Prostatın İyi Huylu Hastalıkları
advertisement
Prostatın İyi Huylu Hastalıkları Mehmet Murat Rifaioğlu Prostatit Prostatit kelime anlamı olarak prostat bezininin enflamasyonudur. Ancak, prostatit üriner sistem semptomları, enlamasyon, prostat kökenli ağrı ve etiyopatogenezi tam olarak aydınlatılamamış bir klinik tabloyu ifade etmek için kullanılmaktadır. Prostatitin nedenleri, tedavi alternatifleri ve etyopatogenezi halen tartışmalıdır ve sadece hastaların %5-10’unda etken patojen gösterilebilmektedir[1]. Etkenin çok az bir hasta grubunda gösterilebilmesi, klinik olarak prostatit tanısı konulan hastaların bir kısmının histolojik incelemelerinde prostatit tanısının gösterilememesi ya da histolojik olarak prostatit tanısı konulan hastaların bir kısmında hiçbir klinik yakınmanın ve bulgunun olmaması prostatit hastalığında aydınlatılamamış noktaların olduğunu desteklemektedir[1]. DOI: 10.4328/DERMAN.4514 Received: 30.03.2016 Accepted: 01.06.2016 Published Online: 02.06.2016 Corresponding Author: Mehmet Murat Rifaioğlu, Üroloji ABD, Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hatay, Türkiye. E-Mail:muratrifai@yahoo.com. AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ 2 Prostatitler, üriner sistem hastalıkları içerisinde 50 yaş altında en sık, 50 yaş üzerinde ise benign prostat hiperplazisi (BPH) ve prostat kanseri sonrası üçüncü sıklıkta tanı konulan bir hastalık olup, tüm yaş gruplarında ise %8-14 oranında saptanmaktadır. Yapılan çalışmalarda erişkin erkeklerin %2-30’unun hayatlarının herhangi bir döneminde geçirilmiş prostatit ile uyumlu şikayetlerinin bulunduğu gösterilmiştir. Prostatit insidansı Amerika, Asya, ve Avrupa kıtaları verilerine göre de (%2.2-12) farklılık göstermektedir [2]. Ayrıca, otopsi serilerinde, bilinen prostat hastalığı olmayanlarda, %70’lerde prostatit saptandığı bildirilmektedir[3, 4]. Prostatitlerin sınıflanması ile ilgili çalışmalar ilk defa 1968 yılında Meares ve Stamey’in 4 kap testini tanımlamasıyla hız kazanmıştır. 1974 yılında da Dracht tarafından prostat sekresyonu esas alınıp prostatitler 4 gruba ayrılarak sınıflandırmışlardır. Bu sınıflama geleneksel sınıflama olarak bilinmektedir (Tablo 1). Tablo 1. Geleneksel Prostatit Sınıflaması [5] 1. Akut bakteriyel prostatit: Prostatik sıvıda püy + enfeksiyon bulguları + prostatik sıvıda üreme olması 2. Kronik bakteriyel prostatit: Sistemik enfeksiyon bulguları olmaması, pürülan prostatik sıvıda bakterilerin bol bulunması. 3. Non-bakteriyel prostatit: Prostatik sıvı kültüründe anlamlı sayıda bakteri olmadığı ancak prostat sekresyonunda mikroskopik pürülan görünümün olması. 4. Prostatodini : Ağrı ve işeme yakınmalarının olması buna karşın bakteriuri ve prostatik sıvıda püy olmamasıdır. Dört kap testinde 1. kaba ilk 10 ml’lik idrar alınırken, 200 cc idrar yapımı sonrası alınan 10 cc’ lik idrar 2. kabı, yaklaşık 1 dakika süren prostat masajı sonrası alınan prostat sekresyonu 3. kabı ve en son alınan 10 cc’ lik idrarda 4. kabı oluşturmaktadır. Bu değerlendirmede, 1. kap üretra, 2. kap mesane ve 3. ile 4. kapta prostata karşılık gelmektedir. 