Prostatın İyi Huylu Hastalıkları

advertisement
Prostatın İyi Huylu Hastalıkları
Mehmet Murat Rifaioğlu
Prostatit
Prostatit kelime anlamı olarak prostat bezininin enflamasyonudur. Ancak, prostatit üriner sistem semptomları, enlamasyon, prostat kökenli ağrı ve etiyopatogenezi
tam olarak aydınlatılamamış bir klinik tabloyu ifade etmek için kullanılmaktadır. Prostatitin nedenleri, tedavi alternatifleri ve etyopatogenezi halen tartışmalıdır ve sadece hastaların %5-10’unda etken patojen gösterilebilmektedir[1]. Etkenin çok az bir hasta grubunda gösterilebilmesi, klinik olarak prostatit tanısı konulan hastaların bir kısmının histolojik incelemelerinde prostatit tanısının gösterilememesi ya da histolojik olarak prostatit tanısı konulan hastaların bir kısmında hiçbir klinik yakınmanın
ve bulgunun olmaması prostatit hastalığında aydınlatılamamış noktaların olduğunu desteklemektedir[1].
DOI: 10.4328/DERMAN.4514
Received: 30.03.2016
Accepted: 01.06.2016
Published Online: 02.06.2016
Corresponding Author: Mehmet Murat Rifaioğlu, Üroloji ABD, Mustafa Kemal
Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hatay, Türkiye. E-Mail:muratrifai@yahoo.com.
AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ
2
Prostatitler, üriner sistem hastalıkları içerisinde 50 yaş
altında en sık, 50 yaş üzerinde ise benign prostat hiperplazisi (BPH) ve prostat kanseri sonrası üçüncü sıklıkta tanı
konulan bir hastalık olup, tüm yaş gruplarında ise %8-14
oranında saptanmaktadır. Yapılan çalışmalarda erişkin
erkeklerin %2-30’unun hayatlarının herhangi bir döneminde geçirilmiş prostatit ile uyumlu şikayetlerinin bulunduğu gösterilmiştir. Prostatit insidansı Amerika, Asya, ve
Avrupa kıtaları verilerine göre de (%2.2-12) farklılık göstermektedir [2]. Ayrıca, otopsi serilerinde, bilinen prostat
hastalığı olmayanlarda, %70’lerde prostatit saptandığı
bildirilmektedir[3, 4].
Prostatitlerin sınıflanması ile ilgili çalışmalar ilk defa
1968 yılında Meares ve Stamey’in 4 kap testini tanımlamasıyla hız kazanmıştır. 1974 yılında da Dracht tarafından prostat sekresyonu esas alınıp prostatitler 4 gruba
ayrılarak sınıflandırmışlardır. Bu sınıflama geleneksel sınıflama olarak bilinmektedir (Tablo 1).
Tablo 1. Geleneksel Prostatit Sınıflaması [5]
1. Akut bakteriyel prostatit:
Prostatik sıvıda püy + enfeksiyon bulguları +
prostatik sıvıda üreme olması
2. Kronik bakteriyel prostatit:
Sistemik enfeksiyon bulguları olmaması,
pürülan prostatik sıvıda bakterilerin bol
bulunması.
3. Non-bakteriyel prostatit:
Prostatik sıvı kültüründe anlamlı sayıda
bakteri olmadığı ancak prostat sekresyonunda
mikroskopik pürülan görünümün olması.
4. Prostatodini :
Ağrı ve işeme yakınmalarının olması buna
karşın bakteriuri ve prostatik sıvıda püy
olmamasıdır.
Dört kap testinde 1. kaba ilk 10 ml’lik idrar alınırken, 200
cc idrar yapımı sonrası alınan 10 cc’ lik idrar 2. kabı, yaklaşık 1 dakika süren prostat masajı sonrası alınan prostat sekresyonu 3. kabı ve en son alınan 10 cc’ lik idrarda
4. kabı oluşturmaktadır. Bu değerlendirmede, 1. kap üretra, 2. kap mesane ve 3. ile 4. kapta prostata karşılık gelmektedir. 1999 yılında Ulusal Sağlık Enstitüsü tarafından
(NIH) 4 tüp testi esas alınarak yeni bir sınıflama yapıl-
DERMAN MEDICAL PUBLISHING
3
mıştır (Tablo 2, 3) [5]. Bu yeni sınıflama ile prostat masajı sonrası idrar ve ejakulatta lökosit varlığı “Kronik Pelvik
Tablo 2. Dört Kap Testi [5]
Sınıflama
1. Kap
2. Kap
3. Kap
4. Kap
Kategori II
-
+/-
+
+
Kategori IIIA
-
+/-
+
+
Kategori IIIB
-
-
-
-
Tablo 3. NIH Sınıflaması [5]
Kategori I
Prostatın akut enfeksiyonu
Kategori II
Prostatın kronik bakteriyel enfeksiyonu
Kategori III
Kronik pelvik ağrı sendromu (KPAS): Standart yöntemlerle prostat içinde üropatojen bir bakteri olmadan kronik
ürogenital ağrı olması
Kategori IIIA
(inflamatuvar)
Prostat masajı sonrası idrar sedimentinde, semende ya
da prostat sekresyonunda belirgin lökosit (>10) bulunmasıdır.
