Pediatrik Göz Cerrahisinde Anestezi (338-345) PDF

advertisement
Arun F. Öç B. Pediatrik Göz Cerrahisinde Anestezi 2013;1(4):338-345
PEDİATRİK GÖZ CERRAHİSİNDE ANESTEZİ
ANESTHESIA FOR PEDIATRIC OCULAR SURGERY
Funda Arun, 2Bahar Öç
1
Beyhekim Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Konya
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD., Konya
1
2
Yazışma Adresi
Özet
Dr.Funda ARUN
Beyhekim Devlet Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği
Selçuklu KONYA
Erişkinlerde uygulanacak göz cerrahisinde lokal anestezi yöntemleri, genel
anesteziye oranla daha sık uygulansa da çocuklar söz konusu olduğunda, hastanın hareketsiz hale getirilmesi ve uygun cerrahi koşulların sağlanması için
genel anestezi uygulamaları ön plana çıkmaktadır. Operasyon öncesi hazırlık ebeveynlerin ve uygunsa çocuk hastanın anestezi süreci ile ilgili bilgilendirilmesi ile
başlar. Bebek ve çocuklarda çok çeşitli endikasyonlarla oküler ve ekstraoküler cerrahi uygulanmaktadır. Çeşitli oftalmolojik patolojiler nedeniyle yapılacak cerrahi
girişimlerde uygulanacak anestezi yönetiminin de farklı olması gerekmektedir. Bu
derleme pediatrik göz cerrahisi anestezisinde öne çıkan özellikleri içermektedir.
E-posta: erdogdufunda@yahoo.com
Tel : 0-(532) 749 45 42
Faks : 0-(332)241 60 65
Anahtar Kelimeler
Pediyatrik göz cerrahisi, anestezi
ABSTRACT
Although local anesthesia techniques may be done more often than general anesthesia
in adult ocular procedures, when the pediatric patients considered, general anesthesia
techniques take over to guarantee satisfactory surgical conditions and make the patient immobile. Preoperative evaluation starts with informing parents and the child if
available regarding anesthetic process. In infants and children, ocular and extraocular surgeries are performed in a wide variety of indications. Anesthetic method to be
applied in surgical operations that performed due to miscellaneous ophthalmologic
pathologies should have different aspects. This review presents the outstanding of pediatric ocular surgery anesthesia.
Key Words: Pediatric ocular surgery, anesthesia
GİRİŞ
Bebek ve çocuklarda yapılan göz ameliyatları endikasyonları arasında nazolakrimal kanal tıkanıklığı, şaşılık,
konjenital ya da edinsel katarakt, delici göz yaralanmaları,
göz tansiyonu, prematüre retinopatisi ve intraoküler/intraorbital tümörler sayılabilir. Bu derlemede literatürdeki
güncel bilgiler ışığında, çocuk hastalarda çeşitli oftalmik
patolojiler nedeniyle yapılacak göz cerrahisinde uygulanacak anestezi yönetimi ve özellikleri irdelenmiştir.
Anestezi Öncesi Değerlendirme ve Hazırlık
önemli aşamalardan birisidir. Göz cerrahisi uygulanacak
çocuk hastaların büyük bölümü ASA I veya ASA II olduğundan günübirlik hasta olarak kabul edilirler. Yetişkinler
için sedasyon eşliğinde ya da sedasyon olmaksızın lokal
anestezi tercih edilse de, çocuklarda küçük oftalmolojik
incelemelerde dahi kooperasyon güçlüğü yaşandığından
çoğunlukla genel anestezi tercih edilir. Gözdeki problem
bir kromozomal bozukluğun veya metabolik bir hastalığın parçası ise tercih edilecek anestezi yöntemi çeşitli özellikler içerirken, nazolakrimal kanal darlığı veya travmatik
göz yaralanması ile başvuran çocuklarda sıklıkla başka bir
sorun görülmemektedir ve genellikle rutin genel anestezi
yöntemleri dışına çıkılmaz.
Preoperatif anestezi değerlendirilmesi klinik pratikteki en
Selçuk Pediatri 2013;1(4):338-345
338
Pediatrik Göz Cerrahisinde Anestezi - Arun F. ve Öç B.
Çocuklarda anestezi öncesi dönemin yönetimi zordur.
