angle sınıf ııı düzensizliğinin nedenleri ve alınması gereken

T.C.
Ege Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
Ortodonti Anabilim Dalı
ANGLE SINIF III DÜZENSİZLİĞİNİN NEDENLERİ VE ALINMASI
GEREKEN KORUYUCU VE DURDURUCU ÖNLEMLER
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi Ahmet AMANMURADOV
Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Erdal IŞIKSAL
İZMİR-2012
ÖNSÖZ
‘‘Angle Sınıf III Düzensizliğinin Nedenleri ve Alınması Gereken
Koruyucu ve Durdurucu Önlemler’’ konulu tez çalışmamda emeği geçen,beni
yönlendiren ve yardımcı olan Sayın Hocam Prof. Dr. Erdal IŞIKSAL’a
teşekkürü bir borç bilirim.
2012-İZMİR
Stj. Diş Hekimi Ahmet AMANMURADOV
1.GİRİŞ
Alt çene prognatisi veya iskeletsel Sınıf III malokluzyonlar olarak
bilinen maksillofasiyal deformiteler,ortognatide en ciddi anomaliler grubunu
oluşturur.Bu tür anomalilerin etiyolojisi çok önemli olup oluşum
sebepleriarasında kötü alışkanlıklar, ağız solunumu,çevresel etkenler, primer
kontaklargösterilmekle beraber en önemli ve sık rastlanan etken kalıtımdır.
20.yüzyılın başlarında uzak röntgen tekniklerinin bulunması ve
ortodontide tanı ve teşhis materyali olarak bunların kullanılmaya
başlanmasıyla sınıf III anomalilerin hangi çeneden kaynaklandığı konusunda
önemli ilerlemeler kaydedilmiştir.Bu yolla alınan sefalometrik radyografilerle
çene ve dentisyon ilişkileri daha iyi değerlendirilmiş ve büyüme yönleri daha
açık şekilde ortaya konabilmiştir. Böylece,önceleri sınıf III anomalilerin alt
çeneden kaynaklandığı düşünülürken, üst çeneden de kaynaklanabileceği
ortaya konmuştur.
Literatürde, bu anomalilerin %9.1-45.2 oranında alt çene ileriliğinden,
%19.5-37.5 oranında üst çene geriliğinden,%1.5-30 oranında ise her iki
durumun kombinasyonundan oluştuğu belirtilmiştir.
Günümüzde sınıf III anomalilerin tedavi seçenekleri, anomalinin
meydana geldiği çeneye ve bireyin içinde bulunduğu büyüme dönemine göre
farklılıklar göstermektedir.Büyüme dönemindeki çocuklarda büyümenin
yönlendirilmesi başlıca tedavi yaklaşımı olup tedavileri, çenelik (chincup), yüz
maskesi (reverse headgear), üst çene protraksiyonu ve Frankel III apareyleri
gibi araçlarla yapılır.
İÇİNDEKİLER
1. GİRİŞ…………………………………………………………………….
2. GENEL BİLGİLER………….…………………………………………... 2
3. TANIM…………………………………………………………………... 4
4. SINIF III ANOMALİNİN ETİYOLOJİSİ..……...………………………. 5
5. SINIF III MALOKLUZYONUN ÇEŞİTLERİ…………………………... 7
5.1.GERÇEK PROGNATİ İNFERİOR………………………………….. 7
5.1.1.GİGAMTİZM………………………………………………… 8
5.1.2.AKROMEGALİ……………………………………………… 8
5.2. PSEUDO PROGNATİ İNFERİOR…………………………………. 9
5.3. DİŞSEL PROGNATİ İNFERİOR…………………………………. 10
6. PROGNATİ İNFERİOR ANOMALİSİNDE KLİNİK TANI…………... 11
6.1. AĞIZ DIŞI MUAYENE………………………………………..… 11
6.2.AĞIZ İÇİ MUAYENE……………………………………………. 12
7. SINIF III ANOMALİSİNDE SEFALOMETRİK BULGULAR………... 14
8. SINIF III ANOMALİSİNİN TEDAVİLERİ…………………………….. 17
8.1.KORUYUCU TEDAVİ…………………………………………... 16
8.2.YERLEŞMİŞ SINIF III ANOMALİSİNİN TEDAVİSİ…………. 19
8.2.1.FOKSİYONEL ORTOPEDİK TEDAVİ…………………….. 19
8.2.2.SABİT TEDAVİ YÖNTEMLERİ……………………………. 19
8.2.3.ORTOGNATİK CERRAHİ………………………………….. 19
8.3.ÇENELİK VE MANDİBULER HEADGEAR TEDAVİSİ……. 20
8.4.PROTRAKSİYON YÜZ MASKESİ TEDAVİSİ………………... 21
8.5.HIZLI MAKSİLLER GENİŞLETME…………………………… 22
9. SINIF III ANOMALİNİN YAŞA BAĞLI TEDAVİSİ…………………. 23
9.1. I DÖNEM TEDAVİSİ…………………………………………… 23
9.2. II DÖNEM TEDAVİSİ………………………………………….. 23
9.3. III DÖNEM TEDAVİSİ…………………………………………. 23
10. SONUÇ………………………………………………………………… 26
11. ÖZET……………………………………………………………………. 27
12. KAYNAKLAR………………………………………………………….. 28
13.ÖZGEÇMİŞ……………………………………………………………… 30
2.GENEL BİLGİLER
Ortodontide,alt çene kemiğinin ister konum değişikliği, ister şekil
bozuklugu olsun normalin dışındaki durumu ifade etmek için anomali terimi
