SPONDİLOARTROPATİLERİN TEMEL ÖZELLİKLERİ VE AYIRICI

ADÜ Týp Fakültesi Dergisi 2001; 2(2) : 31 - 35
Derleme
SPONDÝLOARTROPATÝLERÝN TEMEL ÖZELLÝKLERÝ
VE AYIRICI TANI VE TEDAVÝSÝNÝN GENEL KRÝTERLERÝ
Ö. Faruk ÞENDUR1, Ali AYDENÝZ1
ÖZET
Spondiloartropatiler (SPA) vertebra, periferik eklem ve eklem çevresi dokularýn inflamasyonu ile karakterize bir
hastalýk grubudur. Bu grup hastalýklar benzer klinik görüntü verebilirler. Etyolojilerinin kesin olarak
aydýnlatýlmamýþ olmasýna karþýn, genetik yatkýnlýk, enfeksiyon ve çevresel etkenlerin rol oynadýðý
düþünülmektedir.
Bu makalede, SPA'lerin temel özellikleri ve tedavisindeki yeni geliþmeler kýsaca gözden geçirilmiþtir.
Anahtar kelimeler: Spondiloartropatiler
Spondyloarthropathies Basic Features, Principles of Diagnosis And Treatment
SUMMARY
Spondyloarthropathies are characterised by inflammation of vertebrae, peripheral joints and periarticular tissues.
Diseases in this group present with similar clinical features. Etiology is unknown but genetical tendency,
infectious agents and environmental factors may play a role.
In this review main features and new approaches in treatment of spondyloarthropathies are briefly overviewed.
Key words: Spondyloarthropathies
Vertebra, periferik eklem ve eklem çevresi
yapýlarýn inflamasyonu ile karakterize multisistemik
bir grup hastalýk, spondiloartropatiler (SPA) adýyla
bilinmektedir. Esas itibarýyla SPA; sinovitis ve
entesitis ile karakterize, spinal ve oligoartiküler
tutulumun görüldüðü ve genetik yatkýnlýðýn söz
konusu olduðu bir hastalýk grubudur. Bu grupta yer
alan hastalýklarýn birlikte ve ayný isim altýnda
anýlmalarýnýn bir sebebi de klinik, epidemiyolojik ve
genetik birtakým ortak özelliklere sahip
olmasýndandýr. Daha önceleri bu ve benzeri hastalýklar
romatoid artritin bir varyantý olarak bilinir ve tedavi
edilirdi. Ancak son yýllarda yapýlan çalýþmalar, bu
hastalýklarýn romatoid artritten farklý klinik antiteler
olduðu ve birtakým ortak özelliklere sahip olduðunu
ortaya koymuþtur.
Ýlk olarak 1970 yýlýnda Moll ve Right adlý
araþtýrmacýlar spondiloartropati kavramýný ortaya
atmýþtýr. Bunu izleyen yýllarda bu grupta yer alan
hastalýklarýn doku uygunluk antijenlerinden HLA B27
ile olan iliþkileri açýklanmýþ ve SPA kavramý
1, 2
yerleþmiþtir.
Seronegatif Spondiloartropatilerin Ortak
Özellikleri:
-Bu hastalýklarýn hepsinde romatoid faktör
negatiftir
- Subkutan nodül yokluðu
- Sakroileit/ Spondilit
-Ýnflamatuar periferik artrit (sýklýkla asimetrik)
-Eklem dýþý bulgular
Entesopati
Oküler inflamasyon ( konjunktivit, anterior
uveit vb.)
Ürogenital veya gastrointestinal
infeksiyonlar
Deri deðiþikleri ( psoriatik deri ve týrnak
deðiþiklikleri, eritema nodozum)
Aðýz, intestinal ve ürogenital ülserasyonlar
Tromboflebit
Pyoderma gangrenozum
-Ailesel yatkýnlýk
Bunlarýn dýþýnda SpA'leri diðer romatolojik
hastalýklardan ayýrmada yararlanýlan özellikler ve
daha az eþlik eden bulgular þunlardýr.