Ameliyathaneye alınacak pediatrik hastalarda başlıca sorunlardan biri ayrılık anksiyetesidir. Çocuk ve ailesi ile
sıcak bir ilişki kurmak ve endişeleri giderici açıklamalar
yapmak, çocukların operasyon öncesi psikolojik olarak
hazırlıklarını kolaylaştırsa da premedikasyon uygulanması gereklidir. Çocuklarda günübirlik cerrahi girişimlerde ideal premedikasyon, anksiyeteyi azaltmalı, aileden
ayrılmayı kolaylaştırmalı ve derlenmede uzamaya neden
olmamalıdır.1 İntramusküler uygulamalar gibi parenteral
uygulamaların sedasyon etkinliği % 100’e yakındır fakat
çocukların enjeksiyona maruz kalması istenilen bir durum
değildir. Gastrointestinal sistemden premedikasyon ajanının emilimi uzun zaman alabildiği gibi, etkisinin başlama
süresi kişiden kişiye farklılık gösterebilir. Fakat çocuk hastalarda uygulamanın kolay ve çocuk tarafından kabul edilebilir olması peroral ya da intranazal yoldan verilebilecek
bir ilacın tercih edilmesine neden olur.2 Bu durumda premedikasyon için sıklıkla benzodiazepinlerden midazolam
tercih edilir. Midazolam anesteziden derlenmeyi uzatmadığı gibi hastaneden çıkış süresini de etkilemez.3
Kıvamlı olmayan ve şeker içermeyen berrak sıvılar tüm yaş gruplarında 2-3 saat öncesine kadar verilebilir. %100 sorunsuz elektif cerrahi uygulanacak hastaların
anestezi indüksiyonundan 3 saat hatta 2 saat öncesine kadar su ya da diğer berrak sıvıların içilmesine izin verilmelidir. Tüm yaş gruplarında katı besinler cerrahiden en az 6
saat önce alınmış olmalıdır. Kontrast maddelerin kullanımı varlığında ise 1 saat süre yeterlidir. Anestezi indüksiyonundan 1 saat önce oral premedikasyon bir miktar suyla
birlikte alınabilir. Bebeklik döneminde operasyondan öncesi anne sütü alımı 4 saat, hayvansal kaynaklı süt 6 saat ve
bebek maması 6 saat önce kesilmelidir. Yenidoğanlarda ise
anne sütü alımının sağlıklı çocuklar için 3 saat öncesinde kesilmesi yeterli olsa da eşlik eden hastalıkları olan ve
yoğun bakımda takip edilen yenidoğanlarda bu süre daha
uzun tutulmalıdır. Yenidoğan döneminde oral alımın olmaması durumunda gelişebilecek hipoglisemiyi ve buna
bağlı komplikasyonların engellenebilmesi için iki strateji
takip edilebilir. Yenidoğanın beslenmesini takiben nazogastrik sonda ile uygun negatif basınç ile mide boşaltılabilir ya da intravenöz yolla preoperatif uygun sıvı verilerek
yenidoğan hipoglisemiden korunabilir. Tercih edilecek
sıvı %10 dekstroz (4 ml/kg/saat) olarak önerilmektedir.
Gerektiğinde bu periyotta kan glukoz düzeyi takip edil-
Pediatrik Göz Cerrahisinde Anestezi - Arun F. ve Öç B.
melidir.
Genel Anestezi Yönetimi
Hastanın yüzü tamamen steril örtülerin altında kalacağından havayolu güvenliğini sağlamak önemlidir. Göz muayenesi gibi basit ve kısa süreli işlemler için yüz maskesi
aracılığıyla spontan ventilasyonu etkilemeyecek şekilde
yapılan anestezi genellikle yeterlidir. Fakat bazen işlemi
yapan doktorun serbest erişimine izin vermek için bir
laringeal maske kullanmak gerekebilir. Laringeal maske
aynı zamanda lazer cerrahisi ya da probing (nazolakrimal
kanal açıklığını sağlama tekniği) gibi kısa cerrahi işlemler
için de yeterlidir. Göziçi cerrahi prosedürlerde mutlak göz
hareketsizliği gereklidir. Bu nedenle spontan solunumun
devam ettiği anestezi uygulamalarında göz kasları paralize
edilir. Endotrakeal entübasyon gereken durumlarda fleksible tüp kullanmak, cerrahın serbest bir alanda çalışmasına yardımcı olur.
Birçok göz cerrahisinde peroperatif olarak sikloplejik ve midriyatik ajanlar kullanılarak pupil dilate edilmektedir. En sık kullanılan ajanlar % 1 siklopentolat, %
0.5-1 tropikamid ve % 2.5 fenilefrindir. Normal şartlarda
preoperatif dönemde yapıldıkları halde pupil yeterince dilate olmamışsa ameliyathanede tekrar dozları yapılabilir.
Bu ajanlar genellikle iyi tolere edilirler ancak nazolakrimal
kanaldan burun mukozası yoluyla sistemik dolaşıma geçerek ciddi sistemik yan etkilere yol açabilirler. Geçici hipertansif ataktan pulmoner ödeme kadar uzanan vakalar
bildirilmiştir.4 Uygulama öncesi anestezi uzmanına ani bir
komplikasyon durumunda gerekli önlemleri alması için
mutlaka bilgi verilmelidir.
ÖZELLİKLİ KLİNİK DURUMLAR
Göz Muayenesi
Günübirlik hasta olarak kabul edilen çocuklarda kooperasyon güçlüğü nedeniyle sedoanaljezi yeterli olmayacağı
için genel anestezi tercih edilir. Rutin aralıklarla muayeneye gelen takip hastalarında ajitasyon sıktır ve genellikle
premedikasyon yapmak gerekir.
