SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİNDE PARATİROİDEKTOMİ

PARATİROİDEKTOMİ
KİME
NE ZAMAN
DR.İSMAİL KOÇYİĞİT
Paratiroid Bezi
5-7 mm (2x4x6 mm)
30-50 mg
Değişik şekillerde ve karamel renginde
Otopsi çalışmalarında 4’den fazla görülme
oranı %13’lere kadar çıkmaktadır.%3
oranında 3, %6 oranında 5, %0.4 oranında 6
paratiroid dokusu tanımlanmıştır.
Anatomi – Üst Paratiroid Bezler
Alt bezlere göre daha sabit
lokalizasyon
Sıklıkla tiroidin orta ve üst 1/3
kısımlarının birleştiği hizada
arka yan kenarda
Krikotiroid birleşimin arka dış
kısmındadır
%1 retroözefageal veya
paraözofageal
Anatomi – Alt Paratiroid Bezler
Lokalizasyonları üsttekilere göre
daha değişken
Karotid bifürkasyonundan aortopulmoner pencereye kadar olan
bir bölgede yerleşebilirler.
En sık olarak tiroid bez alt
kutbuna ve timus diline yakın
olarak yerleştikleri
görülmektedir.
Embriyoloji
Üst paratiroid bezler 4.
faringeal keseden
Alt paratiroid bezler
3.faringeal keseden….
Endoderm kökenli olup
tiroid bezi ve timus ile
birlikte gelişim gösterirler.
Embriyolojik kökenin
bilinmesi cerrahi sırasında
önem arzeder .
Hiperparatiroidi (HPT)
Primer
Sekonder: KBY başta olmak üzere diğer
nedenlere bağlı gelişen hipokalsemiye ikincildir.
Tersiyer: Öncül hipokalsemi ve sekonder
hiperparatiroidisi olan hastalarda ortaya çıkar.
Bezlerde hiperplazi ve otonom nodül oluşumu
söz konusudur.
Temelde biokimyasal bir tanıdır.
Tedavisinde cerrahi önemli bir yer tutar.
Son Dönem Böbrek Yetmezliği
- Hiperparatiroidi
HİPOKALSEMİ
Paratiroid bezlerin
uyarılması
HİPERFOSFATEMİ
D VİTAMİNİ EKSİKLİĞİ
HİPERKALSEMİ VE
YÜKSEK PTH SEVİYESİ !!!
Hiperplazi ile
sekonder HPT
Hacim artışı ve otonom
nodül oluşumu ile
tersiyer HPT
Klinik
MYOPATİ
RENAL OSTEODİSTROFİ
KAS AĞRISI
KEMİK KIRIKLARI
GÜÇSÜZLÜK
AVASKÜLER NEKROZ
KAŞINTI
ANEMİ
KALSİFLAKSİ
VASKÜLER KALSİFİKASYON
KEMİK AĞRISI
ARTMIŞ KARDİYOVASKÜLER
MORTALİTE
Sekonder HPT Yönetimi
Öncelikli olarak kalsiyum fosfor ve PTH dengesini
sağlamak için diyet modifikasyonu medikal ajanlarla tedavi
Diyette fosfor kısıtlanması
Fosfor bağlayıcı ajanlar (Kalsiyum asetat,Kalsiyum
karbonat, Sevelamer)
Aktif D vitamini (Calcitriol)
D vitamini analogları (Paracalcitol)
Kalsimimetik ajan( Cinacalcet)
Ancak tüm gelişmelere rağmen halen PTH kontrolü önemli bir
sorun !!!
Sekonder HPT nedeniyle SDBY’li hastaların
yaklaşık % 10 ‘u paratiroidektomi operasyonu
geçirmektedir¹.
Son 20 yıl içindeki medikal tedavideki gelişmelere
rağmen bu oranda belirgin bir değişim
gözlenmemektedir².
