1 patoloji

1
PATOLOJİ
2
PATOLOJİ
3
PATOLOJİ
ÖNSÖZ
Tıpta Uzmanlık Sınavı’na hazırlık uzun ve zahmetli bir
yoldur. Kaynak seçimi ise kişiye, sınava kadar kalan süreye
ve hedeflenen puana göre değişiklik göstermektedir.
Bu seri “az zahmetli olan” ve “kısa kaynaklardan çalışmak
zorunda olan” kişiler için hazırlanmış ideal bir seridir.
Bu kadar küçük hacim başarı için yeterlimidir?
Daha hacimli kitaplara göre yeterli olmadığı açıktır ama
ŞUNU KESİNLİKLE SÖYLEYEBİLİRİZ ki bu kadar kısa metinle
en fazla sayıda soru yakalayan bir seri oluşturduk.
Çünkü; bu serinin içeriği TUSDATA TUS HAZIRLIK
MERKEZLERİ’nin son 2-3 yıldır yaptığı çok özel TUS
KAMPLARI’nda anlatılan en özet ve en güncel metinlerden
oluşmaktadır.
Biz içeriğe güveniyoruz.
Umarız yararlı olur ve başarınıza katkıda bulunuruz.
Seri Editörleri
4
PATOLOJİ
İÇİNDEKİLER
1. HÜCRE ZEDELENMESİ .......................................................... 5
2. İNFLAMASYON VE HÜCRE ONARIMI .................................. 10
3. NEOPLAZİ ........................................................................... 18
4. LENFOİD MALİĞNİTELER .................................................... 34
5. BÖBREK HASTALIKLARI ...................................................... 40
6. ERKEK GENİTAL SİSTEMİ .................................................... 51
7. MEME HASTALIKLARI PATOLOJİSİ ..................................... 55
8. KADIN GENİTAL SİSTEMİ ................................................... 61
9. KALP - DAMAR HASTALIKLARI ........................................... 69
10. AKCİĞER HASTALIKLARI .................................................... 75
11. HEPATOBİLİYER SİSTEM ...................................................102
12. SANTRAL SİNİR SİSTEMİ .................................................. 123
13. CİLT HASTALIKLARI ......................................................... 133
14. KAS İSKELET SİSTEMİ ...................................................... 137
5
PATOLOJİ
HÜCRE ZEDELENMESİ
Hücre zedelenmesinin en sık nedeni hipoksi; hipoksinin en sık nedeni iskemidir.
GERİ DÖNÜŞÜMLÜ ZEDELENME:
•
•
•
•
•
•
•
•
Hücre şişmesi
ER şişmesi
Nükleer kromatin kümelenmesi
Ribozomların ER’dan ayrışması
Membranda köpük oluşumu ve partiküller
Mikrovüllius kaybı
Otofaji
Mitokondride hafif şişme ve küçük partiküller
GERİ DÖNÜŞÜMSÜZ ZEDELENME:
•
•
•
•
•
Membran hasarı ve myelin figürler
Lizozomal enzimlerin salınımı ve otoliz
ER erimesi
Mitokondride belirgin şişme ve büyük dansiteler (Ca++)
Nüvede piknoz, karyoliz, karyoreksis
SERBEST RADİKAL HASARI
•
•
•
•
•
Radyasyon
İnflamasyon
Oksijen toksisitesi
Kimyasal maddeler (CCI4)
Reperfüzyon hasarı
• Mekanizma:
1. Lipid peroksidasyonu
2. DNA’da timin ile reaksiyon → hücre ölümü veya mutasyon
(karsinogenez)
3. Polipeptid parçalanması veya proteinlerin çapraz bağlanması ile → enzim
aktivitesinde kayıp
• Antioksidanlar
•
•
•
•
•
•
Süperoksid dismutaz
Glutatyon peroksidaz
Katalaz
Vit. E
Sistein, Glutatyon
Serüloplazmin, Transferrin, Albumin
KİMYASAL ZEDELENME
1. Direkt etkili :
• Merkürik klorid
6
PATOLOJİ
• Hücre membranını direkt zedeler, transportu bozar, permeabilite artar.
• Antineoplastik – antibiotikler direkt sitotoksik etki yapar.
2. İndirekt etkili :
• CCI4 kuru temizlemede kullanılır.. p450 enzim sisteminde CCI3 ‘e dönüşerek
serbest radikal etkisi yapar.
MORFOLOJİ
GERİ DÖNÜŞÜMLÜ ZEDELENME
• Hücre Şişmesi : Bulanık şişme
• Mikroskobik : Sitoplazmada küçük berrak vakuoller → hidropik değişiklik,
vakuoler dejenerasyon
• Makroskobik : Organda solukluk, turgor artışı, ağırlık artışı
• Yağlı Değişiklik : Hepatosit ve myokard hücrelerinde sık görülür. İskemik, toksik,
metabolik hasara bağlı oluşur.
• Mikroskobik : Sitoplazmada lipid vakuolleri Mikroveziküler Makroveziküler
• Makroskobik : Organ büyük, sarı renkte, parlak ve kaygan
GERİ DÖNÜŞÜMSÜZ ZEDELENME
Nekroz :
Yaşayan bir dokuda hücre ölümünü izleyerek oluşan morfolojik değişikliklerdir.
Işık mikroskobunda 4-12 saat öncesinde görülmez.
1. Kazeifikasyon nekrozu : Tbc, derin mantar enfeksiyonları
2. Koagulasyon nekrozu : İskemi (MI), tümör nekrozu
3. Likefaksiyon nekrozu : Beyinde hipoksi – iskemi, Bakteriel enfeksiyonlar
– apse
- Gangrenöz nekroz: Koagulasyon nekrozu + Likefaksiyon nekrozu.
Diabetli hastaların alt ekstremitelerinde görülebilir.
4. Yağ nekrozu : Akut pankreatit, Memede yağ nekrozu
5. Fibrinoid nekroz: Tip III hipersensitivite
Apoptoz :
Programlı hücre ölümü. Fizyolojik ve patolojik olarak oluşabilir. p53 ve bax
geni apoptoza yol açarken bcl – 2 geni apoptozu engeller
Councilman cisimciği viral hepatitte apoptoz ile oluşur. Apoptoz inflamatuar
yanıt oluşturmaz. Olay genetik olarak ve nüvenin parçalanması ile başlar.
Fizyolojik olarak embriyonun gelişme-sinde, timusta T lenfositlerinin
olgunlaşmasında, laktasyon bitiminde fazla meme epitelinin ortadan
kaldırılmasında; patolojik olarak viral enfeksiyonlarda, endokrin uyarının
azalmasında, malign tümörlerde görülebilir.
SUBSELÜLER DEĞİŞİKLİKLER
• İskelet Anomalileri
7
PATOLOJİ
-
Mikrotübül polimerizasyon defekti → Chediak – Higashi sendromu
Mikrotübül organizasyon defekti → İmmotil silia sendromu (Kartagener)
• Mitokondrial Değişiklikler
-
Beslenme bozukluğu ve alkolik hepatit → Megamitokondri
Anormal krista içeren büyük mitokondriler → mitokondrial myopati
Böbrek, tiroid, paratorid ve tükrük bezlerinde büyümüş ve çoğalmış
mitokondri içeren, geniş eozinofilik sitoplazmalı hücrelerden oluşan
tümörler → Onkositoma. Hücrelerede onkositik (oksifilik hücre) denir.
DER İndüksiyonu:
Barbitüratlar düz endoplazmik retikulum (DER) ve p450 enzimlerinin sentezini
arttırır. Tolerans artar, adaptasyon gelişir. Steroid, alkol, aril hidrokarbonlar,
insektisidler gibi maddelerin metabolizması hızlanır.
HÜCRE İÇİ BİRİKİMLER
YAĞLI DEĞİŞİKLİK (STEATOZ).
Karaciğer, kalp kası, iskelet kası, böbrekde daha sık görülür. Toksinler, protein
malnütrisyonu, DM, obesite, anoksi Karaciğerde, gelişmiş ülkelerde, yağlanmanın
en sık nedeni alkoldur. Hepatotoksinler (ör. alkol) mitokondri ve DER fonksiyonunu
bozar. CCI4 ve protein malnütrisyonu apoprotein sentezini azaltır.
Anoksi yağ asidi oksidasyonunu bozar. Açlık ve DM periferik depolardan yağ
asiti mobilizasyonunu arttırır. Alkol ve orotik asit karaciğerden lipoprotein
salınımını azaltır.
Kalpte :
- Uzamış orta dereceli hipoksi → kaplan görünümü
- Belirgin hipoksi ve myokardit (difteri) → diffüz yağlanma
Nekrotik alanlar çevresinde köpüklü histiositler ; aterosklerotik plaklarda düz
kas hücreleri ve makrofajlar içerisinde; ksantomlarda köpüklü makrofajlar
içerisinde kolesterol ve kolesterol esterleri birikir. Kronik kolesistitte safra
kesesi mukozasında kolesterolle yüklü makrofajlar kolesterolozisi oluşturur.
Makroskopik olarak çilek görünümünde mukoza denir.
PROTEİNLER
-
Nefrotik sendromda proksimal tübül epitel hücreleri lizozomları içinde
Plazma hücresi sitoplazmasında, GER içinde Ig birikimi → Russel cisimciği;
nüve erisinde Ig birikimi Dutcher cisimciği
α-1 Antitripsin yetmezliğinde karaciğer hücresi GER’u içinde Protein birikimleri
pembe, hyalen damlacık olarak görülür.
GLİKOJEN :
Metabolizma bozukluklarında (ör: DM, glikojen depo hastalıkları) Hücre içinde
berrak vakuol olarak görülür. Diabetli hastalarda renal tübül epiteli içinde glikojen
birikimi → Armani Ebstein bulgusu
8
PATOLOJİ
PİGMENTLER
• Ekzojen : Dövme pigmenti, karbon-kömür tozu (antrakoz, pnömokonyoz)
• Endojen : Lipofusin, melanin, hemoglobin türevleri (hemosiderozis,
hemokromatozis)
PATOLOJİK KALSİFİKASYON
• Distrofik kalsifikasyon : Nekrotik odaklar, aterom plakları, zedelenmiş
kalp kapacıklarına kalsiyum çökmesi, Kalsiyum metabolizması ve serum düzeyi
normaldir.
• Metastatik kalsifikasyon : Kalsiyum metabolizmasında değişiklik ve serum
düzeyinde artış vardır.
Hiperparatiroidizm, multiple myelom, lösemi, kemiğe metastaz gibi kemik yıkımı
artışı, vit. D intoksikasyonu, süt-alkali sendromu, sarkoidoz, para-neoplastik
sendromlar (ör:akciğerin skuamöz hücreli karsinomu)
ADAPTASYON MEKANİZMALARI
ATROFİ :
Hücre boyutları ve organel miktarında azalma Otofajik vakuoller İş yükü azalması,
innervasyon ve kanlanmasının azalması, beslenme yetersizliği, endokrin uyarı
azalması, yaşlanma. Organ küçülür.
HİPERTROFİ :
Hücre organelleri ve boyutunda artışla birlikte organda büyüme
Fizyolojik :
Gebelikte uterus düz kas hipertrofisi, Patolojik HT’da sol ventrikül hipertrofisi
HİPERPLAZİ :
Hücrelerde sayısal artış sonucu organın büyümesi
Fizyolojik :
1. Hormonal : Gebelik ve ergenlikte meme epiteli
2. Komponsatuar : Karaciğer
Patolojik :
Endometrial hiperplazi
METAPLAZİ :
Olgun bir hücre tipinin farklı bir olgun hücre tipine dönüşmesi
Skuamöz metaplazi :
- Sigara içenlerde ve A vit. eksikliğinde solunum sisteminde
- Serviks epitelinde
- Mesanede taş, kronik inflamasyon, Schistosomiazis
9
PATOLOJİ
Glandüler metaplazi :
Özefagusda reflü gelişimi ile skuamöz hücrelerin glandüler hücreler dönüşümü:
Barret özefagusu. Hiperplazi ve metaplazi maliğn tümör gelişimi için uygun zemin
hazırlar.
Mezenşimal metaplazi :
Myozitis ossifikans
HÜCRE ÇOĞALMASI
REPERASYON :
Zedelenen bölgenin tamir edilmesi
Reperasyon iki şekilde olur :
1. Rejenerasyon
2. Skar dokusu oluşumu
Bağ dokusu çatısı sağlam ve hücrenin çoğalma yeteneği varsa rejenerasyon ;
bağ dokusu çatısı yıkılmış veya hücrenin çoğalma yeteneği yoksa skar dokusu
oluşumu gerçekleşir.
Sürekli çoğalan (labil. hücreler):
Cilt, oral kavite, vajen, serviks gibi skuamöz epitelle döşeli bölgeler; tükrük bezi,
pankreas gibi glandüler organların salgı duktus epiteli, GİS ve uetrusun kolumnar
epiteli, üriner tarktüsün transisyonel epiteli, kemik iliği ve diğer hematopoetik
doku hücreleri.
Sessiz (stabil. hücreler):
Karaciğer, böbrek pankreas gibi tüm glandüler epitel hücreleri; fibroblast, düz kas
ve endotel hücresi gibi mezenşimal hücreler.
Bölünmeyen (kalıcı) hücreler:
Nöronlar, kalp kası ve iskelet kası hücreleri... Çoğalma yetenekleri yoktur.
10
PATOLOJİ
İNFLAMASYON VE HÜCRE ONARIMI
İNFLAMASYONDA GÖREV ALANLAR:
•Nötrofil, monosit, eozinofil, lenfosit, bazofil ve trombositler
• Bağ dokusunda mast hücreleri, makrofaj ve lenfositler, fibroblastlar
• Ekstraselüler matriks elemanları.
• Kollajen – Elastin
• Fibronektin – Laminin, Tenaskin, Enaktin
• Proteoglikanlar
AKUT İNFLAMASYON
VASKÜLER DEĞİŞİKLİK
•
•
•
•
•
•
•
Arteriollerde birkaç saniyelik vazokonstrüksiyon
Arteriollerde vazodilatasyon → sıcaklık kızarıklık
Permeabilite artışı → ödem, staz
Staz sonucu lökositlerin marjinas-yon, adhezyon ve migrasyonu
Hücresel Olaylar : Lökositlerin ekstravazasyon ve fagositozu
Marginasyon, Lökositlerin endotele yanaşması
Kaldırım taşı görünümü, Lökositlerin endotel boyunca sıralanması
Adhezyon : Lökositlerin endotel hücrelerine sıkıca tutunması
• Adhezyon molekülleri: Selektin, İntegrin, İmmunglobulinler
• Adhezyonu artıranlar: Histamin, trombin, PAF,IL-1, TNF
• Permeabilite artışı ve lökosit diapedezi venüllerde gerçekleşir.
• Kemotaksis : Kimyasal etkili bir çekiciye doğru hareket edilmesidir.
Granülositler, monositler ve daha az olarak lenfositler katılır.
- C5a , LTB4, IL-8
- Peptid ve lipid yapıda bakteri ürünleri
- Toksik oksijen metabolitleri, katyonik proteinler
- IL-1, TNF, PAF kemotaktik etkilidirler.
• Fagositoz :
1. Tanıma ve tutunma : Opsonizasyon ( C3b, Ig’nin Fc komponenti)
2. Fagositoz (içine alma)
3. Öldürme ve parçalama (H2O2-MPO halid sistem)
NADPH oksidaz enzimi eksikse → Kronik granülomatöz hastalık
Myeloperoksidaz eksik ise H2O2 bakteriyi yavaş da olsa öldürebilir.
Diğer bakterisidal faktörler: Lizozim, Laktoferrin, Defensinler
Ölen bakteriyi asit hidrolazlar parçalar.
α1- antitripsin ve α2. makroglobulin çevre dokuyu lizozomal proteazlardan
korur.
11
PATOLOJİ
Endotel ve lökosit adezyon molekül çiftleri
Endotelial molekül
Lökosit molekülü
Major görevi
P-Selektin
Sialil-Lewis X- modifiye
proteinleri
Yuvarlanma (nötrofil, monosit, lenfosit)
GlyCam-1, CD34
L-selektin
Yuvarlanma (nötrofil, monosit)
E-selektin
Sialil-Lewis X- modifiye
proteinleri
Yuvarlanma ve adezyon (nötrofil,
monosit, T lenfositi)
VCAM-1 (immünglobülin
ailesi)
VLA-4 integrin
Adezyon (eozinofil, monosit, lenfosit)
ICAM-1(immünglobülin ailesi)
CD11/CD18 integrinler (LFA-1,
Mac-1)
Adezyon, arrest, transmigrasyon
(nötrofil, monosit, lenfosit)
CD31 (PECAM-1)
CD31 (PECAM-1)
Arrest, transmigrasyon (nötrofil,
monosit, lenfosit)
ICAM-1, interselüler, adezyon molekülü 1; PECAM-1, platelet endoterial hücre
adezyon molekülü 1; VCAM-1, vasküler hücre adezyon molekülü1
LÖKOSİTİN YOL AÇTIĞI ZEDELENMELER:
Lökositlerin etkileri ve lökositlerden açığa çıkan ürünler aşağıdaki patolojik
tabloların oluşumunda suçlanmaktadır.
Akut:
Kronik:
ARDS
Artrit
Akut transplant rejeksiyonu
Astım
Astım
Ateroskleroz
Glomerülonefrit
Kronik akciğer hastalığı
Reperfüzyon hasarı
Kronik rejeksiyon
Septik şok
Diğerleri
Vaskülit
MEDİATÖRLER :
Hücreden salınanlar :
1. Önceden depolanmış halde bulunanlar,
• Vazoaktif aminler (Histamin, Serotonin) Lizozomal enzimler
2. Olay sırasında üretilenler:
• Araşidonik asit metabolitleri (PG ve LT)
• Sitokinler (IL-1, TNF, IL-8)
• PAF ve NO
Plazma proteazları
1. Kompleman sistemi (C3a – C5a)
2. Kinin sistemi (bradikinin)
3. Pıhtılaşma sistemi (fibriopeptidler, trombin)
12
PATOLOJİ
Etkilerine göre mediatörler
• Kemotaksis: C5a, LTB4, IL-8, bakteri ürünleri, IL-1, TNFα, PAF, serbest
radikaller
• Permeabilite artışı : Vazoaktif aminler (Histamin, Serotonin), C3a, C5a
(amin salgılatır) Bradikinin, Lökotrienler C4, D4, E4, PAF,
• Vazodilatasyon : Prostoglandinler, Nitrik oksid
• Ağrı : Prostoglandinler, Bradikinin
• Ateş : IL-1, IL-6, TNFα, Prostoglandinler
• Doku Hasarı : Nötrofil ve makrofaj lizozomal enzimleri, Oksijen
metabolitleri, Nitrik oksid
Bakteriyel ürünler
İmmun kompleksler
Toksinler
Fiziksel hasar
Diğer sitokinler
æ
Makrofaj
(Diğer hücreler)
aktivasyonu
æ
IL-1/ TNF
AKUT FAZ REAKSÝYONLARI
Ateþ
Uyku↑
Ýþtah ↓
Akut faz proteinleri ↑
Hemodinamik etkiler (þok)
Nötrofili
ENDOTEL ETKÝLERÝ
Lökosit adhezyonu ↑
PGI sentezi ↑
Prokoagulan aktivite ↑
Antikoagulan ↓
IL-1, IL-8,IL-6, PDGF ↑
FÝBROBLASTA ETKÝLERÝ
Proliferasyon ↑
Kollajen sentezi ↑
Kollajenaz ↑
Proteaz ↑
PGE sentezi ↑
LÖKOSÝTE ETKÝLERÝ
Sitokin salýnýmý ↑
Baþlatýcý etki
Akut İnflamasyonun Sonucu :
1.
2.
3.
4.
Rezolusyon
Fibrozis
Apse oluşumu
Kronik inflamasyon
13
PATOLOJİ
KRONİK İNFLAMASYON
1. Mononükleer hücre infiltrasyonu (makrofaj, lenfosit, plazma hücresi)
2. İnflamatuar hücrelerin uyardığı doku hasarı (özellikle makrofaj)
3. Fibrozis ile iyileşme
Makrofajlar
→ Aktivasyon : Epitelioid hücre ve dev hücreler (Langhans tipi,
yabancı cisim tipi)
→ Diferansiasyon : Mikroglia (SSS)
Kupfer hücreleri (Kc)
Alveoler makrofajlar (Akc)
Osteoklastlar (kemik)
Langerhans hüc.(cilt)
48 saat sonra inflamasyonda baskın olan monositler makrofaja dönüşür.
MAKROFAJLAR :
• Doku hasarı : Toksik oksijen meta-bolitleri, Proteazlar, kemotaktik faktörler, AA
metabolitleri, NO ve koagulasyon faktörleri, Kollajenazlar
• Fibrozis : PDGF, FGT, TGFβ ve fibrojenik sitokinler
Plazma hücreleri → özellikle sifilis
Eozinofiller → tip I hipersensivite ve parazitik enfeksiyonlar
GRANÜLOMATÖZ İNFLAMASYON
• Granulom → Epitelioid makrofajlar, dev hücreler ve çevrede lenfositler. Yabancı
cisim granülomunda YC tipi dev hücre; immun granulomda Langhans tipi dev
hücre baskındır
• Bakteriel : Tbc, Lepra, Sifilis (gom), Brusellozis kedi tırmığı hastalığı,
lenfogranuloma venerum
• Parazitik : Şistozomiazis, Filariazis, Trişinozis
• Mantar enf.: Kriptokok, Koksidioides immitis, Histoplazmozis, Blastomikoz
• Yabancı cisim: Sütür, meme protezleri, damar greftleri
• İnorganik metal ve tozlar : Silikozis, Berilyozis
• Bilinmeyen : Sarkoidoz, Crohn hst., Primer bilier siroz, Dev hücreli arterit,
Wegener granülomatozu
MORFOLOJİ
Seröz İnflamasyon:
• Yanık, viral enfeksiyonlarda vezikül, bül gibi.......
Fibrinöz İnflamasyon :
• Fibrinöz perikardit ve pleurit, ARA, SLE, Romatoid artrit, Tbc, bakteriel enf.
Süpüratif veya pürülan İnflamasyon:
• Nötrofil, nekrotik hücreler, ödem: Akut apandisit, apse
• Nekroz çok belirginse → flegmonöz inflamasyon
Ülser :
• İnflamatuar, nekrotik dokunun dökülmesi ile oluşan defekt GİS, Alt
ekstremitler
14
PATOLOJİ
YARA İYİLEŞMESİ
PRİMER YARA İYİLEŞMESİ
Temiz, enfekte olmamış, sütüre edilmiş cerrahi kesilerdir.
• İlk 24 saat ⇒ İnsizyon kenarında nötrofiller, bazal hücre artışı
• 24-48 saat ⇒ Kabuğun altında ince epitelial köprü
• 3.gün ⇒ Makrofajlar, granulasyon dokusu, kollajen lifleri belirir
• 5.gün ⇒ Granülasyon dokusu belirgin, damar oluşumu maksimum ve karşı
tarafa ilk kollajen köprüsü
• 2. hafta ⇒ Kollajen birikimi, fibroblast proliferasyonu sürer.
• 1. ay sonu ⇒ Sağlam epidermis ile örtülü, hücreden zengin bağ dokusu
1. hafta sonu dikişler alındığında yaranın gücü %10; 3 ay sonra %70-80. ilk oluşan
tip III kollajen, olgunlaşınca tip I kollajen
SEKONDER YARA İYİLEŞMESİ
• İnflamatuar ülserler, apse, büyük yaralanmalar, infarktüs
• En önemli fark myofibroblastların yaptığı yaranın kontraksiyonudur.
PATOLOJİK YÖNLERİ
• İyileşmeyi geciktiren → enfeksiyon (en sık), protein yetmezliği, Cvit. yetmezliği
glikokortikoidler, anti-inflamatuarlar, yetersiz kan akımı yabancı cisimler,
mekanik etkenler (basınç artışı vb.)
• Keloid → Aşırı kollajen birikimi
• Ekzubaran granulasyon → Aşırı granulasyon dokusu oluşumu
• Dezmoid (agresif fibromatozis) → Aşırı fibroblast ve bağ dokusu artışı
• Romatoid artrit, akciğer fibrozisi, hepatik siroz vb. hastalıklar
HEMODİNAMİK BOZUKLUKLAR
ÖDEM
İnterselüler dokular ve vücut boşluklarında fazla sıvı birikimi
AKTİF HİPEREMİ
Arteriel akımda artış → inflamasyon, ekzersiz, yüz kızarması
Lokalize Ödem
Artmış hidrostatik basınç
Azalmış kolloid ozmotik basınç
Lenfatik tıkanıklık
Na retansiyonu
Venöz tıkanıklık (tromboz)
Eksternal bası (tümör)
-----
Yaygın Ödem
Konjestif kalp yetmezliği
Albumin kaybı (Nefrotik sendrom)
Azalmış albumin sentezi (Siroz)
Tümör, inflamasyon
-------
Tuz tutulumu ile birlikte renal hast.
15
PATOLOJİ
PASİF KONJESYON
• Venöz akımın yavaşladığı durumlar
• Sol kalp yetmezliğinde akciğerde kalp hatası hücreleri, kahverengi indurasyon
• Sağ kalp yetmezliğinde karaciğerde nutmeg liver (hindistan cevizi karaciğer),
uzun sürerse kardiak siroz
• Dalakta uzun süreli konjesyonda Gamna – Gandi cisimciği
HEMORAJİ
• Kan damarı yırtılması
• Travma, ateroskleroz, duvarda neoplazi veya inflamasyon ⇒ büyük damarlar
Hematom :
• Doku aralıklarında kan birikimi
Vücut boşluklarında :
• Hemotoraks, hemoperikardium, hemoperitoneum, hemartrozis
Peteşi :
• Cilt, müköz membran ve serozalarda küçük hemorajiler (1-2 mm)
Purpura :
• 3-5 mm’lik kanamalar
Ekimoz :
• 1-2 cm üzerinde subkutan hematom
HEMOSTAZ VE TROMBOZİS
Trombozis
• Endotel hasarı : Kalp ve arterlerde
• Kan akımı değişiklikleri :
• Türbülans : Arteriel ve kardiak trombüsler, Staz venöz trombüsler
• Hiperkoagülabilite : Primer tip, Sekonder tip
ANTİ TROMBOTİK
PROTROMBOTİK
Trombosit agregasyonu inhibisyonu
Trombosit agresgasyon ve adhezyonunun
uyarılması
•
•
•
PGI2
NO
ADPaz
Von Willebrand faktörü
Trombosit aktive edici faktör (PAF)
Antikoagulan – Trombin inhisyonu
Prokoagulasyon faktörleri
* Antitrombin III’ün heparin benzeri molerle * Doku faktörü
aktivasyonu
* Protein C/S’nin trombomodulin ile aktivasyonu
* Faktör IXa, Xa bağlayıcı faktörler
* Faktör V
* Alfa2 - makroglobulin
Fibrinolizis
Fibrinoliz inhibisyonu
* t – PA inhibitörü
* Doku plazminojen aktivatörü (t-PA)
16
PATOLOJİ
Primer :
• Faktör V. mutasyonu, Antitrombin III yetmezliği, Protein C-S yetmezliği,
Fibrinoliz defektleri (t-PA)
Sekonder :
• Yüksek risk, Uzamış yatak istirahati ve immobilizasyon, MI, kanser,
DIC, kalp kapak protezleri, doku hasarı (cerrahi, yanık, travma)
• Düşük risk : Atrial fibrilasyon, kardiomyopati, nefrotik sendrom,oral
kontraseptif kullanımı, orak hücreli anemi, sigara, şişmanlık
Arteriel trombüsler en sık koroner, serebral, femoral arterlerde
Venöz trombüsler (staz trombüs) en sık derin baldır, femoral, popliteal,
iliak venler
Kalp boşlukları ve aortada → Zahn çizgileri
EMBOLİ :
Kaynaklandığı bölgeden kan yolu ile uzak bir alana taşınan intra-vasküler solid,
sıvı veya gaz kitlesine emboli denir.
Pulmoner emboli
• Derin baldır venlerinden kaynaklanır.
Paradoksal emboli
• ASD veya VSD varlığında sistemik dolaşıma geçiş
Sistemik emboli
• En sık kalp boş-luklarından kaynaklanır ve %70-75 alt ekstremitelerde, %10
beyin, %10 mezenter, böbrek, dalak, %7-8 üst ekstremitelerde yerleşir.
Amnion sıvısı embolisinde
• Mortalite yüksek; pulmoner ödem ve ARDS
Hava embolisi :
• Akut ⇒küçük damar tıkanıklığı ve ağrı, ARDS beyin damarları → ölüm
• Kronik ⇒ uzun kemiklerde multiple iskemik nekroz
Yağ embolisi :
• Uzun kemik kırıkları, travma, yanık
• Pulmoner yetmezlik, nörolojik bulgular, anemi, trombositopeni
İNFARKTÜS
Arteriel veya venöz akım bozukluğu ile iskemik nekroz oluşumu. En sık nedeni
tromboemboli
Beyaz (soluk) infarkt :
• Böbrek, kalp, dalak
Hemorajik infarkt:
• Testis ve over (venöz tıkanıklık)
• Akciğer, karaciğer, barsaklar
• Beyinde trombüs ile soluk, emboli ile hemorajik
17
PATOLOJİ
Septik infarkt :
• Nekroz alanında bakteriel enfeksiyon
ŞOK
•
•
•
•
•
•
•
Beyinde iskemik ensefalopati
Kalpte subendokardial hemoraji, nekroz, zonal lezyon
Böbrekte akut tubuler nekroz
Akciğer ARDS
Adrenal kortekste lipid kaybı
GİS de mukozada yama tarzı hemoraji ve nekroz
Karaciğerde yağlı değişiklik, santral hemorajik nekroz
18
PATOLOJİ
NEOPLAZİ
BENİĞN TÜMÖRLER:
Genellikle köken aldıkları hücre tipinin sonuna –oma eki alarak isimlendirilirler. Yumuşak
doku tümörlerinden fibroma, kondroma, osteoma gibi...
EPİTELİAL ⇒ ADENOM :
PAPİLLOM :
Glandüler yapılar oluşturan veya gland kökenli
Mikroskobik veya makroskobik parmaksı çıkıntılar
KİSTADENOM – PAPİLLER KİSTADENOM :
POLİP :
Özellikle over ve apendikste
Mide ve kolon boşluklu organlarda, mukozadan kabarık saplı veya sapsız
(sesil)
MALİĞN TÜMÖRLER:
MEZENŞİMAL ⇒ SARKOM :
• Liposarkom, Fibrosarkom, Kondrosarkom, Leiomyo-sarkom, Rabdomyosarkom
v.b.
EPİTELİAL ⇒ KARSİNOM :
• Adenokarsi-nom, Skuamöz hüc. karsinom, transis-yonel hücreli karsinom vb.
• AZ diferansiye( indiferansiye) kanser ⇒ Tümörün kökenli aldığı hücre tipi
belirlenemiyor.
BENİĞN GİBİ İSİMLENDİREN MALİĞN TÜMÖRLER:
• Seminoma, hepatoma, lenfoma, mezotelioma, kordoma, melanoma
MİKST TÜMÖRLER:
İki yönlü diferansiasyon (epitelial + mezenşimal)
- Pleomorfik adenom
- Fibroadenom
- Willms tümörü
- Sinovial sarkom
- Maliğn mezotelioma
- Mikst müllerien(mezodermal) tümörler
- Filloides tümörü
19
PATOLOJİ
TERATOM :
• 3 germ yaprağından köken alır
KORİSTOM :
• Normal bir doku örneğinin olması gerekenden farklı bir yerde bulunması
HAMARTOM :
• O dokuyu oluşturan elemanların düzensiz bir kitle oluşturması
BENİĞN – MALİĞN AYIRIMI
1. Diferansiasyon : Tümörün köken aldığı hücreleri taklit edebilme yeteneği
• Anaplazi : Diferansiasyon kaybı
2. Büyüme Hızı: Maliğn tümörler hızlı büyür
3. Lokal İnvazyon: Metastazdan sonra 2 .derecede değerli
4. Metastaz : En kesin kriter
A. Direkt yayılımı: En sık periton, sonra pleura, perikard, subaraknoid ve eklem
boşluklarına
B. Lenfatik yayılım: En sık karsinomlar, daha az sarkomlar
C. Hematojen yayılım: En sık sarkomlar, daha az karsinomlar
Tiroid karsinomu (öz.foliküler., prostat karsinomu, renal hücreli karsinom,
hepatokarsinom hematojen yayılımı sık olan karsinomlardır.
Organ tümörleri içerisinde erkeklerde en sık prostat karsinomu; kadınlarda en sık
meme karsinomu görülür. Her iki cinste en sık maliğn tümör ölüm nedeni akciğer
karsinomu
ALKOL :
• Orofarinks, larinks, özefagus, karaciğer kanserleri
SİGARA :
• Ağız, farinks, özefagus, pankreas, mesane, akciğer, böbrek serviks ca.
ALKOL + SİGARA :
• Üst solunum – sindirim sistemi kanserleri
MESLEKLE İLİŞKİLİ KANSERLER
•
•
•
•
•
•
•
•
Asbestoz : Bronkojenik ca, mezote-lioma, larinks ca, GİS (mide-barsak) ca
β-naftilamin : Mesane ca
Benzen : Lösemi
Vinil klorid: Karaciğer anjiosarkomu
Arsenik : Cilt, akciğer, karaciğer ca
Kromium: Burun boşluğu, sinüsler, akciğer, larinks ca.
Nikel : Burun, sinüsler, akciğer ca.
Radyoaktif ajanlar: Akciğer, kemik tm. lösemi
20
PATOLOJİ
HEREDİTER KANSER SENDROMLARI
• Familyal retinoblastom: Genellikle bilateral, osteojenik sarkom gibi ikincil
tümörler
• Familyal adenomatöz polipozis koli:Sayısız polipöz adenomları. 50 yaş
civarında %100 kanser gelişir.
• MEN tip I: Pituiter, paratiroid, pankreas ada hücreleri adenomu
• MEN tip II: Tiroid meduller ca, feokromasitoma, paratiroid tümörleri
• MEN tip III: Tiroid meduller ca, feokromasitoma, ganglionöromlar
• Nörofibromatozis tip I: Multiple nöral tm.(nörofibrom, schwannom,
menenjiom),café au lait lekeleri, pigmentli iris hamartomu (Lisch nodülleri),
kemik defektleri ve maliğn periferik sinir kılıfı tümörü riski
• Nörofibromatozis tip II: Bilateral akustik sinir tümörleri (schwannom,
menenjiom) cilt tümörleri, café au lait lekeleri vardır. Lisch nodülleri görülmez. MPSKT riski var.
• Von Hippel-Lindau sendromu: Retina, serebellum, beyin sapı hemanjiomları,
organ kistleri ve renal hücreli ca riski
• Wilms tm. : Konjenital malformasyon ve böbrekte Wilms tümörü
FAMİLYAL KANSERLERİ :
• Predispozisyon. Meme, over kolon, akciğer, endometrium tm.
• Edinsel preneoplastik durumlar: Kronik atrofik gastrit, solar keratoz, ülseratif
kolit, oral kavite – vulva – vajen penisde lökoplaki ve eirtroplaki, villöz adenom,
endometrial hiperplazi, skuamöz metaplazi, siroz
KANSERİN OLUŞUMU
PROTOONKOGEN MUTASYONLARI:
•
•
•
•
erb-B2 : Meme, over, akciğer, mide karsinomları
ras : Akciğer, kolon, pankreas karsinomları, lösemiler
abl: KML (Philedelphia kromozomu), ALL
myc : Burkitt lenfoma nöroblastom, akciğer küçük hücreli ca.
TÜMÖR SÜPRESÖR GEN MUTASYONLARI:
•
•
•
•
p53, çoğu tümörler, Li-Fraumeni sendromu
Rb: İlk bulunan .. Retinoblastım, osteo-sarkom, meme, prostat, akciğer,
APC, WT-1, DCC, NF-1, NF-2, VHL genleri
Dengeli translokasyonlar lösemi ve lenfoma gelişiminde; tümör süpresör gen
delesyonları nonhematopoetik solid tümörlerin gelişiminde sıktır.
21
PATOLOJİ
TÜMÖR BÜYÜMESİ
1.
2.
3.
4.
Transformasyon
Transforme hücrelerin çoğalması
Lokal invazyon
Metastaz :
METASTAZ :
E. Cadherin azalması, serin sistein (Katepsin D) ve metalloproteinaz (Tip IV
kollajenaz) grubu proteazlar, integrin reseptörü artışı. Dolaşıma giren tümör
hücreleri ile ilk savaşan NK hücreleridir. Kıkırdak, kornea gibi avasküler yapılar
ve çizgili kasa metastaz güçtür.
KİMYASAL KARSİNOJENLER
1.İNİSİASYON:
Mutasyon oluşur
- Direkt etkili : Beta propiolakton, Dimetil sülfat, Diepoksibütan, Antikan-ser
ilaçlar gibi alkalize edici ajanlar ve 1- asetil imidazol, dimetil karbamil klorid
gibi asetilleyici ajanlar
- İndirekt etkili : p450 enzim sisteminde aktive edilirler. Polisiklik hidro-karbonlar
Fenobarbital riski arttırır. Aromatik amin, azo boyaları, aflatokin, nitrozaminler,
asbest, vinil klorid... DNA tamir defektlerinde inisiasyon daha kolaydır. Kimyasal
karsinojenler en sık ras mutasyonu oluşturur.
2. PROMOSYON :
• Forbol esterleri (TPA), hormonlar, fenoller, ilaçlar Protein kinaz C aktivasyonu
ile hücre çoğalmasını arttırır.
• İniasyon + promosyon ile transformasyon oluşabilir
RADYASYON KARSİNOJENEZİ
ULTRAVİOLE :
Yassı epitel hücreli ca, bazal hücreli ca, maliğn melanom UVB ışınları DNA’da
primidin dimerleri oluşturur → mutasyon
İONİZE RADYASYON :
• En sık lösemi (KLL hariç) ve tiroid ca (papiller)
• Daha az oranda meme, akciğer, tükrük bezi (mukoepidermoid ca)
• Radyasyona en hassas hücreler kemik iliği ve germ hücreleri
22
PATOLOJİ
DNA TAMIR DEFEKTLERI
• Kseroderma pigmentozum: Fotosentivite, nörolojik anomaliler, cilt kanserleri
UV etkisi
• Ataksi telenjiektazi : Lösemi, lenfo-ma.ionize radyasyon etkisi , Ataksi,
okulokutanöz telenjiektazi, sinopulmoner enf.
• Fankoni anemisi: Lösemi, progresif aplastik anemi, konjenital malformas-yonla.
İonize radyasyon etkisi
• Bloom sendromu: İmmün yetmezlik, büyüme geriliği, farklı tipte kanserler UV
ve ionize radyasyon birlikte etkili.
ENFEKSİYÖZ KARSİNOJENLER
DNA VİRÜSLERİ:
• HPV: Tip 16,18,31,33,35,51 ⇒ serviks skuamöz hücreli karsinomu Tip 6,11 ⇒
kondilom direkt etkilidir. Rb ve p53 mutasyonu yapar.
• Epstein Barr viürüsü : Burkitt lenfoma, B hücreli lenfomalar (öz. AİDS), bazı Hodgkin
olguları, nazofaringeal karsinomlar, immun yetmezlikte leiomyosarkom
• Hepatit B virüsü: Hepatoselüler karsinom
• HHV tip 8 (KSHV.: Kaposi sarkomu, AIDS hastalarında effüzyon lenfomaları,
Multiple myelom (?)
RNA VİRÜSLERİ:
• HTLV-1 : CD4+T lenfositlerinin maliğn tümörü. T hücreli lösemi/ lenfoma
• HCV: Hepatoselüler karsinom
BAKTERİLER
• Helicobacter pylori mide gastrik karsinom ve MALT lenfomaları.
KLİNİK BULGULAR
KAŞEKSİ:
• Zayıflık, iştahsızlık, anemi...
• TNF α (kaşektin) kaşekside başrol oynar.
PARANEOPLASTİK SENDROMLAR:
• Normalde o hücre tipi tarafından üretilemeyen hormon veya peptid benzeri
maddelerin kanser hücresi tarafından üretilmesi ile oluşan klinik tablolardır.
23
PATOLOJİ
PARANEOPLASTİK SENDROMLAR:
Klinik sendrom
Kanser tipi
Mekanizma
Cushing’s sendromu
Akc.küçük hücreli ca.
Pankreatik ca
Neural tm.
ACTH veya benzer
maddeler
Uygunsuz ADH salınımı
Akc. küçük hücreli ca
İntrakranial neoplazmalar
ADH veya atrial natriüretik
hormonlar
Hiperkalsemi
Akc. yassı epitel hüc. ca
Meme ca
Renal ca
EriştinT.hüc.lösemi/lenfoma
Over ca
Parathormon ilişkili
peptidler
TGF-α, TNFα, IL-1
Hipoglisemi
Fibrosarkom
Diğer mezenşimal tm.
Hepatosellüler ca
İnsülin veya benzer
maddeler
Karsinoid send.
Bronşial adenom(karsinoid)
Pankreatik ca.
Gastrik ca.
Serotonin, bradikinin?
Histamin
Polisitemi
Renal hücreli ca.
Serebellar hemanjiom
Hepatosellüler ca.
Eritropoetin
Sinir ve kas sendromları
Myastenya
Santral, periferal sinir sist. boz.
Bronkojenik ca, Timoma
Meme ca
İmmunolojik? Toksik?
Dermatolojik bozukluklar
Akantozis nigrikans
Dermatomyozit
Gastrik ca
Akc. ca
Uterin ca
Bronkojenik, meme ca
İmmunolojik ?
sekresyonu ?
EGF
Bronkojenik ca
Bilinmiyor
Vasküler-hematolojik değişiklikler
Venöz tromboz (Trousseau bulgusu)
Nonbakteriel trombotik endokardit
Pankreas ca.
Bronkojenik ca.
Diğerleri
Yaygın kanserler
Tümör ürünleri (müsin)
pıhtılaşmayı uyarır
Hiperkoagulabilite
Anemi
Timik tümörler
Bilinmiyor
Melanom, Akc. ve kolon ca
Tümör antijeni ve
immünkompleksler
Kemik, eklem, yumuşak doku
değişiklikleri
Hipertrofik osteoratropati ve çomak parmak
Diğerleri
Nefrotik sendrom
24
PATOLOJİ
EVRE :
• Kanserin yayılım düzeyi
• Primer lezyonun büyüklüğü, bölgesel lenf bezlerine yayılımı, uzak metastaz
DERECE(GRADE.):
• Diferansiasyon düzeyi ve mitoz sayısının değerlendirilmesi
TANI:
-
Histolojik – sitolojik yöntemler
İmmunhistokimya
Moleküler tanı
Flow sitometri (akım sitometrisi)
Tümör belirleyicileri (tablo 2)
Belirleyici (marker.)
Kanserin türü
Hormonlar
HCG
Trofoblastik tm, nonseminomatöz testiküler tümörler
Kalsitonin
Trioid meduller ca
Kateşolamin ve metabolitleri
Feokromasitoma
Ektopik hormonlar
Paraneoplastik sendromlar
Onkofetal antijenler
Alfa fetoprotein
Karaciğer ca, hepatoblastom, nonseminatöz testis germ
hücreli tümörleri
Korsinoembriyojenik antijen
Kolon, pankreas, akciğer, mide, meme ca.
İzoenzimler
Prostatik asid fosfataz
Prostat ca
Nöronspesifik enolaz
Akciğer küçük hücreli ca, nöroblastom
Spesifik proteinler
İmmunglobulinler
Multiple myelom ve diğer gamapatiler
PSA
Prostat ca
Musinler ve diğer glikoproteinler
CA-125
Over ca
CA-19-9
Kolon ca, pankreas ca
CA-15-3
Meme ca.
25
PATOLOJİ
İMMÜN SİSTEM PATOLOJİSİ
HİPERSENSİTİVİTE REAKSİYONLARI
TİP I HİPERSENSİTİVE (ANAFİLAKTİK TİP)
Erken dönem 5-30 dakikada gelişip 60 dakikada biter. Geç dönem 2-8 saat sonra
başlayıp birkaç gün sürer. Geç dönem olguların %50 kadarında görülür. Eozinofil,
bazofil, nötrofil, monosit infiltrasyonu ve mukozal epitel hücrelerinde zedelenme
vardır.Antijen ilk kez alındığında CD4+T hücrelerini uyarır ve sitokin (IL-4,IL-5)
salınarak B hücrelerini uyarır. Plazma hücreleri oluşarak Ig E üretilir. Mast hücresi
ve bazofil yüzeyinde Fc reseptörüne tutunur. İkinci kez antijen alındığında bu
hücrelerdeki ab ile birleşip degranulasyona yol açar.
Primer mediatörler : Erken dönem Histamin, nötrofil-eozinofil kemotaktik
faktörler, heparin ve nötral proteazlar (triptaz).
Sekonder mediatörler : Geç dönem
Fosfolipaz A2 membran fosfolipidlerine etki ile araşidonik asit
oluşturur.
• LTC4, LTD4 : en güçlü vazoaktif ve spazmonejik ajanlar.
• LTB4 : kemotaktik (nötrofil, eozinofil ve monositler için).
• PGD2 : mast hücrelerinde en fazla oluşan araşidonik asit metaboliti.
Bronkospazm ve mukus sekresyonunda artış yapar.
• PAF : trombosit agregasyonu, histamin salınımı, bronkospazm, nötrofil ve
eozinofil kemotaksisi, degranulasyonu yapar.
• TNF α , IL-1, IL-4, IL-5, IL-6 mast hücrelerinde üretilen sitokinlerdir.
Eozinofiller geç dönemde major basic protein (MBP) ve eozinofilik katyonik protein
aracılığı ile epitel hücrelerini zedelerler. Parenteral uygulamalarda sistemik
anaflaksi gelişir. Ana hedef akciğerdir. Cilt veya mukozalarda lokal reaksiyon
gelişebilir. Ürtiker, cilt - gıda allerjileri, saman nezlesi, bazı astım formları
lokalize anaflaksiye örnektir.
Tip I hipersensitive, eozinofiller sayesinde, parazitik enfeksiyonlardan
koruyucudur.
TİP II HİPERSENSİTİVİTE :
Normal veya değişikliğe uğramış hücre membran komponentlerine yönelik antikorlar
oluşmuştur. Bazal membrana yönelik antikorlar ile Goodpasture sendromu,
desmozomlara yönelik antikorlar ile pemfigus vulgaris, hemidesmozomlara yönelik
antikorlarla büllöz pemfigoid oluşur. Üç alt gruba ayrılır.
Komplemanın rol aldığı reaksiyonlar :
Hücre yüzey antijenine yönelik antikorlar hücre yüzeyine tutunur. Kompleman
fiksasyonu ve hücre erimesi gerçekleşir. Antikor ile kaplı hücre opsonize
olduğundan fagositozada uğrayabilir.
