Kas - İskelet Sistemi Tümörleri

o
.
ww
w
w
w
g
r
o
o
k
n
.
i
j
lo
KAS İSKELET SİSTEMİ TÜMÖRLERİNDE TANI VE TEDAVİ
g
r
o
n
o
ik
o
d
.
k
i
e
i
j
a. Tümör nedir?
p
d
o
l
o
e
t
ob. Kemik tümörü nedir? op
r
k
o
n
t
.
r
o c. Yumuşak doku tümörü
w
onedir?
k
.
i
w
d
wdoku tümörleri neden ortaya çıkar?
d. Kemik ve yumuşak
w
e
w
p
.
w
i
o
j
tr
o
l
2. TANI SÜRECİ ve EVRELEME
o
o
k
gnasıl fark edilir?
a. Kemik ve yumuşak doku tümörleri
n
r
o
o
gb. Radyoloji ve Nükleer Tıp İncelemeleri
.
k
i
r
i
j
o
d
. c. Biyopsi
lo
i
e
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
d. Tedavi Öncesi Evreleme
r
o
k
o
k
n
.
i
w
o
d
w
w
k
e
w
3. TEDAVİ SÜRECİ
p
di
w
to
a.r Cerrahi
o
.
b. Rezeksiyon
w
g
r
w
.o
w c. Rekonstrüksiyon org
i
j
.
lo
d. Kemoterapi ji
o
p
o
k
l
o
n
t
e. Radyoterapi
o
r
o
k
o
g
k
n
.
i
o
d
w
k
e
i
w
p
d
4. İSKELET
SİSTEMİNİN
METASTATİK
TÜMÖRLERİNE
w
o
e
t
YAKLAŞIM
p
r
o
o
t
.
r
w
o
.
w
w
gyanlışlar ve
w
i
r
j
5. Kemik ve yumuşak doku tümörlerinin tanı ve tedavisinde
w
o
.
lo
w
i
j
doğrular
o
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
g
1. GENEL BİLGİLER
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
.
i
j
lo
g
r
o
g
.
i
j
o
Tümör nedir?
l
o
k
n
o
k
i
d
pe
rto
o
.o
i
j
lo
rg
n
o
ik
o
k
n
GENEL BİLGİLER
o
k
i
d
d
e
p
to
r
o
e
p
o
t
r
o
.
w
w
w
w
g
r
o
.
i
j
o
l
o
k
.
w
w
.
i
j
lo
o
k
di
o
k
n
e
p
“Tümör” kelimesi, tıp dilinin temelini
oluşturan Latince’den köken alır t
veo“şişlik”
n
o
r
o tıp dilinde, “vücudun herhangi bir.oyerinde
k anlamına gelmektedir. Günümüz
k
n
i
w
o
d
w
kontrolsüz büyüyen kitle”
anlamında kullanılır.
w
k
e
w
p
di
Tümörler, iyi ve
tokötü huylu olmak üzere ikiye ayrılır. w
r
o tıp dilinde “selim” veya “benign” olarak ifade edilir. Bu tümörler,
.
İyi huylu
tümörler,
w
g
r
w
çıkartıldıkları
yerde tekrar etme (nüks) riski taşırlar; vücudun başka yerlerine o
sıçrama
g
.
w(metastaz) yapmazlar.
i
r
j
.o
lo
i
j
o
p
o
k
l
Kötü huylu tümörler, tıp dilinde
“habis” veya “malign” olarak ifade
edilir.
o
n hem
t
ohuylu tümörler için kullanılır. Bu tümörler,
r
o
k
“Kanser”
terimi
de
kötü
o
g
k
n
.
i
o tekrar etme (nüks) riski taşırlarehem
çıkartıldıkları yerde
d de vücudun başka yerlerine ww
k
i
sıçrama (metastaz)
p
d yapabilirler.
w
o
e
t
p
r
o
o
t
.
r
w
o
.
w
w
g
w
i
r
j
w
o
.
lo
w
i
j
o
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
o
.
ww
w
w
w
Kemik tümörü nedir?
g
r
o
g
r
o
o
k
n
.
i
j
lo
n
o
ik
o
d
.
k
i
e
i
j
kemik ve eklemlerde harabiyete yol açan tüm patolojik
kitleler için kullanılır. Seyri ve
p
d
o
l
o
e
tedavisi birbirinden
hastalığı içerir:
t
o son derece farklı çok sayıda
p
r
k
o
o
n
t
.
r
iyi huylu tümörler: Bulundukları yerde
o1. Kemik ve eklemlerden köken.alan
w
o
k
i
w
büyüme ve harabiyete yolw
açma eğilimi gösterirler.
d
w
e
w
p
.
w
i
o
j
tr
2. Kemik ve eklemlerden köken alan kötü huylu tümörler (kemik kanseri /
o
l
o
o
kemik sarkomu): Bulundukları yerde büyüme ve yayılmanın ötesinde,
k
g ve hayatı tehdit ederler. on
r
vücudun uzak noktalarına sıçrama eğilimi gösterirler
g
.o
k
i
r
i
j
o
d
.3. Metastatik tümörler: Vücuttakiodiğer
loorganlardan (iç organlar, kan elemanları,
i
e
j
p
o
l deri vs.) kemik ve eklemlerenkyayılmış tümörler.
o
t
o
r
o
k
o
k
n
.
i
w
o
d
w
4. Gerçekte tümör olmayan
fakat kemik ve eklemlerde tümör
benzeri harabiyete
w
k
e
w
p
di
yol açan diğer rahatsızlıklar.
w
to
r
o
.
w
g
r
w
g
.o
w
i
r
j
.o
lo
i
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
g
k
n
.
i
o
d
w
k
e
i
w
p
d
w
o
e
t
p
r
o
o
t
.
r
w
o
.
w
w
g
w
i
r
j
w
o
.
lo
w
i
j
o
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
g
“Kemik tümörü” ifadesi, geniş bir tanımlamadır ve kontrolsüz şekilde çoğalarak
o
.
ww
w
w
w
Yumuşak doku tümörü nedir?
g
r
o
g
r
o
o
k
n
.
i
j
lo
n
o
ik
o
d
.
k
i
e
i
j
kökenli patolojik oluşumları içerir. Bu tümörlerin
köken aldığı dokular, şu
p
d
o
l
o
e
şekilde özetlenebilir:
t
o
p
r
k
o
o
n
t
• kas dokusu ve kaslarınrzarları,
.
o • yağ dokusu, .o
w
k
i
w
d
w
w
• tendonlar ve w
tendon kılıfları,
e
p
.
w
i
o
• eklem zarları,
j
tr
o
l
o
• kan damarları ile bunların kılıfları,
o
k
g
• lenf damarları,
n
r
o
o
g• sinirler ve sinir kılıfları, ji.
k
r
i
o
d
. • vücutta boşluk doldurma
logörevi üstlenmiş diğer bağ (fibröz)
i
e
j
o
p
o
k
l
dokular.
o
n
t
o
r
o yumuşak doku tümörlerinde,
k Olgunlaşma derecesi düşük
köken aldığı
o
k
n
.
i
w
o
d
doku tespit edilemeyebilir.
Nadiren de olsa normaldew
kemiklerde görülen
w
k
e
w
di
kitleler, yumuşakpdokular içerisinde ortaya çıkabilir.
w
to
r
o doku tümörleri, kemik tümörlerine benzer şekilde
.
Yumuşak
w
g
r
w
sınıflandırılabilir:
g tümörleri: Genellikle bulundukları
.o
w 1. İyi huylu yumuşakordoku
i
j
.
lo
i
yerde büyüme / jtekrar etme eğilimindeki tümörlerdir.
o
p
o
k
l
o
2. Kötü huylu
n doku kanseri /
t
oyumuşak doku tümörleri (yumuşak
r
o
k
o
g
k
yumuşak
doku sarkomu): Bulundukları
yerde yayılım
n
.
i
o yüksek nüks potansiyeline
d sahip ve vücudun başka ww
k
gösteren,
e
i
p eden tümörlerdir.
dbölgelerine sıçrayarak yaşamıotehdit
w
e
t
p 3. Metastatik tümörler: Vücuttaki
r
diğer organlardan (iç organlar,
o
o
t
.
r
kan elemanları, w
deri vs.) yumuşak dokulara sıçramış
o
.
w
tümörlerdir.
w
g
w
i
r
j
w
o
4. Gerçekte tümör olmayan fakat yumuşak dokular .içerisinde
tümör benzeri
o
l
w
i
j
o
büyüme gösteren diğer oluşumlar.
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
g
Yumuşak doku tümörleri, kemik ve kıkırdak haricindeki tüm bağ dokusu
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
Kemik ve yumuşak doku tümörleri neden ortaya çıkar?
g
r
o
g
o
k
n
o
k
i
d
e
p
o
t
r
o
g
r
o
.
i
j
lo
o
k
n
r
o
.
w
w
1. çeşitli kanserojen kimyasallarla temas (örneğin vinil klorür, arsenik, dioksin
bileşenleri),
2. bağışıklık sistemini zayıflatan hastalıklar ve ilaç tedavileri,
3. derin ve geniş yanık izleri gibi iyileşmeyen veya iyileşmesi uzun yıllar almış
yaralar,
4. iyileşmeyen kemik iltihabı (kronik osteomyelit)
5. dokuları sürekli tahriş eden durumlar (vücuda yerleşmiş yabancı cisimler, lenf
damarlarında tıkanıklığa bağlı ödem),
6. “nörofibromatozis” adı verilen ve vücuttaki pek çok sinirin kılıfında tümörler
ortaya çıkmasına neden olan genetik hastalık,
7. “Paget hastalığı” adı verilen ve kemik yapımı – kemik yıkımı arasındaki
dengenin bozulmasıyla ortaya çıkan ve kalıtsal özellikleri de bulunan hastalık,
8. “kemik enfarktı” adı verilen ve kemik dokusunda bir bölgede kan akımının
bozulması sonucu kemik ölümü durumu,
9. retinoblastom, Li-Fraumeni sendromu, Gardner sendromu, Werner
sendromu, Gorlin sendromu, tüberoz skleroz gibi çok nadir görülen genetik
kanser hastalıkları da kemik ve yumuşak doku tümörlerine yol açabilir.
10.
HHV-8, EBV gibi onkojenik virüsler
11. Travma, kemik ve yumuşak doku tümörlerine yol açmaz. Bununla beraber,
travmanın yol açtığı kanama, ödem, kaynama dokusu gibi normal iyileşme
süreçleri, tümörlerle karışabilir.
g
r
o
g
r
o
w
.
i
j
lo
.
i
j
lo
o
k
n
o
k
n
g
o
k
i
d
o
k
i
d
pe
w
o
.
w
w
o
k
n
d
n
o
ik
w.
t
r
o
i
j
lo
o
k
n
o
k
i
d
o
k
i
d
e
p
o
o
.
ww
w
.
i
j
lo
g
r
o
p
o
rt
g
r
o
w
.
i
j
o
l
o
k
e
p
o
rt
to
r
o
.
w
w
n
o
ik
o
k
n
o
d
k
e
i
Kemik veya yumuşak
doku tümörü teşhisi alan
p
d
e
hastalar, doğal
olarak, kendilerinde neden buto
pçıktığını merak ederler ve doktoraobur
hastalığın
o
t
. bir
r
soruyu
yöneltirler. Genellikle, bu tümörlerin,
w
o (örneğin spor yaralanması,w düşme,
.
travma
wçarpma) veya yanlış bir tedavi
(örneğin
w
w
sonucunda ortaya çıktığı düşünülür.
.
w enjeksiyon)
i
j
Gerçekte bu tür olaylar, yalnızca bu tümörlerin
o
l
teşhis edilmesi için vesile olur.
o
k
g
n
r
o
o
. ortaya çıkmasına zemin hazırlayanik
i
j
Bu tümörlerin
d
o
bazıl risk faktörleri olduğu bilinmektedir.
e
o
p başka
Bunların belki de en önemlisi, dahaoönce
k
n
t
bir tümör nedeniyle aynı bölgeye
r radyoterapi
o
o
k
. olmasıdır.
tedavisi)
uygulanmış
i (ışın
w
d
w
Radyoterapi gören bölgede yıllar sonra kötü
w
e
w
huylu tümörler gelişebilmektedir.
Bunun dışında:
p
w
o
t
.
i
j
lo
o
k
i
d
.
i
j
lo
e
p
o
.
w
w
t
r
o
g
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
.
i
j
lo
n
o
ik
o
k
n
g
r
o
Gerçekte çok az sayıda hastada yukarıda sayılan risk faktörleri tespit edilebilir.
Hastaların çoğunda hastalığın neden ortaya çıktığına dair tatmin edici bir cevap
vermek güçtür. Risk faktörlerinin bulunmadığı durumlarda tümörün başka genetik
faktörler nedeniyle ortaya çıktığı söylenebilir. Tümöre yol açan genetik bozukluklar,
aileden kalıtsal olarak geçebileceği gibi çoğu zaman hiçbir aile hikayesi olmayan bir
bireyde “sıfırdan” da ortaya çıkabilir.
g
o
k
i
d
.
i
j
lo
ko
n
o
ik
ed
t
r
o
w
w
o
rg
g
r
o
l
o
k
n
o
ik
o
k
n
iko
g
r
o
g
r
o
.
i
j
lo
.
i
j
lo
o
k
n
o
k
n
pe
p
o
rt
o
k
i
d
o
k
i
d
o
.
ww
e
p
o
w
rt
to
r
o
o
.
w
w
.
w
w
g
r
o
w
w
i
j
lo
.
i
j
lo
o
k
n
o
k
n
g
r
o
o
k
i
d
o
k
i
d
.
i
j
o
l
o
k
ww
w
o
.
w
w
g
e
p
o
.
w
w
p
o
rt
w
o
k
n
t
r
o
ed
d
.
i
j
lo
o
k
di
.
i
j
o
.o
i
j
lo
d
.
w
w
Bakteri veya parazit enfeksiyonları, romatolojik hastalıklar, dejeneratif hastalıklar,
nörolojik hastalıklar vücutta kalsiyum ve fosfor dengesini bozan bazı hormonal
değişiklikler ve paratiroid bezi tümörleri kemik ve eklemlerde tümör benzeri
lezyonlara yol açabilir.
p
o
rt
n
o
ik
to
r
o
e
p
o
.
w
w
d
e
p
w.
t
r
o
e
p
o
e
p
o
.
w
w
t
r
o
g
o
.
ww
w
w
w
TANI SÜRECİ ve EVRELEME
g
r
o
g
r
o
o
k
n
.
i
j
lo
n
o
ik
o
d
.
k
i
e
i
j
Tanı olmadan tedavi olmaz. Doğru bir tanıya ulaşmak ve amaçsız tetkiklerle zaman
p
d
o
l
o
e
kaybetmemek
kritik belirti ve şikayetleri t
o için, hastanın hikayesini odinlemek,
p
r
k
o
sorgulamak
ve hastayı muayene etmek,t her zaman hekimin en büyük önceliği
n
.
r
o
w
olmalıdır. Her hasta, bir senaryo.o
içerisinde değerlendirilmeli ve görüntüleme
k
i
w
d
w
tetkikleri
bu
senaryoya
uygun
olacak
şekilde
istenmelidir.
Görüntüleme
yöntemlerine
w
e
w
p
.
başvururken
tetkikin
içerdiği
w radyasyon dozu da hesaba katılmalı ve kar-zarar
i
j
tr o
o
l
dengesi gözetilmelidir.
o
o
k
g
n
r
o
o
g sistemi tümörlerinin bazılarındaji.yalnızca görüntüleme yöntemleri ileik
Kas-iskelet
r
d
.o gitmek, evreleme yapmak veyaolotedavi yaklaşımı belirlemek mümkündür.
tanıya
i
e
j
p tanıyı
o
k
l
Bununla beraber, kemik ve yumuşak
doku lezyonlarının büyük kısmında
o
n
t
o kesinleştirmek için doku tanısıoyani biyopsi gereklidir. Biyopsi, iğneyler dahi yapılsa
k
o
k
n
.
i
w
o
cerrahi bir işlemdir ve d
tedavinin başlangıç noktası kabul edilir.
