serbest dişeti grefti uygulamalarının klinik olarak değerlendirilmesi

T. C.
Ege Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
Periodontoloji Anabilim Dalı
SERBEST DİŞETİ GREFTİ UYGULAMALARININ
KLİNİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ
BİTİRME TEZİ
Stj. Dişhekimi: Ahmet DEMİR
Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Eralp BUDUNELİ
İZMİR-2011
ÖNSÖZ
“Serbest Dişeti Grefti Uygulamalarının Klinik Olarak Değerlendirilmesi”
başlıklı tez çalışmamın planlanmasında ve hazırlanmasında, bilgi ve tecrübesinden
yararlandığım değerli hocam Doç.Dr.Eralp BUDUNELİ’ye, tez çalışmam boyunca
desteğini esirgemeyen Dt.Pınar MERİÇ’e, çevirileri ile bana yardımcı olan
Dt. Volkan EREN’e ve hayatım boyunca maddi ve manevi desteğini esirgemeyen
aileme ve kaynakları ile Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ne sonsuz
teşekkürlerimi sunarım.
İZMİR - 2011
Stj. Dt. Ahmet DEMİR
İÇİNDEKİLER
1. GİRİŞ VE AMAÇ .................................................................................................... 1
2. Dişeti ........................................................................................................................ 2
2.1. Serbest Dişeti .................................................................................................... 3
2.2. İnterdental Dişeti ............................................................................................... 3
2.3. Yapışık Dişeti .................................................................................................... 3
2.3.1. Yapışık Dişetinin Fonksiyonu ................................................................. 3
3. Mukogingival Sınırı Belirlemek İçin Kullanılan Yöntemler ................................... 4
4. Yetersiz Yapışık Dişeti............................................................................................. 5
5. Mukogingival Operasyonlar ..................................................................................... 6
6. Serbest Dişeti Grefti ................................................................................................. 7
7. Operasyon Tekniği ................................................................................................... 8
7.1. Alıcı Bölgenin Hazırlanması ............................................................................. 8
7.2. Verici Bölgeden Greftin Alınması .................................................................. 10
7.3. Greftin Alıcı Bölgeye Yerleştirilmesi ............................................................. 13
8. Serbest Dişeti Grefti Uygulamasında Yara İyileşmesi ........................................... 15
9. Serbest Dişeti Grefti Uygulamasının Avantajları................................................... 17
10. Serbest Dişeti Grefti Uygulamasının Dezavantajları ............................................. 18
11. Serbest Dişeti Grefti Uygulamasında Dikkat Edilecek Hususlar ........................... 18
12. Serbest Dişeti Grefti Uygulamasında Başarı Kriterleri .......................................... 18
13. Serbest Dişeti Grefti Uygulaması Sonrasında Oluşabilecek Komplikasyonlar ..... 19
13.1. Alıcı Bölge Kaynaklı Komplikasyonlar ........................................................ 19
13.2. Greft Kaynaklı Komplikasyonlar .................................................................. 20
13.3. Verici Bölge Kaynaklı Komplikasyonlar ...................................................... 20
13.4. Hasta Kaynaklı Komplikasyonlar ................................................................. 21
14. ÖZET ...................................................................................................................... 22
15. KAYNAKLAR....................................................................................................... 23
16. ÖZGEÇMİŞ ........................................................................................................... 27
GİRİŞ VE AMAÇ
Dişeti çekilmesi sonucu açığa çıkan kök yüzeyleri, aşırı duyarlılık ve kötü
estetik gibi problemlere yol açabilmektedir. Günümüzde çeşitli mukogingival
operasyonlarla açığa çıkmış kök yüzeyleri kapatılarak yapışık dişeti miktarı
arttırılırken, estetik problemler de giderilmeye çalışılmaktadır. Bu operasyonlardan
biri olan serbest dişeti grefti, rutin olarak uygulanan bir mukogingival cerrahi
tekniktir. Serbest dişeti grefti bukkal ve lingual yüzeylerde dişeti oluşturmak veya
var olan dişeti miktarını arttırmak amacıyla uygulanmaktadır. Tek diş veya küçük diş
grupları çevresinde ilerleyen tarzdaki dişeti çekilmelerinde, kuronale kaydırılan flep
operasyonunun birinci aşaması olarak kullanılmaktadır. Serbest dişeti uygulaması ile
yapışık ve keratinize dişeti oluşturulur. Dişeti bandının dar olduğu bölgelerde, daha
fazla dişeti çekilmesi olmasını önlemek için de koruyucu olarak serbest dişeti grefti
uygulanabilir. Mukogingival cerrahi teknikler arasında en az komplikasyon oluşan
uygulama olduğu için güvenle tercih edilmektedir.
2. DİŞETİ
Tanım
Dişeti; dişlerin servikal kısımlarını ve çenelerin alveol uzantılarını örten oral
mukozanın çiğneyici mukoza olarak özelleşmiş bölümüdür. Üst tabakası ince epitel
tabakadan oluşurken iç kısmı bağlantıyı sağlayan dokulardan oluşmaktadır (1).
