cüzzam, lepra, hansen hastalığı

CÜZZAM, LEPRA, HANSEN
HASTALIĞI
DR. AYŞEGÜL
BAKIRCI
CÜZZAM HASTALIĞININ TANIMI


1876’da Armauer
Hansen tarafından
bulunan lepra basili
tarafından oluşturulan
kronik seyirli bir
enfeksiyon hastalığıdır.
Gerhard Armauer
Hansen
(1841-1914)

Lepra (Hansen hastalığı, cüzzam)
Mycobacterium leprae (Hansen
basili)’nın neden olduğu, primer
olarak periferik sinirleri, sekonder
olarak da deriyi ve diğer organları
tutan progressif ve bildirimi zorunlu
bir hastalıktır. "Lepra" Yunanca
"kepekli, kabuklu" anlamına gelen bir
kelimedir.
 Lepra,
insanlık tarihi kadar eski
bir hastalıktır. Hastalıktan,
insanları çirkinleştirdiği ve sakat
bıraktığı için çağlar boyu
korkulmuş, birçok deri hastalığı
ile sakat bırakıcı ve çirkinleştirici
tüm hastalıklar "lepra" olarak
isimlendirilmiş, hastalar izole
edilmiştir.
HASTALIĞIN TARİHÇESİ

Cüzzam hastalığının
ilk kez ne zaman
ortaya çıktığını
kesin olarak
belirlemek halen
mümkün olmasa da
hastalığın tanısı ile
ilgili ilk yazılı kayıtlar
M.Ö. 600'lü yıllara
aittir.

. Hint, Mısır ve
Çin uygarlıklarının
bu tarihten daha
önceleri M.Ö. 1613. yüzyıllarda
hastalığı tanıdıkları
var sayılmaktadır.

Bu zaman dilimine
tarihlenen Mısır'da
bulunan bazı kalıntılar
varsayımı
desteklemektedir.
Eski Yunanlılar ve
Araplar'ın da
hastalığı tanıdıkları
düşünülmektedir.

Bazı kaynaklar
cüzzam'ın
Avrupa'ya
Hindistan'dan
Büyük
İskender'in
ordusunun
askerleri ile,
bazıları da Roma
askerleri tarafından
taşındığını öne
sürerler.

Cüzzam Haçlı seferleri
sırasında oldukça
yaygın bir hal almıştır.
Hastalık yaygınlaşmaya
başladıkça cüzzamlılar
adeta lanetlenmiş
kimseler olarak kabul
edilip, toplumdan
dışlanmışlardır.

Tedavisinin
bilinmediği
dönemlerde
cüzzamlılar yerleşim
birimlerinden uzak
yerlere hatta özel
adalara sürülerek,
buralarda kendi
hallerine
bırakılmaktaydılar.

Osmanlılar döneminde yaptırılan ilk
cüzzamhane (leprozari, leprozaryum),
Edirne-Kirişhane’de hizmete girdi (1421).
Bunu, Üsküdar, Bursa, Lefkoşe ve Girit’te
açılan cüzzamhaneler izledi. Hastalığa
yakalananlar cüzzamhaneye kapatılarak
izole edilirdi. Hastaların bakımları bağış ve
Vakıflar İdaresi’nin yardımlarıyla
sürdürülürdü. Cüzzamhane bulunmayan
kentlerde, dış mahallelerden biri
cüzzamlılara ayrılır ve kente girmelerine
izin verilmezdi.

Hastalık bugün Avrupa’da Portekiz,
İspanya, İtalya, Yunanistan, Türkiye,
Kıbrıs ve Güney Rusya’da endemik
olarak bulunmaktadır.
HASTALIĞIN NEDENİ VE
BULAŞMA YOLLARI

Cüzzamın nedeni
“mycobacterium
leprae” adlı
bakteridir. Aside
alkole dirençli, düz
veya hafifçe kıvrık,
zorunlu
intrasellüler bir
mikroorganizmadır.

