HEMOFİLİ VE CERRAHİ KALP VE DAMAR CERRAHİSİ UYGULAMALARI Prof. Dr. İ.Ufuk Alpagut İ.Ü.İTF Kalp ve Damar Cerrahisi HEMOFİLİ VE CERRAHİ • Hemofili hastalarında yeterli düzeyde faktör düzeyi sağlanması ile cerrahi veya tıbbi girişimler güvenli bir şekilde yapılabilir. Faktör verilmesi için gerekli doz ve süre, hemofilinin şiddeti ve cerrahi işlem veya girişimin tipine bağlıdır • Hemofili hastalarının planlı cerrahi işlemleri (sünnetten açık kalp ameliyatına), izlem ve tedavisini uygun olarak yapabilecek “Hemofili Tedavi Merkezi” niteliğinde olan hastanelerde yapılmalıdır. “Hemofili Tedavi Merkezleri’nde” pediatrik ya da erişkin hematoloji uzmanı, cerrahi uzmanı, fizyoterapist ve eğitimli hemşire bulunmalıdır. Faktör ve inhibitör tayini olanaklarının bulunduğu hemostaz laboratuvarı olmalı veya bu hizmeti bir başka laboratuvardan sağlamalıdır. HEMOFİLİDE CERRAHİYE HAZIRLIK TANI VE TEDAVİ KILAVUZU HEMOFİLİ VE CERRAHİ • Merkez gerektiğinde kullanılacak kan ve kan bileşenlerinin acil olarak sağlanabileceği kan merkezi organizasyonunu sağlamış olmalıdır. Acil cerrahi işlemler bu kapsamın dışında değerlendirilmelidir. • Elektif cerrahi girişim öncesi hazırlık döneminde sırası ile yapılması gerekenler: - Bazal faktör düzeyi ölçümü (izlemi yapılan hastalarda gerekli değildir) - İnhibitör taranması ve gerektiğinde titre saptanması - Gerektiğinde “Desmopressin testi”ne yanıt (Majör cerrahi hariç) - Tam kan sayımı - Karaciğer işlev testleri - HBV, HCV, HİV serolojisi - Kan grubu testleri istenmelidir. HEMOFİLİDE CERRAHİYE HAZIRLIK TANI VE TEDAVİ KILAVUZU HEMOFİLİ VE CERRAHİ • • • • • Operasyon gününden bir gün önce hemostaz laboratuvarı ve ilgili cerrahi birim tekrar uyarılmalıdır. Operasyon sabahında, operasyon sırasında istenen düzeyi sağlayacak faktör uygulandıktan sonra faktör düzeyinin ölçülmesi önerilir, böylece istenen düzeye ulaşıldığından emin olunur. Yeterli yanıt yoksa inhibitör varlığı tekrar kontrol edilmelidir. Hemofilik hastalarda kas içi enjeksiyon ve arteryel girişimlerden kaçınılmalıdır. Derin blok anestezi, spinal-epidural anestezi yapılması tercih edilmez. Genel anestezi uygulanması önerilir. Girişimlerde analjezik olarak ASA ve nonsteroidal analjezikler kullanılmamalıdır. Asetaminofen (parasetamol) erişkinlerde 500 mg1 g/doz, çocuklarda 10-15mg/kg/doz 4-6 saate bir verilebilir. Ağrı devam ediyorsa veya şiddetli bir ağrı varsa zayıf veya kuvvetli opioidler eklenebilir. HEMOFİLİDE CERRAHİYE HAZIRLIK TANI VE TEDAVİ KILAVUZU HEMOFİLİ VE CERRAHİ • Operasyon sırası ve sonrasında kullanılacak faktörlerin miktarı hesaplanmalı ve önceden temin edilmelidir. • {CABG de Verilen faktör IX düzeyi (Ünite)= (İstenilen faktör düzeyi – ölçülen faktör düzeyi) x plazma volümü (40 mg/kg x vücut ağırlığı) x 2} Tromboz riski unutulmamalıdır. Bu nedenle bazı araştırmacılar faktör düzeylerini normalin %80-90 dolayında tutmayı yeterli bulduklarını hatta %50-60 olan hastalara yalnızca taze donmuş plazma vererek operasyonun yapılabileceğini bildirmişlerdir. Böylece doğabilecek tromboembolik olayları minimuma indirgeneceğini iddia etmişlerdir. Bazı araştırmacılar rekombinant faktör IX’un tromboz riski oluşturmadığını ve kardiyak cerrahi uygulanan hastalarda ek olarak bir izin analoğu olan εaminocaproic acid gibi antifibrinolitik ajanların postoperatif kanamayı azaltmak için kullanılabileceğini ifade etmişlerdir. Sentetik antifibrinolitiklere alternatif olarak serin proteaz inhibitörü olan aprotinini öneren çalışmalar da mevcuttur. Kanama riskinin yüksek olduğu hastalarda hydroexyethyl starch gibi plazma volüm genişletici kolloidlerin kullanılması önerilmemektedir. • HEMOFİLİDE CERRAHİYE HAZIRLIK TANI VE TEDAVİ KILAVUZU Erişkin Hemofililerde Eşlik Eden Hastalıklar • Yeterli