Biyopsinin uygun
w
w
k
e hastalığın ve hastanın kaderiniwbelirler.
şekilde yapılıp yapılmaması
p
di
w
to
r
o
.
Görüntüleme
ve biyopsi işlemleri tamamlandıktan sonra kitlenin anatomikgve
w
r
w
o
histolojik özellikleri ile vücudun başka
bir
yerine
yayılıp
yayılmadığı
bilgisi
ışığında
.
whastalığın evresi belirlenir. Hem iyiohem
i
rg de kötü huylu tümörler için evreleme
j
.
lo yapmak
i
j
o
p
mümkündür. Evreleme, hastalığın
tedavi şekli ve iyileşme yönündeki
beklentilerle
o
k
l
o
t
o da hastaya yol gösterir. on
r
ilgili hekime ve dolaylı
olarak
k
o
g
k
n
.
i
o
d
w
k
e
i
w
p
d
w
o
e
t
p
r
o
o
t
.
r
w
o
.
w
w
g
w
i
r
j
w
o
.
lo
w
i
j
o
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
g
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
.
i
j
lo
g
r
o
g
n
o
ik
o
k
n
Kemik ve yumuşak doku tümörleri nasıl fark edilir?
o
k
i
d
.
i
j
1. Ağrılo
o
k
2.
Şişlik
n
o
ik 3. Patolojik kırık
d
e
p
Kemik ve yumuşak doku tümörlerinin 4 temel belirti ve bulgusu mevcuttur:
ed
p
o
rt
o
t
r
o
.
w
w
4. Tesadüfi bulgu
1.
.
w
w
w
w
rg
l
o
k
iko
.
w
w
p
o
rt
g
r
o
g
r
o
.
i
j
lo
.
i
j
lo
o
k
n
o
k
n
o
k
i
d
o
k
i
d
pe
ww
w
o
.
w
w
w
e
p
o
t
r
o
ed
d
.
w
w
o
k
di
n
o
ik
o
k
n
to
r
o
o
k
n
.
i
j
o
.o
i
j
lo
.
i
j
lo
g
r
o
Ağrı
g
to
r
o
e
p
o
o
.
w
w
rt
e
p
o
p
o
rt
o
.
ww
w
g
w
i
r
j
o
Kemik ve yumuşak doku tümörlerine bağlı ağrılar,
genellikle
devamlılık
ve
artış
o
.
l
w
i
j
o
gösterir. Dolayısıyla, ağrı şikayeti, zaman içinde
hafiflemek yerine süreklilikk
o
l
o tümöral bir kitle oluşma ihtimalionön
kazanıyor ve şiddeti yoğunlaşıyorsa o bölgede
k
g
k
n
r
i
planda tutulmalıdır.
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
g
o
k
i
d
.
i
j
lo
ko
n
o
ik
to
r
o
e
p
o
.
w
w
p
o
rt
.
w
w
w
w
o
rg
g
r
o
l
o
k
o
k
di
n
o
ik
o
k
n
iko
.
w
w
p
o
rt
g
r
o
B.
g
r
o
.
i
j
lo
.
i
j
lo
o
k
n
o
k
n
g
o
k
i
d
o
k
i
d
pe
to
r
o
ww
w
o
.
w
A.
w
w
e
p
o
t
r
o
ed
d
.
i
j
lo
o
k
n
.
i
j
o
.o
i
j
lo
.
w
w
d
e
p
t
r
o
ed
n
o
ik
o
k
n
a. Kemikte kırılganlık veya basınç ağrısı
g
r
o
.
i
j
lo
e
p
o
w
o
.
ww
w
rt
o
.
w
w
p
o
rt
g
r
o
i
j
lo
.
i
j
o
o
k
l
A. & B. 35 yaşındaki erkek hastanın sağ uyluk (femur)
kemiği orta kısmında
n
oüzere ve hasta bacağını
kemiği eriten habis tümör, kırığa yol açmak
o
k
ghareket ettirirken şiddetli ağrı duyuyor.
C. 14 yaşındaki erkek hastanın ik
n tümörüne
r
o
sağ
uyluk
(femur)
kemiğinde
selim
kemik
(osteoid osteoma) d
o
.
k
i
e
i
j
bağlı ödem ve basınç artışı, şiddetli gece ağrısına yol açıyor.
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
w
C.
w
o
.
ww
w
w
.
i
j
lo
g
r
o
n
o
o
k
g dokularda bası ve gerilmeyeobağlı
k
n ağrı
r
i
b. Yumuşak
o
d
g
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
w
e
w
p
.
w
i
o
j
tr
o
l
o
o
k
g
n
r
o
o
g
.
k
i
r
i
j
o
d
.
lo
i
e
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
k
n
.
i
w
o
d
w
w
k
e
w
p
di
w
to
r
o
.
w
g
r
w
g
.o
w
i
r
j
.o
lo
i
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
g
k
n
.
i
o
d
w
k
e
i
w
p
d
w
o
e
t
p
r
o
o
t
.
r
w
o
.
w
w
g
Sol baldır dış-ön yüzde
giderek büyüyen habis yumuşak doku
kitlesinin MR
w
i
r
j
w
görüntüsü
o
.
lo
w
i
j
o
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
.
i
j
lo
g
r
o
g
n
o
ik
o
k
n
o
k
i
d
.
i
j
lo
d
e
p
c. Sinir basısına bağlı ağrı (nöropatik ağrı)
ko
n
o
ik
to
r
o
e
p
o
t
r
o
.
w
w
ed
p
o
rt
.
w
w
w
w
o
rg
o
k
n
g
r
o
o
k
di
.
i
j
o
.o
i
j
lo
l
o
k
n
o
ik
o
k
n
iko
.
w
w
p
o
rt
g
r
o
g
r
o
.
i
j
lo
.
i
j
lo
o
k
n
o
k
n
g
pe
o
k
i
d
ww
w
o
.
w
w
w
e
p
o
t
r
o
ed
d
.
i
j
lo
o
k
i
d
rt
e
p
o
p
o
rt
w
o
.
ww
o bölgesindeki kitlelerde, siyatik tarzında
sinir
bağlı olarak kalçadan topuğa
o basısına
tKalça
.
r
doğru yayılan elektriklenme, uyuşma
şiddetli
ağrı sık görülen bir şikayettir.
w
o
.
w
w
g
w
i
r
j
w
o
.
lo
w
i
j
o
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
.
i
j
lo
g
r
o
g
o
.
k
i
i
j
d
o
2. Ele
gelen veya gözle görülebilen şişlike
l
o
p
k
o
n
t
r
o
o
k
.
i
d
w
e
w
p
w
to
or
rg
d
e
p
to
r
o
.
w
w
w
.o
i
j
lo
l
o
k
g
r
o
o
k
di
n
o
ik
iko
ed
p
o
rt
d
o
.
w
w
.
i
j
lo
o
k
n
.
i
j
o
o
k
n
n
o
ik
o
k
n
e
p
o
t
r
o
.
w
w
ww
w
g
r
o
g
.
i
r
j
o tümöral kitlelere bağlı şişlik lo
El, ayak, omuz ve diz bölgesinde
.
i
j
o
görülen olgu örnekleri
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
g
k
n
.
i
o
d
w
k
e
i
w
p
d
w
o
e
t
p
r
o
o
t
.
r
w
o
.
w
w
g
w
i
r
j
w
o
.
lo
w
i
j
o
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
w
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
.
i
j
lo
g
r
o
g
n
o
ik
o
k
n
o
k
i
d
.
i
j
lo
d
e
p
o
e
t
o
p
r
k3. Patolojik kırık (Tümörün kemiğitozayıflatarak kırığa yol açması) .o
n
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
w
e
w
p
w
o
t
or
rg
l
o
k
g
r
o
o
k
di
n
o
ik
o
k
n
iko
ed
p
o
rt
d
e
p
o
t
r
o
.
w
w
ww
w
o
.
w
w
w
o
k
n
.
i
j
o
.o
i
j
lo
.
i
j
lo
g
r
o
.
i
j
lo
g
r
o
o
k
n
.
i
j
lo
p
o
rt
o
oancak önemsemeyen 50 .o
k
k
n
Bir süredir
bacağında ağrı ve şişlik şikayetiiolan
o erkek hasta, yürürken diz bölgesinden
d aniden ses gelmesi, şişlik, ww
yaşında
k
e
i
bozukluğu ve şiddetli ağrı nedeniyle
acile başvurdu. Radyolojik
p alt ucunda
dşekil
w
incelemeler, uyluk kemiğinin t
(femur)
tümöre bağlı kırık
o
e
p geliştiğini ortaya koydu. or
o
t
.
r
w
o
.
w
w
g
w
i
r
j
w
o
.
lo
w
i
j
o
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
g
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
.
i
j
lo
g
r
o
g
n
o
ik
o
k
n
o
k
i
d
.
i
j
lo
d
e
p
o
e
t
o
p
r
k4. Tesadüfi bulgu (başka nedenletçekilen
bir filmde tesadüfen kitle
o
o
n
.
saptanması)
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
w
e
w
p
w
o
t
or
rg
iko
o
k
n
o
k
n
g
r
o
o
k
di
.
i
j
o
.o
i
j
lo
l
o
k
ed
n
o
ik
.
i
j
lo
.
w
w
t
r
o
e
p
o
ww
p
o
t bağ yaralanması şüphesiyle sağ dizwmanyetik rezonans
Önrçapraz
ogörüntülemesi
(MRG) yapılan hastada tesadüfen saptanan selim karakterde
.
kıkırdak tümörü.
w
g
r
w
g
.o
w
i
r
j
.o
lo
i
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
g
k
n
.
i
o
d
w
k
e
i
w
p
d
w
o
e
t
p
r
o
o
t
.
r
w
o
.
w
w
g
w
i
r
j
w
o
.
lo
w
i
j
o
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
d
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
.
i
j
lo
g
r
o
g
n
o
ik
o
k
n
o
k
i
d
.
i
j
lo
ko
n
o
ik
d
e
p
e
p
o
t
r
o
to
r
o
.
w
w
Bu 4 ana belirti ve bulgunun dışında, hastaların ilk başvurusu zaman zaman:
.
w
w
ed
p
o
rt
w
w
o
rg
g
r
o
l
o
k
iko
.
w
w
p
o
rt
g
r
o
g
r
o
.
i
j
lo
.
i
j
lo
o
k
n
o
k
n
g
ww
w
o
.
w
w
w
e
p
o
t
r
o
ed
d
pe
p
o
rt
o
k
i
d
o
k
i
d
o
.
ww
e
p
o
w
rt
to
r
o
o
.
w
w
.
w
w
g
r
o
w
w
i
j
lo
.
i
j
lo
o
k
n
o
k
n
g
r
o
o
k
i
d
o
k
i
d
.
i
j
o
n
o
ik
o
k
di
n
o
ik
o
k
n
l
o
k
o
k
n
.
i
j
o
.o
i
j
lo
d
.
i
j
lo
o damar basısına bağlı dolaşım bozukluğu
w.
t
r
o
e
p
o
e
p
o
.
w
w
t
r
o
g
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
.
i
j
lo
n
o
ik
o
k
n
o özellikle leğen kemiği ve kuyruk sokumu bölgesi tümörlerinde kalın
bağırsak basısına bağlı kabızlık, kadınlarda vajina basısına bağlı ağrılı
cinsel birleşme, sinir basısına bağlı dışkılama - idrar kontrolü kaybı,
erkeklerde sertleşme sorunları
g
r
o
g
o
k
i
d
.
i
j
lo
ko
n
o
ik
to
r
o
e
p
o
t
r
o
.
w
w
ed
p
o
rt
.
w
w
w
w
o
rg
g
r
o
l
o
k
iko
.
w
w
p
o
rt
d
g
r
o
g
r
o
.
i
j
lo
.
i
j
lo
o
k
n
o
k
n
g
o
k
i
d
pe
ww
w
o
.
w
w
w
e
p
o
t
r
o
edA.
to
r
o
o
k
di
n
o
ik
o
k
n
.
i
j
lo
o
k
n
.
i
j
o
.o
i
j
lo
d
e
p
o
k
i
d
rt
e
p
o
p
o
rt
w
o
.
ww
o
.
w
.
wbölgesindeki (sakrokoksigeal) tümörün
A. Kuyruk sokumu
(T), kalın
w
g
w
bağırsağın son
kısmına (R – rektum) ve dolaylı olarak
idrar kesesine
i
r
j
w
(M- mesane) belirgin bası yaptığı görülmekte. .o
lo
w
i
j
o
ove vajina ile çok yakın
B. Kalça bölgesindeki dev tümörün, rektum
k
l
n
o
komşulukta olduğu görülmekte.
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
B.
w
o
.
ww
w
w
.
i
j
lo
g
r
o
n
o
o
k
g
k
n
o omurgartümörlerinde
ise değişik seviyelerde tam/kısmi,
kalıcı/geçici
i
o
o
d
felç. şikayeti ile olabilmektedir.
g
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
w
e
w
p
.
w
i
o
j
tr
o
l
o
o
k
g
n
r
o
o
g
.
k
i
r
i
j
o
d
.
lo
i
e
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
k
n
.
i
w
o
d
w
w
k
e
w
p
di
w
to
r
o
.
w
g
r
w
g
.o
w
i
r
j
.o
lo
i
j
o
p
o
k
Bel bölgesinin
MR incelemesinde lomber 1. omur
kemiğinden
l
o
n ilikten çıkan
t
otümörün, omur ilik kanalını veoomur
r
köken alan
k
o
g
n
.
sinir köklerini
sıkıştırdığı görülmekte. ik
o
d
w
k
e
i
w
p
d
w
o
e
t
p
r
o
o
t
.
r
w
o
.
w
w
g
w
i
r
j
w
o
.
lo
w
i
j
o
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
o
.
ww
w
w
w
RADYOLOJİ VE NÜKLEER TIP İNCELEMELERİ
g
r
o
o
k
n
.
i
j
lo
n
o
ik
g
r
o hem tanı, hem evrelemeikveohem de cerrahi tedavi ed
Görüntüleme yöntemleri,
g
.
i
j
planlamasında
kullanılır. Her yöntemin kendine
özgü kullanım amacı,
p
d
o
l
o
e
üstün ve
dezavantajlı yanları mevcuttur.