26
PATOLOJİ
Kan hücreleri en sık bu şekilde zedelenir. Transfüzyon reaksiyonları,
Rh uygunsuzluğu, otoimmun hemolitik anemi, agranülositoz,
trombositopeni gibi.
Antikora bağımlı hücresel sitotoksisite (ADCC),
Ig G ile kaplı hücreler Fc reseptörü içeren öldürücü hücrelerce yakalanıp eritilir.
Nötrofiller, eozinofiller, makrofaj ve NK hücreleri rol alırlar. Parazitozlarda IgE
de olaya karışır. Fagositoz veya kompleman fiksasyonu yoktur.
*Antikorun yol açtığı hücre disfonksiyonu:
Hücre ortadan kaldırılmaz, yalnızca fonksiyonu bozulur. Reseptöre yönelik
antikorlar hücreyi öldürmeden fonksiyonunu bozarlar. Myastenia gravis’
de asetil kolin reseptörlerine yönelik antikorlar nöromuskuler iletiyi bozarlar.
Graves hastalığında TSH reseptörüne yönelik antikorlar hücreyi uyararak
hipertiroidiye yol açarlar. Hashimoto hastalığı da bu grupta yer alır.
TİP III HİPERSENSİTİVİTE (İMMUN KOMPLEKS HASTALIĞI)
Bakteri, virüs gibi ekzojen ; DNA gibi endojen antijenler immun kompleks
oluşumunu başlatabilir.
Sistemik formu (serum hastalığı).
• Dolaşımda immun kompleks oluşması (1.faz)
• İmmun komplekslerin farklı dokularda birikmesi (2.faz)
• İnflamatuar reaksiyonun oluşması (3. Faz)
Büyük immun komplesler çabuk fagosite edilebilirse de küçük - orta büyüklükte
olanlar uzun süre dolaşımda kalır. RES de fonksiyon bozukluğu veya aşırı
yüklenme olursa kompleksler uzun süre dolaşımda kalır.
İkinci
fazda
vasküler permeabilite bozulur, immunkompleksler başta böbrek, eklemler,
cilt, kalp, serozal yüzeyler ve küçük damarların duvarına yerleşir. Üçüncü faz 10
gün kadar sonra oluşur. Ateş, ürtiker, artralji, lenf nodu büyümesi, proteinüri
gelişir. 3. fazın başlamasında kompleman fiksasyonu, C3a-C5a, vasküler
permeabilite artışı, kemotaktik faktörler rol alır. Morfolojik olarak görünen
akut nekrotizan vaskülit (fibrinoid nekroz, mikrotrombüsler, iskemik nekroz) ve
eklenen akut inflamasyondur. Akut serum hastalığı ve poststreptokoksik
glomerulonefrit, SLE, poliarteritis nodoza, membranoproliferatif
glomerülonefrit, bazı vaskülitler de bu mekanizma ile oluşur.
Lokalize formu (Arthus reaksiyonu):
Akut immun kompleks vasküliti sonucu lokalize bir alanda doku nekrozu
oluşmasıdır. Ağır nekrotizan vaskülit, yoğun nötrofil birikimi, cilt içine
enjeksiyon yapılan bölgede görülür. Hiperakut transplant rejeksiyonu ve
çiftçi akciğeri bu tip bir reaksiyondur.
TİP IV HİPERSENSİTİVİTE
2 alt tipi vardır :
1.Gecikmiş tip hipersensitivite :
CD4+ T hücreleri rol alır. Mantoux reaksiyonu (tüberkülin testi) prototiptir.
27
PATOLOJİ
Basil ile ilk karşılaşıldığında CD4+ lenfositler, monosit veya Langerhans
hücrelerinin klas II antijenlerine tutunan mikobakteriel antijenleri tanır. Bunlar
ile duyarlanan TH1 tipi CD4+ hücreler dolaşımda uzun süre kalır. Antijen
ikinci kez alındığında aktive olarak sitokinleri salgılarlar.
• IL-12 : Makrofajlarda üretilir, TH1 hücrelerini uyarır ve IL-2 ile IFNγ
sekresyonu artar. IL-2 otokrin etki ile T lenfositlerini uyarır.
• IFNγ : Bu reaksiyonda en önemli mediatördür. T lenfositleri salgılar ve
makrofajları uyararak epitelioid hücre ve Langhans tipi dev hücrelerle
granülomatöz inflamasyonun oluşmasına yol açar. Mikobakteri,
mantar ve bazı parazitlere direnç gösterilmesinde, transplant
rejeksiyonunda, tümör immunitesinde tip IV hiparsensitivite önemli
bir mekanizmadır.
2. Hücresel sitotoksisite :
CD8+ T hücreleri rol alır ve antijen içeren hedef hücreleri öldürürler. Kontakt
dermatit örnek verilebilir. Graft rejeksiyonunda, virütik enfeksiyonlarda,
maliğn tümörde bu mekanizma devreye girer. CD8+T hücreleri hedef
hücrede perforin molekülleri ile lizis ve Fas ligandı ile apoptoz oluşturur.
TRANSPLANT REJEKSİYONU
Hedef graft hücrelerindeki HLA antijenidir. Farklı HLA yapısındaki doku, immün sistem
tarafından zedelenerek ortadan kaldırılmaya çalışılır.
HİPERAKUT REJEKSİYON
Transplantasyon operasyonu sonuçlandırılırken bile organdaki zedelenme
görülebilir. Yaygın arterit, arteriolit, trombüsler, iskemik nekroz vardır. Damarlarda
fibrinoid nekroz karakteristiktir. Tek başına tip III hipersensitivite rol oynar.
AKUT REJEKSİYON :
Humoral rejeksiyon vaskülit ile, hücresel rejeksiyon lenfosit ve monosit infiltrasyonu
ile belirlenir. Humoral tipinde subakut vaskülit sıktır .
KRONİK REJEKSİYON :
En sık görülen kronik rejeksiyondur. Vasküler intimal fibrozis, iskemi vardır.
Böbrek transplantında glomerüllerde hyanilizasyon, fibrozis; tübüler atrofi;
renal parankim büzüşmesi görülür. Plazma hücreleri ve eozinofillerde yoğundur.
Hümöral ve hücresel immünite birlikte rol oynar. En fazla immün yanıt oluşturan
kemik iliği, en az oluşturan karaciğerdir. Kornea avasküler olduğundan immun
yanıt oluşturmaz.
28
PATOLOJİ
GVH HASTALIĞI :
En sık kemik iliği, karaciğer ve peyer plaklarını içeren ince barsak transplantasyonunda
oluşur.
Akut dönemde karaciğer, cilt ve barsaklarda epitel hücrelerinde nekroz oluşur. Safra
duktus harabiyeti ile sarılık, barsak mukoza ülserasyonu ile kanlı diare, ciltte jeneralize
döküntüler olur.
Kronik dönem, akut dönemi izler veya bu şekilde başlayabilir. Sistemik skleroza benzeyen
cilt lezyonları, otoimmun hastalıklara benzer bulgular oluşabilir. Transplantasyonda
akut dönemde en sık ölüm nedeni enfeksiyon, kronik dönemde ise immünsüpresyon
zemininde gelişen lenfoma gibi maliğn tümörlerdir.
OTOİMMUN HASTALIKLAR
TEK ORGAN VEYA HÜCRE TIPI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hashimoto tiroiditi
Otoimmun hemolitik anemi
Pernisiyöz anemide gelişen gastrit
Otoimmun ensofalomyelit
Otoimmun orşit
Goodpasture sendromu
Otoimmun trombositopeni
İnsüline bağımlı DM
Myastenia gravis
Graves hastalığı
Primer bilier siroz
Kronik aktif hepatiti
Ülseratif kolit
Membranöz glomerülonefrit
SİSTEMİK
•
•
•
•
•
•
•
Sistemik lupus eritematozus
Romatoid artrit
Sjögen sendromu
Reiter sendromu
İnflamatuar myopati
Sistemik skleroz
Poliarteritis nodoza
SLE
Morfoloji
29
PATOLOJİ
Akut nekrotizan vaskülit :
Tip III hipersensitiviteye bağlı olarak gelişir. Damar duvarlarında nekroz ve
fibrinoid birikim, ileri evrede fibröz kalınlaşma ile damar lümeni daralır.
Perivasküler lenfositik infiltrasyon vardır.
Cilt lezyonları :
Yüz, ekstremite, gövdede eritematöz, makülopapüler döküntüler, güneş
ve UV etkisi ile artar. %20-30 olguda disk şeklinde eritematöz lezyonlar
vardır ve atrofik skara dönüşebilir. Diskoid lupus denir. Sistemik tutulum
olmadan da görülebilir. Lezyon olmayan alanlardan yapılan cilt
biopsilerinde bile immün birikimler görülebilir.
Serozal membranlar :
Özellikle perikard ve pleurada seröz-fibrinöz eksudasyon, fibrozis
gelişebilir.
KVS:
Çoğu olguda perikardit, nadiren myokardit olabilir. Libman-Sacks
endokarditi steroid kullanımı nedeni ile azalmıştır. Tek veya multipl, 1-3
mm çapında kabartılar valvül yapraklarının her iki yüzünde görülür
(nonbakteriel verrüköz endokardit). SLE’lilerde koroner arter hastalığı
riski artmıştır
Böbrek :
En önemli bulguları ve ölüm sebebini oluşturur. DNA - antiDNA kompleksi
glomerülde birikir. İnflamatuar yanıt ile endotel, mezenjial ve epitel
hücrelerinde proliferasyon ve glomerül nekrozu gelişebilir.
Morfolojik sınıflama (WHO)
1-Işık,elektron ve immünfloresan mikroskobu ile normal (Klas I ).
Nadirdir.
2-Mezenjial lupus glomerulonefriti (Klas II)%20
3-Fokal glomerulonefrit (Klas III )%20
4-Diffuz proliferatif glomerulonefrit (Klas IV) %40-50
5-Membranöz glomerulonefrit (Klas V )%15
Diffuz proliferatif glomerulonefrit hastaların %45-50’ sinde görülür
(en sık görülen tip). Makrofaj ve prolifere hücreler Bowman kapsülünü
doldurup yarım ay oluşturabilir. Subendotelial immun kompleks birikimi
fazla ise kapiller duvarlarda tel halka (wire loop) görüntüsü olur. Zamanla
glomerüloskleroz gelişir.
Eklem tutulumu :
Belirgin anatomik değişiklik veya eklem deformitesi oluşturmaz.
SSS tutulumu :
Sıktır. Multifokal serebral mikroenfaktüsler görülür. Antinöral antikorlar
nöron hasarı yapar.
30
PATOLOJİ
Dalak
Büyümüş olabilir. Folikül hiperplazisi, kapsülde kalınlaşma, belirgin
perivasküler fibrozis ile soğan zarı lezyonları oluşabilir. Diğer dokularda
akut vaskülit, fibrinoid birikimler, mononükleer hücre infiltrasyonu
görlebilir. Akciğerde intersisyel fibrozis, karaciğerde portal alanlarda
nonspesifik inflamasyon görülebilir.
Karaciğer, periferik sinirler, göz, dalak ve akciğer tutulumu nadirdir.
ROMATOİD ARTRİT
SLE de böbrek sık tutulur. Romatoid artritte, amiloidoz gelişmezse böbrek tutulumu
sık değildir. Göz tutulumu SLE de nadir, romatoid artritte sıktır. Her ikisinde de
eklem lezyonları ön planda olsa da SLE eklemde deformite bırakmaz.
Histolojisinde kronik snovit, snovia döşeyici hücrelerinde proliferasyon, hipertrofi,
bazen villöz projeksiyonlar görülebilir. Vaskülarize, inflamatuar, prolifere snovya
kıkırdak yüzeyini kaplayarak pannus oluşturur. Zamanla subartiküler kemik
zedelenir. Pannus eklem boşluğunu doldurup ankiloz oluşturur.
Sinovial sıvıda akut inflamatuar hücreler belirgindir. 1⁄4 olguda ön kol ekstensör
yüzünde sıklıkla yerleşen subkutan romatoid nodüller vardır. Arterlerde akut
nekrotizan vaskülit; fibrinöz pleurit, perikardit; akciğerde intersisyel fibrozis; gözde
üveit ve keratokonjuktivit görülebilir.
SJÖGREN SENDROMU
Primer formu izole bir hastalıktır: Sicca sendromu. Sekonder formu otoimmun bir
hastalığa eşlik eder (En sık RA). Göz yaşı ve tükrük bezi tutulumu ön planda olup
burun, farinks, larinks, trakea, bronş ve vajendeki sekretuar glandlarıda tutabilir.
Lenfosit ve plazma hücresi infiltrasyonu; glandlarda destrüksiyon vardır. Lenfositler
germinal merkez oluşturabilir. Göz kuruluğu nedeni ile keratokonjuktivitis sicca;
tükürük azlığı nedeni ile oral mukozada atrofi, ülserasyon ve fissürler ile kserostomi
oluşur. Burunda ülser, nazal septum perforasyonu; solunum yollarında inflamasyon
gelişebilir. Böbrek de intersisyel nefrit sıktır. (SLE’de tutulum glomerüllerdedir).
Ciltte yaygın vaskülit görülebilir. Sjögren sendromu zemininde lenfoma gelişme
riski vardır.
SİSTEMİK SKLEROZ (SS)
İlk bulgular cilt lezyonlarına ait olmakla birlikte GİS, akciğer, böbrek, kalp ve çizgili
kas tutulumu yaşamı tehdit eden bozukluklara yol açabilir.
• Diffüz skleroderma : Yaygın cilt tutulumu ve erken dönemde organ tutulumu
ile hızla ilerler.
• Sınırlı skleroderma : Sınırlı cilt ve organ tutulumu (genellikle yüz-parmaklar)
vardır. Daha selim gidişlidir. CREST (kalsinozis, Reynaud fenomeni, özofageal
dismotilite, sklerodaktili, telenjiektazi) sendromu da denir.
Digital arterlerde %100 oranında intimal fibrozis görülür. Cilt tutulumu parmak ve
ön koldan omuz, boyun, yüze doğru gelişir. İlk bulgular dermal ödem, perivasküler
CD4+ T hücre infiltrasyonudur. Zamanla dermal kollajen artar, epidermal atrofi
ve deri eki kaybı oluşur.
31
PATOLOJİ
• İskelet - kas sisteminde, akciğerde fibrozis, böbreklerde damar duvarı
kalınlaşması görülür.
• Kalpde fokal intersisyal fibrozis, sağ kalp hipertrofisi ve yetmezliği sıklıkla
oluşur.
• İnce barsakta villus atrofisi ile malabsorbsiyon gelişir.
• Ciltte lokalize formu Morphea dır.
İNFLAMATUAR MYOPATİLER
Dermatomyozit:
Kas güçsüzlüğü, dermatomyozitte üst göz kapağında heliotropi ve eriorbital
ödem,diz-dirsek bölgesinde kırmızı döküntüler (Grotton lezyonları., bilateral
simetrik ve proksimal bölgeden başlayan kas güçsüzlüğü, akciğer ,over ve
mide karsinomu riskinde artış.
Polimyozit :
Polimyozit’de cilt tutulumu yoktur.
İnklüzyon cisimciği myoziti
Distal kas tutulumu, kas güçsüzlüğü ile karakterli olup asimetrik olabilir. 50
yaşın üstünde sıktır.
EDİNSEL İMMUN YETMEZLİK SENDROMU (AIDS) :
HIV virüsünün iki ana hedefi immun sistem ve santral sinir sistemidir. Ön planda
hücresel immünite etkilenir. CD4 molekülleri HIV reseptörüdür. Yardımcı T
lenfositi ve makrofajı enfekte eder. Normalde 2/1 olan CD4+/CD8+ T hücre
oranı 1 / 2’ ye yaklaşır. Ön planda hücresel immüniteyi uyaran TH1 hücreleri
etkilenir. IL-2 ve IFN γ üretimi bozulur.
Virüsün çoğalması makrofajı öldürmez, ikinci hedefi olan sinir sistemine makrofajlar
arcılığı ile taşınır. TNF α virüsün replikasyonunu arttırır. Böylece daha fazla T hücresi
enfekte olup kaybedilir.
B hücreleri eklenen EBV veya CMV enfeksiyonu ile aktive olabilir veya infekte
makrofajların ürettiği IL-6 ile aktive olur ve hipergamaglobulinemi oluşur. Ama
CD4+ T hücrelerine bağlı immun bellek bozulduğundan yeni antijenlere antikor
oluşturulamaz.
Beyinde aseptik menenjit, vakuoler myelopati, periferal nöropati ve en sık olarak
AIDS-demans kompleks olarak isimlendirilen progresif ensefalopati görülür.
Olguların çoğunda ilk bulgu pnömosistis pnömonisidir.
AIDS de en sık görülen tümör Kaposi sarkomudur. Etkeni HHV-tip 8 dir (KSHV).
Aids‘de fırsatçı enfeksiyonlar ve tümörler
Enfeksiyonlar
•
•
•
Protozoal ve helmintik
Kriptosporidiozis veya izosporidiozis (enteritler)
Pnömosistozis (pnömoni veya yaygın enfeksiyon)
Toksoplazmozis (pnömoni veya SSS enfeksiyonu)
32
PATOLOJİ
•
•
•
•
Mantar enfeksiyonları
Kandidiazis (özefageal, trakeal veya pulmoner)
Kriptokkozis (SSS enfeksiyonu)
Koksidiodimikoz (yaygın enfeksiyon)
Histoplazmozis (yaygın enfeksiyon)
- Bakteriel enfeksiyonlar
• Mikobakteriozis (“atipik” örneğin M-avium – intraselülare yaygın veya
ekstrapulmoner; M. tüberkülozis, pulmoner veya ekstrapulmoner)
• Nokardiozis (pnömoni, menenjit, dissemine enfeksiyon)
• Salmonella enfeksiyonları (yaygın enfeksiyon)
•
•
•
•
Viral enfeksiyonlar
Sitomegalovirüs (pulmoner, intestinal, retinit, SSS enfeksiyonlar)
Herpes simpleks (lokalize veya yaygın)
Varisella – zoster virüsü (lokalize veya yaygın)
Progresif multifokal lökoensefalopati
Tümörler
• Kaposi sarkomu (HHV- 8 - KSHV),
• Non – Hodgkin lenfomalar (immunoblastik veya Burkitt) (EBV),
• Primer beyin lenfoması,
• Serviksin invaziv karsi nomu(HPV),
• Leiomyosarkom (EBV),
• Efüzyon lenfoması (HHV-8)
MORFOLOJİ:
Küçük birikimlerde organın kesit yüzü iodin ve sülfirik asit ile boyanırsa kahverengi
görünür. Büyük birikimlerde sert kıvamda, gri renktedir. Histolojik olarak ilk birikim
hücrelerin arasında olup zamanla hücreleri zedeler. Primer formda perivasküler
yerleşim sıktır.
Kongo Red boyası ile amiloid birikimi gösterilir.
Böbrek tutulumu en önemli prognoz faktörü ve ölüm nedenidir.
Dalak orta-ileri derecede büyür (200gr-800gr). Depozitler splenik foliküllerde
birikirse sago dalağı yada sinüsler ve pulpada büyük depozitler oluşursa Iardaseöz
dalak denir.
Karaciğer de ilk birikim Disse aralığında başlar ve yayılır.
Kalp amiloidozu sistemik tutulumda primer tipe eşlik eder. İzole (senil) formunda ise
hafif derecede büyüme, endokardda gri-pembe, damla şeklinde birikimler (özellikle
atriumda) görülür. Myokard birikimleri ve basınca bağlı kas atrofisi görülebilir. Uzun
süreli dializ hastalarında β2 mikroglobulin, el bileği karpal ligamanlarında birikerek
median sinir kompresyonuna yol açar ve karpal tünel sendromu gelişebilir.
Sistemik olgularda GİS tutulumu sık olduğundan jinjival, intestinal ve rektal biopsiler
tanıda kullanılabilir. Renal tutulum bulgusu varsa böbrek biopsisi uygulanır.
Abdominal yağ dokusu aspirasyonunun incelenmesi de tanıda oldukça yararlıdır.
İmmünositle ilişkili amiloidozda serum ve idrar elektroforezi ve immün elektroforez
uygulanır. Primer amiloidozun prognozu daha kötüdür.
33
PATOLOJİ
AMİLOİDOZ TİPLERİ
Kategori
Hastalık
Fibril proteini
Prekürsörü
- Sistemik (jeneralize) Amiloidoz
Primer amiloidoz
MM ve diğer Monoklonal
B hücre proliferasyonları
AL
İmmunglobulin hafif
zinciri (öz. 1 tip)
Reaktif sistemik amiloidoz
(sekonder)
Kronik inflamatuar hastalık
AA
SAA
Hemodializ amiloidozu
Kronik böbrek yetmezliği
β2-mikroglobulin
β2-mikroglobulin
1. FMF
-
AA
SAA
2. Familyal amiloidotik
nöropati
-
Transtiretin
Transtiretin
Senil sistemik amiloidoz
(Kardiak)
-
Transtiretin
Transtiretin
- Lokalize amiloidoz
-
Senil serebral amiloidoz
Alzheimer hst.
Aβ2
APP
Endokrin
Tiroid
Langerhans adacıkları
Tiroid medüller ca
Tip II diabet
Prokalsitonin
AIAPP
İzole atrial amiloidoz
-
AANF
Kalsitonin
IAPP (Islet amiloid
polipeptid)
Atrial natriüretik faktör
Herediter amiloidoz
34
PATOLOJİ
LENFOİD MALİĞNİTELER
MALİGN LENFOMALAR
Non-Hodgkin Lenfoma (NHL)
WORKING FORMULATION SINIFLAMASI
Düşük dereceli:
- Küçük lenfositik
- Foliküler, küçük çentikli hücreler baskın
- Foliküler, mikst küçük ve büyük hücreli
Orta dereceli:
- Foliküler, büyük hücreler baskın
- Diffüz, küçük çentikli hücreli
- Difüz, mist küçük çentikli büyük hücreli
- Diffüz, büyük hücreli
Yüksek dereceli:
- Büyük hücreli immunoblastik
- Lenfoblastik
- Küçük çentiksiz hücreli (Burkitt lenfoma)
Diğerleri
Küçük Lenfositik Lenfoma:
NHL’nin %4’ü. Hücreler olgun lenfositlere benzer. Mitoz ve atipi nadirdir.
Kİ genellikle tutulmuş olup %40 olguda KLL benzeri tablo oluşur. İleri yaşda
sık. Jeneralize LAP, hafif-orta derecede hepatosplenomegali ve uzun süreli
sağkalım söz konusudur.
Foliküler Lenfomalar:
NHL’nın %40’ı B hücre tümörleridir. Foliküler lenfomaların tümü B lenfositinden
köken alır. En sık formu foliküler küçük çentikli hücreli lenfomadır. Eşit
miktarda büyük hücre ile karışık olursa mikst küçük çentikli ve büyük hücreli
foliküller lenfoma oluşur. En az görülen formu foliküler, büyük hücrelerin
baskın olduğu tiptir.
• Yaşlılarda sıktır (20 y öncesi nadir)
• F=M
• Jeneralize, ağrısız LAP %75 olguda tanı anında Kİ tutulmuştur.
• Küçük lenfositik hücreli tipe göre belirgin lösemik tablo nadirdir
• +(14;18) sıktır. Kr.18’de bcl-2 geninin yerleştiği bölge etkilenir ve
overeksprese olur.
• Ortalama sağ kalım 7-9 yıldır. Tedavi değiştiremez. Kemoterapiye yanıt iyi
değildir.
Bazen diffüz, yüksek dereceli formlara dönüşebilir. p53 mutasyonu ile ilişkili
olabilir.
35
PATOLOJİ
Diffüz büyük hücreli lenfomalar:
NHL’nin %50’si diffüz lenfomalardır (diffüz mist, diffüz büyük hücreli,
diffüz immunoblastik) Ekstranodal en sık NHL formu diffüz büyük hücreli
lenfomadır.
• Çoğu 60 yaş civarı görülse de %20 diffüz büyük hücreli olgu çocuklarda
olabilir. EBV’ün etken olduğu lenfomalarda (AIDS ve immunsupresyon)
sıktır.
• Tek bir nodal veya ekstranodal bölgede büyüme sıktır.
• Tanı anında Kİ tutulumu nadirdir. Zamanla gelişebilir.
• %30 olguda + (14,18) ile bcl-2 genin yeniden düzenlenmesi söz konusudur.
Bunların foliküler lenfomaların ilerlemesi ile oluştuğu düşünülür.
Diğerlerinde bcl-6 gen (kr.3q27) mutasyonu olduğu belirlenmiştir.
Ekstranodal tutulum ve daha iyi prognoz ile ilişkilidir.
• Tedavi edilmezse öldürücü olan agresif tümörlerdir. Kombine kemoterapi ile
%60-80 olguda tam remisyon; %50 olguda iyileşme sağlanabilir.
Lenfoblastik Lenfoma:
Erişkin NHL’nin %4’ü, çocukluk NHL’nın %40’ı T hücreli akut lenfoblastik
lösemi (T-ALL) ile ilişkilidir. Hücreler timus içi T hücrelerine benzer. CD7
(+), CD 3 (+) terminal deoksinükleotidil transferaz (Tdt) ilkel lenfoid hücrelerle
ilişkili bir enzim olup tüm olgularda bulunur.
• 20 yaş altı erkeklerde sıktır.
• %50-70 olguda mediastinal kitle karakteristiktir. Timik orijini destekler.
• Hızla ilerler, Ki ve kana geçer, T-ALL’ye benzer
• Prognoz kötüdür. Son yıllarda ALL protokolü ile tedavi biraz
düzelmektedir.
Küçük Çentiksiz (Burkitt. Lenfoma):
Afrika’da endemik, diğer bölgelerde sporadik olup tümör hücreleri monoton,
orta büyüklükte, 2-5 nükleolus içeren yuvarlak-oval nüvelidir. Benign
makrofajlar içinde yıkılan hücrelerden açığa çıkan debris izlenir. Makrofajlar
çevresinde berrak bir alan bulunur → yıldızlı gök manzarası.
• Endemik ve sporadik formları çocuk ve genç erişkinlerde sıktır. Ekstranodal
yerleşim sıktır.
• Afrikalılarda maksilla-mandibula; diğer bölgelerde abdominal tümörler
(barsak, retroperiton, overler) sıktır.
• Yüksek dereceli agresif bir tümör olsa da modern kemoterapi ile uzun süreli
sağkalım oranı %50’dir.
Diğer Lenfomalar:
MALT lenfoma(Marjinal zon lenfoma.:
Tükürük bezleri, barsaklar, mide, akciğer, orbita ve memede oluşabilen
ekstranodal lenfomalardır. Çoğu düşük dereceli B hücreli lenfoma olup
lokalize formları cerrahi ile tedavi edilebilir.
Mycosis Fungoides ve Sezary Sendromu:
Cilt tutulumu ile karakterli periferik CD4+T hücre lenfomalarıdır. Mikozis
fungoideste inflamatuar premikotik faz, tümörün oluştuğu plak fazına dönüşür.
36
PATOLOJİ
Epidermis ve üst dermiste nüve membranlarında kıvrıntılar içeren serebriform
nüveli T hücre infiltrasyonu vardır. Pautrier mikroapseleri görülür.
Sezary sendromunda jeneralize eksfoliatif eritrodermi ile karakterli cilt
tutulumu ve sezary hücrelerinin oluşturduğu lösemi oluşur. Dolaşımdaki
Sezary hücreleri tümör fazındaki mikozis fungoidestede belirlenebilir. 8-9
yıllık sağkalım sözkonusudur.
Erişkin T hücreli lösemi/Lenfoma:
HTLV-1 virüsü ile oluşur. Japonya ve Karaiplerde endemik, diğer bölgelerde
sporadiktir. Cilt lezyonalrı, yaygın LAP hepatosplenomegali, hiperkalsemi,
lökositoz, CD4+T hücrelerinde artış izlenir.
Real sınıflaması
1.Prekürsör B hücreli neoplazmlar
Prekürsör B lenfoblastik lösemi / lenfoma
2. Prekürsör T hücreli neoplazmlar
Prekürsör T lenfoblastik lösemi / lenfoma
3. Periferik B hücreli neoplazmlar
Kronik lenfostik lösemi / küçük lenfositik lenfoma
* Mantle zon lenfoma
* Foliküler lenfoma
Sitolojik grade I
Sitolojik grade II
Sitolojik grade III
* Marjinal zon lenfoma ( MALToma)
* Hairy cell lösemi
* Plazmasitom / plazma hücreli myelom
Diffüz büyük B hücreli lenfoma
* Burkitt lenfoma
4.Periferik T ve NK hücreli neoplazmalar
T hücreli kronik lenfositik lösemi
** Mycosis fungoides ve Sezary sendromu
Periferik T hücreli lenfoma, sınıflandırılamayan
** Anjioimmunoblastik T hücreli lenfoma
** Anjiosentrik lenfoma ( NK / T hücreli )
** İntestinal T hücreli lenfoma
** Erişkin T hücreli lösemi / lenfoma
Anaplastik büyük hücreli lenfoma
Büyük granuler lenfositik lösemi
HODGKİN HASTALIĞI
Primer olarak lenfoid dokuları tutan bir hastalıktır. Tek bir lenf nodu veya
nod zincirinde gelişip ilişkili olduğu lenf nodlarına yayılır.
• Reed-Stenberg (RS) denilen neoplastik dev hücreler
• Ateş gibi belirgin klinik bulgular ile NHL’dan ayrılır
37
PATOLOJİ
Rye Sınıflaması
1. Lenfositlerin baskın olduğu tip
2. Karışık hücreli tip
3. Lenfositten fakir tip
4. Noduler sklerozis tipi
Tanı için önemli olan RS hücrelerinin görülmesidir.
Lenfositlerin baskın olduğu tip:
Olguların %5’i. Daha sık olarak popkorn hücresi(L-H variant) denen
multiloblu nüveli RS varyantı görülür. Bu hücrenin B lenfositinden köken
aldığı gösterilmiştir. Prongoz çok iyidir.
Karışık hücreli tip:
50 yaşın üstünde en sık; tüm yaşlarda 2. sıklıkta görülür. Tipik RS hücreleri
bulunur.
Lenfositten fakir tip:
En az görülen ve en kötü prognozlu tiptir. Diffüz fibrozis tipinde fibriller
bağ dokusu, pleomorfik histiositler, tipik ve atipik RS hücreleri ve bir miktar
lenfosit görülür.
Retiküler tipte hücresellik daha fazladır. Anaplastik büyük, pleomorfik
hücreler görülür.
Nodüler Sklerozan tip:
En sık görülen tip. Laküner hücreler (RS varyantı) görülür.
F>M. Alt servikal, supraklaviküler ve mediastinal lenf nodlarında
sıktır. Hastaların çoğu ergenler veya genç erişkinlerdir. Mediastinal
kitle ile ilişkili olabilir. Prognoz erken evrede oldukça iyidir.
Klinik bulguların uyumlu olduğu durumlarda RS hücresi veya lakuner hücrelerin
varlığı Hodgkin hastalığı tanısı koydurur. Tüm formlarda dalak, karaciğer, Kİ,
diğer organ ve dokularda tutulum olabilir ve düzensiz tümör benzeri nodüller
oluşabilir. Bazen de yalnızca mikroskobide izlenebilen tutulum görülür.
Hodgkin ve Non-Hodgkin Lenfoma Evrelemesi (Ann Arbor
Sınıflaması)
• Evre I: Tek bir lenf nod bölgesi (I) veya tek ekstra lenfatik organ-bölge
(IE)
• Evre II: 2 veya çok lenf nod bölgesi diafragmanın aynı tarafında (II) veya
sınırlı yayılım gösteren ekstralenfatik organ-doku tutulumu (IIE)
• Evre III: Diafragmanın her iki tarafında lenf nod tutulumu (III), dalağıda
içerirse IIIs, sınırlı yayılım gösteren ekstralenfatik organ-doku (IIIE), ikisi
birlikte olursa (IIIES)
• Evre IV: Bir ya da fazla ekstralenfoid organ-dokuların çok sayıda yaygın
tutulum odakları oluşturması ± lenfatik tutulum.
38
PATOLOJİ
PLAZMA HÜCRE DİSKRAZİLERİ
MULTİPLE MYELOM:
En sık malign formudur. İskelet sisteminde multifokal litik lezyonlar oluşturan
neoplazik plazma hücrelerinin proliferasyonudur. Sırası ile vertebra, kostalar,
kafatası, pelvis, femur, klavikula ve skapulada yerleşir. Meduller kaviteden
başlayıp korteksi zedeler. Myelom hücreleri osteoklastları aktive eden faktörler
(IL-1, TNFα, lenfotoksin) salgılarlar. Özellikle vertebralarda patolojik kırıklar oluşur.
Radyolojik olarak 1-4 cm çapında zımbalanmış görünümde lezyonlar izlenir. Kİ’de
hücrelerin %10-90’ı plazma hücrelerinden oluşur. Çoğu En önemli bulgularından
biri myelom böbreğidir. Amiloidoz varsa glomerüllerde birikim izlenir. Enfeksiyona
eğilim arttığından pyelonefrit sıktır.En sık ölüm nedeni enfeksiyon,ikinci olarak
ise böbrek tutulumudur. Yumuşak doku ve kemikte tek bir lezyonun varlığında →
lokalize plazmositom.
WALDENSTRÖM MAKROGLOBULİNEMİSİ
Küçük lenfositik lenfoma ve multiple myelomun karışımıdır. B lenfositleri ve plama
hücreleri biraradadır. M komponenti (genellikle IgM) ve lenfoid organlarda diffüz
B hücre infiltrasyonu vardır.
AĞIR ZİNCİR HASTALIĞI
Çok nadirdir ve yalnız ağır zincirler üretilir. IgG, IgA veya IgM sınıfından olabilir.
M komponenti ve lenfoma/lösemi benzeri tablo vardır. IgG ağır sinir hastalığında
yaygın LAP ve hepatosplenomegali; IgA tipinde ise ince barsak ve solunum
sisteminde lenfoid doku proliferasyonu vardır.
PRİMER VEYA İMMUNOSİT İLE İLİŞKİLİ AMİLOİDOZİS
Plazma hücrelerinde monoklonal proliferasyon, hafif zincir üretimi (AL tipi)
vardır.
ÖNEMİ BELİRLENEMEYEN MONOKLONAL GAMAPATİ
En sık görülen molonoklonal gamapatidir.
LANGERHANS HÜCRELİ HİSTİOSİTOZLAR
Ciltteki antijen tanıtıcı dendritik hücrelerin proliferasyonudur. Diğer organlarda
da görülebilir. Bu hücreler kemik iliği kökenlidir. HLA-DR ve CD1 antijeni içerirler.
Sitoplazmada Birbeck granülleri (Hx cisimcikleri) bulunur.
AKUT DİSSEMİNE LANGERHANS HÜCRELİ HİSTİOSİTOZ
(LETTER-SIWE HASTALIĞI) :
2 yaş öncesi sıktır. Ciltte seboreik döküntüler, hepatosplenomegali, lenfadenopati,
pulmoner lezyonlar ve destrüktif kemik lezyonları gelişebilir. Kemik iliğinin yaygın
tutulumu ile anemi, trombositopeni ve otitis media, mastoidit gibi tekrarlayan
enfeksiyonlar oluşabilir. Klinik bulgular akut lösemiye benzer. Tedavi edilmezse
hızla ölüme gider.
39
PATOLOJİ
UNİFOKAL VE MULTİFOKAL LANGERHANS HÜCRELİ
HİSTİOSİTOZ
(Unifokal ve multifokal eozinofilik granulom) En sık kafa kemikleri, kostalar ve
femur da yerleşir.
Multifokal formu
Genellikle çocuklarda ateş, döküntüler (kafada ve kulak yollarında), otitis
media, mastoidit ve ÜSYE ile gider. Hafif derecede lenfadenopati, hepatomegali
ve splenomegali vardır. %50 olguda arka hipofiz sapı tutulumu ile diabetes
insipidus oluşur. Kafa kemik defektleri, Dİ, ekzoftalmus kombinasyonu HandSchüller-Christian triadını oluşturur.
DALAK
SPLENOMEGALİ :
İleri Derecede Splenomegali (1000 gm ↑)
1. Kronik Myeloproliferatif hastalık (KML, Myeloid metaplazi)
2. KLL (daha az oranda)
3. Hairy cell lösemi
4. Sıtma
5. Gaucher hastalığı
6. Lenfomalar
7. Primer dalak tümörleri (nadir)
Orta Derecede Splenomegali (500-1000 gm)
1. Kronik konjestif splenomegali (portal hipertansiyon veya splenik ven
obstrüksiyonu)
2. Akut lösemi
3. Herediter Sferositoz
4. Talasemi mayor
5. Otoimmun hemolitik anemi
6. Amiloidoz
7. Niemann-Pick hastalığı
8. Langerhans hücreli histiositoz
9. Kronik splenit (özellikle enfektif endokardit ile birlikte)
10. Tüberküloz, sarkoidoz, tifo
11. Metastatik karsinom veya sarkom
Hafif derecede Splenomegali
( 500 gr. altında)
1. Akut splenit
2. Akut splenik konjesyon
3. Enfeksiyöz mononükleoz
4. Septisemi, SLE, intra-abdominal enfeksiyonlar gibi akut febril hastalıklar.
40
PATOLOJİ
BÖBREK HASTALIKLARI
İPUCU
Renal korpuskül (glomerül ve Bowman kapsülü), proksimal ve distal tubül,
JGA, toplayıcı duktusun proksimali korteksde yerleşir. Henlenin inen ve çıkan
kolu ile toplayıcı duktusun (kanalın) distali medüllada yerleşir.
Böbreğin kist ve tümör dışı hastalıkları 3 başlık altında incelenir.
1- Glomerül hastalıkları
2- Tübülointersisyel bölge hastalıkları
3- Damar hastalıkları
GLOMERÜL HASTALIKLARI
PRİMER GLOMERÜLONEFRİTLER (GN),
•
•
•
•
•
•
Akut diffüz proliferatif GN,
Hızla ilerleyici (kresentik) GN,
Membranöz GN, Lipoid nefroz (minimal değişiklik hst),
Fokal segmental glomeruloskleroz,
Membranoproliferatif GN,
IgA nefropatisi, Kronik GN,
SEKONDER (SİSTEMİK ) HASTALIKLAR,
•
•
•
•
•
•
SLE, DM, Amiloidoz,
Goodpasture sendromu,
Poliarteritis nodoza (PAN),
Wegener granulomatozu,
Henoch-Schönlein purpurası,
Bakteriel endokardit,
HEREDITER BOZUKLUKLAR,
• Alport sendromu,
• Fabry hastalığı
İPUCU
Glomerülde birikimler 4 bölgede olabilir.
1- Podosit ile GBM arasında (subepitelial)
2- Endotel hücresi ile GBM arasında (subendotelial)
3- GBM içerisinde (intramembranöz)
4- Mezenjiumda
41
PATOLOJİ
GLOMERÜLER SENDROM VE HASTALIKLAR
Nefrotik ve nefritik sendrom olmak üzere iki grupta incelenirler. Glomerülonefritlerin
isimlendirilmesi mikroskobik görünümlerine göre yapılmıştır ve hastalığın ismi
görüntüsünü tarif eder.
NEFROTİK SENDROM
1234-
Masif proteinüri (3.5 gm/gün ↑)
Yaygın ödem
Hipoalbuminemi (3mg/dl↓)
Hiperlipidemi – lipidüri
Minimal değişiklik hastalığı (lipoid nefroz)
Çocuklarda en sık nefrotik sendrom nedenidir. Işık mikroskobu ile glomerüller
normal, EM ile ise viseral epitel ayaksı çıkıntılarında diffüz kayıp, düzleşme
görülür. Işık mikroskobu (IM) ile görülen tek patoloji zedelenmiş glomerülden
süzülen lipoproteinlerin reabsorbsiyonu ile proksimal tübül hücrelerinde oluşan
lipid
Memranöz gn
50-50 yaş arası sıktır. Ağır ilerler. İleri olgularda ışık mikroskobu ile kapiller
duvarda diffüz kalınlaşma görülür. Heymann nefritinin insandaki karşılığıdır.
Erişkinlerin en sık primer nefrotik sendromu olmakla birlikte olguların %85 ‘i
primerdir. %15 ‘i ise bazı sistemik hastalıkların sekonder olarak glomerülleri
etkilemesi ile sekonder olarak gelişir.
Sekonder Membranöz GN nedenleri:
1- Enfeksiyon (Kronik hepatit B, sifiliz, Schistosomiasis, malaria)
2- Malign epitelyal tümörler ( Akciğer ve kolon karsinomları, malign
melanom)
3- SLE
4- İnorganik tuzlar (Altın, merküri.
5- İlaçlar (Penisilamin, kaptopril.
6- Metabolik hastalıklar (DM, tiroidit)
IM ile GBM’de diffüz kalınlaşma görülür ve bu nedenle membranöz GN
adı verilmiştir. EM ile erken dönemdesubepitelyal birikimler, ve bunların
birbirinden GBM matriksinin oluşturduğu dikensi çıkıntılar ile ayrıldığı
izlenir (diken – kubbe görünümü.. Bazal membran kalınlaşır. Zamanla
glomerüler skleroze olur ve tamamen hyalenleşir. İmmunfloresan ile Ig
ve komplemanın (IgG, C3. GBM boyunca granüler birikimi izlenir.
Fokal segmental glomerüloskleroz
Glomerüllerin bir kısmında; her glome-rülünde yalnız belirli bir bölgesinde
bozukluk oluşur. Nefrotik sendromlar içerisinde en kötü prognoza sahiptir.
FSG nedenleri:
1- HIV enfeksiyonu, eroin alışkanlığı
2- Diğer glomerülonefritlerde sekonder gelişim (örneğin IgA
nefropatisinde)
42
PATOLOJİ
3- Glomerüler ablasyon nefropatisinde
4- Primer hastalık olarak gelişebilir.
Mezenjial matriks artar, bazal membran kollapsı, hyalen birikimi (hyalinozis)
ve lipid damlacıkları görülür. Nadiren tüm glomerül skleroze olur (global
skleroz). Özellikle IgM ve kompleman mezenjiumda birikir. Zamanla total
glomerül sklerozu, tübüler atrofi, intersisyel fibrozis gelişir.
Membranoproliferatif gn
Bazal membran ve mezenjium değişiklikleri ve glomerül hücrelerinde
proliferasyon vardır. 2 farklı tipi vardır.
IM ile her iki tip benzer özellikler gösterir. Glomerüller büyük, mezenjial
hücreler çoğalmış olup lökosit infiltrasyonu vardır. Lobüler görünürler. GBM
kalın-laşmış olup çift kontürlü (tren yolu) görülür.
Olguların 2/3’ü tip I MPGN’ tir. EM ile subodentalyal birikim, İmmunfloresan
ile granüler C3 birikimi yanı sıra IgG ve erken kompleman (C1q-C4)
komponentleri bulunur.
Tip I MPGN
Primer olgular dışında Hep B ve C antijenemisi, SLE, enfekte AV
shuntlar, sekonder enfeksiyonlarda da immünkomplekslere bağlı olarak
gelişebilir.
Tip II MPGN
Tip II MPGN’de lamina densa tabaksı düzensiz, kurdela gibi, elektron
yoğun bir yapıya dönüşür ve yoğun birikim hastalığı da denir. C3
birikimi mezenjiumda halka tarzında agregat yapar IgG ve erken
kompleman bileşikleri genellikle yoktur. Kompleman alternatif yoldan
aktive olur.
Tip II MPGN hasta serumlarında C3NeF (nefritik faktör) bulunur ve
alternatif kompleman yolunu başlatabilir.
NEFRİTİK SENDROM
1. Hematüri
2. Bir miktar oligüri ve azotemi
3. Hipertansiyon
Bir miktar proteinüri ve ödem olsada nefrolit sendromdaki kadar belirgin değildir.
Glomerül hücrelerinde proliferasyon ve lökosit infiltrasyonu bulunur.
Akut proliferatif glomerulonefrit
(Poststreptokoksik, Pontenfeksiyöz) Diffüz proliferatif GN en sık görülen
glomerül hastalıklardan biridir. İmmun kompleksler ile oluşur. Klasik
poststreptokoksik GN çocukta A grubu streptokok enfeksiyonundan 1-4
hafta sonra ortaya çıkar. İlk enfeksiyon faranjit veya cilt enfeksiyonudur.
Hipokomplemanemi, GBM’de granüler IgG ve kompleman birikimi
tipik bulgulardır. Tüm glomerüllerde (diffüz) kapiller tomurcuklarda
hücresellik artmıştır. EM ile daha sık olarak subepitelyal birikimler görülür
(hörgüç şeklinde.. İmmunfloresan ile IgG ve kompleman birikimi görülür.
Genellikle 2 ay sonra birikimler kaybolur.
43
PATOLOJİ
Hızlı ilerleyici (kresentik) glomerulonefrit
En kötü prognozlu glomerül hastalığıdır. Glomerüllerin çoğunda yarım ay
(kresent) varlığı izlenir. Bowman kapsülünde parietal epitel hücrelerinde
çoğalma, monosit ve makrofaj infiltrasyonu sonucunda gelişir.
Tip I RPGN = Anti - GBM hastalığı olup IgG ve C3’ün GBM’de diffüz birikimi
vardır. Antikorlar akciğer alveol bazal membranı ile çapraz reaksiyon verip
Goodpasture sendromu oluşturabilir.
Tip II RPGN : İmmun kopmleks hastalığı. Poststrep GN, SLE, IgA
nefropatileri ve Henoch – Schönlein purpurasında komplikasyon olarak
gelişebilir. Birikim granülerdir.
Tip III RPGN (pausi immun tip)’de immunfloresan veya EM ile antikor ve
immun kompleks varlığı belirlenemez. Çoğunda serumda ANCA (antinötrofil
sitoplazma antikoru) bulunur. Tip III RPGN Poliarteritis nodoza ve
Wegener granulomatozu ile ilişkili olabilir. Ama çoğu olguda tek başına
ve idiopatiktir.
Her üç tipte de olguların çoğu idiopatik olup tüm tiplerde ortak bulgu ağır
glomerül hasarıdır.
Böbrekler büyük soluk, olup, korteksde peteşiler mevcuttur. Belirgin yarımay
oluşumu vardır.
Ig a nefropatisi (berger hastalığı)
Çocuk ve genç erişkinlerde ÜSYE takiben bir-iki gün içinde gros hematüri ile
ortaya çıkar. Hematüri birkaç gün sürer ve birkaç ayda bir tekrarlar. Dünyada
en sık görülen glomerüler hastalık olup tekrarlayan mikroskopik veya gros
hematürinin en sık nedenidir. Mezenjiumda IgA birikir. Çöliak hastalığında
ve IgA komplekslerinin temizlenmesinde görev alan karaciğerin hastalıklarında
(sekonder IgA nefropatisi) Berger hastalığı oluşabilir.
