Otalji - klinik gelişim

Otalji
Dr. Mustafa PAKSOY, Dr. R. Banu A. ERDOĞAN
Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kulak Burun Boğaz Kliniği, İstanbul
Otalji en basit tanımıyla kulakta duyulan ağrı hissini
ifade eder. Primer ve sekonder olmak üzere ikiye ayrılır.
Primer otalji kulağın kendisinden kaynaklanan ağrıları
tanımlarken, sekonder otalji kulağa komşu veya daha
uzak bölgelerdeki patolojilere bağlı kulakta hissedilen
ağrıyı tanımlar. Bu nedenle paylaşılan sinir yollarının
anatomisinin ve uzak yerlerden kaynaklanan yansıyan
kulak ağrısının olası nedenlerinin bilinmesi önemlidir.1
Primer otaljide çoğunlukla yapılan otoskopik muayene ağrının kaynağını ortaya koyar. Buna rağmen dış
kulak ve orta kulakta görülen hafif inflamasyonlar,
otaljiye neden olabilecek solunum ve sindirim sistem
malignitelerinin refere ağrılarını ekarte ettirmez. Primer ve sekonder otaljinin yayıldığı alanın farklılıklar
göstermesi, kulak ve çevresinin karmaşık duyusal
innervasyonuna bağlıdır. Kulak bölgesinin duyusu 5
farklı sinirle algılanır.
• N. Trigeminus’un baş ve boyunda yaygın bir duyusal dağılımı vardır. N.Trigeminus’un mandibuler
dalından köken alan aurikulotemporal sinir; dış
kulak yolu ön ve üst duvarları ile aurikulanın, tragusun ve de kulak zarı dış ve ön yüzeyinin duyusal
innervasyonunu sağlar. Ayrıca temporomandibüler
ekleme ve parotis bezi üzerindeki cilde de duyusal
dallar verir.
• N.Facialis’in foramen stylomastoideumdan çıktıktan sonra verdiği n.aurikularis dalı dış kulak yolunun arka duvarı ve kulak zarının arka kısmının
duyusal innervasyonunu sağlar sağlar.
• N. glassofaringeus kafa tabanında foramen jugulareden çıkar ve tonsillere, tuba Eustachi’ ye, dilin
1/3 arka kısmına dallar verir. Timpanik dalı “Jacobson siniri” orta kulakta promontorium üzerinde
internal karotid arterin sempatik pleksusundan
kaynaklanan superior ve inferior karotikotimpanik
dallardan timpanik pleksusu oluşturur. Dış kulak
yolunun arka kısmı, kulak zarı dış yüzünün arka
kısmı, mastoid hücreler, östaki tüpü,orta kulak ve
farinks mukozasına dağılır. Tonsillerden ve farinksden kulağa vuran ağrı bu sinir vasıtasıyla olur.
• N. Vagus’un auriküler dalı, ‘’Arnold siniri’’ kokleaya, kavum konkaya, dış kulak yolu ve kulak zarı
dış yüzü arka ve alt kısmına duyusal dallar verir.
• N. auricularis magnus liflerini servikal pleksustan
(C2 ve C3) alır. Kulak kepçesinin kranial yüzü,
Klinik Gelişim
meatusun altında kalan lateral yüzeyi, lobülün ve
de preauriküler bölge cildinin duyusal innervasyonunu sağlar. N. occipitalis minor liflerini C2’
den alır ve mastoid bölge üzerinde N. aurikularis
magnus ile bağlantılar kurar. Bu iki sinir aynı zamanda boyun cildini, kaslarını ve de omurga kaslarını inerve eder. Baş ve boyundan kaynaklanan
refere otaljilerde, kaudal medulladan inip C2 - C3
seviyesine kadar gelen ve servikal kordun dorsal
gri kolumnası ile devamlılık gösteren trigeminal
sinirin, spinal trakt nükleusu önemli bir yoldur. 5,
7, 9, 10 ve servikal pleksusdan köken alan sinir
lifleri spinal trigeminal traktusa girerler. Servikal
pleksus ve kranial sinirlerin afferentlerinin, kaudal
medullada ortak bir sinaptik bölgede birbirlerine
yakın ilerlemeleri refere otaljinin anatomik kökenini açıklamaktadır.1-3
Primer Otalji Nedenleri
Aurikula ve dış kulak yolunu tutan hastalıkların
ağrıları tipik olarak hızlı başlangıçlıdır ve ağrı, kesici – batıcı olarak tarif edilir. Bu durumda aurikulave
postauriküler bölge mutlaka inspeksiyon ve palpasyonla muayene edilmelidir. Dış kulak yolu inflamasyon veya diğer anomaliler açısından incelenmelidir.
