yaşlılarda enfeksiyon

ASİST.DR. TUBA DAMAR
 EPİDEMİYOLOJİ
 İMMUNOLOJİK
DEĞİŞİMLER
 YAŞLI ENFEKSİYONLARI
 SIKLIKLA GÖRÜLEN ENFEKSİYONLAR






BAKTERiYEMi VE SEPSiS
NEDENi BiLiNMEYEN ATEŞ
ENFEKTiF ENDOKARDiT
PNÖMONi
ÜRiNER SiSTEM ENFEKSİYONLARI
DiĞER ENFEKSiYONLAR
 İMMUNİZASYON
 SORU-CEVAP
 Kronolojik
olarak yaşlanma 65 yaş üstü
 DSÖ yaşlılık dönemini;65 yaş ve üstünü yaşlı,
85 yaş ve üzerini çok yaşlı olarak
değerlendirmiştir
 Gerontolojistler ise yaşlılığı;65-74 yaş arası
genç yaşlı, 75-84 yaş arasını orta yaşlı, 85
yaş üzerini ileri yaşlılık (ihtiyarlık) devri olarak
sınıflamışlardır.
 Tüm
insanlık ele alındığında insanların
%50sinin 65 yaş ve üzerine kadar yaşadığı
tahmin ediliyor.
 1900
 1992
 2050
15milyon(dünya nüfusunun %1)
342 milyon(dünya nüfusunun %6.2)
2.5 milyar(dünya nüfusunun %20)
 Hayat
boyunca sağlık harcamalarının büyük
bir kısmı ölmeden önceki son birkaç ayda
yapılıyor.
 Yaşlı hastalarda hastaneye yatışlar daha sık,
daha uzun süreli ve daha yüksek mortaliteli
 Hastane yatışlarının en sık
sebebi.…ENFEKSİYONLAR…
 Enfeksiyonlar
yaşlı populasyonunun 1/3 ünde
ölümün primer nedeni, diğerlerinde ise
primer hastalığı alevlendiren en sık neden
olarak karşımıza çıkıyor.
 Gençlere göre yaşlılarda enfeksiyonlara daha
sık rastlanıyor.
 İmmunolojik
nedenler
 Azalmış öksürük refleksi
 Üriner sistemde mekanik değişiklikler
 Mukozal bariyerlerin hasarı
 Malnütrisyon
 Kronik hastalıklar :DM,KOAH,Kalp ve Damar
hastalıkları
 Malignensiler ve malignite tedavisi
 İmmunsupresif, immunmodülatör ilaç
kullanımı
 EPİDEMİYOLOJİ
 İMMUNOLOJİK
DEĞİŞİMLER
 YAŞLI
ENFEKSİYONLARI
 SIKLIKLA GÖRÜLEN ENFEKSİYONLAR






BAKTERiYEMi VE SEPSiS
NEDENi BiLiNMEYEN ATEŞ
ENFEKTiF ENDOKARDiT
PNÖMONi
ÜRiNER SiSTEM ENFEKSİYONLARI
DiĞER ENFEKSiYONLAR
 İMMUNİZASYON
 SORU-CEVAP


Yaşlılıkla birlikte immun sistemdeki
değişiklikleri tanımlar.
İmmunsenesence le birlikte yaşlılarda;
#Enfeksiyon riskinde artma
#Malignite riskinde artma
#Otoimmun hastalık oranlarında artma
Bütün immun sistem hücreleri
hematopoetik kök hücrelerden,
hematopoetik kök hücreler de kemik
iliğinden gelişmektedir.
 Yaşlılarda hemtopoetik kök hücre
proliferasyonu gençlere göre 2-4 kat daha
az gerçekleşmektedir.