1999 yılında Ulusal Sağlık Enstitüsü tarafından (NIH) 4 tüp testi esas alınarak yeni bir sınıflama yapıl- DERMAN MEDICAL PUBLISHING 3 mıştır (Tablo 2, 3) [5]. Bu yeni sınıflama ile prostat masajı sonrası idrar ve ejakulatta lökosit varlığı “Kronik Pelvik Tablo 2. Dört Kap Testi [5] Sınıflama 1. Kap 2. Kap 3. Kap 4. Kap Kategori II - +/- + + Kategori IIIA - +/- + + Kategori IIIB - - - - Tablo 3. NIH Sınıflaması [5] Kategori I Prostatın akut enfeksiyonu Kategori II Prostatın kronik bakteriyel enfeksiyonu Kategori III Kronik pelvik ağrı sendromu (KPAS): Standart yöntemlerle prostat içinde üropatojen bir bakteri olmadan kronik ürogenital ağrı olması Kategori IIIA (inflamatuvar) Prostat masajı sonrası idrar sedimentinde, semende ya da prostat sekresyonunda belirgin lökosit (>10) bulunmasıdır. Kategori IIIB (non-inflamatuvar) Prostat masajı sonrası prostat sekresyonu, sediment ya da semende önemsiz sayıda lökosit (<10) bulunmasıdır. Kategori IV Herhangi bir yakınması olmayanlarda infertilite ya da prostat kanseri araştırması için yapılan incelemelerde semende ya da prostatik histolojik örneklerde lökosit veya bakteri bulunmasıdır. Ağrı Sendromu-KPAS (Kategori III)” olarak tanımlanmıştır. Böylece eski sınıflamada “bakteriyel olmayan prostatit” olarak kategorize edilen hastalar yeni sınıflandırmada “KPAS-Kategori III” olarak yeniden sınıflandırılmıştır[1]. Yeni sınıflama tanı aşamasında yaşanan zorluk ve karışıklıkların aşılmasında çok faydalı olmuştur ancak testin yapılmasının zorluğu açıktır. Ürologların sadece %4’ünün her hastada dört kap testini uyguladığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Bu nedenden dolayı 1985 yılında 2 kap testi ortaya atılmış ve 1997 yılında Nickel tarafından yaygın kullanılır hale getirilmiştir. İki kap testi prostat masajı öncesi orta akım idrarı ve prostat masajı sonrası ilk 10 cc’lik idrarın alınıp değerlendirilmesi esasına dayalı basit, ucuz, uygulaması kolay bir test olup %91 özgüllük ve duyarlılığa sahiptir (Tablo 4)[6]. AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ 4 Tablo 4. İki Kap Testi [6] Kategori II Kategori IIIA Kategori IIIB Örnek Masaj öncesi Masaj sonrası Lökosit + + Kültür + + Lökosit - + Kültür - - Lökosit - - Kültür - - NIH Kategori I: Akut Bakteriyel Prostatit (ABP) ABP’te ani başlayan orta yüksek derecede ateş, halsizlik, titreme, alt üriner sistem semptomları ve en önemlisi perineal prostatik ağrı görülür. Artralji ve myalji sıklıkla vardır. Parmakla rektal muayenede prostat ödemli, sert, sıcak ve palpasyonla hassastır. Prostat endüre olup boyutları artmıştır. Akut enfekte prostatın masajı veya lokalizasyon muayenesi ağrılı ve bakteriyemiye neden olabileceği için kontrendikedir. ABP belirtileri Tablo 5’te özetlenmiştir. Patojen orta akım idrar kültürü (VB2) ile ortaya konulur[7]. Bakteriyel spektrum olarak %67 E.coli en sık etken olmakla beraber, %13 Pseudomonas aeruginosa, %6 Klebsiella spp., %5 gram pozitif bakteriler ve %9’da diğer etkenler izole edilmiştir[8]. Tam kan sayımında lökositoz ve sola kayma vardır. İdrarda şiddetli pyüri, mikroskopik hematüri ve bakteriüri görülebilir [7]. Sistemik semptomların varlığında birçok kişi i.v. antimikrobiyal önermektedir. ABP aminoglikozidlere kombine edilmiş ß-laktam veya kinololonlarla etkin bir şekilde tedavi edilebilir. Destek tedavisi olarak i.v. hidrasyon ve idrarını yapmaması durumunda da kateterizasyon uygulanmalıdır. İdame tedavisi prostatta yeterli minimum inhibitör konsantrasyon oluşturabilen (Kinolon –siprofloksasin, ofloksasin- ve ya Trimethoprim-sulfamethoxazole) oral ajanlarla 2-3 hafta sürdürülmelidir [7]. ABP’nin en ciddi komplikasyonu bakteriyemi ve sepsistir. ABP’nin nadir bir komplikasyonu da tipik olarak immun sistem baskılanmış hastalarda görülen prostatik absedir. DERMAN MEDICAL PUBLISHING 5 Bu abselerin tedavisi de transüretral rezeksiyon ile drenajdır [7]. NIH Kategori II: Kronik Bakteriyel Prostatit (KBP) Prostatit hastalarının yaklaşık olarak %7’si bu tablo ile başvururlar. Bu kategorideki hastalarda prostatta lokalize bakteriyel bir ajanın yol açtığı rekürren idrar yolu enfeksiyonları