Glomerül normal olabilir veya mezenjiumda genişleme fokal segmental
proliferasyon (fokal GN); diffüz mezenjial proliferasyon (mezanjioproliferatif)
veya nadiren belirgin yarımay GN görülür. İmmunfloresan ile karakteristik
olarak mezenjiumda IgA birikimi; eşlik eden C3 ve az oranda IgG veya IgM
birikimi görülür. Erken kompleman bileşikleri genellikle görülmez. Çünkü Ig
A komplemanı alternatif yoldan uyarır.
HEREDİTER NEFRİTLER
Alport sendromu:
Nefrit, sağırlık, değişik göz bozuklukları (lens dilokasyonu, posterior kataraktlar,
korneal distrofi). Erkeklerde daha sık ve kötü gidişlidir. 5-20 yaşta belirgin
böbrek yetmezliği görülür. X’e bağlı dominant veya OD geçiş gösterebilir. X’e
bağlı geçiş gösterenlerde tip IV kollajen yapısında defekt belirlenmiş.
KRONİK GLOMERÜLONEFRİT:
Kronik böbrek yetmezlnin en sık nedenidir. Böbrekler simetrik olarak kontrakte olup
yüzeyleri kırmızı-kahverenkte ve diffüz olarak granülerdir. Glomerül ve Bowman
kapsülünde yaygın skar oluşumu ve sonuçta glomerüllerin tamamen hyalinize
olması sözkonusudur.
44
PATOLOJİ
Afferent – efferent artrioller arasında kan akımı gerçekle-şemez. İskemiye bağlı
belirgin interstisyel fibrozis, tübül atrofisi oluşur. Hipertansiyona sekonder olarak
küçük – orta çaplı arter duvarları kalınlaşmış, lümenleri daralmıştır. İntersisyel
lenfosit infiltrasyonu görülür.
İPUCU
Son dönem böbrek hastalığında böbreklerin simetrik kontraksiyonu kronik
glomerülonefrit ve beniğn nefroskleroz (beniğn hipertansiyon) lehinedir. Eğer
tutulum tek taraflı veya iki taraflı olsada iki böbrekte etkilenme aynı derecede
değilse ön planda kronik pyelonefrit düşünülür.
TÜBÜL VE İNTERSİSYUM HASTALIKLARI
TÜBÜLOİNTERSİSYEL NEFRİT
Akut pyelonefrit (pn)
Genellikle her zaman alt üriner traktüs enfeksiyonu ile ilişkilidir. En sık
E.coli etkendir. Obstrüksiyon, VUR, gebelik, üriner traktüs enstrümastasyonu
enfeksiyon için risk oluşturur. Diabet, pyelonefritin komplikasyonları olan
septisemi, nekrotizan papillit ve tekrarlayan enfeksiyon riskini artırır. Tek
taraflı veya bilateral tutulum olabilir. Az görülen bir pyelonefrit formu renal
papilla nekrozudur. Nekrotizan papillit veya papiller nekroz denir.
Papiller nekroza yol açan nedenler:
• Diabetes mellitus
• Belirgin obstrüksiyon
• Analjezik nefropatisi
• Orak hücreli anemi
Diabetli hastalarda papiller nekroz yaklaşık 10 yıl sonra gelişebilir.
Birkaç papilla nekrotik olup, nekroz hepsinde aynı evrededir. Analjezik
nefropatisinde ise 7 yıl sonra gelişen nekroz tüm papillaları içine alır ve
hepsinde farklı evrededir. Mesanede enfeksiyon varsa (genellikle vardır)
akut-kronik sistit oluşur. Uzun süreli kronik inflamasyonda malakoplaki
denilen lezyon gelişebilir. Burada makrofaj toplulukları ve makrofajların
içerisinde siyah renkte Michaelis-Gutmann cisimcikleri görülür. E.coli
enfeksiyonlarına reaktif olduğu düşünülmektedir. Maliğnite ile ilişkili
değildir.
Kronik pyelonefrit ve reflü nefropatisi
İntersisyel inflamasyon ve skar dokusu oluşumu ile karakterli, makroskobik
olarak pelvikaliksial sistemde skar ve deformitenin izlenebildiği
morfolojik bozukluktur. Kronik böbrek yetmezliğinin önemli bir nedenidir.
Bir veya her iki böbrek diffüz veya yama tarzında tutulur. Karakteristik bulgu
pelvis ve/veya kalikslerde skar dokusu oluşumu, papiller uçta küntleşme ve
belirgin kaliks deformitesidir.
45
PATOLOJİ
İntersisyel fibrozis, lenfosit-plazmosit infiltrasyonu; tübüllerde dilatasyon veya
büzüşme, tiroidizasyon ve nötrofiller; kalikslerde kronik inflamasyon ve
fibrozis; damarlarda hyalen veya proliferatif arterioskleroza benzer değişiklikler
(sıklıkla eşlik eden HT nedeni ile ) görülür. Glomerüller genellikle normaldir.
Bazen fokal glomerüloskleroz ve proteinüri eşlik edebilir. Tüberküloz,
akciğerden sonra izole organ olarak en sık böbreğe yerleşir.
Ksantogranülomatöz pyelonefrit:
Nadir görülen bir pyelonefrit formudur. Köpüklü makrofaj toplulukları,
plazma hücreleri, lenfositler, nötrofiller ve bazen dev hücreler içeren,
genellikle Proteus enfeksiyonu ve obstrüksiyon ile ilişkili bir tablodur.
Bazen büyük, sarı – turuncu renkte nodüller oluşturarak renal hücreli
karsinomla karışabilir.
Ilaca bağlI intersisyel nefrit
İlaca Bağlı Akut İntersisyel Nefrit:
Sentetik penisilinler (metisillin, ampisillin), rifampin, tiazid grubu
diüretikler, NSAİD (fenilbutazon), simetidin, fenindion gibi ilaçlar etken
olabilir. İlaç kullanıldıktan 15 gün (2-40 gün) sonra ateş, eozinofili,
cilt döküntüsü ve renal bozukluklar oluşur. Hematüri, hafif proteinüri,
lökositüri (eozinofilleride içerir) vardır. Akut böbrek yetmezliği %50 olguda
gelişir. İlaç kesildiğinde düzelir.İntersisyumda ödem, mononükleer
hücre infiltrasyonu, eozinofil ve nötrofiller görülür. Metisilin ve tiazid
gibi ilaçlarla dev hücreleride içeren granülom oluşabilir. Glomerüller
normal olmakla birlikte NSAID ile minimal değişiklik hastalığı ve nefrotik
sendrom gelişebilir. Tip I ve Tip IV reaksiyonlar birlikte neden olabilir. İlaç
hapten etkisi yapar. IgE düzeyi artmıştır.
Analjezik Nefropatisi :
Yüksek dozda analjezik kullananlarda renal papiller nekroz ile karakterli
kronik intersisyel nefrit gelişebilir. Fenasetin, aspirin, asetaminofen, kafein
veya kodeinin uzun süreli ve karışık kullanımı söz konusudur. Papiller
nekroz başlatır; intersisyel nefrit eklenir. Direkt toksik etki (asetaminofen)
veya dolaşımın bozulması ile oluşan iskemi (aspirin) papiller nekroz
yapabilir. Nekrotik papilla sarı-kahverenkte görülür lipofusin benzeri
pigment), zamanla papilla dökülebilir. Koagulatif nekroz izlenir. Distofik
kalsifikasyon, korteksde tubuler atrofi, intersisyel skar ve inflamasyon
görülür. Papilla ve üriner traktüs submukozasındaki damarlarda karateristik
PAS (+) bazal membran kalınlaşması (analjezik mikroanjiopati) izlenir.
KBY, hipertansiyon ve anemi klinik bulgularıdır. İlacın kesilmesi olayı
stabilize eder; hatta geriletebilir. Önemli bir komplikasyon renal pelvis
değişici epitel hücreli karsinom riskinin artmasıdır.
AKUT TUBULER NEKROZ (ATN)
Tübüler epitel hücrelerinde zedelenme ve renal fonkisyonunu akut olarak baskılanması ile karakterlidir. Akut böbrek yetmezliğinin (ABY) en sık nedenidir. 24 saat
içinde çıkarılan idrar miktarı 400 ml’den azdır (Oligüri).
46
PATOLOJİ
Şok ile gelişen tipik iskemik ATN’dir. Yanlış kan transfüzyonları, diğer hemolitik
olaylar, myoglobinüride iskemik ATN’ye benzer lezyonlar yapar.
Nefrotoksik ATN ise ağır metaller (ör:Civa), organik çözücüler (CCl4), ilaçlar
(gentamisin, diğer AB radyografik ilaçlar) etkisi ile oluşur, erken tanı ve uygun
tedavi ile tam olarak iyileşebilir. Yoksa ölüm kaçınılmazdır.
Diğer ABY nedenleri:
1- Ağır glomerüler hastalık ör: RPGN
2- Diffüz böbrek damar hastalığı ör: poliarteritis nodoza, malign HT
3- Akut pyelonefrit ile gelişen akut papiller nekroz
4- Akut ilaca bağlı intersisyel nefrit
5- Diffüz kortikal nekroz: Nadirdir. Plasentanın erken ayrılması, sepsis ve ağır
operasyonlardan sonra görülebilir.
DAMAR HASTALIKLARI
BENİĞN NEFROSKLEROZ
Benign hipertansiyon böbreğini tarif eder ve hyalen arterioskleroz ile birliktedir.
Sıklığı ve derecesi yaşla birlikte artar. Mikroskobide küçük arter ve arteriollerde
hyalen kalınlaşma vardır. Pembe renkte, homojen görünür. Lümen dardır, kan
akımı azalır ve iskemi oluşur. Tüm böbrek yapılarında iskemik atrofi izlenir.
Daha büyük damarlarda (interlobar ve arkuat arterler) internal elastik laminada
reduplikasyon ve mediada fibrozis görülür. Fibroelastik hiperplazi denir. Diğer
primer böbrek hastalıklarının üzerine benign nefroskleroz eklenir. Böbreklerde
bilateral simetrik kontraksiyon görülür. Hastalar genellikle hipertansif kalp hastalığı
veya serebrovasküler olaylar sonucu kaybedilirler.
MALİĞN NEFROSKLEROZ
Hipertansif hastaların %5’inde malign HT vardır. Küçük damarlarda fibrinojen ve
diğer plazma proteinlerine permeabilite artar. Endotel hasarı ve trombüs birikimi
ile fibrinoid nekroz, intravasküler trombozis ve hiperplastik arterioskleroz
gelişir. Tüm vücutta hipertansiyonun damarlara etkisine malign arterioskleroz;
böbrekteki etkisine malign nefroskleroz denir.
Böbrekler normal veya küçülmüştür. Küçük, nokta tarzı kanamalar ile kortekste
pire ısırığı görüntüsü vardır. Nekrotizan arteriolit glomerülleri tutarsa nekrotizan
glomerülit oluşur.
BÖBREK KİSTLERİ
BASİT KİSTLER :
1.5 cm çapında transulent gri-parlak membranla döşeli berrak sıvı ile dolu kistlerdir.
Genellikle kortekste yerleşirler.
47
PATOLOJİ
RENAL DİSPLAZİ :
Multikistik renal displazi yeni doğanda en sık görülen kistik böbrek hastalığıdır.
Toplayıcı sistem anomalisi sıktır. Üreteropelvik bileşke tıkanıklığı, üreter atrazisi,
üretra obstrüksiyonu bulunabilir. Kistler çevresinde immatür stromal elemanlar
(özellikle kıkırdak), primitif tübül ve glomerüller bulunabilir. Böbrek büyümüştür.
OD (ERİŞKİN) POLİKİSTİK BÖBREK HASTALIĞI
Her iki böbrekte, zamanla parankimi zedeleyebilen, çok sayıda genişleyen kistler
vardır. Böbrekler çok büyüyebilir. Makroskobide 3-4 cm çaplı kistler sıvı ile doludur.
Arada parankim izlenmez. Mikroskobide bir miktar normal parankim, yanısıra
atrofik epitel ile döşeli kistler görülür. Böbreklerde iskemik atrofi oluşur.
Genellikle 4. on yıla dek bulgu vermez. Ağrı, kitle bulgusu, tekrarlayan gros
hematüri oluşur. En önemli komplikasyon HT ve enfeksiyondur. %10-30 olguda
Willis poligonunda anevrizma ile subaraknoid kanama riski yüksektir. 1/3 olguda
asemptomatik karaciğer kistleri bulunur. Ayrıca mitral valv prolapsusu ve diğer
kapak anomalileride görülebilir. 50 yaş civarı son dönem böbrek hastalığı gelişse de
yavaş gidişlidir. Yaşam süreleri genellikle normaldir. BY olanlarda transplantasyon
uygulanır. Üremi ve hipertansif komplikasyonlar ölüm nedendir.
BÖBREK KİSTLERİ TABLOSU
Geçiş
Tipi
Erişkin polikistik
böbrek hastalığı
Çocukluk çağı
polikistik böbrek
hast.
Medüller
süngerimsi
böbrek
Familial jüvenil
nefronofitizis
Erişkin başlangıçlı
medüller kistik
hast.
O. D.
O.R.
--
Patolojik Bulgular
Klinik Bulgu ve
Komplikasyonlar
Büyük multikistik
böbrekler karaciğer
kistleri berry
anverizması
Hematüri, ağrı,üriner
enfeksiyonlar böbrek
taşları
hipertansiyon
Doğuştan büyük kistik
böbrekler
Hepatik fibrozis
Ürografide medüller
kistler
O.R.
Kortikomedüller kist,
küçülmüş böbrekler
O. D.
Kortikomedüller kist,
küçülmüş böbrekler
Basit kistler
--
Tek yada çok sayıda
kistler
normal büyüklükte
böbrekler
Edinsel renal
kistik hastalık
--
Son dönem böbrek
hast.’da kistik
dejenerasyon
Sonuç
40-60 yaşlarında
başlayan KBY
Doğuştan
bebeklik veya çocukluk
çağında ölüm
Hematüri,üriner
enfeksiyonBeniğn
lar, tekrarlayan böbrek
taşları
Tuz kaybı, poliüri,
anemi,
gelişme geriliği
Çocuklukta baş
layan ilerleyici
böbrek yetm.
Tuz kaybı, poliüri,
Erişkinde
başlayan KBY
Mikroskobik hematüri
Beniğn
Hemoraji, eritrositoz
Dialize bağlı
48
PATOLOJİ
OR (ÇOCUKLUK) POLİKİSTİK BÖBREK HASTALIĞI
Nadirdir. Perinatal, neonatal, infantil, jüvenil kategorileri vardır. İlk ikisi sıktır. Küçük
kistler ile böbrek süngerimsi görünür. Kübodial hücreler ile döşeli kistler toplayıcı
tübül orjinini gösterir. Her zaman bilateraldir. Hemen tümünde karaciğerde çok
sayıda epitel ile döşeli kistler ve safra duktus proliferasyonu vardır. Çocukluk çağına
gelenlerde karaciğer sirozu (konjenital hepatik fibroz) gelişir. Perinatal olanlarda
oligohidramnios ve Potter yüzü görülebilir.
HİDRONEFROZ
Parankim atrofisi ile birlikte renal pelvis ve kalikslerin dilatasyonudur. İdrar akımında
tıkanıklık sonucu oluşur.
NEDENLERİ :
A.
Konjenital:
Uretra atrezisi, üreter – üretrada valv oluşumu üreteri baskılayan aberran renal
arter, renal pitoz ve torsiyon, üreter kıvrılması
B. Edinsel
1. Yabancı cisim, taş, nekrotik papilla
2. Tümörler : Benign prostat hipertrofisi prostat ca, mesane tm (papillom, karsinom)
çevrede malign hst (retroperitoneal lenfoma, serviks ve uterus ca)
3. İnflamasyon: Prostatit, üreterit, üretrit, retroperitoneal fibrozis
4. Nörojenik : Spinal kord hasarı ve mesane paralizisi
5. Normal gebelik : Hafif ve geçici.
TÜMÖRLER
Korteks adenomları (2,5 çapı genellikle aşmaz), medüller fibromlar ( intersisyel hücre
tümörü) klinik önem taşımazlar. Anjiyomyolipom tüberosklerozlu hastalarda sık görülen,
damarlar, düz kas ve yağ hücrelerinden ibaret beniğn tümördür. Onkositoma ise geniş,
eozinofilik stoplazmalı onkositik hücrelerden oluşan beniğn tümördür. Böbreğin en sık
maliğn tümörü renal hücreli karsinom; daha az olarak Wilms tümörü ve pelvikaliksiel
bölge tümörleridir. Çocuklarda ise en sık Wilms tümörü görülür.
RENAL HÜCRELİ KARSİNOM :
Tübül epitel hücrelerinde kaynaklanır. 6.-7. on yılda sıktır. F/M=1/2. Sigara
içenlerde daha sıktır ve ailesel formları bulunur. VHL sendromunda bilateral,
çok sayıda karsinom görülebilir. Ayrıca obesite, hipertansiyon, asbest, petrol
ürünleri, ağır metaller, kronik böbrek yetmezliği ve bu zeminde gelişen edinsel
kistler ve tuberosklerozunda risk faktörleri arasında olduğu ileri sürülmektedir.
3-15 cm çapında büyük tümörlerdir. Kesit yüzünde sarı gri-beyaz görünüm, kist
ve hemoraji alanları vardır.
49
PATOLOJİ
Renal ven içinde yayılır. Lipid ve glikojen içeriği nedeni ile hücreler berrak
görünür. Bazı tümörler belirgin anaplazi, yüksek mitoz Olguların %50’sinde
ilk bulgu hematüridir. Kitle oluşturup ağrıda yapabilir. Ateş, polisitemi (%5/10)
oluşturabilir. Nadiren hormon benzeri faktörler üretip hiperkalsemi, hipertansiyon
Cushing sendromu, feminizasyon, maskülinizasyon görülebilir. Çoğu olguda ise
tümör bulgusu olmadan metastaz ortaya çıkabilir (En sık akciğer, kemik ve SSS
metastazları)
Ağrısız hematüri, uzun süreli ateş ve künt ağrı belirtileri karakteristiktir.
Evre
Evre
Evre (Robson ve ark)
I
Tümör böbrekte sınırlı
II
Perirenal yağ invazyonu var,
Gerota fasiası aşılmamış
IIIA Makroskobik renal ven veya V.cava inf.tutulumu
IIIB Bölgesel lenf nodu tutulumu
IIIC Vasküler ve lenfatik tutulum
IVA Aynı taraf adrenal glandı dışın da komşu organlara yayılım
IVB Uzak metastaz
Böbrekde sarkomlar nadir olup en sık görülen leiomyasarkomdur. Böbreğe
metastaz apan tümörler malign melanom ve meme karsinomlarıdır.
ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜMÖRLERİ
Wilms tümörü
• Mezoblastik nefroma
: 6 ay altında sık. Konjenital mezenşimal hamartom
• Multikistik nefroma : Çocuklukta sık. Seröz içerikli kistler, fibroblastik stroma
İntrarenal nöroblastom
• Nefroblastomatozis : Tümör değil, embriolojik kalıntılardır. Wilms tümörünün
bu eminden köken aldığı düşünülür.
• Berrak hücreli sarkom : Sıklıkla kemiğe metastaz yapan agresif malign tümör.
Mortalite oranı %70. Çocukluk çağı böbrek tümörlerinin %4’ünü oluşturur.
MESANE VE TOPLAYICI SİSTEM TÜMÖRLERİ
Değişici epitel hücreli karsinom
Mesane kanserlerinin en sık görüleni değişici epitel (transisyonel) hücreli
karsinomdur (DEHK). Petrokimya endüstrisinde çalışanlarda, sigara içenlerde
benzidin ve beta naftilamin gibi anilin boyalarına maruz kalanlarda, fenasetin
ve siklofosmaid gibi ilaçlarla riski artar.
Schistosoma hematobium DEHK ve mesane yassı epitel hücreli karsinomu
ile ilişkilidir. 50y↑, M>F, beyazlarda sıktır. Gros veya mikroskobik hematüri,
enfeksiyon bulguları verir. En sık mesane yan duvarında yerleşir. Tedavi ve
prognoz açısından kas tabakası invasyonu çok önemlidir. Pelvik lenf düğümü
metastazı yapabilir. Uzak metastazlar en sık akciğer, karaciğer, kemik ve
SSS’e olur.
50
PATOLOJİ
Tablo 3- Evreleme (Jewett)
• Grup O
Tümör mukozada sınırlı (noninfiltran)
• Grup A
Submukozaya geçmiş
• Grup B1
Yüzeyel kas tabakasında
• GrupB2
Tüm kas tabakası tutulmuş
• Grup C
Perivezikal doku ve lenfatik tutulum
• Grup D
Uzak metastaz
Adenokarsinom
Mesane maliğn tümörlerinin %2’sini oluşturur. Trigonda kronik inflamasyon
sonucu, ekstrofi, divertikül veya mesane kubbesinde ürakal kalıntılardan
gelişebilir.
Yassi epitel hücreli karsinom
Malign mesane tümörlerinin %5’ini oluşturur. Kronik sistitte gelişen skuamöz
metaplazi zemininden çıkabilir. Ekstrofi, mesane taşı, kronik kateter
uygulaması, uzun süreli siklofosfamid kullanımı ve defenksiyonalize mesane
ile ilişkili olabilir. Schistosomiasis de etken olabilir.
Ayrıca mesanede küçük hücreli karsinom, karsinoid tümör, sarkomatoid
karsinom, embriyonel raddomyosarkom, malign melanom, MALT lefoma
görülebilir. Embriyonel rabdomyosarkom, çocuklarda en sık görülen mesane
maliğn tümörüdür. Mesaneye en sık metastaz yapan meme karsinomu ve
malign melanomdur. Lösemi, plazmasitom, multiple myelom, Hodgkin
hastalığıda mesaneye yayılabilir. Böbrek tümörlerinin %5-10’u renal pelvisin
transisyonel karsinomudur. Üreter kanseri en az görülen ve en kötü prognozlu
toplayıcı sistem tümörüdür.
51
PATOLOJİ
ERKEK GENİTAL SİSTEMİ
PENİS
NEOPLAZMLAR
En sık yassı epitel (skuamöz) hücreli karsinom görülür. 40 yaş üzeri sünnetsizlerde
daha sıktır. Kötü hijyen, smegadaki potansiyel karsinojenler ve HPV tip 16, 18
patogenezde önemlidir. Genellikle karsinoma in situdan gelişir.
Bowen hastalığı bu bölgede sık görülen bir karsinoma insitu formudur. Vulva,
oral mukoza ve diğer mukozal bölgelerde de görülür. Tüm yassı epitel katlarında
atipik hücreler görülür; bazal membranı aşmaz. %10 olguda karsinoma dönüşür.
Queyrat eritroplazisi ve Bowenoid papulozis de karsinoma in situ varyantlarıdır.
Verrüköz karsinom papiller tarzda büyür. Sitolojik atipi azdır ve invazyon yapan
kenarları künttür.
SKROTUM TESTİS VE EPİDİDİM
Kanserleri nadirdir. En sık yassı epitel hücreli karsinom görülür. Hidrosel skrotal
büyümenin en sık nedenidir. Tunika vaginalis içinde seröz sıvı birikir. Kriptorşidizm
ve Testiküler Atrofi
Kriptoşidizm testisin skrotuma inememesi durumudur. Normalde testis gebeliğin 3.
ayında çölomik kaviteden pelvise iner. İnguinal kanaldan geçerek son 2 ayda skrotuma
iner. Doğumda tam yerinde olmayabilir ve 1 yaşın altında tanı koymak zordur.
Hormon düzensizlikleri, intrensek testiküler anomaliler, mekanik problemler tam inişi
engelleyebilir. Erkeklerin %0.7-0.8’inde kriptorşidizm bulunur. Sağ testisde daha sıktır.
%25 olguda iki taraflıdır. Pubertede atrofi gelişir. Seminifer tübül kaybı, intersisyel
(Leydig) hücrelerde hiperplazi oluşur. Kronik iskemi, travma, radyasyon, kemoterapi ve
dişi seks hormonlarının artışı ve sirozda da benzer histolojik değişiklikler oluşur. Bilateral
olgularda sterilite vardır. Tek taraflılarda da karşı taraf testisde atrofi gelişebilir. Testiste
malignite riski artar. Spermatositik seminom dışında tüm tümörler gelişebilirsede en
sık klasik seminom görülür.
TESTİKÜLER NEOPLAZMLAR
Testiste sert, ağrısız büyümenin en sık nedeni neoplazmdır. En sık 15-34 yaş
grubunda 2/100.000 erkekde görülür. %95’i germ hücre kökenlidir. Germ hücre
kökenli tümörlerin, puberte sonrası, hemen hemen tümü maliğndir. Sertoli ve/veya
Leydig hücreli tümörler az görülüp çok iyi huyludur. Steroid hormon sentezleyip
salgılayarak endokrin anomali oluşturabilirler. Örneğin Leydig hücreli tümör,
jinekomasti gelişimine yol açabilir.
52
PATOLOJİ
Germ hücre tümörleri:
Kriptorşidizmde risk 10-40 kat artmıştır. Testiküler feminizasyon ve Klinefelter
sendromu gibi testis disgenezilerinde risk artmıştır. Testis kanserli hastaların
kardeşlerinde riskin artmış olması genetik faktörlerin rolünü düşündürmektedir.
Beyazlarda daha sıktır.
Germ hücre tümörleri
• Bir histolojik yapı gösterenler (%40)
• Seminom
• Nonseminomatöz tümörler
– Embriyonal karsinom
– Yolk salk tümörü
– Koriokarsinom
– Teratomlar
* Matür
* İmmatür
* Somatik elemanlarda malign
* Transformasyon
• Nadir diğer tipler (Poliembrioma vb.)
• Birden fazla histolojik yapı gösterenler (%60)
• Embriyonal karsinom+teratom= teratokarsinom
• Diğer kombinasyonlar
Bir histolojik yapı gösterenler içerisinde en sık görülen seminom; kombine
olanlarda en sık görülen ise embrionel karsinom ve teratom birlikteliği,
yani teratokarsinomdur.
Seminomlar
Germ hücre tümörlerinin %30’unu oluşturur. 30-50 yaş arasında sıktır.
Over disgerminomları ile histolojik olarak aynıdır. Büyük, yumuşak, iyi
sınırlı olup genellikle testise sınırlıdır ve tunika albuginea sağlamdır.
Nekroz alanı olabilir. Hemoraji varsa nonseminomatöz komponent
aranır. Sınırları belirgin berrak hücreler (glikojen içeriği), yuvarlak nüve
ve belirgin nukleolus içerir. Hücre lobülleri arasında fibröz septa ve
lenfositik infiltrasyon vardır. Granulomatöz inflamasyonda görülebilir.
PLAP (plasental alkalen fosfataz) pozitiftir. Az olguda HCG içeren
sinsisyotrofoblast benzeri dev hücreler görülebilir (%10). Bunlar tek tek
dağılır ve prognozu etkilemez. Bazı varyantlerı vardır:
Anaplastik Seminom :
Bir büyük büyütme alanında 3 veya daha fazla mitoz bulunması.
Spermatositik Seminom:
Yaşlılarda görülür; genellikle bilateral olup prognozu çok iyidir.
İPUCU
Yaşlı hastada bilateral testis kitlesi ön planda lenfoma metastazını düşündürür.
Testise en sık metastaz yapan tümör lenfomadır ve çoğu kez diffüz bbüyük
hücreli ve kötü prognozludur. Bu yaş grubunda ikinci ihtimal olan spermatositik
seminom ise, klasik seminomdan bile daha iyi prognozludur.
53
PATOLOJİ
Embriyonel karsinomlar
Sınırları belirsiz, hemoraji-nekroz alanı içeren invaziv tümörlerdir. 20-30
yaş arası sıktır. Epididim ve spermatik kordonu invaze edebilir. Büyük,
ilkel görünümlü hücreler, bazofilik sitoplazmalı ve nukleolusu belirgin
büyük nüveler içerirler. Solid, glandüler, papiller yapılar oluşturabilirler.
Genellikle immünhistokimya ile keratin pozitiftir (seminomda negatif).
Sıklıkla diğer tümörlerle karışık olduğundan HCG, AFP yüksekliği sık
görülür.
Yolk salk tümörleri
3 yaş altı çocuklarda en sık primer testis tümörüdür ve bu yaş grubunda
iyi prognozludur. Ama erişkinlerde embriyonal karsinom ile birlikte sık
görüldüğünden prognozu kötüdür. Endodermal sinüs diferansiasyonu
gösterirler. Schiller-Duval cisimcikleridir. α-Fetoprotein neoplastik hücre
sitoplazmalarında immünhistokimya ile gösterilebilir, serumda yükselir.
Koriokarsinom
Germ hücrelerinin trofoblastik hücre diferansiasyonu göstermesi ile oluşur.
20-30 yaş arası sıktır. Sitotrofoblastik – sinsisyotrofoblastik diferansiasyon
gösterir. Villuslar görülmez. Özellikle sinsisyotrofoblastlar içinde HCG
gösterilebilir.
Teratomlar
Somatik hücre diferansiasyonu gösteren germ hücre tümörleridir. Tüm
yaşlarda görülebilir. Kesit yüzünde kistler, kıkırdak alanları izlenebilir.
Matür teratomlar bir ya da fazla germ tabakasından gelişmiş olgun
dokuları içerir (Nöral doku, kıkırdak, yağ dokusu, kemik, epitel gibi).
İmmatür teratomlar gelişmekte olan fetal dokular gibi olgunlaşmamış
somatik elemanlar içerir. Malign transformasyon gösteren teratomlarda
ise önceki olgun dokudan malignite gelişir. Erişkinlerde farklı germ
hücre tümörleri ile sık olarak birlikte olduğundan, puberte sonrası tüm
teratomlar malign olarak kabul edilmelidir.
Evreleme:
• Evre I= Testiste sınırlı
• Evre II=Diafragmanın altında retroperitoneal lenf nodu metastazı
• Evre III=Retroperitoneal lenf nodlarını aşan metastazlar.
PROSTAT
NODÜLER HİPERPLAZİ:
Normal prostat uretra çevresinde glanduler ve stromal elemanlardan oluşan bir
organdır. Parankimi periferal, santral ve transisyonel zona ayrılır. Çoğu hiperplazik
lezyon transisyonel (periuretral) bölgede; karsinomların çoğu periferal zonda
gelişir.Noduler hiperplazi (glandüler-stromal) 40 yaş civarında %20 oranında
görülür.
54
PATOLOJİ
8. dekatta %90’a çıkar. Gland büyür, üriner tıkanıklık gelişebilir. Androjen ve
östrojenler gelişiminde rol oynar. Dihidroksi testesteron (DHT), testesterondan 5
α-redüktaz enzimi ile gelişip hiperplazide rol oynar. En sık periuretral bölgede
gelişir.
PROSTAT KARSINOMU
Erkeklerde en sık görülen organ karsinomudur. 50 yaş üzerinde akciğer kanserinden
sonra 2. sırada kanser ölüm nedenidir. 65-75 yaş arası sıktır. 80 yaş üzerinde %50
erkekte latent kanser bulunabilir.
- Androjenler rol oynar.
- Genetik faktörler: Birinci derece akrabalarda görülme riski yüksektir.
- İskandinav ülkelerinde sık, Japonya ve Asya’da az görülür.
%70 olgu dışta posterior periferik zondan gelişir ve rektal incelemede palpe
edilebilir. Pelvik lenf düğümü metastazı erken dönemde olabilir.
Değişik derecelerde diferansiasyon gösteren adenokarsinomdur. Derecelendirmede
kullanılan Gleason sistemi prognozla ve evre ile genellikle ilişkilidir. Osteolitik veya
daha sık olarak osteoblastik kemik metastazları, özellikle vertebrada sıktır.
PSA normal ve neoplastik prostat epitelince üretilir. N= 4 ng/ml’dir. Bu düzey,
nodüler hiperplazi, prostatit ve karsinomlarda yükselir. Kesin tanı transrektal
ultrasonografi eşliğinde yapılan tru-cut (iğne) biopsilerinin patolojik incelemesi
ile konulur.
– Prostat karsinomunun evrelemesi
A
Evre
Palpe edilemeyen mikroskobik tümör
A1= İncelenen örneğin %5’inden azını kapsıyor
A2= İncelenen örneğin %5’inden çoğunu kapsıyor
B
Palpe edilebilen tümör
B1= Bir lobda (≤1.5 cm)
B2= İki lobda (>1.5 cm)
C
Kapsül dışına yayılmış tümör
C1= Pelvik duvara fikse değil
C2= Pelvik duvara fikse
D
Metastatik tümör
D1= Pelvise sınırlı
D2= Pelvis dışı metastaz
İPUCU
Erkek genital sistemde, tüberküloz en sýk prostata yerleþir.
55
PATOLOJİ
MEME HASTALIKLARI PATOLOJİSİ
KONJENİTAL ANOMALİLER :
• Fazla sayıda meme başı veya meme dokusu
• Aksesuar aksiller meme dokusu:
• Konjenital meme başı inversiyonu
İNFLAMASYON
AKUT MASTİT VE MEME APSESİ :
Emzirmenin ilk dönemlerinde veya ekzema gibi dermatozların etkisi ile
oluşan çatlaklar sonucunda bakteriel enfeksiyon gelişebilir. En sık etken Staf.
aureus’dur.
MEME DUKT EKTAZİSİ :
Duktus dilatasyonu, sekresyon tıkaçları, periduktal ve intersisyel kronik granülmatöz
inflamasyon vardır. Plazma hücreleri çok belirginse, plazma hücreli mastit denir.
YAĞ NEKROZU :
Meme dokusunda bulunan yağın fokal nekrozudur. Travma, önceki bir cerrahi
girişim veya radyoterapi öyküsü olabilir.
FİBROKİSTİK DEĞİŞİKLİK (Fibrokistik hastalık):
Meme dokusunda oluşan; bir kısmı tamamen selim, bir kısmı ise artmış karsinom riski
ile ilişkili olan bir dizi morfolojik değişikliktir.
Östrojen fazlalığı veya progesteron azlığı sıklığını arttırabilir..
Kistik değişikliklerin karsinom ile ilişkisi
• Kanser riski olamayan : Fibrozis, kistik değişiklikler, apokrin metaplazi, hafif
hiperplazi
• Hafif artmış risk : (1.5-2 kat). Sklerozan adenozis, orta ve belirgin derecede epitel
hiperplazisi, duktal papillomatozis (papiller epitelial hiperplazi), radial skar
• Belirgin artmış risk : (5 kat) Atipik hiperplazi (duktal -lobuler).
• Ailede meme karsinomu varsa tüm kategorilerde risk yüksektir. Atipik hiperplazi ile
bu grupta risk 10 kat artar.
56
PATOLOJİ
TÜMÖRLER
FİBROADENOM :
Kadın memesinin en sık görülen beniğn tümörüdür. Lobul içi stromadan köken
alan fibröz doku ve glandüler dokudan oluşur (mikst tümör). 30 yaş öncesi daha
sık olmakla birlikte tüm reprodüktif dönemde görülebilir. Postmenapozal dönemde
regresyon, kalsifikasyon gelişebilir.
FİLLOİDES TÜMÖRÜ :
Fibroadenom gibi intralobuler stromadan gelişir. Nadirdir. Hücresellik ve mitoz
oranı fibroadenomdan fazladır. Lokal nüks olabilir, metastaz nadirdir. Yüksek
dereceli formlarda ise lokal rekürrens ve uzak metastaz görülür. Uzak metastazı
hematojen yolla en sık akciğerlere yapar, lenfatik yayılım belirgin değildir.
İNTRADUKTAL PAPİLLOM :
Bir duktus içinde gelişen neoplazik papiller büyümedir. Çoğu soliter (tek) olup ana
laktifer dukt ve sinüslerde gelişir. Seröz, kanlı meme başı akıntısı; küçük subareolar
tümör (bir kaç mm. çapında) ve nadiren meme başı retraksiyonu klinik bulgularıdır.
Beniğn-atipik-(intraduktal papiller karsinom) malign papiller tümörlerin ayırımı
zordur Myoepitel hücrelerinin varlığı, apokrin metaplazi ve hyalinizasyonun
görülmesi papillom lehinedir.
KARSİNOM
Meme kanseri kadında en sık görülen maliğn tümör olup kanser ölümlerinin %
20’sini oluşturur. Bazı ailesel olgular dışında 25 yaş öncesinde nadirdir. Menapoz
ve postmenapozal dönemde pik yapar.
• Coğrafya: ABD’de, Japonya ve Tayvan’a göre 5 kat fazla görülür.
• Yakın akrabalarda görülmesi riski arttırır. Birinci derece akrabalarda varsa 1.5-2
kat, iki akrabada varsa 4-6 kat risk artar.
• İleri yaşda sıktır.
• Reprodüktif dönemin uzunluğu: Erken menarş -geç menapoz riski arttırır.
• Parite : Nulliparlarda multiparlara göre sıktır. İlk doğurma yaşı 30 yaşın üzerinde
ise risk artar.
• Obesite : Yağ depolarında östrojen sentezlenir. Özellikle postmenapozal
dönemde etkilidir.
• Ekzojen östrojenler : Yüksek doz östrojen ile menapoz tedavisi
• Oral kontraseptifler: Östrojen-progesteron dengeli verildiğinden tartışmalıdır.
• Atipik epitel hiperplazisi gösteren fibrokistik değişiklikler.
• Diğer memede karsinom veya endometrial karsinom varsa meme ca riski
artar
• Alkol, sigara ve yağdan zengin beslenme risk faktörleri arasında yer
almaktadır.
• İyonize radyasyon, özellikle Ataksi telenjiektazi ile birlikte ise riski arttırır.
Genetik faktörler, hormonal dengesizlik ve çevresel faktörler kanserin gelişiminde
rol oynar.
57
PATOLOJİ
Genetik predispozisyon, p53 mutasyonları (Li - Fraumeni sed.), BRCA-1 geni
(17q21) ve BRCA-2 geni rol oynar. BRCA1 geni erken yaşta ailesel meme ca ve
over ca ile ilişkilidir.
Sınıflama ve Yerleşim:
Sol memede sağa göre 110:100 oranında fazladır. %4 veya daha çok olguda
bilateral veya aynı memede birbirini izleyerek görülür. %50 üst dış kadran,
%10 her geri kalan kadranda, %20 santral-subareolar bölgede görülür.
Tablo 1- Meme Kanserinde Sınıflama
WHO klasifikasyonu
A- Noninvaziv
1a- Intraduktal karsinom
1b- Intraduktal karsinom ve Paget hst.
2- Lobuler karsinoma in situ
B- İnvaziv (infiltratif)
1a- İnvaziv duktal kasinom (NOS)
b- İnvaziv duktal ca ve paget hst.
2- İnvaziv lobuler karsinom
3- Meduller karsinom
4- Kolloid karsinom (musinoz ca)
5- Tubuler karsinom
6- Adenoid kistik karsinom
7- Apokrin karsinom
8- İnvaziv papiller karsinom
9- Sekretuar karsinom
Non-invaziv karsinom (in situ)
İntraduktal karsinom (duktal karsinoma in situ) :
Kanser olgularının %20-30’unu oluşturur. Hücreler bazal membranı
aşmadıklarından uzak metastaz görülmez. Duktusların içinde yayılarak
memenin büyük bir bölümünü tutabilir. Meme başına duktuslar aracılığı ile
gelip Paget hastalığını oluşturabilir. Tüm formlar invaziv kanser prekürsörü
olarak kabul edilir. Komedokarsinomun invaziv duktal karsinoma dönüşme
riski, non-komedo intraduktal karsinoma göre daha fazladır.
Lobuler karsinoma in situ :
Terminal duktuslar ve/veya asinilerde normalden biraz büyük, gevşek
tutunan, nadir mitoz gösteren, oval veya yuvarlak nüveli, küçük nükleuslu
hücrelerin proliferasyonudur. Sıklıkla multifokal ve bilateraldir.
İnvazive (infiltratif) karsinom
İnvaziv duktal karsinom, (Klasik tip):
Tüm meme kanserlerinin %65-80’ini oluşturur. En sık görülen kanser
tipidir. Çoğunda yoğun fibröz stroma tümöre sert kıvam verir (skiröz
karsinom). Nispeten sınırlı, taş sertliğinde 1-2 cm çapında (nadiren 4-5 cm)
kitle yaparlar. Palpasyonda çevre dokulara infiltre olduğu belirlenebilir.
58
PATOLOJİ
Meduller karsinom :
Meme kanserlerinin %1-5’ini oluşturur. Ortalama 2-3 cm çapında olup
nadiren 5 cm ve üstüne çıkar. Dezmoplazi belirgin değildir. Kesitinde
yumuşak, et kıvamında olup çevre dokudan kolay ayrılır. Nekroz ve
hemorajı belirgindir. Histolojik olarak :
Sinsiyal büyüme gösteren veziküler nüveli, pleomorfik hücrelerden oluşur.
Nukleoluslar ve mitoz belirgindir. Orta derecede-belirgin lenfositik
infiltrasyon (karakteristik) ve az miktarda fibröz stroma vardır.
Kolloid (musinöz. karsinom :
Yaşlı kadınlarda daha sık görülüp yıllar içinde yavaşça büyür. Oldukça
yumuşak olup soluk gri-mavi jöleye benzer. Histolojisinde açık renkte
boyanan musin gölleri doku boşluklarına girer. Küçük adalar halinde
veya tek tek neoplazik hücreler bu göllerde yüzer. Lenf düğümü metastazı
seyrektir.
Paget hastalığı: Ana duktuslardan kaynaklanan karsinomun
intraepitelyal olarak yayılarak memebaşı ve areola cildini tutmasıdır.
Ciltte çatlak, ülserasyon ve sızıntı vardır..
İnvaziv Lobuler Karsinom :
Memenin terminal duktulilerinden kaynaklandığı düşünülür. Meme
karsinomlarınnın %5-10’unu oluşurur.
1. Duktusdan gelişen tümörlere göre daha sık bilateraldir (%20 karşı
memede)
2. Aynı memede multisentrik olabilir.
Genellikle tek sıra halinde malign hücre invazyonu (indian file) görülür.
• Metastaz yapmayanlar: İntraduktal ve in situ lobuler karsinom
• Nadiren metastaz yapanlar: Saf müsinöz (kolloid), meduller ca, tubuler
ca, adenoid kistik ca.
• Orta yüksek derecede metastaz yapanlar:
Diğerleri
Prognoz :
Tm çapı: 2cm iyi prognozlu
• Lenf düğümü tutulumu ve sayısı Lenf nodu tutulumu yoksa %80 5 yıllık
sağkalım oranı var. 1-3 lenf nodunda metastaz varsa %50, 4 veya fazla
ise %21 (4 lenf nodu :kritik sınır).
• Histolojik tip - grade : İn situ karsinomlar metastaz yapmadıkları için en iyi
prognozlu karsinomlardır. İnvaziv tümörler içerisinde ise en iyi prognozlu
olan saf tübüler karsinomdur.
• Östrojen - progesteron reseptörleri:. Her iki reseptörü içerenlerde tedaviye
yanıt daha iyidir.
• Proliferasyon oranı ve anaploidi yüksekse kötü prognozu gösterir.
• Amplifiye veya aktive onkogen (c-erb B2) kötü prognozu gösterir. %30-40
(+).
• Anjiogenezin fazla olması yaygın metastaz olasılığını düşündürür. Faktör
VIII ile immunhistokimyasal olarak belirlenebilir.
59
PATOLOJİ
• Katepsin D seviyesinin yüksek olması kötü prognoz bulgusu olarak kabul
edilmektedir.
• Erken meme kanserinde en önemli prognoz faktörü aksiller lenf nodu
tutulumudur.
DİĞER MALİGNİTELER
En sık görülen beniğn mezenşimal tümörü lipomdur. Sarkomlar meme karsinomu
ile aynı yaşlarda gelişir. Kan yolu ile özellikle akciğere yayılır. Prognoz kötüdür. En
kötü prognozlu sarkom, aynı zamanda en sık görülen sarkom olan anjiosarkomdur.
Meme karsinomu nedeni ile aksiller küretaj uygulanan hastalarda hareket
kısıtlanması, ağrı gibi yan etkiler yanı sıra, uzun süreli lenfödem zemininde 10 yıl
gibi uzun süreler sonra kolda lenfanjiosarkom gelişebilir.
Memeye metastaz yapan tümörler : Bronkojenik karsinom, malign melanom, karşı
meme karsinomu, bunların yanı sıra NHL, myeloid lösemi, multiple myelom.
ERKEK MEMESİ
Jinekomasti : Unilateral-bilateral görülebilir. Subareolar büyüme olur. Periduktal hyalen,
kollajenöz bağ dokusunda artış, duktal epitel hücrelerinde belirgin hiperplazi vardır.
JİNEKOMASTİ
• Endojen hormon eksikliği
- Puberte
- Yaşlanma
• Ekzojen hormonal tedavi
Prostat karsinomunda östrojen tedavisi
• İlaçlar Spironalakton, simetidin, rezerpin, digitaller, ergotamin tartarat, tiroid
ekstresi, difenil hidantoin, korionik gonadotropin, sitotoksik-kemotöropatik
ajanlar
• Hipogonadizm
- Klinefelter sendromu
- Testiküler atrofi
- Gonadal disfonksiyon ( testiküler feminizasyon )
• Tümörler
- Leydig hücreli tümör
- Germ hücre tümörleri (HCG üreterek)
- Hepatoma
- Feminizan adrenal tümörler
- Hipofiz tümörleri
• Sistemik Hastalıklar
- Karaciğer hastalığı
- Böbrek hastalığı
- Hipertiroidizm
- Nekahat dönemleri
60
PATOLOJİ
KARSİNOM
Nadirdir. M/F : 1/125 Yaşlılarda görülür. Meme dokusu az olduğundan kolayca
cilde ve göğüs duvarına infiltre olur. Ülserasyon sıktır. Olguların %50’sinde tanı
anında aksiller tutulum vardır.
Risk faktörleri :
•
•
•
•
•
Hipertiroidi
Klinefelter sendromu
Radyasyon
Göğüs duvarı travması
BRCA2 gen mutasyonu
61
PATOLOJİ
KADIN GENİTAL SİSTEMİ
VULVA
DİSTROFİLER:
Lichen sklerozus ve skuamöz hiperplazi Beyaz renkli plak (lökoplaki) oluştururlar.
Aynı depigmente görünüm vitiligo, psoriasis ve lichen plan gibi benign dermatozlarda,
karsinoma insitu, Paget hastalığı ve invaziv karsinomda da görülebilir. Bu nedenle
tüm lökoplazik lezyonlarda biopsi yapılarak kesin tanı konur.