kullanılmaktadır.(1)
Ortodontik anomaliler bugüne değin pek çok araştırıcı tarafından
değişik şekil ve yönlerde sınıflandırılmıştır. 20. yüzyıl başında Amerika’lı bir
ortodontist olan Angle bilimsel olarak ilk sınıflandırmayı yapmıştır.(10)
Basitliği, klinik uygulamadaki kolaylığı yönünden Angle sınıflaması bugüne
dek üzerinde en fazla durulan sınıflama olmuştur.(6)
Bu anomaliyi ilk kez semptom ve teşhis bakımından 1836-1840
yıllarında Amerikalı araştırıcı Prichard incelemiştir.1891’de Angle Sınıf III’ü
tarif ederek, anomaliye özgü semptomları ortaya koymuştur.(10)
Konumuzu ilgilendiren alt çene prognatileri bu sınıflandırmada
çogunlukla mezial kapanış gösteren Sınıf III kümesinde toplanırlar. Sınıf III
anomalilerde; alt birinci büyük azılar üst birinci büyük azılarla normal
konumlarına göre daha mezial bir kapanış ve alt diş kavsi üst diş kavsine göre
ileri bir durum göstererek karakterize olurlar.Bazı vakalarda da alt birinci
büyük azılar ve köpek dişleri,üst birinci büyük azılarla ve köpek dişleriyle
normal bir kapanış gösterebilirler.(8)(Şekil 1)
Şekil 1
2 Günümüzde kliniklere çeşitli nedenlerle baş vuran hastalardan,alt çene
prognatisi gösterenlerin sayıları beklenenden çok daha fazladır.Kişiyi sosyal
yaşamında psişik bozukluklara götürene dek çeşitli yönlerde etkisi altında
bırakan alt çene ileri durumları,gerek etiyolojisinin bulunup ortaya
çıkarılmasını,gerekse buna bağlı olarak kesin bir tedavi planlamasının
yapılabilmesi bakımından da ortodontistler için sorun yaratır.
Mandibuler prognatili bireylerde,yeterli bir teşhis,tedavi yöntemi seçimi
ve planlaması için çenelerin durumlarının ve değişik deformasyonlarının
derecelerinin belirtilmesinde sefalogramlardan faydalanmanın çok yararlı
olduğu görülmüştür.(3)
Erişkinlerde ise, ortodontik ve ortognatik cerrahi tedavilerinin beraber
yapıldığı girişimler günümüzün geçerli yöntemleridir.(Şekil 2,3)
Şekil 2
Şekil 3
3 3.TANIM
Günümüzde halen geçerliliğini koruyan Angle’ın maloklüzyon
sınıflamasına göre Sınıf III maloklüzyon alt moların üst molara göre daha
mezialde konumlanması şeklinde tanımlanmış, diğer dişlerin oklüzyonla
ilişkisine yer verilmemiştir(11). Sefalometrik radyografinin kullanımı ile çoğu
Sınıf III maloklüzyonun sadece dişlerin malpozisyonundan değil, hatalı çene
ilişkilerinden de kaynaklandığı ortaya çıkmıştır.(8)
Prognati inferior sagittal yönde belirlenen,cranio-facial iskelet
kompleksinin bir düzensizliğidir.Alt çenenin aşırı gelişimi ya da ilerlediği
belirten tipik bir prognatili birey çoğu kez gastrik,mental,çiğneme ve konuşma
bozuklukları ile beraber bulgular verebilir.
Genel bozukluğun etkisi altında, düzensiz bir yapı gösteren alt çenede
Sella turcicanın bir radyografisini incelemek gerekir.Literatürde sıklıkla bu
bağlantıları,hipofiz ve Sella turcicanın alan ve boyut değişimlerini açıklamaya
gayret eden bir çok çalışmalar yapılmıştır.Fakat belirli malokluzyon tipleriyle
Sella turcicanın boyutları arasındaki ilişkileri ve bu alan,boyut
degişikliklerinin malokluzyonlarla nasıl bir ilişkisi bulunduğu göstermeye
çalışan bildiriler yok denecek kadar azdır.(8)
4 4.SINIF III ANOMALİNİN ETİYOLOJİSİ
Büyüme esnasında,mandibuladaki gelişim merkezini stimule eden
herhangi bir etken prognatik bir mandibula oluşumuna neden olabilir.Bununla
birlikte:
 Kalıtım
 Kötü alışkanlıklar
 Süt dişlerindeki prematür kontaktlar
 Endokrinel bozukluklar
 Sendromlar
 Ağızdan nefes alma
 Kassal dengesizlik olabilir
Kalıtsal mekanizma ile ortaya çıkan,birbirlerine uygun olmayan
morfolojik unsurların kazai birleşmesi ile oluşan prognati vakarlına da
rastlamak mümkündür.(7)
Kötü alışkanlıklar :Yalancı emzik ve biberonun uzun süre
kullanılması,üst dudağın ısırılması veya emilmesi gibi alışkanlıklar nedeniyle
alt çene ilerliği meydana gelebilir.
