastaya minimum dozda X
ışını verilmesi sağlanır. İşlemin alternatifi yoktur. Ortalama işlem süresi 20 dk. dır.
____________________________________________________________________________________________________
DİŞ ÇEKİMİ : Tedavisi mümkün olmayan diş; aşırı madde kaybı, ağızda kalmış kökler, kanal tedavisi uygulanamayan
veya uygulanıp başarısız olan dişler, sallanan dişler, protetik amaçlı destek olamayacak dişler, ortodontik tedavi amaçlı
çekim yapılabilir. İşlemin amacı: ağrı enfeksiyon odakları kronik apseler ortadan kaldırılır, protetik ve ortodontik tedaviler
için ağız hazırlanır. Enfeksiyonun vücudun diğer organlarına yayılarak zarar vermesi engellenir. Uygulanmaması
durumunda; ağrı, yaygın enfeksiyon, dişlerde kırılmalar, fonksiyon kaybı ve ağız kokusu oluşabilir. Diş çekimi, geri dönüşü
olmayan bir cerrahi işlemdir. Çekim, ister zor ister kolay olsun bir cerrahi işlem olması nedeniyle bazı riskler içerir.
- Çekim sahasında şişme, kızarma, ağrı, acı,
- Ağız köşelerinde gerilmeye bağlı kızarıklık ve çatlama,
- Enfeksiyon gelişmesi ve yaranın geç iyileşmesi
- Çekilen dişin yanındaki dişlerdeki dolgu veya protezlerin zarar görmesi veya kullanılamaz hale gelmesi,
- Trismus : İltihap veya şişmeye bağlı olarak ağız açmada kısıtlılıktır.
- Kanama: Şiddetli kanama sık değildir. Fakat sızıntı şeklinde kanama birkaç saat, nadiren bir gün devam eder.
- Kök parçalarının tam çıkarılmaması: Sinüsler veya sinirler gibi önemli oluşumlara zarar vermemek için bazen küçük kök
parçaları bırakılabilir.
- Sinüs ilişkisi: Üst çene arka dişlerin kökleri sinüslere çok yakındır ve bazı durumlarda kök parçaları sinüse kaçabilir veya
sinüsler ile ağız arasında bir açıklık oluşabilir; bu durumlarla özel ilgilenilmesi gerekir.
- Çene kırıkları veya çene ekleminin çıkması: Çok nadir olmakla birlikte zor ve derin gömülü diş çekimlerinde oluşması
mümkündür.
Oluşabilecek tüm sorunlarınızla ilgili, hastanemiz cerrahi bölümünde gerekli cerrahi donanım mevcuttur. İşlemin
alternatifi yoktur, süre şartlara göre değişkendir.
____________________________________________________________________________________________________
DOLGU : Çürük ve kırılma nedeniyle diş dokusunda oluşan madde kaybının yapay dolgu maddesiyle (amalgam, ışınlı
kompozit, cam iyonomer…) diş bütünlüğünün sağlanmasıdır. İşlemin amacı; çürük dişler tedavi edilerek bunlara bağlı
şikayetler ortadan kaldırılır ve diş çekiminin önüne geçilerek dişlerin kaybı önlenir. Dişlerdeki estetik bozukluklar ve madde
kayıpları düzeltilir. Tedavi yapılmazsa; çürük ilerleyerek diş kaybına neden olabilir. Derin çürüklerde kanal tedavisi
gerekebilir. Bazı durumlarda dişteki hasar çok fazla ise dişinize kaplama önerilebilir. Olası komplikasyonlar; çürüğün
büyüklüğüne bağlı olarak dişte kırılma, dolguda düşme, soğuk-sıcak hassasiyeti ve ağrı olabilir. Bu nedenle dolgu yapılan diş
kanal tedavisi veya çekime dönebilir. İşlemin alternatifi yoktur. Ortalama süre10-30 dk. Arasında değişir.
____________________________________________________________________________________________________
KANAL TEDAVİSİ : Çürüğün sinire kadar ulaşması yada darbe sonucunda kırılan dişte açığa çıkan sinir dokusunun
köklerdeki siniri de kapsayarak çıkarılması ve yapay maddelerle dişin doldurulması işlemidir. Bu işlemde bir tür dolgudur.