Her tür amaca hizmet eden t
o
p
r
k
o
mükemmel
bir görüntüleme yoktur. Kemik
ve yumuşak doku tümörlerinde
o
n
t
.
r
o
doğru
karar verebilmek için çoğu
zaman
bu
yöntemler
kombine
edilerek
w
o
k
.
i
w
azami
bilgi
elde
edinilmeye
çalışılır.
d
w
w
e
w
p
.
w
i
j
tr o
o
l
o
Röntgen / Düz Grafi / Direkt Radyografi / X-ray:
o
k
g ilk basamak görüntüleme on
r
Halen kemik lezyonlarının değerlendirilmesinde
o
g
.
k
i
r
i
j
yöntemidir. Pek çok kemik tümörünün radyografide tipik görünümü
o
d
. Kemik tümörleri konusunda
lo deneyimli bir ortopedistpeveya
i
vardır.
j
o
o
radyolog, hastanın hikayesi k
ve fizik muayenesi dikkatle o
irdelendiği
l
n
t
o
r büyük bir
yalnızca röntgen o
bulguları yardımı ile tümörün cinsini
k takdirde,
o
k
n
.
doğruluk oranıyla tespiti edebilir.
w
o
d
w
w
k
e
w
p
di
w
to
r
o
.
w
g
r
w
g
.o
w
i
r
j
.o
lo
i
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
g
k
n
.
i
o
d
w
k
e
i
w
p
d
w
o
e
t
p
r
o
o
t
.
r
w
o
.
w
w
g
w
i
r
j
w
o
o
.
l
w
i
j
o
Osteoid osteoma
Kıkırdak tümörü o Osteosarkom
k
l
n
o
Röntgen g
incelemesinin içerdiği radyasyonk dozu çok çok düşük olup, ko
nanlamlı bir etkisi yoktur. di
r
o
yaşam
boyu ölümcül kanser riski üzerinde
o
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
.
i
j
lo
g
r
o
g
o
k
i
d
.
i
j
lo
d
e
p
Temelde röntgen prensipleriyle çalışan ancak 3-boyutlu ve istenilen her
planda kesitsel görüntü alınabilmesini sağlayan hızlı bir görüntüleme
yöntemidir. Ayrıca, kemik dokusuna en hassas görüntüleme yöntemidir ve
kemik yapısındaki değişikliklerin çok detaylı olarak incelenebilmesine
olanak sağlar. Bu nedenle, özellikle selim kemik tümörlerinin
değerlendirilmesinde en önemli radyolojik incelemedir.
ko
n
o
ik
ed
p
o
rt
to
r
o
e
p
o
t
r
o
.
w
w
.
w
w
w
w
.
i
j
lo
Selim kemik tümörlerine örnekler:
o
rg
g
r
o
l
o
k
iko
.
w
w
p
o
rt
d
g
r
o
.
i
j
lo
Tibia osteokondrom
o
k
n
g
pe
.
w
w
g
r
o
l
o
k
n
o
ik
.
i
j
lo
Tibia fibröz displazi
o
k
n
p
o
rt
o
.
ww
e
p
o
w
rt
o
.
w
w
g
r
o
w
w
g
r
o
o
k
i
d
o
k
i
d
to
r
o
ww
w
o
.
w
w
Kalkaneus
basit kemik kisti
e
p
o
t
r
o
ed
.
i
j
o
o
k
di
n
o
ik
o
k
n
w
o
k
n
.
i
j
o
.o
i
j
lo
d
n
o
ik
o
k
n
Bilgisayarlı Tomografi (BT):
o
k
n
.
i
j
lo
i
j
lo
o
k
i
d
o
Radius dev hücreli kemik tümörü
k
e
i
p
d
e
to
p
r
o
to
.
r
w
o
.
w
w
Sakrum osteoid osteoma
o
k
n
g
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
.
i
j
lo
n
o
ik
o
k
n
Bilgisayarlı tomografi, kemik ve yumuşak doku tümörlerinin cerrahi
tedavisinin planlanmasında da önemli rol oynar. Özellikle pelvis (leğen
kemiği) ve sakrum (kuyruk sokumu üst kısmı) gibi 3 boyutlu anatomisi
karışık bölgelerde BT rekonstrüksiyonlarından yararlanılır.
g
r
o
g
o
k
i
d
.
i
j
lo
ko
n
o
ik
t
r
o
.
w
w
ed
p
o
rt
rg
.o
i
j
lo
to
r
o
.
w
w
Sakrum
(kuyruk
sokumu)
bölgesinden tümör çıkartılan bir
hastanın
rekonstrüksiyon
aşaması
öncesindeki
BT
görüntüsü
w
w
o
o
k
n
e
p
o
n
o
ik
.
i
j
lo
o
k
n
g
r
o
o
k
di
.
i
j
o
l
o
k
d
e
p
t
r
o
e
p
o
.
w
d
w
w
Ortopedik onkolojide
BT’nin bir diğer önemli kullanım alanı da habis
e
w
p
d
kemik ve yumuşak doku tümörlerinin akciğerlerew
sıçrayıp sıçramadığının
to
(metastaz) araştırılmasıdır.
Normal akciğer röntgeninde, 1 cm çapından
r
o
küçük nodüller
. görülemediğinden, metastaz taraması için mutlaka ince g
w
kesitli bilgisayarlı akciğer tomografisi kullanılmalıdır.
r
w
o
g
.
w
i
r
j
.o
lo
i
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
g
k
n
.
i
o
d
w
k
e
i
w
p
d
w
o
e
t
p
r
o
o
t
.
r
w
o
.
w
w
g
w
i
r
j
w
o
.
lo
w
i
j
o
lo alınan radyasyon dozu nk
Normal röntgen filmi ile karşılaştırıldığında BT’de
o
k yaşam boyu ölümcül kanseriko
daha fazla
olmakla beraber, BT incelemeleri,
g
n
r
riski o
üzerinde az, çok az veya çok çok az
etkiye sahiptir.
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
iko
o
.
ww
w
w
w
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG):
g
r
o
o
k
n
.
i
j
lo
n
o
ik
g
r
o
o radyasyon içermeyen bir igörüntüleme
Manyetik rezonans,
teknolojisidir
d
g
.
k
i
e
j
ve özellikle yumuşak dokuların çok hassas
şekilde görüntülenmesini
p
d
o
l
o
e
sağlar. Bununla
birlikte,
kemik
dokusundaki
patolojik
değişikliklere
de
t
o
p
r
k
son derece duyarlıdır. Bilgisayarlı tomografiye
göre işlem süresi daha
o
o
n
t
.
r
uzundur.
habis kemik ve yumuşakwdoku
o Günümüzde, özellikle
o
k
.
i
tümörlerinin değerlendirilmesinde vazgeçilmez bir yöntemdir, w
çünkü bu
d
w
w
tümörün yerleşimi,
boyutları, damar ve sinirler gibi kritik
e yöntemle
w
p
.
yapılarla komşuluk w
ilişkisi hakkında 3 farklı düzlemde yüksek
i
j
tr o
çözünürlükte bilgi almak mümkündür. Çekim sırasında farklı sinyal
o
l
o
o
teknikleri ve damar yoluyla “kontrast madde” adı verilen bir ilaç
k
g hakkında daha detaylı on
uygulamak suretiyle patolojik dokuların davranışı
r
bilgi elde
getmek mümkündür.
.o
k
i
r
i
j
o
d
.
lo
i
e
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
k
n
.
i
w
o
d
w
w
k
e
w
p
di
w
to
r
o
.
w
g
r
w
g
.o
w
i
r
j
.o
lo
i
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
g
k
n
.
i
o
d
w
k
e
i
w
p
d
w
o
e
t
p
r
o
o
t
.
r
w
o Femur alt ucunda yerleşmişwkemik tümörünün farklı düzlemlerde ve farklı
.
w
sekanslarda alınmış MR
kesitleri görülmekte. Sinyalgözellikleri ve
w
i
r işaret ediyor.
j
w
lezyonun morfolojisi, kıkırdak kökenli bir kemik tümörüne
o
.
lo
w
i
j
o
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
o
.
ww
w
w
w
.
o
k
i
d
ko
n
o
ik
to
r
o
e
p
o
.
w
w
p
o
rt
.
w
w
w
w
o
rg
g
r
o
l
o
k
o
k
di
n
o
ik
o
k
n
.
i
j
lo
o
k
n
.
i
j
o
.o
i
j
lo
e
p
o
t
r
o
.
w
w
ed
p
o
rt
d
d
e
p
t
r
o
ed
n
o
ik
o
k
n
.
i
j
lo
ww
w
Diz-baldır arkasında yerleşmiş, kemiğe yapışık, ana damar-sinir pakedini
saran habis yumuşak doku kitlesi, MR’da tüm detayları görülmekte. Bu
kadar ilerlemiş bir tümörde, uzvun kesilmesi bir tedavi yöntemi olarak
gündeme gelebilir.
o
.
w
w
g
r
o
g
r
o
w
.
i
j
lo
.
i
j
lo
o
k
n
o
k
n
g
o
k
i
d
o
k
i
d
pe
to
r
o
.
w
w
w
.
i
j
lo
g
r
o
g
iko
g
r
o
e
p
o
w
o
.
ww
w
rt
o
.
w
w
p
o
rt
.
i
j
lo
g
r
o
o
k
n
i
j
lo
o
k
MR incelemesi,
tibia üst ucundaki (diz bölgesi) habis kemik tümörünün büyümeko
g
n
r
i
kıkırdağını
(fiz hattı) aştığını göstermekte. o
Cerrahi tedavide büyüme kıkırdağı feda
o
d
. zorunda.
k
i
e
i
edilmek
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
.
i
j
lo
g
r
o
g
o
k
i
d
.
i
j
lo
ko
n
o
ik
e
p
o
t
r
o
.
w
w
ed
p
o
rt
rg
g
r
o
l
o
k
iko
g
r
o
g
r
o
.
i
j
lo
.
i
j
lo
o
k
n
o
k
n
pe
o
.
w
w
.
w
w
e
p
o
w
g
r
o
w
w
i
j
lo
.
i
j
lo
o
k
n
o
k
n
g
r
o
o
k
i
d
o
k
i
d
.
i
j
o
d
o
.
ww
rt
to
r
o
n
o
ik
p
o
rt
o
k
i
d
o
k
i
d
l
o
k
ww
w
o
.
w
w
g
e
p
o
.
w
w
p
o
rt
w
e
p
o
t
r
o
w.
o
k
n
t
r
o
ed
d
.
i
j
lo
o
k
di
n
o
ik
o
k
n
to
r
o
w
.
i
j
o
.o
i
j
lo
d
e
p
.
w
w
w
o
n
o
ik
o
k
n
Yalnızca diz bölgesinde
şikayeti olan hastanın MR
incelemesinde tibia üst
ucundaki (diz bölgesi)
habis kemik tümörünün,
kemiğin
ilik
kanalı
boyunca ayak bileğine
doğru 2 ayrı sıçrama
(metastaz)
yaptığı
görülmekte. Yalnızca diz
bölgesine yönelik tetkik
yapılsa idi aşağıdaki
lezyonlar gözden kaçabilir
ve
telafisi
mümkün
olmayan bir duruma yol
açabilirdi.
e
p
o
.
w
w
t
r
o
g
o
.
ww
w
Anjiografi:
w
w
g
r
o
o
k
n
.
i
j
lo
n
o
ik
g
r
o
o
Damarların görüntülenmesi
işlemidir. Konvansiyonel
yöntemlerle
d
g
.
k
i
e
i
j
yapılabileceği gibi BT ve MR çekimleri sırasında
damar yoluyla kontrast
p
d
o
l
madde o
verilmesi yoluyla da yapılabilir. e
Ortopedik onkolojideki temel to
p
r
k alanları:
kullanım
o
o
n
t
.
r
1. Damarlardan köken alan tümörlerin
incelenmesi,
o
w
o
k
i
2. Kemik ve yumuşak .doku tümörlerinin damarlarla w
komşuluk
d
w
w
ilişkisinin incelenmesi,
e
w
p
.
3. Yoğun kan w
damarı içeren ve kanama riski yüksek olan
i
j
tr o
tümörlerde, ameliyat sırasında oluşabilecek kanamayı azaltmak
o
l
o
o
için ameliyattan önce damarların tıkanması, ve
k
4. Cerrahi olarak çıkarılması mümkünrg
olmayan tümörlerde, tümörü
n
o
o
damarların tıkanarak. tümörde küçülme sağlanmayak
gbesleyen
i
r
i
j
çalışılmasıdır.
o
d
o
.
l
i
e
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
k
n
.
i
w
o
d
w
w
k
e
w
p
di
w
to
r
o
.
w
g
r
w
g
.o
w
i
r
j
.o
lo
i
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
g
k
n
.
i
o
d
w
k
e
i
w
p
d
w
o
e
t
p
r
o
o
t
.
r
w
o
.
w
w
g
w
A.
B.
i
r
j
w
o
o
.
l
w
i
j
o
A. Konvansiyonel anjiografide, el bileğindeki yumuşak
doku tümörünün
o
k
l
n
atardamarlara bası yaparak her iki yana doğru
ittirdiği görülmekte. B.
o
k kemik tümörünü besleyeniko
g femur alt uçta yerleşmiş
BT anjiografide,
n
r
o
o
damarlar
görülmekte.
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
.
i
j
lo
g
r
o
g
o
k
i
d
.
i
j
lo
ko
n
o
ik
p
o
rt
d
e
p
to
r
o
e
p
o
t
r
o
.
w
w
ed
.
w
w
w
w
o
n
o
ik
o
k
n
C.
.
i
j
lo
o
k
n
D.
g
r
o
o
k
di
Kuyruk sokumundaki (sakrum) kemik tümörüne ameliyattan önce
damarların tıkanması (embolizasyon) işlemi uygulanmış: C. Damarlar
tıkanmadan önce, D. Damarlar tıkandıktan sonra.
rg
.
i
j
o
.o
i
j
lo
l
o
k
n
o
ik
o
k
n
iko
t
r
o
.
w
w
ed
p
o
rt
d
g
r
o
g
r
o
.
i
j
lo
.
i
j
lo
o
k
n
o
k
n
g
pe
o
.
w
w
.
w
w
e
p
o
w
g
r
o
w
w
i
j
lo
.
i
j
lo
o
k
n
o
k
n
g
r
o
o
k
i
d
o
k
i
d
.
i
j
o
d
o
.
ww
rt
to
r
o
n
o
ik
p
o
rt
o
k
i
d
o
k
i
d
l
o
k
ww
w
o
.
w
w
w
e
p
o
w.
t
r
o
e
p
o
e
p
o
.
w
w
t
r
o
g
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
.
i
j
lo
g
r
o
g
o
k
i
d
.
i
j
lo
n
o
ik
ed
p
o
rt
to
r
o
e
p
o
t
r
o
.
w
w
.
w
w
w
w
o
rg
g
r
o
l
o
k
n
o
ik
o
k
n
iko
g
r
o
g
r
o
.
i
j
lo
.
i
j
lo
o
k
n
o
k
n
pe
p
o
rt
o
k
i
d
o
k
i
d
o
.
ww
e
p
o
w
rt
to
r
o
o
.
w
w
.
w
w
g
r
o
w
w
i
j
lo
.
i
j
lo
o
k
n
g
r
o
o
k
i
d
w.
t
r
o
e
p
o
o
k
n
o
k
i
d
Sağ omuzda (humerus üst uç) habis kemik tümörü nedeniyle tetkik tüm
vücut taraması yapılan hastanın sol kürek (skapula) kemiğinde de tutulum
saptandı. Metastaz olarak değerlendirildi.