TÜMÖRLER
Kondilomlar:
Condylomata lata günümüzde nadir görülen, düz, nemli lezyonlardır. Sekonder
sifilis lezyonudur. Daha sık görülen Condylomata accuminata genellikle
papiller; bazen düz olabilir Histolojisinde hücrelerde perinükleer sitoplazmik
vakuolizasyon, nüvelerde düzensizlik ve pleomorfizm ile karakterli koilositoz
görülür. HPV enfeksiyonu bulgusudur. Tip 6-11 gibi düşük riskli HPV etkisi ile
oluştuğundan premaliğn olarak kabul edilmez.
Karsinom:
60 yaş üstü sıktır. Tüm kadın genital traktüs kanserlerinin %3’ünü oluşturur.
%90 olgu yassı epitel (skuamöz) hücreli karsinomdur. Adenokarsinom, bazal
hücreli karsinom ve malign melanomda görülebilir.
HPV olumlu olanlar daha az diferansiye; HPV olumsuz olanlar iyi diferansiye,
keratinize yassı epitel hücreli karsinomlardır. 2 cm çapın altında 5 yıllık sağkalım
radikal eksizyon sonrası %75; daha büyük olanlarda ise %10 kadardır.
Paget Hastalığı (Meme dışı):
Epitel içi karsinom formudur. PAS pozitif mukopolisakkarid salgılayan hücreler
çevredeki epitelden berrak halo ile ayrılır. Az olguda beraberinde epitel altında
veya submukozada deri eki tümörü bulunabilir.
Malign melanom:
Vulva malign tümörlerinin %3-5 kadarını oluşturur. Erken dönemde Paget
hastalığına benzer. Mukusdan oluşan halosu yoktur. İnvazyon derinliği
önemlidir. Çoğu hızla yayılan öldürücü tümörlerdir. 1 mm.den derin yayılımda
mortalite %60’ın üstündedir.
Bartholin Kisti:
Bartholin glandının akut inflamasyonu (adenit) abse ile sounçlanabilir. Duktus
tıkanıklığı ile bartholin kisti oluşabilir.
62
PATOLOJİ
VAGİNA
SKUAMÖZ KARSINOM VE BERRAK HÜCRELI ADENOKARSINOM
60 yaş üstü kadınlarda; nadir görülen lezyonlardır. Beraberinde serviks ve/veya
vulva karsinomu bulunabilir. HPV ile ilişkili olabilir. Nadir görülen bir karsinomu
özellikle anneleri gebelikte DES kullanan kızlarda 20 yaşına doğru görülebilen
berrak hücreli adenokarsinomdur. Bunlarda risk 1/1000’dir. 1/3 olguda kanser
servikste yerleşir. Daha sık olarak vajen mukozasında adenozis bulunur. Bu
odaklardan tümörün geliştiği düşünülür.
SARKOMA BORTROIDES
Genellikle 5 yaş altında görülen embriyonal rabdomyosarkomdur. Nadir görülmekle
birlikte çocukluk çağının en sık vajen tümörüdür.. Lokal invazyon sıktır. Peritoneal
kaviteye penetrasyon veya üriner obstrüksiyon ile ölüme yol açar.
SERVİKS
ENDOSERVİKAL POLİP:
Birkaç cm çapında, düzgün-parlak yüzeyli, inflamatuar kökenli olduğu düşünülen
lezyonlarır. Malign potansiyel yoktur.
CIN VE SKUAMÖZ KARSİNOM
(Yassı epitel hücreli karsinom)
• CIN I= Hafif displazi
• CIN II= Orta derecede displazi
• CIN III= Ağır displazi ve karsinoma in situ (CIS)
Son sınıflamada CIN I, hafif dereceli skuamöz intraepitelial lezyon (LSIL); CIN II
– CIN III ise birleştirilerek yüksek dereceli skuamöz intraepitelial lezyon (HSIL)
olarak sınıflandırılmaktadır.
CIN 30 yaş civarında, invaziv karsinom 45 yaş civarında pik yapar. En belirgin risk
faktörleri ilk cinsel ilişkinin erken yaşta olması, çok eşlilik ve ilişkide bulunan erkeğin
daha önce çok kişi ile ilişkiye girmiş olmasıdır. Bunların yanısıra sosyoekonomik
düzeyin düşüklüğü çok sayıda gebelik ve hastalığın bakirelerde az görülmesi
önemlidir. %85-90 olguda HPV varlığı gösterilmiştir (tip 16,18,31,33). Benign
kondilomlarda tip 6,11,42,44 sıktır. Tip 16,18 HPV insan genomuna integre olarak
p53 ve Rb genlerini mutasyona uğratır.
Karsinomların %80-95’ı yassı epitel hücreli (skuamöz) karsinomdur. En sık
büyük hücreli, nonkeratinize skuamöz karsinom görülür. İkinci olarak büyük hücreli
keratinize skuamöz ve en az (%5) küçük hücreli karsinom görülür.
63
PATOLOJİ
En iyi prognozlu olan, tedaviye en iyi yanıtı veren, en sık görülen nonkeratinize büyük hücreli karsinomdur. En kötü prognozlu olansa, en az görülen
küçük hücreli karsinomdur. Lümene çıkıntı yapan (fungatif) formu en sıktır. İnfiltratif
(en az) ve ülseratif olabilir. Eksternal os tıkanıp tümör yukarı doğru yayılabilir.
İlerlemiş olgular rektuma ve mesane tabanına yayılarak bir ya da her iki üreteri
tıkayabilir. Bölgesel lenf düğümleri ve akciğer, kemik, karaciğer metastazı yapabilir.
Glandlardan gelişen adenokarsinom veya mikst adenoskuamöz karsinomlar nadir
olarak görülebilir. Berrak hücreli adenokarsinomda buraya yerleşebilir.
UTERUS
ENDOMETRİT
Histolojisinde endometrial glandlarda düzensiz çoğalma; plazma hücreleri,
makrofaj ve lenfositlerin varlığı görülür.
ADENOMYOZİS:
Endometrium bazal tabakasının, myometrium içine doğru büyümesidir. Endometrial
gland ve stroması kas liflerinin arasında görülür. Myometriumda reaktif hipertofi
ve kalınlaşma vardır. Belirgin lezyonlarda menoraji, dismenore, pelvik ağrı
bulunabilir.
ENDOMETRİOZİS:
Siklik değişiklikler gösteren fonksiyonel endometriumdan oluşur. Kanama nedeni
ile kırmızı-mavi veya sarı-kahve renkte nodüller oluşur. 1-2 cm çapında olabilir.
Overlerde büyük, kan ile doku kistler çukulata kistleri olarak isimlendirilir.
Organizasyon ile yaygın fibrozis, yapışıklıklar, tüplerde kapanma ve adneks
distorsiyonu oluşur. Tanı için 3 bulgunun en az ikisini görmek gerekir:
1- Endometrial glandlar
2- Endometrial stroma
3- Hemosiderin pigmenti.
ENDOMETRİAL HİPERPLAZİ:
Endometrial hiperplazi, karsinom gelişimi için risk faktörüdür. İki alt tipi vardır. Basit
tipte endometrial (kistik glanduler) hiperplazide tümör riski düşüktür. Kompleks
tipte (adenomatöz) hiperplazide risk daha yüksektir. En yüksek kanser riski atipik
kompleks (adenomatöz) hiperplazidedir ve histerektomi endikasyonudur.
TÜMÖRLER
En sık görülen tümörler leiomyom, endometrial polipler, ve endometrial
karsinomdur.
Endometrial Polip:
Neoplastik komponent stromal hücrelerdir. En sık menapozda görülür. Kanama
sık olup nadiren kanser gelişebilir.
64
PATOLOJİ
Leiomyom, Leiomyosarkom:
Leiomyom, kadınlarda en sık görülen benign tümör olup üreme çağında
%30-50 sıklıktadır. Zencilerde daha sıktır. Östrojen ve oral kontraseptifler
büyütürken postmenapozal dönemde küçülürler. İyi sınırlı, gri-beyaz
kitlelerdir. ntramural-submukozal-subserozal yerleşebilirler. Subserozal olanlar
çevre organlara tutunup kan akımı elde ederse parazitik leiomyom denir..
Menapoz sonrası hyalinize olup bazen kalsifiye olabilir. Birbiri ile kesişen düz
kas demetlerinden oluşur. Leiomyosarkomlar myometriumun mezenşimal
hücrelerinden gelişirler. Genellikle tek lezyondur ve çoğu kez başlangıçtan
itibaren maliğndir. Sık mitoz ve hücre atipisi ile nekroz sarkom lehinedir.
Çıkarıldıktan sonra sıklıkla tekrarlar ve yaygın metastaz yaparlar
Endometrial Karsinom:
Gelişmiş ülkelerde en sık kadın genital kanseridir. 55-65 yaş arası sıktır.
Obesite, diabet, hipertansiyon, infertilite (nonovulatuar siklus) risk faktörleridir.
Uzun süreli östrojen tedavisi, östrojen salgılayan over tümörleri riski arttırır.
Endometrial hiperplazi yapan bu faktörler, bu zeminde karsinom gelişimine
yol açarlar. Meme karsinomu da bu kişilerde sıktır. %20 olguda östrojen ile
ilişki belirlenememiştir. Bunlar daha geç ortaya çıkan, berrak hücreli karsinom
gibi, az diferansiye ve kötü prognozlu olgulardır.
Endometrial karsinom
I. Endometrioid karsinom (en sık)
a. Villoglandüler
b. Sekretuar
c. Skuamöz diferansiasyon ( Adenoakantom, adenoskuamöz
karsinom)
II. Özel tipler
a. Berrak hücreli karsinom
b. Seröz papiller karsinom
c. Müsinöz karsinom
d. Saf skuamöz hücreli karsinom
III. İndiferansiye karsinom
Malign Mİkst Mezodermal Tümörler (MMT)
(Mikst Müllerien Tm)
Endometrial adenokarsinoma malign mezenşimal (stromal) komponent
eşlik eder. Karsinom ve sarkom bir aradadır. Postmenopozal kadınlarda sık
olup kanama bulgusu verir. Çoğunda önceden radyoterapi öyküsü vardır.
Sarkomatöz kısım kemik, kıkırdak, çizgili kas gib ekstrauterin yapılardan
oluşursa heterolog MMMT; düz kas, fibroblast gibi normalde uterusda bulunan
elemanlardan oluşursa homolog MMMT veya karsinosarkom denir. 5 yıllık
sağkalım %25-30 civarındadır.
65
PATOLOJİ
FALLOP TÜPLERİ
Tümör ve kistler: En sık primer lezyonu 0.1 – 2 cm çapında, seröz sıvı ile dolu paratubal
kistlerdir. Fimbrialı uçta veya broad ligamanda daha büyük formlarına Morgagni hidatidi
denir. Müllerien duktus kalıntılarından oluşup klinik önemi yoktur. Adenomatoid
tümörler testis ve epididimde görülenler gibi benign olup metozel kökenlidir. Tubaların
adenokarsinomu nadir olup papiller seröz yapıdadır. Tüberküloz kadın genital sisteminde
en sık tubalara yerleşir.
OVER TÜMÖRLERİ
Kadınlarda görülen kanserlerin %6’sı over karsinomdur. Geç dönemde tanındığından
kadın genital kanser ölümlerinin yaklaşık yarısından sorumludur. Tümörlerin %80’i
benign olup 20-45 yaş arası sıktır. Malign olanlar 40-65 yaş arası sıktır. Nulliparite ve
aile öyküsü dışında risk faktörü belirlenememiştir. Gonadal disgenezinde risk faktörü
olduğu düşünülür. 40-59 yaş arasında risk oral kontraseptif kullanmış olanlarda
düşüktür. Ailesel olgularda genetik risk olduğu düşünülür. BRCA1 geni kr17q21’de
yerleşir. C-erb B2 ve p53 mutasyonları kötü prognoz ile ilişkilidir.
Over tümörleri
Köken
Yüzey epitel hücreleri
Sıklık
%65-70
Yaş grubu
20 yaş üzeri
Tipleri
• Seröz tümör
• Müsinöz tümör
• Endometrioid tm.
• Berrak hücreli tm.
• Brenner tm.
• Sınıflanamayan
Germ hücreleri
Seks kord-stromal tm
%15-20
%5-10
Metastaz
%5
0-25 yaş arası
Tüm yaşlar
Değişken
• Teratom
• Disgerminom
• Endodermal sinüs tm
•Koriokarsinom
• Embriyonel karsinom
• Mikst tm.
• Fibroma
• Granuloza-teka hücreli
tm
• Sertoli-Leydig hücreli tm.
YÜZEY EPİTEL HÜCRELİ TÜMÖRLER
Beniğn, borderline ve maliğn olmak üzere 3 farklı formda görülebilirler. Yüzey epitel
hücreli tümörler çölomik mezotel kökenlidir. Normal genital sistemda bulunan
seröz (tubal), müsinöz (serviks), endometrioid (endometrium) epitele dönüşüm
gösterebilir. Brenner tümörü ise değişici epitel hücrelerinden oluşur.
Seröz Tümörler:
10-15 cm. çapında bir veya birkaç tane kistik oluşum mevcuttur. 40 cm çapa
ulaşabilir. Kistadenomda (benign tümör) kist duvarı düzgün ve parlaktır.
Borderline (sınır) tümörlerde lümende papiller çıkıntılar belirgindir. Seröz
kistadenokarsinomda solid alanlar, papiller, düzensiz tümör kitlesi; fiksasyon
ve nodularite belirgindir. Benign olgularda %20; sınır olgularda %30, malign
olgularda %66 bilateraldir. Üç formu birden over tümörlerinin %30’unu
oluştururlar. En sık görülen malign over tümörüdür. Psammom cisimcikleri
karakteristiktir.
66
PATOLOJİ
Müsinöz tümörler:Over tümörlerinin %25’ini oluştururlar. Orta yaşta
sıktır. %80 benign-borderline; %15 maligndir. Malign formu over kanserlerinin
%10’unu oluşturur. Seröz tümörlere göre daha kistik, daha az bilateraldir. Büyük
kitleler oluşturur. Glikoproteinlerden zengin; jelatinöz sıvı içerir. Sınır lezyonlar
ve malign lezyonlarda peritona yayılım ile pseudomiksoma peritonei oluşur.
Endometrioid Tm: Over kanserlerinin %20’sini oluşturur. Çoğu maliğndir.
Endometrium glandlarına benzer %15-30 olguda endometriumda karsinom ile
birliktedir.%15 olguda overde endometriozis odağı belirlenir. Solid, kistik alanlar
biraradadır. %40 bilateraldir.
Berrak hücreli adenokarsinom: Nadirdir. Müllerien duktus kökenli olup
endometrioid karsinomun bir varyantı olduğu düşünülür (endometrioid hücre
tipi). Solid veya kistik olabilir. Agresif çabuk yayılan tümörlerdir.
Brenner Tümörü: Epiteli mesaneyi döşeyen hücrelere benzer. Değişici epitel
hücresi (transisyonel). Genellikle tek taraflı, solid veya kistik olabilen tümörleridr.
1 cm→ 20-30 cm çapta olabilir. Çoğu benigndir.
Kistadenofibrom: Fibröz stromanın belirgin olduğu epitelyal tümörlerdir
GERM HÜCRE TÜMÖRLERİ
Over tümörlerinin %15-20’sini oluştururlar. Çoğu benign kistik teratomlardır. Bu
gruptaki tümörler testis germ hücre tümörleri ile aynıdır ve benzer şekilde germ
hücre diferansiasyonu ile oluşurlar.
Teratomlar:
Matüre (benign) teratomlar genellikle kistiktir (dermoid kist). Üreme çağındaki
genç kadınlarda sıktır (en sık görülen germ hücre tümörü). %10-15 olguda
bilateraldir. Kist lümeninde kıl, diş, kalsifikasyon odakları bulunabilir. Kist
duvarı yassı epitel hücreleri ve altında yağ bezleri, kıl kökleri ve diğer deri
eklerinde oluşur. Kıkırdak, kemik, tiroid gibi farklı germ yaprağı elemanları
bulunabilir. %1 olguda bu yapılardan birinde (özellikle yassı epitel hücreleri)
malign transformasyon olabilir. Nadiren solid olup immatür teratomlar ile
karışabilir.
İmmatür (malign) teratomlar nadirdir ve fetüs ya da embriyo dokularını içerir.
Prepubertal dönem ve genç kızlarda sıktır (18 yaş). İmmatür nöroepitelial doku
miktarı ile orantılı olarak I→III’e derecelendirilir.
Monodermal (özelleşmiş) teratomların en sık görüleni struma ovari ve karsinoid
tümörlerdir.
Disgerminom:
Testisteki seminom karşılığıdır. Over kanserlerinin %2’si, malign germ hücre
tümörlerinin yarısını oluşturur (en sık maliğn germ hücre tümörü) %75’i 2.-3. on
yılda görülür. %80-90 tek taraflı solid kitle yapar. Tümü malign olmakla birlikte
1/3 olgu agresiftir. Kapsülü aşmamış olanlar iyi prognozludur. Radyosensitif
tümörlerdir. Ortalama sağkalım %80’i aşar. Histolojisi seminom ile aynıdır.
Endodermal sinüs tümörü (Yolk salk tm):
Nadir olmakla birlikte malign germ hücre tümörlerinde ikinci sıklıktadır. AFP
içerir.
67
PATOLOJİ
Çocuk ve genç kadınlarda sıktır. 2 yıl içinde ölüm sık olmakla birlikte kombine
kemoterapi ile gelişme sağlanmaktadır.
Koriokarsinom:
Malign germ hücresinin ekstraembyironik diferansiasyonu ile oluşur. Puberte
sonrasında ovarian ektopik gebeliktende gelişebilir. Genellikle diğer germ
hücre tümörleri ile birlikte bulunur. Akciğer, karaciğer, kemik ve diğer organ
metastazları tanı anında sıktır. HCG düzeyi yüksektir. Plasental kökenli olanın
tersine kemoterapiye yanıt vermez ve öldürücüdür.
SEKS KORD-STROMAL TÜMÖRLER
Özelleşmemiş gonad mezenşimi özel hücre tiplerine dönüşebilir. Erkekde sertolileydig hücreleri, kadında granuloza ve teka hücrelerini oluşturabilir. Bu nedenle
over stromasından bu hücre tiplerinin tümörleri gelişerek feminizan (granuloza-teka
hücre) veya maskülizan (leydig hücre) tümörler oluşabilir.
Granuloza teka hücre tm:
Yalnız granuloza hücreleri veya her ikisi bulunabilir. 2/3ü postmenopozal
dönemde görülür. Granuloza hücreleri kobüidal-poligonal olup kordon veya
kümeler yaparlar. Bazı olgularda asidofilik materyal içeren immatür folliküller
bulunur → Call-Exner cisimleri.
Östrojen üretebilirler ve az oranda malign potansiyeli vardır (granuloza
hücreli formları). Genç kızlarda (jüvenil granuloza tm) erken seksüel gelişmeye
neden olabilir. Erişkinlerde endometrial hiperplazi, memede kistik hastalık ve
endometrium ca oluşturabilir. %5-25 olgu malign davranır.
Teka-Fibroma:
Fibroblast veya daha şişkin iğsi hücrelerden (tekoma) oluşur. Tüm over
tümörlerinin %4’ünü oluşturur %90 tek taraflı, sert, gri-beyaz kitle yapar.
Tümör 6 cm üzerinde ise %40 olguda asit oluşur.
Az oranda özellikle sağ tarafta hidrotoraks eşlik eder ve Meigs sendromu
oluşur. Bazal hücreli nevüs sendrom ile ilişkili olabilir. Hücresel olarak zengin,
mitozu fazla olan malign formu olan fibrosarkom nadir görülür.
Sertoli-Leydig hücreli tm (Androblastoma.
Testisin gelişme aşamalarını taklit eder. Defeminizasyon-maskülinizasyon
yapar. 2.-3. on yılda sıktır. Unilateraldir. Çocuklarda cinsel gelişimi bozar.
kadınlarda meme atrofisi, amenore, sterilite ve kıllarda dökülme yapar.
Virilizasyonda olabilir. Hilus hücre tümörleri (Saf leydig hücre tm): Büyük,
lipid yüklü hücreler karakteristik Reinke kristaloidlerini içerir. Kortizona yanıt
17-ketosteroid atılımı artışı vardır. Benigndir.
Gonadoblastoma:
Nadirdir. Germ hücre ve seks kord, stroma hücreleri karışımından oluşur.
Anormal cinsiyet gelişimi gösterenlerde ve gonad yapıları belirsiz olanlarda
sıktır. %80 dişi fenotipinde; %20 inmemiş testisli erkek fenotipindedir.
Mikroskobide immatür sertoli ve granuloza hücrelerinden oluşan kordonlar
ve germ hücrelerin karışımı; %50 olguda beraberinde disgerminom görülür.
68
PATOLOJİ
METASTATİK TÜMÖRLER
Müllerien kökenli uterus, tuba uterina, karşı taraf over ve pelvik periton tümörleri
overe sıklıkla metastaz yaparlar ama bunlar daha çok aynı kökenden olmaları
nedeni iledir. Ekstramüllerien tümörlerden ise en sık meme ve GİS metastazları
görülür (mide, safra yolları, pankreas). Mideden kaynaklanan taşlı yüzük hücreli
karsinomun her iki overe metastaz yapmasına Krukenberg tümörü denir.
GESTASYONEL TROFOBLASTİK HASTALIKLAR
HİDATİFORM MOL:
Komplet mol embriyonun gelişmesine olanak vermez, fetal kısımları içermez. Tüm
villuslar anormaldir ve koryonik epitel hücreleri diploiddir. 46xx, nadiren 46xy.
Parsiyel hidatiform molde ise embriyo gelişebilir, fetal kısımlar bulunur ve hemen
her zaman triploiddir. İnce duvarlı, translusent kistlerden oluşan üzüm salkımına
benzer villus yapıları bulunur. Komplet molda koryon vulluslarında hidropik şişme,
vaskülarizasyon yokluğu vardır. Villusun merkezi gevşek, miksomatöz, ödemli
stromadan oluşur. Sitotrofoblastik ve sinsisyotrofoblastik proliferasyon villusu
tamamen çevreleyebilir. Parsiyel molda villusların bir kısmında hidropik şişme
bulunur. Trofoblastik proliferasyon fokal ve hafif derecededir.
İNVAZİV MOL:
Benign mol ile koriokarsinom arasında yer alır. Lokal invazyon yapar, metastaz
yapmaz. Hidropik villuslar uterus duvarına invaze olur; rüptür ve ağır kanama
oluşturabilir.
KORİKARSİNOM:
Gestasyonel korionik epitel veya gonad veya herhangi bir bölgedeki totipotansiyel
hücrelerden gelişebilir. 20 yaş öncesi ve 40 yaş sonrası sıktır. %50 olguda komplet
hidatiform molü izler. %25 olgu abortus sonrası, geri kalan ise normal bir gebeliği
izleyerek oluşabilir. Uterus içinde kanamalı, nekrotik kitle oluşturur. Bazen
metastazların incelenmesi ile tanı konabilir. Erkenden myometrium ve damarlara
invaze olur. Koryonik villus görülmez. Anaplastik küboidal sitotrofoblast ve
sinsisyotrofoblastlardan oluşur. Akciğer (%50), vajen (%30-40), beyin, karaciğer
ve böbreklere metastaz yapar. Lenfatik invazyon nadirdir. Günümüzde metastaz
yapan olgularda bile kemoterapi ile iyileşme oranı %100e yakındır.
PLASENTAL SİTE TROFOBLASTİK TÜMÖR:
Nadir görülen bu tümör myometriumu invaze eden intermediate trofoblastlardan
oluşur. Bu hücreler sitotrofoblastlardan daha geniş sitoplazmalı, mononükleer
hücrelerdir ve human plasental laktojen üretirler. Sito-sinsisyotofoblast görülmemesi
ve HCG düzeylerinin düşük olması ile koriokarsinomdan ayrılır. Koriokarsinomda
olduğu gibi villus görülmez. Çoğu lokal invaziv olup küretajla iyileşirken nadiren
maliğn formları görülebilir.
69
PATOLOJİ
KALP - DAMAR HASTALIKLARI
DAMAR HASTALIKLARI
ATEROSKLEROZ
Damarlarda kalınlaşma ve elastik yapının azalmasına yol açan değişikliklerdir.
1. Ateroskleroz: İntimada yağ ve fıbröz dokudan oluşan plaklar.
2. Mönckeberg’in medial kalsifik sklerozu: Muskuler arterlerin media
tabakasında kalsifıkasyonlar. 50 yaş üzerinde, orta çaplı muskuler arterlerde
sıktır.
3. Arterioloskleroz: Küçük arter ve arteriollerde skleroz. Sıklıkla hipertansiyon
ve diabetes mellitus ile ilişkilidir. Hyalen ve hiperplasitk tipte olabilir. Lümen
daralması iskemiye yol açar.
Morfoloji:
Ateromlar subendotelyal yağlı çizgilenmeler şeklinde başlar. Yağlı
çizgilenmeler çocukluk çağında başlayarak, risk faktörlerinin varlığında
ateroskleroza dek ilerler Histolojisinde makrofajlar ve düz kas hücreleri
sitoplazmasında vakuoller görülür. Ateromatöz plaklar aterosklerozun ana
bulgusudur. En sık alt abdominal aorta, koroner arterler, popliteal arterler,
inen torasik aorta, internal karotis arterİeri ve Willis poligonunda yerleşir.
Mikroskobik incelemede:
1. Vasküler düz kas hücreleri, monosit-makrofajlar, dağınık lenfositler.
2. Bağ dokusu
3. Lipid birikimi görülür.
Komplikasyonlar gelişebilir.
1.Kalsifikasyon
2.Fissür oluşumu ve ülserasyon
3.Fissür ve ülserlerin üzerinde sekonder trombüs oluşumu
4.Kanama ve sonucunda plaklarda yırtık oluşumu
HİPERTANSİF VASKÜLER LEZYONLAR
Hyalen Arterİoloskleroz
Yaşlılarda sık olmakla birlikte hipertansiyonda daha yaygın ve ağırdır.
Diabetlilerde de mikroanjiopati sonucunda görülebilir. Arteriol duvarlarında
homojen, pembe, hyalen kalınlaşma ve Iümende daralma vardır. En sık
böbrekler etkilenir
Hiperplastik Arterioloskleroz
Malign hipertansiyonun bulgusudur. Arteriol duvarlarında konsantrik, Iaminer
kalınlaşma ile soğan zarı görünümü ve lümenin daralması izlenir. En sık
böbrek etkilenir.
70
PATOLOJİ
VASKÜLİTLER
Poliarteritis Nodoza
Orta-küçük çaplı arterlerin transmural akut nekrotizan inflamasyonudur.
Lezyonlar belirgin olarak segmentaldir. Dallanma ve bifurkasyon noktalarında
sıktır. Nötrofil, eozinofil, mononükleer hücreler tüm katı tutarlar ve fibrinoid
nekroz iç bölgede izlenir.
Farklı damarlarda veya aynı damarın farklı bölgelerinde lezyonların
değişik evrede olması PAN’ın özelliğidir. Renal tutulum en önemli
belirtilerindendir ve ana ölüm sebeplerinden biridir. %30 olguda serumda
HBV antijeni vardır. Böbrek ve iskelet kası biopsisi ile tanı konur.
Wegener Granulomatozisi
1-Üst solunum yolunda ve alt solunum yolunda nekrotizan granülomlar
2-Özellikle akciğerde olmak üzere herhangi bir yerde küçük arterler ve
venlerde nekrotizan veya granulomatöz vaskülit
3-Nekrotizan, sıklıkla yarımay glomerülonefriti
%95 olguda serumda C-ANCA vardır. Immunsupresyona iyi yanıt verirler.
Churg-Strauss Sendromu
Astım ve eozinofili tablosu ile karakterli, mikroskobik incelemede eozinofiller
ve granülomatöz inflamasyon gösteren bir vaskülittir. Akciğerde küçük ve
orta çaplı damarları tutar. P-ANCA yüksekliği, PAN ile karışabilirse de akciğer
tutulumu ile ondan ayrılır.
Mikroskobik Polianjit (Miroskobik poliarterit, hipersensitivite
vasküliti)
PAN’a göre daha küçük damarlar (arteriol, kapiller, venül) tutulur. Ve
onun tersine tüm lezyonlar aynı yaştadır. Nekrotizan glomerulonefrit
ve pulmoner kapillarit sıktır. Hemoptizi, hematüri, proteinüri, karın
ağrısı, kas ağrısı, güçsüzlük oluşur. Ciltte palpe edilebilen purpura yapar.
Mediada segmental fıbrinoid nekroz bulunabilir. Bazı olgularda yalnızca
parçalanmış lökositler (lökositoklazi) görülür P-ANCA %70 olguda bulunur.
Henoch-Schönlein purpurası, esansiyel mikst kriyoglobulinemi, bağ
dokusu hastalıklarındaki vaskülitler ve malignite ile ilişkili vaskülit
sendromlarında yaygın hipersensitivite anjiti görülür.
Temporal (Dev Hücreli Kranyal) Arterit
Baştaki büyük arterleri, özelliklede karotid arter dallarını tutan; segmental
akut veya kronik (sıklıkla granulomatöz) bir lezyon olup en sık görülen
arterittir. Kalp ve akciğer hiçbir zaman tutulmaz. 50 yaş üzerinde sıktır.
F/M= 2/1-3/1. Polimyalji romatika zemininde gelişebilir.
TAKAYASU ARTERİTİ(NABIZSIZLIK HASTALIĞI)
Aorta ve ana dallarını, bazen de pulmoner arterleri tutan kronik
vaskülittir. Aort arkusu; arkus dışı veya tüm aorta tutulabilir. 40 yaş altında,
kadınlarda daha sıktır.. Koroner ve renal arter orijinleride etkilenebilir.
71
PATOLOJİ
Erken aktif dönemde granulomatöz arterit, dev hücreler media ve
advensisyada belirgindir. Aort kökü etkilendiğinde dilate olup aort kapak
yetmezliği oluşturabilir. Koroner damar çıkışları daralırsa MI oluşur.
Kawasaki Hastalığı (Mukokutanöz Ienf düğümü sendromu)
Bebek ve erken çocukluk döneminin akut ateşli hastalığıdır. Olguların çoğunda
koroner arter vasküliti anevrizma ve trombüs oluşumuna neden olabilir. %0.5-1
olgu MI ile kaybedilir. Küçük damarlar (arteriol, venül, kapiller) ve çevresinde
vaskülit, perivaskülit oluşur. Zamanla koroner arterlerde tutulabilir. Perikardit,
myokardit,valvülit olabilir. Ateş, bilateral nonpürülan konjonktivit, el ayası-ayak
tabanında eritem, ödem, deskuamasyon görülür. Plak, püstüller oluşabilir.
LAP genellikle boyundadır.
Tromboanjitis Obliterans (Buerger Hastalığı)
Tekrarlayıcı, orta çaplı damarlarda inflamasyon ve trombozis ile giden, en sık
tibial ve radyal arterleri tutup çevre ven ve sinirlere yayılabilen bir vaskülittir.
25-50 yaş arası sigara içen erkeklerde sıktır Belirgin olarak segmental tutulum
gösteren akut-kronik vaskülittir. Trombüs içinde mikroapse odakları vardır.
Zamanla arter, ven ve sinir fibröz doku içinde hapsolur.
KALP HASTALIKLARI
MYOKARD ENFARKTÜSÜ
Koagulasyon nekrozu ve inflamasyon; bunu takiben granulasyon dokusu oluşumu,
nekrotik myokardın rezorbsiyonu ve sonuçta granulasyon dokusunun organizasyonu
ile fıbröz skar gelişimidir.
KALP KAPAĞI HASTALIKLARI
Hipertansif Kalp Hastalığı
En önemli bulgusu sol ventrikül hipertrofisidir. Simetrik, çevreleyici bir
hipertrofidir ( konsantrik hipertrofi). Kalbin ağırlığı genellikle 450 gramıı aşar.
Uzun süreli olgularda dilatasyon gelişir. Sol ventrikül yetmezliği geliştikten
sonra sağ ventrikül hipertrofisi ve dilatasyonu da oluşur. Çoğu olguda koroner
arter hastalığı eşlik eder. Mikroskobide myositler büyük olup nüveleri büyük ve
hiperkromatiktir. Nüve değişiklikleri çoğalma yeteneği olmayan bu hücrelerde
DNA içeriğinin artışına bağlıdır, tetraploidi oluşur. Eklenen iskemik değişiklikler
ile intersisyel fibrozis ve infarktüsler sıktır.
Kor Pulmonale
Pulmoner parankimal veya vasküler hastalık sonucu oluşan pulmoner
hipertanisyon sağ kalp hastalığına yol açar. Akut kor pulmonale en sık pulmoner
emboli ile; kronik kor pulmonale ise en sık kronik obstrüktif akciğer hastalığı
ile oluşur. İzole akut kor pulmonalede sağ ventrikül genellikle dilatedir. Eğer
masif pulmoner emboli ile ani ölüm oluşursa kalp normal görülebilir. Kronik
korpulmonale sağ ventrikül ve genellikle sağ atrial hipertorfi ile karakterlidir.
72
PATOLOJİ
Duvar kalınlığı ileri olgularda sol ventrikülü geçebilir. Yetmezlik geliştiğinde
dilatasyon oluşur. Bu hipertrofiyi maskeleyebilirse de kalp ağırlığı artmıştır.
Pulmoner arterlerde ateromatöz plaklar ve diğer pulmoner hipertansiyon
bulguları sıktır.
Romatİzmal Ateş ve Kalp Hastalığı
Akut fazda akut römatik kardit, kronik fazda kapak deformiteleri
yapar. Akut romatizmal ateş de sinovya, eklemler, cilt ve kalpte inflamasyon
oluşabilir. İlk olay fokal fibrinoid nekrozdur. Akut olayda tüm kalp katları
tutulur: pankardit.
MYOKARD ENFARKTÜSÜ
Süre
Makroskobik Işık Mikroskobisi
Bulgu
Elektron
Mikroskobisi
Diğerleri
0-30 dk.
Bulgu yok
Bulgu yok
Geri dönüşümlü
değişiklikler
(mitokondri şişmesi
myofibrillerde
gevşeme )
Enzim
aktivitesinde
kayıt;
glikojen kaybı
1-2 saat
Bulgu yok
Enfakt alanı kenarında az
sayıda dalgalı lifler
Geri dönüşümsüz
değişiklikler
(Sarkolemmal
dağılma,
mitokondriada
birikimler
4-12 saat
Bulgu yok
Erken dönem koagulasyon
nekrozu, ödem, tek tük
nötrofil, minimal hemoraji
18-24 saat
Hafif bir
solukluk
Koagulasyon nekrozu (nükleer
piknoz ve dağılma, sitoplazmik
eozinofili),periferde
kontraksiyon bandı, nötrofilik
infiltrasyon
24-72 saat
Solukluk
Myofibrillerde belirgin
koagulasyon nekrozu, yoğun
nötrofilik infiltrasyon
4.-7. Gün
Merkezi soluk,
çevresi
hiperemik
sınırla çevrili
Makrofajlar belirir, nekrotik
liflerde parçalanma ve
fagositoz, kenarlarda
granülasyon dokusu
belirginleşir
10. Gün
Morumsu bir
sınırla
çevrili; sarı
yumuşak,
büzmüşmüş
görümünde
Belirgin fagositoz, periferde
belirgin granülasyon dokusu
7.-8. Hafta
Sert, gri renkte Fibrozis
73
PATOLOJİ
Akut romatizmal karditin bulgusu santral fıbrinoid nekroz çevresinde kronik
mononükleer infalamatuar hücreler ve seyrek büyük veziküler nüveli
histiositlerden (Anitschkow hücreleri. oluşan Aschoff cisimcikleridir. Perikardda
fibrinöz perikadite bazı olgularda efüzyon eşlik eder. Endokard tutulumu sıktır
ve herhangi bir kapak tutulabilirse de mitral ve aort kapak lezyonları daha
sıktır. Kapak kapanma çizgilerinde küçük vejetasyonlar oluşur :verrüköz
endokardit. Kronik romatizmal kalp hastalığında deformiteler vardır. Kapak
komissuralarında füzyon, kronik romatizmal kardit için karakteristiktir. Sol
kalp tutulumu daha sıktır. Mitral stenozun en sık nedeni kronik romatizmal
valvülittir. En sık sol atriumda yerleşen subendokardial düzensiz kalımnlaşmalar
görülebilir: MacCallum lezyonları
Nonbakteriel Trombotik Endokardit (NBTE)
Kalp kapakları yapraklarında fibrin, trombosit ve diğer kan komponentlerinden
oluşan küçük birikimler görülür. Lezyonlar steril olup mikroorganizma
içermezler. Endotel anomalileri ve pıhtılaşmaya eğilimin artışı ile gelişebilir.
%50 olguda adenokarsinom ile ilişkilidir. Bunlarda derin ven trombozları da
sıktır. Kaşektik hastalarda sıklığının artması nedeni ile marantik endokarditte
denir. En sık aort kapağı daha sonra mitral kapakta yerleşir. Romatizmal ateşin
tersine inflamasyon veya fıbrozis görülmez. Kendiliğinden kaybolup yerinde
Lambl çıkıntıları denen fibröz çizgilenmeler bırakabilir.
İnfektİf Endokardİt
Bakteri veya diğer organizmaları içeren kapak vejetasyonları en sık aort; daha
sonra mitral kapağı tutar. IV ilaç kullananlarda sağ kalp tutulumu (en sık
triküspid. sıktır. Perivalvüler kas dokusu içinde apse oluşumu halka apseleridir.
Fibrin ve kan hücreleri ile karışık mikroorganizmalar mikroskopide izlenir.
Sistemik emboli ile beyin, böbrek, myokard ve diğer dokularda infarktüs
ve apseler oluşabilir. Subakut endokardit vejetasyonları daha sert kıvamda
olup daha az kapak destrüksiyonu yapar. Perivalvüler apse azdır. Tabanında
granulasyon dokusu ile akut formdan ayrılır, Apse pek oluşmaz. Çünkü etkenin
virulansı daha azdır
PERİKARD HASTALIKLARI
Perikardit:
Primer perikarditte en sık etken virüslerdir. En sık neden olan sistemik
bozukluk ise üremidir. Akut MI, kardiak cerrahi ve mediastene radyasyon
ile sekonder perikardit sıktır. Daha az olarak ARA, SLE ve metastatik malign
tümörler neden olabilir. Üremi ve ARA fibrinöz perikardit yapar. Viral
perikarditte de olabilir. Akut bakteriel perikardit fibrinopürülan eksuda, tbc
kazeöz materyal ile karakterlidir.
74
PATOLOJİ
Effüzyonlar
Seröz:
Konjestif kalp yetmezliği, hipoalbuminemi
Seröanjinöz:
Künt göğüs travması, malignite
Şilöz:
Kediastinal lenfatik obstrüksiyon, maliğn tümörler
Hemoperikardium:
Rüptüre aort anevrizması, rüptüre MI, penetran yaralanma ile oluşur.
Kardiak tamponad ile ölüm gelişir.
KARDİAK TÜMÖRLER
Metastatik tümörler:
Primer tümörlerden daha sıktır. Akciğer, meme karsinomları, malign
melanom ve hematopoetik maligniteler (lenfoma, lösemi) kalbe metastaz
yapan tümörlerdir. Lenfatik, venöz ve arteriel yolla metastaz kalbe ulaşır.
Primer tümörler:
Nadirdir. Miksom, lipom, papiler elastofıbrom, rabdomyom, anjiosarkom,
rabdomyosarkom görülebilir (çokdan aza doğru). Miksoma en sık sol atriumda
saplı veya sapsız bir kitle oluşturur. Atrioventriküler kapakları tıkayıp senkop
veya ani ölüm yapabilir. Erişkinlerde daha sıktır. Çocukluk çağının en sık
kalp tümörü rabdomyomdur. Valvül deliğini tıkayabilir. Tuberoskleroz ile
ilişkili olabilir.
75
PATOLOJİ
AKCİĞER HASTALIKLARI
ATELEKTAZİ (Kollaps)
Hava boşluklarının yeterince genişleyememesi sonucunda akciğer volümünün
azalmasıdır
Rezorpsiyon atelektazisi: En sık nedeni bronşun mukus veya mukopürülan
tıkaç ile tıkanmasıdır.
Kompresyon atelektazisi: Plevral kavitede sıvı, kan veya hava birikimi ile
ilişkilidir.
Mikroatelektazi (non-obstrüktif): En önemli neden surfaktan kaybıdır.
Kontraksiyon atelektazisi: Akciğer veya plevrada lokal veya yaygın
fibrotik değişiklikler ile akciğer veya plevra ekspansiyonu bozulur. Geri
dönüşümsüzdür.
OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI
ASTIM
Farklı uyarılara karşı artmış bronkokonstrüktör yanıt ile karakterli epizodik, geri
dönüşümlü bronkospazmdır.
Ekstrinsik astım:
Yabancı bir antijene karşı oluşan tip I aşırı duyarlılık reaksiyonudur. İntrinsik
astım: Aspirin, pulmoner enfeksiyon (öz.virüsler) soğuk, fizyolojik stres,
ekzersiz, sülfür dioksid gibi inhale edilen irritanlar yol açabilir.
Akciğerler hava ile dolu olup genişlemiştir ve küçük atelektazi alanları
bulunabilir. En çarpıcı makroskopik bulgu bronş ve bronşiollerin müköz
tıkaçlar ile tıkalı olmasıdır. Mikroskopide tıkaçlar içinde dökülen epitelin
oluşturduğu Curschmann spiralleri vardır. Çok sayıda eozinofil ve
eozinofil proteinlerinin kristalloidlerinden oluşan Charcot-Leyden kristalleri
görülür.
AMFİZEM
Sentrasiner (sentrolobuler) amfizem
Respiratuar bronşiollerin oluşturduğu sentroproksimal asinüs tutulmuş
olup distal alveoller korunmuştur. Özellikle apikal segmentte yerleşir.
Erkeklerde daha sıktır.Akciğerler küçük ve pembedir.
76
PATOLOJİ
Panasiner (panlobuler) amfizem
Tüm asinüs tutulmuştur. Alt zonlarda belirgindir. α1-antitripsin yetmezliğinde
görülen tiptir. Akciğerler büyük ve soluktur.
Distal asiner (paraseptal) amfizem
Distal kısım tutulmuştur. Plevra altında, lobuler bağ dokusu septası
boyunca ve lobullerin kenarında belirgindir. Genç erişkinlerde en sık spontan
pneumotoraks nedenidir.
KRONİK BRONŞİT
Birbirini izleyen en az 2 yıl içinde, en az 3 ay süren kalıcı produktif öksürük bulgusu
ile kronik bronşit tanısı konur. Obstrüksiyonun iki nedeni vardır.
1- İnflamasyon, fibrozis ve bronşiollerde daralma
2- Genellikle eşlik eden amfizem.
Sigara içenlerin %5-15’inde KOAH gelişir ve çoğunda kronik bronşit olarak
başlar. Sülfür dioksid, nitrojen dioksid gibi şehirlerin kirli havasında bulunan
irritanlarda etkendir.
Histolojisinde müköz gland hipertrofisi, mukus salgısında artış, bronş yüzey
epitelinde goblet hücre hiperplazisi ve skuamöz metaplazi oluşur.
Histolojik olarak submukozal gland tabakasının bronş duvarı kalınlığına oranı
değerlendirilir → Reid indeksi. Kronik bronşitte Reid indeksi artmıştır.
BRONŞİEKTAZİ
Kronik nekrotizan enfeksiyon sonucunda kas ve elastik doku zedelenmesi ile
bronş ve bronşiol duvarlarında kalıcı dilatasyonun gelişmesidir. Enfeksiyon veya
obstrüksiyon sonucu gelişen sekonder hastalıktır. En sık nedenler:
1. Obstrüksiyon: Tümörler, yabancı cisim, nadiren mukus tıkaçları ile lokalize formu
gelişir. Atopik astım ve kronik bronşite neden olabilir.
2. Konjenital ve herediter durumlar: Kistik fibrozis, immunglobulin yetmezlikleri
ve Kartegener sendromu (OR, siliada yapısal anomali, bronşiektazi ve erkekte
sterilite)
3. Nekrotizan veya süpüratif pnömoni. Eskiden çocuklarda kızamık virüsü ile oluşan
pnömonilerde sık olarak oluşmaktaydı.
Özellikle bilateral akciğer alt loblarda sıktır. En ağır tutulum distal bronş ve
bronşiollerdedir. Hava yolları normalin 4 katı çapa ulaşabilir. Bronşioller plevra
altına kadar izlenebilir (Normalde plevradan 2-3 cm. önce görülemez hale
gelir).
RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI
Akciğer esnekliğinde azalma ile karakterlidir. Göğüs duvarı anomalileri de neden olsa
da parankimal nedenler daha sıktır.
77
PATOLOJİ
AKUT RESTRİKTİF HASTALIKLAR
ARDS: Diffüz alveoler hasar
1.Arteriel oksijen basıncında azalma
2.Akciğer kompleansında azalma
3.Radyografide diffuz pulmoner infiltrasyon (primer sol kalp yetmezliği
olmadan)
Morfolojik bulgusu diffüz alveoler hasardır. Surfaktan sentezinde bozukluğa
bağlı olarak alveoller kollaps halindedir. Kapillerler ve büyük damarlarda fibrin
trombüsleri izlenebilir. En karakteristik bulgu genişlemiş alveol duktuslarının
içinde hyalen membranların varlığıdır.
KRONİK RESTRİKTİF HASTALIKLAR
A. Alveolit, intersisyel inflamasyon ve diffüz fibrozis gösterenler
:
Çevresel etkenler ⇒ asbestoz, gazlar, duman
İonize radyasyon
ARDS sonrası
İlaçlar: Busulfan, bleomisin
:
Kollajen-vasküler hastalıklar ⇒ Skleroderma, RA, SLE, dermatomyozit,
mikst bağ dokusu hastalıkları
İdiopatik pulmoner fibrozis
Good-pasture sendromu
İdiopatik pulmoner hemosiderozis
Etyolojisi bilinen
Etyolojisi bilinmeyen
B. A.’daki bulgulara granulom eklenmiştir.
Etyolojisi bilinen
:
Berilyum
Hipersensitivite pnömonisi
Etyolojisi bilinmeyen
:
Sarkoidoz
Eozinofilik granülom
Wegener granulomatozu
SARKOİDOZ
Pek çok doku ve organı tutabilen, non-kazeifiye granulomlarla karakterli
multisistem hastalığıdır. Çoğu olguda ilk bulgu bilateral hiler LAP ve/veya
akciğer tutulumudur. %25 olguda göz ve cilt tutulumu eşlik eder.
Lenf düğümleri hemen tüm olgularda tutulur.. Kronik olaylarda fibröz
halka ile çevrili granülomlar zamanla hyalinize olabilir. Schaumann cisimleri
ve asteroid cisimler görülebilir. Bunlar diğer granulomatoz lezyonlarda
da görülebilir.
Bazen oluşan hiperkalsemi ve hipokalsiürinin nedeni granulomlardaki
mononükleer fagositlerin ürettiği aktif vitamin D benzeri ürünlere
bağlı olarak kalsiyum emiliminin artmasıdır.