İntraoküler Basınç Ölçümü
Selçuk Pediatri 2013;1(4):338-345
339
İntraoküler basınç ölçümü (İOB) tanısal amaçla ya da tedaviye yanıtı görmek için yapılır. Normalde 12- 20 mm Hg
olup gün içinde 2-3 mmHg değişiklikler gösterebilir. İOB,
hümor aköz ve koroid hacminden, santral venöz basınç
değişikliklerinden ve ekstraoküler kas tonusundan etkilenir. Öksürme, kusma ve geğirme de İOB’ı kısa süreyle ama
şiddetli bir şekilde yükseltir.
Çocuklarda konjenital olarak İOB yüksek seyredebilir ve bu durum konjenital glokom olarak isimlendirilir. Konjenital glokom, trabeküler ağdaki gelişim
anomalisinden hümor aközün gözden drene olmaması
sonucu oluşur. Genellikle ilk 3 yaş içerisinde, yükselmiş
İOB, normalden büyük gözler ve bulanık görünümlü kornea tabakası ile karakterizedir. Olguların % 75’inde her iki
gözde birlikte görülmekte, erkeklerde kızlara göre daha sık
rastlanmaktadır. Konjenital glokomun klasik üç belirtisi
gözlerde sulanma, fotofobi (ışık hassasiyeti) ve blefarospazmdır (göz kapaklarını sıkma).5 Tedavisi cerrahi olan
bu hastalıkta hümor aközün drenajını sağlamak amacıyla
goniotomi, trabekülotomi veya tüp cerrahisi uygulanmaktadır. Dirençli vakalarda lazer kullanılarak siliyer cisim
dekstrüksiyonu ile hümor aköz sentezi azaltılmaktadır.
Konjenital glokomda erken tanı ve tedavi çok önemlidir.
Yeni doğan uzmanlarının, pediatristlerin ve ebeveynlerin
farkındalığı prognoza doğrudan etki eder.
Kooperasyon güçlüğü nedeniyle bu hastaların
muayeneleri genel anestezi eşliğinde yapılır. Kraniofasiyal
anomaliler, kromozomal trizomiler veya diğer sendromların eşlik etmesi hastanın anestezi yönetimini değiştirebilmektedir.6 Birçok anestezik ajan, benzodiazepinler ve
opioidler de dahil olmak üzere, İOB’ı düşürür ve hastanın
yüksek İOB bulgusunu maskeler.7 Ketaminin önceki yıllarda bilinen İOB’ı yükseltici etkisi yapılan son çalışmalar
sonucunda tartışmalı hale gelmiştir. Bazı çalışmalarda ketaminin İOB’ı düşürdüğü tespit edilmiş, bazı çalışmalarda
ise benzodiazepinlerle yada opioid ajanlarla premedikasyon yapıldıktan sonra uygulanan ketaminin İOB’da bir
değişikliğe neden olmadığı bulunmuştur.8 Ketaminin intramusküler yada intravenöz kullanımı çocukta enjeksiyon
nedeniyle rahatsızlık hissi uyandırır. Ayrıca ketamin, trakeal sekresyonları arttırdığı için anestezistler tarafından
çok da tercih edilmemektedir. Alternatif olarak yüz maskesi ile sevoflouran inhalasyonu anestezi yöntemi tercih
edilir. Hastada sadece İOB ölçümü yapılmayacaksa, ölçüm
Selçuk Pediatri 2013;1(4):338-345
340
indüksiyon sırasında laringeal maske ya da entübasyon
uygulanmasından önce yapılmalıdır. Çünkü bu işlemler
esnasında ortaya çıkan sempatik kardiovasküler yanıt
İOB’yi yükseltir. Nondepolarizan kas gevşeticiler İOB’ı
etkilemezken, depolarizan bir kas gevşetici olan süksinilkolin İOB’da 10 mmHg kadar geçici bir yükselmeye neden
olur.9 İntraoperatif bir çok değişkenin İOB’ı etkileyeceği
de unutulmamalıdır.
İntraoküler Tümörler
Erişkinlerde intraoküler tümörler genellikle vücuttaki primer tümörün metastazı şeklinde görülürler. En sık görülen primer göz tümörü melonomdur. Çocuklarda ise en
sık rastlanan primer göz tümörü retinoblastomdur ve tüm
çocukluk çağı kanserlerinin % 3’ünü oluşturur. Retinoblastomların %40’ı kalıtsaldır ve 13. kromozomdaki tümör
baskılayıcı gende mutasyon mevcuttur. Tanı genellikle ilk
2 yaş içinde rutin göz muayenesinde lökoköri tespit edilerek veya indirekt oftalmaskop ile yapılan fundus muayenesinde konulur.10-11 Retinoblastomlu hastalarda erken
tanı ve uygun tedavi yöntemlerinin seçilmesi göz küresi
ve görmenin korunması ile yaşam prognozunun artışında
büyük önem taşımaktadır.12 Retinoblastomlu hastalar çoğunlukla ameliyathaneye minimal girişimsel işlemler için
gelirler. Fundoskopik muayene, ultrasonografi (USG), lazer, kriyoterapi ve termoterapi gibi işlemler yapılır. Bu işlemler çocukluk çağı boyunca belli aralıklarla tekrarlanır.