mevcuttur. Bu grupta sistemik semptomlar görülmez. ABP başlığı altında tariflenen lokal belirtiler mevcuttur. KBP belirtileri Tablo 5’te özetlenmiştir. Parmakla rektal muayenede prostat normal olabilir ya da irregüler bir endürasyon palpe edilebilir. Bazen krepitasyon alınabilir. En sık etken ajan E. coli’dir [7]. Tablo 5. Bakteriyel prostatit hastalarında en belirgin belirtiler [7]: Akut bakteriyel prostatit Semptomlar genellikle ani ortaya çıkar ve çok şiddetlidir. Hasta genellikle acil servise başvururlar. En belirgin belirtiler; Yüksek ateş, üşüme-titreme İdrar sırasında şiddetli yanma hissi, Mesaneyi tam boşaltamama hissi. Kronik bakteriyel prostatit Semptomlar akut bakteriyel prostatite benzer fakat yüksek ateş yoktur. En belirgin belirtiler; İdrarda yanma hissi Sık idrara çıkma hissi Geceleri olan sık idrar Perine bölgesinde testislerde, mesanede ve bel bölgesinde, makat etrafında ağrı Tedavi prostatta yeterli minimum inhibitör konsantrasyon oluşturabilen ajanlarla 4-8 hafta sürmelidir. Tedavide protattaki mikro çevreden dolayı antimikrobiyal ajanların prostata iyi penetre olmadığı akılda tutulmalıdır. Yapılan çalışmalarda kinolon grubu antibiyotiklerin prostata en iyi penetre olduğu gösterilmiştir. KBP’te uygulanan uygun antimikrobiyal tedaviye rağmen hastaların yaklaşık üçte birinde yakınmalar ve bakteriüri tekrar görülür. Medikal tedavi ile kontrol altına alınamayan durumlarda AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ 6 Tablo 6. Ülkemizde bulunan BPH’da kullanılan alfa blokörler (HT:Hipertansiyon) Jenerik Ad Seçicilik Titrasyon Gereksinimi Maksimum Günlük Doz HT için Kullanımı Piyasadaki Dozları Doksazosin HS Seçici değil Evet 8 mg Evet Tb: 2,4 mg Doksazosin US Seçici değil Bazen 8 mg Hayır Tb: 4, 8 mg Terazosin Seçici değil Evet 10 mg Evet Tb: 2,5 mg Alfuzosin Seçici değil Hayır 10 mg Hayır Tb: 10 mg Tamsulosin Alfa -1A Seçici Bazen 0.8 mg Hayır Kap: 0.4 mg Silodosin Alfa -1A Seçici Hayır 8 mg Hayır Kap: 4-8 mg özellikle de prostat taşları olan hastalarda cerrahi tedavi endikasyonu vardır. Radikal transüretral prostatik rezeksiyon bu hastaların üçte birinde küratiftir. Tüm bu tanımlanan tedavilerin başarısız olması durumunda uzun süreli düşük doz süpresif antibiyotik tedavisi (siprofloksasin, nitrofurantoin, trimetoprim-sülfometaksozol) ile üriner sistem enfeksiyonu kontrol altına alınabilir [7]. NIH Kategori III: Kronik Prostatit Kronik Pelvik Ağrı Sendromu (KP- KPAS) NIH kategori III (KP-KPAS) prostatitli hastaların %95 görülme oranı ile en geniş bölümünün dahil olduğu, aynı zamanda en karmaşık ve tedavi edilmesi de en zor gruptur. KP-KPAS prostatik ağrı ve buna eşlik eden alt üriner sistem semptomları ile karakterize olan ve bakteriyel bir etkenin gösterilemediği bir sendromdur. Kategori III tanısının konulabilmesi için pelvik ağrı yakınmasının bulunması şarttır [1,5,9]. Kategori III hastalar inflamatuvar (IIIa) ve noninflamatuvar (IIIb) olmak üzere iki ayrı alt guruba ayrılmaktadır. Bu ayrım prostat masajı ile elde edilen prostat DERMAN MEDICAL PUBLISHING 7 sıvısı (EPS), VB3 ve seminal sıvı örneklerindeki beyaz küre bulgularına göre yapılmaktadır [1]. KP’nin etyolojisinde bakterilerin rolü tartışmalıdır ama antimikrobiyal tedavinin semptomları azalttığı gösterilmiştir. Bu yüzden 4-6 haftalık antimikrobiyal tedavi önerilmektedir. Yanıt alınmazsa tedavinin bir kez daha tekrarlanması da önerilmektedir. Özellikle siprofloksasin, α-bloker ile kombine edildiği tedavi seçeneklerinin iyi sonuçlar verdiği bilinmektedir. Bu hastalığın tedavisinde anti-inflamatuvar tedavinin de faydalı olduğu