Fonksiyon
Dişeti, dişlerin servikal kısımlarında ve çenelerin alveol uzantılarında dokuları
örtmesi yanı sıra periodonsiyumu çiğneme sırasında oluşan sürtünme kuvvetlerine
karşı korur (1).
Anatomik Bölgeler
Dişeti 3 anatomik bölgeye ayrılmaktadır. Bunlar;
1. Serbest dişeti
2. İnterdental dişeti
3. Yapışık dişeti
2
2.1. Serbest Dişeti
Dişetinin marjinal ve dişe komşu yapışık olmayan bölümüdür. Serbest dişeti ve
yapışık dişeti serbest dişeti oluğu ile ayrılır (2).
2.2. İnterdental Dişeti
Alveol kreti ile dişlerin temas noktaları arasındaki üçgen boşluğu dolduran
dişeti bölümüdür. Kesiciler bölgesinde sivri, molar bölgelerde küt piramit
şeklindedir.
2.3. Yapışık Dişeti
Serbest dişetinin apikalinden mukogingival bağlantıya kadar olan kısmı içine
alır. Yapışık dişeti kalın ve keratinize bir dokudur. Histolojik olarak çok katlı yassı
epitel ile döşenmiştir. Kollagen lifler fazla elastik lifler azdır. Periost ve kollagen
lifler aracılığı ile kurduğu bağlantı direk ve sıkıdır. Belirgin ve sayıca fazla rete-peg
içerir. Bu rete-peg dokusu dişetinde portakal kabuğu görünümü oluşturur. Buna
stippling görüntüsü denmektedir. Sağlıklı dişetinin stippling görünümü kişiden kişiye
ve bölgeden bölgeye farklılık gösterebilir (3).
2.3.1. Yapışık Dişetinin Fonksiyonu
1. Yapışık dişeti, dişeti dokusunu çiğneme, diş fırçalama ve konuşma sırasında
ortaya çıkan mekanik kuvvetlerden korur.
2. Yapışık dişeti alveol mukozaya gelen kuvvetlere karşı dokuları korur.
3. Ağız bakımı işlemlerinin en iyi şekilde uygulanabilmesi için gereklidir.
3
3. Mukogingival Sınırı Belirlemek İçin Kullanılan Yöntemler
Yapışık dişeti ve alveol mukoza sınırını belirlemek için; sondun mukozaya
doğru yuvarlanması (roll tekniği), iyot-kalsiyum iyodür çözeltisi ile boyanması ve
anatomik özelliklere bakılması gibi yöntemlerden yararlanılabilir.
Alveol mukoza apikalden kuronale doğru sond ile sıyrılır. Alveol mukozası
hareketlidir ve yapışık dişetinin apikal sınırında birikir. Burası bize mukogingival
sınırı verir. Bu şekilde mukoza hareketinin belirlenmesi “roll tekniği” olarak bilinir.
Resim 1. Alveol mukozasının sondla sıyrılması.
Mukoza ve keratinize dişeti içerikleri birbirinden farklı olduğu için iyotkalsiyum iyodür çözeltisi ile mukoza içeriği kahverengi boyanarak yapışık dişeti
sınırı belirlenebilir.
Resim 2. İyot-kalsiyum iyodür çözeltisi ile boyama.
4
Keratinize dişetine ait renk ve yüzey özellikleri gibi anatomik özellikler
değerlendirilerek de mukogingival sınır belirlenebilir. Yapışık dişeti mukozaya
bölgeye göre daha az damar içerdiğinden dolayı pembe renklidir. Mukogingival
sınırın apikali yani alveol mukoza ise damardan zengin ve daha kırmızıdır (4).
Resim 3. Yapışık dişeti ile mukogingival bölge arasındaki anatomik farklılıklar.
4. Yetersiz Yapışık Dişeti
Yetersiz dişeti bandı, yapışık dişeti bandının kuron-apeks yönünde boyut
kaybetmesini ifade eder. Yapışık dişeti bandının milimetrik değerinin belirlenmesine
yönelik olarak pek çok araştırma yapılmıştır. Bazı araştırıcılar bu değerin bölgeden
bölgeye ve kişiden kişiye değiştiğini ve yaklaşık olarak 1-9 mm’lik bir aralıkta
olabileceğini belirtmiştir.
Löe (5) sadece dişhekimliği öğrencilerini içeren bir araştırma yapmış ve sonuç
olarak 2 mm’den az keratinize dişeti bandı olan bölgelerde yeterli ağız bakımının
uygulanıyor olmasına rağmen sağlığın sürdürülemediğini ve bunun için en az 2 mm
genişliğinde keratinize dişeti bandının olması gerektiğini ileri sürmüştür. Miyasato
5
ve arkadaşları (6) ise benzer bir bulguya rastlamamış ve minimum bir dişeti genişliği
belirtmemiştir.