Günübirlik olarak kabul edilen hastalar önce premedike
edilir ve rutin olarak genel anestezi tercih edilir.
Şaşılık Cerrahisi
Gözlerinde şaşılığı olan çocukların cerrahi tedavisinde
ekstraoküler kaslara müdahele edilir. Şaşılık kalıtımsal,
gelişimsel ya da edinsel olabildiği gibi çeşitli nöromüsküler bozukluklarla birlikte de görülebilir. Şaşılık cerrahisinde bir anestezi uzmanı için üç önemli durum vardır; malign hipertermi (MH), artmış postoperatif bulantı-kusma
ve okülokardiyak refleks (OKR). Şaşılık veya göz kapağı
düşüklüğünde (ptozis) malign hipertermi riski olduğunda anestezi öncesi muayene ve hazırlık çok dikkatli yapılmalıdır.13-14 MH’yi tetikleyecek süksinilkolin ve tüm
volatil anestezik ajanlardan kaçınılmalıdır. MH’nin temel
klinik özellikleri olan kas rijiditesi, hipermetabolizma ve
rabdomyoliz, iskelet kası kalsiyum dengesinin bozulma-
Pediatrik Göz Cerrahisinde Anestezi - Arun F. ve Öç B.
sı ve buna bağlı olarak ortaya çıkan hücre içi kalsiyum
iyon konsantrasyonunda artış ile ilişkilidir. Açıklanamayan CO2 üretiminde artış ve taşikardi, kan basıncında ve
vücut ısısında artış, kreatin kinaz yüksekliği ve myoglobinüri, kardiyak aritmiler, hiperkalemi ve dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) MH’nin spesifik olmayan
klinik özelliklerindendir. MH’ye yatkınlık kalıtımsaldır
ve insanlarda otozomal dominant geçiş söz konusudur.
Yatkın kişilerdeki primer defekt ryanodin reseptörü olarak adlandırılan kalsiyum serbestleştirici kanallardadır ve
tetikleyici ajan varlığında bu kanallardaki aktivite artarak
hücre içi kalsiyum miktarı artmaktadır.
Malign hipertermi akut atağı durumunda öncelikle yardım çağrılır ve uygulanmakta olan tüm inhalasyon ajanları ve süksinilkolin kesilir. Hasta >10 lt/dk %100
oksijen ile yeni bir solunum devresi ve ambu aracılığı ile
ventile edilir. Mümkünse cerrahi durdurulur ya da anestezi idamesinde intravenöz ajanlara geçilir. 2-3 mg/kg Dantrolen iv uygulanır ve taşikardi, CO2 üretimindeki artış ve
vücut ısısındaki artış sınırlanana kadar toplam maksimum
10 mg/kg’a kadar 1 mg/kg dozlarında tekrarlanır. Hasta
soğuk iv sıvılar ve aksiller ve inguinal bölgeye uygulanacak buz kalıpları ile aktif olarak soğutulur. Yeterli olmazsa
soğuk sıvılarla gastrik ve mesane lavajı da uygulanabilir.
Hipoksemi, asidoz, hiperkalemi, kardiyak aritmi ve DİK
gibi gelişebilecek komplikasyonlara yönelik semptomatik
tedaviler uygulanır.
Günübirlik şaşılık cerrahisi sonrası çocuklarda
bulantı-kusma insidansı %48 ile %85 arasında değişmektedir. Bu geniş dağılım aralığı hasta faktörü ile cerrahi ve
anestezi tekniklerinin çeşitliliğinden kaynaklanır.15 Artmış
bulantı-kusma insidansının temelinde okülogastrik refleks olabilir. Bu reflekse ekstraoküler kaslara yapılan cerrahi müdahaleye karşı gelişen vagal yanıt yol açmaktadır.