bilinmektedir. Alternatif tedavilere bakıldığında ise özellikle işeme disfonksiyonu olan hasta grubunda biofeedbak ve mesane eğitiminin faydalı olduğu bildirilmektedir[1, 9]. NIH Kategori IV: Asemptomatik Inflamatuvar Prostatit (KBP) Bu kategori asemptomatik inflammatuvar prostatiti tanımlar. Tesadüfi olarak EPS’nin incelenmesi sırasında prostatik inflamasyon bulunur. Hastalar genellikle BPH ve yüksek PSA düzeyleri nedeniyle araştırılırken EPS’nin incelenmesi esnasında inflamasyon tanısı konulur. Prostat kanser nedeni ile biopsi alınan hastaların %32 sıklıkla saptanmaktadır. Bu olgulara sistoskopi, prostat biyopsisi ve transüretral rezeksiyon gibi girişimler öncesi antibakteriyel tedavi başlanması önerilmektedir [5]. Benign prostat hiperplazisi Benign prostat hiperplazisi (BPH) histolojik olarak periüretral alanda stromal ve epitelyal hücrelerin artışıyla karakterize prostatın malign olmayan büyümesidir. Hiperplazinin moleküler etiyolojisi bugüne kadar kesin olarak ortaya konulamamıştır. Birçok farklı neden ortaya atılsa da hiperplazinin gelişmesinde fonksiyonel bir testisin varlığı ve yaşlanmanın etkisinin mutlak gerekli olduğu saptanmıştır. Gözlemlenen hücre artışı, programlı hücre ölümünde gelişen bir bozulma sonucu veya epiteliyal ve stromal proliferasyon sonucunda hücre birikimine bağlı olabilir. Hiperplazinin gelişim sürecinde androjenler, östrojen- 8 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ ler, stromal-epitelyal etkileşimler, büyüme faktörleri, ve nörotransmitterler tek başlarına veya beraberce rol oynayabilirler [10,11]. Prevalans: Hafif alt üriner sistem semptomlarının (AÜSS) 50 yaşından büyük erkeklerin %30’unu etkilemekte, orta-ileri derecedeki semptomların yaşam kalitesini kötü etkilemektedir. Bununla birlikte aynı derecedeki semptomların farklı hastalarda yaşam kalitesini farklı etkileyebildiği, semptomlarla prostat büyüklüğü ve akım hızı arasındaki korelasyonun çok düşük olduğu literatürdeki mevcut çalışmaların ortak kanaate varılan sonuçlarıdır [12,13]. Değerlendirme: BPH’nın başlangıç değerlendirmesinde detaylı hikaye ve fizik muayeneyi parmakla rektal muayene takip eder. Bu değerlendirme ile işeme bozukluğuna neden olabilecek mevcut bir nörolojik hastalık, noktürnal poliüriye yol açabilecek kalp rahatsızlığı, işeme güçlüğü yaratabilecek meatal stenoz ve palpabl prostat kanseri tespit edilmeye çalışılır [14]. Parmakla rektal muayene hem prostatın büyüklüğü hakkında fikir sahibi olmamızı sağlayıp tedavi kararında yardımcı olduğu için hem de prostat kanseri gibi tedavi stratejisini değiştirebilecek bir durumun tespiti için özellikle önerilmektedir. Özellikle büyük prostatlarda (>30 ml) parmakla rektal muayene ile prostat boyutunu transrektal ultrasona göre daha küçük olarak tahmin edildiği gösterilmiştir. Prostat kanseri açısından şüpheli rektal muayene bulgusu olan hastaların yaklaşık üçte birinde prostat kanseri tanısı konulduğu unutulmamalıdır. Sonuçta parmakla rektal muayene BPH’yı değerlendirmede en önemli muayene tekniğidir ve hem tanı aşamasında hem de tedavi sonrası takipte mutlak önerilmektedir[14]. İşeme semptom skoru: İşeme semptom skorları (ör: IPSS-International Prostate DERMAN MEDICAL PUBLISHING 9 Symptom Score [Uluslararası Prostat Semptom Skoru]) mevcut işeme bozukluğunun derecesini bu bozukluğun yaşam kalitesini ne derece etkilediğini göstermede, tedaviyi şekillendirmede ve takipte oldukça kullanışlıdır (Resim 1) [15]. Semptom skorlarını yorumlarken yaş ve sosyokültürel faktörlere dikkat edilmelidir. Özellikle yaşlı erkeklerde daha az kullanışlı olduğu unutulmamalıdır. IPSS