Bütün hücrelerde
olduğu gibi
hematopoetik kök
hücrelerde de her
mitozda DNA
uçlarındaki telomer
bölgelerinde kayıp olur
 Her
bölünmede yaklaşık 50-200 bp lik
telomerik kayıp olur.
 DNA daki bu kısalmalar apoptoza ve kök hc
sayısında azalmaya neden olur.
 İlerleyen yaşla birlikte edinsel genomik ve
mitokondriyal defektler de hematopoetik kök
hücrelerde azalmaya neden olmaktadır.
 Sonuç
olarak Pro B hücre yapımı azaldığı için
kemik iliğini terkeden B hücre sayısı azalıyor
T
hücre prekürsörleri bu azalmadan
etkilenmezken, eritroid ve myeloid kök
hücreler de etkilenmiyor hatta artıyor.
 Doğal
bağışıklık
 Edinsel bağışıklık
 Epitel
bariyerler
 Makrofajlar
 Nötrofiller
 NK hücreler
 NKT hücreler
 Dentritik hücreler
 Kompleman bileşenleri
 Mukus yapımı,lokal antimikrobiyal peptitler,
normal silier fonksiyon,nonspesifik defans
mekanizmaları…
 Enfekte
organizmaları tanımadan sorumlu
reseptörlerdir.
 İnsanda TLR ekspresyonunun yaşlanma ile
azalıp azalmadığı net bilinmiyor ancak
farelerde azaldığı gösterilmiş.
 Monositlerden sitokin salınımı azalır
( TLR-1 ve TLR-2 aktivasyonu sonucu
gelişmektedir)


Kemik iliği prekürsör
hücrelerinde ciddi
azalma
NO, reaktif O2
radikalleri ve TNF-α
yapımında azalma
ekstrasellüler bakteri
enfeksiyonlarının
uzaması
Yaşlanma ile nötrofillerin
prekürsör hücre sayısında ya
da kanda dolaşan nötrofil
sayısında azalma olmuyor
 Ancak fagositik aktivitelerinde
azalma oluyor.
 Sayı çok, işlev yok!!!



Tümör hücreleri ve
virüsle enfekte
hücrelerin yok
edilmesinde görevli
NK hücreleri CD56(+)
CD3(-) olarak bilinir.
CD56
CD56 bright
CD56 dim
NK ların %10
NK ların %90
Primer olarak sitokin
yapımından sorumlu
Primer olarak sitotoksik
etkiden sorumlu


Yaşlanmayla birlikte; CD56 bright sayısı
azalırken, CD56 dim sayısı progresif olarak
artıyor
Sonuç olarak; sitotoksik aktivitede azalma
görülmezken, sitokin salınımında azalma
görülüyor.



T hücrelerin bir alt grubu ( CD3+)
NK hücrelerin bazı karakteristiklerini gösteren
hücreler
IFN-gama ve IL-4 en potent kaynağı olan bu
hücrelerde sitokinlerin salınımı azalıyor.
B ve T lenfositlerden
oluşmaktadır.
 Edinsel bağışıklık; B
lenfositlerin primer rol
aldığı humoral ve T
lenfositlerin primer rol
aldığı hücresel
bağışıklık olarak 2
şekilde ortaya çıkar.

Yaşlanma ile edinsel
bağışıklıkta nasıl bir değişim
olur???
 Hücresel
bağışıklık ile ilgili en göze çarpan
timik involüsyondur.
 T hücre sayısında ciddi azalma
 TCR çeşitliliğinde azalma; buna bağlı olarak
yeni antijenlere immun yanıtta azalma
 CD4 sayısında azalma
 CD8 sayısında artma
 CD28 kostimulator molekülde azalma
 T reg hücre sayısında azalma
 Kemik
iliğindeki B hücre prekürsörlerinde ve
periferal B hücre sayısında azalma görülüyor.
 Total
immunglobulin miktarında anlamlı bir
değişim olmuyor. Ancak spesifik antikor
cevabında azalma görülüyor.
Yaşlılarda enfeksiyonlar gençlere göre
 Beklenilenden
daha sık
 Daha uzun süreli
 Daha ciddi
 Daha çok komplikasyonlu
 Sık olmayan etkenlerle enfekte olmaya daha
yatkın
 EPİDEMİYOLOJİ
 İMMUNOLOJİK
 YAŞLI
ENFEKSİYONLARI
 SIKLIKLA