Lepra basilinin tek rezervuarı insandır.
Lepranın bulaşması; infekte şahsın
bulaştırıcılığına, temasın yakınlığına,
sıklığına ve süresine bağlıdır. Hastalığın
transmisyonunun açıklanmasında en
önemli problem, hastalık çok yavaş ve
sinsi ilerlediği için, basille temasın ne
zaman ve ne şekilde olduğunun
belirlenmesindeki güçlüktür.

Bakteri çok
yavaş çoğalır,
inkübasyon
periyodu 5 yıl
kadardır.
Semptomların
görülmesi bazen
25 yılı
bulabilmektedir.


Kişinin lepraya
yakalanabilmesi
için, bazı koşulların
birarada olması
gereklidir
1. Doğuştan
predispozisyon:
Lepra, ancak
hastalığa doğuştan
yatkın olan
kişilerde ortaya
çıkar.

2. Çocuk yaşta
olma: Endemik
bölgelerde hastalık,
sıklıkla çocuklarda
görülür, fakat 2-7
yıl gibi uzun bir
kuluçka süresi ve
ilk belirtilerin
gözden kaçması
nedeniyle tanı
erişkin yaşta
konur.

Lepraya karşı
genelde
erişkinlerin doğal
direnci vardır.
Erişkin
gönüllülere
infeksiyonu
bulaştırma
çabaları
sonuçsuz
kalmıştır.

Şimdiye kadar,
lepralılarla uğraşan
sağlık personeli
arasında lepraya
yakalanan yoktur.
Evli çiftler
arasında, hasta
eşten sağlıklı eşe
hastalığın geçme
oranı % 5
cıvarındadır.

Bol basilli tedavisiz
hasta: Lepra insana
özgü bir
infeksiyondur.
Dolayısıyla doğal
rezervuarı insandır.
Lepralı hastaların
ancak çok azında
başkalarını aşılayacak
tipte basil bulunur.

Özellikle lepromatöz
lepralı olgularda,
burun, ağız, boğaz
mukozasında ve
deride bol miktarda
lepra basili vardır.
Bulaşma bu hastaların
hapşırık, aksırık ve
öksürme ile
çıkardıkları basillerin
inhalasyon yoluyla
alınması sonucu olur
Basilller deride derin dermada yerleştiği
için, hastalık deri yolu ile bulaşmaz.
Lepra basili plasentadan geçmez,
ancak lepralı annelerin çocukları
genellikle düşük kilolu doğar,
büyümeleri yavaştır.
Hastalık, tedaviye başlandıktan birkaç
hafta sonra, basiller parçalandığı için,
bulaşıcılığını kaybeder. Tedavisine
başlanmış ve birkaç hafta geçmiş
hastaların kimseye zararı yoktur;
evlerine, işlerine giderler.

4. Bu hasta ile uzun
süreli yakın temas:
İnfeksiyona
yakalanmanın bir
koşulu da, basilin
yıllarca tekrar tekrar
alınmasıdır. Özellikle
aile içinde tedavisiz bir
hasta ile sürekli ve
yakın temasta bulunan
çocukların infeksiyona
yakalanma olasılığı
yüksektir.

5. Bozuk
sosyoekonomik durum:
Lepranın sosyoekonomik
durumla yakın ilişkisi
vardır. Kötü hijyenik
koşullar, yetersiz
beslenme, içiçe yaşama
gibi tüm infeksiyonlara
zemin hazırlayan faktörler
lepra için de geçerlidir.
Sağlığa uygun evlerde
yaşayan, iyi besin alan, iyi
gelişen toplumlarda lepra
kendiliğinden
kaybolabilmektedir. Lepra,
yüzyıl kadar önce
Norveç'de ve daha birçok
Avrupa ülkesinde salgın
halde bulunduğu ve hiçbir
tedavi ve savaş
yapılmadığı halde
kendiliğinden yok
olmuştur.