semptom skoru 7 sorudan oluşur ve 0-35 puan arasında puan- Resim 1. Uluslararası Prostat Semptom Skoru 10 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ landırılır. Genel olarak semptom skoru 0-7 arasında olanlar hafif semptomatik, 8-19 arasında olanlar orta derecede semptomatik ve 20-35 arasında olanlar ise ileri derecede semptomatik olarak sınıfandırılmaktadır. Tedavide kullanılırken çok kabaca hafif semptom skoruna sahip olan hastalara bekle gör, orta derece semptom skoruna sahip hastalara medikal tedavi ve ileri derecede olan hastalara cerrahi tedavi önerilir [14,15]. Bu kaba yorum özellikle hafif derece semptom skoruna sahip hastalarda daha kullanışlı iken orta ve ileri derecede semptom skoruna sahip hastalarda diğer faktörlerde dikkate alınarak hastaya tedavi alternatifleri anlatılarak karar verilmelidir. İşeme günlüğü: Özellikle şikayeti noktüri ve poliüri olan hastalarda 2-3 günlük işeme günlüğü tanı için çok değerli bilgiler sağlayabilir. Eğer 24 saatlik idrar çıkısı 3 litreden fazla ise bu poliüri ve 24 saatlik idrarın üçte birinden fazlası gece üretiliyorsa bu durum da noktürnal poliüri olarak tanımlanır[14]. Laboratuvar: İdrar yolu enfeksiyonu ve hematüri gibi durumların tespit edilebilmesi için tam idrar tetkiki ilk istenmesi gereken labaratuar testidir. Her ne kadar literatürde başlangıç tetkiki olarak kullanılmasını gerektirecek kadar kanıt bulunamasa da ucuz ve kolay çalışılabilir bir test olduğu için ve idrar yolu enfeksiyonu ile mesane kanseri gibi AÜSS’nin diğer sebeplerini ortaya çıkarabileceği için başlangıç laboratuvar tetkiki olarak önerilir [14]. Böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek için serum kreatinin düzeyi çalışılabilinir. Fakat literatürde böbrek yetmezliği oranının BPH’lı hastalarda aynı yaş grubundaki genel popülasyondan fazla olmadığını gösterdiği için BPH’ya bağlı AÜSS’ye sahip hastalarda rutin serum kreatinin ölçülmesi önerilmemektedir [14]. Seçilmiş hasta grubunda özellikle de prostat kanseri tanısı, uygulanacak tedavi yaklaşımını değiştirecekse se- DERMAN MEDICAL PUBLISHING 11 rum prostat spesifik antijen (PSA) düzeylerine bakılır. Yaş, prostatit, prostat kanseri ve prostatın boyutu gibi faktörlerin serum PSA düzeyini etkileyebileceği bilinmelidir. Serum PSA düzeyi hem prostat bezinin boyutu ile ilişki gösterir hem de BPH’nin progresyonu hakkında fikir sahibi olmamızı sağlar [14]. İlave tetkikler: Üroflovmetri ve rezidüel idrar tayini, üretral darlık ve disfonksiyonel işeme gibi durumları aydınlığa kavuşturabilecek opsiyonel tetkikler arasındadır. Üroflovmetride düşük akım hızı ve artmış işeme sonrası rezidü idrar mesane çıkım obstrüksiyonunu destekler. Artmış rezidüel idrar aynı zamanda mesane taşı oluşumu ve idrar yolu enfeksiyonu için de risk faktörüdür. Genç hastalarda, bilinen veya şüpheli nörolojik bozukluğu olanlarda, hayatı boyunca aynı semptomlardan şikayetçi olanlarda ve bir önceki cerrahi tedaviden sonra halen semptomları düzelmeyen hastalarda ürodinamik çalışma düşünülmelidir [14]. Üriner sistem görüntülemesi rutin olarak önerilmemektedir eğer yapılacaksa ultrasonografi incelemesi başvurulacak başlangıç görüntüleme yöntemidir. İdrar yolu enfeksiyonu, mesane divertikülü, üriner sistem taş hastalığı, üriner sisteme yönelik cerrahi öyküsü, alt üriner retansiyon olan hastalarda ultrasonografik görüntüleme yapılmalıdır. Ürotelyal karsinom öyküsü veya hematürisi olan hastalar da ise CT ürografi çekilmesi klavuzlar tarafından önerilmektedir [14,16]. Hematürisi, mesane tümörü hikayesi veya mesane tümörü için risk faktörü olan hastalarla üretral darlık ve