Mandibulanın önde konumlandırılması genellikle dişlerin kontakt
ilişkilerinden kaynaklanır .Süt dişlerinin pramatür kontaktlarında özellikle
süt kanin dişlerin öncelikli temasına bağlı alt çenenin sentrik oklüzyondan
uzaklaşıp ileriye doğru kaymasıyla oluşan prognatidir.
Endokranial bozukluklarda hipofiz ve tiroid gibi iç salgı bezlerinin
çalışma bozuklukları ile ortaya çıkan mandibular prognatiler de
5 oluşmaktakdır. Buna en iyi örnek hipofiz hipertrofisine bağlı akromegalide alt
çenenin aşırı büyümesidir.(5)(Şekil 4)
Şekil 4
Mongolizm gibi bir çok sendromda klinik bulgu olarak alt çene ileriliği
belirleyici klinik faktörler olarak karşımıza çıkar.
Tonsiller ,adenoid ve vegetasyon hipertrofisine bağlı solunum yolu
obstrüksyonlarında burundan nefes alma güçleştiği için hasta ağız solunumu
yapar.buna bağlı olarak da alt çene kapanıştan uzaklaşıp üst çenenin
kontrolünden çıkar ve ileri yönde hareketlenir.(2)
Alt ve üst dentoalveoler yapı, dışarıda dudak ve yanak, içeride dil
arasında dengededir. Üst dudak ve çevresi kasların güçlü olması maksiller
yapılara baskı yaparak gelişimi engellemektedir. Makroglossi’de bu denge iç
basıncın artmasıyla içten dışa değişeceği için alt çene ileriye doğru hareket
eder.(8)
Dudak damak yarığı vakalarında maxiller gelişimin yetersizliğine bağlı
olarak da Sınıf III kapanış oluşur.(6)Çoğu zaman sirküler çapraz kapanışla
beraberdir.
6 5.SINIF III MALOKLUZYONUN ÇEŞİTLERİ
3 TİP PROGNATİ İNFERİOR MEVCUTTUR
 Hakiki (gerçek-iskeletsel)prognati inferior
 Yalancı (pseudo) prognati inferior
 Dişsel prognati inferior
5.1.GERÇEK PROGNATİ İNFERİOR
Morfolojik prognati inferior çogonlukla kalıtımsal kökenlidir.Ayrıca
endokrinal hastalıklara bağlı alt çene büyüme bozuklukları ve sendromlara
bağlı meydana çıkabilir.(6)(Şekil 5)
Şekil 5
3 karakteristik bulgu bulgu ile ortaya çıkar:
 İskeletsel maksiller yetersizlik
 İskeletsel mandibular aşırı büyüme
 İskelesel maksiller yetersizlik ve iskeletsel mandibular aşırı
büyüme kombinasyonu
7 Hipofiz hiperfonksi
h
iyonuna baağlı olarak;
 Büyüm
me ve gelişşim dönem
minde gigan
ntizme,
 Büyüm
me ve gelişşim dönem
minden sonrra acromeggali’ye yoll açar.
5.1.1.GİG
GANTİZM
M(Şekil 6):
Tüm vüccütta olduğu
u gibi çenee kemiklerii ve
o
dişlerde hacim
h
artışıı
y kemikleerinde kalıınlaşma (Şeekil 6)
o Kafa ve yüz
o Diş sürmeesi hızlanırr
o Sella-turccica geniş
Şeekil 6
5.1.2.ACROMEGA
ALİ(Şekil 7):
o Ekstrem
mitelerde aşşırı büyümee görülür
o Baş ve burun
b
iridirr
o Alın bom
mbeli bir yapı
y gösteriir
o Alt çenee özellikle sagital yönnde olmak
üzere 3 yönde büy
yüme gösteerir
o Alt dudaak normald
den önde vve devriktirr
o Makrogglossi ve po
olidiastemaalar görülürr
o Beans görülür
g
Şekil 7
o Prognati inferior görülür
g
8
5.2.PSEUDO PROGNATİ İNFERİOR
Pseudo prognatinin ayrıcı tanısı alt çenenin geriye doğru itildiğinde
keser dişlerin en azından başa baş konuma getirilebilmesidir. Ayrıca alt ve üst
çenenin istirahat konumundaki ilişkisi alt çene ilerliğini yansıtmaz.