Dirençli bulantı-kusma taburculuğu erteletip, hastanede
kalış süresini uzatabilir. Postoperatif veya intraoperatif
olarak antiemetikler kullanılabilir. Şaşılık cerrahisinin
kendisinin anesteziden bağımsız olarak bulantı kusmaya
yol açabileceği bilindiği için proflaktik olarak antiemetik
kullanımı düşünülebilir.16 Şaşılık cerrahisinde butrofenon,
antihistaminikler, antimuskarinikler, steroidler ve seratonin (5HT3) antagonistleri gibi birçok antiemetik özellikli
ajanlarla çalışmalar yapılmıştır.17-18 Yüksek postoperatif
bulantı-kusma riski olan hastalarda bu ajanların kombi-
Pediatrik Göz Cerrahisinde Anestezi - Arun F. ve Öç B.
ne olarak kullanımı önerilmektedir. İntraoperatif olarak
opioid kullanılmadığında postoperatif bulantı-kusma
sıklığında azalma tespit edilmiştir.19 Propofol infüzyonu
kullanımının postoperatif bulantı-kusma insidansını düşürdüğü ancak OKR ve bradikardi görülmesi ile ilişkili
olabileceği tespit edilmiştir.20 Genel anestezi öncesi uygulanan peribulber veya subtenon blok da postoperatif bulantı-kusma insidansını azaltmaktadır.21-22
Okülokardiyak refleks (OKR) kardiyak aritmiler ve hipotansiyon şeklinde kendini gösteren, ekstraoküler kasların
traksiyonu ya da göz küresine uygulanan bası ile ortaya
çıkan trigeminal-vagal refleks yanıttır. OKR en sık çocuklarda şaşılık cerrahisi sırasında görülür. Uyaranın tipi ve
kuvveti OKR insidansını etkiler. Etki başlangıcı ne kadar
güçlü ve traksiyon süresi ne kadar uzunsa yanıt da o kadar
şiddetli olur. Bu nedenle yapılacak ilk müdahale cerrahi
uyaranı durdurmak, yani kası bırakmak ve göze basmamaktır. Bradikardi en sık görülen belirti olsa da diğer aritmiler de görülebilir. Bradikardinin etkin tedavisi atropin
uygulanmasıdır.23 Ekstraoküler kasların nazikçe manipülasyonu, atropin verilmesi ve normokapniyi sürdürmek
için kontrollü ventilasyon yapılması OKR’in şiddetini
azaltmaktadır.
Prematüre Retinopatisi
Prematüre retinopatisi (ROP) çocuklarda önlenebilir körlüğün en önemli nedenlerinden birisidir. Doğum ağırlığının <1500 gr ve gestasyonel yaşın <32 hafta olması ROP
için primer risk faktörleridir. Ciddi gelişim geriliği olan
ve doğum ağırlığı en düşük olan bebekler bu hastalığın
gelişiminde en yüksek riski taşırlar. Hayatın ilk birkaç haftasında O2 tedavisi uygulanması ROP gelişimi ile ilişkili
bulunsa da hiç O2 tedavisine maruz kalmadan da ROP
gelişen bebekler bildirilmiştir.24 Gelişmiş ülkelerde çok
düşük doğum ağırlığı ve prematüre bebeklerin hayatta
kalma oranlarında artış olması ROP cerrahi tedavi uygulama oranlarını arttırmıştır.25 Bu bebekler yüksek oranda
bronkopulmoner displazi, kardiyak anomaliler, epizodik
bradiaritmiler, anemi, ventrikül içi kanama ve nekrotizan
enterokolit gelişme riski altındadırlar.
Cerrahi ve anestezi sırasında yüksek inspiratuar oksijen akımı (FiO2), kronik akciğer hastalığı olan infantlarda ciddi hipoksemi gelişimini, pulmoner arteriyel
basıncı ve havayolu direncini azaltır.26 Böylece, mevcut
Selçuk Pediatri 2013;1(4):338-345
341
yandaş hastalıklar nedeniyle yüksek oksijenizasyonun
gerekliliği, ROP’lu yenidoğanların tedavisinde intraoperatif hipoksik düzeyin sürdürülmesinin zorunlu olmadığı
savıyla desteklenebilir. Anestezistler perioperatif oksijen
satürasyonunu ‘’Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde’’
(YDYBÜ) uygulanan sınırlar içerisinde tutmayı göz önünde bulundurabilir. Tüm bu bilgiler ışığında, oksijen konsantrasyonu, uygulama süresi ve zamanlaması ve düzey
dalgalanmalarının tamamının ROP gelişiminde rolü olma
ihtimali nedeniyle bu hastalarda hedef olarak gözetilmesi
gereken optimum intraoperatif oksijen satürasyonu net
olarak ortaya konulmalıdır.
