dr smıle diş sağlığı poliçesi özel şartlar

DEMİR HAYAT DR. SMİLE DİŞ SAĞLIĞI POLİÇESİ
ÖZEL ŞARTLARI
Madde 1 : SAĞLIK POLİÇESININ KONUSU:
Demir Hayat Dr.Smile Diş Sağlığı Poliçesi, sözleşme başlangıç tarihinden sonra teminat kapsamında
belirtilen DİŞ HEKİMLİĞİ HİZMETLERİNİ sözleşmedeki şartlar dahilinde güvence altına alır. İş bu
poliçe, sigorta sözleşmesi sahiplerini sözleşme süresi içinde ortaya çıkabilecek koruyucu ve tedavi
amaçlı DİŞ HEKİMLİĞİ HİZMETLERİ için teminat kapsamı dahilinde geçerlidir. Teminatları sadece
poliçede yazılı ve adlarına “DEMİR HAYAT DR. SMILE DİŞ SAĞLIĞI SİGORTA SÖZLEŞMESİ”
düzenlenmiş kişiler için geçerli olup, sigorta sözleşmesi sahipleri dışındaki kimseler poliçe
teminatlarından yararlanamazlar.
Madde 2: TEMİNATLAR:
Bu teminat; 04 – 65 yaş gruplarında poliçe sahibinin poliçe süresi içinde ortaya çıkabilecek
rahatsızlıkları için koruyucu ve tedavi amaçlı olarak aşağıda belirtilen DİŞ HEKİMLİĞİ
HİZMETLERİ’ni, sadece SALUS AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI HİZM. VE MED. TİC. LTD. ŞTİ. 'nde % 80
oranında kapsar. (Bundan sonra SALUS olarak anılacaktır.)
Yapılacak tedavi planı, SALUS Diş Sağlığı Kliniği hekimleri tarafından belirlenecek kapsamda
olacaktır. Sigortalının tedavi planı konusunda yapacağı talepler, SALUS Diş Sağlığı Kliniği diş
hekimleri tarafından uygun bulunmadığı takdirde işlem yapılmayacaktır.
2.1 TEMİNAT KAPSAMI:
3 değişik plan kapsamında Ek 1 de belirtilen tedaviler, poliçe teminatları altında limitsiz ve % 80
oranında karşılanır.
Madde 3: BEKLEME SÜRESİ
Bu üründe bekleme süresi bulunmamaktadır.
Teminat kapsamındaki hizmetler için anlaşmalı kuruma direkt ödeme yapılmaktadır.
Madde 4: TEMİNAT DIŞI KALAN HALLER
Aşağıdaki haller ve bu haller nedeni ile oluşan harcamalar teminat dışı kalır.
a) Harp, harekat, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç karışıklıklar,
b) Cürüm işlemek ve cürüme teşebbüs ,
c) Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali müstesna, kart sahibinin kendisini bile bile
ağır bir tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması,
d) Zelzele, sel, yanardağ patlaması ve toprak kayması ,
e) Esrar, eroin vb. uyuşturucuların kullanımı,
f) Nükleer rizikolar, veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve
kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj,
g) Sigorta sahibinin intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma
halleri,
h) Konjenital (doğuştan gelen) hastalıklar ve/ veya yapı bozuklukları,
ı) AİDS ve komplikasyonları,
j) Alkolizm, alkol, uyuşturucu, uyarıcı, halusinojen ve diğer madde bağımlılığı ve kötüye kullanımı
neticesinde meydana gelen bütün durumlar
k) Kaza sonucu oluşabilecek tüm diş tedavi giderleri.
l) SALUS Diş Sağlığı Kliniği’nde Madde 2 Teminatlar başlığı altında belirtilenler dışındaki tedaviler
ve/ veya SALUS Diş Sağlığı Kliniği dışında yapılan her türlü tedavi
DEMİR HAYAT SİGORTA A.Ş.