DEĞİŞİMLER
GÖRÜLEN ENFEKSİYONLAR
BAKTERiYEMi VE SEPSiS
NEDENi BiLiNMEYEN ATEŞ
ENFEKTiF ENDOKARDiT
PNÖMONi
ÜRiNER SiSTEM ENFEKSİYONLARI
DiĞER ENFEKSiYONLAR
 İMMUNİZASYON
 SORU-CEVAP
 Yaşlı
enfeksiyonları klinik açıdan da farklılık
gösterir.
 Enfeksiyon belirtileri genellikle silik ve
atipiktir.
 Hasta konfüzyon, düşme, iştahsızlık,
halsizlik, konuşamama gibi nonspesifik
semptomlarla gelebilir.
 Altta yatan kronik hastalığında (ör: atriyal
fibrilasyon) alevlenme de görülebilir.
 Örneğin
enfeksiyonun kardinal belirtilerinden
olan ateş; pnömoni, endokardit gibi ciddi bir
enfeksiyon olsa bile yaşlı enfeksiyonlarının
%30-%50sinde görülmeyebiliyor.
 Febril cevaptaki azalmanın nedeni; ateş
oluşumunda rolü olan titreme,
vazokonstriksiyon,hipotalamik regülasyonun
yaşlılarda bozulmuş olması ve kahverengi yağ
dokusunun işlevinin azalması.
 Bu
nedenle yaşlılarda bazal vücut sıcaklığına
göre hafif artışlar bile enfeksiyon açısından
önemli bir indikatördür. Bazal vücut
sıcaklığından >1.1 derecelik artış yaşlılarda
ateş olarak yorumlanmalıdır.
 Ayrıca
CRP,ESH ve prokalsitonin gibi
biyomarkırlar tanıya yardımcıdır.
…START LOW
GO SLOW…
 Birçok
ilacın dağılımı, metabolizması ve
atılımı yaşla birlikte etkilenir.
 Bu farmakokinetik değişimlerin nedeni yaşla
karaciğer ve böbrek fonksiyonlarında azalma
görülmesidir.
 Antibiyotik başlarken,alınan ekstra
medikasyonlar, GFR, KFT dikkate alınmalıdır.
 EPİDEMİYOLOJİ
 İMMUNOLOJİK
DEĞİŞİMLER
 YAŞLI ENFEKSİYONLARI
 SIKLIKLA






GÖRÜLEN ENFEKSİYONLAR
BAKTERiYEMi VE SEPSiS
NEDENi BiLiNMEYEN ATEŞ
ENFEKTiF ENDOKARDiT
PNÖMONi
ÜRiNER SiSTEM ENFEKSİYONLARI
DiĞER ENFEKSiYONLAR
 İMMUNİZASYON
 SORU-CEVAP
 Sepsis;
enfeksiyona bağlı sistemik
inflamasyon ve yaygın doku hasarı ile giden
klinik bir sendromdur.
 Hastalığın ciddiyeti sepsisten ciddi sepsis ve
septik şoka kadar değişebilir.
 Sepsis >65 yaş bireylerde gençlere göre 13
kat daha fazla görülmektedir. Ayrıca
mortalitesi ve morbiditesi daha fazladır.
 Sepsisli
yaşlı hastalarda titreme, terleme gibi
bulgular çok olağan değildir.
 Ateş %77-93 arasında görülmektedir.
 Önemli bir kısım hastada nötrofili olmamakta
ve mental durum bozukluğu güçsüzlük tek
bulgu olabilmektedir.
 Bu nedenle artan yaşla birlikte bakteriyemi ve
sepsis tanısı çok zorlaşmaktadır.
 Toplum
kaynaklı bakteriyemide en sık
kaynak; üriner sistem,intraabdominal bölge
ve akciğerlerdir.
 En sık etkenler:

cilt kaynaklı;