doz ve sıklıkta faktör tedavisi alan hastaların yaşam kalitesinin düzeldiği ve buna bağlı olarak yaşam süresinin uzadığı bilinmektedir. • Yaşam süresinin uzaması ile birlikte hemofilik olmayan bireylerde görülen sorunlar hemofili hastalarında da görülmektedir. • Hiperkolesterolemi, şişmanlık, hareketsizlik, sigara kullanımı ve genetik faktörler çeşitli kalp ve damar hastalıklarına yol açabilmektedirler. Hemofiliklerde Kalp ve Damar Hastalıkları • Bazı çalışmalar koroner arter ve diğer aterotrombotik damar hastalıklarının hemofili hastalarında da meydana gelebileceğini göstermiştir. • Bazı yayınlar ise hemofilik hastalarda koroner arter hastalığına bağlı mortalitenin genel erkek populasyonunda görülenden daha düşük olduğunu göstermektedir. • Hemofilikler hipokoagulopatileri nedeniyle trombüs oluşumundan korunabilir, diğer taraftan ise yaşlılık, sigara içme ve kilo alma gibi ateroskleroz için risk oluşturan faktörler normal erişkinlere yakın sıklıkla hemofiliklerde de görülebilir. • Hipertansiyon, fiziksel inaktivite ve kronik böbrek hastalığı gibi diğer risk faktörleri hemofilik hastalarda genel yaşlı populasyonda görülene benzer sıklıkta görülebilir. Hemofiliklerde Kalp ve Damar Hastalıkları • Hemofilik hastalarda kardiyovasküler hastalıkların akut tedavisi ve sekonder profilaksisi yönünden kanıta dayalı rehberler yoktur. • Genel prensip hemofili olmayan aynı yaş grubundakilere uygulanan tedavi şeklini uygulamaktır. • Akut koroner sendrom ve nonvalvular atrial fibrilasyon yaşlı hemofiliklerde en sık görülen kardiyovasküler hastalıklardır.Bununla beraber aort anevrizma ve diseksiyonları ile periferik arter hastalıkları da görülmektedir. Hemofiliklerde Kalp ve Damar Hastalıkları • Akut koroner sendrom geçiren hastalarda sekonder antitrombotik profilaksi için düşük doz Pıhtılaşma Faktör Konsantreleri ile profilaksi altında düşük doz(100 mg) aspirin önerilmektedir. • Miyokard infarktüsü geçiren hastalarda doku tipi plazminojen aktivatörle fibrinolitik tedavi halen en çok uygulanan reperfüzyon stratejisidir. Pıhtılaşma faktör düzeyleri fibrinolizis sırasında ve sonrasında en az 24-48 saatte tercihen devamlı intravenöz infüzyonla normal seviyelerde (80-120 U/dL) tutulmalıdır. Hemofiliklerde Kalp ve Damar Hastalıkları • 3 koroner arter damar hastalığı veya sol ana koroner arter stenozunda aortokoroner bypass cerrahisi seçilmeli ve faktör düzeyleri normal (80-120 U/dL) sınırlarda olan non-hemofilik hastalardaki gibi uygulanmalıdır. • Cerrahi müdahaleden önce devamlı faktör infüzyonları, operasyon sırasında ve sonrasında yara iyileşinceye kadar bolus tarzında infüzyonlar yapılmalıdır. • Akut koroner sendromun tedavisi için uygulanan antitrombotik rejimler bazen aşırı kanamaya sebep olabilirler ve mortaliteyi arttırabilirler. Kanamaların aşırı olduğu hastalarda rFVIIa gibi hemostatik ajanlar da kullanılabilir Hemofiliklerde Kalp ve Damar Hastalıkları • Kalp kapağı replasmanı gerektiğinde bioprostetik kapak tercih edilmelidir, eğer mekanik kapak takılması gerekiyorsa faktör düzeyi 30 U/dL nin üzerinde tutulmak üzere uzun süreli devamlı profilaksi yapılmalıdır. Hemofiliklerde Kalp ve Damar Hastalıkları • Bu grup hastaların baypas cerrahisine hazırlığı ve takibinin yapılması iyi bir hemofili merkezinin varlığı ile mümkündür. Hastaların da bu konuda bilgili olması gerekmektedir. • Hemofili hastalarının kalp ve damar hastalıklarına yakalanma olasılığını azaltmak için yaşam şekillerini, beslenme alışkanlıklarını, sigara kullanımlarını ve spor yapma alışkanlıklarını değiştirmeleri yönünde bilinçlendirilmeleri gerekmektedir. Koroner/periferik anjiyografi ve endovasküler girişimler • Bu tür girişimler hemofili tedavi merkezleri niteliğinde gelişmiş kardiyoloji ve