Hall ve Lundergan (7) yapışık dişeti bandını arttırmak için sadece bandın
genişliğinin değerlendirilmesinin yetersiz olduğunu, hastaya ve bölgeye ait pek çok
faktörün karar vermede etkili olacağını, bölgeye serbest dişeti grefti uygulanması
konusunda kararı bu faktörleri değerlendirerek hekimin vermesi gerektiğini
belirtmiştir. Günümüzde kabul gören fikir ise, yapışık dişetinin yeterliliğini
belirlemek için milimetrik ölçümler kullanmanın doğru olmadığı yönündedir. Dar
yapışık dişeti bandı olan bölgenin idamesi hasta tarafından sağlanamıyor ve ileriye
yönelik pronozunda patolojik bir durum oluşturabileceği düşünülüyorsa yapışık
dişetinin yetersiz olduğu sonucuna varılır (8).
Yapışık dişeti bandının yetersiz olduğu sonucuna varılan olgularda tedavi için
mukogingival operasyonlar uygulanarak yapışık dişeti miktarı arttırılır.
5. Mukogingival Operasyonlar
“Mukogingival cerrahi” terimi ilk kez 1957 yılında Friedman tarafından
kullanılmış ve dişetini korumaya, anormal frenulum veya kas bağlantılarını ortadan
kaldırmaya ve vestibül derinliğini arttırmaya yönelik cerrahi işlemler olarak
tanımlanmıştır (9).
Amerikan Periodontoloji Akademisi tarafından 2005 yılında yayımlanan
raporda ise, kök yüzeyi örtme, kuron boyu uzatma, vestibül derinleştirme, papil
rekonstrüksiyonu, kret preservasyonu ve ogmantasyonu gibi birçok mukogingival
cerrahi işlemi içeren “periodontal rekonstruktif cerrahi” terimi kullanılmıştır (10).
6
6. Serbest Dişeti Grefti
Epitelize yumuşak doku greftleri “serbest dişeti grefti” olarak tanımlanır.
Serbest dişeti greftleri ilk olarak kök yüzeyi örtme amacıyla uygulanmıştır. Gingival
ve palatinal dokuların mukoza bölgelerine dikildiğinde anatomik ve fonksiyonel
özelliğini koruduğunun gösterilmesi ile Sullivan ve Atkins (11) ilk defa 1968 yılında
serbest dişeti greftini yapışık dişeti bandını arttırmak amacıyla uygulamıştır.
Tekniğin basit ve cerrahi sonucun tahmin edilebilir olması, birçok diş grubunu
içeren geniş operasyon alanlarında uygulanabilmesi nedeniyle yapışık dişeti bandını
arttırmada altın standart olarak kabul edilebilir (5).
b
a
Resim 4. Serbest dişeti grefti uygulamasında; a. Verici bölge b. Alıcı bölge
Hastaların motivasyonunun sağlanması ve ağız bakımı alışkanlıklarının
değiştirilmesi ile yetersiz dişeti bandı olan bölgelerin idamesi sağlanabilmektedir.
Ancak bazı durumlarda hastaya ve bölgeye bağlı faktörler nedeni ile sağlıklı dişeti
oluşturulamamaktadır. Bu gibi durumlarda yapışık dişeti genişliğinin arttırılması
gerekebilmektedir.
7
Serbest dişeti grefti temel olarak yapışık dişeti genişliğini arttırmak amacı ile
kullanılmasının yanı sıra kök yüzeyi örtülmesi, implant çevresi dokuların
rekonstrüksiyonu ve soket koruma işlemlerinde de uygulanabilmektedir (12).
Frenektomi operasyonları sonrasında açıkta kalan bölgenin kapatılması için de
serbest dişeti grefti uygulanabilir (13).
Ayrıca; kök örtülmesi işlemleri öncesinde dişeti kalınlığını ve yapışık dişeti
bandını arttırmak amacı ile serbest dişeti grefti operasyonu uygulanabilir (14).
7. Operasyon Tekniği
7.1. Alıcı Bölgenin Hazırlanması
Bu aşamanın amacı greftin konulacağı bölgede, altındaki kemiğe sıkıca tutunan
bir bağ dokusu yüzeyi ortaya çıkarmaktır (15).
Resim 5. Alıcı bölgenin belirlenmesi.
Çünkü serbest dişeti greftinin beslenebilmesi için periost üzerine konulması
gerekir. İlk ensizyon, yapışık dişeti bandının yetersiz olduğu bölgede mukogingival
sınırı takip ederek yapılır.
8
Resim 6. Alıcı bölgenin hazırlanması.