Dış kulak yolundayabancı cisim, impakte serümen,
kulak kepçesinde travma, kesi, laserasyon, ısırık
donma, yanık, abse, hematom, perikondrit, herpes
simpleks veya herpes zoster otikus, preauriküler
kist veya sinüsün enfekte olması, Winkler hastalığı,
fronküloz, eksternal otit, egzama, kontakt dermatit,
sellülit, erizipel, akut miringitis ve miringitis bülloza, keratosis obturans, infekte bazal veya skuamöz
hücreli karsinomlar.dış kulaktan kaynaklanan otalji
sebepleri olabilir.4 Dış kulak yolunu, kulak zarını
veya orta kulak boşluğunu ilgilendiren bir bulgu
olsa dahi, fizik muayene ile uygunsuz bir ağrı varsa
yansıyan ağrıyı olasılığı düşünülmeli ve mutlaka
malignite araştırmaları yapılmalıdır. Kulak zarında
renk değişikliği, transparanlığın kaybolması, kontur
düzensizliği veya defekt orta kulak hastalığına işaret
eder. Orta kulak ve zarını tutan hastalığın seyri daha
çok kronik olup, ağrı major şikâyet değildir. Kulak
akıntısı, işitmede azalma, daha önce geçirilmiş kulak
operasyonları, travmatik zar perforasyonu, hematotimpanium, barotravma, akut otitis media, tümörler
veya akut mastoidit, kronik mastoiditin aktif evresi,
63
2012; 25: 63-65
petrozit,bezold absesi, kulakta dolgunluk hissi, çınlama ve zonklayıcı tarzda ağrıya yol açabilir. 140 dB’in
üzerinde gürültü ağrı olarak algılanabilir. Meniere
hastalığında ataklar kulak içi ve arkasında dolgunluk
ve ağrıyla başlayabilir.5
Kulak ağrısının uzun sürmesi veya yaygın baş ağrısı
eklenmesi halinde infeksiyon komplikasyonları ve
tümörden şüphelenilmelidir. Timpanometrik testler
mutlaka yapılmalıdır. Otolojik muayene normalse baş
ve boyun bölgesinin muayenesi yapılmalıdır.Fasiyal
sinir ganglionuna bağlı genikulat nöralji, Bell paralizi
başlangıcında ve herpes zoster oticusta yansıyan
ağrı oluşur. Glossofaringeal sinirin timpanik dalına
bağlı nöralji zonklayıcı keskin karakterde olup, dil
kökü,yumuşak damak veya tonsiller fossadan kaynaklanabilir veya Rosenmüller fossa bu ağrıda tetik
noktası olabilir.