Dünya Sağlık
Örgütü'ne göre,
yeryüzünde 10-12
milyon lepralı vardır,
2002 yılı başı
itibariyle, bunların 640
bini tedavi altındadır.
Olguların % 62'si
Asya'da, % 34'ü
Afrika'da, % 3'ü
Güney Amerika'da yer
alır. Lepranın bir sağlık
sorunu olduğu ülke
sayısı 10’dur. Bu
ülkelerin dışındaki
ülkelerde prevalans
10 000’de 1’dir.

Ülkemizde 5000-6000 lepralı olduğu
sanılmaktadır; 2002 yılı başı itibariyle
kayıtlarda 2.600 lepralı bulunmaktadır.
Bunların 35’i tedavi altındadır; diğerleri ise
tedavileri tamamlanan hastalardır.
Hastalığın en yoğun olduğu iller Van, Ağrı,
Kars, Malatya, Erzurum ve Sivas'dır. Ancak
Doğu Anadolu ve Güneydoğu Anadolu'dan,
büyük illere olan göç nedeniyle, hastaların
yaklaşık beşte ikisi İstanbul, İzmir, Ankara,
Bursa, Mersin ve Adana illerinde
yaşamaktadır. Rize dışında tüm illerde
kayıtlı hasta bulunmaktadır.

Yurdumuzda son beş yıldır, her yıl yeni
saptanan olgu sayısı 15'in altındadır.
Lepralı hastalarda kadın/erkek oranı
yaklaşık 1/2'dir.
Yurdumuzda biri Elazığ'da 260 yataklı, biri
İstanbul'da 60 yataklı, biri Ankara’da 35
yataklı olmak üzere üç lepra hastanesi
bulunmaktadır.
KLİNİK BELİRTİLER

Lepra aslında bir periferik nöropatidir. Lepra basili
vücuda alındığında hedefi, periferik sinirlerin
Schwann hücreleridir. Basil Schwann hücresine
girdikten sonra hastalığın gelişip gelişmeyeceğini
konağın hücresel immünitesi belirler. Buraya gelen
basillerle organizma arasında yıllar süren bir savaş
olur. Genellikle basiller yok edilir ve hastalık
meydana gelmez. Hastalık olacaksa, kişinin
immünitesine göre, 2-7 yıllık bir enkübasyon
döneminden sonra hastalık tablosu ortaya çıkar.
İnfeksiyon, insanların yaklaşık % 90'ında subklinik
seviyede iyileşir, hastalık belirtisi ortaya çıkmaz.

Lepranın klinik
belirtileri çok çeşitlidir.
Hastalık tek bir deri
belirtisi veya
sayılamayacak kadar
çok deri belirtisi, sinir
tutulması ve organ
bulgusu ile
seyredebilir.Olguların
hekime başvuru
yakınmalarının
başında deri belirtileri
yer alır. Deride bir
veya birkaç
hipopigmante makül
veya çok sayıda
eritemli makül, nodül,
papül ile hekime
başvurabilir.

Lepranın en önemli
belirtilerinden birinin
duyu kaybı olmasına
rağmen, bu yakınma
ile başvuran hasta
sayısı oldukça azdır,
ancak duyu kusurunun
komplikasyonu olan
yanık, travmatik ülser,
planter ülser gibi bir
belirti ile hekime
gidebilir.
Bunların dışında burun
tıkanıklığı, burun
kanaması, el ve ayak
kaslarında pareziler,
tenosinovit, nöral ağrı,
paresteziler, görme
bulanıklığı, testislerde
ağrı, eklem ağrıları,
lenfadenopati, el ve
ayaklarda lokal ödem
de başvuru nedeni
olabilir.

Belirtilerin bu
kadar çeşitli
olmasına karşın,
lepranın üç
kardinal belirtisi
vardır. Bunlar,
plakta duyu kaybı,
sinir kalınlaşması
ve lezyonda basil
bulunmasıdır.