mesane boynu kontraktürü için risk faktörü olan hastalarda sistoskopi başvurulacak değerlendirme yöntemidir. Prostata yönelik terapötik girişim öncesinde sistoskopik değerlendirme ile mesanede ek bir patoloji olmadığının gösterilmesi önemlidir [16,17]. Sistoskopide tespit edilen mesane trabekülasyonu ve büyümüş prostat da mesane çıkım obstruksiyonunun bir göstergesidir[17]. Bu değerlendirmeler neticesinde aşağıda gösterilen, cer- 12 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ rahi için mutlak endikasyonlar varsa hastalara cerrahi girişim önerilir[14]. Cerrahi için mutlak endikasyonlar; • Tekrarlayan veya sürekli üriner retansiyon • Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu • Tekrarlayan veya sürekli makroskopik hematüri • Mesane taşı • Böbrek yetmezliği Yukarıdaki mutlak endikasyonları taşımayan ve semptomlar yaşam kalitesini etkilemeyen veya çok hafif olan hastalarda bekle ve gör yaklaşımı önerilir. Orta ileri derecede semptomlardan yakınan hastalarda ise bekle ve gör, medikal tedavi, minimal invaziv veya cerrahi gibi tedavi alternatifleri hasta ile tartışılarak ortak bir şekilde kararlaştırılır[14]. Tedavi: BPH tanısı olan hastaya medikal tedavi öncesi bazı önerilerde bulunmak gerekir. Benign prostat hiperplazisine bağlı AÜSS’den yakınan hastalara öncelikle semptomların artmasına veya üriner retansiyona sebep olabilecek ajanlardan sakınmak önerilir. Bu ajanların en önemlilerinden birisi dekonjestan olarak kullanılan psödoefendrin gibi alfa agonistlerdir. Diğer bir önemli ajan ise aşırı aktif mesane sendromunda reçete edilen antikolinerjiklerdir. Antikolinerjikler her ne kadar BPH’lı hastaların işeme semptomlarının düzelmesine katkı sağlasalar da üriner retansiyona neden olabildikleri için BPH’lı hastalarda dikkatli kullanılması gereken ilaçlardır [14]. Bu ilaçların yanı sıra; alkol, kafein, baharat ve asitli yiyeceklerin diyette kısıtlanması işeme semptomlarının düzelmesine yardımcı olabilir. Aynı zamanda kabız kalınmamaya da özen gösterilmelidir [14]. Hastaların sıvı alımları günün belirli zamanlarında (idrara çıkmanın zor olduğu; gece yatmadan önce veya gündüz dışarı çıkmadan önce) kısıtlanabilir. Fakat günlük alınan total sıvı miktarının 1500 ml’nin altına düşmemesine DERMAN MEDICAL PUBLISHING 13 özen gösterilmelidir. İkili işeme, işedikten sonra penisin içindeki idrarı boşaltacak şekilde sıvazlanması, perineal masaj gibi işeme önerileri faydalı olabilir [14]. Özellikle IPSS semptom skoru <8 olan hastalarda hasta bilgilendirilerek kendisinin de onamı alınarak bekle ve gör yöntemi tercih edilebilir. Bu yöntem için öncelikle hasta eğitilmeli, semptomlarının farkında olduğundan ve anlamlarını kavradığından emin olunmalıdır. Bunlara ek olarak hasta yukarıda bahsedilen yaşam şekli değişikliklerine uymaya özen göstermelidir. Hekim ise yılda bir kez hastayı tekrar görmeli, hikaye, semptom skoru tayini, fizik muayene ve parmakla rektal incelemeden oluşan temel değerlendirme tekniklerini tekrarlamalıdır [14,15]. Medikal Tedavi: BPH’da medikal tedavinin amacı hastanın obstruktif ve iritatif alt üriner sistem şikayetlerini tedavi etmenin yanında yaşam kalitesini de düzeltmektir. Medikal tedaviyle beraber yukarıda bahsedilen yaşam şekli değişiklikleri de önerilir. BPH’da kullanılan fitoterapotik ajanların etki mekanizması halen daha tam olarak bilinmemektedir. Saw palmetto (Serenoa Repens) BPH’ya bağlı AÜSS’nin tedavisi için en yaygın kullanılan terapotiklerden biridir. Her ne kadar bu ajanlar BPH’ya bağlı işeme semptomlarında azalmaya yol açarak rahatlama sağlayabilse de bu ajanların heterojen olması ve