Kategori IIIB
(non-inflamatuvar)
Prostat masajı sonrası prostat sekresyonu, sediment ya
da semende önemsiz sayıda lökosit (<10) bulunmasıdır.
Kategori IV
Herhangi bir yakınması olmayanlarda infertilite ya da
prostat kanseri araştırması için yapılan incelemelerde semende ya da prostatik histolojik örneklerde lökosit
veya bakteri bulunmasıdır.
Ağrı Sendromu-KPAS (Kategori III)” olarak tanımlanmıştır. Böylece eski sınıflamada “bakteriyel olmayan prostatit” olarak kategorize edilen hastalar yeni sınıflandırmada
“KPAS-Kategori III” olarak yeniden sınıflandırılmıştır[1].
Yeni sınıflama tanı aşamasında yaşanan zorluk ve karışıklıkların aşılmasında çok faydalı olmuştur ancak testin
yapılmasının zorluğu açıktır. Ürologların sadece %4’ünün
her hastada dört kap testini uyguladığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Bu nedenden dolayı 1985 yılında 2
kap testi ortaya atılmış ve 1997 yılında Nickel tarafından yaygın kullanılır hale getirilmiştir. İki kap testi prostat
masajı öncesi orta akım idrarı ve prostat masajı sonrası
ilk 10 cc’lik idrarın alınıp değerlendirilmesi esasına dayalı basit, ucuz, uygulaması kolay bir test olup %91 özgüllük
ve duyarlılığa sahiptir (Tablo 4)[6].
AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ
4
Tablo 4. İki Kap Testi [6]
Kategori II
Kategori IIIA
Kategori IIIB
Örnek
Masaj öncesi
Masaj sonrası
Lökosit
+
+
Kültür
+
+
Lökosit
-
+
Kültür
-
-
Lökosit
-
-
Kültür
-
-
NIH Kategori I: Akut Bakteriyel Prostatit (ABP)
ABP’te ani başlayan orta yüksek derecede ateş, halsizlik,
titreme, alt üriner sistem semptomları ve en önemlisi perineal prostatik ağrı görülür. Artralji ve myalji sıklıkla vardır. Parmakla rektal muayenede prostat ödemli, sert, sıcak ve palpasyonla hassastır. Prostat endüre olup boyutları artmıştır. Akut enfekte prostatın masajı veya lokalizasyon muayenesi ağrılı ve bakteriyemiye neden olabileceği için kontrendikedir. ABP belirtileri Tablo 5’te özetlenmiştir. Patojen orta akım idrar kültürü (VB2) ile ortaya konulur[7]. Bakteriyel spektrum olarak %67 E.coli en sık etken olmakla beraber, %13 Pseudomonas aeruginosa, %6
Klebsiella spp., %5 gram pozitif bakteriler ve %9’da diğer
etkenler izole edilmiştir[8]. Tam kan sayımında lökositoz
ve sola kayma vardır. İdrarda şiddetli pyüri, mikroskopik
hematüri ve bakteriüri görülebilir [7].
Sistemik semptomların varlığında birçok kişi i.v. antimikrobiyal önermektedir. ABP aminoglikozidlere kombine
edilmiş ß-laktam veya kinololonlarla etkin bir şekilde tedavi edilebilir. Destek tedavisi olarak i.v. hidrasyon ve idrarını yapmaması durumunda da kateterizasyon uygulanmalıdır. İdame tedavisi prostatta yeterli minimum inhibitör konsantrasyon oluşturabilen (Kinolon –siprofloksasin,
ofloksasin- ve ya Trimethoprim-sulfamethoxazole) oral
ajanlarla 2-3 hafta sürdürülmelidir [7].
ABP’nin en ciddi komplikasyonu bakteriyemi ve sepsistir.
ABP’nin nadir bir komplikasyonu da tipik olarak immun
sistem baskılanmış hastalarda görülen prostatik absedir.
DERMAN MEDICAL PUBLISHING
5
Bu abselerin tedavisi de transüretral rezeksiyon ile drenajdır [7].