78
PATOLOJİ
AKCİĞER ENFEKSİYONU
Pnömoni terimi genellikle akut bakteriel pnömoniler için; pnömonit terimi ise
intersisyumu tutan atipik pönmoniler için en sık kullanılır.
Akut Bakteriel Pnömoni
İntraalveoler eksudasyon sonucunda akciğer parankiminde konsolidasyon
ile karakterlidir. Pnömokok en sık bulaşıcı pnömoni etkeni olup yaşlı ve
çocuklarda sıktır. Lobar ve bronkopnömoni tipinde olabilir. En sık alt loblar
veya sağ orta lob tutulur.
Konjesyon döneminde etkilenen bölge ağır, kırmızı ve dolgundur. Alveol içinde
ödem sıvısı, tek tük nötrofil ve duvarda konjesyon görülür.
Birkaç gün içinde akciğer karaciğere benzer kıvamda olup alveol içi nötrofil,
eritrosit ve fibrin ile doludur (Kırmızı hepatizasyon). Bir sonraki evrede akciğer
kuru, gri, renkte, sert olup alveol içinde eritrositlerin bulunmadığı fibrinöz
eksuda izlenir. (Gri hepatizasyon)
Komplike olmayan olgularda rezolusyon başlar. Plevral reaksiyonda kaybolur
veya organize olarak fibröz kalınlaşma; yapışıklıklar oluşturur.
Bronkopnömonik formda 3-4 cm çapında, gri-kırmızı-sarı renkte kabarık
lezyonlar oluşur. Çevre akciğer hiperemik, ödemli olabilir. Diğer alanlar
normaldir. Plevral tutulum azdır.
Histolojisinde bronş, bronşiol ve çevresindeki alveollerde fokal süpüratif
eksuda izlenir.
Primer Atipik Pnömoni
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae gibi etkenlerle ön planda
intersisyel inflamasyon oluşur. Mikoplazma çocuk ve genç erişkinlerde,
influenza A-B tüm yaşlarda sık etkendir. Parainfluenza ve respiratuar sinsisyal
virüs, kızamık ve suçiçeği virüsleri daha nadiren etkendir. Yama tarzında veya
tüm loblarda lezyon oluşabilir. Kırmızı-mavi, konjesyone ve subkrepitan akciğer
izlenir.
Histopatolojisinde inflamasyon alveollerin duvarlarında belirgindir.
Septa geniş, ödemli olup lenfosit, histiosit ve nadiren plazma hücresi
infiltrasyonu vardır. Alveol boşlukları temizdir.
TÜBERKÜLOZ
Primer tüberküloz
Daha önce basille karşılaşmamış kişilerde görülür. Plevraya yakın bölgede
üst lob alt pol veya alt lob üst pole yerleşir. Duyarlılık oluştuğunda 1-1.5
cm çapında, Ghon foküsü denilen gri-beyaz konsolidasyon oluşur.Parankim
ve lenf nodu lezyonuna Ghon kompleksi denir. İlk birkaç hafta lenf ve
kan yolu ile tüm vücuda yayılır. %95 olguda hücresel immünite kontrol altına
alır. Ghon kompleksi fibrozis ve kalsifikasyona uğrar.
Histolojisinde kazeifiye veya nonkazeifiye granulomatöz inflamasyon
görülür.
79
PATOLOJİ
Sekonder tüberküloz
Daha önce duyarlanmış kişilerde görülür. Klasik olarak tek veya iki tarafta üst
lob apeksine yerleşir. Apikal plevraya 1-2 cm uzaklıkta, 2 cm. çapın altında
konsolidasyon alanı oluşur. Santralinde kazeifikasyon, periferinde fibrozis
bulunabilir.
İlerleyici pulmoner tbc:
Bronşa açılıp düzensiz kavite oluşturur. Damar erezyonu ile hemoptizi
oluşur. Tedavi ile gerilemezse hava yolları, lenfatik ve vasküler yayılım
ile milier pulmoner tbc oluşur. (Lenfatiklerle vena kavaya, oradan sağ
ventrikül ve pulmoner arterle tekrar akciğerlere yayılır)
- Endobronşial, endotrakeal ve laringeal tbc.
- Sistemik milier tbc en sık kemik iliği, dalak, karaciğer ve retinayı tutar.
İzole organ tutulumu daha nadir olup en sık böbrek, meninks, testis,
adrenal, kemik ve fallop tüplerinde izlenir. Vertebra tutulumuna
Pott Hastalığı denir.
- Kontamine süt içimi ile intestinal tbc primer olarak oluşabilir.
Genellikle öncesinde orofaringeal lenfoid doku tutulumu ve boyun
lenf nodlarına yayılımı ile skrofula oluşabilir. Mukozada lenfoid
topluluklar, ülserasyonlar ince ve kalınbarsakta (en sık ileum) görülür.
Cilt tutulumuna lupus vulgaris denir.
MANTAR ENFEKSİYONLARI
Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Candida
türleri, Cryptococus neoformans, Aspergillus gibi mantarlar derin mantar
enfeksiyonu ve pnömoni yapabilir.
Histoplazmozis klinik ve histolojik olarak tüberkülozu en iyi taklit eden
etkendir. Pulmoner parankim ve lenf nodlarında Koksidioidomikoz %60 olguda
asemptomatik pulmoner infeksiyon; bazılarında ilerleyici pulmoner hastalık veya
milier hastalık yapar. Populasyonda deri testi %80 olumludur. Küçük bir foküsden
hilar nodlara yayılımı Ghon kompleksini taklit eder.
AKCİĞER APSESİ
Parankim içinde lokalize süpüratif nekroz alanıdır.
- İnfektif materyal aspirasyonu
- Gastrik içerik aspirasyonu
- Akut bakteriel pnömoni komplikasyonu
- Bronşial obstrüksiyon
- Septik emboli
- Yaygın pyojenik enfeksiyonlarda hematojen yayılım
- Primer kriptojenik akciğer apsesi
SİTOMEGALOVİRUS (CMV) ENFEKSİYONLARI
Kişinin yaşına ve immun sistemin durumuna göre enfeksiyon oluşturur. Virüsle
enfekte hücreler ve nüveleri büyüktür. Nüve içinde büyük inklüzyon ile sitomegalik
inklüzyon hastalığı (CID. denir. AIDS’lilerde ve Ki transplantlılarda önemli bir
problemdir.
80
PATOLOJİ
PNÖMOSİSTİS PNÖMONİSİ
AIDS’de, beslenme yetersizliği olan çocuklarda ve diğer immunsupresyonlarda
sık olup genellikle akciğere lokalizedir İntersisyel pnömoni yapar. Histolojisinde
alveol içinde köpüklü, pembe boyanan eksuda, septalarda ödem ve mononükleer
hücre infiltrasyonu görülür.
AKCİĞER TÜMÖRLERİ
Akciğer en sık metastaza maruz kalan organdır. Primer akciğer tümörleride oldukça
sıktır. %95’i bronş epitelinden kaynaklanan bronkojenik karsinomlar; %5’i ise karsinoid,
mezotelyoma, bronş gland tümörleri, mezenşial tümörler (fibrosarkom, leiomyom),
lenfoma ve birkaç benign lezyondur.
En sık görülen benign lezyon 3-4 cm. çapında sferik hamartom-lardır ve radyografide
“koin” lezyon yapar. Olgun kıkırdak, yağ, fibroz doku ve damarlardan oluşur.
BRONKOJENİK KARSİNOM
1.Non-small cell akciğer karsinomu %70-75
a.Skuamöz hücreli (epidermoid) karsinom (%25-30)
b.Adenokarsinom ve bronkioloalveoler karsinom (%30-35)
c.Büyük hücreli karsinom (%10-15)
2.Küçük hücreli (small cell - oat cell) karsinom (%20-25)
3.Kombine tipler (%5-10)
• En sık: Mikst skuamöz hücreli karsinom ve adenokarsinom
• Mikst skuamöz hücreli karsinom ve küçük hücreli karsinom
Etyoloji
Etyolojide onkogen ve tümör süpresör gen mutasyonları önemlidir.
Küçük hücreli karsinomda L-myc, p53, Rb mutasyonları, Kr.3p
delesyonu.
Adenokarsinomda %30 K-ras mutasyonu vardır.
Sigara içimi ve hava kirliliğinin rolü vardır. Pipo ve puro içenlerde risk
hafif yükselmiştir.
Radyoaktif maden işçilerinde, asbestle çalışanlarda; arsenik, kromium,
uranyum, nikel, vinil klorid, hardal gazı ile temas edenlerde risk artar.
Radon gazı radyoaktif etki ile riski arttırır.
Asbeste maruz kalan fazla sigara içen kişilerde risk; sigara içmeyen asbest
işçilerine göre 55 kat fazladır. Asbest özellikle adenokarsinom riskini
arttırır.
Herediter faktörlerde önemlidir. Aril hidrokarbonlar gibi prokarsinojenler
p-450 monooksigenaz enzim sistemi ile karsinojene çevrilirler. Bu enzimin
fonksiyonu genetik kontrol altında olduğundan fazla çalışması riski artırır.
81
PATOLOJİ
Özellikler:
- En sık akciğer hilusuna yakın olan major bronşların döşeyici epitelinden
gelişirler (adenokarsinom hariç).
- Tüm tipleri sigara içimi ile ilişkilidir (En sık skuamöz ve küçük hücreli tip)
- Çoğu hızla yayılan (özellikle küçük hücreli tip) tümörler olup başta karaciğer,
adrenaller, beyin ve kemiklere olmak üzere her yere yayılabilirler.
- Başta küçük hücreli tip olmak üzere hepsi bioaktif ürünler üreterek
paraneoplastik sendrom oluşturabilirler.
Yassı epitel (skuamöz. hücreli karsinom:
M>F. Toraks dışına daha geç yayılır. Santral nekroz, kavitasyon oluşabilir.
Prekanseröz dönemde displazik hücreler balgamda görülür. Tümör bronş
obstrüksiyonu ile distal atelektazi ve enfeksiyon yapar. Çevre akciğeri invaze
eder. İyi-orta-az diferansiye olabilir.
Adenokarsinom
40 yaş altı kadınlarda ve sigara içmeyenlerde en sık görülen tiptir. Genellikle
periferal yerleşimli olup bu bölge skarları ile (tbc veya diğer enfeksiyonlar yada
asbest skarları) ilişkili olabilir. Yavaş büyüse de erken metastaz yapar. Mukus
salgılayan tip (nadir), papiller ve bronkioloalveoler tipler (daha sık) görülür.
Bronkioloalveoler karsinom
Periferik bölgede tek veya daha sık olarak çok sayıda nodül yaparak
bronkopnömoni benzeri konsolidasyon oluşturur. Bronş ve alveol duvarlarında
ilerleyen, yüksek kolumnar hücrelerden oluşan, iyi diferansiye tümördür. Tek
odakta ise prognozu daha iyidir.
Büyük hücreli karsinom
Büyük, anaplastik, indiferansiye hücreleden oluşur. Hızla yayılan kötü
prognozlu tümörlerdir. Çoğu periferik yerleşimlidir. Sinsisyotrofoblast benzeri
hücreler görülebilir ve beta HCG üreterek jinekomasti yapabilir.
Küçük hücreli karsinom
M>F. Sigara ile kuvvetli ilişki gösterir. Hilar ve mediastinal lenf bezlerine
çabucak yayılır. En kötü prognozlu bronkojenik karsinomdur. Lenfosite
benzeyen küçük, yuvarlak hücrelerden oluşur. Mitoz sıktır. Bazen iğsi hücreler
olabilir. Submukozal damar invazyonu sıktır. Nöroendokrin hücre kökenlidir.
NSE, Kromogranin A gibi nöroendokrin belirleyiciler ile pozitif boyanır. EM
ile nörosekret granülleri izlenir. ACTH, kalsitonin, gastrin salgılatıcı peptid ve
kromogranin A üretebilirler. Paraneoplastik sendromlar sıktır.
Paraneoplastik sendromlar
• Hiperkalsemi
• Cushing sendromu
• Uygunsuz ADH salınımı
• Nöromüsküler sendromlar (Eaton – Lambert sendromu, polimyozit; periferik
nöropati)
• Çomak parmak ve hipertrofik pulmoner osteoartropati
• Hematolojik bozukluklar (DIC,dolaşıcı tromboflebit, nonbakteriel
endokardit)
82
PATOLOJİ
• Karsinoid sendrom
• Akantozis nigrikans
Bronşial Karsinoid:
Bronş mukozasındaki nöroendokrin Kulchitsky hücrelerinden çıkar ve intestinal
karsinoidlere benzer.
40 yaş civarında sıktır. Çıkarılabilen ve tedavi edilebilen bir lezyondur.
MALİGN MEZOTELYOMA
Parietal ve visseral plevradan gelişen nadir bir tümördür. Daha az olmak üzere
periton, perikard, testiste tunika vaginaliste görülebilir. %50 olguda asbeste
maruz kalma öyküsü vardır. (Gemi söküm işçileri, madenciler). Asbeste maruz
kaldıktan 25-40 yıl sonra metozelyoma gelişir. Amfibol asbest (uzun, düz lifli)
tümöre yol açabilir. Metabolize edilemez ve bulunduğu yerde ömür boyu kalır.
%20 olguda akciğerde eşlik eden asbestozis vardır.
Önce plevral fibrozis ve fibröz plak oluşur. Mezotel proliferasyonu lokalizedir.
Zamanla ilerler. Otopside akciğer sarı-beyaz, sert tümör ile çevrili olup plevral
boşluk izlenmez. Uzak metastaz nadirdir. Akciğer veya göğüs duvarına direkt
invazyon oluşur. Sarkomatoid, epitelyal veya bifazik (mikst tümör) görülebilir.
MEDİASTİNAL TÜMÖRLER
SÜPERİOR MEDİASTEN:
•
•
•
•
•
Lenfoma
Timoma
Tiroid lezyonları
Metastatik karsinom
Paratiroid tümörleri
POSTERİOR MEDİASTEN:
• Nörojenik tümörler (schwannom, nörofibrom)
• Lenfoma
• Gastroenterik herni
ANTERİOR MEDİASTEN
•
•
•
•
•
Timoma
Teratom
Lenfoma
Tiroid lezyonları
Paratiroid tümörleri
ORTA MEDİASTEN
• Bronkojenik kist
• Perikardial kist
• Lenfoma
83
PATOLOJİ
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM
ORAL KAVİTE
PREKANSERÖZ LEZYONLAR
Lökoplaki
-
Mukozal yüzeyden sıyrılamayan beyaz renkli plaklar
Beniğn epitelial hiperplaziden displazi ve karsinoma in situya dek
değişebilen histolojik görünüm
%1-% 16 oranında maliğnite riski (ortalama % 5- 6)
Eritroplaki
-
Daha az oranda görülen kırmızı kadifemsi lezyon
Displazik epitel değişiklikleri daha sık ve maliğnite riski %50
Her iki lezyon en sık 40-70 yaş arasında, erkeklerde 2 kat fazla
Tütün kullanımı önemli (sigara, pipo, puro, tütünün çiğnenmesi)
Alkol, uyumsuz protezler, irritan maddeler, HPV tip 16 etkenler arasında
SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOM
-
Oral kavite ve dil kanserlerinin %95’ini oluşturur. Geri kalanlar müköz gland
adenokarsinomları, melanom ve nadir diğer tümörler
En sık 50-70 yaş arasında
Etyolojide sigara ve alkol, tütün çiğnenmesi, marijuana, HPV tip 6,16,18
Alt dudak kanserlerinde aktinik radyasyon (güneş ışığı) ve pipo kullanımı
En sık ağız tabanı, dil kenar, sert damak ve dil tabanında yerleşir
Lokal yayılım, lokal lenf nodu metastazı sonrasında mediastinal lenf nodları,
akciğer, karaciğer ve kemik metastazları yapar.
En iyi prognozlu dudak yerleşimi; en kötü prognozlu ağız tabanı ve dil tabanı
BURUN
ÜST SOLUNUM YOLU TÜMÖRLERİ
Nazofaringeal Anjiofibrom:
- Adelosan erkeklerde vasküler, beniğn tümör
- Ameliyat sırasında masif kanama yapabilir.
İnverted papillom :
- Burun ve paranazal sinüslerde beniğn ama lokal invazyon ve nüks yapabilen
tümörler
- Ekzofitik değil endofitik büyüme yapan skuamöz epitel proliferasyonu, bir
kısmında HPV etkisi gösterilmiş
84
PATOLOJİ
İzole Plazmositom :
-
Burun ve sinüsler çevresinde, kavite içine çıkıntı yapabilen, birkaç cm
çapında, maliğn plazma hücre tümörü
Nadiren multiple myeloma dönüşebilir
Olfaktör Nöroblastom (Estezionöroblastom)=
- Olfaktör mukoza nöroendoklin hücrelerin-den gelişen küçük yuvarlak hücreli
tümör : NSE, kromogranın pozitif,
- Lenfoma, Ewing sarkomu ve embrionel rabdomyosarkom ile karışabilir.
İmmünhistokimya ile ayrılır.
- Yaygın metastaz yapar; cerrahi + radyoterapi + kemoterapi ile 5 yıllık
sağkalım %50-70
Nazofaringeal karsinomlar =
1. Keratinize skuamöz karsinom
2. Nonkeratinize skuamöz hücreli karsinom
3. İndiferansiye karsinom ve non-neoplastik lenfoid infiltrat
(lenfoepitelioma)
- Afrika’da sık olup çocukların en sık görülen kanseri; Güney Çin’de
erişkinlerin en sık görülen kanseri; ABD’de hem erişkin hem çocuklarda
nadir
- EBV varlığı, indiferansiye (lenfoepitelioma) ve non-keratinize formlarda
epitel hücrelerinde belirlenmiş
- Yavaş büyür, tanı anında servikal lenf nodu ve uzak bölgelere yayılmıştır.
- Radyoterapi standart tedavi yöntemi olup indiferansiye tipte en çok
etkilidir.
LARİNKS
REAKTİF NODÜLLER (VOKAL KORD POLIPLERI)
-
Sigara içenlerde, şarkıcılarda, erkeklerde daha sık
Birkaç mm çapında, düzgün, yuvarlak saplı-sapsız nodüller
Vokal kond yerleşimli olup skuamöz epitel ile kaplı
Ses kalınlaşmasına yol açabilir, prekanseröz değildir.
SKUAMÖZ PAPİLLOM VE PAPİLLOMATOZİS
-
Papillom vokal kord yerleşimli, 1 cm çapı aşmayan, beniğn skuamöz tümörler
Çocuklarda jüvenil laringeal papillomatözis çok sayıda papillom oluşumu,
HPV tip 6 ve 11 ile ilişkili; tekrarlayabilir ama prekanseröz değil, pubertede
geriler.
SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOM
-
Hiperplazi, displazi, karsinoma in situ üzerinden invaziv karsinoma dönüşüm
sıktır.
Sigara, alkol, nutrisyonel faktörler, asbestoz, radyasyon, bir kısmında HPV
etkisi
85
PATOLOJİ
-
%95 skuamöz hücreli karsinom, nadiren adenokarsinom
Genellikle vokal korddan ; daha az oranda supra-infraglottik, epiglot,
ariepiglottik kıvrımlar ve priform sinüsde gelişim
Kalıcı ses kısıklığı-kalınlaşması , daha ilerledikçe ağrı, disfaji, hemoptizi ülser
oluşumu ve sekonder enfeksiyonlar
Tanı anında %60 larinksde sınırlı
Cerrahi veya radyoterapi veya kombine tedavi ile çoğu iyileşir, olguların 1/3’ü
enfeksiyon, yaygın metastaz ve kaşeksi ile kaybedilir.
En iyi prognozlu olan, lenfatik drenajın az olması nedeni ile, en sık görülen
glottik tümörler
BOYUN
BRANKİAL KİST (LENFOEPİTELİAL KİST)
-
Brankial kese kalıntısı veya lenf nodunda tükrük bezi inklüzyonlarından gelişen,
boyun anterolateral bölge yerleşimli, 2-5 cm çapında beniğn kist
Stratifiye skuamöz veya kolumnar epitelle döşeli kist çevresinde yoğun lenfositik
infiltrasyon ve lenfoid folikül oluşumu
TRİGLOSSAL DUKTUS KİSTİ
-
Boyun orta hat yerleşimli,tiroglossal duktus kalıntısından gelişen, 1-4 cm
çapında beniğn kist
Stratifiye skuamöz veya psödostrotifiye kolumnar epitelle döşeli kist çevresinde
lenfoid agregatlar veya tiroid dokusu kalıntıları
PARAGANGLİOMA (KAROTİD CİSİMCİĞİ TÜMÖRÜ)
-
Vücutta dağınık halde bulunan, sempatikparasempatik sinir sistemi ile ilişkili
nöroendokrin hücre kümelerine paraganglia denir.
Tümörlerine adrenal medullada feokromasitoma; ekstraadrenal paragang-liada
paraganglioma denir.
Paravertebral ganglia (Zurkerkandl organı vb.) sempatik sistemle ilişkili olup
kateşolamın üretebiir.
Baş-boyun bölgesi damarları çevresinde yerleşen (karotid cisimcikleri vb.)
tümörlerde kateşolamın üretimi nadir.Bunlara kemodektoma da denir.
6. on yılda görülen, nadir, maliğn tümörler
Bazen MEN II ile ilişkili olabilir.
TÜKRÜK BEZLERİ
İNFLAMASYON
-
Viral = En sık kabakulak; pankreas ve testisde tutulabilir
Otoimmun = Sjögren sendromu (Mikulikz hastalığı)
86
PATOLOJİ
-
Mikulikz sendromu = Sarkoidoz, lösemi, lenfoma, diğer tümörler
Bakteriel = En sık submandibuler glandda, taşa bağlı duktal tıkanıklığa
sekonder ve unilateral, pyojenik bakterilerle (streptokok, stafilokok) oluşur.
TÜMÖRLER
Tümörlerin %80’i parotisde, geri kalanın çoğu submandibuler glandda
oluşur. M=F. 6.-7. dekatta sık. Parotiste tümörlerin %70-80’i beniğn;
submandibuler glandlarda yarısı benigndir.
Pleomorfik adenom :
Tükrük bezlerinin en sık görülen tümörüdür. Kıkırdak veya nadiren kemik
adacıkları içeren miksoid bağ dokusu içinde epitel hücrelerinin oluşturduğu
duktus, asini, tübüller, kümeler görülür.
Warthin tümörü :
Genellikle yalnızca parotiste görülür. Genellikle küçük, kapsüllü, yuvarlak-oval
kitlelerdir. Kesitinde müsin içeren yarık-kistler görülür. Mikroskobisinde kist
ve yarıkları döşeyen epitel hücreleri ve hemen altında bazen germinal
merkezler yapabilen lenfoid doku görülür.
Mukoepidermoid karsinom :
Tükrük bezlerinin en sık görülen maliğn tümörüdür. Baş-boyun bölgesine
radyoterapi uygulanan kişilerde riski yüksektir
Adenoid kistik karsinom
Ağrılı tümör olup, perinöral invazyon karakteristiktir. Beniğn lenfoepitelyal
lezyonlardan (Sjögren sendromu gibi. lenfoma gelişebilir.
ÖZEFAGUS
AKALAZYA
Aperistalsis, yutma sonucunda alt özefagus sfinkterinde yetersiz gevşeme, ve
istirahatte tonusun yüksek olarak kalması söz konusudur. Özefagusda myenterik
pleksus genellikle görülmez. Gıda stazı ile inflamasyon, ülserasyon, fibrotik
kalınlaşmalar görülebilir.Olguların %5’inde yassı epitel hücreli karsinom
gelişebilir.
ÖZEFAJİT:
İran, Çin gibi ülkelerde %80’e varan oranlarda, batı ülkelerinde %10-20 civarında
görülür. Batıda en sık neden gastroösefageal reflüdür. Hafif olgularda yalnızca
hiperemi mevcuttur. Ağır olgularda epitel erezyonları ve ülserleri görülür. Reflu
özefajitte 1.Eozinofiller ve/veya nötrofiller epitel tabakasında görülür. 2.Bazal zon
hiperplaziktir.
3.Lamina propria papillaları uzamıştır. Semptomlar anatomik özefajitin varlığı ve
derecesi ile orantılı değildir. Kanama,darlık oluşumları ve Barret özefagusu
(maliğn potansiyel. komplikasyonlarıdır.
87
PATOLOJİ
BARRET ÖZEFAGUSU
Uzun süreli asemptomatik veya semptomatik reflu hastalarının en fazla % 11
kadarında oluşan bir komplikasyondur. Normal distal yassı epitel hücreli mukozanın
yerine goblet hücreleri içeren metaplastik kolumnar epitel geçer. Metaplazik
glandüler epitelde displazi gelişebilir ve adenokarsinom riski 30 - 40 kat artar.
Ayrıca lokal ülserasyon, kanama, darlık oluşabilir.
KARSİNOM:
Yassı epitel hücreleri veya mezenşimden kaynaklanan iyi huylu tümörleri olsada
bunlar oldukça nadirdir En sık görülen beniğn tümörü leiomyomdur.
Maliğn tümörleri daha sıktır ve en sık görülen tümörü skuamöz hücreli
karsinomdur.
Yassı epitel hücreli karsinomlarda risk faktörleri:
• Özefageal bozukluklar : Uzun süreli özefajit, akalazya, Plummer-Vinson
sendromu , Lye darlığı
• Alkol ve tütün kullanımı.
• Diet : Vitamin Yetmezliği (A,C, riboflavin, tiamin, piridoksin).
- Çinko, Molibden yetmezliği.
- Gıda ile karışmış mantarlar
- Nitrit/nitrozaminler
• Genetik :
-Tilozis (el ayası ve ayak tabanlarında hiperkeratozis) nadir görülür, risk
% 90 üzerindediri
-Uzun süreli Çöliak hastalığı
Barret özefagusu özefagus adenokarsinomu için belirlenebilen tek prekürsördür.
Tanı genellikle görüntüleme yöntemleri ve endoskopik biopsi ile konur. Tanı anında
özefagusun lenfatik ağına invazyon sık olduğundan cerrahi tedavi genellikle
etkisizdir. Ancak tümör mukoza-submukozada sınırlı ise, muskularis propria
invazyonu yapmamışsa, cerrahi tedaviden faydalanabilir.
MİDE
KONJENİTAL ANOMALİLER
Mide mukozasında hetoropik pankreas bulunabilir. Pankreasın heterotopisi en sık
midede görülür. Konjenital anomalilerin en sık görülenlerin-den biri hipertrofik
pilor stenozudur. 3-12 hafta arasında bulgu verir ve erkeklerde sıktır. Pilorik kas
kalınlaşmış olup gastrik içeriğin boşaltılmasını güçleştirir.
GASTRİT
Gastrik mukozanın inflamasyonudur. Kronik gastrit, akut gastritten daha sık
görülür.
88
PATOLOJİ
Kronik Gastrit
Kronik gastrit etyolojisi;
- H. pylori enfeksiyonu (en sık)
- Otoimmun gastrit (Tip A)
- Kronik alkolizm
- Sigara
- Safra ve alkalen sekresyonların reflüsü
- Gastrik rezeksiyon
- Diet gibi çevresel etkenler
- İleri yaş
- Radyasyon
- Granülomatöz etkenler (Crohn hastalığı , sarkoidoz vb.)
- Motor ve mekanik etkenler (bezoar, gastrik atoni)
- Diğerleri (amiloidoz, GVH hastalığı)
Otoimmun Gastrit (Tip A.
İskandinav ülkeleri ve kuzey Avrupa da sıktır. Gastrik parietal hücre
membranları, intrensek faktör ve gastrin reseptörlerine yönelik antikorlar
nedeni ile asit salgılayan mukoza zedelenir. Birkaç yıl içinde hipo-aklorhidri
gelişir. Sıklıkla pernisiyöz anemi ile birliktedir. Korpus ve fundusta sınırlı
lenfosit ve plazma hücre infiltrasyonu; glandlarda yıkım ve atrofi
sonucunda pilorik ve intestinal metaplazi gelişebilir.
Midede otoimmün gastritle ilişkili olduğu düşünülen patolojiler:
1. Kronik gastrit
2. Gastrik karsinom
3. gastrik karsinoid tümör
Çevresel etkenlerle oluşan gastrit =
Diffüz antral gastrit (DAG) veya multifokal atrofik gastrit (MAG) çoğu olguda
H. Pylori (HP) enfeksiyonu ve yüksek tuz-nitrat alımı ile ilişkilidir.
DAG
(diffüz antral gastrit) peptik ülser gelişiminde önemlidir. Olguların %90 ‘ında
HP etkendir. Antruma sınırlı yoğun lenfosit ve plazma hücre infiltrasyonu,
lenfoid folikül oluşumu görülebilir. Asit ve pepsin salınımı artmıştır. Bu nedenle
hipersekretuar tip denir. Hiperasidite nedeni ile duodenal ülser gelişimine
yol açabilir.
MAG
(multifokal atrofik gastrit) olgularının %100’ünde HP enfeksiyonu belirlenmiştir.
Küçük kurvaturda antrum-korpus bileşkesinde (insisura angularis) başlayıp tüm
mide mukozasına yayılan yama tarzında gastrit, atrofi ve intestinal metaplazi
izlenir. Korpus ve fundus da olaya katılmıştır. İnflamasyon ilerledikçe asidpepsin salınımı azalır ama otoimmun gastritteki kadar düşük düzeye inmez.
MAG zemininden, mide mukozası zedelenmiş olduğu için mide ülseri
gelişebilir. Ayrıca atrofi, intestinal metaplazi üzerinden displazi gelişimi ve
adenokarsinom riski artar.
89
PATOLOJİ
Midede HP enfeksiyonu ile ilişkili olduğu düşünülen patolojiler:
1. Kronik gastrit
2. Peptik ülser
3. Gastrik karsinom
4. Gastrik lenfoma
Akut Gastrit
Genellikle geçici karakterde akut mukozal inflamasyondur. Mukoza içine
hemoraji ve daha ağır durumlarda yüzeyel mukoza dökülmesi (erezyon.
görülebilir ve akut GİS kanaması yapabilir. Muskularis mukozaya kadar olan
doku defekti erezyondur. Muskularis mukozayı aşıp submukozaya geçerse
ülser gelişir.
Etyoloji:
• NSAID, özellikle Aspirinin fazla dozda alınması
• Aşırı alkol alımı
• Aşırı sigara içimi
• Kemoteropatik ajanlar
• Üremi
• Sistemik enfeksiyonlar
(ör: Salmonellozis)
• Ağır stres (travma, yanık, cerrahi)
• İskemi-şok
• Asid-alkali madde içimi
• Mekanik travma (ör: Nazogastrik intubasyon)
• Distal gastrektomi sonrası (safra reflüsü)
ÜLSER
Gastrik Ülser:
Sindirim kanalında mukozadan başlayarak muskularis mukozayı geçip
submukoza veya daha derine uzanabilen doku defektleridir.
Ülser
-
görülebilen bölgeler =
Mide
Duodenum
Barett özefagusu
Meckel divertikülü
Stoma ve cerrahi anastomoz bölgeleri
Heterotopik gastrik mukoza
Peptik Ülser :
Üç önemli etyolojik grup vardır=
1. Asid hipersekresyonu
2. NSAID
3. HP enfeksiyonu
H.Pylori enfeksiyonu duodenal ülserle-rin hemen hepsinde, gastrik
ülserlerin %70’inde bulunur. İyileşmeyi geciktirir, rekürensi arttırır.
90
PATOLOJİ
Pepitik ülserde HP.’nin rolü =
- Koruyucu müsini parçalayan endopeptidaz üretimi
- Asit üretiminde artış
- Mukozal asid permeabilitesinde artış
- Mukus sekresyonunda azalma
- Gastrin üretiminde artış
- HP’nın sitotoksik ve kemotaktik etkisi
- Mukus barierini yıkan üreaz üretimi
- Cag A geni içeren HP grubu kemotaktik etkili toksin üretir.
Zollinger-Ellison sendromu mide-duodenum-jejunumda (daha az) çok sayıda
peptik ülserle karakterlidir. Gastrin yüksekliği nedeni ile asid sekresyonu artmıştır.
Kronik NSAİ ilaçlar ve aspirin kullanımı prostoglandin sentezini azaltır. Sigara
kan akımı ve iyileşmeyi bozar. Alkolün direkt etkisi gösterilememişsede alkolik
siroz ülser ile ilişkilidir. Yüksek dozda ve sık kortikosteroid kullanımı, kişilik
ve fizyolojik stresinde ülser gelişiminde etkili olduğu düşünülüyor. Çoğu 2-4
cm. çapında, keskin sınırlı, yuvarlak lezyonlardır. Duodenumdakiler daha
küçüktür. Duodenumun ön-arka duvarı, mide küçük kurvatuarında sıktır.
Kraterin kenarları dik olup çevresinde hafif ödem görülür. Kanserin tersine kenarları
fazla kabarıklık göstermez, zemini temizdir ve çevre mukoza plileri silinmemiştir
Kronik ülser mikroskobik olarak 4 zondan oluşur.
1.Taban ve kenarlarda ince nekrotik debris tabakası
2. Nötrofillerin hakim olduğu inflamasyon
3.Granülasyon dokusu
4. Fibröz, kollajenöz skar.
Akut Gastrik Ülser
Ağır stres sonrası gelişen fokal, ani gastrik mukoza defektlerine stres
ülser denir. Genellikle midede, nadiren duodenumda çok sayıda ülser
gelişir.
• Ağır travma, cerrahi girişimler, sepsis, ağır hastalık
• Geniş yanıklar (Curling ülser.
• SSS de travma-cerrahi uygulamalar; intraserebral hemoraji;(Cushing
ülser.
• NSAİD ve kortikosteroid gibi irritan ilaçların kronik kullanımı.
Derin lezyonlar muskularis propria’ya penetre olmaz, kronik ülsere
dönüşmez. Kalıcı bir hastalık veya tümör riski içermez. Hiperplastik
gastropati
MENETRİER HASTALIĞI
Gastrik müköz hücrelerde hiperplazi, protein kaybettiren enteropati, hipoalbüminemi, sıklıkla hipo-aklorhidri... Nadiren karsinom ile birlikte olabilir.
ZOLLİNGER - ELLİSON SENDROMU
Mukozada hiperplazi ve kalınlaşma oluşturur. Adenomer bölgesi denilen glandüler
hiperplazidir. Gastrinomadan gastrin salgılanması nedeni korpus ve fundusta
parietal ve şef hücre hiperplazisi gerçekleşir.
91
PATOLOJİ
TÜMÖRLER
Gastrik Polipler
Çevre mukozadan kabarıklık gösteren nodül yada kitlelerdir.
En sık
1. Hiperplastik polipler (%80-85)
2. Fundik gland polipleri (%10)
3. Adenomatöz polipler (%5)
Gastrik Karsinom
Midenin maliğn tümörlerinin %90-95’ini karsinom, %4’ünü lenfoma,
%3’ünü karsinoid tümör ve %2’sini mezenşimal iğsi hücreli tümörler (en sık
leiomyosarkom) oluşturur.
LAUREN SINIFLAMASI
İntestinal (ekspansiv yayılım)
Diffüz (infiltratif yayılım)
Yüksek riskli populasyonlarda
Çoğu ülkede insidans aynı
Epidemik tip
Endemik tip
Çevresel faktörlerle ilişkili (HP)
Ailesel faktörler olabilir
Yaşlı erkeklerde daha sık
Gençlerde ve kadınlarda daha sık
Sağkalım daha yüksek
Sağkalım daha kısa
Histolojik prekürsör belirlenebilir (atrofi, intestinal
metaplazi, displazi)
Prekürsör lezyon bilinmiyor
Tümör çevre dokuyu iterek genişler (ekspansiv)
Yaygın infiltratif
Hücreler koheziv, gland ve papilla oluşturur
Hücreler diskoheziv, taşlı yüzük hücreleri sık (taşlı
yüzük hücreli karsinom)
Karaciğer metastazı ön planda
Peritoneal yayılım sık
WHO Sınıflaması
Adenokarsinom
- Papiller Adenoskuamöz karsinom
- Tübüler Skuamöz hücreli karsinom.
- Müsinöz İndiferansiye karsinom
- Taşlı yüzük Sınıflanamayanlar hücreli
* Risk Faktörleri
- İntestinal tip adenokarsinom :
- Diet:
- Gıda ve içme suyunda bulunan, etlerin korunmasında kullanılan nitritler
nitrozamin ve nitrozamidlere dönüşür, serbest radikal etkisi ile riski
arttırır.
- Tutsülenmiş gıdalar
- Aşırı tuz alımı, taze sebze-meyve tüketiminin az olması (antioksidanlar
nitrozasyonu engeller).
92
PATOLOJİ
- H.pylori enfeksiyonu: Kronik gastrit, intestinal metaplazi ve displazi
üzerinden risk oluşturur.
- Otoimmün gastrit: İntestinal metaplazi ve tümör riski
- Değişmiş yapı : subtotal distal gastrektomi sonrası
- Sigara
- Lynch sendromu
- Adenomatöz polip
- Diffüz karsinom: Risk faktörleri belirlenememiş. A kan grubunda biraz
daha sık.
Mide karsinomlarında onkogen-tümör süpresör gen değişiklikleri
belirlenmiş (p53-TGFα). En sık antropilorik bölge küçük kurvatura yerleşir.
Prognozda önemli olan invazyon derinliğidir (evre).
- Erken gastrik karsinom
Perigastrik lenf düğümü metastazları göz önüne alınmadan mukoza
veya submukozada sınırlı kanserdir. Prognozu daha iyidir. İlerlemiş
gastrik kanser ise submukozayı aşıp kas tabakasına (muskularis propria.
ulaşmış olandır. Displazi prekürsör lezyondur. Hangi tipte olursa olsun
gastrik karsinom tüm duvarı tutarak serozaya, bölgesel ve uzak lenf
düğümlerine ve uzak organlara metastaz yapar. Bazen ilk lenfoid metastaz
supraklaviküler lenf düğümü tutulumudur (Virchow nodülü.. Az görülen
bir yayılımı ise kadınlarda periton içine yayılarak her iki over tutulumu
ile Kruckenberg tümörü oluşturmasıdır.
* Kötü prognoz bulguları:
Genç yaş, seroza tutulumu, infiltratif kenarlar, büyük çap, diffüz tipte
karsinom, perinöral invazyon, cerrahi sınırlarda tümör varlığı, lenf
düğümü tutulumu, anaploidi, c-erb B2 ve p53 mutasyonu varlığı, kardia
yerleşimi
* İyi prognoz bulguları:
Distal mide yerleşimli tümörler, intestinal tip, inflamatuar reaksiyon,
radikal subtotal gastrektomi uygulaması.
Midenin en sık görülen mezenşimal tümörü leiomyomdur. En sık
maliğn mezenşimal tümörü leiomyosarkomdur. Meme karsinomu,
akciğer karsinomu ve daha az olarak maliğn melanom mideye metastaz
yapabilir.
BARSAKLAR
GELİŞME ANOMALİLERİ
İnce barsak
Atrezi-stenoz :
Çoğu yalnız tek bir segmenti tutar (En sık ileum). Down sendromunda
sık görülür.
93
PATOLOJİ
Duplikasyonlar :
Lümenle ilişkili olan-olmayan kese yada tubuler kistik yapılardır. (En
sık ileum)
Meckel Divertikülü :
En sık görülen anomali.Omfalomezenterik duktusun involusyonunda
defekt sonucu, 5-6 cm. uzunluğunda, kör uçlu tübüler bir yapıdır.
Çekumdan yaklaşık 85 cm. proksimalde, ileumda yerleşir. Genellikle
asemptomatik olmakla birlikte bakteri ürerse B12 yetmezliğine bağlı
pernisiyöz anemi benzeri bulgu verir. Yarısında heterotopik gastrik
mukoza vardır. Asit üretip çevre barsak mukozasında ülser, kanama
ve akut apandisit benzeri semptomlara yol açar.Çocuk ve gençlerde en
sık alt GİS kanama nedenidir.
Omfalosel :
Periumblikal abdominal duvarda konjenital defekt sonucu, barsakların
membranöz kese içinde bulunmasıdır.
Kalın barsak
Gelişmekte olan barsakta malrotasyon normal yerleşimi bozar. Volvulusa
predispozisyon oluşur. Çekum sol üst kadranda yerleşebilir.
Hirschsprung Hastalığı : (Konjenital Megakolon)
Kolonun 6-7 cm.den fazla genişlemesi (megakolon) konjenital veya
edinsel olabilir. Gelişme sırasında nöral krestten gelişen hürelerin kaudal
ilerlemesinde defekt oluşursa konjenital megakolon gelişir. Hem
submukozal Meissner, hemde myenterik Aurebach pleksusunu içermeyen
aganglionik bir segment oluşur. Genellikle rektum ve sigmoidde
olmakla birlikte bazen daha uzun, nadirende tüm kolon etkilenir. 1/50008000 canlı doğumda görülür. M/F=4/1. Down sendromu, hidrosefali,
VSD ve Meckel divertikülü gibi anomalilerle birlikte olabilir.
Edinsel megakolon :
1. Chagas hastalığı : Tripanozoma cruzi sinir pleksuslarını zedeler.
2. Neoplazm veya inflamatuar darlık ile organik obstrüksiyon
3. Ülseratif kolit, Chron hastalığında toksik megakolon
4. Fonksiyonel psikomatik bozukluk
VASKÜLER BOZUKLUKLAR
İskemik Barsak Hastalığı
Endarter tıkanıklığı küçük, fokal iskemik lezyonlara yol açar. Transmural
infarktüs (tüm kat), mural infarktüs (mukoza-submukoza), mukozal infarktüs
(muskularis mukozayı aşmayan) oluşabilir. Transmural tutulum genellikle
major mezenter arter tıkanıklığını gösterir. Mural ve mukozal infarktlar
genellikle perfüzyon azalması ve lokalize anatomik defektlere bağlı olup akutkronik olabilir. Anastomozlar nedeni ile tıkanıklık arterielde olsa, venözde olsa
hemorajik (kırmızı) infarktüs görülür.
94
PATOLOJİ
DİARE OLUŞTURAN HASTALIKLAR
Enfeksiyöz Enterokolit
Diare ve ince-kalın barsakta ülseroinflamatuar değişikliklerle karkterlidir.
Gelişmekte olan ülkelerde rotavirüs, Norwalk virüs ve enterotoksijenik E.coli
en sık etkenlerdir. Kronik ve rekürren infeksiyöz enterokolitin en sık nedeni
parazitik-protozoal infeksiyonlardır.
Bakteriel enfeksiyonların çoğu mukozayı zedeler. Mukoza kriptlerinde mitoz
artar, yüzey epitel matürasyonu azalır. Hiperemi, ödem, nötrofil infiltrasyonu
lamina propriada ve epitel tabakasında belirgindir. Sitotoksin üreten bakteriler
mukoza erezyonu, ülserasyon ve submukozal inflamasyona yol açar.
Salmonella :
Lokalize mukozal hastalık, ileum ve kolonda sık. S.typhi murium Peyer
plaklarını tutup büyümüş lenfoid alanlar üzerinde ülserasyonlar
oluşturur.
Shigella
Özellikle distal kolonu etkiler. Akut mukoza inflamasyonu, erezyonlar
oluşur.
Kampilobakter jejuni
İnce barsak, apendiks ve kolonda çok sayıda yüzeyel ülser, mukoza
inflamasyonu ve eksuda oluşturur.
Yersınia enterokolitika ve Y.pseudotu-berkülozis
İleum, apendiks ve kolonu etkiler. Peyer plak invazyonu, mezenterik
lenf nod büyümesi ve nekrotizan granülomlar oluşturur. Sistemik
yayılım peritonit, farenjit, perikardit yapabilir.
Vibrio kolera
Özellikle proksimal ince barsağı tutar. Mukoza sağlam olup kriptlerde
mukus azalması görülür.
Clostridium difficile
Normal barsak organizmasıdır. Sitotoksin üreten sujları sistemik AB
kullanımı ile üreyip pseudomembranöz kolit oluşturur. Fibrinopürülan
debris ve mukusdan oluşur. Gerçek membran değildir çünkü epitel
tabakasından oluşmaz.
Clostridium perfringens
Koleraya benzer bulgular oluşturursa da bir miktar epitel hasarı mevcuttur.
Bazı sujları perforasyona yol açabilen ağır nekrotizan enterokolit
yapar.
Mycobacterium tuberculosis
Kronik inflamasyon ve granulom oluşturur. Peyer plakları (terminal
ileumda. ve bölgesel lenf düğümlerinde lezyonlar görülür.
95
PATOLOJİ
Viral enfeksiyonlarda
İB yüzey epiteli zedelenir, absorbsiyon bozulur. Belirgin mukoza hasarı
oluşturmaz.
Protozoal infeksiyon:
Entamoeba histolitika kriptler aracılığı ile aşağıya, submukozaya iner.
Dar boyunlu, geniş tabanlı ülser oluşturur. %40 olguda portal damarlarla
karaciğere gidip hepatik apse yapabilir
Giardia lamblia kontamine su ile yayılır. İnce barsak mukozasına
tutunur, invaze olmaz.
MALABSORBSİYON SENDROMLARI
Major Malabsorbsiyon Sendromları :
Lümen içi sindirim bozuklukları
Yağ ve protein sindirimi : Pankreatit veya kistik fibrozis. Zollinger - Ellison
sendromu.
Safra akımında bozulma : İleal disfonksiyon veya rezeksiyon. Obstrüksiyon
veya hepatik disfonksiyon ile safra akımının olmaması. Bakterilerin aşırı
üremesi.
Primer mukoza hücresi anomalileri
Terminal sindirim bozulması : Disak-karidaz yetmezliği (laktoz intoleransı).
Bakteriel aşırı üreme ve fırçamsı kenar hasarı.
Defektif transepitelyal taşıma : Abetalipoproteinemi
Azalmış incebarsak yüzeyi :
Glutene duyarlı-enteropati (Çöliak sprue). Kısa barsak sendromu (cerrahi
rezeksiyonlar). Crohn hastalığı.
Lenfatik tıkanıklık :
Lenfoma. Tbc ve tbc lenfadenit
Enfeksiyon :
Akut enfeksiyöz enterit. Parazit enfeksiyonları. Tropikal sprue. Whipple
hst. (tropheryma whippelli).
İatrojenik :
Subtotal-total gastrektomi. Distal ileum rezeksiyonu-bypass.
Mukozal hücre anomalilerinden laktoz intoleransında süt alan
çocuklarda ishal, kilo kaybı, gelişme geriliği oluşur. Edinsel tipi Kuzey
Amerika zencilerinde görülür. İntestinal mukoza normal görünür.
Solunum havasında hidrojen ölçümü lümende karbonhidratın fazla
olmasına bağlı bakteriel üremeyi gösterir.
