RADİKAL HİSTEREKTOMİ SONRASI ALT ÜRİNER SİSTEM

RADİKAL HİSTEREKTOMİ SONRASI ALT
ÜRİNER SİSTEM DİSFONKSİYONU
Doç. Dr. M. Coşkun SALMAN
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum AD
Radikal histerektomi endikasyonları

Primer serviks Ca (evre 1b-2a) (en sık)

Rekürren veya persitan serviks Ca

RT sonrası küçük hacimli hastalıkta
egzenterasyon yerine

Evre 2 endometrium Ca
Üst vajen Ca

Benign durumlar (çok nadir)


Endometriozis
Servikal kanser

Dünyada 2. en sık kadın kanseri





%54 hasta <50 yaş
Erken evrede cerrahi vs. RT: Benzer sonuçlar
Cerrahi daha sık tercih edilir



500.000 yeni vaka/yıl
273.000 ölüm/yıl
Ovaryan ve vajinal fonksiyonların korunması
Normal yaşama daha hızlı dönüş
Erken evrede 5YY


Genel: %83
LN (-): %88-97
Rob R, Lancet Oncol 2010
Watson M, Cancer 2008
Raspagliesi F, Gynecol Oncol 2006
Bergmark K, NEJM 1999
Mükemmel onkolojik sonuçlar ve uzun
süreli sağkalımlar
Tedavi sonrası yaşam kalitesi ön planda

Standart radikal histerektomi ve LND
sonrasında kısa ve uzun dönem ciddi
morbidite ve komplikasyonlar
Bergmark K, NEJMed 1999
Brown JS, Lancet 2000
Zullo MA, Crit Rev Oncol Hematol 2003
Maas CP, Crit Rev Oncol 2003
Radikal histerektominin
komplikasyonları







Enfeksiyon
Kanama
Atelektazi, pnömoni
PTE
İleus
Damar yaralanmaları
Mesane, üreter, rektum hasarı
 Fistüller


Lenfödem ve lenfokist
Üriner disfonksiyon
Uzun dönem
morbidite
Trimbos JB, Eur J Cancer 2004
Covens A, Gynecol Oncol 2001
En sık üriner komplikasyonlar
(mesane disfonksiyonu)




Mesane ile ilgili duyusal kayıp
Depolama bozuklukları
İşeme bozuklukları
Şiddetli üriner inkontinans
Zullo MA, Crit Rev Oncol Hematol 2003
Postoperatif mesane disfonksiyonu

İnsidansı: %70-85



Retansiyon veya inkontinans
Süre: 12 aya kadar
Neden:

Patogenez tam bilinmiyor


Otonomik sinir liflerinin kısmi hasarı (en önemli)






Multifaktöryel
Anterior, lateral ve posterior parametriumun
rezeksiyonu
LND (özellikle presakral LND)
Vajenektomi
Mesane mobilizasyonu
Destek dokular ve perivezikal fibrozisin rolü az
Pelvik RT ile disfonksiyon şiddetlenebilir
Lukas R, Lancet Oncol 2010
Zullo MA, Crit Rev Oncol Hematol 2003
Bandy LC, Gynecol Oncol 1987
RH sonrası yapılan ürodinamik incelemelerin
bulguları değişken ve birbiriyle uyumsuz

1. faz: spastik mesane (gnl. geçici)





Mesane küçük, istirahat tonusu yüksek
Aralıklı istemsiz kontraksiyonlar
Neden: Cerrahi sırasındaki travma ve selektif denervasyon 
parasempatik dominans  düz kaslarda hipereksitabilite
Komplet denervasyondan çok uyarıların desantralizasyonu
2. faz: hipotonik mesane




Mesanede aşırı distansiyon, düşük tonus
Artmış rezidü idrar hacmi
Kontraksiyonlar yok
Neden: Erken dönemde gelişen aşırı distansiyona uygun
yaklaşımın olmaması
Jackson KS, Int J Gynecol Cancer 2006
Zullo MA, Crit Rev Oncol Hematol 2003
Woodside JR, J Urol 1982