NIH Kategori II: Kronik Bakteriyel Prostatit (KBP)
Prostatit hastalarının yaklaşık olarak %7’si bu tablo ile
başvururlar. Bu kategorideki hastalarda prostatta lokalize bakteriyel bir ajanın yol açtığı rekürren idrar yolu enfeksiyonları mevcuttur. Bu grupta sistemik semptomlar
görülmez. ABP başlığı altında tariflenen lokal belirtiler
mevcuttur. KBP belirtileri Tablo 5’te özetlenmiştir. Parmakla rektal muayenede prostat normal olabilir ya da irregüler bir endürasyon palpe edilebilir. Bazen krepitasyon
alınabilir. En sık etken ajan E. coli’dir [7].
Tablo 5. Bakteriyel prostatit hastalarında en belirgin belirtiler [7]:
Akut bakteriyel prostatit
Semptomlar genellikle ani ortaya çıkar ve çok şiddetlidir.
Hasta genellikle acil servise başvururlar.
En belirgin belirtiler;
Yüksek ateş, üşüme-titreme
İdrar sırasında şiddetli yanma hissi,
Mesaneyi tam boşaltamama hissi.
Kronik bakteriyel prostatit
Semptomlar akut bakteriyel prostatite benzer fakat yüksek ateş yoktur.
En belirgin belirtiler;
İdrarda yanma hissi
Sık idrara çıkma hissi
Geceleri olan sık idrar
Perine bölgesinde testislerde, mesanede ve bel bölgesinde, makat etrafında ağrı
Tedavi prostatta yeterli minimum inhibitör konsantrasyon oluşturabilen ajanlarla 4-8 hafta sürmelidir. Tedavide protattaki mikro çevreden dolayı antimikrobiyal ajanların prostata iyi penetre olmadığı akılda tutulmalıdır. Yapılan çalışmalarda kinolon grubu antibiyotiklerin prostata en iyi penetre olduğu gösterilmiştir. KBP’te uygulanan
uygun antimikrobiyal tedaviye rağmen hastaların yaklaşık üçte birinde yakınmalar ve bakteriüri tekrar görülür.
Medikal tedavi ile kontrol altına alınamayan durumlarda
AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ
6
Tablo 6. Ülkemizde bulunan BPH’da kullanılan alfa blokörler (HT:Hipertansiyon)
Jenerik Ad
Seçicilik
Titrasyon
Gereksinimi
Maksimum
Günlük
Doz
HT için
Kullanımı
Piyasadaki
Dozları
Doksazosin HS
Seçici değil
Evet
8 mg
Evet
Tb: 2,4 mg
Doksazosin US
Seçici değil
Bazen
8 mg
Hayır
Tb: 4, 8
mg
Terazosin
Seçici değil
Evet
10 mg
Evet
Tb: 2,5 mg
Alfuzosin
Seçici değil
Hayır
10 mg
Hayır
Tb: 10 mg
Tamsulosin
Alfa -1A
Seçici
Bazen
0.8 mg
Hayır
Kap: 0.4
mg
Silodosin
Alfa -1A
Seçici
Hayır
8 mg
Hayır
Kap: 4-8
mg
özellikle de prostat taşları olan hastalarda cerrahi tedavi
endikasyonu vardır. Radikal transüretral prostatik rezeksiyon bu hastaların üçte birinde küratiftir. Tüm bu tanımlanan tedavilerin başarısız olması durumunda uzun süreli düşük doz süpresif antibiyotik tedavisi (siprofloksasin,
nitrofurantoin, trimetoprim-sülfometaksozol) ile üriner
sistem enfeksiyonu kontrol altına alınabilir [7].
NIH Kategori III: Kronik Prostatit Kronik Pelvik Ağrı
Sendromu (KP- KPAS)
NIH kategori III (KP-KPAS) prostatitli hastaların %95 görülme oranı ile en geniş bölümünün dahil olduğu, aynı zamanda en karmaşık ve tedavi edilmesi de en zor gruptur.
KP-KPAS prostatik ağrı ve buna eşlik eden alt üriner sistem semptomları ile karakterize olan ve bakteriyel bir etkenin gösterilemediği bir sendromdur. Kategori III tanısının konulabilmesi için pelvik ağrı yakınmasının bulunması şarttır [1,5,9].
Kategori III hastalar inflamatuvar (IIIa) ve noninflamatuvar (IIIb) olmak üzere iki ayrı alt guruba ayrılmaktadır. Bu ayrım prostat masajı ile elde edilen prostat
DERMAN MEDICAL PUBLISHING
7
sıvısı (EPS), VB3 ve seminal sıvı örneklerindeki beyaz küre
bulgularına göre yapılmaktadır [1].