1/5
Madde 5: İNDİRİMLİ UYGULAMAYA GİREN DİŞ TEDAVİ HİZMETLERİ
Aşağıdaki hallerde ve Ek 1 Teminat Tablolarında belirtilen tedaviler dışında yapılacak tedavilerde Türk
Diş Hekimleri Birliği Ücret Tarifesi üzerinden yararlanılır.
a) Çene ve yüz bölgesini ilgilendiren her türlü tümörler ve kanser cerrahileri
b) Diş ve preapikal dokuları ilgilendirmeyen kistler
c) Ortodontik tedavi
d) Tüm ameliyatlar ve komplikasyonlu, çene ve yüz cerrahisi gerektiren diş çekimleri
e) Kaza sonucu oluşabilecek tüm diş tedavi giderleri
Madde 6: EK HİZMETLER
a) Sigortalı, Demir Hayat Dr. Smile Diş Sağlığı Poliçesi’nin başlangıç tarihinden itibaren en geç
üç ay içinde kuruma başvurup ağız check – up’ını yaptırabilecektir. İlk üç aylık süre,
sigortalının sekiz (8) gün öncesinde SALUS Diş Sağlığı Kliniği'ne başvurması koşulu ile
geçerlidir, geç başvurulardan ve randevulara uyulmamasından sigortalı mesuldur.
b) İlk muayene sonrasında yapılacak check – up ile yaş grubuna uygun kontrol tetkikler
yapılacak, tetkik sonuçları ve muayene bulguları ile anamnez doğrultusunda sağlık dosyası
oluşturulacaktır.
c) Kurum Ağız – diş sağlık sorunları doğrultusunda bir tedavi planı oluşturarak, bu programa
uygun işleyişi protokol çerçevesinde sağlamakla yükümlüdür.
d) Sigortalının mevcut bir sağlık sorunu olmasa dahi yılda en az iki kez "Salus Diş Sağlığı
Kliniği’'ne başvurup kontrolünü yaptırabilecektir.
e) Sigortalı, 365 gün /24 saat 0850 251 04 04 numarayı arayıp Demir Hayat Sigorta A.Ş.’den
tıbbi destek hizmeti alabilecektir.
Madde 7 : COĞRAFİ KAPSAM
Poliçe, sadece SALUS Diş Sağlığı Kliniğinde geçerli olup, Türkiye'de yerleşik yaşayan gerçek kişiler
için tanzim edilir.
SALUS Diş Sağlığı Kliniği’nde Madde 2 Teminatlar başlığı altında belirtilenler dışındaki tedaviler ve/
veya SALUS Diş Sağlığı Kliniği dışında yapılan her türlü tedavi sözleşme kapsamının dışında olup
sigortalı tarafından karşılanır.
Madde 8: SÖZLEŞMENİN BAŞLANGICI VE SONU İLE PRİMLER
Sözleşmede başlangıç ve bitiş tarihi olarak yazılan günlerde aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile
öğlen saat 12:00 ‘de başlar ve öğlen saat 12:00 ‘de sona erer. Diş tedavi teminatı 1 yıl süre ile geçerli
olup sözleşmede belirtilen tarihler arasında yürürlükte kalır.
Poliçe primi hesaplanırken kullanılan yaşlar, poliçe başlangıç tarihi baz alınarak hesaplanır.
Yaş, bu tarih ile doğum tarihi farkının "gün/ay/yıl" olarak hesaplanması ile bulunur. Hesaplamada
kişinin en yakın yaşı dikkate alınarak ilgili tarife primi uygulanır.
Standart tarife Primleri, sigortalının yaşı, cinsiyeti, sağlık enflasyonu ve seçilen teminatlar dikkate
alınarak hesaplanmaktadır.
Poliçenın teminatları; Başvurunun şirketçe kabul edilip sözleşmenin düzenlenmesi ile başlar. Sigorta
sözleşmesi sahiplerine sunulan hizmetler, ücretin tamamının veya taksitle ödenmesi kararlaştırılmış
ise ilk taksidin ödenmesi ile başlar.
Poliçeye ilişkin plan başvuru aşamasında seçilir ve poliçe süresince değiştirilmez.
Sigortacı, değerlendirme yaparken, ek tıbbi rapor ve belge isteyebilir. Bunların temini ve ücreti sigorta
sözleşmesi sahibine aittir.
DEMİR HAYAT SİGORTA A.Ş.
2/5
Madde 9: YENİ GİRİŞ İŞLEMLERİ
Bu poliçeye yıl içerisinde giriş yapılmamaktadır.