Yüzme hikâyesi, hızlı basınç değişiklikleri, Wegener
granülomatozu, eozinofilik granülom gibi baş boyun
patolojileri, ateş, bulantı - kusma, diş ve baş ağrıları,
kranial sinir paralizileri sorgulanmalıdır.6
Sekonder Otalji
Sekonder otalji kulaktaki patolojik bir duruma bağlı
olmayıp, kulağa komşu veya daha uzak bölgelerde olan
bir patolojiye bağlı olarak kulakta hissedilen yansıyan
ağrıdır. Kulağın multiple innervasyonu göz önüne
alınmalı ve otalji vakalarının çoğunluğunun sekonder
otaljiye bağlı olduğu bilinmelidir. Otalji, kanser gibi
ciddi bir hastalığın erken belirtisi olabileceği gibi,
kulak ağrısının şiddeti hastalığın ciddiyetiyle korele
olmayabilir. Dental problemlerde ciddi ağrı görülürken, ösafagus veya larenks kanserlerinde orta derecede
veya hafif bir otalji görülebilir. Baş boyun yapılarının
endoskopik muayene ile değerlendirilmesi, şüpheli
bir alan saptanırsa bu alanlardan biyopsi yapılması
gerekebilir. Kafa sinirlerine yönelik nörolojik muayene
yapılmalı, temporomandibular eklem ve çevresinin
incelenmelidir.3
Oral kavite ve çene kaynaklı otaljiler n. trigeminusun
mandibuler dalından çıkan aurikulotemporal sinire
bağlıdırlar. Oral ülserasyonlar dilin 1/3 arka bölümünde, tonsiller bölgede veya farenksde olduklarında ağrı
kulağa yansıyabilir. Behçet sendromu da oral ülserasyonlarıyla otaljiye yol açabilir. Primer herpetik stomatit, 6 aydan büyük çocuklarda sık görülmekle birlikte,
erişkinlerde nadirdir. Rekürren aftöz stomatit, minör
ve major olarak lezyonlarla görülür. Otoimmüniteye,
travmaya, nutrisyonel bozukluklara ve hormonal
dengesizliklere bağlıdır olarak gelişebilir. Nazal boşluk
ve paranazal sinüslerden özellikle maksilla ve sfenoid
sinüsteki infeksiyon ve neoplazmlar, vidian sinirin
uyarılmasıyla yansıyan kulak ağrısına neden olabilir.
Pürülan sekresyon geriye doğru aktığında, östaki tüpünün orifisine gelir ve burada inflamasyon ve ödeme
neden olur. Antrokoanal ve nasal polipler posterior
koanayı veya nasofarenksi dolduracak kadar büyük
olduklarında, eustachii tüpünü obstrükte ederek kulak
64
ağrısına yol açabilir. Septal çıkıntılarla konkalar arasındaki temas noktaları benzer ağrılara neden olabilir. Nazofarenks cerrahisi ve bu bölgenin infeksiyon ve neoplazmları yansıyan ağrının sık görülen kaynaklarıdır.7,8
Çocukta çıkmakta olan dişler, erişkinde çıkmamış
gömülü molar dişler, diş çürükleri, gingivit,çenenin
maloklüzyonu, uygunsuz yerleştirilmiş dental protezler ve nokturnal bruksizm diş kaynaklı otaljinin
sık nedenlerindendir.7 Nokturnal bruksizmli hastalar
geceleri dişlerini gıcırdatırlar. Sıklıkla emosyonel
faktörlere bağlıdır. Masseterler hipertrofiktir ve ağrı
bilateraldir.1,7 Trigeminal nevralji 10 ila 30 saniyede
sonlanan paroksismal ağrılarla lokalize olup, yüze
dokunmakla veya çiğneme gibi hareketlerle ağrı agreve
olur. Yüzün sağ alt tarafında, kadın ve yaşlılarda daha
fazla görülür. Karbamazepin sıklıkla efektiftir. Fakat
yarar görülmezse cerrahi tedavi denenebilir.
Çiğneme ve yutmayla ilişkili ağrı, ses değişiklikleri,
rinore hekimi üst solunum yollarına ve üst gastrointestinal traktusa yönlendirmelidir. Temporomandibuler
eklem kaynaklı patolojiler sekonder otaljinin en sık
rastlanılan nedenlerindendir. Bu olgular sıklıkla çiğneme ve konuşma ile kulakta veya preauriküler bölgede
ağrı hissederler. Romatoid artrit, osteoartroz, gut ve
ankilozan spondilit temporomandibüler eklem patolojisinin asıl nedeni olabilir. Ağrı, yalnız artrite bağlı değil aynı zamanda çiğneme kaslarından da kaynaklanır.
Toplumun yaklaşık %15’ ini etkileyen bu durum, çoğunlukla genç erişkin kadınlarda görülmekle beraber,
çocuklarda ve dişlerini kaybetmiş yaşlı olgulardada görülebilir. Ağrı ani başlangıçlıdır ve çiğneme adeleleri,
spazm sonucunda disfonksiyone olmuşlardır. Eklem,
hassasiyet açısından palpe edilmeli ve maloklüzyon
varlığıda araştırılmalıdır. Costen sendromu ise kulakta
ağrı, dolgunluk, tinnitus ve vertigoyla karakterizedir.