Mezyal ve distalde, yapışık dişeti genişliğinin yeterli olduğu bölgelere kadar
uzatılır. Bu ensizyon alveol kemik boyunca düz bir yara yüzeyi oluşturacak şekilde
yapılır. Periost kemik üzerinde bırakılır. Bu işlem esnasında dudak ve/veya yanak
dışa doğru çekilerek işlem kolaylaştırılmaya çalışılır. Bistüri, periosta mümkün
olduğunca paralel tutulur. Amaç düzenli ve kan desteği bozulmamış bir periost
bırakmaktır.
Resim 7. Kemik üzerinde periost kalacak şekilde flebin sıyrılması.
9
Alıcı bölgede yalnızca kemiğe sıkıca tutunmuş olan periost dokusu kalmalıdır
(16). Alıcı bölge iyileşme sırasında greftin beslenmesi için yeterli alan sağlayabilmek
için planlanan grefte göre dikey yönde daha geniş hazırlanmalıdır.
Ensizyonlar tamamlandıktan sonra mukoza kenarlarından en apikalde periosta
dikilerek sabitlenir. Yeni mukogingival sınırın belirlenmesi için bu dikişler mutlaka
uygulanmalıdır. Hassas bir dikiş uygulamasıdır ve periostu zedeleme ihtimali yüksek
olduğu için dikkatle çalışmak gerekir.
Resim 8. Yeni mukogingival sınırın belirlenmesi.
7.2. Verici Bölgeden Greftin Alınması
Verici bölge olarak dişsiz kret bölgeleri, retromolar bölge ve damak bölgesi
tercih edilebilir. Fakat ensizyonların kolay yapılabilmesi ve geniş bir keratinize band
alınabilmesi açısından damak bölgesi en çok tercih edilen verici sahadır.
Bu bölgeden greft alınırken ruga’lardan kaçınmaya, dişeti kenarından 1-2 mm
uzakta çalışmaya, çok fazla posterior bölgelere gidilmeden 1. molar dişler hizasında
kalmaya ve alınan greftin yaklaşık olarak 0,75-1 mm kalınlıkta olmasına dikkat
edilmelidir.
10
Resim 9. Verici bölgenin belirlenmesi.
Greft alıcı bölgenin boyutlarına uygun olarak hazırlanmalıdır. Greftin şeklini
belirlemek için steril aluminyum yapraklar kullanılabilir. Bu aluminyum yapraklar
planlanan greftin boyutlarına göre şekillendirilerek verici bölgeye yerleştirilir ve ilk
ensizyon bu yaprağın çevresini takip edecek şekilde yapılır.
Resim 10. Greftin büyüklüğünü belirlemek için kullanılan aluminyum yaprak.
Bu ensizyon mukozaya dik yönde ve ortalama 1 mm derinliğinde yapılır. Greft,
epitelle birlikte ince bir tabaka bağ dokusu içermelidir. Uygulamanın başarısında
11
greftin kalınlığı çok önemli bir rol oynar. Greft iyileşmenin ilk aşamasında altındaki
dokudan “avasküler bir plazmik dolaşım” ile beslenecektir. Greft fazla kalın
olduğunda üst tabakaları beslenemez ve canlılığını koruyamaz. Kalın greftler aynı
zamanda verici bölgede derin bir yara bölgesi oluşmasına da neden olur (17). Greft
çok ince olduğunda ise hızlı bir büzülme gerçekleşerek greft dokusu özelliklerini
kaybeder. Greftin ideal kalınlığı 0,75-1 mm arasındadır. Aluminyum yaprağı
çevreleyen ilk ensizyon yapıldıktan sonra aluminyum yaprak kaldırılır. Bu ilk
ensizyon kenarından 15 nolu bistüri ile 45 derece girilerek greft kalınlığı belirlenir ve
daha sonra greftin tamamı kaldırılır. Tümüyle serbestlenen greft dokusunda
gerekiyorsa alıcı yatağa uyumlandırmak için bazı düzeltmeler yapılır. Greft
dikilmeden önce altındaki yağ dokuları mutlaka temizlenmelidir.
Serbest dişeti grefti operasyonlarında greftin verici bölgeden alınması için
mukotom adı verilen aletler geliştirilmiştir. El mukotomları veya mikromotorlara
takılarak kullanılan motorlu mukotomlar ile farklı genişlik ve kalınlıkta greftler
alınabilmektedir (18).
Resim 11. Greft alınmasında mukotom kullanılması.
12
Verici bölgedeki kanama genellikle çok azdır ve rahatlıkla kontrol altına
alınabilir. Eğer ısrarlı bir kanama varsa gaz tamponla basınç uygulanabilir, bölgeye
vazokonstrüktörlü anestezik madde enjekte edilebilir ya da kesilmiş damar
saptanabiliyorsa damar trajesi üzerinde bir bölgeye dikiş atılarak damar
sıkıştırılabilir. Verici bölgedeki yara yüzeyi için akrilik plak hazırlanarak hastanın
operasyon sonrası konforu sağlanabilir. Hastaya plağın bakımı ve kullanım şekli
muhakkak anlatılmalıdır.