KP’nin etyolojisinde bakterilerin rolü tartışmalıdır ama
antimikrobiyal tedavinin semptomları azalttığı gösterilmiştir. Bu yüzden 4-6 haftalık antimikrobiyal tedavi önerilmektedir. Yanıt alınmazsa tedavinin bir kez daha tekrarlanması da önerilmektedir. Özellikle siprofloksasin,
α-bloker ile kombine edildiği tedavi seçeneklerinin iyi sonuçlar verdiği bilinmektedir. Bu hastalığın tedavisinde
anti-inflamatuvar tedavinin de faydalı olduğu bilinmektedir. Alternatif tedavilere bakıldığında ise özellikle işeme
disfonksiyonu olan hasta grubunda biofeedbak ve mesane eğitiminin faydalı olduğu bildirilmektedir[1, 9].
NIH Kategori IV: Asemptomatik Inflamatuvar Prostatit (KBP)
Bu kategori asemptomatik inflammatuvar prostatiti tanımlar. Tesadüfi olarak EPS’nin incelenmesi sırasında
prostatik inflamasyon bulunur. Hastalar genellikle BPH
ve yüksek PSA düzeyleri nedeniyle araştırılırken EPS’nin
incelenmesi esnasında inflamasyon tanısı konulur. Prostat kanser nedeni ile biopsi alınan hastaların %32 sıklıkla
saptanmaktadır. Bu olgulara sistoskopi, prostat biyopsisi
ve transüretral rezeksiyon gibi girişimler öncesi antibakteriyel tedavi başlanması önerilmektedir [5].
Benign prostat hiperplazisi
Benign prostat hiperplazisi (BPH) histolojik olarak periüretral alanda stromal ve epitelyal hücrelerin artışıyla karakterize prostatın malign olmayan büyümesidir. Hiperplazinin moleküler etiyolojisi bugüne kadar kesin olarak ortaya konulamamıştır. Birçok farklı neden ortaya atılsa da
hiperplazinin gelişmesinde fonksiyonel bir testisin varlığı ve yaşlanmanın etkisinin mutlak gerekli olduğu saptanmıştır. Gözlemlenen hücre artışı, programlı hücre ölümünde gelişen bir bozulma sonucu veya epiteliyal ve stromal proliferasyon sonucunda hücre birikimine bağlı olabilir. Hiperplazinin gelişim sürecinde androjenler, östrojen-
8
AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ
ler, stromal-epitelyal etkileşimler, büyüme faktörleri, ve
nörotransmitterler tek başlarına veya beraberce rol oynayabilirler [10,11].
Prevalans:
Hafif alt üriner sistem semptomlarının (AÜSS) 50 yaşından büyük erkeklerin %30’unu etkilemekte, orta-ileri derecedeki semptomların yaşam kalitesini kötü etkilemektedir. Bununla birlikte aynı derecedeki semptomların farklı hastalarda yaşam kalitesini farklı etkileyebildiği, semptomlarla prostat büyüklüğü ve akım hızı arasındaki korelasyonun çok düşük olduğu literatürdeki mevcut çalışmaların ortak kanaate varılan sonuçlarıdır [12,13].
Değerlendirme:
BPH’nın başlangıç değerlendirmesinde detaylı hikaye ve
fizik muayeneyi parmakla rektal muayene takip eder. Bu
değerlendirme ile işeme bozukluğuna neden olabilecek
mevcut bir nörolojik hastalık, noktürnal poliüriye yol açabilecek kalp rahatsızlığı, işeme güçlüğü yaratabilecek meatal stenoz ve palpabl prostat kanseri tespit edilmeye çalışılır [14].
Parmakla rektal muayene hem prostatın büyüklüğü hakkında fikir sahibi olmamızı sağlayıp tedavi kararında yardımcı olduğu için hem de prostat kanseri gibi tedavi stratejisini değiştirebilecek bir durumun tespiti için özellikle önerilmektedir. Özellikle büyük prostatlarda (>30 ml)
parmakla rektal muayene ile prostat boyutunu transrektal ultrasona göre daha küçük olarak tahmin edildiği gösterilmiştir. Prostat kanseri açısından şüpheli rektal muayene bulgusu olan hastaların yaklaşık üçte birinde prostat
kanseri tanısı konulduğu unutulmamalıdır. Sonuçta parmakla rektal muayene BPH’yı değerlendirmede en önemli muayene tekniğidir ve hem tanı aşamasında hem de tedavi sonrası takipte mutlak önerilmektedir[14].