.
i
j
o
l
o
k
ww
w
o
.
w
w
g
e
p
o
.
w
w
p
o
rt
w
o
k
n
t
r
o
ed
d
.
i
j
lo
o
k
di
.
i
j
o
.o
i
j
lo
d
d
e
p
Radyoloji değil Nükleer Tıp Birimlerinde yapılan bir tetkikdir. Kemik
dokusundaki artmış aktiviteye gösterir. Hem bilinen bir kemik lezyonunun
aktivite düzeyini hem de iskelet sisteminde başka bir lezyon olup
olmadığını değerlendirmede kullanılır. Damar yoluyla radyoaktif madde
(Tc-99) verilir ve tüm vücut taranarak radyoaktif tutulumun yoğunlaştığı
bölgeler görüntüye çevrilir. Çok duyarlı bir tetkik olmasına rağmen
spesifik bir tetkik değildir. Dolayısıyla kemikte travma, enfeksiyon, tümör
gibi durumların hepsini gösterir fakat aralarında ayrım yapamaz. Elde
edilen pozitif sonuçlar diğer klinik ve radyolojik bulgular ile
karşılaştırılarak, mutlaka hastayı takip eden ortopedik onkolog tarafından
değerlendirilmelidir.
ko
n
o
ik
n
o
ik
o
k
n
Tüm Vücut (Tc-99) Kemik Sintigrafisi:
e
p
o
.
w
w
t
r
o
g
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
.
i
j
lo
g
r
o
g
o
k
i
d
.
i
j
lo
n
o
ik
ed
p
o
rt
to
r
o
e
p
o
t
r
o
.
w
w
.
w
w
w
w
o
rg
.o
i
j
lo
o
k
i
d
g
r
o
.
i
j
lo
.
i
j
lo
o
k
n
o
k
n
p
o
rt
o
k
i
d
o
k
i
d
pe
o
.
ww
e
p
o
w
rt
to
r
o
o
.
w
w
.
w
w
g
r
o
w
w
i
j
lo
.
i
j
lo
o
k
n
o
k
n
g
r
o
o
k
i
d
o
k
i
d
.
i
j
o
w.
t
r
o
e
p
o
ww
g
r
o
g
r
o
w
l
o
k
o
k
n
o
k
di
.
i
j
o
r
o
.
w
w
g
.
i
j
lo
l
eüst
o
p
11
yaşında
erkek
hastanın
sol
tibia
k ucunda (diz bölgesi) habis kemik
o tümörü
n
t
r
o
saptanması üzerine evreleme
amacıyla
o
k
.
i
yapılan PET / BT w
d
e
w
p
w
to
o
k
n
d
d
e
p
Nükleer Tıp Birimi’nde yapılan bir incelemedir. Damar yoluyla radyoaktif
madde (18F-FDG) verilir ve tüm vücut taranarak bu maddenin
yoğunlaştığı bölgeler görüntüye çevrilir. Sintigrafi gibi metabolik bir
incelemedir, morfolojik bilgi vermez. Yani bir kitlenin anatomik
detaylarını değil aktivite düzeyini anlamak için kullanılır. Bu nedenle
genellikle BT tetkiki ile kombine edilerek anatomik detaylar arttırılmaya
çalışılır. Sintigrafiden farklı olarak yumuşak doku patolojilerine de
duyarlıdır. Son yıllarda radyoaktif madde olarak, kemik patolojilerine
daha duyarlı olan, NaF da kullanılmaya başlanmıştır. Tedavi başlangıcında
evreleme için ve kemoterapi / radyoterapi sonrasında ise tedavi yanıtını
değerlendirmek için kullanılabilir. Ortopedik onkolojideki kullanımı diğer
kanser türlerine göre daha sınırlıdır.
ko
n
o
ik
n
o
ik
o
k
n
Pozitron Emisyon Tomografisi (PET):
e
p
o
.
w
w
t
r
o
g
o
.
ww
w
w
w
.
i
j
lo
g
r
o
n
o
o
k
g radyoloji merkezinde uygulamaya
k
n sokulmuş son
Son yıllarda sınırlarsayıda
i
o
o
d
g
derece gelişmişi.bir tarama yöntemidir. Radyasyon
içermeyen bir tetkikdir.
k
e
i
j
Hem anatomik
detaylar hakkında bilgi sağlar
hem de kontrast madde
p
d
o
l takdirde kas-iskelet sistemiplezyonlarının
e
kullanıldığı
davranışı hakkında to
o
r
kverir. Taramada yeni lezyonto saptandığı takdirde o bölgeye
bilgi
o
n
.
r
o
odaklanarak
ek çekim yapılır. Akciğerlerin
nefes alıp-verme sırasında
w
o akciğer dokusunu çokw detaylı
k
.
i
sürekli hareket etmesi nedeniyle
d görüntüleyemez. Bu nedenle
wmetastaz taramasında TVMR’awilave olarak
e
w
p mutlaka akciğer tomografisi
.
istenmelidir. TVMR, kas-iskelet sistemi
w
i
o
j
tr
tümörlerinin uzak metastazlarını taramak için kullanılabileceği gibi
o
l
o
akciğer, meme, prostat kanseri gibi diğer kanser türlerinin de kas-iskelet
o
k
sistemine
yaptığı
metastazların
araştırılmasında
kullanılabilir.
g
n
r
o
o
g
.
k
i
r
i
j
o
d
.
lo
i
e
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
k
n
.
i
w
o
d
w
w
k
e
w
p
di
w
to
r
o
.
w
g
r
w
g
.o
w
i
r
j
.o
lo
i
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
g
k
n
.
i
o
d
w
k
e
i
w
p
d
w
o
e
t
p
r
o
o
t
.
r
w
o
Leğen kemiği (pelvis)
.
w
w
kökenli habis tümörü
g
w
i
r
j
w
olan hastada karaciğer
o
.
lo
w
i
metastazları jsaptandı.
o
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
Tüm Vücut MRG (TVMR):
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
.
i
j
lo
g
r
o
g
o
k
i
d
.
i
j
lo
ko
n
o
ik
.
w
w
w
w
o
rg
o
k
n
iko
.
i
j
lo
o
k
n
g
r
o
o
k
di
.
i
j
o
.o
i
j
lo
l
o
k
n
o
ik
e
p
o
t
r
o
.
w
w
ed
ww
15 yaşında erkek hasta. Multiple enkondromatozis adı verilen, kemik
içerisinde yerleşmiş çok sayıda kıkırdak tümörü görülen hastalık
nedeniyle takip edilmekte. Tüm vücut MR incelemesinde sağ kalça, sağ
diz ve sağ ayak bileği bölgesinde lezyonlar görülmekte.
p
o
rt
d
w
o
.
w
w
g
r
o
g
r
o
w
.
i
j
lo
.
i
j
lo
o
k
n
o
k
n
g
pe
o
.
ww
e
p
o
w
rt
to
r
o
o
.
w
w
.
w
w
g
r
o
w
w
i
j
lo
.
i
j
lo
o
k
n
o
k
n
g
r
o
o
k
i
d
o
k
i
d
.
i
j
o
l
o
k
p
o
rt
o
k
i
d
o
k
i
d
d
to
r
o
e
p
o
.
w
w
p
o
rt
n
o
ik
d
e
p
t
r
o
ed
n
o
ik
o
k
n
w.
t
r
o
e
p
o
e
p
o
.
w
w
t
r
o
g
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
.
i
j
lo
g
r
o
g
o
k
i
d
.
i
j
lo
ko
n
o
ik
p
o
rt
t
r
o
rg
.o
i
j
lo
to
r
o
.
i
j
lo
o
k
n
g
r
o
.
i
j
o
l
o
k
.
w
w
w
w
o
d
e
p
e
p
o
.
w
w
ed
n
o
ik
o
k
n
e
p
o
o
k
di
n
t
r
o
o
k
i
58 yaşında erkek hasta.
Metastatik akciğer kanseri . tanısıyla tedavi
w
o
d
w
w
k
görmekte
olan
hastaya,
patolojik
kırık
riski
açısından
değerlendirilmek
e
w
di
üzere tüm vücut p
MR incelemesi yapıldı. Her ikiw
kalçada, leğen kemiğinde
to tutulum saptandı.
(pelvis) ve omurgada
r
o
.
w
g
r
w
g
.o
w
i
r
j
.o
lo
i
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
g
k
n
.
i
o
d
w
k
e
i
w
p
d
w
o
e
t
p
r
o
o
t
.
r
w
o
.
w
w
g
w
i
r
j
w
o
.
lo
w
i
j
o
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
o
k
n
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
.
i
j
lo
n
o
ik
o
k
n
Radyoloji ve Nükleer Tıp İncelemeleri ile Olgu Örnekleri
g
r
o
g
o
k
i
d
.
i
j
lo
ko
n
o
ik
.
w
w
p
o
rt
.
w
w
w
w
o
rg
g
r
o
l
o
k
iko
.
w
w
p
o
rt
d
g
r
o
g
r
o
.
i
j
lo
.
i
j
lo
o
k
n
o
k
n
g
ww
w
o
.
w
w
w
e
p
o
t
r
o
ed
pe
p
o
rt
o
k
i
d
o
k
i
d
o
.
ww
e
p
o
w
rt
to
r
o
o
.
w
w
.
w
w
g
r
o
w
w
i
j
lo
.
i
j
lo
o
k
n
o
k
n
g
r
o
o
k
i
d
o
k
i
d
.
i
j
o
l
o
k
o
k
di
n
o
ik
o
k
n
.
i
j
lo
o
k
n
.
i
j
o
.o
i
j
lo
d
to
r
o
e
p
o
t
r
o
ed
n
o
ik
d
e
p
w.
t
r
o
e
p
o
e
p
o
.
w
w
t
r
o
g
o
.
ww
w
w
w
BİYOPSİ
g
r
o
g
r
o
.
i
j
lo
o
k
n
n
o
ik
o
d
.
k
i
e
i
j
d da, tümöre yaklaşımın op
o
dokunun elde
edilmesidir. Sıklıkla hafifeealınsa
l
t
o
belki k
de en önemli basamağıdır. Biyopsipişleminin bazı kuralları vardır: r
o
n
to
.
1-o Biyopsi yaparken kaçınılmaz rolarak tümör dokusu ile bulaşacak
w
o tümör ile birlikte wtamamen
k
.
i
dokular esas ameliyat sırasında
d çıkarılmalıdır. Bu nedenle
wbiyopsi sırasında hayati öneme
w
sahip
e
w
p
.
wgerekmektedir.
i
dokuların kirletilmemesi
j
tr o
o
l
2- Biyopsi yapılan bölge daha sonra yapılacak ameliyatları
o
o
güçleştirmemeli ve sonuçlarını kötü yönde etkilememelidir.
k
gpatoloğa gerekli bilgileri on
r
3- Biyopsi materyali yeterli miktarda ove
gbölgelerden alınmalıdır. ji.
k
r
i
verecek
o
d
. Biyopsi materyali kas ve oiskelet
lo sistemi tümörleri konusunda
i
4e
j
p
o
k değerlendirilmelidir. to
l deneyimli bir patolog tarafından
n
o
r
o yapacak cerrah tarafından.oyapılmalıdır.
k 5- Biyopsi esas cerrahiigirişimi
k
n
w
o
d
w
w
k
e
w
p
di
w
to
r
o
.
Bu amaçla
kullanılan dört biyopsi türü vardır:
w
g
r
w
İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi
(İİAB): Kas ve iskelet .o
sistemi
g
w1)tümörlerine
i
r
j
tanı koymak içino
fazla tercih edilmeyen bir yöntemdir.
.
lo
i
j
o
p
o
k
l
o
2) Tru-Cut veya Jamshidi
(Trokar) İğne Biyopsisi:
n Öncelikle tercih
t
o
r
o
k
edilmesi gerekennyöntemdir.
o
g
k
.
i
o
d
w
k
e
i
w
Sterilizasyon
koşulları dikkate
p
d
w
o
e
t
alınarak,
lokal
anestezi
ile
uygun
p
r
o
o
t
. ortamlarda yapılır. Tümörün
r
w
o
yumuşak doku veya kemikte
.
w
w
olmasına bağlı g
olarak değişik
w
i
r
j
w
o
iğneler
kullanılır.
Kitle
elle
o
.
l
w
i
j
o
hissedilerek
ya da ultrasonografi
o
k
l
n
o
eşliğinde
biyopsi
yapılabilir.
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
g
Mikroskobik inceleme amacıyla tümör içinden küçük miktarda bir
o
.
ww
w
w
w
1.
ko
n
o
ik
p
o
rt
t
r
o
rg
.o
i
j
lo
o
k
n
4.
w
o
d
e
p
to
r
o
e
p
o
.
w
w
2.
n
o
ik
o
k
n
o
k
i
d
.
i
j
lo
ed
.
i
j
lo
3.
g
r
o
g
g
r
o
.
w
w
w
o
k
n
g
r
o
o
k
di
.
i
j
o
n
o
ik
l
o
k
.
i
j
lo
t
r
o
e
p
o
.
w
d
w
w
e İğne Biyopsisi: Ancak w
3) BT - Eşliğinde
bilgisayarlı tomografi
p
d
w edilir. Radyoloji
o
yardımıyla tulaşılabilecek
bölgeler için tercih
r
departmanında
o bir radyolog tarafından uygulansa da, ciltten giriş
.
noktaları
esas cerrahi girişimi planlayacak cerrah tarafından
w
g
r
w
Bu şekilde hayati
dokuların tümör dokusu ile kirlenmesi
o
g
.
wbelirlenmelidir.
i
r
j
önlenebilecektir.
.o
lo
i
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
g
k
n
.
i
o
d
w
k
e
i
w
p
d
w
o
e
t
p
r
o
o
t
.
r
w
o
.
w
w
gkesi yapılarak
4) Açık Biyopsi: Genelwanestezi gerektiren, küçük bir
i
r
j
w
o
. Kesin tanısı
yeterli doku örneği alınmasına yönelik cerrahi bir iişlemdir.
lo
w
j
o
o duyduğu tümör tipleri nk
için patoloğun büyük miktarda dokuya gereksinim
l
o
için tercih edilir. Bunlar ön araştırmalardan
elde edilen bilgilere göre o
k
g
n
r yol açabilecek ender otümörler ya da iğne biyopsisi dileik
tanı güçlüğüne
o
. güç bölgelere yerleşmiş itümörlerdir.
k
ulaşılması
i
e
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
iko
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
TEDAVİ ÖNCESİ EVRELEME
!
g
r
o
o
k
n
.
i
j
lo
n
o
ik
o
d
.
k
i
e
i
j
d muhtemel davranış op
Evreleme, lo
tümörün, tedavi yöntemi ve gelecekteki
e
t
o sınıflandırılması anlamına
şekli açısından
gelir. Kas-iskelet sistemi
p
r
k
o kanser türlerinde sıkça kullanılan
o
tümörlerinin
evrelendirilmesinde, diğer
n
t
.
r
o (T: tümör boyutu, L: lenf
w
TNM
nodu tutulumu, M: uzak metastaz)
o
k
.
i
w
Enneking evreleme sistemi kullanılır.
d evreleme sisteminden ziyadeww
w
e
p
.
w
i
o
j
tr
o
Selim Tümörler
l
o
o
k
g/ iyi huylu) tümörler, Arap on
Enneking evreleme sisteminde selim (benign
r
rakamları
g (1, 2, 3) ile ifade edilir. ji.o
k
r
i
o
d
. 1 - Latent
lo
i
e
j
Evre
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o ya da büyüme yoktur. Tedavi
k Tümörde herhangi bir ideğişim
seçenekleri
o
k
n
.
w
yalnızca gözlemlemek, kapsülü ile beraber çıkartmak (marjinal sınır) veya
o
d
w
w
k
kemik tümörlerinde
ebulunduğu bölge nedeniyle kırıkw riski söz konusu ise
p
di
içinin boşaltılması
(intralezyoner sınır) ve boşluğun
w kemik doku ile
o
t
r
doldurulmasıdır.
o
.
w
g
Evre 2 – Aktif
r
w
.o
wTümörde değişim ve büyümeovardır.
i
rg Cerrahi tedavisi gereklidir.
j
Yetersiz
o
.
l
i
j
çıkartıldığı takdirde bulunduğu yerde tekrarlar. Yumuşak
doku
o
p
o
k
l
o
tümörlerinde kapsülü
ile
birlikte
çıkartmak
(marjinal
sınır)
yeterlidir.
n duvarları kazınır
t
otümörün içine girilerek tümör
r
o
k
Kemik
dokuda
ise
o
g
k
n
.
i
(intralezyonerosınır) ve tekrarlamayı önlemekdiçin geride kalan hücreler
w
k
e
i
kimyasal veya
termal (sıcak veya soğuk) ajanlar
ile yok edilir.
w
p
d
w
o
e
t
p3 - Agresif
r
Evre
o
o
t
.
r
w
o Tümör hızla çevresindekiwdokuların içine girerek büyür. Etrafında
.
w
sınırlayıcı dokular yoktur.
Ancak geniş sınırlar rg
ile çıkartılırsa
w
i
j
w
o
tekrarlamaz. Yumuşak doku tümörleri geniş sınırlar
ile
çıkartılmalıdır.
o
.
l
w
i
j
o
Kemik dokuda da geniş sınırlar uygulanmalıdır.oAncak, eklemler ya da
k
l
büyüme kıkırdakları gibi kalıcı sakatlıklaraoyol açacak dokuların feda
n
k içinin boşaltılması ve kalaniko
edilmesi g
söz konusu ise bunun yerine tümörün
n
r
o ve termal ajanlar) kullanılması
hücreleri
yok eden yardımcıların (kimyasal
o
d
.
k
i
e
i
j
tercih
edilebilir.