7.3. Greftin Alıcı Bölgeye Yerleştirilmesi
Greft,
bağ
dokusu
yüzeyi
periosta
gelecek
şekilde
alıcı
bölgeye
yerleştirilmelidir. Alıcı bölgedeki kanama bu safhaya kadar durmuştur. Aşırı pıhtı
oluşmuşsa ortamdan uzaklaştırılmalıdır. Greft ile alıcı bölge arasındaki kalın pıhtı
tabakası greftin beslenmesini önler.
Resim 12. Greftin alıcı bölgeye yerleştirilmesi.
Greft, alıcı bölgeye sıkıca adapte olmalıdır, greft ile alıcı yatak arasında
oluşabilecek ölü boşluklar beslenmeyi güçleştireceği için ortadan kaldırılmalıdır
(19).
13
Resim 13. Greft yerleştirmede oluşan ölü boşluklar.
Greft alıcı bölgeye kenarlarından dikilerek stabilize edilir. Önce mezyal ve
distal kenarlar dikilir. Daha sonra bu iki dikiş arasına gerekli sayıda dikiş atılır.
Dikişte, 4-0 veya 5-0 ipek iplik ve küçük, keskin iğne kullanılır. Periost dikişi,
oldukça zordur. Hassas bir teknik ve tecrübe gerektirir.
Resim 14. Periost dikişi ile greft sabitlenmesi.
Dikiş işlemi bittikten sonra nemli bir gaz tamponla 2-3 dakika basınç
uygulanır. Bu basınç, altta kalın bir pıhtı tabakası oluşmasını engeller. Aşırı ve uygun
olmayan yöndeki baskıdan kaçınmak gerekir. Periodontal pat konmasında yarar
vardır. Bir hafta sonra pat ve dikişler alınır.
14
8. Serbest Dişeti Grefti Uygulamalarında Yara İyileşmesi
Greftin başarılı olabilmesi için bağ dokusunun canlılığını koruyabilmesi
gerekir. Serbest dişeti greftinin iyileşme safhaları başlangıç, yeniden damarlanma
olgunlaşma fazı olmak üzere üçe ayrılır.
a. Başlangıç Fazı (0-3. gün)
Greft ile alıcı yatak arasında avasküler bir plazmik sirkülasyon meydana gelir
ve greft bu şekilde alıcı yataktan beslenir. Bu aşamada greftin hareketsiz ve sıkı bir
şekilde sabitlenmiş olması önemlidir. Operasyon sonrası ilk günde bağ dokusu içinde
ödem meydana gelir. Bağ dokusu fibrilleri kısmen düzensizleşir ve dejenere olur.
İyileşme ilerledikçe ödem çözülür ve dejenere olan bağ dokusu bölgelerinde
granülasyon dokusu oluşur (8).
Resim 15. Yara iyileşmesinde başlangıç fazı.
Resim 15. Yara iyileşmesinde başlangıç fazı.
b. Revaskülarizasyon Fazı (3-11. gün)
Greft dokusunun yeniden damarlanması 2. veya 3. günde başlar. Alıcı bölge ve
çevresinden prolifere olan kapiller damarlar greft içine girer ve buradaki kapiller
15
damarlar ile anastomozlar yapar. Yeni oluşan kapillerler dejenere olmuş kapillerlerin
yerlerini de doldurur. Greftin en geç damarlanan kısmı orta kısmıdır. Damarlanma
10. günde tamamlanır (8).
Resim 16. Yara iyileşmesinde yeniden damarlanma fazı.
c. Olgunlaşma Fazı (11-42. gün)
Greft üzerindeki epitel dejenere olup dökülür. Yeni epitel dokusu alıcı bölgenin
kenarlarındaki sağlam dokudan prolifere olarak greft yüzeyini örter. Dördüncü günde
yüzeyde ince bir epitel tabakası vardır. Yedinci günde retepegler oluşmuştur.
Keratinizasyon 4. haftada tamamlanır (8).
16
Resim 17. Yara iyileşmesinde olgunlaşma fazı.
Greft üzerindeki epitelin nekroze olmasına ve yeni epitelin komşu dokulardan
prolifere olmasına rağmen, greft dokusu özgün yapısını korur. Rengi, kıvamı,
keratinizasyon düzeyi alındığı bölgenin özelliklerini taşır. Bu olay, ağız içindeki bağ
dokusunun üzerinde yer alan epitelin yapısını belirleyecek genetik özelliklere sahip
olduğunu göstermektedir (20). Klinik çalışmalar keratinize bölgelerden alınan
yalnızca bağ dokusu içeren greftlerin keratinize dişeti oluşturabildiğini göstermiştir.
9. Serbest Dişeti Grefti Uygulamasının Avantajları
Serbest dişeti grefti, cerrahi müdahelenin kolay olması ve komplikasyon
riskinin az olamsı nedeni ile sıkça uygulanan bir mukogingival operasyon tekniğidir.