1) Foley RN, Li S, Liu J, et al. The fall and rise of parathyroidectomy in U.S. hemodialysis patients, 1992 to 2002. J Am Soc Nephrol
2005; 16:210
2) Parfrey PS, Chertow GM, Block GA, et al. The clinical course of treated hyperparathyroidism among patients receiving
hemodialysis and the effect of cinacalcet: the EVOLVE trial. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98:4834
Paratiroidektomi Endikasyonları
Operasyon kararı için belirlenmiş bir eşik PTH seviyesi
Çoğu diyaliz hastası i PTH seviyesi 800 mg/dL üzerinde
opere olmaktadır.
Medikal tedaviye dirençli yüksek PTH seviyesi ile birlikte
başka sebeple açıklanamayan aşağıdaki semptomlardan
herhangi biri var ise operasyon önerilmektedir ;
1
Ciddi hiperkalsemi
2
Progresif hiperparatiroid kemik hastalığı
3
Refraktör pruritis
4 Progresif kemik kalsifikasyonu veya kalsiflaksi
5 Myopati
Paratiroidektomi Endikasyonları
Asemptomatik hastalarda
Belirlenmiş eşik değer yok
PTH seviyesi 1000 mg/dL üzerinde
paratiroidektominin
yararı daha fazla
65 yaşından küçük
Cerrahiyi tolere edebilecek
ÖNERİLEBİLİR
Paratiroidektomi Endikasyonları
Transplantasyon bekleyen hastalar için
Merkez deneyimi
Hastanın semptomları
göre karar verilir
Tx için beklecek süre
Tx için beklenecek süre uzun
Semptom yoksa veya hafif
Hasta semptomatik
HPT medikal tedavi ile kontrol altına
Tx öncesi paratiroidektomi
Tx beklenebilir
Paratiroidektomi Endikasyonları
Şiddetli HPT’si olmayan bazı hastalar tx sonrası
düzelmektedir
Ancak şiddetli HPT varlığı, tx sonrası hiperkalsemiye
sebep olabilir ve HPT tablosu düzelmeyebilir.
Persiste HPT ve hiperkalsemi graft disfonksiyonu ile
ilişkilidir.
Pre Tx dönemde paratiroidektomi operasyonu güvenli
iken post Tx dönemde hipertansiyon ve renal
allograft fonksiyonunda bozulmaya yol açabilir.
Uzun dönem sonuçlar
PTH
Cerrahide amaç
MORBİDİTE
MORTALİTE
Ca
normal sınırlara getirilmesi
Düşünülen cerrahi girişimin şekli
Büyüklüğü
Komplikasyonları
NÜKS
Açısından bilgilendirilmelidir
NEDEN
PARATİROİDEKTOMİ
Uzun dönem mortalitede azalma
Kardiyovasküler hastalık riski azalması
Daha iyi kan basıncı kontrolü
HPT ve hiperfosfatemi için kullanılan ilaçların
bırakılması
Kemik mineral dansitesinde artış ve kırık riskinde
azalma
HPT ilişkili eritropoetin dirençli aneminin düzelmesi
Hücresel ve humoral immuniteye olan katkısı
4558 diyaliz hastası- matched kontrol
Paratiroidektomi
+/Uzun dönem mortalite
operasyon grubunda survi 53 ay
kontrol grubunda 47 ay
150 paratirodektomi
VS. 1044 matched kontrol
USRDS (United states renal data system)
3.6 yıl ortalama takip
paratiroidektomi azalmış
mortalite ile ilişkili
HR:0.68 %95 CI 0.52-0.89
Paratiroidektomi mortalite üzerine etkisi
Preoperatif dönem
Kalsiyum seviyesi normalleştirilmelidir.
Alüminyum (Al) seviyesi bakılmalıdır
Al ilişkili kemik hastalığı ve Adinamik
kemik hastalığı dışlanmalıdır
(Hiperkalsemi ,kemik ağrısı ve HPT ile
benzer radyografik bulgular )
Aksi takdirde Al ilişkili ve adinamik kemik hastalığı
paratiroidektomi op. ile daha kötüleşebilir.