-Reynoud fenomeni yoktur
-Keratokonjunktivitis sikka bulunmaz
-Aortitis geliþebilir
3
-Akciðerde apikal fibrozis geliþebilir
ETYOPATOGENEZ
SpA' lerin etyopatogenezi tam olarak
aydýnlatýlmamýþ olmakla birlikte üzerinde en çok
durulan konular genetik yatkýnlýk (HLA B27 doku
antijeni), enfeksiyon ve çevresel etkenlerdir.1,3
Genetik yatkýnlýk: Doku uygunluk antijeni (MHC)
klas 1 antijenler tüm çekirdekli hücrelerin
yüzeylerinde bulunan ve iki ayrý polipeptidten oluþ
an glukoproteinlerdir. Bu moleküller hücre içinde
parçalanan antijenik peptidleri baðlayarak CD 8(+) T
lenfositlerine sunarlar. HLA- B27, klas 1
molekülünün 3 lokusundan biri olan HLA-B grubuna
ait bir aleldir.
SpA'lerin özellikle HLA-B27 ve subgruplarý ile
iliþkili olduðu saptanmýþtýr. HLA-B27 05 en sýk
görülen subgruptur. HLA-B27 04 ve HLA-B27 06
Asya toplumlarýnda sýklýkla görülür. SpA'lerin
prototipi olan Ankilozan Spondilit'in (AS) özellikle
1
Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalý, AYDIN
31
Spondiloartropatilerin temel özellikleri
HLA-B27 05, HLA-B27 02 ve HLA-B27 04 ile iliþkili
olduðu bildirilmiþtir. AS'in seyrek görüldüðü Afrika
ülkelerinde HLA-B27 03 ün sýk görülmesi bu alt
grubun hastalýkla iliþkili olmadýðýný düþündürmektedir.4,6
Tablo l. Spondiloartropati gurubunda yer alan hastalýklar ve
bunlarýn HLA B27 ve enfeksiyon iliþkisi
SPONDÝLOARTROPATÝ SPEKTRUMU
HLAB27 (%)
Ankilozan Spondilit
90
Reaktif artritler
63-75
Psoriasis
Artýþ yok
Periferik artritle birlikte
20
Sakroileitle birlikte
50
Enflamatuar barsak hastalýklarý Artýþ yok
(Ulseratif kolit,Crohn hastalýðý)
Periferik artritle birlikte
Artýþ yok
Sakroileitle birlikte
50
Whipple hastalýðý
Artýþ yok
Akne iliþkili artrit veya SAPHO Artýþ yok
Juvenil SPA
90
Diferansiye edilemeyen SPA
90
Enfeksiyon
++
+/+/+/++
+/-
Ýnfeksiyon: SpA patogenezinde bakteriyel
infeksiyonlarýn rolü olabileceði yönünde önemli
ipuçlarý bulunmaktadýr. Özellikle reaktif artritlerin
bazý enterik veya ürogenital infeksiyonlar sonrasý
ortaya çýkmasý bu görüþü desteklemektedir. Reaktif
artrite yol açtýðý düþünülen enteritis patojenleri sýklý
kla Yersinia (Yersinia Enterocolitica daha az sýklýkla
Yersinia Pseudotuberculosis), Salmonella, Shigella ve
Campylobacter, ürogenital infeksiyonlar ise
C h l a m y d i a Tr a c h o m a t i s v e C h l a m y d i a
Pneumonia'dýr. Anti klebsiella antikorlarýnýn AS
vakalarýnda gösterilmesi bu patojenin özellikle
periferik artritle seyreden AS patogenezi ile iliþkili
olduðu tezini desteklemiþtir.7,8
SpA'de hastalýk spektrumu oldukça geniþtir.