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
g
o
.
ww
w
Habis Tümörler
w
w
g
r
o
o
k
n
.
i
j
lo
n
o
ik
g
r
o huylu) tümörler ise ed
o sisteminde habis (malignik/ kötü
Enneking‘in evreleme
g
.
i
j
Romen rakamları (IA/IB, IIA/IIB, IIIA/IIIB) d
ile ifade edilir. Bu evreleme
p
o
l
o
e
sisteminde
üç
kriter
dikkate
alınır:
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
o amacıyla alınan parçanınww
k
.
i
1. Grade (derece): Biyopsi
patolog
d
w
w
tarafından incelenmesiyle
ortaya konabilen bir özelliktir. Tümör
e
w
p
.
hücrelerinin normal
yapılarındaki bozulma, çoğalma hızı,
w
i
j
tr o
dayanıklılık gibi özellikleri göz önünde tutularak belirlenir.
o
l
o
o
Tümörün “derece”si, bulunduğu yerde tekrarlama ve başka
k
g ve radyoterapi gibi ek on
bölgelere sıçrama olasılığı ile kemoterapi
r
yöntemlere
duyarlılığı konularında.o
fikir verir. İyi huylu tümörlerink
g
i
r
i
j
derecesi G0 olarak kabul edilirken,
kötü huylu tümörler düşük
o
d
o
.
lolarak değerlendirilirler. pe
i
j
(G1) ve yüksek (G2) dereceli
o
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
k
n
.
i
w
o
d
w
w
k
e
w
p
di
w
to
r
o
.
w
g
r
w
g
.o
w
i
r
j
.o
lo
i
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
g
k
n
.
i
o
d
w
k
e
i
w
p
d
w
o
e
t
p
r
o
o
t
.
r
w
o
.
w
w
g
w
i
r
j
w
o
.
lo
w
i
j
o
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
.
i
j
lo
n
o
ik
o
k
n
2. Anatomik yerleşim: Radyolojik incelemeler sonucunda belirlenen
bir özelliktir. Tümör, ortaya çıktığı anatomik kompartmanın
(odacığın)
sınırları
içinde
kalmışsa
kompartman
içi
(intrakompartmantal), kompartmanın dışına taşmışsa kompartman
dışı (ekstrakompartmantal) olarak sınıflandırılır.
g
r
o
g
o
k
i
d
.
i
j
lo
ko
n
o
ik
.
w
w
p
o
rt
.
w
w
w
w
o
rg
g
r
o
l
o
k
o
k
di
n
o
ik
o
k
n
iko
.
w
w
p
o
rt
g
r
o
g
r
o
.
i
j
lo
.
i
j
lo
o
k
n
o
k
n
o
k
i
d
pe A.
ww
w
o
.
w
w
w
e
p
o
t
r
o
ed
d
.
i
j
lo
o
k
n
.
i
j
o
.o
i
j
lo
g
to
r
o
e
p
o
t
r
o
ed
d
e
p
o
k
i
d
rt
e
p
o
p
o
rt
w
o
.
ww
o
to
.
r
w
o A. Tümörün, kemiğin içinde
sınırlı kaldığı, yani “intrakompartmantal”
.
w
w
w olduğu görülmekte. org
i
j
w
.
lo
w
i
j
o
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
.
i
j
lo
g
r
o
g
o
k
i
d
.
i
j
lo
ko
n
o
ik
d
e
p
to
r
o
e
p
o
t
r
o
.
w
w
ed
p
o
rt
.
w
w
w
w
o
rg
.o
i
j
lo
g
r
o
l
o
k
.
w
w
p
o
rt
d
g
r
o
g
r
o
.
i
j
lo
.
i
j
lo
o
k
n
o
k
n
g
o
k
i
d
pe
ww
w
o
.
w
w
w
e
p
o
t
r
o
ed
rto
o
k
di
n
o
ik
iko
.
i
j
lo
o
k
n
.
i
j
o
o
k
n
n
o
ik
o
k
n
o
k
i
d
rt
e
p
o
p
o
rt
w
o
.
ww
o C.
.
w
o
B. Tümörün, kemiğin korteksini
(dış katmanını) eriterek yumuşak
.
w
dokuya açıldığı, yani “ekstrakompartmantal” hale geldiği
görülmekte.
w
g
w
i
r
j
w
o
.
lo
w
i
j
o
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
B.
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
.
i
j
lo
g
r
o
g
o
k
i
d
.
i
j
lo
ko
n
o
ik
ed
p
o
rt
t
r
o
.
w
w
rg
.
w
w
w
g
r
o
l
o
k
n
o
ik
o
k
n
iko
g
r
o
g
r
o
.
i
j
lo
.
i
j
lo
o
k
n
o
k
i
d
ww
w
o
.
w
w
g
e
p
o
.
w
w
p
o
rt
w
o
k
n
t
r
o
ed
d
.
i
j
lo
o
k
di
.
i
j
o
.o
i
j
lo
d
e
p
to
r
o
e
p
o
w
o
n
o
ik
o
k
n
3. Uzak Metastazların Varlığı: Kötü huylu tümörler, kan damarları,
lenf damarları ve kimi zaman da beyin-omurilik sıvısı (BOS)
aracılığıyla vücudun uzak noktalarına yayılabilir. Kemik ve
yumuşak doku tümörleri, daha çok kan yoluyla yayılım (metastaz)
yaptıklarından sıklıkla ilk önce akciğere sıçrarlar. Bu yüzden, habis
tümör teşhisi kesinleştikten sonra ilk yapılması gereken
incelemelerden birisi bilgisayarlı akciğer tomografisidir. Tümörün
cinsine göre sintigrafi, PET ve tüm vücut MR gibi yöntemlerle
kemikler ve vücudun diğer kısımlarında da metastaz araştırılabilir.
Tümörün metastaz yapmış olması, tümörün doğrudan (derecesine ve
anatomik yerleşimine bakmaksızın) son evrede, yani Enneking Evre
III olduğunu gösterir. Metastazların ortaya çıkması, tedavi ile
tümörün vücuttan tamamen ortadan kaldırılması şansını olumsuz
şekilde etkiler.
o
k
n
e
p
o
o
k
i
d
o
.
ww
p
o
rt
w
t
r
Osteosarkom (habis kemik
tümörü) hastasına ait Toraks BT
o
o
t
.
r
incelemesindew
çok sayıda metastaz görülmekte.
o
.
w
w
g
w
i
r
j
w
o
.
lo
w
i
j
o
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
!
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
pe
o
.
ww
w
w
w
Evre!I!!
!
g
r
o
g
r
o
.
i
j
lo
o
k
n
n
o
ik
o
d
.
k
i
e
i
j
d ve! radyoterapiye! duyarlı! op
olasılıkları!lo
daha! düşüktür.! Genellikle! kemoterapi!
e
t
o Bu! nedenle,! geniş! sınırlarla! rezeksiyon!
p
r
k
değillerdir.!
şeklinde!
cerrahi!
tedavi!
çoğu!
o
o
n
t
.
r
o tek! tedavi! seçeneğidir.! Cerrahi!
zaman!
w
o tedavinin! yetersiz! yapıldığı! durumlarda!
k
.
i
w
d bulundukları!yerde!tekrar!etme!riskleri!yüksektir.!Ortaya!çıktıkları!kompartman!
w
w
e
w
p içinde! sınırlı! (intrakompartmantal)!
kaldıkları! takdirde! Evre! IA,! kompartmanın!
.
w
i
o
j
tr
o
dışına! taştıkları! (ekstrakompartmantal)! durumda! ise! Evre! IB! olarak!
l
o
o
isimlendirilirler.!!
k
g
n
r
!
o
o
g
.
k
i
r
i
j
!
o
d
o
.
l
i
e
j
o
Evre!II!
p
o
k
l!
o
n
t
o
r
o tümörlerdir.! Bulundukları! yerde!
k Yüksek! dereceli! (grade! 2)!ikhabis!
o
n
.
tekrarlama! ve!
w
o
d
w
w
k
e
uzak!metastaz!yapma!olasılıkları!yüksektir.!Sıklıkla!kemoterapi!ve!radyoterapiye!
w
p
di
w
duyarlıdırlar.!Geniş!ya!da!radikal!rezeksiyon!şeklinde!cerrahi!tedavi!uygulanması!
to
r
o
gerekir.!Tedaviye!cerrahi!öncesi!(neoadjuvan)!ve/veya!cerrahi!sonrası!(adjuvan)!
.
w
g
kemoterapi!
ve/veya! radyoterapi! eklenir.! Ortaya! çıktıkları! kompartman! içinde!
r
w
g takdirde! Evre! IIA,! kompartmanın!
.odışına!
wsınırlı! (intrakompartmantal)! kaldıkları!
i
r
j
.o
lo
taştıkları!(ekstrakompartmantal)!durumda!ise!Evre!IIB!olarak!isimlendirilirler.!!
i
j
o
p
o
k
l
!
o
n
t
o
r
o
k
Evre!III!
o
g
k
n
.
i
o
!
d
w
k
e
i
w
p yerden! uzağa! metastaz! yapmış!w
d sistemi! tümörlerinin! çıktıkları!
Kas! ve! iskelet!
o
e
t
p
olanları!bu!grupta!değerlendirilir.!Mümkün!olan!durumlarda!metastaz!bölgeleri!
r
o
o
tde!cerrahi!olarak!çıkartılmalıdır.!Tedaviye!cerrahi!öncesi!(neoadjuvan)!ve/veya!
.
r
w
o cerrahi! sonrası! (adjuvan)! kemoterapi!
.
w
ve/veya! radyoterapi! eklenir.! Ortaya!
w
g takdirde!
w
i
r
j
w
çıktıkları! kompartman! içinde! sınırlı! (intrakompartmantal)!
kaldıkları!
o
.
lo
w
i
j
o
Evre! IIIA,! kompartmanın! dışına! taştıkları! (ekstrakompartmantal)!
durumda! ise!
o
k
l
n
o
Evre!IIIB!olarak!isimlendirilirler.!!
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
g
Düşük! dereceli! (grade! 1)! habis! tümörlerdir.! Uzak! dokulara! yayılma! (metastaz)!
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
.
i
j
lo
g
r
o
g
o
k
i
d
.
i
j
lo
ko
n
o
ik
p
o
rt
t
r
o
rg
.o
i
j
lo
o
k
n
l
o
k
.
w
w
.
i
j
lo
o
k
n
g
r
o
.
i
j
o
n
o
ik
to
r
o
w
w
o
d
e
p
e
p
o
.
w
w
ed
n
o
ik
o
k
n
TEDAVİ SÜRECİ
o
k
di
e
p
o
t
r
o !
.
w
d
w
w
Hem selim hem de habis
kısmı için ana tedavi
e kas-iskelet sistemi tümörlerinin büyük
w
p
d
w ve radyoterapi, tümörün
yöntemi, tümörün
to cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Kemoterapi
r
duyarlı olduğu
o durumlarda, cerrahi tedaviyi tamamlayıcı rol oynar. Bazı tümörlerin
.
w
kemoterapi
ve radyoterapi duyarlılığı yoktur ve cerrahi tek seçenektir.! Tümörün
g
r
w
g yerleşimi ve komşuluk ilişkileri,
.o(varsa)
wdavranış şekli, evresi, boyutları, oanatomik
i
r
j
o durumu,
daha önceki tedavilere verdiğii.yanıt, hastanın beklentileri ve genel lsağlık
j
o
p
o
psikososyal faktörler ve ltedavi
yöntemine özgü olası komplikasyonlar
ve planlı
k
o
n tedavi yaklaşımı,
t
o belirler. Tümörün evresine göreocerrahi
r
kayıplar, tedavinin şeklini
k
o
g
k
n
.
i
yukarıda “Tedavi
oÖncesi Evreleme” kısmında özetlenmiştir.
d
w
k
e
i
w
psüreci, ortopedik onkolog, radyolog,w
d
Habis e
kas-iskelet sistemi tümörlerinde tedavi
o
t ve pediatrik onkolog başta olmak
p
r
patolog,
medikal
onkolog,
radyasyon
onkoloğu
o
o
tüzere
.
r
w
değişik branşlardan uzmanların
oluşturduğu “multidisipliner” bir ekip
o
.
w
w
tarafından yönetilir. Ekip, w
ortopedik onkolog tarafından koordine
g edilir. Cerrahi
i
r
j
w
o
tedavinin özelliğine göre plastik cerrahi, göğüs cerrahisi, .damar cerrahisi, genel
lo
w
i
j
o
cerrahi ve üroloji gibi diğer cerrahi branşlardan desteklo
alınabilir. İyileşme sürecinde
k
n
o
ise hem fiziksel hem de psikolojik rehabilitasyon
için ilgili klinik branşlarla o
k
g
k
n
r gerekir.
i
kooperasyon
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
iko
o
.
ww
w
w
w
.
i
j
lo
g
r
o
n
o
o
k
g
k
r
i
Kas-iskelet sistemi tümörlerinde
cerrahi tedavi, tümörünnameliyatla çıkarılması
o
o
d
g
. yarattığı harabiyetin veya tümörikçıkarılınca oluşan yapısal ve e
i
(rezeksiyon) ve jtümörün
d kapsar. Cerrahi tedavi, op
o
l
e
işlevsel boşluğun
doldurulması
(rekonstrüksiyon)
işlemlerini
t
o
p
r
k
o aldıktan sonra kas-iskelet sistemi
o
Ortopedi
ve Travmatoloji Uzmanlığı eğitimi
n
t
.
r
o
w
okazanmış bir “Ortopedik Onkolog”wtarafından
tümörleri üzerine eğitim ve deneyim
k
.
i
d uygulanır. Habis kas-iskelet sistemi
w tümörleri için 20. yüzyılın son çeyreğine
kadar
w
e
w
p amputasyon, yani uzvun wkesilmesi standart cerrahi tedavi yöntemi olarak kabul
.
i
o
j
tr
o
edilmekteyken günümüzde “uzuv koruyucu cerrahi” prensipleri yerleşmiş olup
l
o
o
k
nadiren bir cerrahi tedavi yöntemi olarak amputasyona
başvurulur.
Bununla
beraber
g
n
r
o
habis kas-iskelet
sistemi
tümörlerindeki
cerrahi
tedavi
önceliklerini
şu
sırayla
o
g
.
k
i
r
i
j
hatırlamakta
fayda vardır:
o
d
.
lo
i
e
j
o
p
o
k
l 1. Önce yaşam,
o
n
t
o
r
o
k
o
k
n
.
i
w
2. Sonra uzuv ile d
yaşam,
o
w
w
k
ebir uzuv,
w
p
di
3. Sonra işlevsel
w
o
t
r
4. Sonra
o uzvun dış görünümü,
.
w
g
5.
Son olarak da hastanın uygulanan cerrahi tedavi yöntemine psikor
w
.o
w sosyokültürel uyumu… org
i
j
.
lo
i
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
!
r
o
k
o
g
k
n
.
i
o
d
w
k
e
i
w
p
d
w
o
e
t
p
r
o
o
t
.
r
w
o
.
w
w
g
w
i
r
j
w
o
.
lo
w
i
j
o
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
Cerrahi
o
.
ww
w
w
w
.
i
j
lo
g
r
o
n
o
o
k
g cerrahi olarak çıkartılmasıoilenilgili temel prensipleri
k
r
i
Kas-iskelet sistemi tümörlerinin
o
d
g
.öncelikle bazı teknik kavramların anlaşılması
k gerekir:
anlayabilmek için
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
1. Kompartman:
Doğal anatomik yapılar
ile sınırlanmış kapalı bir vücut bölümüdür.
r
o
o ayrı birer kompartmandır. ww
örneğin her bir kas, kemik ve eklem boşluğu
k
.
i
d
w
w
e
w
p
.
w
i
o
j
tr
o
l
o
o
k
g
n
r
o
o
g
.
k
i
r
i
j
o
d
.
lo
i
e
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
k
n
.
i
w
o
d
w
w
k
e
w
p
di
w
to
r
o
.
w
g
r
w
g
.o
w
i
r
j
.o
lo
i
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
g
k
n
.
i
o
d
w
k
e
i
w
p
d
w
o
e
t
p
r
o
o
t
.
r
w
o
.
w
w
g
w
i
r
j
w
o
.
lo
w
i
j
o
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
Cerrahi – Rezeksiyon
o
.
ww
w
w
w
.
i
j
lo
g
r
o
n
o
o
k
g tabaka. Habis tümörlerde kapsülonhiç bulunmayabilir veya
oluşan, tümörü çevreleyen
k
r
i
o
d
g
. kapsül) adı verilen ince bir itabaka
psödokapsül (yalancı
k bulunabilir. İyi huylu pe
i
j
d
o
tümörlerin genellikle
belirgin bir kapsülü vardır. e
l
o
t
o
p
r
k zon: Habis tümörlerin çevresinitosaran, makroskobik olarak sağlıklı.doku
o
n
3. Reaktif
r
o
wbulunan
o
k
i
gibi görünse de içinde satelit lezyon .adı verilen mikroskobik tümör uzantıları
w
d geçiş bölgesi.
w
w
e
w
p
.
w
i
o
j
tr
o
4. Satelit yayılım: Habis tümörlerde, kapsülü delip geçerek bitki kökleri gibi yayılan
l
o
o
k
ve reaktif zon içerisine yerleşen, ana tümörle doğrudan
ilişkili
mikroskobik
uzantılar.
g
n
r
o
o
g
. ile aynı kompartman içinde bulunan,ik
i
5. Skiprmetastaz: Habis tümörlerde, ana tümör
j
d
o
.otümör ile direkt bağlantısı olmayan
l
i
e
ancak
küçük
tümör
odağı.
