KAN ÜRÜNLERİ REÇETE FORMU ( Human Albumin, İmmunglobulin ) İli : Eczanenin Adı ve Adresi : Ait Olduğu Ay : Reçete Seri: No: Seri: No: Seri: No: Seri: No: Seri: No: Seri: No: Seri: No: Hastanın Adı-Soyadı Hastanın Kurumu Sigorta veya Em. Sicil No Teşhis Reçete Dr. Adı Tarih ve Soyadı Protokol No Diploma No Eczanenin Verdiği İlaç ve Miktarı Ürün Seri No Fiyatı