SpA içinde yer alan hastalýklar ile bu hastalýklarýn
HLA B27 pozitiflik oranlarý ve infeksiyonla olasý iliþ
kileri Tablo1'de gösterilmiþtir.1,3 Bu grupta yer alan
Uveit, Püstülopatik Artropati (SAPHO), Behçet ve
RS3PE (remitting seronegative symetric synovitis and
pitting edema) sendromu SpA' ler içinde tüm kriterleri
doldurmadýklarýndan dolayý yeterli kabul
görmemektedirler. SpA grubundaki hastalýklarýn
bulgularýnýn karþýlaþtýrýlmasý Tablo 2'de verilmiþtir.3, 8, 9
Sýnýflandýrýlamayan spondiloartropatiler
Ankilozan Spondilit, Reiter Sendromu,
Psoriatik Artrit ve Enteropatik Artritlerin taný
kriterlerini doldurmayan ancak klinik ve radyolojik
olarak SpA bulgularý içeren olgular sýnýflandýrýlamayan SpA'ler diye isimlendirilmektedir. Ancak bazý
araþtýrmacýlar bu tanýmlamayý doðru bulmamaktadýr.10
Sýnýflandýrýlamayan SpA'ler;
-Klinik tablonun tam yerleþmediði erken dönem
olabilir
-SpA'lerin abortif formu olabilir
-Bir çakýþma sendromu olabilir
-Henüz tanýmlanmamýþ bir SpA türü olabilir
Bu gruptaki hastalýklarýn bazý özellikleri
þunlardýr:
-Alt kýsým eklemlerde asimetrik oligoartiküler
tutulum
-Entesitis
-Sakroileit ve inflamatuar aksiyel tutulum
-Uveit,konjunktivit, mukokutanöz bulgular
-Romatoid faktör negatifliði
-HLA-B27 pozitifliði 3,11
SpA tanýmý altýnda yer alan hastalýklarýn özellik
ve bulgularý bir araya getirilerek ortak taný kriterleri
oluþturulmuþtur. Ýlk olarak 1961 yýlýnda Ankilozan
Spondiliti tanýmlayan Roma kriterleri, 1981 yýlýnda da
Reiter Sendromunu tanýmlayan ARA kriterleri
yayýnlanmýþtýr. SpA tanýmýnýn kabul görmesinden
sonra bu grup hastalýk için ilk kriter setleri ESSG
(European Spondiloarthropathy Study Group) ve
Amor (Multiple Classification Entry Criteria
Diagnosing Spondyloarthropathies) olmuþtur. Bu iki
kriter seti de iyi derecede sensitiviteye ( ESSG % 75,
Amor %85) ve spesifiteye (ESSG %87, Amor %90)
sahiptir. Bu iki kriter seti klasifikasyon amaçlý
geliþtirilmiþ olsa da taný için oldukça yararlýdýr. Ancak
dezavantajlarý, hastalýklarýn hafif formlarýnda ve
hastalýklarýn baþlangýç evrelerinde düþük sensitiviteye
(% 68) sahip olmalýdýr. ESSG kriterleri daha kýsadýr ve
özellikle epidemiyolojik çalýþmalarda kolay
uygulanýr, Amor kriterleri ise geniþ kapsamlýdýr ve
k l i n i k u y g u l a m a y a d a h a e l v e r i þ l i d i r. l 2 , 1 4
Tablo ll. Spondiloartropati grubundaki hastalýklarýn bulgularýnýn karþýlaþtýrýlmasý
Bulgu
Sakroileit
Spondilit
Periferik artrit
Artiküler tutulum
HLA-B27
Entesopati
Ekstra-artiküler bulgular
AS
+++++
++++
+
Kronik
95%
++
Göz,kalp
GU = genitouriner GI = gastrointestinal;
32
Post Uretral
Reaktif artit
+++
+++
++++
Akut veya kronik
60%
++++
Göz,GU,GI,
Aðýz
Post dizanterik
Reaktif artrit
++
++
++++
Akut > kronik
30%
+++
GU,göz
Enteropatik Artrit
+
++
+++
Akut veya kronik
20%
++
GI,göz
Psoriatik
Artrit
++
++
++++
kronik
20%
++
Deri,týrnak
göz
Þendur ve Ark.