s.aureus,
s.epidermidis,
gram(-) enterik bakteriler
anaeroblar
 Üriner
sistem kaynaklı ;gram(-) enterik
bakteriler
 Solunum
sistemi kaynaklı H.influenza,
S.pneumoniae, GBS…
 Grup G streptokokal bakteriyemi özellikle ileri
yaşla sıklığı artmaktadır.(son çalışmalarda
vakaların median yaşı 72)
 Artan komplikasyon riski ve yüksek mortalite
nedeniyle muhtemel bakteriyemi riski varsa
bile erken tedavi başlanmalıdır
 Nedeni
bilinmeyen ateş; en az üç hafta
ateş>38.3 olması ya da bir haftalık tıbbi
araştırmalar sonrası tanı konulamaması
olarak tanımlanır.
 Nedeni
bilinmeyen ateşte altta yatan
hastalıklar gençlerden farklılık gösterir.


Yaşlı NBA li hastaların 1/3 ü tedavi edilebilir
nedenlere bağlıdır; intra-abdominal apse,
bakteriyel endokardit, tüberküloz, perinefrik
apse ve gizli osteomyelit…
En sık oranda endokardit ve tüberküloz
görülmektedir.

Romatolojik hastalıklardan temporal arterit
ve polimyaljiya romatika yaşlı NBA lerde
mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.
 NBA
etyolojisi olarak malignensi oranları
gençlerle yaşlılarda farklılık göstermemekte;
en sık neden olan malignite hala NHL olarak
görülmektedir.
 Enfektif
endokardit (IE) sıklıkla dejeneratif
kalp kapak hastalığı, mitral valv prolapsusu
ve prostetik kapak ile ilişkilidir.
 Yaşlı hastalarda IE riski genel topluma göre
4.6 kat daha sıktır.
 Yaklaşık olarak %80 etken stafilokok ve
streptokoklardır. Ancak GÜ ve GİS kaynaklı
bakteriemiye bağlı enterokok ve gram negatif
basil oranı gençlere göre artmıştır.
 IE
tanısı yaşlılarda çok zordur.
 Ateş, lökositoz, embolik olaylar,splenomegali,
osler nodülleri, janeway lezyonları ve
konjonktival kanama gibi bulgular yaşlılarda
çok görülmez.
 Valvüler vejetasyon oranı çok az olduğu için
TTE tanısal olmayabilir.
 Bununla
birlikte intrakardiyak apse ve
paravalvüler komplikasyonlar gençlere oranla
daha sık görülmektedir. Bu nedenle yaşlılarda
yapılabiliyorsa TEE yapılması daha anlamlıdır.
 Ancak
TTE ya da TEE de negatif sonuç
alınması tanıyı ekarte ettirmemelidir.
 Yaşlı
IE hastalarda tespit edilen bakteri ya da
olası etkene yönelik tedavi başlanmalıdır.
 Tedavide;
4 haftalık tek başına beta lactam
antibiyotik terapisi, daha kısa sürecek
aminoglikozidle kombinasyon tedavisine
tercih edilmelidir.
 65
yaş üzeri erişkinler tüm pnömoni
vakalarının % 50 sinden fazlasını
oluşturmaktadır.
 ABD de Pnömoni nedeniyle hospitalize edilen
hastaların;
#<2/1000 genç
# 32/1000 >75 yaş
Erişkinlerden oluşmaktadır.
 Toplum
kaynaklı pnömonisi olan bir hastaya
yaklaşımda; hemodinamik instabilite, oksijen
ihtiyacı, komorbit hastalıkların olup olmadığı
ve oral medikasyon alıp alamayacağı
belirlenmelidir.
 Bu amaçla Pneumonia severity index ve
curb-65 gibi skor sistemleri kullanılmaktadır.
Confusion
Uremia ( >42.8)
Respiratuar rate ( >30/dk)
Blood pressure ( sistolik<90 veya diyastolik<60)
>65
 Pnömoniye
neden olan etkenler yaşlılarda
farklılık göstermektedir.
 Pnömokoklar
hala en sık etken olmakla
birlikte polimikrobiyal enfeksiyonlar ve gram
negatif etkenler ( H.influenza, M.catarhalis,
L.pneumophila, Klebsiella) gençlere oranla
daha sık görülmektedir.
 S.
Aureus ve respiratuar viral etkenler;
tüberküloz da yaşlılarda sıklıkla karşımıza
çıkmaktadır.
 Pnömoniye
eşlik eden Wheezing ve
bronkospazm olduğunda yeni tanımlanan
ajanlarda human metapneumavırus akla
gelmelidir.
 Yaklaşık
%60 hastada etken tespit edilemediği
ve yaşlı hastalarda kaliteli balgam almak zor
olduğu için tanı için balgam kültürü rutinde
yapılmamaktadır.
 Tanı
PA ac grafisi, fizik muayeneye
dayanmaktadır.
 Pnönoni
tedavisi yaşlı hastalarda gençlerde
olduğu gibi ampirik başlanır.
 MRSA
ve gram negatif mo şüphesi varsa
tedavi spektrumu genişletilmelidir.
 ÜTİ
>65 yaşta görülen en sık enfeksiyondur.
 Üriner
sistemdeki mekanik değişiklikler
(detrussör disfonksiyonu ve obstrüksiyona
bağlı mesane boşalmasında problem), artan
bakteriüri oranları, üriner katater kullanım
sıklığında artış yaşlılarda üriner sistem
enfeksiyon riskini arttıran temel nedenlerdir.
 Yaşlılarda
bir diğer sorun asemptomatik
bakteriüridir.
 Yaşlı kadınların %20 sinde ,erkeklerin %10
unda asemptomatik bakteriüri
görülebilmekte; internal katateri olanlarda bu
oran artmaktadır.
 Ancak asemptomatik bakteriüride tedavi
önerilmemektedir.
 UTI
belirtileri olan dizüri,pollaküri,urgency
sorgulanmalı, CVAH ve UTH olup olmadığına
bakılmalı ancak bu belirti ve bulguların
olmaması UTI varlığını ekarte ettirmemeli.
 Üriner kataterli bir hastada bilinç
bulanıklığı,dehidratasyon gelişmesi UTI olarak
karşımıza gelebilir.