meta analizlerle ilgili metodsal problemler olması nedenlerinden dolayı kılavuzlar spesifik bir öneride bulunmamaktadır [14]. Alfa blokörler, alfa-1 adrenerjik reseptörleri inhibe ederek prostat ve mesane boynunda düz kas relaksasyonu sağlayarak işeme semptomlarında düzelme sağlarlar. Terazosin, doksazosin ve alfuzosin seçici olmayan alfa1 reseptör blokörleri iken tamsulosin ve silodosin seçici alfa-1A reseptörleridir ve diğer reseptör alt-grupları ile karşılaştırıldığında alfa-1A’ya karşı en yüksek afiniteye sahiptirler. Dolayısı ile alfa-1A reseptör blokajının bir yan etkisi olan retrograd ejakülasyon da en fazla tamsu- 14 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ losin (%20) ve silodosinde (%30) görülür [14,18]. Silodosin en seçici alfa-1A reseptör blokörüdür [18]. Tablo-6’de ülkemizde piyasada bulunan alfa blokörlerin jenerik isimleri, marka isimleri, etki mekanizmaları ve dozları özetlemektedir. 5-alfa redüktaz inhibitörleri (5-ARİ) testosteronu dihidrotestosterona (DHT) çeviren 5-alfa redüktaz enzimini bloke ederler. Finasterid tip-2 5-ARİ’yi bloke ederken dutasterid hem tip-1 hem de tip-2 5-ARİ’yi bloke eder. Tedavi başlangıcından yaklaşık 9-12 ay sonra total PSA’yı %50 oranında düşürür. Bu nedenle, tedavi başlamadan önce PSA analizi yaptırmak önem arz eder. Testosteron düzeyini %10-20 oranında düşürür ama bu klinik olarak anlamlı değildir. Prostattan kaynaklanan kronik hematüriyi düzeltebilir. 5-ARİ, büyük prostatlı (>40ml) ve yüksek PSA’lı (>1,4μg/L) hastalarda BPH’ya bağlı orta veya ileri derecede semptomatik AÜSS’nin tedavisinde 5-ARİ düşünülebilinir. Bu ilaçlar hastalığın progresyonunu, akut üriner retansiyon riskini ve cerrahi girişim gereksinimini azaltabilirler [14,19]. Alfa blokör ve 5-ARİ kombinasyon tedavisi bazı hastalarda kullanılır ve bu tedaviden fayda gören hasta grubunu PSA’sı 4μg/L’den fazla ve prostatı 40 gramdan büyük olan hastalar oluştururlar. BPH progresyonu için risk faktörleri olan büyük prostat, yüksek PSA, yaşlı hasta, düşük idrar akım hızı ve ileri derece semptomatik olan hastalarda bu tedavi iyi bir seçenek olabilir. Kombinasyon tedavisi sadece uzun süreli tedavilerde (>1/yıl) önerilmelidir ve bu durum tedaviye başlanılmadan önce hasta ile tartışılmalıdır[14,19]. Alfa blokör ve antikolinerjik kombinasyonu; yaşam kalitesinde, işeme semptom skorunda, acil işeme hissinde, sık işemede ve noktüride tek başına alfa blokör veya antikolinerjik tedaviye göre daha iyi sonuç alındığı gösterilmiştir. Ama 200 ml’nin üstünde rezidüel idrarı olan, maksimum idrar akım hızı 5 ml/sn’nin altında olan ve kateterizasyon gerektiren akut üriner retansiyon öyküsü olan hastalarda antikolinerjik tedavi AÜR için yüksek risk teşkil et- DERMAN MEDICAL PUBLISHING 15 mektedir [14]. Yukarıda bahsedilen medikal tedavilere ek olarak BPH’ya bağlı orta-ileri derece AÜSS’ye erektil disfonksiyon ve pulmoner hipertansiyon eşlik eden hastalarda fosfodiesteraz inhibitörleri kullanılabileceği son yıllarda gündeme gelmiştir [14]. Noktürnal poliüriye sekonder noktürisi olan hastalarda tedavide desmopressin kullanılabilir. Bu tedavide düzenli aralıklarla serum sodyum konsantrasyonu kontrol edilmelidir [14]. Cerrahi Tedavi: Büyüyen prostat üretral yolla (transüretral rezeksiyonüretradan geçerek prostatın çıkarılması) ya da açık cerrahi girişimle çıkarılır. Cerrahi yöntem prostatın büyüklüğüne ve hastanın sağlık durumuna göre belirlenir. Prostatektomi terimi aslında yapılan işlemin tam karşılığı değildir. Yapılan işlem idrar yolunu tıkayan prostat kısmının çıkarılması yani adenomektomidir (adenomların alınması). Gerçek