Tablo III. Spondiloartropatiler için diagnostik kriterler
Ankilozan Spondilit Roma Kriterleri (1961)
Reiter sendromu ARA kriterleri(1981)
1.Ýstirahatle düzelmeyen bel aðrýsý ve sabah katýlýðý >3 ay
Üretrit ve/veya servisit ile birlikte Periferik artrit >1 ay
Psoriatik artrit için:Psoriasise özgü deri deðiþiklikleri+
2.Torasik bölgede aðrý ve katýlýk
inflamatuar periferik artrit veya spondilit ≥ 6 hafta
3.Lomber bölge hareketlerinde kýsýtlýlýk
4.Göðüs ekspansiyonunda kýsýtlanma
5.Ýritis hikayesi
6.Radyolojik olarakÊbilateral sakroileit
Ýlk 4 kriter veya bilateral sakroileitle birlikte 1 klinik kriter AS
Tanýsý için yeterlidir
Spondiloartropati ESSG kriterleri (1992)
Ýnflamatuar spinal aðrý veya periferal asimetrik sinovit
(öncelikle alt ekstremite) +
aþaðýdakilerden bir veya birkaçý:
Yer deðiþtiren kalça aðrýsý
Sakroileit
Entesopati
Pozitif aile hikayesi
Psoriazis
Inflamatuar baðýrsak hastalýðý
Artriti takiben 1 ay içinde üretritis, servisitis veya
akut diare
Spondiloartropati Amor Kriterleri (1993)
PUAN
Gece bel aðrýsý veya belde sabah katýlýðý
1
Asimetrik oligoartitis
2
Kalça aðrýsý
1
Yer deðiþtiren kalça aðrýsý
2
Sosis parmak
2
Topuk aðrýsý veya entesitis
2
Ýritis
2
Artriti takip eden 1 ay içinde non-gonokokal
1
üretritis/servisitis
Artriti takip eden 1 ay içinde akut diare
1
psoriasis, balanitis, veya inflamatuar baðýrsak hastalýklarý
2
Sakroileitis (bilateral grade 2 veya ünilateral grade 3)
3
HLA-B27+ veya pozitif SpA aile hikayesi
2
NSAID'lere hýzlý cevap(<48 hr)
2
Taný için skor ≥ 6
ARA = American Rheumatism Association; ESSG = European Spondyloarthropathy Study Group; NSAIDs = non-steroidal
anti-inflammatory drugs.
Spondiloartropatiler için diagnostik kriterler tablo 3'
de gösterilmiþtir.
SPONDÝLOARTROPATÝ'LERDE TEDAVÝ
Bu gruptaki hastalýklar için henüz radikal tedavi
yöntemi bulunmamaktadýr. Bu nedenle tedavi aðýrlýklý
olarak aðrý ve tutukluðu kontrol etme yönünde
planlanýr. Hasta eðitimi ilk aþamadýr. Eklemlerin
korunmasýna yönelik olarak agresif yaklaþýmlar
yapýlmalýdýr. Böylece fonksiyonel bozukluklar
önlenir ya da geciktirilir, immobilitenin progresyonu
ve eklem deformitelerinin oluþmasý minimale
indirgenir.15
Ayný zamanda hastanýn kendini iyi hissetmesi
saðlanmalýdýr. Tüm hastalara baþlangýçtan itibaren
rasyonel egzersiz programý önerilmeli, fizik tedavi,
diyet ve sosyal danýþmanlýk hizmetleri verilmelidir.