Abetalipoproteinemi nadir otozomal resesif hastalıktır. Mukoza
absortif hücrelerinde lipid inklüzyonları görülür. Çocukda diare,
steatore, gelişme geriliği vardır. Akantositoz gibi sistemik lipid membran
anomalileri ile birlikte olabilir.
96
PATOLOJİ
Gluten enteropatisi:
Suda eriyen gliadin içeren tahıl ürünlerine duyarlılık vardır. Genetik
yatkınlık ailesel olgular ve HLA-DQ w2 doku uyum antijeni ile ilişkisi
nedeni ile düşünülmektedir. Glutene maruz kalan İB mukozasında B
hücreleri, plazma hücreleri birikir. Yüzey epiteli zedelenebilir. Mukoza
villusları tamamen düzleşir. Avrupada 1/2000-3000 sıklıkla, Asya’da
nadirdir. Gliadin tip 12 adenovirus ile çapraz reaksiyon verdiğinden
virüs etkisi araştırılmaktadır. Çocukluk-orta yaşta bulgu verebilir.
Gluten dietten uzaklaşırıldığında hızla düzelir. Malignite riski 2 kat
artar. Enteropati ile ilişkili lenfoma(özellikle T hücreli., GİS ve meme
karsinomları görülebilir.
Tropikal sprue
Etkeni tam olarak belirlenememiş bir enfeksiyondur. İB da normalden
ağır diffüz enterit ve villus düzleşmesine dek giden değişiklikler
bulunabilir.
Whipple hastalığı
Nadir görülen; başlıca ince barsak, SSS ve eklemleri tutan bir
enfeksiyondur. İnce barsak lamina propriasında genişlemiş makrofaj
toplulukları çubuk şeklinde PAS(+. basil içerirler. Gram(+) aktınomiçes
grubundan Tropheryma whippelii etkendir. İnflamasyon görülmez. M>F,
4.-5. dekatta sıktır. Nadiren lenfadenopati, hiperpigmentasyon, poliartrit
eşlik edebilir. Tedaviye yanıt iyidir.
İDIOPATIK İNFLAMATUAR BARSAK HASTALIĞI (IBH.)
ÜK ve KH arasındaki farklılıklar
Bulgu
Crohn hst. (İB)
Crohn hst. (kolon)
Ülseratif Kolit
Makroskobik
Bölge
İleum ve kolon
Kolon ve ileum
Yalnız kolon
Yayılım
Skip lezyonlar
Skip lezyonlar
Diffüz
Darlık
Erken
Değişken
Geç/nadir
Duvar görünümü
Kalın
Değişken
İnce
Dilatasyon
Yok
Var
Var
Psödopolipler
Yok-hafif
Belirgin
Belirgin
Ülserler
Derin, lineer
Derin, lineer
Yüzeyel
Lenfoid reaksiyon
Belirgin
Belirgin
Hafif
Fibrozis
Belirgin
Orta
Hafif
Serozit
Belirgin
Değişken
Hafif-yok
Granülom#
%40-60
% 40-60
Yok
Fistül/sinüs#
Var
Var
Yok
Yağ/vitamin malab.
Var
Var (ileum+ise)
Yok
Maliğn potansiyel
Var
Var
Var
Cerrahi ted.ye yanıt
Az
İyi
İyi
Mikroskobik
Klinik
97
PATOLOJİ
KOLON DİVERTİKÜLOZU
Divertikül sindirim kanalından kaynak-lanan, lümen ile ilişkili kör bir kesedir.
Konjenital divertikül nadir olup, Meckel divertükülünde olduğu gibi, barsak
duvarının tüm tabakalarını içerir. Çoğunluğu edinsel divertiküller olup
muskularis propriayı içermezler veya bu tabaka çok incedir. Divertikülozis en
sık kolonda yerleşir. Batılı ülkelerde 60 yaş üstünde sıklığı %50’ye yakındır. En sık
komplikasyonu divertikülittir. Prerfore olabilir.Perforasyon sırasında damar rüptürü
ve kanama oluşabilir. Kolovezikal fistülün en sık sebebi divertikülozisdir.
ANJIODISPLAZI
50 yaş üzerinde alt GİS kanaması nedenidir. En sık ileoçal bölgede yerleşir.
Submukozada genişlemiş kıvrıntılı kapiller
ve venler mevcuttur. Ne zaman yırtılıp kanayacakları bilinemez. Mezenterik
anjiografi ile tanınır. Cerrahi olarak çıkarılması gerekir.
TÜMÖRLER
Kolokteral kanserler kanser ölümlerinde ikinci sırada yer alırlar. GIS tümörlerinin
%70’i adenokarsinom-lardır. İnce barsak tümörleri nadirdir. Barsak tümörleri
Tablo 4 de sınıflandırılmıştır.
Tablo 4- Barsak Tümörleri
•
Non neoplastik (beniğn. polipler
• Hiperplastik polipler
• Hamartomatöz polipler
- Juvenile polip
- Peutz-Jegher polipleri
• İnflamatuar polipler
• Lenfoid polipler
•
Neoplastik epitelyal Lezyonlar
• Beniğn polipler
- Adenom
• Maliğn lezyonlar
- Adenokarsinom
- Karsinoid tümör
- Anal zon karsinomu
•
Mezenşimal Lezyonlar
• Gastrointestinal stromal tümörler (beniğn-maliğn düz kas ve periferik sinir kılıfı
tm.)
• Diğer beniğn lezyonlar
• Lipom
• Nörom
• Anjiom
• Kaposi sarkomu
•
Lenfoma
98
PATOLOJİ
Non - neoplastik polipler
Çoğu yaşla artan, sporadik, en sık kolonda yerleşen poliplerdir. Tüm kalın
barsak poliplerinin %90’ı non-neoplastik olup 60 yaş üzerinde
sıktır.
Çoğu 5 mm. altında, hemisferik, düzgün düzeyli hiperplastik poliplerdir.
Rektosigmoid yerleşim sıktır.
Juvenil polipler genellikle hamartomatöz lezyonlardır. Dilate kistik glandlar
arasında yaygın lamina propria izlenir. 5 yaş altı çocuklarda sıktır.
Erişkinlerde görülen formuna retansiyon polipleri denir.
Peutz-Jeghers polipleri nadir hamar-tomatöz lezyonlar olup tek başına
maliğnitr riski içermez. Nadir görülen otozomal dominant Peutz-Jeghers
sendromunda ise melanotik mukozal-kutanöz pigmentasyon vardır ve
İntestinal - ekstraintestinal maliğnite riski artmıştır.
Adenomlar
•
•
•
•
Tübüler adenom : Tübüler glandlar
Villöz adenomlar : Parmaksı çıkıntılar
Tübülovillöz adenomlar : İkisinin karışımı
En sık tübüler adenomlar; %5-10 tübülovillöz, %1 villöz adenomlar
görülür.
4 cm. üzerinde sapsız villöz adenomlarda kanser oluşumu yüksektir (yaklaşık
%40). Maliğniteye dönüşümde en önemlisi polipin çapıdır
Ailesel Polipozis Sendromları
Nadir, otozomal dominant lezyonlardır. Ailesel adenomatöz polipozis (FAP. te
500-2500 kolon adenomu tüm mukozayı örter. Tanı için en az 100 polip bulunmalıdır. GİS’te başka yerlerdede görülebilir. Çoğu tubuler adenomlarıdır.
Ergenlik ve erken erişkinlikte belirginleşir. Kolon kanseri gelişimi orta
yaşta %100’dür (profilaktik kolektomi yapılmazsa) Kr 5q21 (APC geni)
anomalisi vardır.
Gardner ve Turcot sendromundanda aynı loküs sorumludur. Gardner
sendromunda osteom ve yumuşak doku tümörleri, Turcot sendromunda ise
SSS tümörleri görülebilir.
Herediter nonpolipozis kolokteral kanser (HNPCC) otozomal dominant
geçiş gösterir (Lynch sendromu) Kolokteral ve ekstraintestinal kanser
(endometrium vb) riski artmıştır. Daha az sayıda adenomlar daha erken
yaşta görülür. Kolon tümörleri splenik fleksuradan önce yerleşip genellikle
çok sayıdadır. Tümör adenomlardan gelişmez.
Kolorektal Karsinom
Kalınbarsak kanserlerinin %98’i adeno-karsinomdur. 60-70 yaşta
pik yapar. Gençlerde kolitis ülseroza veya polipozis sendromlarından biri
etken olabilir. Çoğu adenomlardan gelişir. Erkeklerde kadınlardan
%20 oranında daha sıktır. Geri kalmış ülkelerde 30 kat az görülür.
Diette sebze azlığı, rafine karbonhidrat fazlalığı, yağ içeriğinin yüksek olması
ve vit. A,C,E gibi koruyucu maddelerin alınmamasının rol oynadığı düşünülür.
Hareketsiz yaşamda risk faktörü olarak kabul ediliyor.
99
PATOLOJİ
Tablo 5- İNTESTİNAL
SENDROM
KALITIM
Familyal
polipozis koli
OD
Gardner Send
OD
Turcot send
OD
Peutz Jeghers send
OD
Juvenil polipozis
OD
( 1/3 olgu)
Cowden hst.
OD
Cronkite
– Canada send
-
GI =
Gastrointestinal
O D=
Otozomal
dominant
POLİPOZİS SENDROMLARI
POLİP TİPİ
POLİP
YERLEŞİM
GI KANSER
YERLEŞİMİ
EKSTRAİNTESTİNAL
TÜMÖR
Adenom, FGP
K, İB, M
K, İB
Yok
Adenom , FGP
Lenfoid
K, İ B, M
K,İB
Lipom, fibrom ,
dezmoid tm, dental
kistier, tiroid ve
adrenal ca.
Adenom
K
K
SSS tümörleri
Hamartom
K, İB, M
K, İB, M
Akciğer, meme, over,
uterus ca
Juvenil
K, İB, M
K, İB, M
Yok
Hamartom,
inflamatuar,
Ganglionorom,
lipom, lenfoid
K, İB
Juvenil benzeri
FGP = Fundik
gland polip
Fasial trikilemmoma,
ağız mukozasında
papillomlar, tiroid ve
meme ca.
K, İB, M
Kolon (nadir)
(alopesi, tırnak
atrofisi, ciltte
hiperpigmentasyon)
K= Kolon
İB = İnce
barsak
M = Mide
Polipozis lezyonlarının çoğu erken dönemde tanınırken ( ilk 20 yaş içinde ) Cronkite – Canada
sendromu 50 yaş ve sonrasında ilk bulgularını verir
Karsinogenez :
Kolon karsinomu hemen her zaman adenom zemininden gelişir. İlk
mutasyona uğrayan APC tümör süpresör gen mutasyonudur.. Ağır
displazi gelişiminden sonra, invazyon aşamasında, p53 tümör süpresör
gen mutasyonu rol oynar.
Morfoloji
Genellikle tektir. Çok sayıda olduğunda uzak bölgelere yerleşir.
%1-3 kadarı FAP veya inflamatuar barsak hastalığı ile ilşkilidir.
Mikroskopik olarak tümü benzer özellikler gösterir. İyi diferansiyeden
anaplastik, indiferansiye lezyonlara dek değişebilir. Çoğu lümen
içine veya intersisyuma çıkan musin üretir. Müsin üretimi kanserin
yayılımını kolaylaştırarak prognozu kötüleştirir.
Anal zon kanserleri daha çok skuamöz orijinlidir. Kloakojenik (bazaloid)
formları olabilir. Maliğn melanomda anüsde primer olarak gelişebilir.
Kolon kanserleri bölgesel lenf düğümleri, karaciğer, akciğer ve kemik
metastazları, peritona metastaz sıktır. CEA olguların izlenmesinde
kullanılabilir. En önemli prognoz faktörü tanı anında yayılım derecesidir
(evre). Adenokarsinom dışında karsinoid tümörler, lenfoma, nadiren
kaposi sarkomu,leiomyosarkom, anjiosarkom ve beniğn mezenşimal
tümörler kalın barsakta yerleşebilir.
100
PATOLOJİ
Kalın barsağa metastaz yapan tümörler
Maliğn melanom, akciğer karsinomu, renal hücreli karsinom,
koriokarsinomdur.
İnce Barsak Tümörleri:
İnce barsaklar sindirim kanalının uzunluğunun %75’ini oluşturmakla birlikte
tümörleri nadirdir. En sık düz kas tümörleri, adenom, lipom, nörojenik,
vasküler ve hamartomatoz epitelyal lezyonlardır. Maliğn tümörlerden
adenokarsinom, karsinoidlerden biraz daha sıktır.
Adenokarsinom,
Çoğu tanı anında barsak duvarına penetre olmuş, mezenteri ve diğer
segmentleri invaze etmiş, hatta lenf nodları ve karaciğere metastaz
yapmıştır. Buna rağmen eksizyonu ile 5 yıllık sağkalım oranı %70 dir.
Karsinoid Tümörler
Peptid ve nonpeptid hormonlar gibi bioaktif ürünleri sentezleyebilen
nöroendokrin hücreler GİS traktüsü boyunca bulunup fonksiyonun
düzenlenmesinde rol oynarlar. Mukozal kriptlerdeki epitelyal kök
hücreden gelişselerde nöroendokrin hücreler denir. Akciğer gibi başka
organlarda da bulunurlar.
Bunların tümörleri pankreas, peripankreatik doku, akciğer, safra
yolları ve karaciğerde de görülebilir
Tüm karsinoidler potansiyel olarak maliğn tümörler olup davranışları
orijin, lokal penetrasyon düzeyi ve boyut ile ilişkilidir. Apendiks ve rektal
karsinoidler geniş lokal yayılım yapsada nadiren metastaz yapar. Ama
ileum, gastrik ve kolonik bölge karsinoidlerinin %90’ı, özelliklede 2cm.
çapın üzerinde olanlar, tanı anında lenf nodları ve uzak organlara
yayılmıştır. Sindirim sisteminde karsinoid en sık apendiks, daha sonra
ince barsak (öz. İleum), rektum, mide ve kolonda yerleşir. En sık rektumda
yerleşenler bulgu verir. Genellikle çapı 3 cm.yi geçmez. Üstündeki mukoza
normal-ülsere olabilir. Mezenteri invaze edebilir.
Kesit yüzünde solid, ten rengi-sarı renkte görünüm karakteristiktir. Fibrozis
belirgin olup obstrüksiyona neden olabilir. Histolojik olarak adacıklar,
trabekül, gland, kitleler oluşturabilir. Hücreler monoton, dar pembegranüler sitoplazmalı, yuvarlak-oval nüvelidir. Çoğunda mitoz seyrek
veya yoktur. EM ile membranla çevrili granüller görülür. Kromogranin
A, Sinaptofizin, NSE çoğunda pozitiftir.
Bazıları karsinoid sendroma yol açarlar. Karsinoidlerin %1’inde,
karaciğere metastaz yapanların %20’sinde görülür.
Karsİnoİd Sendrom
- Vazomator bozukluklar : Ciltte kızarıklıklar, siyanoz
- İntestinal hipermotilite : Diare, kramp, bulantı-kusma
- Astım benzeri bronkokonstrüksiyon : Öksürük, wheezing, dispne (1/3
olguda).
- Hepatomegali : Noduler (metastaza bağlı)
101
PATOLOJİ
- Sistemik fibrozis : Kardiak tutulum: pulmoner-trikuspid kapak
kalınlaşması,stenoz, sağ ventrikülde endokardial tutulum; Bronşial
karsinoidler ise sol kalbi tutar, kollajenöz plevral ve intimal aortik
plaklar oluşur
GİS Lenfoması
GİS maliginitelerinin %1-4’ü lenfomalardır. Tanı anında karaciğer, dalak,
kemik iliği tutulumu yoktur, bölgesel lenf düğümü tutulumu olabilir.
Sporadik formlar batı yarımkürede sık olup MALT (mukoza ile ilişkili
lenfoid doku) B hücrelerinden gelişir. Erişkinlerde M=F, %55-60 mide’de,
%25-30 İB’da; %10-15 proksimal kolonda, %10 distal kolonda yerleşir.
Apendiks ve özafagusta çok nadirdir. Midede H. pylori ile ilişkili kronik
gastrik zemininden gelişeceği öne sürülmüştür.
Çöliak sprue ve malapsorbsiyon sendromlarında terminal ileumda
intestinal T hücreli lenfoma gelişebilir (enteropati ile ilişkili lenfoma)
İmmunoproliferatif ince barsak hastalığı (IPSID)
Akdeniz lenfoması da denir. Lenfoplazmositer hücre proliferasyonu
vardır. Bu hücrelerin stoplazmasında monoklonal α ağır zincir birikimi
immünhistokimya ile görülebilir. Çocuklarda ileoçekal bölgede Burkitt
lenfoma özellikle ortadoğu ve Cezayir’de sıktır.
APENDİKS
AKUT APANDİSİT
Batı ülkelerinde insidansı %10’dur. 2.-3. dekatta sık. M/F=1.5/1 %50-80 olguda
fekalit, safra taşı, tümör yada Oxyuriasis vermicularis gibi parazit topları ile tıkanıklık
söz konusudur. Obstrüksiyon ve iskemik zedelenme ile bakteriler ürer, ödem ve
eksudasyon artarak dolaşımı daha bozar. Bir kısmında ise neden belirlenemez.
Nötrofilik infiltrasyon, subserozal damarlarda konjesyon, serozada mat,
granüler, kırmızı görünüm erken akut apandisit tablosudur. İleri evrede seroza
yüzeyinde fibrinopürülan eksuda, duvarda apse oluşumu, ülserasyon, mukozada
nekroz odakları ile akut supuratif apandisit gelişir. Daha ileri evrede hemorajik
yeşil ülserasyonlar ve yeşil-siyah gangrenöz nekroz serozaya dek yayılır ve akut
gangrenöz apandisit tanısı alır. Rüptür ve süpüratif peritonit gelişir. Apandisitin
tanı kriteri kas tabakasında nötrofilik infiltrasyonun belirlenmesidir.
Mortalite oranı %2’dir.
TÜMÖRLERİ:
En sık görülen tümörü karsinoid tümördür.
Mukosel : Musin sekresyonu ile lümenin dilate olmasıdır. Non-neoplastik
tıkanmalarda sıktır.
Musinöz neoplazmlar : Beniğn müsinöz kistadenom-musinöz kistadenokarsinom
nadir görülen tümörleridir. Karsinom duvarı aşıp peritona yayılarak pseudomiksoma
peritonei oluşturur.
102
PATOLOJİ
HEPATOBİLİYER SİSTEM
KARACİĞER PATOLOJİSİ
KOLESTAZ
Hepatoselüler fonksiyon bozukluğu veya intra-ekstrahepatik tıkanıklıklar sonucunda
oluşan kolestaz sarılık ile bulgu verir. Ekstrahepatik obstrüksiyonda kolestaz ilk
olarak perivenüler (sentrlobüler) bölgede başlar. Olay ilerlediğinde portal alanda
safra yolları safra ile dolu olup genişlemiştir. Kanaliküller içerisinde safra tıkaçları
görülür. Duktal epitel hücrelerinin çoğalması ile safra duktus proliferasyonu
oluşur. Ayrıca portal traktüste ödem, nötrofil infiltrasyonu vardır. Zamanla
parankim hasarı ile safra gölcükleri oluşur. Tıkanıklık giderilemezse portal
alanlardan başlayan fibrozisin ilerlemesi ile sekonder biliyer siroz gelişir.
HEPATİK YETMEZLİK
1. Masif hepatik nekroz : Fulminan viral hepatit ve bazı ilaçlar neden olabilir.
Asetaminofen, CCl4, mantarlardan Amanita falloides direkt toksik etki yaparlar.
Halotan, rifampin, izoniazid, MAO inhibitörleri gibi etkenler ise toksikimmunolojik etki sonucunda inflamasyon oluşurarak zedelenme yaparlar.
2. Kronik karaciğer hastalıkları : Hepatik yetmezliğin en sık nedeni siroz ile
sonuçlanan kronik karaciğer hastalıklarıdır.
3. Belirgin nekroz olmadan gelişen hepatik disfonksiyon : Reye sendromu,
Tetrasiklin toksisitesi ve gebelikte gelişen akut karaciğer yağlanmasında oluşan
yaygın mikroveziküler yağlanma hepatik yetmezlik tablosuna yolaçar.
Siroz
Batı dünyasında siroz ilk 10 ölüm nedeni arasında yer alır.
1. Lobüllerin yerini alan köprüleşen fibröz bant veya geniş skarlar
2. Hepatosit rejenerayonu sonucu oluşan nodüller (<3mm. çap:mikronodül;
3mm-bir kaç cm çap:makronodül)
3. Tüm karaciğer içine alan yapı bozukluğu
Batılı Ülkelerde ;sirozun en sık nedenleri:
1. Alkolik karaciğer hastalığı (%60-70)
2. Viral hepatit %10
3. Biliyer hastalıklar %5-10
4. Genetik hemokromatozis %5
5. Wilson hastalığı nadiren
6. α1-Antitripsin yetmezliği nadiren
7. Kriptojenik siroz, %10-15 olguda siroz nedenidir.
Sirozda ana olay ilerleyici fibrozisdir. Sirozda oluşan kollajenin Disse
aralığında bulunan yağ depolama görevi olan Ito hücrelerince üretildiği
düşünülmektedir. Bu hücreler sirozda myofibroblast benzeri hücrelere
dönüşürler.
103
PATOLOJİ
Mikronodüler :
Alkol, bilier obstrüksiyon, hemokromatozis
Makronodüler :
Hep B, Hep C, Wilson hst., α1-antitripsin yetm.
Siroz etyolojisi
İlaç ve toksinler :
• Alkol
• Metotreksat
• İzoniazid
• Metil dopa
• Amiodarone
Enfeksiyonlar :
• Hepatitis B
• Hepatitis C
• Şiştozomiazis
Otoimmun
:
• Primer bilier siroz
Metabolik
:
• Wilson hastalığı
• Hemokramatozis
• α-1 antitripsin yetmezliği
• Galaktozemi
• Glikojen depo hastalığı
• Tirozinemi
• Üre siklus bozukluğu
• Abetalipoproteinemi
Bilier tıkanıklık :
• Atrezi
• Kistik fibrozis
• Safra taşları
• Darlıklar
• Sklerozan kolanjit
Vasküler
:
• Budd-Chiari sendromu
• Vena-okluziv hastalık
• Kronik sağ kalp yetmezliği
• Herediter hemorajik telenjiektazi
Diğerleri
:
• Neonatal hepatit
• İntestinal by-pass cerrahisi
• Sarkoidoz
104
PATOLOJİ
İNFLAMATUAR HASTALIKLAR
Vİral Hepatİt
Morfoloji:
HBV hepatitinde hepatosit sitoplazmasında HbsAg varlığına bağlı olarak
oluşan ince granüler, eozinofilik bir görünüm izlenir ve buzlu cam
görünümü olarak isimlendirilir. Bazı hepatositlerin nüvesi HbcAg varlığı
ile kumlu görünümdedir. Aktif viral replikasyonu gösterir.
Lobul içi yağlanma, portal alanda lenfoid agregatlar ve safra duktus
proliferasyonu ön planda HCV hepatitini düşündürür.
Akut hepatitte
Balon dejenerasyonu vardır. Kolestaz varsa hepatositler kahve renkte olup
kanaliküllerde safra tıkaçları görülür. HCV dışında yağlı değişiklik nadirdir
Hücre membranlarının yırtılması ile sitoliz oluşur. Ölen hücrenin yerinde
makrofajlar birikir. İkinci tip olan apoptoz daha baskındır. Apoptopik
hepatositler (Councilman cisimcikleri. büzüşür, nüvesi parçalanır. Akut
hepatitlerin ağır formunda köprüleşme nekrozları oluşur. Hepatosit
şişmesi, nekroz ve rejenerasyonu ile sinüzoidler baskılanmıştır. Radyal
dizilimin bozulması ile lobuler düzensizlik gelişir.
Kronik hepatit tanısında etyoloji daha önemlidir. Kronikleşme oranları
HBV ile % 5-10, HCV ile %85, HDV ile koenfeksiyon sonucu <%5,
süperenfeksiyonda %80 civarındadır.
Kronik hepatit
Hafif dereceli(persistan) veya ağır dereceli(aktif) olabilir. Tümünde lobul
içinde hepatosit nekrozu vardır. Kronik persistan hepatitte(hafif dereceli)
inflamasyon portal alanda sınırlı olup lenfosit, makrofaj, nadir plazma
hücresi, nadir nötrofil ve eozinofilleden oluşur. HCV enfeksiyonunda
burada belirgin lenfoid topluluklar görülür.
Kronik aktif hepatitte (ağır dereceli) ise periportal güve yeniği nekrozları,
inflamasyon ve fibrozisin lobül içine doğru ilerlemesi sözkonusudur.
Köprüleşme nekrozu oluşursa ilerleyici karaciğer hasarı gelişir. Fibröz
doku artışı geri dönüşümsüz karaciğer hasarının işaretidir
İlaç ve toksin etkisi
Hepatosellüler zedelenme:
• Mikroveziküler yağlanma :Tetrasiklin, salisilatlar, etanol, sarı fosfor
• Makroveziküler yağlanma: Etanol, metotreksat, amiadaron
• Sentrlobuler nekroz: Bromobenzen, CCI4, asetaminofen, halotan,
rifampin
• Diffüz veya masif nekroz: Halotan, izoniazid, asetaminofen, alfa
metildopa, trinitrotoluen, Amanita phalloides toksini
• Hepatit (akut, kronik.: Alfa metil dopa, izoniazid, nitrofurantoin,
fenitoin, oksifenasetin
• Fibrozis-siroz: Etanol, metotreksat, amiodaron, kronik hepatit yapan
ilaçlar
105
PATOLOJİ
• Granülom oluşumu: Sulfonamidler, alfaα-metildopa, kinidin,
fenilbutazon, hidralazin, allopurinol
• Kolestaz: Klorpromazin, anabolik steroidler, eritromisin estolat, oral
kontraseptifler, organik arsenikler
Vasküler zedelenme:
• Veno-oklüzif hastalık: Sitotoksik ilaçlar, prolizidin alkoloidleri
• Hepatik-portal ven trombozu: Östrojenler, oral kontraseptifler,
sitotoksik ilaçlar
• Peliozis hepatitis: Anabolik steroidler, oral kontraseptifler, danazol
Hiperplazi ve Neoplazi:
• Hepatosellüler Karsinom: Vinil klorid, aflatoksin, torotrast
• Kolanjiokarsinom: Torotrast
• Anjiosarkom:Vinil klorid, inorganik arsenikler, torotrast
OTOİMMUN HEPATİT
•
•
•
•
•
•
% 70 olgu kadındır.
Serolojide virüs bulunamaz
Serum IgG düzeyi yüksektir. (>2. 5 mg/dl)
% 80 olguda otoantikorlar (ANA, ASMA, AMA) bulunur.
HLA-B8 ve HLA-DRW3 ile ilişkili olabilir.
% 60 olguda diğer otoimmun hastalıklar (Romatoid artrit, Sjögren sendromu,
tiroidit, ülseratif kolit)ile birliktedir.
• Genç hastaların bir kısmında karaciğer/böbrek mikrozom tip 1 antikorları
belirlenebilir.
ALKOLİK KARACİĞER HASTALIĞI
3 farklı fakat birlikte görülebilen lezyon vardır.
1. Hepatik yağlanma
2. Alkolik hepatit
3. Siroz
1. Hepatik Yağlanma:
Orta dereceli alkol alımında bile hepatositlerde mikroveziküler yağlanma
görülebilir. Kronik alımda makroveziküler globuller oluşur. Genellikle
sentrlobüler(zon 3), ağır olgularda tüm lobülde oluşur. Karaciğer büyük (46 kg), yumuşak, sarı ve yağlı görünümdedir. Zamanla santral ven çevresinde
fibrozis başlar. Bu döneme dek alkol bırakılırsa bulgular geriye dönebilir.
2. Alkolik hepatit:
-
Hepatosit şişmesi ve nekrozu
Mallori cisimcikleri
Sentrlobüler bölgede belirgin , nötrofillerin ön planda olduğu iltihabi hücre
infiltrasyonu
Sinüzoidal ve perivenüler fibrozis
106
PATOLOJİ
3. Alkolik Siroz:
Yavaş gelişir. Başta karaciğer büyük (2 kg), sarı renkte, yağlı görünümdedir.
Zamanla kahverengi, büzüşmüş, yağsız bir organa dönüşür. Alkolik hepatit
daha hızlı (1-2 yıl) siroza gider. Başlangıçta mikronodüler iken zamanla
mikst veya makronodüler forma dönüşür. Son dönemde iskemik nekroz
ve fibrozisle karaciğerin açık renkte skar dokusuna dönüşümü dokusuna
dönüşümü Laennec sirozu olarak isimlendirilir.
HEMOKROMATOZİS
Genetik hemokromatozisde 6. kromozomun kısa kolunda yerleşen, otozomal
resesif geçiş gösteren, gen defekti vardır. Bu hastalarda :
1. Hemosiderin birikimi(Karaciğer, pankreas, myokard, hipofiz, adrenal, tiroid,
paratiroid, eklem ve ciltte)
2. Mikronodüler siroz
3. Pankreatik fibrozis görülür.
Karaciğerde birikim periportal hepatositlerden başlayıp zamanla lobule, safra
duktus epiteli ve kupfer hücrelerine yayılır. Prusya mavisi ile mavi renkte
boyanır. Demir direkt bir hepatotoksindir, inflamasyon görülmez. Karaciğer
biraz büyümüş, çikolata rengindedir. Fibrozis gelişir ve siroz oluşur.
Pankreas pigmentli ve fibrotiktir. Parankim atrofisi, asiner hücreler, ada hücreleri
ve stromada hemosiderin birikimi vardır. Cilt pigmentasyonu kısmen dermal
makrofaj ve fibroblastlarda demir birikimine; daha çok da epidermal melanin
üretiminde artışa bağlıdır. Her iki bölgede birikim bronz diabet tablosuna yol açar.
Eklem tutulumunda sinovit ve kalsiyum pirofosfat birikimi pseudogut oluşturur.
Hipofizde demir birikimi sonucunda testisler küçük ve atrofik olabilir. Kalpte
büyüme ve myokardda kahverenkte görünüm belirgindir. Hemokromatozisde
karsinom riski normale göre 200 kat yüksektir.
WİLSON HASTALIĞI
13. kromozomda yerleşen gende otozomal resesif geçiş gösteren bir defekt söz
konusudur. Toksik düzeyde bakır karaciğer, beyin ve gözde birikir. Dolaşımda
seruloplazmin azalmış, safra ile bakır atılımı bozulmuştur.
5 yaş civarında bakır dolaşıma boşalır, hemoliz ve beyin-kornea-böbrek-eklemparatiroid gibi organlarda patoloji oluşturur. İdrarla atılımı artar.
Karaciğerde oluşan hasar değişkendir. Yağlı değişiklikden akut veya kronik
hepatite yada siroza dek gidebilen hasar oluşur. Nadiren masif karaciğer
nekrozu oluşur. Bakırı gösterebilmek için rodanin ve orsein boyaları kullanılabilir.
Beyinde bazal ganglionlar özellikle putamen’de atrofi, kavitasyon, gözde KayserFleischer halkası görülür (hepatolentiküler dejenerasyon)
ALFA1-ANTİTRİPSİN YETMEZLİĞİ
Otozomal resesif geçiş gösteren herediter bir hastalıktır. Özellikle nötrofilik
elastaz gibi proteazların inhibisyonu bozulur. Pulmoner amfizem oluşur. Geni
14. kromozomdadır. Mutant protein salgılanamaz ve hepatosit endoplazmik
retikulumunda birikir. Yuvarlak, oval sitoplazmik inkluzyonlar PAS ile pozitif boyanır.
107
PATOLOJİ
Elektron mikroskobu ile düz veya granüllü endoplazmik retikulumda birikim görülür.
Ağır olgularda belirgin kolestaz, hepatosit nekrozu ve çocuklarda siroz gelişimi
veya içten içe kronik inflamasyon ve ileri dönemde siroz gelişimi olabilir.
İNTRAHEPATİK SAFRA YOLLARI HASTALIKLARI
Sekonder Bilier Siroz:
Ekstrahepatik safra yollarının uzun süreli tıkanıklıklarında karaciğer zedelenir.
En sık neden ekstrahepatik kolelitiazisdir.
Primer Bilier Siroz:
Kronik, ilerleyici ve sıklıkla ölümle sonlanan; intrahepatik safra duktuslarının
zedelenmesi, portal inflamasyon ve siroza gidiş ile karakterli bir hastalıktır.
Orta yaşlı kadınların hastalığıdır.
Primer Sklerozan Kolanjit:
İnflamasyon, obliteratif fibrozis, intra-ekstrahepatik safra yollarında segmental
dilatasyon ile karakterlidir. Kolanjiokarsinom riskini arttırır.
İBH:İltihabi barsak hastalığı
DOLAŞIM BOZUKLUKLARI
Budd-chiari sendromu (hepatik ven trombozu.):
% 30 idiopatik; diğer olgular polisitemi, gebelik, postpartum, oral
kontraseptifler, paroksismal nokturnal hemoglubinuri, intra-abdominal
kanserler (özellikle hepatosellüler karsinom) ile oluşur. Akut tıkanmalarda
karaciğer şiş, kırmızı-mor, gergin kapsüllüdür. Ağır sentrolobüler(zon 3)
nekroz ve konjesyon görülür. Yavaş gelişen tromboziste sentrolobüler fibrozis
gelişir. Venlerde trombüs belirlenir.
TABLO 1 : KC AYIRICI TANI
Etyoloji
Cinsiyet
Sekonder Bilier Siroz
Primer Bilier Siroz
Primer Sklerozan
Kolanjit
Ekstrahepatik safra
tıkanıklığı: Bilier atrezi,
safrataşı, darlık,
Pankreas başı karsinomu
Otoimmun olabilir.
Bilinmiyor. Otoimmun
olabilir. %50-70 olgu
İnflamatuar bağırsak
hastalığı ile ilişkili
F=M
F/M=10/1
F/M=1/2
Semptomlar
Kaşıntı, sarılık, koyu idrar,
Açık renkli gaita,Hepatospl
enomegali
Aynı
Aynı
Lab.
Konjuge hiperbilirubinemi,
AlkF↑ safra asidleri ve
Kolesterol↑
Aynı+serum IgM↑
otoantikorlar
(antimitokondrial piruvat
dehidrogenaz ab.)
Aynı+IgM↑
Hipergamaglobulinemi
Patoloji
(siroz öncesi)
Belirgin safra stazı, safra
duktus proliferasyonu,
nötrofiller,portal ödem
Yoğun lenfosit
infiltrasyonu ve
duktusların granulomatöz
destrüksiyonu (portal)
Periduktal portal
fibrozis, segmental intraekstrahepatik stenoz ve
dilatasyon
108
PATOLOJİ
Veno-okluziv hastalık
Pirolizidin alkaloidi içeren çalı çayı ve daha çok kemik iliği transplantasyonundan
birkaç hafta sonra görülür. Mortalite oranı % 30’dur. Kemoterapi ve
radyoterapi gibi etkenlerle oluşan toksik endotel zedelenmesi sonucunda
oluştuğu düşünülür. Sentrolübuler (zon 3) konjesyon, nekroz ve zamanla
venül içinde fibrozis gelişir.
TÜMÖRLER
En sık görülen karaciğer tümörleri karaciğere metastaz yapan tümörlerdir (Kolon,
akciğer ve meme karsinomu, lösemi ve lenfomalar) Primer malign tümörler ise
özellikle HBV enfeksiyonu gibi risk faktörleri ile ilişkilidir. Altta yatan bir hastalık
olup olmadığı; lezyonun tek veya çok sayıda olduğu (tek olanlar genellikle iyi
huylu) önemlidir.
Benign Tümörler
Hemanjiom
En sık görülen beniğn tümör kavernöz hemanjiomlardır. Genellikle
2 cm’den küçük, kırmızı mavi renkte, yumuşak nodüller sık olarak
kapsülün hemen altında yerleşir. Körlemesine subkutan biopsi ile ağır
kanama oluşabilir
Fokal nodüler hiperplazi
Merkezinde fibröz skar bulunan, belirgin bir kapsülü olmayan, büyük
çaplara ulaşabilen bir lezyondur. Lokal vasküler zedelenme sonucu
oluşan nodüler rejenerasyon olduğu düşünülür. Genç-orta yaşta sıktır.
Malignite riski yoktur.
Karaciğer Adenomu
Oral kontraseptif kullanan genç kadınlarda görülür. İlaç bırakıldığında
geriler. Genellikle kapsül altında, bazen 30 cm çapa ulaşabilen,
iyi sınırlı lezyonlardır. Portal alanlar yoktur. Arteriel ve venöz
damardan zengindir. Karsinom ile karışabilir. Yırtılarak ağır kanama
oluşturabilir (Özellikle gebelikte)
Maliğn tümörler
Primer Karaciğer Karsinomu
Kuzey Amerika ve Batı Avrupa’da nadir; diğer ülkelerde sıktır (Kanserlerin
% 20-40’ı). Çoğu hepatositlerden gelişen hepatoselüler karsinomlardır.
Daha az olarak olanjiokarsinom veya ikisinin karışımı tümörler görülebilir.
Hepatoblastom çocukluk çağında görülen agresif bir tümördür. Karaciğer
anjiosarkomu ile vinil klorid, arsenik ve torotrast ile ilişkilidir. Kötü
prognozlu olup sağkalım genellikle 1 yılı geçmez.
Hepatoselüler karsinom en sık Tayvan, Mozambik, Güneydoğu
Çin’de görülür. (150/100. 000). Çocuklarda HBV taşıyıclığı buralarda
yüksektir. Erişkin çağa gelindiğinde tümör riskini 200 kat arttırır. Yaklaşık
yarısında siroz öncülük etmez. Erken erişkinlikte, 3. -4. onyılda (20-40
yaş arası) görülür.
109
PATOLOJİ
Erkeklerde daha sık görülür. F/M=1/3 – 1/8. HBV, alkolizm, kronik
karaciğer hastalığı gibi risk faktörleri erkeklerde daha sıktır. Zencilerde
beyaz ırka göre 4 kat fazladır.
En önemli etyolojik faktörler HBV enfeksiyonu, gıdalardaki hepatokarsinojenler (özellikle aflatoksin) ve kronik karaciğer hastalığıdır. HBV
enfeksiyonunun yaygın olduğu uzak doğuda beslenme alışkanlığı nedeni
ile aflatoksinde sık maruz kalınan bir etkendir ve risk daha da artar.
Nadir görülen herediter tirozinemide gıdada kısıtlamaya rağmen % 40
olguda tümör gelişir. Hepatoselüler karsinom için en yüksek riski taşır.
Batılı ülkelerde ise HBV taşıyıcılığı azdır. Olguların % 85-90’ında siroz
öncülük eder. Tümör ileri yaşlarda görülür. En önemli risk faktörleri kronik
HCV hepatiti, alkolizm ve genetik hemokromatozisdir. HCV enfeksiyonu
ile tümör riski daha yüksek olmakla birlikte, bu enfeksiyon dünyada HBV
enfeksiyonuna göre çok daha nadirdir.
Özellikle IV uyuşturucu kullanımının yaygın olduğu batılı ülkelerde daha
sık görülür. Hemokromatozisde risk oldukça yüksek olup normalin 200
katıdır. Alkolik sirozda %3-6 olguda tümör gelişir.
Hepatoselüler karsinom tek büyük nodül; çok sayıda nodüller veya
diffüz infiltrasyon yapabilir. Vasküler invazyon sıktır. İyi diferansiye
tümörlerde sitoplazma içinde safra globülleri ve ultrastrüktürel olarak
hücreler arası pseudokanaliküller görülür. Mallory benzeri cisimcikler
olabilir. Stroma azdır.
Farklı bir hepatoselüler karsinom tipi olan fibrolameller karsinomda
(20-40 yaş, F=M) siroz ve risk faktörleri ile ilişki yoktur. Prognoz daha
iyidir. Tek, sert bir kitle oluşturur. Fokal nodüler hiperplazi benzeri geniş
fibröz bantlar vardır. 5 yıllık sağkalım erkan tanı ve cerrahi tedavi ile %60
civarındadır. Kolanjiokarsinom için risk faktörleri torotrast, Opistorsis
sinensis enfestasyonu, primer sklerozan kolanjit, Karoli hastalığı ve
konjenital hepatik fibrozdur. Çoğu olguda risk faktörü belirlenemez.
Kolanjiokarsinom az-çok iyi diferansiye, stromadan zengin (dezmoplazik)
bir adenokarsiomdur.
Hücre içinde safra pigmenti ve Mallory cisimcikleri görülmez, PAS ve
musikarmen boyası ile müsin üretimi görülebilir
Hepatoselüler karsinom ileri dönemde bölgesel lenf bezleri, akciğer,
kemik, adrenal gland ve diğer bölgelere yayılır. Kolanjiokarsinomda
aynı bölgelere fakat daha sık olarak metastaz yapar. Sirozlu hastada
karaciğerin hızla büyümesi, asitin artışı veya kanlı olması, ateş ve ağrı
oluşması tümör gelişimini düşündürür. Hastaların %60-70’inde alfa
Fetoprotein (AFP) artar. Tanı konulduktan sonra genellikle10 ay içinde
kaşeksi, özofagus-GİS varis kanamaları, hepatik koma veya nadiren
tümörün yırtılıp kanaması sonucu hastalar kaybedilir. Karaciğer tümü ile
çıkarılıp transplantasyon yapılsa bile tümör tekrarlayabilir. Tek şans erken
tanı ve rezeksiyondur. Önemli olan HBV aşılamaları ile enfeksiyonun
önlenmesidir.
Kolanjiokarsinomda karsinoembriyonik antijen (CEA) yükselebilir. Daha
kötü prognozlu olup hastalar genellikle 6 ay içerisinde kaybedilir.
110
PATOLOJİ
SAFRA YOLLARI
TÜMÖRLER
Safra yollarında koristom, karsinoid tümör, beniğn ve maliğn yumuşak doku
tümörleri görülebilirsede en önemli tümörleri epitel hücrelerinden köken alır.
Adenom beniğn epitelyal tümör olup %10 olguda karsinoma in situ odağı içererek
maliğnite riski taşır.
Safra Kesesi Karsinomu:
Safra yolları kanserlerinden 2-4 kat fazladır. Beşinci sıklıkta görülen sindirim
sistemi tümörüdür. F>M , en sık 7. dekatta(60 yaş üzeri) görülür.
% 60-90 olguda safra kesesinde taş bulunur. Geç tanınır. 5 yıllık sağkalım %
1 kadardır. Asya’da parazitik ve pyojenik enfeksiyonlar neden olabilir. Safra
asitlerinin karsinojenik deriveleri rol oynayabilir.
Çoğu adenokarsinomdur. Müsin üretebilirler. % 5’i yassı epitel hücreli
karsinom veya her ikisinin karışımıdır. Karsinoid tümörlerde nadiren görülür.
Tanı konduğunda çoğu karaciğeri santral bölgeden invaze etmiştir. Safra
yolları ve portahepatik lenf düğümlerine yayılmıştır. Periton, GİS ve akciğerlere
de daha az olarak yayılabilir.
Safra kesesinde kronik iltihabi hücreler ve lipid yüklü makrofajlardan oluşan
inflamatuar polipler(kolesterol polibi) radyolojik incelemede tümörle
karışabilir. Ayrıca hiperplazik kriptler çevresinde kas hiperplazisi içeren
adenomyomlarıda maliğn tümörle karıştırmamak gerekir.
Ekstrahepatik Safra Duktus Karsinomu
İdiopatik inflamatuar barsak hastalığı, primer sklerozan kolanjit, Clonorchis
sinensis enfeksiyonları risk faktörüdür. 1/3 olguda taş mevcuttur. Erkeklerde
daha sıktır. Ampulla vater bölgesinde görülebilir. Pankreas karsinomu
ve duodenum adenomları da burada bulunabilir Bu bölgede yerleşen
tümörlere periampuller tümörler denir. Sarılık erken oluşur ve tanı
anında küçüktürler. Çoğu sert-gri nodül yapar. Bir kısmı infiltratiftir. Çoğu
adenokarsinomdur.
Musin salgılayabilir. Nadiren skuamöz bulgular görülebilir. Çoğunda belirgin
stroma mevcuttur. % 50 olguda hepatomegali, % 25 olguda palpe edilebilen
safra kesesi vardır. Küçük olmalarına rağmen çıkarmak zordur. Ortalama
sağkalım süresi 6-18 aydır.
Klatskin tümörü:
Karaciğer hilusunda sağ ve sol hepatik duktusun birleşim yerinde bulunur.
Yavaş büyür ve uzak metastaz nadirdir. Erken tanı ve cerrahi tedavi ile
prognozu diğer safra yolu tümörlerinden iyidir.
111
PATOLOJİ
ENDOKRİN SİSTEM PATOLOJİSİ
HİPOFİZ
HİPERPİTUİTARİZM VE PİTUİTER ADENOM
Hiperpituitarizmin en sık nedeni fonksiyonel adenomdur. Hipofiz adenomları
intrakranyal tümörlerin %10’unu oluşturur ve 4.-6. onyılda sıktır. %3 olguda MEN
tip I ile birliktedir . Tanı konduğunda en büyük boyutta olan nonfonksiyonel
adenomlardır. Bunu fonksiyonel adenomlardan büyüme hormonu üreten
somatotropik adenom izler.
Büyük olanlar suprasellar bölgeye uzanıp optik kiazmaya bası yapabilir. Hastada
bitemporal hemianopsi oluşur. Zamanla sella tursika erezyonu yapabilir. %30
olguda adenomlar kapsülsüz olup kemik, dura ve az oranda beyine infiltre
olabilir (invaziv adenom). Adenom içine ani kanama, lezyonun klinikte
aniden büyümesine ve bası sonucu hipopituitarizme yol açar. Bu tablo pituiter
apopleksidir. Normal hipofizden adenomun ayırımında tek tip hücre varlığı ve
stroma azlığı (belirgin retikülin ağının olmaması) önemlidir. Tek malignite
kriteri uzak metastazdır.
HİPOPİTUİTARİZM
Etyoloji :
- En sık nedeni nonfonksiyonel pituiter adenomlardır.
- Hipofizde iskemik nekroza yol açan Sheehan sendromu, DIC, orak hücreli
anemi, KİBAS, travma ve şok gibi durumlar
- Cerrahi veya radyasyon etkisi ile hipofizin ablasyonu
- Daha az olarak boş sella sendromu, inflamatuar lezyonlar, travma, hipofize
metastaz yapan tümörler, kiazma gliomları, kraniofarinjiom hipopiuitarizm
yapabilir.