Yapışık dişeti genişliğinin arttırılmasında kullanılan en güvenilir ve sonuçları tahmin
edilebilen yöntemdir. Uygulama ile keratinize dişeti bandının arttırılmasının yanı sıra
vestibül derinleştirme de sağlanır. Aynı anda birden çok dişe uygulanabilir. Geniş
bölgeler için tercih edilebilir.
17
10. Serbest Dişeti Grefti Uygulamasının Dezavantajları
Greftler yapı ve renk bakımından alındığı yer ile benzerlik göstermektedir.
Greftler genelde oldukça yoğun keratinize yapı gösteren damak bölgesinden alındığı
için yama şeklinde bir iyileşme biçimi göstermektedir. Eğer dikkat edilmez ve greft
rugalar bölgesinden alınırsa iyileşme sonrası alıcı bölgede rugalar izlenmektedir.
Greftin zaman içinde büzülmesi önemli bir dezavantajdır. Bu sebeple alıcı yatak
hazırlanırken ve greft alınırken uygulama sonrasında gerçekleşecek boyutsal
değişiklik dikkate alınmalıdır. Nadiren serbest dişeti grefti uygulaması sonrasında
greftin altında ekzostoz oluşabilir. Bu yapılar birkaç mm kalınlığında olabilir.
Ekzostozların, periostun travmatize edilmesinden (alıcı bölgesinde) kaynak aldığı
düşünülmektedir. Bu durumda yeni kemik oluşumu gözlenebilir (21).
11. Serbest Dişeti Grefti Uygulamasında Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar
Alıcı bölgenin açık bağ dokusu içerecek şekilde hazırlanması greftin
beslenmesi açısından oldukça önemlidir. Alıcı bölge yeterli miktarda geniş
hazırlanmalı, greftin çevre dokulara adaptasyonu çok iyi olmalıdır. Greft uygun dikiş
teknikleriyle altındaki dokulara boşluk kalmayacak şekilde adapte edilmelidir.
Pıhtının göllenerek beslenmeyi bozacağı boşluklar uzaklaştırılmalıdır. Postoperatif
dönemde greft mikrobiyal ve fiziksel etkilerden korunmalıdır. Hastalar bu konuda
bilgilendirilmelidir.
12. Serbest Dişeti Grefti Uygulamasında Başarı Kriterleri
Serbest dişeti grefti uygulamasının başarılı sayılması için gerekli kriterleri
araştırmacılar farklı şekilde sınıflandırmışlardır.
18
Miller (22), 1987 yılında yayınladığı çalışmasında yumuşak doku kenarının
mine-sement sınırında olmasına, sondalamada kanama olmamasına, sondalama
derinliğinin 2 mm’yi geçmemesine ve klinik ataşman sağlanmış olmasına bakılması
gerektiğini söylemiştir.
Wennström (23) 1996 yılında yayımladığı makalesinde başarı kriterleri olarak
dişeti boyutlarının artması, kök yüzeyinin örtülmesi ve estetiğin düzeltilmesinden
bahseder. Weng ve ark. (24) ise operasyonun başarısının estetik, fonksiyonel ve
histolojik açılardan değerlendirilmesi gerektiğini ileri sürer.
13. Serbest Dişeti Grefti Uygulaması Sonrası Oluşabilecek Komplikasyonlar
Komplikasyonlar bir hastalığın seyrini kötüye yönlendirebildiği gibi farklı bir
patolojiye de yol açabilir veya farklı bir organ ve sistemi etkileyebilir. Komplikasyon
tedavi sırasında veya bir ilaç tarafından da tetiklenebilir. Ayrıca hastanın sistemik
durumu ile de ilişkili olabilir.
Serbest dişeti grefti uygulanması sırasında ve sonrasında da komplikasyonlar
gelişebilir. Bu komplikasyonlar alıcı ve verici bölgede görülebilecek olumsuzlukların
tümünü kapsar.
13.1. Alıcı Bölge Kaynaklı Komplikasyonları
Alıcı bölgenin yeterli uzunluk ve genişlikte hazırlanmaması ile operasyon
sonrası istenilen boyutta keratinize dişeti elde edilemeyebilir. Alıcı bölge
hazırlanırken keskin diseksiyon sonrası periostun zarar görmesi sonucu beslenmenin
bozulması nedeniyle iyileşme olumsuz yönde etkilenir. Operasyon sonrası greftte
istenilmeyen boyutsal değişikler meydana gelebilmektedir (25).