Bu iki durum varlığında operasyon kontrendikedir
Preoperatif dönem
KBY ve Renal
Osteodistrofili hastanın
ameliyata hazırlığı zordur
Nefroloji,
Cerrahi,
Anestezi,
Kardiyoloji,
Yoğun Bakım
Hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalıklar
yönünden iyi hazırlanmalıdır
Preoperatif ve postoperatif hemodiyaliz
yapılmalıdır
Preoperatif dönem
AV fistül nedeniyle derin boyun venleri, tiroid ve
brakiosefalik venler dolgun ve frajildir
Sık hemorajiler nedeniyle eksplorasyonu zordur
Retrofaringeal, retroözofageal ve mediastinal
eksplorasyon risklidir
Preoperatif görüntüleme
USG sekonder ve
tersiyer HPT’de sadece
cerrahiye yol gösterme
açısından
önerilmektedir.
Nüks nedeni ile
reoperasyon planlanan
hastalarda USG yanında
Sestamibi veya SPECT
gibi yöntemler
lokalizasyonu tespit etme
açısından önemlidir.
Prosedür tamamlandıktan 15-30 dk sonra
bakılan PTH da % 50 azalma anlamlı…
‘’Preoperatif dönemde gereken tek lokalizasyon
çalışması vardır, o da cerrahlar arasında
deneyimli birinin bulunmasıdır.’’
Fuller Albright 1948
Paratiroidektomi ve Cerrahi teknik
Hedefe yönelik paratiroidektomi
Subtotal ve totale yakın paratiroidektomi
Total paratiroidektomi ve oto transplantasyon
Total paratiroidektomi (oto tx yok)
Hedefe yönelik paratiroidektomi
Oldukça nadir olarak seçilmiş vakalarda tercih
edilmektedir.
Tek veya çift adenomu olan post transplant
hastalarda bir tedavi seçimi olabilir.
Subtotal ve totale yakın paratiroidektomi
3 ve ½ bez çıkarılır
Vaskülarizasyonu iyi olan bi parça bez işaretlenip
in situ bırakılır.
Avantajları:
Daha az radikal bir işlem
Hipoparatiroidi riski daha düşük
Ön kola işlem yok , (damar yolu
problemi ,av fistül olan hastalar için
önemli bi avantaj)
Cerrahi kür oranı %90
Totale yakın olan tipte başarı %96
Dezavantajları:
Re-operasyonda komplikasyon
oranı yüksek(NLR hasarı)
Total paratiroidektomi ve oto transplantasyon
4 bez çıkarılır
En sık ön kola sağlam bir bez lokal anestezi ile
yerleştirilir ve ekim yapılan alan erimeyen
dikişle işaretlenir (boyun ve presternal alan nadiren tercih edilir)
Cerrahi kür oranı yüksek
Rekürrens düşük
HANGİ CERRAHİ TEKNİK
HANGİ CERRAHİ TEKNİK
Literatürde her üç temel tekniği karşılaştıran
randomize kontrollü çalışma yok
En çok tercih edilen metod total ptx+ototx (%68)
Subtotal %20
Total %10
Subtotal paratiroidektomi operasyon sonuçları
Total paratiroidektomi operasyon sonuçları
Total paratiroidektomi+oto tx sonuçları
Cerrahi Seçim
?
Cerrahinin reoperasyon olup olmaması
Hastanın renal tx olup olmaması
Hastada reoperasyondan kaçınmayı gerektirecek
ko-morbiditelerin varlığı
Cerrahi Seçim
?
Renal tx olan veya tx bekleyen hastalarda
Subtotal veya totale yakın paratirodektomi veya paratirodektomi +oto tx
Total paratiroidektomi (oto tx yok) post –op hipokalsemi
riski dolayısı ile önerilmez
Cerrahi Seçim
?
