Yoğun Bakım ve Yanık Ünitelerinde MRSA
advertisement
Yoğun Bakım ve Yanık Ünitelerinde MRSA Kontrol Protokolü Giriş Hastane enfeksiyonlarının %70’inden fazlasının çoğul dirençli mikroorganizmalarla meydana geldiği tahmin edilmektedir. Bu enfeksiyonlar hastalarda morbidite, mortaliteyi artırırlar ve dirençli olmayan mikroorganizmalarla meydana gelen enfeksiyonlarda antibiyotik tedavi seçeneklerinde kısıtlamaya neden olurlar. Çoğul dirençli mikroorganizmaların isimleri sadece tek bir ajanı içerse de (metisilin dirençli Staphylococcus aureus [MRSA], vankomisin dirençli enterococcus [VRE]) direnç birçok faklı gruptan antibiyotiği kapsamaktadır. Yoğun bakım ünitelerinde invaziv girişimlerin fazla yapılması ve uzun süreli yatışlar hastane enfeksiyonları için yüksek risk oluştururken yanık yaraları patojenlerin kolonizasyonu, enfeksiyonu ve yayılımı için uygun şartlara neden olur. Buralarda gelişen hastane enfeksiyonları en sık morbidite ve mortalite nedenidir. Metisilin duyarlı S. aureus, MRSA, VRE dahil enterokoklar, gram-negatif bakteriler ve candida yanık enfeksiyonlarında yaygın görülen patojenlerdir ve bu organizmalarla meydana gelen salgınlar bildirilmiştir. Çoğul dirençli mikroorganizmaların görülmesinin ve yayılımının önlenmesi çalışmaları, yönetimin katılımını, personel eğitimini, uygun antibiyotik kullanımını, hedeflenen çoğul dirençli mikroorganizma sürveyansını, enfeksiyon kontrol önlemlerinin uygulanmasını, hasta bakım çevresinin, malzemelerin temizlik ve dezenfeksiyonu gibi çevresel önlemleri, uygun olduğu zaman dekolonizasyon tedavisini içeren kapsamlı bir yaklaşımı gerektirir. Avrupa’da, Asya’da, Afrika’da, Orta Doğu’da ve Amerika’da yıllardır en sık saptanan çoğul dirençli patojen MRSA’dır. Bu dokümanın amacı yataklı tedavi kurumlarına, kurum bazında MRSA prevalansının yüksek olduğu yoğun bakım, yanık üniteleri gibi riskli birimlerde eliminasyonu sağlamak için yol göstermektir. MRSA Genel Bilgiler Gerek toplum gerekse hastane kökenli enfeksiyonların en sık rastlanan etkenlerinden olup normal cilt florasında bulunabileceği gibi sağlıklı bireylerin 1/3’ünde burunda kolonize olabilen S.aureus, kan dolaşımı enfeksiyonları, deri ve yumuşak doku enfeksiyonları, cerrahi alan enfeksiyonları, pnömoni ve ampiyem, osteomiyelit ve septik artrit, endokardit gibi çok sayıda ciddi enfeksiyonlara neden olabilen bir mikroorganizmadır. 1940 yılında penisilinin kullanıma girmesiyle S.aureus enfeksiyonları başarılı bir şekilde tedavi edilmeye başlanmış, ancak ilk kez 1944 yılında penisilinaz üretimi saptanmış ve bu tür kökenlerin hastane ortamındaki sıklıkları hızla %60’lara yükselmiştir. Penisilinaz üretimi, penisilinin ve hidrolize duyarlı tüm türevlerinin (ampisilin, amoksisilin, tikarsilin, piperasilin, mezlosilin) kullanımını kısıtlamıştır. 1960 yılından itibaren kullanıma giren metisilin, oksasilin, nafsilin, kloksasilin, dikloksasilin gibi penisilinazla hidrolize dirençli ajanlarla penisilinaz sorunu giderilmiş ancak metisiline direnç gelişmesi ile MRSA olarak anılmaya başlamıştır. Metisiline dirençli kökenler birçok farklı gruptan antibiyotiklere de dirençli olup kırk yılı aşkın bir süredir kullanılan glikopeptitlere karşı da direnç sorunu ortaya çıkmaya başlamıştır. 1997 yılında önce Japonya’da daha sonra Amerika’da vankomisine duyarlılığı azalmış ilk S. aureus suşları, 2002 yılında ise ilk defa Amerika’da iki vankomisin dirençli S. aureus suşu saptanmıştır. 