Madde 10: GEÇİŞ İŞLEMLERİ VE KAZANILMIŞ HAKLAR
Bu poliçede başka bir şirketteki sağlık veya hastalık poliçesinden veya Demir Hayat Sigorta A.Ş. deki
farklı sağlık veya hastalık sigorta ürünlerinin birinden geçiş söz konusu olmadığı gibi, kazanılmış hak
transferi de yapılmaz.
Sigortacı, 5684 numaralı Sigortacılık Kanunu hükümleri gereği sigorta ettiren ve sigortalıya ait tüm
bilgileri gizli kalması kaydı ile Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi, Hazine Müsteşarlığı ve kanunen bilgi
vermekle yükümlü olduğu tüm kurum ve kuruluşlarla paylaşacağı gibi bilgi de alabilecektir.
Sigorta ettiren ve sigortalı, poliçe başvurusu ile bu konuda Sigorta Şirketini yetkili kıldığını
kabul eder.
Madde 11: SİGORTA SÖZLEŞMESİNİN SONA ERME ESASLARI
Bu poliçe bir yıl süre ile geçerlidir. Sözleşmenin bitiş tarihinden itibaren kendiliğinden sonlanır ve
teminatlar durur. Bitiş tarihinden önce sigorta ettirenin isteği ile sözleşmenin iptal edilmesi halinde,
iptal tarihinden sözleşmenin bitiş tarihine kadar olan sürenin ücreti gün esası üzerinden sigortacı
tarafından hesap edilir. Sigorta ettirenin iptal talebinde bulunması sırasında prim borcu var ise nakden
ve def'aten ödemekle yükümlüdür. Tedavi teminatının kullanılması durumunda iade yapılmaz.
Prim borcunun zamanında ödenmemesinin sonuçları T.T.K. 1431 ve 1434. maddeler ile Sağlık
Sigortası Genel Şartlarının 8. maddesinde açıklanmıştır.
Sigorta Ettiren ve/veya Sigortalının vefatı durumunda ise Sigortacı aşağıda belirtilen durumlara göre
işlem yapar.
Sigorta Ettirenin vefatı durumunda poliçe hükümsüz kalır. Sigorta Ettiren ile poliçede yer alan Sigortalı
/Sigortalıların farklı olması ve sigortalıların Sigorta Ettireni değiştirerek poliçeyi devam ettirmek
istemeleri halinde, Sigorta Ettiren'in kanuni varislerinin yazılı onayının sigortacı'ya iletilmesi gereklidir.
Bu durumda Sigorta Ettiren değiştirilerek poliçeye devam ettirilir. Kanuni varislerin onayının
alınmadığı durumlarda yukarıda belirtilen iptal kriterleri doğrultusunda işlemle alınır ve varsa prim
iadesi kanuni varislerine yapılır.
Sigorta Ettiren'in Sigortalı ile aynı olduğu ve tek kişilik bir Poliçede, Sigorta Ettirenin vefatı durumunda
poliçe hükümsüz kalır. Sigorta Ettiren kanuni varislerinin yazılı talebi halinde yukarıda belirtilen iptal
kriterleri doğrultusunda işlem yapIlarak iade edilecek prim tutarIi olursa iade kanuni varislerine yapılır.
Birden fazla kişinin sigortalı olduğu Poliçelerde, Sigortalılardan birinin vefat etmesi durumunda vefat
eden sigortalının poliçeden vefat tarihi itibariyle çıkışı yapılır. Yukarıda belirtilen iptal kriterleri
doğrultusunda varsa prim iadesi Sigorta Ettiren'e yapılır.
Tüm yukarıda ifade edilen sebepler nedeni ile yapılacak poliçe iptali veya sigortalı çıkışı durumlarında
(vefat dahil); riziko gerçekleşince, ödenecek tazminata veya bedele ilişkin primlerin tümü muaccel
olur.
Madde 12: KÖTÜ NİYET SONUCU İPTAL
Sigorta poliçesi ile teminat altına alınmayan kişilerin bu poliçenin teminatlarından yararlandığının
ve/veya sigorta şirketinin tazminat ödeme kararına temel teşkil etmesi için gerçekleştirdiği
araştırmalarda sigortalının bilgisi dahilinde şirketin yanlış veya eksik yönlendirilmesinin saptanması
DEMİR HAYAT SİGORTA A.Ş.
3/5
durumunda Demir Hayat Sigorta A.Ş. kişinin sigortasını prim iadesi yapmadan iptal etme veya ödemiş
olduğu tazminatı geri isteme hakkına sahiptir.