İşeme semptom skoru:
İşeme semptom skorları (ör: IPSS-International Prostate
DERMAN MEDICAL PUBLISHING
9
Symptom Score [Uluslararası Prostat Semptom Skoru])
mevcut işeme bozukluğunun derecesini bu bozukluğun yaşam kalitesini ne derece etkilediğini göstermede, tedaviyi şekillendirmede ve takipte oldukça kullanışlıdır (Resim
1) [15]. Semptom skorlarını yorumlarken yaş ve sosyokültürel faktörlere dikkat edilmelidir. Özellikle yaşlı erkeklerde daha az kullanışlı olduğu unutulmamalıdır. IPSS semptom skoru 7 sorudan oluşur ve 0-35 puan arasında puan-
Resim 1. Uluslararası Prostat Semptom Skoru
10
AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ
landırılır. Genel olarak semptom skoru 0-7 arasında olanlar hafif semptomatik, 8-19 arasında olanlar orta derecede semptomatik ve 20-35 arasında olanlar ise ileri derecede semptomatik olarak sınıfandırılmaktadır. Tedavide kullanılırken çok kabaca hafif semptom skoruna sahip olan hastalara bekle gör, orta derece semptom skoruna sahip hastalara medikal tedavi ve ileri derecede olan
hastalara cerrahi tedavi önerilir [14,15]. Bu kaba yorum
özellikle hafif derece semptom skoruna sahip hastalarda
daha kullanışlı iken orta ve ileri derecede semptom skoruna sahip hastalarda diğer faktörlerde dikkate alınarak
hastaya tedavi alternatifleri anlatılarak karar verilmelidir.
İşeme günlüğü:
Özellikle şikayeti noktüri ve poliüri olan hastalarda 2-3
günlük işeme günlüğü tanı için çok değerli bilgiler sağlayabilir. Eğer 24 saatlik idrar çıkısı 3 litreden fazla ise
bu poliüri ve 24 saatlik idrarın üçte birinden fazlası gece
üretiliyorsa bu durum da noktürnal poliüri olarak tanımlanır[14].
Laboratuvar:
İdrar yolu enfeksiyonu ve hematüri gibi durumların tespit edilebilmesi için tam idrar tetkiki ilk istenmesi gereken labaratuar testidir. Her ne kadar literatürde başlangıç tetkiki olarak kullanılmasını gerektirecek kadar kanıt
bulunamasa da ucuz ve kolay çalışılabilir bir test olduğu için ve idrar yolu enfeksiyonu ile mesane kanseri gibi
AÜSS’nin diğer sebeplerini ortaya çıkarabileceği için başlangıç laboratuvar tetkiki olarak önerilir [14].
Böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek için serum kreatinin düzeyi çalışılabilinir. Fakat literatürde böbrek yetmezliği oranının BPH’lı hastalarda aynı yaş grubundaki genel
popülasyondan fazla olmadığını gösterdiği için BPH’ya
bağlı AÜSS’ye sahip hastalarda rutin serum kreatinin ölçülmesi önerilmemektedir [14].
Seçilmiş hasta grubunda özellikle de prostat kanseri tanısı, uygulanacak tedavi yaklaşımını değiştirecekse se-
DERMAN MEDICAL PUBLISHING
11
rum prostat spesifik antijen (PSA) düzeylerine bakılır. Yaş,
prostatit, prostat kanseri ve prostatın boyutu gibi faktörlerin serum PSA düzeyini etkileyebileceği bilinmelidir. Serum PSA düzeyi hem prostat bezinin boyutu ile ilişki gösterir hem de BPH’nin progresyonu hakkında fikir sahibi olmamızı sağlar [14].
İlave tetkikler:
Üroflovmetri ve rezidüel idrar tayini, üretral darlık ve disfonksiyonel işeme gibi durumları aydınlığa kavuşturabilecek opsiyonel tetkikler arasındadır. Üroflovmetride düşük
akım hızı ve artmış işeme sonrası rezidü idrar mesane çıkım obstrüksiyonunu destekler. Artmış rezidüel idrar aynı
zamanda mesane taşı oluşumu ve idrar yolu enfeksiyonu
için de risk faktörüdür. Genç hastalarda, bilinen veya şüpheli nörolojik bozukluğu olanlarda, hayatı boyunca aynı
semptomlardan şikayetçi olanlarda ve bir önceki cerrahi
tedaviden sonra halen semptomları düzelmeyen hastalarda ürodinamik çalışma düşünülmelidir [14].
Üriner sistem görüntülemesi rutin olarak önerilmemektedir eğer yapılacaksa ultrasonografi incelemesi başvurulacak başlangıç görüntüleme yöntemidir. İdrar yolu enfeksiyonu, mesane divertikülü, üriner sistem taş hastalığı, üriner sisteme yönelik cerrahi öyküsü, alt üriner retansiyon olan hastalarda ultrasonografik görüntüleme yapılmalıdır. Ürotelyal karsinom öyküsü veya hematürisi olan
hastalar da ise CT ürografi çekilmesi klavuzlar tarafından
önerilmektedir [14,16].