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
k
n
.
i
w
o
d
w
w
k
e
w
p
di
w
to
r
o
.
w
g
r
w
g
.o
w
i
r
j
.o
lo
i
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
g
k
n
.
i
o
d
w
k
e
i
w
p
d
w
o
e
t
p
r
o
o
t
.
r
w
o
.
w
w
g
w
i
r
j
w
o
.
lo
w
i
j
o
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
Habis
kemik tümörlerinde kapsül, reaktif o
zon, satellit yayılım ve skip metastaz.d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
2. Kapsül: Tümör dokusu ile onu sınırlamak isteyen sağlıklı vücut dokusu arasında
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
.
i
j
lo
g
r
o
g
o
k
i
d
.
i
j
lo
ko
n
o
ik
.
w
w
p
o
rt
rg
iko
.
w
w
w
l
o
k
.
i
j
lo
o
k
n
g
r
o
o
k
di
.
i
j
o
.o
i
j
lo
o
k
n
to
r
o
w
o
d
e
p
e
p
o
t
r
o
ed
n
o
ik
o
k
n
n
o
ik
t
r
o
e
p
o
.
w
w
Habis yumuşak doku tümörlerinde kapsül, reaktif zon, satelit yayılım ve skip
metastaz.
ed
p
o
rt
d
o
.
w
w
w
ww
g
r
Metastaz: Tümörün içindengçıktığı kompartman dışında bir bölgeye
o kan
.
w6.veyaUzak
i
r
j
lenf damarları yoluyla ulaşarak
.o oluşturduğu tümör odakları. olo
i
j
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
g
k
n
.
i
o
d
w
k
e
i
w
p
d
w
o
e
t
p
r
o
o
t
.
r
w
o
.
w
w
g
w
i
r
j
w
o
.
lo
w
i
j
o
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
o
.
ww
w
w
w
.
i
j
lo
g
r
o
n
o
o
k
gbelirlenir. Bu sınırlar şöyle isimlendirilir:
tanımlanan ilişkilere göre
k
n
r
i
o
o
d
g
.
k
i
e
i
j
p
d
o
a. İntralezyoner
sınır: Kapsülün içine girilerek
tümör boşaltıldığı durumlarda o
l
e
t
o
r
k
cerrahi sınır tümörün içinden geçer. o
Enp
tipik örnek tümör dokusunun kazındığı
o
n
t
.
r
o küretaj tekniğidir. İntralezyoner
rezeksiyonun en sık kullanım alanı, iyi
huylu
w
o
k
.
i
w
kemik tümörlerinin cerrahiw
tedavisidir.
d
w
e
w
p
.
w
i
j
tr o
o
l
o
o
k
g
n
r
o
o
g
.
k
i
r
i
j
o
d
.
lo
i
e
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
k
n
.
i
w
o
d
w
w
k
e
w
p
di
w
to
r
o
.
w
g
r
w
g
.o
w
i
r
j
.o
lo
i
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
g
k
n
.
i
o
d
w
k
e
i
w
p
d
w
o
e
t
p
r
o
o
t
.
r
w
o
.
w
w
g
w
i
r
j
w
o
.
lo
w
i
j
o
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
Cerrahi Sınırlar: Cerrahi girişimin sınırının tümör dokusuna olan uzaklığı yukarıda
w
o
.
ww
w
w
.
i
j
lo
g
r
o
n
o
o
k
g Bu nedenle satelit lezyonlarovarnise bunlar geride kalır.
zonun içinden rgeçer.
k
i
o
d
g
İyi huylui.yumuşak doku tümörleri, genellikle
kbu şekilde çıkarılır. Habis pe
i
j
d
o
tümörlerde
istisnai ve özel durumlarda belirli
riskler kabul edilerek tümörün o
l
e
t
o
p
r
k
belirli bir bölgesi marjinal sınırla çıkartılabilir.
Ancak
genel
kural
olarak
habis
o
o
n
t
.
r
o tümörlerde marjinal sınır, yüksek
w
o lokal nüks riski taşır.
k
.
i
w
d
w
w
e
w
p
.
w
i
o
j
tr
o
l
o
o
k
g
n
r
o
o
g
.
k
i
r
i
j
o
d
.
lo
i
e
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
k
n
.
i
w
o
d
w
w
k
e
w
p
di
w
to
r
o
.
w
g
r
w
g
.o
w
i
r
j
.o
lo
i
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
g
k
n
.
i
o
d
w
k
e
i
w
p
d
w
o
e
t
p
r
o
o
t
.
r
w
o
.
w
w
g
w
i
r
j
w
o
.
lo
w
i
j
o
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
b. Marjinal sınır: Cerrahi sınır, tümör kapsülünün hemen dışından fakat reaktif
w
o
.
ww
w
w
.
i
j
lo
g
r
o
n
o
o
k
g ve uzantısı olan satelitlerin tümünü
geçen, tümör dokusu
vücuttan uzaklaştıran
k
n
r
i
o
o
d
g
. Habis kas-iskelet sistemiiktümörlerinin, diğer adıyla e
cerrahi sınırdır.
i
j
d gereken yöntem, geniş op
o
sarkomların,
cerrahi tedavisinde uygulanması
l
e
t
o
p
r
k
sınırlarla rezeksiyondur. Geniş sınırlara
ulaşılamadığı
takdirde
lokal
nüks
o
o
n
t
.
r
o ihtimali yüksektir. Lokal nüks,
hem uzvun hem de yaşamın kurtarılması
w
o
k
.
i
w
açısından son derece olumsuz
bir faktördür.
d
w
w
e
w
p
.
w
i
o
j
tr
o
l
o
o
k
g
n
r
o
o
g
.
k
i
r
i
j
o
d
.
lo
i
e
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
k
n
.
i
w
o
d
w
w
k
e
w
p
di
w
to
r
o
.
w
g
r
w
g
.o
w
i
r
j
.o
lo
i
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
g
k
n
.
i
o
d
w
k
e
i
w
p
d
w
o
e
t
p
r
o
o
t
.
r
w
o
.
w
w
g
w
i
r
j
w
o
.
lo
w
i
j
o
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
c. Geniş sınır: Reaktif bölgenin dışından, normal sağlıklı dokunun içinden
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
.
i
j
lo
n
o tamamının
o
k
grezeksiyon olarak adlandırılır. Radyolojik
çıkartılması, radikal
incelemelerde skip
k
n
r
i
o
o
d
g
. teorik olarak kompartmanın diğerikkısımlarında da mikroskobik e
metastaz varsa
i
j
d Bu nedenle skip metastaz op
düzeydeloskip metastazlar olabileceği varsayılır.
e
t
o radikal sınırlara ulaşmak hedeflenebilir.
p
r
k
varlığında
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
w
e
w
p
.
w
i
o
j
tr
o
l
o
o
k
g
n
r
o
o
g
.
k
i
r
i
j
o
d
.
lo
i
e
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
k
n
.
i
w
o
d
w
w
k
e
w
p
di
w
to
r
o
.
w
g
r
w
g
.o
w
i
r
j
.o
lo
i
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
g
k
n
.
i
o
d
w
k
e
i
w
p
d
w
o
e
t
p
r
o
o
t
.
r
w
o
.
w
w
g
w
i
r
j
w
o
.
lo
w
i
j
o
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
d. Radikal
sınır: Tümörün
bulunduğu
anatomik
kompartmanın
o
.
ww
w
w
w
.
i
j
lo
g
r
o
n
o
o
k
g geride hiç tümör hücresi kalmayacak
amacı, tümör kitlesinin,
şekilde “güvenli
k
n
r
i
o
o
d
g
. sağlam doku kılıfı ile birlikte”
sınırlarla”, yani “etrafında
k çıkartılmasıdır. Ameliyatta pe
i
i
j
d
o
tümör dokusu
görünür hale geldiyse etrafında yeterli
sağlam doku kılıfı bırakılamamış o
l
e
t
o
p
r
k
demektir.
Güvenli sınırlar sağlanamadığı takdirde
tümör
kolaylıkla
nüks
eder.
Nüks
o
o
n
t
.
r
o tümörler, genelde dereceleri artmış
eden
ve daha agresif hale gelmiş olarak karşımıza
w
o
k
.
i
w
ihtimalleri de yükselir. Öte yandan, lokal nüks
d çıkarlar. Uzak metastaz yapma
w
w
e
w
üzerinde gereğinden fazla sağlam doku bırakılırsa
p ihtimalinden çekinerek tümörün
.
w
i
o
j
tr
uzvu kurtarmak güçleşir veya uzuv kurtulsa bile ağır fonksiyon kaybı olur.
o
l
o
o
k
Güvenli cerrahi sınırlara ulaşmak ve gereksiz işlev g
kaybına yol açmamak arasındaki
n
r
o
o
bu hassasgdenge, ortopedik onkoloğun bilgi, deneyim
. ve yeteneğine dayanır. Yeterliik
i
r
j
duzuv
bilgi,
.odeneyim ve yeteneğe sahip oolmayan
lo cerrahların güvenli sınırlarla
i
e
j
p
koruyucu cerrahi tedavi yapması mümkün
değildir.
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
k
n
.
i
w
o
d
w
w
k
e
w
p
di
w
to
r
o
.
w
g
r
w
g
.o
w
i
r
j
.o
lo
i
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
g
k
n
.
i
o
d
w
k
e
i
w
p
d
w
o
e
t
p
r
o
o
t
.
r
w
o
.
w
w
g
w
i
r
j
w
o
.
lo
w
i
j
o
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
Özetle, habis kas-iskelet sistemi tümörlerinde, yani sarkomlarda, cerrahi tedavinin
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
.
i
j
lo
g
r
o
g
o
k
i
d
.
i
j
lo
ko
n
o
ik
p
o
rt
rg
to
r
o
.
w
w
w
w
o
d
e
p
e
p
o
t
r
o
.
w
w
ed
n
o
ik
o
k
n
Cerrahi – Rekonstrüksiyon
.
i
j
o
g
r
o
.
i
j
lo
o
k
di
o
k
n
Tümör, güvenli sınırlarla çıkartıldıktan sonraki aşama, kemik ve eklemlerde oluşan
.o
l
i
e
j
o
p
o
k çıkartılırken yumuşak dokudato(kas, tendon,
l geri kazandırılmasıdır. Kemik tümörleri
n
o
r Uzvun
k bağ, deri), ana damarlarda ivekosinirlerde de kayıplar meydana gelebilmektedir.
o
n
. da rekonstrükte
w
o
canlılığını sürdürebilmesi
ve işlev kazanabilmesi için bu yapıların
d
w
w
k
e
w
edilmesi gerekebilir.
p
di
w
o
t
r
Kemik ve o
eklem defektleri 2 şekilde rekonstrükte edilebilir:
.
w
g
r
S biyolojik yöntemlerle
S
biyolojik olmayan
w
g
.o
yöntemlerle
w
i
r
j
.o
lo
i
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
g
k
n
.
i
o
d
w
k
e
i
w
p
d
w
o
e
t
p
r
o
o
t
.
r
w
o
.
w
w
g
w
i
r
j
w
o
.
lo
w
i
j
o
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
defektin rekonstrükte edilmesi, yani anatomik bütünlüğün sağlanarak uzvun işlevinin
o
.
ww
w
w
w
.
i
j
lo
g
r
o
n
o
o
k
g kullanılır. Biyolojik rekonstrüksiyon
ve canlanabilen materyaller
materyalleri şöyle
k
n
r
i
o
o
d
g
özetlenebilir: i.
k
e
i
j
p
d
o
l
o
e elde edilen dokular
S oOtogreftler: hastanın kendi vücudundan
t
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o o Damarsız
w
o
k
.
i
w
d
w
w
o Damarlı (mikrocerrahi teknikle nakledilen)
e
w
p
.
w
i
o
j
tr
o
l
o
o
k
g
n
r
o
o
g
.
k
i
r
i
j
o
d
.
lo
i
e
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
k
n
.
i
w
o
d
w
w
k
e
w
p
di
w
to
r
o
.
w
g
r
w
g
.o
w
i
r
j
!
o
.o
l
i
!
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
g
k
n
.
i
o
d
w
k
e
i
w
p
d
w
o
e
t
p
r
o
o
t
.
r
w
o
.
w
w
g
w
i
r
j
w
o
.
lo
w
i
j
o
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
Biyolojik rekonstrüksiyonda, insan vücudundaki diğer dokularla iyileşme gösterebilen
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
.
i
j
lo
n
o
ik
o
k
n
o Geri kazanılmış kemik (tümörlü kemiğin, tümörü öldüren çeşitli
g
r
o
o
k
i
d
işlemlerden geçirilerek tekrar kullanılması)
g
.
i
j
lo
ko
n
o
ik
p
o
rt
.
w
w
.
w
w
w
w
!
o
!
rg
l
o
k
g
r
o
o
k
di
n
o
ik
o
k
n
iko
ed
p
o
rt
d
.
i
j
lo
o
k
n
.
i
j
o
.o
i
j
lo
e
p
o
t
r
o
.
w
w
ww
w
o
.
w
w
w
to
r
o
e
p
o
t
r
o
ed
d
e
p
.
i
j
lo
g
r
o
.
i
j
lo
g
r
o
o
p
k
o
t
S Allogreftler:obaşka insanlardan elde edilen dokularn
r
o
k
o
g
k
n
.
i
o
d
w
k
e
i
w
p
d
w
o
e
t
p
r
o
o
t
.
r
w
o
.
w
w
g
w
i
r
j
w
o
.
lo
w
i
j
o
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
o
.
ww
w
w
w
S
g
r
o
.
i
j
lo
g
r
o
g
o
k
i
d
.
i
j
lo
ko
n
o
ik
.
w
w
p
o
rt
to
r
o
.
w
w
w
w
o
rg
l
o
k
ed
d
S
o
k
di
p
o
rt
e
p
o
t
r
o
.
w
w
ww
w
Lokal / rotasyonel flepler: tümör çıkartılan bölgeye komşu vücut
obölgesinden,
.
w
w kaydırılması
w
g
r
o
n
o
ik
o
k
n
.
i
j
lo
o
k
n
.
i
j
o
.o
i
j
lo
iko
d
e
p
e
p
o
t
r
o
ed
n
o
ik
o
k
n
Harici tespit cihazlarıyla kemik kaydırma
damar ve sinirleri korunarak kemik-yumuşak doku
g
r
o
.
i
j
lo
g
r
o
.
i
j
o
p
o
S Kemik yapımını
destekleyen özel macun ve tozlar k
(demineralize kemik
l
o
n
t
o
r
o
k
matriksi,
BMP)
o
g
k
n
.
i
o
d
w
k
e
i
w
p
d
w
o
e
t
Zaman,
biyolojik
rekonstrüksiyonun
lehine
çalışır.
Doğru
hastada
doğru
şekilde
p
r
o
o
tuygulanmış biyolojik rekonstrüksiyon,
. yıllar içinde hastanın vücuduyla tam olarak
r
w
o bütünleşir ve işlev giderek iyileşir.