Lepranın Klinik Formları:
Lepranın klinik formları klinik, bakteriyolojik,
immünolojik ve histopatolojik kriterlere göre
belirlenir. Buna göre lepranın dört klinik tipi
vardır:
1. İndetermine lepra (IL)
2. Tüberküloid lepra (TT)
3. Lepromatöz lepra (LL)
4. Borderlayn lepra
a. Borderlayn tüberküloid lepra (BT)
b. Borderlayn lepromatöz lepra (BL)
c. Midborderlayn lepra (BB)
İndetermine lepra:

İndetermine lepranın klinik belirtisi,
deriden kabarık olmayan, net sınırlı,
hipopigmente bir veya birkaç adet
maküldür. Bazı olgularda hafif duyu
kaybı da olabilir. Lezyon daha çok
yüze, kol ve bacakların ekstansör
yüzlerine, kalçalara yerleşir.
Lezyonlar multipl olduğunda yerleşim
asimetriktir. Deride basil bulunmaz,
biyopsi anlamlı sonuç vermez, duyu
kusuru olmayabilir, lepromin testi
negatiftir.

Duyu kusuru gelişince
tanı kolaylaşır. Bir
hastayla yakın temas
öyküsü, hekimi
yönlendirir.
İndetermine yani
kararsız lepra denen
bu lezyon, ya
kendiliğinden kaybolur
ya da diğer lepra
tiplerinden birine
değişir.

Lepromin testi: Lepra basiline konakçının direncini
değerlendiren intradermal bir testtir. Tanı
koydurucu bir test değildir, hastalığın klinik tipinin
saptanmasında yardımcıdır. Leprom ezmelerinden
hazırlanan ve ölü basil içeren materyalden 0.1 cc
deri altına enjekte edilir. Sonuç 21 gün sonra
okunur. 3-10 mm arası papül veya ortası nekrotik,
sert, pembe nodül pozitif reaksiyon olarak
değerlendirilir. Lezyonun çapı 3-5 mm ise (+), 5
mm’den büyük ise (++), ülserleşmiş ise (+++)
olarak kabul edilir.
 Lepromin
testi tüberküloid
leprada (+++), borderlayn
tüberküloid leprada (++) veya
(+), lepramatöz lepra ve
indetermine leprada (-)’tir.
Tüberküloid lepra:

Schwann hücresine
gelen basil, hücresel
immünitesi yüksek
olan kişide ancak o
sinirde ürer. Sinirde
epiteloid histiyositler
ve dev hücrelerin
oluşturduğu
tüberküloid granüloma
sonucu kalınlaşma,
ağrı, duyu kaybı, kas
erimesi ortaya çıkar.
Sinirdeki kalınlaşma
gözle görülebilir, palpe
edilebilir. Bu gelişen
lepra tipi tüberküloid
lepradır.

Tüberküloid leprada
genellikle bir ya da en
çok iki-üç sinir
hastalanır. En çok
yüzeyel ve serin
yerlerin sinirleri (yüz,
boyun, kol ve bacak)
tutulur. Bu sinirlerin
innerve ettiği
bölgelerde ağrı,
dokunma ve sıcaksoğuk duyuları
kaybolur.

Deri belirtisi, hasta sinire
yakın bölge derisinde, çapı
30 cm’ye kadar varabilen
bir veya birkaç adet
plaktır. Bu plak
hipopigmente veya
eritemli, bazan hafif
skuamlı, oval veya
yuvarlak, net sınırlı, hafifçe
kabarık ve infiltredir.
Lezyonlarda bül,
ülserasyon gelişebilir.
Plakta duyu kusuru vardır,
kurudur, terleme yoktur,
kıllar dökülmüştür.
Lezyonda ve
lezyonsuz deride
basil yoktur ,
 lepromin testi
kuvvetli
pozitiftir.