Hematürisi, mesane tümörü hikayesi veya mesane tümörü için risk faktörü olan hastalarla üretral darlık ve mesane boynu kontraktürü için risk faktörü olan hastalarda sistoskopi başvurulacak değerlendirme yöntemidir. Prostata
yönelik terapötik girişim öncesinde sistoskopik değerlendirme ile mesanede ek bir patoloji olmadığının gösterilmesi önemlidir [16,17]. Sistoskopide tespit edilen mesane trabekülasyonu ve büyümüş prostat da mesane çıkım
obstruksiyonunun bir göstergesidir[17].
Bu değerlendirmeler neticesinde aşağıda gösterilen, cer-
12
AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ
rahi için mutlak endikasyonlar varsa hastalara cerrahi girişim önerilir[14].
Cerrahi için mutlak endikasyonlar;
• Tekrarlayan veya sürekli üriner retansiyon
• Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu
• Tekrarlayan veya sürekli makroskopik hematüri
• Mesane taşı
• Böbrek yetmezliği
Yukarıdaki mutlak endikasyonları taşımayan ve semptomlar yaşam kalitesini etkilemeyen veya çok hafif olan
hastalarda bekle ve gör yaklaşımı önerilir. Orta ileri derecede semptomlardan yakınan hastalarda ise bekle ve gör,
medikal tedavi, minimal invaziv veya cerrahi gibi tedavi alternatifleri hasta ile tartışılarak ortak bir şekilde kararlaştırılır[14].
Tedavi:
BPH tanısı olan hastaya medikal tedavi öncesi bazı önerilerde bulunmak gerekir. Benign prostat hiperplazisine
bağlı AÜSS’den yakınan hastalara öncelikle semptomların artmasına veya üriner retansiyona sebep olabilecek
ajanlardan sakınmak önerilir. Bu ajanların en önemlilerinden birisi dekonjestan olarak kullanılan psödoefendrin gibi alfa agonistlerdir. Diğer bir önemli ajan ise aşırı aktif mesane sendromunda reçete edilen antikolinerjiklerdir. Antikolinerjikler her ne kadar BPH’lı hastaların işeme semptomlarının düzelmesine katkı sağlasalar da üriner retansiyona neden olabildikleri için BPH’lı hastalarda
dikkatli kullanılması gereken ilaçlardır [14].
Bu ilaçların yanı sıra; alkol, kafein, baharat ve asitli yiyeceklerin diyette kısıtlanması işeme semptomlarının düzelmesine yardımcı olabilir. Aynı zamanda kabız kalınmamaya da özen gösterilmelidir [14].
Hastaların sıvı alımları günün belirli zamanlarında (idrara çıkmanın zor olduğu; gece yatmadan önce veya gündüz dışarı çıkmadan önce) kısıtlanabilir. Fakat günlük alınan total sıvı miktarının 1500 ml’nin altına düşmemesine
DERMAN MEDICAL PUBLISHING
13
özen gösterilmelidir. İkili işeme, işedikten sonra penisin
içindeki idrarı boşaltacak şekilde sıvazlanması, perineal
masaj gibi işeme önerileri faydalı olabilir [14].
Özellikle IPSS semptom skoru <8 olan hastalarda hasta
bilgilendirilerek kendisinin de onamı alınarak bekle ve gör
yöntemi tercih edilebilir. Bu yöntem için öncelikle hasta
eğitilmeli, semptomlarının farkında olduğundan ve anlamlarını kavradığından emin olunmalıdır. Bunlara ek olarak hasta yukarıda bahsedilen yaşam şekli değişikliklerine
uymaya özen göstermelidir. Hekim ise yılda bir kez hastayı tekrar görmeli, hikaye, semptom skoru tayini, fizik muayene ve parmakla rektal incelemeden oluşan temel değerlendirme tekniklerini tekrarlamalıdır [14,15].
Medikal Tedavi:
BPH’da medikal tedavinin amacı hastanın obstruktif ve
iritatif alt üriner sistem şikayetlerini tedavi etmenin yanında yaşam kalitesini de düzeltmektir. Medikal tedaviyle beraber yukarıda bahsedilen yaşam şekli değişiklikleri de önerilir.