1 MRSA görülme sıklığı ülkelere, bölgelere ve hastanelere, hatta aynı hastane içinde değişik servislere göre büyük farklılıklar göstermektedir. Örneğin Danimarka’da ve Hollanda’da %1 olan MRSA oranı, İngiltere’de %45, Japonya’da %60’lara çıkabilmekte, Amerika Birleşik Devletleri eyaletlerinde %5 ile %40 arasında değişebilmektedir. İngiltere ve Galler’de ölüm nedeni olarak stafilokok enfeksiyonlarının listelendiği hastalar arasında MRSA enfeksiyonuna bağlı ölenlerin sıklığı 1993’te %8 iken, 1998’de %44’e yükselmiştir. MRSA, Türkiye’de sorunlu mikroorganizma olarak 1980’li yılların başlarından itibaren hastanelerde yaygın olarak görülmeye başlamıştır. Ulusal hastane enfeksiyonları sürveyans verilerine göre hastane kaynaklı MRSA oranı 2006 ve 2007 yılları sırasıyla %46 ve %30 olarak saptanmıştır. Amerika’da MRSA enfeksiyonlarının maliyet tahminine yönelik 1990-2000 yılları için yapılan sistematik bir araştırmada bir MRSA enfeksiyonuna atfedilen maliyet ortalaması 35,367 USD olarak bulunmuştur. Yine Amerika’da hastanede yatan hastalarda MRSA yıllık tedavi maliyeti 3.2 ile 4.2 milyar USD arasında olduğu tahmin edilmektedir. Prospektif bir vaka kontrol çalışmasında primer nozokomiyal MRSA bakteriyemisine bağlı hastanede kalış süresi ortalama 12 gün, toplam maliyet 27.083 USD olarak saptanmıştır. Yanık ünitesi haricinde çevre ile S.aureus bulaşı arasında doğrudan ilişki olduğunu gösteren az sayıda kanıt mevcut olup, MRSA bulaşında çevrenin rolü tartışmalıdır. Toz ve çevresel yüzeyler gibi kuru ortamlar S.aureus için rezervuardır ve genel olarak Gram (+) koklar bu yüzeylere temasla kolaylıkla taşınabilir. Benzer şekilde eller veya eldivenlerdeki Gram (+) koklar da perde, kapı kolu, telefon, ventilatör, infüzyon pompası, beslenme tüpü gibi ekipmanlara temasla da bulaşabilir. Araştırmacılar, MRSA kontrolünde en önemli noktanın ellerle çapraz bulaş olduğu konusunda fikir birliği içerisindedirler. MRSA kontrolüne yönelik özel önlemler alınması konusunda henüz genel bir fikir birliği oluşmamıştır; kontrol önlemlerinin hastane kaynaklı enfeksiyonların kontrolüne yönelik genel önlemlerin bir parçası olarak yer alabileceği, MRSA kontrolüne yönelik çabaların diğer enfeksiyon kontrol uygulamalarını engelleyebileceğine dair görüşlerin yanında MRSA’ya yönelik özel kontrol önlemlerinin alınmasını destekleyen görüşler de bulunmaktadır. MRSA ortaya çıkışını ve yayılmasını kontrol altına almaya yönelik önlemlerin temelinde el yıkama, etraf temizliği ve gerekli temizlik maddelerinin temini, seçici tarama ile MRSA pozitif hastaların erken saptanması, hasta izolasyonu ve kohortlama, doğru antibiyotik kullanımı ve gerektiğinde taşıyıcıların tedavisi gibi enfeksiyon kontrol önlemleri yer almaktadır. Hastanelerde antibiyotik direncinin yayılmasına etki eden önemli faktörler arasında düşük dozda ve geniş spektrumlu antibiyotiklerin aşırı kullanımı yer almaktadır. Farklı çalışmalarda çok sayıda antibiyotik sınıfının MRSA kolonizasyonu ve enfeksiyonu ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Birçok çalışmada özellikle 3. kuşak sefalosporinler ve kinolonlar gibi geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanımı MRSA kolonizasyonu ve enfeksiyonunda bağımsız risk faktörleri olarak tespit edilmiştir. Antibiyotik kısıtlama programları ile MRSA kolonizasyonu ve enfeksiyonunda anlamlı azalmalar olduğu gösterilmiştir. Glikopeptidlerin uygun endikasyonlarda kullanımı ile YBÜ’de VRE prevalansında azalma sağlandığı gösterilmiştir. Ayrıca, stafilokoklarda glikopeptid direncini önlemek için de glikopeptidlerin uygun kullanılması önerilmektedir. 