Tüberküloid lepra, deri
belirtisi olmaksızın
sadece sinir belirtileri
ile seyredebilir, bu
lepra tipi nöral lepra
olarak adlandırılır.
Tüberküloid lepra,
tedavisiz kalırsa bazen
kendiliğinden
iyileşebilir, fakat
genellikle sinir
harabiyeti sonucu
felçler, deformiteler
ortaya çıkar.
Lepromatöz lepra:

Schwann hücresine
gelen basil, hücresel
immünitesi bozuk olan
insanda alabildiğince
ürer ve kan, lenf ve
komşuluk yolu ile deri
ve içorganlara
yayılırsa lepromatöz
lepra gelişir. Hastalığın
başlangıçta iki bulgusu
vardır, ancak
sorulmadığı takdirde
gözden kaçar: Nazal
semptomlar ile el ve
ayaklardaki lokal
ödemler.

Nazal semptomlar
olguların çoğunda
bulunur; bunlar
burun tıkanıklığı,
burunda krut
oluşumu, burundan
kanlı akıntı
gelmesidir. Ayak
bilekleri çevresinde
ödem diğer önemli
bulgudur. Bu belirti
daha çok akşama
doğru şiddetlenir,
istirahatla geriler.

Daha sonra papüller,
nodüller (leprom) ve
plaklar ortaya çıkar.
Lezyonlarda duyu
kusuru vardır, terleme
durmuştur ve kıllar
dökülmüştür. Tüm
periferik sinirler
kalınlaşır ve ellerde
eldiven, ayaklarda
çorap tarzında
simetrik duyu kusurları
oluşur.


Lepromların yüzde kabarık oluşları ve
sulkusların derinliği aslan yüzü (fasiyes
leonin) denen görünümü yapar. Yüzde kıl
kaybı gelişir; başlangıçta kaşlar uçlardan
dökülür (sign d`Omnibus), daha sonra tüm
kaş ve kirpikler kaybolur (madorosis); saçlı
deri genellikle etkilenmez.
Lezyonlarda ve lezyonsuz deride bol basil
vardır, lepromin testi negatiftir.

Hasta tedavisiz
kalırsa, gözler,
retiküloendotelyal
sistem, kemikler,
testis ve diğer
organlar hastalanır,
deformiteler ve
komplikasyonlar
ortaya çıkar.
Borderlayn lepra:

İmmünitenin orta
derecede olduğu
durumlarda
borderlayn lepra
gelişir. Eğer immün
yanıt tüberküloid
lepraya yakın ise
borderlayn
tüberküloid lepra,
lepromatöz lepraya
yakın ise
borderlayn
lepromatöz lepra,
tam ortada ise
midborderlayn
lepra ortaya çıkar.

Borderlayn lepra
tipleri stabil
değildir ve
kolaylıkla tip
değiştirebilir.
Hastalık tedavi
edilmediği takdirde
lepromatöz uca,
tedavi edildiği
takdirde
tüberküloid uca
doğru kayar.
 Ülkemizde
en sık
görülen
lepra tipi BL
ve LL'dır.
Lepra deformiteleri ve
komplikasyonları:

1. Gözde ağrı, fotofobi, glokom,
keratit, iritis, iridosiklitis, körlük,
2. Ektropiyon, pitoz,
3. Fasyal paralizi,
4. Pençe el, pençe ayak,
5. Düşük el, düşük ayak,
6. Tenar, hipotenar ve avuç içi
kaslarının erimesi,
7. Septum perforasyonu sonucu
semer burun,

8. Üst kesici dişlerin dökülmesi,
9. Damak perforasyonları,
10. Tekrarlayan yanıklar,
11. Postlezyonel sikatrisler,
12. Osteomiyelit sonucu deformiteler,
13. Osteporoz,
14. Mal perforanlar,

15. Alt ekstremitelerde ihtiyoziform
değişiklikler,
16. Testis atrofisi sonucu jinekomasti,
17. Testis atrofisi,over atrofisi sonucu
sterilite,
18. Karaciğer infiltrasyonu sonucu
hepatomegali,
19. Lenf bezi infiltrasyonu sonucu
lenfadenopati.
Leprada ölüm nedenleri, normal
popülasyondan farklı değildir.
Laboratuvar bulguları:

Lepromatöz ve daha az olmak üzere
borderlayn leprada:
1. Hafif anemi,
2. Sedimentasyon yüksekliği,
3. Gammaglobulinlerde artma,
4. Sifiliz serolojik testlerinin pozitifliği,
5. ANA, RF, LE hücresi pozitifliği.
Tanı:

Leprada tanı için gerekli yöntemler
şunlardır:
1. Klinik görünüm,
2. Aile anamnezi,
3. Ailede lepralı araştırılması,
4. Duyu kusuru araştırılması,
5. Sinirlerin muayenesi,
6. Basil araştırılması (lezyondan veya
sinirden),
7. Lepromin testi,
8. Histopatolojik inceleme.

Tedavi:
Lepralı hastaların
izolasyonu bugün
tamamen bırakılmıştır.
Genellikle evlerinde ve
ayaktan tedavi
öngörülmektedir.
Ancak çok önemli bir
reaksiyon, ağır bir
infeksiyon varsa, bir
operasyon gerekirse
herhangi bir
hastaneye yatırılmaları
ve diğer hastalıklarda
uygulanan hijyen
kuralları altında
tedavileri uygundur.

Başarılı bir lepra
tedavisi için en önemli
koşul, erken tanı ve
yeterli tedavidir. Erken
tanı için her hekimin
lepranın belirtilerini
çok iyi tanıması şarttır.
Ülkemizde lepranın
tedavisi “Sağlık
Bakanlığı Hansen
Hastalığı Teşhis ve
Tedavi Yönetmeliği”ne
göre yapılır; lepra
tedavisi ücretsizdir.



LEPRANIN
KEMOTERAPİSİ
a)DDS; 4,4;
diaminodifenil sulfon
(dapsone,
disulone)(okunuşu:
dapson, disulon)
1940 yılında
leprada etkinliği
saptanan bu ilaç
bugün de
hastalığın
tedavisinde başta
gelmektedir.

Eskiden tek ilaç olarak
ve küçük dozlarda
başlanan ve giderek
dozu arttırılan ilaca
karşı son yıllarda direnç
oluştuğu
kanıtlandığından bugün
tam doz olarak günde
100 mgr. ve aralıksız
tedavi
öngörülmektedir.
Reaksiyonlarda
kesilmesi yanlıştır.


DDS'nin yan etkileri çok
azdır. Anemi,
methemoglobinemi,
hepatitis, dermatitis ve
psikoz ender olarak
bildirilmişse de genellikle
iyi tolere edilen bir ilaçtır.
DDS direnci :İlaca
direnç, lepra uzmanlarını
uğraştıran önemli bir
konudur. Uzun süre
düzensiz ve ufak dozlarda
DDS kullananlarda
sekonder direnç oluştuğu
saptanmıştır. Bu durum
leprada alternatif ilaçlara
önem kazandırmıştır.

DDS'e direnç
hastanın basillerini
fare tabanına
aşılayarak yapılan
deneylerle
anlaşılır. Hastanın
ilacını alıp almadığı
da idrarda
dapsone dozunu
saptayarak
araştırılır.



b) Clofazimine
(Lamprene) :
Lepra tedavisinde
kullanılan ilaç 5O ve 100
mgr'lık kapsüller
halindedir.
Antibakteriyel etki dozu
haftada 100 - 200 mgr'dır.
Üçlü tedavilerde ve DDS
direnci oluştuğu
durumlarda çok yararlıdır.
Tedavi dozu ayda bir 300
mgr veya her gün 50
mgr'dır.

c) Rifampisin :Basilleri,
RNA sentezini inhibe
ederek öldüren önemli
antibiotiktir. DDS'ye
dirençli vakalarda da
önemi büyüktür. Ayda bir
600 mgr. olarak kombine
tedavilerde kullanılır.
Rifampisin yan etki olarak,
bulantı, karın ağrısı, deri
reaksiyonu yapabilir.
Karaciğere toksik etkisi
bilinmektedir ve aralıklı
dozlarda verildiğinde bu
etkinin azaldığı kabul
edilmektedir.