kalp-damar cerrahisi merkezleri olan hastanelerde yapılmalıdır. • Femoral arter yerine radyal arter tercih edilmelidir. • Tanı amaçlı koroner/periferik anjiografi, tedavi amaçlı perkütan/cerrahi koroner/aortik-periferik stent koyma işlemlerinde faktör düzeyi olarak en az %80’e ulaşılmalı ve bu faktör düzeyleri sürdürüldükçe terapötik düzeylerde heparin verilmelidir. Koroner/periferik anjiyografi ve endovasküler girişimler • Koroner /aortik-periferik stent işlemi sonrası ikili antitrombosit tedavi (asetil salisilik asit ve klopidogrel) endike oldukça plazma faktör düzeyleri %30’un üzerinde tutulmalıdır. Bunun için bir aylık süre ile gün aşırı FVIII için 50 İÜ/kg, FIX için 60-70 İÜ/kg faktör konsantreleri infüzyonları kullanılmalıdır. • Tek başına ASA ile anti-trombosit tedavi yapılacaksa, faktör düzeyleri %5’in üzerinde tutulmalı ve bu amaçla FVIII gün aşırı 25- 40 İÜ/kg dozunda, FIX ise 2-3/hafta 25-50 İÜ/kg dozunda bir yıl veya daha fazla süre ile kullanılmalıdır. Koroner/periferik anjiyografi ve endovasküler girişimler • Kardiyoversiyon öncesi transözofajiyal ekokardiyografi ile sol atriyal trombüs varlığı dışlanmalıdır. İşlem süresince ve 5 gün sonrasına kadar FVIII/FIX düzeyleri %80 düzeylerinde tutulmalı ve terapötik düzeyde heparin (klasik veya düşük molekül ağırlıklı heparin) kullanılmalıdır. • Kardiyoversiyon sonrası Vitamin K antagonistleri ile hedef INR=2.5 olacak şekilde tedavi verilmeli ve 4 hafta sonrasına kadar FVIII/FIX düzeyleri %30 düzeylerinde tutulmalıdır. Hemofilide Tedavi I-Kanadıkça (epizodik) II-Profilaksi (düzenli replasman) • Ağır hemofili hastası olan gençlere ve çocuklara uzun süreli profilaksi uygulanması önerilmektedir. Hemofilide Tedavi • İlk faktör infüzyonu uygulamaları hastanede yapılmalı, aile deneyim kazandığında yakın bir sağlık kuruluşunda yada evde tedavi verilmelidir. • Hasta ailesine ve hasta gençlere ‘self infüzyon’ (kendi kendine IV infüzyon uygulama) eğitimi verilmeli ve ‘ev tedavisi’ programına geçiş için elden gelen tüm çabalar gösterilmelidir. TPHD Görüşü İntravenöz Yolun Önemi • Damar içine kateter yerleştirme ‘intravenöz (IV) kateterizasyon’ işlemi modern tıbbın vazgeçilmez uygulamalarından birisidir. • Çocuk ve yaşlı bireyler, içinde bulundukları dönemin özellikleri nedeniyle pek çok sağlık sorunu yaşamakta bunun sonucunda hastanelere başvurmakta ve daha uzun süre hastanede yatmaktadırlar. İntravenöz Yolun Önemi IV kateter uygulamasına değişik nedenlerle gereksinim duyulmaktadır. Bunlar; • sıvı, kan ve kan ürünlerinin verilmesi, • bazı ilaçların uygulanması, • total parenteral beslenmenin sağlanması, • hemodinamik izlemin yapılması • tanıya yardımcı uygulamalar olarak özetlenebilir İntravenöz Yolun Önemi • • 1. 2. 3. 4. 5. Periferal IV kateterizasyon uygulaması kazanılması zor bir beceri olup uygun yapılmadığında bir çok komplikasyona neden olabilmektedir. IV kateter komplikasyonları; Hastaların hastanede kalış süresinin uzamasına Gereksiz tanı işlemleri ve tedaviye maruz kalınmasına Hasta ve yakınlarının stres yaşamasına Sağlık personelinin iş yükünün artmasına Ekonomik kayıplara neden olmaktadır. Kateter Kullanımının Endikasyonları 1. Uzun süreli tedavi planı olan hastalar: hematolojik maligniteler, hemofili hastalarında faktör profilaksisi ve immün tolerans tedavileri, talasemi hastalarında yüksek doz desferroksamin tedavisi, 2. Kemoterapi verilmesi: hematolojik maligniteler, kemik iliği transplantasyonu (KİT), 3. Sık kan ürünü verilmesi: hematolojik maligniteler, KİT, 4. Sık kan örneklemesi yapılması: hematolojik maligniteler, KİT Kateter Kullanımının Endikasyonları 5. Total parenteral nütrisyon: hematolojik maligniteler, KİT, ağır enfeksiyonlar, 6. Damar yolu bulmada/açmada güçlük: hematolojik