Düşük doğum ağırlığı, prematürite ve ekzojen
oksijen tedavisi gibi ROP gelişiminde geçerli olan risk faktörleri aynı zamanda bronkopulmoner displazi gelişiminde de geçerli risk faktörleridir. Bu akciğer hastalığı formu,
artmış havayolu direnci ve reaktivitesi, azalmış akciğer
kompliyansı ve hipoksemi ile ilişkilidir. Ameliyathanede,
prematüre olan ve önceden prematür tanısı olan tüm ROP
hastalarında güvenli havayolu sağlanmasında geleneksel
yöntem endotrakeal entübasyondur. Ancak tok hastalar,
pulmoner fibrozis gibi azalmış kompliyans durumları,
pron pozisyon gibi uygun olmayan hasta pozisyonları
ve özefageal ya da farengeal patoloji varlığı gibi spesifik
kontraendikasyon varlığı dışında bu hastalarda hafif-orta şiddette bronkopulmoner displazi varlığında bile supraglottik havayolu cihazları güvenli havayolu temininde
kullanılabilen uygun seçeneklerdir.27-28 Kısa cerrahi işlemlerde laringeal maske yerleştirilmesi laringoskopi ve
endotrakeal entübasyona göre daha az kardiyovasküler
stimülasyona neden olur. Bu cihazlar cerrahın göze ulaşmasını engellemez ve ayrıca öksürük ve valsalva gibi istenmeyen refleks yanıtları da azaltırlar.29
ROP cerrahisi uygulanan infantlarda postoperatif apne ciddi bir komplikasyon potansiyeli oluşturur.
Postoperatif apne, epizodik bradikardi ile ilişkili olabilir.30
Perioperatif apne riski, postkonsepsiyonel yaş, gestasyonel yaş ve önceki apne hikayesi ile ilişkilidir. İnsidans,
postkonsepsiyonel ve gestasyonel yaşla ters orantılıdır.
Çeşitli çalışmaların analiz sonuçları incelendiğinde postkonsepsiyonel yaşı 48 hafta olan infantlarda postoperatif
apne gelişme olasılığı %5 iken, postkonsepsiyonel yaşı 55
hafta olan infantlarda bu oran <%1’dir.31 Anestezi sonrası apne, derlenme odasında periyodik solunum ve anemi
Selçuk Pediatri 2013;1(4):338-345
342
öyküsü gecikmiş apne ve nefes tutulması için ek risk faktörleridir.32 İntravenöz kafein ve teofilin postoperatif apne
gelişimini azaltabilir.33 Göz cerrahları ROP cerrahisini
eğer uygunsa postkonsepsiyonel yaş 48 haftadan sonra 55
hafta olana kadar ertelemeyi göz önünde bulundurmalıdır. Buna alternatif olarak prematüre hastaların tanısal ve
minör cerrahi işlemleri YDYBÜ’de yatak başında uygulanabilir.34 Preterm infantlar cerrahi sonrası serviste puls
oksimetre ve apne monitörizasyonu ile izlenmelidir.35
Travmatik Göz Yaralanmaları
Travmatik göz yaralanmaları küçük çocuk ve adolesanlarda göreceli olarak sıktır. Açık göz yaralanmaları künt objelere bağlı rüptür ya da keskin cisimlere bağlı laserasyonlar
sonucu ortaya çıkar. Laserasyonlar, kornea veya sklerada
tam kat (penetran) ya da giriş-çıkış deliği olan bir yara
şeklinde (perforan) olabilir. Ayrıca intraoküler bir yabancı
cisim varlığı da söz konusu da olabilir.
Göze yönelik acil cerrahilerde uygulanacak
anestezi yöntemi konusunda iki önemli tartışmalı konu
bulunmaktadır. Hastaların tok olması muhtemeldir ve genel anestezi uygulanacak tok hastada havayolunun hızla
güven altına alınması için geleneksel olarak süksinilkolin
kullanılarak hızlı ve seri indüksiyon ve entübasyon yöntemi uygulanır. Öte yandan gözü, oküler içeriğin küçük
de olsa kesi yerinden çıkarak tam görme kaybı yapma
riski nedeniyle en ufak GİB artışından korumak gereklidir. Süksinilkolin GİB’ında geçici ancak kesin bir yükseliş
oluşturduğundan süksinilkolin kullanımından kaçınılması ve onun yerine yüksek dozda bir non-depolarizan kas
gevşetici kullanılması önerilmektedir. Tam kas gevşekliği
sağlanmadan yapılacak erken entübasyon girişimleri öksürüğü provake ederek GİB yükselmesine neden olabilir.
Bu nedenle bir sinir stimülatörünün kullanılması, tam kas
gevşekliğinin gerçekleştiğini göstermesi açısından yararlı
bulunmuştur.
Sağlıklı, normovolemik ve açlığı tam olan bir çocukta inhaler genel anesteziklerin kullanıldığı bir indüksiyon, intravenöz damar yolu açılma girişimi sırasında gözlerin hasta tarafından sıkıca kapatılmasına bağlı IOB’nin
70 mmHg’ı aşma potansiyeli nedeniyle intravenöz anesteziklerle yapılacak indüksiyona tercih edilebilir. Her ne
kadar açık göz yaralanmalarında genel anestezi geleneksel
Pediatrik Göz Cerrahisinde Anestezi - Arun F. ve Öç B.