Yeterli postoperatif mesane bakımı ile 9-12
ayda mesane fonksiyonları restore olur


Çoğu hastada postop 6. ayda düzelme olur
%10-80* hastada klinik açıdan önemli uzun
dönem mesane disfonksiyonu
*Farklı;
•
Radikaliteler
•
Değerlendirme metodları
Lukas R, Lancet Oncol 2010
Zullo MA, Crit Rev Oncol Hematol 2003
Postop. ilk yıl içinde tipik semptomlar


Mesanenin doluluk hissinde azalma
idrar retansiyonu
Mesanenin tam boşalabilmesi için



Self kateterizasyon
Suprapubik bası (Crede manevrası)
Karın içi basıncın artırılması gerekebilir
Monk BJ, Clinical Gynecologic Oncology 2007
Zullo MA, Crit Rev Oncol Hematol 2003
Serviks Ca’da preop. üriner bozukluklar
RH öncesi ürodinamik inceleme;

Normal bulgu sadece %17 hastada
 Yaş, parite ve evreden bağımsız



%10 işeme disfonksiyonu
%45 depolama disfonkisyonu
%28 işeme + depolama disfonksiyonu

Üriner inkontinans %51
 %37 SI
 %8 UI
 %6 MI
Lin HH, Gynecol Oncol 2001
Mesanenin nörofizyolojisi ve nöroanatomisi
Normal koşullarda;

Mesane ve internal üretral sfinkter sempatik SS
kontrolündedir  depolama






Mesane içi basınç artışı olmaksızın mesane kapasitesi artar
İnternal sfinkter sıkıca kapalı kalır
Parasempatik uyarı engellenir
İşeme refleksi inhibe olur
Beta-adrenerjik uyarı  mesane kompliansı
Alfa-adrenerjik uyarı  kontinans
Zullo MA, Crit Rev Oncol Hematol 2003
Farquarson DIM, Gynecol Oncol 1987
Forney JP, Am J Obstet Gynecol 1980
İşemeye uygun koşullarda;

Parasempatik SS devreye girer  işeme



İnternal üretral sfinkter gevşer ve açılır
Detrusor kontrakte olur
Pudental sinir inhibe olur ve eksternal sfinkter
gevşer
Zullo MA, Crit Rev Oncol Hematol 2003
Mesanenin duyusu;

2 tip duyusal afferent lifle MSS’ye iletilir


Kollajen liflerde bulunan sinir uçları gerginliğe hassastır ve
mesane distansiyonunu iletir
Mukoza ve submukozadaki serbest sinir uçları ısı, ağrı ve
irritasyonu iletir
Üretranın duyusu;

Duyusal afferent liflerle MSS’ye iletilir

Isı, ağrı, distansiyon ve idrar geçişini iletir
Zullo MA, Crit Rev Oncol Hematol 2003
T11-L2
Sempatik
sinir lifleri
Sup. hipogastrik pleksus
Sabit mesane
tabanından mesaneye
ulaşır
Hipogastrik sinirler
aracılığıyla pelvise girer
İnf. hipogastrik pleksusta sinaps
Pelvik splanknik sinirler
aracılığıyla pelvise girer
S2-4
Parasempatik
sinir lifleri
Rob R, Lancet Oncol 2010
Zullo MA, Crit Rev Oncol Hematol 2003
Rob R, Lancet Oncol 2010
Rob R, Lancet Oncol 2010
Sakuragi N, Int J Gynecol cancer 2005
Rob R, Lancet Oncol 2010
Querleu D, Lancet Oncol 2008
Cerrahi sırasında hasar riski olan sinir bölgeleri
 Presakral LND
 Superior hipogastrik pleksus
 Posterior parametrial
rezeksiyon (uterosakral ve
rektovaginal ligamentler)
 Bilateral hipogastrik sinirler
 Posterior parametrial
rezeksiyon veya pararektal
alanın oluşturulması
 İnferior hipogastrik pleksusun
proksimal kısmı ve pelvik
splanknik sinirler
 Derin uterin ven bölgesinde
lateral parametrial rezeksiyon
 İnferior hipogastrik pleksus ve
pelvik splanknik sinirler
 Derin vezikouterin ligamentlerin  İnferior hipogastrik pleksusun
rezeksiyonu
distal kısmı
Rob R, Lancet Oncol 2010
 Genel olarak inkontinans semptomlarında azalma var
 Ürodinamik detrusor aşırı aktivitesi tanısında azalma var
 İdrar akım hızında önemli bir değişiklik yok
Sonuç: Benign nedenlerle yapılan histerektomiler ürodinamik
sonuçları olumsuz etkilemez, üriner semptom riskini
artırmaz, hatta bazı üriner fonksiyonları olumlu etkileyebilir
Duru C, Obstet Gynecol Survey 2012
Sinir hasarı daha çok parametrektomi ve
lenfadenektomi ile ilişkili
Daha radikal cerrahilerde üriner
disfonksiyon riski daha fazla
Onkolojik sonuçları olumsuz etkilemeden;
 Sinir koruyucu cerrahi
 Daha az radikal cerrahi (erken evrede)
 Kişiye özel cerrahi uygulanabilir mi?
Histerektomilerin klasifikasyonu
İnferior
hipogastrik pleksus
Pelvik
splanknik sinir
Tip I
Tip II
Tip III
Sup. hipogastrik
pleksus
Hipogastrik
sinir