maligniteler, sepsis, şok, 7. Aferez işlemleri: kök hücre toplama, orak hücreli anemi, otoimmün hastalıklar, KİT, 8. Hemodiyaliz işlemi: tümör lizis sendromu, böbrek yetmezliği. Sık kullanılan kateter tipleri 1. Cilt altına yerleştirilen kalıcı port kateterler: • En sık kullanılan kateter tipidir. • Bu kateterlerin cilt girişi olmadığı için ayrıca bir cilt pansumanı gerektirmediği gibi, tünelli kateterler gibi sıvı ile sık irrigasyonuda gerekmez. • Bakımının kolay olması, kullanımında kolay olmasını sağlar. • Dışarıda bir uzantısı olmadığı için çocuğun kateteri çekip çıkarma şansı yoktur. • Kozmetik görünümü çocuk ve aile için daha iyidir. • Bunlara ek olarak bu kateterlerde enfeksiyon oranları diğerlerine göre daha da düşüktür. Sık kullanılan kateter tipleri 2. Geçici tünelsiz santral venöz kateterler: Özellikle akut, ağır seyirli hastalarda uzun süreli kullanım gerekmiyorsa tercih edilebilir. 3. Kalıcı tünelli santral venöz kateterler: Uzun süreli tedavi gerektiren durumlarda kullanımı uygundur. 4. Arteriyovenöz fistüller PORT KATETER • Venöz port-kateter sistemi, büyük toplar damarlar içerisine yerleştirilen plastik boru şeklinde bir kateter ve cilt altına yerleştirilen bir rezervuardan oluşan tıbbi bir cihazdır. • Kronik trombositopenili hastalarda (trombosit sayısı <20.000/mm3), giriş için her seferinde iğnenin batması sonucunda hematom gelişme riski olması nedeniyle, port takılması önerilmez. Bununla beraber, ağır hemofilili hastalarda profilaktik FVIII tedavisinde port başarıyla kullanılmaktadır. • Hemofilik hastalarda onkoloji hastalarına oranla enfeksiyon oranları eksternal ve implante edilen kateterlerde daha yüksek (%71’e karşı %41) bulunmuştur. PORT KATETERİN AMACI • Özellikle kanser, hemofili vb. hastalarında kullanılan birtakım ilaçların kol damarlarından verilmesi ile damar duvarlarında fibrozis denen geri dönüşümü olmayan hasarlar oluşmaktadır. Uzun süreli IV ilaç alan hastaların kol damarlarında incelme oluşması ve bir süre sonra ilaç verilecek damar bulunamaması bahsedilen bu nedenden kaynaklanmaktadır. İşte venöz port kullanımı ile hastaların kol, ayak gibi damarlardan ilaç alması engellenmektedir. Ana toplardamarlar içerisine yerleştirilen bu cihaz sayesinde hastalar kollarına herhangi bir iğne batırılmadan , kullanılacak ilaçları direkt olarak ana damarları içerisine alırlar. Böylelikle ilaçlar ince kol damarları ile temas etmeden direkt olarak ana damarlara ulaşmış olur. PORT KATETER AVANTAJLARI • Venöz port kateter sistemleri tamamen kapalı sistemlerdir. Hem damar içerisinde kalan enjeksiyon kanülü (plastik tüp) hem de para büyüklüğündeki metal rezervuar cilt altında kalmaktadır. Bu nedenle ciltten dışarıya açık bir yara veya ciltten dışarı açık herhangi bir cihaz bulunmadığından enfeksiyon ihtimali ortadan kalkmaktadır. Özellikle uzun süreli tedavi alan hastalarda bu durum özel önem arz etmektedir. • Ayrıca venöz portlar sayesinde kol ve bacak damarları gibi ince damarlar yerine daha merkezi ana damarlar kullanıldığından alınan ilaçların damarlara zarar verme ihtimali de en aza inmektedir. • Venöz port kateter sistemleri hastaların daha konforlu ve güvenli olarak tedavi almalarını sağlayan sistemlerdir NEDEN VENÖZ PORT? • • • • • • Güvenli bir yöntemdir. Enfeksiyon ihtimalini azaltırlar. Kapalı sistemlerdir. İlaçların damarlara zarar gelmesini engellerler. Damar bulunması zor olan hastalar için idealdir. Her türlü damar içi uygulanacak ilaç için kullanılabilir. • İğne fobisini azaltır, konforludur. NASIL UYGULANIR • Venöz portlar sıklıkla sağ ya da sol göğüs ön duvarına yerleştirilirler. Bu yerleştirme işlemi sıklıkla skopi cihazı eşliğinde hibrid ameliyathanelerde veya girişimsel radyoloji odalarında yapılmaktadır. • Venöz port