19
13.2. Greft Kaynaklı Komplikasyonlar
Serbest dişeti greftinin beslenmesine olanak sağlayacak kalınlıkta alınması
gerekmektedir. Grefte ait en sık karşılaşılan komplikasyon greftin fazla kalın olması
ve bu nedenle ilk günlerde oluşan plazmatik dolaşımın yetersiz kalarak greftin
beslenememesidir. Greftin fazla ince olması da hemen büzülerek yaşayamamasına
neden olmaktadır. Greftin hazırlanan yatağa uygun boyutta alınmaması da sık
karşılaşılabilecek bir sorundur. Greftin küçük alınması sonucu istenilen boyutta
keratinize dişeti elde edilemezken fazla büyük alınması gereksiz yere büyük verici
sahaya neden olmaktadır. Bu durumda hasta konforu azaldığı gibi kanama riski
artabilir. Greft alıcı bölgeye muhakkak uyumlandırılmalıdır. Greft altında
kalabilecek ölü boşluklar elimine edilmelidir. Greft verici yataktan alındıktan sonra
muhakkak steril serum fizyolojik ile nemlendirilmelidir. Greftin uyumlandırılması
esnasında fazla kurutulması, içeriğindeki damar yapılarının büzülmesine ve greftin
yeni kapiller oluşumunda görev alacak bu yapıların kaybı sonucu beslenmenin
bozulmasına yol açmaktadır.
13.3. Verici Bölge Kaynaklı Komplikasyonları
Verici bölge olarak dişsiz kret bölgeleri, retromolar bölge ve damak bölgesi
tercih edilir. Fakat ensizyonların kolay yapılabilmesi ve geniş bir keratinize band
alınabilmesi açısından damak bölgesi en çok tercih edilen verici sahadır. Damak
bölgesinde greft aldığımız bölgenin sınırlarının; önde 1. Premolar dişlerin distaline
kadar yani ruga’lardan uzakta, dişeti kenarından 1-2 mm orta hatta doğru, çok fazla
posterior bölgelere gidilmeden 1. molar dişler bölgesinin distalinde olmasına dikkat
edilmelidir. Bu sınırlara dikkat edilmeden greft alındığı takdirde kanama gibi önemli
bir komplikasyon ile karşılaşılabilir. Foramen palatinum majus en sık 2. ve 3. molar
20
dişler arasında yer alır. Foramen’den a. palatina descendens’in uç dalı olan a.
palatina major geçer. Belirtilen sınırlar arterin trajesi dışında kalan bölge olduğundan
greft almak için güvenlidir. Aksi halde dikkat edilmediğinde ciddi kanama
problemleri ortaya çıkabilir. Rugalar bölgesinden alınan greft ise alıcı sahada
iyileşme sonrası estetik olmayan sonuçlara yol açmaktadır (26).
13.4. Hasta Kaynaklı Komplikasyonlar
Hastaya operasyon sonrası bölgeyle ilgili dikkat edilmesi gerekenler
anlatılmalıdır. Hastanın bölgeyi koruması, travma uygulamaması greftin yatakta
stabilizasyonunu koruyarak beslenmesinin bozulmasını önler. Hastaya ait sistemik
faktörler
muhakkak
operasyon
öncesi
değerlendirilmelidir.
Özellikle
yara
iyileşmesini olumsuz etkileyebilecek olan diyabet, immun supresif ilaç kullanımı,
bağ dokusu hastalık ve bozuklukları değerlendirilerek, oluşabilecek komplikasyonlar
değerlendirilmiş olmalıdır.
Kullanılacak olan anestezik solüsyon ve dikiş materyaline karşı gelişebilecek
alerjik reaksiyonlara karşı hastaların alerji hikâyeleri iyi değerlendirilmelidir.
Sigaranın yara iyileşmesi üzerine olumsuz etkileri bilinmektedir. Sigara
kullanan hastalarda alıcı ve verici bölgede komplikasyonlar gelişebilir (27).
21
ÖZET
Serbest dişeti grefti tekniği; kaybolmuş estetiği düzeltmek, ağız bakımına
olanak sağlamak ve yetersiz yapışık dişeti miktarını arttırmak için uygulanmaktadır.
Cerrahi sonucun tahmin edilebilir olması, tekniğin basit olması ve birçok diş grubuna
uygulanabilir olması nedeniyle en güvenilir yöntem olarak kabul edilmektedir. Buna
karşın; ikinci bir yara bölgesinin hasta konforunu olumsuz yönde etkilemesi, greftin
alıcı bölgeye uyumsuzluğu ise dezavantajları arasında gösterilebilir. Serbest dişeti
grefti uygulamalarında dikkat etmemiz gereken en önemli unsur, greftin
beslenmesini sağlayabilmektir. Alıcı bölge tabanı yeteri kadar geniş olmalıdır.
Ayrıca greftin stabilizasyonu, boşluk bırakmadan dikilmesi ve düzgün bir post
operatif bakım da başarı oranını arttırmaktadır. Alınan greft, yeteri kadar kalın
olmalıdır. Hazırlanan alıcı bölgede periost kaldırılmamalı ve zarara uğratılmamalıdır.
Serbest dişeti grefti uygulamasından sonra yara iyileşmesi yaklaşık olarak 45 gün
sürer. Bu operasyonun ardından yapılacak değerlendirmelerde ise fonksiyona,
estetiğe ve klinik ölçümlere bakılmaktadır.