Pseudo prognati zaman içerisinde yaş ilerledikçe morfolojik hale
dönüşürler. Bu sebeple erken dönemde tanı konulması tedavinin prognozu
açısından son derece önem taşımaktadır.(7)
Morfolojik prognatilerde alt çene ne kadar geriye itilirse itilsin 1mm
dahi hareket ettirmek mümkün olmaz.
Kalıtımsal faktörlerin dışındaki tüm etkenler pseudo prognatinin sebebi
olabilir;
o Dental (dişsel):Primer kontaklar,yüksek yapılmış dolgular…
o Habituel (alışkanlık):taklitçilik
o Visceral (iç organlara bağlı olanlar):
-lymphoid (solunum zorluluğu)
-dil(makroglossi durumu)
a) Propulsion condylienne:alt çenenin ileri durumu fakat;
 alt çene gelişim fazlalığı yok
 taklitçilik
 bademcik hipertrofisi
 tümoral oluşumular
 kondilin ileride yer almas
b) Prioglissement cuspidienne:yine çenenin ileri durumudur.Fakat;
9  alt çene gelişim fazlalığı yok
 alt çenenin fonksiyonel durumu
 retroalveolare superior:SNA açısı normal olabilir ama klinikte
baktığımızda üst çene geride,alt çene daha öndedir.Alveoler kret
yetersiz kalmıştır
5.3.DİŞSEL PROGNATİ İNFERİOR
Erken süt dişi kaybına bağlı alt daimi molar dişin mezyalizasyonu ile
meydana gelen bir anomalidir.morfolojik ve fonksiyonel prognati gibi
değerlendirilmemelidir.
10 6.PROGNATİ İNFERİOR ANOMALİSİNDE KLİNİK TANI
Anomalinin şidettine göre prognati inferior anomalisinde alt çene
bütünüyle aşırı bir gelişim gösterir ve bunun sonucusu olarak normalin aksine
üst diş kavsi alt dişler tarafından kuşaltılmış duruma düşer. Alt çenenin bu
gelişimi, sagittal yönde olduğu gibi yatay yönde de bir gelişim gösterdiği için
alt azıların, üstlerin vestibül tarafında yer aldıkları görülür.Alt keserlerin, üst
keserlerin önüne geçmişler ve bazen dil tarafına doğru eğilmişlerdir.Genel
olarak, alt çene dişleri hacim bakımından üstlerden daha büyük olarak
teşekkül etmiştir. Alt çenenin aşırı gelişimine bütün bazal kemik katıldığı için
bu bireylerde Go-Go mesafesi normale göre artmıştır.(8)
6.1.AĞIZ DIŞI MUAYENEDE
Klinik olarak tanımlamada prognati inferior anomalisi kendini kolayca
gösterir.İnatçı, etrafı küçümseyen, sert mizaçlı görünüm vardır.(10) İlk göze
çarpan özellik dudaklar arasındaki ilişki bozukluğudur;
-Retrocheilie superior:üst dudak daha geridedir
-Procheilie inferior:alt dudak daha ileridedir
Şekil 8
 Fonksiyon ve fonasyon bozulmuştur
11  Çene ucu ileridedir
 Burun altı mesafesi artmıştır
 P ve B harflerin telafuzu bozulmuştur
 C,R,S harfleri tam telafuz edemezler
 Bazı sesler harfler ıslık çalar gibi çıkar
6.2.AĞIZ İÇİ MUAYENEDE
Alt üst molar ilişki Angle sınıflamasına göre Sınıf III’tür. (11)
Yani üst molar dişin mezyo-bukkal tüberkülü,alt molar dişin bukkomezyal oluğunun gerisindedir.Üst kaninin kesici kenarı alt kanin ve birinci
premolar kontak noktasının gerisindedir.Üst keser dişler alt keserlerin
gerisinde ya da başa baş konumundadır.(Şekil 9,10,11)
Şekil 9
Şekil 10
Şekil 11
12 Anterior bölgesinde kapanış 3 şekilde olabilir;
 Anterior cross-bite
 Tete-a-tete kapanış
 Alıştığımız şekilde üstler altların önünde ama alt kesici eksen
eğimleri linguale doğru yatık ve alt kesici çapraşıklığı
görülebilir.(4)
 Genel olarak alt dişler hacim olarak üst dişlerden büyüktür
 Her vakada olmasa da makroglossi görülebilir.(Şekil 12)
Şekil 12
13 7.SINIF III ANOMALİSİNDE SEFALOMETRİK BULGULAR
Alt çene hacim olarak artış göstermiştir.Alt dudak
ileridedir.Mandibula öne hareketiyle,saat yönünde rotasyon yapmışsa dik
yön boyutlarında artış gözlenebilir.(Şekil 13)