Tablo 1 Pituiter Adenomlar
Tip
Sıklık (%)
Hücre tipi
Prolaktin hücreli adenom
20-30
Kromofob veya zayıf asidofilik
Büyüme hormonu (GH) adenomları
5
Kromofob veya asidofilik
Mikst GH-prolaktin adenomları
5
Birden fazla hücre tipi
ACTH hücreli adenomlar
10-15
Kromofob veya bazofilik
Gonadotrop hücreli adenomlar
10-15
Bazofilik veya kromofob
Null hücreli adenomlar (non fonksiyonel)
20
Kromofob veya granuler, eozinofilik
TSH hücreli adenomlar
1
Kromofob veya bazofilik
Diğer mikst adenomlar
15
Birden fazla hücre tipi
112
PATOLOJİ
Kraniofarinjiom :
Rathke kesesi artıklarından gelişen suprasellar tümördür. Sellar bölgenin
hipofiz adenomlarından sonra, ikinci sıklıkta görülen tümörüdür. Çocuk ve
genç erişkinlerde sık olup genelde iyi huyludur. Aynı kökenden gelişen diş
minesinin yapısını taklit eder, kalsifikasyon sıktır.Kistik yapı görülebilir.
TİROİD
HİPERTİROİDİZMİN EN SIK NEDENLERİ :
-Tiroidin diffuz hiperplazisi (Graves hastalığı.)
-Ekzojen fazla tiroid hormon alımı
-Hiperfonksiyon gösteren multinodüler guatr
-Hiperfonksiyon gösteren tiroid adenomu
-Daha nadiren bazı tiroiditler, TSH salgılayan pituiter adenomlar, struma
ovari kaynaklı fazla miktarda tiroid hormonu, HCG salgılayam germ hücre
tümörleri
HİPOTİROİDİZMİN EN SIK NEDENLERİ
İatrojenik (cerrahi veya radyoterapi etkisi.
Hashimoto tiroiditi (Endemik guatr bölgeleri dışında en sık neden)
Primer idiopatik hipotiroidizm
GRAVES HASTALIĞI
Otoimmun bir hastalıktır. TSH reseptörü mikrozom, tiroglobulin ve tiroid
hormonlarına yönelik antikorlar vardır. Tiroid stimülan immunglobulin (TSI.
TSH reseptörüne bağlanıp adenilat siklaz aktivitesini uyararak tiroid
hormon salınımını arttırır. Graves hastalığı hipertiroidizm, Hashimoto hastalığı
ise hipotiroidizme yol açan otoimmun hastalıktır. Her iki durumda da SLE,
pernisiyöz anemi, tip I diabet ve Addison hastalığı sıklığı artmıştır.
Tiroid folikül epitel hücrelerinde diffuz hiperplazi ve hipertrofi nedeni ile gland
diffuz olarak büyümüştür. Yüzeyi düzgün, yumuşak ve kapsülü sağlamdır. Epitel
hücreleri kalabalık, yüksek kolumnar olup papiller yapılar oluşturabilir. Folikül
lümeninde kolloid soluk boyanıp kenarları yenik görünümdedir. İntersisyumda
B hücre agregatları görülür. Tiroid dışı organlarda jeneralize lenfoid hiperplazi,
kalpte hipertrofi ve iskemi bulguları, orbitada hidrofilik mukopolisakkarid birikimine
bağlı ödemli görünüm ve lenfosit infiltrasyonu bulunabilir. Göz kaslarında zamanla
fibrozis gelişebilir. Dermatopati mevcutsa mukopolisakkarid birikimi ve lenfosit
infiltrasyonu görülür.
DİFFUZ NON - TOKSİK GUATR VE MULTİNODÜLER GUATR:
En sık görülen tiroid hastalığı guatrdır. Olguların çoğunda diffuz, simetrik
büyüme vardır ve diffuz nontoksik guatr oluşur. Foliküller kalabalıklaşmış kolumnar
hücrelerle düşelidir.
113
PATOLOJİ
Diette iodin artarsa veya hormon gereksinimi azalırsa epitel involusyonu ile
genişlemiş, kolloidden zengin glandlar ile kolloidal guatr oluşur. Bu tiroidin
kesit yüzü kahverengi-parlaktır. Zamanla uyarı ve involusyon atakları sonucunda
nodüler veya multinodüler guatr denilen düzensiz büyüme yapısı oluşur.
Kesit yüzünde kahverengi jelatinöz alanlar görülebilir. Eski lezyonlarda fibrozis,
hemoraji, kalsifikasyon ve kistik değişiklikler oluşur. Epitel hücreleri yassılaşmış,
inaktif olabileceği gibi bazı alanlarda hipertrofi - hiperplazi gösterebilir. Çoğu
eutiroiddir. Tiroidi en fazla büyüten hastalıktır. Nadiren nodüllerden biri
hiperfonksiyon gösterebilir ve hipertiroidizm oluşur (Plummer sendromu). Nadiren
hipotiroidizm gelişebilir.
TİROİDİTLER
•
Nonspesifik (subakut. lenfositik tiroidit):
F>M, orta yaşta sık, HLA-DR5 ile ilişkili. Mikroskobisinde küçük
lenfositlerin multifokal infiltrasyonlar oluşturdukları izlenir. Hashımoto
hastalığından farklı olarak plazma hücreleri veya germinal merkezler
görülmez. Çoğunda hastalar eutiroid olup tesadüfen tanı konur. Nadiren
ağır tirotoksikoz vardır.
Hashimoto tiroiditi
Otoimmundur. TSH reseptör antikorları TSH aktivasyonunu bloke ederek
hipotiroidizme yol açar. HLA-DR5 ile ilişkilidir. 45-65 yaş arası sık, F>M:
10/1 - 20/1 . Endojen hipotiroidizmin en sık nedenidir. Tiroid genellikle
diffüz-simetrik büyür. Kapsul sağlamdır, çevre dokulardan kolayca ayrılabilir.
Kesit yüzü soluk, sert olup parçalanabilir. Mikroskobik olarak parankimde
yaygın mononükleer hücre infiltrasyonu (lenfosit-plazma hücreleri), germinal
merkez oluşumu görülür. Foliküller küçük olup bazı alanlarda Hurthle (oksıfilikonkositik) hücreleri ile döşelidir. Bağ dokusu artmıştır.. B hücreli lenfoma ve
tiroid karsinomu gelişme riski artmıştır.
•
Subakut (granulamatöz) tiroidit :
De Quervain tiroiditi de denir. F>M, 30-50 yaş arası pik yapar. Nedeni
tam bilinmesede viral kökenli olduğu düşünülür. Tiroid unilateral/bilateral
büyür, serttir, kapsülü sağlamdır. Nötrofilik infiltrasyonun yanı sıra
lenfosit, plazmosit ve makrofajlarda görülür. Tiroid folikül hasarı ile
kolloid intersisyuma çıkarak granülomatöz inflamasyon ve dev hücre
oluşumuna yol açar.
•
Riedel tiroiditi :
Nadirdir. Etyolojisi bilinmiyor. Tiroid ve çevresindeki dokuları içine alan yaygın
fibrozis vardır.
TÜMÖRLER
Tiroidde soliter (tek) nodüllerin çoğu adenom, noduler hiperplazi, basit kist veya
tiroidit tanısı alır. Karsinom bu olguların ancak %1’ini oluşturur.
114
PATOLOJİ
Adenomlar
Tiroidin en sık görülen tümörüdür.Folikül epitelinden gelişen iyi huylu
tümörlerdir. Genellikle tektir. Soliter, sferik, kapsüllü görünümde olup çevre
tiroidden keskin sınırlarla ayrılır.
Kesit yüzünden taşar, çevre tiroidi baskılar, Adenomlar nadiren hiperfonksiyon
gösterebilirler. Genellikle kitle oluşturarak dikkati çekerler. Çoğu soğuk
nodül şeklindedir. Soğuk nodüllerin %10’u maliğndir. Foliküler adenomla
karsinom arasında ayırıcı tanı İİAB ile yapılamaz. Kesin tanı histopatolojik
inceleme ile konur. Adenomlarda maliğn dönüşüm görülmez.
Karsinomlar
•
•
•
•
Papiller karsinom (Olguların %75-80’i)
Foliküler karsinom (%10-20)
Medüller karsinom (% 5)
Anaplastik karsinom (<5%)
Risk Faktörleri :
- Özellikle ilk iki on yıl içinde ionize radyasyona maruz kalanlar (papiller
karsinom)
- Hashimoto hastalığı (lenfoma,karsinom)
- Noduler guatr (foliküler karsinom)
- PTC onkogen mutasyonu (papiller karsinom)
- RET onkogen mutasyonu (meduller karsinom)
Papiller Karsinom
En sık görülen tiroid kanseridir. Her yaşta görülebilir, ionize
radyasyona maruz kalma ile ilişkilidir. Çocuklarda en sık görülen tiroid
karsinomudur.
Tanı için nükleer değişiklikler önemlidir. Nüve kromatini ince
dağılmıştır, hipokromatik, berrak-buzlu cam görünümündedir.
Sitoplazma invajinasyonları intranükleer inklüzyonları oluşturur.
Papiller yapı çoğunda bulunsada bazı tümörler tamamen foliküllerden
oluşabilir (foliküler varyant). Papiller karsinomda yoğun fibrovasküler
çatı vardır. Psammon cisimcikleri görülebilir. Lenfatik invazyon
görülebilir, kan damarı invazyonu nadirdir. Olguların yarısında servikal
lenf düğümü metastazı vardır. İzole servikal nodal metastazlar prognozu
etkilemez. Genellikle prognoz iyidir İleri yaş, tiroid kapsülünü aşıp
çevre dokulara invazyon, uzak metastaz, tümör çapının büyük
olması ve erkek cinsiyet kötü prognoz bulgularıdır.
Foliküler karsinom
İkinci sıklıkta görülür. Daha ileri yaşlarda; orta yaşta pik yapar. İodin
yetmezliği olan bölgelerde sıktır. Kadınlarda daha sıktır. Mikroskobide
uniform hücreler küçük foliküller yapar Tamamen Hurtle hücrelerinden
oluşursa Hurtle hücreli karsinom denir. Sınırlı lezyonların adenomdan
ayrılabilmesi için kapsüler ve/veya vasküler invazyonun belirlenmesi
gerekir. Kan yolu ile akciğer, kemik ve karaciğere yayılırlar. Bölgesel lenf
düğümü metastazı nadirdir. Cerrahi eksizyon yapılır.
115
PATOLOJİ
Meduller Karsinom
Parafoliküler C hücrelerinden gelişen nöroendokrin tümördür.
Kalsitonin üretirler. CEA, somatostatin, serotonin, VIP gibi
polipeptid hormonları üretebilirler. %80 olguda sporadik, geri
kalanı MEN IIa, IIb ve MEN dışı ailesel sendromlarla ilişkilidir. Bunlarda
RET protoonkogen mutasyonu belirlenmiştir. Erişkinlerde sıktır (5-6
onyılda). MEN II ile ilişkili olanlar gençlerde ve çocuklarda görülebilir,
multisentrik olabilir. Çoğu olguda amiloid birikimi görülebilir. Prokalsitonin
yapısındadır. Ailevi olgularda çevre tiroid dokusunda C hücre hiperplazisi
bulunabilir.
İmmunhistokimya ile kalsitonin pozitiftir. Ayrıca tüm nöroendokrin
tümörlerde olduğu gibi polipeptid hormonlar, kromogranın A, nöron
spesifik enolaz (NS)., sinaptofizin gibi nöroendokrin belirleyiciler
gösterilebilir. EM ile sitoplamik membranla çevrili elektron-yoğun granüller
belirlenir. Gümüşlü boyalarla, tümör hücreleri, argirofilik özellik gösterir.
MEN II b ile ilişkili olanlar hematojen yayılım gösteren agresif
tümörlerdir (5 yıllık sağkalım %50). MEN ile ilişkili olamayan ailevi
kanserler daha yavaş ilerler.
İPUCU
Tiroidin medüller karsinomu, akciğerin küçük hücreli karsinomu, karsinoid
tümör, pankreasın ada hücre tümörleri ve feokromasitoma gibi tümörler
nöroendokrin özellik gösteririler. Hepsinde ortak bulgular vardır. Farklı
polipeptidleri üreterek paraneoplastik sendromlara yol açabilirler. Kromogranin
A, NSE, sinaptofizin gibi nöroendokrin belirleyiciler immünhistokimya ile
gösterilebilir. Elektron mikroskobunda hepsinde nörosekret granülleri
belirlenir. Tümör hücreleeri gümüşlü boyalarla boyanırlar.
Anaplastik karsinom
En kötü prognozlu tiroid tümörüdür.Yaşlı hastalarda ve endemik
guatr bölgelerinde sıktır. Tiroid kapsülünü aşarak boyun yapılarına
yayılan büyük kitleler. Uzak metastaz sıktır. Agresif lokal büyüme
ve boyundaki yapılara yayılımı nedeni ile 1 yıldan kısa sürede
ölüm gerçekleşir.
Tiroide metastaz yapan tümörler : Malign melanom, meme karsinomu,
böbrek karsinomu, akciğer karsinomu.
PARATİROİD GLANDLAR
PRİMER HİPERPARATİROİDİZM
En sık paratiroid adenomu veya daha nadiren primer hiperplazisi ile oluşur.
Karsinomu nadirdir. Kadınlarda daha sıktır. Sporadik olabilir veya MEN ile ilişkili
olabilir. PTH artışı ile kemik rezorpsiyonu, renal hastalık ve hiperkalsemi
oluşur.
İnvazyon veya metastaz belirlenerek kanser tanısı konabilir.
116
PATOLOJİ
Kemiklerde osteoklastlar özellikle uzun kemiklerin metafizinde erezyonlara yol açar.
Osteoblastik aktivite artıp yeni kemik trabekülleri oluşur. Bulgular osteoporoza
benzer. Ağır olgularda korteks incelir;kemik iliğinde fibrozis, hemoraji kist oluşumu
ile osteitis fibroza kıstıka gelişir. Osteoklastlar, reaktif dev hücreler, hemorajik
debris nadiren kitleler yaparak Brown (kahverengi) tümör denilen lezyonlar
oluşur.
PTH’un oluşturduğu hiperkalsemi sonucunda uriner traktüs taşları (nefrolitiazis),
renal tübül ve intersisyumda kalsifikasyonlar (nefrokalsinozis) oluşur. Mide,
akciğer, myokard ve damarlarda da metastatik kalsifikasyonlar görülebilir.
Ayrıca hiperkalsemi gastrin salgısını arttırdığından hastada duodenal ülser
gelişebilir. Pankreatit riski artar ve EKG anomalileri ile nadiren hipertansiyon
oluşabilir.
SEKONDER HİPERPARATİROİDİZM
Serum kalsiyum düzeyini düşüren durumlar paratiroid aktivasyonu ile sekonder
paratiroidizme yol açabilir. En sık neden böbrek yetmezliğidir. Paratiroid
glandlar hiperpaziktir. Kan damarı kalsifikasyonları nadiren iskemik
zedelenmelere yol açar, kalsifilaksi denir. Sekonder hiperparatiroidizme yol açan
neden giderildiği halde tablonun devam etmesi tersiyer hiperparatiroidizmdir.
Bu olgularda paratiroidektomi gerekebilir.
PSEUDOHİPERPARATİROİDİZM
Bazı maliğn tümörler parathormon benzeri peptid üreterek hiperkalsemi yapar.
HİPOPARATİROİDİZM
Daha nadirdir. Tiroidin çıkarılması sırasında iatrojenik olabileceği gibi primer
(idiopatik. gland atrofisi ve timik aplazi (Di George sendromu) ile de
ilişkilidir. Hipokalsemi bulguları olan nöromuskuler irritabilite, karpopedal
spazm, mental değişiklikler görülür. Morfolojik değişiklikler fazla belirgin
olmamakla birlikte katarakt, bazal ganglionlarda kalsifikasyon, dental
anomaliler, osteoskleroz ve osteomalazi görülebilir.
ADRENAL GLANDLAR
ADRENOKORTIKAL HIPERFONKSIYON
Cushing Sendromu (Hiperkortizolizm).
- En sık nedeni ekzojen glikokortikoid uygulamalarıdır.
- Hipofizden ACTH salınımı artımında. (Cushing hastalığı.
-Primer adrenokortikal hiperplazi veya neoplazilerinde
-Ektopik ACTH salınımında görülebilir.
Ektopik ACTH salgılayan tümörler akciğerin küçük hücreli karsinomu,
daha az oranda karsinoid tümörler, tiroid medüller karsinomu, pankreas ada
hücreli tümörleridir (nöroendokrin tümörler).
117
PATOLOJİ
Morfoloji
Hiperkortizolizmin nedenlerine bağlıdır. Ekzojen glikokortikoid verildiğinde
endojen ACTH azalır ve bilateral adrenal korteks atrofisi oluşur. Endojen
hiperkortizolizm ACTH artışına bağlı ise adrenaller bilateral hiperplaziktir.
Nodüler hiperplazi sıktır.
Adenomlar kapsüllü, sarı renkte olup fazla miktarda glikokortikoid
ürettiğinden ACTH baskılanır ve adenom dışı çevre doku ve karşı adrenal
atrofiktir. Maliğn tümörde de benzer görünüm oluşur.
Karsinomlar daha büyük boyutlardadır. Genellikle 12cm çapın üzeri ve
100gr dan ağır olan lezyonlar maliğn kabul edilir. Li-Fraumeni sendromu,
Beckwith-Wiedemann sendromu, konjenital adrenal hiperplazi ile ilişkili
olabileceği bildirilmiştir.
Mortalite oranı yüksek olan agresif tümörlerdir. Hematojen-lenfatik
yayılım yapar. Uzak metastaz en sık karaciğer ve akciğere olur. En
kesin kriter uzak metastazdır.
Hiperkortizolizmde hipofizde Crooke’s hyalen değişikliği sıktır.
ACTH üreten hücrelerde, hücre içi sitokeratin filaman birikimidir.
Hiperaldesteronizm
Sodyum retansiyonu, potasyum atılımı ile hipertansiyon ve hipokalemi
oluşur. Primer/sekonder olabilir. Sekonder olgularda renin-anjiotensin
sistem aktivasyonu vardır Konjestif kalp yetmezliği, renal perfüzyon azalması,
hipoalbuminemi, gebelik sekonder hiperaldosteronizme yol açar. Bunlarda
plazma renini yüksek iken primer olanda düşüktür. Conn sendromu,
primer hiperaldosteronizm olgularının en sık nedenidir. Aldesteron salgılayan
bir adenomdur.
ADRENOGENITAL SENDROMLAR
Konjenital adrenal hiperplaziler kortizol sentezinde görevli enzimlerin
fonksiyonunda otozomal resesif geçiş gösteren defektler ile karakterlidir. Kortizol
üretimi düştüğünden ACTH salınımı artar. Bilateral adrenal hiperplazi ve kortizol
prekürsörü steroidlerin artışı ile virilizasyon oluşur. En sık görülen 21-hidroksilaz
yetmezliğidir. (%95 olguda) ve geni kromozom 6’da yerleşir.
Adrenal korteks karsinomu riski artmıştır.
ADRENAL YETMEZLİK
Primer/sekonder olabilir. Sekonder yetmezlik Sheehan sendromu, nonfonksiyonel
hipofiz adenomları, hipotalamus ve suprasellar bölge lezyonları gibi hipopituitarizm
yapan nedenlere bağlı oluşabilir. Primer hipoadrenalizmin ise kronik ve akut
formları vardır.
Addison hastalığı (Primer kronik adrenokortikal yetmezlik.
Nadir görülen, adrenal korteksin ilerleyici harabiyeti ile oluşan bir hastalıktır.
Korteksin %90’ı fonksiyon dışı kaldıktan sonra klinik bulgular ortaya çıkar.
118
PATOLOJİ
- Major nedenler
Otoimmun adrenalit
• Tbc
• Metastaz (akciğer, meme, daha az oranda GİS ca, maliğn melanom,
hematopoetik neoplazmlar).
AİDS
- Minör nedenler
• Sistemik amiloidoz
• Fungal enfeksiyonlar
• Hemokromatozis
• Sarkoidoz
%60-70 olguda neden otoimmun adrenalittir.
Akut Adrenokortikal Yetmezlik
• Waterhouse-Friderichson sendromu
• Uzun süreli steroid tedavisinin aniden kesilmesi
• Kronik adrenal yetmezliği olan hastalarda stres
MEDULLA
Feokromasitoma
Kateşolamin ve bazen farklı peptid hormonları üretip salgılayan kromofin
hücrelerden oluşan tümörlerdir. Zuckerkandl organı ve karotid cisimcikleri
gibi bölgelerde gelişen aynı özellikteki tümörler paraganglioma olarak
isimlendirilir. Çoğu sporadik, %10 olguda ailesel sendromlarla birliktedir.
MEN tip IIA ve tip IIB, tip I NF, VHL sendromu, Sturge-Weber sendromu
ile birlikte görülebilir. %10 olguda maliğn davranışlıdır. Ekstra adrenal
tümörlerde (paraganglioma. maliğnite daha belirgindir.
Mikroskobide poligonal - igsi hücreler, destek hücreleri küçük kümeler
oluşturur (Zellballen). Arada damardan zengin bir ağ vardır. Nöroendokrin
bir tümördür. Kromogranin A, sinaptofizin ve NSE pozitiftir. Maliğnite tanısı
yalnızca metastazın varlığı ile konur. Bölgesel lenf düğümleri; karaciğer,
akciğer, kemik metastazları görülebilir.
ACTH, somatostatin salgılanırsa bunlara has bulgular oluşur. İdrarda serbest
kateşolamin, VMA ve metanefrin gibi metabolitleri belirlenir.
119
PATOLOJİ
MEN SENDROMLARI
Tablo 2 MEN Sendromları
MEN I (Wermer Send.) MEN II (II a) (Sipple
send.)
MEN III (IIb)
Hipofiz
Adenomlar
Paratiroid
Hiperplazi +++
Adenomlar +
Pankreas adacıkları
Hiperplazi +
Adenom ++
Karsinom +++
Adrenal
Kortikal hiperplazi ++
Feokromasitoma ++
Feokromasitoma
+++
Tiroid
C-hücre hiperplazisi ±
Medüller karsinom +++
Medüller
karsinom++
Hiperplazi+
Ekstraendokrin
Mutant gen loküsü
+ = nadir
Mukokutanöz
ganglionöromlar
Marfanoid habitus
11q13
10q 11.2 (RET)
10q11.2 (RET)
+++ = sık
PANKREAS
EKZOKRİN PANKREAS
Akut pankreatit
Morfolojide 4 temel değişiklik vardır:
1. Pankreasta proteolitik zedelenme
2. Damar nekrozu ile intersisyel hemoraji
3. Lipolitik enzimlerle yağ nekrozu
4. Akut inflamatuar reaksiyon
Sık görülen bir akut pankreatit sekeli pankreatik psödokist oluşumudur.
Bu boşluğa pankreatik salgı boşalarak kisti zamanla büyütebilir. Psödokist
denilmesinin nedeni, döşeyici epitelinin olmamasıdır.
Tablo 3
Akut Pankreatit Etyolojisi
• Metabolik etkenler : Alkol, Hiperkalsemi, İlaçlar (örneğin tizaid), Genetik,
Hiperlipoproteine-mi
• Vaskül etkenler: Şok, PAN, Ateroemboli
• Mekanik etkenler: Travma, Safra taşları, Operasyon sırasında
zedelenme
• Enfeksiyöz etkenler: Koksakvirüs, Kabakulak, Mikoplazma, Pnömonia
120
PATOLOJİ
Kronik pankreatit
Morfolojik olarak ekzokrin glandlarda yaygın atrofi ile pankreas fibrotik bir
organa dönüşmüştür. Lobul ve duktusların çevresinde kronik inflamasyon,
pankreas duktuslarında protein tıkaçları görülür. Organ serttir. Genişlemiş
duktuslar ve kalsifiye birikimler görülebilir. Pankreas içinde veya dışında
psödokistler bulunabilir.
Pankreas karsinomu
Ekzokrin pankreastan gelişir. 60-80 yaş arası sıktır. Sigara içenlerde birkaç kat
fazla görülür. Kronik pankreatit ve bu zeminde gelişen DM riski hafif arttırır.
%60 pankreas başında, %15 gövdede, %5 kuyrukta yerleşip %20 olguda tüm
glandı tutar. Duktal epitelden gelişen adenokarsinomdur. Bazıları müsin
salgılayabilir. Fibröz stroma belirgin olabilir (dezmoplazik, skiröz)
Tanı anında çoğu büyük olup ilerlemiştir. Retroperiton boşluğuna, komşu
sinirlere yayılabilir. Peripankreatik, gastrik mezenterik, omental ve portohepatik
lenf düğümleri ve karaciğerde metastaz sıktır. Uzak metastazlar en sık akciğer
ve kemiği tutar.
Pankreas içi yayılan tümörlerde perinöral invazyon görülür.
İlk semptom genellikle ağrıdır. Tıkayıcı sarılık erken oluşsa da ilk planda
tümör düşünülmeyebilir. Trousseau bulgusu (gezici tromboflebitler) oluşsa
da yalnız bu tümöre ait değildir. CA 19-9 antijen yüksekliği tesbit edilse de
spesifik değildir. US, CT tanıda değerlidir ve bunların eşliğinde yapılan
iğne biyopsisi ile tanı konur.
ENDOKRİN PANKREAS
Diabetes Mellitus
Pankreas
• Adacıkların sayısında ve çapında azalma: Tip I DM’ da daha
belirgindir.
• Adacıklarda lökositik infiltrasyon (insülitis.: Otoimmün olan tip I DM’da
görülür. T lenfositleri baskındır.
• Beta Hücre degranulasyonu: Elektron mikroskobu ile, yeni tanı konmuş
tip I DM’da belirgindir.
• Tip II DM’da adacık hücrelerinde hafif azalma vardır.
• Tip II DM’ da hücrelerin aralarında, kapillerlerin çevresinde ve içinde
amiloid birikir. Uzun süreli olgularda fibrozis de eklenir.
• Diabetik annelerin yeni doğmuş nondiabetik bebeklerinde adacıkların
sayısı ve boyutlarında artış karakteristiktir.
Vasküler sistem
Tüm çaptaki damarlar etkilenir.
• Aorta, büyük-orta çaplı arterlerde ağır ateroskleroz.
• Korenor arterlerde ateroskleroz sonucu oluşan MI (diabetiklerde en
sık ölüm nedeni). Kadın-erkek oranı eşittir.
• Alt ekstremite gangrenleri: Genel populasyondan 100 kat fazladır.
121
PATOLOJİ
• Hyalen arterioloskleroz hipertansiyonla ilişkili bir lezyondur.
Diabetiklerde daha sık ve daha ağırdır. Nondiabetik yaşlılarda da
görülebilir. Plazma proteinleri ve bazal membran materyali birikerek
damar duvarını kalınlaştırır, lümeni daraltır. Hipertansiyon olmadan
da diabetililerde görülebilir.
Diabetik mikroanjiyopati
• Bazal membranlarda diffüz kalınlaşmadır.
• En fazla cilt, iskelet kası, retina, böbrek glomerülü ve medullasında
belirgindir. Renal tübül, Bowman kapsülü, periferal sinirler ve
plasentada da görülebilir.
• Bazal membran kalınlaşsa da plazma proteinlerine geçirgenlik
artmıştır. Diabetik nefropati ve bazı nöropatilerin gelişimine yol
açar.
Diabetik nefropati
Diabetiklerde ikinci sıklıkta ölüm nedenidir.
• Glomerüler lezyonlar: Kapiller bazal membran kalınlaşması, en sık
diffüz glomerüloskleroz, %10-35 olguda karakteristik olan nodüler
glomerüleskleroz (Kimmelstiel-Wilson lezyonu. görülür. Zamanla
nefrotik sendrom yerleşir. Tübüler iskemi, intersisyel fibrozis gelişir.
Renal tübül epitelinde glikoz reabsorbsiyonu ile glikojen içeren
vakuoller oluşur (Armanni-Ebstein bulgusu).
• Renal ateroskleroz, arterioloskleroz: Tüm vücutta oluşan damar
değişiklik-lerine benzer. Hyalen arterioloskleroz diabette hem
afferent hem efferent arteriolleri tutar. Nondiabetiklerde efferent
arteriol tutulumu nadirdir.
• Pyelonefrit: İntersisyumdan başlayıp tübüllere, ağır olgularda da
glomerüllere dek yayılabilen akut veya kronik inflamasyondur.
• Akut pyelonefritin özel bir şekli olan nekrotizan papillit diabetiklerde
daha sıktır. Mikroanjiopatiye bağlı iskemi ve enfeksiyona yatkınlık ile
oluşur.
Oküler komplikasyonlar
• Retinopati, katarakt oluşumu, glokom
• Retinopati proliferatif olabilir. Yeni damar oluşumu ve fibrozis vardır.
Vitröz hemoraji, retine ayrılması gelişebilir. Makula tutulursa körlük
sıktır.
• Nonproliferatif retinopatide ise intraretinal-preretinal hemoraji,
retinal eksuda, mikroanevrizma, venöz dilatasyon, ödem ve
en önemlisi retina kapillerinde kalınlaşma (mikroanjiopati)
görülebilir.
Diabetik nöropati
• En sık alt ekstremitelerde periferal ve simetrik olarak motor ve duyu (
daha sık ) fonksiyonlarında kayıp ile giden nöropati görülür.
• Otonomik nöropati: Barsak, mesane fonksiyonlarında ve seksüel
potansta bozukluk.
122
PATOLOJİ
• Diabetik mononöropati: Ani ayak düşüklüğü, bilek düşüklüğü, izole
kranial sinir felçleri Nörolojik değişiklikler mikroanjiopati veya sorbitol
metabolizmasında bozukluk nedeni ile oluşabilir.
• Beyinde yaygın mikroanjiopatiler yaygın nöronal dejenerasyon
yapabilir. Hipertansiyon ve ateroskleroz nedeni ile serebrovasküler
enfarktüs ve hemoraji riski artmıştır.
• Spinal kordda dejeneratif değişiklikler.
Bu nörolojik bulguların hiçbiri yalnızca diabetiklere has değildir.
Ada Hücre Tümörleri
Ekzokrin pankreas tümörlerine göre daha nadirdir. Peripankreatik dokuya
da yerle-şebilir. Nöroendokrin kökenli hücreller olduğundan tümörleri
karsinoide benzer. Bazı hücreler nonfonksiyoneldir; hormon üretmezler.
Klinik sendromlarla ilişkili olabilirler. En sık:
1. Hiperinsülinizm
2. Hipergastrinemi ve Zollinger-Ellison sendromu
3. Multiple endokrin neoplazi
Hiperinsülinizm (İnsülinoma.
Hipoglisemi yaparlar. Sinirlilik, konfüzyon ve bazen stupor oluşabilir.
İnsülinomalar pankreas içinde bulunan genellikle benign tümörlerdir.
Çoğu tek (soliter)tir. %10 olguda lokal invasyon ve uzak metastaz varlığı
ile karsinom tanısı konur. İnsüline duyarlılık, diffüz karaciğer hastalığı, genetik glikojenozlar ve retroperitoneal fibrom veya fibrosarkom
tarafından insülin üretimi diğer hipoglisemi nedenleridir.
Zollinger-Ellison Sendromu (Gastrinoma.
Gastrinomalar duodenum, peripankreatik doku ve pankreasta yerleşebilir.
Hastaların %90-95’inde ülserler bulunur. (Duodenum/mide =6/1).
Yarısından çoğu tanı anında lokal invazyon veya metastaz yapmıştır. Çoğu
(yaklaşık %60) maliğndir.Nadir görülen tümörlerden glukagonoma,
serumda glukagon artışı, hafif diabet tablosu, karakteristik migratuar
nekrotizan cilt eritemi ve anemi ile karakterli olup en sık peripostmenopozal kadınlarda görülür.
Somatostatinomada diabet, kolelitiazis, steatore ve hipoklorhidri görülür.
VIPoma sulu diare, hipokalemi, aklorhidri ile karakterli olup bir kısmı lokal
invaziv ve metastatik olabilir.
123
PATOLOJİ
SANTRAL SİNİR SİSTEMİ
HİSTOLOJİ
NÖRONLAR :
Gri cevherde bulunurlar. Çoğalma yetenekleri yoktur. Zedelenmeye karşı farklı
yanıtlar oluştururlar.
• Aksonal reaksiyon : Akson zedelendiğinde veya kesildiğinde, protein sentezi ile
hücre yuvarlaklaşır. Nüve perifere geçer, nükleol belirginleşir ve Nissl cisimciği
dağılır. Bu tabloya kromatolizis denir.
• Akut hücre hasarı (kırmızı nöron) : Akut SSS anoksisi ile nöron ölümüdür.
Değişiklikler 12 saat sonra görülebilir. Hücre gövdesi (perikaryon) büzüşür;
nüvede piknoz ve nükleolus kaybı; Nissl cisimciği kaybı sonucu sitoplazmada
yoğun eozinofili oluşur.
• Atrofi ve nöronal dejenerasyon : Yavaş ilerleyen nörolojik hastalıklarda
nöron kaybı olur ve reaktif gliozis gelişir.
• Nöron içi birikimler : Yaşlanma ile lipofuskin birikebilir. Metabolik
hastalıklarda birikim olabilir. Anormal metabolit birikimi ile hücre şişmesi
görülür. Herpetik enfeksiyonlarda intranükleer, eozinofilik, Cowdry
tip A cisimciği; kuduzda intrasiyoplazmik, eozinofilik, Negri cisimciği;
CMV enfeksiyonunda intranükleer, bazofilik inklüzyon görülebilir. Bazı
dejeneratif hastalıklarda sitoplazmada birikimler (Alzheirmer’de nörofibriler
yumak; Parkinsonda Lewy cisimcikleri) bulunabilir.
GLİA :
Astrositler, oligodendrositler ve ependimal hücreler nöroektoderm kökenli;
mikroglia ise kemik iliği (mezenşim) kökenlidir. Nöronların destek dokusunu
oluşturup tamir, sıvı dengesi ve enerji metabolizmasında görev alırlar.
• Astrositler : Gri ve beyaz cevherde bulunurlar. Tamir ve skar oluşumundan
(gliozis) sorumludurlar.
• Oligodendrositler Gri ve beyaz cevherde myelin kılıfları boyunca yerleşirler.
Periferde schwann hücrelerinin yaptığı gibi SSS de myelin üretiminden
sorumludurlar.
• Ependim : Ventrikülleri ve spinal kordonun santral kanalını döşer. Tek sıra
• Mikroglia : Makrofaj görevi yaparlar.
HERNİASYON
Kafa içi basıncında kontrol edilemeyen yükseklik beyinde fıtıklaşma ve ağır hasara yol
açar.
124
PATOLOJİ
I.
Bir serebral hemisferin genişlemesi ve iç kısmının (singulat girus) faksın altına
geçmesi ile subfalsin (singulat) herniasyon oluşur. Anerior serebral arteri
sıkıştırırsa enfarktüs yapabilir.
II.
Temporal lob veya daha lateral bölgelerde yer kaplayan bir lezyon transtentoryal
(uncal veya unsinat) - herniasyon yapabilir. Bu durumda :
1. Bilinç kaybı - koma
2. Okülomotor sinirde gerilme sonucu (ipsilateral - kontrlateral veya her iki tarafta)
oftalmopleji ve pupiller dilatasyon.
3. Karşı tarafta tentoryumun serbest kenarının beyin sapını sıkıştırması ile
herniasyonla aynı tarafta hemiparezi (yanlış lokalizasyon bulgusu)
4. KİBAS’da daha fazla artış.
5. Posterior serebral artere bası ile oksipital lobda hemorajik enfarktüs
oluşabilir.
Beynin aşağı doğru itilmesi baziler arter ve ven dallarında yırtılma ile orta beyin
ve ponsda hemorajik zedelenmeye yol açar (Duret hemorajisi).
III.
Serebellar hemisferlerdeki kitle lezyonlarında posterior fossa içeriği aşağıya
doğru itilerek tonsiller herniasyona yol açar. Tonsiller foramen magnuma geçip
medullayı ve solunum merkezlerini sıkıştırarak ölüme yol açar.
BEYİN ÖDEMİ
Kafatası ile çevrili olduğundan beynin genişleme kapasitesi sınırlıdır. Bu nedenle ödem
yaşamı tehdit edebilir. Etkili bir lenfatik drenaj yoktur. Fazla sıvı BOS dolaşımı ile
uzaklaştırılır. Beyin kapiller endotel hücreleri arasındaki bağlar kan-beyin barierini
oluşturur. Vasküler permeabilite artışı (vazojenik ödem); hücrelerde sıvı dengesinin
bozulması (sitotoksik ödem); ventriküllerdeki sıvının ependimden sızması ile
(intersisyel ödem) beyin ödemi oluşabilir.
HİDROSEFALİ
Ventriküler sistemde tıkanıklık nonkomünikan hidrosefali yapar. Tıkanıklık en sık aqua
duktusda veya foramen Monrodadır. Subaraknoid bölge tıkanıklıkları komünikan
hidrosefali oluşturur.
Arnold-Chiari Malfarmasyonu’nda beyincik tonsilleri servikal spinal kanala inerek
Luschka ve Magendie delikleri kapanır.
Çocuklarda 4. ventrikül içinde yer kaplayan lezyonlar (ependimom, medülloblastom
infiltrasyonu) nonkomünikan hidrosefali oluşturur.
125
PATOLOJİ
Subaraknoid kanama ve tüberküloz menejit gibi durumlarda ise tıkanıklık subaraknoid
bölgededir. Ventriküler sistemin subaraknoid bölgeye boşalımı engellenmez ve
komünikan hidrosefali gelişir.
Normal basınç hidrosefalisi yaşlılarda mental yavaşlama, inkontinans ve yavaş
ilerleyen hidrosefali ile karakterlidir. Beyin atrofileri (örneğin Alzheimer hastalığı)
veya doku kaybı ventriküllerde kompansatuar genişlemeye yol açar. Buna hidrosefalus
ex vacuo denir.
PARANKİM HASARI
KONTUZYON:
Travmaya bağlı ani gelişen, geçici nörolojik disfonksiyondur. Klinik bir tablo olup
bilinç kaybı, respiratuar arrest ve reflekslerin kaybı söz konusudur. Bulgular geçici
olmakla birlikte amnezi bir süre devam edebilir (bkz. eski Türk filmleri).
DİREKT PARANKİM HASARI :
Kontüzyon (ezilme), beyinin daha çok kemik yüzeyler ile direkt ilişkili olduğu,
temporal lobların yüzeyi gibi bölgelerde gelişir. Beyin tabanı ve posterior fossa
içeriği genellikle etkilenmez. Travmanın geldiği bölgede oluşan zedelenme kup
kontüzyon, travmanın tam zıt bölgesinde oluşan zedelenme ise konturkup kontüzyon
olarak isimlendirilir. Zedeleyici bir aletin penetrasyonu ve parankimde buna bağlı
yırtılma oluşması ise laserasyondur.
TRAVMATİK KANAMALAR
Travmaya bağlı olarak epidural, subdural, subaraknoid ve intraparankimal
kanama oluşabilir.
EPİDURAL HEMATOM
Orta meningeal arter kafa kırıklarında etkilenir. Özellikle temporal kemik
travmaları arterin yırtılmasına yol açabilir. Kanama ile dura kemik yüzeyinden
ayrılır ve kortekse bası yapar. Bir kaç saat sonra nörolojik bulgular oluşur.
Acil olarak drenajı gereklidir.
Subdural Hematom. Dura materin iç yüzeyi ve araknoid arasındaki boşluğa oluşan
kanamalardır. Köprü venlerinin yırtılması ile oluşur. Travmadan 48 saat sonra
bulgu verirler.
126
PATOLOJİ
NONTRAVMATİK KANAMALAR
İNTRAPARANKİMAL HEMORAJİ
Hastaların %15 kadarı kaybedilir. En önemli nedeni hipertansiyondur. Daha
az olarak AV malformasyon, tümör, kanama diatezi ve amiloid anjiopatisi neden
olabilir.
Hipertansif kanama %50-60 putamende; daha az olarak talamus, pons,
serebeller hemisferler (%10) ve diğer bölgelerde oluşur. Beyinin derin yerleşimli gri
bölgelerinde oluştuğundan ganglionik hemoraji de denir. Amiloid anjiopatisi
ve hemorajik diatezde kanama daha çok yüzeyel ve periferik hemisferde olur ve
lobar hemoraji denir. Orta-posterior veya baziler arterlerin beslediği bölgelerde
kanama sıktır. Hipertansiyon damar duvarında zedelenme sonucunda CharcotBouchard mikroanevrizmalarının oluşumuna yol açar. Bunlar yırtılarak
kanamaya neden olur
SUBARAKNOİD HEMORAJİ (SAH.)
En sık nedeni Berry anevrizması yırtığıdır. Berry anevrizması (sakküler
anevrizma, konjenital anevrizma) en sık intrakranial anevrizmadır.
Berry anevrizması en sık (%90 ± 5) ön dolaşımda yerleşir ve dallanma bölgelerinde
sıktır. Erişkin polikistik böbrek hastalığında, yaşlanma, hipertansiyon, Ehlers-Danlos
sendromu, Marfan sendromu, pseudoksantoma elastikum gibi kollajen doku
hastalıklarında risk yüksektir.
En sık komplikasyonu yırtılmadır. Kadınlarda biraz daha sıktır. %25-50 hasta
kaybedilir. Erken post-SAH döneminde vazospazm ile iskemik hasar artabilir.
Geç dönemde ise meninsklerde fibrozis ve skar oluşumu BOS dolaşımını bozarak
komünikan hidrosefali oluşturabilir.
VASKÜLER MALFORMASYONLAR
• Arteriovenöz malformasyonlar (AVM)
• Kavernöz hemanjiomlar
• Kapiller telenjiektaziler
En önemlisi arteriovenöz malformasyondur. Anormal kıvrımları olan düzensiz
damarlardan oluşur. M/F = 2/1 10-30 yaş arası sıktır. Konvülziyon, intraserebral ve/
veya SAH ile belirti verebilir. Orta serebral arter ve özellikle de arka dallarında sıktır.
Yeni doğanlarda büyük AVM shunt etkisi ile konjestif kalp yetmezliği yapabilir. Galen
veni malformasyonlarında bu durum sıktır.
127
PATOLOJİ
HİPOKSİ, İSKEMİ VE ENFARKTÜS
İSKEMİK (HİPOKSİK) ENSEFALOPATİ
Nöronlar iskemiye en hassas hücrelerdir.
Sistemik hipotansiyon atakları iskemik ensefalopati oluşturur. Hafif olgularda geçici
konfüzyon olur. Ağır durumlarda yaygın nekroz oluşur. Bu hastalar yaşarsa ağır
nörolojik hasar ve kanama oluşur (kalıcı bitkisel yaşam). Bir kısmında ise düz EEG
ile beyin ölümü gerçekleşir. Beyin şiş, giruslar geniş, sulkuslar daralmıştır.
Gri-beyaz cevher ayırımı silinmiştir.
SEREBRAL ENFARKTÜS
Kan dolaşımındaki anormallik sonucu aniden gelişen nörolojik bozukluğa inme
denir. Lezyonun yerine göre klinik bulgu oluşur. Talamus, bazal ganglia ve derin
beyaz cevher bölgesini sulayan damarlarda kollateral yoktur.
Genellikle enfarktüse yol açan trombüs veya embolidir. Ekstraserebral karotid
sisteminde trombüs; intrakranial damarlarda embolizm daha sıktır. Baziler arter
tıkanıklıklarında trombozis ön plandadır.
Poliarteritis nodoza, temporal arterit, SLE küçük infarktlar oluşturabilir.
Sifilis ve tbc arteritleri günümüzde nadirdir. Tromboz ve enfarktüs oluşturabilen
diğer nedenler polisitemi, dissekan anevrizma ve travmadır. Karotid arter
trombüslerinin parçalanması, kardiak anomalili çocuklarda paradoksal emboli,
kardiak ameliyatlar ile ilişkili emboliler, tümör yağ veya hava embolileri neden
olabilir. Emboli ile en sık etkilenen alan A.serebri medianın suladığı
bölgelerdir. Dallanma bölgelerinde sıktır. Emboli eriyebilir ve otopside %50
olguda yeri belirlenemez.
PRİMER MYELİN HASTALIKLARI
MULTİPLE SKLEROZ
Santral sinir sisteminin en sık görülen demyelinizan hastalığıdır. 18-40
yaş arası sıktır. Beyin ve spinal kordun dış görünüşü normaldir. Kesit yüzünde
plak denilen demyelinizasyon alanları izlenir. Periventriküler, optik sinirler, spinal
kord beyaz cevherinde sıktır. Perivasküler lenfosit infiltrasyonu, oligodendrositlerde
azalma, gliozis görülür.
LÖKODISTROFILER
Myelin üretimi ve yapısında defekt vardır. Çoğu OR veya X’e bağlı geçen
herediter lezyonlardır. Çocuklarda sıktır. İlerleyicidir. Periferal sinirleri de
tutabilir.
Metakromatik lökodistrofi OR geçer, Aril sulfataz A yetmezliği vardır.
Krabbe hastalığı OR geçer, galaktoserebrozid B-galaktozidaz yetmezliği vardır.
128
PATOLOJİ
Adrenolökodistrofi X’e bağlı ve OR geçer. Peroksizomal defekt vardır. Uzun zincirli
yağ asitleri düzeyi artmıştır. Beyin ve spinal kordda ilerleyici, simetrik myelin kaybı
vardır. Beyin genellikle atrofiktir. Santral beyaz cevher büzüşmüş, gri görünür.
Bir miktar subkortikal myelin (U fibrilleri) korunmuştur.
METABOLİK VE TOKSİK BOZUKLUKLAR
BESLENME BOZUKLUKLARI:
Tiamin ve B12 vitamin yetmezliği sinir sistemi anomalileri yapar. Tiamin
yetmezliğinde Wernicke-Korsakoff sendromu oluşur. B12 yetmezliğinde pernisiyöz
anemi, spinal kordda subakut kombine dejenerasyon (myelin vakualizasyonu)
oluşur.
Hepatik ensefalopatide beyin normal görünümde veya ödematöz olabilir.
Mikroskobide büyük, çıplak astrosit nüveleri görülür.
TOKSİK BOZUKLUKLAR :
Karbon monoksid hipoksiye bağlı zedelenme oluşturur. Diğer hipoksik etkenlerden
farklı olarak bilateral globus pallidus nekrozu yapabilir.
Metanol ise retinal ganglion hücrelerinde zedelenme ve körlük yanı sıra bilateral
putamen nekrozu yapabilir.
DEJENERATİF HASTALIKLAR
ALZHEİMER HASTALIĞI:
Yaşlılarda en sık demans nedenidir. Çoğu 50 yaşın üzerinde olup %10 olgu aileseldir.
40 yaş üstü Down sendromlularda benzer morfolojik değişiklikler gözlenir. Genetik
faktörler (kr.21, 19, 14 ve1), amiloid birikimi (APP→Aβ2 amiloid) ve apoprotein
E’nin bazı özel allellerinin(4) ekspresyonu ile ilişkili olduğu bilinmektedir. Beyin
genellikle atrofiktir. Ventriküller simetrik olarak dilatedir. Mikroskobide nörofibriller
yumaklar nöron sitoplazmalarında görülür. Nöron proseslerinde senil plaklar oluşur.