1990’lı yılların ortalarında yapılan, kontrol programlarının etkinliğinin değerlendirildiği bir çalışmada MRSA enfeksiyon hızı 5,9’dan 0,8/1000 hasta gününe gerilemiş ayrıca, MRSA taşıyıcılığı prevalansı ve tüm S.aureus izolatları içinde MRSA oranında azalma tespit edilmiştir. Yapılan bir başka çalışma; salgın öncesi, MRSA salgını süresince ve kontrol programları uygulandıktan sonra olmak üzere 3 ayrı dönemde 2 yürütülmüş ve sonuçta kontrol programları oluşturulması ile beklenen MRSA olgularında %76 ve yoğun bakımda MRSA’ya bağlı fatalite hızında %85 azalma sağlandığı bildirilmiştir. MRSA kontrolünde başarılı olunabilmesi için el hijyeni, yeterli personel ve fiziki mekan gibi gerekli kaynakların temini önem taşımaktadır. Hastanelerdeki hasta yoğunluğu, personel yetersizliği, sağlık personelinin olumsuz çalışma koşulları ve personel görevlerinde değişikliklere gidilmesi hastane kaynaklı enfeksiyonların artmasına sebep olmaktadır. Yapılan bir çalışmada dört yataklı kullanılan bir odaya beşinci yatak eklenmesi halinde, beş yataklı odanın relatif kolonizasyon riskinin dört yataklı odaya göre 3.15 kat arttığını göstermiştir. Hasta/personel oranlarının artması ve geçici personel çalıştırılması da enfeksiyon riskini artırmaktadır. Enfeksiyonu en aza indirmek için çok yataklı koğuşlarda iki yatak arasındaki mesafenin 2.7 m olması yüksek riskli ünitelerde bu mesafenin artırılması, el yıkama musluğu ve dolap hariç her yatağın etrafında 3.7 m2 boş alanın olması önerilmektedir. Yoğun Bakım ve Yanık Ünitelerinde Örnek MRSA Kontrol Protokolü MRSA prevalansının yüksek olduğu erişkin yoğun bakım ve yanık ünitelerinde MRSA kontrolü amacıyla aşağıdaki örnek protokol temelinde bir protokol geliştirilebilir. 1. Yatan tüm hastalara ait kimlik bilgileri ve risk faktörü bilgileri toplanarak “MRSA Formu”na kaydedilir. 2. Hastalardan üniteye yatar yatmaz mümkünse antimikrobiyal tedaviye başlanmadan, yatışının dördüncü, yedinci gününde ve takiben haftada bir kez (Salı günü) ve üniteden çıkarken burun kültürü alınarak laboratuvarda değerlendirilir. MRSA tanısında konvansiyonel veya moleküler testler kullanılabilir. Etkeni saptamaya yönelik konvansiyonel yöntemler yaklaşık 72 saat gibi uzun bir süre gerektirmektedir. Özel besiyerleri, moleküler yöntemler gibi modern ve hızlı tanı yöntemlerinin değerlendirilmesi düşünülebilir (Bkz: Laboratuvar Standart Uygulama Prosedürleri). 3. Üniteye yatar yatmaz alınacak burun kültürü sonucu pozitif çıkan hastalara izolasyon uygulanır. 4. MRSA ile kolonize ve/veya enfekte olan tüm hastalara temas izolasyonu uygulanır. 5. Kolonizasyon/MRSA enfeksiyonu saptanan hastalara izolasyon önlemlerine yattığı süre içinde devam edilecektir. MRSA gibi çoğul dirençli mikroorganizmaların problem olduğu yoğun bakım ünitelerinde 25.07.2008 tarihli ve 28223 (2008/53) sayılı “Yoğun Bakım Ünitelerinin Standartları Genelgesi” Asgari Standartlar Tablosu’nda 3. basamak yoğun bakım üniteleri için tariflenen her 6 yatak için enaz 1 izolasyon odası olmalı” maddesine uygun şekilde düzenlemeler yapılır. Bu organizmaların prevalansının yüksek olduğu 1. ve 2. basamak yoğun bakım üniteleri ve yanık ünitelerinde hastane şartlarına uygun olarak izolasyon önlemleri alınır. İzolasyon önlemleri hastanın tek kişilik odada, kolonize hastalarla bir arada veya enfeksiyon kontrolüne ayrılmış özel alanda yatırılması ile sağlanabilir. İzolasyon odaları hastaların el yıkama ve banyo yapmak için kullanabileceği özel tuvaletler içermelidir. Odaya girişte el hijyeni amacı ile lavabo ve alkollü el antiseptiği bulundurulmalıdır. 