Temporomandibuler ekleme bakacak olursak eklem çukuru niseten
düz olup,tuberculum artikulare yüksekliği azalmıştır.Kondilin boyutları
uzun,buna karşın caput mandibulanın ön-arka yöndeki uzunluğu
kısadır.(8)(Şekil 14)
Şekil 13
Şekil 14
1) Maksilla normal,mandibulanın prognatik olduğu durumlarda ;
 Procheilie ve prealveolie inferiore
 Nötral veya sınıf III kapanış
 Keserler bölgesinde cross-bite ya da tete-a-tete kapanış
 SNA açısı normal
14  SNB açısı artmış bazen normal
 ANB açısı azalmış bazen normal
2) Maksillanın küçük,mandibulanın normal olduğu durumlarda
 Nötral ya da sınıf III kapanış
 Keserler bölgesinde cross-bite ya da başa baş kapanış
 SNA açısı azalmış
 SNB açısı normal
 ANB açısı azalmış
3)İskeletsel hem maksiller yetersizlik hem de mandibular aşırı büyüme
kombinasyonu (Bialveolar Protruzyon)
 Nötral ya da sınıf III kapanış,sınıf II kapanış
 Keserler bölgesinde normal,başa baş kapanış,sınıf II overjet
artmıştır
 SNA ve SNB açısı artmış
 ANB açısı artmış ya da azalmış
 Corpus ve Ramus mandibulada boyutsal artma
 Keser dişlerde açısal ve boyutsal değişiklikler
 SN-Go-Gn(yüz derinliği)ve FMA açıları artış gösterebilir
15 8.SINIF III ANOMALİSİNİN TEDAVİLERİ
Tedavi genel olarak ikiye ayrılır:
8.1.KORUYUCU TEDAVİ (Profilaktik tedbirler)
Günümüzde hastalıkların, kalıcı ve düzeltilebilecek bozuklukların
yerleşmeden önce önlenmesi, tedavi edilerek düzeltilmesine yada ortadan
kaldırılmasına yer tutulmaktadır.(7) Ülkemizde tıp dalında son yıllarda
koruyucu hekimliğe ağırlık verilmek istenmesi de bu eğilimi yansıtmaktadır.
Dişhekimliği dalında ise koruyucu dişhekimliği görevini, ortodonti bilim dalı
üstlenmiştir. Koruyucu ortodontiyi bu konumda görmek gerekliliği vardır.
İlk adımda muayene ve tedavide en yakın işbirliğini sağlayacak kişiler
aileler olduğundan, ağız ve diş sağlığı açısından gerekli işlem ve önlemler (diş
fırçalama, en az altı aydabir çürük kontrollerini yaptırma gibi) anlatılmalı ve
anababalar bu yönde eğitilmelidir. Ayrıca çocukla yakın ilişkiye girebilmek
için özen gösterilmelidir.(10)
Anamnez sırasında çocuğun alçak yada yüksek yastıkta yatması, sürekli
üst solunum yolu enfeksiyonlarının varlığının öğrenilmesi de sonradan ortaya
çıkacak retrüzyon, protrüzyon ve çene darlığı gibi anomalilerin ortaya
çıkmasını önlemede ilk adım olacaktır.(Şekil 15,16)
(Şekil 15)Alçak yastıkta yatan çocukta retrüzyon
16 (Şekil 16)Yüksek yastıkta yatan çocukta protruzyon
a) Premature kontaktlar möllenir (Şekil 17): Özellikle
süt kaninlerde tüberkül çatışması varsa alt çene
hareketi zorlanır ve alt çene öne doğru kaydırılır.
Bunu engellemek için yapılır.
Şekil 17
b)Chin-cap (çenelik) uygulanır (Şekil 18): Özellikle
iskeletsel sınıf III vakalarda eğer vaka kliniğe 7-8
yaşlarında gelişirse ve anamnezinde herediteyi
saptarsak o zaman sadece çenelik uygulamak
profilaktik tedavi için yeterli olur.(12)
Şekil 18
c)Alt eğri satıhı aparey uygulanır: Yalancı prognati olgularında anterior crossbite varsa yine özellikle karışık dişlenme döneminde alt çene bu kapanış
17 bozukluğundan dolayı daha öne doğru kapatmak zorunda kalır. Bu plak alt
kesici dişleri kuşatan ve üzerinde 45 derece eğimle yüzey oluşturur. Üst
kesiciler vestibüle doğru yönlenmeye başlayacaktır.(10)
d)Kötü alışkanlıklar giderilir (Şekil19,20):Parmak emme,uzun süre yalancı
emzik ve biberon kullanımı,dudak emme gibi kötü alışkanlıkların önüne
geçilmelidir.
Şekil 19
Şekil 20
e)Burun solunumunu engelleyen nazal obstrüksiyon etkenlerinin eliminasyon
yapılmalıdır.