kateter sistemleri iki kısımdan oluşur. İlaç uygulaması yapılan bozuk para büyüklüğünde rezervuar kısmı sağ ya da sol göğüs ön duvarına lokal anestezi ile küçük bir kesik açılarak yerleştirilir. İkinci kısım olan plastik tüp kısmı ise boyundaki ana toplar damar içerisine yerleştirilir. Daha sonra rezervuar ve plastik tüp kısmı birleştirilerek cilde açılan kesi dikiş ile kapatılır. Böylelikle cihaza ait hiçbir kısım cilt dışında kalmaz, enfeksiyon ihtimali en aza indirilmiş olur. • Port kateter sistemi lokal anestezi ile küçük bir operasyonla yerleştirilir. Steril şartlar sağlanarak yerleştirilmesi önem arz etmektedir. Ayrıca sistemin iyi çalışması için hastanın boyuna ve kilosuna uygun ölçülerde cihaz kullanımı gerekir. İmplantasyonda Dikkat Edilecek Noktalar • Cerrahi asepsi kurallarına uygun hareket edilerek yapılan takma işlemi sırasında katetere mümkün olduğunca az dokunulmalı • Hiçbir ekartör kullanılmamalı • Port cebe yerleştirildikten sonra, sütürlerin altında kalmamalı (yara izinden dolayı palpasyon/ponksiyon güç olabilir) • Portun yerleştirileceği cep mümkün olduğunca küçük olmalı (portun oluşturduğu baskı nedeniyle sızıntı şeklindeki kanamalar durdurulabilir). • Port derinin 1 cm altına yerleştirilmelidir. Daha derin yerleşimlerde palpasyon ve ponksiyon güçleşir. • Yüzeysel yerleşimde ise deri nekrozu sonucunda portun dışarı çıkması söz konusu olabilir. • Portu yerleştirme işlemi sırasında kanama kontrolü için elektrokoagulasyon kullanılmamalı. İmplantasyonda Dikkat Edilecek Noktalar • Kateter, vücut hareketlerine yeterli uyum sağlayacak uzunlukta kesilmeli • Port ve boşaltma borusu heparinize SF ile havası çıkarılarak yıkanmalı (10 ml’lik enjektör ve 22 G huber iğne) • Kateter takma işlemi bittikten sonra ilk akış denemesi yapılmalı (10 ml’lik enjektör ile sıvı verilir,enjeksiyonda hafif bir dirençle karşılaşılmazsa, kateterin rüptüre olduğu düşünülmeli) • İğne porttan her çıkarılışında kanın kateter içine geri gelmesini önlemek için port üzerine hafif parmak basıncı uygulanmalı KONTRENDİKASYONLARI • • • • • Dissemine intravasal pıhtılaşma, Bakteriyemi, septisemi, Trombositopeni, nötropeni, İntratorakal yaygın malignite, Uygulama alanında deride enfeksiyon, cilt metastazları, • Üst ekstremitelerde derin ven trombozu Erken Dönemde Gelişen Komplikasyonlar • Kateterizasyon işlemi gerçekleştikten sonra ilk 7-10 gün her gün düzenli yara bakımının yapılması gerekir. • Gerekli sıklıkta yara izlemi ile, implantasyon alanında yara hematomu, port cebinde seröz sıvı toplanması (seroma) veya tromboflebit gibi komplikasyonlara erken tanı konabilir. • Kateter yerleştirme işlemi bittikten sonra cep üzerine lokal soğuk uygulama yapılması, büyük hematom gelişimine engel olur. • Seroma oluşumunu önlemek için, port yerleştirilmesi sırasında cebin küçük hazırlanması gerekir. Buna rağmen seroma gelişimi söz konusu ise ponksiyone edilmelidir Geç Dönemde Gelişen Komplikasyonlar Sisteme bağlı komplikasyonlar: • yapım materyaline karşı reaksiyon, • port ve kateterin birbirinden ayrılması, • portun deriden dışarı çıkması, • kateter tıkanması, • port membranından sızıntı, • kateterin kırılması/kıvrılması Sisteme bağlı olmayan komplikasyonlar: (Vücut içinde genel ya da lokal etki gösteren önemli komplikasyonlar) • enfeksiyon • tıkanma Enfeksiyon Portun yerleştirilmesi sırasında hazırlanan cebin büyük olması nedeniyle port etrafında oluşan ölü boşluk, enfeksiyon gelişmesinde en önemli etkendir. Bu alanda seroma olur ve sekonder enfeksiyon meydana gelir. Enflamasyon, ateş, titreme, port etrafında kızarıklık, endurasyon, hassasiyette artış en önemli belirtileridir. Tedavide; port cebinden abse drenajı, nekrotik doku debridmanı, lokal ve sistemik antibiyotik ilaç