Taný konar konmaz tedavi programý uygulanmaya
baþlanmalýdýr. Tedavi seçenekleri büyük oranda çoðu
SpA' ler için benzerdir.9,16
Fiziksel Tedavi ve Rehabilitasyon
Fizyoterapi SPA'lerin ve özellikle de Ankilozan
Spondilit tedavisinin en önemli bileþenidir. Hastalarýn
durumuna göre yüzeyel soðuk-sýcak uygulamalarý,
derin ýsýtýcý ajanlar, analjezik akýmlar gibi fizik tedavi
ajanlarý aðrýnýn azaltýlmasýnda, eklem hareket
açýklýðýnýn arttýrýlmasýnda ve egzersizlerin
yapýlmasýnda yardýmcý olur.
Ta b l o I V. H a s t a l ý ð ý n i l k 1 0 y ý l ý n d a k r o n i k
spondiloartropatilerde prognozu olumsuz
etkileyen
23
bulgular
Bulgu
Kalça artriti
ESR > 30 mm/s
NSAID'lerin etkisizliði
Lomber omurgada kýsýtlýlýk
Sosis parmak
Oligoartrit
Juvenil baþlangýç
Skor
4
3
3
3
2
1
1
Hastalara verilen düzenli egzersizlerin yanýsýra,
Ankilozan Spondilit'li hastalarda belli aralýklarla
özellikle omurgaya yönelik hareket açýklýðý
egzersizleri, postür ve solunum ekspansiyonunu
koruyacak solunum egzersizleri gösterilmelidir.
Ayrýca bu tür egzersizlerin yaþam boyu olduðu fikri
hastaya kazandýrýlmalýdýr. Vücut aðýrlýðýnýn ortadan
kaldýrýldýðý ve maksimum eklem hareketinin
kazanýldýðý su içi ve kaplýca ortamlarýnda egzersiz de
büyük yarar saðlamaktadýr. Deformitelerin ve eklem
komplikasyonlarýnýn oluþmasý durumunda boyunluk,
baston gibi destekleyici ve yardýmcý cihazlar
kullanýlmalýdýr.Yapýlan kontrollü ve kontrolsüz
33
Spondiloartropatilerin temel özellikleri
çalýþmalarda, fizyoterapi ve hastalarýn yaptýðý
egzersizlerin eklem hareketliliði ve aðrý üzerinde
olumlu etkileri gösterilmiþtir.1,17
Nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar
Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAÝÝ)
etkinliðinin fazla ve yan etkilerinin az olmasý
nedeniyle salisilatlarýn yerini almýþtýr. Bu ilaçlarýn aðrý
ve katýlýðý gidermede ve inflamasyonu baskýlamada
etkin olduklarý bilinmektedir. NSAÝÝ'lara yanýt Amor
kriterleri içinde yer almaktadýr. Bu ilaçlar Ankilozan
Spondilit, Reiter, Psoriatik Artrit te sýklýkla
kullanmalarýna karþýn Enteropatik Artropatilerde
baðýrsak permeabilitesinde deðiþiklik yaparak kolitin
egzeserbasyonuna yol açmasý nedeniyle kullanýlmasý
risklidir.
Kortikosteroidler
Kortikosteroidler SpA tedavisinde nadiren
kullanýlýr. NSAÝÝ'lara cevap alýnamayan olgularda
denenebilir. Lokalize sendromlarý gidermede daha
etkilidir. Bu amaçla primer olarak monoartiküler ya da
oligoartiküler tutulumlu hastalarda eklem içine
uygulanmaktadýr. Oküler lezyonlarda (konjunktivit
veya uveit) topikal, entesit de ise intralezyonel
uygulanabilmektedir.18
Antibiyotikler
SpA olgularýnýn bazýlarýnda antibiyoterapi
önerilmektedir. Özellikle Reaktif Artritlerde ve Reiter
Sendromunda etkin olabilecekleri bildirilmiþ
tir. Salmonella, Shigella ve Yersinia gibi infektif diare
yapan olgularda antibiyotik kullanýmý yarar
saðlamaktadýr. Chlamydia ya sekonder reaktif
artritlerde doksisiklin ya da limesiklin yararlýdýr.19
Hastalýk Modifiye Edici Ýlaçlar
Temel tedavi edici ajanlar olarak da adlandýrýlan
bu ilaçlar NSAÝÝ'lara cevap vermeyen kronik periferik
artritler, entesit ve spondilitte kullanýlmaktadýr. Bazý
kontrollü çalýþmalarda SpA tedavisinde etkinlikleri
düþük bulunmasý ve etkilerinin geç baþlamasý (2-6 ay)
baþlýca dezavantajlarýdýr.