18 8.2.YERLEŞMİŞ SINIF III ANOMALİSİNİN TEDAVİSİ
8.2.1.FONKSİYONEL ORTOPEDİK TEDAVİ (Şekil 21,22):
Alt çenenin daha öne gelmesi engellenir.Üst çenenin öne doğru hamle
yapması sağlanır.(2,3)
 Aktivatör + progenie vidası
 Ters yönlü bionatör
 Frankel III
Şekil 21
Şekil 22
8.2.2.SABİT TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Braket ve teller uygulanır. Ağız dışı kuvvetlerden de yararlanılır.
Reverse headger yani tersine headger genelde kullanılır. Maksiller yetersizlik
gösteren iskeletsel prognati inferior vakalarında kullanılamı maksillayı öne
doğru çekmek için yararlanılır.(9)
19 8.2.3.ORTOGNATİK CERRAHİ
Puberte dönemi aşıldıktan sonra bir sınıf III vakasının tek başına
ortodontik tedaviyle iyileşme lansı kalmamıştır. Ortalama 16-17 yaşında artık
sadece ortodontik tedavi yetersiz kalır. O zaman ortognatik tedaviye
başvurulur. Ortodonti diş eksenlerini,cerrah ise çene eksenlerini düzeltir.
Cerrahide mandibula büyükse corpus kısaltılarak küçültülür. Maksillada
yetersizlik varsa maksilla cerrahi olarak daha öne alınır.(1)
Fonksiyonel ortodontik aparey ve sabit tedavi uygulama şansımız
hasta belli bir yaştaysa geçerlidir. Diğer ortodontik anomalilerin dışında
Sınıf III anomalisinde olabildiği kadar erken yaşta başlanmalıdır.
Özellikle iskletsel Sınıf III vakalarında 7-8 yaşında tedaviye başlanılması
idealdir.
8.3.ÇENELİK VE MANDİBULER HEADGEAR TEDAVİSİ
Genel olarak çenelik kullanımı ile mandibulada aşağı ve geriye doğru
rotasyon meydana gelmekte, mandibuler büyüme vertikale yönlendirilmekte
ve mandibuler kesici dişlerde lingual tipping meydana gelmektedir.(7) Bu
değişiklikler de Sınıf III malokluzyonun düzelmesinde etkili olmaktadır.
Bugüne kadar çenelik tedavisinin mandibuler büyümeyi inhibe edip
etmemesi konusunda fikir birliği mevcut değildir. Ancak çeneliğin
mandibulada aşağı ve geriye rotasyona neden olduğu konusunda ortak bir
görüş mevcuttur. Ayrıca mandibulanın posterior hareketi ile birlikte
mandibuler uzunluğun daha az artış gösterdiği de bildirilmiştir.(12)
20 8.4.PROTRAKSİYON YÜZ MASKESİ TEDAVİSİ
Hem anterio-posterior hem de vertikal maksiller yetersizlik Sınıf III
malokluzyona sebep olabilir. Maksilla vertikale doğru büyümezse mandibula
öne ve yukarı doğru rotasyon yapar. Bu durumda mandibuler prognatizm
görünümünün nedeni mandibulanın boyutundan daha çok pozisyonuna
bağlıdır. Bundan dolayı maksiller gelişim oldukça önemlidir ve bu amaca
yönelik tedavi yaklaşımları da giderek artmaktadır.
Maksiller genişletmenin yüz maskesi tedavisinin önemli bir
kısmını oluşturduğu bilinmektedir. Maksiller genişletme ile hem maksillanın
öne ve aşağı hareket ettiği hem de
sirkummaksiller suturların gevşetilmesini
veya aktivasyonunu sağlayarak yüz maskesi
tedavisinin etkinliğini arttırdığı
bildirilmektedir . (2)
Yüz maskelerinin etkilerini arttırmak amacı ile sutural aktivasyonu
arttırıcı maksiller genişletme aygıtlarının beraber kullanımı gündeme
gelmiştir. Maksiller genişletmenin amacı, sadece dişler ile ilgili kemiğin
hareketiyle dental arkın genişletilmesi değil, maksillanın genişletilmesidir.(9)
Orijinal olarak, midpalatal suturdaki hızlı genişletme bu amacı karşılar. Bu
konudaki teori, posterior dişlere hızlı kuvvetlerin uygulanmasıyla diş hareketi
için yeterli zaman olmaz, kuvvet sutura aktarılır ve dişler kendilerini
destekleyen kemikleri ile minimal hareket ederken suturun açıldığıdır.(13)
21 Midpalatal suturda yaratılan boşluk başlangıçta sıvı ve hemorajik doku ile
dolar. Bu sırada, yeni kemik suturda açılan boşluğu doldurur ve ekspansiyon
tamamlanır.