Disloke bir kondil vardır ve glenoid fossa çevresindeki
ligament, kas, fasya gibi yapılar kondil üzerinde basınç
yaparak aurikulotemporal siniri sıkıştırır. Pterigoid
kaslar ile kompresyona uğrayan Eustachi tüpü, orta
kulakta basınç artışı ve vertigoya yol açar. Eklem
hastalığı ve otaljiden şikayet eden hastalara yumuşak
diyet, sıcak tatbiki, yüksek doz aspirin verilebilir.
Dişlerin restorasyonu, muskuler egzersizler, rahatlamayan vakalarda kondilektomi denenebilir. Eklem içi
kortikosterod enjeksiyonu rahatlama sağlamaktadır.9
Sluder nöraljisinde ise alt yüz bölgesinde zonklayan,
göz, şakak, alın ve üst boyuna yayılan ağrı vardır. N
trigeminusun sfenopalatin dalı bu ağrının kaynağıdır.
N. glassofaringeus’un timpanik dalı farenks ve tonsillere ait refere otaljiden sorumludur. Glossit veya stomatit
farenjit, tonsillit, peritonsiller ve retrofaringeal abse,
adenoidektomi ya da tonsillektomi sonrası otalji oluşabilir Hem tonsillite bağlı hemde tonsillit sonucu olarak
Eustachi disfonksiyonu sonucunda otalji görülebilir.
Dil kökünün, tonsillerin, hipofarenksin ve nasofarenksin malign tümörlerinde başlıca şikayet otalji olabilir.
Özellikle dil kökünün palpasyonu herhangi bir anormalliği saptamada önemlidir.
Klinik Gelişim
M. PAKSOY, B.A. ERDOĞAN
Naso – oro ve hipofarenks kanserlerinde otalji varsa
hastalık ileri evrededir ve prognoz kötüdür. Fakat
istisnai olarak, priform sinüsteki ve dilin 1/3 arka kısmında erken dönem kanserleri de otaljiye yol açabilir
N. vagus kulak dışında larinks, özofagus, trakea ve
tiroid bezinin de duyusunu verir. Bu bölgelerdeki
patolojiler otaljiye yol açabilir. Dış kulak yolu muayenesi sırasında öksürük oluşması bu yolla olur. Larenks
kaynaklı kanser, tüberküloz, larenjit, perikondrit ve
kondrit, krikoaritenoid eklemin artritinde N. Vagus’un
dalı olan superior laringeal sinir vasıtasıyla refere otalji
görülebilir. Özellikle supraglottik larenks karsinomlu
olgularda sebatkâr otalji sık görülen bir şikâyettir.
Larenks tüberkülozu tedavisiz pulmoner tüberküloz
vakalarının yaklaşık ¼ ünde görülür. Antitüberküloz
tedaviyle birlikte otaljininde sonlanması tipiktir.
Özofagusta yabancı cisim, hiatus hernisi, inflamasyon,
malign ve benign tümörlerinde otalji çok nadir de olsa
görülebilir.10
Servikal bölgede kamçı tarzı yaralanma, servikal
radikülopati ve artritler, inflamasyon (tabes dorsalis
ve herpes gibi), kas spazmları great auriküler sinir
vasıtasıyla otaljiye neden olabilir. Kabakulakta kulak
ağrısı yaygın bir semptomdur. Erişkinlerde bakteryel
parotit sıklıkla postoperatif olarak görülür ve yansıyan
ağrıya neden olabilir.
Tiroid lezyonlarında tüm tiroiditlerde otalji görülebileceği gibi bir kist veya nodül içine kanama da otaljiyi
başlatabilir. Özellikle subakut tiroiditde ağrı fazla olur.
Bazen bu durum yanlışlıkla farenjit olarak değerlendirilebilir ve rutin tedavilere yanıt vermeyen olgularda,
akla gelmelidir. Ağrısı salisilâtlarla gerileyebilmekle
birlikte nadiren steroidler gerekebilir.
sendromu olarak isimlendirilir. Genellikle masseter
kası suçlanmaktadır.
Akustik nörinomda da baş ağrısı yaygın bir şikâyettir.