olarak en sık kullanılan anestezi yöntemi olsa da seçilmiş
hastalarda rejyonel anestezi teknikleri de kullanılabilir.36-37
Pediatrik popülasyonda daha büyük yaştaki çocuk hastalar dışında genel anestezi rejyonel anesteziye göre daha
sıklıkla tercih edilir. Bununla birlikte genel anestezi altında travmatik göz hasarına yönelik cerrahi işlem yapılan
bir çocukta cerrahi işlem tamamlanmadan uygulanacak
peribulbar anestezi efektif postoperatif analjezi sağlama
konusunda oldukça etkilidir. Bu şekilde anesteziden uyanma çok daha sakin olurken bulantı-kusma olasılığı opioid kullanımı ile kıyaslandığında daha az olacaktır. Ayrıca
hasta lokal anesteziklerin verdiği hissizlik ile gözlerini de
daha az ovalar.38 Lokal anestezide pediatrik popülasyonda daha düşük konsantrasyon ve hacimde anestezik ajan
kullanılmalıdır. Alternatif olarak intravenöz ketorolak ve
oral ya da rektal parasetamol, postoperatif bulantı-kusma
riskini arttırmaksızın efektif analjezi sağlamada kullanılabilir.39
Sonuç olarak sıklıkla yandaş sistemik hastalıkların eşlik edebildiği yaşlı hasta grubu ve çeşitli konjenital
problemlerin saptanabildiği pediatrik hasta grubu dışında
görme kaybı riski bulunan hastalarda ameliyat riski dışında ek olumsuz psikolojik faktörlerin varlığı nedeniyle göz
cerrahisi anestezisi ve hasta grubu çeşitli özellikleri bünyesinde barındırır. Ameliyat sahasının havayoluna yakınlığı özellikle acil durumlarda hızlı müdahale imkanlarını
kısıtlayabilirken, okülokardiyak refleks ve anestezik ajanların göz içi basınç ile etkileşimi ve göze uygulanan ilaçların olası sistemik etkileri açısından dikkatli olunmalıdır.
4. Greher M, Harmann T, Winkler M, ve ark. Hypertension and pulmonary edema associated with subconjunctival
phenylephrine in a 2-month-old child during cataract extraction. Anesthesiology 1998; 88: 1394-6.
5. Dickens CJ, Hoskins Jr HD. Diagnosis and treatment
of congenital glaucoma. In: Ritch R, Shields MB, Krupin
T, editors. The Glaucomas. St Louis CV Mosby Co; 1996.
p. 739-49.
6. Mandal AK, Gothwal VK, Bagga H, ve ark. Outcome of
surgery on infants younger than 1 month with congenital
glaucoma. Ophthalmology 2003;110: 1909-15
7. Cunningham AJ, Barry P. Intraocular pressure: physiology and implications for anesthesia management. Can
Anaesth Soc J 1986; 33: 195-208.
8. Jia L, Cepurna WO, Johnson EC, ve ark. Effect of general anesthetics on IOP in rats with experimental aqueous
outflow obstruction. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000; 41:
3415–9.
9. Ausinsch B, Rayburn RL, Munson ES, ve ark. Ketamine
and intraocular pressure in children. Anesth Analg 1976;
55: 773-5.
KAYNAKLAR
10. Grossniklaus H, Brown HH, Glasgow BJ, ve ark. Ophthalmic pathology and intraocular tumours in basic and
clinical science course, Section 4, 2000–2001. San Francisco: The Foundation of the American Academy of Ophthalmology; 2000.
1. Berry FA. Midazolam as premedication: is the emperor naked or just half-dressed? Paediatr Anaesth 2007; 17:
400-1.
11. Scott IU, O’Brien JM, Murray TM. Retinoblastoma:a
review emphasizing genetics and management strategies.
Semain Ophthalmol 1997; 12: 59–71.
2. M. O. Folayan, A. Faponle & A. Lamıkanra. A review of
the pharmacological approach to the management of dental anxiety in children. International Journal of Paediatric
Dentistry 2002; 12: 347-54.
12. Deegan WF. Emerging strategies for the treatment of
retinoblastoma. Curr Opin Ophthalmol 2003;14: 291-5.
3. Brosius KK, Bannister CF. Effect of oral midazoam premedication on the awakening concentration of sevoflurane, recovery times and bispectral index in children. Paediatr Anaesth 2001;11:585–90.
Pediatrik Göz Cerrahisinde Anestezi - Arun F. ve Öç B.
13. Michelides M, Moore AT. The genetics of strabismus.J
Med Genet 2004;41:641-6.
14. Hopkins PM. Malignant hyperthermia: advances in
clinical management and diagnosis. Br J Anaesth 2000;
85: 118-28.
Selçuk Pediatri 2013;1(4):338-345
343
15. Sinclair DR, Chung F, Mezei G. Can postoperative nausea and vomiting be predicted? Anesthesiology 1999; 91:
109-18.
16. Van den Bosch JE, Moons KG, Bonsel GJ, ve ark. Does
measurement of preoperative anxiety have added value
for predicting postoperative nausea and vomiting? Anesth
Analg 2005; 100: 1525-32.