8.5.HIZLI MAKSİLLER GENİŞLETME
Yetersiz maksiller gelişime bağlı olarak ortaya çıkan Sınıf III
hastalarında klinik olarak konveks bir profil görülür. Anomalinin şiddetine
göre üst dudak geride ve kısadır. Tek veya çift yönlü olarak Sınıf III azı
ilişkisinin dışında dental arklardaki yetersizliğe bağlı anterior ve posterior
bölgede çapraz kapanış hakimdir. Maksillanın ön - arka yöndeki konumunu
belirleyen açılar küçülmüş, maksiller uzunluk azalmıştır. Ön kafa kaidesi
mesafesi azalırken, kafa kaidesi açısı küçülmüş ya da değişmemiştir.
Hızlı maksiller genişletme iskeletsel düzensizliğin giderildiği ortopedik
bir tedavi şeklidir. (13)Ayrıca hastada dişsel düzensizlikler de var ise bunlar
ikinci aşamada ortodontik tedavi ile giderilir.
Hızlı maksiller genişletme apareyi ile uygulanan kuvvet sonucu maksiler
kısımlar frontal ve sagital düzlemde daha çok aşağı ve öne olmak üzere
rotasyona uğrarlar. (9)Alveoler kısımlar maksiller bölümler ile birlikte lateral
yönde hareket ederken, palatal yapılar serberst kenarlarından aşağı yönde
hareket ederler. Sutur açılması sonucu oral bölgenin yanısıra nazal bölgenin de
boyutları artmakta ve nazal solunum üzeride olumlu etki görülmektedir.(2)
22 9.SINIF III ANOMALİNİN YAŞA BAĞLI TEDAVİSİ
Sınıf III malokluzyonun tedavisi yaşa bağlı olarak 3 dönemde incelenir;
9.1.Dönem tedavisi
8-9 yaşlarında başlanmalıdır. Mandibuler prognati söz konusu ise alt
çenenin büyüme yönünü değiştirmek amacıyla çenelik (Chin-cap)kullanılır.
Ayrıca Frankel III,ters yönlü bionatör,aktivatör gibi fonksiyonel apareylerden
de yararlanılabilir.(12)
Maksiller yetersizlik ve üst daimi kesici dişlerde ters kapanış veya başa baş
ilişki mevcutsa alt eğik düzlemli plak ya da üst keser protruzyonu yaptıracak
vidalı plak kullanılabilir. (10)
9.2.Dönem tedavisi
1.dönem tedaviyi takip edebilir veya direk olarak başlayabilir. Geç karışık
dişlenme ya da daimi dişlenme aşamasında 15 yaşını geçmeden tedaviye
başlanılmasında büyük önem vardır. Alt üst sabit tedavi ve sınıf III mekanik
ile tedavi yürütülür. Çenelik,yüz maskesi,Sınıf III elastik gibi yardımcı
dispositiflerden de yararlanılabilir.(7)
9.3.Dönem ortognatik cerrahi tedavisi
İskeltsel dentofasiyal deformitelerin tedavisinde erken yaşlarda uygulanan
ortopedik ve ortodontik yöntemler başarılı sonuçlar verirken gelişme
tamamladıktan sonra dentoiskeletsel bozukluklardaortodontik tedavi yeterli
kalmaz ve istenilen tedavi sadece ortodontik cerrahi ile elde edilebilir.
23 Sınıf III anomalilerde uygulanan operasyon teknikleri
 Kondil boynunda osteotomi
 Ramusta vertikal osteotomi
 Subcondyler osteotomi
 İntraoral sagital osteotomi
 Mandibula corpusunda yapılan osteotomi
 Anterior mandibuler alveol operasyonu
 Le Fort I Osteotomi(Maksiller yetersizlikte)
Sınıf III malokluzyon tedavi prognozunu etkileyen faktörler (5,9)
o Tedaviye başlama yaşı
o Anomalinin kalıtımsal morfolojik prognati olup olmadığı
o Mandibuler prognatiye ek olarak vertikal düzensizliğin olup
olmadığı
o Makroglossi gibi anatomik kassal düzensizlik olup olmadığı
o Kötü alışkanlıkların tedavi sonunda devam edip etmediği
Dental literatürde Sınıf II malokiüzyonlarmda tedavi sonucu yumuşak
doku yüz profilinde görülen etkiler ile ilgili pek çok çalışma vardır. Fakat
Sınıf III malokiüzyonlarmda tedavi sonucu yumuşak doku yüz profili
üzerinde meydana gelen değişiklikler ile ilgili olarak daha az kaynağa
rastlanılmaktadır.Sınıf
III
düzensizliği
gösteren
hastalarda
yüz
konveksitesindc bir azalma görülmekte ve hastalar için oklüzyondan çok
profil görüntüsü sorun olmaktadır. Ortodontisi için esas amaç sağlıklı ve
uyumlu bir oklüzyon elde etmektir, ama bu üp bir düzensizlikte dental
24 oklüzyonun yanısıra yumuşak doku profil ilişkilerinin olabildiğince düzeltilip
İyi bir fasiyal estetik kazandırılması ana hedeflerden biri olmalıdır.