Farklı RH teknikleri
Daha az morbid cerrahi trendi
Yeni klasifikasyon
International Symposium on Radical Hysterectomy Dedicated to
Hidekazu Okabayashi (Feb 7–10, 2007, Kyoto, Japan)

Yeni klasifikasyonla ilgili öneriler

Cerrahi radikalitenin standardizasyonu


Anatomik noktalar kesin
Tanımlamalar açık

Sinir koruyucu cerrahi teknikler

Geniş kabul görmüş durumda
Cerrahiye bağlı üriner morbiditeyi
azaltmak için neler yapılabilir?
1. Sinirlerin korunması
2. Postoperatif bakım
3. Profilaktik medikasyonlar
Sinirlerin korunması

Klas C1 histerektomi (eski tip 3)


Klas B histerektomi (eski tip 2)


Radikaliteyi azaltmadan sinir koruyucu cerrahi (sinir
koruyucu radikal histerektomi, NSRH) yapılması
Daha az radikal cerrahi (daha dar parametrektomi) ile sinir
hasarının azaltılması
Konservatif-ultra konservatif cerrahiler
Rob L, Lancet Oncol 2010
Querleu D, Lancet Oncol 2008
NSRH  Spesmende daha az sinir lifleri (İHK)
Mantzaris G, Int J Gynecol Cancer 2008
NSRH’den 1 yıl sonra tüm hastalarda normal üriner
fonksiyonlar
Sakuragi N, Int J Gynecol cancer 2005
Üriner morbidite;
 Klasik tip 3 > klasik tip 2 ~ NSRH
Raspagliesi F, Gynecol Oncol 2006
Uygun hastaların seçimi

Preoperatif USG, MRI ile parametrial ve pelvik LN
tutulumu minimal olan hastaların seçilmesi

<2 cm tümör
<%50 stromal invazyon
<10 mm stromal invazyon

Bu kriterleri taşımayanlarda primer RT



Sentinel LN çalışması ile parametrial ve pelvik LN
tutulumu riski olanların belirlenmesi

Sentinel LN (+) ise primer RT
Fischerova D, Int J Gynecol Cancer 2008
Rob L, Gynecol Oncol 2008
Sahdev A, Int J Gynecol Cancer 2007
Benedetti-Panici P, Gynecol Oncol 2005
Plante M, Curr Opin Obstet Gynecol 2001
Kinney MM, Gynecol Oncol 1995
Laparoskopik cerrahinin rolü

Magnifikasyon  sinirlerin daha iyi tanımlanması
Possover M, Gynecol Oncol 2000

Nöro-navigasyon (elektrostimülasyon) tekniği 
sinirlerin lokalizasyonu ve daha iyi korunması
Possover M, J Am Coll Surg 2005
Kuwabara Y, J Obstet Gynaecol Res 2000