.
w
w
g
w
i
r
j
w
o
.
lo
w
i
j
o
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
S
Sentetik kemik dolguları (trikalsiyum fosfat)
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
o
k
n
.
i
j
lo
Biyolojik olmayan rekonstrüksiyonda ise 2 temel unsurdan faydalanılır:
g
r
o
n
o
ik
o
d
.
k
i
e
i
j
ve eklem defektlerini köprüleyen iç protezlerdir.
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
S Kemik çimentosu (polimetilmetakrilat):
Kemikle
bütünleşme
o
o
n
t
.
r
o göstermeyen bir dolgu maddesidir.
w
o
k
.
i
w
d Biyolojik olmayan rekonstrüksiyonda
w ise hastanın uzvuna hızla işlevwkazandırılabilir
e
w
p fakat zaman, bu tip rekonstrüksiyonun
.
w
i
aleyhine çalışır. En iyi şekilde uygulanmış
o
j
tr
o
l
protezin dahi bir ömrü vardır ve gelecekte başka büyük cerrahi girişimler
o
o
k
kaçınılmazdır.
g
n
r
o
o
grekonstrüksiyon, kemik tümörleriji.çıkartıldıktan sonra öncelikli tedaviik
r
Biyolojik
d
o
.o ancak her hastada uygun
l
i
e
seçeneğidir
olmayabilir.
Kemik
tümörleri
alanında
j
o
p tedavi
o
k
l
o
uzmanlaşmış
bir
hekimin
tüm
biyolojik
ve
biyolojik
olmayan
cerrahi
n
t
o
r gerektiğini
o
k
tekniklerine hakim olması gerekir.
Hangi durumda ne tip rekonstrüksiyon
o
k
n
.
i
w
o
d
w
cerrahın bilgi, deneyim ve yeteneği belirler.
w
k
e
w
p
di
w
to
r
o
.
w
g
r
w
g
.o
w
i
r
j
.o
lo
i
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
g
k
n
.
i
o
d
w
k
e
i
w
p
d
w
o
e
t
p
r
o
o
t
.
r
w
o
.
w
w
g
w
i
r
j
w
o
.
lo
w
i
j
o
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
g
S
Megaendoprotezler: Sıklıkla tümör protezi olarak bahsedilir. Uzun kemik
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
.
i
j
lo
g
r
o
g
o
k
i
d
.
i
j
lo
ko
n
o
ik
.
w
w
w
w
o
rg
g
r
o
l
o
k
iko
.
w
w
p
o
rt
d
g
r
o
g
r
o
.
i
j
lo
.
i
j
lo
o
k
n
o
k
n
g
ww
w
o
.
w
w
w
e
p
o
t
r
o
ed
pe
p
o
rt
o
k
i
d
o
k
i
d
o
.
ww
e
p
o
w
rt
to
r
o
o
.
w
w
.
w
w
g
r
o
w
w
i
j
lo
.
i
j
lo
o
k
n
o
k
n
g
r
o
o
k
i
d
o
k
i
d
.
i
j
o
l
o
k
o
k
di
n
o
ik
o
k
n
.
i
j
lo
o
k
n
.
i
j
o
.o
i
j
lo
d
to
r
o
e
p
o
.
w
w
p
o
rt
n
o
ik
d
e
p
t
r
o
ed
n
o
ik
o
k
n
w.
t
r
o
e
p
o
e
p
o
.
w
w
t
r
o
g
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
.
i
j
lo
g
r
o
g
o
k
i
d
.
i
j
lo
ko
n
o
ik
d
e
p
to
r
o
e
p
o
t
r
o
.
w
w
ed
p
o
rt
.
w
w
w
w
o
rg
.o
i
j
lo
g
r
o
l
o
k
o
k
di
n
o
ik
iko
.
w
w
p
o
rt
g
r
o
g
r
o
.
i
j
lo
.
i
j
lo
o
k
n
o
k
n
g
ww
w
o
.
w
w
w
e
p
o
t
r
o
ed
d
.
i
j
lo
o
k
n
.
i
j
o
o
k
n
n
o
ik
o
k
n
o
k
i
d
o
k
i
d
pe
p
o
rt
o
.
ww
e
p
o
w
rt
to
r
o
o
.
w
w
.
w
w
g
r
o
w
w
i
j
lo
g
r
o
.
i
j
lo
o
k
n
o
k
i
d
22 yaşında erkek hasta. Sol humerus osteosarkomu nedeniyle geniş rezeksiyon ve damarlı fibula grefti
o
k
i
d
ile biyolojik rekonstrüksiyon ameliyatı yapıldı.
.
i
j
o
l
o
k
d
n
o
ik
w.
t
r
o
e
p
o
o
k
n
e
p
o
.
w
w
t
r
o
g
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
.
i
j
lo
g
r
o
g
o
k
i
d
.
i
j
lo
ko
n
o
ik
.
w
w
w
w
o
rg
g
r
o
l
o
k
iko
.
w
w
p
o
rt
d
g
r
o
g
r
o
.
i
j
lo
.
i
j
lo
o
k
n
o
k
n
g
ww
w
o
.
w
w
w
e
p
o
t
r
o
ed
pe
p
o
rt
o
k
i
d
o
k
i
d
o
.
ww
e
p
o
w
rt
to
r
o
o
.
w
w
.
w
w
g
r
o
w
w
i
j
lo
.
i
j
lo
o
k
n
o
k
n
g
r
o
o
k
i
d
o
k
i
d
.
i
j
o
l
o
k
o
k
di
n
o
ik
o
k
n
.
i
j
lo
o
k
n
.
i
j
o
.o
i
j
lo
d
to
r
o
e
p
o
.
w
w
p
o
rt
n
o
ik
d
e
p
t
r
o
ed
n
o
ik
o
k
n
w.
t
r
o
e
p
o
e
p
o
.
w
w
t
r
o
g
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
.
i
j
lo
g
r
o
g
o
k
i
d
.
i
j
lo
ko
n
o
ik
.
w
w
w
w
o
rg
g
r
o
l
o
k
iko
.
w
w
p
o
rt
d
g
r
o
g
r
o
.
i
j
lo
.
i
j
lo
o
k
n
o
k
n
g
ww
w
o
.
w
w
w
e
p
o
t
r
o
ed
pe
p
o
rt
o
k
i
d
o
k
i
d
o
.
ww
e
p
o
w
rt
to
r
o
o
.
w
w
.
w
w
g
r
o
w
w
i
j
lo
.
i
j
lo
o
k
n
o
k
n
g
r
o
o
k
i
d
o
k
i
d
.
i
j
o
l
o
k
o
k
di
n
o
ik
o
k
n
.
i
j
lo
o
k
n
.
i
j
o
.o
i
j
lo
d
to
r
o
e
p
o
.
w
w
p
o
rt
n
o
ik
d
e
p
t
r
o
ed
n
o
ik
o
k
n
w.
t
r
o
e
p
o
e
p
o
.
w
w
t
r
o
g
o
.
ww
w
w
w
Kemoterapi
g
r
o
g
r
o
o
k
n
.
i
j
lo
n
o
ik
o
d
.
k
i
e
i
j
d Yetişkin hastalara medikal op
o
Habis tümörlerin
ilaçla tedavi edilmesi yöntemidir.
l
e
t
otarafından tedavi uygulanır; çocukohastalarda
p bu tedavi pediatrik onkolog
r
onkolog
k
o
n
t
.
r
tarafından
yatarak ve damardan serum ilew
verilir.
o uygulanır. Genellikle hastanede
o
k
.
i
w ağızdan
Ancak bazı kemoterapi türleri ayaktan,
yani günübirlik yatış yapılarak, veya
d
w
w
e tablet formunda da verilebilir.wHer kemoterapi dönemine “kür” veya “siklus” adı
p
.
w
i
j
tr o
verilir. Kemoterapi ilaçları, yüksek toksisiteye sahip ilaçlardır. Bu ilaçların
o
l
o
o
uygulanması sırasında bulantı-kusma, saç dökülmesi, iştah kaybı ve ishal, sık görülen
k
giliği hücrelerinin etkilenmesine on
r
yan etkilerdir. Her kür bitiminde genellikle kemik
g kan sayımı değerleri ciddi şekilde
.odüşer ve hastalar enfeksiyona sonik
i
r
bağlı olarak
j
dtablo
o
.o duyarlı hale gelir. Bu dönemde
l
i
e
derece
hastalarda
nötropenik
ateş
denilen
j
o
pamacıyla
o
k
l
o
görülebilir
ve
hastanın
enfeksiyondan
koruma
veya
enfeksiyon
tedavisi
n
t
o
rtümör üzerinde
o
k
o
hastaneye yatırılması gerekebilir.
Özellikle sarkom tedavisinde,
k
n
.
i
w
o
d
w
maksimum öldürücü etki sağlamak ile hastada ölümcül komplikasyonlara yol açmak
w
k
e
w
p
di
arasında çok ince bir çizgi vardır. Kemoterapinin uzun
wvadeli etkileri ile ilgili de
o
t
r onkolog tarafından bilgilendirilmesi gerekir.
hastanın mutlaka
o
.
w
g
Yüksek dereceli, yani hızlı büyüyen sarkomlarda genellikle ameliyat öncesinde
r
w
g neoadjuvan veya indüksiyon kemoterapisi
.o
wkemoterapi uygulanır. Buna preoperatif,
i
r
j
o yapılan
.o ve Ewing Sarkomu’dur. Tanıolanında
denir. En klasik örneği osteosarkom
i
j
p
o
k
l
evrelemede akciğerler temiz
görünse bile hastalığın mikrometastazlar
yapmış
o
t
o Preoperatif kemoterapi ile ohemn ana tümör kitlesi
r
k
olabileceği
ka”bul
edilir.
o
g
k
n
.
i
küçültülmeye o
çalışılır hem de sistemik yayılımın
d önüne geçilmeye çalışılır. ww
k
e
i
Osteosarkomda
p 3’er kür olmak üzere 6 kürw
d standart olarak pre- ve postoperatif
o
e
t 3 kürlük dönemler genellikle 2’şer
kemoterapi
verilir; ameliyat öncesi ve sonrasındaki
p
r
tayosürer. Ewing Sarkomu’nda isewtoplam
.o kemoterapi genellikle 1 yıl veya 13 kür
r
o sürer. İlk 4 kürden sonra tümörün
.
yanıtı değerlendirilerek cerrahi kararı verilir veya
w
w
w
i
rg sarkomları ve
j
tamamlayıcı tedavilerle devam edilir. Kemoterapi, yumuşakodoku
w
. farklılaşmamış olarak
lo
w
i
j
kondrosarkomların, yalnızca çok yüksek dereceli veya
o
k
lo
nitelenen türlerinde etkili olur.
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
g
o
.
ww
w
w
w
Radyoterapi
g
r
o
g
r
o
o
k
n
.
i
j
lo
n
o
ik
o
d
.
k
i
e
i
j
Tümör hücrelerinin yüksek enerjili x-ışınları ile öldürülmesi
işlemidir. Bu tedavi,
p
d
o
l
o
e
t
radyasyon
oonkoloğu tarafından uygulanır. oGenellikle
p ayaktan uygulanan bir tedavi
r
k
o
n
t
yöntemidir
ve her uygulama “seans” olarak
adlandırılır. Radyoterapinin uygulandığı
.
r
o
w
o Halsizlik, bulantı, cilt reaksiyonları,
k
bölgeye göre farklı yan etkileri görülebilir.
.
i
w
d bağırsak hareketlerinde değişiklikler
w sık görülen yan etkilerdir. wDeneyimli bir
e
w
p radyasyon onkoloğu tarafından
.
w yapılmadığı takdirde dermatit denen basit cilt
i
o
j
tr
o
l
reaksiyonlarının ötesinde ciddi yanıklara neden olabilen bir tedavi yöntemidir.
o
o
k
Radyoterapi, tümöral hücreleri öldürmenin yanı sıra
kemik
dokusu
üzerinde
de
g
n
r
o
o
radyasyon
gnekrozu denen etkiye sahiptir ve uzun
. dönemde ışınlanan bölgede kırıklaraik
i
r
j
o Çocuklardaki fiz hattı adı verilen
yol.açabilir.
büyüme plakları, radyoterapidendson
o
l
i
e
j
o
p
derece
olumsuz
etkilenir
ve
bu
nedenle
mümkün
olduğunca
bu
bölgelerin
o
k
l
oışınlanacaksa
n
t
o
r
ışınlanmasından
kaçınılır.
Üreme
organlarının
komşuluğundaki
bölgeler
o
k
o
k
n
.
i
w
gerekli
cerrahi
tedbirler
alınmalıdır.
Radyoterapinin
uzun
vadede
ikincil sarkomlara
o
d
w
w
k
etutulmalıdır.
w
yol açabildiği de akılda
p
di
w
o
t
r
Tüm tehlikeli
o yönlerine rağmen radyoterapi, uzuv koruyucu cerrahinin çok önemli bir
.
tamamlayıcısıdır.
Ewing Sarkomu, radyoterapiye özellikle çok duyarlı olan bir tümör
w
g
r
w
Klasik bilgilere göre osteosarkom
radyoterapiye duyarsızdır.
g
.oAncak
wcinsidir.
i
r
j
o sınırlarla rezeksiyon yapıldığılotakdirde uzvu
osteosarkom nükslerinde veya .geniş
i
j
o
korumanın mümkün olmadığı
bazı durumlarda, tümörü kküçültmek,
tümör
p
o
l
o
n sağlamak amacıyla
t
o sınırlarda kalırken sınır güvenliği
küçülmüyorsa dahi marjinal
r
o
k
o
g
k
n
.
i
kullanılabilir. Tümörün
tamamen
çıkarılamaz
olduğu
durumlarda
da
ağrı
ve
basıya
o
d
w
k
i
bağlı şikayetleri ortadan kaldırarak geçici bir e
rahatlama (palyasyon) sağlamak w
p doku sarkomlarında da cerrahiw
dradyoterapi uygulanabilir. Yumuşak
o
e
amacıyla
t
p
r
o radyoterapi uygulaması ile.osınır emniyeti arttırılabilir. Yara problemi ve
töncesinde
r
w
o ameliyat bölgesinde sıvı toplanması
gibi bazı komplikasyonların görülme sıklığını
.
w
w
arttırmakla beraber onkolojik
wkontrol açısından tercih edilmesi ogereken
i
rg bir yöntemdir.
j
w
o
.
l
w
i
j
o
Radyoterapi, sarkom tedavisinde çok önemli bir silah olmakla
beraber, yanlış veya
o
k
l
n
o
yetersiz bir cerrahi tedaviyi telafi edemeyeceği unutulmamalıdır.
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
g
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
o
k
n
.
i
j
lo
İSKELET SİSTEMİNİN METASTATİK TÜMÖRLERİNE YAKLAŞIM
g
r
o
n
o
ik
o
d
.
k
i
e
i
j
Her tür kanser
belirli bir aşamadan sonra kemik
d dokusuna da yerleşerek op
o
l
e
t
o
p
r
buradakaynı türden tümörler oluşturabilir.
Bunlara
metastaz
adı
verilir.
o
o
n
t
.
r
o
w
Metastazlar en sık kan yoluyla,.o
daha sonra lenf sistemi, yakın komşuluk
k
i
w
d yollarıyla ortaya çıkmaktadır.
wKöken aldıkları tümör türünewbağlı olarak
e
w
p
.
w
i
o
j
tr
metastazlar kemikte litik, osteoblastik (sklerotik) ya da mikst (karışık)
o
l
o
o
k
değişimlere neden olabilirler. Bunun sonucunda
kemiğin
mekanik
direnci
g
n
r
o
o
gve kendiliğinden ya da çok jbasit
. zorlanmalar sonucu kırıklarik
bozulur
i
r
d
o
.o çıkabilir. Yine büyüyen metastazlar
l
i
e
ortaya
komşu
damar
ve
sinirlere
bası,
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o eklemlerin tutulmasıyla oeklem bütünlüğünün bozulmasır ve omurga
k
o
k
n
.
i
w
o
tutulumlarında omurilik
ve sinir köklerininin etkilenmesine
bağlı felç gibi
d
w
w
k
e
w
p
di
tablolara neden
olabilirler.