25 10.SONUÇ
Class III malokluzyonun 3 ayrı tipinin tedavileri birbirlerinden
farklıdır.Özellikle erkek çocuklarda tedavi yaparken,büyüme tipleri sebebiyle
başarısızlığa uğranabilir. Bu durumlarda sefalometrik ve model kayıtları alınır.
Apareyler çıkartılır,pekiştirme apareyler takılır ve vaka sefalometrik olarak
takip edilerek ortognatik cerrahi endikasyonuna karar verilir.
Maksillanın büyüme yetrsizliğine bağlı class III’te orta yüze ortopedik
traksiyon uygulanarak maksillanın öne büyümesi sağlanır ve alt çeneye
uyumlandırılır.
Alt çenenin prognati vakalarında mandibula büyüme kesilmeye ve geri
yönlendirilmeye çalışılır. Kombine vakalarda kombine tedavi yöntemleri
uygulanır.
Erken dönemdeki craniofasial büyüme durdurulabilir. Craniofasial
büyüme paterni üzerine tedavi sistemi kurularak uygun fonksiyonel ve
ortopedik apareyler uygulanabilir. Uygulanan tedavilerde başarı oranının
artmasıyla erişkin dönemde ortognatik cerrahiye ihtiyaç duyan hasta sayısı
azalmıştır.
26 11.ÖZET
Çalışmamızda Sınıf III düzensizliğinin çeşitleri, nedenleri ve alınması
gereken erken koruyucu önlemler üzerinde durduk.
Sınıf III anomalinin tanısı ve tedavisini Gerçek Prognati inferior,
Pseudo Prognati ve Dişsel Prognati inferior olarak ayırarak inceledik. Ayrıca
İskeletsel prognati vakasının maksiller retrognatiye veya yetersizliğine bağlı
Sınıf III, mandibular aşırı büyümeye bağlı ve her ikisinin kombinasyonu
şeklinde ayırıp inceledik.
Anomalinin erken tanısında ağız dışı, ağız içi ve radyolojik
muayenelerden yararlanarak erken yaşta profilaktik tedavinin öneminden
bahsettik. Ayrıca Yerleşmiş Sınıf III malokluzyonun tedavi çeşitlerinin ve
tedavi başlama yaşının önemi üzerinde durduk.
Sınıf III anomalinin tedavisi yaşa bağlı olarak 3 dönemde inceledik ve
ortognatik cerrahi tedavisinde uygulanan operasyon tekniklerinden bahsettik.
Son olarak ta malokluzyonun tedavi prognozunu etkileyen faktörleri
gözden geçirerek çalışmamızı bitirdik.
27 12. KAYNAKLAR
1.
Bishara SE. Textbook of Orthodontics. USA: W.B Saunders Company,
2001,S: 83- 415
2.
Turley PK. Managing the developing Class III malocclusion with
palatal expansion and facemask therapy. Am J Orthod Dentofac Orthop
2002,122, 349- 52
3.
Doğan S. İskeletsel ve dişsel sınıf III düzensizliği olan iki olguda tedavi
sonuçlarının 10 yıl sonra değerlendirilmesi. Ege Diş Hekimliği
Fakültesi Dergisi. 1999,20, 55- 61.
4.
Tweed CH. Clinical Orthodontics.; Vol 2, St Louis: Mosby. 1966
5.
Moyers R. Handbook of Orthodontics, Ed. Chicago: Year-Book
1997, 3.
6.
Jacobson A,Evans WG,Preston CB and Sadowsky PL.Mandibuler
prognatizm. Am J Orthod 1974,66, S: 140- 171
7.
Ülgen M. Ortodontik Tedavi Prensipleri, Diyarbakır 1986
8.
Işıksal E. Alt Çene Prognatilerinde Sella Turcica ile Mandibula
Arasındaki İlişkilerin Uzak Röntgen Resimleriyle İncelenmesi, Doktora
Tezi, E.Ü.Dişhekimliği Fakültesi,1974
9.
Alpern, M.C., Yurosko, J J.: Rapid Palâtal Expansion in Adults-With
and Without Surgery, Angle Orthod., 1987,57, S: 245-262
10. Campbell, P.M. : The Dilemma of Class III Treatment. Early or Late?
Angle Orthod., 1983,53 (3) ,S:175-191,
11. Angle EH. Classification of Malocclusion. Dent Cosmos: 1899,
S:41- 248.
28 12. Graber LW. Chincap therapy for mandibuler prognatizm. Am. J.Orthod
1977,72, 23-41
13. Haas AJ. Palatal expansion: just the beginning of dentofacial
orthopedics.Am J Orthod. 1970,57, 219- 55.
29 13.ÖZGEÇMİŞ
23 Mayıs 1989 yılında Türkmenistan’ın Mari şehrinde doğdum.
İlköğretimimi Mari İlkokulunda,orta okulu ve liseyi Mari Lisesinde
okudum.2007 yılında da Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini
kazandım.
30