Sulfasalazin:
Plasebo kontrollü çalýþmalarda periferik artrit ve
entesopati gösteren olgularda etkin bulunmuþtur.
Benzer etkinlik spinal ankiloz ve ileri derecede
radyografik hasarla seyreden vakalarda da gözlenmiþ
tir. Reaktif artrit ve Enteropatik Artropatilerde 2-4
gr/gün dozlarýnda etkilidir.20
Metotreksat:
Birçok SpA'li olguda 7,5-20 mg/hafta dozunda
etkilidir. Özellikle Psoriatik Artritli olgularda artrit
tedavisine ek olarak cilt lezyonlarýna da etkili olduðu
bildirilmiþtir. Aksiyel tutulumun ön planda olduðu
olgularda ve özellikle Ankilozan Spondilit'in erken
evrelerinde kullanýmý iyi sonuçlar vermektedir.18
Diðer temel tedavilerden
altýn tuzlarý,
antimalaryal ilaçlar ve siklosporinler deneme
aþamasýndadýr. Sitokin inhibitörleri ve leflunamid
gibi ilaçlar konusunda henüz yeterli çalýþma yoktur.
34
Cerrahi Tedavi:
Aðrý ve immobilite hastalarýn yaþam
aktivitelerini belirgin þekilde etkilemeye baþladýðýnda
cerrahi tedavi düþünülmelidir. Diz ve kalça
problemlerine yönelik artroplasti operasyonlarýna
gereksinim duyulabilir. Bu tür operasyonlarýn baþarýsý
heterotropik ossifikasyon geliþebildiði için azalabilir.
Spinal deformite ve kýrýklarda uygulanacak düzeltme
giriþimlerinde dikkatli olunmalýdýr.21,22
PROGNOZ:
SpA'lerde hastalýk þiddetini belirleyen bazý
prognostik bulgular Amor ve arkadaþlarý tarafýndan
tanýmlanmýþtýr. Buna göre hastalýðýn ilk 2 yýlýnda
kalça artritinin olmasý, ESR30 mm/h, NSAÝÝ'lara
cevapsýzlýk, lomber vertebralarda kýsýtlýlýk, sosis
parmak, oligoartiküler tutulum ve jüvenil baþlangýç
kötü prognoz belirtileridir. Bu bulgular skorlanarak, 7
ve üzeri þiddetli hastalýk olarak tanýmlanmýþtýr.23,24
Tablo 4
KAYNAKLAR:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Arasýl T. Ankilozan Spondilit;Beyazova M, Kutsal Y.G.
(ed.ler). Fiziksel týp ve rehabilitasyon. Ankara: Güneþ
Kitabevi, 2000:1577-91.
Kabasakal Y. Spondiloartritler; Gümüþdiþ G,
Doðanavþargil E. (ed.ler). Klinik romatoloji. Ýstanbul:
Deniz Matbaasý, 1999: 441-65.
Koehler L, Kuipers JG, Zeidler H. Managing
seronegative spondyloarthritis. Rheumatology 2000;
39:360-8.
Brown MA, Jepson A, Young A,et al. Ankylosing
spondylitis in West Africans: Evidence for a non-HLAB27 protective effect. Ann Rheum Dis. 1997; 56:68-70.
L a u C S , Va r g a s R B , L a u t h r e n o o W, e t a l .
Spondyloarthropathies,rheumatic diseases. Clin North
Am 1998;24:753-70.