Kulağa lokalize ağrı nadiren görülür. Posterolateral
talamusta tümör infarktı ile oluşan talamik sendrom
sonucunda görülür. Vucudun karşı tarafında özellikle
yüzde ve kulakta hissedilen, periferal sitimulusun olmadığı bir ağrı hissedilir. Temporal veya postauriküler
bölgede olan migreni hele de tinnitus veya audituar
halüsinasyonlar eşlik ediyorsa otaljiden ayırt etmek
zordur.
Otaljiyi açıklamada muayene yetersiz kalırsa radyolojik çalışmalar yapılır. Paranasal sinüslerin, mastoid
hücrelerin, servikal omurganın ve boyun görüntülemesi gerekir. Derin ve persistan bir otalji de BT ve
MRI incelemeleri kafa tabanı ve boyundaki patolojiyi
bulmada yararlı olabilir. Tümör varlığından şüpheleniliyorsa genel anestezi altında endoskopi önerilir. Sonuç
alınamazsa hasta periyodik kontrollere çağrılır. Erken
hipofaringeal veya supraglottik tümörler böylelikle
saptanabilir.
Otaljide ağrının kaynağı olabilecek alanlar
10 T KURALI ile akılda tutulabilir
1) TMJ (Temporamandibuler eklem), 2) Tonsiller, 3)
Throat (boğaz), 4) Tube (Östaki), 5) Teeth (dişler), 6)
Tongue (dil), 7) Tics (nevralji), 8) Trakea, 9) Tiroid,
10) Tendonlar
Kaynaklar
1.
Carol A Bauer,Herman a.Jenkis Otolojik semptom ve sendromlar.Cummıngs Otolaringolji baş ve boyun cerrahisi:Copyright
2007: Fourth Ed. Güneş Tıp Kitapevi Ch 126:2872-73
Styloid çıkıntının kalsifikasyonu ile uzadığı durumlarda
gerek internal ve eksternal karotis artere gerekse fossaya bası yaparak farinksde ve hipofarinksde şikâyetlere
ve de otaljiye neden olur(Eagle sendromu). Otaljinin
yanında belli belirsiz bir yüz ağrısı, boğaz ağrısı, disfaji
ve karotidinia görülebilir. Styloid çıkıntının tonsiller
fossada palpe edilmesiyle veya radyolojiyle çıkıntının
uzun görülmesi veya stylohyoid ligamentin kalsifikasyonunun görülmesiyle tanı konulabilir. Tonsillektomi
ve ardından styloid çıkıntının intraoral rezeksiyonuyla
tedavi edilebilir.11
2.
Shah RK, Blevins NH. Otalgia. Otolaryngol Clin North Am.
2003;36(6):1137-1151. 3-
3.
Murtagh J. The painful
1991;20(12):1779-83
4.
Ostrowsky V.B.,Wiet R.J. Pathologic condition of the external
ear and auditory canal. Postgrad Med.1996;100:223-228.
5.
Thaller SR, De Silva A. Otalgia with a normal ear. Am Fam
Physician. 1987;36(4): 129-136.
6.
Hall D. Otalgia in general practice. J R Coll Gen Pract.1987;37(305):562.
7.
Leung AK, Fong JH, Leong AG. Otalgia in children. J Natl Med
Assoc 2000; 92(5): 254-260.
Karatodinia, angina pektoris, torasik ve innominate arter anevrizması, akciğer ve bronşların infeksiyonu gibi
kalb ve akciğer hastalıkları otaljiye yol açabilir. Kulak
ağrısı tipik olarak egzersizle ve stresle başlar.
8.
Mathur NN, Mathur A. Otalgia in children. Natl Med India.1997;10(4):183-185.
9.
Vemick DM, Warfield CA, Dianosis and treatment of otalgia.
Hosp pract (Off ed). 1987;22(3):170-172,175, 178.
Baş ve boyun bölgesindeki kaslardaki triger zonlar aracılığıyla yüzde ve kulakta ağrı oluşması Myofasial ağrı
11. Yanagisawa K, Kveton JF. Referred otalgia. Am J Otolaryngol.
1992;13 (6):323-327.
Klinik Gelişim
ear.
Aust
Fam
Physician.
10. Wazen JJ.Re 205-15
65