Robotik cerrahi
Büyütücü mercek kullanımı
Daha iyi vizüalizasyon
Daha az sinir hasarı
Mantzaris G, Int J Gynecol Cancer 2008
Fujii S, Gynecol Oncol 2007
Zakashansky K, Int J Gynecol Cancer 2007
Postoperatif bakım

Hipotonik fazda uygun mesane drenajı şart
 Uygun metod
 Yeterli süre

Suprapubik kateterler transüretral kateterlere göre
daha üstün







Enfeksiyon az (%31 vs %20)
Kateter problemleri (tıkanma, çıkma) fazla (%11 vs %29)
Uzun süreli kataterizasyon gerekenlerde avantaj
Fonksiyonların geri döndüğünün değerlendirilmesi daha kolay
Daha kolay rezidü ölçümü
%2 barsak hasarı riski
<%1 mesane hasarı
Healy EF, Obstet Gynecol 2012
Ahluwalia RS, Ann R Coll Surg Engl 2006
Jacob P, BJU Int 2012
Dörflinger A, Curr Opin Obstet Gynecol 2001

RH sonrası hangi metod üstün?

212 RH

İYE:
 TUC: %27
 SPC: %6 (p<0.001).
Hastanede kalma süresi:
 TUC: 5.7 gün
 SPC: 4.8 gün (p<0.001)
İlk miksiyon denemesi
 TUC: 4.4 gün
 SPC: 2.7 gün (p<0.001)


Wells TH, J Obstet Gynaecol Can 2008
Profilaktik medikasyonlar


Betanekolün RH sonrası kullanımı
 3-7. günler, 3x20 mg
Postop 1 hafta sonunda üretral kateteri çıkarabilme
oranı artar

%38.7 vs %67.7 (p=0.04)

Daha kısa median üretral kateterizasyon

14 vs 7 gün (p=0.03)
Manchana T, Int J Gynecol Cancer 2011


Betanekol + sisapridin RH sonrası kullanımı
Daha etkin detrusor fonksiyonu
Madeiro AP, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006
Üriner disfonksiyonda yaklaşım

İlk 12 ay içinde semptomlar büyük oranda ortadan
kalkabilir


Subjektif düzelme oranları %85’i bulabilir
12. aydan sonra persistan semptom varlığında
ürodinamik inceleme gerekli


Bozukluk net saptanabilir
Prognostik bilgi


SI varsa daha iyi prognoz
Azalmış komplians varsa daha kötü prognoz
Bosch JL, Neurourol Urodyn 2012
Naik R, Eur J Gynaecol Oncol 2001
Üriner problemler

Üriner inkontinans

UI (ani istemsiz kasılma) (%21)

SI (mesane boynu ve prox.


Detrusor-sfinkter dissinerjisi
üretra yetersizliği) (%21-30)
MI (%24)
Sık idrar (düşük kapasite)



İdrar yapamama (%30) (%1.5 kalıcı)
İdrar akımında azalma
Zorlanarak idrar yapma

Damla damla idrar
Zullo MA, Crit Rev Oncol Hematol 2003
Brooks RA, Gynecol Oncol 2009

SI


TVT-TOT
Transüretral bulking ajan uygulaması


UI



Temiz aralıklı self-kateterizasyon (en etkin)
Parasempatomimetikler (betanekol)
Dissinerji


Anti-muskarinikler (oksibutinin, tolterodin, solifenasin)
Retansiyon


12 aylık izlemde %84 başarı (Plotti F, Gynecol Oncol 2009)
Alfa-blokörler (doksazosin, terazosin)
Nadir



Sakral nöromodülasyon
Cerrahi sfinkterotomi
Üriner diversiyonlar-mesane augmentasyonu
Plotti F, Gynecol Oncol 2009
Sonuç

RH üriner fonksiyonları bozar

Otonomik sinir hasarı

Sinir koruyucu veya konservatif cerrahi

Postoperatif uygun mesane drenajı

Persistan semptom varsa ürodinami

Patolojiye spesifik tedavi yaklaşımları
Teşekkürler…