3 Yeterli izolasyon odası olmayan veya izolasyon için ayrılmış özel alanın olmadığı yerlerde kolonize hastalar bir araya toplanabilir. Bu yaklaşım MRSA salgınlarını kontrol etmede etkili bulunmuştur. MRSA, temas veya damlacık yoluyla bulaştığı için MRSA ile kolonize veya enfekte hastaların izolasyonu için negatif basınçlı oda gerekli değildir. İzole edilmiş hastalar, hastaya özel ekipman kullanan belirli bir personelden bakım almalıdır. Hastalara verilecek sağlık hizmetinin aksamaması için izolasyon üniteleri hastanenin diğer birimlerinden uzak olmamalıdır. 6. İzolasyon önlemlerine uyum Enfeksiyon Kontrol hemşiresi tarafından “İzolasyon Önlemlerine Uyum Değerlendirme Formu” ile yapılabilir. 7. Üniteden başka servislere devredilen hastalar 72 saat süreyle hastane enfeksiyonu gelişimi yönünden takip edilir. 8. MRSA ile kolonize hastalara gerekli görülen durumlarda dekolonizasyon yapılabilir. Bazı ülkelerde bazı sağlık merkezleri nazal dekolonizasyon sağlamak amacıyla mupirosin kullanmaktadır. Burun deliklerinin (ön burun delikleri) iç yüzeyine 5 gün boyunca günde 3 kez parafin bazlı %2 mupirosin (eküvyon ile ya da eldivenli küçük parmak ucuyla) iç yüzeyi kaplamaya yetecek şekilde uygulanır. Uygulamadan sonra burnun distali sıkılır, hasta bir dakika ya da daha uzun bir süre boğaz arkasında mupirosin tadını alabilmelidir. Dekolonizasyon kürü uyguladıktan 48 saat sonra ön burun deliklerinden örnek alınır, eğer MRSA pozitifliği devam ediyorsa tekrarlanan mupirosin uygulamaları mupirosin direncine neden olabileceği için bu uygulama sadece bir kez daha yinelenir. MRSA pozitifliğinin halen devam etmesi durumunda %0.5 neomisin+%0.1 klorheksidin kombinasyonu, klorheksidin kremi, basitrasin ya da povidon iyodin pomadı uygulaması gibi alternatifler önerilmektedir. Dekolonizasyon tedavisinden sonra en az 72 saat arayla ardışık yapılan üç örnek taramasında negatiflik saptanan MRSA’lı hastaların izolasyonu sonlandırılabilir. Ancak bu hastaların bir hafta aralarla taranmasına devam edilmelidir. Yarası ya da deri bütünlüğünü bozan lezyonu (örneğin dekübit ülser) olan MRSA’lı hastalarda taşıyıcılık inatçı olabilir ve genelde lezyon düzelene kadar hastanın izole edilmesi gerekmektedir. Bu hastalar ileride hastaneye yeniden alındıklarında örnek taramalarının sonuçları gelene kadar izole edilmelidir. Dekolonizasyon uygulanacak olanların saptanması için sürveyans kültürlerinin gerekmesi, dekolonizasyon tedavisi alanların kültürlerle izlenmesinin gerekmesi, aynı suşla tekrar kolonizasyon olma durumu, ilk kolonizasyonun mupirosine dirençli suşlar olabilmesi ve tedavi süresince mupirosine direnç görülebilmesi gibi faktörler bu kontrol önleminin yaygın kullanımını sınırlandırmaktadır. Dekolonizasyon uygulamalarının rutin kullanım için yeterince etkili olmaması nedeniyle bir çok sağlık kurumu dekolonizasyon kullanımını MRSA salgınları veya özellikle yüksek prevalansın görüldüğü birimler ile sınırlandırmıştır. 