BPH’da kullanılan fitoterapotik ajanların etki mekanizması halen daha tam olarak bilinmemektedir. Saw palmetto
(Serenoa Repens) BPH’ya bağlı AÜSS’nin tedavisi için en
yaygın kullanılan terapotiklerden biridir. Her ne kadar bu
ajanlar BPH’ya bağlı işeme semptomlarında azalmaya yol
açarak rahatlama sağlayabilse de bu ajanların heterojen
olması ve meta analizlerle ilgili metodsal problemler olması nedenlerinden dolayı kılavuzlar spesifik bir öneride
bulunmamaktadır [14].
Alfa blokörler, alfa-1 adrenerjik reseptörleri inhibe ederek
prostat ve mesane boynunda düz kas relaksasyonu sağlayarak işeme semptomlarında düzelme sağlarlar.
Terazosin, doksazosin ve alfuzosin seçici olmayan alfa1 reseptör blokörleri iken tamsulosin ve silodosin seçici alfa-1A reseptörleridir ve diğer reseptör alt-grupları
ile karşılaştırıldığında alfa-1A’ya karşı en yüksek afiniteye sahiptirler. Dolayısı ile alfa-1A reseptör blokajının bir
yan etkisi olan retrograd ejakülasyon da en fazla tamsu-
14
AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ
losin (%20) ve silodosinde (%30) görülür [14,18]. Silodosin en seçici alfa-1A reseptör blokörüdür [18]. Tablo-6’de
ülkemizde piyasada bulunan alfa blokörlerin jenerik isimleri, marka isimleri, etki mekanizmaları ve dozları özetlemektedir.
5-alfa redüktaz inhibitörleri (5-ARİ) testosteronu dihidrotestosterona (DHT) çeviren 5-alfa redüktaz enzimini bloke ederler. Finasterid tip-2 5-ARİ’yi bloke ederken dutasterid hem tip-1 hem de tip-2 5-ARİ’yi bloke eder. Tedavi
başlangıcından yaklaşık 9-12 ay sonra total PSA’yı %50
oranında düşürür. Bu nedenle, tedavi başlamadan önce
PSA analizi yaptırmak önem arz eder. Testosteron düzeyini %10-20 oranında düşürür ama bu klinik olarak anlamlı değildir. Prostattan kaynaklanan kronik hematüriyi düzeltebilir. 5-ARİ, büyük prostatlı (>40ml) ve yüksek PSA’lı
(>1,4μg/L) hastalarda BPH’ya bağlı orta veya ileri derecede semptomatik AÜSS’nin tedavisinde 5-ARİ düşünülebilinir. Bu ilaçlar hastalığın progresyonunu, akut üriner retansiyon riskini ve cerrahi girişim gereksinimini azaltabilirler [14,19].
Alfa blokör ve 5-ARİ kombinasyon tedavisi bazı hastalarda kullanılır ve bu tedaviden fayda gören hasta grubunu
PSA’sı 4μg/L’den fazla ve prostatı 40 gramdan büyük olan
hastalar oluştururlar. BPH progresyonu için risk faktörleri olan büyük prostat, yüksek PSA, yaşlı hasta, düşük idrar akım hızı ve ileri derece semptomatik olan hastalarda bu tedavi iyi bir seçenek olabilir. Kombinasyon tedavisi sadece uzun süreli tedavilerde (>1/yıl) önerilmelidir ve
bu durum tedaviye başlanılmadan önce hasta ile tartışılmalıdır[14,19].
Alfa blokör ve antikolinerjik kombinasyonu; yaşam kalitesinde, işeme semptom skorunda, acil işeme hissinde, sık
işemede ve noktüride tek başına alfa blokör veya antikolinerjik tedaviye göre daha iyi sonuç alındığı gösterilmiştir. Ama 200 ml’nin üstünde rezidüel idrarı olan, maksimum idrar akım hızı 5 ml/sn’nin altında olan ve kateterizasyon gerektiren akut üriner retansiyon öyküsü olan hastalarda antikolinerjik tedavi AÜR için yüksek risk teşkil et-
DERMAN MEDICAL PUBLISHING
15
mektedir [14].
Yukarıda bahsedilen medikal tedavilere ek olarak BPH’ya
bağlı orta-ileri derece AÜSS’ye erektil disfonksiyon ve
pulmoner hipertansiyon eşlik eden hastalarda fosfodiesteraz inhibitörleri kullanılabileceği son yıllarda gündeme
gelmiştir [14].
Noktürnal poliüriye sekonder noktürisi olan hastalarda
tedavide desmopressin kullanılabilir. Bu tedavide düzenli aralıklarla serum sodyum konsantrasyonu kontrol edilmelidir [14].