17. Habib AS, Gan TJ. Evidence-based management of
postoperative nausea and vomiting: a review. Can J Anesth
2004; 51: 326-41.
18. Madan R, Bhatia A, Chakithandy S, ve ark. Prophylactic dexamethasone for postoperative nausea and vomiting
in pediatric strabismus surgery: a dose ranging and safety
evaluation study. Anesth Analg 2005; 100: 1622-6.
19. Eltzshig HK, Schroeder TH, Eissler BJ, ve ark. The
effect of remifentanil or fentanyl on postoperative vomiting and pain in children undergoing strabismus surgery.
Anesth Analg 2002; 94: 1173-7.
20. Visser K, Hassink EA, Bonsel GJ, ve ark. Randomized
controlled trial of total intravenous anesthesia with propofol versus inhalation anesthesia with isofluranenitrous
oxide: postoperative nausea and vomiting and economic
analysis. Anesthesiology 2001; 95: 616-26.
21. Chhabra A, Pandey R, Khandelwal M, ve ark. Anesthetic techniques and postoperative emesis in pediatric
pediatric strabismus surgery. Reg Anesth Pain Med 2005;
30: 43– 7.
22. Steib A, Karcenty A, Calache E, ve ark. Effects of subtenon anesthesia combined with general anesthesia on perioperative analgesic requirements in pediatric strabismus
surgery. Reg Anesth Pain Med 2005; 30: 478-83.
23. Rhythm disturbances. In: Hazinski MF, editor. PALS
Provider Manual. Dallas (TX)7 American Academy of Pediatrics & American Heart Association; 2002. p. 185-228.
24. Flynn JT, Bancalari E, Snyder ES, ve ark. Cohort study
of transcutaneous oxygen tension and the incidence and
severity of retinopathy of prematurity. N Engl J Med 1992;
Selçuk Pediatri 2013;1(4):338-345
344
326(l6): 1050-4.
25. Gibson DL, Sheps SB, Uh SH, ve ark. Retinopathy of
prematurity-induced blindness: birth weight-specific survival and the new epidemic. Pediatrics 1990; 86: 405-12.
26. Poets CF. When do infants need additional inspired
oxygen? A review of the current literature. Ped Pulm 1998;
26: 424–8.
27. Lonnqvist PA. Successful use of laryngeal mask airway
in low-weight extra-premature infants with bronchopulmonary dysplasia undergoing cryotherapy for retinopathy
of the premature. Anesthesiology 1995; 83: 422–3.
28. Ferrari LR, Goudsouzian NG. The use of laryngeal
mask airway in children with bronchopulmonary dysplasia. Anes Analg 1995;81: 310–3.
29. Watcha MF, Tan TSH, Safavi F, ve ark. Comparison of
outcome with the use of laryngeal mask, face maskoral
airway and endotracheal tube in children. Anesth Analg
1994; 78: S471.
30. Brooks JG. Apnea of infancy and sudden infant death
syndrome. Am J Dis Child 1982; 136: 1012–23
31. Cote CJ, Zaslavsky A, Downes JJ, ve ark. Postoperative
apnea in former preterm
after inguinal herniorrhaphy: a combined analysis. Anesthesiology
1995; 82: 809-22.
32. Welborn LG, Hannallah RS, Luban NLC, ve ark. Anemia and postoperative apnea in former preterm infants.
Anesthesiology 1991; 74: 1003–6.
33. Welborn LG, Hannallah RS, Fink R, ve ark. High-dose
caffeine suppresses postoperative apnea in former preterm
infants. Anesthesiology 1989; 71: 347–9.
34. Pinsker MC, Sanborn GE. Is general anesthesia required? Anesthesiology 1996; 84: 1529–30.
35. Fisher DM. When is the ex-premature infant no longer
at risk for apnea? Anesthesiology 1995; 82: 807–8.
Pediatrik Göz Cerrahisinde Anestezi - Arun F. ve Öç B.
36. Scott IU, Mccabe CM, Flynn HW, ve ark. Local anesthesia with intravenous sedation for surgical repair of selected open globe injuries. Am J Ophthalmol 2002; 134:
707–11.
37. Scott IU, Gayer S, Voo I, ve ark. Regional anesthesia
with monitored anesthesia care for surgical repair of selected open globe injuries. Ophthalmic Surg Lasers Imaging
2005; 36: 122-8.
38. Deb K, Subramaniam R, Dehran M, ve ark. Safety and
efficacy of peribulbar block as adjunct to general anaesthesia for paediatric ophthalmic surgery. Pediatr Anesth
2001;11: 161-7.
39. Forrest JB, Heitlinger EL, Revell S. Ketorolac for postoperative pain management in children. Drug Saf 1997;
16: 309-29.
Pediatrik Göz Cerrahisinde Anestezi - Arun F. ve Öç B.
Selçuk Pediatri 2013;1(4):338-345
345
Download