Kemik
metastazları
en
sık
w omurga, kaburgalar,
tr o
o çevresi, femur ve humerusta ortaya çıkarlar. El ve ayak
pelvis, .kalça
w
g
r
metastazları
oldukça nadirdir.
w
g
.o
w
i
r
j
.o
lo
i
j
o
p
o
Metastatik bir tümör karşımıza
üç şekilde çıkabilir:
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
g
• Kanser tanısınile takipte olan bir hastada, kemik
metastazı olasılığı
k
.
i
o bu amaçla yapılan kontrolleredsırasında (kemik sintigrafisi w
k
i
dikkate alınarak
w
p
d
w
e
to
vb. p
ile),
r
oortaya çıkan ağrı, fonksiyon kayıpları
t• oKanser tanısı bilinen bir hastada,
.
r
w
o
.
w
w
g
veya patolojik kırık gibiw
şikayetlerin değerlendirilmesi sonucunda,
i
r
j
w
o
. ortaya çıkan ağrı,
lo
w
i
• Hiçbir hastalığı bilinmeyen bir hastada birdenbire
j
o
o
k
l
n
o
fonksiyon
kayıpları
veya
patolojik
kırık
gibi
şikayetlerin
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
g
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
.
i
j
lo
n
o
ik
o
k
n
değerlendirilmesi sonucunda olayın esas kaynağının başka yerdeki bir
g
r
o
g
o
k
i
d
.
i
j
lo
kanser olduğunun tespit edilmesi ile.
d
e
p
o
e
t
o
p
r
k bilinmeyen bir metastaz tespit
Primeri
edildiğinde metastazdan alınan
o
o
n
t
.
r
o
w
o belirlemek için çoğunlukla wyeterlidir.
biyopsiler primer tümörün türünü
k
.
i
d Biyopsinin kesin tanıyı belirleyemediği
w
w
e
durumlarda kaynak olabilecek
tüm
w
p
w
to
sistemler klinik, radyolojik ve laboratuar tetkikleri ile incelenmeli ve
or
g
r
o
primer tümör tespit edilmelidir. Bütün bunlara rağmen primer tümörün
rg
d
iko
o
k
n
l
o
k
n
o
ik
e
p
o
t
r
o
İlk tespit edilen dışında başka bölgelerde tümör olup olmadığını
ed
.
w
w
belirlemek için en sık tercih edilen yöntemler kemik sintigrafisi, pozitron
p
o
rt
o
k
n
o
k
di
.
i
j
o
tespit edilemediği metastazlar da çok ender değildir.
.o
i
j
lo
.
i
j
lo
w
ww
emisyon tomografisidir (PET) ve en güncel yöntem olan Tüm Vücut
o
.
w
g
r
boyutları,
yerleşimi, kırık oluşma riski ve buna bağlı cerrahi tedavi
w
o
.Primerin
wyönteminin belirlenmesi için oMRG
i
rg ve BT tetkikleri yapılmalıdır.
j
.
lo
i
j
o
p
o
metastazdan sonra belirlendiği
durumlarda bunun tedavisinin
öncelikli
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
g
olarak yapılıp yapılmayacağı
ve ne şekilde yapılacağı,
ilgili dal uzmanları
k
n
.
i
o onkolojik tedavi yöntemlerie(kemoterapi
d
w
k
i
ile tartışılmalı,
ve radyoterapi) w
p
d
w
o
e
t
belirlenmelidir.
p
r
o
o
t
.
r
w
o
.
w için hastalığın türü, duyarlıg olduğu tedavi
w
Tedavi stratejisinin belirlenmesi
w
i
r
j
w
o
. yaşam beklentisi
lo
w
i
modaliteleri (kemoterapi, radyoterapi, cerrahi),
j
o
o
k
l
n
o
(prognoz), mevcut metastazların sayı ve yerleşim yerleri, ilk tümörle
o
k
g
k
n
r
i
metastazın
ortaya çıkış zamanları arasında
o geçen süre gibi veriler dikkate
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
Manyetik Rezonans Görüntüleme (TVMRG) dir. Mevcut metastazın
o
.
ww
w
w
w
.
i
j
lo
g
r
o
n
o
o
k
g ve sadece tek bir bölgeninontutulduğu metastazda
k
r
i
tümörün yavaş ilerlediği
o
d
g
.
k ve radyoterapiye pe
i
i
j
yaşam beklentisi
daha
uzun
olacaktır.
Yine,
kemoterapi
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k bir tümör türünde bunlarıntoyardımıyla tümör kontrol altına
duyarlı
o
n
.
r
o
w gibi
o tümör tıpkı primer bir w
alınabilecektir. Bu durumda metastatik
tümör
k
.
i
d değerlendirilip bunun vücuttan
w tamamen uzaklaştırılması amaçlanabilir.
w
e
w
p
.
w
i
o
j
tr
Böyle olmayan durumlarda tedavinin amacı hastanın ömrünü olabildiğince
o
l
o
o
k
uzatmak ve bu süre içinde hastanın ağrısız,
hareketli
ve
başkalarının
g
n
r
o
o
gihtiyaç duymayan bir yaşam sürmesini
. sağlamaktır.
desteğine
k
i
r
i
j
o
d
.
lo
i
e
j
o
p
o
k tek seansta geri kazandırılmasını
l Tedavi hastanın tüm fonksiyonlarının
o
n
t
o
r
o
k
o
k
n
.
i
w
o
amaçlamalı, zaman içindeki
iyileşme ya da kemik kaynamasıyla
durumun
d
w
w
k
e
w
p
di
düzelmesi gibiobeklentiler olmamalıdır. Metastaza
w bağlı bir kırıkta hiçbir
tr
o kemik kaynamasının olmayacağı ve bu nedenle ihtiyaç
zaman .normal
w
g
r
duyulan
stabilitenin ameliyat sırasında kalıcı olarak sağlanması gerektiği
w
.otespit
wbilinmelidir. Hastalıklı bölgeoyargprotezle değiştirilmeli, ya da klasik
i
j
.
lo
i
j
o
p
o
yöntemleri kemik çimentosu
kombinasyonları ile desteklenerek
hasta
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
g
hemen ameliyatn sonrasında tam hareketli, ağrısız
ve bağımsız hale
k
.
i
o
d
w
k
e
i
getirilmelidir.
w
p
d
w
o
e
t
p
r
o
o
tBazı tümör türleri (tiroid wkanseri
. gibi) çok kanamalı metastazlar
r
o
.
w uygulanacak embolizasyonla
w
g kanama
oluştururlar. Cerrahi öncesinde
w
i
r
j
w
o
. ve koruma amaçlı
lo
w
i
kontrol altına alınmalıdır. Henüz kırık oluşmamışsa
j
o
o
k
l
n
o
cerrahi uygulanacaksa duyarlı türlerde ameliyat öncesi ya da sonrasında
o
k
g
k
n
r
i
radyoterapi
tedaviye eklenmelidir.
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
alınır. Örneğin ana tümörden uzunca bir zaman sonra ortaya çıkan,
w
o
.
ww
w
w
.
i
j
lo
g
r
o
n
o
o
k
g vertebra tutulumları ayrıntılıondeğerlendirilmelidir.
k
r
i
Metastatik tümörlerde
o
d
g
.
i
ikkalitesini ciddi anlamda pe
j
Bunlardaki o
çökme ya da taşmalar hastanın hayat
d
l
o
e
t
o
p
r
k felçlere yol açabilirler. tTümörün
düşürecek
türü, tedavi modalitelerine
o
o
n
.
r
o
wyarar
oiyi belirlenmeli, radyoterapinin
duyarlılığı ve çökme riski çok
k
.
i
w
d sağlayamayacağı durumlarda
w bununla vakit kaybetmeden
w
e
çökmeyi
w
p
.
w
i
j
tr o
engelleyecek cerrahi destek sağlanmalıdır. Bu girişim, açık cerrahi
o
l
o
o
k
yöntemlerle olabileceği gibi bazı uygun olgularda
kapalı
tekniklerle,
g
n
r
o
o
. da sağlanabilir.
omurgarg
içine kemik çimentosu doldurulmasıyla
k
i
i
j
o
d
.
lo
i
e
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
k
n
.
i
w
o
d
w
w
k
e
w
p
di
w
to
r
o
.
w
g
r
w
g
.o
w
i
r
j
.o
lo
i
j
o
p
o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
g
k
n
.
i
o
d
w
k
e
i
w
p
d
w
o
e
t
p
r
o
o
t
.
r
w
o
.
w
w
g
w
i
r
j
w
o
.
lo
w
i
j
o
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
.
i
j
lo
g
r
o
g
o
k
i
d
.
i
j
lo
ko
n
o
ik
.
w
w
p
o
rt
rg
d
.
w
w
w
l
o
k
g
r
o
o
k
di
n
o
ik
o
k
n
ed
p
o
rt
.
i
j
lo
o
k
n
.
i
j
o
.o
i
j
lo
iko
to
r
o
w
o
d
e
p
e
p
o
t
r
o
ed
n
o
ik
o
k
n
t
r
o
e
p
o
w
.
w
w
ww
o
.
soliterw böbrek tümörü metastazı
g
r
w
geniş rezeksiyon, interkaler
g
.o
wnedeniyle
i
r
j
protez, plak-vida ve çimento
o
.o ile
l
i
j
o
p
rekonstrüksiyon uygulandı.o
k
l
o
n
t
o
r
o
k
o
g
k
n
.
i
o
d
w
k
e
i
w
p
d
w
o
e
t
p
r
o
o
t
.
r
w
o
.
w
w
g
w
i
r
j
w
o
.
lo
w
i
j
o
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
50 yaşında erkek hasta. Sol femurda
o
.
ww
w
w
w
g
r
o
o
k
n
.
i
j
lo
Kemik tümörlerinin tanı ve tedavisinde yanlışlar ve doğrular
n
o
ik
g
r
o
Yanlış: Kötü huyluo
kemik tümörlerinde hastanın uzvunu (kolunu-bacağını)
d
g
.
k
i
e
i
j
kaybetmesi kaçınılmazdır.
Bu tümörlerin kesin tedavisi
d amputasyon yani uzvun op
o
l
e
t
o
kesilmesidir.
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o Kötü huylu kemik tümörlerinde
whemen
Doğru:
odoğru yaklaşımla uzvun kurtarılması
k
.
i
w
d hemen her zaman mümkündür.wGünümüzde
w doğru kişiler tarafından, doğru
yerde ve
w
e
p doğru yöntemlerle uygulananwtedavide uzvun kesilmesi çok istisnai bir durumdur.
.
i
o
j
tr
o
l
o
o
k
g kaçınılmazdır.
n
r
Yanlış: Kötü huylu kemik tümörlerinde hastanın kaybedilmesi
o
o
g
.
k
i
r
i
j
o
d
Doğru:
. Günümüzde doğru kişiler tarafından,
lo doğru yerde ve doğru yöntemlerle
i
e%
j
o
p
o
tedavi
edildiği
takdirde
en
ölümcül
kemik
tümörlerinde
dahi
hastaların
yaklaşık
k
l
o
n
t
o
r
odevam edebilir. Bu konuda deneyimi.oolmayan
k 60’ı uzvu ile birlikte yaşamına
k
n
i
w
hekimler tarafından yapılan
yanlış veya yetersiz tedavilerde sağkalım
oranı hızla
o
d
w
w
k
e
w
düşmektedir.
p
di
w
to
r
o
.
w
g
Yanlış:
Kemik tümörleri tüm ortopedistler tarafından tedavi edilebilir.
r
w
g
.o
wDoğru: Kemik tümörleri, bu konudaordeneyimi
i
j
olmayan hekimler tarafından
tedavi
o
.
l
i
j
okaybedilmesi,
edildiği takdirde -tümörün cinsine
göre- tümörün nüks etmesi, uzvun
p
o
k
l
o
n gibi riskler
t
tümörün vücudun başkao
yerlerine sıçraması ve yaşamın kaybedilmesi
r
o
k
o
g
k
.
i
ortaya çıkmaktadır.nBu yüzden kemik tümörleri, özellikle
ortopedik onkoloji ile, yani
o
d tarafından tedavi
w
k
e
i
kemik ve yumuşak doku tümörleri ile uğraşan ortopedistler
w
p
d
w
o
e
edilmelidir.
t
p
r
o
o
t
.
r
w
o
.
wkol ve bacaktaki kitlelerin tedavisi ileguğraşır.
w
Yanlış: Ortopedistler, yalnızca
w
i
r
j
w
o
.beraber kas-iskelet
lo
w
i
j
Doğru: Bu dokular, baş bölgesi dahil tüm vücutta bulunmakla
o
k
lokemiği çevresindeki,
sistemi tümörleriyle uğraşan hekimler, uzuvlardaki, leğen
n
o
g bölgesindeki, göğüs kafesi ve okarınnkduvarındaki kitlelerin tedavisi ile iko
boyun-sırt-bel
r
o
d
.
k
uğraşırlar.
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
o
.
ww
w
w
w
.
i
j
lo
g
r
o
n
o
o
k
gasıl önemli tetkikler MR(emar) veotomografidir.
tümörlerinin teşhisi için
k
n
r
i
o
d
g
.
kgeçilirse kolaylıkla tanı
i
e
i
Doğru: Normaljröntgen filmi çekilmeden ileri tetkiklere
p
d
o
ldurumlarda bile hem doktorun hempdeehastanın aklını karıştıracak to
konabilecek
o
r
k ulaşılabilir; röntgendeki çok önemli
o
o
n
t
bulgulara
ipuçları kaçırılabilir. Kemik tümörü
.
r
o
w
oöncelikli tetkik “normal röntgen filmi”dir.
k
şüphesi bulunan durumlarda her zaman
.
i
w
d
w
w
e
w
p
.
w
i
j
tr o
o
l
Yanlış: Kemik tümörü şüphesi olan hasta, ilk gören hekim tarafından biyopsisi
o
o
k
yapıldıktan sonra özellikle kemik tümörleriyle uğraşan
bir
hekime
yönlendirilmelidir.
g
n
r
o
o
g
. tedavi sürecinin bir parçasıdır. ik
i
Doğru:rKemik tümörlerinin tedavisinde biyopsi,
j
d
.o yapılan bir biyopsi, tedavininobaşarı
lo şansını düşürür. Biyopsi mutlaka
i
e
Uygunsuz
asıl
j
p
o
k
l
o
tedaviyi uygulayacak hekim tarafından
veya onun gözetiminde yapılmalıdır.
n
t
o
r
o
k
o
k
n
.
i
w
o
d
w
w
k
e tümörün büyümesine ve yayılmasınawyol açar.
p
di
Yanlış: Biyopsi yapmak
w
to
r
o doğru teknikle yapıldığı zaman tümörün büyümesine, yayılmasına
Doğru: Biyopsi,
.
w
g
yol açmaz.
Uygunsuz şekilde yapılan biyopsi, tümörün etrafa dağılmasına yol açabilir
r
w
.o
wve uzvu kurtarmak imkansız hale ogelebilir.
i
rg
j
.
lo
i
j
o
p
o
k
l
o
nameliyat ile (açık)
t
o iğne ile biyopsi yapılamaz. Mutlaka
r
o
k
Yanlış: Kemik tümöründen
o
g
k
n
.
i
biyopsi yapmako
gerekir.
d
w
k
e
i
w
phemen tüm kemik tümörlerinden iğnew
d
Doğru:eBu konuda deneyimli bir hekim hemen
o
t avantajı, çok daha az miktarda
p
r
ile
yeterli
miktarda
parça
alabilir.
İğne
biyopsisinin
o
o
tsağlam
.
r
dokunun tümör hücreleri ilew
kirlenmesine yol açmasıdır.
o
.
w
w
g
w
i
r
j
w
o
.
lo
w
i
j
o
k
lo
n
o
o
k
g
k
n
r
i
o
o
d
.
k
i
e
i
j
p
d
o
l
o
e
t
o
p
r
k
o
o
n
t
.
r
o
w
o
k
.
i
w
d
w
g
Yanlış: Normal röntgen, çağın gerisinde kalmış bir görüntüleme yöntemidir. Kemik