Cerrahi Tedavi:
Büyüyen prostat üretral yolla (transüretral rezeksiyonüretradan geçerek prostatın çıkarılması) ya da açık cerrahi girişimle çıkarılır. Cerrahi yöntem prostatın büyüklüğüne ve hastanın sağlık durumuna göre belirlenir. Prostatektomi terimi aslında yapılan işlemin tam karşılığı değildir. Yapılan işlem idrar yolunu tıkayan prostat kısmının
çıkarılması yani adenomektomidir (adenomların alınması). Gerçek prostat ve fibröz kapsül çıkarılmaz. Tüm prostatın çıkarılması (radikal prostatektomi) sadece prostat
kanserlerinde uygulanır [14].
Özetleyecek olursak, medikal tedaviler hastaların obstruktif ve iritatif semptomlarına göre, tekli veya kombinasyon tedavisi halinde verilebilinir. BPH hastalarında
semptomlara göre öncelikle medikal tedavi başlanır ve
takiplerde hastaların şikayetleri azalmış veya kaybolmuş
ve hastanın yaşam kalitesi artmış ise idame tedavisi ile
devam edilir. Ancak medikal tedaviye rağmen hastanın şikayetlerinde azalma görülmüyorsa cerrahi tedavilere geçilmesi uygun olacaktır.
Kaynaklar
1. Magistro, G., et al., Contemporary Management of Chronic Prostatitis/Chronic
Pelvic Pain Syndrome. Eur Urol, 2016. 69(2): p. 286-97.
2. Krieger, J.N., et al., Epidemiology of prostatitis. Int J Antimicrob Agents, 2008.
31 Suppl 1: p. S85-90.
3. Zlotta, A.R., et al., Prevalence of inflammation and benign prostatic hyperplasia
on autopsy in Asian and Caucasian men. Eur Urol, 2014. 66(4): p. 619-22.
4. Delongchamps, N.B., et al., Evaluation of prostatitis in autopsied prostates--is
16
AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ
chronic inflammation more associated with benign prostatic hyperplasia or cancer? J Urol, 2008. 179(5): p. 1736-40.
5. Krieger, J.N., L. Nyberg, Jr., and J.C. Nickel, NIH consensus definition and classification of prostatitis. Jama, 1999. 282(3): p. 236-7.
6. Nickel, J.C., The Pre and Post Massage Test (PPMT): a simple screen for prostatitis. Tech Urol, 1997. 3(1): p. 38-43.
7. Wagenlehner, F.M., et al., Bacterial prostatitis. World J Urol, 2013. 31(4): p.
711-6.
8. Yoon, B.I., et al., Acute bacterial prostatitis: how to prevent and manage chronic
infection? J Infect Chemother, 2012. 18(4): p. 444-50.
9. Fall, M., et al., EAU guidelines on chronic pelvic pain. Eur Urol, 2010. 57(1): p.
35-48.
10. Mongiu, A.K. and K.T. McVary, Lower urinary tract symptoms, benign prostatic
hyperplasia, and obesity. Curr Urol Rep, 2009. 10(4): p. 247-53.
11. Wen, S., et al., Stromal androgen receptor roles in the development of normal
prostate, benign prostate hyperplasia, and prostate cancer. Am J Pathol, 2015.
185(2): p. 293-301.
12. Roehrborn, C.G., Current medical therapies for men with lower urinary tract
symptoms and benign prostatic hyperplasia: achievements and limitations. Rev
Urol, 2008. 10(1): p. 14-25.
13. Nordling, J., Efficacy and safety of two doses (10 and 15 mg) of alfuzosin or
tamsulosin (0.4 mg) once daily for treating symptomatic benign prostatic hyperplasia. BJU Int, 2005. 95(7): p. 1006-12.
14. Gratzke, C., et al., EAU Guidelines on the Assessment of Non-neurogenic Male
Lower Urinary Tract Symptoms including Benign Prostatic Obstruction. European
Urology, 2015. 67(6): p. 1099-1109.
15. Barry, M.J., et al., The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. The Measurement Committee of the American Urological Association. J Urol, 1992. 148(5): p. 1549-57; discussion 1564.
16. Babjuk, M., et al., EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma
of the bladder: update 2013. Eur Urol, 2013. 64(4): p. 639-53.
17. Madsen, F.A. and R.C. Bruskewitz, Cystoscopy in the evaluation of benign prostatic hyperplasia. World J Urol, 1995. 13(1): p. 14-6.
18. Keating, G.M., Silodosin: a review of its use in the treatment of the signs and
symptoms of benign prostatic hyperplasia. Drugs, 2015. 75(2): p. 207-17.
19. Carrasquillo, R.J., S.W. Nealy, and D.S. Wang, 5-Alpha-reductase inhibitors in
diseases of the prostate. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes, 2014. 21(6): p.
488-92.
Download