önerilmektedir. Tıkanma • En sık rastlanan komplikasyonlardan biridir. Tıkanma, vücudun katetere karşı gösterdiği fizyolojik cevap olarak değerlendirileceği gibi, kateterin trombojenik yapısı, kateter ucunun anormal yerleşimi, port kateterinden yapılmayan sıvıların yanlışlıkla porttan infüzyonu ve yetersiz kateter yıkanması nedeniyle de meydana gelebilir. İlaç verilirken alışılmadık yüksek dirençle karşılaşılması ve venöz sistemde akışın olmaması, tıkanmanın meydana geldiğini düşündürür. Tıkanma; iğnenin port membranını tam geçmemesine, ilaç kristalleşmesine, fibrin oluşumuna ve kateterin bloke olmasına bağlı olarak gelişebilir. Uygulama ve Bakımda Ne yapılmalı, Nasıl Yapılmalı ? • Cerrahi asepsi tekniğine göre çalışmaya özen gösterilmelidir. • Ponksiyon ve iğne değişimi sırasında, kan alımında, bolus /uzun infüzyonlarda hasta yatar pozisyonda olmalıdır. • Özel iğneler kullanılmalı (huber / gripper), uygun bir girişim için ponksiyon sırasında port, işaret ve baş parmaklar arasında sıkıştırılmalı, iğne cilde dik tutularak batırılmalıdır. • Uzun süreli infüzyonlarda iğne en geç 3 gün içinde değiştirilmelidir. • Maksimum infüzyon hızı saatte 500 ml’yi, yavaş infüzyonlarda 5 ml/dk’yı aşmamalıdır Uygulama ve Bakımda Ne yapılmalı, Nasıl Yapılmalı ? • Her enjeksiyondan sonra sistem, 10 ml SF ardından 2-3 ml heparinli serum (100 U/ml) ile yıkanmalıdır. • İki farklı ilacın enjeksiyonunda, geçimsizliği önlemek için, her ilacın ardından sistem 10 ml SF ile yıkanmalıdır. • Enjeksiyon sırasında dirençle karşılaşıldığında işlem hemen durdurulmalı ve sebep araştırılmalıdır. • İnfüzyonlar arasında (portun kullanılmadığı durumlarda), sistem ayda bir kez 10 ml SF ile yıkanmalı, Groshong tipi kateterler SF, Hickman tipi kateterler ise heparinli serum ile bloke edilmelidir. Uygulama ve Bakımda Ne yapılmalı, Nasıl Yapılmalı ? • Kan alımı sırasında; 20 G özel kesim port iğnesi kullanılmalıdır. Serbest akışı kontrol etmek için, sistem 5 ml SF ile yıkanır, ilk alınan 5 ml’lik kan atılır, gerekli miktardaki kan alındıktan sonra sistem 2 ml heparinli serum ile yıkanır. İşlem bitince sistemden 20 ml SF geçirilir ve son olarak 3-5 ml heparinli serum ile (100 U/ml) bloke edilir. • İşlem tamamladıktan sonra iğne porttan çıkarılmalı, enjeksiyon bölgesi povidone-iodine ile silinip, transparan flaster (steril gaz bezi+flaster) ile kapatılmalıdır. Kullanılmayan portların kapatılmasına gerek yoktur. PERİFERİK VENÖZ KATETERLER • Erişkinlerde periferik kateterlerin üst ekstremite venlerine takılması önerilir. – Alt ekstremiteye takılmış olan bir kateter en kısa süre içinde çıkarılarak üst ekstremiteden yeni bir kateter takılmalıdır. • Çocuk hastalarda periferik kateterlerin takılması için el, ayak sırtı veya saçlı deri kullanılabilir. 1.Cephalic ven 2.Median Cubital ven 3. Aksesör Cephalic ven 4. Basilic ven 5. Cephalic ven 6. Median antebrachial ven 1. Digital dorsal ven 2. Dorsal metacarpal vein 3. Dorsal venous ağ 4. Cephalic vein 5. Basilic vein PERİFERİK VENÖZ KATETERLER • Kateter giriş yeri her gün kontrol edilmelidir. – Gazlı bez kullanılan durumlarda kontrol amacı ile kateter giriş yeri gazlı bez üzerinden palpe edilerek hassasiyet olup olmadığı değerlendirilmelidir. – Hastada klinik infeksiyon bulgusu yok ise gazlı bezin kaldırılmasına gerek yok – Lokal hassasiyet veya olası bir katetere bağlı KDİ bulgularının varlığında gazlı bez mutlaka kaldırılmalı ve giriş yeri görülerek değerlendirilmeli • Şeffaf örtü kullanılıyor ise kateter giriş yerinin günlük inspeksiyonu yeterlidir. PERİFERİK VENÖZ KATETERLER • Flebit (ısı artışı, hassasiyet, eritem, damar trasesinin palpe edilmesi gibi) veya enfeksiyon belirti ve bulguları geliştiğinde veya iyi çalışmadığı tespit edildiğinde periferik kateter