Tekrar boyun cerrahisi
geçirme riski olmayan
hastalarda
Tekrar boyun cerrahi
geçirmesi istenmeyen
yada boyun cerrahisi
zorlayıcı olabilecek
hastalarda
komorbidite varlığı , genel
anestezi riski yüksek ,daha
önce boyun cerrahisi geçirmiş
olan ,laringeal sinir hasarı
olan hastalar
subtotal veya totale yakın
paratiroidektomi
total paratiroidektomi +oto tx
Cerrahi Seçim
?
Renal tx şansı olmayan
Kalsiflaksi olan
total paratirodetomi (oto tx yok)
Post-op hipokalsemi riski yüksek
Cerrahide Temel Prensipler
Bilateral boyun ekplorasyonu genel yaklaşımdır.
4 bezin de eksplorasyonu
Subtotal ve totale yakın paratirodektomide ilk önce kalacak
bezin belirlenmesi ve titanyum kliple kolay bulunucak
şekilde işaretlenmesi ve sabitlenmesi.
Cerrahide Temel Prensipler
Bir çalışmada
timektomi op.
Dördüncü
bez bulunmadığında,
%89 dan
4. bez
bulunamadığında
intraoperatif PTH başarısını
Persiste intratimik
%94
‘e çıkarmıştır.
ölçümü yapılabilir. İntraop PTH ölçümü
glandlar
Retroözofageyal ve derin paratrakeal alanlarda
aranmalı
şart olmasa da kullanılmaktadır.
rekürrensden
Karotid
arter
juguler venöz yol etrafında aranmalı
sorumlu
PTH yarı
ömrü
olabilmektedir.
normal
Potansiyel intratiroid alan ve timus aranmalı Özellikle
popülasyonda 2.2
inferior gland
dakika iken
SDBY bakılmalı
bulunamazsa
Tirotimik
ligamana
populasyonunda 6
timektomi
dakikadır
Timus
rastlandığında timektomi yapılmalı
önerilmekte.
Eğer bu alanlar negatifse aynı taraf tiroidde lobektomi
yapılmalı veya tiroid nodülü PTH ölçümüne göre karar
verilebilir.
Cerrahide Temel Prensipler
Subtotal paratiroidektomide iyi kanlanan glandı bırakmak
hipoparatiroidi’yi önlemek açısından önemli
%5-30 oranında rekürrens riski taşımakta
Totale yakın ile bu oran biraz daha azaltılabilir
Paratiroid bezler çıkartılırken parçalanmamalıdır
paratiromatozis ve nüks gelişebilecektir.
Komplikasyonlar
Semptomatik
hipokalsemi
Bulgular
-Kas krampları, spazmı,
seyirme
-Sirkumoral uyuşuklu
ve parestezi
-Laringospazm,
bronkospazm : Stridor
-Tetani, nöbet
-Uzamış Q-T intervaline bağlı aritmi ve KKY
->10 yıl, bazal ganglia kalsifikasyonları,
katarakt
-Chvostek bulgusu: N pop %10’unda var.
Hipokalsemili hastaların %29’unda yok.
-Trousseau bulgusu: Normokalsemiklerin
%1’inde, hipokalsemililerin %94’ünde var.
Sekonder hiperparatroidi cerrahisi sonrası geçici
hipokalsemi % 83 hastada görülebiliyor..
Komplikasyonlar
Cerrahi olarak fazla dokunun çıkarılması
Hipokalsemi
İskemi, devaskülarizasyon
Perifer dokularda azalmış PTH duyarlılığı
Aç kemik sendromu
Postoperatif hipokalsemi cerrahi başarının bir
göstergesi değildir.
Sonuç
Medikal tedaviye dirençli ciddi sekonder hiperparatiroidizm
tedavisinde cerrahi tedavi güvenilir, önemli bir seçenek
Bu hastalarda tanı amaçlı görüntüleme yöntemlerinin rutin
kullanımı konusunda yeterli veri yok
Yöntem ?
Paratiroidektomi uygulanan hastalarda yaşam beklentisi
artmakta, bununla birlikte bu düzelmenin nedenine yönelik
çalışmalara ihtiyaç var.