1) Referans - Kanser Daire Başkanlığı

GüncellemeTarihi:10/12/2013
Sayfa No:1 / 1
KANSER BİLDİRİM FORMU
HASTANIN
BİRİM/BÖLÜM
Kanser Daire Başkanlığı / Kanser Kayıtçılığı
TC KİMLİK NO:
DOĞUM TARİHİ
ADI-SOYADI
SÜREKLİ OTURDUĞU ADRES
BABA ADI
TELEFON
DOĞUM YERİ:
SGK KURUMU/NO:
CİNSİYETİ
MESLEK
TANI TARİHİ
_ _/_ _/_ _ _ _
TEDAVİ YÖNTEMİ
TÜMÖRÜN YERİ
_ _/_
01
Cerrahi
HİSTOLOJİK TİPİ
_ _ _ _/_ _
02
Radyoterapi
TANI YÖNTEMİ
03
Kemoterapi
02
Histoloji Primer
04
Hormonterapi
03
Histoloji Metastaz
05
İmmunoterapi
04
Histoloji Otopsi
06
Tedavi yapılmadı
05
Sitoloji/Hematoloji
07
Hasta ret etti
06
Spesifik Tümör Marker
98
Diğer
07
Klinik Araştırma (Eks. laparatomi, endoskopik yöntem doku örneği olmadan-, radyoloji, USG, BT, MR vb.)
MESLEK İLİŞKİSİ
08
Klinik Muayene
01
Kanserle ilişkili
09
Bilinmiyor
02
Kanserle ilişkili olabilir
03
Kanserle ilişkili değildir
LATERALİTE
01
Sağ
PALYATİF BAKIM
02
Sol
01
Verildi
03
Tek taraf tutulmuş sağ ya da sol bilinmiyor
02
Verilmedi
04
Sağ ve sol tutulum her iki tarafta var, ama hangi
taraftan köken aldığı bilinmiyor
03
05
Tümör çift organda ama lateraliteye dair bilgi yok
06
Gereksiz/Tekli organ
Hasta kabul etmedi
DÜZENLEYEN HEKİM:
SEER ÖZET EVRE
01
İn situ
KURUM:
02
Lokalize
BÖLÜM:
03
Bölg. Doğ. Yayılım
DÜZENLENME TARİHİ:
04
Bölgesel LN
05
Bölgesel doğrudan ve LN yayılımı
06
Uzak yerlerin/LN tutulumu
99
Bilinmiyor/belirtilmedi
KANSER KAYIT MERKEZİNE KABUL EDEN YETKİLİ**:
KANSER KAYIT MERKEZİNE İLETİLME TARİHİ**:
**Formun elden teslim edilmesi durumunda
F08/KDB/00