E.coli ve diğer gram negatif basiller hala en
sık etkenlerdir.
Bununla birlikte klebsiella, proteus,
psödomonas, S. aggalactiae oranları gençlere
nazaran artmaktadır.
Antibiyoterapi gençlerden farklılık
göstermemektedir.
 Bası
yaraları
 Enfeksiyöz diyareler
 Menenjit
 Septik artrit
 Arboviral enfeksiyonlar
 EPİDEMİYOLOJİ
 İMMUNOLOJİK
DEĞİŞİMLER
 YAŞLI ENFEKSİYONLARI
 SIKLIKLA GÖRÜLEN ENFEKSİYONLAR






BAKTERiYEMi VE SEPSiS
NEDENi BiLiNMEYEN ATEŞ
ENFEKTiF ENDOKARDiT
PNÖMONi
ÜRiNER SiSTEM ENFEKSİYONLARI
DiĞER ENFEKSiYONLAR
 İMMUNİZASYON
 SORU-CEVAP
 Tetanoz:
10 yılda bir 3 doz aşılamaya devam
edilmelidir.
 Pnömokok aşısı: >65 bireylerde pnömokok
aşısı endikedir. 5 yılda bir tekrarlanmasının
cost effektif olduğu düşünülmektedir.
 Mevsimsel influenza: her yıl tek doz inaktive
yüksek doz influenza aşısı >65 yaş bireylerde
önerilmektedir.
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and
Practice of Infectious
 Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi 1-2 Cilt,Ayşe
Willke Topçu Güner Söyletir Mehmet Doğanay
 Brocklehurst's Textbook of Geriatric Medicine and
Gerontology
 Enfeksiyon Hastalıkları,Prof. Dr. Halil Kurt, Prof. Dr.
Sibel Gündeş, Prof. Dr. Mehmet Faruk Geyik
 Cecil Essentials of Medicine
 http://www.uptodate.com
 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

İLGİNİZE
TEŞEKKÜRLER….