Nasution AR, Mardjuadi A, Kunmartini S, Suryadhana
NG,et al. HLA-B27 subtypes positively and negatively
associated with spondyloarthropathy. J Rheumatol
1997;24:1111-4.
Aho K, Leirisalo-Repo M, Repo H. Reactive arthritis.
Clin Rheum Dis 1985;11:25-40.
Kuiper JG, Koehler L, Zeidler H. Reactive or infectious
arthritis. Ann Rheum Dis 1999; 58:661-4.
Cush JJ, Lipsky PE. The spondyloarthropathies. In:
Bennett JC, Plum F.(ed.s) Cecil textbook of medicine,
20thed. Philadelphia, WB Saunders Company, 1996:
1466-72.
Schumacher HR, Bardin T. Spondyloarthropathies.
Classification and diagnosis. Do we need new
terminologies. Baillers Clin Rheumatol 1998;12: 55165.
Zeidler H, Mau W, Khan MA. Undifferentiated
spondyloarthropathies. Rheum Clin North Am
1992;18:187-202.
Dougados M, Van der Linden S, Juhlin R, et al. The
European spondyloarthropathy
study group
preliminary criteria for the classification of
spondyloarhtropathies. Arthritis and Rheumatism
1991; 34:1218-27.
Amor B,Dougados M,Listrat V,et al. Are classification
Þendur ve Ark.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
criteria for spondyloarthropathy usefull as a diagnostic
criteria? Rev Rheum 1995; 6:10-15.
Coolantes-Asteves E, Cisnal del Mazo A, MunozGomarez E. Assesment of 2 systems of
spondyloarthropathy diagnostic and classification
criteria (Amor and ESSG) by Spanish multicenter
study. J Rheumatol 1995; 22:246-51.
Leirasolo-Repo M. Therapeutic aspects of
spondyloarthropathies. Scand J Rheumatol 1998;
27:323-8.
Dougados M, Reval M, Khan MA.
Spondyloarthropathy treatment: Progress in medical
treatment, physical therapy and rehabilitation. Baillers
Clin Rheumatol 1998;12:717-36.
Lau CS, Vargas RB, Louthrenoo W,et al.
Spondyloarthropathies. Rheumatic diseases. Clin
North Am 1998; 24:753-70.
Creemers MCW, van Riel PL, Franssen MJ,van de Putte
LB,Gribnau FW. Second-line treatment in seronegative
spondyloarthropathies. Semin Arthritis Rheum 1994;
24:71-81.
Toivanen A, Yli-Kerttula T, Luukkainen R, et al. Effect
of antimicrobial treatment on chronic reactive arthritis.
Clin Exp Rheumatol 1993; 11:301-7.
Egsmose C, Hansen TM, Andersen LS, et al. Limited
effect of sulphasalazine treatment in reactive arthritis.
Ann Rheum Dis 1997;56:32-6.
Shih LY,Chen TH,Lo WH. Total hip arthroplasty in
patients with ankylosing spondylitis. Longterm
followup. J Rheumatol 1995; 22:1704-9.
Camargo FP, Cordiero EN, Napoli MM. Corrective
osteotomy of the spine in ankylosing spondylitis.
Experience with 66 cases. Clin Orthop 1986; 208:15767.
Amor B, Santos RS, Nahal R, et al. Predictive factors
for long term outcome of spondyloarthropathies. J
Rheumatol 1994; 21:1883-7.
Glennas A, Kvien TK, Melby K, et al. Reactive
arthritis. A favourable 2 year course and outcome,
independent of triggering agent and HLA-B27. J
Rheumatol 1994; 21:2274-80.
YAZIÞMA ADRESÝ
ADÜ Týp Fakültesi
Prof. Dr. Ö. Faruk ÞENDUR
Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi
Fiziksel Týp ve rehabilitasyon Anabilim Dalý 09100
AYDIN
Tel: (0256) 2124078
35