Dişin verdiği cevaba göre tedavi birkaç seans sürebilir. Tedavi yapılmazsa; dişte şiddetli ağrı, enfeksiyon ve diş kaybı
gelişebilir. Olası komplikasyonlar; kanal içinde alet kırılması, kanal yıkama solüsyonuna karşı hassasiyet, tedavi sonrasında
birkaç gün veya daha uzun süren hafif veya şiddetli ağrılar, enfeksiyon görülebilir. Kron-köprü (kaplama) altında kanal
tedavisi gerektiren dişlerde, kron sökülmeden üstten delinerek kök kanalına ulaşırken kaplama zarar görebilir, kanal boyuna
ulaşılamayabilir, diş çekim gerektirebilir. İlgili dişin bulunduğu kron ve köprünün tamamının yenilenmesi gerekebilir. Eğer
kanal tedavisi yapılmasına rağmen kendiliğinden başlayan zonklama tarzında şiddetli ağrılar oluşursa dişin çekilmesi
gerekebilir. Bu durumda son kararı doktorunuzun vermesi gerekmektedir. Kanal tedavisi başarılı olsa bile bu durum o dişin
bir daha ağrımayacağı anlamına gelmez. Kanal tedavisi dişi ağızda tutabilmek için denenen son tedavidir. İşlemin alternatifi
diş çekimidir. İşlemin ortalama süresi 25-45 dk. arasıdır. .
____________________________________________________________________________________________________
DİŞ TAŞI TEMİZLİĞİ: Diş taşlarının özel aletlerle temizlenmesidir. Tedaviden sonra; dişlerde soğuk-sıcak hassasiyeti,
diş aralarında boşluk hissi gelişebilir. Yoğun diş taşları, mevcut olan diş sallanmalarını maskeler, tedavi sonrası sallanmalar
daha net hissedilebilir. Olası komplikasyonlar; tedavi sonrası ağız bakımı yetersiz olursa, dişetlerinde enfeksiyon, kanama,
ağız kokusu, hareketlilik ve buna bağlı diş kaybı olabilir. Tedaviyle dişeti kanamaları, ağız kokusu ve hassasiyetlerin geçmesi
beklenir. Tedavi yapılmazsa; enfeksiyon ve kemik yıkımına bağlı dişler kaybedilebilir. İşlemin alternatifi yoktur. Ortalama
süre 10-20 dk. sürer, 1-3 seans gerekebilir.
____________________________________________________________________________________________________
YUKARIDA YAZILANLARI OKUDUĞUMU, DOKTORUMA GENEL DURUMUMLA İLGİLİ DOĞRU BİLGİLER
VERDİĞİMİ, KOMPLİKASYONLAR HAKKINDA SÖZLÜ VE YAZILI AYDINLATILDIĞIMI, BUNLARI GÖZ
ÖNÜNDE BULUNDURARAK TEDAVİYİ DURDURMA VEYA REDDETME HAKKIM OLDUĞUNU BİLEREK DİŞ
HEKİMİM TARAFINDAN YAPILACAK MUAYENE VE TEDAVİLERİ KABUL EDİYOR VE ONAYLIYORUM.
Diş Hekimi ………………………………………………. nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında tedavi ve işlemlerin
üzerinde / vekili olduğum hasta üzerinde gerçekleştirilmesine izin veriyorum.
Hasta / Hastanın Yasal Temsilcisi
(*) Yakınlık Derecesi
Adı Soyadı :
Tarih Saat :
İmza
:
Bilgilendirmeyi yapan hekim
Tercüman (kullanılması halinde)
Adı Soyadı :
Tarih Saat :
İmza
:
Adı Soyadı :
Tarih Saat :
İmza
:
(*) Yasal Temsilci : Reşit ve/veya mümeyyiz olmayan kişiler yönünden veli veya vasisinin aydınlatılmış onamı gerekir
(Hastanın yakınının isminin yanında yakınlık derecesini belirtiniz