Madde 13: SÖZLEŞMENİN YENİLENMESİ VE YENİLEME GARANTİSİ VERİLMESİ
Bu poliçe 1 yıllıktır. Sözleşmenin bitiş tarihinden itibaren kendiliğinden sonlanır ve teminatlar durur.
Sigorta ettirenin talebi durumunda yeni bir poliçe düzenlenir. Bir önceki poliçeden kazanılmış hak söz
konusu değildir.
Bu diş sağlığı sigortasında herhangi bir Yenileme Garantisi uygulaması yoktur.
Madde 14: YETKİLİ MAHKEME
Bu sözleşmeden doğan uyuşmazlıklar nedeni ile açılacak mahkemelerde İstanbul Merkez
Mahkemeleri yetkilidir.
Madde 15: ZAMAN AŞIMI
Bu sözleşmeden doğan bütün işlemler iki yıllık zaman aşımına tabidir.
Madde 16: ÖNEMLİ HATIRLATMALAR
Sigortalı / Sigorta Ettiren / Lehdar / Hak Sahibi sıfatını haiz olduğunuz sigorta ilişkisinde tarafınıza ya
da üçüncü şahıslara haksız menfaat sağlamaya yönelik herhangi bir eyleme sebebiyet vermeniz
durumunda, tazminatı eksik alma veya alamama hâlleri ortaya çıkabileceği gibi 30 Nisan 2011 tarih ve
27920 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan "Yanlış Sigorta Uygulamalarının Tespiti, Bildirimi,
Kaydı ve Bu Uygulamalarla Mücadele Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik Hükümleri"
çerçevesinde işlem tesis edilecektir.
EKLER
1-Plan Bazında Teminat Kapsamındaki Tedaviler Listesi
PLAN A
Diş Hekimi Muayenesi Panoramik Röntgen Sefalometrik Röntgen Postero-anterior Röntgen Oklüzal
Röntgen
Intraoral Radyovizyografi
Açık/Kapalı Çene Eklemi (TME)Röntgeni
Oral Hijyen Eğitimi
Konsültasyon
Biyometrik Estetik Analiz Teşhis Amaçlı Anestezi Vitalite Kontrolü
Detartraj(alt ve üst çene diş taşı temizlİği+polisaj) Fissür Ortücü (Sealent uygulaması)
Yerel(Bölgesel) Fluor Uygulaması Aşırı Kole Hassasiyeti Tedavisi Dolgu tamiri
Amalgam Dolgu(Tek yüzlü,Çift Yüzlü, Üç Yüzlü) Kompozit Dolgu(anterior,Tek yüzlü-Çift yüzlü-Üç
yüzlü) Cam lonomer Dolgu
Black 5 Kole Restorasyonu
Ampütasyon
Kuafaj
Kanalda Gangren Tedavisi
Kanal Tedavisi( Tek-Iki-Uç Kanal) Periodontal apse tedavisi
Apse Drenajı
Diş Çekimi(Normal/Komplikasyonsuz)
PLAN B
PLAN A teminatlarına ek olarak
Komplikasyonlu Diş Çekimi
DEMİR HAYAT SİGORTA A.Ş.
4/5
Alveolit Cerrahisi Tedavisi
Kök Ucu Rezeksiyonu(biomateryal ücreti
hariç) Gömülü Diş Çekimi
Bleaching(diş beyazlatma)
Protez Uygulamaları:
Tam Protezler
Bölümlü Protezler- Diş Üstü Protezi(kıymetli metal ücreti hariç)
Ataçmanlı (Hassas Tutuculu Protezler)
(Ataçman Ücreti hariç)
Kuron Köprü Restorasyonları(Metal+Seramik)
(Kıymetli metal ücreti hariç)
Kroşe Ilavesi — Besleme- Diş Ilavesi
Kuron Sökümü — Geçici Kuron — Kuron Köprü Tamiri
Düşmüş Kuron simantasyonu
Proteze yumuşak akrilik uygulaması(Geçici veya
Daimi) Oklüzal aşındırmalar
PLAN C
PLAN B teminatlarına ek olarak
implant uygulamaları(implant ve protez parçaları ücretleri hariç)
DEMİR HAYAT SİGORTA A.Ş.
5/5