22 KAYNAKLAR
1. Color Atlas of Dental Hygiene, Periodontology, Herbert F Wolf, Thomas M
Hassell Forewords by Gail I Aamodt and Susan J Jenkins, 8-10.
2. Mueller HP. Periodontology The Essential, Forewords by Thomas M. Hassell
2005, 2-10.
3. Lindhe J, Karring T, Arajuo M. Clinical Periodontolgy and Implant Dentistry,
Eds. Lindhe J, Karring T, Lang NP. Anatomy of the Periodontal Tissues 2008,
3-48.
4. Palmer RM. Free gingival graft for improvement of aesthetics. Restorative Dent
1990, 6, 8-10.
5. Löe H, Lang Np. The relationship between the width of keratinized gingiva and
gingival health. J Periodontol 1972, 43, 623-627.
6. Miyasato M, Crigger M, Egelberg J. Journal of Clinical Periodontolgy 1977, 4,
200-209.
7. Hall WB, Lundergan WP. Free gingival grafts. Current indications and
techniques. Dent Clin North Am 1993, 37, 227-242.
23
8. Wennström JL, Zuchelli G, Pini Prato GP. Clinical Periodontology and Implant
Dentistry, Eds. Lindhe J, Karring T, Lang NP. Mucogingival TherapyPeriodontal Surgery. 2008, 955-1011.
9. Friedman N. Mucogingival surgery. Texas Dent J 1957, 75, 358-362.
10. American Academy of periodontolgy. Informational paper: Oral Reconstructive
and Corrective Consideration in Periodontal therapy. J Periodontol 2005, 76,
1588-1600.
11. Sullivan HC, Atkins JH. Freeautogenous gingival grafts. Principles of successful
grafting. Periodontics 1968, 6, 5-13.
12. Ericsson I, Lindhe J. Recession in sites with inadequate width of the keratinized
gingiva. An experimental study in dog. J Clin Periodontol 1984, 11, 95-103.
13. Mirko P, Miroslav S, Lubor M. Significance of the labial frenum attachment in
periodontal disease in man. Part 1. Classification an epidemiology of the labial
frenum attachment. J Periodontol 1974, 45, 891-894.
14. Tenenbaum H. A clinical study comparing the width of attached gingiva and the
prevalance of gingival recessions. J Clin Periodontol 1982, 9, 86-92.
15. Efeoğlu A, Demirel K. A further report of bony exostosis occuring as a sequela
to free gingival grafts. Periodontal Clinical Investigations 1994, 16, 4-10.
16. Naber JM. Free gingival grafts. Periodontics 1966, 243-254.
17. Hwang D, Wang HL. Flap thickness as a predictor of root covarega: a systematic
review. J Periodontol 1985, 56, 662-665.
24
18. King KO, Pennel BM. Evaluation of attemps to increase the width of attached
gingival. Presented to the Philadelphia Society of Periodontology. Dent Clin
North Am 1964, 3, 23-36.
19. Holbrok T, Oschenbein C. Complete root coverage of denuded root surfaces
witha one stage gingival graft. Int J Periodontics Restorative Dent 1983, 3, 9-27.
20. Karring T Lang NP, Löe H. The role of gingival connective tissue in determining
epithelial differentiation. J Periodontology Restorative Dent 1975, 10, 1-11.
21. Paolantonio M. Treatment of gingival recessions by combined periodontal
regenerative tissue graft. A comperative clinical study. J periodontol 2002, 73,
53-62.
22. Miller Pd Jr. Root coverage with the free gingival graft. Factors associated with
incomplete root coverage. J Periodontol 1987, 85, 674-681.
23. Wennström JL. Mucogingival therapy. Ann Periodontol 1996, 1, 671-701.
24. Weng D, Hürzeler MB, Quinones CR, Pechstaedt B, Mola L, Cafesse RG.
Healing patterns in reccession defects treated with e PTFE membranes and with
free connective tissue grafts. A histolometric study in beagle dog. J Clin
Periodontol 1998, 25, 238-245.
25. Mörman W, Ciancio SG. Blood supply human gingiva following periodontal
surgery. J periodontol 1982, 48, 681-692.
26. Zuchelli G, Amore C, Sforza NM, Monteburgoli L, De Santics M. Bilamiar
techniques for the treatment or recession type defects. J Clin Periodontol 2003,
30, 862-870.
25
27. Gunsolley JC, Quinn SM, Tew J, Gross CM, Brooks CN, Schenkein HA. The
effect of smoking on individuals with minimal periodontal destruction.
J Periodontal 1998, 69, 165-170.
26
ÖZGEÇMİŞ
1986 yılında Ankara’da doğdum. İlkokulu Kastamonu Atatürk İlkokulu’nda
tamamladım. Ortaokul ve liseyi Kastamonu Mustafa Kaya Anadolu Lisesi’nde
okudum ve 2003 yılında mezun oldum. 2003 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği
Fakültesi’ni kazandım.
27