değiştirilmelidir. • Erişkin hastalarda kısa PVK’lar flebit riskini azaltmak için 72-96 saatte bir değiştirilmelidir. – Eğer yeni periferik venöz damar yolu bulma konusunda sorun yaşanıyor ve flebit veya enfeksiyon bulguları yok ise PVK’lar daha uzun aralıklarla değiştirilebilir. Ancak bu durumda hem hasta, hem de kateter giriş yerleri çok yakından takip edilmeli (her shiftte en az bir kez) SANTRAL VENÖZ KATETERLER • Uzun süreli ve aralıklı damar erişimine ihtiyaç duyulan hastalarda kalıcı kateterler tercih edilmelidir. • Subklavian Ven Kateterizasyon – İnfraklavikular Kateterizasyon – Supraklavikular Kateterizasyon • İnternal Juguler Kateterizasyon – Santral – Anterior – Posterior • Femoral Ven Kateterizasyonu GİRİŞİM SONRASI BAKIM • Kateter cilde süture edilmeli • Kateter lümen uçları kullanılmadığı sürece kapalı tutulmalıdır. • Enfeksiyon açısından girişim yeri takip edilmeli. • Femoral yollar en fazla 3 gün kullanılmalıdırlar • Kateter çekildikten sonra yeri 48 saat enfeksiyon açısından takip edilmeli Santral venöz giriş komplikasyon oranları SUBKLAVİAN İNTERNAL JUGULER FEMORAL İNFEKSİYON %4-5 %8-9 %15-19 TROMBOZ %1-2 %1 %12-21 PNÖMOTORAKS %1.5 %1.3 %0 <%1 %3 %8 %9 %5 <%1 ARTERYAL PUNCTURE MALPOZİSYON ARTERİO-VENÖZ FİSTÜLLER • Yüzeyel veni arterialize ederek kanülasyonu kolay, komplikasyonları az olan yüksek akımlı bir damar yolu sağlanmasıdır. • Radial arterde normalde 20-30 ml/dk olan kan akımı A-V anastomozdan kısa bir süre sonra 200-300 ml/dk'ya, yeterli matürasyon elde edildiğinde ise 600-1200 ml/dk'ya ulaşır. Arterio-Venöz Fistüllerin Avantaj ve Dezavantajları • Diğer giriş yollarına üstünlüğü mükemmel çalışılabilirliliği, oluşturulmasına ilişkin morbiditenin düşük olması ve düşük komplikasyon (infeksiyon, stenoz ve çalma sendromu) oranlarıdır. AVF eşdeğer düzeyde çalışırlılığın sağlanması için üç-dört kat daha az işlem gerektirir. • Dezavantajları ise olgunlaşması için uzun zaman gerekmesi ve bazı vakalarda yeterli olacak kadar kan akımının sağlanamamasıdır. Arteriyel hastalığı (örneğin diabet veya ciddi ateroskleroza bağlı) olan bazı hastalarda, belirgin obezitesi olanlarda, venleri ince veya derin olan hastalarda, yaşlı hastalarda ve daha önceden yapılmış çok sayıda ven ponksiyonu nedeniyle venleri hasar görmüş hastalarda yeterli bir AVFistülün oluşturulması mümkün olmayabilir. AVFistül Cerrahisi • AVFistül oluşturulmasına mümkün olduğu kadar dominant olmayan koldan ve distalden başlanmalıdır, fistül başarısız olduğunda ve yeniden yapılması gerektiğinde kolun proksimaline doğru kayılır. Dominant olmayan koldaki tüm yerler tükendiğinde dominant kol kullanılmaya başlanmalıdır. • Anastomoz ya arterle venin yan yana (side to side) ya da arterin yan kısmı ile venin son kısmı (side to end) arasında yapılır. Her iki durumda da arterin distal kısmı korunur. • Yan yana yöntemde yüksek basıncın bazen eldeki venlere geçmesi venöz hipertansiyon ve şişmeye neden olabilir. • Yan-uca anastomoz distal ven bağlandığı için elin venöz hipertansiyonunu önler. BAŞARIYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER • İnflow yetersizliği (Arter akımının zayıf olması) • Anastomoz yetersizliği (fistülün arter çapının %75 inden geniş olması maksimal akım için yeterlidir) • Outflow yetersizliği (Venöz akımın zayıf olması) • Venöz segmentteki yan dalların varlığı (kaçak) • AV fistül şekli • Dikiş materyali (8 mm çift yuvarlak iğneli 7/0 prolen) • Damarları zedelemek Arterio-Venöz Fistül Şekilleri 1) Snuff-box fistül 2) Radio-Sefalik Fistül 3) Brakio-Sefalik Fistül 4) Brakio-Bazilik Fistül Bilek fistülleri her zaman ilk seçenek olmalıdır! Avantajları: • * Oluşturulması kolaydır * Proksimal damarlar gelecekteki girişimler için korunur * Komplikasyonları azdır (Vasküler çalma send. daha az görülür. Gelişmiş fistüllerde tromboz ve enfeksiyon oranı düşüktür) Dezavantajları: • Diğer bölgelerlere göre daha düşük kan akımı (4 aya kadar gelişmez ise yeni fistül) Dirsek fistülleri ikinci seçenek olmalıdır! Avantajları: • Bileğe göre yüksek kan akımı • Kozmetik olarak saklanabilmesi Dezavantajları: -Cerrahisi nispeten daha zordur -Başlangıçta kolda daha fazla ödeme sebep olabilir -Çalma sendromu daha sık gözlenir. Snuff-Box ve Radio-Sefalik Fistül • Radiosefalik anastomoz, radial arter ve sefalik ven arasında, anatomik snuffbox düzeyi, el bileği seviyesi veya bunun bir miktar üzerinde yapılabilir. Bilek seviyesi genellikle tercih edilmesine rağmen, snuffbox fistülleri ile oldukça iyi sonuçlar elde edilmiştir. • İlk AVF açılacak hastalarda snuff-box fistül en ideal olanıdır. • Halk arasında enfiye çukuru denilen boşluktaki radial arterin kolu ile ona yakın olan venin birleştirilmesi ile oluşturulur. • Bu fistül kullanıcı ekip için en uygun olan fistül şekli olmasına rağmen cerrah için en zor olan ve aynı zamanda hastanın damar yapısı ile çok yakın ilişkisi olan fistüldür. Brakio-Sefalik Fistül • Sefalik veni bilek seviyesinde iyi olmayan, fakat antekübital bölgede iyi ve yüzeyel olan hastalarda dirsek düzeyinde brakiosefalik fistül oluşturulabilir. Ancak bunların komplikasyonlarının daha fazla olması ve diyaliz tedavisi sırasında pozisyonla ilgili sorunları olması nedeniyle ilk tercih olmamalıdır. İkinci fistül yolu seçeneğidir. • Kan akım hızı daha yüksek olup, diabetik hastalarda veya yaygın arteriosklerozu olan hastalarda el iskemi riski yüksektir. • III. ve IV. Evre konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda kalbe dönen kan miktarının artması nedeni ile tercih edilmemelidir. Brakio-Bazilik Fistül • Antekubital fossadan aksillaya kadar olan damarların kullanılmasıdır. Basilik ven mobil hale getirilerek brakial artere anastomoz edilir. • Kan akım hızı çok yüksek olduğundan iskemik sorunu olan hastalar, diyabetik hastalar ve konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda dikkatli olunmalıdır. A-V Girişimlerdeki Başlıca Komplikasyonlar -Stenoz -Tromboz -Enfeksiyon -Anevrizma,cilt nekrozu,seroma -Yüksek debili A/V fistüller -İskemi -Venöz Hipertansiyon -Noropati -İskemik monomyelik nöropati İSKEMİ • 1. 2. 3. • 1. 2. 3. RİSK: Herhangi bir fistülde %1.6 Greftlerde %14 Dirsek fistüllerinde %33 tür. ETYOLOJİDE: Arterial yetmezlik Venöz hipertansiyon Çalma sendromu rol oynar. İSKEMİ TEDAVİSİ • Yüksek akımlı fistüllerde bandaj • Periferik damar hastalığı varsa fistülün kapatılması (DM, Buerger, Skleroderma) • Arterio arteriyel greft ile revaskülarizasyon ÇALMA SENDROMU • Venin arter kanını çalması anlamındadır. Arter kanı, anastomozun distalindeki dokular yerine daha az dirençli olan venöz kola kaçar. • Ekstremitede greftin distalinde soğukluk, solukluk, hissizlik ve ağrı oluşur. • Ağrı karakteristik olarak, diyalizde pompanın daha fazla kan çekmesiyle artar. Zamanla nöropraksi veya iskemik gangrene kadar ilerleyebilir. VENÖZ HİPERTANSİYON • Tedavi edilmediği takdirde ekstremitede nekroz, sepsis ve gangrene dönüşerek hayatı tehdit eden bir komplikasyondur. • Patogenezinde uzun süreli santral venöz kateter uygulamasına bağlı santral venöz tromboz varlığı ve side-to side anastomoz tekniğinin rol oynadığı bildirilmiştir (Mark RS, et al. Biomed Pub 2002) VENÖZ HİPERTANSİYON • • • 1. 2. 3. 4. Fistülün distalindeki ekstremitede masif ödem, venöz staz, ülserasyon varlığı görülür. Radio-sefalik fistüllerde %2.3-4.4 görülür Tedavi: Distal venin bağlanması Balon anjioplasti, stent uygulaması Bypass greft uygulaması (Subklavia-internal juguler ven, aksillo-internal juguler ven bypass) Fistülün kapatılması