prostat ve fibröz kapsül çıkarılmaz. Tüm prostatın çıkarılması (radikal prostatektomi) sadece prostat kanserlerinde uygulanır [14]. Özetleyecek olursak, medikal tedaviler hastaların obstruktif ve iritatif semptomlarına göre, tekli veya kombinasyon tedavisi halinde verilebilinir. BPH hastalarında semptomlara göre öncelikle medikal tedavi başlanır ve takiplerde hastaların şikayetleri azalmış veya kaybolmuş ve hastanın yaşam kalitesi artmış ise idame tedavisi ile devam edilir. Ancak medikal tedaviye rağmen hastanın şikayetlerinde azalma görülmüyorsa cerrahi tedavilere geçilmesi uygun olacaktır. Kaynaklar 1. Magistro, G., et al., Contemporary Management of Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome. Eur Urol, 2016. 69(2): p. 286-97. 2. Krieger, J.N., et al., Epidemiology of prostatitis. Int J Antimicrob Agents, 2008. 31 Suppl 1: p. S85-90. 3. Zlotta, A.R., et al., Prevalence of inflammation and benign prostatic hyperplasia on autopsy in Asian and Caucasian men. Eur Urol, 2014. 66(4): p. 619-22. 4. Delongchamps, N.B., et al., Evaluation of prostatitis in autopsied prostates--is 16 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ chronic inflammation more associated with benign prostatic hyperplasia or cancer? J Urol, 2008. 179(5): p. 1736-40. 5. Krieger, J.N., L. Nyberg, Jr., and J.C. Nickel, NIH consensus definition and classification of prostatitis. Jama, 1999. 282(3): p. 236-7. 6. Nickel, J.C., The Pre and Post Massage Test (PPMT): a simple screen for prostatitis. Tech Urol, 1997. 3(1): p. 38-43. 7. Wagenlehner, F.M., et al., Bacterial prostatitis. World J Urol, 2013. 31(4): p. 711-6. 8. Yoon, B.I., et al., Acute bacterial prostatitis: how to prevent and manage chronic infection? J Infect Chemother, 2012. 18(4): p. 444-50. 9. Fall, M., et al., EAU guidelines on chronic pelvic pain. Eur Urol, 2010. 57(1): p. 35-48. 10. Mongiu, A.K. and K.T. McVary, Lower urinary tract symptoms, benign prostatic hyperplasia, and obesity. Curr Urol Rep, 2009. 10(4): p. 247-53. 11. Wen, S., et al., Stromal androgen receptor roles in the development of normal prostate, benign prostate hyperplasia, and prostate cancer. Am J Pathol, 2015. 185(2): p. 293-301. 12. Roehrborn, C.G., Current medical therapies for men with lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia: achievements and limitations. Rev Urol, 2008. 10(1): p. 14-25. 13. Nordling, J., Efficacy and safety of two doses (10 and 15 mg) of alfuzosin or tamsulosin (0.4 mg) once daily for treating symptomatic benign prostatic hyperplasia. BJU Int, 2005. 95(7): p. 1006-12. 14. Gratzke, C., et al., EAU Guidelines on the Assessment of Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms including Benign Prostatic Obstruction. European Urology, 2015. 67(6): p. 1099-1109. 15. Barry, M.J., et al., The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. The Measurement Committee of the American Urological Association. J Urol, 1992. 148(5): p. 1549-57; discussion 1564. 16. Babjuk, M., et al., EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder: update 2013. Eur Urol, 2013. 64(4): p. 639-53. 17. Madsen, F.A. and R.C. Bruskewitz, Cystoscopy in the evaluation of benign prostatic hyperplasia. World J Urol, 1995. 13(1): p. 14-6. 18. Keating, G.M., Silodosin: a review of its use in the treatment of the signs and symptoms of benign prostatic hyperplasia. Drugs, 2015. 75(2): p. 207-17. 19. Carrasquillo, R.J., S.W. Nealy, and D.S. Wang, 5-Alpha-reductase inhibitors in diseases of the prostate. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes, 2014. 21(6): p. 488-92.