Plak merkezinde Aβ2 amiloid bulunur. Leptomeninks ve paranikm damarlarında
birikerek amiloid anjiopatisi oluşturur. Hücre sitoplazmasında Hirano cisimcikleri
görülür.
PİCK HASTALIĞI:
Frontal ve temporal loblarda asimetrik atrofi, giruslarda ileri derecede atrofi ve
bıçak sırtı görünümü. Pick hücreleri, nöronlar içerisinde sitoplazmik Pick cisimcikleri
görülür.
129
PATOLOJİ
PARKİNSONİZM:
6. dekatta sıktır..Beyin normal veya hafif derecede atrofiktir. Çoğu olguda
substantia nigra ve locus ceruleus depigmentedir. Nöromelanin içeren nöronların
kaybı sözkonusudur. Mikroskobide bu bölgede nöropil (gri cevher zemini) gliotik
olup dağınık nöromelanin pigmenti içerir. Bazı nöronlarda konsantrik dizilim
gösteren eozinofilik, intrasitoplazmik inlüzyonlar olan Lewy cisimcikleri görülür.
HUNİINGTON HASTALIĞI
Demans ve istemsiz hareketlerle (kore) karakterli, ekstrapiramidal motor
sistemi tutan, herediter, ilerleyici ve öldürücü bir hastalıktır. Beyin genellikle
küçüktür. Nukleus kaudatus, putamen ve gobus pallidusda belirgin atrofi,
ventriküllerde simetrik dilatasyon vardır. Mikroskobide kaudat ve putamende
ağır nöron kaybı ve fibriller gliozis izlenir. Kortikal nöron kaybı genellikle vardır
ve demans ile orantılıdır.
AMYOTROFİK LATERAL SKLEROZ:
Piramidal sistem üst ve alt motor nöronlarını tutan ilerleyici, dejeneratif
hastalıktır. İlerleyici kas güçsüzlüğü, atrofi ve spastisite oluşur. Çoğu sporadik, az
oranda OD geçişlidir. Beyin motor korteksi, beyin sapı motor çekirdekleri ve spinal
kord ön boynuz motor nöronlarında nöron kaybı ile karakterlidir. Genellikle gros
olarak beyin normaldir. Kortikospinal fibril kaybı izlenir. Periferal motor liflerde
azalma ve etkilenen iskelet kasında denervasyon atrofisi izlenir. Kortikal
atrofi ve demans görülmez.
SSS ENFEKSİYONLARI
EPİDURAL- SUBDURAL ENFEKSİYONLAR
Nadir, öldürücü olup paranazal sinüs ve mastoid enfeksiyonları veya travma
komplikasyonu ile oluşurlar. Stafilakok ve streptokoklar etken olabilir.
LEPTOMENİNJİT:
Leptomeninks ve subaraknoid bölge inflamasyonudur. Akut pürülan menenjitte
subaraknoid bölgede eksuda varlığı nedeni ile meninskler konjesyone ve opaktır.
Pnömokoklar ile eksuda serebral konveksiteler üzerinde belirginken H.influenza
ile beyin tabanında sıktır.
Akut lenfositik menenjitte (aseptik menenjit) prognoz daha iyidir. Kabakulak,
echo, coxsackie virüsleri ve EBV ile sık gelişir.
Kronik menenjit ise en sık M.tuberculosis, Cryptococcus neoformans ve daha az
olarak Brucella, Treponema pallidum ile oluşur. Leptomeninks ve bazen dura
mater kalınlaşmış olup subaraknoid yoğun eksuda birikimi izlenir. Tüberkülozda
beyin tabanında belirgindir. Araknoid yapışıklıkları obstrüktif hidrosefali
oluşturur.
130
PATOLOJİ
PARANKİM ENFEKSİYONLARI (ENSEFALİT)
Staf, strep ve anaerobik organizmalar beyin apsesi oluşturabilir. En sık serebral
hemisferlerde yerleşirler. Tüberküloz pulmoner enfeksiyona sekonder olarak
oluşur. Tüberkülomlar oluşur. Toksoplazmozis AİDS’lilerde sıktır.
Beyin parankiminin generalize enfeksiyonuna en sık neden viral etkenlerdir.
Lokalize olabilir. HSV ile temporal lob ensefaliti gelişir. Rabies virüsü
nöronları seçerken, progresif multifokal lökoensefalopatide (PML) hedef
oligodendroglialardır. Sağlıklı kişilerde viral ensefalitler (en sık arboviruslar)
oluşabilir ama PML ve CMV ensefaliti immunsupresyonda sıktır. Perivasküler
inflamatuar infiltrasyon (mononükleer hücreler); mikroglial nodüller; nöron
fagositozu (nöronofaji) ve bazı olgularda inklüzyon cisimcikleri (nüve veya
sitoplazmada) görülebilir. Kuduzda intrasitoplazmik Negri cisimcikleri görülür.
Kuduz en sık beyin sapı, serebellum ve hipokampusa yerleşir. CMV enfeksiyonunda
intranükleer inklüzyonlar bulunur. HIV enfeksiyonunda enfekte makrofajların
birleşmesi ile karakteristik multinükleer dev hücreler görülür.
SPONGİOFORM ENSEFALOPATİLER:
Creutzfeldt-Jacob hastalığı, nadir olan Gerstmann-Starussler sendromu,
öldürücü ailesel insomni ve deli dana hastalığı bu tabloyu oluşturabilirler.
DNA veya RNA içermeyen prion denen enfeksiyöz partiküller hastalık etkenidir.
Uzun sürede beyin atrofisi ağırdır. Nöropil ve gri cevher hücrelerinde oluşan
vakuoller nedeni ile spongioform değişiklik denir. inflamasyon genellikle
görülmez. Demans belirgindir. Semptomlar başladıktan sonra yıl içinde genellikle
kaybedilirler.
SANTRAL SİNİR SİSTEMİ TÜMÖRLERİ
Beyin tümörlerinin prognozunda iki önemli faktör vardır:
1- Lokalizasyon
2- Derece (grade)
Beyin tümörlerinin yaklaşık yarısı primer, diğer yarısı ise metastatiktir. SSS tümörleri
çocukluk çağı tümörlerinin yaklaşık %20 kadarını oluştururlar. Çocukluk çağı tümörleri
%70 posterior fossada (infratentorial) yerleşirken, erişkinlerde aynı oranda supratentorial
yerleşirler. Beniğn tümörler iyi sınırlı ve genellikle tek lezyon olarak izlenir. Maliğn
tümörde radyolojide kontrast tutulumu ve çevre dokuda ödem derece ile artar.
Metastatik tümörler tek yada birden fazla odak oluşturabilirler.
PRİMER NÖROGLİAL TÜMÖRLER (GLIOMLAR)
Astrositom:
En sık primer SSS tümörüdür. Fibriller (diffüz) astrositomlar infiltratif
büyür; erişkinlerde sıktır (primer beyin tümörlerinin %80 kadarı) ama her
yaşta görülebilir. En sık serebral hemisferde (supra tentoriyal) yerleşir. Derece
(grade) prognozda önemlidir. Nükleer pleomorfizm, mitotik aktivite,
vasküler endotelial proliferasyon (VEP) ve nekroz varlığı ile derecelendirilir.
131
PATOLOJİ
Glioblastoma multiforme
En yüksek dereceli astrositomdur. Radyolojide düzensiz, kontrast
tutan lezyonlar olup komşu beyin parankiminde belirgin ödem vardır.
Makroskobik olarak kanama, nekroz ve kistik alan içerebilen infiltratif
lezyonlardır. Otopside korpus kallozum aracılığı ile karşı hemisfere
geçmesi, kelebek görünümü olarak isimlendirilir. Nekroz alanları
ve vasküler endotelyal proliferasyon belirgindir. Nekroz alanları
çevresinde tümör hücreleri palisad (sıralanma) oluştururlar.
Pilositik astrositomlar
Çocuklarda sıktır. Serebellum, 3. ventrikül çevresi, optik sinirde
de sık yerleşir. Daha sınırlı olması ve daha yavaş ilerlemesi ile fibriller
arstrositomdan ayrılır. Sıklıkla kistik olup mural nodül içerirler. Saç
benzeri hücresel uzantıları nedeni ile pilositik denir. Kistik alanlar ve
parlak Rosenthal fibrilleri vardır.
Oligodendrogliomlar
Erişkinlerde ve serebral hemisferlerde (supratentoriyal. sıktır.
Kalsifikasyon sık olup radyolojide belirlenebilir. Perinükleer halo ile çevrili
yuvarlak, uniform nüveli hücreler görülür. Nöronların çevresinde kümelenip
satellitoz denilen fenomeni oluştururlar.
Ependimomlar
Her yaşta görülebilir. İntrakranial olanlar ilk iki on yılda, intraspinal olanlar
erişkinlerde sıktır. İntrakranial olanlar en sık 4. ventrikülde yerleşip hidrosefali
ve KİBAS oluşturur. Ventrikül duvarı veya santral kanal artıklarından gelişen
iyi sınırlı kitle oluştururlar. Perivasküler pseudorozet; lümen çevresinde
dizilen hücreler ependimal rozetleri oluşturur. Subaraknoid bölgede
yayılabilirler.
PRİMİTİF NÖROEKTODERMAL TÜMÖRLER (PNET)
Embriyonel (primitif) hücrelerden oluşurlar. Değişik derecelerde nöronal, glial
veya bazen mezenşimal diferansiasyon gösterebilirler SSS’de medülloblastom,
nöroblastom, pineoblastom ve ependimoblastomlar bu gruba sokulabilir.
Ewing tümörü ise non-nöronal PNET’dir. Medülloblastom ilk iki on yıl içinde
serebellumda yerleşir. En sık vermiste lokalizedir. BOS yolu ile yayılarak
metastatik depozitler oluşturur. Çocukluk çağı küçük, yuvarlak, mavi hücreli
tümörlerine benzer. Homer Wright rozetleri ve bazen nöronal diferansiasyon
görülür. KİBAS ve serebellum bozuklukları vadır.
DİĞER TÜMÖRLER
Primer SSS lenfomaları
Özellikle AIDS’lilerde daha sıktır. Büyük hücrelerin belirgin olduğu nonHodgkin lenfoma sıktır ve agresiftir. Çoğu B hücre kökenlidir. Kan damarı
çevresinde ve duvarında yerleşim karakteristiktir (anjiosentrik büyüme.)
132
PATOLOJİ
Germ hücre tümörleri
Özellikle suprasellar ve pineal bölgelerde (orta hat. germ hücre tümörleri
olan germinom (seminom-disgerminom. ve teratomlar görülür.
Nöronal neoplazmlar
En sık ganglioglioma gelişir. Çocuk ve genç erişkinlerde temporal loblarda
sık olup konvülsiyon oluşturabilirler.
Hemanjioblastom
En sık serebellumda; daha az oranda meninkslerde hemanjioblastom
görülebilir. Serebellumda mural nodülü olan kistik lezyon yaparlar. Vasküler
yapılar arasında lipid yüklü,köpüklü stromal hücreler bulunur. Tek olabilir
veya VHL sendromunun komponenti olabilir.
Menenjiom
Araknoidin meningotelyal hücrelerinden gelişip çoğunlukla beyin parankiminin
dışında oluşur. Kranial ve spinal yerleşebilir. Özellikle spinal bölgede
yerleşenler kadınlarda daha sıktır. Meningotelyal hücrelerde progesteron
reseptörü bulunur. NF tip 2’de sık ve çok sayıdadır. Dura matere tutunan sert
lobüle kitle yaparlar. Tümör ve SSS parankimi arasında genellikle belirgin bir
sınır vardır. Kafatası kalınlaşıp invaze olabilir.
En sık sinsisyal ve fibroblastik varyantlar görülür. İkisi bir arada ise transisyonel
menenjiom denir. Psammom cisimcikleri bulunabilir. Beyin parankimi
invazyonu maligniteyi gösterir.
Maliğn formları nadirdir.
METASTATİK TÜMÖRLER
Yaşla birlikte artar. Lenfoma ve lösemilerin SSS metastazı erişkin ve
çocuklarda görülebilir. Metastazlar meninks veya beyin parankimine
yerleşebilirler. Beyin parankimine en sık metastaz yapan tümörler sırası ile
akciğer, meme, cilt (maliğn melanom), böbrek ve GİS tümörleridir. Daha az olarak
leptomeningeal karsinomatozis gelişir ve beyin zarlarında opafikasyon olur. Bu
durumda BOS’da malign hücreler genellikle görülür ve eşlik eden beyin parankim
lezyonlarıda olabilir. Prostat, meme ve akciğer karsinomunda dura mater
metastazı sıktır. KİBAS ve fokal nörolojik defisitler oluşur. Kafa çifti bozuklukları
leptomeningeal karsinomatozisde sıktır.
SPİNAL TÜMÖRLER
İntramedüller: Astrositom, Ependimom
Ekstramedüller, intradural: Schwannom, Menejiom
Ekstradural:
- Metastaz (prostat ve meme ca)
- Hematopoetik tümörler (multiple myelom)
- Kemik tümörleri ( ileri yaşta kondrosarkom, gençlerde osteoblastom)
- Kordoma: Notakord artıklarından gelişen erişkin maliğn tümörüdür.
Berrak sitoplazmalı fsaliform hücrelerden oluşur. –oma eki alan maliğn
tümördür.
133
PATOLOJİ
CİLT HASTALIKLARI
Tablo 1 - Makroskobik Terimler
Makül
:
Çevreden sınırlı, çevre ciltten farklı renkte, düz lezyonlar
Papül
:
5 mm veya daha küçük çapta yüzeyden kabarık lezyon
Plak
:
5 mm çapın üzerinde, tepesi düz, yüzeyden kabarık lezyon
Nodül
:
5 mm çapın üzerinde, yüzeyden kabarık lezyon
Vezikül
:
5 mm veya altındaki çapta, sıvı ile dolu kabarıklık
Bül
:
5 mm çapın üzerinde, sıvı ile dolu kabarıklık
Püstül
:
Püy ile dolu kabarıklık
Tablo 2 - Mikroskobik Terimler
Hiperkeratoz
:
Stratum korneum hiperplazisi ile birlikte keratin yapısındaki bozukluk
Parakeratoz
:
Stratum korneumda nüvelerin bulunması.
Akantoz
:
Epidermal hiperplazi
Diskeratoz
:
Stratum granulozumun altında, hücre veya hücre gruplarında prematür
keratinizasyon
Akantoliz
:
Keratinositler arasındaki bağlantının kaybı ile kohezyonun azalması
Papillomatozis
:
Dermal papillalarda uzama ve/veya kalınlaşma sonucu papiller dermis
hiperplazisi
Spongioz
:
Epidermiste hücreler arasında ödem varlığı
Lentiginöz
:
Epidermal bazal tabakada lineer tarzda melanosit çoğalması. Reaktif veya
neoplazik olabilir.
TÜMÖRLER
BENİGN TÜMÖRLER
Seboreik keratoz:
Orta yaş-yaşlılarda, gövdede daha sık. Yuvarlak, düz lezyonlar. Kadifemsi
yüzeyli bej-kahverengi lezyonlar. Histolojik olarak ekzofitik, iyi sınırlı
lezyonlardır. Bazal hücrelere benzer hücreler baskındır. Melanin pigmenti
bulunup melanom ile karışabilir. Hiperkeratoz ve keratin ile dolu kistler vardır.
Çok sayıda olursa paraneoplastik bir sendrom olduğu düşünülür. Skuamoz
karsinoma dönüşüm çok nadiren olabilir.
134
PATOLOJİ
Keratoakantom:
İyi diferansiye skuamoz hücreli karsinoma benzer ama kendiliğinden iyileşir.
M>F. 50 yaş üzerinde, güneş gören yanak, burun, kulak, el sırtı gibi yerlerde
sıktır. Histolojisinde merkezde keratin ile dolu bir krater çevresinde yukarıaşağı doğru çoğalan yassı epitel hücreleri görülür. Epitelde sitolojik atipi ve
ani keratinizasyon görülür.
Verruka:
Çocukluk ve erişkinlikte sıktır. HPV etkisi ile oluşur. Direkt temas ve
otoinokülasyon ile yayılır. 6 ay-2 yıl içinde gerileyebilir.
Verruka vulgaris:
En sık görülen formudur. El sırtında, tırnak çevresinde yerleşir.
Verruka plana:
Yüz ve el sırtında sıktır.
Verruka plantaris-palmaris:
Ayak tabanı ve el ayasında yerleşir.
Condyloma akuminatum:
Penis, female genitalia, uretra, perianal bölge ve rektumda yerleşir.
Histolojisinde papillomatöz (verrüköz) epidermal hiperplazi, sitoplazmik
vakuolizasyon (koilositoz), keratohyalin granülleri, viral sitopatik etki ile
hücre içi keratin birikimleri görülür.
Aktinik (solar) keratoz:
Premalign lezyondur. 1 cm çapın altında kahverenkte, kırmızı veya cilt
renginde, zımpara kağıdına benzer lezyonlardır. Yüz, kollar, el sırtında
sıktır.Bazal hücrelerde hiperplazi, alt epidermiste sitolojik atipi görülür.
Dermiste kalınlaşmış, mavi-gri elastik lifler (elastoz), stratum korneumda
parakeratoz görülür. Aktinik keratozlu olguların çoğu zamanla gerileyebilir.
Ama bir kısmı skuamöz hücreli karsinoma dönüşebileceğinden lezyonun
tamamen çıkarılması gerekir.
MALİGN TÜMÖRLER
Skuamöz hücreli karsinom:
(Yassı epitel hücreli karsinom – Epidermoid karsinom) Yaşlı kişilerde güneş
gören bölgelerde en sık gelişen tümördür. Alt bacak lezyonları dışında
erkeklerde sıktır. Karsinojenler (yağ ve is gibi), kronik ülserler, osteomyelit
sinüsleri, eski yanık skarları, arsenik alımı, ionize radyasyon, oral kavitede tütün
çiğnenmesi etken olabilir. İn situ lezyonlar iyi sınırlı, kırmızı plaklar şeklinde
görülür. İnvaziv lezyonlar nodüler olup değişken derecede hiperkeratoz
gösterirler. Ülserleşebilirler.
Karsinoma in situ’da epidermisin tüm katlarında atipik hücreler vardır. Zamanla
bazal membranı aşarak invazyon gelişir. İyi diferansiye keratinize lezyonlardan
anaplastik, nekroz alanları içeren, tek tük keratinizasyon (diskeratoz) gösteren
tümörlere dek değişir. Genellikle küçük çapta iken yakalanır. Olguların
%5’inden azı tanı anında bölgesel lenf düğümlerine yayılmıştır.
135
PATOLOJİ
UV ışınlarının oluşturduğu DNA hasarı önemlidir. Kemoterapi ve
transplantasyon nedeni ile immunsupresyon yapılanlarda ve kseroderma
pigmentozumda risk yüksektir.
Bazal Hücreli Karsinom: Yavaş büyüyen, çok ender metastaz yapan bir
tümördür. Açık renkli kişilerde ve kronik güneş ışığına maruz kalan yerlerde
sıktır. İmmunsupresyonlularda ve kseroderma pigmentosum da
risk artar. İnciye benzer papül şeklinde, belirgin dilate subepidermal kan
damarları (telenjiektazi) içeren lezyonlardır. Bazı tümörlerde melanin pigmenti
bulunduğundan nevüs veya melanom ile karışabilir. İlerlemiş olgular ülserleşir.
Geniş lokal invazyon oluşur. Kemik ve yüz sinüslerine invazyon olabilir (Rodent
ülser). Histolojisinde bazal hücrelere benzer hücrelerden oluşur. Epidermis
veya kıl folikülünden köken alırlar. Hücre adalarının en dıştaki hücreleri
palisad oluştururlar. Epitel kümesi çevresinde ayrışma artefaktı ile bir boşluk
veya yarık oluşur.
MELANOSİT KÖKENLİ LEZYONLAR:
Nevoselüler Nevüs:
5 mm veya altında, ten-kahverenkte, düzenli pigmente papüllerdir. Kümeler
ve topluluklar halinde dermoepidermal bölgede biriken melanositler erken
evreyi oluştururlar. Bu döneme, junctional (bileşke) nevüs denir. Zamanla
melanositlerin bir kısmı dermise girer ve kompaund (bileşik) nevüs oluşur.
Geç lezyonlarda epidermal kümeler kaybolur. Nevus hücreleri dermisin
içindedir ve intradermal nevüs denir. Son ikisi klinikte yüzeyden kabarık
görülür.
Melanositlerin dermoepidermal bileşkeden başlayıp aşağı doğru ilerlerken
şekil değiştirmesine “maturasyon” (olgunlaşma) denir. Bu özellik ile malign
melanomdan ayrılabilir. Ayrıca melanomun tersine, hücrelerin çevresinde
belirgin lenfositik infiltrasyon görülmez.
Tablo 2 - NEVÜS TİPLERİ
Yapısal özellik
Sitolojik özellik
Konjenital nevüs:
Derin dermal, bazen
subkutan büyüme (deri
ekleri, damarlar ve sinir
lifleri çevresinde)
Edinsel nevüs ile aynı
Doğuşta var. Büyük
olanlarda melanom
riski (+)
Klinik önemi
Blue Nevus:
Fibrozisin eşlik ettiği,
küme yapmayan dermal
infiltrasyon
Dendritik, pigmentli
hücreler
Siyah-mavi nodül.
Klinikte melanom ile
karışır.
İğsi ve epitelioid hücre
nevüsü (Spitz nevüs):
Fasiküler büyüme
Büyük, şişkin hücreler,
iğsi hücreler,
Çocuklarda sık. Kırmızıpembe nodül. Klinikte
hemanjiom; histolojide
melanom ile karışır.
Halo Nevüs:
Nevüs hücreleri
çevresinde lenfosit
infiltrasyonu
Edinsel nevüs ile benzer. Nevüs hücrelerine karşı
immun yanıt
Displastik Nevüs:
Büyük, intraepidermal
kümeler
Sitolojik atipi
Potansiyel malign
melanom prekürsörü
136
PATOLOJİ
Malign Melanom
Çoğu ciltten, bazende oral ve anogenital mukoza, özefagus, meninks ve
gözden kaynaklanır. Güneş ışığına maruz kalan bölgeler ve Yeni Zelanda,
Avustralya gibi ülkelerde sıktır. Displastik nevüs, herediter faktörler,
karsinojenler rol oynayabilir. Az olguda herediter ve familyal olabilir. 9.
kromozomda yerleşen MTS (melanom tümör supressör) gen delesyonu ailesel
olgularda belirlenmiştir.
En önemlisi pigmente bir lezyondaki renk değişikliğidir. Boyutun büyümesi,
kaşıntı-ağrı, erişkinlikte yeni pigmentli bir lezyonun gelişmesi, sınırların
düzensizliği ve renk değişikliği şüphe uyandırmalıdır.
Radial büyüme; epidermal ve yüzeyel dermiste horizontal büyümedir. Uzun
sürede gerçekleşir. Bu sırada metastaz yeteneği yoktur. Vertikal büyüme
oluştuğunda olgunlaşma göstermeyen melanositler derine doğru gelişir. Nodül
yapısı oluşur. Metastaz yeteneği kazanılır. Granüler tabakadan en derine doğru
milimetrik ölçüm yapılarak vertikal faz değerlendirilir.
Breslow sistemi ile tümörün derinliği milimetrik olarak ölçülür. 0.76 mm
altında 5 yıllık sağkalım %98; 0.76-1.5↑ mm arasında orta derecede; 1.5
mm↑ ise %44-63’dür.
Clark sisteminde ise vertikal yayılım 5 düzeyde değerlendirilir.
Level I= Intraepidermal (insitu)
II= Papiller dermiste
III= Papiler dermisi doldurup retiküler dermise varmadan kalmış
IV= Retiküler dermiste
V= Subkutan yağ dokusuna geçmiş.
Metastaz bölgesel lenf düğümleri, akciğer, karaciğer, beyin ve hematojen
olarak yayılabildiği her yeredir. Bazen tümör çıkarıldıktan yıllar sonra metastaz
gerçekleşebilir.
Histolojik olarak hücreler nevüs hücrelerinden daha büyüktür. Düzensiz iri
nüveler ve eozinofilik büyük nükleoluslar vardır. Balon benzeri nodüller,
kümeler veya tek hücre halinde yayılır. En önemli prognoz faktörü vertikal
yayılımdır (invazyon derinliği) Evreyi belirler.
Göz melanomu cilt melanomundan 20 kat az görülür. Çoğu uvea (iris,
silier body, koroid) melanositlerinden köken alır. Retinanın pigmentli
epitelinden de çıkabilir. Burada iğsi ve epiteloid hücreler görülür. İğsi hücreler
baskınsa metastaz eğilimi azdır (%75 olguda 15 yıllık sağkalım). Epitelioid
göz melanomlarında ise 15 yıllık sağkalım %35’tir. Göz melanomu en sık
karaciğere metastaz yapar.
137
PATOLOJİ
KAS - İSKELET SİSTEMİ
YUMUŞAK DOKU TÜMÖRLERİ
Tablo 1- YUMUŞAK DOKU TÜMÖRLERİ
• Yağ dokusu Tm
: Lipom, liposarkom
• Fibröz Doku Tm
: Nodüler fasiit, fibromatozis , fibrosarkom
• Fibrohistiositik Tm: Fibröz histiositom, dermatofibrosarkom protuberens,
malign fibröz histiositom.
• İskelet Kası Tm
: Rabdomyom, rabdomyosarkom
• Düz Kas Tm
: Leiomyom, leiomyosarkom,
• Vasküler Tm :Hemanjiom,lenfanjiom, hemanjioendotelyoma,hemanjio
perisitoma
• Periferik Sinir Tm : Nörofibrom, Schwannom, Malign periferik sinir kılıfı
tümörleri
• Histiogenezi Belirlenemeyenler: Granüler hücreli tümör, sinovyal
sarkom, alveoler soft part sarkom, epitelioid sarkom
YAĞ DOKUSU TÜMÖRLERİ
Lipom :
En sık görülen yumuşak doku tümörüdür. En sık erişkin cilt altı dokusunda gelişir.
Anjiolipom varyantı ağrılı olabilir. Mikroskobide normal yağ dokusuna benzer.
Özellikle tüberosklerozlu hastaların böbreklerinde görülen anjiomyolipomlar
hamartomatöz olarak kabul edilmektedir.
Liposarkom :
Yağ hücrelerinin malign tümörüdür. 5 – 6. dekatta sıktır. Derin dokular ve
organlarda yerleşir. Alt ekstremiteler ve abdomende sıktır. Retroperitonda
en sık görülen sarkomdur.
FİBRÖZ DOKU TÜMÖRLERİ
Nodüler Fasiit :
Sarkom ile karışabilen sınırlı, fibroblast proliferasyonudur (pseudosarkom).
Genç erişkinlerde, birkaç hafta içinde hızla büyüyen , ağrılı kitle yapar. Üst
ekstremiteler ve gövdede sıktır. % 10 – 15 olguda lokal travma öyküsü vardır.
Basit eksizyon yeterlidir.
Fibromatozis:
İnfiltratif yayılabilen; çıkarıldıktan sonra tekrarlayabilen fibroblast
proliferasyonudur. Metastaz yapmazlar (sınır lezyon). Yüzeyel olanlar palmar
fibromatozis (Dupuytren kontraktörü) ve penil fibromatozis (Peyronie hastalığı)
olup yüzeyel fasyadan gelişirler. Derin fibromatozisler abdomen, gövde ve
ekstremite kaslarında yerleşen Desmoid tümörleri içerir.
138
PATOLOJİ
Fibrosarkom:
Çoğu genç ve erişkinde baldır-diz ve gövdenin derin bölgelerinde yerleşen
malign tümörlerdir. Yavaş büyürler. Lokal rekürrens ve hematojen yolla
akciğer metastazı oluşur. Birbiri ile kesişen fibroblast demetleri bazen balık
kılçığı şeklinde dizilir.
FİBROHİSTİOSİTİK TÜMÖRLER :
Fibröz Histiositom (dermatofibrom.:
İyi sınırlı, dermis veya subkutan yerleşimli, mobil, benign tümörlerdir.
Dermatofibrosarkom Protuberens:
Benign – malign arasında sınır lezyondur. Dermis ve subkutan dokuda yavaş
büyüyen nodül oluşturur. İnfiltratif olup lokal eksizyon sonrası tekrarlanır.
Malign Fibröz Histiositom :
Erişkinlerde en sık görülen yumuşak doku sarkomudur. 50-70 yaş arası sıktır.
Ekstremite kaslarının derin bölgelerinde yada retroperitonda sıktır.
Mikroskobik olarak farklı tipleri vardır. En sık sitoriform–plemorfik tip görülür.
İyonize radyasyona bağlı en sık oluşan sarkomdur.
İSKELET KASI TÜMÖRLERİ
Rabdomyom:
Nadir görülür. Kardiak rabdomyom tuberosklerozda sıktır ve hamartom
olduğu iddia edilir.
Rabdomyosarkom:
Çizgili kas diferansiasyonu görülür. Diğer yumuşak doku tümörlerinin tersine
bebeklik, çocukluk ve ergenlik döneminde sıktır (ilk 10 yılda). En sık görülen
varyantı embriyoner tiptir. Baş-boyun, genitoüriner sistem ve retroperitonda
sıktır. Boşluklu organlarda
gelişen tipler bortroid ( üzüm salkımı )
görünümünde olabilir. Embriyonal tipleri küçük ilkel hücrelerden oluşur. Bir
kısmında myoblastik diferansiasyonu gösteren şerit şeklinde hücre çıkıntıları
vardır.
Mukoza altında bant tarzında yoğun malign hücre birikimine kambium
tabakası denir. EM ile sarkomerler görülebilirler. İmmünohistokimya ile
dezmin gösterilebilir.
DÜZ KAS TÜMÖRLERİ
Leiomyom :
Sık görülen, iyi sınırlı tümörler olup en sık uterusta ve GİS de görülürler.
Leiomyosarkom :
Uterus ve GİS ‘de sık görülürler. İnfiltratif büyüme , hücrelerin daha fazla
olması, pleomorfizm , nekroz ve en önemlisi mitozun fazla olması ile
leiomyomdan ayrılır.
139
PATOLOJİ
VASKÜLER TÜMÖRLER
Diğer tümörlerden ayrımda zorlanıldığında endotele yönelik antikorlar (Faktör
VIII-UEA) yardımcı olur. EM ile Weibel-palade cisimcikleri karakteristiktir.
Hemanjiom:
Çocuklarda sıktır. Kapiller yada kavernöz olabilir.
Hemanjiondotelyoma :
Bening – malign arasında bir lezyondur. İyi diferansiye, prolifere endotel
hücreleri arasında damar yapıları görülür.
Anjosarkom :
Anaplastik iğsi hücreler arasında belli-belirsiz vasküler yapılar görülür. Büyük,
solid kitleler yapar. İnvazivdir.
Arsenik bileşikleri , polivinil klorid ve radyoaktif Torotrast ile ilişkilidir.
Arteriovenöz fistül, uzun süreli yabancı cisim varlığı, radyoterapi ile ilişkili
olabilir. En sık cilt, yumuşak doku, meme kemik karaciğer ve dalakta
yerleşir.
Lenfanjiosarkom
Lenfanjiosarkom ise radikal mastektomi sonrası uzun süreli lenf ödemde
ortalama 10 yıl sonra gelişir. Mikroskobisi anjiosarkoma benzer.
Hemanjioperistom :
Pelvik retroperiton ve orbitada sıktır. Kanama nedeni ile çıkarılması güç
olabilir. Perisitlerden geliştiği düşünülüyor.
Glomus tümörü :
(Glomanjiom) Isı düzenlenmesinde rol oynayan nöromyoarteriel glomus
cisimciklerinden gelişir. Klasik olarak tırnak altında yerleşirlersede cilt, yumuşak
dokular, sinirler, mide, burun içi ve trekeada görülebilir. Ağrılı lezyonlardır.
Genellikle benigndir. Çok çok nadir malign formu glomanjiosarkomdur.
Kaposi Sarkomu
1. Klasik Tip : Yaşlı erkeklerde
2. Endemik (Afrika) Tip: Afrika zencilerde genç erkek ve çocuklarda
3. Epidemik Tip: İmmünsüprese kişilerde (özellikle AIDS)
İndiferansiye iğsi hücrelerden oluşur. Endotel hücresi orjinli veya mezenşimal
hücrelerden geliştiğide ileri sürülmektedir. Mikroskobide yama tarzı, plak
ve nodül şeklinde 3 fazı vardır. Tümörü oluşturan nodüler fazda dermis
ve subkutan dokuda şişkin prolifere iğsi hücreler arasında yarık şeklinde
boşluklar vardır. Boşlukların içinde ve dışında eritrositler görülür (ekstravaze
eritrositler). Hemoraji, hemosiderin pigmenti , lenfosit ve seyrek makrofajlar
bulunur. Mitoz sıktır. Lenf düğümü ve organ metastazları gelişir. Etyolojisinde
HHV tip 8 (KSHV) suçlanmaktadır.
140
PATOLOJİ
HİSTİOGENEZİ BELİRLENEMEYENLER
Sinovyal Sarkom:
Tüm yumuşak doku sarkomlarının %10’unu oluşturur. Sinovyal hücrelerden
değil, eklem boşluklarındaki mezenşimal hücrelerden gelişebilir. Bizafiktir (mikst
tümör). Epitel ile döşeli glandlar ve arada fibroblast benzeri iğsi hücrelerden
oluşur. Karsinom ile veya iğsi hücreler baskınsa diğer sarkomlarla karışır.
Keratin ve EMA (+)’dir. En tanıtıcı olan t (x = 18) ( p11. 2;q11. 2 ) kromozom
translokasyonunun belirlenmesidir. Çocuk ve genç erişkinlerde sıktır.
PERİFERİK SİNİR TÜMÖRLERİ
Schwannomlar periferik sinirlere kranial sinirlere ve spinal sinir köklerine
tutunan iyi sınırlı kitle yapar. 8. sinir yerleşimi sıktır. (Akustik nörom) Tip
II Nörofibromatozis de bilateral yerleşim karakteristiktir. Hücresel Antoni
A alanları , miksoid Antoni B alanları, palisat yapıları (Verokay Cisimleri)
oluştururlar. Dejeneratif değişiklikler görülebilir.
Nörofibromlar tutulan sinirde fusiform (iğsi) genişleme yaparlar. Daha az
sınırlıdır. Soliter veya çok sayıda olabilirler. Dalgalı görünümde nüveleri olan
hücreler uzun lifler oluştururlar. Arada aksonlar izlenir. Dejenerasyon olabilir.
Mitoz ve hücresellik artarsa malign transformasyon düşünülür. (Özellikle Tip
1 NF’de)
Nörofibromlarda malignleşme daha sıktır. → Malign perifirik sinir kılıfı
tümörü. Agresif lokal büyüme ve akciğer metastazı görülür.
YUMUŞAK DOKULARA METASTAZ YAPAN TÜMÖRLER:
Böbrek , akciğer ve kalın barsak tümörleri.
KEMİK HASTALIKLARI
Kemikte bulunan hücreler osteoblast, osteosit ve osteoklastlardır.
KONJENİTAL VE HEREDİTER HASTALIKLAR
Akondroplazi:
Büyüme sırasında kıkırdak maturasyonunda bozukluk ile karakterli herediter
hastalıktır. Epifizde kıkırdak oluşur ama kemiğe dönüşemez. Cüceliğin
önemli nedenlerinden biridir. % 20 ailesel, % 80 yeni mutasyonlarla oluşur.
Heterozigotlarda proksimal ekstremitelerde orantısız kısalık, bacakların
bükülmesi ve lordoz izlenir.
Osteogenezis İmperfekta
Otozomal dominant geçen formu daha sıktır. Tip I kollajende defekt vardır.
Tip I kollajen cilt, eklem, göz ve osteoidin yapısında yoğun olarak bulunur.
Çok sayıda kemik kırıkları diş anomalileri, işitme kaybı, mavi görünümlü
sklera izlenir.
141
PATOLOJİ
Osteopetrozis
(Albers-Schönberg hastalığı,Mermer kemik hastalığı)
Osteoklast disfonksiyonu ile diffüz simetrik kemik sklerozudur. Morfolojik olarak
uzun kemiklerin uçları büllöz görünümde olup medüller kanal ve kemik iliğini
içermezler. Nöral foraminalar dar olduğu için sinirler sıkışır. Yeni oluşan
kemik olgunlaşamaz ve kolay kırılır.
OR formu: İn utero veya doğumdan hemen sonra kırık, anemi, hidrosefali
ile kaybedilirler.Yaşarsa çocukta optik atrofi, sağırlık, yüz felci, ölümcül
enfeksiyonlar, ekstramedüller hematopoeze bağlı hepatosplenomegali
oluşur.
OD formu: Ergenlik ve erişkinlikte kırılan kemikler için çekilen radyografiler
ile tanı konulur. Hafif kafa çifti bozuklukları ve anemi genellikle vardır. Kemik
iliği trasplantasyonu ile iskelet anomalileri geriler.
METABOLİK HASTALIKLAR
Osteoporoz:
Kemik kütlesi azalır, frajilitesi artar. Lokal olabilir (bir ekstremitenin
immobilizasyonu) veya tüm iskeleti tutabilir. Generalize osteoporoz primersekonder olabilir.
Primer osteoporoz:
Postmenapozal (en sık) senil, idiopatik jüvenil, idiopatik orta yaşta
gelişebilir.
Sekonder osteoporoz:
• Endokrin: Hiperparatiroidizm, hipertiroidizm, hipotiroidizm,
hipogonadizm, akromegali, Kushing sendromu, prolaktinoma, tip I
DM, Addison hastalığı
• Neoplazi: Multiple myelom, karsinomatozis, mast hücre hastalığı
• GİS: Malnütrisyon, malabsorpsiyon, subtotal gastrektomi, hepatik
yetmezliği, Vit C-D yetmezliği
• Romatolojik Hastalıklar
• İlaçlar: Antikoagülan, kemoterapi, kortikosteroid, artikonvülsan,
lityum
• Alkol
• Sigara
• Diğerleri (osteogenezis imperfekta, immobilizasyon, pulmoner
hastalıklar, KOAH, homosistinüri, anemi)
Postmenapozal olgularda en sık vertebralarda , femur boynu gibi yük
taşıyan bölgelerde görülür. Osteoklastik aktivite vardır. Diğer alanlarda mineral
içeriği normal olup mineral-protein matriks oranı bozulmamıştır.
Rikets ve Osteomalazi:
Vitamin D yetmezliğine bağlı gelişirler. Mineralizasyon bozukluğu ile
non-mineralize osteoid artar (Osteoporozdan farkı). Kırıklara eğilim
artar. Histolojide mineralize olmamış osteoid hematoksilen-eozin ile pembe
renkte görülür.
142
PATOLOJİ
Hiperparatiroidizm:
Osteoklastik aktivite (kemik yıkımı) artmıştır. Trabeküler kemik azalır,
yerine gevşek bağ dokusu geçer. Mikroskobide osteoklastların artıp
kemik yüzeyini erozyona uğrattığı görülür. Hemosiderin depozitleri
vardır. Osteosit ve fibroblast birikimi ve kist oluşmu ile “brown tümörler”
oluşur. Kemiğin dev hücreli tümörü ile karışır. Parathormon düzeyinin
yüksek oluşu, lezyonun çok sayıda olması ve metafiz yerleşimi ile dev hücreli
kemik tümöründen ayrılır. Dev hücreli kemik tümörü tek odakta ve epifizde
yerleşir.
ENFEKSİYONLAR
Osteomyelit
Pyojenik osteomyelit
Çoğu olguda hematojen yayılım ile enfeksiyon oluşur. En sık etken
Staphylococcus aureustur. Yenidoğanda E.coli ve B grubu streptokoklar,
orak hücreli anemi hastalarında Salmonella etken olabilir.
Akut osteomyelitte nötrofiler ön plandadır. Nekroz, subperiostal apse,
çevre yumuşak dokulara yayılarak sinüs oluşumu görülebilir. Periost
ayrışması ile iskemi artar.
Kronik osteomyelit akut formun sekelidir. Kronik inflamatuar hücreler,
osteoklast aktivasyonu, fibroblast proliferasyonu ve yeni kemik oluşumu
görülür. Sekestrum, involukrum, Brodie apsesi ile tanı konur. Cilde
açılan sinüsler oluşabilir. Bu zeminden uzun sürede skuamöz hücreli
karsinom gelişebilir. Ayrıca kronik osteomyelit, nadiren sekonder
osteosarkoma yol açabilir.
Tüberküloz Osteomyelit
Pulmoner tüberküloz olgularının % 1-3 kadarında gelişir. Uzun kemikler
ve vertebraya daha çok yerleşir. İlk yerleşim yeri, oksijen basıncının yüksek
olduğu snovyumdur. Vertebral tbc (Pott hastalığı. önemli bir formdur.
Çevreye yayılıp psoas kası içinde soğuk apseler yapar.
PAGET HASTALIĞI
(Osteitis Deformans)
Lokalize, osteoklastik aktivite ve kemik yıkımı; daha sonra anormal kemik yapımı
epizodları ile karakterli bir hastalıktır. Sonuçta anormal yapıda dayanıksız kemik
birikimi ile iskelet deformiteleri oluşur. 40 yaş öncesi nadirdir. M>F
Tek (monostotik) kemik tutulumu%15 olguda görülür. Tibia, ileum, femur, kafatası,
vertebra, humerus tutulabilir.
Multifokal (poliostotik) kemik tutulumu %85 olguda görülür. En sık vertebra,
kafatası ve pelvis kemiklerini tutar. Klaviküla, fibula ve küçük kemikler tutulmaz.
Mozaik yapıda kemik oluşumu patognomiktir.
143
PATOLOJİ
Klinik olarak kemik ağrısı, başta ve yüzde leontiasis ossea, başta ağırlaşma;
kafatası tabanı invajinasyonu ile posterior fossaya bası sonucunda platibazia
oluşur. Femur ve tibiada öne doğru bükülme ve ağır sekonder osteoartrit
oluşur.
Chalkstick (tebeşir) tipi kırıklar, spinal kord hasarı ve kifoz oluşur. Lezyonda
hipervaskülariteye bağlı üzerindeki ciltte ısınma ve yüksek debili kalp
yetmezliği gelişebilir. %5-10 olguda osteosarkom, kondrosarkom ve diğer
sarkomlar gelişebilir.
TÜMÖRLER
Kemikte en sık metastatik tümörler görülür. Sıklık sırasına göre prostat, meme,
akciğer, böbrek, GİS ve tiroid metastazları sıktır.
PRİMER KEMİK TÜMÖRLERİ
Tip
Yerleşim
Yaş
Morfoloji
Kemik oluşturan (benign)
Osteom
Yüz kemikleri
40-50
Histolojisi kemiğe benzer
Osteoid osteoma
Femur-tibia metafizi
10-20
Kortekste ağrılı tümörler, histolojisinde
düzensiz kemik trabekülleri, proksimal
femur ve tibiada
Osteoblastoma
Vertebral kolumn
10-20
Vertebra transvers ve spinöz çıkıntılarında
yerleşir. Histolojisi osteoid osteomaya
benzer
Kemik oluşturan (maling)
Primer osteosarkom
Distal femur, proksimal
tibia
Ve
humerus
metafizi
10-20
Dışa doğru büyüyen periostu iten, içe
medüller kaviteye gelişen, malign hücrelerin
osteoid ürettiği; malign kıkırdağında
bulunabildiği tümörler
Sekonder osteosarkom
Femur, humerus, pelvis
>40
Polyostatik Paget hastalığı sonrası,
histolojisi primer osteosarkoma benzer
Uzun kemik metafizleri
10-30
Kıkırdak takkesi olan kemik çıkıntıları, tek
çok sayıda ve herediter olabilir
Kondom
El-ayak küçük kemikleri
30-50
Kıkırdak
(malign)
tümörü Omuz, pelvis, proksimal 40-50
femur-kosta kemikleri
Kıkırdak tümörleri
(benign)
Osteokondrom
Medüller kaviteden gelişen korteksi
zedeleyen iyi diferansiye kıkırdak benzeri
veya anaplastik
Diğerleri
Dev hücreli tm
Uzun kemik epifizleri
20-40
Korteksi
zedeleyen
litik
lezyonlar;
osteoklast benzeri dev hücreler, yuvarlak,iğsi hücreler
Evving tm
Diafiz ve metafiz
10-20
Medüller kaviteden gelişen, küçük yuvarlak
hücreli glikojen içeren hücreler, agresif
tümör. (MIC2+)
144
PATOLOJİ
KEMİĞİN TÜMÖRE BENZER LEZYONLARI
Fibröz Displazi:
1. Monostotik,
2. Poliostotik
3. Endokrin anomaliye eşlik eden poliostotik formları vardır.
Çoğalan fibröz doku normal kemik trabeküllerinin yerini alır. En sık
monostotik formu görülür (%70.. Ergenlikte sıktır. Kosta, femur,
tibia, çene kemikleri, kafa kemiklerinde sıktır. Çoğu asemptomatiktir.
Poliostotik formu (%25) kranifoasial bölgede sıktır.
McCune-Albright sendromu: % 3 olguda endokrin anomaliler poliostotik
tutuluma eşlik eder. F>M. Tek taraflı kemik lezyonları, aynı tarafta Caféau-lait lekeleri, hipertiroidizm, puberte prekoks, Cushing sendromu, hipofiz
adenomları görülebilir. Nörofibromatozis tip 1 (von Recklinghausen hastalığı)
ile ilişkili olabilir.
Fibröz displazi, iyi sınırlı ve radyolusent bir odak oluşturur. Sklerotik bir halka
lezyonu çevreler. Kollajen ve fibroblastlardan zengin zeminde küçük, düzensiz
kemik adaları (olta iğnesi veya çin alfabesi) vardır. Nadir kıkırdak alanları
bulunabilir.
Soliter kemik kisti, anevrizmal kemik kisti, metafizyer fibröz defekt
tümöre benzer benign lezyonladır.
Metafizyer (kortikal) fibröz defekt oldukça sık olup, 2 yaş üzeri çocuklarda
%30-50 oranında görülür. Distal femur ve proksimal tibia metafizinde yerleşir,
ortalama 0.5 cm çapında olup klinik bulgu oluşturmaz. 5-6 cm çapa ulaşırsa
nonossifying (kemikleşmeyen) fibrom denir ve patolojik kırığa yol açabilir.
Malign fibröz histiositom, fibrosarkom gibi malign mezenşimal tümörler
kemikte yerleşebilir. Osteosarkom, kondrosarkom nadiren kemik dışında
(ekstraskletal) yumuşak dokuda yerleşebilir. İskelet dışı osteosarkomu
myozitis ossifikanstan ayırt etmek gerekir.