4 ÖNERİLER Hastane, hastalar, hasta ziyaretçileri, personel için kabul edilebilir şartlarda, görünebilir kirlerden arındırılmış olmalı ve hastanedeki tüm yüzeyler bütünlüğü korunmuş, yıkanabilir, dayanıklı materyallerden yapılmış olmalıdır. Bu; MRSA dahil olmak üzere tüm sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonların kontrolünde temel oluşturur. Hastane idaresi, temizlik işlerindeki tüm personelin bu konudaki eğitimini sağlamalıdır. Bütün hastane birimleri, temizlik standartlarını sağlama, temizlik ve eğitim için gerekli kaynakların sağlanması konusunda ortak sorumluluk almalıdır. Eğitim işe alımdan belgelendirilmelidir. Hastalara bakım veren tüm personel intravasküler kateter, üriner kateter gibi invaziv aletlerin kullanımı ve bakımı konusunda deneyimli ve eğitimli olmalıdır. MRSA ile enfekte veya kolonize hasta ile direk temas eden sağlık personeli sayısı en az düzeyde olmalıdır. Eksfoliyatif cilt lezyonu olan personel, MRSA ile enfekte veya kolonize hastanın bakımında görev almamalıdırlar. MRSA ile kolonize veya enfekte hastada kullanılacak tansiyon aleti, steteskop gibi hasta bakım ekipmanları hasta için özel olmalıdır. Hastanın tedavi kartları dahil olmak üzere tüm gözlem kağıtları, hasta odasının dışında tutulmalıdır. MRSA yayılımının kontrolünde önlük/koruyucu giysi kullanımının önemli olduğu genel olarak kabul edilmektedir. Yoğun bakım üniteleri gibi yüksek riskli bölgelerde hemşirelerin kıyafetlerinin kolaylıkla kontamine olduğu kanıtlanmıştır. İzolasyon odalarında hasta ile veya hastanın çevresi ile temas sırasında koruyucu önlük giymenin bulaşı önlediği gösterilmiştir. Koruyucu önlük/giysi hasta odasından çıkmadan önce çıkartılmalıdır. MRSA bulaşının kontrolünde maske kullanımı tartışmalıdır. Viral solunum yolu enfeksiyonu varlığında MRSA taşıyıcılığı durumunda bulaş olasılığı arttığından maske kullanımı önerilmektedir. MRSA ile enfekte veya kolonize hastaların bir başka servise nakli, taburculuğu veya salgın durumlarında ek temizli ve dezenfeksiyon işlemleri gereklidir. Endikasyon dışı antibiyotik kullanımından kaçınılmalı, uygun doz, zaman ve aralıkta kullanılması için özen gösterilmelidir. Glikopeptit antibiyotiklerin uzun süreli kullanımının glikopeptit direnciyle yakın ilişkili olduğu, MRSA’nın endemik olduğu ünitelerde 3. kuşak sefalosporinler ve florokinolonlar gibi geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanımı konuları göz önüne alınarak her Kurum antibiyotik kontrol programları, lokal antibiyotik kullanım rehberleri hazırlanmalı, enfeksiyonların optimum tedavi stratejileri konusunda hizmet içi eğitim verilmelidir. Sağlık kurumlarında, MRSA taşıdığı saptanan hastaya uygun şekilde bilgilendirme yapılmalıdır. MRSA ile ilgili kitapçıklar hazırlanmalı ve bu kitapçıkların tüm hastalar, refakatçiler, aile üyeleri ve ziyaretçiler tarafından anlaşılır olmasına özen gösterilmelidir. MRSA taşıyıcılarının cilt bütünlüğünün bozulduğu durumlarda, hastaya nem bariyerli koruyucu kıyafet giydirilmelidir. sonraki ilk hafta içerisinde verilmeli ve sertifika ile 5 MRSA’lı hastaya bakım veren kişi ya da aile bireyleriyle taburcu olduğu hastane ve pratisyen hekimler arasında, hastaneler veya bakımevleri arasında iyi bir iletişim sağlanmalıdır. MRSA’nın, sağlıklı bireylere bulaşma riski düşüktür. Hastalar, yakınlarına ve çevresindeki kişilere, enfeksiyon bulaştırma riski taşımadıkları konusunda bilgilendirilmelidir. 6
